38691

Тактика хирургического лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава с учетом объективных и субъективных особенностей пациента

Автореферат

Медицина и ветеринария

Как показал анализ отдаленных результатов операций пластики передней крестообразной связки выполненных в различных лечебных учреждениях и различными способами наряду с хорошими результатами и полным восстановлением функции оперированного сустава отмечаются и такие осложнения как ограничение движений в оперированном суставе разрывы растяжение трансплантата со всеми вытекающими последствиями Сименач Б. Большое количество способов восстановления передней крестообразной связки коленного сустава свидетельствует об отсутствии оптимального...

Русский

2013-09-29

105.5 KB

3 чел.

23

Актуальность исследования

Среди внутрисуставных повреждений коленного сустава повреждения связочного аппарата занимают второе место после повреждений  менисков (Миронова З.С. с соавт., 1977; Сименач Б.И. с соавт., 1998). Статистика зарубежных стран показывает, что количество операций по поводу разрыва связок возросло за последние 15 лет на 416%. (Маттис Э.Р., 1990; Морше Е., 1995). Многочисленные научные исследования ведутся в различных направлениях - выбор пластического материала, уменьшение травматичности вмешательства, достижение биомеханического соответствия в системе «сустав – трансплантат» (Кузнецов И.А., 1998; Орлецкий А.К., 1998; Сименач Б.И. с соавт., 1998; Миронов С.П. с соавт., 1999; Zarins B., Rowe C.R., 1986; Jackson D.W. et al., 1990).

Неправильно выбранный метод операции, недостатки в технике ее проведения, неправильное послеоперационное ведение с поздним включением в лечебный комплекс физических методов – это основные ошибки, наблюдаемые при лечении данной группы пациентов  (Миронова З.С., 1977; Кузнецов И.А., 1998; Миронов С.П. с соавт., 1999). Как показал анализ отдаленных результатов операций пластики передней крестообразной связки, выполненных в различных лечебных учреждениях и различными способами, наряду с хорошими результатами и полным восстановлением функции оперированного сустава отмечаются и такие осложнения, как ограничение движений в оперированном суставе, разрывы, растяжение трансплантата со всеми вытекающими последствиями (Сименач Б.И. с соавт., 1998).

Большое количество способов восстановления передней крестообразной связки коленного сустава свидетельствует об отсутствии оптимального метода пластики и, следовательно, необходимы дальнейшие исследования по подбору подходящих трансплантатов.

Все используемые сегодня способы реконструкции передней крестообразной связки имеют свои плюсы и минусы. Ортопед-травматолог, как правило, использует в своей практике тот способ, к которому он больше привык. В настоящее время нет четких критериев выбора способа реконструкции связочного аппарата для конкретного больного. Недостаточно информации об отдаленных результатах каждого из способов оперативного лечения. Четко не определены показания и противопоказания в зависимости от способа реконструкции передней крестообразной связки. Остается открытым вопрос выбора способа лечения в зависимости от тяжести повреждения и субъективных параметров пациента. Представляет интерес и сравнительная оценка различных способов фиксации трансплантата. Основные причины неудовлетворительных результатов заключаются,  по  нашему мнению, в отсутствии критериев выбора того или иного способа восстановления реконструкции передней крестообразной связки, а также в сложившейся практике "позднего" хирургического вмешательства.

Основной контингент пациентов с повреждением передней крестообразной связки - это люди молодого, трудоспособного возраста, ведущие физически активный, спортивный образ жизни (Миронова З.С., 1962; Иванов В.И., Чемерис А.И., 1990; Лисицын М.П., 1995; Орджоникидзе З.Г., 1999). В результате травмы коленного сустава у них развивается посттравматическая нестабильность, синовит, гонартроз, контрактура, что ограничивает функциональные возможности, трудоспособность пациентов и приводит их к инвалидности (Цикунов М.Б. с соавт., 1994; Меркулова Л.А., 2000; Иванова О.А., 2002). Указанные положения определяют высокую социально-экономическую значимость улучшения результатов оперативного лечения больных с повреждениями передней крестообразной связки и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Разработать тактику хирургического лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава с учетом объективных и субъективных особенностей пациента, направленную на улучшение результатов оперативного лечения данной категории больных.

Задачи исследования:

  1.  Изучить частоту и структуру повреждений передней крестообразной связки коленного сустава.
  2.  Изучить и выделить наиболее эффективные методы и способы диагностики повреждений передней крестообразной связки коленного сустава.
  3.  Определить показания к выбору способа реконструкции в зависимости от характера повреждения передней крестообразной связки.
  4.  Определить роль и эффективность артроскопической методики восстановления передней крестообразной связки коленного сустава.
  5.  Разработать способ хирургического лечения застарелого повреждения передней крестообразной связки коленного сустава.
  6.  Изучить отдаленные результаты, частоту и причины неудовлетворительных исходов. Разработать практические рекомендации.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 139 больных с повреждением передней крестообразной связки коленного сустава. Использованы клинические, статистические, рентгенологические и физические методы исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультрасонография, миография, термография). Специальная 100-балльная шкала оценки функции коленного сустава J. Lysholm и J. Gillquist.

Научная новизна исследования

На ретроспективном анализе и проспективном наблюдении 139 больных оценена эффективность двух различных способов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Проведен анализ ошибок, осложнений и отдаленных результатов оперативного лечения передней крестообразной связки коленного сустава. Установлены причины неудовлетворительных результатов и определены наиболее надежные способы реконструкции.

Разработана клинико-тактическая классификация операций, применяемых при повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава.

Разработаны показания к выбору определенного способа реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Разработан способ хирургического лечения застарелого повреждения передней крестообразной связки коленного сустава (Положительное решение о выдаче патента на изобретение Роспатента от 03.11.2005 по заявке № 2005134029/14(038060)).

Практическая значимость исследования

Реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава с учетом возраста и уровня функциональной активности пациентов позволяет улучшить результаты лечения.

Оценена эффективность двух различных способов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава.

Уточнено практическое ведение реабилитационного периода у больных с повреждением передней крестообразной связки в зависимости от характера проведенной операции.

Произведена сравнительная оценка способов фиксации трансплантата.

Издано учебно-методическое пособие  «Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава» для студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей-интернов.

Основные положения, выносимые на защиту

Восстановление передней крестообразной связки коленного сустава в большинстве случаев должно быть хирургическим с применением ауто- или искусственных (лавсановых) трансплантатов.

Аутопластика показана при изолированном повреждении передней крестообразной связки у лиц молодого возраста и при повышенных требованиях к функции коленного сустава.

Протезирование (лавсанопластика) показано пациентам старшей возрастной группы.

Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, обладают неоспоримыми преимуществами в отношении как травматичности вмешательства, так и сроков реабилитации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Областной конференции травматологов-ортопедов Ленинградской области (2000, 2002, 2005 гг.), внесены в программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», Ленинградской областной клинической больницы, больницы Петра Великого (Санкт-Петербург), Городской больницы г. Пскова, Псковской областной больницы.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 16 научных работ. Сделано 3 научных сообщения: на областной и городской конференциях травматологов – ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2000 – 2006 гг.).

Разработано учебно-методическое пособие  «Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава» для студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей-интернов (региональный уровень, утверждено ученым советом Государственного образовательного учреждения  высшего профессионального образования «СПбГМА им И.И. Мечникова».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 203 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, включает 19 таблиц и 36 рисунков. Библиографический список использованной литературы содержит 290 источников (146 - на русском языке и 144  – на иностранных языках).

Содержание работы

В работе проведен анализ лечения 139 больных с повреждением передней крестообразной связки коленного сустава. Среди них - 98 (70,5%) мужчин и 41 (29,5%) женщина в возрасте от 15 до 58 лет. Мужчин  больше, чем женщин, в 2,4 раза. Пациенты наиболее работоспособного возраста (от 21 года до 50 лет) составили 110 (79,1%) человек.

Основное число пациентов - 101 (73,4%) работали или учились, то есть вели активный образ жизни. Обращает на себя внимание то, что 24,5% больных - безработные или зарегистрированные безработные. Это люди трудоспособного возраста, потерявшие работу вследствие травмы. Высока доля рабочих среди наших пациентов (22,3%). Число спортсменов составило около 30,3%.

У пациентов наиболее часто наблюдались застарелые (93,5%) и изолированные (41,7%) повреждение передней крестообразной связки  и передняя нестабильность коленного сустава (67,6%).

Все 139 больных были разделены на две группы:  контрольную и основную. Контрольная группа составила 61 (43,9%) человек, основная соответственно 78 (56,1%). Из 61 пациента контрольной группы у 29 выполнена аутопластика, а у 32 – лавсанопластика передней крестообразной связки. Из 78 пациентов основной группы у 37 выполнена аутопластика с использованием  артроскопической техники, а у 41 – лавсанопластика передней крестообразной связки нашим способом.  

1. Аутопластика передней крестообразной связки. Из 29 пациентов контрольной группы у 11 применили открытый  B-Pt-B способ реконструкции, а у 18 – открытую hamstring-реконструкцию передней крестообразной связки. У 37 пациентов основной группы реконструкция передней крестообразной связки производилась с использованием  артроскопической техники (у 16 - B-Pt-B способ реконструкции, а у 21 – hamstring-реконструкция).

2. Лавсанопластика передней крестообразной связки. В контрольной группе, у 32 пациентов использовалась в качестве протеза лавсановая лента, фиксация которой осуществлялась путем трансоссального подшивание протеза.

В основной группе у 41 пациента выполнена лавсанопластика по разработанной нами методике (Решение о выдаче патента на изобретение от 03.11.2005 по заявке № 2005134029/14(038060)).

В послеоперационном периоде всем пациентам основной и контрольной группы мы проводили комплексное функциональное лечение, направленное на восстановление мышечного компонента стабилизации коленного сустава.

При обследовании пациентов применяли стандартные клинические тесты – тест «переднего и заднего выдвижного ящика», тест Lachman, pivot-shift тест, valgus и varus тесты, тесты на рекурвацию коленного сустава, тест McIntosh. Для интегральной оценки функции коленного сустава мы использовали специальную шкалу, разработанную J. Lysholm и J. Gillquist (1982). Всем пациентам проведено рентгеновское исследование коленного сустава. Магнитно-резонансная томография применена у 13 (9,4%)  пациентов контрольной группы и  46 (33,1%) пациентов основной группы. У 61 (43,9%) пациента основной группы с применялась диагностическая артроскопия.

При реконструкции передней крестообразной связки использовали следующие виды анестезии: спинномозговая – в 44 (31,7%), эндотрахеальный наркоз – в 39 (28,1%), проводниковая – в 35 (25,2%), сочетанная  – в 21 (15,1%) случае.

1. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки с использованием трансплантата из средней трети связки надколенника «кость-связка надколенника-кость» (BonePatellar tendonBone, B-Pt-B).

Суть операции заключается в стабилизации коленного сустава путем изометрически точной реконструкции передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из средней трети связки надколенника с использованием артроскопической техники. Операция выполнялась с использованием жгута или пневматической манжеты. Больного укладывали на спину, коленный сустав сгибали под углом 160 градусов. Производилась диагностическая артроскопия коленного сустава артроскопом фирмы «Karl Storz», оптика  - 30 градусов. Для забора аутотрансплантата мы использовали передний линейный доступ. Выполняли забор аутотрансплантата из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками на концах (из бугристости большеберцовой кости и нижнего полюса надколенника). Через блоки проводили лигатуры. В большеберцовой и бедренной костях просверливали каналы в соответствии с диаметром трансплантата со строгим контролем изометричного  расположения внутрисуставных его отверстий. Для этого использовали специальные навигационные устройства «НКТ-Москва».  Наиболее важно правильно расположить канал в большеберцовой кости, так как от этого зависит изометричное расположение и адекватное функционирование трансплантата. Мы пришли к выводу, что необходимо выводить кончик направляющей спицы на 2-3 мм кнутри и кзади от анатомического места прикрепления передней крестообразной связки на большеберцовой кости. Это предотвращает в дальнейшем избыточное передненаружное смещение аутотрансплантата в канале большеберцовой кости, которое приводит к   impingement-синдрому. Угол наклона канала по отношению к суставной поверхности большеберцовой кости должен быть в пределах 50-55 градусов. Для определения внутрисуставной точки выхода бедренного канала, выполняли тщательную очистку электрорезектором заднего края межмыщелковой вырезки бедра до обнажения субхондральной поверхности. Точку выхода канала намечали спицей на 2-3 мм кпереди от заднего края вырезки и на 2-3 мм кнаружи от ее центра.  При помощи специального проводника устанавливали подготовленный аутотрансплантат. Исходя из нашего опыта, важным этапом операции считаем контроль изометричности положения трансплантата. Для этого под артроскопическим контролем сгибали и разгибали коленный сустав, проверяя отношение трансплантата к окружающим костным структурам коленного сустава. При выявлении трения или ущемления трансплантата, производили экономную резекцию межмыщелковой вырезки и медиальной стенки латерального мыщелка бедра, что позволяет устранить болевой синдром и неполное разгибание коленного сустава (cyclopes-синдром) в послеоперационном периоде. Для предотвращения «провисания» трансплантата производили 15-20 сгибательно-разгибательных движений коленного сустава с тракцией трансплантата за дистальную часть. Окончательную фиксацию трансплантата производили интерферентными винтами типа Kurosaka. Коленный сустав находился при этом в положении сгибания 160 градусов. Производили артроскопический контроль тонуса трансплантата. Тест переднего выдвижного ящика, Lachman тест должны быть в пределах 0 - I ст. Иммобилизация  - ортез с фиксируемыми углами сгибания на 3 недели. По данной методике мы прооперировали 16 (11,5%) пациентов основной группы.

2. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки с использованием трансплантата из сухожилия m. semitendinosus и m. gracillis (hamstring).

Суть операции заключается в стабилизации коленного сустава путем изометрически точной реконструкции передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилий «гусиной лапки» с использованием артроскопической техники. Мы использовали титановую пластину (4 Х 12 мм с четырьмя отверстиями) для фиксации аутосухожилия на бедре и интерферентный винт типа Kurosaka для крепления на большеберцовой кости. Для сокращения времени экспозиции жгута применяем следующую разработанную нами последовательность действий. 1-й этап. Диагностическая артроскопия сустава выполняется из типичных антеролатерального и антеромедиального доступов без использования жгута. Для предотвращения внутрисуставного кровотечения из мелких сосудов применяли следующие меры: повышали давление подаваемой в сустав жидкости до 2000 мм водного столба; производили инъекцию в места доступов 1% раствор лидокаина вместе с 0,1 % раствором адреналина (3-4 капли); применяли управляемую гипотензивную анестезию.
У 9 пациентов мы выполнили ограниченную резекцию межмыщелковой вырезки бедра (notchplasty) для профилактики развития impingement-синдрома аутотрансплантата. Считаем, что при полном разгибании коленного сустава между крышей межмыщелковой вырезки и большеберцовой костью (в месте расположения трансплантата) должен быть зазор не менее 2-3 мм. Мы убедились, что эта процедура показана во всех случаях хронической нестабильности коленного сустава.

2-й этап. Забор аутотрансплантата производили из доступа длиной 5 см, медиальнее бугристости и на 3 см ниже суставной линии большеберцовой кости. Использовали специальный расщепленный сухожильный экстрактор фирмы «ACUFEX».

3-й этап. Подготовка к установке аутотрансплантата. На данном этапе накладываем жгут. При помощи навигационной системы «ACUFEX» проводили спицу через большеберцовую кость (под углом 50-55 градусов к суставной поверхности большеберцовой кости) с выходом в области прикрепления связки на межмыщелковом возвышении. По спице, под контролем оптики, канальными сверлами 7 мм, затем 8 мм формировали канал. Через берцовый канал проводили направитель для бедренной кости с ориентиром на задний край мыщелка бедренной кости. По направителю проводили спицу через бедренную кость при положении сгибания в коленном суставе около 90 градусов. По этой спице формировали канал с переменным диаметром: внутрисуставная часть диаметром 8 мм, глубиной 30 мм, проксимальная часть диаметром 4,5 мм, глубиной 20 мм. Через проксимальную часть 4-х пучкового трансплантата длиной 8 см из сложенных вдвое сухожилий msemitendinosus и mgracillis проводим полиэфирную нить, за которую прикрепляется блокирующая титановая пластина. Через отверстия блокирующей пластинки проводим две лигатуры для ее проведения и поворота.

4-й этап. Установка аутотрансплантата. При помощи специального проводника проводили  подготовленный трансплантат через берцовый и внедряли в бедренный канал (положение фиксирующей пластинки параллельно стенкам канала). При положении пластинки на уровне выхода из бедренного канала за поворотную нить осуществляли ее разворот и фиксацию. Лигатуры удаляли. Адаптацию трансплантата производили путем выполнения 15-20 сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе. Натяжение трансплантата осуществляли тягой за дистальную часть трансплантата около 20 кг при 160 градусах сгибания в коленном суставе. Фиксацию трансплантата производили путем установки в канал большеберцовой кости интерферентного винта типа Kurosaka.

5-й этап. Контроль положения трансплантата. Выполняли эндоскопический контроль положения трансплантата. Проверяли натяжение и возможность ущемления аутотрансплантата при полном разгибании коленного сустава. Выполняли тест переднего выдвижного ящика.

После операции пациенту накладывали ортез на 7 дней. В течение первых 5-ти дней после операции разрешали выполнять только пассивные движения в суставе. С 6 дня начинали комплекс физиотерапии и лечебной физкультуры, состоящий из активного сгибания и упражнений на укрепление мышц. Рекомендовали пациенту ходить при помощи костылей в течение 6 недель. По данной методике нами прооперирован 21 (15,1%) больной основной группы. Подобная оптимизация этапов позволила нам сократить время операции до 90 мин (до этого операция занимала в среднем 120 мин). Экспозиция жгута не превышала 30-40 минут.

3. Лавсанопластику передней крестообразной связки в основной группе выполняли по разработанной нами методике (Решение о выдаче патента на изобретение Роспатента от 03.11.2005 по заявке № 2005134029/14(038060)).

Суть операции заключается в стабилизации коленного сустава путем изометрически точного протезирования передней крестообразной связки лавсановым протезом.

Использовали медиальный доступ по Пайру. Выполняли ревизию коленного сустава. Тонким (3 мм) и широким (7 мм) шилом формировали слепой канал  (5 см глубиной) в точке расположенной на 3-4 мм кпереди от заднего края межмыщелковой вырезки бедра. Направление канала должно соответствовать ходу связки, чтобы не было перегибов протеза. Развальцовывали край канала сверлом 9 мм для профилактики перетирания протеза о край канала. Формировали сквозной канал в медиальном мыщелке большеберцовой кости, проводя его через метаэпифизарную зону на 5-6 см ниже суставной поверхности и стараясь выйти в области переднего межмыщелкового поля. Производили подготовку протеза связки из сосудистого протеза длиной 20 см. Вшивали в просвет проксимального конца протеза «горошину» из костного цемента (диаметр 2-3 мм). Погружали этот конец в канал мыщелка бедра и забивали в него заранее заготовленную пробку из костного цемента (8 на  20 мм), при этом постоянно натягивая протез. Для упрощения установки в канал бедра акриловой пробки, мы разработали специальное устройство для установки фиксатора. «Горошина» заклинивается боковой поверхностью пробки. Используя специальный  проводник, за концы нитей проводили протез через канал в большеберцовой кости. Натягивали протез под углом 160 градусов сгибания коленного сустава, фиксируя его еще одной акриловой пробкой. Конец протеза также фиксировали акриловой пробкой. Производили контроль стабильности коленного сустава и натяжения протеза. На заключительном этапе выполняли: тест натяжения протеза; тест переднего выдвижного ящика (должен быть в пределах I степени); тест на сгибание и разгибание коленного сустава; тест на impingement-синдром протеза. При ущемлении передней части протеза межмыщелковой вырезкой бедра, мы дополнительно произвели ее экономную резекцию у 6 (4,3%) пациентов основной группы. Иммобилизацию коленного сустава осуществляли ортезом на 10-12 дней.

Выполнение этих требований позволяет изометрически точно установить трансплантат и адекватно натянуть его, повысить надежность и упростить технику фиксации трансплантата, проконтролировать динамическую работу трансплантата в суставе и предупредить «импинджемент - синдром». Предлагаемый способ реконструкции позволяет существенно уменьшить вероятность смещения трансплантата, снизить травматичность операции, значительно сократить сроки лечения, так как позволяет со 2 - 3 дня после операции начать разработку движений в коленном суставе. По данной методике мы прооперировали 41 (29,5%) пациента основной группы.

У 32 (23,0%) пациентов контрольной группы была произведена открытая пластика передней крестообразной связки лавсановой лентой. Выполнялся медиальный доступ по Пайру. После ревизии сустава выполнялись каналы в латеральном мыщелке бедра и медиальном мыщелке большеберцовой кости без использования навигационных устройств. Фиксация ленты осуществлялась при помощи лигатур, проведенных через трансплантат и кортикальный слой в области выходного отверстия каналов бедренной и большеберцовой кости.

Отдаленные результаты реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава изучены у 123 (88,5%) больных. Оценка результатов реконструкции проводилась с учетом объективных и субъективных данных. Из объективных критериев нами использовались степень достигнутой стабильности, сохраненная амплитуда движений, наличие и выраженность деформирующего артроза, а также данные инструментальных исследований (рентгенограммы, МРТ, миография, термография, диагностическая артроскопия). В субъективной оценке приоритет отдавали устойчивости сустава, свободе движений и отсутствию болевого синдрома. После успешной реконструкции передней крестообразной связки в пределах физиологических нагрузок сустав должен быть безболезненным и стабильным при сохранении полной амплитуды движений.

Произведена оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm-Gillquist (1982). Пациенты были разделены на четыре группы, в зависимости от количества набранных баллов. 1-я группа – от 95 до 100 баллов – оценивалось как отличное состояние коленного сустава. 2-я группа – от 84 до 94 баллов – хорошее состояние коленного сустава. 3-я группа – от 65 до 83 баллов – удовлетворительное состояние. 4-я группа – менее 65 баллов – неудовлетворительные состояние и функция коленного сустава. Периодические повторные оценки состояния коленного сустава по шкале Lysholm-Gillquist  позволили представить динамику изменения самочувствия пациента как до операции и в процессе лечения, так и в отдаленные сроки реабилитации. Оценку по данной шкале проводили через 3, 6, 12 и 24 месяца.

Ошибки и осложнения, характерные для аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава

Технические ошибки, связанные с выполнением операции:

1. Нестабильность фиксаторов наблюдали у 9 (6,5%) пациентов контрольной группы и у 3 (2,2%) основной группы.

2. Разрыв сухожилия и трещина в костном блоке трансплантата при внедрении его в канал. Мы наблюдали всего один (0,8%) случай раскалывания костного блока  и разволокнения сухожилия аутотрансплантата из средней трети связки надколенника в контрольной группе, что сделало его непригодным для аутопластики. Пациенту была выполнена лавсанопластика.

Осложнения в ближайшем послеоперационном  периоде (до 1 месяца):

1. Боли в области забора аутотрансплантата – наблюдали у 18 (12,9%) пациентов контрольной группы (11 больных после B-Pt-B пластики и 7 после  hamstring пластики) и у 6 (4,3%) пациентов основной группы (все 6 пациентов после B-Pt-B пластики).

2. Кровотечение с гематомой на месте забора трансплантата – было выявлено у 11 (7,9%) больных контрольной группы после B-Pt-B пластики  и у 4 (2,9%) пациентов основной группы также после B-Pt-B пластики.

Осложнения в отдаленном (более 6 месяцев) послеоперационном периоде при аутопластике передней крестообразной связки:

1. Контрактура коленного сустава. Наблюдали у 29 (20,9%) пациентов контрольной группы и у 6 (4,3%) пациентов основной группы после B-Pt-B пластики.

2. Рефлекторная симпатическая дистрофия и гипотрофия мышц была у 24 (17,3%) больных контрольной группы (11 пациентов после B-Pt-B пластики и 13 после hamstring пластики). В основной группе данное осложнение не наблюдали.

3. Боль в пателло-феморальном сочленении наблюдали у 3 (2,2%) пациентов контрольной группы после B-Pt-B пластики.

4. Пателлярный тендинит в месте забора аутотрансплантата из связки надколенника встретился у 3 (2,2%) пациентов контрольной группы после B-Pt-B пластики.

5. Impingement-синдром наблюдали у 3 (2,2%) пациентов контрольной группы (2 пациента после B-Pt-B пластики и 1 после hamstring пластики). Использование специальной навигационной системы позволило избежать  impingement-синдрома в основной группе.

5. Атртрофиброз коленного сустава («cyclop» – синдром) наблюдали у одного (0,7%) пациента контрольной группы после B-Pt-B пластики.

Осложнения, характерные для лавсанопластики передней крестообразной связки

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:

1. Нагноение послеоперационных ран, гнойный артрит были у 3 (2,4%) наших больных контрольной группы.

2. Гематомы в месте фиксации протеза наблюдали у 9 (6,5%) пациентов контрольной группы и у 4 (2,9%) пациентов основной группы.

Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде:

1. Рецидив нестабильности после вынужденного удаления протеза наблюдали у 9 (6,5%) больных контрольной группы. В основной группе данное осложнение не наблюдали.

2. Рецидивирующие синовиты (реакция сустава на введение протеза) были у 5 (3,6%) пациентов контрольной группы и у 3 (2,2%) основной группы.

3. Impingement-синдром наблюдали у 7 (5,0%) больных контрольной группы. Использование специальной навигационной системы позволило избежать  impingement-синдрома в основной группе.

4. Нестабильность или повреждение фиксатора (пробки, винта, штифта), выпадение его в полость сустава наблюдали у одного (0,8%) больного основной группы.

При оперативном лечении повреждений передней крестообразной связки отличные, хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты у 39 (28,1%), 42 (30,2%) и 43 (30,9%) больных соответственно. Неудовлетворительные результаты были у 15 (10,8%). Причинами неудовлетворительных исходов были осложнения в позднем послеоперационном периоде в виде несостоятельности трансплантата, нагноения, стойкой контрактуры коленного сустава. Таким образом, успех после оперативного лечения достигнут у 89,2% больных.

Положительные исходы ауто- и лавсанопластики - 95,5% и 83,6% соответственно. Неудовлетворительные результаты после аутопластики были у 3 (2,2%) пациентов, после лавсанопластики - у 12 (8,6%). Основные причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения при аутопластике передней крестообразной связки: позднее включение лечебной физкультуры в послеоперационном периоде; длительная иммобилизация сустава; ранняя нагрузка на сустав; неправильно подобранный источник пластического материала. Причины неудовлетворительных результатов лавсанопластики: нарушение техники изометричного расположения протеза; погрешности в асептике; индивидуальная воспалительная реакция тканей пациента на протез.

В старшей возрастной группе пациентов лавсанопластика передней крестообразной связки позволила достигнуть успеха в 96,2%, а аутопластика в 80%. В молодой группе лавсанопластика позволила достигнуть успеха в 76%, а аутопластика  в 97,6%.

При изолированном повреждении передней крестообразной связки необходимо отдавать предпочтение аутопластике, особенно у лиц молодого возраста, ведущих физически активный образ жизни и предъявляющих повышенные требования к функции коленного сустава. У пациентов старшей возрастной группы при наличии контрактуры коленного сустава, гипотрофии мышц бедра, при необходимости максимально быстро восстановить функцию коленного сустава, показана лавсанопластика передней крестообразной связки.

Из 139 наших пациентов 37 (26,6%) основной группы были прооперированы с использованием артроскопической техники. Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, обладают неоспоримыми преимуществами в отношении как травматичности вмешательства, так и сроков пребывания в стационаре (средний койко-день – 15 при артроскопии против 25 при открытой методике). Реабилитация после артроскопической методики аутопластики передней крестообразной связки занимала в 1,5 раза меньше времени, чем после открытой.

Благодаря усовершенствованной нами хирургической технике было достигнуто улучшение результатов лечения в основной группе пациентов по сравнению с контрольной.

Выводы

  1.  Наиболее часто повреждается передняя крестообразная связка у  мужчин (70,5%) преимущественно в возрасте от 21 года до 30 лет (24,5%), ведущих физически активный, спортивный образ жизни. В большинстве случаев наблюдаются застарелые (93,5%) и изолированные (41,7%) повреждения передней крестообразной связки  и передняя нестабильность коленного сустава (67,6%).
  2.  Для диагностики острой и хронической нестабильности коленного сустава наибольшее значение имеет сочетание клинического, магнитно-резонансного и артроскопического методов исследования (точность диагностики 99,8±0,1%). Артроскопия занимает ведущее место среди всех диагностических методов исследования (точность диагностики 98,9±0,3%).
  3.  При изолированном повреждении передней крестообразной связки необходимо отдавать предпочтение аутопластике, особенно у лиц молодого возраста, ведущих физически активный образ жизни, а пациентам старшей возрастной группы, для быстрого восстановления функции коленного сустава, показана лавсанопластика.
  4.  Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, менее травматичны, позволяют сократить средний койко-день с 23,3±1,8 до 15,7 ± 1,2 и уменьшить время реабилитации в 1,5 раза.
  5.  При застарелых повреждениях передней крестообразной связки показана лавсанопластика путем фиксации протеза акриловыми пробками в каналах бедра и большеберцовой кости.
  6.  Дифференциальный подход к лечению повреждений передней крестообразной связки с применением артроскопической техники при аутопластике и фиксации протеза акриловыми пробками при лавсанопластике  позволили получить положительные исходы у 97,3% и 95,1% больных соответственно.

Практические рекомендации

  1.  Применение магнитно-резонансной томографии, диагностической артроскопии и учет степени гемартроза позволяет у 99,8% больных поставить правильный диагноз.
  2.  Как при острой, так и при хронической нестабильности коленного сустава артроскопические способы лечения являются методом выбора.
  3.  Для точного определения внутрисуставных точек выхода аутотрансплантатов предпочтительно использовать специальные навигационные устройства, что позволяет изометрично установить трансплантат и избежать развития impingement-синдрома.
  4.  При аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава  дозированная нагрузка на сустав допускается через 1,5 месяца, а полная спортивная только через 12 месяцев. Протезирование лавсаном позволяет давать полную нагрузку уже через 1,5 месяца.
  5.  Разработанный способ лавсанопластики передней крестообразной связки коленного сустава  путем использования лавсановых сосудистых протезов с оригинальной фиксацией рекомендуем для широкого клинического применения.
  6.  Для профилактики гемартроза желательно избегать повреждения жирового тела коленного сустава во время операции. Показано дренирование и пункции коленного сустава в послеоперационном периоде с тщательным его «отмыванием».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1.  Рак А.В., Савинцев А.М., Лытаев А.В., Кравцов А.Г. Реконструкция связочного аппарата коленного сустава // Тез. V обл. науч.-практ. конф. «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». – СПб., 1999. – С. 58.
  2.  Рак А.В., Савинцев А.М., Лытаев А.В., Кравцов А.Г. К вопросу о тактике хирургического лечения повреждений связок коленного сустава // Тез. V обл. науч.-практ. конф. «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». – СПб., 1999. – С. 58 - 59.
  3.  Лытаев А.В. Лавсанопластика передней крестообразной связки // Сб. науч. тр. «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях». – СПб., 1999. – С. 206.
  4.  Лытаев А.В. Аутопластика передней крестообразной связки по способу Августино // Сб. науч. тр. «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях». – СПб., 1999. – С.206 - 207.
  5.  Лытаев А.В., Кравцов А.Г., Савинцев А.М. Лечение больных с повреждением связок коленного сустава // Сб. науч. тр. Ленинградской обл. клинич. б-цы. – СПб., 1999. – С. 83 –88.
  6.  Лытаев А.В., Кравцов А.Г. Аутопластика передней крестообразной связки с использованием артроскопической техники // Сб. науч. тр. Ленинградской обл. клинич. б-цы. –  СПб., 2000. – С. 67 –68.
  7.  Лытаев А.В., Кравцов А.Г., Тимошенков В.М. Лечение свежего вывиха надколенника с использованием артроскопической техники // Тез. VI обл. науч.-практ. конф. «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». – СПб., 2000. – С. 50 - 52.
  8.  Лытаев А.В. Лавсанопластика наружной боковой связки коленного сустава при изолированном ее повреждении // Сб. науч. тр. «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний». – СПб., 2000. – С. 136 - 137.
  9.  Рак А.В., Савинцев А.М., Лытаев А.В. Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава: Учебно-методическое пособие / Под редакцией А.В. Рака. – СПб: СПбГМА, 2000. – 23 с.
  10.  Лытаев А.В., Аверюшкин А.В. Болезнь Гоффа или гипермобильность жирового тела? // Тез. VIII обл. науч.- практ. конф. травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». – СПб., 2002. – С. 12 - 13.
  11.  Лытаев А.В. Реконструкция связочного аппарата коленного сустава // Сб. науч. тр. VIII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». – СПб., 2003. – С. 92 – 93.
  12.  Лытаев А.В. Сравнительная оценка различных способов фиксации трансплантатов при реконструкции связочного аппарата коленного сустава // Сб. науч. тр. Ленинградской обл. клинич. б-цы «Актуальные вопросы клинической медицины»: Т. 1. – СПб., 2003. – С. 106 – 108.
  13.  Лытаев А.В., Лапшинов Е.Б., Тимошенков В.М. Боковая нестабильность коленного сустава вследствие импрессионного перелома мыщелков большеберцовой кости // Сб. науч. тр.  Ленинградской обл. клинич. б-цы «Актуальные вопросы клинической медицины»: Т. 1. – СПб., 2003. – С. 108 – 111.
  14.  Лытаев А.В. Реконструкция связочного аппарата коленного сустава // Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний: Отчетная науч.-практ. конф. сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2004. -  С. 40.
  15.  Лытаев А.В. Хирургическая тактика лечения порционного повреждения передней крестообразной связки  // Травматология и ортопедия России. – 2005. - № 35 – С. 80.
  16.  Лытаев А.В., Лапшинов Е.Б, Мовчан К.Н. Первый опыт артроскопии крупных суставов в оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности. //Мат. науч.- практ. конф. травматологов-ортопедов Ленинградской области «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии». – СПб., 2005. – С. 126 - 128.
  17.  Способ хирургического лечения застарелого повреждения передней крестообразной связки коленного сустава. Положительное решение о выдаче патента на изобретение Роспатента от 03.11.2005 по заявке № 2005134029/14(038060). (А.В. Лытаев, Р.Д. Харитонов, С.А. Линник).


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

36933. Неповністю визначені функції 424.25 KB
  Зберіть схему підключіть входи DCB до джерела логічних сигналів а вихід до логічного пробника. Намалюйте часові діаграми сигналів на виходах всіх логічних елементів схеми для всіх можливих комбінацій вхідних сигналів. Розробіть схему що формує на виході сигнал F із вхідних сигналів А В С як показано на рисунку. При перевірці її роботи для формування вхідних сигналів використайте: а джерела логічних сигналів; б генератор слів.
36934. Розробка засобів програмованого (тестового) контролю навчальних досягнень учнів з трудового навчання 29.76 KB
  Мета роботи: Вивчення дидактичних основ вибору питань для тестової перевірки навчальних досягнень учнів з трудового навчання. Оволодіти методикою проведення тестової перевірка знань умінь та навичок учнів за допомогою нових інформаційних технологій. Система тестування як форма контролю та оцінювання навчальних досягнень учнів з трудового навчання.
36935. ВИЗНАЧЕННЯ СТАЛОЇ В ЗАКОНІ СТЕФАНА-БОЛЬЦМАНА 127 KB
  Основні теоретичні відомості Якщо на тіло падає потік світла то частина цього потоку буде відбиватися від його поверхні а друга частина потоку що проникає в тіло буде поглинатися частинками тіла і перетворюватися в інші форми енергії в кінцевому рахунку в теплоту. Відношення відбитого потоку Фвідб до падаючого потоку Ф називається коефіцієнтом відбивання або поглинаючою здатністю тіла тобто а = Фвід6 Ф а відношення потоку що поглинається тілом до падаючого потоку називається коефіцієнтом поглинання або поглинаючою здатністю...
36936. Удаленная работа з FTP-сервером 225 KB
  FTPсервер представляет из себя своеобразную библиотеку файлов. Для перекачки файлов между FTPсерверами и компьютером пользователя используется протокол FTP File Trnsfer Protocol – протокол передачи файлов. С помощью FTPсервера можно выкачивать на свой компьютер файлы выложенные на многочисленных FTPсерверах.
36937. ПОВІРКА МОСТА ПОСТІЙНОГО СТРУМУ МО-62 ТА ПРЯМЕ ВИМІРЮВАННЯ ОПОРУ РЕЗИСТОРА 259.5 KB
  Крім того міст дозволяє: а визначити характер і місце ушкодження повітряних ліній або кабелю; б повіряти вимірювальні прилади й пристрої до термометрів опору за винятком деяких меж виміру; в підганяти опір сполучних ліній приладів що працюють із термометрами опору по 2 і 3провідній схемі включення; г вимірювати опори ізоляції в межах від 1 до 100 Мом; д використовувати плече зрівняння моста в якості магазину опорів; е використовувати внутрішній гальванометр у зовнішніх електричних ланцюгах. Резистори намотані бифилярно...
36938. Пошук інформації в Internet 99.5 KB
  Як трактуються слова Незалежно від того яка форма слова стоїть в запиті пошук враховує всі форми за правилами російської мови. Наприклад якщо задано запит “идти†те в результаті пошуку будуть знайдені посилання на документи що містять слова идет†шел†шла†тощо . Якщо в запиті слово набране з великої букви будуть знайдені тільки слова з великої літери у противному випадку будуть знайдені як слова з великої так і з маленької літери. Між словами можна поставити знак †або кому †щоб знайти документи що містять...
36939. Обмін даними з додатками 702 KB
  Щоб прочитати цей файл в Mthcd необхідно: В меню Insert Вставка виберіть команду Сomponent Компонент з’явиться діалогове вікно Сomponent Wizrd рис. Рис. З’явиться діалогове вікно File Options рис. Рис.
36941. Ознайомитись з програмною моделлю 32 розрядних процесорів Intel та оволодіти навиками створення програм, використовуючи 32 розрядний асемблер 122.49 KB
  model flt stdcll option csemp: none ; оголошення службових процедур макросів змінних констант include msm32 include windows.inc include msm32 include kernel32.inc include msm32 include msm32.inc include msm32 include debug.