38780

ОЦЕНКА ОСТЕОГЕНЕЗСТИМУЛИРУЮЩИХ МЕТОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ЛЕГГ-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА У ДЕТЕЙ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Эта патология характерна для детей в возрасте 48 лет но возможны случаи заболевания в более раннем и более позднем возрасте Абальмасова Е. Среди множества теорий возникновения болезни Пертеса приоритетное место занимает гипотеза сосудистой ишемии что обусловлено особенностями кровоснабжения эпифиза у детей этой возрастной группы Хэм А. Проанализировать результаты лечения детей с болезнью ЛеггаКальвеПертеса с использованием метода биологической стимуляции.

Русский

2013-09-29

235.5 KB

6 чел.

PAGE 1

На правах рукописи

ТИХОНЕНКО ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

ОЦЕНКА ОСТЕОГЕНЕЗСТИМУЛИРУЮЩИХ

МЕТОДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ

ЛЕГГ-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА У ДЕТЕЙ

14.01.19 – ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

    АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор         Выборнов Д.Ю.

Доктор медицинских наук,

профессор         Гуревич А.И.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор    Малахов О.А.

Доктор медицинских наук, профессор    Поляев Ю.А

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «23» мая 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «15» апреля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                                          Н.П. Котлукова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология тазобедренного сустава – это гетерогенная группа заболеваний, значительную долю которых составляют асептический некроз головки бедренной кости

Остеохондропатия головки бедренной кости (ОХП ГБК), или болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП), составляет до 25,3% среди патологии тазобедренного сустава (Абальмасова Е.А., 1981). Несмотря на все существующие методы лечения, инвалидизация в исходе данного заболевания остается высокой и составляет до 25% (Имамалиев А.С., Зоря В.И. 1986, Попов И.В., 2002, Малахов О.А., 2006). Эта патология характерна для детей в возрасте 4-8 лет, но возможны случаи заболевания в более раннем и более позднем возрасте (Абальмасова Е.А., 1981, Попов И.В., 2002).

Среди множества теорий возникновения болезни Пертеса приоритетное место занимает гипотеза сосудистой ишемии, что обусловлено особенностями кровоснабжения эпифиза у детей этой возрастной группы (Хэм А., Кормак Д., 1983).

Результат лечения прямо пропорционально зависит от ранней постановки диагноза – чем раньше поставлен диагноз, тем лучше результат (Малахов О.О., 2006, Синюк В.П., 2006).

Несмотря на все существующие методы диагностики, ранняя постановка диагноза в нашей стране составляет не более 15% (Попов В.А., 2009), что приводит к необходимости реконструктивных операций на тазобедренном суставе.

До последнего времени основными методами динамического контроля течения заболевания являлись рентгенография тазобедренных суставов, магнитно-резонансная и компьютерная томографии. Учитывая то, что сосудистые нарушения являются основными патогенетическими механизмами развития заболевания, актуальным является оценка кровообращения в данной области с применением неинвазивных методик. Ультразвуковое допплеровское исследование, позволяет оценить степень сосудистых нарушений в области тазобедренного сустава, как при первичном исследовании, так и для оценки динамики реваскуляризации в области остеонекроза на этапах лечения (Хисаметдинова Г.Р, 2007, Manfred N., 2009, Киргизов И.В., 2009).

Несмотря на существующие методы лечения, у ¼ части пациентов в исходе заболевания развивается деформирующий коксартроз, что приводит к стойкому снижению функции пораженного сустава и инвалидизации ребенка.

Таким образом, единообразие клинических проявлений АНГБК и коксартритов, высокий процент развития коксартрозов в исходе заболевания, диктует необходимость усовершенствования методов диагностики и динамического контроля за развитием заболеваний. В настоящее время не существует единого протокола консервативной терапии коксартритов и болезни Легга-Кальве-Пертеса, не определены оптимальные методы и сроки динамического контроля за данными патологиями

Цель исследования: улучшение результатов лечения ОХП ГБК, на основании совершенствования дифференциальной диагностики и раннего патогенетически обоснованного лечения

Задачи исследования:

  1.  Определить диагностическую значимость клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике АНГБК и коксартритов.
  2.  Изучить достоверность методов инструментальной диагностики в мониторинге репаративного остеогенеза при болезни Легга-Кальве-Пертеса.
  3.  Проанализировать результаты лечения детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса с использованием метода биологической стимуляции.
  4.  Выработать протокол комплексного лечения и сроки динамического контроля за течением болезни Легга-Кальве-Пертеса.

Научная новизна:

  •  На основании ультразвукового исследования, доказано, что сходство клинических проявлений болезни Пертеса и других нозологических состояний определяется наличием внутрисуставного выпота, реактивных изменений со стороны синовиальной оболочки и фиброзной капсулы сустава, что формирует единый клинический симптомокомплекс коксоартрита;
  •  Доказано, что стандартное лечение коксоартрита, сопровождающего остеохондропатию головки бедренной кости при неверифицированном диагнозе аваскулярного некроза характеризуется нивелированием клинической симптоматики, что в свою очередь определяет пролонгирование процесса, и рецидив клинических проявлений заболевания происходит при более выраженных стадиях патологического процесса;
  •  Впервые при динамическом ультразвуковом исследовании выявлено наличие межфрагментарного кровотока в области аваскулярного некроза свидетельствущего о начале репаративного ангиогенеза
  •  Доказано, что изменение локального и регионарного кровотока в ответ на все остеогенезстимулирующие методы лечения носят транзиторный характер и требуют циклических схем применения.

Практическая значимость:

  •  Разработана программа основных лабораторно-инструментальных методов исследований в дифференциальной диагностике АНГБК, МЭД и коксартритов.
  •  Усовершенствован протокол комплексного ультразвукового исследования тазобедренных суставов.
  •  Предложена оригинальная методика выявления торсионных изменений в шейке бедренной кости (заявка на патент РФ № 2010137735)
  •  Выработаны оптимальные сроки проведения контрольных ультразвуковых и лучевых методов исследования у детей с АНГБК и коксартритами
  •  Составлена оптимальная схема комплексного лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса и реактивных коксартритов

Положения, выносимые на защиту:

  1.  Использование динамического ультразвукового исследования с допплерографией позволяет оценить: динамику течения серозного артрита при реактивном синовите и болезни Пертеса; состояние васкуляризации зоны тазобедренного сустава; динамику сосудистых изменений на фоне проводимого лечения и его эффективность; контролировать в динамике изменение структуры головки бедренной кости, мягких тканей и состояние кровотока.
  2.   Появление межфрагментарного кровотока в головке бедренной кости является ответом на проводимое лечение и свидетельствует о начале репаративного ангиогенеза.
  3.   Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов не является самостоятельным методом ранней диагностики и определения стадий болезни Пертеса, но дает возможность оценить течение репаративного остеогенеза в стадии ангиогенеза, т.е. эффективность лечения.
  4.   Использование любого монометода лечения не вызывает активного остеогенезстимулирующего эффекта
  5.   Применение метода биологической стимуляции шейки бедренной кости позволяет поддерживать активный кровоток в области головки бедренной кости и до 1,5 раз ускорять переход стадий заболевания
  6.   Отсутствие активных реабилитационных мероприятий, несмотря на проводимое лечение, приводит к снижению нормативных показателей гемодинамики

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделении травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов РГМУ

Патент «Ультразвуковой способ оценки торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей» №  2010137735  приоритет от 13.09.2010. Бюллетень изобретения № 1035 от 20.12.10.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на:

  •  VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", 20 - 22 октября 2009, г. Москва.
  •  V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, 18 марта 2010, Москва.
  •  VII Международной научной конференции студентов и молодых учёных «Первый вклад в науку-2010» г. Винница, Украина;
  •   заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов в форме доклада на тему: «Остеогенезстимулирующие методы при лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей», 28 октября 2010, Москва
  •  кафедре детской хирургии РГМУ, в форме реферативного сообщения  на тему: «Остеогенезстимулирующие методы при лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей», в рамках больничной конференции 25 мая 2010, г. Москва;

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на   страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована   таблицами,   рисунками и 2 схемами и диаграммами. Указатель литературы включает в себя 121 источник, в том числе 74 иностранных авторов.

Статистическая обработка. Результаты исследования обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoft office  07», « Biostat». При анализе результатов определялись средние величины (М), стандартная ошибка среднего (m), стандартное отклонение (σ). Достоверность различий оценивалась с помощью t- критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении

р < 0,05.

                   СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. В клинике детской хирургии РГМУ (на базе ДГКБ № 13 им. Филатова) с 2005-2010 гг. находилось на лечении 172 ребенка с острой патологией тазобедренных суставов (Табл 1.). Возраст пациентов составил  от 2-х до 15 лет со сроками манифестации заболевания от одного дня до 3-х лет. Большинство детей (72%, n=124) поступало в возрастной период с 3-х до 6-ти лет, что является типичным возрастом проявления коксартритов и болезни Пертеса.

Табл. № 1 Общая характеристика групп

♂ / ♀

I группа

II группа

КА

БЛКП

АНГБК

ЭД

До 3

6/2

8

-

-

-

3-6

102/22

89

31

-

4

7-9

13/6

15

4

-

-

Старше 10 лет

13/8

12

-

8

1

Итого

134/38

124

35

8

5

С дифференциально-диагностической целью, а так же для динамического контроля, детям выполнялся комплекс исследований: рентгенография тазобедренных суставов, УЗИ с допплерографией, МРТ, КТ, РИИ, лабораторные исследования крови.

Результаты комплексного исследования тазобедренных суставов позволили разделить всех пациентов на 2-е группы. Первую группу составили 124 ребенка с клиникой коксартрита, при отсутствии изменений в структуре головки бедренной кости; вторую − 48 детей, проявления коксартрита у которых сочетались с признаками дистрофических изменений в эпифизе бедренной кости.

При первичном поступлении большинство детей имели сходную клиническую картину коксартрита. В 70% (n=120) определялась боль в области тазобедренного сустава в сочетании с хромотой. У 166 (97%) детей определялось вынужденное положение конечности, наличие болевой контрактуры в тазобедренном суставе. У 125 (73%) детей изменения затрагивали правый тазобедренный сустав. В одном клиническом наблюдении процесс носил двусторонний характер. В 24% боль локализовалась во всей заинтересованной конечности. Манифестация болей в коленном суставе отмечалась у 6% детей.

В 43% случаев у детей I группы и в 62% случаев у детей с болезнью Пертеса достоверно установить причинно-следственную связь манифестации болей в области тазобедренного сустава не удалось. Одним из ведущих факторов развития заболевания, преимущественно у детей I группы до 6-ти лет в 23% (n=22) являлась перенесенная ОРВИ. Появление первых болей в тазобедренном суставе возникало на 7-21 сутки от начала ОРВИ в 80% случаев. В случае развития АНГБК у детей старшей возрастной группы определяющим являлась травма. У большинства детей с АНГБК на фоне МЭД боли впервые возникали на фоне полного здоровья. У трех детей II группы в раннем возрасте проводилось лечение по поводу дисплазии тазобедренного сустава, и в двух случаях – подвывиха головки бедренной кости. Большинству детей (n=24, 65%) с болезнью Пертеса диагноз был поставлен в течение 3 месяцев от начала заболевания.

В обеих группах вследствие общности клинических проявлений со стороны тазобедренного сустава, лечение начиналось с комплексной артрологической терапии, включавшей в себя разгрузку заинтересованной конечности, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию. У детей второй группы в зависимости от стадии заболевания лечение дополнялось остеогенезстимулирующими (консервативными и оперативными) методами лечения.

При динамическом исследовании 57 детей I группы через 1 месяц после начала  лечения в 94% случаев (n=54) при осмотре жалоб на боли в области тазобедренных и коленных суставов не предъявлялось, объем движений полный с обеих сторон. У 3 детей (6%) сохранялся невыраженный периодический болевой синдром, незначительное ограничение внутренней ротации и разведения. При контрольном исследовании через 2 месяца (3 мес. от начала заболевания) у 98% детей болевой синдром купировался. При осмотре через 1 год клинических проявлений коксартрита не определялось.

При контрольном обследовании детей II группы через 1 месяц болевой синдром не определялся у 82% детей при сохранении у 1/3 детей ограничения разведения и ротационных движений в тазобедренных суставах, что объясняется наличием дисконгруентности поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины, вследствие дальнейшего развития процесса. При осмотре через 6 месяцев и 1 год при соблюдении лечебных рекомендаций болевой синдром не рецидивировал.

Характеристика и результаты инструментальных исследований

Рентгенологическое исследование.

Стандартным методом диагностики у всех детей являлось рентгенологическое исследование тазобедренных суставов. В первой группе в 82% случаев (n=100) рентгенологических изменений со стороны тазобедренных суставов не определялось. У 16 детей выявлено расширение суставной щели, при отсутствии снижения высоты эпифиза.

При этом у 14 детей II группы единственным изменением по данным рентгенологического исследования являлось снижение высоты головки. В 22% случаев снижение высоты эпифиза сочеталось с его уплотнением и склерозированием. Стадию фрагментации процесса удалось определить только в 27% случаев. Таким образом, неоднородность рентгенологических изменений в тазобедренном суставе, наличие при болезни Пертеса рентгеннегативной стадии затруднило установление четких структурных изменений в эпифизе бедренной кости и стадии заболевания, и определило необходимость дополнительных методов исследования. В связи с ограничением разведения в тазобедренных суставах в остром периоде заболевания, выполнение рентгенографии в положении по Лауенштейну откладывалось до купирования болевого синдрома.

Контрольное рентгенологическое исследование детям первой группы проводилось через 1 месяц от начала заболевания, даже при отсутствии клинической симптоматики. У одного ребенка была выявлена стадия импрессионного перелома, в связи с чем, ребенок был госпитализирован повторно, и ему был проведен комплекс лечебных мероприятий согласно алгоритму лечения болезни Пертеса. В остальных случаях вследствие отсутствия изменений со стороны эпифиза, была разрешена дозированная нагрузка.

Контрольная рентгенография во II группе выполнялась в двух стандартных проекциях в установленные сроки: на 1 п/о сутки (для оценки положения аллотрансплантата или фиксирующей пластины) и через 1 месяц детям после оперативных вмешательств для исключения реактивных изменений в проксимальном отделе бедренной кости. Во всех остальных случаях, при отсутствии грубых изменений со стороны эпифиза, выявляемых при ультразвуковом исследовании – один раз в 6 месяцев, учитывая длительное однообразие рентгенологических проявлений со стороны эпифиза.

Через 1 месяц

Реактивно-воспалительные и деструктивные изменения в шейке бедренной кости у данных детей не определялись, тень костного аллотрансплантата оставалась прежней интенсивности. Выраженной динамики со стороны эпифиза на рентгенографии не определялось. У одного ребенка с 3-4 стадией болезни Пертеса определялось формирование caput magnum, латерализация головки бедренной кости более чем на 1/2, увеличение шеечно-диафизарного угла, что потребовало проведения дополнительных методов исследования.

Через 6 -12 месяцев

У 9 детей определялись торсионные изменения в шейке бедренной кости. Для уточнения характера изменений этим детям выполнена рентгенография с внутренней ротацией, на которой у 2 детей определялась ретроторсия шейки бедренной кости, а у 7 – антеторсия. У 3-х детей с III-IV стадией процесса через 1 год от начала заболевания определялась выраженная латерализация головки бедренной кости, что явилось показанием в выполнению оперативного лечения.

У детей с МЭД определялось начало слияния фрагментов, преимущественно с латеральных сторон, что формировало 2 зоны (ядра) восстановления головки. У ребенка с двусторонними изменениеми со стороны эпифиза отмечалось восстановление высоты головки с одной стороны и слияние фрагментов с другой.

Ультразвуковое исследование

При поступлении 

Динамическое ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с допплерографией проводилось 27 детям с кокартритами (I узи-группа) и 25 детям с БЛКП (II узи-группа) . У всех детей выявлены эхографические признаки синовита. Определялось уменьшение соотношения ШКР/m. Iliopsoas, преимущественно за счет наличия жидкости в полости сустава и утолщения и отека m. Iliopsoas.

При исследовании в I группе в 84% определялся четкий, ровный контур головки бедренной кости, без нарушения сферичности, структуры и эхогенности. У 4-х детей эхографически определялось снижение высоты эпифиза (по сравнению с контрлатеральной стороной) и нечеткость границ.

Во II группе у 15 детей определялось снижение высоты и нечеткость границ эпифиза, у 2 детей эпифиз был неоднородной структуры с наличием гипреэхогенных включений (начало фрагментации), не визуализировашихся рентгенологически. У 10 детей эпифиз был снижен по высоте, имел неоднородную структуру, был представлен в виде нескольких округлых теней (фрагменты), размером до 0,2 см в диаметре, повышенной эхогенности. Торсия шейки бедренной кости, в виде прерывистости контура метадиафизарного перехода, определялась только у детей с фрагментацией эпифиза.

При исследовании в режиме ЦДК в проекции тазобедренного сустава во всех группах визуализировалось от одной до трех групп сосудов (артерий и вен), огибающих шейку бедренной кости. При этом у детей с БЛКП в 1/3 случаев регистрировался рассыпной ход сосудов. При допплерографии во всех случаях определялось увеличение пиковой скорости артериального кровотока в огибающих артериях бедренной кости на пораженной стороне (Vs (арт.) 18,5±2,32 см/с), при неизмененных показателях индекса резистентности группы БЛКП (IR 0,78±0,02) и сниженных показателях в группе коксартритов (IR 0,73±0,02). При этом скорость венозного оттока во II группе была снижена на больной стороне (V(в) 6,23±1,35 см/с), по сравнению с I группой (V(в) 14,83±2,35), что может косвенно свидетельствовать о нарушениях венозного оттока вследствие особенностей строения сосудистого русла во II группе. Сосуды в области шейки бедренной кости, зоны роста и головки не регистрировались.

Ранний п/о период (только дети II группы)

У всех детей (n=21) сохранялись патологические изменения со стороны мягких тканей. Регистрировалось сохранение высоких скоростей артериального русла до 20 см/с, у 3 детей скорость артериального кровотока увеличилась до 26±2,32 см/с, IR увеличился до 0,85±0,02. Явления венозного застоя при этом сохранялись. Артериальный сосуд в области капсулы тазобедренного сустава в п/о периоде не регистрировался. У 5 детей (23%) в области зоны роста определялись сосуды со скоростью до 1 см/с. У 8 детей (38%) между фрагментами эпифиза начали регистрироваться сосуды с низкой скоростью до 1 см/с. У 2 детей (9%) скорость артериального кровотока в шейке бедренной кости достигала 11 см/с, IR при этом оставался сниженным.

Через 1 месяц

В I группе (n=27) отмечалась положительная динамика со стороны мягких тканей: в 87% жидкость в полости тазобедренного сустава не определялась. Во всех случаях отмечалось восстановление соотношения ШКР/m. Iliopsoas, размеров капсулы и толщины m. Iliopsoas. При ЦДК сосуды в области капсулы тазобедренного сустава не определялись, но восстановления артериального кровотока в огибающих артериях не происходило, а в 3 (11%) случаях отмечалось усиление кровотока на контрлатеральной стороне.

Во II группе явления синовиита так же сохранялись. У 57% (n=12) детей отмечалось появление сосудов в зоне эпифизарного роста со скоростью до 5 см/с, а у 70% (n=7) детей со стадией фрагментации − наличие достоверного межфрагментарного кровотока, в виде мелких артериальных сосудов со скоростью до 6,58 см/с. В области шейки бедренной кости с обеих сторон визуализировались артериальные и венозные сосуды с пиковой скоростью до 8 см/с. Это позволяло предположить у этих детей начало процесса реваскуляризации на фоне проводимого лечения. У 3 детей, которые получали только медикаментозную терапию определялось снижение артериального и венозного кровотока в огибающих сосудах бедренной кости, сосуды в шейке бедренной кости, в зоне роста и межфрагментарный кровоток – не регистрировались.

Через 3 месяца

В первой группе эхографических изменений со стороны мягких тканей тазобедренного сустава не отмечалось, скорость кровотока соответствовала нормативным показателям.

Во второй группе эхографические проявления синовита минимальны, но полного купирования процесса нет. Показатели гемодинамики в огибающих артериях бедренной кости оставались в пределах прежних значений. У 5 детей отмечалось снижение скорости кровотока в зоне эпифизарного роста до 1 см/с. Межфрагментарный кровоток и сосуды в области шейки бедренной кости регистрировались со скоростью до 1 см/с. У 4 детей межфрагментарный кровоток не регистрировался. Этим детям был назначен курс ГБО, по окончании которого на УЗИ определялось улучшение всех гемодинамических показателей, а также появление достоверного межфрагментарного кровотока у всех детей и повышение скоростных характеристик сосудов в зоне роста и шейке бедренной кости. Повышение кровотока в огибающих артериях бедренной кости определялось и на контралатеральной стороне.

Через 6-12 месяцев

Контрольное ультразвуковое исследование в I группе, проведенное через 6 месяцев и 1 год от начала лечения, патологических изменений в области тазобедренного сустава не выявило.

В группе БЛКП, при выполнении ультразвукового исследования через 6 месяцев от начала лечения, определялось отсутствие реактивных изменений в мягких тканях тазобедренного сустава в 100% случаев. У всех детей определялась фрагментация эпифиза разной степени выраженности: с четкими контурами фрагментов, у 3 детей (с III стадией процесса при поступлении) с участками слияния и начала восстановления высоты эпифиза, что не определялось рентгенологически. Показатели гемодинамики в огибающих сосудах бедренной кости находились в пределах нормативных значений и были симметричными относительно здоровой стороны в 95%. У 7 детей, которые до исследования прошли плановый курс физиотерапевтического лечения, определялись сосуды в области шейки бедренной кости и в зоне роста. У детей в стадии слияния фрагментов межфрагментарный кровоток не прослеживался (что объясняется формированием общей костно-хрящевой структуры головки), но сохранялся в зоне эпифизарного роста и в области шейки бедренной кости.

МРТ выполнялась 3 детям I группы и 12 − второй в сомнительных случаях при расхождении результатов рентгенологических и ультразвуковых исследований. У 2 у детей I группы с ультразвуковыми изменениями в эпифизе и у 2 детей II группы с клиникой коксоартрита и умеренными рентгенологическими изменениями со стороны эпифиза на основании томографического исследования диагноз болезни Легг-Кальве-Пертеса был снят. Имеющиеся сомнительные рентгенологические признаки дефигурации были отнесены на счет диспластических характеристик, не определяющих причины коксоартрита. У остальных детей обеих групп был выявлен перелом в субхондральной зоне эпифиза.

КТ выполнена 24 детям I группы и 30 детям II. В первой группе изменений со стороны эпифиза не определялось, в 17% случаев выявлялись косвенные признаки синовита, в виде расширения суставной щели при симметричных размерах головки. У 20% детей II группы кроме снижения высоты головки и признаков импрессионного перелома, отмечалось наличие фрагментации, а в 15 % случаев расширение шейки бедренной кости, которые не визуализировались рентгенологически.

Радиоизотопное исследование. При поступлении у всех детей обеих групп отмечалось увеличение накопления РФП на больной стороне, при этом у детей II группы не определялось закономерности уровня накопления от стадии заболевания. РИИ выполненное через 3 месяца от начала лечения 6 детям в стадию фрагментации показало четкую корреляцию с ультразвуковым исследованием, на котором определялись признаки усиления кровотока. При выполнении РИИ у всех детей так же определялось увеличение накопления РФП на стороне поражения (28±2,35%), преимущественно за счет головки, шейки и большого вертела бедренной кости, т.е. соответствовало результатам ультразвукового исследования.

Лечение

Во всех группах комплексная артрологическая терапия включала в себя  иммобилизацию, противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение. В качестве противовоспалительной терапии использовался препарат «Нурофен» в возрастных дозировках. У детей с высокими значениями С-реактивного белка и антистрептолизина О лечение дополнялось назначением антибактериальных препаратов (Амоксициллина клавулоната), на 5 дней.

У детей I группы ФЗТ- лечение начиналось с 3-х суток, преимущественно, в виде магнитотерапии. В течение последующих 7 дней болевой синдром отсутствовал полностью у 85% детей.

После купирования болевого синдрома и проведенного курса лечения все дети были выписаны домой под наблюдение ортопеда, с рекомендациями по охранительному ортопедическому режиму, повторного курса ФЗТ через 2 недели (электрофорез, магнитотерапия). В дальнейшем все дети получали лечение согласно протоколу (Схема 1).

Детям II группы в комплексную терапию добавлялась остегенезстимулирующая и ангиопротективная терапия, согласно стадии процесса. Первым курсом детям с III стадией заболевания на 14 дней назначались остеогенон и ксидифон. Остеогенон назначался согласно возрасту ребенка в дозе 415 мг (1/4 т.) 2 раза в сутки. Ксидифон - перорально в виде 2% раствора, из расчета 20 мг/кг в 3 приема. Вторым курсом, еще на 14 дней, назначался кальций D3 никомед в дозировке 625 мг в перерасчете на кальция карбонат (1/2 т., 100 МЕ холекальциферола). В течение месяца все дети вне зависимости от стадии заболевания получали ангиопротективную терапию пентоксифиллином (трентал) по 1 табл (100 мг) 3 раза в день. В стадии слияния фрагментов из схемы исключался препарат ксидифон.

Учитывая по данным ультразвукового исследования наличие венозного застоя, параллельно консервативной медикаментозной терапии всем пациентам сначала проводился курс магнитотерапии, направленный на улучшение венозного оттока, затем − лазеротерапии для улучшения артериального притока. С целью ускорения репаративных процессов, 33 детям с БЛКП с II-III стадией процесса, консервативная терапия была дополнена проведением хирургического лечения – биологической стимуляцией шейки бедренной кости, путем туннелизации, с введением костного деминерализованного аллотрансплантата. Латерализация головки более, чем на 2/3 и формирование caput magnum продиктовало необходимость выполнения у 4 детей деторсионно-варизирующей остеотомии. Двум детям с 4 стадией процесса оперативное лечение не проводилось.

С ангиопротективной и противоотечной целью 10 детям назначались сеансы гипербарической оксигенации: у 5 из них ГБО использовалась как монометод, а еще у 5 в сочетании с физиотерапией. Сосудистый ответ на ГБО определяется уже на 5 сутки, по сравнению с 14-17 при физиотерапии.

На фоне проводимой терапии определялось сокращение в 1,5 раза сроков купирования болевого синдрома, что позволило в 95% случаев начать раннее реабилитационное лечение.

При нахождении больной конечности в статичном положении в течение месяца (деротационный сапожок), несмотря на все выполняемые консервативные методы лечения (физиотерапия, массаж, медикаментозная терапия), при ультразвуковом исследовании также определялось снижение артериального кровотока в области тазобедренного сустава, межфрагментарный кровоток редуцировался. Все это свидетельствует о необходимости проведения ежедневных занятий ЛФК больной конечностью, без осевой нагрузки.

Большинство детей (n=32, 91%) в течение следующего месяца получали комплексное медикаментозное и восстановительное лечение в условиях специализированных стационаров, у 3 детей лечение ограничилось применением лекарственных препаратов.

После выписки из стационара все дети имели ограничительный ортопедический режим без опоры на больную конечность от 1 года до 2-х лет в зависимости от стадии заболевания на момент выписки.

Консервативное лечение выполнялось согласно следующему протоколу (Схема 2):

1) Детям с III стадией заболевания один раз в 3 месяца назначались повторные курсы остеогенезстимулирующей и ангиопротективной терапии в полном объеме – остеогенон, ксидифон, кальций Д3 никомед, трентал по схеме описанной ранее. Медикаментозная терапия дополнялась курсами физиотерапии (магнитотерапия №10, лазеротерапия №10) и сеансами ГБО, которые у 5 детей назначались параллельно физиотерапии, а еще у 5 – как монотерапия.

2) По достижении детьми стадии слияния фрагментов, из медикаментозной терапии исключали препарат ксидифон. Остальная терапия оставалась в прежнем объеме.

Коррекция данной схемы лечения производилась согласно данным контрольных исследований.


Схема 1.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОКСАРТРИТАМИ

ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

  •  Разгрузка пораженной конечности
  •  Физиотерапия 2 курса (магнитотерапия №10, лазеротерапия № 10)

ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ

Контрольная рентгенография

в 2 проекциях

Ультразвуковое исследование

с допплерографией

ИЗМЕНЕНИЯ

ДА

НЕТ

ДА

Лечение согласно

протоколу

Болезни Пертеса

Дозированная нагрузка

Повторный курс ФЗТ

УЗИ контроль в 6 месяцев

Схема 2. 

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ ПЕРТЕСА

ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

1 курс в 3 месяца

I-II стадия

III стадия

IV стадия

1) Остеогенезстимулирующая терапия

  •  Остеогенон
  •  Ксидифон
  •  Кальций Д3 никомед
  •  Остеогенон
  •  Кальций Д3 никомед

2) Ангиопротективная терапия

- Трентал

3)Физиотерапия

(магнитотерапия №10, лазеротерапия № 10)

4) Восстановительное лечение

Контрольное УЗИ т/б суставов с допплерографией

(ч/з 1,3,6, 12 мес)

Снижение кровотока

Норма

Внеочередные курсы ГБО, ФЗТ, ангиопротективной терапии

Продолжение стандартной

схемы

Обсуждение результатов

Наше исследование показало, что использование монометода в дифференциальной диагностике коксартритов и дистрофических изменений в головке бедренной кости не является рациональным. На ранних стадиях процесса оптимальным является сочетание рентгенологического и ультразвукового методов с магнитно-резонансным исследованием, на более поздних – с компьютерной томографией.

На основании полученных данных, можно сделать вывод, что выраженный болевой синдром при болезни Пертеса в острой стадии заболевания является, прежде всего, проявлением сопутствующего коксартрита. Увеличение пиковой скорости артериального кровотока в сочетании со снижением венозного оттока может косвенно свидетельствовать о венозном застое у детей с болезнью Пертеса.

Быстрое нивелирование болевой симптоматики на фоне сохраняющихся изменений со стороны эпифиза при БЛКП, объясняет сложность ранней диагностики данной патологии на догоспитальном этапе.

Проведение полного курса консервативного артрологического лечения с обязательными неоднократными курсами физиотерапии позволяет наиболее успешно проводить лечение коксартритов

Применение метода УЗ- диагностики с допплерографией позволило оценить в динамике эффективность проводимых остеогенезстимулирующих методов лечения и сформулировать показания и сроки проведения каждого из них. Проведенное исследование показало, что ангиопротективный эффект (сохранение межфрагментарного кровотока, регистрация сосудов в области зоны роста и шейки бедренной кости) у детей получавших комплексное (хирургическое, медикаментозное, ФЗТ) лечение (n=32) сохранялся более длительное время, чем у детей находившихся только на медикаментозном лечении (n=3), но тем не менее он составлял не более 3 месяцев. При отсутствии повторных курсов ФЗТ лечения в течение 4 месяцев и более, происходило снижение кровотока в области пораженного сустава, кровоток в головке и шейке бедренной кости не регистрировался. Длительность ангиопротективного эффекта монотерапии ГБО составляло от 2 до 4 месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Однако применение ГБО более медленно купировало явления коксартрита, по сравнению с применением физиотерапии.

Таким образом, проявления коксартрита у детей после оперативного лечения регрессировали быстрее, чем у детей на консервативном лечении. Возможность динамической ультразвуковой оценки состояния эпифиза, его строения и структуры позволяло сократить количество рентгенограмм при контрольном наблюдении. В стадию восстановления при ультразвуковом исследовании тенденция к слиянию фрагментов прослеживалась ранее, чем при рентгенографии. Однако, проведение УЗ- исследования, не исключает выполнения рентгенографии тазобедренных суставов, так как оно не позволяет полностью оценить форму эпифиза, а также взаимоотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Результаты лечения

Нами в катамнезе было осмотрено 42 ребенка с после проведенного лечения по поводу коксартрита и 27 детей (Табл. 2) с болезнью Пертеса.

У 95% детей при клинико-рентгенологическом обследовании через год патологии со стороны тазобедренных суставов не отмечалось, болевой синдром не рецидивировал. У одного ребенка, в связи с наличием хламидийной инфекции, болевой синдром неоднократно рецидивировал в течение года, однако после проведенной специфической терапии был стойко купирован. Еще у одного ребенка со стойкими рецидивирующими болями в тазобедренном суставе после проведенных контрольных инстументальных исследований был поставлен диагноз болезни Пертеса.

Результаты лечения детей с болезнью Пертеса оценивались на основании рабочей классификации представленной в таблице 2.

Таблица № 2. Оценка исходов болезни Легг-Кальве-Пертеса

Восстановление сферичности и высоты головки (h)

Дисконгруентность в тазобедренном суставе

Объем движений

Болевой синдром

Отличный

Полное

Нет

Полный

Нет

Хороший

Восстановление h неполное, сферичность сохранена

Нет

Полный

Нет

Удовлетвори-

тельный

Восстановление h менее 2/3, сферичность неполная

Есть

Ограничен

Есть

Неудовлетвори-

тельный

Нет

Формирование caput magnum, т.п

Резко ограничен

Выраженный

Улучшение кровообращения в тазобедренном суставе позволило у 7 детей со стадией фрагментации, по прошествии 3 месяцев, перейти в стадию восстановления, при этом у 5 из них, через год от начала заболевания, происходило восстановление головки на 3/4, с сохранением сферичности. У детей на консервативном лечении за тот же период времени головка бедренной кости восстановилась не более, чем на ½, а период фрагментации составлял около 5 месяцев.

У одного ребенка поступившего на стадии импрессионного перелома, на фоне проведенного комплексного оперативного и терапевтического остеогенезстимулирующего лечения определялось полное восстановление высоты головки и объема движений в тазобедренном суставе (Табл 3.)

Таблица № 3. Исходы лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса

( ) - количество детей с деторсионно-варизирующей остеотомией

В 33% случаев происходило восстановление объема движений при отсутствии полного восстановления высоты головки, но с сохранением ее сферичности. У детей после деторсионно-варизирующей остеотомии исход заболевания определялся как хороший.

Таким образом, исходы болезни Легг-Кальве-Пертеса прямо пропорционально зависят от стадии заболевания на момент начала терапии и объема проводимого лечения.


Выводы.

  1.  Основным и достаточным дифференциальным скрининг методом в диагностике остеохондропатии головки бедренной кости является стандартная рентгенография тазобедренных суставов. Метод магнитно-резонансной томографии необходим при дифференциальной диагностике ранних стадий болезни Пертеса и коксартритов.
  2.  Наиболее оперативным методом контроля за процессами репаративного остеогенеза в области остеохондропатии является ультразвуковое исследование с допплерографией. Наличие и динамика межфрагментарного кровотока указывает на эффективность проводимой остеостимуляции.
  3.  Метод биостимуляции шейки бедренной кости путем имплантации гомокости обеспечивает, в сочетании с медикаментозной терапией, наиболее выраженный первичный ангиопротективный  эффект длительностью не более 3 мес.
  4.  Комплексное лечение болезни Пертеса должно включать постоянный медикаментозный остеогенезстимулирующий курс, стартовую индуцирующую остеогенез биостимуляцию шейки бедренной кости и повторный курсы физиотерапевтического воздействия.

Практические рекомендации

  1.  В остром периоде коксоартрита в качестве инструментального метода достаточным является ультразвуковое исследование для диагностики явлений реактивного воспаления в параартикулярных тканях.
  2.  Выполнение рентгенографии при реактивном коксоартрите и при отсутствии признаков бактериального воспаления целесообразно через 7-10 дней от начала заболевания после стихания явлений воспаления, что обеспечивает возможность выполнения стандартных укладок  (фронтальной и по Лауэнштейну)
  3.  Периодичность  физиотерапевтических курсов должна быть не менее 1 курса в 3 мес для поддержания эффективного сосудистого статуса в области остеохондропатии.
  4.  Всем детям после перенесенных реактивных коксоартритов рекомендуется активное ортопедическое наблюдение (диспансерное) для раннего выявления остеохондропатии головки бедренной кости через 1 и 6 мес после стихания болевого синдрома, с выполнением рентгенографии тазобедренных суставов в 2 проекциях через 1 и 6 месяцев, не смотря на отсутствие болевого синдрома.


Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1.  Выборнов Д.Ю., Гуревич А.И., Тихоненко Т.И., Лозовая Ю.И., Гуревич А.Б. Динамическая ультрасонография в комплексной диагностике и лечении болезни Пертеса у детей //Детская хирургия – М.: «Медицина», 2010. – № 6. – С. 6-8.
  2.  Крестьяшин В.М., Лозовая Ю.И., Гуревич А.И., Тихоненко Т.И., Гуревич А.Б. Современный взгляд на отдаленные результаты лечения дисплазии тазобедренного сустава //Детская хирургия – М.: «Медицина», 2011. – № 2. – С. 46-48.
  3.  Гуревич А.Б., Ватолин К.В., Шмиткова Е.В., Тихоненко Т.И., Лозовая Ю.И. Использование современных методов визуализации в исследовании тазобедренного сустава у детей //Медицинская визуализация – М.: «Видар», 2011. – № 2. – С.79-85.
  4.  Патент «Ультразвуковой способ оценки торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей» №  2010137735  приоритет от 13.09.2010. Бюллетень изобретения № 1035 от 20.12.10.
  5.  Гуревич А.Б., Ватолин К.В., Лозовая Ю.И., Тихоненко Т.И. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке дисплазии тазобедренных суставов у детей //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2010. –№ 2. – С. 56-57.
  6.  Выборнов Д.Ю., Петров М.А., Тихоненко Т.И., Гуревич А.И. Динамическая ультрасонография в комплексной диагностике и лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2010. –№ 2. – С. 46.
  7.  Тихоненко Т.И., Лозовая Ю.И. Динамическая ультрасонография в комплексной диагностике патологии тазобедренного сустава //Вестник РГМУ. Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы», Москва 2010. – с.135.
  8.  Выборнов Д.Ю., Петров М.А., Гуревич А.И. Тихоненко Т.И. остеогенезстимулирующие методы в лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей //Проблемы биологии и медицины АН Р Узб. – 2009. – Т.59. – № 4. – С. 67.
  9.  Немсадзе В.П., Выборнов Д.Ю., Гуревич А.И., Тарасов Н.И., Петров М.А, Тихоненко Т.И. Инструментальная оценка репаративной регенерации при лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей //Материалы XXXII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона посвященной профессору В.П. Немсадзе. – 2009. – С. 78-79.
  10.  Тихоненко Т.И., Гуревич А.Б. Комплексная диагностика в динамическом контроле лечения болезни Пертеса у детей //Материалы VII Международной студенческой научной конференции «Первый вклад в науку – 2010», Винница 2010. – с.233.
  11.  Тихоненко Т.И., Гуревич А.Б. Динамическая ультрасонография в комплексной диагностике и лечении болезни Пертеса у детей //Вестник РГМУ. Материалы V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. Москва, 2010. – с.321
  12.  Лозовая Ю.И., Тихоненко Т.И., Петров М.А. Комплексный подход к лечению патологии тазобедренного сустава //Вестник РГМУ. Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы», Москва 2010. – с.108.
  13.  Крестьяшин В.М., Лозовая Ю.И., Литенецкая О.Ю., Гуревич А.Б., Тихоненко Т.И. Ультразвуковая оценка состояния тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра на этапе лечения //Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. – 2010. –№ 2. – С. 33-36.
  14.  Гуревич А.Б., Ватолин К.В., Лозовая Ю.И., Тихоненко Т.И. «Допплерографические изменения при дисплазии тазобедренных суставов у детей». //Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. –№ 5. – С. 112-113.
  15.  Гуревич А.Б., Лозовая Ю.И., Тихоненко Т.И. «Возможности ультразвуковой допплерографии в оценке предвывиха бедра» //Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. –№ 4. – С. 115-116.

Список сокращений:

УЗИ – Ультразвуковое исследование.

МРТ – Магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

РИИ – радиоизотопное исследование

ГБО – гипербарическая оксигенация


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

55582. В.Сухомлинський «Усмішка» 139.5 KB
  Що було найгловнішим в житті Сухомлинського Без роздумів він відповідав: любов до дітей. Читаймо казки Василя Сухомлинського – ніжні і мудрі і вони будуть напувати нас чистою джерельною водою.
55583. Виразне читання в початкових класах 79 KB
  І цілком слушно, що одному з провідних предметів початкової ланки школи – читанню і розвитку мовлення приділяється велика увага. Бо що таке читання або уміння дитини читати? Це насамперед наявність інтересу до читання...
55584. ВИВЧЕННЯ СПАДЩИНИ В.О.СУХОМЛИНСЬКОГО В ПОЧАТКОВІЙ ШКОЛІ 128.5 KB
  Розширити знання учнів про слова ввічливості; розвивати навики читання; Вправи на розвиток кута зору: вправи в таблицях дя кую про шу ви бачте про бачте добрий день Діти...
55585. Читання вибудовує долі 43 KB
  В історії розвитку людства читання завжди відігравало важливу роль. Але на жаль нині в українському суспільстві цінність читання знижується. Тож читання сьогодні є основою освіти й самоосвіти неперервною навичкою освіти людини протягом усього життя.
55586. Дивовижні пригоди в лісовій школі 41.5 KB
  Пята та шоста група отримують завдання серед запропонованих карток відібрати тільки імена та прізвища письменників Додаток 3. Довідкова служба повідомляє заздалегідь підготовану інформацію про письменника...
55587. Путешествие по сказочным тропкам 201.5 KB
  Цель сказок заключается в том, чтобы какою угодно ценою воспитать в ребенке человечность – эту дивную способность человека волноваться чужим несчастьям, радоваться радостям другого, переживать чужую судьбу, как свою.
55588. Українські народні казки 110.5 KB
  Мета: Формувати навички свідомого виразного читання вдосконалювати вміння робити аналіз прочитаного тексту розвивати мислення i звязне мовлення виховувати любов до рідної мови.
55589. Слухайте маму й татка, і буде все в порядку 48.5 KB
  Мета: ознайомити дітей з особливостями пєси; удосконалювати навички виразного читання, інсценізації пєси; розвивати уяву і фантазію, творчі здібності, навички спілкування; виховувати слухняність, повагу до близьких, взаємодопомогу.
55590. Краса люблячого серця 152 KB
  Мета: Розглянути поняття серце в різних проявах науковому духовному творчому; на основі опрацювання змісту художніх творів розширити знання дітей про хороші вчинки красиві стосунки між людьми...