40379

Справочник по психиатрии: Психические расстройства сосудистого генеза

Доклад

Медицина и ветеринария

Психические нарушения сосудистого генеза отличаются большим клиническим многообразием и среди них значительное место занимают сравнительно неглубокие непсихотические нарушения неврозоподобные психопатоподобные нерезко выраженные аффективные и психоорганические изменения. Только при разных формах сосудистой деменции а также некоторых острых психозах экзогенноорганического типа патогенетическая связь между собственными закономерностями сосудистого заболевания и возникновением психических расстройств представляется прямой и очевидной. В...

Русский

2013-10-16

57.5 KB

3 чел.

Справочник по психиатрии: Психические расстройства сосудистого генеза  

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА 

Общая характеристика. Под этим общим названием объединяются психические расстройства при различных нозологических формах сосудистой патологии мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий тромбангит и др.), а также при некоторых экстрацеребральных сосудистых заболеваниях (инфаркт миокарда и др.).

В отличие от атрофических заболеваний мозга, всегда сопровождающихся распадом психической деятельности, сосудистые поражения мозга могут протекать и без выраженной психопатологической симптоматики с преобладанием неврологических нарушений. Достоверных статистических данных о частоте случаев сосудистых поражений мозга с психическими нарушениями нет. Можно лишь отметить, что психические расстройства часто сопровождают сосудистые заболевания мозга. Больные с такими расстройствами имеют большой удельный вес (22,9%) среди психически больных позднего возраста. Психические нарушения сосудистого генеза отличаются большим клиническим многообразием и среди них значительное место занимают сравнительно неглубокие, «непсихотические» нарушения (неврозоподобные, психопатоподобные, нерезко выраженные аффективные и психоорганические изменения). Большое число больных с такими легкими психическими расстройствами не попадают в поле зрения психиатров, а лечатся в обычных поликлиниках.

Психические расстройства наблюдаются не только при нозологически различных сосудистых заболеваниях, но и при разных морфологических формах сосудистой патологии — грубоочаговых с кровоизлияниями в мозг (инсульт) или размягчениями (энцефаломаляции), при процессах, ведущих к множественным мелкоочаговым нарушениям, очагам запустения нервных клеток в коре и вторичной мозговой атрофии, при поражениях магистральных сосудов и при так называемой сосудистой недостаточности (острой и хронической), возникающей нередко и при инфарктах миокарда и других видах экстрацеребральных заболеваний сосудистой системы.

Этиология и патогенез. Если сосудистое поражение во всех случаях следует рассматривать как основной этиологический фактор, то патогенез психических расстройств при сосудистых заболеваниях бывает различным и сложным. Только при разных формах сосудистой деменции, а также некоторых острых психозах экзогенно-органического типа патогенетическая связь между собственными закономерностями сосудистого заболевания и возникновением психических расстройств представляется прямой и очевидной. В группе симптоматологически более сложных, большей частью затяжных психозов параллелизм между течением сосудистого процесса и психических расстройств становится менее отчетливым, а существенную патогенетическую роль играют конституциональные, генетические, соматогенные и психогенные факторы. Морфологические изменения. Клиническая картина. Полиморфизм проявлений распространяется от неврозо- и психопатоподобных состояний, различных острых, подострых и хронических психозов до различных по форме и выраженности органических изменений личности и синдромов деменции, сопровождающихся неврологическими нарушениями или без них. Развитие и исход психических расстройств в значительной степени зависят от течения и исхода сосудистого процесса. Прогрессирование от более легких и к более тяжелым клиническим формам и, наоборот, относительная стабилизация или частичное обратное развитие психических изменений возможны на разных этапах болезни.

Психические расстройства начальной стадии церебрального сосудистого заболевания. Начальные психические расстройства как самостоятельная клиническая форма церебральной сосудистой патологии встречаются довольно часто. Их диагностика имеет особое значение для ранней терапии и профилактики дальнейшего развития заболевания. В значительной части случаев психические изменения при сосудистых поражениях мозга исчерпываются лишь расстройствами «непсихотического» уровня, т. е. в начальной стадии психические нарушения стабилизируются и в дальнейшем не углубляются. К начальным психическим проявлениям церебрального сосудистого заболевания относятся следующие состояния: — псевдоневрастенические состояния с характерными жалобами на головные боли, шум в голове, головокружение, парестезии лица, расстройства сна, повышенную утомляемость, снижение работоспособности при сохранности известных компенсаторных возможностей, раздражительность, не выносливость к шуму и жаре, подавленное настроение, слезливость, забывчивость и др.;

психопатоподобные состояния с преобладанием характерологических сдвигов в виде то заострения, то стирания ранее свойственных больному черт. Эти расстройства обнаруживают, как правило, определенную зависимость от возраста, в котором началось заболевание. В инволюционном периоде усиливаются прежде всего астенические компоненты личности — черты нерешительности, неуверенности в себе, тревожности. При манифестации заболевания в старческом возрасте личностные изменения могут иметь сенилъноподобный оттенок нарастают ригидность и эгоцентризм, черствость и отчужденность, скупость, неприязненное отношение к окружающим, равнодушие и эмоциональное огрубение.

При прогредиентном сосудистом процессе, кроме перечисленных симптомов, наблюдаются признаки некоторого снижения личности и умственной деятельности — органический психсиндром. Он проявляется, в частности, снижением психической активности, сужением объема и снижением четкости восприятия, темпа и продуктивности интеллектуальной деятельности, уровня суждений и критики. Отмечаются ригидность и обстоятельность мышления, оскудение представлений и понятий, ослабление памяти и запоминания нового материала, пониженное, слезливое настроение, снижение, реже, расторможенность влечений.

В начальной стадии психических изменений при сосудистых заболеваниях сравнительно часто развиваются реактивные и конституционально обусловленные, реактивно окрашенные депрессивные состояния.

Деменция. При прогредиентном сосудистом процессе начальная стадия психических изменений постепенно переходит в стойкое обеднение всей психической деятельности — деменцию. Однако сосудистая деменция нередко развивается и остро после нарушения мозгового кровообращения (постапоплексическая деменция). Различают ряд форм (клинических типов) сосудистой деменции. Все клинические типы редко наблюдаются в чистом виде; обычно это комбинации с преобладанием того или другого типа.

Лакупарная (дисмпестическая, парциальная) деменция. Наиболее частый и характерный клинический тип деменции. Ей свойственны неравномерные или частичные выпадения, в том числе мнестические нарушения; сохранность грубой или частичной ориентировки; известная сохранность навыков поведения, личностных установок, отношений и реакций — всего, что составляет так называемое ядро личности; неутраченное сознание болезни и способность к критической оценке собственной не состоятельности; затрудненность и замедленность психических процессов, речи и моторики; чувство беспомощности; снижение психической активности и уровня интеллектуальной деятельности; преобладание подавленного или тревожного настроения; склонность к слезливости и реакциям слабодушия вплоть до так называемого недержания аффекта. Эта форма сосудистой деменции наблюдается обычно в возрасте 50 — 65 лет, преимущественно при атеросклерозе мозговых сосудах.

Амнестическая сосудистая деменция обусловливает особую выраженность нарушений памяти — фиксационную амнезию, амнестическую дезориентировку и замещающие (мнемонические) конфабуляции, т. е. развитие корсаковского синдрома различной полноты и выраженности. Амнестическая деменция нередко возникает вслед за нарушениями мозгового кровообращения или острыми психозами; в подобных случаях она в некоторой степени обратима. При ее развитии в старости, чаще всего при сочетании сосудистого поражения с сенильной атрофией мозга, возможна так называемая пресбиофрения.

Псевдопаралитическая сосудистая деменция — тип деменции, сходный

с классической картиной деменции при прогрессивном параличе, но отличающийся меньшей тяжестью психического распада. При ней дисмнестические расстройства, а также признаки снижения психической активности и замедления темпа психических процессов относительно менее выражены. Преобладают беспечность и тупая эйфория, говорливость и облегчение ассоциативных процессов вплоть до мориоподобного, дурашливого возбуждения. Критика и уровень суждений резко снижены, наблюдается расторможенность влечений. Такой тип сосудистой деменции возможен и в более молодом возрасте, чаще при злокачественно протекающей гипертонической болезни.

Псевдотуморояная сосудистая деменция — относительно редкий клинический тип деменции с загруженностью и оглушенностью, адинамией и снижением двигательной и речевой активности, трудностями фиксации, восприятия и осмысливания происходящего. Деменция такого типа наблюдается при тяжелых гипертонических энцефалопатиях. Сходство клинических проявлений с симптоматикой опухолей мозга требует особенно тщательного общеклинического и неврологического обследования.

Сенильноподобная деменция наблюдается при манифестации сосудистого заболевания в старческом возрасте, если у больного преобладают диффузные атеросклеротические процессы без инсультов. Клиническая картина напоминает тотальную деменцию при старческом слабоумии, особенно часто встречается при смешанных (сочетанных) сосудисто-атрофических процессах.

Формы сосудистой деменции, осложненные очаговой неврологической симптоматикой или нарушениями высших корковых функций, возникают постапоплексически или после многократных нарушений мозгового кровообращения с мелкими очагами размягчения. Клиническая картина в таких случаях зависит от локализации, количества и величины очагов поражения.

Афато-апракто-а гностическая (псевдоалъцгеймеровскан) деменция — сосудистый вариант болезни Гаккебуша — Гейера — Геймановича (см.). Развивается при мелкоочаговом поражении обширных корковых областей.

Острые сосудистые психозы проявляются главным образом синдромами экзогенного типа реакций. Развивающиеся синдромы измененного сознания (делириозные, аментивные, онейроидные, сумеречные и т. п.) бывают, однако, часто неполными (рудиментарными) и недостаточно четко очерченными; такие промежуточные типы психических расстройств обозначаются обычно как состояния спутанности. Кратковременное психотические состояния, особенно ночные состояния спутанности, как правило, многократно повторяются. Такие психотические эпизоды возникают предпочтительно в тех случаях церебрального атеросклероза, которые осложняются сердечной декомпенсацией, инфекциями и другими соматическими заболеваниями. Острые психотические состояния иногда становятся продромальными явлениями инсульта. Однако чаще они развиваются постапоплексически. В зависимости от прогредиентности или регредиентности сосудистого процесса в рамках одного психотического состояния один синдром переходит в другой (например, делирий — в сумеречное состояние или в аменцию). Острые и подострые психозы могут не исчерпываться синдромами помраченного сознания, бывают и другие обратимые, так называемые переходные (промежуточные), синдромы аффективного, бредового или «органического» (амнестический, псевдопаралитический, экспансивно-конфабуляторный и др.) регистра.

Эндоформные психозы наблюдаются при сосудистых заболеваниях мозга и подразделяются следующим образом.

Хронические галлюцинозы чаще вербальные, реже зрительные, тактильные или смешанные. Поливокальные, как правило, истинные, вербальные галлюцинозы угрожающего и осуждающего содержания сопровождаются галлюцинаторным бредом, а также аффектом страха и тревоги, обостряются по ночам и становятся сценическими, но галлюциноз обычно не усложняется.

Затяжные паранойяльные психозы, чаще всего в виде бреда ревности у мужчин, могут встречаться на разных этапах сосудистого процесса, даже при выраженном умственном снижении. Интерпретативный бред бывает в таких случаях бедным, слаборазработанным и малосистематизированным.

Аффективные расстройства. Преимущественно это депрессии в широком диапазоне вариантов: от явно органически окрашенных («матовые», «слезливые», «жалующиеся», «апатические» депрессии) до эндоформных депрессивных синдромов. Нередко возникают значительные дифференциально-диагностические трудности, и отнесение подобных депрессий к психическим заболеваниям сосудистого пенеза остается в ряде случаев сомнительным, особенно тогда, когда органическое снижение не усиливается. На ранних этапах сосудистых заболеваний, особенно при сохранности известной критики и чувства несостоятельности, сравнительно часто наблюдаются депрессивные реакции и более длительные реактивные депрессивные состояния.

Аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые (шизоформные) и другие психозы относительно редки. Такие психозы развиваются обычно при относительно слабой клинической выраженности и малой прогредиентности сосудистого поражения мозга или в случае преобладания кардиалыюй сосудистой патологии. По мере ослабления прямого параллелизма между сосудистым процессом и психозом возрастает и становится более отчетливой роль других патогенетических факторов — конституциональных, наследственных, преморбидных, соматических.

Лечение. Главное значение имеет терапия основного сосудистого заболевания (улучшение питания и кровообращения мозга, устранение сердечной недостаточности и т. п.). Показаны психорегуляторы (препараты метаболического действия, ноотропы). На этом фоне и с учетом особенностей психических расстройств назначают психотропные препараты в небольших дозах.

Трудовая экспертиза. Полная и стойкая нетрудоспособность отмечается только при выраженном сосудистом слабоумии или психозе. В начальных стадиях психических изменений сосудистого генеза, т. е. при псевдоневротических, психопатоподобных или нерезко выраженных психоорганических расстройствах, а также при относительной стабилизации сосудистого процесса возможна индивидуальная рекомендация облегченного труда одновременно с соответствующими реабилитационными мероприятиями.

Лечение, профилактика и организация помощи больным  

Профилактика психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга заключается прежде всего в мероприятиях, направленных на устранение или по крайней мере на смягчение тех факторов риска, которые вызывают эти заболевания. Это прежде всего относится к артериальной гипертензии. Показано, что контроль над артериальной гипертензией в несколько раз уменьшает вероятность развития инсульта и соответственно вероятность появления стойких психоорганических расстройств и деменции. Это справедливо и в отношении других факторов риска — сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, гиперлипидемии. Вместе с тем контроль всех этих факторов очень существен и при развившемся сосудистом поражении головного мозга, в том числе с признаками мнестико-интеллектуальной недостаточности. Согласно данным J. S. Meyer и соавт. (1986), удерживание систолического АД на уровне 135—150 мм рт. ст. сопровождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных мультиинфарктной деменцией, тогда как в аналогичных случаях, если АД не контролируется, эти показатели ухудшаются. Отмечен стабилизирующий эффект ацетилсалициловой кислоты — аспирина (в дозе 325 мг в день в течение 2 лет) — препарата, рекомендуемого для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, на состояние мнестико-интеллектуальных функций при сосудистой деменции [Meyer J. S. et al, 1988].

Для лечения собственно мнестико-интеллектуальных расстройств при сосудистом поражении головного мозга в настоящее время широко используются ноотропы — сборная по своему химическому составу и фармакологическим свойствам группа препаратов, механизмы действия которых остаются во многих отношениях неясными. К ним относятся пирацетам (ноотропил), пиритинол (энцефабол, пиридитол), акатинол, амиридин. Применяется также церебролизин. Все эти препараты рекомендуется использовать при легкой и средней тяжести слабоумия в больших дозах и в течение достаточно продолжительного времени (4—6 мес). Их нецелесообразно применять при острых психотических состояниях, психомоторном возбуждении, выраженной тревожной депрессии.

Лечение спутанности при сосудистых заболеваниях головного мозга требует прежде всего тщательного соматического обследования больных для исключения сопутствующих соматических заболеваний (пневмонии, инфаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности и др.), контроля за деятельностью кишечника (очистительные клизмы). Если спутанность не сопровождается психотическими элементами (бредом, галлюцинациями) и заметным психомоторным возбуждением, нарушениями сна, то нет необходимости использовать психотропные средства. Если же эти явления присутствуют, то целесообразно использование нейролептиков мягкого действия (дипипирон, сонапакс, геминеврин) Возможно и применение галоперидола в небольших дозах (до 3 мг в каплях). При выраженных нарушениях сна и стабильном АД допустимо применение лепонекса в малых дозах (12,5 мг). При упорном психомоторном возбуждении показано применение финлепсина (до 200—400 мг). Следует избегать назначения транквилизаторов. Показано их однократное введение при состояниях выраженного страха.

При острых бредовых психозах проводится лечение галоперидолом с добавлением (при интенсивном страхе, психомоторном возбуждении) аминазина. Хронические бредовые психозы лечат небольшими дозами галоперидола, сонапакса (до 70 мг).

При лечении депрессий следует избегать трициклических антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин), а также лудиомила из-за высокого риска развития спутанности, аритмии, гипотензии В этих случаях предпочтительнее миансан (миансерин), нортриптилин, а также ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам).

Большая часть психических нарушений при сосудистой патологии головного мозга (астенические состояния, неглубокие деменции, субдепрессии) лечатся амбулаторно психиатрами или неврологами. Стационарному лечению подлежат больные со спутанностью, бредовыми психозами. Оптимальными вариантами являются психосоматические и геронтопсихиатрические отделения больниц.

В связи с большим диапазонам клинических проявлений вопросы трудовой и судебной экспертизы решаются индивидуально.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

23563. Щерба Лев Владимирович 44 KB
  Щерба получил прежде всего как фонолог и фонетист. Щерба был виднейшим исследователем в области экспериментальной фонетики. Щерба признавал важность эксперимента. Щерба создал свою теорию фонемы.
23564. ОРГАНЫ РЕЧИ И ИХ РАБОТА 119.85 KB
  При произнесении глухих согласных голосовые связки не напряжены и раздвинуты. Когда голосовые связки напряжены и сближены а поток воздуха заставляет их вибрировать возникает голос который мы слышим при произнесении гласных сонантов или звонких согласных звуков. При произнесении глухих согласных слышится только шум при произнесении звонких шум и голос. При произнесении смычных сонантов проход для воздуха через ротовую полость закрыт так как мягкое нёбо опущено.
23565. Технология SDH 148.5 KB
  Синхронная цифровая иерархия (SDH) — технология широкополосных транспортных сетей, которые являются инфраструктурой для подключения пользователя к широкому спектру услуг. Сети SDH позволяют передавать информационные потоки на скоростях до 10 Гбит/сек
23566. Фонологические взгляды И. А. Бодуэна де Куртенэ 28.5 KB
  Бодуэна де Куртенэ И. Бодуэн де Куртенэ создавая теорию фонем трактовал фонологические единицы как некие сущности наличествующие в психологической системе человека пользующегося соответствующим языком.Пр54в Придерживаясь материалистической трактовки природы психическогоПр54н Бодуэн де Куртенэ только тогда считал возможным говорить о существовании тех или иных внутриязыковых закономерностей когда представлял себе их психофизический механизм и только тогда выдвигал то или иное понятие когда мог определить его хотя бы в самых...
23567. Фонология 23.5 KB
  лежит понятие фонемы как совокупности существенных признаков свойственных данному звуковому образованию определение Н. Главной функцией фонемы является смыслоразличительная или сигнификативная. Таким образом можно сказать что фонемы д и к отличаются друг от друга двумя дифференциальными признаками местом образования и звонкостьюглухостью. В русской фонологической системе 5 гласных фонем и 32 согласных гласность и согласность или как говорят вокализм и консонантизм это первый дифференциальный признак для фонемы: мы обычно сразу...
23568. ФОНЕМЫ И СИСТЕМЫ ФОНЕМ 93 KB
  Понятие фонемы Ключевым понятием функциональной фонетики или фонологии является понятие фонемы. Следовательно хотя фонемы как таковые единицами языка не являются поскольку сами по себе они лишены значения существование единиц языка морфем слов и их форм принципиально невозможно без фонем из которых строятся их означающие. О соотношении фонемы и звука Фонемы не могут быть непосредственно отождествлены со слышимыми и произносимыми людьми в процессе речевого общения звуками. Фонемы представляют собой единицы звукового строя языка тогда...
23569. 8 особенности артикуляционной базы английского языка 39.5 KB
  в англ языке большее напряжение конечных согл наличие аспирглухих взрывных соглперед ударотсутсвие палатализациинет нет попарного разделения на тверд и мяг есть фарингальная артикул.hпереднеязвчные согл характеризуются аппикальным укладомдорсальнымнапряж мышц губ при произношении более значительнаогубленостьлабоализациянапряжение в конце фразы силнее характерно наличие скользящих гласныхдифтонгов попарно распределение напряж и ненапряж фонемдолгих краткналичие гласных смеш уклада э:наличие межзубных 9 артикуляторный...
23570. сновные фонетические особенности канадского варианта английского языка 31 KB
  €œClass€ €œbath€ €dance€ – произносится в американском варианте – с гласным номер 4. Дифтонг [ou] произносится в британском варианте т.которые в американском варианте произносятся с [ai] канадцы в основном произносят побритански с [i]. В канадском варианте английского языка в области грамматики не встречается существенных различий с британским вариантом.
23571. Акценты и диалекты в Великобритании 50 KB
  Взаимодействие близкородственных языков английского и скандинавских сказалось в наличии в современном А.В процессе образования нации происходило формирование национального английского языка складывавшегося на основе лондонского диалекта который сочетал в себе южные и восточноцентральные диалектные черты. развития английского языка характеризуется рядом изменений резко отграничивших среднеанглийскую звуковую систему от древнеанглийской. В то время как в 40 70е годы наблюдался расцвет скучного английского БиБиСи в 80е годы начали...