38767

Обследование хирургического больного

Книга

Медицина и ветеринария

Следует также выяснить функцию различных систем организма в течение заболевания: сердечнососудистой боли в области сердца одышка сердцебиение отеки дыхательной кашель мокротаколичество запах цвет примеськрови пищеварительной тошнота отрыжка рвота стул нервной сон раздражительность головные боли мочевыделительной частота боль при мочеиспускании примесь крови. Усиленный рост волос на теле гипертрихоз наблюдается при расстройстве функций некоторых желез внутренней секреции в частности надпочечников а также...

Русский

2013-09-29

1.74 MB

96 чел.

Рис. 1. Ощупывание подбородочных лимфатических узлов.

Украинская Военно-медицинская Академия

Обследование

хирургического больного Киев - 2001

УДК 617-07

Панов Ф.И., Чебурахин АС.

Обследование хирургического больного. - 2001. - 179 с.

Авторы:

Ф.И.Панов - начальник кафедры военной хирургии, кан-
дидат медицинских наук, доцент

А.С.Чебурахин - доцент кафедры военной хирургии, кан-
дидат медицинских наук

Рецензенты:

В.Н.Короткий - зав, кафедрой госпитальной хирургии НМУ им.

А. А. Богомольца, доктор медицинских наук,
профессор

АЛ. Радзиховский - зав. кафедрой хирургии и ожоговой болез-
ни. Заслуженный деятель науки и техники,
доктор
медицинских наук, профессор, Лау-
реат Государственной премии Украины

Предисловие

Преподавая в течение ряда лет хирургию для слушателей Военно-медицинской Академии, мы убедились, что такой важный раздел, каким является методика обследования хирургического больного, усваивается с большим трудом. Это объясняется тем, что в современных отечественных учебниках по частной хирургии методике хирургического обследования отводится очень мало места, говорится о ней вскользь, без точного и детального описания приёмов
обследования. Между тем правильно усвоенные схемы, методы и приёмы обследования хирургического больного являются залогом успешной диагностики. Вот
 почему слушатель нуждается во вспомогательных, кратких пособиях, снабженных рисунками и концентрирующих его внимание на методических вопросах.

Предлагаемое пособие является попыткой оказать помощь слушателям при вступлении в клинику и при работе в хирургическом стационаре во время прохождения лечебной практики. При описании отдельных методических приёмов
мы отмечаем и их диагностическую ценность.

Так как правильная трактовка методов обследования возможна только признании определённых анатомо-топографических сведений, мы считали целесообразным перед каждым разделом дать краткое анатомо-топографическое замечание.

Последние десятилетия характеризуются небывалым прогрессом в мировой медицине и особенно в хирургии, но в то же время прослеживается порочная тенденция, когда анамнез и клиническое обследование больных врачи всё больше стали подменять сложными лабораторными, рентгенологическими и инструментальными исследованиями. Мы считаем актуальным издание настоящего пособия именно сегодня, в связи с распространением и угрожающим ростом
медицинской технологии в системе клинического обследования, дабы показать
 молодым хирургам, какое важное значение имеет искусство обследования больного. Симптоматика и обследование, составляющие до сих пор основу медицины и хирургии, - важнейшая сторона нашей повседневной работы, которая не
нашла отражения в литературе последних лет.

Авторы выражают, что пособие окажется полезным слушателям, молодым хирургам, работающим в лечебных учреждениях МО Украины, а также преподавателям при подготовке к занятиям.

ГЛАВА І

ТЕХНИКА СОБИРАНИЯ АНАМНЕЗА

Выслушав основные жалобы больного, исследующий в дальнейшем в определенной последовательности сам ведет опрос, пользуясь нижеприведенной схемой, причем стремится выяснить ту или иную сторону заболевания. Очень
большое значение имеют правильная формулировка вопросов и умение избегать
 при этом возможного внушения.

Из сведений, полученных при опросе, надо учитывать только те, которые могут содействовать выяснению причины и сущности данного заболевания. Эти данные нередко играют решающую роль при установлении диагноза, однако
ценность опроса в целом ряде случаев может снижаться, так как некоторые
 больные плохо разбираются в своих ощущениях или не умеют их толково изложить даже при правильной постановке вопросов.

Целый ряд трудностей возникает при собирании анамнеза у больных, испытывающих в момент обследования сильные болевые ощущения (перфоративная язва желудка, острая кишечная непроходимость и др.). С такими больными трудно установить контакт и они неохотно отвечают на вопросы; следует придать больному наиболее удобное положение и, пользуясь периодами некоторого временного успокоения болей, терпеливо собрать необходимые для установления диагноза сведения.

Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные явления (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция).

При собирании анамнеза нужно также иметь в виду, что больные с неустойчивой нервной системой (истерия, истероидная психопатия) могут и без злого умысла симулировать симптомы различных острых заболеваний, что затрудняет диагностику. Подробный опрос таких больных позволяет избежать диагностических ошибок и ненужной операции.

Наряду с аггравацией и симуляцией встречается и так называемая диссгшулщия, т. е. попытка скрыть те или иные симптомы болезни, например, в связи с боязнью оперативного вмешательства.

В тех случаях, когда по состоянию больного собрать анамнез не представляется возможным (бессознательное состояние, спутанное сознание), необходимо собрать подробные данные у родных или лиц, доставивших больного.

Схема опроса

I. Формальные данные

  1.  Фамилия, имя, отчество.
  2.  Время поступления.
  3.  Пол.
  4.  Возраст.
  5.   Место постоянного жительства
  6.   Профессия.    
  7.   Место работы.
  8.   Семейное положение.


II. Анамнез данного заболевания

  1.  Основные жалобы больного.
    1.  Начало и дальнейшее развитие болезненных явлений.

При опросе по пункту второму нужно сразу же вычислить, сколько времени прошло с начала заболевания, а не ограничиваться только датой его возникновения. Если острое заболевание началось менее 2 суток назад, следует точно обозначить, сколько часов прошло от начала болезни.

Большое значение в жалобах больных имеют боли. При их наличии необходимо по возможности установить:

а) точную локализацию и иррадиацию болей: типичная иррадиация болей имеет место при желчнокаменной болезни - в правое плечо и лопатку, при почечнокаменной болезни - по ходу мочеточника в область промежности, при остром аппендиците - в подложечную область, при остром панкреатите или опухоли поджелудочной железы - в спину, при невралгии седалищного нерва - по ходу нервного ствола и его ветвей; при стенокардии в левое плечо и др.;

б) время появления болей: боли через полчаса после еды типичны для язвы желудка, голодные боли и ночные боли - для язвы двенадцатиперстной кишки, ночные боли в конечностях - для сифилиса;

в) стойкость, интенсивность и характер болей (постоянные, схваткооб разные, опоясывающие, внезапно возникшие, постепенно усиливающиеся): постоянные, постепенно усиливающиеся боли характерны при обострения хронических воспалительных процессов, схваткообразные - при непроходимости кишечника, при наличии камней, закрывающих просвет и внедряющихся в слизистую оболочку мочевых или желчных путей, внезапно возникшие - при перфорации желудка, кишечника, желчного, мочевого пузыря, опоясывающие боли при спинной сухотке (кризы);

г) повторность и периодичность болей: повторные приступы болей имеют место при аппендиците, язвенной болезни желудка, желчно-каменной и почечнокаменной болезни; необходимо выяснить степень интенсивности настоящего приступа по сравнению с предыдущими;

д) связь с физическим напряжением, травмой, моче испусканием;

е) сочетание болей с головокружением, потерей сознания установление в ближайшем анамнезе головокружений иногда с потерей сознания в сочетании с болями в животе позволяет заподозрить внутреннее кровотечение (внематочная беременность, разрыв селезенки, яичника и др.).

Особое внимание при собирании анамнеза следует уделять данным о колебаниях температуры тела с момента возникновения заболевания. Необходимо выяснить, сопровождалось ли повышение температуры обшей реакцией: бессонницей, потерей аппетита, головными болями, ознобами, потом, потерей сознания.

Если имеются записи данных температуры, крайне желательно перевести их на температурную кривую.

  1.  Следует также выяснить функцию различных систем организма в течение заболевания: сердечно-сосудистой (боли в области сердца, одышка, сердцебиение, отеки), дыхательной (кашель, мокрота-количество, запах, цвет, примесь
    крови), пищеварительной (тошнота, отрыжка, рвота, стул), нервной (сон, раздражительность, головные боли), мочевыделительной (частота, боль при мочеиспускании, примесь крови).

Кроме того, у хирургического больного, в особенности в связи с предстоящей операцией, необходимо выяснить, не было ли в прошлом кровоточивости после мелких ран, после экстракции зуба и пр.

  1.  В условиях военного времени ближайший анамнез собирается не только, со слов раненого, но и на оснований документов (первичная медицинская карточка, эвакуационный конверт, история болезни), которые сопровождают раненого на всем пути его следования.
    1.  Лечение, применявшееся до поступления в клинику.

Если у больного имеются справки о стационарном лечении, необходимо детально с ними познакомиться.

III. Отдаленный анамнез, или анамнез жизни (апатпеsіs уіtае)

  1.  Перенесенные болезни: а) нервные и психические; б) острозаразные; в) туберкулез; г) венерические болезни; д) малярия.
    1.  Перенесенные оперативные вмешательства и травмы.

У женщин выясняются вопросы физиологии и патологии женской половой сферы (менструации, характер их, количество беременностей, роды, аборты; лечилась ли по женским болезням, с каким диагнозом).

При опросе по всем этим пунктам приходится очень часто уточнять и дополнять анамнез более детальными данными относительно сущности, продолжительности, тяжести течения и осложнений того или иного заболевания:

а) психические заболевания; кроме перенесенных нервных и психических заболеваний (пребывание в нервном и психиатрическом стационаре, состоит ли на учете в психодиспансере и пр.), следует расспросить об особенностях характера больного (замкнутость, раздражительность, вспыльчивость и др.), о нервно-психических потрясениях, которые могут явиться толчком к проявлению различных хирургических заболеваний (базедова болезнь, висцеральный невроз, спазм пищевода и др.), о припадках (с потерей или без потери сознания, продолжительность, частота, связь с волнением, приемом алкоголя и пр.);

б) острозаразные заболевания; помимо инфекций детского возраста (дифтерия, скарлатина и др.), следует установить, не было ли в прошлом заболевания тифами и если было, то, по возможности, каким именно: сыпным, брюшным или возвратным, какими осложнениями сопровождалось;

в) туберкулез; не было ли кровохарканий, ночных потов, состоит ли на учете в диспансере: данные исследований мокроты (бациллы Коха); не было ли туберкулеза у родителей, братьев, сестер;

г) венерические заболевания; при отрицании заболевания сифилисом выяснить, не было ли язвочек на половом члене, сыпи по телу; если лечился, то сколько курсов лечения получил, каков результат серологической реакции; ноч-
ные боли; выкидыши у жены; при наличии в анамнезе гонореи установить продолжительность лечения, осложнения и последствия: воспаление придатков,
 мочевого пузыря, предстательной железы, нагноение паховых лимфатических
узлов, сужение мочеиспускательного канала; нет ли в настоящее время течи,
 болей и затруднения при мочеиспускании;

д) малярия; в каких местностях жил, где заболел впервые, характер присту-
пов, продолжительность заболевания;

е) перенесенные оперативные вмешательства; подробно выяснить, сколько
лет назад, по какому поводу произведена операция, сущность ее, метод обезбо-
ливания, послеоперационный период, заживление операционной раны, результа-
ты;

ж) перенесенные травмы и ранения; характер травмы, методы лечения, вос-
становление функций; группа инвалидности.

Участие в войнах, сколько раз был ранен, характер ранений, имеет ли инва-
лидность, группа инвалидности.

  1.  Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестер (туберкулез, злока-
    чественные опухоли и др.).
    1.  Профессиональный анамнез. Профессиональный стаж, специальность, ус-
      ловия труда (работа со свинцом, вредными газами и красками, крепкими кисло-
      тами, едкими щелочами, при высоких температурах; переноска тяжестей, дли-
      тельное вынужденное положение тела при работе и пр.).
      1.  Социально-бытовой анамнез. Санитарно-гигиенические условия жизни,
        питание, жилище, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжи-
        тельность отдыха,
        1.  Употребление наркотиков (алкоголя, никотина, морфина), количество по-
          требляемого наркотика в сутки.

После того, как у исследующего уже сложилось ориентировочное представ-
ление о сущности заболевания, он, пользуясь знаниями частной хирургии, при-
ступает к углубленному опросу, особенности которого при различных типах
хирургических заболеваний приведены в главе V.

Само собой разумеется, что некоторые отступления от пунктуального вы-
полнения указанной схемы допустимы при исследовании больных, требующих
неотложной хирургической помощи или находящихся в полусознательном со-
стоянии.

В условиях поликлинического приема хирургических больных, в случаях
свежей травмы или острого воспаления мягких тканей при отсутствии обшей
реакции (фурункул, гидроаденит и др.) анамнез ограничивается несколькими
наиболее существенными вопросами; в сложных случаях анамнез собирается с
необходимой полнотой.

ГЛАВА П

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр дает возможность получить впечатление об общем состоянии
и положении больного, возбужденности или угнетенности его, цвете кожных
покровов, телосложении, степени упитанности; необходимо отметить при общем
осмотре пульс, дыхание и температуру больного.

Общее состояние больного может быть крайне тяжелым, тяжелым, средней
тяжести, удовлетворительным; больной бывает возбужденным, безразличным,
эйфорическим (приподнятое настроение).

Сознание может быть сохранено, спутано, утрачено. Спутанное, помрачен-
ное сознание характеризуется либо недостаточной ориентировкой и запоздалой
реакцией, либо резко выраженной заторможенностью с безучастным отношени-
ем к окружающему (ступор), либо, наконец, состоянием глубокого, патологиче-
ского сна (сопор), из которого больного все же удается вывести на короткое
время при помощи резкого раздражения или громкого обращения. При бессозна-
тельном состоянии мышцы расслаблены, отсутствуют чувствительность и реф-
лексы, сознание полностью утрачено.

Положение бывает активным и пассивным (вынужденным).

Из вынужденных положений, характерных для хирургических заболеваний,
следует иметь в виду положение на боку с согнутыми ногами при менингите,
коленно-локтевое положение при пенетрирующей язве желудка, лежа или сидя
со спущенной ногой при облитерирующем эндартериите и др.

Рост различается высокий, низкий, средний.

Телосложение крепкое, слабое.

Обращается внимание на пропорциональность отдельных частей скелета, де-
фекты конечностей, грубые деформации.

Степень упитанности хорошая, умеренная, пониженная, резкое истоще-
ние (кахексия).

Во время пребывания больного в стационаре необходимо периодически (1
раз в неделю) производить взвешивание. Динамика веса больных приобретает
особое значение при подозрении на злокачественное новообразование, при ко-
тором наблюдается прогрессирующее падение веса.

Температура. Вместо обычного определения температуры в подмышечной
впадине в отдельных случаях (ранний детский возраст, двусторонний гидроаде-
нит, ожоги, перитонит и др.) производится измерение температуры путем введе-
ния термометра в прямую кишку на глубину
3—4 см. У здорового человека тем-
пература в прямой кишке выше подмышечной на
0,5°. Сопоставление подмы-
шечной и ректальной температуры применяется для диагностики перитонита,
при котором имеет место расхождение более чем на 1°С.

Пульс. Определяются количество ударов в минуту, ритм, наполнение, на-
пряжение.

8


Знание пульса крайне важно для оценки состояния сердечно-сосудистого то-
нуса при различных хирургических заболеваниях и травмах. Резко учащенный
пульс
плохого наполнения встречается при разлитом перитоните, шоке, острой
кровопотере; наоборот, замедленный и напряженный
при травмах черепа;
*амедленный, хорошего наполнения
в начальной стадии острой кишечной
і іепроходимости.

Между пульсом и температурой имеется определенная зависимость. Учаще-
ние пульса на
8—10 ударов в минуту обычно соответствует повышению темпе-
ратуры на
1°. Нарушение этого соответствия наблюдается при шоке, остром ма-
локровии и разлитом перитоните, при которых температура держится на низких
или субфебрильных цифрах, а пульс резко учащен (достигает
120 ударов в ми-
нугу и более).

Дыхание* Выясняются глубина, ритм, количество дыханий в минуту.

Изменения дыхания могут происходить в сторону учащения (воспалительные
процессы легочной ткани, явления аноксемии) или замедления (сотрясение
мозга, повышение внутричерепного давления). Кроме того, дыхание может но-
сить поверхностный или глубокий характер. В предагональных состояниях резко
нарушается ритм дыхания. При этом нередко дыхание приобретает цикли-
ческий характер с постепенным переходом поверхностных дыхательных движе-
ний в глубокие и последующей паузой (дыхание типа Чейн-Стокса).

Следует также учитывать отношение числа пульсовых ударов в минуту к
числу дыхательных движений, которое у здорового человека равняется
4—4,5.
Изучение этого показателя приобретает значение для дифференциальной диаг-
ностики острых заболеваний органов брюшной полости, при которых этот пока-
затель почти не изменяется, от заболеваний органов грудной клетки, при кото-
рых происходит его значительное снижение до
2,5—2,3 (признак Коупа).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Исследование кожи и видимых слизистых оболочек

Главнейшие данные о состоянии кожи можно получить при помощи осмотра.

Окраска кожи. Следует отметить степень побледнения кожи, цианоз, жел-
тушное, бронзовое окрашивание, воспалительные, гангренозные изменения, от-
ложение пигмента в виде родимых пятен (паеуцз
рщтепїозиз); эти пятна могут
быть бородавчатыми (паеуиз уеггисозиз)
или сосудистыми (паеуш уазеиіозш).

Степень обеднения организма гемоглобином при острой и хронической ане-
мии может быть определена по окраске ушных раковин, которые при осмотре в
проходящем свете выглядят прозрачными, восковидными.

Бронзовое окрашивание всей кожной поверхности наблюдается при наруше-
нии функции надпочечников (болезнь Эдисона); бронзовое окрашивание от-
дельных участков кожи поблизости от раны может свидетельствовать наряду с
другими признаками об анаэробной инфекции (гемолитическое действие токси-
нов).

Землисто-серый и серый цвет кожи при резко пониженном питании характе-
рен для злокачественных новообразований.

При наличии розовой или розово-красной окраски кожи следует обратить
внимание на характер распределения красноты и на ее интенсивность, Так, при
распространении инфекции по венам или лимфатическим путям (флебиты, лим-
фангоиты и перилимфангоиты) наблюдается краснота в виде узких полос, рас-
пространяющихся от места внедрения инфекции в центральном направлении.
Яркая краснота в виде сплошного поля с языкообразными выступами (всюду
одинаковой интенсивности) характерна для рожистого воспаления. Наконец,
краснота при обычных воспалительных процессах (фурункул, флегмона и др.)
отличается большей интенсивностью в центре и постепенным переходом в цвет
нормальной кожи по периферии.

При наличии желтушного окрашивания кожи надо установить степень окра-
ски, связанной с интенсивностью накопления билирубина, от незначительного
желто-зеленого оттенка
(зиЬісІегив) до ясно выраженной лимонно-желтой окра-
ски
(ісіепдз) и, наконец, до оливково-черного цвета при стойкой полной непро-
ходимости общего желчного протока.

Пигментацию кожи в виде буро-коричневых пятен различной величины
можно наблюдать в местах длительного прикладывания грелок; под влиянием
высокой температуры в капиллярах кожи происходят гемолиз эритроцитов и
отложение пигмента гемосидерина.

Расположение пигментных пятен кожи, вызванных грелками, обычно соот-
ветствует месту наиболее сильных болевых ощущений, испытываемых больным.

Изменение цвета кожи можно наблюдать также при тупой травме, когда в
толще кожи образуются кровоизлияния фиолетовой окраски (кровоподтеки) В
последующие дни в связи с рассасыванием эта окраска постепенно меняется,
приобретая по краям желтый и зеленый цвет.

Распространенное посинение и отек верхней половины туловища обнару-
живаются при резком передне-заднем сдавлении грудной клетки в связи с остро
возникшим затруднением кровообращения в верхней полой вене и переполне-
нием венозной кровью всех капилляров («травматическая асфиксия»).

Черный цвет свидетельствует о некрозе (гангрене) кожи. При осмотре необ-
ходимо установить характер гангрены. При сухой гангрене почерневший уча-
сток производит впечатление высохшего, объем уменьшен, граница между по-
раженной и здоровой кожей (демаркационная линия) четкая, при влажной ган-
грене имеются увеличение объема, отечность, пузыри с темно-синей жидко-
стью, демаркационная линия не выражена.

Рубцовые изменения кожи (сісаігісез). Следует установить точную локали-
зацию, размеры и характер рубцов: атрофический, с истонченной кожей; гипер-
трофический (келоид), линейный, широкий, звездчатый (атрофические звездча-
тые рубцы с пигментацией по краям характерны для люиса). На животе и ино-
ї да на бедрах можно обнаружить мелкие рубцы беременности (§ігіае
цгауісіагит).

І Іодобного рода мелкие кожные рубцы могут возникнуть не только в связи с
беременностью, но и в связи с любым процессом, приводящим к быстрому рас-
і яжению кожи (при асците, больших кистах яичника, при быстром накоплении
жира в подкожной клетчатке и др.).

При помощи приподымания складки кожи определяется отношение рубцов
к подлежащим тканям (свободный или спаянный).

Эластичность кожи (1иг§ог). Для определения степени эластичности кожа в
различных участках тела берется в небольшую складку и сдавливается между
(юл ьшим и указательным пальцами. После отнятия руки наблюдают за быстро-
той расправления складки. В норме полное расправление происходит тотчас же;
при пониженной эластичности в связи со старостью, раковой кахексией, исто-
щением на почве недоедания расправление складки резко замедлено. Наиболее
резко выраженное понижение эластичности кожи наблюдается при раковом сте-
нозе пищевода, так как при этом суммируются два фактора; раковая кахексия и
истощение в результате недоедания.

Распределение волосистости на коже. Характер волосистости на лобке:
для мужского типа характерна форма ромба, для женского
форма треуголь-
ника. Усиленный рост волос на теле (гипертрихоз) наблюдается при расстрой-
стве функций некоторых желез внутренней секреции (в частности надпочечни-
ков), а также местно (в области крестца)
при незарастании дужек позвонков
(зріпа ЬШёа).

Подкожная клетчатка. Степень распределения ее устанавливается путем
осмотра. Для выяснения глубины жирового слоя кожа вместе с клетчаткой за-
хватывается в грубую складку. Особенно легко это проделывается на животе.

Для хирурга распределение жира у больных имеет значение для определения
общего ожирения, вызывающего жировое перерождение паренхиматозных орга-
нов и сочетающегося иногда с недоразвитием половых органов
(сІІ8І;горЬіа асіі-
р080-§епііа1І8).
Местное отложение жира (например, в области живота) усложня-
ет технику оперативного вмешательства.

Крайне важно установить отечность подкожной клетчатки, чаще всего про-
являющуюся в области глазниц (преимущественно почечные отеки), на нижних
конечностях (сердечная декомпенсация, тромбофлебиты, варикозное расшире-
ние вен, кахексия). Для определения отека производится давление пальцем в
области передней поверхности болыпеберцовой кости и в области лодыжек. При
этом получается заметная ямка, не сразу сглаживающаяся. Напряженную и бле-
стящую кожу взять в складку не удается.

Характерный плотный отек, при котором ямка от давления получается с тру-
дом, имеет место при слоновости, возникшей в результате длительного наруше-
ния лимфообращения, в частности после удаления пораженных раком подмы-
шечных и бедренных лимфатических узлов.

При обнаружении на коже язв необходимо отметить точное их расположе-
ниє, размеры в трех измерениях, характер краев (омозолелые, вывороченные,
подрытые, фестончатые), дно (плоское, кратерообразное, бугристое), цвет и ха-
рактер грануляций, состояние окружающей кожи (пигментация; воспалитель-
ные, рубцовые изменения), характер и количество отделяемого.

У больных в состоянии сепсиса, у больные с парезами или параличами и у
ослабленных больных кожа должна быть внимательно осмотрена в тех местах,
где обычно образуются пролежни (десиЬНиз), Такими местами, легко подвер-
гающимися давлению, являются крестец, область углов лопаток, больших вер-
телов, пяточных областей, область затылочного бугра и др.

Состояние слизистых оболочек определяется путем осмотра слизистых
оболочек век (при оттягивании нижнего века книзу) и полости рта. Следует об-
ращать внимание на наличие рубцов, окраску слизистых оболочек (бледная, ро-
зовая, желтушная), поверхность (гладкая, зернистая). Крупнозернистая поверх-
ность слизистой оболочки век преимущественно в области переходной складки
характерна для трахомы. В ротовой полости обращают внимание на состояние
десен, зубов, языка, миндалин, зева. Подробное исследование ротовой полости
будет описано ниже.

Исследование лимфатической системы

Существование целого ряда системных заболеваний лимфатического аппара-
та (лимфогранулематоз, лейкемия, туберкулезный лимфаденит и др.) и реакция
при воспалительных процессах и злокачественных новообразованиях регионар-
ных лимфатических узлов требует от хирурга знания места расположения и точ-
ной методики их исследования.

При ощупывании лимфатических узлов исследующий должен обратить вни-
мание на их величину, консистенцию, отношение друг к другу, к окружающим
тканям (периадениты), болевую чувствительность. При исследовании нужно
учесть, что у большинства людей можно прощупать мелкие, не спаянные между
собой подвижные безболезненные лимфатические узлы подчелюстной, подмы-
шечной и других областей.

Поэтому, если врач заявляет, что лимфатические узлы нигде не прощупыва-
ются, это значит, что он не овладел еще методикой их исследования.

Пальпацию лимфатических узлов следует производить путем осторожных
круговых движений II,
ІП, IV пальцами; начинают исследование с подчелюстной
области.

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с ротовой полости, губ,
носа, щек и подбородка. Различают три отдельные группы лимфатических узлов:
а) подбородочные (субментальные), расположенные между внутренними нож-
ками двубрюшной мышцы (т.
сіща$1гісш); они исследуются II или Ш пальцем по
средней линии подбородочной области (рис. I);


б) собственно подчелюстные (субмандибулярные) в подъязычно-
челюстном треугольнике, ограниченном краем нижней челюсти и обоими
брюшками двубрюшной мышцы. Для исследования подчелюстных узлов справа
правая ладонь располагается на голове, несколько наклоненной в соответствую-
щую сторону, три пальца (II, III и IV) левой кисти подводятся под край нижней
челюсти. В большинстве случаев удается вывести лимфатические узлы и захва-
тить их между подведенными пальцами и большим пальцем (рис.
2); в) зачелю-
стные (ретромандибулярные)
в пространстве между восходящим краем ниж-
ней челюсти и внутренним краем грудинно-ключично-сосковой мышцы.

Кроме подчелюстных лимфатических узлов, следует пропальпировать лим-
фатические узлы в каротидном треугольнике, ограниченном задним брюшком
двубрюшной мышцы, внутренним краем грудинно-ключично-сосковой и про-
ксимальным брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; лимфатические узлы по
ходу грудинно-ключично-сосковой мышцы, кнутри и кнаружи от нее; сосцевид-
ные узлы
на сосцевидном отростке; затылочные и задние шейные по бокам
от средней линии, соответственно Ш
IV шейным позвонкам. Затылочные и
задние шейные узлы вместе с сосцевидными собирают лимфу с волосистой час-
ти головы, шеи, гортани.

ниє, размеры в трех измерениях, характер краев (омозолелые, вывороченные,
подрытые, фестончатые), дно (плоское, кратерообразное, бугристое), цвет и ха-
рактер грануляций, состояние окружающей кожи (пигментация; воспалитель-
ные, рубцовые изменения), характер и количество отделяемого.

У больных в состоянии сепсиса, у больных с парезами или параличами и у
ослабленных больных кожа должна быть внимательно осмотрена в тех местах,
где обычно образуются пролежни (десиЬйш), Такими местами, легко подвер-
гающимися давлению, являются крестец, область углов лопаток, больших вер-
телов, пяточных областей, область затылочного бугра и др.

Состояние слизистых оболочек определяется путем осмотра слизистых
оболочек век (при оттягивании нижнего века книзу) и полости рта. Следует об-
ращать внимание на наличие рубцов, окраску слизистых оболочек (бледная, ро-
зовая, желтушная), поверхность (гладкая, зернистая). Крупнозернистая поверх-
ность слизистой оболочки век преимущественно в области переходной складки
характерна для трахомы. В ротовой полости обращают внимание на состояние
десен, зубов, языка, миндалин, зева. Подробное исследование ротовой полости
будет описано ниже.

Исследование лимфатической системы

Существование целого ряда системных заболеваний лимфатического аппара-
та (лимфогранулематоз, лейкемия, туберкулезный лимфаденит и др.) и реакция
при воспалительных процессах и злокачественных новообразованиях регионар-
ных лимфатических узлов требует от хирурга знания места расположения и точ-
ной методики их исследования.

При ощупывании лимфатических узлов исследующий должен обратить вни-
мание на их величину, консистенцию, отношение друг к другу, к окружающим
тканям (периадениты), болевую чувствительность. При исследовании нужно
учесть, что у большинства людей можно прощупать мелкие, не спаянные между
собой подвижные безболезненные лимфатические узлы подчелюстной, подмы-
шечной и других областей.

Поэтому, если врач заявляет, что лимфатические узлы нигде не прощупыва-
ются, это значит, что он не овладел еще методикой их исследования.

Пальпацию лимфатических узлов следует производить путем осторожных
круговых движений II,
ІП, IV пальцами; начинают исследование с подчелюстной
области.

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с ротовой полости, губ,
носа, щек и подбородка. Различают три отдельные группы лимфатических узлов:
а) подбородочные (субментальные), расположенные между внутренними нож-
ками двубрюшной мышцы (т.
сіщазігісиз); они исследуются II или Ш пальцем по
средней линии подбородочной области (рис. I);

б) собственно подчелюстные (субмандибулярные) в подъязычно-
челюстном треугольнике, ограниченном краем нижней челюсти и обоими
брюшками двубрюшной мышцы. Для исследования подчелюстных узлов справа
правая ладонь располагается на голове, несколько наклоненной в соответствую-
щую сторону, три пальца (II, III и IV) левой кисти подводятся под край нижней
челюсти. В большинстве случаев удается вывести лимфатические узлы и захва-
тить их между подведенными пальцами и большим пальцем (рис.
2); в) зачелю-
стные (ретромандибулярные)
в пространстве между восходящим краем ниж-
ней челюсти и внутренним краем грудинно-юпочично-сосковой мышцы.

Кроме подчелюстных лимфатических узлов, следует пропальпировать лим-
фатические узлы в каротидном треугольнике, ограниченном задним брюшком
двубрюшной мышцы, внутренним краем грудинно-ключично-сосковой и про-
ксимальным брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; лимфатические узлы по
ходу грудинно-ключично-сосковой мышцы, кнутри и кнаружи от нее; сосцевид-
ные узлы
на сосцевидном отростке; затылочные и задние шейные по бокам
от средней линии, соответственно Ш
IV шейным позвонкам. Затылочные и
задние шейные узлы вместе с сосцевидными собирают лимфу с волосистой час-
ти головы, шеи, гортани.

Рис. 2. Ощупывание подчелюстных лимфатических узлов.
Схема расположения лимфатических узлов шеи представлена на рис.
3

Рис.3. Схема расположеня основных лимфатических узлов шеи.

Надключичные и подключичные узлы собирают лифму с шеи, лица, плечево-
го пояса и передней поверхности грудной клетки. Ощупывание их производит-
ся при расположении исследующего как впереди, так и позади больного.

Надо исследовать также пространство между ножками грудинно-ключично-
сосковой, мышцы (Гоз§а
$иргас1ауіси1агІ8 тіпог), где иногда при раковом ново-
образовании грудной железы, пищевода, легкого, желудка, поджелудочной же-
лезы можно обнаружить плотные лимфатические узелки (так называемый вир-
ховский метастаз).

Одновременно производится осмотр щитовидной железы. В случае ее увели-
чения необходимо подробное исследование (см. соответствующий раздел).

Подмышечные лимфатические узлы, собирающие лимфу с верхних конечно-

14

і і ей, плечевого пояса, грудной клетки и живота (выше пупочной горизонтали),
расположены глубоко в подмышечной ямке. Исследование их, имеющее особое
шачение при раковых новообразованиях грудной железы, требует точной мето-
дики. Исследующий садится против больного. Рука больного опущена, Кисть
исследующего ведется по внутренней поверхности плеча до вершины подмы-
шечной впадины, пальцами захватываются все лимфатические узлы и придавли-
иаются к грудной клетке. При таком способе не ускользает ни один узел (рис,
4).

Рис. 4. Ощупывание подмышечных лимфатических узлов.

В сомнительных случаях можно воспользоваться двумя дополнительными
приемами:
1) ощупыванием подмышечных узлов, стоя позади больного. При
тгом подмышечная область исследуется движениями не в вертикальном, а в го-
ризонтальном направлении по ходу ребер;
2) ощупыванием подмышечных узлов
вначале при поднятой руке, а затем во время постепенного опускания ее с при-
давливанием узлов к грудной клетке.

Локтевые лимфатические узлы расположены во внутреннем желобке двугла-
вой мышцы, главным образом в
дистальной его части. Исследование произво-
дится следующим образом: рука больного сгибается под прямым углом в локте-
вом суставе, исследующий захватывает заднюю поверхность плеча с таким рас-
четом, чтобы концы пальцев достигали внутреннего желобка двуглавой мышцы
(рис.
5).

Рис. 5. Ощупывание локтевых лимфатических узлов.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу пупартовой связки.
Они собирают лимфу с передней поверхности живота, ниже пупочной гори-
зонтали, с наружных половых органов, промежности, ягодиц и поясничной
области. Исследование их производится концами пальцев по ходу пупартовой
связки (рис.
6).

Рис. 6, Ощупывание паховых лимфатических узлов.

Бедренные лимфатические узлы расположены по ходу крупных сосудов в
скарповском треугольнике, границами которого являются: пупартова связка,
портняжная мышца и длинная отводящая мышца. В отличие от паховых они со-
бирают лимфу с нижних конечностей. Поэтому при воспалительных процессах и
новообразованиях на нижних конечностях в первую очередь должны быть об-
следованы бедренные лимфатические узлы. Исследование их производится глу-
16


Рис. 7. Схема расположения паховых и бедренных
лимфатических узлов; ощупывание бедренных
узлов.

Нужно учесть, что бедренные узлы имеют много анастомозов с паховыми и
при наличии входных ворот инфекций на нижних конечностях процесс с бед-
ренных лимфатических узлов может в отдельных, довольно редких, случаях пе-
рейти на паховые узлы, и, наоборот, при злокачественных опухолях полового
члена метастазы, возникая вначале в паховых узлах, в дальнейшем могут перей-
ти на бедренные.

Подколенные лимфатические узлы расположены глубоко в подколенной ям-
ке также по ходу сосудов. Собирают лимфу со стопы и голени. Прощупать узлы
удается только при их значительном увеличении в положении согнутого колен-
ного сустава.

Исследование периферических сосудов

Периферические сосуды должны быть исследованы на обеих сторонах в от-
ношении наличия пульса, его характера (ритм, наполнение, напряжение, часто-
та) и состояние стенки сосуда. Исследование производится концами II,
ПІ, IV
пальцев, которые располагаются по ходу артерии. Перекатывание артерии под
пальцами, сжимание ее до исчезновения пульса дают возможность составить
представление о степени ее эластичности.

(ніким ощупыванием по ходу сосудов (рис. 7).

Исследующий должен знать места определения пульса периферических арте-
рий.

душевая артерия прощупывается на лучевой стороне лучевого сгибателя кис-
і 2—3 см проксимальнее лінии лучезапястного сустава. Плечевая артерия
^внутреннем желобке двупавой мышцы. Подмышечная артерия
глубоко
По^р4ЬІШЄЧНОЙ ямке (при поднятой руке). Артерия тыла стопы между первой
Втарои плюсневыми костьми ()ИС. 8).

Рис.8. Определеіне пульсации артерий тыла стопы.

уфъяя большеберцовая арте>ия между задненижним краем внутренней
Л0Дь1^и и ахилловым сухожилием (рис. 9).

Рис. 9. Определение пулісации задней большеберцовой артерии.

^^коленная артерия опреде^ется путем глубокой пальпации подколен-
д уласти при согнутом под углом
120° коленном суставе в положении больг


терии.

Ввиду глубокого расположения подколенной артерии прощупать пульсацию
ее довольно трудно.

Ведренная артерия на 1,5—2 см кнутри от средины пупартовой связки

Височная артерия на 1 см кпереди от козелка на уровне скуловой кости
или в области височной мышцьг

ИОН) животом вниз (рис. 10).

Невозможность обнаружить пульсацию артерии верхней или нижней конеч-
ности наряду с похолоданием и побледнением периферического отдела и боле-
выми ощущениями является признаком нарушения кровообращения в результа-


Лучевая артерия прощупывается на лучевой стороне лучевого сгибателя кис-
ти на
2—3 см проксимальнее линии лучезапясгного сустава. Плечевая артерия
во внутреннем желобке двуглавой мышцы. Подмышечная артерия глубоко
в подмышечной ямке (при поднятой руке). Артерия тыла стопы
между первой
и второй плюсневыми костьми (рис.
8).

Рис. 8. Определение пульсации артерий тыла стопы.

Задняя большеберцовая артерия между задненижним краем внутренней
лодыжки и ахилловым сухожилием (рис.
9).

Рис. 9. Определение пульсации задней болыиеберцовой артерии.

Подколенная артерия определяется путем глубокой пальпации подколен-
ной области при согнутом под углом
120° коленном суставе в положении боль-

Рис. 10, Определение пульсации подколенной ар-
терии.

Ввиду глубокого расположения подколенной артерии прощупать пульсацию
се довольно трудно.

Ведренная артерия на 1,5—2 см кнутри от средины пупартовой связки
(рис.
11).

Рис. 11. Определение пульсации бедренной артерии.

Височная артерия на 1 см кпереди от козелка на уровне скуловой кости
или в области височной мышцы.

НИМ) животом вниз (рис. 10).

Невозможность обнаружить пульсацию артерии верхней или нижней конеч-
ности наряду с похолоданием и побледнением периферического отдела и боле-
выми ощущениями является признаком нарушения кровообращения в результа-

те закупорки
магистрального ствола (эмболия, тромбоз).

При общем исследовании периферических сосудов надо подвергнуть изуче-
нию поверхностную венозную систему, начиная от венозных капилляров на ли-
це и на носу, которые подвергаются стойкому расширению при алкоголизме,
полицитемии, апоплексическом состоянии, и кончая крупными венами нижних
конечностей (большой и малой подкожных вен).

Система большой подкожной вены (у, варЬепа тацпа) распространяется по
задне-внутренней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра; сис-
тема малой подкожной вены (у. зарЬепа рагуа)
по наружно-задней поверхно-
сти голени до подколенной ямки. Вены нижних конечностей так же, как гемор-
роидальные вены и вены семенного канатика, чаще всего подвергаются расши-
рению.

Следует иметь в виду, что расширение вен может происходить в силу разви-
тия коллатерального кровообращения в области шеи, грудной клетки и верхних
конечностей при сдавлении верхней полой вены (опухоли средостения) и в об-
ласти брюшной стенки
при сдавлении воротной вены и нижней полой вены
(циррозы печени, опухоли).

При наличии большого количества венозных коллатералей интересно выяс-
нить, в каком направлении движется кровь в этих расширенных венах. Для этой
цели указательными пальцами вытесняют кровь из вены на протяжении несколь-
ких сантиметров. Затем сначала отнимают один палец и наблюдают за быстро-
той и степенью наполнения этого отрезка вены, после чего вновь вытесняют
кровь и отнимают уже другой палец. В направлении тока крови наполнение бу-
дет происходить гораздо быстрее (рис.
12).

Рис. 12. Определение направления тока крови в венах.
а кровь из участка вены отжата пальцами: б один палец отпущен наполнения
вены не происходит;
в - повторное отжатие крови; г отпущен другой палец вена
быстро наполняется кровью.

Для определения венозного шума выслушивают крупные шейные вены. Сте-
тоскоп устанавливается между ножками правой грудинно-ключично-сосковой
мышцы соответственно расположению яремной вены. Обнаружение непрерыв-
ного шума, сильнее выраженного при вдохе и повороте головы в левую сторону
(■«шум полчка»), свидетельствует в большинстве случаев о малокровии.

Исследование мышечной системы

I ІЄО()ХОДИМ0 выяснить путем сравнения правой и левой стороны, нет ли где-либо
иырлженных атрофии мышечного аппарата в результате дефектов развития, пе-
ренесенного полиомиелита воспаления передних рогов спинного мозга, на-
рушения проводимости периферических нервов, длительного пребывания ко-
нечности в гипсовой повязке (атрофии от недеятельности) и др. Атрофирован-
ные мышцы уменьшены в размере, уплощены и становятся дряблыми. Близле-
жащие костные ыступы выделяются более отчетливо. Так, например, при атро-
фии ягодичных мышц сглаживается ягодичная складка и более выстоит большой
пер і ел; при атрофии дельтовидной мышцы уплощаются контуры плеча и вы-
ясняется акромиальный отросток лопатки; при атрофии мышц кисти заметно
рпкое западение межкостных промежутков и выстояние пястных костей. Опре-
деление степени атрофии мышц можно уточнить измерением. При отсутствии
и ы раженных атрофий о степени развития мышц можно получить некоторое
представление путём осмотра хорошо контурирующихся мышц плеча и икро-
ножной мышцы.

При пальпации мышц обращают внимание на мышечный тонус (плотность,
дряблость) и выясняют, нет ли каких-либо уплотнений в толще мышц (организо-
навшиеся гематомы, инфильтраты после инъекций, гуммы, оссифицирующий
миозит и, др.).

И целом ряде случаев (парезы нижних конечностей при спондилитах, при по-
следствиях детского паралича, при поражении центральной нервной системы и
периферических нервов и др.) приходится выяснять мышечную силу верхних и
нижних конечностей. Испытание силы мышц бедра и тазобедренного сустава (т.
с|иас1гісер$ ієшогіб и т. Шор$оав) производят в лежачем положении больного. Его
просят поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе, и определяют мышеч-
ную силу небольшим давлением ладонью на голень при оказываемом сопротив-
лении со стороны исследующего. Для сравнения то же проделывается и на дру-
гой ноге. Для испытания мышечной силы сгибателей бедра (т.
Ьісерз Гетогі$, т.
нетітетЬгапозиз, ш. зетііепсНпозиз) предлагают больному согнуть ногу в ко-
ленном суставе. Исследующий захватывает
дистальную треть голени и пытается
разогнуть ногу больного, преодолевая таким образом мышечное сопротивление
сгибателей бедра. При этом не следует применять слишком большого усилия, а
наоборот, постепенно ослаблять его, чтобы заметить даже незначительное по-
нижение силы. Аналогичные приемы применяются на верхних конечностях для
испытания мышечной силы сгибателей плеча (т.
Ьісерз ЬгасЬіі, т, ЬгасМаїіз)
(рис. 13) и разгибателей (т. Ігісерз, т. апсопаеиз).


Рис. 13. Определение мышечной силы сгибателей плеча.

Для выяснения мышечной силы дельтовидной мышцы, иннервируемой
подкрыльцовым нервом, больному предлагают отвести обе руки в стороны по
горизонтальной линии. При этом исследующий ладонями, положенными на пле!
чевые области, оказывает сопротивление и сравнивает мышечную силу справа и
слева. Мышечная сила кисти определяется сравнительно на обеих руках либо
пожатием руки, либо специальным прибором
динамометром.

Исследование костной системы

Необходимо обратить внимание, нет ли непропорциональных соотношений
частей скелета и грубых деформаций (пороки развития, результаты травмы; де-
фекты костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей). Нужно
отметить часто встречающиеся искривления позвоночника: кпереди
лордоз,
кзади кифоз, в стороны
сколиоз. Для более точного представления о сколиозе
рекомендуется, кроме осмотра, положить раздвинутые II и III пальцы по бокам
от линии позвоночника и провести ими сверху вниз по всей длине последнего
(рис.
14). Таким образом легче уследить за отклонением позвоночника в ту или
другую сторону.

При исследовании грудной клетки необходимо различать следующие патоло-
гические формы: бочкообразная, или эмфизематозная грудная клетка
расши-
рение и увеличение всех диаметров грудной клетки; надчревный угол, образо-
ванный ложными ребрами
(ап§и1іі8 ері§а8Ігісш), больше прямого, межребер-
ные промежутки сужены, ребра прикрепляются к грудине в горизонтальном на-
правлении.

Рис. 14. Определение сколиоза позвоночника.

І Іаралитическая грудная клетка, встречающаяся у людей слабого телосло-
жения, удлинена, уплощена, узка, межреберные промежутки расширены,
надчревный угол
- острый, ребра прикрепляются к грудине под острым углом, угол
между рукояткой и телом грудины ясно выражен, X ребро оканчивается свобод-
но

Рахитическая так называемая «куриная грудь» (ресіш сагіпаіит) — силь-
ное выпячивание кпереди грудной кости с уплощением боковых закруглений
ребер. Нередко этому сопутствуют утолщения в области реберно-хрящевой гра-
ницы, рахитические четки у детей, которые легко определяются на глаз и при
ощупывании.

Воронкообразная грудная клетка характеризуется вдавлением нижнего отде-
ла тела грудной кости в результате врожденных изменений или в связи с про-
фессией (сапожники, портные). Кифосколиотическая грудная клетка
вто-
ричные деформации грудной клетки в результате резко выраженного искривле-
ния позвоночника.

Кроме определения формы грудной клетки, нужно отмечать и частичные из-
менения грудной клетки в виде выпячиваний, западений или втяжений.

При исследовании конечностей надо обратить внимание на соотношение кос-
тей в области суставов. При наличии ненормального угла следует отметить, куда
л от угол открыт: искривление с углом, открытым кнаружи, носит название
уаі-
искривление с углом, открытым кнутри, уаш§. Например, искривление в
области коленных суставов, напоминающее букву X, т. е, с углами, открытыми
кнаружи, называется §епи уа1§ит, с другой стороны, искривление в области ко-
ленных суставов, напоминающее букву О, т. е. с углами, открытыми кнутри,
называется §епи уагит. Аналогичными терминами пользуются при искривлени-
ях такого же типа других суставов. Для обозначения искривлений отдельных

23

сегментов конечности пользуются теми же терминами (сш8 уагиш, уа!§ит; Ьи-
теш8 уапх8, уа1§и8).

Утолщения надкостницы легче всего определяются на поверхностно распо-
ложенной большеберцовой кости. Резко выраженные периоститы и остеоперио-
ститы заметны уже при осмотре; ощупыванием нужно исследовать не только
гребешок большеберцовой кости
(сгІ8Іа ІіЬіае), но также ее переднюю поверх-
ность
(ріапит ііЬіае) и медиальный край. Кроме большеберцовой кости должны
быть подвергнуты исследованию и все остальные кости скелета, в особенности
нижняя челюсть, лучевая и локтевая кости, ребра, фаланги.

Иногда при исследовании больного удается обнаружить колбообразное
утолщение концевых фаланг пальцев рук с выпуклыми ногтями, напоминающи-
ми часовые стеклышки (так называемые «барабанные пальцы»). Пальцы в виде
барабанных палочек встречаются при длительно существующих нагноительных
процессах легких и плевры, реже при врожденных пороках сердца и других за-
болеваниях и представляют собой, по-видимому, начинающуюся стадию остео-
периостита фаланг.

Нужно иметь в виду, что косгно-надкостничный аппарат является излюблен-
ным местом локализации врожденного и гуммозного люиса. Триада Хетчинсона
- луночкообразные, изъеденные, редко стоящие зубы, помутнение роговицы
(кератит) и глухота в результате заболевания внутреннего уха (лабиринтит),

характерная для врожденного люиса, должна быть пополнена целым рядом при-
знаков со стороны костно-надкостничного аппарата высокое нёбо, периоститы и
остеопериоститы, седлообразный нос, саблеообразные ноги (утолщение и ис-
кривление выпуклостью кпереди болынеберцовых костей, по форме напоми-
нающих сабельные ножны), олимпийский лоб (неправильное строение костей
черепа с резко выдающимся вперед лбом).

При исследовании костной системы надо также помнить, что раковые опухо-
ли некоторых органов преимущественно дают метастазы в кости. Сюда относят-
ся раковые опухоли почек (гипернефроидный рак), лёгких, щитовидной, пред-
стательной и молочной желёз. Поэтому при обнаружении в костях опухолевид-
ных образований для исключения их метастатического происхождения указан-
ные органы должны быть обследованы с особенной тщательностью.

Обнаружение множественных утолщений и деформаций костей скелета по-
зволяет заподозрить дегенеративные изменения по типу распространённой фиб-
розной остеодистрофии (болезнь Реклингаузена) или деформирующей остео-
дистрофии (болезнь Педжета.)

Исследование нервной системы

На основании проведенной беседы с больным, его реакции на общее иссле-
дование надо прежде дать объективную оценку состояния эмоциональной сферы
больного, его характера и настроения (спокойное, приподнятое, подавленное,
тревожное). Затем переходят к исследованию рефлексов.

Зрачковые рефлексы. Реакция на свет. Под влиянием освещения зрачок

24
і
ужинается, под влиянием затемнения расширяется. Исследование произво-
ди! или при помощи искусственного освещения, или при дневном свете, затем-
ним рукой глаза больного.

Рефлекс на конвергенцию. Больному предлагают смотреть на палец иссле-
дующего, расположенный против больного по средней линии лица. Под влияни-
ем схождения зрительных осей должно получиться сужение зрачков. Отсутствие
ірпчковьіх рефлексов на свет (прямого и сочувственного) с сохранением рефлек-
са на конвергенцию и аккомодацию особенно характерно при спинной сухот-
ке симптом
Арджил-Робертсона. Конвергенция резко нарушается при тирео-
I оке и козах (базедова болезнь)
симптом Мебиуса.

Исследование поверхностных рефлексов (слизистых и кожных).

Гефлекс с роговицы вызывается прикосновением ватного гусарика к роговой
«июлочке глаза, что в норме приводит к смыканию век. Рефлекс с роговицы ис-
чс
іает при наркозе (в стадии глубокого сна), а также при поражении тройнично-
I о и лицевого нерва.

/ лоточный рефлекс. Прикосновение шпателя к задней стенке глотки приво-
ди
і к кашлевому и рвотному движению. Двустороннее отсутствие глоточного
рефлекса наблюдается при функциональном расстройстве нервной системы, од-
ностороннее характерно для поражения блуждающего и языкоглоточного нер-
тж

Іцтштьіе рефлексы. Проведение рукояткой молоточка по коже передне-
го новой поверхности брюшной стенки в верхнем, среднем и нижнем отделах,
как справа, так и слева, вызывает сокращение косых и поперечных мышц.

Ьрюшные рефлексы не удается получить при рефлекторном напряжении
йрюшной стенки, вызванном раздражением брюшины.

Подошвенный рефлекс. Проведение рукояткой молоточка по наружной сто-
роне подошвы приводит к подошвенному сгибанию пальцев.

Отсутствие или ослабление брюшных и подошвенных рефлексов наблюдает-
ся при поражениях пирамидного пути.

Исследование глубоких рефлексов (сухожильных и периостальных).

Коленный рефлекс лучше исследовать в лежачем положении больного. Ис-
следующий подводит левую руку в подколенную область и слегка поддерживает
ногу больного; правой рукой наносится молоточком удар ниже надколенника,
при этом должно получиться разгибательное движение голени вследствие со-
кращения четырехглавой мышцы. Отсутствие коленного рефлекса указывает на
нарушение целости рефлекторной дуги и встречается, в частности, при спинной
сухотке (симптом Вестфаля). Отсутствие коленного рефлекса наблюдается так-
же при нарушении проводимости бедренного нерва.

Рефлекс ахиллова сухожилия вызывается поколачиванием области ахиллова
сухожилия при положении стопы в небольшом тыльном сгибании. При этом
происходит подошвенное сгибание стопы вследствие сокращения икроножной
мышцы. Рефлекс ахиллова сухожилия исчезает при нарушении проводимости

седалищного или малоберцового нерва.

Для выявления клонуса стопы, характерного для поражения пирамидноп
пути, захватывают рукой стопу больного и производят быстро и со значитель
ной силой тыльное сгибание. Это может привести к быстрым повторным коле
бательным движениям стопы (клонус).

Рефлекс с двуглавой мышцы. Поколачивание по области сухожилия двугла-
вой мышцы вызывает сгибание в локтевом суставе.

Рефлекс с трехглавой мышцы. Поколачивание по области сухожилия трех-
главой мышцы вызывает разгибание в локтевом суставе.

Пястнолучевой рефлекс. Постукивание по шиловидному отростку лучевоі
кости приводит к сгибанию в локтевом суставе, пронации кисти и сгибаник
пальцев. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов характерно дш
поражения пирамидного пути, ослабление
для поражения периферической:
неврона.

Патологические рефлексы. Рефлекс Бабгшского выявляется так же, как и
подошвенный. При этом вместо подошвенного сгибания пальцев получается
тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальные
(рис.
15). /

Рефлекс Оппенгейма. Энергичное проведение пальцем по внутреннему краю
большеберцовой кости приводит к тыльному сгибанию большого пальца.

Рефлекс Россолимо. В ответ на короткий удар по концевым фалангам паль-
цев стопы получается подошвенное сгибание пальцев.

Рефлекс Мендель-Бехтерева. При ударе молоточком по наружной стороне
стопы получается подошвенное сгибание пальцев.

Рефлекс Гордона. При сдавливании толщи икроножных мышц происходит)
разгибание большого пальца.

Все приведенные патологические рефлексы характерны для нарушения про-
водимости пирамидных путей. Наиболее чувствительным из них следует счи-
тать симптом Бабинского. Рефлекс Гордона, кроме того, выявляется при менин-
гите и менинго-энцефалите.

Симптомы раздражения мозговых оболочек. Напряжение затылочных
иыш!{ Под затылочную часть головы подводится ладонь, после чего делается
попытка нагнуть голову кпереди. В норме подбородок доходит до грудной кос-
I и
11ри повышенном тонусе затылочных мышц сгибание затруднено. Определя-
ли м расстояние между подбородком и грудной костью.

( имптом Кернига. Больной лежит на спине; нога сгибается в коленном и та-
тПедренном суставах под прямым углом. При попытке разогнуть ногу в колен-
ном суставе получается пружинящее сопротивление, зависящее от повышенного
іонуса мышц нижней конечности (рис. 16).

Рис. 16. Симптом Кернига.

Симптом Брудзинского (верхний). Пассивное сгибание головы при фикси-
рованном туловище вызывает одно- или двустороннее сгибание ног в коленных
суставах.

Симптом Брудзинского (нижний). При пассивном сгибании одной конечно-
сти в коленном и тазобедренном суставах происходит сгибание другой конечно-
сти.

Симптомы раздражения мозговых оболочек могут быть выявлены при обо-
лочечных кровоизлияниях (эпидуральных и субдуральных) и при воспалитель-
ных процессах (арахноидит, менингит, менинго-энцефалит). Особенно резко
выражены симптомы раздражения мозговых оболочек при остром гнойном ме-
нингите.

Симптомы скрытой тетании. Выявление скрытой тетании, главным прояв-

27


лением которой являются периодически наступающие тонические судороги .
дистальных отделах конечностей, в связи с гипофункцией паращитовидных же
лез, основано на повышенной механической возбудимости двигательных нерй
ных стволов.

В хирургической клинике скрытая тетания может быть обнаружена при опу
холях паращитовидных желез, при стенозах привратника в результате резкои
понижения солевого обмена, после операций по поводу зоба в связи с травмати
зацией или удалением паращитовидных желез и при других заболеваниях.

Симптом Хвостека. При поколачивании пальцем или молоточком в мест
разветвления ствола лицевого нерва кпереди от наружного слухового
проході
появляются судорожные сокращения лицевой мускулатуры. Различают три сте
пени выраженности этого симптома, соответствующие тяжести создания: Хво
стек I при сокращении мышц всей области, иннервируемой лицевым нервом
Хвостек П
при сокращении мышц в области крыла носа и угла рта и Хвостеї
ПІ —
при сокращении только мышц угла рта.

Симптом Труссо. При наложении на плечо эластического бинта до исчезну
вения пульса происходит (иногда сразу, иногда через
2—3 минуты) судорожно*
сведние кисти в виде «руки акушера» (рис.
17).

Рис. 17. Положение кисти и стопы при тетании.

Симптом Шлезингера. При быстром поднятии ноги, выпрямленной в ко-
ленном суставе, происходит через
2—3 минуты резкое подошвенное сгибание
стопы.

Симптом Люста. Постукивание молоточком позади головки малоберцовой
кости вызывает судорожное сокращение перонеальных мышц.

Если у больного подозревается хирургическое заболевание центральной
нервной систему (опухоль головного и спинного мозга, травмы и т. д.), произво-
дится, кроме того, подробное исследование
12 пар черепно-мозговых нервов,
различных видов чувствительности (тактильной, температурной, болевой), мы-
шечно-суставного чувства, глазного дна и пр.

ГЛАВА Ш

МЕТОДИКА МЕСТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Мри детальном исследовании того или иного местно проявляющегося хирур-
I мческот заболевания необходимо придерживаться строго определенной после-
аомшельности, ни в коем случае от нее не отступая даже в самых простых слу-
чйич

І Іоследовательное использование всех методов поможет хирургу, особенно в
начале его деятельности, избежать диагностических ошибок. Принцип последо-
наїепьности — начинать исследование с применения более нежных приемов,
переходя затем к более грубым, стараясь не причинять болевых ощущений.

Осмотр. Путем осмотра необходимо получить возможно больше данных.
Осмотр является первым методом исследования. Исследующий при осмотре
но и жен постоянно вырабатывать в себе наблюдательность, уменье, сравнивая
пильную и здоровую стороны, быстро подмечать и улавливать целый ряд уе-
ло аьшющих от неопытного глаза изменений заболевшего участка, формы и
очертаний припухлости, характера и размеров красноты, дефектов покрова, вида
и
і дел немого.

Освещение при осмотре должно быть равномерным, рассеянным и достаточ-
но ярким, предпочтительно дневное; положение больного должно быть таким,
чюОы осматриваемые части были освещены полным светом. Искусственное ос-
вещение (керосиновая лампа, электрическая лампа) дает свет с преобладанием
желтого цвета, что лишает возможности видеть разницу между розовой и жел-
тн, между синей и зеленой окраской тканей. Поэтому при искусственном свете
і руднее различить воспалительную, в частности рожистую красноту, желтуш-
ное,
і ь кожи и слизистых, цианоз, пигментацию и даже степень кровенаполнения
покровов. При осмотре больного необходимо произвести последовательное об-
нажение всех частей тела и в отдельных случаях
полное обнажение (повреж-
дения и заболевания позвоночника, обширные травмы, бессознательное состоя-
ние). Иногда при осмотре приходится пользоваться проходящим светом, т.е.
просвечиванием через ткани. Например, при просвечивании ушной раковины
можно установить степень кровенаполнения, при просвечивании, увеличенной
мошонки
- водянку яичка и пр.

Активные движения. После осмотра приступают к исследованию (также
при помощи зрения) активных движений.

Данные относительно активных движений можно получить не только в об-
ласти конечностей (сгибание, разгибание; отведение, приведение; поднятие,
опускание; пронация, супинация) и позвоночника (сгибание, разгибание, рота-
ция), но и в области головы, лица (мимические движения), шеи, грудной клетки
(дыхательные движения), живота (натуживание, надувание) и др. Изучение ак-
тивных движений дает возможность путем сравнения со здоровой стороной ус-
тановить полноту движений, ограничение или полное отсутствие. При помощи
кашля и натуживания достигается сокращение диафрагмы и брюшного пресса,

29


что приводит к повышению внутрибрюшного давления и выявлению грыжевы
выпячиваний.

Эти методы часто позволяют значительно приблизиться к диагнозу целог
ряда хирургических заболеваний и иногда ставить его «на расстоянии». Так, пр
травматическом повреждении предплечья штыкообразная форма
дистальне
трети его, смещение кисти в лучевую сторону и резкое ограничение или отсу
ствие активных движений в лучезапястном суставе говорят о переломе лучевс
кости в типичном месте; резкая ротация кнаружи нижней конечности с видимы
на глаз укорочением и опять же с полным отсутствием активных движений п<
зволяет заподозрить перелом шейки бедра

Главнейшие данные при многих воспалительных процессах (лимфангои
рожа, фурункул, гидроаденит, карбункул, аденофлегмона и др.) удается устанс
вить при помощи указанных методов.

Постукивание (перкуссия). Если исследование касается грудной ил
брюшной полости, переходят к перкуссии, которая как метод более нежны
должна быть проделана раньше ощупывания. Сущность перкуссии состоит
получении различных звуковых тонов в зависимости от упругости перкутируе
мой ткани. Перкуссия применяется для определения границ паренхиматозны
органов грудной и брюшной полостей, определения жидкости в полостях груд
ной клетки и в полости брюшины, степени вздутия кишечника, перкуторно]
болезненности и др.

Наиболее простым и ценным приемом нужно считать перкуссию без каквд
либо инструментов (плессиметр, молоточек и др.), т. е. пальцем по пальцу (рис
18).

Очень удобен, в особенности для перкуссии живота, метод непосредственной
перкуссии по Образцову. Этот метод состоит в том, что легкий удар наносится
указательным пальцем, соскальзывающим со среднего пальца, за лучевой край
которого он предварительно задерживается (рис.
19).

Рис. 19. Перкуссия по Образцову.

Мри производстве перкуссии могут получиться двоякого рода звуки: тимпа-
нн'мч
кий (высокий, низкий, низкий с металлическим оттенком) или тупой (аб-
м
і им» 111 м й, относительный).

Іиачение перкуссии многими недооценивается. Для диагностики хирургиче-
»них заболеваний, в частности заболеваний брюшной полости, перкуссия, про-
иічіпімая по определенной системе, является очень ценным объективным мето-
мим, дающим возможность установить ряд важнейших симптомов.

I к'ркуссия приобретает особое значение в условиях военного времени, так
мк позволяет обнаружить присоединение к ране анаэробной газовой инфекции
имианит при перкуссии окружающих рану мягких тканей).

Ощупывание (пальпация) является весьма важным диагностическим
приемом. При помощи ощупывания можно получить данные относительно фор-
мы, неличины, характера поверхности, консистенции, местной температуры,
полевой реакции, глубины залегания ощупываемого объекта. Ощупывание ве-
не» си различно в зависимости от поставленной цели и изучаемого органа или
і исісмьі. Так, например, кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, пульс

прикасаясь мякотью трех пальцев по длиннику артерии; при пальпации ор-
іаиов брюшной полости вдавливают руку в момент выдоха; при пальпации пе-
чени, селезенки и почек пользуются обычно двумя руками, при этом одна рука
производит ощупывание, а другая или направляет исследуемый объект кпереди,
шш же для усиления действия диафрагмы ограничивает движение грудной клет-
ки При ощупывании петель кишечника исследование производят так называе-
мой «двойной рукой», когда одна кисть накладывается и надавливает на другую
пальпирующую кисть.

И виду того, что пальпация является самым болезненным из всех методов иссле-
дования, пользоваться ею нужно с учетом общего состояния больного, его инди-
видуальных особенностей, характера болезни, постепенно переходя от поверх-
постной пальпации к более глубокой.

Выслушивание (аускультация) может быть прямым, когда оцениваются
туки, слышные на расстоянии без всяких аппаратов, и непрямым, когда выслу-
шивание достигается при помощи стетоскопа или фонендоскопа. Примерами
прямого выслушивания являются: стенозированное (стридорозное) дыхание со
свистом при спазме бронхов (бронхиальная астма) и при органическом сужении

31


гортани или трахеи; дыхание с большим количеством слышимых на расстояш
крупных влажных хрипов при отеке легких; шум при вхождении и выхождеш
воздуха через рану грудной клетки при открытом пневмотораксе, урчание к
шечника при усиленной перистальтике. При непрямой аускультации выслуш
ваются дыхательные шумы, хрипы, сердечные тоны, сосудистые шумы, шукфи
пищевода, кишечника, шумы суставов, костей и пр. ни

Пассивные движения, т. е. движения, совершаемые не самим больным,
руками исследующего, изучаются преимущественно в области суставов (сгиб |и
тельные, разгибательные, ротационные) путем сравнения со здоровой сторонс
и отмечаются в углах и градусах. При помощи пассивных движений удается у
тановить также подвижность отломков при несросшихся переломах, переда*
ротационных движений плечевой и лучевой костей на головку, пружинящее о
противление при попытках приведения плеча при вывихах и др. Связь какоп
либо уплотнения (инфильтрата, опухоли) с подлежащими тканями выясняет*
путем смещения его в различных направлениях. Определение пассивных
дві
жений является вспомогательным методом. Если пассивные движения прич]
няют сильные болевые ощущения, можно обойтись без этого метода исследов
ния.

Специальные приемы исследования. Сюда относятся прежде всеї
близко стоящие к пальпации методы определения хруста (крепитация) и зыбл<
ния (флюктуация).

Крепитация определяется прикладыванием ладони; она обнаруживается пр
проникающих ранениях грудной клетки и при закрытых переломах ребер с п<
вреждением обоих плевральных листков в результате попадания пузырьков во:
духа в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема), а также при анаэробно
инфекции (образование пузырьков газа).

ІЧміжчного характера хруст можно также обнаружить в суставах при актов-
ім*
и ппсспнных движениях.

Інй іґние (флюктуация). Для определения зыбления, свидетельствующего о
ьонмсчнш жидкости (гной, кровь) в данном участке мягких тканей, располагают
и периферии припухлости указательные пальцы левой и правой рук, равномер-
••йдппливая на ткань. Не отнимая мякоти пальцев от поверхности кожи, необ-
млнмо произвести пальцем небольшой толчок, который воспринимается на
рлшпоположной стороне припухлости (рис.
21).

Рис. 21. Определение зыбления.

іьібление считается истинным, если оно передается в двух взаимно-
му» ленд икулярных направлениях; ложное зыбление, при котором толчок пере-
дне
і си только в одном направлении, получается при фунгозной форме тубер-
* умет, при липомах, миксомах и мягких саркомах.

іьібления при наличии жидкости может не получиться, если какая-либо по-
мое
і ь крайне переполнена жидкостью (водянка яичка) или, наоборот, имеется
не значительное скопление жидкости.

Одним из видов зыбления является ундуляция. Этот симптом определяется
при скоплении значительного количества жидкости (при асцитах, кистах, от-
I мойке кожи с обширной гематомой). Для получения ундуляции на одной сторо-
не выпячивания располагается «слушающая ладонь», согнутыми пальцами дру-
I ой руки на противоположной стороне производится отрывистый толчок, кото-
рый при наличии жидкости явственно передается в виде волны на другую сто-
рону.

Просвечивание (диафаноскопия) применяется при распознавании водянки яич-
ка, травматических кист, наполненных серозной жидкостью (гигромы), для вы-
яснения состояния добавочных полостей носа (гайморовой, лобного синуса),
і мазницы. Для получения симптома просвечивания нужно в затемненной ком-
нате подвести к исследуемому объекту с одной стороны источник света, а с дру-
гой
приставить вплотную какую-нибудь трубку. При наличии серозной жид-
кости в трубку виден кружок ярко-розового цвета.

Просвечивание добавочных полостей носа производится в темной комнате

В области тыльной поверхности предплечья и голени приложенной ладоны
можно обнаружить во время активных движений больного в лучезапястном ю|
голеностопном суставах более грубый хруст в связи с подфасциальным отлож*
нием фибрина
крепитирующий тендинит (мезотенонит; рис. 20).

Рис. 20. Определение крепитации при крепитирующем тенди-
ните (мезотеноните).


путем введения в рот больного и прикладывания к внутреннему углу глазнщ
холодного источника света. При наличии гнойного воспаления одной из поле
тей получается менее яркое свечение.

При исследовании глазного яблока диафаноскоп приставляется к различив
местам склеры, и если за склерой нет плотных тканей, внутренность глаза
осі
щается и зрачок загорается красным светом. Если за склерой имеется опухол
свет не проникает через нее и зрачок не загорается.

Измерение, Этот метод позволяет уточнить наши впечатления о размер
поражения и дает возможность следить за динамикой в процессе лечения (гр
нулирующие поверхности, язвы, воспалительные инфильтраты, опухоли). Изы
рением следует широко пользоваться для определения окружности
грудне
клетки и живота, длины и окружности конечности. При измерении длины к
кого-нибудь отдела конечности следует придерживаться правила: брать
оді
костный выступ (начальный пункт измерения) на одной кости, а второй пункт-
на соседней кости. Так, для измерения длины бедренной кости первый костнь
выступ берется на тазовой кости (передне-верхняя ость), второй
на бедреннс
кости (внутренний мыщелок); для измерения длины плечевой кости
сантиметрі
вая лента проводится от акромиального отростка лопатки до наружного мыще
ка плечевой кости. Лишь для получения дополнительных цифровых данных
 ні
чальный и конечный пункты измерения берутся на той же кости. Измерен!
производится вначале на здоровой конечности, которой придается положени
аналогичное больной конечности.

При необходимости произвести измерение окружности того или иного отді
ла конечности начинают измерение также на здоровой стороне, точно отмеч*
уровень проведения сантиметровой ленты по отношению к какому-нибудь вь
ступу; на этом же уровне производится измерение и на больной стороне

Измерение приобретает особое прогностическое значение при наличии о(
ширных ожоговых поверхностей. Необходимо выяснить не только площадь п<
ражения, но и процент ее по отношению к общей площади тела. Для получеш
цифровых данных пользуются схемой Постникова, на которой области
 тєі
представлены в процентном исчислении, определением площади по Уолес
(правило девяток), схемой Вилявина, по методу Долинина.

Еще более точные цифровые данные могут быть получены (по Постникову
при помощи сантиметровой сетки, на которую накладывается лист целофана
обведенными границами обожженных участков.

Каждый хирург должен знать поперечные размеры своей ладони, длину
зательного пальца, фаланги, чтобы при отсутствии сантиметровой ленты можн
было представить себе, хотя бы с приближенной точностью, размеры поражен
ного участка, длину операционного разреза и пр.

ую

пас

Для измерения угла сгибания суставов, а также амплитуды активных и
сивных движений пользуются различными угломерами. Чаще всего применяете
в хирургической клинике угломер Склифосовского. Он представляет собой
 дві
скрепленные шарниром на одном конце планки, из которых одна может пере!

Рис. 22 Угломер Склифосовского.

Мри измерении одна бранша угломера устанавливается по оси проксимально-
ш
і сі мента конечности, вторая по оси дистального сегмента. Отсчет углов,
помученных при измерении объема движений, производится от исходного поло-
вини
конечности, которое для тазобедренного, коленного, локтевого, лучеэапя-
I мою
и пальцевых суставов принято считать 180°, для голеностопного — 90°;
л и и плечевого сустава исходным нужно считать положение руки, свисающей
йлолі. туловища, и отсчет производится от 0 и выше в направлении отведения
руки и сторону от туловища (абдукция), кпереди (флексия) и кзади (экстензия).

Данные осмотра, постукивания, ощупывания и измерения позволяют уточ-
ни п. границы патологического процесса; при этом следует широко пользовать-
і и

  1.  делением человеческого тела на области;
  2.  отношением границ пораженного участка к хорошо контурирующимся
    носіям (ключица, лопатка, ребра, лонная кость, грудина, гребешки подвздошной
    шк
    їй), к костным выступам-апофизам (передне-верхняя ость, мыщелки, лодыж-
    ки, большой вертел, седалищный бугор, головка малоберцовой кости и др.);

і) условными линиями (срединная, пупочногоризонтальная, гребешковая,
жпноночная, подмышечные, срединноключичная и др.).

Пункция с диагностической целью производится при подозрении на скопле-
ние жидкости в одной из серозных полостей или в мягких тканях. Внешний вид
полученной жидкости, ее запах, микроскопическое и бактериологическое иссле-
ди на ния позволяют значительно приблизиться к диагнозу и в ряде случаев уста-
монить этиологию заболевания.

И частности, микроскопическое исследование мазка из пунктата позволяет
иногда обнаружить атипические клетки, свидетельствующие о новообразова-
сльном процессе. Имеют также значение количество и характер форменных
»цементов в мазке, окрашенном метиленовой синью, а также наличие детрита и
микробной флоры. Так, большое количество форменных элементов, преиму-
щественно нейтрофилов, незначительное количество детрита и микробы харак-
юрны для гноеродной инфекции, и, наоборот, малое количество форменных
ми-ментов с преобладанием лимфоцитов на фоне детрита при отсутствии микро-
>ов свойственно туберкулезной инфекции.

мршщы н по разделенной на градусы (от 0 до 180°) дуге, прикрепленной к дру-
н»И и мипкс (рис.
22).

Бактериологическое исследование пунктата позволяет уточнить этиологиче-
ский диагноз на специальных средах.


В отдельных диагностически трудных случаях для уточнения этиологич<
ской сущности заболевания (туберкулез, гноеродная инфекция и др.) пункта
впрыскивается внутрибрюшинно морской свинке или другому животному.

Следует предостеречь от слишком широкого пользования диагностическим
пункциями, особенно серозных полостей, так как пункция даже при соблюдени
асептических предосторожностей не является совершенно безопасной
в отноіш
нии внесения инфекции и должна предприниматься тогда, когда после использс
вания всех методов исследования диагноз все же остается неясным.

Противопоказания к диагностической пункции возникают в тех случаях, кс
гда игла, прежде чем достигнуть гнойного очага, должна пройти через
серозну!
полость. Инфицирование при этом может произойти при обратном извлечени
иглы (опасность инфицирования плевральной полости при абсцессах легкой
или, наоборот, в случаях, когда при пункции серозной полости приходится пр(
ходить через инфицированные ткани (пункция сустава при параартикулярны
флегмонах) (рис.
23), либо, наконец, при подозрении на эхинококковую кисі
ввиду опасности проникновения в кровяное русло крючьев эхинококка.

Рис. 23 Опасности при пункциях.

А - инфицирование плевры при пункции абсцесса лёгкого; Б - инфицирование по-
лости сустава при прохождении иглы через параартикулярную флегмону.

При пункции туберкулезных натечных абсцессов ввиду опасности образова
ния свищей и присоединения гноеродной инфекции нужно стремиться
к том)
чтобы ход иглы после ее извлечения был ломаным. Для этой цели прокол дела
ется косо по периферии припухлости через здоровую кожу с предварительны!
ее сдвиганием в сторону.

Пункция, как правило, должна производиться после предварительной месі
ной анестезии (0,5% раствор новокаина) кожи и подлежащих слоев.

Зондирование. Зондирование металлическими зондами позволяет определит
♦врймгр дна, длину свищевого хода и его направление. Техника зондирования
иннночпг
їси в том, что пуговчатый зонд захватывается за его основание I и Ш
нінміймн, причем мякоть указательного пальца слегка упирается в кончик осно-
ваний
юнда и воспринимает все ощущения при соприкосновении зонда с тканя-
ми рщличной плотности (рис.
24 а). Во избежание нарушения целости грануля-
ций и получения ложных ходов зондирование должно быть проделано без всяко-
т
уі илии и без болевых ощущений. Характер дна определяется путем незначи-
іріінімч движений зонда, коротких толчков или надавливания. Эти приемы по-
«йшннш и ряде случаев отличить костный звук от металлического, обнаженную
щн п. от покрытой мягкими тканями, гладкую кость от шероховатой, установить
шиши ж кость секвестра или осколка. Зонд, проведенный на небольшую глубину,
•кмм дл упирается в мягкие ткани; это может указывать на извилистость свище-
вом
і хода.

( недует попытаться отыскать направление свищевого хода путем осторож-
ны* о
і клонений зонда в нескольких направлениях; если это не приводит к ре-
•у им и гам, зондирование прекращается. Если зонд упирается в кость и при
ко-
ро і
них толчках определяется громкий звук с коробочным оттенком, можно ду-
мйи. об отделившемся секвестре, заключенном в секвестральную коробку. Для
нргдслсния того, на какую глубину удалось провести зонд, последний перед
и «влечением захватывается у самой кожи анатомическим пинцетом; после из-
влечения производят измерение (рис.
24 б).

Рис, 24 Положение кисти при зондировании свищей (а) и измерение глуби-
ны введения зонда (б).

Фондирование применяется при свищах в результате остеомиелита, нагноив-
инхея инородных тел, при камнях слюнных желез, при свищах промежности для
выяснения связи их с прямой кишкой и пр.

Совершенно недопустимым нужно считать зондирование свежих ран ввил
опасности занесения инфекции с периферии.

Биопсия. Под биопсией понимается прижизненное исследование участі
ткани в диагностических целях для гистологического исследования (эксцизио!
ная биопсия). Биопсия помогает отличительному распознаванию хронически
воспалительных процессов от новообразований, позволяет установить характс
опухоли (доброкачественная, злокачественная) и ее гистологическое строение.

Иссечение производится под местной анестезией с соблюдением всех правн
асептики. При подозрении на злокачественную опухоль, где это технически ва
можно, следует предпочитать иссечение для целей биопсии всей опухоли в пр<
делах здоровых тканей, так как иссечение небольшого участка иногда способе]
вует ее быстрому распаду и росту; это относится особенно к опухолям, разви
шимся из пигментных пятен (злокачественная
меланома). При невозможное!
удаления всего опухолевого узла или язвы кусочек иссекается клиновидно
достаточную глубину со взятием участка опухоли вместе с участком неизмене!
ной ткани и последующим прижиганием (карболовая кислота, электрокс
агуляция). Включение в иссеченный кусочек участка неизмененной ткани нео<
ходимо для правильной морфологической оценки реакции окружающей ткани і
врастание опухоли, для установления её инфильтрирующего роста.

К эксцизионной биопсии следует отнести иссечение при оперативных вм(
шательствах патологически измененных тканей, которые для подкрепления
уточнения диагноза должны быть, как правило, подвергнуты гистологическом
исследованию, а также взятие кусочка ткани во время эндоскопических иссл*
дований при помощи специальных инструментов.

Кроме эксцизионной биопсии, значительно реже пользуются менее точны
способом
пункцией толстой иглой и аспирацией (пункционная биопсия); пр
этом в просвет иглы попадает узенький столбик опухолевой ткани, которая под
вергается гистологическому или цитологическому (мазок) исследованию.

Пункционная биопсия применяется не только при расположении патолоп
ческого процесса в мягких тканях, в частности в лимфатических узлах, но и пр
поражении костей для дифференциальной диагностики системных заболеванй
костей от злокачественных новообразований.

«йиас при травмах костей и суставов этот метод имеет решающее значение для
унижения диагноза.

Иен і г енодиагностика применяется также в неотложной хирургии брюшной
«мин
ній (прободная язва желудка, кишок, непроходимость кишок, острый пан-
ьрэдшт), при заболеваниях почек (обзорные снимки, внутривенная урография,
реї рої радная пиэлография), в нейрохирургии (вентрикулография, пневмоэнце-
фаиоі рафия) и др.

Дли уточнения направления свищевого хода, установления связи его с какой-
ннОудь полостью, инородным телом, тканевым или костным секвестром поль-
§ у ні к-и рентгенофистулографией, т. е. рентгенографией после введения в свищ
ймнфнетного вещества.

( реди инструментальных методов исследования большое место занимают
ждоскопические, т. е. методы осмотра серозных и слизистых полостей путем
йиедения оптических инструментов. Инструменты обычно вводятся либо через
§н ичт ненные отверстия, либо через специальные отверстия (торакоскопия), ЛИ-
ГИ», наконец, через раневые отверстия. Таким образом, осуществляется осмотр
моченого пузыря (цистоскопия), прямой и сигмовидной кишек (ректоромано-
I пиния), плевральной полости (торакоскопия), бронхов (бронхоскопия), пищево-
нм
( пофагоскопия), желудка (гастроскопия). Оптическая и осветительная систе-
мй и специальный инструментарий, имеющиеся в большинстве приборов, дают
ношожность взять кусочек ткани для биопсии.

Следует помнить, что при всех эндоскопических методах исследования не-
допустимо форсированное введение инструментов во избежание серьезных ос-
ложнений, связанных с повреждением стенок исследуемой полости. Краткие
исдения о наиболее распространенных инструментальных исследованиях при-
ведены в соответствующих главах.

К инструментальным методам относятся также обязательное и неоднократ-
ное исследование артериального давления (аппаратом Рива-Роччи или тономет-
ром) у каждого больного в период его пребывания в стационаре.

К лабораторным методам относятся обычные исследования крови, мочи,
мокроты, кала, гноя, а также постановка специальных лабораторных анализов
(исследование крови и мочи на содержание диастазы, испражнений на скры-

 

Во время операций нередко возникает необходимость в срочной биопси і ун> кровь, определение функции печени и др.).

 

для решения вопроса о характере оперативного вмешательства. Срочная би<
псия чаще всего применяется при операциях по поводу опухолей молочной
Ж(

I Ірименяемьіе методы исследования (рентгенологическое, инструментальные
и лабораторные) должны подкреплять диагноз, уже намеченный или установ-

 

лезы и при чревосечениях по поводу опухолей желудка, кишечника, брыжейк ленный на основании клинических данных.

и др. Иссеченный кусочек ткани опухоли или лимфатический узел немедленн

опускается в 10% раствор формалина и направляется в гистологическую лабс нодимо отметить, что для правильной оценки симптомов никогда нельзя забы-
раторию, где срезы производятся на замораживающем микротоме; ответ
може иа и» о больном в целом с его индивидуальными особенностями, анамнезом и

данными общего объективного исследования.

быть получен через 10—15 минут.

Іаканчивая главу о местном исследовании хирургического больного, необ-

Рентгенологическое, инструментальные и лабораторные исследования
Рентгеновский метод исследования широко применяется в хирургической кли
нике. При заболеваниях пищевода, желудка, легкого, плевры, средостения,


ГЛАВА IV

МЕСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО
АНАТОМИЧЕСКИМ РАЗДЕЛАМ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ И ЛИЦА

Рис. 25 Топография головы, лица и шеи.

Осмотр. Осмотр лица дает возможность установить наличие врожденных
«ефсктов верхней губы (заячья губа
—ІаЬіиш Іерогіпиш), воспалительных про-
ірмон (рожа, фурункул, карбункул и др.), всевозможных доброкачественных и

 

Анатомо-топографические сведения. Череп принято делить на мозговой^«тмиественных опухолей. Осмотр лица позволяет заподозрить по увеличению

1ыч позвонков, наконец, повернутой, наклоненной вбок в комбинации с асим-
йприей лица
при врожденной кривошее (ІоЛісоІІіз соп§епіІа).

І Іланомерньш и внимательный осмотр головы и лица имеет особое значение
фи свежих травматических повреждениях, пока нет еще значительной припух-
ни т окружающих тканей. Наиболее резко выраженные деформации наблюда-
йся при передних вывихах нижней челюсти в виде вынужденного раскрытия
ні со смещением нижней челюсти кпереди и резким ограничением движений,
о шожных лишь в сторону еще большего раскрывания.

При наличии какой-либо припухлости (травматического, воспалительного
гни мовообразовательного характера) необходимо точно указать, пользуясь то-
пографическими данными, границы ее распространения. Такого рода регистра-
ми границ припухлости имеет особенное значение при ежедневном исследова-

іАьсма головы, по выстоянию лобных и скуловых костей, утолщению губ, носа

лицевой. В мозговом черепе различают свод, состоящий из верхней части ло

ной кости, теменных, верхней части височных и верхней части затылочной ко эндокринное расстройство акромегалию (аденому гипофиза)

тей, и основание, состоящее из затылочной, основной и височных костей, орб

тальных отростков лобной кости и дырчатой пластинки решетчатой кости. В *гмии головы в виде запрокинутой назад при менингите, наклоненной, стой-
кости свода черепа соединены при помощи швов; шов между теменными кося
и> „,,тЯнутой к грудной клетке при анкилозирующем спондилоартрозе шей-
ми носит название стреловидного, или сагиттального, между теменными и ло
ной
венечного, между теменными и затылочной ламбдовидного. Вся п
верхность свода черепа покрыта надчерепной мышцей (т.
ерісгапіиз), середи
которой занимает апоневрический шлем (§а1еа аропеигоііса); подкожная жир
вая клетчатка в области свода черепа отсутствует

Лицевой череп составляют верхнечелюстные и нижнечелюстная кости,
также скуловые, носовые и слезная кости. Лобная и верхнечелюстные кости с
ладают воздухоносными полостями, добавочными к полостям носа: лобная п
зуха (8ІП118 ігопіаііз) проецируется в надбровных областях над краем орбиты, г
зуха верхней челюсти
гайморова полость (зіпш шахШагіз) — на 2—2,5
кнаружи от крыла носа.

на основании мозга анастомотическое кольцо виллизиев круг. Отток крови
полости черепа и из наружных покровов происходит через систему внутренн
яремной вены, которая ведет свое начало от самой обширной пазухи
пои
речной
 (8ішд8 Ігапвуегзш)

Наружные части головы снабжаются кровью за счет наружных сонных а

терий, мозг —за счет внутренних сонных и позвоночных артерий^ образующей воспалительного инфильтрата с целью выяснения, имеет ли последний на-
пои мость к рассасыванию, или к распространению.

11ри воспалительных процессах на лице, в частности в области верхней или
и ж ней губы (фурункул, карбункул, рожа и др.), необходимо путем сравнитель-
юго изучения обеих половин лица выяснить, не распространяются ли краснота и

На голове и лице различают целый ряд областей, представленных на рис. 2 ^ле шенное уплотнение по ходу лицевых вен как в восходящем направлении в


сторону глазницы через V. 1аЬіа1І8, у. Гасіаіів апі, у. орЬіЬаїтіса, так в нисходящі
— через у. Гасіаііз сошшипіз, V. ^£и1аг8
'ті. Обнаружение тромбофлебита лиі
вых вен при воспалительных процессах лица дает основание говорить о тяя
лом прогнозе ввиду опасности менингита при распространении тромбофл
та из у.
орМіаїтіса через у. ріегщоісіеа в 8Іпід8 сауегпозш.

При осмотре глаз надо обратить внимание на наличие и степень выпячш
ния глазных яблок (экзофтальм), связанного обычно с патологическим проц(
сом в глазнице (ретробульбарная гематома, тромбофлебит глазничных вен,
цесс, опухоль), на состояние слизистой оболочки (кровоизлияние, воспалени
роговицы (блеск, прозрачность) и зрачка (форма, размеры, реакция на свет,
вергенция и аккомодация). Если больной не различает предметы, определяет
наличие светоощущения с помощью источника света.

При двустороннем экзофтальме, возникающем чаще всего в результате г
перфункции щитовидной железы (базедова болезнь), необходимо проверить
называемые глазные симптомы.

Симптом Грефе. Больному предлагается следить взором за медленно
гающимся сверху вниз указательным пальцем руки исследующего. При пово{
чивании глазного яблока книзу между краем верхнего века и роговой оболочю
остается полоска склеры.

Симптом Кохерси Движение пальца исследующего производится в обра'
ном направлении: верхнее веко движется быстрее глазного яблока и открывав
часть склеры выше роговой оболочки.

Симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции). Больному предлагал
следить за кончиком пальца, который исследующий ведет к носу больной
Вследствие слабости внутренних мышц при фиксации зрения на близком
раї
стоянии происходит отклонение глазного яблока кнаружи.

Симптом Штельвага заключается в редком мигании вследствие ретракці
верхнего века.

Кроме указанных глазных симптомов, необходимо иметь представление
симптомокомплексе Горнера, связанном с нарушением целости или сдавлен»
симпатического нерва в области шеи (опухоли, зоб, аневризма, натечный а(
цесс» шейные ребра). При этом в результате паралича ряда мышц, иннервиру
мых симпатическим нервом, наступает западение глазного
яблої
(епорМіаІшиа),
сужение зрачка (туозіз) и сужение глазной щели за счет пто
верхнего века. Эта триада носит название симптомокомплекса Горнера.

Симптомокомплекс Горнера можно наблюдать не только при процессах
области шеи, но и при процессах в верхнем отделе грудной клетки
(первинні
опухоли средостения, метастазы в лимфатические узлы средостения из ракове
опухоли легкого).

Появление триады Горнера после вагосимпатической новокаиновой блокад
на шее указывает на то, что техника блокады произведена правильно.

ко

дв

Если при осмотре лица удается установить, что больной не в состояш
сомкнуть веки или это смыкание возможно только частично, то мы имеем дело
«и называемым «заячьим глазом»
(Іа^орЬіЬаІтиз), который в комбинации с
«мущением угла рта и сглаживанием носогубной складки является результатом
«ррнфсрического паралича лицевого нерва, а также встречается при тяжелой
(юрмг базедовой болезни и при длительном бессознательном состоянии.

І Ід т.нация дает прежде всего возможность установить границы патологиче-
»мю процесса по отношению к костным опознавательным точкам. Такой опо-
нймшельной точкой в области головы и лица является затылочный бугор (ргоШ-
ріАміїи оссірйа1І8 ехіегпа), от которого до сосцевидного отростка идет Ипеа
ни
Ітс чирегіог. Впереди уха определяются верхний и нижний края скуловой
ну» и, легко пальпируются также нижний и верхний края глазницы, носовые
кос-
ії
Нижний край нижней челюсти в нормальных условиях можно прощупать от
н»д(»о(>одка до угла нижней челюсти; восходящая ветвь частично покрыта око-
ту ннюй железой, однако край ее удается проследить, особенно при открывании
шкрывании рта, так же как и головку нижнечелюстной кости; последняя про-
муиынаегся со стороны наружного отверстия слухового прохода, а также впере-
1М но юлка ушной раковины.

Дли исключения воспалительного процесса в лобных синусах (фронтит)
пцои жодится давление указательными пальцами на лобную кость в области
і типичного края соответственно внутренней его трети (место выхода верхней
тмим тройничного нерва верхнеглазничного нерва, рис. 26); при наличии
ж к палительного процесса пальпация болезненна. Диагноз подтверждается
рші і генографией.

Рис. 26. Пальпация болезненных точек при фронтитах.



Для определения целости нижней челюсти при травматических поврежде]
ях последняя захватывается двумя руками за зубы и нижнечелюстной край,
ответственно резцам и молярам (рис.
27).

іииіднєрия и собственно ротовой полости Они разделяются луночкообразными
«|мн і нами и зубами верхней и нижней челюстей.

 

Рис. 28 Сагиттальный разрез ротовой полости

} т-рхння челюсть; б - верхний щечный карман; в - нижний щечный карман; г - нижняя
і нить; д - язык; е - мягкое нёбо; ж - глотка; з - надгортанник; и - гортань и трахея;

к - пищевод.

Рис. 27. Определение подвижности отломков нижней челюсти.

 

Осторожное давление в противоположных направлениях до получения п<
вых признаков патологической подвижности дает возможность установить
і
личие перелома.

К специальным приемам исследования надо отнести раздвигание век при с
ширных гематомах и воспалительном отеке глазничной области для выясне*
состояния глазного яблока. Большими пальцами обеих рук осторожно
разді
гают набухшие веки, что требует некоторого усилия со стороны исследующе]
Для раздвигания век можно также применить векоподъемники.

І Іредцверие рта выстлано слизистой оболочкой с образованием верхнего и
и*него щечных карманов между слизистой оболочкой щеки и слизистой обо-
пчкой, покрывающей луночкообразные отростки верхней и нижней челюстей,
мшистая оболочка, укрепленная на надкостнице возле луночковых отростков,
їй іивается десной (§іп§іуа), она плотно охватывает шейки зубов с образованием

 

Измерение. При асимметрии лица на почве врожденной кривошеи для уте теги ков между смежными зубами.

 

нения производят сравнительные измерения с каждой стороны: от козелка

11а слизистой обеих щек возле второго верхнего коренного зуба открывается

костного края орбиты, от козелка до угла рта, от козелка до средней линии ни ы йодной проток околоушной слюнной железы (дисіиз рагоіісіеш 8іепопі) с об-

ней челюсти.

Рентгенография позволяет уточнить данные о состоянии добавочных п
лостей и костей мозгового и лицевого черепа.

ИССЛЕДОВАНИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Анатомо-топографические сведения (ряс. 28). Ротовая полость состоит
44

а юнанием небольшого сосочка (раріїїа 8а1іуа1із).

( обственно полость рта ограничена снизу мышечным дном (сИарЬга^та огіз),
иерху и сзадитвердым и мягким нёбом и дужками, по бокамдвумя рядами
у(кж и деснами. Почти всю ротовую полость занимает язык, который является
родолжением мышц дна ротовой полости (т §епю§1о88Ш т
 Ьу0£І088Ш, 8іу-
»ц1о88и§) Различают корень, тело, спинку (или верхнюю поверхность) и ниж-
кж) поверхность языка По середине нижней поверхности языка слизистая обо-
очка образует сагиттальную складку
уздечку (&епи1иш Ііпдиае) —и две косо-
поперечные складки, сходящиеся у основания уздечки с образованием двух б;
горков
сагипсиїае 8иЬ1іп§иа1е8. Здесь открываются выводные протоки по(
челюстной слюнной железы (ёшШ8 зиЬшахШагіз \\ЬаПопі). При поднятом язьи
становятся также заметными подъязычные железы симметрично расположение
(§1апёи1ае
8иЬ1іп§иа1Є8), выводные протоки которых открываются поблизости
вартонова протока.

Исследование ротовой полости имеет очень большое значение как в отно
шении выяснения этиологической сущности патологических процессов, та
и в отношении допустимости в настоящий момент несрочных оперативны
вмешательств, в какой бы области они ни производились. Особенное значени
приобретает состояние миндалин и зубов: наличие кариозных зубов и воспали
тельных процессов в миндалинах, даже не вызывающих повышения темпера
туры, требует предварительной санации полости рта и заставляет в ряде случае
откладывать оперативное вмешательство.

Исследование ротовой полости должно быть разделено на целый ряд о
дельных этапов.

Состояние внутренней поверхности губ. Между I и II пальцами обеих р;
захватываются наружные участки нижней губы и последняя отворачивается кн
зу (рис.
29), то же может быть проделано при помощи двух шпателей. При о
мотре следует обращать внимание на окраску слизистой, дефекты покрова (сс
дины, изъязвления), выстоящие плоские уплотнения с мокнущей поверхность
(сифилитические папулы), небольшие кисты слизистых желез и пр. При
наличі
уплотнения, подозрительного на рак губы, такой прием позволяет определи
нижнюю границу опухоли.

! Ірії надавливании на десну по направлению к свободному краю иногда удает-
I * нопстатировать выделение гноя из десневого кармана (альвеолярная пиор-
рр*) Кроме того, при осмотре можно обнаружить резко припухшие, легко ра-
нимые кровоточащие десны (геморрагический гингивит при авитаминозах, в
ч§и
і пости при цинге) и серовато-фиолетовую кайму на деснах при свинцовом
імраилении.

< осюяние зубов устанавливается путем осмотра раскрытого рта при помощи
жителя, которым щека или губа отстраняется кнаружи. Отмечается количество
недостающих и кариозных зубов (рис.
30).

Рис. 30. Осмотр зубов и слизистой щеки.

 

/1ля удобства регистрации кариозных зубов пользуются следующей схемой:
/(>5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8.

/ (>,5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8.

I сраженные зубы обводятся кружком или применяются условные обозначе-
нии 3 — третий правый верхний; 6 — шестой левый нижний. Одновременно
ні матривается слизистая щеки: воспалительные процессы слизистой (стомати-
I ы) характеризуются краснотой и налетами
афтами (афтозный стоматит), ино-
I на с резким запахом изо рта (гангренозный стоматит).

V больных с тяжелым сепсисом или у больных в послеоперационном периоде
на слизистой полости рта можно иногда отметить появление грибка «молочни-
цы» (800г) в виде большого количества белых поверхностно расположенных на-
ймов, напоминающих островки створоженного молока.

Рис. 29. Осмотр внутренней поверхности губ и дёсен.

Язык исследуется прежде всего в отношении степени его влажности, что
имеет большое значение для оценки тяжести состояния больного (сухой, обло-
женный язык бывает при перитоните, при общей гнойной инфекции и др.).
с К>ычно о состоянии языка можно получить полное впечатление при помощи
Состояние десен. Атрофические процессы (атрофический гингивит) на де< ПСМОтра. Нет никакой необходимости для определения степени влажности язы-
нах сопровождаются обнажением корней зубов и отложением на них камн
ки прикасаться к нему пальцем. В тех случаях, когда такая пальпация необходи-


ма (глосситы, опухоли), следует приступать к ней после предварительного мы-
тья рук, так же как при других исследованиях ротовой полости, производимых
без перчаток.

Кроме того, необходимо обращать внимание на положение языка по отно-
шению к средней линии (отклонение языка в сторону наблюдается при параличе
языкоглоточного нерва), его подвижность, величину и форму (большой язык
при акромегалии, при воспалительных процессах в толще языка, при опухолях)»
наличие дефектов слизистой (ссадины, язвы), характер сосочков. Атрофия со-
сочков (так называемый лакированный язык) наблюдается при авитаминозе и
злокачественных ново-образованиях.

На языке иногда встречаются серовато-белые плоские резко отграниченные
утолщения различной формы
так называемые лейкоплакии, которые могут
явиться основой развития рака.

Для лучшего исследования корня языка, особенно боковых его поверхностей
(при язвах, опухолях), рекомендуется захватить кончик языка, покрытого ку-
ском марли, большим и указательным пальцами.

Дно полости рта. Язык может быть приподнят шпателем или больной сам
придерживает его зубами верхней челюсти; дно полости рта под языком являет-
ся местом расположения просвечивающих ретенционных слизистых кист
(гапиіа
«лягушачья» киста). У некоторых детей может быть обнаружена короткая
уздечка языка, мешающая ребенку сосать молоко.

Рис. 31. Исслсдопшімє ДІМ ротной ШНКН'ІМ

При воспалительных флегмоношмх процента* дна нижній рпі (аікрі^а
ілдсКуіяі) осмотр дает возможность устпношш* рійно оірчмуіи, иоьрміуіп фибри-
нозными налетами слизистую, набухание
уїдеммі яшм, мфулненмг дпижения
языка и акта глотания.

Дно полости рта может быть также игшедоммо двуручным ощунмнанием,

ио горое позволяет обнаружить камни слюнных желез, кисты и пр. (рис. 31).

При небходимости зондировать протоки слюнных желез подчелюстной и
околоушной (образование камней, кисты)
исследующий должен знать места
расположения отверстий стенонова и вартонова протоков. Надавливание на же-
не
іу со стороны подчелюстной области иногда вызывает выделение слюны из
и ы водного протока. При введении зонда в протоки слюнных желез надо следить
ш
гем, чтобы зонд во избежание ложного впечатления не касался края зубов.

Область зева. Корень языка отдавливается книзу при помощи шпателя, ко-
торый не следует заводить слишком глубоко во избежание рвотных движений.
Требуется при налаженном освещении осмотреть мягкое нёбо, заднюю стенку
глотки, дужки, миндалины (с обращением внимания на величину, форму, цвет,
налет и гнойные пробки).

ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Анатомо-топографические сведения (рис. 25). Шею принято делить на пе-
редний
(ге§іо соШ апіегіог) и задний (ге§іо соїіі розіегіог) отделы, границей кото-
рых является линия, соединяющая сосцевидный отросток височной кости и ак-
ромиальный отросток лопатки. Задний отдел
затылок (сєгуіх, или ге§іо писЬае)
расположен между
Ііпса писЬае зирепог и горизонтальной линией, проходящей
через остистый отросток УП шейного позвонка. Передняя поверхность шеи как
справа, так и слева от средней линии при помощи грудинно-ключично-сосковой
мышцы делится на два больших треугольника: внутренний с основанием в об-
ласти нижней челюсти и наружный с основанием в области ключицы. Во внут-
реннем треугольнике различают подчелюстную область, ограниченную краем
нижней челюсти и двумя ножками двубрюшной мышцы, и каротидный тре-
угольник
между задним брюшком двубрюшной мышцы, грудинно-ключично-
сосковой мышцей и проксимальной частью лопаточно-подъязычной мышцы.
Средняя поверхность шеи разделяется на следующие области; ге$.
зиЬтепіаІіз,
НуоМеа, 1агуп§еа, ІгасЬеаІіз.

Осмотр* При осмотре передней поверхности шеи грудинно-ключично-
сосковая мышца представляется в виде валика, начинающегося позади ветви
нижней челюсти и идущего косо, медиально книзу к области ключицы и гру-
динно-ключичного сочленения. Середина медиального края грудинно-
ключично-сосковой мышцы является местом^ наиболее удобным для определе-
ния пульса общей сонной артерии. При поднятой голове на передней поверхно-
сти шеи можно отчетливо прощупать тело и рога подъязычной кости, щитовид-
ный хрящ (адамово' яблоко
ротшиш Адаті), перстневидный хрящ и кольца
трахеи ниже перешейка щитовидной железы до яремной вырезки.

Осмотр позволяет обнаружить резкое равномерное увеличение размеров шеи
при внезапном сдавлении грудной клетки и повышении внутригрудного давле-
ния (травматическая асфиксия), а также при сдавлении средостения опухолями с
нарушением крово- и лимфообращения (хомутообразная шея), неравномерное


увеличение преимущественно в подчелюстной области и в боковых отделах ш
как результат патологических процессов лимфатических узлов (туберкулезн
лимфаденит, лимфогранулематоз, лейкемия, лимфосаркома и др.).
,

В области передней и боковых поверхностей шеи при осмотре могут б
также обнаружены свищи различного происхождения (в результате туберкул
ного лимфаденита, гнойного туберкулезного остеомиелита позвонков, актин
микоза, инородных тел, врожденных процессов и др.). Необходимо
установ
характер грануляций, окружающих свищ (плоские, выстгоящие; студенисты
бледные, ярко-розовые; кровоточащие), а также количество и качество отделя
мого.

Густой сливкообразный гной с неприятным запахом чаще встречается пр
гноеродной инфекции, жидкий водянистый без запаха с наличием элементо
казеозного распада
при туберкулезе, гной с наличием желтых или беловат
серых зерен
при актиномикозе. Слизистое отделяемое характерно для врож-
денных свищей в результате неправильного обратного развития эмбриональных
ходов шеи (боковые свищи у внутреннего края грудинно-ключично-сосковой
мышцы из вилочково-гортанного протока
ёисШа іЬушорЬагуп§еи8 — и сре-
динные свищи в области подъязычной кости из щитовидно-язычного протока

дисіш ІЇіуге0§І088и$).

Припухлости передней поверхности шеи ниже щитовидного хряща большей
частью относятся к щитовидной железе, которая своим перешейком связана со
вторым и третьим трахеальными кольцами; кверху она обычно достигает перст-
невидного хряща, книзу
на 1—2 см не доходит до яремной вырезки. Боковые
доли располагаются по бокам трахеи, доходя кверху до середины щитовидного
хряща, кзади
до пищевода.

Увеличение щитовидной железы (зоб, опухоли, воспалительные процессы) ведет
к расширению ее границ; перешеек может распространиться за грудину, давая
картину загрудинного зоба, и кверху до щитовидного хряща и далее.

При наличии пульсирующего выпячивания боковой поверхности шеи (анев-
ризма) при осмотре следует обратить внимание на состояние кожного покрова,
венозную сеть, форму и размеры выпячивания.

Активные движения. Изучаются движения в шейном отделе позвоночника.
При наличии больших размеров разлитого зоба движения в области шеи ограни-
чиваются главным образом в сторону сгибания. Следует изморить расстояние
между подбородком и грудной костью, с тем чтобы сравнить полученные дан-
ные после производства операции.

При наличии припухлости на передней поверхности шеи соответственно
месту расположения щитовидной железы проверяю!
 СИМІГЮМ глотка воды. В
момент проглатывания больным жидкости припухлое»»., сияжнная со щитовид^
ной железой, вместе с гортанью движется кверху, а ином опять книзу. Нужно
иметыв виду, что симптом глотка воды получается но голько при увеличении
щитовидной железы, но и при других процессах, сюи шнных
с гортанью (рак гор-
тани и др.).

Нйльпация. При пальпации следует определять границы припухлости, кон-
еииенцию (мягкая, плотная), расположение трахеи по отношению к средней
яииии (рис.
32), смещаемость припухлости в вертикальном и горизонтальном
Мнрпнлениях; при аускультации
шумы.

Рис. 32. Пальпация трахеи при зобе.

Верхние доли щитовидной железы пальпируются легко, нижние доли нуж-
но стараться определить в момент глотания (рис.
33). Если при этом определить
нижние границы все же не удается, нужно предполагать, что зоб распространя-
ется загрудинно.

Рис, 33'. Определение нижней границы зоба.

Для облегчения ощупывания глубоко расположенного уплотнения боково
поверхности шеи рекомендуется предварительно устранить пассивное напряж
ниє
мышц путем наклонения головы в ту же сторону.

В отдельных случаях (опухоли, травмы) следует определить пассивную под
вижность гортани; у здорового человека гортань легко сдвигается в стороны,
при этом слышен отчетливый хруст.

Для измерения окружности шеи сантиметровая лента проводится спереди
над яремной вырезкой, сзади
через остистый отросток УП шейного позвонка.
Передне-задний поперечный размер шеи определяется тазомером, ножки кото-
рого устанавливаются спереди по средней линии в яремной вырезке, сзади
на

  1.  шейном позвонке. Более точное представление о величине щитовидной же-
    лезы можно получить при измерении высоты отдельных долей и ширины щито-
    видной железы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомо-топографические сведения. Позвоночный столб состоит из 33—34 соеди-
ненных между собой позвонков. Из них истинных, соединенных между собой
межпозвоночными хрящами
—24 (шейных—7, грудны&— 12, поясничных—5), и
ложных, сращенных между собой посредством костной ткани,
крестцовых и
копчиковых
— 8—10. Каждый позвонок состоит из обращенного кпереди тела,
обращенной кзади дуги, правого и левого поперечных отростков, правого и ле-
вого суставных отростков и обращенного кзади срединного остистого отростка;
дуга и тело ограничивает позвоночное отверстие. Соединенные между собой
позвонки составляют позвоночный канал, в котором находятся спинной мозг и
его оболочки. Величина позвонков равномерно возрастает по направлению от
шеи к крестцу, достигая наибольшей величины в V поясничном и I крестцовом
позвонках, а затем уменьшается по направлению к копчику. Остистые отростки
позвонков наклонены книзу; наибольший наклон наблюдается в области VI

  1.  грудных позвонков.

Позвонки соединены между собой межпозвоночными хрящами и целым ря-
мдом связок: передней и задней продольной, межостистыми, надостистыми, меж-
дуговьши, межпозвоночными и др. Кроме суставов между суставными отрост-
ками двух соседних позвонков, в грудном отделе имеегся сустав между головкой
ребра и телом позвонка.

Мышцы располагаются главным образом на задней поверхности в виде мы-
шечных пластов (широкие мышцы, длинные мышцы и др.).

Осмотр. В норме профильный контур позвоночника, проведенный через ос-
тистые отростки, дает волнообразную линию с небольшой выпуклостью грудно-
го отдела и умеренным лордозом поясничноп) отдела позвоночника (рис.
34). В
связи с уплощением этого профиля нужно различал» плоскую спину (догзит
ріапит) и в связи с его углублением круглую спину (<1огкпт гоїип сіит).

Опознавательной точкой шейной части потоночппка является выстоящий
ін і истый отросток VII шейного позвонка (уегіеЬга ргошіпепз), особенно хорошо
сметный при опущенных верхних конечностях. Линия, соединяющая внутрен-
ние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток Ш грудного
шпионка, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток VII
і рудного позвонка, линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных
ночей
(Ііпеа сгІ8іашш ро&егіог) проходит через остистый отросток IV пояснич-
ного позвонка (рис.
35).

Рис. 36. Опознавательные точки позвоночника.

От остистого отростка VII шейного позвонка книзу до крестца видна спинная
(юрозда, образуемая длинными мышцами спины, брюшки этих мышц располо-
жены на дугах позвонков, выступая над уровнем остистых отростков.

При осмотре следует, хорошо наладив освещение, внимательно изучить
форму позвоночника (фас и профиль), положение плеч и лопаток, констатируя
не только грубые деформации позвоночника и грудной клетки в виде горба
(§іЬ-
Ьи$Х но и незначительные искривления, выстояния, западения; больной при этом
находится в вертикальном положении со сближенными пятками и скрещенными
на груди руками; При наличии кифотического искривления нужно отметить ха-
рактер его: угловой кифоз, дуговой и трапециевидный.

Для установления степени сколиоза сантиметровой лентой соединяют ости-
стый отросток VII шейного позвонка й область копчика; расстояние этой ленты
до линии позвоночника указывает на степень сколиоза. Более точно степень ско-
лиоза можно установить при помощи нити с подвешенным грузом: в стоячем
положении больного верхний конец нити устанавливается на остистом отростке
VII шейного позвонка и определяется отклонение линии позвоночника от этой

При осмотре как в вертикальном, так и в горизонтальном положении не-
обходимо также обратить внимание на длинные мышцы спины, которые при
острых процессах в позвонках приходят в состояние сокращения.

Иногда при резком сокращении мышц на почве туберкулезного спондилита
можно видеть выступающие мышечные тяжи, идущие в обе стороны от кифоти-
ческого искривления к внутренним краям лопаток (симптом Корнева). Этот
симптом хорошо выявляется при положении больного на животе и попытке при-
подняться на локтях.

Разлитая припухлость вдоль длинных мышц спины заставляет заподозрить
натечный абсцесс, исходящий из пораженного туберкулезным процессом по-
звонка.

Резкие деформации позвоночника можно наблюдать при вывихах, переломах
тел позвонков со смещением, а также в результате туберкулезного поражения,
анкилозирующего спондилита и др.

Активные д в и ж е н и я. За активными движениями больного, жалующе-
гося на боли в позвоночнике, нужно наблюдать еще при собирании анамнеза и
особенно во время раздевания больного. При этом можно шмешть, что больной
бережет позвоночник, стараясь при сидении опереться руками о край кровати.

вертикали (рис. 36).

Из активных движений в шейной части пожоиочника нужно предложить
больному произвести сгибание и разгибание, ротацию нпрпио и плево и сгибание
и стороны. В норме при максимальном сгибании подбородок упирается в грудь,
й при разгибании затылочно-подбородочная линия образует с вертикалью
гуиой угол, открытый кпереди; при сгибании в стороны ухо почти касается над-
млечья, а повороты вправо и влево возможны почти до
90°

В грудной и поясничной частях изучаются сгибание, разгибание (откидыва-
ние туловища кзади), боковые сгибания туловища и ротация.

Сгибание туловища происходит главным образом за счет пограничных час-
ісй шейного, грудного и поясничного отделов (существующие кифозы при этом
делаются более рельефными, лордозы исчезают).

Ьоковые сгибания в норме возможны до соприкосновения ложных ребер с гре-
бешком подвздошной кости;

ротация позвоночника (поворот вокруг оси) в норме возможна до перевода отве-
денных в стороны рук из фронтальной плоскости в сагиттальную без поворота
газа.

Во время производства активных движений позвоночника следует наблю-
дать, происходят они в полном объеме или же имеется ограничение подвижно-
сти какой-либо группы позвонков.

Особенного внимания заслуживает сгибание туловища вперед, которое у
нормального человека дает картину равномерного «кошачьего горба» (рис.
37,
а), а при поражениях позвонков становится невозможным ранее других актив-
ных движений.

Это же стремление избежать сгибания позвоночника можно констатировать,
попросив больного поднять какой-нибудь предмет, брошенный на пол. Человек
с нормальной функцией позвоночника равномерно наклоняется вниз, свободно
сгибаясь и разгибаясь; при поражении позвоночника больные щадят его: присе-
дают, опираясь руками о бедра (рис.
37, б).

Рис. 37. Сгибание позвоночника,
ау нормального человекасгибание по типу „кошачьего горба11; б резкое
ограничение сгибания при поражении позвоночника.


Ограничение движений вообще, а при сгибании вперед в частности явля
ценным диагностическим признаком, указывающим на патологический проц
чаще всего в теле позвонков. Необходимо иметь в виду, что не следует пров
рять активные движения у лежачих больных, страдающих тяжелым травматич;
ским повреждением позвоночника (перелом) или спондилитом в острой стадии.

Ценным методом является также осторожное постукивание по остистым
росткам согнутым средним пальцем руки или перкуссионным молоточком,
дает возможность установить локализованную болезненность того или
иної
позвонка. Для точного определения, о каком позвонке идет речь, можно ориен-
тироваться при помощи опознавательных линий или использовать более надеж*
ный прием
вести подсчет, начиная с остистого отростка VII шейного позвон-
ка. Врач фиксирует указательный палец на означенном остистом отростке,
скользящим движением перемещает палец в углубление между остистыми отро-
стками и переходит к следующему позвонку, отсчитывая таким образом один
остистый отросток за другим, пока не дойдет до пораженного позвонка.

Пальпация, Пальпацией определяется состояние напряжения длинных
мышц спины, заметное уже при осмотре. Это напряжение чаще всего свидетель-
ствует о поражении позвонков; в меньшей степени оно наблюдается при воспа-
лениях корешков спинного мозга (радикулиты). Кроме пальпации остистых от-
ростков, производят пальпацию поперечных отростков, на
4—5 см отступя от
средней линии.

Небольшое выстояние остистых отростков может быть обнаружено при про-
ведении по линии позвоночника локтевой стороны ладони, расположеной под
углом к спине (прием Турнера).

Рис.38. Нагрузка на но шоночник

%

Специальные приемы. Крайне важным является метод нагрузки позвоноч-
ника. Больному, находящемуся в вертикальном положении, кладется левая ла-
донь на теменную область, кулаком правой руки сообщается короткий умерен-
ной силы толчок, который вызывает боль в пораженном позвонке (рис.
38).

Тот же симптом может быть получен другим, более грубым приемом, если
жиноляет состояние больного: больному предлагают подняться на носки, а за-
ірм сразу опуститься на пятки.

Рентгенография позвоночника дает много опознавательных сведений для
им ж нательного диагноза. Снимок следует производить обязательно в двух про-
екциях. Для снимка пояснично-крестцового отдела позвоночника необходима
предварительная подготовка кишечника
накануне и утром очистительная
клизма. При изучении рентгенограмм позвоночника следует обращать внимание,
кроме костной структуры, на форму и контуры позвонков, контуры остистых и
поперечных отростков, оснований дужек, сравнительные размеры тел позвонков
и расстояний между телами позвонков, состояние замыкательных пластинок и
др

ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Анатомо-топографические сведения Грудная клетка сзади и с боков состоит из
грудного отдела позвоночника и
12 пар ребер, спередигрудины и реберных хрящей. До
грудины доходят лишь первые
7 пар ребер; VIII, IX и X ребра своими хрящами соединя-
ются с вышележащим ребром и образуют реберную дугу; XI и XII ребра оканчиваются
тободно. Соединение рукоятки с грудиной происходит обычно под некоторым углом,
ш крытым кзади (угол Людовика).

Рукоятка сочленяется с грудинными концами ключиц и соединяется (без образования
4 устава) с хрящами I и II ребер. Тело грудной кости имеет полулунные вырезы для III и
IV ребер. Грудная клетка имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Верхнее (арегШга
іЬо-
пісІ8 зирегіог)
ограничено I грудным позвонком, первыми ребрами и грудиной. Верхний
край передней стенки грудной клетки стоит ниже верхнего края задней стенки. Нижнее
отверстие образуется XII грудным позвонком, нижним краем XII ребра, концом XI ребра,
реберной дугой и мечевидными отростками. Ребра задними концами соединены с позвон-
ками; отсюда они идут кнаружи, фиксируются в области реберного бугорка к попереч-
ным отросткам, а затем довольно резко поворачиваются кпереди и книзу, образуя тупые
реберные углы (ап£и1ш со§1ае). Место расположения реберных углов соответствует лопа-
точной линии. Спереди, в хрящевой части, ребра косо поднимаются кверху. С внутренней
стороны ребра и межреберные мышцы выстланы внутри-грудной фасцией
(іа§сій епсІоіЬо-
гасіса),
к которой вплотную прилегает пристеночная плевра. Кроме межреберных мышц,
г рудная клетка покрыта следующими основными мышечными пластами: большой и ма-
лой грудными мышцами, широкой, зубчатой и трапециевидной мышцами. Переплетаю-
щиеся зубцы передней зубчатой и наружной косой мышц образуют на нижне-боковой
поверхности грудной стенки зигзагообразную линию (линия Жерди).

Кровью грудная стенка снабжается за счет внутренней артерии грудной железы, пе-
редних и задних межреберных артерий, а также за счет подмышечной артерии. Грудная
стенка иннервируется сегментарными спинномозговыми нервами
(пегуі іпіегсозіаііз) и
ветвями плечевого сплетения. Трапециевидная мышца иннервируется добавочным
билли-
шевым нервом.

Осмотр. При осмотре исследующий должен обратить внимание на фор
грудной клетки, на изолированные или разлитые выпячивания и западен
Вначале осматривается область ключиц, грудины, грудинно-ключичных сочл
нений, надключичная и подключичная впадины, моренгеймова ямка (меж
т
дельтовидной и большой грудной мышцей); сравниваются спереди и сзади о
половины грудной клетки, причем следует обращать внимание на межреберны
промежутки (ширина, степень выполнения), форму эпигастрального угла (ост-
рый, тупой
в градусах). Надо иметь в виду, что у мужчин чаще, чем у жен
щин, встречается более плоский угол Людовика и более тупой эпигастральнь
угол. Для практических целей принято проводить условно топографические ли-
нии.

Передняя срединная линия (Ііпеа шедіапа апіегіог) проводится через середи]
грудины, грудинная (Ііпеа віегпаїіз) — по краю грудины, срединноключичная
(Ііпеа те<ііос1ауіси1агі§) — от середины ключицы, окологрудинная (Ііпеа рагазіег-
паїів) —
между двумя предыдущими, передняя подмышечная (Ііпеа ахіИагіа ап-
Іегіог) — по переднему краю подмышечной впадины, средняя подмышечная ли-
ния
 (Ііпеа ахіНагіз шедіа) — от центра подмышечной впадины, задняя подмы-
шечная линия
 (Ііпеа ахіїїагіз ровіегіог) — по заднему краю подмышечной впадин
ны,
лопаточная линия (Ііпеа зсариіагз) — через угол лопатки, позвоночная линия
— Ііпеа уейеЬгаІІБ — по остистым отросткам, паравертебралъная линия (Ііпеа
рагауеПеЬгаїіз) —
между двумя предыдущими.

На грудной клетке различают, кроме того, ряд областей, представленных на
рис.
39.

Рис. 39. Топографические области грудной клеї км спереди и сзади.
А передняя поверхность; Б— задняя поверхность, а передне судинная область; 6—61

  •  передне-верхняя область (правая, левая); « «/—-иередие-иижимн область (правая, левая); г
  •  за дне-сре динная область; д д1задне-нерхниы оҐиішги. (про мл и шчши); е е1задне-
    нижняя область (правая, левая).

Таким образом, при помощи условных линий и ребер можно с большей точ-
ностью указать границы патологического процесса на грудной клетке.

Точная локализация ран грудной клетки приобретает значение, в частности, в
тношении возможного ранения сердца. Принято ориентировочно считать, что
♦оной возможного ранения сердца является область от II до VIII ребра между
пеной передней подмышечной и правой срединно-ключичной и опасной зоной
(Гюлее вероятного ранения)
область от IV до VIII ребра между левой срединно-
илючичной и левой грудинной линиями.

Активные движения. При вдохе происходит поднятие ребер и увеличение
поперечного и передне-заднего диаметров грудной клетки, при выдохе
опус-
кпиие ребер и уменьшение указанных диаметров.

Путем внимательного наблюдения за грудной клеткой во время дыхания не-
обходимо установить, не отстает ли в акте дыхания одна из половин или какой-
нибудь участок грудной клетки. Подобного рода отставание, идущее нередко
имеете с выпячиванием соответствующей половины грудной клетки и выполне-
нием межреберных промежутков, заставляет заподозрить увеличение объема
плевральной полости, в частности за счет жидкости (эксудативный плеврит).

С другой стороны, ограничение движений одной из половин грудной клетки
при дыхании в сочетании с её западением, опущением плечевого пояса, отстава-
нием лопатки, искривлением позвоночника и втянутостью межреберных проме-
жутков характерны для уменьшения объема плевральной полости, в частности
после оперативного удаления легкого (пневмэктомии) и в значительно меньшей
степени после удаления доли (лобэктомии).

Грудная клетка отстает в дыхании также при травмах, особенно при перело-
мах ребер. При этом дыхание носит поверхностный и прерывистый характер, так
как более глубокий вдох вызывает мучительные болевые ощущения.

При стенозах гортани и трахеи в результате воспалительного отека или час-
тичного заполнения просвета опухолью в дыхании принимают участие все
мспомогательные мышцы, способствующие максимальному расширению и су-
жению грудной клетки; дыхание становится усиленным, напряженным и сопро-
нождается свистящими звуками.

При наличии опухолевидного образования грудной стенки необходимо во
иремя дыхания и поднятия рук отметить изменения рельефов опухоли.

Затем производят перкуссию и аускультацию органов грудной клетки. Ввиду
юго, что эти методы являются предметом детального изучения в терапевтиче-
ских клиниках, мы позволим себе ограничиться только основными методиче-
скими замечаниями.

Перкуссия грудной клетки дает возможность прежде всего определить гра-
ницы легких и сердца. Для выявления абсолютной тупости сердца наносят сла-
бые удары, для выявления относительной тупости
более сильные удары.

Сравнительная перкуссия легких производится в обеих надключичных об-
ластях, а также по межреберьям симметрично на обеих сторонах соответственно
топографическим линиям как спереди, так и сзади. Путем выстукивания нижних


отделов легкого во время выдоха и глубокого вдоха определяется подвижность
легочных краев.

Исследующий должен научиться различать ясный легочный звук при нор-
мальной легочной ткани, коробочный звук при растяжении легочной ткани (эм-
физема) высокий тимпанит при пневмотораксе и, наконец, притуплённый или
тупой звук при уплотнении легочной ткани, наличии жидкости в полости плев-
ры, наличии обширных плевральных сращений, при опухолях.

При подозрении на наличие жидкости в полости плевры необходимо произ-
вести тщательную ограничительную перкуссию верхней границы тупости, а
также сердечной тупости для определения степени смещения сердца. Горизон-
тальный уровень жидкости свидетельствует о наличии воздуха в полости плевры
в результате
гемо- или пиопневмоторакса, косая линия с наивысшей точкой по
задней подмышечной линии (линия Дамуазо)
об эксудате без наличия возду-
ха.

Выслушивание легких дает возможность обнаружить и оценить характер
дыхательных шумов (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфо-
рическое дыхание), хрипов (сухие, крепитирующие, влажные) и шум трения
плевры.

При помощи выстукивания и выслушивания легких у больных в послеопера-
ционном периоде удается своевременно обнаружить послеоперационные легоч-
ные осложнения (бронхит, различные виды пневмоний, инфаркт легкого, мас-
сивный легочный коллапс и др.).

Выслушивание сердца позволяет составить впечатление о сердечных тонах
(усиление, ослабление I или II тона на верхушке, на аорте, легочной артерии,
ослабление всех тонов) и обнаружить внутрисердечные шумы (систолический,
диастолический) и шум трения перикарда.

Выстукивание и выслушивание сердца дает возможность при закрытых и от-
крытых травмах грудной клетки обнаружить нарастающее увеличение границ
сердечной тупости и заглушение сердечных тонов, что свидетельствует о посту-,
плении крови в сердечную сорочку (так называемая «тампонада сердца»).

Пальпация. Определение загрудинной пульсации. При наклоненной голове
больного и приподнятых плечах слегка вдавливают палец в области яремной
ямки. Определяемая пульсация аорты в большинстве случаев связана с ее рас-
ширением.

Определение голосового дрожания. Ладонями, плотно приложенными сим-
метрично на обеих сторонах грудной клетки, в момент произнесения больным
слов, содержащих вибрирующие звуки («тридцать
гри», «длинная дорога» и
др.), определяют голосовое дрожание. Усиленное голосовое дрожание наблюда-
ется при инфильтративных процессах легочной ткани (пневмония), а также над
кавернами и бронхоэктазиями; ослабленное голосовое дрожание и отсутствие
его
при наличии жидкости в полости плевры, шварт, опухолей плевры и лег-
кого.

Пальпация ключиц. Ключица захватывается между большим и указательным
пальцами и прощупывается от акромиального отростка до грудинно-
йіночичного сочленения. При подозрении на перелом ключицы пальпация ввиду
Гн) лез ценности производится с осторожностью. При этом может быть обнару-
жено типичное смещение внутреннего отломка в результате тяги грудинно-
ьлючично-сосковой мышцы кверху и кзади, а наружного под влиянием тяжести
плеча
книзу и кпереди.

Пальпация надключичной ямки. Производится сравнительная пальпация на
обеих сторонах лимфатических узлов надключичной области. Особое значение
приобретает это исследование при новообразованиях молочной железы (степень
распространения раковой опухоли по лимфатическим путям) и при новообразо-
гшнии легкого.

При пальпации надключичной области иногда определяется плоское кост-
ное сопротивление, зависящее от наличия добавочного шейного ребра, нередко
оказывающего давление на плечевое сплетение и на подключичные сосуды.

Болезненность при давлении на внутренний отдел надключичной ямки (со-
ответственно месту расположения плечевого сплетения) может указывать на
плексит.

Пальпация ребер и реберных хрящей. Следует проследить каждое ребро от
грудины до позвоночника, обратив внимание на место соединения ребер и хря-
щей (рахитические четки), на периоститы, костные утолщения (мозоль, опухоль)
и на локализованную болезненность.

При свежих травмах грудной клетки, приложенной ладонью можно обнару-
жить нежную крепитацию в результате подкожной эмфиземы (перелом ребра с
повреждением периетальной и висцеральной плевры), а также более грубую ко-
стную крепитацию отломков ребра при дыхательных движениях грудной клетки.

Изучение симптома костной крепитации отломков ребра лучше производить
в условиях полной безболезненности путем пальпации и выслушивания после
новокаиновой блокады места предполагаемого перелома.

При необходимости установить, какое именно ребро повреждено, подсчет
производится сверху спереди, начиная с ключицы. Следует иметь в виду» что
ниже ключицы прощупывается не I ребро, а II. Подсчет можно производить так-
же сзади снизу, начиная с XII ребра.

Пальпация грудины, мечевидного отростка и межреберных промежутков.
Изолированная болезненность межреберного промежутка при наличии других
данных, указывающих на воспалительный процесс, подкрепляет наше предпо-
ложение о наличии в глубине (плевра, легкое) гнойного фокуса.

Специальные приемы. Давление по протяжению ребра. Мякотью И, ПІ и
IV пальцев производится давление по ходу ребра на некотором отдалении от ме-
ста травмы или от места припухлости (остеомиелит ребра, опухоль); при нали-
чии трещины или перелома ребра, в случае перехода воспалительного процесса
на кость при давлении отмечается болезненность.

Сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении. Между грудиной и
позвоночником осторожно до появления первых болевых ощущений сдавлива-
ется ладонями грудная клетка. Этот прием применяется в сомнительных случаях
для выявления перелома ребер, прикрепляющихся к грудине, так как при сдав-
лении изменяется кривизна I
VIII ребер и получается болезненность в месте
перелома (рис.
40).

Рис 40. Сдавление грудной клетки в передне-заднем направле-
нии.

Измерение окружности грудной клетки у мужчин производится на уровне
IV реберного хряща, у женщин по нижней складке грудной железы.

При обнаружении на грудной клетке свищей для выяснения характера их и
установления связи свища с бронхом (торакобронхиальные свищи) применяются
следующие простые пробы:
1) натуживание при зажатом носе приводит к выхо-
ждению из свища воздуха со свистом;
2) при поднесении к отверстию свища
зажженной спички или свечи происходит отклонение пламени;
3) при курении
из свища выделяется дым;
4) при закрытых рте и носе создается возможность
дышать через свищ
ретроградное дыхание (эта проба удается только при ши-
роких свищах);
5) при введении в свищ метиленовой сини последняя довольно
быстро обнаруживается в мокроте;
6) четкую картину при бронхиальных свищах
дает фистулография путем введения в свищ иодлипола с последующей вслед за
введением рентгенографией.

Пробную пункцию плевральной полости надо производить после предвари-
тельной рентгеноскопии; при ограниченном скоплении жидкости она произво-
дится там, где обнаруживается скопление. Прокол делается несколько ниже
верхнего уровня абсолютной тупости. При разлитом скоплении жидкости наи-
лучшие места пункции следующие: по задней подмышечной и лопаточной лини-
ям (между VIII и IX ребрами) и по средней подмышечной линии (между VII и
VIII ребрами). Пункцию плевральной полости следует производить под местным
обезболиванием, причем новокаином инфильтрируется не только кожа, но и все
мягкие ткани до плевры.

Вкол производится по верхнему краю ребра во избежание повреждения меж-
реберной артерии, проходящей по нижнему краю ребра. При попадании иглы в
полость плевры получается особое ощущение, связанное с отсутствием сопро-
тивления мягких тканей; по мере продвигания иглы производится оттягивание
поршня. При получении жидкости необходимо внимательно изучить ее цвет,
характер (прозрачная, мутная, густая, жидкая; кровь, серозная, серозно-
I еморрагическая, серозно-гнойная, гнойная, хилезная жидкость), запах (слабый,
резкий, гнилостный), наличие хлопьев, сгустков. Полученный пунктат отправля-
ется в лабораторию для цитологического и бактериологического исследования.

При пункции гемоторакса до получения результатов посева или при невоз-
можности его произвести очень важно решить вопрос о присоединении инфек-
ции. Наряду с клиническими данными приобретают значение пробы Петрова и
' )ффендиева. %

Проба Петрова в пробирку вливают 3—4 мл кровянистого пунктата и
разбавляют его
5 раз дистиллированной или кипяченой водой, затем смесь
взбалтывают, после чего выжидают
2—3 минуты. Неинфицированная жидкость
становится прозрачно-розовой, инфицированная
мутно-розовой.

Проба Эффендиевав пробирку вливают 5—10 мл кровянистого пунктата и
ставят ее на штатив на
2—3 часа; для ускорения можно произвести центрифуги-
рование. Выясняются соотношение осадка и жидкой части крови, наличие и сте-
пень гемолиза и размеры слоя лейкоцитов. Если соотношение двух слоев равня-
ется
1:1, отсутствует гемолиз и не обнаруживается слой лейкоцитов, можно счи-
тать, что гемоторакс протекает
асептично. Наоборот, при нарастании слоя жид-
кости
(1: 6; 1:10), выраженном гемолизе и лейкоцитарном слое гемоторакс ин-
фицирован.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет получить много
ценных данных для диагноза. При заболеваниях легких, кроме многоосевой
рентгеноскопии, рентгенографии с применением боковых и прицельных сним-
ков в ряде случаев производятся томография (послойная рентгенография лег-
ких), флюорография (серийные снимки со светящегося экрана) и бронхография
(контрастное исследование бронхиального дерева)
.

Бронхография. Бронхография достигается путем введения в бронхи контра-
стного вещества. Она является необходимым методом исследования при ряде за-
болеваний бронхиального дерева, в частности при бронхоэктазиях, нагноитель-
ных процессах легких и др.

Исследование производится в рентгеновском кабинете после предваритель-
ной анестезии слизистой оболочки корня языка, носоглотки, трахеи и бронхов;
от правильного применения анестезии зависит успех исследования. Наиболее
простым методом анестезии является введение анестезирующего раствора Гир-
ша через нос.

Состав раствора следующий:

Яр:. Сосаіпі шигіаіісі 1,25

8о1. каїн зиІГигісі 2% 6,25
8о1. агігспаїіпі 1 : 1000 1,25
8о1. асісіі сагЬоіісі 0,5% 16,15

Для проведения анестезии требуется не более 4 мл этого раствора. За полчаса
до исследования больному под кожу вводят
1 мл 1% раствора морфина и 1мл 0,1

% раствора атропина. Сидящего на стуле больного предупреждают о том, чтобы
он не глотал слюны, а сплевывал ее в подставленный тазик. Из мензурки с
4 мл
раствора пипеткой закапывают попеременно в каждую ноздрю по
4—5 капель с
перерывом в
2—3 минуты, всего 25—30 капель (до 1,5 мл). После введения этого
количества раствора обычно наступает требуемая анестезия. Через носовое отвер-
стие при несколько наклоненной голове проводят в трахею резиновый катетер

15
или 16.

При попадании катетера в трахею возникает кашель, появляется сиплый го-!
лос и отмечается выхождение воздуха через катетер; последнее легко подтвер-
ждается по отклонению кусочка ваты, подведенной к основанию катетера.

Повторно через катетер вводится 1 мл раствора Гирша и вслед за этим шприц
воздуха. Вскоре прекращается кашель, что свидетельствует о наступлении ане-
стезии. Дальнейшее исследование производится под контролем экрана: прове-
ряют нахождение катетера и продвигают его глубже до бифуркации
(25—26 см).
Затем дополнительно вводят
1 мл анестезирующего раствора, и под контролем
экрана катетер продвигают в соответствующий главный бронх или устанавли-
вают у входа в него. До введения контрастного вещества (иодолипола) необхо-
димо придать телу больного определенное положение в зависимости и от того,
какую долю легкого требуется заполнить. Для заполнения бронхов нижней доли
больному придают положение с отклонением туловища в соответствующую
сторону под углом
45° градусов; для заполнения средней доли боковое гори-
зонтальное положение с поворотом туловища кпереди, для верхней
наклон-
ное боковое положение с приподнятым тазом.

Если при введении нескольких миллилитров контрастного вещества выясня-
ется, что оно поступает в требуемый долевой бронх, вводят все количество по-
догретого иодолипола
(15—20 мл) и после получения представления о состоя-
нии бронхиального дерева производят снимок в двух проекциях.

На снимках хорошо видна трахея и вся система ветвления бронхов до самых
мелких. При изучении рентгенограмм могут быть установлены бронхоэктазы в
виде веретенообразных или гроздевидных утолщений, а также смещение, заку-
порка, изменение формы просвета бронхов. Иодолипол откашливается через
различные сроки.

Для предупреждения быстрого затекания контрастного вещества в альвеолы
и для возможности произвести дополнительные снимки Амосов рекомендует
смешать и растереть
20,0 иодолипола и 8,0 норсульфазола.

По окончании бронхографии больному рекомендуется в течение 30 минут
полоскать рот после каждого отхаркивания.

При изучении рентгенограмм, бронхограмм и томограмм для уточнения ло-
кализации патологического процесса (туберкулез, бронхоэктазы, гнойник, опу-
холь и др.) следует пользоваться современным делением легкого на сегменты,
соответствующие отхождению бронхов
111 порядка и сопровождающих их сосу-
дов. Бронхолегочные сегменты имеют форму пирамиды с вершиной, напра-
вленной к корню легкого, а широким основанием к поверхности легкого. В

манном легком различают 10 сегментов; в левом - 9. Они распределяются сле-
дующим образом (Общее представление о сегментарном делении легких можно
получить из схематических рисунков
-41):

Рис. 42. Схема сегментарного деления легких.
А вид спереди; Б вид сзади; В, Гвид сбоку, а правое легкое; блевое
легкое; сегменты обозначены цифрами.

 

Правое легкое:

  1.  верхушечный сегмент
  2.  задний сегмент
  3.  передний сегмент
  4.  наружный сегмент
  5.  внутренний сегмент
  6.  верхушечный сегмент
  7.  наружнобазальный сегмент
  8.  заднебазальный сегмент
  9.  переднебазальный сегмент
  10.  сердечный сегмент

Левое легкое:

  1.  верхушечный сегмент
    1.  задний сегмент
    2.  передний сегмент
    3.  верхнеязычковый сегмент
    4.  нижнеязычковый сегмент
    5.  верхушечный сегмент
    6.  наружнобазальный сегмент
    7.  заднебазальный сегмент
    8.  переднебазальный сегмент

 

Из инструментальных методов исследования бронхов и плевры применяются
бронхоскопия и торакоскопия.

Бронхоскопия. Для бронхоскопии используются современные бронхоскопы.

По окончании анестезии, которая аналогична таковой при бронхографии, ка-
тетер извлекают и больному придают положение на спине с запрокинутой кзади
головой. Помощнику поручают захватить марлевой салфеткой язык и фиксиро-
вать его.
Бронхоскоп с включенным светом вводится в ротовую полость по
средней линии языка. При медленном продвижении по миновании язычка стано-
вится видным свисающий верхний край надгортанника, который оттесняется
бронхоскопом кпереди. После этого обнаруживается голосовая щель с истинны-
ми голосовыми связками в виде двух белых полосок. В момент выдоха
бронхо-
скоп
вводится в трахею. Дальнейшее продвижение бронхоскопа при некотором
уменьшении разгибания головы происходит без труда. Не сколько, смещая пе-
риферический конец
бронхоскопа в стороны, вперед и назад, удается осмотреть
стенки трахеи с хорошо заметными кольцами. Бифуркация трахеи (шпора, гре-
бень) обнаруживается на расстоянии
25—26 см от края резцов. При вдохе уро-
вень бифуркации опускается, при выдохе
поднимается. Неподвижность гребня
наряду с его уплощением свидетельствует о патологическом процессе в бифур-
кационных лимфатических узлах (новообразование, воспалительный процесс).
Для введения трубки в левый главный бронх нужно оттеснить влево конец брон-
хоскопической трубки, а для введения в правый
оттеснить конец трубки
вправо.

Осмотр главного бронха производится на всем его протяжении. Для обнару-
жения устья левого верхнедолевого бронха, которое расположено на передне-
наружной стенке на расстоянии
2,0—2,5 см от бифуркации, нужно повернуть
ручку
бронхоскопа вправо на угол около 100°;для обнаружения устья правого
верхнедолевого бронха, расположенного на расстоянии
0,3—0,5 см от бифурка-
ции, поворачивают ручку
бронхоскопа на тот же угол влево. Для осмотра слизи-
стой оболочки долевых бронхов и устьев сегментарных бронхов
бронхоскоп
может быть введен в правый среднедолевой бронх и в правый и левый нижнедо-
левые бронхи.

В нормальном состоянии слизистая оболочка трахеи и бронхов бледно-
розового цвета. Бронхоскопия позволяет обнаружить изменение слизистой обо-
лочки, сужение и закупорку просвета бронхов опухолями, инородными телами.
При помощи специальных имеющихся в наборе щипцов-манипуляторов можно
взять кусочек опухолевой ткани для биопсии.

По окончании бронхоскопии больному рекомендуется полоскать рот и носо-
глотку в течение получаса. При головных болях дается под кожу кофеин.

Торакоскопия применяется главным образом у больных легочным туберку-
лезом для обнаружения внутриплевральных сращений как предварительный этап
к их пережиганию. Торакоскопия может быть произведена только после нало-
жения пневмоторакса и доведения размеров воздушного пузыря путем периоди-
ческих поддуваний до поджатия легкого на одну треть, что определяется при
рентгеноскопии.

Под местным обезболиванием производится небольшой разрез кожи (0,5—1
їм) в
соответствующем межреберном промежутке (чаще всего во втором, треть-
ем мо средней подмышечной линии), после чего вкалывается на глубину
3—4 см
инициальный троакар, диаметр просвета которого равен
0,7 см. По извлечении
г-
1 и лета в канюлю троакара вводится торакоскоп длиной 22 см, диаметром 0,6 см
і оптической и осветительной системой. Путем вдвигания, наклонения и пово-
рачивания
торакоскопа при определенном навыке удается четко установить мес-
ій
расположения сращений, их размеры и форму (ниточные, шнуровые, ленточ-
ные, перепончатые и др.), а также решить вопрос о возможности их пережига-
ния

Функциональные пробы выносливости сердца. Перед оперативным вме-
шательством рекомендуется определить функциональное состояние сердца при
помощи следующих простых проб.

  1.  Проба Штанге. После глубокого вдоха больному предлагается задержать
    дыхание. Работа сердца считается хорошей, если больной может задержать ды-
    хание на
    40 секунд и более; удовлетворительной при задержке дыхания на
    И)
    35 секунд; при задержке дыхания менее чем на 20 секунд работа сердца счи-
    іается плохой и операция под наркозом противопоказана. Та же проба может
    быть проделана и после нагрузки (быстрая ходьба в течение
    30 секунд). Здоро-
    иые люди после такой нагрузки способны удержать дыхание на
    15—18 секунд;
    ири функциональной слабости сердца больной может задержать дыхание после
    нагрузки на более короткие сроки (на
    12 секунд и менее).
    1.  Проба Каценштейна. У больного в лежачем положении определяют час-
      готу и качество пульса, после чего обе ноги больного, выпрямленные в колен-
      ном суставе, поднимают до вертикального положения и держат в течение мину-
      ты; затем снова определяют частоту и качество пульса. Работа сердца считается
      удовлетворительной, если пульс стал полнее и реже.
      1.  Видоизмененная проба Мартинэ. Больного укладывают на койку и через
        минуту считают пульс. Затем больной встает и, расставив ноги и поставив руки
        на бедра делает
        10 сгибаний и разгибаний туловища. Пульс сосчитывается вто-
        рично. После этого больного снова укладывают на койку, и через минуту пульс
        подсчитывают третий раз. Работа сердца считается удовлетворительной, если
        второй подсчет будет больше первого на
        14—16 ударов, а третий подсчет будет
        не больше первого.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомо-топографические сведения. Молочная железа женщины расположена ме-
жду III и VII ребрами, кнаружи она распространяется до передней подмышечной линии
-
кнутри до парастерналъной линии. Железа окружена со всех сторон жировой тканью,
пронизанной фиброзными перегородками (куперовы связки), и своей задней поверхно-
стью примыкает к мышечной фасции большой грудной мышцы
(Газсіа ресіогаїіз вирегГі-
сіаііз).

Молочная железа, состоящая из 10—20 долей с системой ходов и выводных протоков,
имеет довольно постоянный железистый отросток, направляющийся кверху и кнаружи к
подмышечной ямке. Выводные протоки молочных ходов (ёисШ8
ІасІіГегі) открываются на
грудном соске
(раріїїа тагпшае), окруженном пигментной зоной (агеоіа). Лимфатический
сосуды молочной железы направляются главным образом к подмышечным лимфатиче-.
ским узлам, к подключичным и надключичным.

Молочная железа снабжается кровью преимущественно из внутренней артерии мо-
лочной железы (а. таттапа
іпіета), перфорирующие ветви которой проходят к железе
через второй, третий и четвертый межреберные промежутки.

Осмотр. Молочная железа мысленно делится вертикальной и горизонталь-
ной линиями, проходящими через сосок, на четыре сектора: верхне-внутренний,
верхне-наружный, нижне-внутренний и нижне-наружный (рис.
43).

Рис.43. Сравнительное изучение величины грудной железы по уровню сос-
ков и нижней граници; деление на секторы.

а - верхне - наружный сектор; б - нижне-наружный сектор; в - верхне-внутренний сектор; г -

нижне-внутренний сектор.

Прежде всего нужно произвести сравнительное изучение правой и левой мо-
лочных желез в отношении их величины и формы при опущенных, а затем при
поднятых, закинутых за голову руках. Величина определяется по уровню сосков,
нижней границы и по выстоянию купола железы. При обнаружении изолирован-
ной припухлости необходимо отметить, в каком или каких секторах она распро-
страняется, границы припухлости (четкие, нечеткие), изменения кожи в области
припухлости (воспалительная краснота, изъязвления, свищи и др.).

На поверхности кожи можно обнаружить характерные для раковой опухоли
точечные втяжения пор типа апельсинной корки, возникающие в результате
специфических сморщивающих процессов в соединительной ткани, или легкую
втянутость (уплощение) кожи, лучше выявляющуюся при максимальном смеще-
нии молочной железы в медиальную и латеральную стороны (прием Холстеда).

Своеобразную картину сморщивания и стягивания покровов, напоминаю-
щую панцырь, можно наблюдать при распространении метастазов рака молоч-
ной железы по лимфатическим щелям кожи и подкожной клетчатки («панцир-
ный» рак).

68

При осмотре следует также установить, имеются ли выделения из соска и их
ллрактер (серозные, серозно-кревянистые, кровянистые). Выделения из соска
чище всего являются признаком дисгормональной гиперплазии молочной желе-
«ы, в частности фиброаденоматоза с внутрипротоковыми и внутрикистными раз-
растаниями.

Длительно существующие экзематозные явления в области пигментной зоны
соска с переходом на окружающую кожу и незначительными воспалительными
явлениями позволяют заподозрить относительно редко встречающуюся форму
рака молочной железы
рак Педжета.

Большое значение приобретает форма соска и пигментной зоны: резкое вы-
пячивание имеет место при гнойных скоплениях, нарушение контуров, втяну-
іость соска и смещение его при злокачественных новообразованиях, распо-
ложенных поблизости от кожного покрова или уже с ним спаянных.

При острых воспалительных процессах в толще молочной железы (острый
мастит) отведение плеча крайне затруднительно вследствие болевых ощущений.

Новообразования, кисты и хронические воспалительные инфильтраты мо-
лочной железы при отведенной руке приобретают более рельефные контуры;
мри этом нужно обратить внимание на смещаемость опухоли при перемещении
всей молочной железы. Кроме того, при отведенной руке следует осмотреть об-
ласть края большой грудной мышцы и подмышечную ямку; при злокачест-
венных новообразованиях иногда здесь можно видеть выступающие пакеты
лимфатических узлов (метастазы).

Пальпация. Пальпацию молочной железы следует производить как в поло-
жении больной стоя, так и лежа
на спине и в полубоковом положении. Прило-
женной ладонью в положении лежа с легким придавливанием железы к ребер-
ной стенке лучше всего удается определить наличие отдельных уплотнений, уз-
лов новообразования и др. При пальпации необходимо установить также мест-
ную температуру, величину, болевую чувствительность, консистенцию припух-
лости (мягкая, плотная, эластическая), характер поверхности (гладкая, бугри-
стая, узловатая), отношение к подлежащим тканям и к кожному покрову.

Следует иметь в виду, что округлая форма, гладкая поверхность и плотная
консистенция характерны для фиброаденом, неровная поверхность, плотная
консистенция при отсутствии четких границ
для фиброаденоматоза, бугри-
стая поверхность и твердая консистенция
для злокачественного новообразо-
вания.

Впечатление бугристой поверхности, зависящее от наличия в ткани молоч-
ной железы однотипных округлой формы плотно эластической консистенции
уплотнений создается при фиброаденоматозе с наличием большого количества
мелких кист (хронический кистозный мастит).

Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую
складку; если этот прием удается гак же хорошо, как и на некотором отдалении
от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связа-
на; сдавливание небольшого участка кожи при начинающемся втягивании при-
водит к образованию более грубой складки, иногда со втянутостью кожных пор
(рис.
44).

Рис. 44. Взятие кожи в складку для выяснения связи
ее с подлежащими тканями.

Для выяснения отношения опухоли к подлежащим тканям она захватывается
пальцами и определяется степень ее смещаемости в продольном и поперечном
направлениях (рис.
45 а). После этого определяют подвижность опухоли при
отведенной до прямого угла руке, т. е. при растянутой большой грудной мышце
(рис.
46 6), а также при плотно приведенной руке, т. е. при сокращенной боль-
шой грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается,
можно считать прорастание доказанным; полная неподвижность опухоли свиде-
тельствует о значительной степени прорастания.

Никогда не следует забывать как при воспалительных процессах, так в осо-
бенности при новообразованиях молочной железы о тщательной пальпации
сравнительно на обеих сторонах регионарных лимфатических узлов: подмышеч-
ных, надключичных и подключичных.

Рис. 45. Определение подвижности опухоли фудной железы.
а при опущенной руке; б при отнсденпой руке.

В сомнительных случаях, когда нет уверенности в доброкачественном харак-
ісре новообразования молочной железы, производится срочная биопсия путем
иссечения всего опухолевого узла в пределах здоровых тканей. При установле-
нии злокачественного характера опухоли принимается решение о немедленной
радикальной операции
(аЬІаііо шаштае).

Кроме приведенных методов исследования молочной железы, уточнению
диаг ноза в отдельных случаях помогают микроскопическое исследование выде-
лений из соска, контрастная мамморентгенография и диафаноскопия.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА.

Лнатомо-топографические сведения. Пищевод начинается на уровне нижнего края
перстневидного хряща соответственно VI шейному позвонку На уровне III грудного по-
июнка в заднем средостении начинается грудная часть пищевода
(рагв іЬогасаІів
ое$орЬа£І),
которая простирается до уровня IX грудного позвонка. Пространство от IX до
XI грудного позвонка на протя женим
2—3 см ниже отверстия диафрагмы (ЬіаШ§ ое-
норЬа§еш
сііарЬга^таІіз) представляет собой брюшную часть пищевода (раг§ аЬдотіпаїіз)
Шейная часть пищевода уклоняется несколько влево от средней линии, выступая за ле-
вый край трахеи. В грудной полости пищевод проходит вначале позади бифуркации тра-
хеи, а затем справа от нисходящей аорты. В области диафрагмы пищевод вместе с блуж-
дающими нервами перекрещивает аорту, располагаясь впереди нее. Просвет пищевода
неравномерен. Чаще всего встречаются следующие три физиологических сужения:
1) при
входе в пищевод
верхнее сужение; 2) позади бифуркации трахеи, где дуга аорты пере-
крещивает пищевод,
среднее аортальное сужение и 3) в месте перехода грудной части
пищевода в брюшную. Эти сужения чередуются с расширениями (верхнее и нижнее рас-
ширения). Расстояние от внутреннего края резцов до первого сужения у людей среднего
роста равняется
15—16 см, до второго сужения— 24—26 см, до третьего сужения — 38—
4
1 см (рис. 46).

Опрос. При опросе необходимо выяснить, нет ли затруднений при прохож-
дении пищи по пищеводу (дисфагия), при наличии дисфагических явлений

проходит ли жидкая пища, какая пища хуже проходит (мясо, каша, хлеб, холод-
ная или горячая); имеются ли болевые ощущения, или чувство жжения и в каком
участке пищевода; наступают ли поперхивания или срыгивания, через какой
срок после приема пищи, характер рвотных масс (примесь крови, запах); носят
ли дисфагические явления стойкий характер или бывают периоды, когда пища
проходит свободно. Не было ли в прошлом ожогов и отравлений (кислотами,
щелочами).

Осмотр, перкуссия и пальпация пищевода имеют значение главным обра-
зом при процессах, локализующихся в шейной части пищевода (опухоль, ди-
вертикулы и расширения пищевода).

Рис. 46. Схема физиологи-
ческих сужений пищевода.
а первое сужение; б второе
сужение; в
третье сужение.

Некоторое диагностическое значение имеет выслушивание глотательных
шумов. Если приставить стетоскоп между лопатками сбоку от остистого отроет*
ка VIII грудного позвонка, то у здорового человека при проглатывании воды
можно слышать два шума:
1) в момент поступления воды в начало пищевода и
2) при прохождении воды через кардию. Промежуток между первым и вторым
шумами равен б
—8 секундам: при наличии сужения второй шум или запаздыва-
ет, или вовсе исчезает. Иногда при прохождении воды через суженный участок
пищевода слышны булькающие звуки

Методы исследования пищевода зондом Труссо и эластическими бужами с
диагностической целью в настоящее время потеряли свое практическое значение
и заменены рентгеноскопией и эзофагоскопией.

Рентгеноскопия дает возможность проследить быстроту прохождения на
всем протяжении пищевода проглоченной водной взвеси сернокислого бария; в
норме незначительное замедление наблюдается лишь в местах физиологических
сужений. При патологических условиях удается установить изменения контуров
пищевода, рельефа слизистой, задержку в продвижении контрастной массы,
втяжения, дивертикулы, дефекты наполнения, наличие инородного тела и пр.
При задержке в продвижении контрольной взвеси по пищеводу необходимо ус-
тановить уровень задержки бария по отношению к позвонкам и дуге аорты, про-
тяженность и степень сужения, размеры расширения выше места сужения, про-
видимость пищевода при приеме жидкой и густой бариевой взвеси.

' Ьофагоскопия После предварительной анестезии слизистой оболочки кор-
ни н імка и носоглотки в отличие от анестезии при бронхоскопии используется
?иш.ко первый этап, т. е. вводится всего
1,5—2 мл раствора Гирша.

Положение больного и методика введения бронхоэзофагоскопа до надгор-
іянника такие же, как при бронхоскопии. Надгортанник оттесняется трубкой
і перед и, и последняя, минуя гортань и черпаловидные хрящи, доводится до зад-
нгй стенки глотки. Больному предлагается максимально открыть рот, после чего
фуГжу необходимо приблизить еще плотнее к верхним резцам; при этом конец
мофа госкопа достигает входа в пищевод, который представляет собой едва
сметную щель в складках слизистой оболочки. При глубоком вдохе вход в
пищевод открывается и трубка вводится в его просвет, который является ориен-
шром. При продвижении эзофагоскопа видны податливые стенки пищевода; на
них заметны дыхательные и пульсаторные движения. Необходимо осмотреть
весь пищевод до перехода его в желудок. Выведение трубки из пищевода произ-
водится медленно* и на обратном пути повторно осматривается вся слизистая
пищевода. Слизь и кровь удаляются ватным шариком на держателе либо отсасы-
ваются. Взятие кусочка ткани для гистологического исследования (биопсия)
производится специальными щипцами.

Эзофагоскопия дает возможность обнаружить опухоли, рубцы, дивертикулы,
и
і вы, инородные тела; при обнаружении сужения степень заполненности сли-
1МО, высоту расположения (от уровня резцов), состояние слизистой в месте су-
жения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА

Л натомо-топографические сведения. Передняя брюшная стенка может быть разделена
на условные топографические области.

Рис. 47. Деление передней брюшной стенки на области


Наиболее приемлемой для клиники является схема, представленная на рис. 47. Пр
помощи двух горизонтальных линий, из которых одна проводится через наиболее низ
точки десятых ребер, другая
через наивысшие точки гребешков подвздошных ко
(Ііпеа сшіагит апіегіог), выделяются следующие области: надчревная (ері^азігішп) —
между сторонами надчревного угла и линией, соединяющей наиболее низкие точки деся-
тых ребер; чревная (те$о§а$Шит)
между последней линией и передней гребешковои
линией, и подчревная Ьуро^азШит)
между передней гребешковой линией, пупарто-
выми

Двумя вертикальными линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц до
бугорков лонной кости, выделяются следующие области: а) подложечная
(ге§іо
ері^азігіса) —
область расположения печени, желудка, малого сальника; б) правая подре-
берная
(ге§іо ЬуросЬопсІгіса сіехіга) —область расположения печени с желчным пузырем,,
двенадцатиперстной кишки; б) левая подреберная (ге§іо ЬуросЬопсІгіасБ зіпІБіга)—область
селезенки, желудка, селезеночной кривизны ободочной кишки; в) пупочная
(ге§іо-
ишЬіІісаІів)—
область тонких кишок, большой кривизны желудка, поперечной кишки,
сальника, поджелудочной
железы; г), правая боковая (ге§іо аМотіпіз Іаіегаїів дехіга) —
область
восходящей толстой кишки, части тонких кишок и правой почки; г,) левая боко-
вая
(ге§іо аМотіпіз Іаіегаїів $ші$іга) — область нисходящей толстой кишки, части тонких
кишок
и левой почки; д) правая подвэдошно-паховая (ге§іо іііоіїщиіпаїіз сіехіга) — об-
ласть
слепой кишки с червеобразным отростком (илиоцекальный угол), правого мочеточ-
ника, правых придатков матки;
д,) левая подвздошно-паховая (ге§іо іііоіп^иіаіів зіпізіха)
область сигмовидной кишки, левого мочеточника, левых придатков матки; е) надлон-
ная
(ге§іо виргариЬіса) —область тонких кишок, мочевого пузыря матки.

При распространенном нарушении конфигурации передней брюшной стенки выгодно
делить ее линией, проведенной через пупок, на верхнюю и нижнюю половины, и средней
линией
на правую и левую половины.

Осмотр. Форма живота, зависящая от пола или типа телосложения, обуслов-
ливается мягкими частями и костными границами живота. На форму живота
влияет также отложение жира: при более сильно развитом жировом слое мы-
шечные контуры брюшной стенки различаются плохо. Только у худощавых
мускулистых субъектов можно отметить в виде неглубокой борозды
от ме-
чевидного отростка до лона
белую линию (Ііпеа аІЬа). Латеральные края пря-
мых мышц также образуют борозду, соответствующую полулунной линии Спи-
гели
(Ііпеа 8еті1ипагІ8), в которой расходятся апоневрозы косых мышц, обра-
зующие переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы. У людей с хо-
рошо развитыми мышцами соответственно прямым мышцам живота можно ви-
деть поперечные перемычки
(іп5сгірііопе8 іепсііпеае).

Признаками нормальной конфигурации живота являются умеренное западе-
ние подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота
при вертикальном положении больного. Отклонение от этой нормы может вы-
ражаться или большим выпячиванием, или большей втянутоетью. Исследующий
при осмотре должен отметить, симметричен ли живот, равномерно или неравно-
мерно он выпячен или втянут.

Равномерное выпячивание живота наблюдается при явлениях раздражения
брюшины в результате пареза или паралича кишечника, при наличии жидкости в

Оріошной полости, при значительном отложении жира; неравномерное при
явлениях непроходимости желудочно-кишечного тракта, при ограниченных
і нойниках брюшной полости, новообраэовательных процессах, в частности кис-
ійх, и др.; втянутый живот при кахексии, свинцовом отравлении и при резком
напряжении мышц в начале перфоративного перитонита.

Особую форму приобретает живот при опущении внутренностей
(спіегорІо8І$); в вертикальном положении больного подложечная область запада-
п, нижняя же половина, наоборот, довольно резко выпячивается
(уепїег рго-
рспсіеп§).

При наличии асцитической жидкости в положении больного на спине перед-
няя брюшная стенка уплощается посередине и расширяется по бокам («лягуша-
чий живот»).

Осмотр средней линии живота, пупочной и паховых областей необходим для
исключения часто встречающихся здесь грыжевых выпячиваний.

При осмотре кожи живота отмечается наличие рубцов (послеоперационных,
мелких рубцов беременности), пигментаций и др. Пигментация кожи передней
брюшной стенки в виде буро-коричневых пятен различной величины может
быть следствием прикладывания грелок, вызывающих гемолиз эритроцитов с
отложением гемосидерина.

При затруднении кровообращения в воротной вене становятся видимыми
идущие в продольном направлении извитые поверхностные вены, по которым
кровь из системы воротной вены, минуя печень, переходит преимущественно в
систему верхней полой вены
(у. рогїае, у. рагаїштЬіїсаІіз, у. ері&а$ігіса зирегйсі-
п1І5,
у. татшагіа іпіегпа, у. аиЬсІауіа, у. апопіта, у. сауа іпіегіог).

При затруднении кровообращения в системе нижней полой вены можно ви-
деть в нижне-боковых отделах живота расширенные венозные анастомозы меж-
ду бедренной и нижней надчревной венами. Лучистое распространение расши-
ренных вен в области пупка носит название «головы медузы».

Полезно проверить приемом, указанным на рис. 12, направление тока крови в
расширенных венах; в анастомозах, соединяющих полые вены, ток крови идет
снизу вверх, в анастомозах воротной и нижней полой веной
сверху вниз (см.
рис.
12).

Перистальтика. Чрезвычайно важно при осмотре констатировать наличие
перистальтики желудочно-кишечного тракта, которая проявляется в виде при-
поднимающих брюшную стенку валов, быстро исчезающих и вновь возникаю-
щих в других местах. Для обнаружения перистальтики необходимо при хорошем
освещении наблюдать за брюшной стенкой. Перистальтические волны становят-
ся заметными сразу или же улавливаются после некоторого выжидания. При
резком расхождении (диастазе) прямых мышц, при дряблой брюшной стенке (у
многорожавших женщин), при больших вентральных грыжах можно наблюдать
нормальную перистальтику кишечника.

Усиленная перистальтика, сопровождающаяся урчанием и схваткообразными
болями, имеет огромное диагностическое значение, так как указывает на явления
непроходимости желудочно-кишечного тракта. При внимательном изучении
характера и места распространения перистальтики можно отличить медленную,
идущую слева направо колбообразную перистальтику желудка (при стенозах
привратника) от относительно быстрой перистальтики кишечника.

Необходимо отметить участие живота в дыхательных движениях. При явле-
ниях раздражения брюшины живот не принимает участия в дыхательных движе-
ниях.

Активное надувание живота (симптом Розанова). Больному предлагается
надуть живот, а затем втянуть его. При острых процессах в брюшной полости
больные не могут преодолеть напряжения брюшной стенки, наоборот, при про-
цессах внебрюшинных (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопрово-
ждающихся иногда напряжением мышц, надувание и втягивание живота воз-
можны. Этот симптом приобретает значение для отличия острых
воспалительных процессов брюшной полости от процессов внебрюшинных,

Дыхательная (активная) смещаемость опухолей. При наличии видимой
опухоли надо обратить внимание на смещаемость ее при дыхании; опухоли,
принадлежащие желудку и кишечнику, не спаянные с передней брюшной стен-
кой во время дыхания или вовсе не смещаются иди смещаются при очень глу-
боком вдохе; опухоли печени, желчного пузыря и селезенки ясно смещаются.

При кашле или натуживании можно отметить появление ненормальных вы-
пячиваний (грыж).

Имеет также диагностическое значение, особенно при воспалительных про-
цессах брюшной полости, возникновение при кашле болевых ощущений и их
локализация.

Для определения расхождения прямых мышц живота предлагают больному
немного приподняться на локтях; при наличии диастаза получается килевидное
выпячивание в месте дефекта по средней линии; ребром ладони можно обнару-
жить это расхождение более отчетливо (см. рис.
53).

Перкуссия. Исследующий должен научиться отличать, с одной стороны,
нормальный тимпанит кишечника от высокого тимпанита, с другой,
неболь-
шое заглушение перкуторного звука, вызванное, например, скоплением каловых
масс или резким напряжением мышц, от отчетливого притупления и абсолютной
тупости («бедренный звук»).

Для улавливания всех этих оттенков перкуссия должна производиться нежно
при абсолютной тишине. Техническое выполнение перкуссии брюшной полости
требует большого внимания, и овладеть этим методом можно только в результа-
те систематических упражнений.

Кроме обычного типа перкуссии пальцем по пальцу, в сомнительных случа-
ях можно воспользоваться непосредственной перкуссией одним пальцем (по

Образцову) (см. рис. 19). Преимущество указанного метода заключается в том,
что при нем свободной левой рукой удается отстранить соседние органы и ки-
шечные петли.

Кроме определения перкуторного тона, мы придаем большое значение пер-
куторной болезненности, которая позволяет ориентироваться в локализации па-
10логического процесса и в большинстве случаев является признаком местного
раздражения брюшины.

Затем определяется верхняя граница печеночной тупости по срединно-
ключичной, передней и средней подмышечной линиям; при этом II и Ш пальцы
пеной кисти располагаются по межреберным промежуткам. В норме верхняя
граница печеночной тупости по срединно-ключичной линии определяется на
шестом межреберье, по передней подмышечной
на седьмом, по средней на
иосьмом.

Нужно учесть, что при эмфиземе легких определение верхней границы пе-
чени бывает затруднительным вследствие прилегания толстого слоя легочной
ткани, В отдельных далеко зашедших случаях удается обнаружить изолирован-
ное притупление, зависящее от поддиафрагмального абсцесса, от паразитарных
или непаразитарных кист печени.

Нижняя перкуторная граница печеночной тупости в норме по срединно-
ключичной линии совпадает с реберным краем. Если тимпанит при перкуссии
сверху вниз начинается, не доходя на
2 см и более до реберного края, то это мо-
жет указывать либо на определенные органические процессы, вызывающие
уменьшение печени (атрофический цирроз, бурая атрофия, острая желтая атро-
фия), либо при отсутствии других симптомов
на степень вздутия кишечника.
Тимпанит при этом зависит не от смещения печени вместе с диафрагмой кверху
(такое смещение диафрагмы бывает относительно редко
при асцитах или рез-
ко выраженном метеоризме), а от степени прилегания вздутых кишечных петель
(еоіоп Іхапвуегшт, ]е}ипит) к источенному краю печени.

На рис. 48, а изображена схема распределения перкуторного звука при не-
ичдутом кишечнике. Мы видим, что нижняя граница печеночной тупости совпа-
дает с реберным краем; в результате прилегания вздутых кишечных петель к
печени перкуссия нижней границы ее соответственно VIII, IX и X ребрам дает
і импанический тон, и абсолютная тупость печени определяется только на узком
промежутке между,VI
VIII ребрами (рис. 48, б). При/перфорациях полых орга-
нов (желудок, кишечник) печеночная тупость может совершенно исчезнуть, так
как проникший в полость брюшины воздух, обладающий низким удельным ве-
сом, устремляется кверху и распространяется между брюшной стенкой и перед-
ней поверхностью печени (рис.
48, в). Этот симптом, носящий название пневмо-
иеритонеума, приобретает особенное значение при диагностике перфоративной
язвы желудка, кишечника и огнестрельных ранений желудка и кишок и легко
подтверждается путем рентгеноскопии. После чревосечения при помощи пер-
куссии нижней границы печени удается следить ежедневно за степенью вздутия
(пареза) кишечника.


Рис. 48. Схема распределения перкуторного звука.

а при невздутом кишечнике; б при вздутом кишечнике; в при свободном воздухе в полости

брюшины.

Перкуссия селезенки. Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, что
увеличенной надо считать только пальпаторно определяемую селезенку. В це-
лом ряде случаев прощупать селезенку не удается, между тем как перкуторные
данные определенно говорят об ее увеличении. Сначала необходимо перкутиро-
вать, располагая пальцы по межреберным промежуткам, верхнюю границу по
средней подмышечной линии (в норме
верхний край IX ребра), затем перед-
нюю, располагая пальцы перпендикулярно ребрам (в норме
между задней и
средней подмышечными линиями); нижняя граница селезенки обыкновенно
маскируется тимпанитом кишечника. Перкуссию селезенки лучше производить
в диагональном положении больного на правом боку; при таком положении
содержимое желудка переместится от левого подреберья вправо; при положении
78

Ліни.мого на спине может измениться характер перкуссии и установить размеры
«рис-ієн ки труднее.

ІІопулунное пространство Траубе ограничено сверху и справа нижним краем
Лрйоіі доли печени, сверху и слева передним краем селезенки, снизу ре-
Оррной дугой (рис.
49). В норме при перкуссии пространства Траубе получается
іромкий тимпанический звук, зависящий от прилегания дна желудка к брюшной
иснке

Рис. 50. Полулунное пространство Траубе апечень; вселезенка.

Полулунное пространство исчезает при наличии жидкости в левой плевраль-
ной полости (эксудат, кровь) вследствие выполнения нижнего синуса
(§іпи&
со8іосІіарЬга£таіісш)
при опухолях, инфильтрирующих дно желудка, и при рез-
ких увеличениях печени и селезенки. Полулунное пространство, с другой сторо-
ны, может расширяться при резком вздутии желудка или поперечной кишки (не-
проходимость в области селезеночной кривизны ободочной кишки).

Перкуссия живота прежде всего производится по средней линии от мече-
видного отростка до лона. Необходимо обратить внимание на характер перку-
торного тона над лоном: зона притупления с горизонтально вогнутой верхней
границей большей частью указывает на наличие свободной жидкости в брюш-
ной полости; выпуклая граница тупости может быть при переполненном моче-
вом пузыре, при опухолях матки и придатков (кисты яичника) и при беременной
матке. Затем производится сравнительная перкуссия обеих половин живота и,
наконец, о чем никогда не следует забывать,
перкуссия отлогих частей. По-
следняя может дать важные указания на наличие жидкости в брюшной полости
(асцит, перитонит, гемоперитонеум). Нужно учесть, что и в норме в отлогих час-
тях живота тимпанит несколько ниже, так что здесь имеет значение более или
менее отчетливое притупление перкуторного звука.

Для отличительного распознавания свободной жидкости (асцит) от осумко-
ванной (слипчиво-эксудативная форма туберкулезного перитонита) можно про-
изводить сравнительную перкуссию на спине, на боку и в вертикальном поло-
жении больного: изменение звука (вместо тупости
тимпанит) указывает на на-
личие свободной жидкости. Присутствие жидкости в брюшной полости лучше
всего определять (если позволяет состояние больного) в вертикальном положе-
нии; при этом перкуссией можно обнаружить даже небольшие количества жид-
кости
(1—1,5 л), что не удается установить при положении больного на спине.

Можно также применить перкуссию в положении больного животом вниз на
раздвижном столе или между столами так, чтобы область живота оставалась на
весу. В результате перемещения жидкости в наиболее отлогое место при перкус-
сии удается обнаружить (даже при небольших скоплениях жидкости) притупле-
ние в пупочной области.

Отчетливое обнаружение свободной жидкости в брюшной полости имеет
особое значение при злокачественной опухоли одного из органов, так как это
указывает на диссеминацию опухоли по брюшине (карциноматоз брюшины) и
невозможность произвести радикальную операцию.

Иногда при перкуссии живота можно получить на ограниченном пространст-
ве чрезвычайно высокий тимпанический тон с металлическим оттенком (сим-
птом Валя). Этот симптом бывает при явлениях непроходимости кишечника и
объясняется наличием предлежащей к передней брюшной стенке сильно разду-
той газами полости с напряженными стенками выше места непроходимости.

При локализации патологического процесса в области большого и малого та-
за для
отличия внутрибрюшинного его расположения от внебрюшинного боль-
шую помощь может оказать перкуссия передне-верхней ости (симптом Гентера).
В норме перкуссия передне-верхней ости дает тимпанический тон, Внутрибрю-
шинные экссудаты, внутрибрюшинно расположенные опухоли большого и ма-
лого таза не изменяют перкуторного звука, в то время как забрюшинные ин-
фильтраты в результате аппендицита, параметрита, остеомиелита тазовых кос-
тей, кровоизлияния широкой связки и опухоли костей таза дают при перкуссии
почти тупой звук.

Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой ребер-
ной дуге может вызвать болезненность в области подреберья (симптом Ортне-
ра), что заставляет заподозрить воспалительный процесс желчного пузыря или
желчных ходов.

Пальпация. Пальпация является наиболее важным методом исследования
брюшной полости. Для большего расслабления брюшной стенки ноги больного,
находящегося в горизонтальном положении (голова на небольшой подушке на
одной прямой с телом), должны быть согнуты в коленных суставах и слегка от-
ведены от средней линии. Врач производит исследование с правой стороны, си-
дя на одном уровне с телом больного.

При пальпации необходимо избегать всего, что может вызвать сокращение
мышц брюшной стенки: не следует пальпировать холодными руками; интенсив-
ность пальпации надо так регулировать, чтобы по возможности не причинять

Поли, больному предлагают спокойно и равномерно дышать и не следить за ру-
на ми исследующего.

Ориентировочная поверхностная пальпация* Осторожной поверхностной
пальпацией следует убедиться, нет ли где-либо напряжения брюшной стенки.
Пальпировать нужно плашмя всей рукой. О напряжении брюшного пресса мы
с удим по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при при-
косновении к животу. Нужно научиться дифференцировать различные степени
ного явления: а) небольшую резистентность, б) ясно выраженное напряжение и,
наконец, в) доскообразное напряжение. Для устранения произвольного на-
пряжения брюшных мышц, проявляющегося особенно резко у лиц с неустойчи-
иой нервной системой, следует попытаться отвлечь внимание больного разгово-
ром.

Напряжение мышц передней брюшной стенки может носить разлитой харак-
юр или ограничиваться относительно небольшим участком при остром аппен-
диците, при обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при остром
холецистите; при остром панкреатите нередко наблюдается поперечная рези-
стентность над пупком при мягкой брюшной стенке на всем остальном протя-
жении.

Напряжение мышц живота есть результат рефлекторного раздражения со
стороны брюшины, проходящего определенную дугу: симпатический нерв, зад-
ний и передний рога соответствующих сегментов спинного мозга и спинномоз-
говые (межреберные) нервы; последние иннервируют пристеночную плевру,
реберную часть диафрагмы и брюшную стенку. Этот симптом бывает выражен
при всех процессах раздражения брюшины и считается важнейшим симптомом
перитонита. Однако нужно учитывать, что напряжение брюшной стенки, с од-
ной стороны, будет неясно выражено при глубоко расположенных гнойниках и
при перитонитах в предагональной стадии, с другой стороны, оно наблюдается
при некоторых процессах вне полости брюшины: при плевропневмониях ниж-
ней доли легкого, диафрагмальном плеврите, инфаркте миокарда, забрюшинных
процессах (гематома, гнойник, почечная колика), ушибах области нижних ребер
нследствие прикрепления здесь брюшных мышц.

Поверхностной пальпацией одновременно с определением напряжения вы-
ясняется болезненность брюшной стенки, причем выделяется зона наибольшей
болезненности, которая обычно свидетельствует о поражении одного из органов
брюшной полости, расположенных соответственно этой зоне.

Кроме того, необходимо произвести ощупывание белой линии с целью обна-
ружения часто незаметных при осмотре грыж пребрюшинной клетчатки.

Обнаружение безболезненной припухлости в области пупка твердой конси-
стенции позволяет высказать предположение о наличии метастаза из раковой
опухоли желудка.

Пальпация печени. Лучшие результаты достигаются применением методики
Образцова. Больной лежит горизонтально на спине с приведенными к туловищу
плечами и положенными на грудь ладонями. При таком положении плеч во вре-
мя вдоха большие грудные мышцы находятся в расслабленном состоянии, в с
чего усиливается сокращение диафрагмы, которая при этом сдвигает книзу л
жащие под ней органы. Левой ладонью исследующий фиксирует правую пояс*
ничную область, захватывая также и последние два ребра, большим же пальц
для усиления действия диафрагмы грудная клетка сдавливается спереди. Ладо
правой руки располагают в правом подреберье и концы пальцев слегка подвод
под край правой реберной дуги. Больному предлагают глубоко дышать грудью
(рис.
50).

Рис. 50. Пальпация печени.

Во время вдоха передне-нижний край печени сдвигается книзу, располагаясь
над концевыми фалангами II
V пальцев, и под влиянием дальнейшего сокра-
щения диафрагмы становится позади них. При этом следует обращать внимание
на чувствительность и консистенцию печени, на форму ее края (острый, округ-
лый, бугристый), а также, на сколько сантиметров отстоит печеночный край от
реберной дуги. При большом правостороннем плевральном эксудате, пневмото-
раксе, при поддиафрагмадьном гнойном скоплении печень бывает оттеснена
книзу; при асците, вздутии кишечника, опухолях живота она оттеснена кверху.

Что касается пальпации желчного пузыря, дно которого выходит из-под пе-
реднего края печени (в норме на
1—1,5 см) в месте пересечения реберной дуги с
правым наружным краем прямой мышцы, то его можно прощупать лишь при
значительном увеличении.

Увеличенный пузырь при дыхании совершает движение вместе с печенью.
При воспалительных сращениях (перихолецистит) эта подвижность ограничива-
ется. При закупорке пузырного протока (оЫигайо
сіисіш сузіїсі) пузырь опреде-
ляется в виде эластической и болезненной припухлости. Нижняя его граница
иногда может определяться значительно ниже пупочной горизонтали.

В подобного рода случаях при более глубоком вдавливании пальцев ниже
печени и желчного пузыря больной не может сделать глубокого вдоха, так как
этому мешает увеличенный болезненный желчный пузырь, опускающийся при
вдохе (признак Мерфи).

А — отрицательный; Б — положительный; а — печеночный проток: б— пузырный
проток; в—общий желчный проток; г—двенадцатиперстная кишка; джелчный пу-
зырь;
е — поджелудочная железа.

Прощупывание увеличенного, мягкоэластической консистенции, безболез-
ненного, смещающегося при дыхании желчного пузыря при наличии желтухи
(оЫигайо дисШз сЬо1еёосЫ) является довольно ранним признаком опухоли го-
ловки поджелудочной железы или фатерова соска (симптом Курвуазье-Терье)
.
І Іаоборот,
при закупорке общего желчного протока камнем (также при наличии
желтухи) пузырь в результате воспаленных склеротических изменений может
Оыть небольших размеров, малоподвижен и болезнен при пальпации (рис,
51)=

Пальпация селезенки. Пальпация селезенки производится при положении
больного на спине, на правом боку и в полубоковом (диагональном) положении.
Левой рукой несколько сдавливается левая нижняя половина грудной клетки.
Правой рукой, расположенной перпендикулярно реберной дуге в области X
ребра, производится пальпация по той же методике, что и пальпация печени
(рис.
52).

При резком увеличении селезенки (спленомегалия) в результате малярии,
тромбофлебита селезеночных вен, лейкемии и других заболеваний следует точ-
но отметить пальпаторные границы по отношению к пупочной горизонтали,
средней линии и реберной дуге, а также определить характер поверхности, кон-
систенцию и степень подвижности селезенки. Для наглядного наблюдения за
размерами увеличенной селезенки в связи стечением пальпаторные границы от-
мечаются дермографом.

Рис 52 Пальпация селезенки.

Пальпация живота ведется в дальнейшем с таким расчетом, чтобы болезнен-
ное место было обследовано в последнюю очередь. Так, например, если больной
жалуется на боли в правом подреберье (холецистит?), то сначала исследуется
левая подвздошная область, затем
левое подреберье, правая подвздошная и
подложечная области, у женщин
область придатков, и только потом правое
подреберье.

При наличии расхождения прямых мышц ладонь располагается ребром по
средней линии, больному предлагается слегка приподняться на локтях, прямые
мышцы при этом сокращаются, и определяется степень диастаза (рис.
53).

Рис. 53. Определение расхождения прямых мышц живота.

Хирургу при исследовании брюшной полости необходимо исключить воспале-
ние червеобразного отростка, которое если не является основным страданием, то
весьма часто может сопутствовать и комбинироваться с другими заболеваниями
(воспаление желчного пузыря, опущение почки, воспаление придатков матки и
пр.). При ощупывании левой подвздошной области определяется симптом Ров-

ншга, встречающийся при аппендиците в 80% случаев. Если при довольно глу-
Гкжой пальпации левой подвздошной области появляются болевые ощущения
трава, симптом Ровзинга считается положительным. Он основан на том, что
іолчок газов из сигмовидной кишки через поперечную ободочную переходит в
слепую и передается патологически измененному отростку (рис.
54).

Рис.54. Симптом Ровзинга

Если болевые ощущения справа получаются уже при самом незначительном
надавливании на брюшную стенку слева, то этот симптом надо считать следст-
инем передачи по пристеночной брюшине, которая местно в правой подвздош-
ной области находится в состоянии раздражения.

Іатем определяется симптом Щеткина-Блюмберга, заключающийся в том, что
болезненность при относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной
стенки гораздо резче, чем при надавливании. Он зависит от сотрясения присте-
ночной брюшины и характерен не только для острого аппендицита, но и для
всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины. Ввиду
того, что иногда, особенно при острых процессах в животе, отнятие руки вызы-
вает резкую болевую реакцию, этот прием проделывается с должной осторожно-
стью, т. е. брюшная стенка вначале вдавливается на очень небольшую глубину.

Довольно часто встречается имеющий значение, главным образом при хро-
ническом аппендиците, симптом Бартомье: пальпация правой подвздошной об-
ласти производится при положениях больного на спине и на левом боку; при
наличии воспалительного процесса в червеобразном отростке пальпация при по-
ложении больного на левом боку вызывает более резкую (суммированную) бо-
лезненность, зависящую и от натяжения брыжейки.

Отчетливые результаты при хроническом аппендиците дает в ряде случаев
так называемый р$оа$-симптом (Образцова и Мельцера), сущность которого за-
ключается в сравнительной пальпации правой подвздошной области при нена-
пряженной и напряженной поясничной мышце. Для этой цели после предвари-
тельной обычной пальпации правой подвздошной области больному предлагают
поднять правую ногу, выпрямленную в коленном суставе, на
30°, а затем вто-
рично производится пальпация. При наличии аппендицита пальпация слепой
кишки и отростка на поверхности напряженной мышцы вызывает более резкую
болезненность.

Для дифференциальной диагностики между хроническим аппендицитом и
туберкулезным воспалением лимфатических узлов брыжейки кишечника (ме-
зентериитом) определяется болезненность при пальпации по ходу корня бры-
жейки, т. е. по косой линии, идущей из правой подвздошной в левую подребер-
ную область (мезентеральный симптом Штернберга).

Кроме того, в сомнительных случаях может быть испытан симптом «сколь-
жения» Воскресенского, который заключается в том, что через натянутую книзу
рубашку больного во время выдоха производится быстрое скользящее, движение
кончиками пальцев в направлении от подложечной области косо вниз в правую
подвздошно-паховую область. При этом не следует сразу по окончании сколь-
жения отрывать руку. Этот симптом более четко выявляет место наибольшей
болезненности и, таким образом, позволяет еще ближе подойти к точному диаг-
нозу.

При введении указательного пальца в наружное отверстие пахового канала и
надавливании на его заднюю стенку (пристеночная брюшина) возникает боль в
правой подвздошной области (симптом Крымова).

Глубокое ощупывание правой подвздошной области позволяет в ряде случаев
обнаружить наличие болезненного инфильтрата в результате спаек воспаленного
отростка со слепой кишкой, сальником и париетальной брюшиной. Необходимо
ежедневно отмечать точные границы инфильтрата по отношению к средней ли-
нии живота, к пупочной горизонтали, к передне-верхней ости, а также составить
впечатление о степени выполнения правой подвздошной области и резистентно-
сти брюшной стенки. Увеличение границ инфильтрата, идущее параллельно с
усилением болевых ощущений, нарастание температуры и лейкоцитоза свиде-
тельствуют о превращении инфильтрата в гнойник, т. е. об образовании ограни-
ченного гнойного перитонита. Чрезвычайно важно также при пальпации выяс-
нить, прилежит ли инфильтрат вплотную к подвздошной кости или между ними
имеется расстояние; при плотном прилегании инфильтрата
(гнойника) создается благоприятная возможность забрюшинного оперативного
доступа.

Из большого количества описанных точек, которым в настоящее время не
придается большого диагностического значения, наиболее постоянными для
хронического аппендицита являются:
1) точка Мак-Бернеяна середине линии,
соединяющей пупок и правую верхнепереднюю
ость (Ііпеа 8ріпоишЬі1іса1і§); 2)
точка Ланца на границе между правой и средней третями линии, соединяю-
щей обе верхние передние ости
(Ііпеа зріпагиш); 3) точка Кюммеля на 1 см
книзу и вправо от пупка. Болезненность в этих точках зависит от анатомическо-
го положения отростка и его брыжейки, отчасти передается сюда рефлекторным
путем. Во избежание ошибок исследование этих точек производится для срав-
нения как на правой, так и на левой стороне.

При заболевании желудка (язвенная болезнь) могут определяться болезнен-
ные околопозвоночные точки;
точка Боасамежду X и XII грудными позвон-
ками справа,
точка Опенховского остистые отростки XI и XII грудных по-
звонков,
точка Гербстапоперечный отросток III поясничного позвонка слева.

Кроме указанных точек, надо обследовать также точку желчного пузыря
место пересечения правого наружного края прямой мышцы и реберной дуги.
При воспалении желчного пузыря нередко наблюдается также болезненная точ-
ка справа между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы и в межреберь-
ях по окологрудинной линии соответственно расположению правого диафраг-
мального нерва (точки Мюсси-Георгиевского).

Положение головки поджелудочной железы и расположенного частично по-
зади нее общего желчного протока определяется (по Шофару) путем проведения
горизонтальной линии через пупок и вертикальной по средней линии; биссек-
триса полученного угла определяет положение общего желчного протока; го-
ловка поджелудочной железы проецируется соответственно внутреннему углу.

Нужно иметь в виду, что совершенно нецелесообразно искать болезненные
точки передней брюшной стенки при явлениях раздражения брюшины, когда
брюшная стенка напряжена и болезненность носит более или менее разлитой
характер.

Кроме болезненных точек, полезно исследовать при заболеваниях органов
брюшной полости, особенно в неясных случаях, зоны кожной гиперестезии (Ге-
да-Захарьина), соответствующие сегментарному распределению чувствительно-
сти. Степень чувствительности определяется либо сдавливанием небольшого
участка кожи между указательным и большим пальцами, либо прикосновением к
коже головкой булавки, либо прикладыванием пробирки с теплой водой. На рис.
55 изображены зоны гиперестезии кожи, характерные для различных заболе-
ваний брюшной полости. Некоторым недостатком этой методики, как показыва-
ет схема, является наслоение друг на друга зон повышенной чувствительности
различных органов (желудок и печень, кишечник и почка и др.).

И. Я. Раздольский рекомендует наряду с пальпаторной болезненностью, воз-
никающей от давления непосредственно на пораженный орган, определять при
легком поколачивании перкуссионным молоточком проекционную болезнен-
ность кожи и мышц живота, зависящую от сегментарной иннервации; при такой
методике удается выделить менее распространенные зоны максимальной бо-
левой чувствительности, не всегда совпадающие с расположением органов
брюшной полости (рис.
56).


Рис. 55. Зоны кожной гиперестезии (Геда-Захарьина).

азона желудка; бзона печени и желчного пузыря; взона слепой кишки и червеобразного отро-
стка
; г - зона двенадцатиперстной кишки ; дзона женских половых органов; езона почки и
мочеточника; ж
зона кишечника.

Скользящая глубокая методическая пальпация. Необходимо остановиться
на так называемой скользящей методической пальпации брюшной полости, де-
тально разработанной школами Образцова, Стражеско и др.

Сторонники этого метода рекомендуют производить пальпацию слегка со-
гнутыми пальцами, постепенно проникая в глубину (используя для этого фазу
выдоха), пока рука не дойдет до задней стенки брюшной полости. Рука распола-
гается таким образом, чтобы ось пальпирующей руки была перпендикулярна
длинной оси исследуемого органа. В зависимости от положения органа сколь-
зящие движения производятся или сверху вниз (желудок, поперечная ободочная
кишка), или кнаружи (слепая кишка, сигмовидная кишка). При таком ощупыва-
нии орган, придавленный к задней стенке брюшной полости, выскальзывает из-
под пальцев и в этот момент становится доступным для пальпации на
3Л своей
окружности. Пальпацию живота рекомендуется производить в вертикальном,
горизонтальном и боковом положениях больного.

Для большего расслабления брюшной стенки применяется прием Образцова:
в то время как правая рука, расположенная в каком-нибудь отделе передней
брюшной стенки, начинает проникать в глубину, краем большого пальца левой
кисти производят давление на брюшную стенку на А
—5 см выше исследуемого
места.

Пальпация в боковом положении облегчается в результате перемещения ки-
шечных петель и расслабления соответствующей половины брюшной стенки.

II цепом ряде случаен при помощи такой методики удается установить вза-
имное тмофйфическое отношение отдельных патологических измененных час-
іей кишечним

Рис. 57. Зоны болевой чувствительности при поколачивании
брюшной стенки по Раздольскому.
а зона желудка; б  зона желчного пузыря;
в
зона слепой кишки; г аппендикулярная зона; д почечная зо-
на; е
яичниковая зона.

С другой стороны, нужно отметить, что при хорошо выраженных мышцах
брюшной стенки со значительным отложением жира дифференцировка отдель-
ных кишечных петель часто не удается. Столь же неубедительные данные полу-
чаются при попытках прощупать отросток слепой кишки, так как аналогичную
картину могут дать
Іаепіа слепой кишки, рубцы брыжейки, аррепсііх еріріоіса,
лимфатический узел, спайки в области слепой кишки.

Наиболее благоприятные условия для прощупывания отростка слепой кишки
создаются при сочетании дряблой брюшной стенки и инфильтрированного или
утолщенного отростка.

Глубокой сравнительной пальпацией обеих подвздошных областей пользу-
ются для определения степени их выполнения, например при натечных абсцес-
сах, распространяющихся в забрюшинном пространстве.

Пальпация опухолей. При пальпации опухолей через переднюю брюшную
стенку необходимо выяснить, исходит ли опухоль из брюшной стенки, распола-
гается внутрибрюшинно или забрюшинно. Большое значение при этом приобре-
тает, кроме определения величины и консистенции, смещаемость опухоли.

Для исключения опухолей, исходящих из передней брюшной стенки, боль-
ному предлагают немного приподняться на локтях и в таком положении пальпи-
руют место расположения опухоли. Нужно иметь в виду, что опухоли брюшной
стенки расположены более поверхностно, мало смещаются и при сокращении
мышц прощупываются хуже, но не исчезают. Забрюшинные опухоли характери-
зуются глубоким расположением, широким основанием и не прощупываются
при сокращении мышц брюшной стенки, Внутрибрюшинные опухоли дают при
пальпации разнообразную картину в зависимости от того, с каким органом или

89

отделом кишечника они связаны. Опухоли тонких кишок и большого сальника
обладают большей сменяемостью, чем опухоли слепой и сигмовидной кишок.
Наибольшей смещаемостью обладают опухоли на ножке, в частности кисты
яичника.

Дифференциально-диагностическим симптомом между внутрибрюшинными
и забрюшинными опухолями является довольно часто наблюдающийся калори-
метрический симптом. Он заключается в изменении кожной температуры соот-
ветствующей конечности в результате давления забрюшинной опухоли на по-
граничный ствол симпатической нервной системы: при небольшом сдавлении

похолодание (раздражение симпатического нерва) , при значительном сдавлива-
нии
заметное потепление (угнетение симпатического нерва). Таким образом,
изменение кожной температуры конечности характерно для забрюшиннош рас-
положения опухоли.

При обнаружении в животе различных опухолевидных образований не сле-
дует забывать, что они могут быть вызваны скоплением в толстых кишках кало-
вых масс; прощупываемые такого рода «опухоли» отличаются продолговатой
формой и изменяют свою конфигурацию при разминании.

Пальпацией с круговым поглаживанием брюшной стенки пользуются
также для усиления не совсем отчетливой перистальтики. Само собой разумеет-
ся, что этот прием допустим лишь при отсутствии явлений раздражения брюши-
ны.

Аускультация. При усиленной перистальтике можно слышать отчетливое
урчание, констатируемое или на расстоянии, или при помощи стетоскопа. Край-
не редко удается установить такие звуковые феномены как шум трения брюши-
ны при фибринозном перитоните, перисплените и шум (дрожание) гидатид при
выслушивании эхинококковых кист.

В случаях механической кишечной непроходимости удается определить при
выслушивании описанный Скляровым шум «падающей капли», зависящей от
передвижения газов и жидкости выше места закупорки. При паралитической
непроходимости, в частности при перитоните, шумы определить не удается.

Для отграничения полостей, содержащих воздух или жидкость, от паренхи-
матозных органов и, в частности, нижней границы желудка от толстой кишки
пользуются так называемой фрикционной аускультацией. Стетоскоп устанавли-
вается в подложечной области на середине мечевиднопупочной линии, затем
указательным пальцем проводят по коже зигзагообразную линию сверху вниз
соответственно прямой мышце. Выслушиваемый звук при переходе пальца в
области желудка на поперечную кишку меняется: тимпанит становится более
низким. Метод этот применим у лиц с тонкой брюшной стенкой.

Вспомогательным методом, позволяющим судить о состоянии желудка, явля-
ется шум плеска (суккуссия), который достигается нанесением коротких толчков
по брюшной* стенке концами полусогнутых пальцев. Начинают производить
толчки в подложечной области, а затем при получении шума плеска следят за
пределами его распространения. Таким образом можно установить нижнюю

фймицу желудка.

Шум плеска, определяющийся через 3—4 часа после приема пищи или нато-
щак, свидетельствует о наличии в желудке свободно перемещающейся жидкости
і результате застоя (стеноз пилорического отдела желудка, опущение желудка,
иония). Шум плеска может быть обнаружен не только в желудке, но и в кишеч-
нике при кишечной непроходимости.

Метод ундуляции. При подозрении на наличие свободной жидкости в
брюшной полости (асцит), кроме перкуссии, пользуются методом ундуляции.
Дли этого (желательно при вертикальном положении больного) с одной стороны
л и нота кладется ладонь, с противоположной согнутыми пальцами другой
руки производится небольшой отрывистый толчок, который при наличии жид-
кости отчетливо определяется «слушающей» ладонью (рис.
57). Для исключения
передачи толчка по коже и, в связи с этим ошибочного заключения, просят дру-
гою врача или медицинскую сестру положить ребром кисть по средней линии.
Гели после этого толчок все же явственно передается, наличие жидкости можно
считать доказанным.

Рис.57. Определение ундуляции.

Для распознавания свободной жидкости в полости брюшины от наполненных
жидкостью овариальных или других кист пользуются тем же методом ундуля-
ции со следующим видоизменением: при сидячем положении больного одна ру-
ка исследующего ладонью плотно прикладывается к передней брюшной стенке
ниже пупка, ребром другой руки производится толчок в области позвоночника
соответственно I
II поясничным позвонкам; при асците толчок передается, при
кистах
нет.

Измерение. Измерение окружности живота полезно производить при нали-
чии свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости, особенно в тех
случаях, когда нужно следить за увеличением или уменьшением объема живота
(после пункций, операций по поводу асцита
наложение порто-кавального и
других анастомозов, операции Тальма и др.).

Метод раздувания толстых кишок (инсуфляция). В целях топической диаг-
ностики опухолей
в отдельных случаях полезно применять метод раздувание
кишок. Больной лежит на спине; газоотводная трубка, введенная в прямую киш«
ку на глубину
8—10 см, соединяется с резиновым баллоном. Короткими сжима*
ниями баллона нагнетается воздух. При наблюдении за брюшной стенкой можнОг
видеть, как воздух переходит через сигмовидную кишку и поперечную
обот
дочную в слепую кишку. Если появляются болевые ощущения, раздувание при*
останавливается. Осмотром, перкуссией и пальпацией устанавливают отношение
опухоли к раздутым петлям кишок и ее смещаемость. Понятно, что опухоль
по-
чек, гениталий после раздувания исчезает, а опухоль печени, желчного пузыря,
передней стенки толстых кишок становится более рельефной.

Пункция полости брюшины производится с диагностической и лечебной
целью. Для выпускания асцитической жидкости пользуются троакаром. Больной
находится в сидячем положении, предварительно под местной анестезией
ему
делают разрез кожи в 1 см. Лучшим местом пункции при наличии свободной
жидкости считается белая линия посредине между пупком и лобком.
Пункция і
производится после предварительного опорожнения мочевого пузыря.

Пунктат брюшной полости направляется в лабораторию в двух пробирках: 1)
для посева и 2) для цитологического исследования, определения удельного веса
и содержания белка; удельный вес ниже
1018 при содержании белка ниже 2,5%
характерны для транссудата.

Рентгеноскопическое исследование брюшной полости может быть приме-
нено без введения контрастной массы при подозрении на перфорацию желудка
1
или кишечника с целью обнаружения пневмоперитонеума; в положении больно- |
го на левом боку (латероскопия) серп газа виден между печенью и диафрагмой,
в і
положении на спинемежду печенью и брюшной стенкой. При явлениях не-
проходимости кишечника можно получить впечатление о степени вздутия
ки-
шечника и обнаружить ряд горизонтальных уровней со скоплением газа над ни-
ми по типу опрокинутых чаш («чаши Клойбера»), при остром панкреатите
вздутие поперечной ободочной кишки, ограничение подвижности левого купола
диафрагмы, плотную тень выше пупка, при поддиафрагмальном абсцессе
пу-
зырь газа между печенью и диафрагмой с наличием горизонтального уровня
и
ДР-

Для исследования желудочно-кишечного тракта производится контрастное
рентгеноскопическое исследование с бариевой взвесью, которая дается, через
рот или вводится (для исследования толстой кишки)) через прямую кишку (кон-
трастная клизма); под экраном наблюдают за динамикой продвижения. В случае
необходимости производится рентгенография. Рентгеноскопическое исследова-
ние позволяет обнаружить изменения рельефа слизистой, задержку в продвиже-
нии контрастной массы, язвенные ниши, дефекты наполнения и пр.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Анатомо-топографические сведения (рис. 58). Почки расположены забрюшинно на
вадік-й стенке брюшной полости соответственно XIXII грудным и III поясничным
Мммшкам; верхние полюсы расположены ближе друг к другу, чем нижние. Почки по-
|§ш
і м фиброзной фасцией (саршіа £іЬго§а гепіз) и окружены жировой клетчаткой (сар$и1а
ц|||и>,ча) и собственно почечной фасцией (£азсіа гепаїіз). Последняя благодаря своему со-
единению с поясничными позвонками и с диафрагмой участвует в фиксации почек. Вен-
фйш.иый листок почечной фасции вплотную примыкает к брюшине. Задняя поверхность
тики прилегает к поясничной и реберной частям диафрагмы, к XII ребру и к квадратной
мышце поясницы. Проецированные
дорсально почки очень мало выступают за наружный
1|№Й т.
еггесіогіз Шшсі. Левая почка расположена несколько выше правой, более прочно
фиксирована в своем ложе и прикрыта на большем протяжении кишечником (селезеноч-
нйм кривизна ободочной кишки). Мочеточники направляются от почечных ворот косо
пну
гри и книзу, располагаясь на передней поверхности подвздошной поясничной мыш-
цы Мочевой пузырь располагается позади лонного сочленения; в пузыре различают вер-
тушку, тело, шейку и дно. Брюшина покрывает только верхний отдел пузыря. Позади
мич
свого пузыря у мужчин расположены прямая кишка и семенные пузырьки в виде двух
мешковидных образований длиной
4—5 см; дно пузыря прилегает к предстательной же-
нче
У женщин задняя стенка мочевого пузыря граничит с шейкой и телом матки. Пу-
імрь окружен околопузырной клетчаткой, которая особенно выражена спереди между
юниым сочленением и передней стенкой мочевого пузыря (ретциево предпузырное про-
і гранство). Мышечный аппарат мочевого пузыря (детрузор), состоит из трех слоев глад-
кой мускулатуры. Средний слой мышечных волокон у места перехода пузыря в мочеис-
пускательный канал образует внутренний сфинктер мочевого пузыря. Полость пузыря
выстлана слизистой оболочкой, которая отличается малой подвижностью в области лье-
юднева треугольника, вершиной которого является внутреннее отверстие мочеиспуска-
ісиьного канала, а основаниемскладка между устьями мочеточников.

Рис.58. Топография почки.

а - надпочечник; б - фиброзная капсула
почки; в
- жировая капсула; г - почечная
фасция; д
- брюшина; е - корковое вещество.


Анамнез. Уже при собирании анамнеза исследующий может получить
чатление о состоянии мочевой системы. Он должен прежде всего интересов
локализацией и иррадиацией болевых ощущений. Почечные боли, вызван
камнями или воспалительными процессами лоханки, локализуются в поясн
ной области и передаются по ходу мочеточника вниз в область промежности
паха. Кроме того, чрезвычайно важно выяснить состояние функции мочеиспу
кания. Дизурия
расстройство этой функции может проявляться либо в уч
щении мочеиспускания (поллакиурия), либо в задержке. Для того чтобы
возможность больному ориентироваться в этом вопросе, целесообразно
СП
сить, сколько раз больной мочился ночью, учитывая, что обычно человек ноч
не мочится и поэтому мочеиспускание в ночное время лучше запоминает
Большое значение имеет время возникновения болей: боли, возникающие в
коК»
це мочеиспускания, характерны для цистита, в началедля уретрита. ЕслИ
больной жалуется на кровянистый характер мочи (гематурия), нужно выяснитц
появляется кровь в начале или в конце мочеиспускания (начальная и
конечна!
гематурия) или имеется полная гематурия.

Осмотр дает результаты только при переполнении пузыря и при резких уве-
личениях почек. Так, при больших гидронефрозах, пионефрозах, при больших
опухолях почек можно видеть разлитую припухлость поясничной области. На-
личие воспалительных процессов в околопочечной клетчатке (паранефриты),
кроме припухлости в поясничной области, вызывает также ограничение участия
брюшной стенки в дыхании и резкие болевые ощущения при попытках выпря-
мить согнутую в тазобедренном суставе конечность в результате контрактуры
поясничной мышцы.

Пальпация является главным методом исследования почек. Прежде всего
производится пальпация двумя руками в лежачем положении больного на спине
по следующей методике: при прощупывании правой почки правую руку кладут
со слегка согнутыми пальцами на область правого подреберья так, чтобы концы
пальцев находились на
2—3 см ниже реберной дуги, а левую подводят под XII
ребро. Больному предлагают дышать грудью, и при каждом выдохе правая рука
проникает все глубже, до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости.
Левой рукой, лежащей на поясничной области, исследующий оказывает проти-
водавление, приближая, таким образом, почку кпереди. Затем больному предла-
гают сделать один более глубокий вдох, в результате чего нижний полюс почки
подходит под пальпирующие пальцы правой руки (рис.
59). Почка, придавлен-
ная к задней брюшной стенке, пальпируется между двумя руками и при попытке
оттянуть ее правой рукой книзу выскальзывает обратно в свое ложе.

Для получения более точного представления о форме, величине, конфигура-
ции и степени подвижности почек необходимо произвести пальпацию и в боко-
вом положении больного, пользуясь в общем аналогичной методикой; при этом
нужно иметь в виду, что при пальпации правой почки больной лежит на левом
боку, и наоборот.

С. П. Боткин в качестве дополнительного приема рекомендовал двуручную

94

ііш.шщию почки при вертикальном положении больного со слегка согнутым
|И#|>сли туловищем. Такая методика в ряде случаев оказывается весьма полез-
ІііН. особенно для установления наиболее низкого уровня опущенной почки, ее
(Ими-потенции и пр. Некоторым недостатком пальпации почек в вертикальном
Циножснии больного является не всегда получающееся полное расслабление
ІМІІІЦ передней брюшной стенки.

Нормально расположенную неувеличенную почку прощупать не удается.
Пальпация бывает возможна при новообразованиях и псевдоретенционных кис-
»пх (гидронефроз). При подвижной почке нужно определить степень ее смещае-
мое: ги. В зависимости от степени смещаемости различают: 1) прощупываемую
мочку (геп ра1раЬі1і§), когда прощупывается только нижний полюс почки, и сме-
щение ее возможно только в верхне-нижнем направлении,
2) подвижную почку
(геп шоЪШв), когда удается при пальпации проникнуть за верхний полюс, и сме-
щение возможно вверх, вниз и в стороны, и, наконец,
3) блуждающую почку (геп
шідгадо), когда последняя относительно свободно перемещается на значительное
расстояние.

Для пальпации подвижных почек II и III степени можно воспользоваться
приемом Гленара. Левой рукой охватывается правый фланг таким образом, что
(юлыпой палец располагается под реберной дугой, а остальные фиксируют по-
ясничную область. После того, как во время вдоха правой рукой удается зайти за
иерхний полюс, большой палец прижимает переднюю брюшную стенку, мешая
тхваченной почке выскользнуть обратно (рис.
60).

Большую диагностическую ценность имеет симптом Пастернацкого бо-
лезненность при поколачивании по почечным областям. Ладонь располагается
поперечно туловищу, соответственно XI
XII ребрам; правой кистью, сложен-
ной в кулак, производят поколачивание в виде коротких ударов (рис.
61); при
патологическом процессе в почечной лоханке и околопочечной клетчатке (кам-
ни, пиелит, паранефрит и др.) отмечается болезненность. У тяжело больных
можно ограничиться производством небольших толчков или надавливанием
пальцами, расположенными в области ХП ребра (симптом XII ребра).

Рис. 60. Прием Гленара.

Вспомогательным методом пальпации почек является метод баллотирования
Гюйона. Больной лежит на спине; рука исследующего со стороны поясницы
производит концами пальцев отрывистые толчки в стенку поясничной области,
другая рука в это время, расположенная спереди ниже реберного края, воспри-
нимает эти толчки.

Рис.61. Симптом Пастернацкого

При нормальной почке получить ощущение баллотирования не удается, но
ін ли она опущена или увеличена, то баллотирование чувствуется отчетливо и
дает возможность судить о форме, величине, консистенции и чувствительности
почки. С особенной ясностью баллотирование определяется при наличии жидко-
I ш (гидронефроз, гидропионефроз).

При гнойных процессах почек и околопочечного пространства (абсцесс поч-
ни, паранефрит и др.) некоторое значение приобретают болевые точки:
1) ребер-
но-
позвоночнаяу места соединения XII ребра с позвоночником и 2) реберно-
мышечная
у места пересечения XII ребра с наружным краем пояснично-
нрестцовой мышцы.

Ощупывание мочеточника. Нормальный мочеточник недоступен пальпа-
ции, но при воспалительном его утолщении (уретерит) он может определяться
на всем протяжении в виде тяжа, косо идущего из подреберья кнутри и книзу.
Кроме пальпации мочеточника в положении больного на спине, следует испы-
тать пальпацию в положении больного на противоположном боку.

Мочеточниковые точки следующие: 1) верхняяу наружного края прямой
мышцы живота на уровне пупка;
2) нижняя соответствующая устью моче-
точника
на месте пересечения передней остиальной линии с вертикальной
линией, идущей от бугорка лонной кости.

Перкуссию и пальпацию мочевого пузыря начинают производить от пупка
по направлению к лобку. Нормально наполненный пузырь перкуторно не опре-
деляется и не прощупывается. При пузыре, растянутом мочой, удается опреде-
лить тупость в надлонной области с выпуклой верхней границей и прощупать
пластическое округлой формы тело с гладкой поверхностью. Двуручное (прямо-
кишечно-брюшностеночное) исследование дает возможность прощупать камни
и опухоли мочевого пузыря.

Инструментальные исследования. При подозрении на разрыв мочевого пу-
зыря, а также при необходимости выяснить емкость пузыря производится диаг-
ностическая катетеризация путем введения резинового или эластического кате-
тера. После обмывания полового члена ватным шариком, смоченным раствором
фурацилина, риванола или борной кислоты, и вытирания насухо, половой член
захватывается ниже головки
ПІ и IV пальцами левой руки, а при помощи I и II
пальцев той же руки раздвигают края отверстия мочеиспускательного канала и
наливают в него несколько капель глицерина или вазелинового масла. Пинцетом
и правой руке катетер захватывается, на несколько сантиметров отступя от кон-
ца, а основание катетера удерживается сестрой или помещается между IV и V
пальцами правой руки (рис.
62).

Рис. 62. Катетеризация резиновым катетером.

Катетер вводится в мочеиспускательный канал и постепенно продвигается
пинцетом с перехватыванием его каждые
1,5—2 см. Обычно катетер беспрепят-
ственно проходит в мочевой пузырь и из него начинает поступать моча. Если
возникает вызванное спазмом затруднение у перехода катетера в промежност-
ную часть мочеиспускательного канала, то после небольшого перерыва следует
предложить больному сделать несколько глубоких вдохов, что способствует
продвижению катетера. После выпускания мочи катетер легко извлекают. Для
осмотра полости мочевого пузыря, определения функциональной способности
почек в хирургической клинике широко применяются
цистоскопия и хромоци-
отоскопия. Для цистоскопии чаще всего пользуются промывным эвакуацион-
ным цистоскопом. Для анестезии мочеиспускательного канала пользуются
5%
раствором новокаина (10—15 мл), который вводится шприцем (без иглы) через
наружное отверстие мочеиспускательного канала. Половой член натягивают
кверху и после вкапывания глицерина в наружное отверстие мочеиспускатель-
ного канала погружают клюв цистоскопа, кривизной обращенный к передней
стенке. Цистоскоп, слегка удерживаемый за воронку, силой тяжести доходит до
луковичной части и здесь задерживается. Затем половой член в натянутом со-
стоянии опускают книзу и больному предлагают сделать несколько глубоких
вдохов. В результате расслабления сфинктера цистоскоп входит в мочевой пу-
зырь. После того как цистоскоп в составленном виде клювом кверху вошел в мо-
чевой пузырь, внутренняя трубка (оптическая система) медленно извлекается и
вместо нее вставляется двухходовой кран, или канюля для промывания и на-
полнения мочевого
пузыря, Промывание производится из кружки Эсмарха фи-
зиологическим или
3% раствором борной кислоты до тех пор, пока жидкость не
будет совершенно прозрачной; пузырь наполняется
150—200 мл жидкости, из-
влекается кран, включается свет и вводится оптическая система, после чего при-
ступают к непосредственному осмотру пузыря.

При цистоскопии нормальная слизистая оболочка представляется беловато-

Шрлтого или светло-розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью и сетью
інкуд истых капилляров, особенно хорошо выраженных ближе к шейке пузыря и
I области льетодиева треугольника. Необходимо обратить внимание на измене-
нии окраски слизистой пузыря, наличие отека, фибринозных налетов, изъязвле-
ний, бугорков, различных разрастаний. Для осмотра всего пузыря необходимо
проделать ряд движений цистоскопом, вращая по оси и в то же время вдвигая и
наклоняя его. Необходимо последовательно осмотреть переднюю и боковые
іненки, заднюю стенку и дно мочевого пузыря. Последнее заслуживает особого
им и мания, так как здесь, в области льетодиева треугольника, находятся оба устья
мочеточника; кроме того, в этой области чаще всего располагаются различные
мшологические процессы. Ориентиром при цистоскопии является пузырек воз-
духа, располагающийся у верхушки мочевого пузыря, и пуговка на воронке оку-
иира, которая всегда находится на одной линии с лампочкой, т. е. при положении
пуговки на верхнем полюсе клюв обращен к передней стенке пузыря, наоборот,
при положении пуговки на нижнем полюсе клюв обращен к задней стенке пузы-
ри Для отыскивания симметрично расположенных устьев мочеточников из по-
ложения клювом вниз следует цистоскоп поворачивать влево и вправо на
45°.
Устья мочеточника представляются в виде щели или круглого отверстия. На-
блюдая за ними в цистоскоп, можно видеть поступление мочи из мочеточников
и мочевой пузырь.

Цисгоскопическое исследование позволяет обнаружить острые и хрониче-
ские воспалительные процессы (туберкулез), доброкачественные и злокачест-
венные новообразования, камни, инородные тела и пр. По окончании осмотра
полости мочевого пузыря цистоскоп устанавливается клювом кверху и осторож-
ным потягиванием на себя и кверху извлекается. Противопоказаниями к цисто-
скопии являются острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала,
мочевого пузыря, придатков яичка и предстательной железы, а также общее тя-
желое состояние больного.

Для определения функциональной способности почек применяется хромоци-
стоскопия, которая заключается в наблюдении через цистоскоп за временем по-
явления введенного внутривенно раствора индигокармина из устьев мочеточни-
ков. При нормальной функции почек через
3—5 минут после введения внутри-
венно
4 мл раствора индигокармина (0,4 на 100 мл дистиллированной воды)
можно обнаружить периодическое появление с промежутками в
3—4 секунды
окрашенной в синий цвет мочи из обоих устьев; для того чтобы не пропустить
момента появления краски, нужно цистоскоп из положения клювом вниз все
нремя поворачивать то вправо, то влево. Запаздывание в появлении окраски мо-
чи и ослабление интенсивности окраски указывает на нарушение функции соот-
ветствующей почки.

При первичной обработке ран поясничной области и обнаружении обшир-
ной травмы почки возникает необходимость в срочной хромоцистоскопии для
определения функций второй почки и решения вопроса о допустимости нефрэк-
томии.

Техникой цистоскопии и хромоцистоскопии должен хорошо владеть к
хирург.

В хирургическом отделении для исследования мочевой системы могут бі
также применены рентгенодиагностические исследования: обзорный снимок
внутривенная урография.
Подготовка к этим исследованиям заключается в
значении очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследовании»

Для обзорного снимка поясничной области желательно использовать бо
шую пленку с тем, чтобы заснять обе почки, мочеточники и мочевой пузырь,
обзорных снимках можно получить контуры, размеры и положение обеих
поч
контуры подвздошнопоясничных мышц, рисунок позвоночника и нижних р:
камни почек и мочеточников, инородные тела и пр.

Внутривенная урография производится путем введения в вену 50 мл све
приготовленного теплого раствора
рентгеноконтрастного вещечсгва с по"
дующей рентгенографией через
8, 15 и 40 минут после введения. При изуче
серийных снимков можно получить представление о функциональной способно*
сти почек на основании сравнительной быстроты заполнения контрастным в*
ществом лоханки, о топографии обеих почек и мочеточников, об аномалию!
(подковообразная почка, различные дистопии и пр.).

В отдельных случаях для более точного определения формы почки (кистой
ное перерождение, опухоли) а также при подозрении на опухоль надпочечник!
применяется пневморентгенография почечного ложа
(пневморен) путем введе*
ния кислорода в околопочечную клетчатку. При положении больного на здоро-
вом боку с валиком, подложенным под поясничную область, под местной ап>
естезией игла вкалывается в место пересечения XII ребра и наружного края по*
яснично-крестцовой мышцы и продвигается на глубину 7—8 см. Если введен*
ный новокаин перестает выделяться из иглы, можно считать, что конец ее достиг
околопочечной клетчатки. Иглу соединяют при помощи резиновой трубки с со*
держащим кислород аппаратом для наложения пневмоторакса. Кислород
вводят
медленно, прислушиваясь к ощущениям больного. После вдувания 100—200 см3
больные испытывают чувство распирания. После перерыва на 1—2 минуты по-
вторно вводят примерно такую же порцию кислорода. Всего требуется ввести от
400 до 500 см3. По окончании введения иглу извлекают и больного доставляют в
рентгеновский кабинет, где производится рентгенография. Кроме рент-
генографии, может быть произведена рентгеноскопия, при которой можно
ви-
деть верхний и нижний полюсы почки и контуры надпочечника.

Мы не приводим остальных методов углубленного исследования мочевой
системы
катетеризации мочеточников, ретроградной пиелографии и др., ко-
торые производятся обычно специалистами урологами.

ИССЛЕДОВАНИЕ ІЇАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Анатомо-топографические сведения. Паховый канал косо пронизывает брюшную
стенку. Он имеет два отверстия
наружное и внутреннее паховые кольца, Наружное
паховое кольцо
(ашшіш іп§ита1І8 ехіегпив) образовано ножками апоневроза наружной
(иной мышцы (сгш
зирегіш, сгаз іпГегіиз), прикрепляющимися к лонному бугорку. Ме-
іміу обеими ножками расположены поперечные сухожильные волокна (йЪгае іпіег-
ИМШІС8),
ограничивающие верхне-латеральную сторону наружного пахового кольца.
Наружное паховое кольцо проецируется на коже несколько выше и латеральное лонного
Шторка. Внутреннее отверстие пахового канала, расположенное соответственно наруж-
ной брюшинной ямке (Го\еа
іп§иіпаІІ8 ехіепіа), проецируется на коже на 3 см кнутри и
км и IV от верхне-передней ости. Таким образом, ход пахового канала расположен под
иеОолыним углом по отношению к пупартовой связке (рис.
63).

Рис. 63. Схема направления пахового канала.

а-б - ход пахового канала; в -г - пупартова связка;
д
- отверстие бедренного канала.

Границы пахового канала следующие: спереди апоневроз наружной косой мышцы,
с іади—поперечная фасция, снизупупартова связка и сверхукрая внутренней косой и
поперечной мышц. У мужчин в паховом канале располагается семенной канатик, со-
стоящий из семявыносящего протока
(сіисіиз ёеГегепз), семенной артерии, которая являет-
ся основным сосудом, питающим яичко, вены, нерва (а. зрегтаїіса, V. врегтаїіса, п. §рег-
іпаїісш) и лимфатических сосудов.

Семенная вена, образующаяся из ріехщ уепозш ратрішГогтіз, впадает справа под
острым углом в нижнюю полую вену, а слева под прямым углом в почечную вену, что
способствует вместе с другими факторами более частому проявлению расширения вен
семенного канатика с левой стороны. У женщин через паховой канал проходит только
круглая связка матки
(1І£. Іегев иіегі).

Яички с придатками расположены в мошонке; придаток яичка, состоящий из головки,
гсла и хвоста переходящего в семявыносящий проток, прилегает к верхне-задней поверх-
ности яичка.

Сравнительный осмотр правой и левой сторон паховой области и мошонки
дает возможность установить форму, величину, цвет кожи, контуры яичек, со-
стояние вен семенного канатика.

При наличии расширения вен (уагісосеїе) можно видеть в области двух верх-
них третей мошонки извитые тяжи, в далеко зашедших случаях напоминающие

клубок дождевых червей.

Водянка яичка (Ьудгосеїе їезїіз) приводит к значительному увеличению одной
из половин мошонки; припухлость имеет веретенообразную или яйцевидную
форму и отчетливые контуры как с медиальной стороны, так и в верхнем отделе.
При большом скоплении жидкости натянутая кожа представляется блестящей,
гарЬе 8СГОЙ смещено в противоположную сторону,
репіз кажется резко умень-
шенным в размерах.

При травмах пахово-мошоночной области вследствие обилия в данной об-
ласти кровеносных сосудов и рыхлой клетчатки можно наблюдать обширные
кровоизлияния, резко увеличивающие размеры мошонки и придающие коже
сине-багровый цвет.

В случае появления при кашле и натуживании выпячиваний нужно отметить
их величину, форму и область распространения.

При пальпации области мошонки прежде всего необходимо установить на-
личие в ней яичек, сравнительную их величину консистенцию, чувствитель-
ность. Если яичко не определяется в области мошонки, производится тщатель-
ная поверхностная пальпация в области пахового канала с целью обнаружения
здесь задержанного яичка
(геіепііо іе$гі$ іп§иіпа1і$), а в случае его ненахождения
более глубокая пальпация подвздошно-паховой области (геіепііо іевііз аЪ-
сіошіпаїіз).

При опухолях яичка определяется мало болезненное уплотнение с неровной
или бугристой поверхностью, трудно отделимое от тела яичка.

Придаток яичка пальпируется на верхне-задней его поверхности, При пора-
жении придатка туберкулезным или гонорройным процессом
(ерісіісІутШз йіЬег-
сиіоза, £опоггЬоіса)
он резко увеличивается в размерах и становится болезнен-
ным при пальпации.

Проксимальнее придатка яичка определяются семенные сосуды и семявыно-
сящий проток, отличающийся большей плотностью. Пальпация вен семенного
канатика и его самого производится путем захватывания их между большим и
указательным пальцами через кожу мошонки (рис.
64). Обнаружение четкооб-
разных уплотнений стенки семявыносящеш протока заставляет заподозрить
скрыто протекающий туберкулез мочеполовой системы. Расширенные вены
прощупываются в виде удлиненных, извитых, мягких узловатых шнурков,
скользящих между пальцами. При водянке яичка пальпаторно удается обнару-
жить гладкую поверхность и туго-эластичную консистенцию припухлости.

Исследование наружного отверстия пахового канала у мужчин расчленяется
на три момента: а) указательный палец руки исследующего, захватывая значи-
тельный участок складчатой кожи мошонки, вводится по направлению к пахо-
вому каналу; б) определяется лонный бугорок; в) палец продвигается несколько
Проксимальнее и кзади и попадает в наружное отверстие пахового канала, ост-
рые края которого (ножки апоневроза наружной косой мышцы) довольно отчет-
ливо определяются (рис.
65). Нужно установить ширину наружного отверстия
(сколько пальцев пропускает) и передачу кашлевого толчка. Сравниваются оба
наружных отверстия паховых каналов. В норме наружное отверстие пахового
кймала пропускает только кончик указательного пальца.

Исследование наружного отверстия пахового канала у женщин представляет
большие затруднения, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и при
значительном расширении наружного отверстия.

Исследование больного с выпячиванием пахово-мошоночной области изло-
жено в соответствующем разделе.


ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Анатомо-топографические сведения. Прямая кишка делится на анальную и реп*
тальную части Анальная часть длиной до 3 см окружена мощным сфинктером. Ректаль*
ная часть длиной 10—12 см расположена кверху и. кзади, вплотную прилегает к крестцэ»
во-копчиковой выемке и образует объемистую ампулу вместимостью до
500 мл. Спереди
от прямой кишки у мужчин расположены мочевой пузырь, предстательная железа и с*
менные пузырьки, у женщин
матка и влагалище. В верхнем отделе соответственно Щ!
крестцовому позвонку к прямой кишке примыкает
циркулярно брюшина, образуя у муж*
чин между прямой кишкой и мочевым пузырем брюшинное углубление
дугласовО
пространство
(ехсауаіі гесіо-уе$іса1І8). У женщинбрюшинное углубление между при-
мой кишкой и маткой носит название заднего дугласова пространства (ехсауаііо гесіо»
иіегіпа).

Главное кровоснабжение прямая кишка получает из непарной артерии  верхней
геморроидальной (ветви нижней брыжеечной артерии) и двух парных средней и ниж-
ней геморроидальных артерий (из системы подвздошной артерии).

Вены прямой кишки принадлежат двум венозным системам: верхняя геморроидаль-
ная вена через нижнюю брыжеечную (у.
шезепіегіса іп£егіог) впадает в воротную вену;
нижняя и средняя через у. ри- -ёепс1а, у. Ьуродазігіса впадают в нижнюю полую вену (рис,
66). Верхняя геморроидальная вена является главным путем оттока венозной крови. Вет*
ви ее берут начало в венозных подслизистых сплетениях анальной части прямой кишки, в
венозных ампулах, которые при патологических условиях образуют геморроидальные уз-
лы (уагісез ЬаешоггЬоісІаІез).

Знание венозного кровообращения прямой кишки позволяет понять образование вто-
ричных геморроидальных узлов при затруднении кровообращения как в системе ворот-
ной вены (циррозы печени), так и в системе нижней полой вены (расстройство
крово-
обращения III степени).

Исследование области заднего прохода может быть произведено либо при
положении больного на боку с согнутыми в тазобедренных суставах конечно-
стями, либо в коленно-локтевом положении, либо при положении на спине с
приведенными к животу бедрами, либо, наконец, при положении больного на
корточках.

Осмотр. Область заднего прохода разделяется мысленно на четыре сектора:
передне-правый и передне-левый. Осматривается кожа вокруг заднего прохода;
нужно научиться распознавать различной величины и формы набухания на гра-
нице кожи и слизистой
наружные геморроидальные узлы, свищи с гнойным
отделяемым, припухлости с воспалительной краснотой (парапроктиты), наконец,
мокнущие плоские сифилитические папулы и остроконечные гонорройные кон-
диломы. При натуживании больного могут появиться цианотического цвета
внутренние геморроидальные узлы с их радиарным расположением; при нату-
живании больного и одновременном раздвигании складчатой кожи иногда мож-
но видеть мелкие трещины заднего прохода (йзшга
апі); наконец, при натужива-
нии может появиться различной величины цилиндр прямой кишки розового цве-
# та с характерной циркулярной складчатостью (ргоіаршз апі, гесіі) и округлой
формы полипы на ножке.

Пальпация окружности заднего прохода. При наличии припухлостей надо

определить консистенцию и чувствительность их;
неосложненные геморроидальные узлы
мягкой,
податливой консистенции, безболезненные; ослож-
ненные тромбозом и воспалением, наоборот,

плотные, болезненные. При пальпации вос-
палительного инфильтрата
(парапроктит) надо оп-
ределить границы его и консистенцию и устано-
вить, нет ли размягчения в центре.

Для обнаружения на коже точечных отверстий
свищей прямой кишки и трещин слизистой оболоч-
ки заднего прохода двумя большими пальцами
производится раздвигание складчатой кожи.

При выпадении цилиндра прямой кишки необ-
ходимо выяснить, за счет каких отделов оно про-
изошло: анальной, ректальной части или того и
другого отдела (рис.
67). Для этого пользуются
следующим приемом: указательным пальцем паль-
пируется пространство между выпавшим цилин-
дром и кожей; если констатируется непосред-
ственный переход кожи на слизистую, то в зависи-
мости от величины выпавшего цилиндра имеет ме-
сто
рго1ар8іі8 апі или ргоіарзиз апі еі гесгі. Если же
палец проникает на глубину
3 см и более от по-
верхности, то имеет место только
ргоіарзш гесгі
НаешоггЬоісіаІіз зир.; г — V. ри- (рис.68).

сіешіа; д — V. Ьуродазігіса; е—у. Исследование пальцем, введенным в прямую

«зга-

Рис. 66. Схема венозного
кровообращения прямой
кишки.

аV. Ьаешопііоідаїіз іп£; б — V.
НаетоггЬоісіаІіз тесі.; в—V.

іііаса соттшііз;
епіегіса
Ьераіісае;
 к

ж — V. тез-

рогіае; а
v. соусі іпг.

кишку (ректальное исследование). Пальцевым
^ исследованием прямой кишки пренебрегать ни в
коем случае нельзя. Только при острых воспали-
тельных процессах
(парапроктит, воспаленные ге-
морроидальные узлы) оно может быть временно отложено.

РгоКцяиз
апі

Порт

Ргоіарзш:
гесіі

Ргоіарзиз
та пси

 

Рис. 67. Схема выпадения различных отделов прямой кишки.


Главнейшее значение пальцевого исследования заключается в своевременной
обнаружении опухолей прямой кишки, которые развиваются незаметно, непра-
вильно диагносцируются, как геморрой, и распознаются в запущенном, инопо*
рабильном состоянии. При обнаружении опухоли пальцевое исследование даст
представление о локализации, размерах, поверхности, консистенции и связи б
соседними органами.

Ректальное исследование, кроме того, позволяет обнаружить целый ряд дру-
гих хирургических заболеваний
стенозирующие рубцы после воспалитель-
ных процессов, гнойники и инфильтраты дугласова пространства, опухоли ма-
лого таза, переломы копчика, а также многие заболевания мочеполовой системы
гнойный простатит, аденома, рак предстательной железы, воспаление семен-
ных пузырьков, опухоли мочевого пузыря и др.

Исследование должно быть произведено указательным пальцем кисти в ре-
зиновой перчатке. Палец густо смазывается вазелином и осторожно вводится а
задний проход: при наличии трещин и геморроидальных узлов исследование
ввиду болезненности должно быть крайне осторожным.

Прежде всего нужно исследовать анальный отрезок прямой кишки: отмеча-
ется, расслаблен ли сфинктер или он плотно охватывает палец, имеются ли мяг-
кие спадающиеся или уплотненные геморроидальные узлы и в какой области
наибольшая болезненность. При наличии свищей в окружности заднего прохода
необходимо выяснить, сообщаются ли они с прямой кишкой, для чего в свищ
вводят пуговчатый зонд и контролируют пальцем его появление в
полости (Й8-
Іиіа апі сошріеіа).

Рис. 68. Исследование пространства между выпавшим цилиндром
прямой кишки и кожей.

Затем палец продвигается в ампулярное расширение. У мужчин на расстоя-
нии
5—6 см от заднего прохода на передней стенке прямой кишки палец ощу-
щает плотное тело предстательной железы, в средней части которого имеется
небольшой желобок. Отмечаются величина, характер поверхности, консистен-
ция и болезненность предстательной железы (рис.
69).

Встречаются различные изменения предстательной железы: значительное
увеличение и плотно-эластическая консистенция характерной для аденомы
предстательной железы, твердая хрящевая консистенция с неравномерной по-
верх ностью и невозможностью отграничения железы от стенки таза
при зло-
качественном новообразовании, сильная болезненность увеличенной железы
иногда с размягчением в центре
при воспалении (простатите) и т. п. При ло-
шілизации воспалительного процесса в семенных пузырьках (сперматоцистит
іуЬеркулезньїй, гонорейный) последние удается прощупать в области верхнего
полюса предстательной железы в виде двух плотных расходящихся валиков
(рис.
70).

Рис. 69. Пальцевое исследование прямой кишки у мужчин

а предстательная железа; б мочевой пузырь; в брюшина; г дугласово
пространство;
д ~ прямая кишка

У женщин через переднюю стенку прямой кишки удается прощупать шейку
мнтки, которая начинающими хирургами может быть принята за опухоль (рис.
/I)

Для дифференциальной диагностики острого аппендицита от заболеваний
женских половых органов при ректальном исследовании сравнивается болезнен-
ность при поднимании матки кверху (пальцем, упирающимся в маточный зев) с
болезненностью соответственно дугласову пространству, т. е. выше расположе-
ния шейки матки. При остром аппендиците болезненность при движениях матки
не выражена; при воспалительных процессах в пери- и параметрии болезнен-
ность- при смещении матки гораздо сильнее, чем при надавливании соответ-
ственно дугласову пространству (симптом Промптова).

В отдельных случаях при локализации процесса на передней стенке прямой
кишки применяются одновременное исследование прямой кишки и влагалища II
пальцем, который вводится во влагалище, и III, который вводится в прямую
кишку. Этот способ позволяет уточнить границы и размеры инфильтрата или
опухоли, а также отношение их к матке и стенке влагалища.

Рис. 70. Схема предстательной железы исеменных пузырьков.

а - предстательная железа; б - семенные пузырьки; в - семявыносящий проток; г - мочевой пузырь.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить при переломе
крестца, копчика и седалищных костей не только локализованную болезнен-
ность, но и смещение отломков (рис.
72).

При деструктивных процессах головки бедра с переходом на вертлужную
впадину
(сохііІ8 реМса, опухоли), центральных вывихах бедра сравнительная
пальпация правой и левой стенок ампулы позволяет обнаружить, кроме болез-
ненности, наличие костных разращений, выступов, инфильтратов и пр.

Палец, введенный в ампулярную часть прямой кишки, может обнаружить
сужение последней. Необходимо определить степень сужения (проходит ли па-
лец), характер инфильтрата, место его расположения, форму, величину, подвиж-
ность. Если констатируется язвенный процесс (язвенный проктит, новообразо-
вание), то необходимо отметить характер углубления, края язвы, состояние ок-
ружающих тканей, а также подвижность всего инфильтрата. При невозможности
достигнуть верхнего края стеноза больному предлагают натужиться; в ряде слу-
чаев, особенно при положении больного на корточках, удается продвинуть палец
несколько глубже.

При пальцевом исследовании прямой кишки можно иногда прощупать через
переднюю стенку прямой кишки соответственно дугласову пространству бугри-
стую опухоль
имплантационный метастаз брюшины из раковой опухоли же-
лудка (шницлеров метастаз).

После исследования передней стенки прямой кишки переходят на заднюю,
подвигаясь вверх по вогнутости крестца (Яехига
§асга1і$ гесіі).

При гнойных процессах брюшной полости ректальное исследование помога-
ет констатировать наличие гнойника в дугласовом пространстве (болезненное
нависание, выпячивание передней стенки, размягчение, (рис.
73). Ежедневное
наблюдение за распространением и состоянием гнойника дает возможность ус-

Рис. 71. Пальцевое исследование прямой кишки у женщин.

Рис. 72. Пальпация копчика через прямую кишку.

іаиовить наиболее подходящий момент для его вскрытия.

При низкой непроходимости как странгуляционного (заворот сигмовидной
кишки, инвагинания), так и обтурационного типа (стенозирующий рак сигмо-
видной или тазовоободочной кишки) пальцевое исследование может обнаружить
расслабление сфинктера и резкое расширение пустой ампулы (так называемый
«симптом Обуховской больницы»), Паретическое состояние прямой кишки сле-
дует связывать, по-видимому, с резким нарушением нервно-мышечной регуля-
ции, вызванной низкой непроходимостью (Холдин).

Рис. 73. Определение выпячивания передней стенки прямой кишки.

Следует упомянуть о методике двуручного исследования прямой кишки, ко-
торое применяется при подозрении на камни или опухоль мочевого пузыря; при
этом указательный палец правой руки вводится за верхний край предстательной
железы, левой рукой производится в то же время вдавление брюшной стенки
непосредственно над лобком.

По извлечении пальца из прямой кишки нужно внимательно осмотреть ха-
рактер выделений, оставшихся на перчатке.

Инструментальные исследования. Осмотр нижнего отрезка прямой кишки
для уточнения данных пальцевого исследования может быть произведен при
помощи специальных зеркал (рис.
74), бранши которых, густо смазанные вазе-
лином, вводят в сложенном виде в прямую кишку, а затем постепенно разводят
их в стороны поворотом винта. Хорошее освещение позволяет осмотреть слизи-
стую анального отдела прямой кишки уже при небольшом разведении, не допус-
кая появления болевых ощущений.

Рис.74. Ректальное зеркало.

Ректоскопия. Для осмотра слизистой прямой кишки пользуются ректоско-
пом. Ректоскопия производится после подготовки кишечника (накануне
сла-
бительное, утром
очистительная клизма). Лучше всего больному придать ко-
лсннолоктевое положение; у ослабленных больных ректоскопия возможна в по-
ложении на спине и на правом боку. Конец тубуса, закрытого обтуратором,
обильно смазывается вазелином и вращательными движениями осторожно вво-
дится в прямую кишку на глубине А
—5 см, после чего обтуратор извлекается,
надевается окуляр или лупа, включается свет и дальнейшее продвигание ректо-
скопа производится уже под контролем зрения. При проведении ректоскопа че-
рез область сфинктера инструмент держат в горизонтальном положении, затем
его направляют кзади соответственно ходу ампулы кишки, а перед входом в та-
ювоободочную кишку ректоскоп переводят в горизонтальное положение. В
первый момент отверстие трубки представляется закрытым слизистой оболоч-
кой. Небольшим нагнетанием воздуха из баллона достигается расправление
складок слизистой, и становится виден просвет прямой кишки, который является
главным ориентиром при продвигании ректоскопа. Продвигать ректоскоп вперед
следует медленно, останавливаясь при малейших жалобах больного. Обычно
удается продвинуть ректоскоп не только на всю длину прямой кишки
(11 см), но
в случае необходимости проникнуть в тазовоободочную и сигмовидную кишки
всего на 25—30 см (ректороманоскопия). Наибольшая осторожность требует-
ся при продвижении ректоскопа через тазовоободочную кишку в области мыса
(рготопіогіит) на глубину 11—12 см. Более детальный осмотр слизистой обо-
лочки производится при обратном медленном выведении ректоскопа. При этом
удается получить дополнительные данные и осмотреть область сфинктера, кото-
рая ускользает из поля зрения при введении ректоскопа.

При ректоскопии обращают внимание на цвет, характер поверхности слизи-
стой оболочки, которая в нормальном состоянии представляется гладкой, свет-
ло-красного цвета. Ректоскопия дает возможность обнаружить геморрой, поли-
пы, эрозии, злокачественные новообразования, язвы, стенозы, свищевые отвер-
стия и др.

При обнаружении участков, подозрительных на злокачественное новообра-
зование, при помощи специального инструмента типа конхотома производится
биопсия; наиболее подходящим местом для взятия кусочка следует считать дис-
тальный или боковые края опухоли.

Ректоскопия и биопсия не могут считаться абсолютно безопасными способа-
ми исследования, так как при неосторожной технике не исключена возможность
кровотечения и нарушения целости стенки кишки.

Рентгенологическое исследование прямой кишки производится при помощи
контрастной клизмы, которая дает возможность уточнить локализацию и протя-
женность процесса, задержку в продвижении контрастной взвеси, степень суже-
ния просвета; после опорожнения кишки от бариевой взвеси изучается рельеф
слизистой оболочки. Необходимо обратить внимание на характер складок слизи-
стой, дефекты наполнения (пристеночный, циркулярный, стенозисующий), ни-
ши и пр.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Влагалищное исследование приобретает большое значение для дифференци-
альной диагностики хирургических заболеваний брюшной полости от заболева-
ний органов половой сферы. Поэтому каждый хирург не только должен быть
хорошо знаком с методикой влагалищного исследования, но и должен научиться
правильно оценивать полученные данные. До исследования предлагают больной
помочиться. Исследование производится в резиновых перчатках при положении
больной на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и
разведенными бедрами. После раздвигания половой щели и осмотра наружных
половых органов во влагалище вводят указательный палец правой кисти, обра-
щенный ладонной поверхностью кпереди, прижимая мочеиспускательный канал
к лонному сочленению, стремятся выдавить содержимое наружу. При наличии
выделений делается мазок на предметное стекло для выяснения характера мик-
робной флоры (гонококки?).

Затем во влагалище вводят следующий палец и, продвигая оба пальца (П и
III), достигают влагалищной части шейки матки. Определяют ее величину, фор-
му (коническая, цилиндрическая, деформированная), поверхность (гладкая, не-
ровная, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная), пассивную смещаемость,
болезненность при смещении шейки матки и состояние маточного зева.

Симптом болезненности при смещении шейки матки в стороны, кпереди или
кзади имеет место при вовлечении в процесс брюшины малого таза или около-
маточной клетчатки и является крайне ценным для дифференциальной диагно-
стики хирургических заболеваний брюшной полости, в частности острого ап-
пендицита, от заболеваний женских половых органов (периметрит, параметрит,
пельвиоперитонит).

При изучении состояния маточного зева необходимо получить представле-
ние о его форме (точечное углубление у нерожавших, поперечная или звездчатая
щель у рожавших), а также о положении маточного зева.

Крайне важно выяснить состояние переднего, заднего, правого, левого влага-
лищных сводов. В нормальных условиях своды имеют хорошо выраженную об-
ращенную кверху вогнутость; передний свод короче заднего, правый и левый

одинаковой глубины. При наличии свободной жидкости в брюшной полости
(кровь, асцитическая жидкость, гнойный экссудат) свод уплощается, при нали-
чии новообразований, воспалительных инфильтратов, осумкованных гематом
или гнойных скоплений вместо вогнутости появляется выпячивание свода, ино-
гда с намечающимся или выраженным размягчением.

Состояние матки и придатков может быть изучено при помощи двуручного
(бимануального) исследования путем встречной пальпации со стороны брюшной
стенки. Для определения положения тела матки четырьмя пальцами левой кис-
тивдавливают брюшную стенку в надлобковой области, стремясь приблизить их
к концам пальцев правой руки, введенных во влагалище и расположенных в пе-

рсднем своде; при положении антефлексии матка легко обнаруживается и ока-
зывается фиксированной между руками исследущего (рис.
75).

Рис. 75. Влагалищно-брюшностеночное исследование.

Если при таком приеме тело матки между пальцами обеих рук не обнаружи-
вается, пальцами левой кисти проникают несколько глубже в надлобковую об-
ласть и одновременно передвигают пальцы правой кисти из переднего свода в
задний; при этом обычно удается прощупать матку, находящуюся в положении
ретрофлексии. При бимануальном исследовании можно установить также сме-
щение матки в сторону
(дехіго, зіпізіго ровШо).

Кроме положения тела матки, необходимо установить также форму, конси-
стенцию, поверхность и величину ее. Средняя протяженность от наружного зева
до периметрия равняется
8—9 см, из них шейка матки занимает 2—3 см. Наи-
большее изменение формы матки наблюдается при наличии множественных
фиброматозных узлов.

По окончании ощупывания матки переходят к двуручному ощупыванию
придатков: для этой цели пальцами левой кисти вдавливают брюшную стенку
правее или левее тела матки, а пальцы правой кисти передвигают в соответст-
вующий свод. Таким образом, удается прощупать болезненное уплотнение, сви-
детельствующее о воспалительном процессе придатков (аднексит, пиосаль-
пинкс), эластическое, плотное, округлое, подвижное образование
кисту яични-
ка, бугристую, плотную малоболезненную опухоль яичника
первичный или
метастатический рак и др.

Следует иметь в виду, что в яичнике иногда локализуется метастаз рака же-
лудка (опухоль Крукенберга), возникающий здесь либо ретроградно-
лимфогенным путем, либо путем имплантации.

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование при острых воспа-
лительных процессах брюшной полости, когда брюшная стенка резистентна и

болезненна, должно быть произведено с большой осторожностью.

По окончании исследования и выведения пальцев из влагалища следует ос-
мотреть характер выделений, оставшихся на перчатке (слизистые, гнойные, кро-
вянистые, дегтеобразные).

Для уточнения характера выделений из маточного зева и изучения поверхно-
сти слизистой оболочки влагалищной части шейки матки влагалищное исследо-
вание необходимо дополнить исследованием специальными гинекологическими
зеркалами (створчатыми или ложкообразными).

У девушек вместо влагалищного исследования производят исследование че-
рез прямую кишку. В некоторых случаях для подтверждения или исключения
трубной беременности с кровоизлиянием в полость брюшины, кровотечения из
лопнувшей кисты яичника или пельвиоперитонита применяется диагностическая
пункция заднего свода. После обработки спиртом и йодом наружных половых
органов и влагалища вводят во влагалище ложкообразные зеркала; пулевыми
щипцами захватывается задняя губа шейки матки; подъемник удаляют, заднюю
ложку оттягивают кзади, а пулевые щипцы
кпереди. Игла вкалывается в об-
ласть заднего свода по средней линии на глубину
2—3 см. Потягиванием порш-
ня набирается содержимое (рис.
76).

Рис 76 Пункция заднего свода

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

Осмотр. При исследовании суставов в первую очередь надо уделить внима-
ние осмотру и изучению активных движений. Пользуясь знанием нормальных
контуров сустава, сравнивая пораженный сустав и всю конечность со здоровой
стороной, можно установить наличие и степень атрофии конечности, наличие и
характер припухлости в области сустава (круговая или изолированная), цвет
кожных покровов, взаимоотношение составляющих суставы отделов конечно-
сі и, степень ограничения активных движений и др.

Круговая припухлость, захватывающая весь сустав, характерна для пораже-
ния самого сустава с накоплением в нем жидкости {синовит, артрит, гемартроз).
Изолированные припухлости, наоборот, зависят от процессов, локализующихся
параартикулярно, т.е. вне сустава. Такими процессами могут быть внесуставные,
гематомы, флегмоны, воспалительные процессы внесуставных слизистых сумок
(бурситы) и травматические кисты внесуставных сумок (гигромы).

Пальпация области суставов дает возможность определить местную темпе-
ратуру, болезненность при осторожном надавливании на вышестоящие костные
точки, а также соответственно суставной линии утолщение капсулы сустава в
области синовиальных складок, консистенцию припухлости (мягко- или плотно-
пластическая) и др.

Пассивные движения. Из пассивных движений для шаровидных суставов
(плечевого, тазобедренного) особое значение приобретают ротационные, кото-
рые уже в самом начале воспалительного процесса подвергаются резкому огра-
ничению из-за возникающих болевых ощущений, а для суставов типа блоковид-
ных (локтевой, коленный, суставы пальцев и др.)
боковые движения, обнару-
жение которых при разогнутом суставе свидетельствует либо о нарушении цело-
сти или разрушении связочного аппарата, либо о внутрисуставном переломе.

Специальные приемы. Не следует забывать об использовании специальных
приемов исследования, к которым относятся давление по длиннику конечности,
передача ротационных движений на головку плеча, передача пронационных и
супинационных движений на головку лучевой кости, определение хруста в сус-
таве, баллотирование надколенника и др.

Для уточнения размеров больного сустава производят измерение, сравнивая
со здоровой стороной, а в процессе лечения или по снятии фиксирующей повяз-
ки делают повторное измерение.

При ограничении движений, связанном с причинами внутри (артрогенная
контрактура) или вне сустава (миогенная, десмогенная, дерматогенная контрак-
туры), измерение объема активных и пассивных движений производится при
помощи угломера.

Для определения патологических шумов в суставе при движениях (хрониче-
ский артрит, деформирующий артроз, суставные «мыши» различного происхож-
дения) пользуются фонендоскопом, который приставляется соответственно сус-
тавной линии.

Пункция сустава с диагностической целью показана при скоплении в нем
значительного количества жидкости (острые и хронические синовиты и артри-
ты). После извлечения и осмотра жидкости (серозная, серозно-гнойная, гнойная,
кровь) она направляется в лабораторию для цитологического и бактериологиче-
ского исследования. Пункция производится под местным обезболиванием в ти-
пичных для каждого сустава местах; в полость сустава с профилактической или
лечебной целью вводится раствор антибиотика.

Рентгенография при заболевании суставов дает возможность уточнить ди-
агноз; снимок, как правило, производится в двух, а иногда в трех проекциях; в
неясных случаях рекомендуется делать снимок симметричного сустава.

При изучении рентгенограмм следует обращать внимание на костную струк-
туру (остеопороз, остеосклероз, участки деструкции и др.), контуры суставных
концов, соотношение костей, входящих в сустав, размеры суставной щели, на-
личие в суставе костных фрагментов и инородных тел, контурные линии окру-
жающих сустав мышц, сосудов; отложение известковых солей в слизистых сум-
ках и пр.

Исследование плечевого сустава

Анатомо-топографические сведения. Плечевой сустав (агіісиїаііо Ьитегі), относя-
щийся
к шаровидным суставам, соединяет суставную ямку лопатки (сауііаз §1епоі<Іа1івУ с
головкой плечевой кости. Между суставными поверхностями имеется значительное несо-
ответствие: поверхность головки в три раза больше суставной поверхности лопатки. Сус-
тавная ямка углубляется благодаря толстому волокнистому хрящу, образующему сустав-
ную губу. Суставная сумка прикрепляется главным образом к анатомической шейке и
укрепляется сухожилиями трех проходящих над ней мышц (ш
зиргазріпаіиз, ш іпГгазріпа-
іиз,
т. зиЬзсариІагів) и мощной клювовидной акромиальной связкой (%. согасоасготіаіе),
последняя образует как бы свод надплечья и препятствует слишком сильному поднятию
руки. Наиболее слабым местом капсулы является передне-нижний отдел, через разрыв
которого происходит выхождение головки при вывихе плеча,

Суставная капсула, перекидываясь через межбугорковую бороздку, превращает ее в
канал для длинного сухожилия двуглавой мышцы.

Наиболее постоянными внесуставными слизистыми сумками являются: сумка под
дельтовидной мышцей
(Ьигза зиіхіеііоісіеа), под акромиальным отростком (Ьигза зиЬас-
готіаііз) и под клювовидным отростком (Ьигза зиЬсогасоісІеа), стенка сумки под дель-
товидной мышцей нередко подвергается обызвествлению
(Ьигзіїіз еаісагеа).

Движения в плечевом суставе возможны во фронтальной (поднятие руки вперед и на-
зад), сагиттальной (отведение и приведение) и вертикальной оси
вращение вокруг оси
плечевой кости (ротация кнутри и кнаружи).

Осмотр. При осмотре плечевого сустава надо обратить внимание на его
конфигурацию. Нормальная округлая выпуклость сустава образуется акроми-
альным отростком ключицы, верхним краем суставной впадины и головкой пле-
ча, покрытой дельтовидной мышцей.

При осмотре сустава спереди надо исследовать промежуток между большой
грудной и дельтовидной мышцами (Гозза
деііоійеоресіогаііз МогепЬеіті), кото-
рый при подклювовидных вывихах плеча, при воспалительных процессах в сус-
тавах, в подмышечной ямке и под боль-шой грудной мышцей (субпекторальная
флегмона) выполняется по сравнению со здоровой стороной; при осмотре суста-
ва сзади следует сделать заключение по поводу контуров и положения лопатки,
которая при анкилозирующем процессе в плечевом суставе при опущенных ру-
ках может быть значительно сдвинутой к линии позвоночника.

Грубые деформации сустава происходят при вывихах плеча в связи с тем,
что головка плеча выходит из суставной впадины, дельтовидная мышца при
этом спадается, акромиальный отросток резко выступает и вся область плечево-
го сустава приобретает ступенеобразную форму.

Обширные кровоподтеки, обнаруженные на внутренней поверхности плеча,
распространяющиеся на кожу грудной клетки, чаще всего являются следствием
перелома шейки плечевой кости.

Активные движения. При изучении активных движений необходимо сле-
дить за движениями лопатки. В норме при отведении плеча до прямого угла ло-
патка совершает незначительные движения; при анкилозирующих процессах
плечевого сустава ни одно движение плеча не совершается без движения лопат-
ки. Для того чтобы легче следить за началом движения лопатки при отведении
плеча, надо предварительно рукой фиксировать угол лопатки (рис.
77).

Рис. 77. Определение движений плеча при фиксированной лопатке.

При желании выяснить степень ограничения движений в плечевом суставе
плечо отводят в сторону на
90° с предплечьем в положении пронации. Если те-
перь проделать ротационные движения в плечевом суставе, то в норме кисть
описывает в сагиттальной плоскости, как вниз, так и вверх, ровно одну четверть
окружности, т. е. объем движений плеча равняется
90°. Исходя из этого нор-
мального объема, можно говорить об уменьшении объема ротационных движе-
ний на половину, треть и т, д. Для получения более точных цифровых данных
пользуются угломером.

Пальпация. При пальпации плечевого сустава после определения темпера-
туры, характера припухлости, болезненности сустава можно перейти к пальпа-
ции костных опознавательных точек: акромиальный отросток (ргосеззш
асгоші-
а1і$)
определяется на продолжении лопаточной ости в наружном направлении;

большой бугор головки плечевой кости (ІиЬегсиІит та]ив) определяется на 1,5
см ниже акромиальнош отростка, клювовидный отросток лопатки (ргосеззш
согасоісіеш) — в верхнелатеральной части моренгеймовой ямки, непосредствен-
но ниже ключицы (рис.78).

Рис. 78. Ощупывание клювовидного отростка.

Для диагностики вывиха плеча большое значение приобретает метод опреде-
ления головки в ненормальном месте
в подмышечной впадине. Кроме того,
производят сравнительную пальпацию обоих плечевых сводов, надавливая ука-
зательными пальцами ниже акромиального отростка: при вывихе вместо костно-
го сопротивления головки прощупываются податливые мягкие ткани.

Большой бугор плечевой кости при ротации плеча кнутри прощупывается в
центре обращенной кпереди поверхности головки; при ротации плеча кнаружи
оба бугра также перемещаются, и в центре обращенной кпереди головки будет
расположен малый бугор. Между большим и малым бугром у худощавых людей
можно прощупать желобок
(бііісш іпіегШЬегсиІагіз), в котором лежит длинная
головка двуглавой мышцы плеча.

При болевых ощущениях в области плечевого сустава без выраженной при-
пухлости следует также произвести пальпацию по ходу сухожилия длинной го-
ловки двуглавой мышцы в межбугорковом желобке. Определение болезненности
при пальпации, усиливающейся при сокращении двуглавой мышцы, позволяет
предположить стенозирующий тендовагинит, связанный с фиброзными измене-
ниями синовиальной оболочки.

Специальные приемы. При травмах в области шейки плечевой кости (пере-
лом) весьма важно выяснить, передаются ли движения плеча на головку. Для
этого два контролирующих пальца кисти располагаются на головке плечевой
кости; правой рукой захватывается локтевой сустав и осторожно до появления
первых болевых ощущений производятся вращения плеча кнутри и кнаружи
(рис.
79). Понятно, что при переломе шейки плеча (невколоченном) движения на
головку передаваться не будут. Давление по длиннику при этом будет вызывать

Рис.79. Передача ротационных движений на головку плеча.

Рис. 80. Давление по длиннику плеча.

Для выяснения длины верхней конечности производится сравнительное из-
мерение
расстояния между верхушкой акромиального отростка и наружным
надмыщелком плечевой кости и от последнего до конца шиловидного отростка
лучевой кости (рис.
81).

При изучении степени отведения плеча одна бранша угломера устанавлива-
ется по задней поверхности плеча, другая
вдоль туловища параллельно линии
позвоночника.

резкую болезненность (рис. 80).

Пункция плечевого сустава производится между акромиальным отростком

Рис. 81. Измерение длины
плеча

Исследование локтевого сустава

Анатомо-топографические сведения. Локтевой сустав (агіісиїаііо сиЪШ) представ-
ляет собой комбинацию трех суставов:
агіісиїаііо Ьишегоиіпагіз—между полулунной вы-
резкой локтевой кости
(іпсізига зетіїипагіз) и медиальной частью блока 1госЫеа) плечевой
кости;
агіісіііаііо Ьишегогасііаііз — между латеральной частью сочленовной поверхности
плеча
(етіпепііса сарі-іаіа) и головкой лучевой кости (саріШІит гасііі); агіїсиїаііо гасііоиі-
пагі$
между головкой луча и лучевой вьфезкой локтевой кости (іпсізііга гасііаііз иіпае). Все
три сустава окружены одной суставной сумкой, причем наиболее поверхностно лежат
части сумки по обеим сторонам локтевого отростка. Оба мыщелка лежат вне суставной
сумки. К медиальному мыщелку, более выраженному, прикрепляется сгибательная груп-
па мышц, к латеральному
разгибательная. На задней поверхности локтевого сустава в
желобке между внутренним мыщелком плеча и локтевым отростком поверхностно распо-
ложен и досту пен прощупыванию локтевой нерв. Суставная сумка укрепляется боковыми
и кольцевидной связками. Последняя охватывает прочным кольцом шейку лучевой кости.
Из слизистых сумок наиболее постоянной является Ьигза
оіесгапіі, располагающаяся в
подкожной клетчатке над локтевым отростком и состоящая иногда из нескольких камер.

Осмотр дает возможность установить сравнительные изменения конфигура-
ции, цвет кожных покровов, положения оси предплечья по отношению к оси
плеча, видимое укорочение предплечья. Нормальные контуры сустава образуют-
ся главным образом двумя выстоящими мыщелками плечевой кости и отростком
локтевой кости, по бокам которого расположены два желобка.

лопатки и головкой плеча или между клювовидным отростком и головкой плеча
при небольшом отведении и ротации его кнаружи.

Своеобразные изменения можно видеть в области локтевого отростка в виде
отчетливого округлого образования
травматической кисты внесуставной сли-
зистой сумки (гигромы).

Наибольшие нарушения конфигурации дают опухоли (саркома), а также арт-
ропатии и вывихи. Довольно часто встречающиеся задние вывихи костей пред-
плечья дают картину смещения предплечья кзади с кажущимся укорочением
предплечья и изгибом контура плеча.

Значительная деформация наблюдается при вывихе головки лучевой кости,
который может комбинироваться с переломом локтевой кости в проксимальной
трети (перелом Монтеджи).

Активные движения. В области локтевого сустава возможны следующие
движения: сгибание, разгибание, пронация, супинация. При пронации и супина-
ции, кроме движения в лучелоктевом суставе, происходит также движение в
плечелучевом суставе: головка луча скользит по
етіпепгіа саріШа Ьитегі вокруг
своей продольной оси. Степень ограничения пронации и супинации лучше всего
изучать, когда плечо свободно прилегает к туловищу и предплечье согнуто под
прямым углом в локтевом суставе. Из среднего положения предплечья, когда
большой палец обращен вверх, последний как при пронации, так и при супина-
ции описывает в норме четверть окружности
— 90°.

При пальпации области локтевого сустава нужно учесть следующее взаимо-
отношение опознавательных точек сустава: при выпрямленной конечности в
норме верхушка локтевого отростка
(ргосе5$и$ оіесгапоп) находится на горизон-
тали, соединяющей верхушки внутреннего и наружного надмыщелков плечевой
кости (линия Гютера) (рис.
82, а). При сгибании сустава эти точки, если мыс-
ленно соединить их линиями, образуют равнобедренный треугольник, верши-
ной которого является верхушка локтевого отростка (рис.
82, б). На рис. 82, в
дано профильное изображение сустава в норме. При переломе одного из мы-
щелков плечевой кости, при отрыве локтевого отростка, при вывихах происхо-
дит нарушение взаимоотношения указанных точек (рис.
83, а, б, в).

Рис. 82. Взаимное отношение опознавательных костных точек локтевого

сустава. (|


Рис. 83. Нарушение отношения опознавательных точек локтевого сустава.

Маркс рекомендует пользоваться отношением длинной оси плеча к линии,
соединяющей оба надмыщелка. При отсутствии нарушения целости костей ось
плеча перпендикулярна надмышелковой линии и падает на ее середину. При
смещенном надмыщелковом переломе плеча, при переломе одного из надмы-
щелков надмыщелковая линия располагается косо и ось плеча пересекает ее
кнутри или кнаружи от середины.

Головка лучевой кости прощупывается на 1 см дистальнее наружного над-
мыщелка плеча.

Для того чтобы точно определить местонахождение головки, надо заставить
больного произвести пронацию и супинацию; при этом движении головку мож-
но определить не только при пальпации, но у некоторых людей и при осмотре,

б

б

а

Пассивные движения. При травмах предплечья для исключения перелома
лучевой кости нужно выяснить, передаются ли движения на головку лучевой
кости: ладонью одной руки захватывают заднюю поверхность локтевого сустава
таким образом, чтобы большой палец располагался на головке лучевой кости,
другой рукой захватывается
дистальная часть предплечья и осторожно произво-
дятся пронация и супинация (рис.
84).

Рис. 84. Передача движений луча на головку.


Для изучения боковых движений в локтевом суставе одной рукой захваты-
вают и фиксируют плечо, другой
—дистальную треть предплечья и пытаются
производить движения кнутри и кнаружи. Эти движения будут иметь место при
обширном разрушении связочного аппарата (табические и сирингомиелические
артропатия) и при нарушении целости костей (внутрисуставные переломы).
Пункция локтевого сустава производится или выше головки лучевой кости в
«ямке красоты»
(іозза ри1с1ігіШсІіпі$), или снаружи между локтевым отростком и
наружным мыщелком.

Исследование лучезапястного сустава и кисти

Анатомо-топографические сведения. Лучезапястный сустав (агіісиїаііо гаёюсаг-
раїіз) (рис. 85) образован дистальным эпифизом лучевой кости и тремя косточками запя-
стья; ладьеобразной
о$ пауісиїаге, полулунной о$ Іипаіиш и трехгранной — 08 ігі-
диеігиш.

Рис. 85. Кости лучезапястного сустава и кисти.

а шиловидный отросток лучевой кости; б шиловидный отросток локтевой кости; в
треугольный хрящ; <' лучезапястный сустав; дладьевидная кость; еполу лунная
кость; ж
трехгранная кость; і — крючковидная кость; и головчатая кость; к боль-
шая многоугольная кость; л
малая многоугольная кость; /—V— пястные кости.

Локтевая кость не доходит до кисти, ее дистальный край отделяется от запястья тре-
угольным хрящом. Между
эпифизом локтевой кости и треугольным хрящом имеется сус-
тав, продолжающийся в сустав между лучевой и локтевой костями (агіісиїаііо
гасііоиіпагіз).
Кости сустава удерживаются фиброзной капсулой и подкрепляются ее свя-
зочным аппаратом, образующим вокруг сустава почти сплошной соединительнотканный
слой Между костями пястья и запястья различают два сустава:
1) между большой много-
угольной (о8
ши11ап§и1иш та іш) и I пястной костью (оз теїасаграіе I); 2) между малой
многоугольной
(об тиііап^иіиш тіпиз), головчатой (о$ сарііаіит), крючковидной (оз Ьа-
таїїіт) и IIV пястными.

Осмотр. При осмотре области лучезапястного сустава можно видеть вы-
стоящие шиловидные отростки лучевой и локтевой костей; шиловидный отрос-
ток локтевой кости дает картину более отчетливого закругленного к тылу вы-
ступа. На ладонной поверхности области лучезапястного сустава имеются две
поперечные борозды, отделяющие кисть от предплечья. Проксимальнее этих
борозд проецируется линия лучезапястного сустава. По бокам этих борозд выде-
ляются два выступа: на локтевом конце
гороховидная косточка, на лучевом
ладьеобразная косточка.

Значительные изменения конфигурации области лучезапястного сустава,
легко устанавливаемые при осмотре, происходят при переломе
дистального
эпифиза лучевой кости (£гасШга 088І8 гасііі іп Іосо іурісо): рука приобретает угло-
вое искривление, напоминающее форму штыка; проксимальный отломок (диа-
физ лучевой кости) смещается в сторону сгабательной поверхности предплечья
и частично в сторону локтевой кости; дистальный отломок вместе с кистью
смещается в тыльную сторону и, кроме того, в сторону лучевой кости. При этом
некоторую помощь может оказать изучение взаимоотношения костных опозна-
вательных точек лучезапястного сустава
шиловидных отростков лучевой и
локтевой костей. В норме
Ііпеа Ьізіуіокіеа располагается косо (конец шиловидно-
го отростка лучевой кости стоит несколько дистальнее отростка локтевой). При
переломе лучевой кости в типичном месте шиловидные отростки стоят на одном
уровне, и линия, их соединяющая, расположена перпендикулярно оси предпле-
чья, так что последняя падает не на III палец, а на IV (рис.
86). Эти данные в
дальнейшем подтверждаются рентгенографически.

Изменения конфигурации в области лучезапястного сустава можно наблю-
дать также при вывихе
дистального конца локтевой кости, которая нередко со-
четается с переломом лучевой кости в дистальной трети (перелом Галеацци).

Разлитая болезненная припухлость области шиловидного отростка лучевой
кости наряду с усилением болей при разгибании и отведении большого пальца
свидетельствует о стенозирующем лигаментите длинного разгибателя большого
пальца и короткой отводящей мышцы (болезнь
де Кервена).

При осмотре ладонной поверхности кисти могут быть обнаружены грубые
валикообразные тяжи соответственно одному или нескольким пальцам, идущие
веерообразно и вызывающие сгибательную контрактуру пальцев в результате
рубцовош сморщивания ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена).

Рис. 86. Определение оси предплечья при переломе лучевой кости.

Веретенообразное утолщение основной фаланги одного из пальцев кисти
или других костей кисти чаще в молодом возрасте с образованием свищей ха-
рактерно для туберкулезного поражения
(зріпа уепіоза).

Активные движения лучезапястного сустава возможны в норме вокруг попе-
речной оси (ладонное и тыльное сгибания) и вокруг передне-задней (приведение
и отведение). Объем движений больше вокруг поперечной оси (около
180°) и
меньше вокруг передне-задней (около
75°). При травмах и в особенности воспа-
лительных процессах в суставе (гемартроз, внутрисуставной перелом, артрит)
эти движения сравнительно со здоровой рукой резко ограничены.

а

Изучение активных движений при травмах области лучезапястного сустава и
кисти позволяет выяснить, нарушена ли целость сухожилий. Не следует забы-
вать изучение функций как глубокого, так и поверхностного сгибателей. Для
исключения действия межкостных и червеобразных мышц необходимо при ис-
следовании сначала фиксировать среднюю фалангу. Невозможность активного
сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение глубокого сгибателя. За-

Рис. 87. Исследование функции поверхностного (а) и глубокого (б) сгибателей

пальцев.


При осмотре и изучении активных движений могут быть констатированы до-
вольно типичные аномалии положения в области лучезапястного сустава и кис-
ти, являющиеся результатом поражения нервов верхней конечности; при этом
наблюдается соответствующее нарушение кожной чувствительности.

Свисающая кисть с полусогнутыми пальцами при отсутствии разгибатель-
ных движений в лучезапястном суставе свидетельствует о параличе лучевого
нерва (рис.
88, а).

Чувствительность при повреждении лучевого нерва выпадает на тыле пред-
плечья, небольшой поверхности тыла кисти, на тыле I пальца и в типичных слу-
чаях на тыльной поверхности основных и средних фаланг II и половины Ш
пальца (рис.
88, б).

Рис.89. Коложение кисти (а) и поля анестезии (б) при поражении локтевого нерва.

Когтистая рука при параличе локтевого нерва; вследствие атрофии черве-
образных и межкостных мышц происходят гиперэкстензия основных фаланг и
сгибание средних и концевых фаланг (рис.
89, а).

Расстройство чувствительности при повреждении локтевого нерва возника-
ет на ладонной поверхности V, IV и половины
ПІ пальцев, кроме ногтевой фа-
ланги III и половины ногтевой фаланги IV пальца (рис.
89, б).

126


Обезьянья рука при параличе срединного нерва; значительная атрофия
мышц возвышения большого пальца, большой палец вплотную приведен к ука-
зательному и находится в состоянии разгибания. Невозможность сгибания и
противопоставления большого пальца и невозможность сгибания указательного
пальца (рис.
90, а). Чувствительность при нарушения проводимости срединного
нерва выпадает для
І, II и половины 111 пальцев на ладонной поверхности и на
тыле ногтевых фаланг
І, II, III и половины IV пальцев (рис. 90, б).

Рис. 90. Положение кисти (а) и поля анестезии (б) при поражении срединного нерва.

Пальпация дает возможность определить состояние и чувствительность всех
опознавательных точек и линий лучезапястного сустава.

При воспалительных (гнойных) процессах пальцев (панариций, тендоваги-
нит и др.) для определения болезненной точки или болезненного поля применя-
ется осторожная пальпация пуговчатым зондом.

Специальные приемы. При травмах лучезапястного сустава для исключе-
ния переломов пользуются приемом давления по протяжению лучевой и локте-
вой костей в области проксимальной трети предплечья. Появление при этом бо-
лезненности в месте травмы говорит о наличии перелома. Столь же важно для
опре- деления перелома произвести осторожную поверхностную пальпацию по
ходу лучевой и локтевой костей с целью выявления мест наибольшей локализо-
ванной болезненности (болезненных точек).

Для исключения перелома фаланг и пястных костей, а также воспалительных
процессов в межфаланговых и пястнофаланговых суставах полезно проверить
давление по длиннику каждого пальца, а также боковые движения в области
межфаланговых суставов. При наличии гнойного или туберкулезного остеоарт-
рита межфаланговых суставов, идущих обычно с разрушением связочного аппа-
рата и хрящей, удается получить отчетливые боковые движения с ощущением
хруста.

Пункция лучезапястного сустава производится на лучевой стороне тыль-
ной поверхности сустава в точке пересечения
Ііпеа Ьі$Шоі<іеа с продолжением

127

II пястной кости, на локтевой стороне между шиловидным отростком лок-
тевой кости и гороховидной косточкой.

Исследование тазобедренного сустава

Анатомо-топографические сведения. В образовании тазобедренного сустава (аг-
іісиїаііо сохае) принимают участие вертлужная впадина и головка бедра (рис. 91). Верт-
лужная впадина
(асеїаЬиІшп) образуется подвздошной, седалищной и лобковой костями
и покрыта по свободному краю волокнисто-хрящевым кольцом
(ІаЬгит §1епоісІа1е), ко-
торое увеличивает глубину впадины Бедренная головка больше чем наполовину охва-
тывается вертлужной впадиной; на верхушке головки имеется ямка для прикрепления
круглой связки
(1І£атепіит 1еге$). Головка бедра соединяется с диафизом посредством
бедренной шейки, которая образует с диафизом угол в
125°. Граница между шейкой и
диафизом представляется в виде линии, проходящей между обоими вертелами
(Ііпеа іп-
іегІгосНапІегіса).
К этой линии прикрепляется суставная капсула, идущая от края верт-
лужной впадины. Таким образом, оба вертела с местами прикрепления мышц находятся
вне суставной сумки, внутри же ее заключается, кроме головки с эпифизарной линией,
большая часть шейки. Из связок, укрепляющих сустав
(1І£. іІіоГетогаїе, 1і§.
риЬоГетогаІе,
1І£. і$сЬіо£етога1е), наиболее мощной является \щ. і§сЬіо£етога1є Вегііпі,
идущая в виде веера от передне-верхней ости к межвертельной линии. Тазобедренный
сустав глубоко скрыт под мышцами; положение его может быть определено горизон-
тальной линией, проведенной через вершину большого вертела,
эта линия проходит
через середину бедренной головки. Наиболее крупными внесуставными слизистыми
сумками сустава являются сумки в области большого вертела (поверхностная и глубо-
кая) и подвздошногребешковая (Ьигза
іііоресііпеа).

Рис. 91. Фронтальный распил правого тазобедренного
сустава

аподвздошная кость; бсуставная капсула; в большой вертел: г круглая связка: д эпифи-
зарная линия;
е суставная капсула; ж диафиз бедра; зседалищный бугор.
Движения в тазобедренном суставе возможны вокрут трех осей: а) фронтальной,

идущей поперечно через обе бедренные головки, сгибание и разгибание, б) сагитталь-
ной, перпендикулярной предыдущей
приведение и отведение и в) вертикальной, совпа-
дающей с осью бедра,
ротация. Сгибание в тазобедренном суставе возможно до 90°
разгибаниедо 10—15°, отведение в пределах 40—50°, ротация при согнутом колене
около 90°.

Довольно сложные исследования тазобедренного сустава должны произво-
диться не в постели больного, а на столе в перевязочной.

Осмотр. Прежде всего обращают внимание на положение больной конечно-
сти и устанавливают, согнута она или вытянута, приведена или отведена, роти-
рована внутрь или кнаружи.

Приведение или отведение определяется отношением бедра к мысленно про-
веденной средней линии тела. Ротированное положение бедра устанавливается
не только по положению стопы, но и по положению надколенника.

Сравнительный объем обоих бедер и ягодиц. Атрофия ягодичной области
определяется по выстоянию большого вертела и сглаженности ягодичной склад-
ки. Данные осмотра бедра в отношении атрофии в дальнейшем подкрепляются
измерением.

Уровень стояния обеих передне-верхних остей. Линия, соединяющая обе пе-
редне-верхние ости, будучи в норме строго горизонтальной, при анкилозе суста-
ва в положении сгибания приобретает в момент разгибания косое направление
вследствие смещения таза книзу на больной стороне. При наличии анкилоза в
положении резкого приведения бедра передне-верхняя ость может стоять на
больной стороне выше, чем на здоровой.

Осмотр профиля позвоночника в отношении лордоза поясничной его части.
Лордоз происходит одновременно со смещением половины таза при попытке
выпрямить анкилозированную в тазобедренном суставе конечность. Если по-
смотреть сбоку на такого больного, лежащего на деревянном столе, то можно
увидеть пространство между столом и поясничной частью туловища (рис.
92).
Нужно иметь в виду, что подобного рода компенсаторный лордоз поясничной
части позвоночника может в отдельных случаях происходить при воспалитель-
ных процессах, расположенных парартикулярно (парартикулярные флегмоны,
паранефрит), и является следствием контрактуры поясничных мышц.

Наибольшие деформации в области тазобедренного сустава можно наблю-
дать при вывихах, когда головка выходит из вертлужной впадины и смещается
либо кнаружи (наружные или задние вывихи), либо кнутри (внутренние или пе-
редние вывихи). При чаще встречающихся наружных вывихах
(Іихаїіо іііаса,
і&сЬіасІіса)
конечность ротирована внутрь, укорочена и приведена, при внутрен-
них вывихах
(Іихаїіо виргариЬіса, оЬіигаіогіа) конечность ротирована кнаружи,
удлинена и отведена. При переломе обеих лобковых и седалищных костей обе
нижние конечности сог нуты в коленных и тазобедренных суставах и отведены
(«положение лягушки» по Волковичу).

Рис. 92. Лордоз позвоночника при попытке выпрямить анкилозиро-
ванную в тазобедренном суставе конечность.

Активные движения. Если больной может ходить, необходимо обратить вни-
мание на его походку. Хирург должен уметь установить прихрамывание, хромо-
ту и так называемую утиную походку с боковыми раскачиваниями туловища,
характерную для двустороннего врожденного вывиха бедра. При наличии хро-
моты, связанной с болевыми ощущениями в тазобедренном суставе, полезно
определить симптом Тренделенбурга. Для обнаружения этого симптома нужно
предложить больному, стоящему спиной к исследующему, поднимать попере-
менно больную и здоровую ноги (рис.
93). При сгибании в коленном и тазобед-
ренном суставах больной ноги (рис.
93, а) таз сохраняет свое горизонтальное
положение, при сгибании же здоровой (рис.
93, б) туловище наклоняется в боль-
ную сторону. Об изменении горизонтального положения таза можно судить по
ягодичной складке. Сущность этого симптома заключается в недостаточности
средней и малой ягодичных мышц, прикрепляющихся к большому вертелу.
Симптом Тренделенбурга бывает выражен не только при вывихе тазобедренного
сустава, но и при заболеваниях больших вертелов (трохантериты).

Рис. 93. Симптом Тренделенбурга.

а - поднятие больной ноги; б - поднятие здоровой ноги.

Больному в лежачем положении нужно предложить проделать все активные
движения в тазобедренном суставе как на больной, так и на здоровой стороне:
поднятие всей ноги, выпрямленной в коленном суставе, приведение и отведение,
сгибание в тазобедренном и коленном суставах, ротация кнутри и кнаружи. При
сгибании конечности в тазобедренном суставе нужно отметить, на какой угол
оно возможно. Для этой цели следует пользоваться угломером (рис.
94).

Рис. 94. Определение угла сгибания в тазобедренном суставе угломером.

При одновременном сгибании в тазобедренном и коленном суставах
можно получить ошибочные данные относительно движений коленного сустава,
дальнейшему сгибанию которого может мешать анкилоз тазобедренного суста-
ва. Для выяснения истинного сгибания в коленном суставе можно повернуть
больного на здоровый бок и в этом положении произвести сгибание в коленном
суставе. При изучении активных движений в тазобедренном суставе, фиксируя
взгляд на передне-верхней ости, нужно установить, движется ли таз при сгиба-
тельных и разгибательных движениях бедра (костный, фиброзный анкилоз или
отсутствие анкилоза).

Пальпация. Как было уже указано, тазобедренный сустав скрыт глубоко под
мышцами. Однако существуют два доступных пальпации участка:
1) головка
бедра, которая проецируется посередине пупартовой связки; болезненность при
пальпации этого участка при наличии других симптомов может укрепить наше
предположение о поражении тазобедренного сустава;
2) вертлужная впадина,
которую можно подвергнуть пальпаторному исследованию через прямую кишку
(болезненность, костные утолщения, инфильтраты).

Кроме того, необходимо произвести пальпаторное исследование обоих
больших вертелов, которые нередко поражаются воспалительными процессами
(трохантериты), по своему течению несколько напоминающими заболевания
тазобедренного сустава.

Пассивные движения. При заболевании тазобедренного сустава (аналогич-
но плечевому) ранее всего исчезают наиболее тонкие, ротационные движения.
Поэтому ограничение и болезненность при производстве этих движений являют-
ся довольно верным признаком поражения сустава. Для производства ротацион-
ных движений нижнюю конечное! ь сгибают до прямого угла в тазобедренном и
коленном суставах, а затем, фиксируя одной рукой коленный сустав, другой за-
хватывают
дистальную треть голени и, пользуясь ею, как рычагом, производят
движения кнутри и кнаружи (рис.
95).

Рис. 95. Определение ротационных движений тазобедренного сустава.

Специальные приемы. При травматических повреждениях области тазо-
бедренного сустава для исключения перелома тазовых костей осторожно про-
изводят поперечное сдавление таза ладонями, расположенными в боковых
отделах таза (рис.
96). Резкая болезненность, а иногда и патологическая под-
вижность отломков свидетельствуют о нарушении целости костей таза. Тех же
результатов можно достигнуть более деликатным приемом
попыткой осто-
рожного раздвигания костей таза.

Рис. 96. Поперечное здавление таза.

Если имеется анкилозирующий процесс в тазобедренном суставе, возникает
132

чрезвычайно важная задача - установить истинное соотношение между бедром и
юзом, истинный угол сгибания, который маскируется лордозом и смещением
соответствующей половины таза. Для этого нужно путем сгибания бедра до-
биться полной ликвидации лордоза и дополнительным приведением или отведе-
нием установить ости на одном уровне. Угол истинной сгибания бедра опреде-
ляется угломером. Этим способом хорошо пользоваться при старых закончив-
шихся процесс сах; при свежих процессах можно использовать более Щадящий
прием Тома, при котором все движения про изводят на здоровой стороне. Сгиба-
етея бедро на здоровой стороне до выпрямления позвоночника; при этом бедро
на больной стороне поднимается на некоторый угол, который и будет углом ис-
тинного соотношения между тазом и бедром (рис.
97).

Рис. 97. Обнаружение сгибательной контрактуры.

Для исключения травматических и патологических вывихов и переломов
шейки бедра следует изучить положение большого вертела по отношению к ли-
нии, проведенной между передне-верхней остью и седалищным бугром (линия
Розер-Нелатона). Больному придают положение на здоровом боку, ногу сгибают
в тазобедренном суставе под углом приблизительно
135°, пальпаторно отыски-
вают верхне-переднюю ость и высшую точку седалищного бугра, а затем санти-
метровой лентой проводят указанную линию. В норме высшая точка большого
вертела определяется посередине и не выше ее (рис.
98).

Большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона при травматиче-
ских и патологических вывихах и при переломе шейки бедра; он расположен
ниже линии только при
Іихаїіо зиргариЬіса и при Іихаїіо оЬіигаїогіа. При внутри-
суставном переломе, при вколоченном переломе шейки большой вертел может
не выходить за линию, но зато резко укорачивается надвертельное расстояние
(между большим вертелом и передне-верхней остью).

Большое диагностическое значение имеет метод измерения длины бедра. В
качестве исходной и конечной точек берут передне-верхнюю осп» и внутренний
мыщелок бедра (рис.
99); во избежание ошибок линия, соединяющая обе перед-
не-верхние ости, должна быть установлена перпендикулярно средней линии ту-

Рис. 98. Определение линии Розер-Нелатона.

Рис. 99. Определение длины бедра.

Если при измерен™ мы получаем укорочение больной конечности на 2—4—
6
см, то в дальнейшем для выяснения, за счет какого отдела произошло укороче-
ние, можно произвести следующее измерение:
1) от большого вертела до наруж-
ного или внутреннего мыщелка бедра и
2) от большого вертела до передне-
верхней ости (надвертельное расстояние). Укорочение и первого, и второго от-
делов может быть результатом травматических и воспалительных процессов в
области росткового хряща при еще не законченном формировании костяка.


^я стояния большого вертела пользуются также прие-
Для определения УР° удится в лежачем положении на спине; исследующий
мом Бриана. Больной
н^рху линию оси бедра, проведенную через вертел, из
мысленно продолжает ^
скает перпендикуляр к этой линии и, наконец, соеди-
передне-верхней ости о^
ольшого вертела. Полученный прямоугольный тре-
няет ость с верхушкой
на) в норме бывает равнобедренным, в то время как
угольник (треугольник ^
тела катех оси бедра укорочен сравнительно с другим
При
высоком стоянии

катетом треугольника (р^ целя служит определение линий Схумакера и Петер-

Кроме того, для той динию, соединяющую большой вертел с верхней пе-
га ьхумакер
продолжа^^осЬап1егіса)?

на переднюю поверхность живота, в нор-
реднеи остью
(Ііпеа еднюю линию выше пупка; при высоком стоянии вер-

ме эта линия пересекает ^пка

тела она проходит ниже ^утрЬізоЬогівотаІІБ) проводится горизонтально через
Линия Петерса
(УтеЯ ^ЛЄнения. Верхушка тела лонной кости в норме распо-
верхний край лонного сО (
рис 101).
ложена на высоте этой л**


Рис. 98. Определение линии Розер-Нелатона.

Рис. 99. Определение длины бедра.

Если при измерении мы получаем укорочение больной конечности на 2—4—
6
см, то в дальнейшем для выяснения, за счет какого отдела произошло укороче-
ние, можно произвести следующее измерение:
1) от большого вертела до наруж-
ного или внутреннего мыщелка бедра и
2) от большого вертела до передне-
верхней ости (надвертельное расстояние). Укорочение и первого, и второго от-
делов может быть результатом травматических и воспалительных процессов
в
области росткового хряща при еще не законченном формировании костяка.

Для определения ^урОВНЯ стояния большого вертела пользуются также прие-
мом Бриана. Больной^
находихся в лежачем положении на спине; исследующий
мысленно продолжаем
кверХу ЛИНию оси бедра, проведенную через вертел, из
передне-верхней ОСТ^
ОПуСкает перпендикуляр к этой линии и, наконец, соеди-
няет ость с
веРхУшк:ой большого вертела. Полученный прямоугольный тре-
угольник (треугольни
к Бриана) в норме бывает равнобедренным, в то время как
при высоком стоянии
вертела катет оси бедра укорочен сравнительно с другим
катетом треугольника ф
ис юо^

Кроме того, для то^ же целя служит определение линий Схумакера и Петер-
са. Схумакер продол»кает линию? соединяющую большой вертел с верхней пе-
редней остью
(Ііпеа 8Рііпо1:госЬап1егіса), на переднюю поверхность живота, в нор-
ме эта линия
пеРесекадет среднюю линию выше пупка; при высоком стоянии вер-
тела она проходит ни»
ке дуп^

Линия Петерса (Нг1еа зутрЬізоЬогізопІаІів) проводится горизонтально через
верхнии край лонного сочленения. Верхушка тела лонной кости в норме распо-
ложена на высоте этой
линии фис юі).



При исследовании тазобедренного сустава в ряде случаев необходимо ис-
ключить заболевания седалищного и бедренного нервов (невралгии, нарушение
проводимости и др.). Среди большого количества методических приемов наи-
большее диагностическое значение имеют определение болевых точек по ходу
седалищного нерва и симптомы Ласега и Бехтерева. Болевые точки опре-
деляются путем глубокого давления четырьмя пальцами соответственно месту
выхода седалищного нерва из большого седалищного отверстия (на средине
расстояния между большим вертелом и седалищным бугром) по всей средней
линии бедра (§1д1си$
І8сЬіадіси§), в подколенной ямке, в области наружной ло-
дыжки и на подошве.

Симпт