40391

Антипсихотики второго поколения в лечении шизофрении и близких к ней расстройств

Научная статья

Медицина и ветеринария

Сюда относятся: рисперидон оланзапин кветиапин зипразидон сертиндол амисульприд зотепин арипипразол и др. В Республике Беларусь в настоящее время наряду с клозапином азалептин зарегистрированы два из них – рисперидон рисполепт и оланзапин олеанз. Некоторые из них клозапин оланзапин рисперидон и амисульприд показали большую эффективность чем антипсихотики первого поколения другие же не выявили таких преимуществ [5]. Учитывая что оланзапин лишь недавно стал доступен на отечественном фармацевтическом рынке целью данной статьи...

Русский

2013-10-16

104.5 KB

1 чел.

PAGE  2

Антипсихотики второго поколения

в лечении шизофрении и близких к ней расстройств

О.А. Скугаревский, М.М. Скугаревская, С.Л. Мельгуй, Д.В. Подручный,

В.Н.Склема, С.Л. Сакович, Ю.И.Шабанова

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

ГУ «Республиканская клиническая психиатрическая больница»

После внедрения в клиническую практику в 1952 году хлорпромазина, длительное время существовало убеждение, что терапевтический эффект нейролептиков тесно взаимосвязан с экстрапирамидными побочными эффектами. Однако создание в 1973 году клозапина опровергло это утверждение. Он зарекомендовал себя как препарат с хорошей антипсихотической активностью в отсутствие экстрапирамидных расстройств. К сожалению, в настоящее время применение клозапина ограничено из-за риска развития агранулоцитоза и основным показанием к назначению является резистентная к лечению шизофрения. Попытки разработки препаратов, близких по действию к клозапину, оказались успешными и в настоящее время имеется достаточно широкий спектр антипсихотиков второго поколения (или атипичных нейролептиков). Сюда относятся: рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, сертиндол, амисульприд, зотепин, арипипразол и др. В Республике Беларусь в настоящее время наряду с клозапином (азалептин) зарегистрированы два из них – рисперидон (рисполепт) и оланзапин (олеанз). Основными особенностями атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными являются следующие (Bridler R., Umbricht D., 2003) [3]:

  •  Ниже аффинитет к D2рецепторам (исключая амисульприд)
  •  Выше аффинитет к 5-HT2 рецепторам (исключая амисульприд)
  •  Эффективность в отношении позитивных симптомов (сопоставимая с типичными)
  •  Определенная эффективность в отношении негативных симптомов
  •  Ниже способность вызывать экстрапирамидные побочные эффекты
  •  Ниже вероятность развития поздней дискинезии
  •  Ниже повышение уровня пролактина (за исключением амисульприда и рисперидона).

Низкий риск развития экстрапирамидных расстройств, ведущий к улучшению комплаенса, уменьшению внешних проявлений болезни и риска стигматизации, лучший эффект в отношении негативной симптоматики и когнитивных нарушений обеспечивают по мнению ряда авторов необходимость использования атипичных антипсихотиков как препаратов первоочередного выбора в лечении шизофрении [5, 9]. В то же время по мнению Davis J. С соавторами (2003 г.), группа атипичных антипсихотиков неоднородна. Некоторые из них (клозапин, оланзапин, рисперидон и амисульприд) показали большую эффективность, чем антипсихотики первого поколения, другие же не выявили таких преимуществ [5].

Учитывая, что оланзапин лишь недавно стал доступен на отечественном фармацевтическом рынке, целью данной статьи было обобщение опыта его применения на основании литературных данных и собственных пилотных (предварительных) исследований. Оланзапин относится к группе тиенобензодиазепинов и по своей химической структуре близок клозапину. Он является антагонистом серотониновых и в меньшей степени дофаминовых рецепторов (обладает высоким индексом 5HT2/D2, 50:1) и имеет относительно низкий уровень аффинитета к холинергическим, мускариновым и α–адренергическим рецепторам. Данные, характеризующие особенности клинического действия и побочных эффектов оланзапина, рисполепта и клозапина представлены в таблице 1 [3].

Таблица 1.

Клиническое действие и побочные эффекты оланзапина, рисполепта, клозапина

рисперидон

оланзапин

клозапин

Позитивные с-мы

+++

+++

+++

Первичные негативные с-мы

+

+

+

Терапевтич. резист

+

+

+++

Острые ЭПР

+/++(дозозависимые)

0/+(дозозависимые)

0

Поздняя дискинезия

+

+

0

Увеличение веса

+/++

++/+++

+++

Повышение уровня пролактина

+/++

0/+

0/+

Седация

0/+

++

+++

Агранулоцитоз

0

0

+

Антихолинэргические эффекты

0/+

+

+++

Ортостастатич. эффекты

++

0

+++

Гиперсаливация

0

0

+++

Гипергликемия

0/+

++

++

Таким образом, оланзапин является препаратом с выраженным антипсихотическим действием, его эффективность в отношении позитивной симптоматики сопоставима с типичными антипсихитиками [3, 7, 9]. Кроме того, оланзапин эффективен в отношении негативной симптоматики, в первую очередь в отношении вторичных негативных симптомов (следствие продуктивной психопатологической симптоматики, побочных эффектов фармакотерапии (паркинсонизм), депрессивных симптомов и социальной гипостимуляции). Воздействие на первичные негативные симптомы (присущие самому заболеванию, как правило стабильные во времени) выражено в несколько меньшей степени, однако также является клинически значимым. Эффект оланзапина лучше такового у традиционных антипсихотиков при постоянном приеме в предотвращении обострений у больных шизофренией [8].

Нейрокогнитивный дефицит в настоящее время рассматривается как один из основных компонентов шизофренического процесса, последствия этого дефекта оказывают большее влияние на снижение качества функционирования пациента, чем другие симптомы болезни [2]. Атипичные антипсихотики оказались эффективнее типичных в коррекции когнитивных нарушений, при условном пересчете в широко используемые IQ-единицы шкалы Векслера это составляет 8-9 единиц [2]. При этом различные препараты оказывают влияние на разные функции. Так, оланзапин увеличивает скорость обработки информации, улучшает внимание, организацию исполнительских и перцептивных процессов. Именно эти показатели наиболее существенно коррелируют с негативной симптоматикой. В то же время рисперидон в большей степени влияет на декларативное обучение и память, а клозапин– на выполнение простых моторных функций, плавность речи.

Следует отметить, что помимо шизофрении показанием к назначению оланзапина является также биполярное аффективное расстройство. Согласно рекомендациям Британской формулярной системы оланзапин является препаратом выбора в лечении маниакальных состояний [1]. Кроме того, есть исследования, подтверждающие эффективность использования оланзапина при аутизме, обсессивно-компульсивном расстройстве, личностных расстройствах, синдроме Туретта и др. [6].

При подборе дозы оланзапина следует помнить о практически линейной зависимости между повышением дозы и увеличением клинической эффективности, что позволяет в ряде случаев превышать дозу 20 мг/сут [4]. По мнению Citrome L. и Volavka J. (2002) в острых состояниях бывает полезно быстрое наращивание дозы (первые два дня 20 мг/сут, затем по мере необходимости по 10 мг/сут до максимальной дозы 40 мг/сут. При этом на фоне более высокой эффективности, чем при традиционных дозах, не было выявлено большего количества побочных эффектов [4]. Уровень доз, на которых развиваются экстрапирамидные побочные эффекты у большинства пациентов выше клинически эффективных дозировок. У мужчин, как правило, требуются более высокие дозы оланзапина для достижения пороговой концентрации в крови, чем у женщин. Курение способствует ускоренному выведению оланзапина из организма.

Среди побочных эффектов наиболее существенными считаются повышение массы тела (3,3-3,7 кг за 10 недель), хотя оно ниже такового у клозапина, сопоставимо с хлорпромазином; седация, снижение толерантности к глюкозе [3].

На базе Республиканской клинической психиатрической больницы нами было проведено исследование эффективности применения оланзапина у пациентов с шизофренией и близкими расстройствами. Исследование было открытым, несравнительным, проспективным. В исследование включались пациенты мужского и женского пола в возрасте от 16 до 60 лет с диагнозами шизофрении и близких к ней расстройств, находящиеся на стационарном лечении. Критериями исключения был отказ пациента от участия в исследовании или приема препарата. Динамика состояния пациентов оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS) каждые 2 недели, по шкале общего клинического впечатления (CGI) еженедельно. Наличие и выраженность побочных эффектов оценивались по скандинавской шкале побочных эффектов (UKU, версия для врача). Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Всего в исследование было включено 26 пациентов. Средний возраст составил 32±2,42 лет. Средняя продолжительность заболевания 4,2±0,85 лет. Мужчин было 14 человек, женщин - 12. Оланзапин назначался начиная с 5 – 10 мг/сут, средняя доза составила 12,6±0,71, максимальная доза – 20 мг/сут. Проводилась монотерапия оланзапином (Олеанз,”Sun Pharmaceutical Ind. Ltd”), в ряде случаев допускалось кратковременное назначение бензодиазепинов. Диагнозы распределены следующим образом: шизофрения – 14 человек (54%), острое полиморфное психотическое расстройство 3 человека (11%), шизоаффективное расстройство 3 человека (11%), хроническое бредовое расстройство 2 человека (8%), шизотипическое расстройство 2 человека (8%), острое бредовое расстройство 2 человека (8%). Следует отметить, что оланзапин назначался пациентам, ранее получавшим другие антипсихотики, при этом у них отмечалась либо плохая переносимость как традиционных нейролептиков, так и имеющихся на рынке атипичных (11 человек, (42%)) либо недостаточная эффективность проводимой ранее фармакотерапии. Таким образом, исследуемый контингент можно условно описать как «проблемный».

В процессе лечения улучшение отмечалось у 24 пациентов (92,4%), ухудшение у 1 пациента (3,8%), состояние осталось без изменений у 1 пациента (3,8%). Динамика показателей по шкале общего клинического впечатления представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика показателей по шкале общего клинического впечатления

Как видно из рисунка 1 уже на первой неделе приема отмечалось улучшение по шкале общего клинического впечатления. За время лечения у 14 пациентов отмечалось выраженное улучшение, у 10 – минимальное улучшение, что, тем не менее, позволило перевести пациентов на амбулаторное лечение.

По показателям шкалы PANSS также наблюдалась положительная динамика. Снижение суммарного показателя более чем на 50% отмечалось примерно у четверти пациентов (6 человек). Динамика суммарного показателя шкалы PANSS представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика суммарного показателя по шкале PANSS.

В процессе лечения происходила редукция как позитивной, так и негативной симптоматики (p<0,01). Скорость редукции позитивных симптомов была выше скорости редукции негативных симптомов (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамика позитивных и негативных симптомов в процессе терапии оланзапином

Оланзапин хорошо переносился пациентами. Побочные эффекты в процессе лечения отмечались редко, к ним можно отнести вялость/ повышенную утомляемость (1 человек), сонливость/ седацию (2 человека), увеличение массы тела (1 человек), экстрапирамидные нарушения в виде акатизии, мышечной ригидности, гипокинезии (1 человек). У пациента с экстрапирамидными нарушениями оланзапин был отменен. У других пациентов прием оланзапина не приводил к развитию побочных эффектов, корректоры экстрапирамидных расстройств не получал ни один пациент.

Таким образом, расширение спектра доступных современных антипсихотиков является обоснованным и ожидаемым. Появление нового антипсихотиков второго поколения , оланзапина, расширяет возможности подбора оптимального лечения для многих больных, в том числе и впервые заболевших. У пациентов, ранее плохо реагирующих на другие антипсихотики, в том числе и атипичные, с помощью оланзапина удалось добиться существенного клинического улучшения при минимальной выраженности побочных эффектов.

Литература

  1.  Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2003/04. The professionals’ pocket handbook & aid memoire. – UK, Bath. – 2003. – 416 p.
  2.  Bilder R.M. et al. Neurocognitive effects of clozapin, olanzapin, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder. / Am J Psychiatry.- 2002.- V.159.- P.1018-1028.
  3.  Bridler R., Umbricht D. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia / Swiss Med WKLY 2003.-  V.133.- P.63-76
  4.  Citrome L., Volavka J. Optimal dosing of atypical antipsychotics in adults: a review of the current evidence./ Harvard Rev Psychiatry.- 2002. – V.10.-P.280-291
  5.  Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics./ Arch Gen Psychiatry. – 2003. – V.60. – P.553 -564.
  6.  Fountoulakis K.N. et al Off-label indications for atypical antipsychotics: a systematic review./ Annals of General Hospital Psychiatry. – 2004, 3:4.
  7.  Geddes J. et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis./ BMJ. – 2000. – V.321. – P. 1371-1376.
  8.  Leucht S. et al. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review and exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials./ Am. J. Psychiatry. – 2003. – V.160. – P.1209-1222.
  9.  Noordsy D.L. Six-month outcomes for patients who swiched to olanzapine treatment./ Psychiatric services. – 2001. – V.52. – P.501-507.
  10.  Tandon R., Jibson M.D. Efficasy of newer generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia./ Psychoneuroendocrinology.- 2003. –V.28.- P.9-26.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

26856. Классификация почек 1.16 KB
  четко видны дольки лазделенные бороздами на разрезе пирамиды с сосочками 2Гладкая многососочксвинья человснаружки гладкая полное слияние корков зоны отдельных почече на разрезепирамиды с сосочками 3Гладкая однососочковаясобака лошадь мрсполное слияние корков и мозгов зон почек.
26857. Мочевой пузырь и мочеточник 4.31 KB
  В тазовой полости в мочеполовой складке брюшины он переходит на дорсальную стенку мочевого пузыря и на границе серозной оболочки и адвентиции прободает мышечную оболочку следуя на коротком расстоянии до 3 5 см у крупных животных между мышечной и слизистой оболочками и открывается в полость мочевого пузыря. Такое взаимоотношение мочеточника с оболочками мочевого пузыря препятствует обратному поступлению мочи из мочевого пузыря в мочеточники но не мешает току мочи от почек в пузырь. Он представляет собой мешок грушевидной формы на...
26858. Основные данные фило- и онтогенеза органов размножения 4.26 KB
  Рядом с протоком промежуточной почки одновременно с возникновением половых складок появляется особый клеточный тяж одной стороной примыкающий к протоку промежуточной почки. В дальнейшем этот тяж обособляется от протока промежуточной почки И становится мюллеровым каналом половой системы самок.Передние мочеотделительные трубочки промежуточной почки образуют прямые канальцы и семенниковую сеть.Задние мочеотделительные трубочки промежуточной почки сохраняются в виде сильно редуцированных остатков в области придатка семенника.
26859. Анатомический состав и морфофункциональная хар-ка органов размножения самцов и самок 2.9 KB
  В целом морфология органов половой системы самца и самки паренхиматозного и трубчатого строения обеспечивает два вида процессов: 1 трофику развитие гонады и плода и 2 проведение половых клеток введение половых органов самца в половые пути самки и выведение по ним развившегося плода.Половой аппарат самца и самки имеет общие принципы строения и состоит из нескольких отделов: а половые железы парные: у самцов семенники у самок яичники вырабатывающие половые клеткиб половые протоки про водящие половые клетки семяпроводы у...
26860. Семенниковый мешок 1.88 KB
  Состоит семенниковый мешок из мошонки и влагалищных оболочек. Кожа мошонки cutis scroti покрыта мелкими волосами содержит потовые и сальные железы. По средней сагитталь'ной линии на ней выделяется шов мошонки. Она очень прочно сращена с кожей мошонки образуя одну оболочку.
26861. Семенники и придатки 4.39 KB
  Семенник подвешен на семенном канатике в семенниковом мешке; по форме он напоминает эллипсоид; с ним тесно связан придаток семенника . Головчатый конец extremitas capitata характеризуется наличием на нем головки придатка семенника которая бывает то плоская то толстая почти такая же как и хвост придатка . На придаточном крае семенника margo epididymidis прикрепляется брыжейка семенника и располагается тело придатка. Край семенника противоположный придатковому называется свободным краем .
26862. Семенной канатик и семяпровод 3.07 KB
  Семенной канатик и семяпровод. Семяпровод ductus deferens представляет собой семя проводящую трубку из слизистой мышечной и серозной оболочек; он служит продолжением канала придатка и выходит из его хвоста В составе семенного канатика с его медиальной стороны семяпровод направляется через. паховый канал в брюшную полость и затем идет в семяпроводной складке plica ductus deferentis в тазовую полость. Позади шейки последнего семяпровод соединяется с выводным протоком пузырьковидной железы в семяизвергающий проток ductus...
26863. Мочеполовой канал и придаточные половые железы 4.84 KB
  Мочеполовой канал начинается внутренним отверстием уретры ostium urethrae internum : из шейки мочевого пузыря и оканчивается наружным отверстием уретры ostium urethrae externum на головке полоеого члена. Губчатая часть pars spongiosa начинается от перешейка уретры и заканчивается на переднем конце головки полового члена образуя здесь отросток уретры processus urethrae. Кавернозный слой мужской уретры stratum cavernosum в своей основе имеет соединительнотканный остов. bulbourethral парная; размещается в каудальной части...
26864. Половой член и препуций 3.74 KB
  Половой член penis состоит из пещеристого тела полового члена и удовой части мочеполового канала. Пещеристое тело полового члена corpus cavernosum penis в области седалищной дуги прикрепляется к седалищным костям двумя ножками crus penis. Ножки формируют непарное тело corpus penis. Корень полового члена radix penis образован ножками кавернозного тела и началом удовой части мужской уретры.