39684

Основные этапы развития отечественной отоларингологии

Шпаргалка

Медицина и ветеринария

Конец эпохи средневековья и период Возрождения характеризуются заметным прогрессом в медицине и прежде всего в развитии анатомии человека в том числе и анатомии уха носа и горла. К первым отечественным руководствам по болезням уха носа и горла следует отнести соответствующий раздел капитального труда по хирургии выдержавшего с 1807 по 1823 г. описана операция на лобных пазухах носа. Основой объединения болезней уха носа и горла в специальную дисциплину явилось анатомотопографическое единство этих органов их тесная физиологическая и...

Русский

2013-10-08

347.5 KB

9 чел.

Основные этапы развития отечественной отоларингологии.

Первые сведения о строении, функциях и заболеваниях уха и верхних дыхательных путей имеются уже в трудах Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), а затем Цельса (I век до н. э.), Галена (III века н. э.). В то время еще не было цельного представления о строении всего организма и отдельных органов человеческого тела, в том числе и ЛОР-органов, что в значительной мере было связано с давлением церкви на развитие науки вообще и медицины в частности (запрет на вскрытие трупов, исследование больных и т. д.). В древние времена, а затем и в средние века, открытия были фундаментальными, но в целом медицина развивалась медленно.

Конец эпохи средневековья и период Возрождения характеризуются заметным прогрессом в медицине и прежде всего в развитии анатомии человека, в том числе и анатомии уха, носа и горла. В известных трудах XVI века А. Везалий (1514-1564) дал описание отделов уха. Б. Евстахий (1510-1574) впервые описал строение слуховой трубы, барабанную струну и две мышцы среднего уха, Фаллопий (1523—1562) — канал лицевого нерва, ушного лабиринта, барабанной полости. Дюверей (1648-1730) довольно подробно сообщил о макроструктуре органа слуха и дал более правильное, чем Гиппократ, общее представление о некоторых патологических процессах. Профессор анатомии из Болоньи А. Васильева (1666—1723) в своем «Трактате об ухе человека» (1704) уточнил многие анатомические и патологоанатомические особенности уха: он ввел в практику метод самопродувания среднего уха, который назван его именем и широко применяется в настоящее время. Все это, в свою очередь, позволило позднее расширить представление о физиологии верхних дыхательных путей, заложить фундаментальные теории слуха.

Особенно большое значение имела и имеет до сих пор резонансная теория Г. Гельмгольца, сформулированная во второй половине XIX века. В XX веке широко распространились идеи Г. фон Бекеши о гидродинамической волне в жидкости внутреннего уха. Именно на базе этих теорий строятся новые гипотезы о значении сокращения отдельных слуховых клеток (микромеханика улитки).

В России оториноларингологическая терминология впервые собрана и опубликована М. Амбодиком в словарях по хирургии, анатомии и физиологии (1780-1783). В Москве, Петербурге, Харькове, Казани и некоторых других городах в конце XIX и начале XX столетия операции на ЛОР-органах производились общими хирургами. К первым отечественным руководствам по болезням уха, носа и горла следует отнести соответствующий раздел капитального труда по хирургии (выдержавшего с 1807 по 1823 г. пять изданий) петербургского профессора И. Ф. Буша (1771-1843). В нем довольно подробно изложены основы ЛОР-специальности на уровне знаний своего времени.

В первой половине XIX века многими хирургами уже производились трепанация сосцевидного отростка по поводу различных заболеваний уха, горлосечение (трахеотомия) при стенозах гортани, пластические операции. Русским врачом Ф. Шуллером в 1926 г. описана операция на лобных пазухах носа. Чешский ученый Я. Е. Пуркинье в 1820 г. доказал связь нистагма и головокружения, а Флуранс в 1842 г. установил зависимость нарушения равновесия от состояния полукружных каналов ушного лабиринта.

В медицинской науке выделение оториноларингологии в самостоятельную специальность произошло во второй половине XIX века. Начало формирования дисциплины связано с изобретением эндоскопических методов исследования, давших врачу возможность изучать внутреннюю картину указанных органов как в норме, так и при различных заболеваниях, производить диагностические и лечебные манипуляции, а также хирургические вмешательства. Основой объединения болезней уха, носа и горла в специальную дисциплину явилось анатомо-топографическое единство этих органов, их тесная физиологическая и патофизиологическая взаимосвязь.

Изобретение эндоскопических методов исследования ЛОР-органов явилось принципиально новым достижением. Оно повлекло за собой создание новых диагностических, лечебных и хирургических методик, дало возможность разработать клиническую характеристику острых и хронических заболеваний уха и верхних дыхательных путей.

Разработка эндоскопии верхних дыхательных путей и уха продолжается с успехом и поныне. В 1841 г. практический немецкий врач Гофман предложил внутреннее освещение этих полых органов с помощью зеркала, у которого в центре в виде небольшого кружка счищена амальгама; отраженный от зеркала пучок света направлялся в полость органа, а через очищенный от амальгамы участок врач осматривал полость и стенки органа так, что ось зрения врача находится в центре аучка света. Впоследствии было предложено круглое вогнутое зеркало, в центре которого имеется также круглое маленькое отверстие. Такое зеркало вошло в широкую практику, поскольку благодаря вогнутости оно концентрирует отраженные лучи в фокусе, давая значительно лучшее освещение. Наиболее удобным оказалось крепление вогнутого зеркала на голове таким образом, чтобы его просвет был установлен против зрачка, как правило, левого глаза. В таком виде зеркало предложил А. Трельч (1829-1890), оно получило название лобного рефлектора.

В 1854 г. учитель пения профессор Мануэль Гарсиа (1804— 1906) изобрел метод непрямой ларингоскопии. Интересуясь устройством голосового аппарата, он вводил себе в среднюю часть глотки маленькое плоское зеркальце на длинной ручке и осматривал отражение в нем через другое, уже большое зеркало. Таким образом он увидел картину внутренней поверхности гортани (ау-толарингоскопия). Этот метод был правильно оценен некоторыми видными клиницистами Европы, в частности в нашей стране К. А. Раухфусом (1835—1915). Используя непрямую (зеркальную) ларингоскопию, К. А. Раухфус впервые описал картину субхор-дального ларингита (ложный круп). Основываясь на ларингоскопических данных, он первым в мире произвел тиреотомию (1861) и удалил опухоль гортани. Вскоре были разработаны методики задней (Чермак в 1859 г.), а затем передней и средней риноскопии (носорасширители Френкеля Дюпплея, Штейна в 1870-х годах). К. Цим и др. предложили в 1880 г. методику пункции верхнечелюстных пазух. В 1851 г. итальянский ученый А. Корти (1822—1876) впервые описал микроскопическое строение спирального органа (кортиев орган). Рейсснер изучил мембрану, отделяющую улитковый ход от лестницы преддверия; эта мембрана была названа рейсснеровой. В России в 1860 г. выходят работы П. П. Заболоц-кого-Десятовского по заболеваниям носа и околоносовых пазух. Автор описывает симптом гнойного гайморита — стекание полоски гноя из среднего носового хода при наклоне головы в контрлатеральную сторону.

Одним из основоположников оториноларингологии в Западной Европе является венский ученый А. Политцер (1835—1920). Он описал клинику заболеваний среднего уха (в том числе и негнойных — адгезивного отита, отосклероза и др.), ввел эндаураль-ную микрохирургию. Его руководство по отиатрии выдержало ряд изданий, переведено на русский язык. Предложенный Политце-ром метод продувания ушей в настоящее время применяется во всем мире.

Русским хирургом Н. В. Склифосовским (1836—1904) впервые в мире была произведена половинная резекция гортани, венский хирург Бильрот в 1875 г. произвел полную экстирпацию гортани, русским ученым В. Н. Никитиным (1850—1921) разработана диагностика аденоидов и их хирургическое лечение. Германский ото-лог Г. Шварце (1837—1910) со своими учениками разработал технику простой трепанации сосцевидного отростка. Кюстер в 1889 г. предложил после простой трепанации снимать- заднюю костную стенку слухового прохода, а Цауфаль и наружную стенку аттика. Таким образом была создана техника радикальной или общеполостной операции уха.

Развитию оториноларингологии способствовал прогресс других медицинских и биологических наук — физиологии, микробиологии, биохимии и др. В 1884 г. русский врач В. К. Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизистой оболочки ко-какином, а впоследствии уже в XX веке было введено в практику обезболивание новокаином (А. В. Вишневский, А. Д. Сперанский). Благодаря этому стали более успешно разрабатываться различные методики операции на ухе, в полостях носа, глотки, гортани.

Крупные ученые России во второй половине XIX столетия занимались изучением различных вопросов оториноларингологии. К этому времени относится появление в стране первых отиатри-ческих лечебных учреждений в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове и других городах, однако лечебная помощь была весьма ограничена в своих возможностях и оказывалась очень узкому кругу привилегированного и обеспеченного населения. В этот период Н. И. Пирогов при исследовании замороженных трупов с помощью распилов в трех плоскостях описал среди прочего ряд особенностей анатомии и топографии ЛОР-органов. Независимо от Вальдеера он изучил лимфаденоидное глоточное кольцо, которое в литературе называется кольцом Вальдеера-Пирогова, детализировал анатомию и топографию околоносовых пазух и др. В Петербурге крупнейшие терапевты страны С. П. Боткин (1832-1889) и Г. А. Захарьин (1829—1897) способствовали развитию новых направлений медицины — отиатрии, ларингологии и ринологии (эти дисциплины существовали тогда отдельно). В своих клиниках они поручили ассистентам осваивать и внедрять в практику эндоскопические методы исследования ЛОР-органов. Ученик С. П. Боткина Д. И. Кошлаков стал в России первым профессором ларингологии (1861), второй его ученик А. Ф. Пруссак был первым профессором отиатрии (1890). Эти ученые и их ученики внесли много нового в разработку болезней гортани и уха (например, в мировую терминологию вошло понятие «пространства Пруссака», которое находится в верхнем отделе барабанной полости и др.).

Ученик С. П. Боткина Н. П. Симановский (1854—1922) впервые в России организовал в 1892 г. объединенную клинику болезней уха, носа и горла, а в 1893 г. добился включения оториноларингологии в обязательный курс преподавания студентам в Петербургской военно-медицинской академии, в то время как на Западе эта дисциплина студентам еще не преподавалась Н. П. Симановский провел большую работу по дальнейшему укреплению и развитию молодой специальности, организовал строительство специальной клиники для оториноларингологических больных, которая стала функционировать в 1902 г. Эта клиника превратилась в крупнейший для того времени лечебный, научный и педагогический центр по болезням уха, носа и горла. В ней разрабатывались вопросы гортанной иннервации, методика стробоскопии, изучалась мышечная ткань вестибулярных складок, исследовалось поражение лимфаденоидной ткани глоточного кольца. У себя на кафедре Н. П. Симановский применил методику условных рефлексов по И. П. Павлову для объективного исследования слуха. В 1903 г. Н. П. Симановский основал Петербургское научное общество по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать журнал «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Школа Н. П. Симановского явилась мощным организующим центром в развитии отечественной оториноларингологии. Его ученики (В. И. Воячек, М. Ф. Цытович, Н. В. Бе-логоловов, Н. М. Асписов и др.) внесли большой вклад в научную и практическую оториноларингологию.

В Московском университете было организовано факультативное чтение лекций по оториноларингологии. Крупным центром ее развития явилась Старо-'Екатерининская больница (теперь база Московского областного научно-исследовательского клинического института), где Е. М. Степанов (1855-1923) добился постройки отдельного корпуса для ЛОР-отделения. Здесь была организована солидная лечебная и научная база подготовки оториноларингологов. Е. М. Степанов активно изучал и внедрял хирургическое лечение ЛОР-заболеваний; он раньше всех в России начал делать трепанацию сосцевидного отростка, а затем и общеполостную операцию на среднем ухе при отогенных осложнениях.

Крупным ученым и организатором был С. Ф. Штейн, соратник Е. М. Степанова. С. Ф. Штейн стал создателем проекта первой в стране специальной оториноларингологической клиники в Москве (построенной на частные средства Ю. И. Базановой), а затем и первым ее директором. Эта клиника имела стационар, амбулаторию, клиническую и гистологическую лаборатории, анатомический и акустический музеи, она стала первой базой ЛОР-кафедры медицинского факультета Московского университета. С. Ф. Штейн известен своими работами по исследованию внутреннего уха. Его диссертация (1892), монография, другие работы по этой проблеме были опубликованы на русском и немецком языках и создали их автору мировую известность.

В это же время в Московском университете работали приватдо-центами С. С. Преображенский, изучавший вопросы глухоты и тугоухости, Е. Н. Малютин, создавший основы фониатрии. Оба ученых написали оригинальные руководства по оториноларингологии. В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии петербургского врача М. С. Жирмунского — «Краткое руководство к ушным болезням для врачей и студентов». В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоялись Всероссийские съезды оториноларингологов. Учебные базы при институтах стали крупными лечебными и научными центрами по болезням уха, носа и горла, а оториноларингология — полноправной лечебно-профилактической, научной и учебной дисциплиной.

Крупным ученым и педагогом в области отечественной оториноларингологии явился В. И. Воячек (1876—1972), ученик и преемник Н. П. Симановского по ЛОР-кафедре Военно-медицинской академии. Научная деятельность В. И. Воячека была весьма разносторонней, однако наиболее фундаментальные его исследования посвящены внутреннему уху и военной оториноларингологии. Предложенные впервые В. И. Воячеком таблицы русских слов для исследования слуха, тесты для определения функционального состояния отолитового аппарата, методики щадящих операций на ухе и носовой перегородке, операций на гортани при раковом поражении, новые инструменты для операций на ухе, его монографии и многочисленные научные статьи вошли в золотой фонд оториноларингологии. Профессор В. И. Воячек создал школу советских отоларингологов, при. его участии в 1930 г. был основан Ленинградский научно-исследовательский институт, научным руководителем которого В. И. Воячек оставался до конца своей жизни. Преемником и последователем В. И. Воячека стал К. Л. Хилов, много сделавший в изучении физиологии и патологии вестибулярного анализатора. Его монография «Орган равновесия» отмечена Международной премией имени Пуркинье.

В 1917 г. оториноларингологическую кафедру Ленинградского государственного института усовершенствования врачей возглавил Л. Т. Левин, который был видным ученым и общественным деятелем. Большой личный опыт по хирургическому лечению заболеваний ЛОР-органов он передал многочисленным ученикам, а его капитальное руководство «Хирургические болезни уха» являются настольной книгой для отоларингологов. После Л. Т. Левина эту кафедру возглавил В. Г. Ермолаев, который развил вопросы фониатрии, написав по этой проблеме ряд научных работ, в том числе и монографию. Ему же принадлежат интересные публикации по клинической аудиологии.

Московская школа отоларингологов была представлена крупными учеными, как правило, возглавлявшими оториноларинго-логические кафедры. В I Московском медицинском институте (с 1993 г. — Московская Медицинская академия) кафедру болезней уха, носа и горла возглавлял А. Ф. Иванов, который известен своими работами в области хирургии придаточных пазух носа, гортани, исследованиями по патологической анатомии глухоты и др. Затем кафедрой руководил проф. А. Г. Лихачев, автор ряда научных работ по различным разделам отоларингологии, соавтор учебника по специальности. Его преемником был академик АМН СССР проф. Н. А. Преображенский, в течение. ряда лет руководивший Всесоюзным научным ЛОР обществом, выпустил в свет статьи и книги по различным вопросам специальности. Затем заведующим этой кафедрой стал член-корреспондент АМН Российской Федерации Ю. М. Овчинников. В этом же институте руководителем второй оториноларингологической кафедры был проф. Я. С. Тем-кин, ученый с мировой известностью, исследователь поражений органа слуха. Его фундаментальная монография «Тугоухость и глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский языки. Я. С. Темкин провел обширные исследования по вопросам профессиональной патологии органа слуха. Он является соавтором учебника для студентов, выдержавшего 7 изданий, многих статей и монографий. Научное наследие Я. С. Темкина представляет большой научный и практический интерес.

В 1919 г. кафедру болезней уха, носа и горла II Московского медицинского института (с 1993 г. — Российский государственный медицинский университет) организовал и возглавил проф. Л. И. Свер-жевский (1867—1941), крупный ученый и общественный деятель. Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, организатором и первым руководителем Московского института уха, носа и горла; организатором (в 1936 г.) и первым главным редактором журнала «Вестник оториноларингологии», который издается и в настоящее время. Л. И. Свер-жевский известен своими научными исследованиями по вопросам амилоидоза гортани, острого воспаления щитовидной железы, аномалии верхнечелюстных пазух, он изучал анатомо-топографические особенности слезопроводящих путей, что способствовало развитию хирургии в этой области. Работы Л. И. Свержевского и созданной им научно-практической школы, посвященные поражениям уха при тифах, вопросам онкологии, болезням внутреннего и среднего уха и др., представляют интерес и в настоящее время. Длительное время в этом институте работал крупный ученый, заслуженный деятель науки РФ, профессор Б. М- Сагалович, известный своими работами по патфизиологии верхних дыхательных путей и уха. В частности, им разработаны новые современные методики по исследованию слуха, широко вошедшие в практику, проведены важные экспериментальные электрофизиологические исследования и др. Большой вклад в оториноларигологию внесла заслуженный деятель науки РФ профессор Н. С. Благовещенская, научные труды которой посвящены отоневрологии. Предложенные ею методы исследования вестибулярного аппарата общеприняты в отиатрии.

Последователем и преемником Л. И. Свержевского по кафедре и журналу был Б. С. Преображенский (1892—1970), один из наибо-

лее крупных организаторов оториноларингологической науки и специализированной помощи в стране. Он длительное время руководил Московским научным обществом отоларингологов, был главным редактором журнала «Вестник оториноларингологии», организатором и участником Российских и Всесоюзных съездов, автором многочисленных научных работ. Монографии, книги и статьи заслуженного деятеля науки академика АМН СССР проф. Б. С. Преображенского посвящены различным вопросам специальности. Особенно большое внимание он уделял вопросам тугоухости и глухоты, тонзиллярной патологии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по специальности. Его преемником стал заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент АМН Российской Федерации проф. В. Т. Пальчун, который возглавил эту кафедру в 1973 г., стал главным редактором журнала «Вестник оториноларингологии» и председателем Московского общества оториноларингологов.

В последующем были организованы ЛОР-кафедры и клиники при всех медицинских институтах. Их возглавляли крупные ученые, которые внесли в оториноларингологию большой научный и практический вклад. Среди них (кроме уже названных) были М. Ф. Цыто-вич (1869—1936), проводивший исследования по физиологии верхних дыхательных путей и профилактике ЛОР-заболеваний; Н. М. Аспи-сов (1877—1952), автор работ по лабиринтологии; С. А. Проскуряков в г. Новосибирске, автор работ по восстановительной хирургии ЛОР-органов и другие ученые. Среди них необходимо выделить деятельность заведующего кафедрой Самарского (б. Куйбышевского) медицинского института академика РАМН профессора И. Б. Солдатова. Его работы по вестибулярной дисфункции, тонзилярной проблеме и другим разделам оториноларингологии широко известны в нашей стране. Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, он внес особенно весомый вклад в лор-онкологию, опубликованные в нашей стране и за рубежом его труды нашли широкое признание. Большой интерес представляют исследования, выполненные в научной лаборатории при Тбилисском институте усовершенствования врачей под руководством академика РАМН профессора С. Н. Хечи-нашвили по клинической аудиологии и вестибулологии. Одним из первых в нашей стране С. Н. Хечинашвили начал изучение вызванных слуховых потенциалов, что и отразил в весьма интересной обобщающей монографии.

Подготовка и усовершенствование ЛОР-врачей систематически проводится на кафедрах вузов и институтов усовершенствования врачей. Одной из наиболее крупных из них является ЛОР-кафедра Московского института постдипломного усовершенствования врачей, которую возглавляет заслуженный деятель науки РФ проф. В. С. Погосов. Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, он внес особенно весомый вклад в ЛОР-онкологию. опубликованные в нашей стране и за рубежом его труды нашли широкое признание.

В стране имеются научно-исследовательские институты по болезням уха, носа и горла, в Москве и Санкт-Петербурге, оторинола-рингологические кафедры в медицинских институтах, ЛОР-отделе-ния во всех городах страны, в России работает около 8000 практических врачей-оториноларингологов. Все это обеспечивает доступную и квалифицированную помощь по оториноларингологии всему населению, создает условия для проведения дальнейшей научной работы, повышения квалификации врачей, обучения студентов.

Во многом научной деятельности, лечебной практике и организации ЛОР-службы способствовали профилированные научно-исследовательские институты: в Ленинграде (ныне — Санкт-Петербурге) — Институт по болезням уха, горла, носа и речи, длительное время "возглавлявшийся И. А. Лопотко, затем Б. С. Крыловым, а в последнее время А. А. Ланцовым, в Москве — Институт уха, горла и носа, во главе которого долгие годы стояли заслуженные деятели науки профессора Л. И. Свержевский, В. К. Трутнев, Н. А. Бобровский, а в последние годы им руководит заслуженный деятель науки Д. И. Тарасов. Институты объединили под одной крышей представителей разных специальностей и во многом обогатили клинические и теоретические аспекты оториноларингологии.

Таким образом, даже в самом кратком виде изложенные здесь факты говорят о том, что оториноларингологическая наука в нашей стране прошла большой и плодотворный путь своего развития, и сейчас накопленный ею материал требует дальнейшего углубленного изучения, анализа, а главное, приумножения того, что сделано для совершенствования лечения и профилактики болезней уха, горла и носа. Насколько это окажется возможным, зависит прежде всего от того молодого пополнения, которого ожидают вузы и профильные научно-исследовательские институты страны. И, мы полагаем, именно студенты медицинских институтов, на которых рассчитан предлагаемый учебник, поддержат и приумножат достижения отечественной ЛОР-специальности и впишут свои имена в ее славную и поучительную историю.

7. Анатомия придаточных пазух носа и их физиологическая роль.

15. Клиническая анатомия придаточных пазух носа

Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней. Имеются четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух несколько отличается от таковой задних пазух.

Передние пазухи

Задние пазухи

Сообщение с полостью носа

через средний носовой ход

через верхний носовой ход

частота заболеваний

чаще

реже

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти. Они самые крупные — объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3. Внутренняя поверхности пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку, функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). При ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки следует иметь в виду, что сразу над fossa canina из кости выходит n. infraorbitalis. Клыковая ямка может быть различной глубины (в среднем 4—7 мм). При глубокой ямке передняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или в глазницу, что может вести к гнойным осложнениям. В области клыковой ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в верхнем ее отделе кость может отсутствовать, тогда в этом месте она представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал, а в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое отверстие, а канал длиной в несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи в ее верхнем отделе, относительная его узость (от 2 до 6 мм в диаметре) и в части случаев наличие не отверстия, а канала создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой кости, что позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов; иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое орбиты через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на близком расстоянии друг от друга, в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна в связи с возможным проникновением иглы в глазницу и гнойным воспалением в ней.

Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередкое распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами. Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток подвержены значительным вариациям; в среднем с каждой стороны их бывает 8—10. Частыми вариантами расположения решетчатых клеток бывает распространение их в орбиту в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой. Частым является также вариант, когда латеральнее lamina cribrosa с обеих ее сторон располагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между полостью черепа и полостью носа являются и lamina cribrosa, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что lamina cribrosa чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее. Поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), которая в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, который имеет длину около 1 — 175 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Открывается канал обычно в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны; в среднем объем ее равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно иметь в виду в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости, в каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Межпазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет пазухи; каждая пазуха имеет в передней стенке выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого из нее в носоглотку. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм); с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха (sinus cavermosus); здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

У новорожденного имеются только две пазухи — верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстная пазуха у новорожденного имеется лишь в виде дивертикула слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутреннего угла орбиты в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам жизни эта пазуха приобретает нормальные формы, но размеры ее чаще маленькие; к 8 годам дно пазухи опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам жизни дно пазухи опускается ниже дна полости носа, как и у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в младшем возрасте взаимоотношения зубов, орбиты и верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у взрослого между орбитой и зубами находится пазуха, то у грудного ребенка нижняя стенка орбиты расположена непосредственно над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детстве к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет близко с дном пазухи уже располагаются два премоляра и моляр, которые могут по тем или иным причинам вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако число их и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; начало их формирования относится к 3—4-му году жизни. Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В 6-летнем возрасте эти пазухи имеют размеры по высоте и ширине около 8x12 мм; в ряде случаев может формироваться лишь одна лобная пазуха, иногда обе они отсутствуют.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, видимо, нельзя рассматривать лишь в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозгового черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого и увлажненного, а также очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса.

Резонаторная функция околоносовых пазух существенным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним и другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) у каждого человека звук голоса.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произношения некоторых звуков (м, н) мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolaria aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolaria clausa).

9. Клиническая анатомия и физиология глотки, лимфатическое кольцо Пирогова - Вальдейера.

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательных путей, представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Она соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания костей затылочной и клиновидной, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка

Носоглотка (na-sopharynx или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и они неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и переднем отделом клиновидной кости, сзади — с I и II шейными позвонками, впереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m. salpingopharyn-geus) от верхнего сжимателя глотки. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы имеется на каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лим-фаденоидные образования носят название трубных миндалин — V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (III или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx). Она участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев — в полость рта, задняя стенка ее граничит с III шейным позвонком. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. В средней части мягкое небо имеет удлинение

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopha-rynx). Она участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев — в полость рта, задняя стенка ее граничит с III шейным позвонком. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. В средней части мягкое небо имеет удлинение в виде отростка, который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя как сфинктер в момент глотания. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки; сокращение этой мышцы расширяет просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части.

Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от а роения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или Криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую называют капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиме миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густо петлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы здесь, встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второю, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы и плоским эпителием, который во многих местах отторгается.

Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко мешается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из- за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем плюсе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса). Эти анатомотопографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего носа миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Когда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки, а виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лимфаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV, миндалина глотки.

Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаденоидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера-Пирогова.

Гортанная часть глотки — гортаноглотка (hy-popharynx). Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой является верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу. Эти углубления называются грушевидными ямками, по ним пищевой комок препровождается ко входу в пищевод. Основная часть нижнего отдела глотки располагается позади гортани так, что задняя стенка ее является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела грушевидных синусов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы снаружи, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части покрыта многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая миндалины, локализуется в подслизистом слое.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к затылочной кости, медиальной пластинке крыловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и переходит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Сжимают глотку три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывая друг друга. Верхний сжиматель глотки, начинаясь спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средний сжиматель глотки начинается от рожков подъязычной кости и щитоподъязычной связки, идет кзади веерообразно к глоточному шву, частично прикрывает верхний сжиматель глотки, а внизу находится под нижним сжимателем глотки. Нижний сжиматель глотки начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижний сжиматель прикрывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Продольные мышцы поднимают глотку; к ним относятся две мышцы: шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая переднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; кроме того, глотка в момент мотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода.

Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, и его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, куда впадают лимфатические сосуды от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок, и находятся основные лимфатические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 см (12—15 см), поперечный размер глотки больше передне-заднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабжение глотки происходит из a. pha-ryngea ascendens (ветвь a. carotis externa), из a. palatina ascendens (ветвь a. facialis, которая также исходит из наружной сонной артерии), из аа. palatina descendens (ветви a. maxillaris, конечная ветвь наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из a. thyreoidea inferior (ветвь a. subclavia слева и truncus brachiocephalicus справа). Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из систем наружной в основном и внутренней сонных артерий с различными вариантами.

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные; бывают они, как правило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.

На наружной и внутренней поверхности среднего сжимателя глотки располагается ее нервное сплетение (plexuspha-i-yngeus), которое образовано ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et sympathicus. Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки обеспечивается двигательной иннервацией в основном от языкоглоточ-ного нерва, средний и нижний отделы — от возвратного нерва (ветвь п. vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется из второй ветви и trigeminus, среднего — ветвями п. glossopharyngeus и нижнего — hi n. vagus — внутренней ветвью верхнегортанного нерва.

Клиническая физиология глотки

Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пути, через нее попеременно проходит пища и слюна в желудочно-кишечный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Различают участие глотки в следующих жизненно важных функциях: 1) приема пищи — сосание и глотание; 2) голосо- и речеобразоании; З) акте дыхания; 4) защитных механизмах при приеме пищи и дыхании.

Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органами полости рта создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт. ст. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, затем возобновляется дыхание и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания формируется пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания — сокращаются в виде перистальтики сжиматели глотки, мышцы мягкого неба и небных дужек. Проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод осуществляется в результате сложного координированного рефлекторного акта глотания, во время которого происходит в определенной последовательности сокращение мышц языка, глотки, гортани. Первая фаза акта глотания произвольная; подъемом языка пищевой комок продвигается за передние дужки. Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке ко входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожденным рефлексом. Поражение рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхнего сжимателя глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки.

В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза глотания является продолжением второй — приближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие входа (рта пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт приема пищи воздействует на многие физиологические функции в организме: дыхание, кровообращение, газообмен, двигательный аппарат.

На передней и задней поверхностях мягкого неба, на задних стенках глотки и надгортанника имеются в небольшом количестве рассеянные вкусовые рецепторы, однако существенного значения для вкусовой чувствительности они не имеют.

Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, его околоносовых пазух и рта. Усилению и окраске голоса способствует то обстоятельство, что полость глотки может изменять свой объем и форму, а мягкое небо имеет большую подвижность и может изменять направление движения звуковых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей мере [лоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опущенном мягком небе.

В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и т. д., через носоглотку воздух не проходит, а попадает сразу II среднюю часть глотки. Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или резко раздражающих веществ (химические и термические воздействия) происходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки, просвет ее суживается, что задерживает более глубокое проникновение раздражающего вещества. В глотке воздух продолжает после полости носа огреваться и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.

Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфатических структур: лимфатическая ткань селезенки и костного мозга — лимфокровяной барьер, лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами — лимфо-интерстициальный барьер и лимфоэпителиальный барьер — миндалины, все лимфаденоидные образования глотки, не имеющие принимающих лимфатических сосудов; пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника. Все три группы лимфатических структур организма имеют сходную общую картину строения. В лимфаденоидном глоточном кольце все миндалины имеют анатомо-гистоморфологическое сходство и функциональный синергизм. Эти данные указывают на отсутствие специфической функции небных миндалин.

В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) наступает постепенное обратное их развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.

12. Лимфатическое кольцо Пирогова - Вальдейера.

В носоглотке - отверстия слуховых труб. Кзади от устья слуховой трубы имеется на каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лим-фаденоидные образования носят название трубных миндалин — V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (III или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.

Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от а роения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или Криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую называют капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиме миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густо петлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы здесь, встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второю, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы и плоским эпителием, который во многих местах отторгается.

Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко мешается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из- за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем плюсе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса). Эти анатомотопографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего носа миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Когда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки, а виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лимфаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV, миндалина глотки.

Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаденоидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера-Пирогова.

Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфатических структур: лимфатическая ткань селезенки и костного мозга — лимфокровяной барьер, лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами — лимфо-интерстициальный барьер и лимфоэпителиальный барьер — миндалины, все лимфаденоидные образования глотки, не имеющие принимающих лимфатических сосудов; пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника. Все три группы лимфатических структур организма имеют сходную общую картину строения. В лимфаденоидном глоточном кольце все миндалины имеют анатомо-гистоморфологическое сходство и функциональный синергизм. Эти данные указывают на отсутствие специфической функции небных миндалин.

В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) наступает постепенное обратное их развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.

24. Клиническая анатомия верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти. Они самые крупные — объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3. Внутренняя поверхности пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку, функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). При ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки следует иметь в виду, что сразу над fossa canina из кости выходит n. infraorbitalis. Клыковая ямка может быть различной глубины (в среднем 4—7 мм). При глубокой ямке передняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или в глазницу, что может вести к гнойным осложнениям. В области клыковой ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в верхнем ее отделе кость может отсутствовать, тогда в этом месте она представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал, а в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое отверстие, а канал длиной в несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи в ее верхнем отделе, относительная его узость (от 2 до 6 мм в диаметре) и в части случаев наличие не отверстия, а канала создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой кости, что позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов; иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое орбиты через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на близком расстоянии друг от друга, в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна в связи с возможным проникновением иглы в глазницу и гнойным воспалением в ней.

Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередкое распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

У новорожденного имеются только две пазухи — верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстная пазуха у новорожденного имеется лишь в виде дивертикула слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутреннего угла орбиты в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам жизни эта пазуха приобретает нормальные формы, но размеры ее чаще маленькие; к 8 годам дно пазухи опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам жизни дно пазухи опускается ниже дна полости носа, как и у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в младшем возрасте взаимоотношения зубов, орбиты и верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у взрослого между орбитой и зубами находится пазуха, то у грудного ребенка нижняя стенка орбиты расположена непосредственно над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детстве к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет близко с дном пазухи уже располагаются два премоляра и моляр, которые могут по тем или иным причинам вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако число их и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, видимо, нельзя рассматривать лишь в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозгового черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого и увлажненного, а также очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса.

Резонаторная функция околоносовых пазух существенным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним и другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) у каждого человека звук голоса.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произношения некоторых звуков (м, н) мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolaria aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolaria clausa).

27. Клиническая анатомия решетчатого лабиринта.

Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами. Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток подвержены значительным вариациям; в среднем с каждой стороны их бывает 8—10. Частыми вариантами расположения решетчатых клеток бывает распространение их в орбиту в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой. Частым является также вариант, когда латеральнее lamina cribrosa с обеих ее сторон располагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между полостью черепа и полостью носа являются и lamina cribrosa, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что lamina cribrosa чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее. Поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

У новорожденного имеются только две пазухи — верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстная пазуха у новорожденного имеется лишь в виде дивертикула слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутреннего угла орбиты в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам жизни эта пазуха приобретает нормальные формы, но размеры ее чаще маленькие; к 8 годам дно пазухи опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам жизни дно пазухи опускается ниже дна полости носа, как и у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в младшем возрасте взаимоотношения зубов, орбиты и верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у взрослого между орбитой и зубами находится пазуха, то у грудного ребенка нижняя стенка орбиты расположена непосредственно над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детстве к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет близко с дном пазухи уже располагаются два премоляра и моляр, которые могут по тем или иным причинам вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако число их и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, видимо, нельзя рассматривать лишь в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозгового черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого и увлажненного, а также очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса.

Резонаторная функция околоносовых пазух существенным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним и другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) у каждого человека звук голоса.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произношения некоторых звуков (м, н) мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolaria aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolaria clausa).

28. Клиническая анатомия лобной пазухи

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), которая в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, который имеет длину около 1 — 175 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Открывается канал обычно в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны; в среднем объем ее равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно иметь в виду в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; начало их формирования относится к 3—4-му году жизни. Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В 6-летнем возрасте эти пазухи имеют размеры по высоте и ширине около 8x12 мм; в ряде случаев может формироваться лишь одна лобная пазуха, иногда обе они отсутствуют.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, видимо, нельзя рассматривать лишь в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозгового черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого и увлажненного, а также очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса.

Резонаторная функция околоносовых пазух существенным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним и другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) у каждого человека звук голоса.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произношения некоторых звуков (м, н) мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolaria aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolaria clausa).

26. Клиническая анатомия основной пазухи.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости, в каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Межпазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет пазухи; каждая пазуха имеет в передней стенке выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого из нее в носоглотку. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм); с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха (sinus cavermosus); здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; начало их формирования относится к 3—4-му году жизни. Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В 6-летнем возрасте эти пазухи имеют размеры по высоте и ширине около 8x12 мм; в ряде случаев может формироваться лишь одна лобная пазуха, иногда обе они отсутствуют.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, видимо, нельзя рассматривать лишь в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозгового черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого и увлажненного, а также очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса.

Резонаторная функция околоносовых пазух существенным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним и другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) у каждого человека звук голоса.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произношения некоторых звуков (м, н) мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolaria aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolaria clausa).

6. Клиническая анатомия полости носа и придаточных пазух

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Она разделена носовой перегородкой на две идентичные половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади в носоглотку — хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа. Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По средней линии эти кости соединены посредством шва. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). Впереди и посередине дно носовой полости имеет носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозируюшая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при подслизистой резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа образована спереди носовыми костями, в средних отделах — продырявленной пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия продырявленной пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности продырявленной пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзную пластинку и лишь к 3 годам жизни окостеневает.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi) состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожноперепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием и лишь к 6 годам жизни заканчивается ее окостенение. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут нарушать дыхание через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Латеральная (наружная) стенка полости носа по строению более сложна. В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, носовая кость, медиальная поверхность решетчатой кости и в задней части, образуя края хоаны — перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидно'й кости. На наружной стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales); нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина является самостоятельной костью, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи.

Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, свешиваются другим краем книзу и медиально таким образом, что под ними соответственно образуются нижний, средний и верхний носовые ходы. Небольшое Пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстро наступающее затруднение носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой набухлости слизистой оболочки в связи с катаральным ее состоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие слезно-носового канала. Это отверстие образуется после рождения; задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи).

Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на латеральной стенке его находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой несколько ниже переднего. В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxillare), в передневерхнем отделе — отверстие, а чаще канал лобной пазухи, который не представляет собой прямой линии, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale. С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем, продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя, в свою очередь, делится на две области: дыхательную (regio respiratoria) и обонятельную (regio olfactoria).

Дыхательная область носа занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется обилие бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчатоальвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-сли-зистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки.

На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, поэтому отсепаровка ее во время операции производится вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена за счет наличия кавернозной ткани, состоящей из венозных сосудистых расширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани могут иногда встречаться на перегородке носа, особенно в заднем ее отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических, психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать, тем самым суживая носовые ходы, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и на 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

Обонятельная область (regio olfactoria) расположена в верхних отделах полости носа, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия встречается островками мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных боуменовых желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a. ophthalmica), которая в орбите отдает решетчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a. sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии) дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети (locus Kisselbachiiji, здесь нередко слизистая оболочка бывает истончена. Из этого места чаще, чем из других областей, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа. Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Для клиники важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа с межобо-лочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.

В полости носа различают иннервацию обонятельную, чувствительную и секреторную. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Коньковая извилина (girus hippocampi) представляет собой первичный центр обоняния, кора аммонова рога и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n. ophtalmicus) и второй (n. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т. д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нервом, который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

носа и сообщаются с ней. Имеются четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух несколько отличается от таковой задних пазух.

Передние пазухи

Задние пазухи

Сообщение с полостью носа

через средний носовой ход

через верхний носовой ход

частота заболеваний

чаще

реже

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти. Они самые крупные — объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3. Внутренняя поверхности пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку, функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). При ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки следует иметь в виду, что сразу над fossa canina из кости выходит n. infraorbitalis. Клыковая ямка может быть различной глубины (в среднем 4—7 мм). При глубокой ямке передняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или в глазницу, что может вести к гнойным осложнениям. В области клыковой ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в верхнем ее отделе кость может отсутствовать, тогда в этом месте она представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал, а в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое отверстие, а канал длиной в несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи в ее верхнем отделе, относительная его узость (от 2 до 6 мм в диаметре) и в части случаев наличие не отверстия, а канала создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой кости, что позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов; иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое орбиты через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на близком расстоянии друг от друга, в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна в связи с возможным проникновением иглы в глазницу и гнойным воспалением в ней.

Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередкое распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами. Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток подвержены значительным вариациям; в среднем с каждой стороны их бывает 8—10. Частыми вариантами расположения решетчатых клеток бывает распространение их в орбиту в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой. Частым является также вариант, когда латеральнее lamina cribrosa с обеих ее сторон располагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между полостью черепа и полостью носа являются и lamina cribrosa, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что lamina cribrosa чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее. Поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), которая в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, который имеет длину около 1 — 175 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Открывается канал обычно в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны; в среднем объем ее равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно иметь в виду в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости, в каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Межпазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет пазухи; каждая пазуха имеет в передней стенке выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого из нее в носоглотку. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм); с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха (sinus cavermosus); здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

У новорожденного имеются только две пазухи — верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстная пазуха у новорожденного имеется лишь в виде дивертикула слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутреннего угла орбиты в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам жизни эта пазуха приобретает нормальные формы, но размеры ее чаще маленькие; к 8 годам дно пазухи опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам жизни дно пазухи опускается ниже дна полости носа, как и у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в младшем возрасте взаимоотношения зубов, орбиты и верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у взрослого между орбитой и зубами находится пазуха, то у грудного ребенка нижняя стенка орбиты расположена непосредственно над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детстве к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет близко с дном пазухи уже располагаются два премоляра и моляр, которые могут по тем или иным причинам вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако число их и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; начало их формирования относится к 3—4-му году жизни. Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В 6-летнем возрасте эти пазухи имеют размеры по высоте и ширине около 8x12 мм; в ряде случаев может формироваться лишь одна лобная пазуха, иногда обе они отсутствуют.

Клиническая физиология носа и околоносовых пазух

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции дыхания и слезовыделения.

Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале направляется вверх, больше по общему носовому ходу и частично по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно поворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уровне нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. Около половины (45%) всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование — давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится менее глубоким, что уменьшает количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь нарушает гемодинамику черепа. Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что ведет к развитию целого ряда патологических процессов со стороны нервной, психической, сосудистой, кроветворной и других систем.

Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

Согревание воздуха осуществляется за счет тепла от поверхности стенок носа, площадь которой является большой благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично в средних раковинах, представляют собой сосудистый аппарат для согревания воздуха. Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных пространств; при этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится большей, соответственно суживается ширина носовых ходов. В этих условиях воздух в полости носа проходит более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, отчего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20°С повышается до 36°С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. В течение суток у взрослого человека выделяется в виде пара из носовых полостей более 500 мл воды, однако объем этот зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами кожи преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствует узость и изогнутость носовых ходов. Около 40-60% пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в слизи и удаляются вместе с ней. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий. Колебательные движения ресничек продвигают слизь в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи также обеспечено. Колебания ресничек подчиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту); при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может быть 20-30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы — воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но исчезают совсем, пока не нормализуются условия на слизистой оболочке. Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, наряду с лечебным эффектом может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия. Поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых, сосудосуживающих и других капель.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Из носоглотки слизь вместе со слюной обычно проглатывается и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание.

К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слизеотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями этого рефлекса. При чиханьи воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при различных раздражениях и без чиханья.

Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обонятельная область (regio ol-factoria) начинается от обонятельной щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область, которая располагается на латеральной и медиальной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения необходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной области. Это достигается коротким форсированным вдохом через нос; при этом образуется большое количество завихрений, направленных в обонятельную зону (такой вдох человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одоривекторами. По химической теории обоняния Цваардемакера пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секрете (слизь) боуменовых желез с низким осмотическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определенным белком, что сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, так и другие теории не совсем адекватно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в пределах 2x10 7 на 1 л воздуха.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, видимо, нельзя рассматривать лишь в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозгового черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого и увлажненного, а также очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса.

Резонаторная функция околоносовых пазух существенным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним и другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) у каждого человека звук голоса.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произношения некоторых звуков (м, н) мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolaria aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolaria clausa).

17. Значение носового дыхания для организма

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции дыхания и слезовыделения.

Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале направляется вверх, больше по общему носовому ходу и частично по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно поворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уровне нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. Около половины (45%) всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование — давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится менее глубоким, что уменьшает количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь нарушает гемодинамику черепа. Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что ведет к развитию целого ряда патологических процессов со стороны нервной, психической, сосудистой, кроветворной и других систем.

Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

Согревание воздуха осуществляется за счет тепла от поверхности стенок носа, площадь которой является большой благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично в средних раковинах, представляют собой сосудистый аппарат для согревания воздуха. Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных пространств; при этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится большей, соответственно суживается ширина носовых ходов. В этих условиях воздух в полости носа проходит более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, отчего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20°С повышается до 36°С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. В течение суток у взрослого человека выделяется в виде пара из носовых полостей более 500 мл воды, однако объем этот зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами кожи преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствует узость и изогнутость носовых ходов. Около 40-60% пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в слизи и удаляются вместе с ней. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий. Колебательные движения ресничек продвигают слизь в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи также обеспечено. Колебания ресничек подчиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту); при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может быть 20-30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы — воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но исчезают совсем, пока не нормализуются условия на слизистой оболочке. Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, наряду с лечебным эффектом может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия. Поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых, сосудосуживающих и других капель.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Из носоглотки слизь вместе со слюной обычно проглатывается и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание.

К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слизеотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями этого рефлекса. При чиханьи воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при различных раздражениях и без чиханья.

Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обонятельная область (regio ol-factoria) начинается от обонятельной щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область, которая располагается на латеральной и медиальной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения необходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной области. Это достигается коротким форсированным вдохом через нос; при этом образуется большое количество завихрений, направленных в обонятельную зону (такой вдох человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одоривекторами. По химической теории обоняния Цваардемакера пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секрете (слизь) боуменовых желез с низким осмотическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определенным белком, что сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, так и другие теории не совсем адекватно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в пределах 2x10 7 на 1 л воздуха.

22. Клиническая анатомия пищевода

Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (VI шейный позвонок); он представляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24—25 см. Пищевод переходит в желудок на уровне XI грудного позвонка, что соответствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов через рот, глотку и пищевод до желудка составляет у взрослых 38—42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел называется шейным. В грудной полости на уровне IX грудного позвонка пищевод оттесняется кпереди аортой.

Ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади трахеи, он выступает из-под левого ее края, в связи с чем с этой стороны при необходимости производят шейную эзофаготомию. В шейном и начале грудного отдела пищевод располагается впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха и сердца, которые находятся несколько левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади от него. Длина отдельных частей пищевода неодинакова; так, длина шейной части 4—4,5 см, грудной — 14—16 см, брюшной — 2—4 см. Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатомическим сужениям относятся:

I — в начале пищевода, называемое ртом пищевода;

II — бронхиальное — на уровне бифуркации трахеи;

III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы.

Физиологических сужений два: аортальное — в области пересечения с аортой и кардиальное — при переходе пищевода в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.

Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний — слизистая оболочка, средний — мышечная и наружный — рыхлая соединительная ткань. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в продольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может расширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным продольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних отделах мышцы состоят из поперечнополосатых волокон, в нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании ее продольных складок.

В подслизистом слое залегают многочисленные слизистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем отделе пищевода, также в подслизистом слое, редко залегают небольших размеров железы, сходные по строению с кардиальными в желудке. Этим объясняется возможность появления в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.

Пищевод снабжается кровью в шейном отделе через пищеводные артерии (a. oesophageae) и из нижней щитовидной артерии. Грудной отдел снабжается веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из диафрагмальной артерии и левой желудочной артерии. Отток крови из пищевода осуществляется в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную вену (v. azygos) и полунепарную (v. hemiazygos); в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены.

Лимфатическая система пищевода представлена поверхностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих и симпатических нервов.

Основной функцией пищевода является активное проведение пищи в желудок. В момент акта глотания рот пищевода открывается и пищевой комок мышцами глотки продвигается в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осуществляя перистальтическое сокращение, препровождают пищевой комок в желудок.

25. Анатомическая связь полости носа и придаточных пазух с орбитой и полостью черепа

Анатомическая связь носа и околоносовых пазух с орбитой и полостью ГМ осуществляется:

1 Через верхнюю стенку (крышу) полости носа, которая образована спереди носовыми костями, в средних отделах — продырявленной пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия продырявленной пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности продырявленной пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзную пластинку и лишь к 3 годам жизни окостеневает.

2 Через нижний носовой ход На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие слезно-носового канала. Это отверстие образуется после рождения; задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи).

3. Через средний носовой ход. Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на латеральной стенке его находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой несколько ниже переднего. В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxillare), в передневерхнем отделе — отверстие, а чаще канал лобной пазухи, который не представляет собой прямой линии, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.

4. Через верхний носовой ход. Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale. С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

5. Через систему кровотока. Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a. ophthalmica), которая в орбите отдает решетчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a. sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии) дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса и др.

6. В некоторых случаях через клыковую ямку. На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). При ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки следует иметь в виду, что сразу над fossa canina из кости выходит n. infraorbitalis. Клыковая ямка может быть различной глубины (в среднем 4—7 мм). При глубокой ямке передняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или в глазницу, что может вести к гнойным осложнениям. В области клыковой ямки передняя стенка наиболее тонкая.

7. Через верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов; иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое орбиты через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на близком расстоянии друг от друга, в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна в связи с возможным проникновением иглы в глазницу и гнойным воспалением в ней.

8. Через решётчатую пазуху. Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами. Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток подвержены значительным вариациям; в среднем с каждой стороны их бывает 8—10. Частыми вариантами расположения решетчатых клеток бывает распространение их в орбиту в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой. Частым является также вариант, когда латеральнее lamina cribrosa с обеих ее сторон располагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между полостью черепа и полостью носа являются и lamina cribrosa, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что lamina cribrosa чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее. Поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

9. Через лобную пазуху. Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), которая в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, который имеет длину около 1 — 175 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Открывается канал обычно в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны; в среднем объем ее равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно иметь в виду в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

10. Через клиновидную пазуху. Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости, в каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Межпазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет пазухи; каждая пазуха имеет в передней стенке выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого из нее в носоглотку. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм); с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха (sinus cavermosus); здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

100. Опухоли носа и околоносовых пазух

К доброкачественным опухолям носа относятся папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки. Некоторые авторы относили к доброкачественным опухолям и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки, также как и т. н. певческие узелки на голосовых складках не относятся к истинным опухолям, они являются гиперпластическими узелками.

Типичными признаками доброкачественных опухолей полости носа являются стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях заболевания наблюдаются деформации лицевого скелета, головная боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения.

Диагноз устанавливают при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии. Окончательный диагноз верифицируется гистологическим исследованием кусочка опухоли.

Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, растут относительно медленно, часто рецидивируют после удаления. Учитывая, что папиллома может переродиться в рак, удаление ее должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания целесообразно после эксцизии папилломы произвести криовоздеиствие на раневую поверхность.

Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы — капиллярная и кавернозная, лимфангиомы) развиваются на носовой перегородке, чаще в хрящевой ее части, нижних носовых раковинах, своде носовой полости. Растут они медленно, обычно периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, имеют вид окргуглой бугристой красносинюшной опухоли. При большой опухоли с целью выяснения ее границ необходимо произвести ангиографию системы сонных артерий.

Лечение хирургическое, однако при этом нужно иметь в виду возможность массивной кровопотери. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Ангиомы небольших размеров резецируют с подлежащей тканью либо, прижигают гальванокаутером; в некоторых случаях используют лазерное или криовоздеиствие. Рецидивы возможны при нерадикальном иссечении.

Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиброму, как правило, локализуется в хрящевой части перегородки носа и обычно имеет широкую ножку. Кровоточащий полип чаще встречается у женщин, особенно в период беременности и лактации. Размеры его обычно небольшие, но иногда опухоль выступает из носа. Постоянным симптомом является частое кровотечение, обычно небольшими порциями. Диагностика проста. Удаление должно быть радикальным, так как оставшиеся части полипа быстро рецидивируют. При широкой ножке рекомендуется иссекать полип вместе с прилежащим участком перегородки носа (рис. 90). После удаления применяют гальванокаустику краев раны.

Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Диагностика не вызывает затруднений. Лечение хирургическое.

Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают в возрасте 15—25 лет, растут медленно, чаще всего локализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости, редко в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии косметических, функциональных или иных нарушений нет оснований к немедленному хирургическому лечению остеомы. В таком случае проводится длительное наблюдение; заметный рост остеомы является показанием к ее удалению. Однако иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полости черепа, носа, и о ту, деформировать лицевой скелет и являться причиной мот расстройств, головной боли, понижения зрения, нарушении и носового дыхания и обоняния.

Дифференциальная диагностика проводится с хондромой, остеосаркомой, экзостозом.

Лечение. Только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подл полному удалению.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Злокачественные заболевания этой локализации — рак и саркома, как правило, являются первичными. Они встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин, в основном среднего и пожилого возраста. Наиболее часто первичным злокачественным процессом поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые, лобные и клиновидные пазухи. Редко источником злокачественной опухоли является носовая перегородка.

Злокачественность опухолей околоносовых пазух определяется их относительно быстрым прорастанием в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно.

Учитывая, что злокачественность опухоли во многом зависит от ее локализации, верхнечелюстную пазуху делят на более и менее злокачественные сектора. Эта плоскость проходит через пазуху от ее нижненаружного угла к внутреннему углу глаза, разделяя более доброкачественные и доступные для лечения опухоли передненижнего сектора от более злокачественных и менее доступных для лечения опухолей верхнезаднего отдела верхнечелюстной пазухи.

По распространенности злокачественные опухоли полости носа делят на четыре стадии: к I стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов, ко II — опухол^гпэорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы, к III — опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы, к IV — опухоли, имеющие отдаленные метастазы и прорастающие в полость черепа.

Клиническая картина. Опухоли носа проявляются рано, но симптомы их не носят вначале тяжелого характера. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, отделяемое слизистое, а затем с примесью крови. Позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, отал-гия. Внешне опухоль чаще бугристая, однако может быть и полипо-видная. В этом случае новообразование нередко принимают за полипы, особенно у пожилых людей. Удаление таких полипов сопровождается кровотечением, что должно насторожить хирурга; гистологическое исследование поможет установить точный диагноз. В более поздней стадии опухоли носа прорастают через решетчатый лабиринт в глазницу, вызывая экзофтальм, в лобную пазуху, в основание черепа, что сопровождается соответствующей симптоматикой.

Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко являются невралгические боли, вторичное поражение зубов, деформация лицевого рельефа, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространенности опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.

Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и особенно клиновидных пазух встречается редко; возникающая при этом симптоматика соответствует локализации опухоли. Здесь на первый план могут выступать проявления неврологического, мозгового характера.

Диагностика. В раннем периоде роста злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные трудности, поэтому, проявляя онкологическую настороженность, необходимо всякий болезненный процесс в области верхних дыхательных путей оценивать и с точки зрения возможности развития злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых, заболеваний, поэтому лишь скрупулезное выяснение точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить начало ее развития. Если опухоль заподозрена, с помощью существующих диагностических методик ее уже нетрудно распознать.

Кроме эндоскопических методов, для диагностики применяется пункция и зондирование околоносовых пазух, аспирация содержимого и введение в них контрастного вещества, рентгенография в различных проекциях, а при обнаружении опухоли или подозрительной на нее ткани — биопсия с гистологическим исследованием.

Лечение. В ранней стадии заболевания комбинированное — удаление опухоли с применением диатермокоагуляции, затем лучевая терапия на пути лимфооттока. Некоторые хирурги предпочитают предоперационное облучение для подавления активности роста опухоли, а в послеоперационную рану закладывают препараты радия. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах или подозрении на них показано широкое их иссечение вместе с клетчаткой. Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонебную ямку исключает возможность радикального иссечения опухоли — таким больным проводится лучевое лечение и общая или регионарная химиотерапия. Вовлечение в опухолевый процесс тканей орбиты или твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти допускает возможность широкого хирургического вмешательства с резекцией верхней челюсти и с экзентерацией глазницы. Операцию проводят под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.

30. Мукоцилиарная система.

31. Направления движения слизи.

Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами кожи преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствует узость и изогнутость носовых ходов. Около 40-60% пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в слизи и удаляются вместе с ней. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий. Колебательные движения ресничек продвигают слизь в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи также обеспечено. Колебания ресничек подчиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту); при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может быть 20-30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы — воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но исчезают совсем, пока не нормализуются условия на слизистой оболочке. Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, наряду с лечебным эффектом может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия. Поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых, сосудосуживающих и других капель.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Из носоглотки слизь вместе со слюной обычно проглатывается и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание.

К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слизеотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями этого рефлекса. При чиханьи воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при различных раздражениях и без чиханья.

В сутки выделяется до 0,5 литра слизи, большая часть слизи попадает в глотку за счёт движения ресничек. Эта слизь задерживает до 60 % пыли. В ней содержатся бактерицидные вещества.

Мукоцилиарный клиренс – защита организма слизистыми клетками.

Линии защиты:

Препятствие укреплению микроорганизмов. Действие биологических и химических веществ. Биологическая резистентность.

система нейтрофильных лейкоцитов. Это физический компонент защиты, включающий в себя чихание – противоестественный путь удаления слизи. Скорость движения мерцательного эпителия – длительность движения точки туши, сахара до глотки. В

В слизистой вырабатываются IgA, IgG.

102. Трахеостомия

Трахеостомия выполняется после предварительной местной анестезии 1% раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от срединной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне 2—3 полуколец трахеи, последующий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздвигаются по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо, либо (чаще) пересекается между лигатурами. Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шприца с иглой в трахею вводится 0,5 мл 1-2% раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекаются II и III полукольца трахеи, средней III и IV и нижней — IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезается) окошко размером 0,7—0,8 см, к которому подшивается кожа. В сформированную таким образом стому вводится трахеотомическая трубка Выполненная таким образом операция называется трахеотомия. Серьезным недостатком ее является большая раневая поверхность -от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом формируется, часто довольно глубокий (4-5 см), канал. Это затрудняет введение трахеотомической трубки как в момент операции, так и в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверстие в трахее, значительно ухудшается заживление раны. Поэтому принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к слизистой оболочке трахеи шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т.е. сформировывать трахеостому.

Основными осложнениями трахеостомии могут быть:

1) геморрагия с последующей аспирационной пневмонией, поэтому необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов;

2) формирование трахеопищеводного свища, что может произойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее;

3) подкожная эмфизема, при которой необходимо распустить кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать — ввести через трахеостому трубку с раздувной манжеткой.

признак

Истинный круп

Ложный круп

этиология

дифтерия

ОРВИ

частота

редко

часто

развитие

постепенно

Внезапно, ночью

возраст

дети

дети

Анатомические предпосылки

-

Узость гортани, ПЖК выражена

Патогенез

Отслаивающиеся дифтерийные плёнки

отёк

Распространённость процесса

Различная: локально, распространённо

распространённо

Симптомы интоксикации

Не выражены

выражены

Ларингоскопическая картина

Отёк, плёнки

отёк

107. Дифференциальная диагностика истинного и ложного крупа

109. Адгезивный отит

Адгезивный отит чаще развивается при экссудативном воспалении в среднем ухе.

В основе слипчивого процесса главную роль играют различные воспалительные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого в барабанной полости. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух.

Клиническая картина. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерная. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко как заслонка закрывают устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия.

В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке бывают видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести). При сгущении и разрежении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигля можно увидеть ограничение подвижности перепонки или ее полную неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае следует прибегнуть к катетеризации (метод требует определенного навыка и осторожности) под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцами, ощущения шума у исследующего нет. Контроль за функцией слухового анализатора проводится путем использования ряда проб. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем, в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковосприятие.

Диагностика. Базируется на данных анемнеза (частые воспалительные процессы в ухе, закладывание его, длительное снижение слуха и т. д.), в результатах отоскопии, функциональных исследований слуховой трубы и звукового анализатора.

Лечение. Санация верхних дыхательных путей (у детей при показаниях аденотомия). Хороший эффект дает применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру или катетеризация с одновременным пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Для увеличения эластичности рубцов и восстановления подвижности слуховых косточек вводят в барабанную полость через катетер лидазу (содержимое флакона растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,5% раствора новокаина). На курс лечения — 4 процедуры с промежутком в 4 дня. Иногда прибегают к электрофорезу лидазы (эндаурально) и диатермии области ушей. При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающемся консервативным методам лечения, прибегают к тимпанотомии и рассечению рубцов (операция малоэффективна, поскольку рубцовые сращения вновь образуются, а стойкое восстановление проходимости слуховой трубы трудно достижимо).


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

14968. Астана - әсем қала 49 KB
  Әсем қала мерейтойы ерлігі де, өрлігі де ұрпаққа өнеге болып жалғасқан қасиетті қазақ жерінің шежіресін паш етер, көңілі дархан,жаны жомарт қазақ елінің ұлылығын ұлықтайтын асқақта, айбынды ажарлы Астананың қазақ елі монументы....
14969. Астана - Қазақстанның саяси ерік-жігерінің нышаны 74.5 KB
  АСТАНА ҚАЗАҚСТАННЫҢ САЯСИ ЕРІКЖІГЕРІНІҢ НЫШАНЫ Астана бұл кең даладағы жай қала ғана емес саяси ерікжігер көрінісінің нышаны . Бұл саяси батыл қадам. Астана шаңырағы әлі де болса биіктей түспек. Жаңа...
14970. Астана қаласының көшелері 809 KB
  Астана қаласы Тілдерді дамыту басқармасының тапсырысы бойынша Руханият орталығы дайындаған Астана қаласы ономастика комиссиясы мақұлдаған Редакция алқасы Рахымжанов Әмірхан Асанғазы Оразкүл Әбжанов Хангелді Жолдасбеков Мырзатай Кекілбаев Әбіш Нұр
14971. Балқаш көлі 52.5 KB
  Балқаш көлі Балқаш өңірі әрі жылы әрі күн сәулесі көп түсетін табиғаты жағынан Қазақстандағы тартымды жерлердің бірі. Шөлді болып келетін қуаң дала Балқаш көлінен нәр алады. Бұл аймақ өзінің әсем көрінісімен ерекше өсімдіктер және жануарлар дүниесімен белгілі....
14972. Әулиеата қаласының тұрғызылуы 66.5 KB
  Әулиеата қаласын тұрғызған Абылай хан еді Ш. Уәлиханов пен өзбек тарихшысы Махмудқа сенсек шындық осындай Бақтияр Әбілдаұлы Тасыған дария тартылып арнасына түскені сияқты 1774 жылы қырғыз басқыншылары да тәубасына келген еді. Ресейге қарасты Еділ қалмақтары Жоң...
14973. Жамбыл облысындағы тарихи тұлғаларға орнатылған ескерткіштер 583.5 KB
  Тәуелсіздікті жақындатқан тұлғалар Азаттықтың ақ таңы атқалы он бес жылда облысымызда орнатылған ескерткіштер елдік еңсемізді биіктетіп тұр Лесбек Сайлаубеков Тәуелсіз ел атануымыздың арқасында өшкеніміз жанып өлгеніміз тіріліп жлоғымыз түгенделуде. Ш
14974. Қадырғали Жалайыридың зираты 44 KB
  Қадырғали Жалайыри зираты Ресейдің Рязань облысындағы Қасымов қаласында жатыр Қазақ халқы мемлекеттік тәуелсіздігінің арқасында өзінің тарихи рухани және мәдени құндылықтарына ие бола бастады. Елдің бұрынғы атақты батырларына ұлы қайраткерлеріне және ғал...
14975. Қазақстан Республикасы, туризм, туристік нысандар 43 KB
  Қазақстан Республикасы туризм туристік нысандар Туризм. Ұлы Жiбек жолы бойында орналасқандықтан Қазақстан аумағындағы қалалар мен табиғаты ғажайып қорықты жерлер ежелден саяхат және туризм нысандары болып табылған. Қазақстандағы алғашқы туристiк ұйымдар 20 ғд...