40395

Особенности дпрессий в пожилом возрасте

Доклад

Медицина и ветеринария

Так называемый соматический синдром не внесенный в МКБ10 в число облигатных при неглубоких депрессиях позднего возраста нередко выступает в качестве ведущего. Это связано с двумя факторами неглубоким уровнем нарушения психической деятельности и собственно влиянием возраста. В этих случаях феномен соматизации депрессивных расстройств представляет собой главную причину трудностей выявления и диагностики этих нарушений у пациентов позднего возраста. Степень выраженности и значимость изменения самочувствия в телесной сфере предполагает их не...

Русский

2013-10-16

62.5 KB

1 чел.

Особенности дпрессий в пожилом возрасте :

В качестве основных симптомов должны иметь место: – стойкая подавленность настроения (ежедневно и большую часть дня, не менее 2 недель); – утрата способности радоваться, интересоваться чем–либо, испытывать удовольствие (ангедония); – повышенная утомляемость и снижение энергии. Дополнительные симптомы депрессии включают: – заниженную самооценку, ослабление уверенности в себе; – самоупреки, самоуничижение; – чрезмерное или неадекватное чувство вины; – трудности концентрации, сосредоточения внимания, сомнения, колебания, нерешительность; – повторяющиеся мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные мысли и намерения; – объективные признаки психомоторной заторможенности или тревожного возбуждения (ажитация); – нарушение сна и аппетита. Диагностика тяжелых депрессий включает 3 основных и 5 (не менее) дополнительных симптомов – критериев. При легких и умеренно выраженных депрессиях должны иметь место 2 основных и не менее 3–4 дополнительных симптомов. Следование диагностическим критериям, естественно, необходимо в процессе диагностики. Но в практической деятельности важно учитывать особенности проявлений депрессии, обусловленные поздним возрастом и затрудняющие выявление этих расстройств.

Так называемый "соматический синдром", не внесенный в МКБ-10 в число облигатных, при неглубоких депрессиях позднего возраста нередко выступает в качестве ведущего. Это связано с двумя факторами - неглубоким уровнем нарушения психической деятельности и собственно влиянием возраста. В этих случаях феномен соматизации депрессивных расстройств представляет собой главную причину трудностей выявления и диагностики этих нарушений у пациентов позднего возраста. Степень выраженности и значимость изменения самочувствия в телесной сфере предполагает их не меньшее значение, чем облигатных признаков, и позволяет рассматривать их в качестве диагностических ориентиров при выявлении мягких депрессий у лиц пожилого и старческого возраста

Паронойд :

Психозы, обозначаемые как "параноиды позднего возраста", или "поздний параноид", по С.Г. Жислину (1965), отличаются рядом клинических особенностей. Бредовые и галлюцинаторные расстройства тематически связаны исключительно или преимущественно с ситуацией проживания больных. Их содержание направлено главным образом на лиц, непосредственно или рядом живущих с пациентом. Поэтому содержание бредовых идей часто представляется вполне правдоподобным и выглядит как обострившийся конфликт. Галлюцинаторные расстройства представлены главным образом элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные, термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью содержания. Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психических отклонений, что долго затрудняет распознавание заболевания.

Одной из характерных особенностей этих психозов является то, что, несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой конфронтации с соседями или родственниками, поведение больных длительное время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Многие больные путем многочисленных обращений с жалобами в различные административные инстанции пытаются защититься, изменить сложившуюся ситуацию в благоприятную для себя сторону. Если лицам, с которыми больные находятся в конфронтации из-за своих психотических переживаний, довольно быстро становится очевидным явно болезненный характер этих переживаний, то, напротив, те, кому больные жалуются на свою ситуацию и ищут помощи, чаще всего, особенно в первое время, не только не воспринимают это состояние как болезненное, а считают сообщение больных как реальное описание происходящих в месте их проживания событий. Вследствие этого больным удается привлечь к себе сторонников, уговорить к созданию различных комиссий и организации проверок. Сомнения в наличии болезни связаны и с тем, что пациенты не обнаруживают ни явных нарушений памяти, ни расстройств мышления и сохраняют достаточно высокую приспособленность в быту и на работе.

Интерпретативный вариант параноида представлен в основном пара-ноидом жилья. В целом он соответствует бреду ущерба,

Галлюцинаторный вариант параноида также представлен главным образом параноидом жилья. Он встречается в настоящее время не менее часто, чем параноид интерпретативный. Этот вариант характеризуется преобладанием перцептивных обманов в картине психоза, что определяет своеобразие и патологических переживаний, и поведения больных. Жалобы на невыносимые условия физического проживания в квартире и связанные с этим тягостные изменения самочувствия. Ведущими феноменологическими проявлениями болезни служат так называемые элементарные слуховые, обонятельные, тактильные, термические, а иногда и зрительные галлюцинации

Параноид с бредом физического воздействия лишь с известной условностью может быть отграничен от собственно галлюцинаторного параноида. Основными психопатологическими расстройствами, занимающими центральное место в структуре психоза, здесь также являются разнообразные, преимущественно элементарные галлюцинации. Однако в отличие от галлюцинаторного варианта параноида, где все патологические звуки и запахи по своим проявлениям носят правдоподобный, обыденный характер, при пара-ноиде с бредом физического воздействия в момент галлюцинирования развивается феномен целенаправленного воздействия на тело больного. У больных появляется чувство "прицельного" воздействия на их тело струями холодного или горячего воздуха, электрического тока, световыми лучами, осуществляемого с помощью особых аппаратов.

мания сенильная (mania senilis) - маниакальный синдром, возникающий в

старческом возрасте, чаще в форме гневливой, спутанной или непродуктивной

мании.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Лечение поздних депрессий проводится в соответствии с общими принципами терапии, разработанными для депрессий молодого возраста. При этом используется практически весь современный арсенал антидепрессивных средств, включающий хорошо известные трициклические и четырехцикли-ческие антидепрессанты, а также антидепрессанты "нового поколения" — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО-А. Однако при назначении тех или иных психофармакологических средств пожилому больному всегда нужно иметь в виду повышенный риск возникновения побочных эффектов и осложнений, тем более что в позднем возрасте осложнения отличаются особой тяжестью проявлений. В этих случаях возможна коррекция терапии путем изменения доз, замены препаратов и изменения общего режима лечения.

При лечении синдромально сложных депрессивных состояний (тревож-но-ажитированные депрессии, тревожно-бредовые депрессии и т.п.) используются комбинации различных средств. Наиболее часто применяют нейролептики в сочетании с антидепрессантами.

В случаях затяжных, резистентных к фармакотерапии депрессий возможно применение ЭСТ (при отсутствии соматических противопоказаний).

Лечение поздних параноидов проводится в полном соответствии с принципами терапии поздних бредовых и галлюцинаторных форм шизофрении (см. главу "Лечение шизофрении в позднем возрасте").

Применение антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста

Антипсихотические препараты, часто и успешно используемые у лиц молодого возраста, можно исключительно осторожно назначать лицам пожилого возраста. Действие некоторых препаратов у лиц пожилого возраста недостаточно изучено, а многие вызывают опасные или изнуряющие побочные эффекты. Однако они остаются главной опорой в лечении шизофрении и родственных психотических расстройств у лиц пожилого возраста. Ингибиторы холинэстеразы подают надежду при некоторых психотических симптомах нейродегенеративных расстройств, но в Соединенном Королевстве они пока что не лицензированы для лечения всех типов деменции.

Однако лекарственные препараты не единственный метод лечения психотической симптоматики, особенно той, которая не вызывает у пациента дистресс и не подвергает его опасности. Многого можно достичь с помощью нефармакологических вмешательств, таких как изменение окружающей обстановки, подготовка чуткого персонала и подход, центрированный на пациенте, которые усиливают или даже заменяют лекарственную терапию для возрастающей популяции уязвимых людей.

У лиц пожилого возраста наблюдаются разные реакции на лекарственные средства и повышенная чувствительность к ним в общем (Avron & Gurwitz, 1990) и к антипсихотическим препаратам в частности. Возрастные органические изменения нарушают фармакокинетику и фармакодинамику антипсихотических препаратов, имеющих многочисленные побочные эффекты (вставка 2), которые могут быть стойкими и инвалидизирующими у лиц пожилого возраста. Например, поздняя дискинезия может приводить к некоторым соматическим и психологическим осложнениям, включая трудности в принятии пищи и глотании, потерю массы тела, падения, нарушение равновесия и депрессию (Jeste, 2004). Риск развития поздней дискинезии после приема типичных (старых) антипсихотических препаратов в 5–6 раз выше у лиц пожилого возрста (Kane, 1999), хотя исследования последнего времени указывают на то, что новые атипичные антипсихотические препараты реже вызывают этот побочный эффект и, следовательно, могут быть более безопасными для этой группы пациентов (Jeste, 2004)

Антипсихотические препараты чаще других лекарственных препаратов назначают лицам пожилого возраста для лечения шизофрении как с ранним, так и с поздним началом. Хотя качественных исследований проведено мало (с несколькими рандомизированными контролируемыми испытаниями), все же есть некоторые данные о том, что эти лекарственные препараты смягчают острую симптоматику и предотвращают развитие рецидива (Jeste et al, 1996).

Типичные антипсихотические препараты

Научная литература по применению типичных антипсихотических препаратов у лиц пожилого возраста с шизофренией малочисленна, к тому же в последнее время проводилось крайне мало исследований. Данные о существенном редуцировании психотической симптоматики после применения галоперидола, трифлуоперазина (10–30 мг/день) и тиоридазина (40–50 мг/день) получены в исследованиях, проведенных в 1960-х годах (Post, 1966; Tsuang et al, 1971). С тех пор было показано, что тиоридазин удлиняет интервал QT, как следствие, его не рекомендуется назначать лицам пожилого возраста.

Депонированные формы антипсихотических препаратов могут быть полезны у пациентов пожилого возраста, которые плохо соблюдают схему лечения. Howard и Levy (1992) сообщали о том, что низкие дозы депо-препаратов (14,4 мг флупентиксола деканоата или 9 мг флуфеназина деканоата каждые две недели) ассоциировались с повышением качества соблюдения схемы лечения и улучшением его результата, по сравнению с препаратами для перорального применения.

Атипичные антипсихотические препараты

В настоящее время для пациентов пожилого возраста методом лечения первой очереди считаются новые атипичные антипсихотические препараты благодаря их более благоприятным побочным эффектам по сравнению с типичными антипсихотическими препаратами (Tune & Salzman, 2003). Однако в контролируемых испытаниях получены ограниченные данные об их эффективности и безопасности у лиц пожилого возраста.

Клозапин. Полезность клозапина для лечения терапевтически резистентной шизофрении с ранним началом — хорошо установленный факт, но озабоченность в отношении токсичности и необходимость проверять лейкоцитарную формулу приводят к ограниченному применению у пациентов пожилого возраста. В небольшом количестве исследований по изучению его применения в более низких дозах у этой популяции сообщалось о седации, сонливости и постуральной гипотонии как о распространенных побочных эффектах (обзор Barak et al, 1999). В этом обзоре Barak и коллеги пришли к заключению, что большинство признаков улучшения от умеренной до выраженной степени отмечалось при сравнительно низкой средней дозе 134 мг/день, однако они предупреждали, что у лиц пожилого возраста агранулоцитоз возникает чаще. Учитывая эти риски, клозапин не считают антипсихотическим препаратом первой очереди у пациентов пожилого возраста; вероятно, его следует применять только в терапевтически резистентных случаях и при развитии тяжелой поздней дискинезии (Howard, 2002).

Рисперидон и оланзапин. Среди атипичных антипсихотических препаратов рисперидон наиболее широко изучается в лечении лиц пожилого возраста. Он эффективен, хорошо переносится в низких дозах (1,5–6 мг/день) и вызывает клинически значимое улучшение у пожилых пациентов, страдающих шизофренией (Katz et al, 1999; Madhusoodanan et al, 1999). Получены ограниченные данные о применении оланзапина в лечении лиц пожилого возраста с шизофренией. Madhusoodanan и коллеги (1999) сравнивали пожилых пациентов (n = 151, средний возраст 71 год), госпитализированных в психиатрический стационар и принимавших либо рисперидон, либо оланзапин. Было установлено, что оланзапин эффективен, при этом побочные эффекты отмечались у 17% пациентов; авторы пришли к выводу, что лекарственный препарат оказался безопасным и эффективным у пациентов этой группы. Sajatovic и коллеги (1998) изучали оланзапин в открытом испытании с участием 22 пациентов пожилого возраста, страдающих шизофренией. Они установили, что он существенно редуцировал симптомы шизофрении и вызывал мало экстрапирамидных побочных эффектов, не оказывая при этом неблагоприятного воздействия на сопутствующие соматические заболевания. Учитывая последние сообщения о побочных эффектах этих двух антипсихотических препаратов у лиц с деменцией, их применение также обычно ограничивается индивидами, страдающими шизофренией.

Кветиапин. На основе данных, полученных в обзоре литературы, Zayas и Grossberg (2002) высказывают предположение, что этот препарат безопасен в лечении лиц пожилого возраста и не вызывает прибавки массы тела. Чтобы избежать распространенных побочных эффектов (постуральной гипотонии, головокружения и возбуждения), они рекомендуют начинать лечение с самой низкой возможной дозы (25 мг) и медленно повышать ее до 100–300 мг/день. Совсем недавно Jaskiw и коллеги (2004) в публикации о многоцентровом открытом испытании сообщали о безопасном применении доз до 750 мг/день в несколько приемов. Поскольку ни в каком другом исследовании не сообщалось о применении кветиапина в таких высоких дозах у лиц пожилого возраста, мы подозреваем, что только в исключительных случаях пациенту понадобится очень высокая доза.

Арипипразол. Это самый последний атипичный антипсихотический препарат, который обладает уникальным действием как частичный агонист D2-рецепторов и может эффективно редуцировать и продуктивную, и негативную психопатологическую симптоматику. Более того, он реже, чем другие атипичные антипсихотические препараты, вызывает экстрапирамидные симптомы, седацию, прибавку массы тела и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (Hirose et al, 2004). Этот препарат, вероятно, обнадеживает в отношении как молодых, так и пожилых пациентов, страдающих шизофренией, но данных о его применении, безопасности и дозировках у пациентов пожилого возраста очень мало. Madhusoodanan и коллеги (2004) описали свой клинический опыт применения арипипразола у десяти пожилых пациентов, страдавших шизофренией. Они пришли к заключению, что он безопасен, редуцирует как позитивную, так и негативную психопатологическую симптоматику и вызывает меньше побочных эффектов.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

О пользе техник когнитивно-поведенческой психотерапии в модифицировании бредовых убеждений и контролировании галлюцинаций у пациентов молодого возраста было множество публикаций (Garety et al, 1994; Fowler et al, 1995). К сожалению, предпринималось мало попыток изучить эффективность их применения у пациентов пожилого возраста. Agüera-Ortiz и коллеги (1999) полагают, что эти техники помогут пожилым пациентам глубже понять свое заболевание и вооружат их стратегиями совладания с тем, чтобы восстановить способность жить осмысленной жизнью.

McQuaid и коллеги (2000) разработали новое вмешательство для лиц пожилого возраста с шизофренией, которое объединяет техники когнитивно-поведенческой психотерапии и формирование социальных навыков. Этот подход соответствует потребностям лиц пожилого возраста и нацелен на ослабление уязвимости когнитивных функций и на улучшение их способности справляться со стрессом и соблюдать другие лечебные рекомендации.

Методы психосоциальной терапии

Эффективность психосоциальных вмешательств в улучшении независимой жизни и социальных навыков у молодых пациентов с шизофренией убедительно подтверждается (Kopelowicz & Liberman, 1998). Такие вмешательства могут иметь большое значение и для пациентов пожилого возраста, поскольку у многих из них отсутствует полноценная терапевтическая реакция на антипсихотические препараты (Howard, 2002). Bartels и коллеги (2004) в пилотном исследовании, в котором участвовали пожилые лица с тяжелым психическим заболеванием, установили, что интерперсональная психотерапия в сочетании с формированием навыков независимой жизни вместе со стандартной терапией занятостью ассоциировалась с повышением качества социального функционирования и самостоятельной жизни.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

29476. ЧЕЛОВЕК ПРИСПОСОБЛЕННЫЙ 152.5 KB
  Проблема приспособления человека к изменившейся социальной среде становится предельно острой и общезначимой в условиях крутых общественных переломов когда практически все общественные слои и группы оказываются перед выбором вынужденного приспособления или самораспада. период перестройки общества и человека оказался более долгим располагал более массированными средствами включая тотальный террор и последствия двух мировых войн притом объектом воздействия оказывался расшатанный ранее тип социального человека. Ориентируясь на идеологию...
29477. ЧЕЛОВЕК НЕДОВОЛЬНЫЙ: ПРОТЕСТ И ТЕРПЕНИЕ 114.5 KB
  Чтобы преодолеть видимый парадокс нужно определить те социальные условия и структуры которые формируют и поддерживают такое сочетание а точнее взаимодействие недовольства и терпения в обществе. или к неэффективности современного социального недовольства фонового констатируют бесспорные факты но не объясняют их. Состояние общественно значимого недовольства возникает как реакция на сравнение то ли с лучшим по крайней мере более спокойным прошлым то ли с неосуществленным светлым будущим точнее с иллюзией такого будущего...
29478. ЧЕЛОВЕК ЛУКАВЫЙ: ДВОЕМЫСЛИЕ ПО-РОССИЙСКИ 150 KB
  Он приспосабливается к социальной действительности ища допуски и лазейки в ее нормативной системе то есть способы использовать в собственных интересах существующие в ней правила игры и в то же время что не менее важно постоянно пытаясь в какойто мере обойти эти правила. Успех этой системы на долгие десятилетия по крайней мере был бы невозможен если бы она опиралась только на массовое принуждение и массовый обман. Практическое отсутствие общеобязательных авторитетов создает многополярную структуру нормативного поля где...
29479. «ЧЕЛОВЕК ОГРАНИЧЕННЫЙ»: УРОВНИ И РАМКИ ПРИТЯЗАНИЙ 107.5 KB
  Стабильность притязаний На протяжении ряда лет данные ВЦИОМ охватывают как реальные так и воображаемые приписанные показатели положения человека: данные о полученном и желаемом нормальном по мнению опрошенных доходе и т. При этом 72 опрошенных считали что они получают намного меньше или несколько меньше чем заслуживают; 19 что они получают столько сколько заслуживают; 8 что получают больше чем того заслуживают. Если бы в распоряжении опрошенных исследование типа Мониторинг март 1997 г. При сходной формулировке...
29480. НАШИ ДЕСЯТЬ ЛЕТ: ИТОГИ И ПРОБЛЕМЫ (околоюбилейные размышления) 128 KB
  было подписано Постановление Президиума ВЦСПС и Госкомтруда СССР О создании Всесоюзного центра изучения общественного мнения по социальноэкономическим вопросам формальная дата появления на свет ВЦИОМ. Первое десятилетие жизни и работы ВЦИОМ можно рассматривать под разными углами зрения перебирать опросы отчеты оценивать кадры вспоминать конфликты и т. Что такое ВЦИОМ Условия и время создания нашего центра естественно наложили свой отпечаток на характер ВЦИОМ как организации или даже как своеобразного организма. Вопервых...
29481. Общественные перемены и общественное мнение 23 KB
  Человек политический: сцена и роли переходного периода 9. Человек толпа и масса в общественном мнении 17. Средний человек: фикция или реальность 19. Советский человек пять лет спустя: 19891994 гг.
29482. ОТ МНЕНИЙ К ПОНИМАНИЮ 90 KB
  Москва 2000 ОТ АВТОРА В книге собраны статьи публиковавшиеся в журнале Мониторинг общественного мнения1 с 1993 по 2000 гг. В этой формуле выражен один из основных принципов работы нашего центра: использовать данные изучения общественного мнения для понимания процессов и перемен в социальной экономической политической и культурной жизни общества. ВЕКТОРЫ ПЕРЕМЕН: СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ КООРДИНАТЫ ИЗМЕНЕНИЙ Уровни и предмет анализа в социальном исследовании Результаты массовых опросов общественного мнения как зарубежные так и отечественные чаще...
29483. ОБЩЕСТВЕННОЕ МНЕНИЕ В ГОД КРИЗИСНОГО ПЕРЕЛОМА 64.5 KB
  Дело не просто в падении или росте доверия к отдельным лидерам организациям институтам власти и пр. Первая относится к марту апрелю парламентский кризис попытка импичмента президента референдум как стремление найти выход из парламентского а точнее конституционного тупика при помощи прямого обращения президентской власти к авторитету общественного мнения. Обратная сторона этой медали изменение содержания таких традиционных категорий политической жизни как лидерство доверие поддержка властных структур или оппозиция власти. оказалась...
29484. ФАКТОРЫ И РЕСУРСЫ ОБЩЕСТВЕННОГО МНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ «ПОСТМОБИЛИЗАЦИОННОГО ОБЩЕСТВА» 60.5 KB
  Малоэффективны поэтому реальными заслонами на пути лавины может служить лишь инерция сила привычки массового сознания и поведения а также относительная кратковременность всякого эмоционального состояния общества будь то увлечение или отталкивание восторг и страх. Эмоциональный всплеск оказался кратковременным уже в октябре ноябре стали усиливаться факторы массового разочарования и отчуждения. Ни устойчивые демократические институты ни устойчивая расстановка основных политических сил не сложились. Негативная мобилизация охватила...