40363

Личностные расстройства при стрессе

Реферат

Медицина и ветеринария

Клиническая типология ПТСР Удельный вес и значимость соотношения коморбидных симптомов и осевых симптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР что имеет практическую терапевтическую значимость. Тревожный тип ПТСР наблюдается у 32 больных характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимноокрашенном аффективном фоне с переживанием не реже нескольких раз в сутки непроизвольных с оттенком навязчивости представлений отражающих психотравматическую...

Русский

2013-10-16

50 KB

0 чел.

Новосибирский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой д.м.н., проф. Короленко Ц.П.

РЕФЕРАТ

Тема: личностные расстройства при стрессе

Выполнил: студент 9 группы

5 курса лечебного факультета

Никульшиной О.А

Новосибирск 2006

Клиническая типология ПТСР
   
Удельный вес и значимость соотношения коморбидных симптомов и осевых симптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР, что имеет практическую терапевтическую значимость.
   Тревожный тип ПТСР (наблюдается у 32% больных) характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно-окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправ с самими больными). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.
   Астенический тип ПТСР (27% наблюдаемых) отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживанием безразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникают непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типа в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как "возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости". Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.
   
Дисфорический тип ПТСР (21% исследуемых) характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих обуревающие их раздражительность и вспыльчивость. В сознании диминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую сдержаться не могут и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим возникают непроизвольные представления психотравмирующих ситуаций, сценоподобного характера. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типично избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.
   
Соматоформный тип ПТСР (20% наблюдений) характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией телесных сенсаций в кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающиеся с психовегетативными пароксизмами. Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 мес после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены "флэш-бэк" встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрической фиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравмирующей ситуации.   

Дифференцированная психофармакотерапия
   
Выделенные типы ПТСР имеют непосредственную практическую значимость, так как современная психофармакотерапия исповедует принцип синдромов-мишеней, а дифференцированная оценка симптомокомплекса ПТСР определяет выбор психофармакологических препаратов либо их сочетаний.
   В соответствии с указанными наиболее часто встречающимися типами ПТСР проводилась дифференцированная психофармакотерапия.
   Учитывая тот факт, что ПТСР является мультисистемным нейробиологическим расстройством, разработка терапевтических программ, разделенных на его биологические подтипы, также согласуется с принципом синдромонаправленной терапии.
   Так, при
тревожном типе ПТСР наиболее эффективным препаратом оказался коаксил, назначение которого в стандартной суточной дозировке 37,5 мг в 3 приема приводило к достаточно быстрой редукции тревоги, особенно к 14-му и 21-му дням терапии, тогда как редукция депрессии ко 2-й неделе лечения была более плавной, а к 21-му дню составила около 50% от первоначальной выраженности. При приеме коаксила к концу 2-й недели уменьшались расстройства сна в фазе засыпания и сглаживалась эмоциональная окраска ночных кошмарных сновидений. Присоединение к терапии коаксилом пролонгированной формы тегретола в вечернее и ночное время способствовало нормализации сна и полной редукции ночных кошмаров. В меньшей степени поддавались терапевтической редукции избегающее поведение и феномены "флэш-бэк", что подтверждает более сложный характер данных расстройств.
   
Дисфорический вариант ПТСР определял назначение монотерапии карбамазепином (тегретолом) как в виде обычной, так и ретардированной формы. Отмечалась быстрая редукция (уже к 7-му дню) дистимических и дисфорических аффективных расстройств, к концу 2-й недели – выраженное снижение интенсивности и чувственной окраски агрессивных представлений, а воспоминания связанные с психотравмирующей ситуацией возникали крайне редко и не носили травмирующей, чувственной окраски.
   Оценка терапевтической редукции симптома мгновенного возврата в психотравмирующую ситуацию показала его терапевтическую резистентность. Можно было говорить о незначительной редукции данного феномена, а к периоду окончания лечения признак ("флэш-бэк") оценивался нами как симптом средней выраженности, что подтверждает его глубинную бессознательную природу и требует дальнейшей коррекции на последующих этапах лечения и реабилитации.
   На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели выраженность и частота кошмарных сновидений значительно уменьшались, а к периоду окончания лечения можно было говорить об эпизодических, слабо эмоционально окрашенных сновидениях, которые вспоминались в утренние часы, но не доминировали в сознании и не определяли ночных побуждений.
   Оценка симптомов тревоги и депрессии у больных с ПТСР и особенности терапевтической динамики эмоциональных расстройств позволяют сказать, что значительно выраженная тревога до лечения включала преобладающую соматическую составляющую и значительно ей уступающую психическую. В конце лечения соматическая тревога практически полностью редуцировалась, однако слабо выраженные симптомы психической тревоги оставались. В этой связи можно также говорить о значительной степени выраженности депрессии у больных с ПТСР до лечения и редукции депрессивных расстройств до степени легких нарушений к окончанию терапии. Нами получены данные об эффективности в случае затяжного течения ПТСР флюанксола – тимонейролептика, обладающего в дозах до 3,0 мг в сутки энергизирующим и собственно тимоаналептическим действием. Препарат особенно показан при
астеническом с затяжным течением типе ПТСР.
   Все выше сказанное подтверждает необходимость дальнейшего целенаправленного дифференцированного лечения у больных с ПТСР с учетом синдромальной структуры расстройств и удельного веса коморбидной симптоматологии. По данным мировой литературы, терапия ПТСР не должна быть меньше 6 мес непрерывного лечения.
   Особо следует остановиться на поведенческом тимоаналептическом и в целом стрессопротективном действии ретардированной формы карбамазепина (
тегретол CR-200). Препарат назначался как в виде монотерапии, в дозах до 400 мг в сутки в 2 приема (утро, вечер), так и в сочетании с альпразоламом. В последнем случае за счет комбинированной терапии удавалось обходиться меньшей суточной дозировкой ксанакса, а вечерне-ночные назначения тегретола-ретард определяли глубокий сон без сновидений, с хорошим пробуждением в утренние часы. Препарат оказался особенно эффективным при терапии расстройств сна у лиц с органически измененной почвой либо последствиями закрытой черепно-мозговой травмой и контузией. Влияние на поведенческую активность тегретола CR-200 выражалось в быстрой редукции дисфорического оттенка настроения, раздражительности, агрессивности. К 5-му дню отмечали регрессию слезливости и эмоциональной лабильности. Собственно тимоаналептическая составляющая психотропной активности карбамазепина проявлялась в значительной редукции депрессии, ангедонии, гипотимии, а также эмоциональной гиперестезии. На фоне приема препарата вынужденные воспоминания о травмирующей ситуации в процессе общения с сослуживцами не носили столь яркого эмоционально окрашенного стрессогенного характера, что позволяет считать его препаратом выбора при терапии дисфорического типа ПТСР.
   Эффективность терапии серотонинергическим антидепрессантом сертралином отмечена при различных типах ПТСР, но наиболее эффективен препарат при
тревожном и маскированном (соматоформном) типе ПТСР.
   Терапевтическая редукция тревоги в структуре ПТСР на фоне терапии золофтом (сертралин) носит неоднозначный характер. К 7-му дню отмечается углубление тревожных расстройств, особенно за счет соматической тревоги, которая к 10-му дню терапии становится несколько меньше: а к 14-му можно говорить о выраженной обратной динамике тревожных нарушений. Пик анксиолитического эффекта сертралина приходится на период с 14-го по 15-й день терапии. На 60-е сутки тревожные симптомы минимальны.
   Редукция феномена "флэш-бэк" и кошмарных сновидений: с 7-го по 14-й день отмечается значительное обратное развитие, но максимальным оно становится к 45-му дню (полная редукция кошмарных сновидений), а с 14-го по 28-й день отмечается уменьшение феномена "флэш-бэк", который, однако, не подвергается полной редукции и к концу второго месяца лечения.
   Редукция феномена "избегающего поведения" начинает проявляться в незначительной степени к 14-му дню лечения и становится отчетливой к 45-му дню терапии. К концу 2-го месяца можно говорить о легкой степени расстройств, но не об их редукции.
   И, наконец, обратная динамика "эмоционального оцепенения" носит как бы двухфазный характер, нарастая к 28-му дню, а затем к 45-му и 60-му, но не исчезая полностью.
   Следует особо подчеркнуть, что среди пролеченных больных были лица, как с острыми, так и с хроническими расстройствами, что, вероятно и нашло отражение на результатах психофармакотерапии сертралином. В случаях с затяжным и хроническим течением необходима терапия не менее 6 мес и, возможно, с присоединением мягких энергезирующих тимонейролептиков.   

Выводы
   
1. ПТСР является сложным транснозографическим образованием, проходящим через тревожные и депрессивные расстройства, отличающимся от хорошо известных психогенных нарушений (невротической депрессии, неврозов, постреактивных развитий личности) стойкостью и многолетней актуальностью психогенно сформированной симптоматики, ограниченностью симптоматики, отражающей стрессовые события, но с тенденцией к формированию агорафобических расстройств и депрессивных коморбидных симптомов.
   2. В зависимости от типа доминирующего депрессивного аффекта формируется определенный тип ПТСР, что определяет структурирование тревожного, астенического, дисфорического и соматоформного типов ПТСР.
   3. Типы ПТСР и закономерности их формирования определяют выбор дифференцированной терапии. Синдромально направленная психофармакотерапия ПТСР определяет выбор психотропных препаратов и их конечную терапевтическую эффективность как в виде монотерапии, так и в виде различных сочетаний.
   4. Наличие тревожного типа ПТСР обусловливает назначение атипичных трициклических антидепрессантов (тианептин) в сочетании с альпрозоламом или карбамазепином.
   5. Астенический тип ПТСР требует назначения серотонинергических антидепрессантов (сертралина) в сочетании с тимонейролептиками (флюанксолом) в малых энергезирующих и тимоаналетически действующих дозировках.
   6. Дисфорический тип ПТСР определяет назначение ретардированной формы карбамазепина в сочетании с альпрозоламом, а в последующем – присоединение к терапии сертралина.
   7. Маскированный (соматоформный) тип ПТСР с отставленным началом определяет терапию сертралином с последующим присоединением флюанксола.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

59812. Великдень-найбільше свято України 82 KB
  War die heutige Stunde interessant? Was hat euch gut bzw. nicht gut gefallen? Ihr habt heute sehr gut gearbeitet. Alle waren aktiv. Alle bekommen heute gute Noten.
59813. Світле свято Великодня 92 KB
  В мене вдача щира й сміла І душа моя здорова Українська в мене мова. А моя бабуся вчила мене що шкаралупи від писанок зберігають а потім вивішують на городі на палицях щоб у землі не заводилися червяки.
59815. Вербна неділя. Чистий четвер 76 KB
  Отож давайте сьогодні разом і продовжимо вивчати народні традиції повязані з найулюбленішим весняним святом усіх християн Великоднем або Святом Гїасхи днем Воскресіння Ісуса Христа Учень. Великдень всіх нас на гостини просить Малює сонце полотно небес...
59816. Великі українці – гуманісти 120.5 KB
  Григорій Сковорода народився в с. Чорнухи на Полтавщині в козацькій родині. Грунтовну та всебічну освіту здобув у Києво-Могилянській академії. У 1769 році Григорій Сковорода остаточно залишив офіційну педагогічну діяльність і став мандрівним філософом.
59817. Без верби та калини немає України 474.5 KB
  На дошці приколені малюнки фотографії та статті про вербу і калину. Дівчина: Ми розповімо вам про калину яку найбільше шанували на Україні. Дівчина: А я розповім сумну історію про калину що часто порівнюється з коханням.
59819. ВЕСЕЛИЙ ВЕРНІСАЖ 224 KB
  Ви готові зустріти їх Тоді оплески бо я запрошую учасників Веселого вернісажу€ на сцену Команда ЕМЕМДЕМС вона представляє 8А клас. Поки виходить команда на сцену звучить Весела пісня€. Команда ВЕСЕЛІ ТА ДОТЕПНІ€. Поки виходить команда на сцену звучить Весела пісня.
59820. Казковий вернісаж 66 KB
  Мета: - підвищувати мотивацію учнів молодшої та середньої школи до вивчення іноземної мови; - розвивати навички діалогічного та монологічного мовлення серед учнів середньої школи; - сприяти розвитку міжкультурної компетенції;...