40395

Особенности дпрессий в пожилом возрасте

Доклад

Медицина и ветеринария

Так называемый соматический синдром не внесенный в МКБ10 в число облигатных при неглубоких депрессиях позднего возраста нередко выступает в качестве ведущего. Это связано с двумя факторами неглубоким уровнем нарушения психической деятельности и собственно влиянием возраста. В этих случаях феномен соматизации депрессивных расстройств представляет собой главную причину трудностей выявления и диагностики этих нарушений у пациентов позднего возраста. Степень выраженности и значимость изменения самочувствия в телесной сфере предполагает их не...

Русский

2013-10-16

62.5 KB

1 чел.

Особенности дпрессий в пожилом возрасте :

В качестве основных симптомов должны иметь место: – стойкая подавленность настроения (ежедневно и большую часть дня, не менее 2 недель); – утрата способности радоваться, интересоваться чем–либо, испытывать удовольствие (ангедония); – повышенная утомляемость и снижение энергии. Дополнительные симптомы депрессии включают: – заниженную самооценку, ослабление уверенности в себе; – самоупреки, самоуничижение; – чрезмерное или неадекватное чувство вины; – трудности концентрации, сосредоточения внимания, сомнения, колебания, нерешительность; – повторяющиеся мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные мысли и намерения; – объективные признаки психомоторной заторможенности или тревожного возбуждения (ажитация); – нарушение сна и аппетита. Диагностика тяжелых депрессий включает 3 основных и 5 (не менее) дополнительных симптомов – критериев. При легких и умеренно выраженных депрессиях должны иметь место 2 основных и не менее 3–4 дополнительных симптомов. Следование диагностическим критериям, естественно, необходимо в процессе диагностики. Но в практической деятельности важно учитывать особенности проявлений депрессии, обусловленные поздним возрастом и затрудняющие выявление этих расстройств.

Так называемый "соматический синдром", не внесенный в МКБ-10 в число облигатных, при неглубоких депрессиях позднего возраста нередко выступает в качестве ведущего. Это связано с двумя факторами - неглубоким уровнем нарушения психической деятельности и собственно влиянием возраста. В этих случаях феномен соматизации депрессивных расстройств представляет собой главную причину трудностей выявления и диагностики этих нарушений у пациентов позднего возраста. Степень выраженности и значимость изменения самочувствия в телесной сфере предполагает их не меньшее значение, чем облигатных признаков, и позволяет рассматривать их в качестве диагностических ориентиров при выявлении мягких депрессий у лиц пожилого и старческого возраста

Паронойд :

Психозы, обозначаемые как "параноиды позднего возраста", или "поздний параноид", по С.Г. Жислину (1965), отличаются рядом клинических особенностей. Бредовые и галлюцинаторные расстройства тематически связаны исключительно или преимущественно с ситуацией проживания больных. Их содержание направлено главным образом на лиц, непосредственно или рядом живущих с пациентом. Поэтому содержание бредовых идей часто представляется вполне правдоподобным и выглядит как обострившийся конфликт. Галлюцинаторные расстройства представлены главным образом элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные, термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью содержания. Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психических отклонений, что долго затрудняет распознавание заболевания.

Одной из характерных особенностей этих психозов является то, что, несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой конфронтации с соседями или родственниками, поведение больных длительное время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Многие больные путем многочисленных обращений с жалобами в различные административные инстанции пытаются защититься, изменить сложившуюся ситуацию в благоприятную для себя сторону. Если лицам, с которыми больные находятся в конфронтации из-за своих психотических переживаний, довольно быстро становится очевидным явно болезненный характер этих переживаний, то, напротив, те, кому больные жалуются на свою ситуацию и ищут помощи, чаще всего, особенно в первое время, не только не воспринимают это состояние как болезненное, а считают сообщение больных как реальное описание происходящих в месте их проживания событий. Вследствие этого больным удается привлечь к себе сторонников, уговорить к созданию различных комиссий и организации проверок. Сомнения в наличии болезни связаны и с тем, что пациенты не обнаруживают ни явных нарушений памяти, ни расстройств мышления и сохраняют достаточно высокую приспособленность в быту и на работе.

Интерпретативный вариант параноида представлен в основном пара-ноидом жилья. В целом он соответствует бреду ущерба,

Галлюцинаторный вариант параноида также представлен главным образом параноидом жилья. Он встречается в настоящее время не менее часто, чем параноид интерпретативный. Этот вариант характеризуется преобладанием перцептивных обманов в картине психоза, что определяет своеобразие и патологических переживаний, и поведения больных. Жалобы на невыносимые условия физического проживания в квартире и связанные с этим тягостные изменения самочувствия. Ведущими феноменологическими проявлениями болезни служат так называемые элементарные слуховые, обонятельные, тактильные, термические, а иногда и зрительные галлюцинации

Параноид с бредом физического воздействия лишь с известной условностью может быть отграничен от собственно галлюцинаторного параноида. Основными психопатологическими расстройствами, занимающими центральное место в структуре психоза, здесь также являются разнообразные, преимущественно элементарные галлюцинации. Однако в отличие от галлюцинаторного варианта параноида, где все патологические звуки и запахи по своим проявлениям носят правдоподобный, обыденный характер, при пара-ноиде с бредом физического воздействия в момент галлюцинирования развивается феномен целенаправленного воздействия на тело больного. У больных появляется чувство "прицельного" воздействия на их тело струями холодного или горячего воздуха, электрического тока, световыми лучами, осуществляемого с помощью особых аппаратов.

мания сенильная (mania senilis) - маниакальный синдром, возникающий в

старческом возрасте, чаще в форме гневливой, спутанной или непродуктивной

мании.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Лечение поздних депрессий проводится в соответствии с общими принципами терапии, разработанными для депрессий молодого возраста. При этом используется практически весь современный арсенал антидепрессивных средств, включающий хорошо известные трициклические и четырехцикли-ческие антидепрессанты, а также антидепрессанты "нового поколения" — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО-А. Однако при назначении тех или иных психофармакологических средств пожилому больному всегда нужно иметь в виду повышенный риск возникновения побочных эффектов и осложнений, тем более что в позднем возрасте осложнения отличаются особой тяжестью проявлений. В этих случаях возможна коррекция терапии путем изменения доз, замены препаратов и изменения общего режима лечения.

При лечении синдромально сложных депрессивных состояний (тревож-но-ажитированные депрессии, тревожно-бредовые депрессии и т.п.) используются комбинации различных средств. Наиболее часто применяют нейролептики в сочетании с антидепрессантами.

В случаях затяжных, резистентных к фармакотерапии депрессий возможно применение ЭСТ (при отсутствии соматических противопоказаний).

Лечение поздних параноидов проводится в полном соответствии с принципами терапии поздних бредовых и галлюцинаторных форм шизофрении (см. главу "Лечение шизофрении в позднем возрасте").

Применение антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста

Антипсихотические препараты, часто и успешно используемые у лиц молодого возраста, можно исключительно осторожно назначать лицам пожилого возраста. Действие некоторых препаратов у лиц пожилого возраста недостаточно изучено, а многие вызывают опасные или изнуряющие побочные эффекты. Однако они остаются главной опорой в лечении шизофрении и родственных психотических расстройств у лиц пожилого возраста. Ингибиторы холинэстеразы подают надежду при некоторых психотических симптомах нейродегенеративных расстройств, но в Соединенном Королевстве они пока что не лицензированы для лечения всех типов деменции.

Однако лекарственные препараты не единственный метод лечения психотической симптоматики, особенно той, которая не вызывает у пациента дистресс и не подвергает его опасности. Многого можно достичь с помощью нефармакологических вмешательств, таких как изменение окружающей обстановки, подготовка чуткого персонала и подход, центрированный на пациенте, которые усиливают или даже заменяют лекарственную терапию для возрастающей популяции уязвимых людей.

У лиц пожилого возраста наблюдаются разные реакции на лекарственные средства и повышенная чувствительность к ним в общем (Avron & Gurwitz, 1990) и к антипсихотическим препаратам в частности. Возрастные органические изменения нарушают фармакокинетику и фармакодинамику антипсихотических препаратов, имеющих многочисленные побочные эффекты (вставка 2), которые могут быть стойкими и инвалидизирующими у лиц пожилого возраста. Например, поздняя дискинезия может приводить к некоторым соматическим и психологическим осложнениям, включая трудности в принятии пищи и глотании, потерю массы тела, падения, нарушение равновесия и депрессию (Jeste, 2004). Риск развития поздней дискинезии после приема типичных (старых) антипсихотических препаратов в 5–6 раз выше у лиц пожилого возрста (Kane, 1999), хотя исследования последнего времени указывают на то, что новые атипичные антипсихотические препараты реже вызывают этот побочный эффект и, следовательно, могут быть более безопасными для этой группы пациентов (Jeste, 2004)

Антипсихотические препараты чаще других лекарственных препаратов назначают лицам пожилого возраста для лечения шизофрении как с ранним, так и с поздним началом. Хотя качественных исследований проведено мало (с несколькими рандомизированными контролируемыми испытаниями), все же есть некоторые данные о том, что эти лекарственные препараты смягчают острую симптоматику и предотвращают развитие рецидива (Jeste et al, 1996).

Типичные антипсихотические препараты

Научная литература по применению типичных антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста с шизофренией малочисленна, к тому же в последнее время проводилось крайне мало исследований. Данные о существенном редуцировании психотической симптоматики после применения галоперидола, трифлуоперазина (10–30 мг/день) и тиоридазина (40–50 мг/день) получены в исследованиях, проведенных в 1960-х годах (Post, 1966; Tsuang et al, 1971). С тех пор было показано, что тиоридазин удлиняет интервал QT, как следствие, его не рекомендуется назначать лицам пожилого возраста.

Депонированные формы антипсихотических препаратов могут быть полезны у пациентов пожилого возраста, которые плохо соблюдают схему лечения. Howard и Levy (1992) сообщали о том, что низкие дозы депо-препаратов (14,4 мг флупентиксола деканоата или 9 мг флуфеназина деканоата каждые две недели) ассоциировались с повышением качества соблюдения схемы лечения и улучшением его результата, по сравнению с препаратами для перорального применения.

Атипичные антипсихотические препараты

В настоящее время для пациентов пожилого возраста методом лечения первой очереди считаются новые атипичные антипсихотические препараты благодаря их более благоприятным побочным эффектам по сравнению с типичными антипсихотическими препаратами (Tune & Salzman, 2003). Однако в контролируемых испытаниях получены ограниченные данные об их эффективности и безопасности у лиц пожилого возраста.

Клозапин. Полезность клозапина для лечения терапевтически резистентной шизофрении с ранним началом — хорошо установленный факт, но озабоченность в отношении токсичности и необходимость проверять лейкоцитарную формулу приводят к ограниченному применению у пациентов пожилого возраста. В небольшом количестве исследований по изучению его применения в более низких дозах у этой популяции сообщалось о седации, сонливости и постуральной гипотонии как о распространенных побочных эффектах (обзор Barak et al, 1999). В этом обзоре Barak и коллеги пришли к заключению, что большинство признаков улучшения от умеренной до выраженной степени отмечалось при сравнительно низкой средней дозе 134 мг/день, однако они предупреждали, что у лиц пожилого возраста агранулоцитоз возникает чаще. Учитывая эти риски, клозапин не считают антипсихотическим препаратом первой очереди у пациентов пожилого возраста; вероятно, его следует применять только в терапевтически резистентных случаях и при развитии тяжелой поздней дискинезии (Howard, 2002).

Рисперидон и оланзапин. Среди атипичных антипсихотических препаратов рисперидон наиболее широко изучается в лечении лиц пожилого возраста. Он эффективен, хорошо переносится в низких дозах (1,5–6 мг/день) и вызывает клинически значимое улучшение у пожилых пациентов, страдающих шизофренией (Katz et al, 1999; Madhusoodanan et al, 1999). Получены ограниченные данные о применении оланзапина в лечении лиц пожилого возраста с шизофренией. Madhusoodanan и коллеги (1999) сравнивали пожилых пациентов (n = 151, средний возраст 71 год), госпитализированных в психиатрический стационар и принимавших либо рисперидон, либо оланзапин. Было установлено, что оланзапин эффективен, при этом побочные эффекты отмечались у 17% пациентов; авторы пришли к выводу, что лекарственный препарат оказался безопасным и эффективным у пациентов этой группы. Sajatovic и коллеги (1998) изучали оланзапин в открытом испытании с участием 22 пациентов пожилого возраста, страдающих шизофренией. Они установили, что он существенно редуцировал симптомы шизофрении и вызывал мало экстрапирамидных побочных эффектов, не оказывая при этом неблагоприятного воздействия на сопутствующие соматические заболевания. Учитывая последние сообщения о побочных эффектах этих двух антипсихотических препаратов у лиц с деменцией, их применение также обычно ограничивается индивидами, страдающими шизофренией.

Кветиапин. На основе данных, полученных в обзоре литературы, Zayas и Grossberg (2002) высказывают предположение, что этот препарат безопасен в лечении лиц пожилого возраста и не вызывает прибавки массы тела. Чтобы избежать распространенных побочных эффектов (постуральной гипотонии, головокружения и возбуждения), они рекомендуют начинать лечение с самой низкой возможной дозы (25 мг) и медленно повышать ее до 100–300 мг/день. Совсем недавно Jaskiw и коллеги (2004) в публикации о многоцентровом открытом испытании сообщали о безопасном применении доз до 750 мг/день в несколько приемов. Поскольку ни в каком другом исследовании не сообщалось о применении кветиапина в таких высоких дозах у лиц пожилого возраста, мы подозреваем, что только в исключительных случаях пациенту понадобится очень высокая доза.

Арипипразол. Это самый последний атипичный антипсихотический препарат, который обладает уникальным действием как частичный агонист D2-рецепторов и может эффективно редуцировать и продуктивную, и негативную психопатологическую симптоматику. Более того, он реже, чем другие атипичные антипсихотические препараты, вызывает экстрапирамидные симптомы, седацию, прибавку массы тела и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (Hirose et al, 2004). Этот препарат, вероятно, обнадеживает в отношении как молодых, так и пожилых пациентов, страдающих шизофренией, но данных о его применении, безопасности и дозировках у пациентов пожилого возраста очень мало. Madhusoodanan и коллеги (2004) описали свой клинический опыт применения арипипразола у десяти пожилых пациентов, страдавших шизофренией. Они пришли к заключению, что он безопасен, редуцирует как позитивную, так и негативную психопатологическую симптоматику и вызывает меньше побочных эффектов.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

О пользе техник когнитивно-поведенческой психотерапии в модифицировании бредовых убеждений и контролировании галлюцинаций у пациентов молодого возраста было множество публикаций (Garety et al, 1994; Fowler et al, 1995). К сожалению, предпринималось мало попыток изучить эффективность их применения у пациентов пожилого возраста. Agüera-Ortiz и коллеги (1999) полагают, что эти техники помогут пожилым пациентам глубже понять свое заболевание и вооружат их стратегиями совладания с тем, чтобы восстановить способность жить осмысленной жизнью.

McQuaid и коллеги (2000) разработали новое вмешательство для лиц пожилого возраста с шизофренией, которое объединяет техники когнитивно-поведенческой психотерапии и формирование социальных навыков. Этот подход соответствует потребностям лиц пожилого возраста и нацелен на ослабление уязвимости когнитивных функций и на улучшение их способности справляться со стрессом и соблюдать другие лечебные рекомендации.

Методы психосоциальной терапии

Эффективность психосоциальных вмешательств в улучшении независимой жизни и социальных навыков у молодых пациентов с шизофренией убедительно подтверждается (Kopelowicz & Liberman, 1998). Такие вмешательства могут иметь большое значение и для пациентов пожилого возраста, поскольку у многих из них отсутствует полноценная терапевтическая реакция на антипсихотические препараты (Howard, 2002). Bartels и коллеги (2004) в пилотном исследовании, в котором участвовали пожилые лица с тяжелым психическим заболеванием, установили, что интерперсональная психотерапия в сочетании с формированием навыков независимой жизни вместе со стандартной терапией занятостью ассоциировалась с повышением качества социального функционирования и самостоятельной жизни.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

13836. CМИ подсчитали, сколько стоят предвыборные обещания: Миронов, Зюганов и Жириновский превзошли даже Путина 18.05 KB
  CМИ подсчитали сколько стоят предвыборные обещания: Миронов Зюганов и Жириновский превзошли даже Путина В нынешней президентской кампании обещания стоят дорого. Чтобы выяснить насколько дорого Московский комсомолец обратился за помощью к одной из экспертных орг
13837. В Москве решили строить ЕврАзЭС по образу Евросоюза 18.75 KB
  В Москве решили строить ЕврАзЭС по образу Евросоюза За экономической интеграцией последует политическая. Такова логика процесса объясняют в Белом доме Президент РФ Дмитрий Медведев в центре и члены Высшего Евразийского экономического совета проходят на очередно...
13838. Валютная война или Замкнутый круг? США и Китай в одной упряжке 17.41 KB
  3 Валютная война или Замкнутый круг США и Китай в одной упряжке Несмотря на валютный конфликт между США и Китаем серьезной угрозы возникновения курсовой войны директорраспорядитель МВФ Доминик СтроссКан не видит. Таким образом глава МВФ опроверг мнение
13839. Власти РФ хвалятся небывалым демографическим успехом, а эксперты пугают: от ямы не спасут даже мигранты 18.85 KB
  Власти РФ хвалятся небывалым демографическим успехом а эксперты пугают: от ямы не спасут даже мигранты Российские власти объявили: впервые за весь постсоветский период удалось стабилизировать численность населения страны. Естественная убыль населения сократилась по
13840. Всемирный банк оценил выгоды России от вступления в ВТО 13.01 KB
  Всемирный банк оценил выгоды России от вступления в ВТО Выгоды ВВП от вступления России в ВТО в среднесрочной перспективе составят 33 процента от ВВП. В денежном выражении показатель составит 49 миллиардов долларов. Об этом сообщается в докладе Всемирного банка опублико...
13841. Всю жизнь с протянутой рукой 33.5 KB
  Всю жизнь с протянутой рукой Лучший способ найти деньги попросить их у государства считают в РЖД. Но аппетиты железнодорожной монополии велики а в бюджете есть и другие более важные расходы. Впрочем Якунин проблемы в этом не видит если денег пока нет то их можно зан...
13842. ВТО по правилам Россия может ограничить доступ иностранных компаний к ста секторам экономики 18.68 KB
  ВТО по правилам Россия может ограничить доступ иностранных компаний к ста секторам экономики С вступлением России во Всемирную торговую организацию ВТО ее возможности по защитным мерам отраслей экономики не уменьшаться а вырастут. Массовое разорение производителе...
13843. Тесты для старшей школы по обществознанию 1.5 MB
  Общество как динамичная система. Духовная культура современного общества. Человек. Познание. Экономическая жизнь современного общества. Социальные отношения и взаимодействия в современном мире. Политические отношения в современном обществе. Право – регулятор общественных отношений
13844. Алгоритм и критерии выбора проектов девелопмента. Использование приемов оценки недвижимости при реализации проектов девелопмента 35 KB
  Алгоритм и критерии выбора проектов девелопмента. Использование приемов оценки недвижимости при реализации проектов девелопмента. Инициатором и организатором проектов развития недвижимости является как правило девелопер. При реализации какоголибо проекта девел...