40344

Эмоционально неустойчивое личностное расстройство, импульсивный тип

Практическая работа

Медицина и ветеринария

Домашний адрес: Рязань Место работы: инвалид II группы ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО На момент курации больная жалоб не предъявляла. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Спустя несколько дней избил отца наступило помрачение рассудка допекли родители по словам больного намахивался ножом на мать. Со слов сестры отца больного.

Русский

2013-10-16

77 KB

1 чел.

PAGE  2

Рязанский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова

Кафедра психиатрии

Зав. кафедрой проф. Д.И. Шустов

преподаватель асс. Л.Н. Юрченко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 6 группы
5 курса лечебного факультета

-----------------.

Рязань 2012

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

Фамилия, имя, отчество: ФИО

Возраст (год рождения): 38 лет (1965гр)

Пол:  женский

Дата поступления в стационар: 25 ноября 2003 г.

Домашний адрес: Рязань,

Место работы: инвалид II группы

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации больная жалоб не предъявляла.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Соматические заболевания в семье – у матери гипертония.

Родилась в Рязанской области. В семье второй ребенок, есть старшая сестра. Родилась дома. Мать не работала, отец – механизатор. О своем раннем развитии ничего рассказать не может. В 7 лет сменила место жительства в связи с повторным браком матери. Переехали в Рязань. С отчемом отношения складывались хорошие. В 8 лет ее и сестру отдали в детдом аргументируя тесным жильем и занятостью родителей на работе. Девочки находились в разных детдомах. На выходные, праздники и каникулы девочек забирали домой. Отношения с окружающими в детдоме складывались хорошие, была не общительной, подруг завела не сразу через 4-6 месяцев. Учеба складывалась «нормально», училась на 3-4, такие оценки объясняет, как несильное желание учиться, из предметов нравились история, астрономия. Увлекалась танцами, лыжным спортом. В период нахождения в детдоме получила сотрясение головного мозга, мальчик столкнул с качелей. Прожила в детдоме до окончания 8 класса. В возрасте 15-16 поступила в торговый техникум по собственному желанию. Осенью поехали в колхоз на уборку овощей, где впервые попробовала алкоголь, выпивали каждый вечер, после были танцы, так было каждую осень. Учеба давалась легко, училась на 4.

Профессиональный анамнез. Закончив техникум, стала работать по специальности в овощном магазине. Отношения с коллегами складывались хорошие. В 24 года уволена с работы – стала конфликтовать с покупателями. В последующие годы часто меняла место работы. В возрасте 33 лет получила группу инвалидности, не работает живет на пенсию.

В местах лишения свободы не находилась.

Половой анамнез. Менструации с 14 лет по 3 дня, через 24 дня.  Половой жизнью живет с 19 лет, в последние 3-4 года удовлетворения от половой жизни не получает. Беременности: первая в 19-20 лет нежелательная, против сожитель - закончилась абортом; вторая в 27 лет – желанная, против была мать, закончилась абортом, третья в 34 года в связи с тяжелым финансовым положением закончилась абортом.

Семейный анамнез. В возрасте 19 лет стала жить в гражданском браке, через 6 лет разошлась с сожителем. До 33 лет постоянных длительных отношений не было, с 33 лет живет с очередным сожителем.

Социальный статус. В семье занимает второстепенное место - глава сожитель. Степень удовлетворенности жизнью, со слов больной, небольшая хотелось бы добиться большего в жизни.   

Перенесенные заболевания:  частые ОРВИ, сотрясение головного мозга, холецистит, аппендицит.

Вредные привычки: пьет по 100-200 гр 3-5 раз в неделю, в компании до 500гр, собираются по мере финансовой возможности. Похмелье снимает таблетками анальгина, аспирина, пьет кефир, рассол. Курит  с  лет по ½ пачки в день, предпочитает сигареты с фильтром.

Аллергологический анамнез без особенностей.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена.

В возрасте 27 лет сделала аборт, в связи с тем, что было тяжелое финансовое положение в семье, была против мать, после этого разошлась с сожителем. В этот же период времени умирает бабушка больной. За 2 месяца до этого уволена с работы, по причине конфликта с начальством. Появились раздражительность, злость на окружающих, нежелание жить, была попытка суицида, хотела выпрыгнуть из окна, объясняет свой поступок нежеланием жить, безысходностью, говорит, что потеряла смысл жизни, сестра с мамой остановили. С каждым днем состояние ухудшалось. Однажды ночью прибежала к сестре была тревожна, говорит, что она завтра утром умрет вместе с матерью. Дома ходила абсолютно голой. Сестра вызвала скорую помощь – была впервые госпитализирована. На приеме: никаких сведений от больной получить не удалось. Громко кричит, визжит, падает на пол

За несколько недель до первой госпитализации больной стал часто ругаться с родителями. Несколько раз дрался с отцом. Через несколько дней  порезал мягкую мебель ножом потому, что мать не дала денег на таблетку от головной боли.

Спустя несколько дней избил отца, наступило «помрачение рассудка, допекли родители» по словам больного, намахивался ножом на мать. Был доставлен в психиатрическую больницу в  сопровождении милиции по статье 29а. В больнице пробыл около полутора месяцев. После госпитализации чувствовал себя лучше, отдохнул от семьи. Отношения с родителями стали лучше, «теплее», не ссорились. По специальности не работал после выписки из больницы, помогал матери торговать на базаре.

Через некоторое время заметил, что мать подсыпает что-то в еду. Мать отрицала, говорила, что ничего не подсыпала. Больной стал злобным, раздражительным. Перед повторной госпитализацией ссоры с родителями происходили чаще. После очередной ссоры больной избил мать, намахивался на окружающих  ножом. Был доставлен в психиатрическую больницу в сопровождении милиции по статье 29а.

За время госпитализации самочувствие улучшилось, стал спокойным. В свободное время смотрит телевизор, любит программы про животных и отечественные кинокомедии, размышляет о том как больше заработать денег, что для этого предпринять и жить отдельно от родителей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СВЕДЕНИЯ.

Со слов сестры отца больного. Отец больного алкоголем не злоупотребляет. За несколько дней до первой госпитализации больной стоял с ножом и зеркалом у постели отца, утверждал, что хотел напугать его. Перед второй госпитализацией пошел в церковь на коленях, с конной в руках. Этим он хотел привлечь к себе внимание окружающих.

Со слов фельдшера (во время повторной госпитализации). У  матери сочетанная травма (ссадины на лице, сотрясение головного мозга), больной не критичен к содеянному и поведению

НАСТОЯЩЕЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние больного  удовлетворительное. Положение  активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Температура  тела  на момент  курации 36,8C .Телосложение  пропорциональное, нормостеническое.

Влажность  кожных  покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Цвет кожных  покровов бледноватый. Слизистые  розовые и влажные, без высыпаний на них. Подкожная клетчатка развита умеренно.

Лимфатическая система.   

Шейные,  подключичные, затылочные,  околоушные,  локтевые, бедренные и  подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Подчелюстные лимфоузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры с чечевицу. Консистенция мягкая. Болезненности  при  пальпации не было. Состояние  кожи  над  пальпируемыми  лимфоузлами без изменений.

Мышечная система и костная система.

Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила хорошие. Форма костей черепа,  позвоночника и конечностей без патологических изменений.

Система  органов  дыхания.

Дыхание через нос свободное.  Форма  грудной  клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки   не отмечается. Направление ребер косое. Тип дыхания брюшной. Число  дыхательных  движений в 1 минуту равно 15. Дыхание нормальное.

Пальпация   грудной   клетки.

Болезненности при пальпации не отмечалось. Резистентность  грудной  клетки умеренная. Голосовое  дрожание  неизмененное. Патологические шумы и хрипы не выявлены.

Перкуссия   грудной  клетки.

Сравнительная  перкуссия  над всеми легочными полями выявляется легочный звук. По топографической перкуссии высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди над ключицами равна   4 см; сзади наравне с  остистым отростком  7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга левого и правого легкого равна 6 см.

Нижняя граница легких:

Место перкуссии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная линия

Пятое межреберье

Среднеключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток
XI грудного позвонка

Остистый отросток
XI грудного позвонка

Аускультация легких.

Над всеми легочными полями дыхание везикулярное.

Система органов кровообращения

Болей в грудной  клетке, в области сердца нет.  При пальпации  -  артерии мягкие, гладкие. Артериальный  пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с  частотой 75 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Артериальное  давление на плечевых  артериях обеих рук равно 115/75 мм рт. ст. При перкуссии границы  относительной  тупости  сердца: правая – в 4-ом межреберье  на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5-ое межреберье  на 1,5 см кнутри  от срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем  межреберье  по левой грудинной линии. Поперечник  относительной   тупости  сердца  равен 13 см, а  ее  длинник 16 см.  При аускультации ритм сердечных сокращений правильный.

Система органов   пищеварения

Аппетит  сохранен.  Насыщаемость хорошая.  Сухости, слюнотечения  и неприятных  привкусов  во  рту нет.  Количество  выпиваемой  за  день  жидкости около 1,5-2 л. болей  при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение  пищи через пищевод свободное.  

Трещин на губах  и  заед нет.  Зубы нормальные без кариеса. Язык влажный. Миндалины не увеличены, нормального цвета.  Живот мягкий,  участвуют в акте дыхания. Пупок втянут. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет. При пальпации болезненности не отмечается.

Эндокринная система.Патологии желез внутренней секреции не выявлено.

Нервная система и органы чувств. Память хорошая. Интеллект не изменен. Сон хороший. Головных болей не бывает. Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение не изменено. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух хороший. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая.

Мышечный тонус сохранен, мышечная сила не изменена. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Патологических рефлексов нет.

 

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Одежда чистая, ухожен, выглядит спокойным. Отношение к кураторам (студентам) внимательное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. Контакту доступен, отмечается желание говорить.

Планирует заработать много денег, жить отдельно от родителей. Поведение в отделении спокойное. В стационаре прибывать не нравится, т.к. все однообразно, не с кем поговорить, хочет гулять на улице. Нравится смотреть телевизор, особенно программы про животных и отечественные кинокомедии, в свободное время думает о том как заработать, что и как предпринять.

Сон не нарушен, редко бывают кошмары от которых больной просыпается.

Около года назад (за несколько недель до первой госпитализации) были мысли о совершении  самоубийства.

Считает себя озлобленным, но в помощи психиатра не нуждается (со слов больного).

Пословицу: «Куй железо, пока горячо». Объясняет так: «делай дела, пока они получаются».

Из четырех предметов (стул, стол, чашка, кровать) по мнению больного лишним оказалась кровать: «Стул можно поставить к столу, на стол чашку, а кровать лишняя». Курица, индюк, яйцо, утка, по мнению больного здесь лишний индюк, он не несет яйца. Календарь, будильник, часы, блокнот- лишний блокнот.

Обратный счет с 50 правильный.

Вес 1кг. пуха  и 1кг. железа одинаков.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эмоционально неустойчивое личностное расстройство, импульсивный тип.

КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧЕЙ

Неврологический статус.

Зрачки округлой формы, равномерны, сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Нарушений чувствительности нет.

Психический статус.

Ориентирован правильно, эмоционально напряжен. Негативно настроен к родителям, заявляет, что отказывается от них. Не считает их своими родителями. Не цензурен, раздражителен. Больным себя не считает.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

Реакция на ИФА отрицательная. От 18.10.02

Реакция Вассермана отрицательная. От  18.10.02

Группа крови – О(I) Резус-фактор + (положительный) от 18.10.02

Общий анализ крови: 18.10.02

Эритроциты – 4,1х1012  /л

Гемоглобин – 110 г/л

Цветной показатель – 0,8

Лейкоциты – 7,0 х109  /л

Эозинофилы – 1%

Юные нейтрофилы – 0%

Палочкоядерные нейтрофилы – 0%

Сегментоядерные – 69%

Лимфоциты – 21%

Моноциты – 7%

СОЭ – 23 мм/ч

Биохимический анализ крови от 18.10.02

Билирубин 2,0 мкмоль/л

АЛТ 0,44 ммоль/л

АСТ 0, 38 ммоль/л

Глюкоза – 7,0 ммоль/л

Тимоловая 9,0 ед.

Общий анализ мочи от 18.10.02

Цвет светло-желтый

Реакция кислая

Прозрачность – прозрачная

Белок – 0

Оксалаты –

Желчные пигменты -  0

Эпителий плоский – 3-5 в п/з

Лейкоциты –1-2 в п/з

Креатинин 84,0

Мочевина 4,2

Слизь -2

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз: эмоционально неустойчивое личностное расстройство, импульсивный тип.

На основании:

  1.  ярко выраженная тенденция к импульсивным действиям без учета последствий, в сочетании с неустойчивым поведением
  2.  способность планировать минимально, легко провоцируемые вспышки интенсивного, живливого аффекта, приводящего к актам насилия, «поведенческие взрывы»
  3.  эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности, вспышки жестокости и угрожающего поведения.

ЛЕЧЕНИЕ

Применение неулептила. Нейролептик, оказывает антипсихотическое и седатвное действие, без стимулирующего компонента. Принимать по две капсулы, три раза в день, после еды.

ДНЕВНИК

18.11.02. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в месте и времени ориентирован. Поведение спокойное, контакту доступен.

Тоны сердца ясные, дыхание везикулярное, живот безболезненный.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Петров Николай Михайловч, 26 лет. На момент курации больной жалоб не предъявлял. Госпитализация повторная. Перед  госпитализацией ссоры с родителями происходили чаще. После очередной ссоры больной избил мать, намахивался на окружающих  ножом. Был доставлен в психиатрическую больницу в сопровождении милиции по статье 29а.

За время госпитализации самочувствие улучшилось, стал спокойным. В свободное время смотрит телевизор, любит программы про животных и отечественные кинокомедии, размышляет о том как больше заработать денег, что для этого предпринять и жить отдельно от родителей.

Лечение: принимает неулептил.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

83175. Нормы международного таможенного права в правовой системе Российской Федерации 32.46 KB
  Таможенное право комплексная отрасль права представляющая собой систему правовых норм различной правоотраслевой принадлежности которые устанавливаются санкционируются государством и предназначены для регулирования общественных отношений связанных с перемещением товаров и транспортных средств через таможенную границу взиманием таможенных...
83176. Развитие экономической теории в России 578.25 KB
  Успешное восстановление послевоенной экономики зависело не только от решения таких основных задач как собственно реконструкция восстановление разрушенного реконверсия перевод военного производства на выпуск гражданской продукции но и самого выбора варианта послевоенного хозяйственного развития страны.
83177. Сердечно – сосудистая система 606.63 KB
  В состав сердечно-сосудистой системы входит сердце орган который заставляет кровь двигаться нагнетая ее в кровеносные сосуды полые трубки различного калибра по которым она циркулирует. Кровь состоит из плазмы и приблизительно равного ей объема форменных элементов преимущественно красных клеток крови.
83178. Органы исполнительной власти Республики Беларусь 47.15 KB
  Исходя из данного определения - следующий уровень системы исполнительных органов – это республиканские органы государственного управления и иные государственные организации. Согласно Указу № 289 сюда входят министерства, государственные комитеты, являющиеся республиканскими органами государственного управления...
83179. Анализ природных ресурсов Кемеровской области 94.13 KB
  Кузнецкий бассейн расположен в Западно-Сибирском экономическом районе на территории Кемеровской области. Крайний юг области обширная территория средне-высоких гор Горной Шории. С 1943 центр Кемеровской области. Минерально-сырьевые ресурсы На территории области выявлены полезные ископаемые: уголь каменный бурый и горючие сланцы; чёрные металлы руда железная марганцевая; цветные и благородные металлы руда серебро ртуть свинец цинк медь барит бокситы нефелиновые руды...
83180. Несиметричні короткі замикання 71.15 KB
  Найбільш частим виглядом КЗ є несиметричні КЗ – однофазні, двофазні, двофазні на нейтраль. Вони є граничним випадком несиметричного навантаження. При несиметричних коротких замиканнях сталі струми короткого замикання досягають максимальних значень.
83181. Вентиляция, отопление и кондиционирование воздуха в производственных помещениях 68.08 KB
  Классификация систем кондиционирования. Вот некоторые задачи которые послужат для достижения этой цели: Выяснить значение кондиционирования воздуха. Классифицировать системы кондиционирования воздуха.
83182. Последствия советско-афганской войны 18.28 KB
  Военная служба была обязательна. У мальчиков, которые насчитали 18 или 19 лет возраста, не было выбора, кроме как служить в течение 2 - 3 лет. Новички для Афганистана получили бы 8-10 недели обучения прежде чем быть посланным в их отделения. Это обучение, конечно, не покрывало всю необходимую подготовку.
83183. Моя будущая профессия – инженер-строитель 22.28 KB
  Задачи: Рассмотреть разные профили инженера строителя Раскрыть основные проблемы дорожного строительства Когда мы задумываемся о своей будущей профессии в первую нас интересует ее полезность и практичность. Возьмём сферу дорожного строительства и на её примере рассмотрим основные функции строительства в общем так как из всех сфер строительства нашей...