40391

Антипсихотики второго поколения в лечении шизофрении и близких к ней расстройств

Научная статья

Медицина и ветеринария

Сюда относятся: рисперидон оланзапин кветиапин зипразидон сертиндол амисульприд зотепин арипипразол и др. В Республике Беларусь в настоящее время наряду с клозапином азалептин зарегистрированы два из них рисперидон рисполепт и оланзапин олеанз. Некоторые из них клозапин оланзапин рисперидон и амисульприд показали большую эффективность чем антипсихотики первого поколения другие же не выявили таких преимуществ [5]. Учитывая что оланзапин лишь недавно стал доступен на отечественном фармацевтическом рынке целью данной статьи...

Русский

2013-10-16

104.5 KB

1 чел.

PAGE  2

Антипсихотики второго поколения

в лечении шизофрении и близких к ней расстройств

О.А. Скугаревский, М.М. Скугаревская, С.Л. Мельгуй, Д.В. Подручный,

В.Н.Склема, С.Л. Сакович, Ю.И.Шабанова

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

ГУ «Республиканская клиническая психиатрическая больница»

После внедрения в клиническую практику в 1952 году хлорпромазина, длительное время существовало убеждение, что терапевтический эффект нейролептиков тесно взаимосвязан с экстрапирамидными побочными эффектами. Однако создание в 1973 году клозапина опровергло это утверждение. Он зарекомендовал себя как препарат с хорошей антипсихотической активностью в отсутствие экстрапирамидных расстройств. К сожалению, в настоящее время применение клозапина ограничено из-за риска развития агранулоцитоза и основным показанием к назначению является резистентная к лечению шизофрения. Попытки разработки препаратов, близких по действию к клозапину, оказались успешными и в настоящее время имеется достаточно широкий спектр антипсихотиков второго поколения (или атипичных нейролептиков). Сюда относятся: рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, сертиндол, амисульприд, зотепин, арипипразол и др. В Республике Беларусь в настоящее время наряду с клозапином (азалептин) зарегистрированы два из них – рисперидон (рисполепт) и оланзапин (олеанз). Основными особенностями атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными являются следующие (Bridler R., Umbricht D., 2003) [3]:

  •  Ниже аффинитет к D2рецепторам (исключая амисульприд)
  •  Выше аффинитет к 5-HT2 рецепторам (исключая амисульприд)
  •  Эффективность в отношении позитивных симптомов (сопоставимая с типичными)
  •  Определенная эффективность в отношении негативных симптомов
  •  Ниже способность вызывать экстрапирамидные побочные эффекты
  •  Ниже вероятность развития поздней дискинезии
  •  Ниже повышение уровня пролактина (за исключением амисульприда и рисперидона).

Низкий риск развития экстрапирамидных расстройств, ведущий к улучшению комплаенса, уменьшению внешних проявлений болезни и риска стигматизации, лучший эффект в отношении негативной симптоматики и когнитивных нарушений обеспечивают по мнению ряда авторов необходимость использования атипичных антипсихотиков как препаратов первоочередного выбора в лечении шизофрении [5, 9]. В то же время по мнению Davis J. С соавторами (2003 г.), группа атипичных антипсихотиков неоднородна. Некоторые из них (клозапин, оланзапин, рисперидон и амисульприд) показали большую эффективность, чем антипсихотики первого поколения, другие же не выявили таких преимуществ [5].

Учитывая, что оланзапин лишь недавно стал доступен на отечественном фармацевтическом рынке, целью данной статьи было обобщение опыта его применения на основании литературных данных и собственных пилотных (предварительных) исследований. Оланзапин относится к группе тиенобензодиазепинов и по своей химической структуре близок клозапину. Он является антагонистом серотониновых и в меньшей степени дофаминовых рецепторов (обладает высоким индексом 5HT2/D2, 50:1) и имеет относительно низкий уровень аффинитета к холинергическим, мускариновым и α–адренергическим рецепторам. Данные, характеризующие особенности клинического действия и побочных эффектов оланзапина, рисполепта и клозапина представлены в таблице 1 [3].

Таблица 1.

Клиническое действие и побочные эффекты оланзапина, рисполепта, клозапина

рисперидон

оланзапин

клозапин

Позитивные с-мы

+++

+++

+++

Первичные негативные с-мы

+

+

+

Терапевтич. резист

+

+

+++

Острые ЭПР

+/++(дозозависимые)

0/+(дозозависимые)

0

Поздняя дискинезия

+

+

0

Увеличение веса

+/++

++/+++

+++

Повышение уровня пролактина

+/++

0/+

0/+

Седация

0/+

++

+++

Агранулоцитоз

0

0

+

Антихолинэргические эффекты

0/+

+

+++

Ортостастатич. эффекты

++

0

+++

Гиперсаливация

0

0

+++

Гипергликемия

0/+

++

++

Таким образом, оланзапин является препаратом с выраженным антипсихотическим действием, его эффективность в отношении позитивной симптоматики сопоставима с типичными антипсихитиками [3, 7, 9]. Кроме того, оланзапин эффективен в отношении негативной симптоматики, в первую очередь в отношении вторичных негативных симптомов (следствие продуктивной психопатологической симптоматики, побочных эффектов фармакотерапии (паркинсонизм), депрессивных симптомов и социальной гипостимуляции). Воздействие на первичные негативные симптомы (присущие самому заболеванию, как правило стабильные во времени) выражено в несколько меньшей степени, однако также является клинически значимым. Эффект оланзапина лучше такового у традиционных антипсихотиков при постоянном приеме в предотвращении обострений у больных шизофренией [8].

Нейрокогнитивный дефицит в настоящее время рассматривается как один из основных компонентов шизофренического процесса, последствия этого дефекта оказывают большее влияние на снижение качества функционирования пациента, чем другие симптомы болезни [2]. Атипичные антипсихотики оказались эффективнее типичных в коррекции когнитивных нарушений, при условном пересчете в широко используемые IQ-единицы шкалы Векслера это составляет 8-9 единиц [2]. При этом различные препараты оказывают влияние на разные функции. Так, оланзапин увеличивает скорость обработки информации, улучшает внимание, организацию исполнительских и перцептивных процессов. Именно эти показатели наиболее существенно коррелируют с негативной симптоматикой. В то же время рисперидон в большей степени влияет на декларативное обучение и память, а клозапин– на выполнение простых моторных функций, плавность речи.

Следует отметить, что помимо шизофрении показанием к назначению оланзапина является также биполярное аффективное расстройство. Согласно рекомендациям Британской формулярной системы оланзапин является препаратом выбора в лечении маниакальных состояний [1]. Кроме того, есть исследования, подтверждающие эффективность использования оланзапина при аутизме, обсессивно-компульсивном расстройстве, личностных расстройствах, синдроме Туретта и др. [6].

При подборе дозы оланзапина следует помнить о практически линейной зависимости между повышением дозы и увеличением клинической эффективности, что позволяет в ряде случаев превышать дозу 20 мг/сут [4]. По мнению Citrome L. и Volavka J. (2002) в острых состояниях бывает полезно быстрое наращивание дозы (первые два дня 20 мг/сут, затем по мере необходимости по 10 мг/сут до максимальной дозы 40 мг/сут. При этом на фоне более высокой эффективности, чем при традиционных дозах, не было выявлено большего количества побочных эффектов [4]. Уровень доз, на которых развиваются экстрапирамидные побочные эффекты у большинства пациентов выше клинически эффективных дозировок. У мужчин, как правило, требуются более высокие дозы оланзапина для достижения пороговой концентрации в крови, чем у женщин. Курение способствует ускоренному выведению оланзапина из организма.

Среди побочных эффектов наиболее существенными считаются повышение массы тела (3,3-3,7 кг за 10 недель), хотя оно ниже такового у клозапина, сопоставимо с хлорпромазином; седация, снижение толерантности к глюкозе [3].

На базе Республиканской клинической психиатрической больницы нами было проведено исследование эффективности применения оланзапина у пациентов с шизофренией и близкими расстройствами. Исследование было открытым, несравнительным, проспективным. В исследование включались пациенты мужского и женского пола в возрасте от 16 до 60 лет с диагнозами шизофрении и близких к ней расстройств, находящиеся на стационарном лечении. Критериями исключения был отказ пациента от участия в исследовании или приема препарата. Динамика состояния пациентов оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS) каждые 2 недели, по шкале общего клинического впечатления (CGI) еженедельно. Наличие и выраженность побочных эффектов оценивались по скандинавской шкале побочных эффектов (UKU, версия для врача). Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Всего в исследование было включено 26 пациентов. Средний возраст составил 32±2,42 лет. Средняя продолжительность заболевания 4,2±0,85 лет. Мужчин было 14 человек, женщин - 12. Оланзапин назначался начиная с 5 – 10 мг/сут, средняя доза составила 12,6±0,71, максимальная доза – 20 мг/сут. Проводилась монотерапия оланзапином (Олеанз,”Sun Pharmaceutical Ind. Ltd”), в ряде случаев допускалось кратковременное назначение бензодиазепинов. Диагнозы распределены следующим образом: шизофрения – 14 человек (54%), острое полиморфное психотическое расстройство 3 человека (11%), шизоаффективное расстройство 3 человека (11%), хроническое бредовое расстройство 2 человека (8%), шизотипическое расстройство 2 человека (8%), острое бредовое расстройство 2 человека (8%). Следует отметить, что оланзапин назначался пациентам, ранее получавшим другие антипсихотики, при этом у них отмечалась либо плохая переносимость как традиционных нейролептиков, так и имеющихся на рынке атипичных (11 человек, (42%)) либо недостаточная эффективность проводимой ранее фармакотерапии. Таким образом, исследуемый контингент можно условно описать как «проблемный».

В процессе лечения улучшение отмечалось у 24 пациентов (92,4%), ухудшение у 1 пациента (3,8%), состояние осталось без изменений у 1 пациента (3,8%). Динамика показателей по шкале общего клинического впечатления представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика показателей по шкале общего клинического впечатления

Как видно из рисунка 1 уже на первой неделе приема отмечалось улучшение по шкале общего клинического впечатления. За время лечения у 14 пациентов отмечалось выраженное улучшение, у 10 – минимальное улучшение, что, тем не менее, позволило перевести пациентов на амбулаторное лечение.

По показателям шкалы PANSS также наблюдалась положительная динамика. Снижение суммарного показателя более чем на 50% отмечалось примерно у четверти пациентов (6 человек). Динамика суммарного показателя шкалы PANSS представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика суммарного показателя по шкале PANSS.

В процессе лечения происходила редукция как позитивной, так и негативной симптоматики (p<0,01). Скорость редукции позитивных симптомов была выше скорости редукции негативных симптомов (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамика позитивных и негативных симптомов в процессе терапии оланзапином

Оланзапин хорошо переносился пациентами. Побочные эффекты в процессе лечения отмечались редко, к ним можно отнести вялость/ повышенную утомляемость (1 человек), сонливость/ седацию (2 человека), увеличение массы тела (1 человек), экстрапирамидные нарушения в виде акатизии, мышечной ригидности, гипокинезии (1 человек). У пациента с экстрапирамидными нарушениями оланзапин был отменен. У других пациентов прием оланзапина не приводил к развитию побочных эффектов, корректоры экстрапирамидных расстройств не получал ни один пациент.

Таким образом, расширение спектра доступных современных антипсихотиков является обоснованным и ожидаемым. Появление нового антипсихотиков второго поколения , оланзапина, расширяет возможности подбора оптимального лечения для многих больных, в том числе и впервые заболевших. У пациентов, ранее плохо реагирующих на другие антипсихотики, в том числе и атипичные, с помощью оланзапина удалось добиться существенного клинического улучшения при минимальной выраженности побочных эффектов.

Литература

  1.  Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2003/04. The professionals’ pocket handbook & aid memoire. – UK, Bath. – 2003. – 416 p.
  2.  Bilder R.M. et al. Neurocognitive effects of clozapin, olanzapin, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder. / Am J Psychiatry.- 2002.- V.159.- P.1018-1028.
  3.  Bridler R., Umbricht D. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia / Swiss Med WKLY 2003.-  V.133.- P.63-76
  4.  Citrome L., Volavka J. Optimal dosing of atypical antipsychotics in adults: a review of the current evidence./ Harvard Rev Psychiatry.- 2002. – V.10.-P.280-291
  5.  Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics./ Arch Gen Psychiatry. – 2003. – V.60. – P.553 -564.
  6.  Fountoulakis K.N. et al Off-label indications for atypical antipsychotics: a systematic review./ Annals of General Hospital Psychiatry. – 2004, 3:4.
  7.  Geddes J. et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis./ BMJ. – 2000. – V.321. – P. 1371-1376.
  8.  Leucht S. et al. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review and exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials./ Am. J. Psychiatry. – 2003. – V.160. – P.1209-1222.
  9.  Noordsy D.L. Six-month outcomes for patients who swiched to olanzapine treatment./ Psychiatric services. – 2001. – V.52. – P.501-507.
  10.  Tandon R., Jibson M.D. Efficasy of newer generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia./ Psychoneuroendocrinology.- 2003. –V.28.- P.9-26.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

69380. ТАКТУВАННЯ, РЕЖИМИ ЗНИЖЕНОГО ЕНЕРГОСПОЖИВАННЯ ТА СКИДАННЯ 560.5 KB
  Блок керування та синхронізації мікропроцесора Блок керування та синхронізації призначений для формування синхронізуючих і керуючих сигналів які забезпечують координацію спільної роботи блоків МКра у всіх допустимих режимах роботи.
69381. Особливості архітектури типового мікроконтролера родини МК-51 2.36 MB
  Структура типового МК (мікроконтролера) родини МК-51 (рисунок 1) містить: арифметико-логічний пристрій (АЛП); регістри тимчасового збереження операндів (програмно недоступні, на структурі МК позначені Т1, Т2); один з основних регістрів – акумулятор, на структурі МК позначений А...
69382. Особливості розробки робочої керуючої програми та програмна модель мікроконтролера 302 KB
  РПД являє собою 128 восьмирозрядних регістрів які призначені для прийому збереження та видачі різноманітної інформації. Шістнадцять із цих регістрів допускають побітову адресацію. В області молодших адрес РПД знаходяться 4 банки регістрів загального призначення РЗП кожен...
69383. ХАРАКТЕРИСТИКА КОМАНД МІКРОКОНТРОЛЕРА 208 KB
  Мнемоніка команди представлення коду операції у вигляді сполучення латинських літер що мають визначений зміст використовуються англійські слова або скорочення наприклад MOV PUSH POP JMP CLR NOP. Мнемокод включає в себе мнемоніку команди та опис операндів які беруть участь в операції.