39420

Ортопедическая стоматология

Шпаргалка

Медицина и ветеринария

Роль учёных бывшего СССР и РБ в развитии ортопедической стоматологии и совершенствование оказания ортопедической помощи населению. Полное отсутствие коронки зуба. Клиника, функциональные нарушения, методы протезирования. Восстановительные штифтовые конструкции, их разновидности. Показания к применению штифтовых зубов по Ричмонду, по Ильиной-Маркосян, простого штифтового зуба, культевой штифтовой вкладки.

Русский

2014-03-31

471.5 KB

25 чел.

  1.  Роль учёных бывшего СССР и РБ в развитии ортопедической стоматологии и совершенствование оказания ортопедической помощи населению.

В России первая книга по зубоврачеванию «Дентистика, или зубное искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены» <вышла в свет в 1829 г. Она была написана штаб-лекарем Петербургской медико-хирургической академии Алексеем Соболевым. Эта книга явилась первым для того времени русским научно обоснованным трудом по зубоврачеванию, в котором подчеркивалось, что дентистика является составной частью общей медицины и подчиняется тем же законам, которые присущи последней. В книге не описывается зубное протезирование, но имеется раздел «Неправильное прорезывание зубов».

На протяжении XIX века зубное протезирование в России являлось не самостоятельным разделом медицины, а частью зубоврачевания с присущим ему узким практицизмом. Для последнего характерно освоение главным образом ручных приемов изготовления протезов. При этом игнорировались сложные внутренние процессы, которые имеют место •при взаимодействии протеза с органами и тканями полости рта. Однако •и в этих условиях был создан ряд оригинальных работ. К ним следует отнести «Руководство к зубоврачебной технике» И. И. Хрущева (1884), «Зубопротезную технику» И. Перельмана (1910).

Теоретические основы ортопедической стоматологии складывались постепенно. Уже в 30-х годах отечественными учеными были опубликованы важные для теории и практики работы: «Симптоматическое значение аномалий зубной системы» Н. И. Агапова (1929), «Основы протезного зубоврачевания» Е. М. Гофунга (1923), «Архитектура нижней челюсти» А. Я. Катца (1931), «Избранные главы одонтологии и стоматологии» (1929) и «О функциональном травматизме пародонта» Н. А. Астахова (1938), «К этиологии так называемых аномалий прикуса» М. М, Ванкевича (1938), «Возрастные особенности ннжнечелюстного сустава и их связь с зубной окклюзией» Б. Н. Бынина (1929), «Функциональное строение челюстей» Н. Д. Довгялло (1928), «Анатомия, гистология и эмбриология полости рта» В. П. Воробьева и Г. В. Ясвоина (1936) и др. Изучение нарушений функции жевания ознаменовалось созданием статической системы определения жевательной способности Агапова и метода функциональной пробы Гельмана.

В 1940 г. вышел в свет первый учебник по ортопедической стоматологии (Н.А. Астахов, Е.М. Гофунг и А. Я. Катц). Изданием этого учебника закончилось оформление советской ортопедической стоматологии как иауки, и она по праву заняла принадлежащее ей место в ряду других медицинских дисциплин.

  1.  Строение и развитие зубочелюстной системы человека.

Челюстно-лицевая система состоит из совокупности органов, объединенных анатомически и выполняющих ряд важнейших для организма функций: пищеварения, дыхания, речи и др. Она представлена 1) скелетом, состоящим из челюстных, небных, носовых и скуловых костей; 2) зубами — органами, предназначенными для откусывания и разжевывания пищи; 3) органами для захватывания пищи и оформления пищевого комка (губы, щеки, язык, твердое и мягкое небо); 4) жевательной и мимической мускулатурой; 5) тремя парами слюнных желез, выделяющих секрет для облегчения разжевывания и осуществления начальной фазы пищеварения в полости рта; 6) височно-нижнечелюстными суставами.

Между органами челюстно-лицевой системы существует тесная связь. Она объясняется не только их морфологическим и функциональным единством, но и общим фило- и онтогенетическим происхождением. Каждый орган выполняет присущую только ему функцию, которая является лишь частью функции всей челюстно-лицевой системы. Изменение одного из них, как правило, вызывает нарушение формы и функции другого.

Тесная связь органов челюстно-лицевой системы нашла отражение в широко употребляющемся термине "жевательный аппарат", обозначающем физиологическое объединение органов, обеспечивающих функцию жевания, — зубных рядов, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов и т. д.

Челюстно-лицевая система в процессе своего развития находится под влиянием взаимодействующих наследственных и функциональных факторов. На ранних стадиях эмбрионального развития форма и структура ее органов передается по наследству независимо от функциональных воздействий. Последние включаются значительно позже и связаны с функцией мышц. Следовательно, различные внешние воздействия вносят в генетически обусловленные структуры свои поправки. Эти процессы лежат в основе явлений приспособления. Примером может служить морфология челюстей и зубных дуг, которую следует рассматривать не только как унаследованную структуру, но и как результат приспособления к различным функциональным условиям.

  1.  Полное отсутствие коронки зуба. Клиника, функциональные нарушения, методы протезирования.

Протезирование при полном отсутствии коронки зуба:  

 – возмещение коронки осуществляется при помощи штифтового зуба, обязательной частью которого является штифт, входящий в корневой канал и искусственная коронка. Протезированию предшествует клиническое и рентгенологическое исследование корня на предмет соответствия перечню требований:

– канал должен быть хорошо проходимым и запломбирован до верхушки;

– канал должен выступать над десной или находиться на уровне с ней;

– выступающая часть корня должна иметь твёрдые стенки, не поражённые кариесом.

Штифтовые зубы различают по конструктивным признакам – штифтовый зуб с наружным кольцом, штифтовый зуб с вкладкой, штифтовый зуб с надкорневой защиткой, стандартный штифтовый зуб.

  1.  Методы изготовления вкладок

Моделирование вкладки в полости рта осуществляется следующим образом. Подготовленная полость тщательно промывается перекисьюь водорода. Палочку специального моделиро-вочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля качества подготовки полости приступают непосредственно к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезают лишний воск и, пока он сохраняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая моделировка должна быть направлена прежде всего на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба. Для извлечения восковой модели вкладки используют штифты, приготовленные мз ортодонтической проволоки диаметром 0,8—1 мм и длиной 1,5—*2 см. При снятии вкладки с зуба следует соблюдать путь ее введения. Большие вкладки выводят из полости с помощью П-образно изогнутого штифта Готовая вкладка припасовывается в полости рта пациента врачом. Производит полировку вкладки (до её фиксации в полости рта). Фиксация вкладки (цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, СИЦ),   GC FujiCEM, GC Fuji PLUS 

- Непрямой (предусматривает моделирование вкладки на модели в ЗТ лаборатории)

1к препарирование полости под вкладку

2к получение оттисков(двухслойный)

1л изготовление модели

2л моделирование вкладки воском на модели (Модевакс)

3л подготовка к литью и замена воска на Ме

4л предварительная обработка вкладки

3к припасовка вкладки в полости рта

4л окончательная обработка вкладки

4к фиксация вкладки в полости рта

- Компъютерного моделирования (фрезерования) – CEREC

  •  Система моделирования состоит из трех основных элементов:
  •  трехмерного(3D) сканера
  •  компьютера для обработки информации
  •  станка для изготовления вкладки на основании полученной информации.
  •  Этапы изготовления вкладки на аппарате CEREC 
  •  Стоматолог препарирует зуб, а затем наносит на его поверхность тонкий слой белого порошка, после чего с помощью трехмерной камеры делает снимок зуба
  •  На экране монитора появляется трехмерное изображение зуба, и врач прямо на экране монитора начинает моделировать недостающую часть зуба
  •  Изображение зуба на экране увеличено в 12 раз, что позволяет значительно повысить точность конструирования
  •  После прорисовки всех линий, компьютер вычисляет объем вкладки и передает эти данные в шлифовальный блок, работающий на 6 осях
  •  Через 10-20 минут вкладка готова и можно приступать к ее припасовке и фиксации

Преимущества компьютерной технологии изготовления вкладок:

  •  Повышение точности изготовления
  •  Избавление от традиционных оттискных материалов и процедуры снятия оттиска
  •  Возможность выполнения оператором ЭВМ, не будучи зубным техником, сложной зуботехнической работы с помощью компьютера

Этот способ целесообразен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании искусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубов комбинированными вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

  1.  Функциональная анатомия жевательного аппарата. Мышцы жевательного аппарата - характеристика и их функция.

Движения нижней челюсти происходят в результате сложного взаимодействия жевательных мышц, височно-ни- жнечелюстных суставов и зубов, координируемого и контролируемого центральной нервной системой. При нормальной функции жевательной системы мышцы работают согласованно и слаженно. Это позволяет нижней челюсти выполнять произвольные и рефлекторные движения, осуществление таких функций, как жевание, глотание, произнесение звуков.

Основные жевательные мышцы:

1. Височная мышца, m. temporalis, заполняет височную ямку, движение челюсти кверху и назад. Начало: височная поверхность лобной кости, большого крыла клиновидной кости, чешуйчатая часть височной кости. Прикрепление: венечный отросток нижней челюсти.

2. Жевательная мышца, m. masseter, состоит из 2 частей: поверхностного и глубокого. Поверхностная часть(pars superticialis) имеет направление волокон спереди назад, сверху вниз. Глубокая часть (pars profunda) имеет направление волокон сзади вперёд, сверху вниз. Начало: скуловая дуга.

Прикрепление: жевательная бугристость тела нижней челюсти.

Функция: кверху, вперёд.

  1.  Медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis 

Начало: крыловидная ямка клиновидной кости.

Прикрепление: крыловидная бугристость ветви нижней челюсти.

Функция6 движение н. чел. кверху.

  1.  Латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis 

Имеет 2 головки(части): верхнюю и нижнюю.Верхняя головка начинается на нижней поверхности и от подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости, прикрепляется к суставной капсуле и суставному диску ВНЧС. Нижняя головка начинается от латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти.

Функции: двустороннее сокращение- вперёд, одночторонне сокращение- в противоположную сторону.

Вспомогательные мышцы:мышцы шеи, расположенные выше поъязычной кости(опускание н.чел.):

  1.  Двубрюшная мышца m. digastricus Переднее брюшко начинается в fossa digastrica mandibulae укреплено у тела подъязычной кости переходит в заднее брюшко идёт к сосцевидному отростку височной кости.
  2.  Челюстно-подъязычная мышца m. Mylohyoideus. Прикрепление: тело подъязычной кости. челюстно-подъязычная линия н.чел.( нет фиксированной части)
  3.  Подбородочно-подъязычная m. geniohyoideus начинается от подбородочной ости нижней челюсти прикрепляется к передней поверхности подъязычной кости;

  1.  Показания к устранению дефектов коронки зуба вкладкой. ИРОПЗ.

Вкладка – это несъёмный микропротез, предназначенный для восстановления анатомической формы зуба и утраченной функции.

Показания:

- кариозные полости 1 класса по Блэку;

- большие дефекты тканей зуба в премолярах;

- большие дефекты тканей зуба в молярах;

- восстановление бугров;

- профилактическая реставрация бугров;

Для дефектов коронок зубов 1 и 2 классов В. И. Миликевич предложил индекс ИРОПЗ( индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба). Он показывает процентное соотношение размеров площади «полость-пломба» к размерам жевательной поверхности зуба. В зависимости от этого соотношения с помощью индекса ИРОПЗ определяются показания к замещению дефектов твёрдых тканей зубов различными видами ортопедических конструкций:

  1.  ИРОПЗ 20-50%- вкладки
  2.  ИРОПЗ 50-80%- искусственные коронки
  3.  ИРОПЗ >80% - штифтовые конструкции

Закономерности формирования полостей для вкладок:

1 Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно выводиться.

2. При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводится профилактическое расширение.

3. Дно и стенки полости должны быть устойчивыми к жевательному давлению.

4. При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные пункты

5. Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления.

6. Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.

  1.  Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

  Для устойчивости вкладки необходимо стремиться к формированию прямого угла между боковыми стенками и дном полости.

   Во всех случаях глубина не должна превышать половины её ширины.

   При наличии на окклюзионной поверхности двух и более полостей их надо объединить в одну полость.

  1.  Височно-нижнечелюстной сустав. Особенности строения и функции

Височно-нижнечелюстной сустав * является самым сложным по своему строению в организме человека, т.к. он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящую из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и строго координирование.

ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компактной кости. На ее переднем полюсе имеется плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок ).

Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая кость.

Большая часть суставной впадины образована кортикальной костью тимпанической площадки височной кости, а суставной бугорок построен как плоская кость с мощной кортикальной окаймляющей пластинкой. Суставная впадина занимает всю тимпаническую площадку до глазеровой щели, заднюю поверхность суставного бугорка и его вершину.

Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставный диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки.

Как уже указывалось, при экскурсиях нижней челюсти в ВНЧС осуществляются два вида движений: шарнирные и скользящие. Первый тип сочленения, который чаще соответствует ортогнатическому прикусу, является примером наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает наиболее адекватное сочетание шарнирных и скользящих движений. При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные сведены к минимуму. В то же время при таком строении сочленения фиброзно-хрящевое покрытие окаймляет не только задний, но и передний скат бугорка. Такой тип сочленений чаще встречается при прямом прикусе. Третий тип сочленений характеризуется преобладанием в нем шарнирных движений и чаще встречается при глубоком резцовом перекрытии или прогнатическом соотношении зубных рядов. Таким образом, форма элементов сочленения коррелирует с видом прикуса.

При открывании рта в височно-нижнечелюстных суставах происходит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верхнем этаже сустава. Центр вращения этой фазы движений находится на передне-внутреннем полюсе головки. Через доли секунды «впадина», т.е. внутрисуставной диск меняет свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности суставного бугорка. В ходе этой сложной комбинации движений головка ротируется почти на 100°, а угол скольжения диска составляет около 40 °. При этом оба височно-нижнечелюстных сустава «работают» строго координирование во времени  в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным позади него и головки. Частично степень открывания рта ограничивается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком контактирует только задняя треть суставной головки.

  1.  Восстановительные штифтовые конструкции, их разновидности. Показания к применению штифтовых зубов по Ричмонду, по Ильиной-Маркосян, простого штифтового зуба, культевой штифтовой вкладки.

Показание к протезированию штифтовыми зубами — отсутствие корон¬ки зуба, если корень, служащий опорой, отвечает следующим требованиям:

1) канал корня должен быть хорошо проходимым на протяжении, равном длине штифта;

2) околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо зап¬ломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков хронического вос¬паления (гранулема, кистогранулема, киста).

При наличии околоверхушечньгх изменений, если они не носят обширно¬го характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки кор¬ня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном пора¬жении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции верхушки корня, если остается доста¬точная длина корня;

3) корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки;

4) стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть -твердой, не пораженной кариесом;

5) культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;

6) корень должен быть устойчивым. Учитывая анатомию корней, следует сказать, что самыми пригодными для протезирования штифтовыми конструк¬циями являются клыки, верхние центральные и боковые резцы. Однако в прак¬тике используются небный корень верхних премоляров и дистальный корень нижних моляров.

Штифтовый зуб с наружным кольцом (зуб Ричмонда)

Части штифтового зуба по Ричмонду:

1. Искусственная зубная коронка; <

2. Штифт;

3. Наружный колпачок (рис. 27).

Эта конструкция наиболее целесообразна при тонких стенках корня.

Протезирование зубом Ричмонда Последовательность клинических и лабораторных этапов

1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание (если требуется). Обработка культи зуба. Снятие оттисков.

2. Лаборатория. Техник отливает модель. Изготовление штампованно¬го колпачка. Материал — золото 750-й пробы, нержавеющая сталь. Техно¬логия — как у металлической штампованной коронки.

3. Клиника. Припасовка штампованного колпачка. Колпачок должен плотно охватывать шейку зуба и заходить в десневой корневой карман на 0,3-0,5 мм. Затем подготавливают корневой канал: распломбировывают его, стараясь не истончать стенки, до верхушечной трети. Затем припасовы¬вают штифт в канале зуба. Материал для штифта — золото 750-й пробы, нержавеющая сталь. Размеры штифта выбираются не произвольно, а в соот¬ветствии с диаметром корневого канала. Длина штифта должна быть не меньше 2/3 длины корневого канала и не меньше размера искусственной коронки. Толщина штифта в апикальной части должна быть не меньше 1,0-1,2 мм, а у устья канала — 2 мм. Затем в крышке колпачка делают отверстие для штифта. Надевают колпачок на культю зуба и вводят штифт в канал через отвер¬стие в колпачке. Снимают оттиск. Колпачок со штифтом переходят в оттиск. Канал зуба закрывают временной пломбой.

4. Лаборатория. Техник отливает модель, в нее переходит штифт с кол¬пачком. На модели штифт спаивают с колпачком.

5. Клиника. Проверка конструкции в полости рта. Уточняют плотность прилегания колпачка к поверхности корня и отношение краев колпачка к:'дес-невому карману. Снимают оттиски с обоих зубных рядов. Подбирают цвет об¬лицовки. Канал зуба закрывают временной пломбой.

6. Лаборатория. Отливают модели, куда и переходит штифт с колпачком. Коронку штифтового зуба делают комбинированной: с губной стороны

располагается облицовка из фарфора или пластмассы, с небной - металли¬ческое крепление. В зависимости от того, какой материал выбран для обли¬цовки, будут изменяться и технические приемы изготовления этого зуба, но в том и в другом случаях моделируют ложе для фасетки, которое отливают из металла и спаивают с колпачком. После этого в ложе укрепляют обли¬цовку из фарфора или пластмассы.

7. Клиника.

Готовый штифтовый зуб проверяют в полости рта. При этом вновь обра¬щают внимание на положение краев колпачка по отношению к десневому карману, анатомическую форму зуба, цвет облицовки, отношение зуба к соседним зубам и антагонистами. Затем высушивают канал зуба, штифт с колпачком и фиксируют штифт в канале с помощью цемента. Рекоменда¬ции: не есть 1-2 часа (до затвердевания цемента).

Преимуществом зуба Ричмонда является наличие колпачка, усиливаю¬щего его фиксацию и укрепляющего корень зуба. Он также защищает це¬мент в канале корня от действия слюны. Проникновение слюны в канал корня ведет к рассасыванию цемента, ослаблению фиксации штифта и раз¬рушению корня.

Показания к применению литой штифтовой вкладки:

1)  значительные дефекты коронок зубов в результате развития

кариеса или травмы;

2)   патологическая стираемость твердых тканей зубов;

3)   аномалии положения передних зубов у взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое лечение;

4)    укрепление опорного зуба, который не в состоянии выдержать функциональную нагрузку после изготовления покрывной конструкции.

Противопоказания к применению литых штифтовых

вкладок:

1)   подвижность зуба III, а в некоторых случаях и II степени

вследствие развития патологического процесса;

2)     недостаточная    длина    корня    зуба   для    формирования полноценной штифтовой части вкладки;

3)   зубы, ранее подвергавшиеся резекции верхушек корней;

4)  зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами. Изготовление литой штифтовой вкладки проводят в определенной последовательности:

обследование пациента и определение показаний;

подготовка зуба и корневого канала;

моделирование литой штифтовой вкладки;

подготовка вкладки из конструкционного материала;

припасовка и фиксация штифтовой вкладки на цемент;

      изготовление покрывной конструкции.

  1.  Движения нижней челюсти (углы саггитальных и трансверзальных путей)

Активные движения осуществляются пациентом, пассивные — направляются врачом.

Движение Беннетта — боковое движение нижней челюсти. Суставная головка рабочей стороны смещается латерально (наружу). Это движение может сочетаться с движениями вперед, назад, вниз и вверх. Суставная головка нерабочей (балансирующей) стороны в самом начале движения может совершать трансверсальное движение внутрь (на 0,5—1 мм) — «начальное боковое движение» (immediate side shift), а затем — вниз, внутрь и вперед. В других случаях в начале движения Беннетта отсутствует «начальное боковое движение» внутрь и осуществляются сразу движения вниз, внутрь и вперед прогрессивное боковое движение (progressive side shift).

Протрузия — движение нижней челюсти, при котором обе суставные головки одновременно смещаются вниз и вперед, а между боковыми зубами образуется треугольная щель, которая кпереди уменьшается (феномен Христенсена). Такая щель образуется между окклю-зионными валиками при определении центрального соотношения беззубых челюстей, если нижняя челюсть смещается вперед. Чем круче задний скат суставного бугорка, тем больше щель, и наоборот. Этот феномен используют для определения углов суставных путей прикусными блоками.

Боковой суставной путь — путь движения суставной головки балансирующей (медиотрузионной) стороны внутрь, вниз и вперед.

Сагиттальный суставной путь — путь движения суставных головок вниз и вперед по задним скатам суставных бугорков при перемещении нижней челюсти из центральной в переднюю окклюзию.

Боковой резцовый путь — путь движения нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при боковых перемещениях нижней челюсти из центральной окклюзии.

Сагиттальный резцовый путь — путь движения нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при перемещении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю.

движения следующих плоскостях:

·       вертикальной (открывание и закрывание рта);

·       саггитальной (поступательное движение кпереди и кзади);

·       трансверзальной (смещение вправо и влево).

Механизм движения в суставе.

Открывание рта.

1.    В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок. При этом срединная точка центральных нижних  резцов описывает дугу длиной 20 мм.

2.    Затем начинаются поступательные движения головок вместе с дисками кпереди и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок на вершинах суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм.

3.    Дальнейшее запредельное открывание рта осуществляется небольшим шарнирным движением суставных головок и относится к варианту патологии (гипермобильность, вывих суставного диска и суставной головки). Это происходит в том случае, если открывание рта начинается не с вращательных, а поступательных движений суставных головок, что часто бывает связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц.

При закрытии рта в норме движения происходят в обратном порядке. Суставные головки смещаются кзади и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта шарнирными движениями суставных головок до появления окклюзионных контактов.

Выдвижение нижней челюсти кпереди.

Выдвижение нижней челюсти кпереди при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с обеих сторон. Эти движения направляются резцами. Путь, который проходят нижние резцы по небным поверхностям  верхних резцов, принято называть саггитальным резцовым путем, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью – углом  саггитального суставного пути, который равен 60 градусам. При этом движении суставные головки перемещаются кпереди и вниз по скатам суставных бугорков, совершая саггитальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути равный 30 градусам. Эти углы и их индивидуальное определение используется для настройки артикулятора.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (кпереди, кзади, в стороны) можно представить в виде «готического угла». Его запись производится с помощью функциографа (Хватова В.А. 1993, 1996). Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 05-1,5 мм кпереди от таковой при центральном соотношении челюстей.

Боковые движения нижней челюсти.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей оси в соответствующей суставной ямке и совершает так же боковые движения, которые называются движением Беннетта. Это боковое движение  рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и саггитальной плоскостью называется углом Беннетта. Он равен 15-20 градусов. Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Амплитуда движений вправо и влево от срединно-саггитальной линии должна быть одинаковой, а открывание и закрывание рта по средней линии без боковых отклонений.

  1.  Артикуляция и окклюзия. Виды окклюзий. Характеристика центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе.

Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов. Разнообразие форм смыкания зубных рядов сочетается с их разобщением при выполнении функций жевания, речи, глотания, дыхания и др. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произвольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает лишь вращение вокруг оси. Однако независимо от этого головки и зубные ряды синхронно перемещаются при выполнении любой функции. Это обстоятельство, как полагает Е. И. Гав-рилов, дает основание использовать термин "артикуляция", заимствованный из анатомии, где он означает "сустав, сочленение", для обозначения разных положений нижней челюсти, ее движения. Так, А. Я. Катц под артикуляцией понимает всевозможные перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц. Таким образом, окклюзию он рассматривает как частный случай артикуляции.

1.12.1. Виды окклюзии

Различают три основных вида окклюзии: центральную, переднюю и боковую (правую и левую) (рис. 24).

Центральная окклюзия — смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная), одновременно и равномерно напряжены. Изучая центральную окклюзию, всегда следует учитывать вид прикуса, которым определяется характер смыкания зубных рядов.

Передняя окклюзия характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед. Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. При ортогнати-ческом прикусе средняя линия лица, как и при центральной окклюзии, совпадает со средней линией, проходящей между резцами. Головки нижней челюсти смещены вперед и расположены ближе к вершине суставных бугорков.

Боковая окклюзия возникает при перемещении нижней челюсти вправо (правая боковая окклюзия) или влево (левая боковая окклюзия). Головка нижней челюсти на стороне смещения, слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается к его вершине. Боковая окклюзия сопровождается односторонним сокращением латеральной крыловидной мышцы противоположной смещению стороны.

11.Клинико-лабораторная последовательность изготовления металлических штампованных коронок (виды штамповки).

Этапы изготовления:

1. Получение моделей зубов и челюстей и фиксация их в артикуляторе или окклюдаторе;

2. Моделирование коронок зубов;

3. Выделение из моделей гипсовых форм штампа;

4. Получение штампов из легкоплавкого металла;

5. Подбор и подготовка гильз;

6. Штамповка коронок;

7. Шлифовка и полировка искусственной коронки.

Моделирование коронок зубов

Задачей моделирования является восстановление анатомической формы, которая была нарушена патологическим процессом и препаровкой.

К восстановлению (моделированию) формы зуба на модели приступают после очерчивания линии десневого края (клинической шейки) у каждого зуба химическим карандашом, чтобы точно сохранить ее уровень и рельеф

на гипсовой форме зуба.

Моделирование производят с помощью моделировочного воска путем постепенного наслаивания его на гипсовую культю зуба и последователь¬ного восстановления всего рельефа и формы коронковой части зуба, начи¬ная с вестибулярной, затем язычной (или небной), жевательной и боковых поверхностей. Важно, чтобы воск не доходил до линии шейки на 1,0-1,5 мм, иначе объем шейки зуба будет увеличен и коронка плотно ее не охватит. Смоделированный зуб по объему должен быть меньше восстанавливаемого (равномерно со всех сторон) на толщину металла (0,2-0,3 мм). Бугры при моделировании не должны быть чрезмерно выражены. Между боковыми поверхностями восстанавливаемого зуба и соседними зубами на уровне эк¬ватора оставляют просвет на толщину металла.

Моделирование производят только на затвердевшем воске. Восковая модель зуба должна иметь плавные переходы с одной поверхности на дру¬гую, без острых выступов и граней.

Моделирование формы зубов при наличии антагонистов должно прово¬диться обязательно на моделях, залитых в артикулятор или окклюдатор.

Хорошим ориентиром при моделировании служит одноименный зуб про¬тивоположной стороны. Изготовление металлического штампа

Для получения металлического штампа сначала изготавливают его фор¬му из гипса. Для этого из гипсовой модели плоской пилкой выпиливают фрагмент и срезают излишки гипса так, чтобы ось коронки зуба совпадала с осью основания. Затем на гисовом штампе параллельно линии шейки зуба, отмеченной ранее карандашом на расстоянии 1мм, проводят вторую ли¬нию, по этой линии острием шпателя делают углубление, после чего гипс между первой и второй линиями срезается. Пространство между первой и второй линиями обусловливает в последующем ширину и длину коронки в ее поддесневой части. Если шейка отгравирована правильно, то сбоку про¬странство между первой и второй линиями имеет вид вертикальной линии, продолжающей линию шейки (рис. 196).

После этого гипсовый штамп замачивается в мыльном растворе на 10-15 мин, замешивают гипс, заливают его в специальную рамку. Гипсовые штам¬пы погружают в гипс апроксимальной стороной точно наполовину на рас¬стоянии 1см друг от друга. После затвердевания гипса форму освобождают от рамки, замачивают на 10-15мин в мыльном растворе, а затем для получе¬ния второй половины формы заливают ее новой порцией гипса (рис. 19а)

После затвердения гипса форму раскрывают с помощью поколачивания молоточком по торцовой части. Гипсовые штампы осторожно удаляют, обе половины формы соединяют и заливают легкоплавкий металл в имеющиеся в форме отверстия ложа штампов.

После охлаждения металла форму раскрывают и вынимают отлитые ме¬таллические штампы.

Для каждого зуба надо отливать два металлических штампа: один для предварительной штамповки, другой - для окончательной.

После обработки металлический штамп готов для изготовления по нему металлической коронки.

Подбор и подготовка к штамповке

Правильно подобранная гильза и трудом натягивается на металлический штамп. Если гильза широкая, можно сузить ее до нужного размера с помо-Щью аппарата "Самсон". Перед этим гильзу отжигают.

Надев гильзу на штамп, вколачивают его молотком в гильзу, помещен¬ную в образованное углубление свинцовой пластинки, до тех пор, пока на Дне гильзы не появятся первые отпечатки - формы поверхности зуба.

Как только окклюзионная поверхность будет отштампована, гильзу сни-мают со штампа. Затем гильзу снова отжигают.

Штамповка коронок по методу Паркера

Коронку одевают на второй штамп и штампуют в аппарате Паркера под давлением до 5 т. Контрштампом является мольдин или невулканизированный каучук. Отштампованная коронка со штампа снимается свободно. Легкоплав¬кий металл можно выплавить. После штамповки коронку снова отжигают.

Перед штамповкой гильзу снова отжигают и свободной ковкой придают ей ориентировочно форму коронки зуба, что осуществляется на специаль¬ной наковальне с помощью молоточков. Для обработки коронок из золота применяют роговые или пластмассовые молоточки, для коронок из стали -медные и стальные.

Предварительная обработка гильз (свободная ковка) заключается в зак¬руглении краев дна гильзы, придания ей приблизительной формы зуба.

Шлифовка и полировка коронки

Коронки отбеливают в отбеле. Край коронки сглаживают карборундовыми камнями. Коронку шлифуют специальными резиновыми кругами осторожно, чтобы не протереть ее, особенно в области режущего края и бугров. Затем коронку полируют щетками и фильцами с пастой ГОИ. После этого остатки полировочной пасты удаляют, протирая коронку изнутри и снаружи спиртом. К врачу готовая коронка поступает на гипсовом штампике.

  1.  Прикус. Виды прикуса и их характеристика (физиологические, аномалийные, патологические).

Соотношение зубных рядов в положении центральной окклюзии называется прикусом. Все виды прикусов делятся на две группы — физиологические (нормальные) и патологические (аномальные).

К физиологическим относятся прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания при условии множественного контакта зубов в положении центральной окклюзии. Патологическими называются такие отклоняющиеся от нормы виды смыкания зубных рядов, при которых нарушаются функции жевания, речь или внешний вид. Эта классификация в определенной степени условна, так как нормальный прикус, например при частичной потере зубов, может стать патологическим.

К физиологическим прикусам относят ортогнатический, прямой, некоторые формы прогнатии и опистогнатический; к аномальным — прогнатический, прогенический, глубокий, открытый и перекрестный.

1.12.4. физиологические прикусы

Ортогнатический прикус.

Признаки смыкания передних зубов связаны прежде всего с особенностями перекрытия Верхние передние зубы перекрывают нижние приблизительно на 1/3 высоты коронки Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с небной поверхностью верхних, В трансверзальной плоскости щечные бугорки верхних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних В сагиттальной плоскости ведущим признаком является смыкание первых постоянных моляров При ортогнатическом прикусе передний щечный бугорок первого верхнего моляра располагается на щечной стороне нижнего первого моляра в поперечной борозде между щечными бугорками.

Прямой прикус. При прямом прикусе передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями, а смыкание боковых зубов соответствует ортогнатическому прикусу (рис 25, б). Режущие края передних зубов при прямом прикусе могут подвергаться усиленному стиранию, но образующиеся при этом отполированные стертые поверхности отличаются большой устойчивостью к кариесу, и пародонт редко вовлекается в воспалительный процесс.

Физиологическая прогнатия и опистотнатический прикус.

При физиологической прогнатии альвеолярные отростки и передние зубы наклонены вперед, а при опистогнатическом прикусе передние зубы вместе с альвеолярным отростком наклонены кзади. В состоянии центральной окклюзии сохраняются множественные контакты передних и боковых зубов, но взаимоотношение боковых зубов соответствует ортонатическому прикусу.

1.12.5. Патологические прикусы

Взаимоотношения зубных рядов, отклоняющиеся от нормы — физиологического, и в первую очередь ортогнатического прикуса, расцениваются как патологические, или аномальные.

Для патологических прикусов характерно нарушение функции жевания, речи и внешнего вида больного, то есть имеют место не только морфологические нарушения, но и функциональные. К патологическим прикусам, как отмечалось, относятся прогнатия, прогения, глубокий, открытый и перекрестный прикусы.

Прогнатия (дистальиая окклюзия). Прогнатия характеризуется нарушением нормальных соотношений зубных рядов, проявляющимся в выдвижении верхних передних зубов вперед. Между передними верхними и нижними зубами имеется щель. Прогнатическое соотношение зубных рядов может формироваться в связи с нарушением роста альвеолярных отростков или являться следствием аномального развития, величины и положения челюстей в лицевом скелете. Переднещечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра, а иногда попадает в бороздку между вторым премоляром и передне-щечным бугорком первого нижнего моляра.

При резко выраженной прогнатии нижние передние зубы могут касаться слизистой оболочки, повреждая ее при смыкании зубных рядов. В этом случае говорят о травмирующем прикусе. Зубы верхней челюсти сильно выступают вперед, выдвигая верхнюю губу, из-под которой обнажаются режущие края зубов. Нижняя губа, наоборот, западает, попадая под верхние резцы. Эта аномалия, как правило, сопровождается нарушением функции жевания и речи, а также внешнего вида больного.

Прогения (мезиальная окклюзия). Прогенией называют аномальное соотношение зубных рядов, при котором нижние передние зубы перекрывают одноименные верхние (рис. 26, б). Эта аномалия может быть обусловлена недоразвитием верхней челюсти или ее дистальным положением в лицевом скелете, пороками развития нижней челюсти — ее чрезмерным увеличением или смещением вперед.

Глубокий прикус. Глубокий прикус характеризуется крайней степенью перекрытия передних зубов, когда режущебугорко-вый контакт еще сохранен или уже отсутствует (рис. 26, в). Во втором случае режущие края нижних резцов проскальзывают мимо зубных бугорков верхних передних зубов, и, как правило, погружаются в слизистую оболочку, лежащую за шейками верхних резцов (глубокий травмирующий прикус). Эта аномалия сопровождается в большинстве случаев серьезными функциональными расстройствами: травмируются участки слизистой оболочки с небной стороны у верхних передних зубов, вся группа передних зубов в связи с чрезмерным перекрытием находится в состоянии функциональной перегрузки, нарушается функция жевания и внешний вид больного. Боковые зубы смыкаются в соответствии с ортогнатическим прикусом.

Открытый прикус. Открытый прикус также относится к аномалиям соотношения зубных рядов, проявляющимся главным образом в вертикальной плоскости (рис. 26, г). При этом виде прикуса отсутствует смыкание передних зубов, а иногда и пре-моляров (передний открытый прикус). Значительно реже наблюдается разобщение боковых зубов. Эту форму обозначают как дистально-открытый, или боковой открытый прикус. Верхняя губа бывает укороченной, и лишь у некоторых больных, стремящихся скрыть щель между передними зубами, она становится вытянутой. Сокращение полезной жевательной площади и окклюзионного поля затрудняет функцию жевания. Щель между передними зубами нарушает речь и внешний вид больного.

Перекрестный прикус. Перекрестный прикус относится к трансверзальным аномалиям и характеризуется таким соотношением зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных верхних, или нижние боковые зубы смещены по отношению к верхним « язычную сторону (рис. 26, д). Этот вид прикуса формируется по разным причинам. Он может быть следствием сужения верхней или нижней зубной дуги, смещения нижней челюсти в сторону или асимметричного положения верхней челюсти в лицевом скелете (Жулев Е. Н.).

13. Основные требования, предъявляемые к искусственной коронке. Коронка должна:

  1.  восстанавливать  анатомическую форму зубов, иметь хорошо выраженный экватор;
  2.  плотно прилегать к тканям зуба в области шейки на всем протяжении;
  3.  создавать плотный контакт с соседними зубами (контактный пункт) и зубами противоположной челюсти, не повышая межальвеолярную высоту;
  4.  погружаться в зубодесневую борозду 0,2-0,3 мм или доходить до края десны;
  5.  максимально восстанавливать нарушенные эстетические нормы, соответствуя цвету естественных зубов;
  6.  восстанавливать функцию жевания и речи;
  7.  не препятствовать смыканию зубных рядов в любых окклюзионных фазах;
  8.  иметь умеренно выраженные и закругленные бугры жевательных зубов;
  9.  не блокировать движения нижней челюсти.

  1.  Правила препарирования зубов под коронку. Зоны безопасности по Абалмасову и Клюеву. Особенности препарирования под различные виды коронок. Реакция тканей зуба на препарирование.

Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку

Сначала сошлифовывается жевательная поверхность (или режущий край) на толщину коронки — 0,25-0,3 мм. Этой толщине соответствуют 8-10 слоев копировальной бумаги. Для сохранения фиссурно-бугоркового рельефа пре¬парирование проводят от фиссур к буграм. Затем проводится сепарация — сошлифовывание межзубных контактов. Стенки должны быть параллель¬ны. Затем на толщину металла сошлифовывают вестибулярную и оральную поверхности. В конце проводят закругление углов между контактными щеч¬ной поверхностью и устраняют неровности.

В результате препарирования зуб принимает форму цилиндра, а диаметр коронки становится равен диаметру шейки зуба.

Препарирование зуба под фарфоровую и пластмассовую коронку

Возможны два способа препарирования — с уступом и без уступа.

Препарирование без уступа

1. зубы с невысокими коронками;

2. у молодых пациентов;

3. при наличии клиновидных дефектов;

4. зубы с обнаженными корнями.

Препарирование с уступом

1. Зубы с сохраненной пульпой, у которых экватор выражен ярко и ко¬ронка имеют достаточные размеры.

2. Депульпированные зубы с хорошо сохранившейся коронковой частью. Уступ создается на контактных и вестибулярной поверхности.

Виды уступов: прямой со скошенным краем, закругленный в форме выем¬ки и в виде ската.

Техника препарирования — как для металлической штампованной ко¬ронки, но снимают больше твердых тканей: 1,5-2 мм с жевательной поверх¬ности, 0,5-1 мм с оральной и вестибулярной.

В результате препарирования зуб принимает форму усеченного конуса.

Препарирование зуба под комбинированную коронку

Проводится так же, как и под полную штампованную коронку, но с вестибу¬лярной поверхности и с режущего края сошлифовывают несколько больше твердых тканей, чтобы создать пространство для пластмассовой облицовки.

Реакция пульпы на препарирование

Твердые ткани зуба и пульпа испытывают воздействие следующих фак¬торов: вибрация, повышенная температура, механическое давление и др.

В ответ на острую операционную травму твердых тканей в пульпе уже через час выявляются острые сосудистые нарушения в виде расширения сосудов, гиперемии и кровоизлияний (В.С.Погодин). В поздние сроки обнаружено отложение заместительного дентина, что можно рассматривать как за¬щитную реакцию пульпы.

Также наблюдаются изменения нервных элементов пульпы зуба и ее инфильт¬рация лейкоцитами. Это свидетельствует об асептическом воспалении пульпы.

Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химических и других раздражителей зубы покрывают временными пластмассовыми коронка¬ми или специальными лаками (В.С.Емгахов, В.Н.Трезубов, МЗ.Штейнгарт).

Реакция парадонта на препарирование

Препарирование зуба вызывает в пародонте асептическое воспаление, что связывают с локальной вибрацией (В. Г. Васильев). Воспалительная реакция периодонта наиболее активна через 6-12 часов после окончания препарирования. В пародонте нарушается гемодинамика, отмечается вы¬раженный венозный застой. В кости альвеолы также развивается отек, зах¬ватывающий безостеонный и частично остеонный слои стенки альвеолы. Нарушение режима препарирования твердых тканей зубов приводит к об¬разованию трещин эмали и дентина (С.Б.Иванова).

Реакция организма на препарирование

Боль, сопровождающая препарирование зубов, ведет к учащению сер¬дечного ритма и подъему артериального давления, что повышает нагрузку на миокард и увеличивает его потребность в кислороде (В.С. Погодин, Д. Джумадиллаев, Г.В. Большаков, В.Н. Трезубов).

Это может спровоцировать развитие приступа стенокардии.

Работа бормашины при препарировании зубов является источником стра¬ха и эмоционального напряжения у пациента.

ЗОНЫ БЕЗОПАСНОСТИ - участки в коронках зубов, в пределах кото¬рых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами, наоборот, считают те участки, где слой тканей небольшой и где можно проводить лишь экономное иссечение. По Н. Г. Аболмасову и Е. И. Гаврилову, зоны безопасности у верхних и нижних резцов расположены следующим образом (рис. 3):

а) у режущего края,

б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора,

в) на уровне шейки.

У клыков зоны безопасности находятся:

а) у режущего края;

б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон;

в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верх¬них клыков и с дистальной поверхности. С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются больше у режущего края и меньше с ораль¬ной стороны на уровне экватора и шейки. Толщина других стенок зуба так¬же увеличивается в меньшей степени. Наиболее опасными местами у резцов являются оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину. У клыков опасными местами являются ораль¬ная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне.

Зоны безопасности для премоляров и моляров описаны Е. И. Гавриловым и Б. С. Клюевым (рис. 4). У людей в возрасте 20-24 лет у верхних премоляров зоны безопасности расположены на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезиодистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и обеих контактных по¬верхностях они находятся на уровне экватора, а на уровне шейки - с оральной и вестибулярной поверхности. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность. Наиболее опасным местом на жевательной поверхности премоляров является оральный скат щечного бугра вблизи фиссуры зуба. Этот же участок жевательной поверхности является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Опасными местами коронок верхних премоляров являются контактные стенки на уровне шей¬ки. У нижних же промоляров на этом уровне опасное место расположено на мези-альной контактной стенке. Здесь стенки полости имеют наименьшую толщину.

С возрастом толщина стенок премоляров увеличивается, следовательно, расширяются и зоны безопасности. Исключение представляют бугры, где толщина слоя твердых тканей убывает. При выраженном стирании этот уча¬сток жевательной поверхности у лиц после 40 лет становится опасной зо¬ной, поэтому в пожилом возрасте местом трепанации коронки может стать дно глубоких фасеток стирания, образовавшихся на месте бугров.

15. Анатомическая форма зубов верхней челюсти

Верхние резцы (рис. 13). Медиальные резцы имеют самую широкую коронку с характерным вестибулолингвальным уплощением. Коронка заканчивается режущим краем, несколько скошен- ным латерально. При отсутствии стертости зубов на нем заметны три небольших бугорка. Угол, образуемый режущим краем и медиальной аппроксимальной поверхностью, прямой, а такой же угол с лпетальной поверхностью - закруглен.Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, ее очертания имеют трапециевидную или овальную форму. На этой поверх ности прослеживаются три слабо заметых валика.

Небная поверхность коронки вогнутая. На ее медиальном и дистальном краях возвышаются краевые гребешки, которые в шеечной трети коронки переходят в дугообразное возвышение пояс. У пояса расположен бугорок, величина и форма которого варьируют.

~ Алпроксимальные поверхности коронки имеют треугольную форму. Корни резцов одиночные, конусообразные, сдавленные в медиодистальном направлении, чаще прямые. По уплощенным контактным поверхностям корня проходит продольная борозда.

Полость коронки щелевидная с небольшими углублениями свода в направлении бугорков режущего края. Она без резких границ переходит в канал корня, который у верхушки корня может разделяться и открываться несколькими отверстиями .

Латеральные верхние резцы имеют некоторые отличия от медиальных: меньшие размеры коронки, сильнее закругленный режущий край, более глубокую вогнутость небной поверхности коронки и лучше выраженный бугорок в шеечной трети. Борозды на корне глубже, корневой канал узкий и трудно проходимый. Алпроксимальные поверхности отличаются от таковых у центральных резцов незначительно.

Форма коронки верхних латеральных резцов по сравнению с медиальными более вариабельна. Встречаются так называемые колышковидные, бочковидные и премоляровидные резцы.

Верхние клыки. Верхние клыки крупнее нижних. Форма их коронки конусообразная с.режущим краем, напоминающим наконечник копья. / Режущий край состоит из двух заос ренных частей - медиальной, меньшей и дистальной, большей, которые г годятся под углом друг к другу. На вершине этого у1ла раснода- ) имея бугорок, иесмнпй острие зуба

Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, по ней проходил хорошо выраженный продольный валик. Он начинается от основания бугорка режущего края и протягивается до шейки. По обеим сторонам от валика располагаются неглубокие бороздки.

Небная поверхность имеет ромбовидную форму, верхняя половина которой ограничена описанным выше режушим краем, а нижняя - медиальным и дистальным краевыми гребешками. У основания последних в пришеечной части коронки расположен постоянный хорошо выраженный бугорок, не имеющий острия. От него к бугорку режущего края по небной поверхности коронки проходит валик.

Аппроксимальные поверхности треугольной формы с наибольшей шириной в шеечной трети коронки.

Корни верхних клыков длинные, прямые, конусообразные, сильно сдавленные в медиодистальном направлении. На их ап- прокснмальиых поверхностях имеются глубокие продольные борозды, которые в редких случаях могут разделять корень на два - вестибулярный и небный. При этом корневой канал, как правило, не разделяется.

Полость коронки клыков веретенообразной формы. Ее выпячивание соответствует проекции бугорка режущего края. Постепенно полость коронки переходит в сильно суженный канал корня.

Верхние премоляры. Первый верхний премоляр (рис. 16) имеет жевательную поверхность овоидной формы, более широкую со щечной стороны и более узкую с небной. Жевательная поверхность отграничивается от аппроксимальных поверхностей медиальным и дистальным краевыми гребешками. На ее щечной и небной сторонах возвышаются одноименные острияcuspis buccalis et cuspis palatalis. Щечное острие превосходит по высоте небное. Острия между собою соединяет поперечный гребешок, медиально и дистально от которого расположены медиальная и дистальная ямки.

Бугорки разделены глубокой окклюзальной шелью, которая начинается в дистальной ямке. Медиально окклюзальная щель проходит через медиальную ямку и пересекает медиальный краевой гребешок.

Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, овоидной формы с двухскатным окклюзальным краем. На этой поверхности расположен валик, идущий от щечного бугорка к прише- ечной части коронки. По особенностям строения вестибулярная поверхность коронки этого зуба сходна с таковой у клыка.

Небная поверхность меньше вестибулярной, выпуклая, гладкая. Поскольку небный бугорок несколько ниже щечного, то в лингвальной норме полностью виден контур противоположного щечного острия.

Алпроксимальные поверхности коронки трапециевидной формы. Для медиальной поверхности, контактирующей с клыком, характерно наличие клыковой чмки, fossa canina и клыко- вой полоски, stria canina. Клыковая ямка располагается в шеечной трети коронки. Клыковая полоска, начавшись от этой ямки, поднимается к окклюзальной щели. Дистальная поверхность упомянутых образований не имеет.

Первый верхний премоляр обычно имеет два корня, ориентированные во фронтальной плоскости - щечный корень, radix buccalis и небный корень, radix palatalis. В реже встречающемся одиночном корне имеются глубокие борозды на медиальной и дистальной поверхностях.

Полость коронки большая, цилиндрическая с двумя куполообразными углублениями в своде соответственно двум жевательным бугоркам. Корневых каналов два: небный и щечный, причем, небный канал шире щечного. В неполностью разделенном корне также имеются два канала, которые могут анастомозиро вать между собой.

Второй верхний премоляр (рис. 17). Близок по морфологии к первому, но отличается от него некоторыми особенностями:

  •  бугорки и острия зуба примерно в 2 раза ниже, чем у первого премоляра и меньше различаются между собой по высоте;
  •  окклюзальная щель не пересекает краевые гребешки ;
  •  на медиальной аппроксимальной поверхности коронки отсутствуют углубления, аналогичные клыковым полоске и ямке;
  •  корень одиночный с неразделенным корневым каналом.

Верхние моляры. Первый верхний моляр (рис. 20) - самый большой среди моляров. Его коронка имеет кубовидную, ., с округленными углами, форму. Форма жевательной поверхности - ромбовидная или квадратная. На ней располагаются четыре бугорка зуба, разделенные непостоянной Н - образной окклюзаль- ной щелью. По расположению бугорки разделяются на два щечных - медиальный и дистальный и два небных - медиальный и дистальный. Более развиты медиальные бугорки (наиболее крупный из них небный), дистальные бугорки имеют меньшие размеры, причем наименьший из них небный. Медиальные бугорки постоянные, тогда как дистальные подвержены редукции. Каждый из бугорков заканчивается острием зуба. На щечной стороне жевательной поверхности расположены шечномедиальное острие, cuspis mediobucccalis и щечнодистальное острие, cuspis disto- buccalis, на небной стороне - небномедиальное острие, cuspis mediopalatalis и небнодистальное острие, cuspis distopalataiis.

Кроме описанных типичных бугорков могуг встречаться дополнительные. Наиболее часто (в 60% случаев) встречается дополнительный бугорок, расположенный на небной поверхности медиального небного бугорка - бугорок Ка^абедли* На поверхности остриев зуба находятся треугольные гребешки, сходящиеся к окклюзальной щели. Кроме того, по жевательной поверхности коронки проходят два краевых гребешка - медиальный, соединяющий небный и шечный медиальные бугорки и дистальный, соединяющий аналогичные дистальные бугорки. Косой гребешок, cristae obiiqua , проходит or небномедиального к шечно'1.пс1альном\ бугорку и разделяет жена тельную ионерхиость

на лис часик большую - три гон ( треугольник ) и меньшую - талон (пятка). Тритон образуют оба щечных и небномелиальный бугорки, а талон - нсбнодистальный бугорок.

В области тритона локализуются две ямки - центральная и медиальная, расположенная у медиального краевого гребешка. Талон имеет одну ямку - дистальную, расположенную вблизи ди- сталыюго краевого гребешка. От нейтральной ямки от холят две щели, одна из них направлена медиалыю и заканчивается в медиальной ямке, другая идет к щечной и<-»нер\н<>еш короики, pa.i- деляя медиальный и дистальный шечные бугорки. Неглубокая шель пересекает косой гребешок и соединяет центральную ямку с дистальной. Небнодистальный бугорок (талон) отделяется от небномедиального дугообразной щелью, достигающей дистальной ямки.

Щечная и небная поверхности коронки имеют хорошо различимые возвышения, разделенные продольной бороздой, которая, иногда, может продолжаться на корень.

Аппроксимальные поверхности большие, чем щечная и небная.

Первый верхний моляр имеет три корня: небный корень, radix palatalis и два щечных - щечномедиальный корень, radix mediobuccalis, и щечнодистальный корень, radix distobuccalis.

Небный корень самый длинный, прямой, округлый, отклонен от вертикальной оси лингвально. Оба щечных корня более тонкие, уплощены медиодистально, отклонены кзади. Они либо расходятся, либо идут параллельно. Щечномедиальный корень длиннее и более широкий, чем щечнодистальный.

Полость коронки широкая с углублениями свода к каждому жевательному бугорку. Дно полости в центре выпуклое, от его краевых углублений начинаются 3-4 корневых канала. Самый широкий канал у небного корня. Медиальный щечный корень в 60% случаев имеет два канала.

Второй верхний моляр (рис. 21) по строению сходен с первым, но имеет некоторые особенности. Он меньше первого моляра, его жевательная поверхность имеет более выраженную '^ромбо- Ёйднуй форму, сильнее проявляется редукция детальных бугорков. Особенно подвержен редукции небный дистальный бугорок, полная редукция которого приводит (в 30 - 40% сл^аев) к формированию трехбугорковой формы второго моляра. Щели на ок- клюзальной поверхности более вариабельны со множественными ответвлениями .

Щечная, небная и аппроксимальные поверхности по характеру рельефа существенно не отличаются от таковых у 1-го моля- ра.

Корни второго моляра короче, меньше расходятся и могут частично срастаться .

Полость коронки соответствует ее внешней форме, меется три корневых канала. При срастании небного и щечномедиаль- ного корней в общем корне проходят два канала.

Третий верхний моляр (зуб мудрости) (рис. 22) наиболее ^вариабельный. Его коронка небольшая^5фуглая\Обым1ю на жевательной поверхности расположены три бугорка - два щечных и небномедиалышй, тогда как небнодистальный бугорок редуцирован. От глубокой центральной ямки радпально отходят непостоянные щели и борозды.

Реже встречаются двухбугорковая и однобугорковая (игтифтовидная) форма зуба мудрост и.

Число корней варьирует от 3 до 6, корни непостоянной формы и размеров часто смещены и могут срастаться в один короткий толстый ствол.

Полость коронки широкая, углубления свода соответствуют форме зуба. Чаще имеется три корневых канала, в однобугорко- вом зубе - один

16. Клинико-лабораторные этапы в изготовлении металлической штампованной коронки с облицовкой пластмассой по Белкину

Коронка по Я.И. Белкину представляет собой штампованную коронку с пластмассовой облицовкой на вестибулярной поверхности, фиксированной механически за вырезы в виде «ласточкиного хвоста» по краям выпиленной вестибулярной стенки.

1-й клинический этап.  Обследование, препарирование зуба (как под штампованную коронку), получение слепков (рабочий и вспомогательный), определение центральной окклюзии.

1-й лабораторный этап. Отливка моделей (из обычного гипса), фиксация в окклюдатор. Моделировка (как штампованной коронки, но вестибулярная поверхность не моделируется). Изготовление  гипсового и металлических штампов, штамповка металлической коронки.

2-й клинический этап. Припасовка металлической коронки. Допрепарирование зуба. Снятие слепка с культи зуба коронкой с воском и гипсом со всего зубного ряда.

2-й лабораторный. Отливка модели с коронкой. Отбеливание, механическая обработка и полировка коронки. Удаление вестибулярной стенки коронки, создание ретенционных пунктов по краям “окна”. Моделирование вестибулярной поверхности коронки из воска с заменой его на пластмассу. Окончательная обработка коронки после полимеризации пластмассы (шлифовка и полировка облицовки).

3-й клинический этап. Припасовка готовой коронки и фиксация ее.

  1.  Анатомическая форма зубов нижней челюсти.

Нижние резцы отличаются от верхних меньшими размерами, более узкой коронкой и более выраженным медиодистальным уплощением корня.

Режущий край коронки располагается горизонтально,, образуя с аппроксимальными поверхностями почти прямые углы.

Вестибулярная поверхность коронки выпуклая. В ее верхнем отделе едва заметны три продольных валика, которые на режущем крае не стертых резцов переходят в бугорки.

Лингвальная поверхность коронки более вогнутая, а её краевые гребешки, пояс и зубной бугорок менее выражены, чем у верхних резцов.

Алпроксимальные поверхности коронки имеют треугольную форму Полость коронки щелевидная, соответствует ее внешней форме. Корневой канал одиночный, узкий. Угол, образуемый режущим краем и медиальной аппроксимальной поверхностью, прямой, а такой же угол с дистальной поверхностью - закруглен. 

Нижние клыки. Нижние клыки меньших размеров, чем верхние. Их коронка более узкая и удлиненная. Форма их коронки конусообразная с.режущим краем, напоминающим наконечник копья, однако бугорок режущего края выражен слабее, чем у верхних. Валик на вестибулярной поверхности ( меньше аналогичного у верхних клыков). Краевые гребешки на язычной поверхности, напротив, развиты лучше, придавая этой поверхности вогнутую форму.

Корень короче, сильнее сдавлен и более уплощен, чем у верхних клыков. Хорошо выражены продольные борозды на его аппроксимальных поверхностях .

Полость зуба веретенообразной формы с наибольшим расширением в области шейки, но меньшего объема, чем у верхних клыков.

Нижние премоляры. Коронка нижних малых коренных зубов, в отличие от верхних, имеет округлую форму и меньшую величину. Бугорки ее жевательной поверхности несут два острия - щечное острие, cuspis buccalis и язычное острие, cuspis lingualis. Оба премоляра имеют одиночный корень.

У первого нижнего премоляра (рис. 18), в отличие от остальных зубов этой группы, щечный бугорок резко возвышается над слабо развитым язычным, что придает зубу сходство с клыком. Сильный лингвальный наклон щечного бугорка позволяет видеть часть вестибулярной поверхности коронки даже в окклюзальной норме (т.е. сверху). Острия зуба соединяются выраженным поперечным гребешком, который разделяет неглубокую окклюзальную шель на медиальный и дистальный отрезки, направленные к одноименным ямкам.

Второй нижний премоляр (рис. 19), имеет бугорки примерно одинаковой высоты, вследствие чего лингвальный наклон поверхности смыкания отсутствует. Другим его отличительным признаком является деление язычного бугорка на два: язычно-медиальный, больший и язычнодистальный, меньший, несущие одноименные острия - cuspis mediohngualis и cuspis distolingualis. При этом изменяется конфигурация окклюзальной щели, формируется центральная ямка, треугольные гребешки, тогда как поперечный гребешок не выражен.

Встречается и двухбугорковая форма коронки, имеющая сходство со вторым верхним малым коренным зубом.

Нижние моляры. Первый нижний моляр (рис. 23) имеет коронку кубовидной формы,  несколько уплощенную в вестибуло- лингвальном направлений. Жевательная поверхность пентагональной формы и несет пять бугорков; три на щечной стороне - щечномедиальный, щечнодистальный и дистальный, и два на язычной стороне - язычномедиальный и язычнодистальный. Из всех бугорков наименьший дистальный. Острия щечных бугорков - cuspis mediobuccalis, cuspis dislobuccalis, cuspis distalis, ниже язычных, их верхушки округлены и сметены лингвально. Острия язычных бугорков - cuspis mediolingualis и cuspis distolingualis - равны по высоте и имеют более заостренные верхушки.

Треугольные гребешки на остриях зубов, как и у верхних моляров, ориентированы к медиодистапьной щели. Медиальный и дистальный краевые гребешки имеют характерную V - образную выемку посередине.

На жевательной поверхности углубления представлены медиальной, центральной и дистальной ямками и окклюзальными шелями, которые очертаниями напоминают, букву Ж. Медио-дистальная щель разделяет щечную и язычную группы бугорков и, продолжаясь па краевые гребешки, образует на них упомянутые выше V - образные вырезки. Щечные и лингвальиые ответвления этой щели разделяют бугорки между собой.

Щечная поверхность выпуклая, особенно в шеечной трети коронки, что обусловлено характерным лингвальным наклоном щечных бугорков. Язычная и обе аппроксимальные поверхности, напротив, более выпуклы в окклюзальной и средней третях и уплощены у шейки зуба.

В соответствии с количеством жевательных бугорков на щечной поверхности коронки расположены три, а на язычной - два возвышения, разделенные бороздами. Борозда, разделяющая шечномедиальный и щечнодистальный бугорки, протягивается до середины щечной поверхности.

Полость коронки кубовидная с куполообразными углублениями свода в направлении бугорков.

Первый нижний моляр имеет два корня, ориентированные в сагиттальной плоскости - медиальный корень, radix mcdialis и дистальный корень, radix distalis. Корни начинаются от общего корневою ствола, уплощены медиодистально. По их уплощенным поверхностям продольно проходят борозды. Медиальный корень длинный, имеет дистальную изогнутость. Дистальный корень короче медиального, прямой. Верхушки корней отклонены дистально.

В корнях зуба проходит три канала - два канала (щечный и язычный) в медиальном корне и один - в дистальпом. Каналы изогнуты и труднопроходимы


Второй нижний моляр (рис. 24). Форма коронки постоянная, кубическая. Форма жевательной поверхности почти )квадратная, несет четыре бугорка: два щечных - медиальный и дистальный и два язычных - медиальный и дистальный. Медиальные бугорки несколько шире дистальных . На бугорках возвышаются острия зуба, названия которых определяются их расположением: щечномедиальное, щечнодистальное, язычномедиальное и язычнодистальное. В отличие от первого нижнего моляра дистальное острие отсугствуег. Бугорки разделены крестообразной щелью, которая образуется схождением к центральной ямке четырех щелей - медиальной, дистальной, щечной и язычной, ориентированных к соответствующим поверхностям коронки. От шелей отходят непостоянные выемки и ответвления.

Щечная и язычная поверхности, как и у 1-го моляра, выпуклые, на каждой из них проходят по два возвышения, разделенные бороздой, идущей почти до половины высоты поверхностей. Медиальная и дистальная аппроксимальные поверхности сходные с таковыми у 1-го моляра.

Корней зуба два - медиальный и дистальный. По сравнению с 1-ым нижним моляром, они короче, меньше расходятся, дистальное отклонение более выражено. Обычно в медиальном корне два канала, в дистальном - один. Третий нижний моляр (рис. 25) меньше остальных нижних моляров, но крупнее верхнего зуба мудрости. Его морфология очень изменчива. Чаще он имеет округлую или четырехугольной формы коронку со сглаженными углами. Высота коронки небольшая, однако ее жевательная поверхность может быть равной по площади таковой у 1-го моляра. В большинстве случаев жевательная поверхность несет 4 - 5 бугорков. Реже может быть 3 или 6 бугорков. Окклюзальные шели непостоянные.

Корни короткие, расположены близко друг к другу, иногда могут срастаться, отклонены дистально.

Полость коронки неправильной формы, образует куполообразные выпячивания свода соответственно жевательным бугоркам. В медиальном корне может быть два канала, в дисзальном, обычно один.

18. Комбинированная коронка по Н.Д.Бородюку

Представляет собой комбинированную металлопластмассовую коронку (рис. 5.1). Состоит из штампованного колпачка на культю зуба (1), припаянной к нему литой металлической защитки, воспроизводящей оральную и аппроксимальные поверхности зуба (3), с дужкой для крепления пластмассы, которая идет от режущего края к придесневому краю колпачка (4), и пластмассовой фасетки с вестибулярной поверхности (5). Литые элементы в конструкции коронки придают ей бóльшую прочность, что позволяет применять такие коронки в качестве опор паяных мостовидных протезов на фронтальных зубах

1-й клинический этап.  Обследование, постановка диагноза, выбор конструкции, препарирование зуба. Зуб препарируется с оральной и аппроксимальных поверхностей как под штампованную коронку, с вестибулярной поверхности зуб препарируется без уступа, но удаляется по возможности больше твердых тканей, поверхность скашивается в оральную сторону, что позволит смоделировать облицовку достаточной толщины без придания ей излишне «выпуклого» вида, с режущего края препарируется 1,5 – 2 мм. Получение слепков  или анатомических оттисков (рабочий и вспомогательный).

1-й лабораторный этап. Отливка моделей (из обычного гипса). Анатомическая форма не моделируется, культя лишь покрывается тонким слоем воска. Изготовление  гипсового и металлических штампов, штамповка металлического колпачка.

2-й клинический этап. Припасовка металлического колпачка. Снятие слепка с колпачком на культе зуба с зубного ряда, определение центральной окклюзии.

2-й лабораторный. Отливка модели с колпачком, фиксация моделей в окклюдатор. Моделировка  защитки. Из воска моделируются режущий край, часть оральной поверхности с дужкообразным креплением для пластмассы (“второй полюс ретенции”). Замена воска на металл и спайка отлитой защитки с колпачком. Отбеливание, предварительная обработка.

3-й клинический. Проверка конструкции в полости рта, припасовка по прикусу. Получение слепка для моделировки облицовки. Определение цвета облицовки.

3-й лабораторный. Отливка модели с каркасом коронки. В придесневой части штампованного колпачка с вестибулярной поверхности с помощью специальных щипцов наносится перфорация и перфорированный участок колпачка (2) отводится от поверхности зуба в виде прерывистого козырька (“первый полюс ретенции”). Механическая обработка, полировка металла.  Моделирование вестибулярной поверхности коронки из воска с заменой его на пластмассу. Окончательная обработка коронки после полимеризации пластмассы (шлифование и полирование облицовки).

3-й клинический этап. Припасовка готовой коронки и фиксация ее.  

Комбинированная коронка по Л.С.Величко

Представляет собой модификацию коронки по Бородюку, которая позволяет избежать некоторых недостатков конструкции. Состоит из тех же конструкционных элементов – штампованного колпачка, литой защитки и пластмассовой фасетки.

Клинический этап.  Обследование, постановка диагноза, выбор конструкции, препарирование зуба, получение слепков. Зубы препарируют вначале как под штампованую коронку с пластмассовой облицовкой, т.е. до цилиндрической формы диаметром равным диаметру шейки, без создания уступов, но с вестибулярной поверхности зуб препарируется по возможности глубже; после этого режущий край зубов укорачивают на 1,5-2 мм, на оральной поверхности их  препарируют уступ от режущего края до бугорка на глубину 1 мм. Рабочий оттиск снимают альгинатной массой или гипсом.

Лабораторный этап. Отливка моделей, моделировка. Изготовление  штампов, штамповка металлического колпачка. Колпачок готовят по штампику без восстановления анатомической формы.

Клинический этап. Припасовка металлического колпачка. Снятие слепка с колпачком на культе зуба с зубного ряда, определение центральной окклюзии. Готовую коронку (колпачок) припасовывают на зубе.  Убедившись в правильности изготовления и припасовки, колпачок снимают с зуба и вырезают отверстие на вестибулярной поверхности и ее соответствии проекции будущего дужкообразного крепления. После повторного наложения колпачка на зуб получают оттиски для изготовления рабочей и вспомогательной модели, определяют центральную окклюзию.

Лабораторный этап. Отливка модели с колпачком, фиксация в окклюдатор. Моделировка  защитки, замена воска на металл и спайка отлитой защитки с колпачком.В окклюдаторе на оральной поверхности и режущем крае коронки моделируют из воска защитку – пластинку на оральную и боковые поверхности с дужкой для крепления пластмассы от режущего края. Свободный конец дужки вводят в отверстие на вестибулярной поверхности  коронки и доводят до касания с гипсом культи. Восковую репродукцию защитки в литейной лаборатории заменяют на металл. Металлическую защитку припасовывают и припаивают к колпачку. После пайки каркас металлической коронки шлифуют, полируют и передают в клинику.

Клинический этап. Припасовка конструкции в полости рта. Врач  припасовывает каркас в полости рта. Проверив правильность изготовления, снимают каркас и вырезают отверстие на  вестибулярной поверхности колпачка. После этого заполняют колпачок расплавленным воском, накладывают каркас на зуб и получают оттиск гипсом. Определяют цвет облицовки.

Лабораторный этап. Отливка модели с каркасом коронки. Механическая обработка и полировка металла.  Моделирование вестибулярной поверхности коронки из воска с заменой его на пластмассу, шлифовка  и полировка облицовки.На изготовленной по слепку модели техник моделирует из воска вестибулярную поверхность коронки, заменяет  воск на пластмассу соответствующего цвета, шлифует и полирует готовую фасетку.

После окончательной обработки коронку передают в клинику, где врач припасовывает ее и фиксирует цементом.

  1.  Клинико-лабораторная последовательность изготовления пластмассовой коронки.

Показания к применению пластмассовых коронок

1. В качестве временных конструкций при протезировании фарфоровы¬ми или металлокерамическими коронками.

2. Для восстановления анатомической формы и цвета коронок передних зубов и премоляров.

Последовательность этапов протезирования пластмассовыми коронками

1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание. Пре¬парирование зуба под пластмассовую коронку. Особенности — см. вопрос 6 раздел 8. Снятие оттисков. Применяют альгинатные материалы или мето¬дику двойного оттиска. Если оттиск снят альгипатными материалами, врач отливает модель из супергипса сам. Подбор цвета пластмассы.

2. Лаборатория. Техник по оттиску изготавливает модель, удаляет десневой валик для обнажения шейки зуба и моделирует анатомическую форму зуба из бесцветного воска (крупнее — с запасом на отделку пластмассы). Затем выре¬зают фрагмент из модели и гипсуют его в кювету. Проводят замену воска на пластмассу по обычной методике. Пластмассовую коронку отделывают, шли¬фуют и полируют.

3. Клиника. Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее изго¬товления. После дезинфекции проводят припасовку коронки. Коронка не должна повышать межальвеолярную высоту и блокировать окклюзионные движения ниж¬ней челюсти. Межзубные контакты должны сохраняться. После припасовки восста¬навливают полировку и укрепляют коронку на опорном зубе цементом. Рекомен¬дации: не есть 1-2 часа (до отвердения цемента).

  1.  Ортопедическая стоматология. Современное содержание, цели и задачи специальности.

Цели и задачи ортопедической стоматологии. Термин «ортопедия» был предложен в 1741 г. Н.Андри (Andry, 1658—1742), впервые назвавшим так специальность, которая занимается изучением, профилактикой и лечением стойких деформаций человеческого тела. Этот термин, удачно определяющий сущность и объем деятельности данной дисциплины, составлен из греческих слов: «ортос» (прямой, правильный, справедливый) и «пайдеуо» (воспитывать, образовывать, тренировать, выращивать).

Исходя из профилактических задач, ортопедическая стоматология в настоящее время настойчиво занимается исследованием причин возникновения аномалий, дефектов, деформаций и нарушений функции органов зубочелюстной системы.

Поскольку не всегда известны причины, вызвавшие то или иное заболевание, важно начать изучение патологии на ее ранних стадиях и как можно раньше применить лечение, направленное на прекращение болезни. Такой метод исследования различных заболеваний зубочелюстной системы позволяет предупредить появление тяжелых, запущенных деформаций.

Блестящие работы русских ученых (И.М.Сеченова, С.П.Боткина, И.П.Павлова, К.А.Быкова) оказали влияние не только на общую медицину, но и на ортопедическую стоматологию. Это помогло отказаться от локалистических концепций, которые в свое время господствовали в зубном протезировании. В настоящее время ортопеды-стоматологи рассматривают организм в его единстве, а процессы, протекающие в полости рта, объясняются влиянием факторов как внешней, так и внутренней среды.

Челюстно-зубной аппарат представляет собой чрезвычайно сложную систему, которая повседневно в течение всей жизни человека нарушается целым рядом местных и общих болезненных процессов. Нередко она подвергается также и грубым травмам в бытовой и военной обстановке.

Все эти изменения и повреждения морфологической структуры жевательного аппарата влекут за собой нарушения его сложных функциональных отправлений.

История развития и научного роста общей ортопедии учит и ортопедов-стоматологов подходить с позиций комплексного лечения нарушений структуры, связанных с одновременным изменением функций.

Прежнее «протезное зубоврачевание» стало давно пройденным этапом в стоматологии. Современная ортопедическая стоматология занимает соответствующее ее научным задачам положение и имеет четкие перспективы для дальнейшего роста и развития. Залогом этого служит то, что ортопедическая стоматология расширяет и углубляет как практические, так и теоретические аспекты во всех разделах специальности и находится с ними в теснейшей связи. Учение о кариесе и его последствиях, учение об апикальных и маргинальных пародон- титах, стоматологическая профилактика, травматологический и реставрационный отделы хирургической стоматологии тесно связаны с «ортопедической стоматологией».

Вся стоматология в целом представляет собой медицинскую дисциплину, в которой научно-практические вопросы терапии, хирургии и ортопедии тесно связаны между собой. Поэтому представители каждого раздела стоматологии обязаны быть знакомы с основами всей стоматологии как единой дисциплины.

Таким образом, в современном представлении ортопедическая стоматология это область клинической медицины, изучающая этиологию и патогенез болезней, аномалий, деформаций и повреждений зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области, разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Зубное протезирование занимается диагностикой, клиникой, профилактикой и устранением дефектов зубов и зубных рядов, возникших в результате какой-либо патологии.

Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением, предупреждением и лечением стойких аномалий и деформаций зубов, зубных рядов и прикуса.

Челюстно-лицевая ортопедия изучает диагностику, клинику, профилактику, вопросы протезирования, исправления деформации челюстей и лица, возникших в результате травмы, заболеваний и различных операций.

22. Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых коронок

Первый клинический этап:

1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;

2) препарирование опорных зубов;

3) ретракция десны;

4) получение рабочего (двухслойного) оттиска;

5) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов;

6) фиксация центральной окклюзии;

7) изготовление временных коронок.

Первый лабораторный этап:

1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей;

2) загипсовка моделей в артикулятор;

3) моделирование коронок из воска;

4) замена воска на металл;

5) шлифовка.

Второй клинический этап: проверка конструкции цельнолитых коронок.

Второй лабораторный этап: окончательная обработка коронок (шлифовка, полировка).

Третий клинический этап: припасовка и фиксация на опорных зубах готовых коронок, рекомендации пациенту по уходу за протезами.

23. Выносливость периодонта к нагрузке, изменение её в зависимости от степени атрофии

   лунки. Резервные силы периодонта

Изменение выносливости опорного аппарата зуба при различной степени атрофии лунки. 

Выносливость опорного аппарата зуба к нагрузке определяется гнатодинамометром и выражается в кг (Вебер). При атрофии лунки выносливость периодонта снижается, причем тем больше, чем больше атрофия. Обычно одновременно с атрофическими процессами в лунке зуба происходят значительные изменения в рецепторном аппарате периодонта. В связи с этим, а также вследствие появившейся патологической подвижности зуба, обусловленной атрофией, установить фактическую выносливость периодонта к жевательному давлению не удается. Поэтому выносливость периодонта к нагрузке при атрофии исчисляется с помощью условных цифровых коэффициентов. Эти коэффициенты составлены на основе пропорциональных соотношений выносливости периодонта различных зубов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при непораженном пародонте (Вебер). За 1 единицу была принята выносливость самого «слабого» зуба – нижнего резца.

В практике принято считать, что периодонт зуба в состоянии вынести нагрузку, вдвое большую, чем нагрузка при обработке пищи. Коэффициент выносливости периодонта к нагрузке соответственно снижен при разных степенях атрофии лунки у различных зубов.

Для примера может быть взят первый моляр, коэффициент выносливости которого в норме равен 3 единицам. Если считать, что в физиологических условиях при дроблении пищи используется половина выносливости (1,5 единицы), то, следовательно, у опорного аппарата зуба сохраняются резервы в 1,5 единицы, которые частично или полностью мобилизуются в моменты раздражения, превышающего средний уровень. По мере развития атрофических процессов выносливость опорного аппарата зуба падает и уменьшаются его резервы. Если исходить из предположения, что при разных степенях атрофии периодонта выносливость его снижается в арифметической прогрессии (В.Ю. Курляндский), то при атрофии I степени общая выносливость составляет 2,25 единицы, а резервы — 0,75 единицы. При II степени атрофии необходимая для дробления пищи величина усилий (1,5 единицы) равна минимальной выносливости (1,5 единицы). В этом случае резервных сил не остается, следовательно, опорный аппарат зуба уже не в состоянии ответить адекватной реакцией, если раздражение при дроблении пищи окажется выше средних величин. При III степени атрофии имеется выраженная функциональная недостаточность периодонта. Клинические наблюдения показывают, что при сохранении резервных сил в периодонте патологические процессы в нем, характеризующиеся дистрофией, протекают бессимптомно. После исчезновения резервных сил патологические процессы протекают особенно остро. При атрофии IV степени периодонт выносливостью к нагрузке не обладает (зуб подлежит удалению).

Несъемное протезирование ведет не только к количественному изменению зубного ряда, но и к качественной перестройке его. В связи с этим решение вопроса о применении мостовидных протезов является довольно сложным, так как важно создать физиологически уравновешенную систему, при которой как опорные зубы протеза, так и зубы-антагонисты находились бы в условиях необходимой адаптации.

Ортопедическое лечение при частичных дефектах зубных рядов основываются на возможности нагрузки периодонта зуба или группы зубов зубными протезами в пределах максимальной его (их) выносливости за счет имеющихся физиологических резервов, а также способствующих силовому уравновешиванию функционально ориентированных групп зубов. Кроме того, важно установить функциональное силовое соотношение между зубными рядами с их опорным аппаратом и жевательной мускулатурой с ее нервными рецепторами - приемником и проводником внутренних и внешних раздражений.

  1.   Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок.

При обсуждении методики протезирования фарфоровыми коронками часто указывается один существенный недостаток, свойственный этому виду протезов, а именно — на недостаточную их прочность. Как показывает клинический опыт, фарфоровые коронки иногда раскалываются в полости рта. Присущая им хрупкость значительно возрастает при нарушении технологии или в силу клинических условий, затрудняющих получение толстой коронки.

Исходя из этого необходимо получить протез, имеющий наряду с высокими эстетическими свойствами фарфора достаточно большую механическую прочность. Эта проблема была решена практически полностью с разработкой и внедрением металлокерамических протезов. Главная задача, которая стояла перед специалистами, заключалась в обеспече¬нии надежного соединения металла с керамикой. Надежное сцепление металлического сплава с фарфором достигается посредством создания окисной пленки, обеспечивающей химическое соединение с керамической массой при ее обжиге. Необходимо также обеспечить совпадение термических коэффициентов расширения керамики и сплавов.

Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в не¬сколько последовательных этапов:

1) планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба;

2) сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами;

3) сепарация контакт¬ных поверхностей для отделения зуба от соседних;

4) сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхности;

5) сглаживание граней зуба

6) препарирование придесневой части зуба.

Приступая к протезированию, важно точно представлять объем хирургического вмешательства, который зависит не только от толщины колпачка (она всегда примерно одинакова), но и от места расположения фарфоровой облицовки

На верхних передних зубах фарфоровая облицовка распо¬лагается на вестибулярной и контактной поверхностях колпачка. Особое внимание уделяется вестибулярной стенке. Снимаемый слой ткани у резцов и клыков равен 1—1,5 мм.

При препарировании резцов верхней челюсти с контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с аналогичных по¬верхностей клыков, не забывая при этом, что толщина стенок на мезиальной поверхности всегда меньше, чем на дистальной. Препарирование всех передних верхних зу¬бов с небной стороны проводится только на толщину металли¬ческого колпачка.

На резцах ширина уступа на всем протяжении одинакова и рав¬на 1—1,5 мм. При переходе с контактной на небную поверх¬ность уступ плавно сходит на нет. На верхних клыках величина уступа различна: на губной и дистальной контактной поверхности 1,5 мм, а на медиальной — 1 мм.

Контактные и боковые поверхности препарируются на конус под углом не более 5—7°. На сагиттальном распиле такой зуб должен напоминать разносторонний треугольник с очень ост¬рым углом, поскольку режущий край сходит на нет.

На верхних боковых зубах уступ шириной не более 1 мм располагается на губной поверхности и плавно сходит на нет на контактных.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок

Первый клинический этап:

1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;

2) препарирование опорных зубов;

3) ретракция десны;

4) получение рабочего (двухслойного) оттиска;

5) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов;

6) фиксация центральной окклюзии;

7) изготовление временных коронок.

Первый лабораторный этап:

1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей;

2) загипсовка моделей в артикулятор;

3) моделирование каркаса коронки из воска;

4) замена воска на металл.

Второй клинический этап:

1) проверка конструкции металлического каркаса;

2) определение цвета керамической облицовки.

Второй лабораторный этап: спекание керамической облицовки.

Третий клинический этап: проверка конструкции цельнолитого металлического каркаса с керамической облицовкой.

Третий лабораторный этап: глазурование и окончательная обработка МК коронок.

Четвертый клинический этап: припасовка и фиксация на опорных зубах готовых коронок, рекомендации пациенту по уходу за протезами.

26. Полукоронки, характеристика, показания, методы изготовления 

Первые полукоронки в различных модификациях появились в начале XX в. В основном полукоронки применяются как опора мостовидных протезов на передних и переднебоковых зубах. Возможно применение определенного количества полукоронок, изготовленных в монолите для шинирования опорных зубов при пародонтите.

Полукоронки противопоказаны:

1)   при наличии значительных дефектов на проксимальных поверхностях опорных зубов;

2)   при недостаточной высоте коронок опорных зубов;

3)   при патологически подвижных зубах;

4)   как опора мостовидного протеза большой протяженности.

При изготовлении полукоронок применяют сплавы для цельнолитых несъемных протезов, которые могут быть благородными, неблагородными и полудрагоценными.

Этапы изготовления полукоронок:

обследование пациента и определение показаний;

подготовка опорного зуба (зубов);

получение оттиска;

изготовление полукоронки в лаборатории;

припасовка металлического каркаса в полости рта;

фиксация протеза на цемент.

Осмотр и обследование пациента являются традиционными и проводятся по общепринятым принципам с применением вышеуказанных методов.

Существенно отличается подготовка опорного зуба, особенно в тех случаях, если полукоронка является элементом мостовидного цельнонолитого несъемного протеза. Препарирование твердых тканей ет ряд особенностей. Необходимым условием должно быть отсутствие патологических процессов в тканях пародонта. При наличии пародонтита процесс должен быть в стадии ремиссии. Проводить препарирование необходимо высокоскоростной бормашиной, центрированными абразивами, при хорошем освещении. Зубы с живой пульпой обрабатывают под анестезией и с обязательным водяным охлаждением. Следует знать зоны безопасности твердых тканей зубов и оптимальную глубину их препарирования, чтобы исключить травму пульпы.

Сошлифовывание твердых тканей зуба для изготовления полукоронки проводят только на оральной и частично проксимальных поверхностях. При этом в пришеечной зоне указанных участков формируют уступ. Глубина уступа, как и всех сошлифованных твердых тканей зуба, должна соответствовать толщине будущей полукоронки. Так как полукоронка является цельнолитой конструкцией (даже в тех случаях, когда она — элемент паяного протеза), то толщина ее должна быть (0,4±0,1) мм. Следовательно, глубина уступа и сошлифованных твердых тканей должна соответствовать этой цифре.

Сошлифовывание твердых тканей зуба для изготовления полукоронки проводят только на оральной и частично проксимальных поверхностях. При этом в пришеечной зоне указанных участков формируют уступ. Глубина уступа, как и всех сошлифованных твердых тканей зуба, должна соответствовать толщине будущей полукоронки. Так как полукоронка является цельнолитой конструкцией (даже в тех случаях, когда она — элемент паяного протеза), то толщина ее должна быть (0,4±0,1) мм. Следовательно, глубина уступа и сошлифованных твердых тканей должна соответствовать этой цифре.

Вопрос о соотношении края опорной коронки (в том числе и полукоронки) и десны является дискуссионным и в настоящее время. Большинство специалистов рекомендуют пришеечный участок полукоронки (и соответственно уступ) располагать на уровне десневого края. Для пациентов с пародонтитом это является обязательным.

В отличие от штампованных, пластмассовых и комбинированных коронок цельнолитые требуют незначительной конвергенции боковых  поверхностей к  режущему краю   (4—6°).  Кроме того, опорные зубы должны быть взаимно параллельны,  но достичь этого  визуально   при   больших   вмешательствах  очень  сложно. Поэтому желательно применять для этих целей внутриротовой параллелометр. Сложность изготовления полукоронки заключается в том, что в ретенционных пазах на проксимальных участках опорного зуба  не должно быть никаких погрешностей, особенно если полукоронка является элементом цельнолитого мостовидного протеза. Возможно использование полукоронки в качестве опоры паяного мостовидного   протеза.   Применение   ее   как   опоры   консольного   протеза противопоказано.
При использовании полукоронки как опоры паяного мостовидного протеза необходимо получить оттиск с помощью медного кольца и термопластической массы или двуслойный оттиск.   В  лаборатории моделируют,  отливают  и  обрабатывают полукоронку соответствующими абразивами. После такой подготовки полукоронку обрабатывают в пескоструйном аппарате и передают в клинику для припасовки. Полукоронка должна свободно накладываться на опорный зуб, но при этом на всех участках (особенно в области боковых пазов) плотно прилегать к подлежащим твердым тканям. Затем припасовывают штампованную коронку, служащую другой опорой мостовидного протеза, и снимают единый оттиск зубного ряда, по которому отливают модель и изготавливают окончательный протез.

Для изготовления цельнолитого мостовидного протеза с включенной полукоронкой достаточно после препарирования получить двуслойный оттиск с применением силиконовых масс. Для точного отображения тканей краевого пародонта на оттиске проводят ретракцию десны хлопчатобумажной нитью (кольцом), пропитанной медикаментозным составом. После подготовки в лаборатории цельнолитого каркаса припасовку в клинике проводят с соблюдением вышеописанных принципов. Если промежуточную часть мостовидного протеза и дистальную опору покрывают фарфоровой массой, то помимо ранее описанных этапов изготовления полукоронок должен быть этап припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой. Последним является этап припасовки и фиксации готового протеза на цемент.

27. Пародонтограмма, применение в клинике ортопедической стоматологии.

Одонтопародонтограмма – это графическое изображение состояния периодонта и зубных рядов, т.е. запись результатов исследования коронковой части зуба и функционального состояния периодонта в виде таблицы, содержащей данные измерения глубины десневой бороздки или периодонтальных карманов, сопоставленных с данными рентгенографии. Метод предложен В.Ю. Курляндским. (синоним – амфодонтограмма, от ранее применявшихся терминов пародонт, амфодонт).

Таблицу-схему заполняют по данным клинического и рентгенологического исследования. Одонтопародонтограмму заполняют в присутствии пациента. Запись ведут последовательно от правого зуба мудрости нижней челюсти до левого зуба мудрости нижней челюсти и от левого зуба мудрости верхней челюсти до правого зуба мудрости верхней челюсти. Для каждого зуба отмечается соответствующая клетка в столбике.  

N              -  патологических изменений нет;

О              -  зуб отсутствует;

1/4            - атрофия до ¼ (I степени);

1/2            - атрофия до ½ (II степени);

3/4            - атрофия до ¾ (III степени);

более 3/4 - атрофия IV степени ;

R               -   зуб или корень имеется, но подлежит удалению.

Состояние твердых тканей зуба (R, C, П и др.) отмечается в ближней к зубной формуле строке.  

После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюстей в последующих графах выводят в цифрах фактическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают остаточную его выносливость.

Полученные данные фиксируют внимание врача на неравномерности поражения каждой челюсти и позволяют наметить план ортопедического лечения, в основе которого должно быть стремление выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками.

Одонтопародонтограмма дает возможность судить о состоянии тканей периодонта и динамике процесса.

  1.   Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок.

Надежное сцепление металлического сплава с фарфором достигается посредством создания окисной пленки, обеспечивающей химическое соединение с керамической массой при ее обжиге.

Показания к применению металлокерамических протезов могут быть определены следующим образом:

1. Нарушение анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств — "тетрациклиновые зубы" и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей — наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).

2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.

3. Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.

4. Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.

5. Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

6. Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок. зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:

1. протезирование детей и подростков с живой зубов пульпой

2. низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками

3. большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям, (В. И. Буланова (1991)), могут быть отнесены:

1. аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием

2. резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой

3. повышенная стираемость твердых тканей зубов

4. парафункции жевательных мышц.

Последовательность изготовления металлокерамического протеза следующая: 1) препаровка зубов и получение двухслойного слепка, определение цвета керамического покрытия; 2) изготовление комбинированной разъемной модели; 3) подготовка моделей опорных зубов;

4) получение пластмассового остова (колпачков) коронок; 5) моделирование каркаса коронок; 6) моделирование промежуточной части протеза; 7) установка литниковой системы, приготовление огнеупорной формы и получение каркаса протеза методом литья; 8) припасовка и шлифовка каркаса; 9) обезжиривание поверхности каркаса и получение оксидной пленки; 10) нанесение первого—грунтового слоя керамического покрытия и его обжиг; 11) моделирование из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части;

12) второй обжиг; 13) коррекция размера, формы керамического покрытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток; 14) третий обжиг; 15) припасовка протеза в полости рта; 16) коррекция цвета и глазуровка протеза при окончательном (четвертом) обжиге;

17) окончательная обработка металлического каркаса протеза; 18) фиксация протеза в полости рта.

29. Методика определения работоспособности жевательного аппарата (функциональные

   жевательные пробы)

Функциональные методы определения жевательной эффективности. Эффективность функции жевания зависит от ряда факторов: наличия зубов и числа их артикулирующих пар, пораженности зубов кариесом и его осложнениями, состояния пародонта и жевательных мышц, общего состояния организма, нервнорефлекторных связей, слюноотделения и качественного состава слюны, а также от размера и консистенции пищевого комка. При патологических явлениях в полости рта (кариес и его осложнения, пародонтит и пародонтоз, дефекты зубных рядов, зубочелюстные аномалии) морфологические нарушения, как правило, бывают связаны с функциональной недостаточностью.

Жевательные пробы. Christiansen в 1923 г. впервые разработал их методику. Обследуемому дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосового ореха. После 50 жевательных движений обследуемый выплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100° в течение 1 ч. и просеивают через 3 сита с отверстиями разных размеров. По количеству оставшихся в сите непро- сеявшихся частиц судят об эффективности жевания.

Жевательная проба Гельмана. С.Е. Гельман предложил определять эффективность жевания не по количеству жевательных движений, как Christiansen, а за период времени 50 сек. Для получения жевательной пробы требуется спокойная обстановка. Следует подготовить расфасованный миндаль, чашку (лоток), стакан с кипяченой водой, стеклянную воронку диаметром 15x15 см, марлевые салфетки размером 20x20 см, водяную баню или кастрюлю, металлическое сито с отверстиями величиной 2,4 мм, весы с разновесом.

Обследуемому дают для жевания 5 г ядер миндаля и после указания «начните» отсчитывают 50 с. Затем обследуемый сплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, прополаскивает рот кипяченой водой (при наличии съемного протеза прополаскивает и его) и также сплевывает ее в чашку. В ту же чашку добавляют 8-10 капель 5% раствора сулемы, после чего процеживают содержимое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается высушенной, когда ее частицы при разминании не склеиваются, а разъединяются. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через сито, что свидетельствует о 100% эффективности жевания. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жевательной пробы. Так, например, если в сите осталось 1,2 г, то процент потери эффективности жевания будет равен:

5: 100- 1,2 :х;

х= (100 ■ 1,2):5 = 24%.

Физиологическая жевательная проба по Рубинову. Он считает более физиологичным ограничиться для жевательной пробы одним зерном лесного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевывают в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана. В случаях затруднения разжевывания ядра ореха И.С. Рубинов рекомендует применять для пробы сухарь; время жевания сухаря до появления рефлекса глотания равно в среднем 8 с. При этом следует указать, что разжевывание сухаря вызывает комплекс двигательных и секреторных рефлексов, способствующих лучшему усвоению пищевого комка.

При различных нарушениях в полости рта (кариозное разрушение зубов, их подвижность, дефекты зубных рядов, аномалии прикуса и др.) период жевания удлиняется. Пробами можно также установить эффективность протезирования в зависимости от конструкции протезов и их качества.

Графические методы регистрации движений нижней челюсти и функционального состояния мышц. Графическая регистрация движений нижней челюсти, на основе которой были построены артикуляторы первые механические модели опорно-двигательного аппарата жевательной системы, сыграла положительную роль. Конструирование зубных протезов, адаптированных к простейшим движениям нижней челюсти, неизмеримо повысившее качество протезирования, одновременно открыло новые перспективы перед теорией и практикой ортопедической стоматологии. Решение этих задач потребовало привлечения в клинику ортопедической стоматологии современных функциональных методов исследования.

Наиболее фундаментальные исследования биомеханики жевательной системы были проведены с помощью мастика- циографии и электромиографии.

Географические исследования. Реография метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в зубе реодентография, в тканях пародонта реопародонтография, околосуставной области реоартрография. Реографию применяют для ранней и дифференциальной диагностики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Исследования проводят с помощью рсографов аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей и специальных датчиков. Запись реограммы проводят на пишущих приборах.

Для реопародонтографии применяют серебряные электроды площадью 3x5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), а второй (потенциальный) - с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды фиксируют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или липкой ленты. Заземляющие электроды крепятся на мочке уха. Подключив датчики к приборам и проведя калибровку, приступают к записи. Одновременно для удобства расчета записывают электрокардиограмму во II отведении (рис. 89 а) и дифференциальную реограмму с постоянной времени 10 с.

Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине и четко выраженной инцизурой. Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника и карандаша. Все амплитудные показатели выражают в миллиметрах, временные в секундах.

Полярография. Своеобразным интегральным показателем, характеризующим общее состояние транскапиллярного обмена, является напряжение кислорода (р02). Специальные аппараты полярографы позволяют вести исследования непосредственно в тканях живого организма. Показатели зависят от характера и степени патологических процессов в пародонте.

  1.  Клинико-лабораторные этапы изготовления металлоакриловых коронок.

Протезирование комбинированной коронкой

Показания:

1. Восстановление анатомической формы и цвета коронок передних зу¬бов (чаще на верхней челюсти).

2. При патологической стираемости коронок передних зубов.

3. Для опоры мостивидного протеза. Последовательность этапов протезирования

1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание. Пре¬парирование зуба под металлическую штампованную коронку . Снятие оттисков (если оттиски сняты альгинатным материалом — врач сам отливает модели).

2. Лаборатория. Техник по полученным оттискам изготавливает моде¬ли. Затем — изготовление металлической штампованной коронки. Техник передает в клинику неотбеленную коронку на гипсовом штампе.

3. Клиника. Врач дезинфицирует коронку и проводит ее припасовку (см.требования к металлической штампованной коронке). После припасов¬ки врач дополнительно обрабатывает вестибулярную поверхность зуба и режущий край. На вестибулярной стенке коронки делают отверстие, в ко¬ронку наливают воск и одевают коронку на зуб. При этом излишки воска удаляются через отверстие. Затем снимают оттиск с коронкой. Коронка пе¬реходит в оттиск. Подбор цвета облицовки.

4. Лаборатория. Техник отливает модель, в которую переходит коронка. Затем он снимают коронку, отбеливает, шлифует и полирует ее и вырезает окошко на вестибулярной поверхности. Затем он одевает коронку на модель и моделирует из воска вестибулярную поверхность. Из модели вырезают фраг¬мент и гипсуют его в кювету. Производят замену воска на пластмассу по обычной методике. Отделывают, шлифуют и полируют облицовку.

5. Клиника. Врач оценивает качество изготовления готовой коронки, дезинфицирует и проводит ее припасовку. После припасовки коронка ук¬репляется на опорном зубе цементом. Рекомендации: не есть 1-2 часа (до затвердения цемента).

32. Возможные ошибки и осложнения на различных этапах лечения искусственными

   коронками (штампованными, металлоакриловыми, металлокерамическими).

Ошибки и осложнения при применении металлических штампованных коронок.

  1.  Ошибки, допущенные в процессе препарирования:
    1.  препарирование зубов без обезболивания при гиперестезии эмали и дентина и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (изменение кровяного давления, ритма сердечной деятельности, чувство страха, возбуждение);
      1.  недостаточное препарирование твердых тканей зубов на жевательной (или режущей), вестибулярной, оральной, медиальной, дистальной поверхностях зуба. Это приводит к  повышению прикуса при смыкании зубных рядов, вызывает перегрузку периодонта в различных фазах артикуляционных движений нижней челюсти и, как следствие приводит к травматическому периодонтиту. При недостаточном сошлифовывании твердых тканей зуба с его вестибулярной, оральной, медиальной, дистальной поверхности диаметр зуба будет больше диаметра его шейки. В этом случае искусственная коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Это в свою очередь будет способствовать появлению циркуляторного кариеса, расцементировке коронки и развитию хронического воспаления десны;
      2.  чрезмерное сошлифовывание эмали и дентина (перегрев твердых тканей зуба, пульпы, вскрытие полости зуба, пульпит);
      3.  ранение слизистой оболочки десны, щеки, дна полости рта, языка.
    2.  Ошибки, допущенные в процессе получения оттисков и определения центрального соотношения челюстей:
  2.  оттиск с расплывчатым, нечетким отображением шейки препарированного зуба не позволяет зубному технику изготовить точную, плотно охватывающую шейку зуба коронку;
  3.  моделировка жевательной поверхности (режущего края) наугад или отсутствие такой моделировки.
    1.  Ошибки, допущенные в процессе лабораторных этапов изготовления коронки:
    2.   неправильная моделировка;
    3.  чрезмерное удлинение искусственной коронки на гипсовом штампе, сужение или расширение в области шейки зуба;
    4.   недоштамповка жевательной поверхности (режущего края) или пришеечной части искусственной коронки.
    5.  Ошибки, допущенные в процессе припасовки коронки в полости рта:
  4.  невыявление и неустранение  ошибок, допущенных на предыдущих этапах;
  5.  несоответствие коронки предъявляемым требованиям;
  6.  чрезмерное продвижения края коронки под десну и, как следствие грубое разрушение  циркулярной связки и мягких тканей маргинального периодонта.
    1.  Ошибки, допущенные в процессе фиксации коронки в полости рта:
    2.  недостаточное обезжиривание и высушивание культи зуба (расцементировка коронки);
    3.  применение слишком жидкого фиксирующего материала  (расцементировка коронки);
    4.  применение слишком  густого фиксирующего материала                              (повышение прикуса на коронке, травматическая перегрузка зуба, тяжелые патологические изменения в тканях периодонта);
    5.  использование при смыкании зубных рядов ватных тампонов на жевательной поверхности (режущем краю). Это приводит к чрезмерному погружению коронки под десневой край, появлению опосредованного контакта между зубами-антагонистами, нарушающего привычные окклюзионные взаимоотношения.

33. Методы обследованияи показания к зубному протезированию (абсолютныеи

   относительные).

“Методы обследования пациентов при дефектах коронковой части зуба”

Методы обследования

Чем проводится

Критерий для оценки проведения исследований

1. Опрос

Сбор анамнеза

Проводилось ли ранее терапевтическое лечение и его эффективность

2. Осмотр

Визуальное изучение

1. Распространенность поражения коронковой части зубов и зубных рядов.

2. Выявление причины, обусловившей образование патологии твердых тканей.

3.  Положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальной плоскости.

4. Топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия жевательных сил на ткани зуба и будущий протез.

3. Перкуссия

Ручка зонда, пальпаторно, пинцет

Оценить состояние опорного аппарата зуба (подвижность, болезненность)

4. Инструментальное

зонд

1. Степень атрофии стенки альвеолы.

2. Толщина и наличие дентина в стенках ограничивающих дефект.

3. Соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом.

5.Электроодонтодиагностика

Аппараты ЭОД-1 и ЭОМ-3

Результаты ЭОД пульпы, при показаниях направить на депульпацию.

6. Рентгенография

Кабинет для рентгенографических исследований

Оценить взаимоотношения дефекта твердых тканей с топографией полости зуба и состоянием пульпы, определить состояние тканей пародонта.

ЛДС Темы: “Показания к ортопедическому лечению пациентов с дефектами коронок зубов несъемными протезами”

1. Дефекты коронковой части зуба

Частичные

Полные

2. Топография дефекта по Курляндскому

Поражение одной поверхности

Сочетанное поражение 2-х поверхностей

Сочетанное поражение 3-х поверхностей

3. Величина дефекта (поражение окклюзионной поверхности в % от площади коронки зуба) по Миликевичу

30 - 50%

50-80%

Более 80%

4. Виды несъемных зубных протезов, применяемые для устранения дефектов коронок зубов

Вкладки

восстановительные коронки

восстановительные штифтовые конструкции

34. ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Частичная потеря зубов - одна из форм поражения зубочелюстной системы. Это не болезнь, но патологическое состояние, т.е. следствие болезни - кариеса, пародонтоза и др. Поэтому она может быть диагнозом.

Патологическое состояние, обусловленное нарушением непрерывности зубного ряда, т.е. отсутствием зубов в зубочелюстной системе называется частичной вторичной адентией или дефектом зубного ряда. Причинами его могут быть:

1.  Нарушения, возникающие при формировании зубочелюстной системы:

а) первичная частичная адентия, вызванная отсутствием зачатков зубов;

б) неправильное развитие зачатков зубов (ретенированные зубы).

2.  Нарушения, связанные с потерей зубов в уже сформированной зубочелюстной системе и возникающие вследствие:

а) осложненного кариеса;

б) пародонтитов различной этиологии;

в) пародонтоза;

г) оперативных вмешательств по поводу остеомелитов, новообразований;

д) травм различной этиологии.

По данным Н.В. Сиргичева (1983), Н.М. Рожно (1989), М.Д. Короля (1991), количество людей, нуждающихся в восстановлении функционального единства зубных рядов в возрасте после 56 лет, достигает 96%, причем 48,34%(±2,5%) из них - в частичном съемном протезировании.

НАРУШЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ

После потери зубов в зубных рядах изменяется характер взаимообусловленности формы и функции. Клиническая картина при этом зависит:

а) от времени, прошедшего с момента потери зубов;

б) количества потерянных зубов;

в) их расположения в зубном ряду;

г) выполняемой ими роли в жевании;

д) вида соотношения зубных рядов;

е) состояния пародонта и твердых тканей сохранившихся зубов;

ж) от возраста и общего состояния организма больного. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:

1.  Нарушения непрерывности зубного ряда.

2.  Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление в связи с этим двух основных групп зубов - функционирующей и нефункционирующей.

3.  Функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов.

4.  Вторичная деформация окклюзионной поверхности зубных рядов.

5.  Нарушение функций жевания и речи.

по Кеннеди.

В данной классификации выделяется четыре класса:

1. Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).

  1.  Односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
  2.  Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект).
  3.  Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).

Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с «чистыми» классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гаврилова. В ней выделяется четыре группы дефектов:

  1.  Концевые односторонние и двусторонние.
  2.  Включенные (боковые — односторонние, двусторонние и передние).
  3.  Комбинированные.

4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Классификация частичной вторичной адентии Курляндского В.Ю. Автор различает 3 основные нозологические формы поражения зубочелюстной системы:

1 группа – одиночные или множественные дефекты зубного ряда (зубных рядов) при сохранении дистальных опор.

2 группа - одиночные или множественные дефекты зубного ряда (зубных рядов) при утрате одной или обеих дистальных опор.

3 группа – интактные зубные ряды, одиночные или множественные дефекты в них на фоне поражения периодонта.

35. Оттискные материалы. Классификация, требования предъявляемые к ним.

Жесткие

Эластические

Твердеющие в результате химических реакций (необратимые)

1 . Гипс (3-пулугидрат) 2.Цинкоксидэвгеноловые пасты (ZOE) З.Неэвгеноловые       пасты (ZONE)

1. Альгинатные гидроколлоиды

2. Безводные эластомеры:

•  Полисульфидные полимеры

• Конденсированные   силиконовые (К-тип)

•  Полиэфирные

•  Наполненные силиконовые (А-тип)

Твердеющие в результате температурных изменений (обратимые)

1 . Воск

2. Термопластические композиты (компаунды)

1 . Агар-агаровые гидроколлоиды

Требования, предъявляемые к оттискным материалам

  •  не оказывать вредного воздействия на ткани полости рта и организм в целом;
  •  дозировка компонентов оттискного материала должна быть легкой и обеспечивающей достаточную точность в их количественном соотношении;
  •  приготовленный оттискной материал должен быть однородным, не иметь комков и зерен;
  •  материал должен легко накладываться на протезные ткани и легко выводиться из полости рта после затвердевания;
  •  не иметь запаха и вкуса;
  •  не разрушаться при взаимодействии со средой полости рта;
  •  обладать слабым антисептическим действием;
  •  отвердение оттискных материалов в условиях влажности и температуры полости рта должно происходить в течение 4-6 минут с момента смешивания компонентов;
  •  точно отображать рельеф;
  •  полностью восстанавливаться после деформации;
  •  сохранять постоянство размеров после выведения оттиска;
  •  подвергаться обработке и дезинфекции;
  •  не соединяться с модельным материалом,  легко отделяться от него и давать возможность получать гипсовую модель с гладкой поверхностью.

36. Биологические и клинические основы конструирования мостовидных протезов

При планировании мостовидного зубного протеза, по мнению В.Н. Копейкина [1], необходимо учитывать следующие моменты:

  1.  опоры этих протезов подвижны при нагрузках за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой системы и наличия периодонтальной щели опорных зубов;
  2.  периодонт зубов при пользовании мостовидным протезом испытывает как вертикальные осевые нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям зубов. Это происходит в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела протеза и характером жевательных движений челюсти;
  3.  в опорных элементах мостовидного протеза, его теле и периодонте при нагрузке возникают внутренние напряжения сжатия и растяжения. Нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии. Эти нагрузки следует рассматривать как циклические, вызывающие сложный комплекс ответных реакций периодонта.

Биостатический принцип нагрузки мостовидного протеза с двумя опорами действителен независимо от длины тела протеза.

Нагрузка на опорный зуб всегда пропорциональна действующей силе и обратно пропорциональна расстоянию опор от действия силы. Равномерная нагрузка на периодонт оказывается лишь в тех случаях, когда точка приложения силы приходится на середину протеза [22]. При этом деформация периодонта в 2 раза меньше, чем при нагрузке самих зубов, а в случае перемещения нагрузки на опоры деформации стенок лунок зубов усиливаются, а периодонт опорных зубов, расположенных по краям конструкции, испытывает до 80 % всей жевательной нагрузки. Разгрузка крайних зубов возможна только с использованием дополнительных точек опоры.

Характер изменения пространственного смещения зубов зависит от протяженности мостовидного протеза, а значит, выносливость периодонта к нагрузкам снижается по мере увеличения расстояния между опорными зубами, а повышенная нагрузка на мостовидный протез может вызвать его изгиб, величина которого зависит не только от расстояния между опорами, но и от конструкции протеза.

37. Этические и деонтологические аспекты в клинике ортопедической стоматологии

Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии:

1. При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оcтавшихся зубов.

2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, периодонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.

  1.  Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы.
  2.  Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.

5. Ортопедические  конструкции  должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.

  1.  При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы.
  2.  Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к не съемному протезированию.
  3.  Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция.

Цель лечения больных с частичной вторичной адентией включает одновременное решение нескольких задач:

восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;

предупреждение  развития  патологических процессов и осложнений;

повышение качества жизни пациентов; предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий,  связанных с отсутствием зубов.
Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка). Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента.

При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завершить в запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов. Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом Республики Беларусь, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.

38. Вкладки, характеристика, показания к применению. Материалы для изготовления вкладок

Вкладка – несъёмный микропротез, который восстанавливает анатомическую форму и функцию коронки зуба, нарушенные в результате кариеса или других причин.

Классификация вкладок.

По назначению:

  •  восстановительные
  •  опорные (нагружающие)
  •  шинирующие (распределяющие)

В зависимости от конструкционных особенностей (классификация ADA):

  •  Inlay

   (при восстановлении дефектов в области фиссур, а также боковых поверхностей зуба при условии, что сохранены бугры коронковой части зуба).

  Вкладка Онлей используется, если сохранен хотя бы один бугор. Эта вкладка восстанавливает анатомическую форму зуба

Вкладка Оверлей используется, если отсутствуют все бугры, но сохранены боковые стенки зуба. Эта вкладка называется частичной коронкой или окклюзионной накладкой.

  •  Пинлей Содержит штифты

В зависимости от конструкционных материалов и используемых технологических процессов:

  •  металлические (литьё)
  •  керамические (спекание, литьё, фрезерование (CEREC)
  •  полимерные (химической, световой полимеризации)

Классификация полостей (вкладок) по
Б. Боянову

О – полость на окклюзионной поверхности зуба

  •  М – полость на мезиально-контактной поверхности
  •  Д – полость на дистально-контактной поверхности
  •  П – на пришеечной повехности
  •  МО – полость, расположенная на окклюзионной поверхности с переходом на  мезиально-контактную

Классификация полостей по В. Ю. Курляндскому

  •  I. Поражается одна из поверхностей зуба 
  •  II. Поражаются две поверхности зуба 
  •  III. Поражаются три и более поверхности зуба

Материалы для изготовления вкладок

  •  золото 916 пробы
  •  сплавы платины
  •  серебряно-палладиевые сплавы
  •  кобальто-хромовые сплавы
  •  фарфор (керамика)
  •  пластмассы (композитные материалы)
  •  материалы на основе стекла (ситаллы)

Показания к применению вкладок

  •  Вкладки показаны для восстановления больших кариозных полостей на жевательных (задних) зубах. На сегодняшний день в современной стоматологии доказано, что восстановление больших кариозных полостей вкладками более эффективно и надежно, нежели традиционными пломбами, т.к. вкладка лишена недостатков, присущих пломбе.

ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу 0,55-0,6

39. Сплавы благородных металлов, применяемые для изготовления протезов: физико-

   химические, медико-биологические и технологические свойства.

Сплавы, содержащие по массе не менее 75% золота или металлов платиновой группы (платина, палладий, иридий, рутений и родий).

  •  .Сплавы золота
  •  Чистое золото - мягкий металл. Для повышения упругости и твердости в его состав добавляются так называемые лигатурные металлы - медь, серебро, платина. Сплавы золота различаются по проценту его содержания. Чистое золото в метрической пробирной системе обозначается 1000-й пробой. В России до 1927 года существовала золотниковая пробирная система. Высшая проба в ней соответствовала 96 золотникам. Известна также английская каратная система, в которой высшей пробой являются 24 карата.

СПЛАВ ЗОЛОТА 900-Й ПРОБЫ

  ПРИМЕНЕНИЕ: используется для изготовления штампованных коронок и частей мостовидных протезов.  

 СОСТАВ: 90% золота, 4% серебра, 6% меди.

 СВОЙСТВА: температура плавления равна 1063С.  Медь придает механическую прочность, вязкость, твердость сплава, углубляет цвет сплава. Сплав обладает большой пластичностью, вязкостью, жидкотекучестью в расплавленном состоянии, легко поддается штамповке, вальцеванию, ковке и другим методам механической обработки под давлением, а также литью. Сплав имеет невысокую твердость и легко подвергается истиранию. Поэтому, при изготовлении штампованных коронок во внутрь их, на жевательную поверхность или режущий край, заливают припой.

ФОРМА ВЫПУСКА: в виде дисков диаметром 18, 20, 23, 25мм и блоков по 5г.

СПЛАВ ЗОЛОТА 750-Й ПРОБЫ

ПРИМЕНЕНИЕ: для изготовления каркасов бюгельных протезов, кламмеров, вкладок.

СОСТАВ: 75% золота, по 8% меди и серебра, 9% платины.

 СВОЙСТВА: сплав обладает высокой упругостью и малой усадкой при литье. Эти качества приобретаются за счет добавления платины и увеличения количества меди.

  СПЛАВ ЗОЛОТА 750-Й ПРОБЫ служит припоем, когда в него добавляется 5-12% кадмия. Последний снижает температуру плавления припоя до 800С. Это дает возможность расплавлять его, не оплавляя основные детали протеза. Отбелом для золота служит соляная кислота (10-15%).

Серебряно-палладиевые сплавы

СПЛАВ ПД-250

  СОСТАВ: 24,5% палладия, 75,1% серебра, небольшие количества легирующих элементов (цинк, медь, золото).

ФОРМА ВЫПУСКА: диски диаметром 18, 20, 23, 25 мм. и полосы толщиной 0,3 мм.

ПРИМЕНЕНИЕ: при несъемном протезировании для изготовления штампованных металлических коронок.

СВОЙСТВА: серебряно-палладиевые сплавы имеют температуру плавления около 1100-1200C, твердость по Бринеллю 60-65 кгс/мм2, плотность 10-11 кг/м3.По физико-механическим свойствам они напоминают сплавы золота, но уступают им по коррозионной стойкости и темнеют в полости рта, особенно при кислой реакции слюны. Сплавы пластичные, ковкие. Паяние сплавов проводится золотым припоем. Отбелом служит 10-15% раствор соляной кислоты.

40. Увеличение количества опорных зубов в мостовидном протезе, как метод нарастающего использования резервных сил периодонта зубного ряда.

величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем большее давление, падает на этот опорный зуб и, наоборот, при увеличении рас' стояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании мосто-видных протезов с односторонней опорой. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается рядом расположенный опорный зуб.

41. Сплавы неблагородных металлов, применяемых для изготовления протезов: физико-

   химические, медико-биологические и технологические свойства

Сталь - это сплав железа с углеродом, который в результате первичной кристаллизации в равновесных условиях приобретает однофазную структуру.

 СТАЛЬ МАРКИ 1X18H9 (ЭЯ-1)

СОСТАВ: 1,1% углерода 9% никеля 18% хрома 2% марганца, 0,35% титана, 1,0% кремния, остальное - железо.

ПРИМЕНЕНИЕ: используется в основном  для изготовления несъемных протезов: индивидуальных коронок, литых зубов,  фасеток.

СВОЙСТВА: легирование некоторыми элементами (никель, титан, марганец, кремний и др.) улучшают технологические и коррозийные свойства сплавов.

Углерод - придает твердость, хрупкость, увеличивает способность к коррозии.

Хром - придает устойчивость против окисления и коррозии, повышает твердость сплава, упругость, уменьшает его пластичность, вязкость и хрупкость. Является растворителем азота и обеспечивает необходимую его концентрацию в стали.

Никель - повышает пластичность, ковкость, вязкость, прочность, улучшает антикоррозийные свойства, снижает коэффициент линейного расширения сплава.

 Титан - придает мелкозернистое строение стали, уменьшает хрупкость, устраняет склонность стали к межкристаллической коррозии.

 Кремний - придает сплаву жидкотекучесть, более однородную структуру, улучшает его литейные свойства, повышает вязкость и упругие свойства стали.

Марганец - повышает прочность и твердость стали, снижает пластические свойства, улучшает показатели жидкотекучести, является хорошим поглотителем, снижает температуру плавления и способствует удалению вредных серных соединений в сплаве, обеспечивает необходимую концентрацию азота в стали.

 Азот - повышает коррозийную стойкость, твердость, обеспечивает большой потенциал деформационного упрочнения, улучшает характеристики упругости, что обеспечивает стабильность сохранения формы в тонких ажурных конструкциях.

 Температура плавления нержавеющей стали составляет 1460-1500С. Для паяния стали используется серебряный припой.

Кобальтохромовые сплавы марки КХС

СОСТАВ:

кобальт 66-67%, придающий сплаву твердость, улучшая, таким образом, механические качества сплава.

хром 26-30%, вводимый для придания сплаву твердости и повышения антикоррозийной стойкости, образующего пассивирующую пленку на поверхности сплава.

никель 3-5%, повышающий пластичность, вязкость, ковкость сплава, улучшая тем самым технологические свойства сплава.

молибден 4-5,5%, имеющий большое значения для повышения прочности сплава за счет придания ему мелкозернистости.

марганец 0,5%, увеличивающий прочность, качество литья, понижающий температуру плавления, способствующий удалению токсических зернистых соединений из сплава.

углерод 0,2%, снижающий температуру плавления и улучшающий жидкотекучесть сплава.

кремний 0,5%, улучшающий качество отливок, повышающий жидкотекучесть сплава.

железо 0,5%, повышающий жидкотекучесть, увеличивающий качество литья.

азот 0,1%, снижающий температуру плавления, улучшающий жидкотекучесть сплава. В то же время увеличение азота более 1% ухудшает пластичность сплава.

бериллий 0-1,2%

алюминий 0,2%

  СВОЙСТВА: КХС обладает высокими физико-механическими свойствами, относительно     малой  плотностью и отличной жидкотекучестью, позволяющей отливать ажурные зуботехнические изделия высокой прочности. Температура  плавления  составляет 1458С, механическая вязкость в 2 раза выше таковой у золота, минимальная величина предела прочности при растяжении составляет 6300 кгс/см2. Высокий модуль упругости и меньшая плотность (8 г/см3) позволяют изготавливать более легкие и более прочные протезы. Они также устойчивее против истирания и длительнее сохраняют зеркальный блеск поверхности, приданный полировкой. Благодаря хорошим литейным и антикоррозийным свойствам сплав используется в ортопедической стоматологии для изготовления  литых коронок,  мостовидных протезов, различных конструкции цельнолитых бюгельных протезов, каркасов металлокерамических протезов, съемных протезов с литыми базисами, шинирующих аппаратов, литых кламмеров.

42. Виды мостовидных протезов по способу изготовления, по виду фиксации, по материалам.

Виды мостовидных конструкций:

-съёмные

-несъёмные

По материалу изготовления протеза:

-пластмассовые

-металлические

-комбинированные(ме+пласмасса, ме+фарфор, металокерамика)

По конструкции:

-одноопорные(консольные)

-двухопорные(мостовидные)

По способу фиксации:

-телескопическое крепление

-на замках и кламмерах

По методу фиксации:

-на коронках

-на полукоронках

-экваторные коронки

-на вкладках

-на штифтах

По технологии производства:

-паяные

-цельнолитые

43. Припой и его свойства (для нержавеющей стали и золота), требования, предъявляемые к ним.

Припои делятся на мягкие и твердые. Мягкие — сплавы олова и свинца с температурой плавления 180—230° — применяются для паяния меди и латуни.

Твердые припои имеют температуру плавления от 500 до

Припои для золотых сплавов содержат золото (от 80 до 40%), серебро, медь, кадмий с небольшими добавками цинка и олова (2—4%). Количество золота должно быть достаточным для обеспечения необходимой коррозионной устойчивости в полости рта (не менее 60%). Для предотвращения окисления припоя при плавлении в качестве раскислителя вводят небольшое количество фосфора. Припои, содержащие больше серебра, чем меди, лучше смачивают поверхность спаиваемых деталей. При большом содержании меди получаются липкие припои (плавятся, но не текут).

Серебряный припой используется для соединения деталей из нержавеющей стали и содержит серебро (10—80%), медь (15—50%), цинк (4—35%), кадмий, фосфор и другие металлы. Припой имеет температуру плавления не выше 700°, так как при более высокой температуре происходит выпадение карбидов хрома и снижается антикоррозионная стойкость сплава. Детали из кобальтохромового сплава хорошо паяются золотым припоем 750-й пробы.

Перегрев припоя вызывает появление в нем раковин, про-горание тонких участков детали, потерю прочности шва, размягчение и ослабление деталей из золотого сплава, выпадение карбидов хрома при пайке деталей из нержавеющей стали.

44. Методы определения и фиксации центральной окклюзии при частичной потере зубов.

Варианты

Техническое оснащение

Критерии самоконтроля

1 вариант: антагонисты расположены на правой и левой половинах челюсти и в переднем отделе.

Мединструментарий, чашка с горячей и холодной водой, воск

Из пластинки воска форимруют валик длиной 4-6 см и толщиной 1 см. Разогревают его в горячей воде и устанавливают между зубными рядами в  области дефекта. Просят больного сомкнуть зубные ряды, проверяя правильность смыкания. На валике образуются отпечатки антагонирующих зубов. Валик извлекают из полости рта, охлаждают в воде и отдают технику, который устанавливает его на одну из моделей, а к ней присоединяет другую, чем достигается точное соотношение рядов.

2 вариант: имеется один или два участка антагонирующих зубов

инструменты, спиртовка, базис с окклюзионными валиками

Разогревают скальпелем восковые базисы на глубину 4-5 мм, базис с разогретыми  валиками устанавливают в полости рта на челюсти и просят больного сомкнуть зубы, проверяя правильность смыкания. На окклюзионных валиках получаются отпечатки зубов-антагонистов с фиксацией прикуса на имеющихся парах антагонистов. Базис выводят из полости рта, охлаждают в воде и сдают технику, который устанавливает его на модели.

3 вариант: нет антагонирующих пар зубов

Определяют высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Отмечают эту величину на пластинке воска, вводят в рот восковой базис с окклюзионными валиками и просят больного закрыть рот, измеряют высоту нижней трети лица и, если она  оказалась больше высоты физиологического покоя, срезают воск с валиком, если высота  оказалась меньше на 2-3 мм то наращивают валики слоем воска. Тем самым добиваются, чтобы высота нижней трети лица была равна высоте физиологического покоя минус 2-3 мм. Затем разогревают шпателем воск нижнего окклюзионного валика, вводят его и верхний восковой базис в полости рта и просят сомкнуть зубы, проверяя центральное соотношение челюстей. На нижнем окклюзионном валике получают отпечатки антагонистов, а с помощью неразогретого валика фиксируется межальвеолярная высота. Выводят базисы с прикусными валиками из полости рта, охлаждают водой и отдают технику.

45. Обработка, шлифовка и полировка металлических протезов.

отбеливание, шлифовка и полировка искусственной коронки. Отбеливание проводят в специальном растворе согласно инструкции, до снятия окалины. Механическую обработку проводят порошком, шлифовальной бумагой, эластическими кругами, после чего проводят окончательную шлифовку и полировку (паста ГОИ, фильц, бархотка).

46. Методы обезболивания в клинике ортопедической стоматологии

Методы обезболивания

Премедикация

Инъекционная анестезия

Наркоз

Местное применение анестетиков

Электрообезболивание

Аудивизуальные методы

Транквилизаторы

Седативные средства

Нейролептические средства

Ненаркотические средства

Инфильтрационная

Проводниковая

Интрапериодонтальная

Средства

Феназепам 0,001 г

Триоксазин 0,3

Элениум 0,005

Настой валерианы, Натрий бромид

Галоперидол 0,0015

Анальгин 0,5

Натрия салицилат 0,25

Новокаин 2%

Лидокаин 2%

Ультракаин 1%,2%

Септонаст,сандонест 2%

Закись азота, фторотан

ЭЛОЗ-1

Электросон,

Электроакупункту-ра

Гипноз (внушение), Аудиоанальгезия, Плацебо

Схема ООД: “Применение методов инъекционной анестезии в зависимости от количества и расположения зубов”

 

Инъекционная анестезия

Инфильтрационная

Интралигаментрирная

Проводниковая

Нифильтационная + проводниковая

Группа зубов

Кроме моляров н/ч, премоляров н/ч

Одиночные зубы

Зубы н/чел.

торусальная, молдибулярная, по Берше-Дубову, ментальная

Зубы в/чел.

туберальная,

инфраорбитальная, палатинальная, резцовая

Группа зубов

На верхней челюсти

47. Легкоплавкий металл и его свойства, назначение

Компоненты легкоплавких сплавов

  •  Висмут (Bi) -  металл серебристо-белого цвета (Тпл=271,30С).  Повышает  коррозионную устойчивость и твердость легкоплавких сплавов.
  •  Олово (Sn) - белый блестящий металл (Тпл=2320С, НВ=3,9…4,2 МПа).  
  •  Свинец (Pb) -  металл голубовато-серого цвета            (Тпл=327,40)

Сплав легкоплавкий Вуда

  •  Сплав с температурой плавления 630С.
  •    В состав сплава входят висмут (50%), свинец (25%), олово (12,5%) и кадмий (12,5%)

Сплав легкоплавкий Меллота

  •  Сплав с температурой плавления 630С.
  •  В состав сплава входят висмут - 50%, свинец - 20%, олово -  30%.

48. Ошибки, допускаемые при определении центральной окклюзии при частичном отсутствии

   зубов. Предупреждение и исправление их во время проверки конструкции протезов.

Пробы

В момент закрывания рта врач надавливает на подбородок и не значительным усилием рук сдвигает нижнюю челюсть назад и вверх

Голова пациента запрокинута несколько назад (шейные мышцы напрягаясь, препятствуют выдвижению нижней челюсти вперед).

Указательные пальцы кладут на окклюзионные валики нижней челюсти в боковых отделах, одновременно оттесняя углы рта в стороны. Большие пальцы подушечками фиксированы на подбородке. Просят пациента закрыть рот, накусывая на пальцы, но в момент закрывания рта указательные пальцы соскальзывают к переходной складке, продолжая оттягивать углы рта, а большими пальцами давят на подбородок, препятствуя сдвигу нижней челюсти.

Пациента просят несколько раз закрыть и открыть рот (развивающееся утомление в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, приведет к наиболее оптимальному смыканию зубных рядов). Затем просят больного поднять кончик языка, коснуться задних отделов твердого неба и, одновременно, проглотить слюну и, не размыкая зубов, разомкнуть губы.

49. Моделировочные материалы, требования, предъявляемые к ним. Восковые композиции

Моделировочные материалы вспомогательные материалы, применяемые в технологических процессах, связанных с изготовлением восковых моделей (макетов)

Требования, предъявляемые к моделировочным материалам

Способность наслоения на модель и послойного соединения  

Малая усадка (не более 0,1-0,15% по объему на каждый градус при охлаждении)

Хорошие пластические свойства в температурном интервале 41-550С

Достаточная твердость после завершения моделирования

Отсутствие ломкости и расслоения во время обработки при комнатной температуре

Отсутствие остатков после прокаливания при температуре 5000С (отсутствие зольности)

Гомогенность при размягчении

Не окрашивать конструкционный материал

Классификация восковых композиций по назначению

  •  Литьевые
  •  Предназначенные для замены на пластмассу
  •  Прочие: изоляционные, постановочные, липкие и др.

52. Методика изготовления тела паяного мостовидного протеза.

Схема ООД по теме: “Правила моделирования и технологические этапы изготовления промежуточной части мостовидного протеза”

Этапы действия

Оснащение:

Критерии контроля:

: Изготовление цельнометаллической промежуточной части.                             Состояние тела протеза.

Модель с опорными коронками в окклюдаторе, воск, спиртовка,

скальпель

                   

Промежуток между опорными коронками заполняют разогретым восковым валиком, который несколько выше и шире коронок. Для предохранения щек, тело протеза моделируется с горизонтальным перекрытием, т.е. щечные бугры верхних зубов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к антагонистам.

Моделирование жевательной поверхности.

Установив разогретый восковой валик, смыкают модели, благодаря чему на валике получают отпечаток зубо-антагонистов. технической ошибкой является моделирование слишком широкой жевательной поверхности. Это может привести к перегрузке опорных зубов, особенно при большой протяженности дефекта зубного ряда. В этих случаях желательно моделировать более узкую поверхность. Особое внимание уделяют рельефу жевательной поверхности: бугры жевательных зубов должны быть закруглены, нерезко выражены, т.е. не создавать блокирующих участков при движении нижней челюсти. Если эти требования не будут концентрироваться жевательное давление увеличивается, вредное действие горизонтальной нагрузки на периодонт опорных зубов и антагонистов.

разметка и моделирование вестибулярной поверхности.

Восковой валик размягчают и разминают соответственно количеству отсутствующих зубов и моделируют каждый зуб, создавая соответствующую форму.

Моделирование оральной поверхности.

Размягчают восковой валик по количеству зубов и моделируют их форму, не делая резкого разграничения от одного зуба к другому и закругляют переход жевательной поверхности в оральную, во избежания травмирования языка. Если сторона коронки, обращенная к дефекту, имеет незначительную высоту, от тела мостовидного протеза на язычную сторону этой коронки необходимо отвести отросток, что увеличит площадь соединения тела с коронкой и предотвратить отрыв его при пользовании протезом.

Моделирование наддесневой поверхности.

Закончив моделирование жевательной, вестибулярной и оральной поверхностей, приступают к оформлению стороны, направленной к десне. Для этого острым шпателем срезают воск под углом отступая 2-4 мм от жевательной поверхности, от оральной поверхности к вестибулярной до касательного соединения тела протеза со слизистой в переднем отделе, а если моделируют тело протеза в боковом отделе, то создают промывное пространство. Для этого, охладив воск, снимают конструкцию с модели и оральную сторону срезают дополнительно в руках. Заготовленную таким образом восковую композицию тела мостовидного протеза направляют в литейную, где воск заменяют металлом.

Изготовление комбинированной промежуточной части из металла с пластмассовой облицовкой

Тело мостовидного протеза с фасеткой состоит из металлической литой части, облицованной с вестибулярной стороны пластмассой.

Моделирование промежуточной части

Модель с опрными коронками в окклюдаторе

Вначале моделирование проводится так же как и цельнометаллической. Потом осторожно скальпелем вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе для пластмассы. В созданное углубление вводят металлическую или восковые петли точно по центру каждого зуба. Режущий край должен быть защищен металлом, поэтому воск на режущем крае сохраняется. Основное в изготовлении пели то, что она не должна быть широкой и позволила бы разместить впереди достаточный слой пластмассы. Если петля будет близко подходить к поверхности, то она будет просвечивать из-под пластмассы. При применении проволочной пели из того же материала, что и основа промежуточной части, ее захватывают кончиком пинцета, разогревают над пламенем и вставляют в самую глубокую часть выемки. Затем восковую композицию отдают в литейную.

54. Пайка мостовидного протеза из хромоникелевой стали, золота, серебряно-палладиевого

   сплава.

Схема: “Спайка промежуточной части мостовидного протеза с опорными коронками”

Этапы действия

Оснащение

Критерии контроля

Склейка липким воском деталей протеза

Модели с опорными коронками и тело протеза, шлифмотор, карборундовые круги и камни, липкий воск, спиртовка, шпатель

Поверхность спайки коронки и тела протеза должны быть конгруэнтными, что достигается припасовкой тела к опорной части с помощью карборундовых камней и головок, а затем коронки устанавливаются на рабочую модель, намеченные места пайки склеивают разогретым липким воском.

Загипсовка протеза.

Склеенные детали протеза, гипс, шпатель для замешивания гипса.

Склеенные протезы снимают с рабочей модели и загипсовывают в блок, составляя свободными лишь места спаек, покрытые воском. Толщина гипса на коронке к промежуточной части протеза 3-5 мм

Выплавление воска

Загипсованный протез с открытым местом пайки, горячая вода.

Воск выплавляют из места спая струей горячей воды.

Сушка и прогрев гипса.

Протез в гипсоблоке, горелка, бура, асбестовый круг.

Удалив воск, промазывают спаиваемые места насыщенным раствором буры и устанавливают гипсовый блок на подставке с асбестовым кругом над пламенем горелки для просушки. Сушка должна вестись медленно во избежание образования трещин в течение 20 мин.

Разогрев места спайки и нанесение флюса.

Равномерно разогревают весь протез паяльным аппаратом. Вначале прогревают наиболее толстостенные детали, а затем и остальные участки, до соломенно-желтого цвета, и наносят при этом буру. Бура при этом поглащает кислород, препятствуя доступ его к металлу и образованию на поверхности его окислов. Бура способствует лучшему растеканию припоя.

Нанесение припоя.

После разогрева места спайки и снятия окалины бурой, на место спайки кладут припой, пламенем сильнее нагревают толстостенные участки и, только после этого, пламя переводят на припой и расплавляют его. Чтобы припой растекался по спаиваемой поверхности, каплю припоя раздавливают “поводком” смазанный бурой - стальной проволокой с петлей на конце для удержания ее. При надавливании припой растекается, необходимо чтобы он попал на все участки поверхности. После окончания пайки пламя убирают постепенно, медленно отводя пистолет.

Освобождение протеза от гипса.

Гипсоблок с протезом, гипсовый нож.

Закончив пайку всех участков, спаенный протез оставляют на воздухк для медленного охлаждения. После этого протез освобождается от гипсовой массы.

Отбеливание.

Для отбеливания изделие погружают в прогретый до кипения раствор отбела и кипетят около 3-5 минут. После этого протез извлекают из раствора, промывают в воде и очищают от окалины.

Обработка мостовидного протеза.

Мостовидный протез, режущие инструменты, абразивные иинструменты.

Вулканитовым диском удаляют с поверхности мостовидного протеза небольшие поры, неглубокие трещины, наплывы, остатки литниковой системы (1 этап). Поверхность детали, толщина которой превышает 0,35-0,4 мм сошлифовывают абразивными инструментами, добиваясь большей чистоты. Шлифование проводят фасонными головками с мелким зерном на керамической связке, алмазными абразивами (II этап). Оценка обработанной поверхности мостовидного протеза проводится визуально.

Механический способ полировки мостовидного протеза

Полированием  создается зеркально-гладкая поверхность мостовидного протеза.

Схема: “Спайка промежуточной части мостовидного протеза с опорными коронками”

На модели

Беспаячный метод соединения, Сваривание деталей расплавленным металлом.

С гипсовкой сплавляемых деталей

С предварительной точечной сваркой.

Вне модели.

55. Инструменты и материалы, применяемые для шлифовки и полировки несъёмных протезов.

отбеливание, шлифовка и полировка искусственной коронки. Отбеливание проводят в специальном растворе согласно инструкции, до снятия окалины. Механическую обработку проводят порошком, шлифовальной бумагой, эластическими кругами, после чего проводят окончательную шлифовку и полировку (паста ГОИ, фильц, бархотка).

56. Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых мостовидных протезов

Первый клинический этап:

1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;

2) препарирование опорных зубов;

3) ретракция десны;

4) получение рабочего (двухслойного) оттиска;

5) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов;

6) фиксация центральной окклюзии;

7) изготовление временных мостовидных протезов.

Первый лабораторный этап:

1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей, их загипсовка в артикулятор;

2) моделирование каркасов из воска;

3) замена воска на металл;

4) шлифовка.

Второй клинический этап: проверка конструкции цельнолитых мостовидных протезов.

Второй лабораторный этап: окончательная шлифовка и полировка цельнолитых мостовидных протезов.

Третий клинический этап: припасовка и фиксация на опорных зубах готовых цельнолитых мостовидных протезов, рекомендации по уходу.

58. Клинико-лабораторные этапы изготовления

металлоакриловых мостовидных протезов.

Первый клинический этап:

1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;

2) препарирование опорных зубов;

3) ретракция десны;

4) получение рабочего (двухслойного) оттиска;

5) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов;

6) фиксация центральной окклюзии;

7) изготовление временных мостовидных протезов.

Первый лабораторный этап:

1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей, их загипсовка в артикулятор;

2) моделирование каркасов из воска;

3) приклеивание ретенционных перлов к ложу облицовочного материала;

4) замена воска на металл;

5) шлифовка и полировка металлических каркасов мостовидных протезов.

Второй клинический этап:

1) проверка конструкции металлического каркаса;

2) определение цвета пластмассовой облицовки.

Второй лабораторный этап:

1) моделирование облицовки из воска;

2) замена воска на пластмассу;

3)шлифовка и полировка облицовки.

Третий клинический этап: припасовка и фиксация на опорных зубах готовых металлоакриловых мостовидных протезов, рекомендации по уходу.

59. Диагноз и методика обследования больных в клинике ортопедической стоматологии.

При решении вопроса о показаниях к ортопедическому лечению при наличии дефектов коронок зубов следует учитывать три фактора:

1) анатомический; 2) функциональный; 3) эстетический. Общие показания к ортопедическому лечению в таких случаях достаточно широки. Оно показано, если требуется частичное или полное восстановление коронок зуба, которое не может быть достигнуто другими методами, в частности пломбированием. К таким показателям относятся: 1) нарушение целостности и анатомической формы коронок зубов; 2) изменение в цвете зубов; 3) нарушение окклюзионных взаимоотношений зубов; 4) системные заболевания -патологическая стираемость зубов и заболевания периодонта.

В основе показаний должно лежать не только создание правильной формы коронки зуба, обеспечение прочности конструкции протеза и его эстетической полноценности, но и восстановления функционального единства зубных рядов, нарушающегося при нагружении даже единичных зубов. Ортопедические методы восстановления разрушенных коронок зубов заключаются в  использовании различных конструкциях протезов. В клинической практике для  этой цели применяются преимущественно следующие виды протезов:

1) вкладки; 2) полукоронки и трехчетвертные коронки; 3) полные искусственные коронки; 4) штифтовые зубы и культевые штифтовые вкладки.

60. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических мостовидных протезов

Первый клинический этап:

1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;

2) препарирование опорных зубов;

3) ретракция десны;

4) получение рабочего (двухслойного) оттиска;

5) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов;

6) фиксация центральной окклюзии;

7) изготовление временных мостовидных протезов.

Первый лабораторный этап:

1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей, их загипсовка в артикулятор;

2) моделирование каркаса мостовидного протеза из воска;

3) замена воска на металл.

Второй клинический этап:

1) проверка конструкции металлического каркаса мостовидного протеза;

2) определение цвета керамической облицовки.

Второй лабораторный этап: спекание керамической облицовки.

Третий клинический этап: проверка конструкции цельнолитого металлического каркаса с керамической облицовкой.

Третий лабораторный этап: глазурование и окончательная обработка МК мостовидных протезов.

Четвертый клинический этап: проверка и фиксация на опорных зубах готовых МК мостовидных протезов, рекомендации по уходу.

61. Патология твёрдых тканей. Классификации Блэка и Курляндского.

I.Патология тканей зуба, возникшая в период его фолликулярного  развития (до прорезывания):

  1.  Гипоплазия (системная, местная, аплазия);
    1.  Гиперплазия;

          3.   Эндемический флюороз;

  1.  Макродентия;
  2.  Микродентия;

               6.  Зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера,  Турнера, шиповидные зубы;

             7.  Наследственные нарушения (несовершенный амелогенез, несовершенный   дентиногенез, несовершенный остеогенез, дисплазия Капдепона-Стентона, эктодермальная дисплазия, гипофосфотезия);

 8. Мраморная болезнь;

              9. Тетрациклиновые зубы.

   II. Патология тканей зуба, возникшая после его прорезывания:

  1.  Кариес;
  2.  Патологическая стираемость зубов;
  3.  Клиновидный дефект;
  4.  Эрозия эмали и дентина;
  5.  Некроз твердых тканей (пришеечный, химический);
  6.  Травма зубов (острая, хроническая).

Black, учитывая типичную локализацию кариеса и закономерности его распространения, выделил 5 классов полостей:

  1.  Полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках. Для них характерна сохранность всех стенок полости;
  2.  Полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров. К этому же классу относятся полости, возникшие на указанных поверхностях этих зубов, но в дальнейшем распространившиеся на жевательную поверхность.  При таком расположении дефектов нарушается межзубной контакт, что может повлечь за собой поражение краевого периодонта;
  3.  Полости, расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов. Для полостей этого класса характерно сохранение прочного режущего края и его углов;
  4.  Полости, возникающие на передних зубах, при которых частично или полностью разрушен режущий край;

5. Полости, расположенные около шейки в придесневой части зуба (пришеечные полости), независимо от его функциональной принадлежности.

В. Ю. Курляндский по топографическому признаку и сложности подготовки зуба выделил 3 класса полостей:

  1.  Полость, расположенная на одной поверхности коронки зуба (односторонняя);
  2.  Полость, расположенная на двух поверхностях коронки зуба (двусторонняя), при этом полость располагается на любых двух сторонах коронки зуба, например жевательной и апроксимальной, режущей и апроксимальной и.т.д.;
  3.  Полость, расположенная на трех сторонах коронки зуба, например двух апроксимальных и жевательной, апроксимальной, режущей и небной и.т.д.

62. Возможные ошибки и при протезировании мостовидными протезами.

Схема: “Оценка качества изготовления мостовидного протеза”

Оценка качества мостовидного протеза:

1.Правильность моделирования промежуточной части.

2. Качество отливки промежуточной части.

3. Качество спайки промежуточной части с опорными элементами протеза.

4. Качество облицовки.

5. Качество обработки и полировки протеза.

Критерии оценки качества изготовленного мостовидного протеза:

Протез должен накладываться на опорные зубы

Опорные коронки должны плотно охватывать шейки опорных зубов.

Протез не должен мешать смыканию зубов при всех видах окклюзии.

Схема: “Ошибки при изготовлении протеза, выявленные на этапе припасовки протеза”

Ошибки

Причины

Методы исследования

Протезы не накладываются на опорные зубы.

1. Неправильное препарирование опорных зубов.

2. Смещение опорных коронок в слепке.

3. Смещение элементов протеза во время спаивания.

1. Допрепарирование опорных зубов.

2.3. Распаивание протеза, припасовка опорных коронок, снятие слепка, припасовка промежуточной части ис паивание с последующей обработкой и отделкой.

Опорная коронка не охватывает шейку зуба.

Неправильно изготовлена коронка.

Распаивание протеза, изготовление новой коронки, снятие слепка с деталями протеза и спаивание с последующей обработкой и отделкой.

Протез повышает прикус на опорных коронках.

Недообработанные зубы. Неправильно  припасованные коронки.

Допрепарирование опорных зубов, изготовление новых коронок, их припасовка, снятие слепков, припасовка тела протеза и спайка деталей протеза с последующей обработкой и отделкой.

Протез повышает прикус на промежуточной части.

Промежуточная часть протеза смоделирована с завышением.

С помощью копировальной бумаги выявляют места, препятствующие движению нижней челюсти, сошлифовывают их карборундовыми камнями.

63. Подготовка полости рта к протезированию (терапевтическая, хирургическая,

   ортодонтическая и ортопедическая).

Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию.

Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:

должна быть проведена полная санация полости рта (следует обращать внимание на зубы с повышенной чувствительностью);

должна быть проверена целесообразность сохранения зубов, пораженных кариесом и другими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с поражениями пародонта и т. д., при планировании их в качестве опорных;

депульпированные зубы должны иметь корни, запломбированные до верхушки (рентгенологический контроль);

должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях периодонта и слизистой оболочки полости рта;

при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо провести рентгенологическое исследование;

зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены.

Если на рентгеновском снимке обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.

При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль, не позже чем через 9 месяцев.

64. Показания к устранению дефектов коронки зуба вкладкой. ИРОПЗ. Закономерности

   формирования полостей для вкладок.

В.И. Миликевич предложил индекс ИРОПЗ – индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба. Этот индекс показывает процентное соотношение размеров площади “полость-пломба” к размерам жевательной поверхности зуба.  В зависимости от этого соотношения с помощью индекса ИРОПЗ определяются показания к замещению дефектов твердых тканей коронки  зуба различными видами ортопедических конструкций:

  1.  Индекс ИРОПЗ 20-50%- вкладки;
  2.  Индекс ИРОПЗ 50-80%- искусственные коронки;
  3.  Индекс ИРОПЗ > 80% - штифтовые конструкции.

 Показания к применению вкладок

Б.Р. Вайнштейн и Ш.И. Городецкий (1961), отмечают, что показания к применению вкладок весьма обширны: могут применяться на депульпированных и недепульпированных зубах, при дефектах твердых тканей зуба вследствие кариеса, травмы, гипоплазии эмали, повышенной стираемости.

В последние годы актуальной является проблема эстетической реставрации твердых тканей зубов. Восстановление функции и эстетики зубов — цель стоматологического лечения. Фирма Jvoclar предлагает материал для вкладок SR-Jsosit inlay/onlay. С. Уголева (1993 г.) выделяет следующие показания к применению вкладок из SR-Jsosit inlay/onlay;

кариозные полости первого класса по Блэку;

большие дефекты тканей зуба в племолярах;

большие дефекты тканей зуба в молярах;

восстановление бугров;

профилактическая реставрация бугров.

В настоящее время рекомендуется применять вкладки из сплавов металлов, композитных материалов и комбинированные — металлокомпозитные микропротезы, прежде всего в полостях 1, 2, 5 классов по Блэку.

Принципы обработки зубов под вкладку

  1.  Необходимое для реставрации препарирование должно быть проведено с учетом требований метода изготовления вкладки.
  2.   Минимальная толщина везде, т.е. в жевательной, апроксимальной области и у перешейка – от 1,5 мм, для металлических вкладок, для эстетических вкладок глубина препарирования должна быть глубже.
  3.   Предпочтительно создавать ящикообразную полость и плоское дно.
  4.  С целью нивелирования стресса переход стенок должен быть закруглен
  5.  Окклюзионная и апроксимальная дивергенция должна быть 6°
  6.  Пришеечный уступ должен быть 1-1,5 мм на уровне либо выше уровня десны
  7.  Под металлические вкладки необходим скос эмали до 45°, под эстетические скос эмали не нужен
  8.  Поднутрения могут быть нивелированы композиционным материалом.


1

114

114


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

54236. Рівняння. Основні властивості рівняння 80 KB
  Мета: Повторити вивчений матеріал про рівняння його корені та способи розвязування; Вивести основні властивості рівняння на основі вивченого матеріалу; Закріпити набуті знання розвязуванням різнотипних рівнянь; Очікувані результати: Вивчити основні властивості рівняння; За допомогою основних властивостей рівняння навчитися їх розвязувати.
54237. Разработка стратегии лидерства по издержкам для усиления конкурентного преимущества компании ЗАО «ПО «Спеццистерны» при ограниченной конкуренции рынка перевозок в России 5.3 MB
  Основным видом деятельности ОАО «СИБУР Холдинг» является осуществление операционной деятельностью в качестве управляющей компании нефтехимического комплекса и поставке сырья на производственные предприятия на условиях процессинга. ОАО «СИБУР Холдинг» является собственником сырья и готовой продукции...
54238. Випадкові, неймовірні і достовірні події 103 KB
  Чи сподівались ви що сьогодняшній урок почнеться саме так Відповіді дітей Подія яка відбулась зараз була для вас неочікуваною Відповіді дітей У житті з нами відбуваються різін події: приємні і неприємні очікувані і неочікувані випадкові. Розглянемо приклад: Чи буде завтра іти сніг Відповіді дітей Тобто подія може відбутися а може і ні Випадкова подія це подія що при одних і тих же умовах може відбутися а може й не відбутися. Ще один...
54239. Раціональні числа 901 KB
  З двох від’ємних чисел більше те яке ближче до нуля або те яке стоїть правіше 4. Сумою двох від’ємних чисел є число від’ємне 5. Добуток двох обернених чисел дорівнює одиниці 6. Добуток двох чисел з різними знаками є число від’ємне 8.
54240. Повторення. Розвязування завдань на додавання і віднімання раціональних чисел 493.5 KB
  Налаштування дітей на роботу Мотивація навчальної діяльності 1 хвилина Учитель. Учні виставляють оцінки один одному у зошит олівцем зазначаючи вартість кожного завдання Учитель Наскільки ж добре ви підготовані до подорожі Давайте з вами зорієнтуємось у цьому разом. Відповідно до того у який колір буде пофарбовано клас учитель робить певні висновки і переходить до актуалізації опорних знань та навичок. Актуалізація опорних знань та навичок учнів 8 хвилин Учитель Скажіть мені будь ласка які ключові поняття математики...
54241. Координатна пряма. Протилежні числа. Модуль числа. Цілі числа 63.5 KB
  Протилежні числа. Модуль числа. Цілі числа Державна спеціалізована художня школаінтернат ІІІІ ступенів Колегіум мистецтв в Опішні Урок математики в 6 класі Тема уроку: Координатна пряма. Протилежні числа.
54242. Системы линейных уравнений с двумя переменными 286 KB
  Цель урока. Повторить, обобщить и систематизировать материал по теме «Системы линейных уравнений с двумя переменными». Развивать умение применять полученные знания на практике. Воспитать настойчивость, прилежания в работе и культуру устной и письменной математической речи.
54243. Розвязання рівнянь 314.5 KB
  Повторити уміння розв’язувати лінійні рівняння використовуючи їх властивості. На уроці ми продовжимо розв’язувати рівняння. Одночасно по три учні розв’язують рівняння біля дошки. Розв’яжіть рівняння 2 3.
54244. Винесення множника з-під знаку кореня. Перетворення виразів, які містять квадратні корні 147.5 KB
  Мета уроку: Повторити навчальний матеріал із теми Квадратні корені; Узагальнити і систематизувати знання учнів по використанню різних підходів до перебудови вираження яке містить квадратні корені; Формувати вміння логічно думати аналізувати й порівнювати одержані результати; Розвивати креатині та алгоритмічні здібності учнів; Виховувати вміння самостійно виконувати перебудову виразів із радикалами.192 №505 Творче креативне завдання: Побудовати...