41614

Состояние дерматовенерологических больных в Винницкой области

Курсовая

Химия и фармакология

Проблема совершенствования лекарственного обеспечения населения регионов Украины остается актуальной. Особое значение в её решении имеет региональный подход к изучению фармацевтического рынка, его насыщенности и рациональному использованию лекарственных средств. С этой целью широко используются метод фармакоэкономического анализа

Русский

2014-12-02

354.5 KB

5 чел.

Содержание

[1] Содержание

[2]
Введение

[3]
1. Лекарственное обеспечение больных в стационаре

[3.1] 1.1. Организация и правовое регулирование лекарственного обеспечения больных в стационаре

[3.2]
1.2. Условия и правила организации лекарственного обеспечения больных в стационаре

[4]
2. Методы расчета потребности в лекарственных средствах для ЛПУ

[4.1] 2.1. Фармацевтический маркетинг

[4.2]
2.2. Нормативные методы

[4.3]
2.3. Расчет оптимальной величины заказа

[4.4]
2.4. Концепция модели формирования лекарственного бюджета отделения ЛПУ

[4.5]
2.5. Метод группировки (АВС/VEN анализа)

[5]
3. Состояние дерматовенерологических больных в Винницкой области

[5.1] 3.1. Анализ заболеваемости

[5.2]
3.2. Статистика дерматовенерологических заболеваний по г. Виннице и Винницкой области

[6]
4. Чесотка

[6.1] 4.1. Характеристика заболевания

[6.2]
4.2. Клиника заболевания

[6.3]
4.3. Лечение чесотки

[7]
5. Совершенствование лекарственного обеспечения дерматовенерологических больных

[7.1] 5.1. Объекты и методы исследования

[7.2] 5.2. Результаты фармакоэкономического анализа

[8]
Выводы

[9]
Список использованной литературы


Введение

Современной тенденцией европейского и отечественного здравоохранения является усиление механизмов регулирования и рационального использования лекарственных средств, и соответственно сдерживание затрат на их потребление при лечении в госпитальных условиях.

Проблема совершенствования лекарственного обеспечения населения регионов Украины остается актуальной. Особое значение в её решении имеет региональный подход к изучению фармацевтического рынка, его насыщенности и рациональному использованию лекарственных средств. С этой целью широко используются метод фармакоэкономического анализа, маркетинговые исследования спроса и потребления, определения перспективной потребности в лекарственных средствах на различных уровнях.

Актуальность проблемы обусловлена доминирующей долей медикаментозной терапии (95%) в структуре лечебных мероприятий, что объясняет ее большую долю в незначительных бюджетных средствах на содержание стационарных лечебных учреждений. В связи с этим перед экономической службой ЛПУ стоит задача оптимального расходования выделяемых государством денежных средств, так как в настоящее время ни федеральный, ни территориальный бюджеты здравоохранения, ни фонды ОМС не могут полностью удовлетворить потребности стационаров в финансировании их затрат в полном объеме.

Вышеизложенным обусловлен выбор темы курсовой работы, целью которой является анализ методов лекарственного обеспечения больных в стационаре.


1. Лекарственное обеспечение больных в стационаре 

1.1. Организация и правовое регулирование лекарственного обеспечения больных в стационаре

Лекарственное обеспечение больных, находящихся на стационарном лечении в больницах, клиниках, диспансерах и других учреждениях здравоохранения, осуществляется бесплатно за счет средств ОМС и государственного бюджета в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Небольшие ЛПУ, особенно расположенные в сельской местности, обеспечиваются лекарствами и изделиями медицинского назначения через территориальные хозрасчетные аптеки общего типа. Снабжение крупных ЛПУ, расположенных в городах и районных центрах, осуществляется через сеть специализированных аптек, которые могут быть хозрасчетными (межбольничные и больничные) или бюджетными (аптеки ЛПУ).

Межбольничная аптека организуется для лекарственного обеспечения ЛПУ с общим количеством коек не менее 500, а также в населенных пунктах, где во всех ЛПУ общее число больничных коек составляет от 100 до 500. Кроме стационарных ЛПУ к ней могут быть прикреплены на снабжение врачебные кабинеты поликлиник, здравпункты, учреждения просвещения и социального обеспечения.

Хозрасчетная больничная аптека организуется для лекарственного обеспечения одного ЛПУ с числом больничных коек 500 и более, а также в населенных пунктах при наличии в ЛПУ не менее 100 больничных коек.

Эти аптеки выполняют одинаковые функции, однако отличаются по экономическому признаку и по своей подчиненности. Хозрасчетные - комитету фармации, а бюджетные - главному врачу ЛПУ.

Межбольничные и хозрасчетные больничные аптеки не производят реализацию лекарств населению. Они выполняют производственные, информационные, снабженческие и финансово-хозяйственные функции.

Особенностями лекарственного обеспечения ЛПУ являются изготовление и отпуск лекарств из аптеки не для одного больного, а для отделения в целом в расчете на фактическое количество больных, находящихся в нем. При этом в рецептуре преобладают жидкие лекарственные формы, особенно для парентерального введения.

Лекарственные средства могут быть выданы пациенту только на основании выписанных врачом рецептов. Для выписывания бесплатных рецептов для амбулаторного лечения больных используются рецептурные бланки установленной формы. Для выписывания наркотических средств и психотропных веществ используются специальные рецептурные бланки. Эти рецепты подлежат предметно-количественному учету. В рецепте обязательно должны быть указаны:

  •  наименование лекарственного средства (как международное непатентованное наименование, так и торговое);
  •  способ применения лекарственного средства с указанием дозы, частоты, времени приема и его длительности;
  •  срок действия рецепта;
  •  порядок оплаты.

Максимальный срок действия льготных рецептов на лекарственные средства составляет 1 месяц (30 календарных дней) со дня выписки. Это не означает, что срок отсроченного обслуживания рецепта при отсутствии препарата в аптечной организации тоже составляет 1 месяц. При отсутствии лекарственного средства в аптечной организации больной, пришедший с рецептом, ставится на отсроченное обслуживание сроком до 10 рабочих дней. Если при нахождении на отсроченном обслуживании срок действия рецепта истекает, то по такому рецепту возможен отпуск лекарственного средства без его переоформления. Это требование не распространяется на наркотические средства и психотропные вещества, срок действия рецептов на которые составляет 5 дней. В общем случае для хронических больных предусмотрена возможность установления срока действия рецепта 1 год, однако для граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, такая возможность не предусмотрена.

Запрещается выписывать рецепты:

  •  на лекарственные средства, не разрешенные в установленном порядке к медицинскому применению;
  •  при отсутствии медицинских показаний;
  •  на лекарственные средства, используемые только в лечебно-профилактических учреждениях (эфир наркозный, хлорэтил и др.);
  •  на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю, для лечения наркомании;
  •  на наркотические средства и психотропные вещества частнопрактикующим врачам.

Все льготные рецепты для рассматриваемой категории лиц должны быть маркированы литерой "Л", и на каждом рецепте должен быть указан код льготы. Рецепт может быть выписан единолично врачом или врачом по решению врачебной комиссии. Рецепт может быть выписан единолично:

  1.  лечащим врачом медицинского учреждения в рамках оказания государственной социальной помощи;
    1.  частнопрактикующим врачом при условии, что он заключил договор с территориальным органом управления здравоохранения и/или территориальным фондом обязательного медицинского страхования и оказывает медицинскую помощь гражданам в рамках программы оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой;
      1.  врачами-специалистами:
  •  онкологом, гематологом, нефрологом, ревматологом - на наркотические средства и противоопухолевые препараты онкологическим/гематологическим больным;
  •  гематологом и/или онкологом (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунологом (больным СПИДом или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантологом (после пересадки органов и тканей), ревматологом и иными специалистами - на иммуномодуляторы;
  •  фтизиатром - на противотуберкулезные препараты;
  •  эндокринологом - на противодиабетические (больным сахарным диабетом) и прочие лекарственные средства, влияющие на эндокринную систему.

Рецепт в ряде случаев лечащий врач может выписать только по решению врачебной комиссии:

  •  на лекарственные средства, указанные выше, в случае отсутствия соответствующих врачей-специалистов;
  •  на психотропные вещества, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды;
  •  на наркотические средства больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием;
  •  на лекарственные средства, назначаемые лечащим врачом и врачами-специалистами, одному больному в количестве пяти упаковок и более одномоментно (в течение одних суток) или свыше десяти упаковок в течение одного месяца;
  •  на лекарственные препараты в случаях нетипичного течения болезни, при наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при индивидуальной непереносимости.

Рецепт выписывается в трех экземплярах, один из которых вкладывается в медицинскую карту больного, два других отдаются на руки пациенту для получения лекарственных средств в пунктах отпуска (аптеках). Аптека, выдав лекарственное средство, забирает рецепты и передает один экземпляр в фармацевтическую организацию. Оплата отпущенных лекарственных средств производится Фондом обязательного медицинского страхования в размере зарегистрированной цены и утвержденной торговой надбавки. Фармацевтическая компания должна ежедневно информировать лечебно-профилактические учреждения о находящихся у них на складе лекарственных средствах. При отсутствии лекарственного средства в аптеке необходимо в течение суток поставить в известность фармацевтическую компанию. Эта информация учитывается врачами при выписывании льготных рецептов.

Фонд социального страхования не оплачивает фармацевтической организации расходы по предоставлению лекарственных средств:

  •  лицам, не включенным в реестр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
  •  не входящих в Перечень лекарственных средств;
  •  по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка.

Изделия медицинского назначения назначаются и выписываются врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов назначаются врачами лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медико-генетическую помощь, и выписываются врачами лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медико-генетическую помощь, или врачами-специалистами (в случае их отсутствия лечащим врачом) лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

За предоставление специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов отвечают лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медико-генетическую помощь. В регистратуре таких лечебно-профилактических учреждений на каждого обратившегося ребенка-инвалида заводится история развития ребенка с маркировкой литерой "Л", в которой отмечается срок, в течение которого гражданин имеет право на предоставление государственной социальной помощи. Этот срок определяется на основании представленной больным справки, подтверждающей право на получение набора социальных услуг, выданной Пенсионным фондом. Кроме этой справки в лечебно-профилактическое учреждение предъявляются документ, удостоверяющий личность, и справка, подтверждающая факт установления инвалидности в качестве документа, подтверждающего право на получение набора социальных услуг.

Назначение изделий медицинского назначения и специализированных продуктов питания производится врачами соответствующих лечебно-профилактических учреждений после личного осмотра больного и при наличии медицинских показаний.

Для выписывания изделий медицинского назначения и специализированных продуктов питания используются те же рецептурные бланки, что и для выписывания лекарственных средств. Требования к их заполнению рассмотрены выше. Однако есть и отличие. Если в случае с лекарственными средствами срок действия рецепта не может превышать 1 месяца, то в случае со специализированными продуктами лечебного питания врачам разрешено для хронических больных устанавливать срок действия рецепта до 1 года. При выписывании такого рецепта врач должен сделать пометку "Хроническому больному" и указать периодичность отпуска продуктов питания для детей-инвалидов из аптечного учреждения (еженедельно, ежемесячно и т.д.), заверив это указание своей подписью, личной печатью и печатью медицинского учреждения "Для рецептов".

Получить специализированные продукты питания для детей-инвалидов можно в аптечных учреждениях, осуществляющих отпуск гражданам изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания. Отпуск аптечными учреждениями изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов осуществляется в порядке, установленном для отпуска лекарственных средств.

В случае невозможности самостоятельно обратиться в аптечное учреждение по причине проживания в стационарном учреждении или нахождения в местах лишения свободы лекарственные средства, изделия медицинского назначения и специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов приобретаются соответственно представителями стационарного или исправительного учреждения, на которых администрацией данных учреждений возложена обязанность их получения для нужд учреждений.


1.2. Условия и правила организации лекарственного обеспечения больных в стационаре

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. В системе ОМС основным документом является страховой полис, который подтверждает право человека на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлиниках, травматологическом пункте, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных стационарах, онкологических диспансерах, участвующих в выполнении программы ОМС.

В рамках Территориальной программы ОМС бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи - амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при:

  •  инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита);
  •  новообразованиях;
  •  болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
  •  болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушения обмена веществ;
  •  болезнях нервной системы;
  •  болезнях глаза и его придаточного аппарата;
  •  болезнях органов дыхания;
  •  болезнях пищеварения;
  •  заболеваниях зубов и полости рта;
  •  болезнях кожи и подкожной клетчатки;
  •  болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  •  болезнях мочеполовой системы;
  •  беременности, родах и послеродового периода (включая аборты);
  •  отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период;
  •  врожденных аномалиях (пороки развития), деформациях и хромосомных нарушениях;
  •  симптомах, признаках и отклонениях от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках;
  •  травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.

Обязанности страховой компании - обеспечивать защиту прав и законных интересов пациентов в системе ОМС, рассматривать заявления граждан и обеспечивать возмещение средств, неправомерно полученных у застрахованных граждан при лечении в медицинских учреждения системы ОМС. При нарушении прав пациента больной может обратиться к администрации лечебного учреждения (заведующему отделением, главному врачу). В случае неудовлетворительного решения вопроса администрацией лечебного учреждения больной или его родственник может обратиться в страховую компанию, где выдан полис.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

  •  Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.
  •  Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного добровольного медицинского страхования.
  •  Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
  •  Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.
  •  Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
  •  Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.
  •  Информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
  •  Отказ от медицинского вмешательства.
  •  Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
  •  Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.
  •  Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.
  •  Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.
  •  Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Помощь по экстренным показаниям.

По экстренным показаниям прием пациента осуществляется при острых и внезапных ухудшениях в состоянии здоровья: высокая температура тела (38 и выше), острые и внезапные боли любой локализации, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния, заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача.

Прием осуществляется без предварительной записи, вне общей очереди, всех обратившихся независимо от прикрепления пациента к поликлинике.

Отсутствие страхового медицинского полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме.

Экстренная и неотложная помощь в праздничные и выходные дни осуществляется службой скорой медицинской помощи и травматологическими пунктами.

Плановая помощь.

Прием плановых больных осуществляется по предварительной записи, самозаписи, в т.ч. по телефону.

Помощь в дневном стационаре поликлиники.

Направление больных на лечение в дневном стационаре осуществляет лечащий врач совместно с заведующим отделением.

Пребыванию в дневном стационаре 3 - 4 часа в течение дня подлежат больные, нуждающиеся в интенсивном амбулаторном лечении под наблюдением медицинского персонала.

В дневном стационаре предоставляются:

  •  лекарственные средства для купирования неотложных состояний;
  •  физиотерапевтические процедуры.

Условия предоставления стационарной медицинской помощи.

По экстренным показаниям.

Направление на госпитализацию в стационар (отделение) интенсивного лечения по экстренным показаниям осуществляют:

  •  врачи первичного звена (участковый врач);
  •  врачи-консультанты;
  •  врачи скорой медицинской помощи;

Максимальное время ожидания госпитализации составляет не более 3 часов с момента определения показаний.

Больной должен быть осмотрен врачом в приемном отделении не позднее 30 минут с момента обращения, при угрожающих жизни состояниях немедленно.

В случаях, когда для окончательной постановки диагноза требуется динамическое наблюдение, допускается нахождение больного в палате наблюдения приемного отделения до 24 часов. За этот период больному осуществляют полный объем неотложных лечебно-диагностических мероприятий.

Показания для госпитализации:

  •  состояния, угрожающие жизни пациента;
  •  состояния, требующие экстренных и срочных оперативных вмешательств;
  •  состояния, требующие коррекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
  •  состояния, угрожающие жизни и здоровью окружающих.

Объем оказания помощи определяется в соответствии с лицензией и сертификатом лечебно-профилактического учреждения. В случаях, когда необходимый объем помощи выходит за рамки сертификата и возможностей лечебно-профилактического учреждения, больной должен быть переведен в лечебно-профилактическое учреждение с адекватными возможностями, либо привлечены компетентные специалисты.

Плановая медицинская помощь.

Направление на плановую госпитализацию осуществляют:

  •  врачи первичного звена (участковый врач);
  •  врачи узких специальностей территориальных, ведомственных, консультативных поликлиник.

Плановая госпитализация осуществляется только при наличии у больного листа ожидания с подтвержденной датой госпитализации, результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях. При этом пациенту предоставляется возможность выбора стационара среди медицинских учреждений, с которыми его страховщик имеет договор, за исключением специализированных.

Максимальное время ожидания, определяется очередью на плановую госпитализацию. В стационарах ведутся журналы очередности на госпитализацию по отделениям, согласованные с листами ожидания, выданными поликлиникой, включающие в себя следующие сведения:

  •  паспортные данные пациента;
  •  диагноз;
  •  срок планируемой госпитализации.

Пациенту на направлении территориальной поликлиники врачом стационара указывается дата планируемой госпитализации. В случае невозможности госпитализировать больного в назначенный срок, руководство лечебно-профилактических учреждений обязано известить пациента не менее, чем за 3 дня до даты планируемой госпитализации и согласовать с ним срок госпитализации.

Максимальный срок ожидания не может превышать 2 месяца с момента записи на очередь.

Объем оказания помощи определяется в соответствии с лицензией и сертификатом лечебно-профилактического учреждения. В случаях, когда необходимый объем помощи выходит за рамки сертификата и возможностей лечебно-профилактического учреждения, больной должен быть переведен в другое лечебно-профилактическое учреждение с адекватными возможностями, либо привлечены компетентные специалисты.

Условия пребывания больных в стационаре.

Размещение больных производится в палаты на 4 и более человек. Допускается размещение больных, поступивших по экстренным показаниям, вне палаты (коридорная госпитализация) на срок не более суток. Направление в палату пациентов, поступивших на плановую госпитализацию, осуществляется в течении первого часа с момента поступления в стационар. Вне палатная госпитализация исключается.

Питание больного, проведение лечебно-диагностических манипуляций, лекарственное обеспечение начинают с момента поступления в стационар. Обеспечение пациентов питанием осуществляется в соответствии с нормативами.

Условия предоставления лекарственной помощи.

Лекарственное обеспечение экстренных и неотложных состояний в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях стационара по видам медицинской помощи в рамках Территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения Саратовской области бесплатной медицинской помощью осуществляется в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, установленным действующим законодательством и правовыми нормативными актами за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.

Лекарственное обеспечение амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется за счет средств граждан за исключением лиц, которым предоставлены льготы в установленном законом порядке.

C Территориальной программой обязательного медицинского страхования можно ознакомиться по месту работы (учебы), в любом лечебном учреждении, имеющем договор со страховой компанией.

Медицинская помощь в объеме, превышающем объем Территориальной программы обязательного медицинского страхования, либо предоставление сервисных условий пребывания может оказываться медицинским учреждением на платной основе или по добровольному медицинскому страхованию в соответствии с желанием граждан.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Украины, а также на территории других государств, с которыми Украина имеет соглашение на медицинское страхование граждан.


2. Методы расчета потребности в лекарственных средствах для ЛПУ

2.1. Фармацевтический маркетинг

Эффективность и качество лекарственного обслуживания населения во многом определяются полнотой ассортимента лекарственных средств в аптеках и оптимизацией управления запасами медикаментов, не допуская, с одной стороны, дефицита, с другой — превышения установленных нормативов товарных запасов.

Спрос на лекарственные препараты представляет собой форму выражения потребностей (действительных, реализованных и неудовлетворенных) и может выявляться социологическими методами.

Анализ закономерностей, влияющих на потребление лекарств, позволяет совершенствовать систему удовлетворения потребностей населения и ЛПУ в лекарственных средствах. Их потребление зависит от появления новых методов лечения и препаратов, наличия аналогов. Значительная часть номенклатуры мирового рынка лекарственных средств (до 70%) приходится на препараты-аналоги. В то же время с учетом различного качества препаратов-аналогов и антимонопольных позиций желательно иметь достаточно большой выбор препаратов. Динамика потребления лекарственных средств носит сезонный характер и из года в год существенно меняется.

Потребление лекарств увеличивается с возрастом и выше у женщин, чем у мужчин. Наиболее часто применяются лекарственные средства следующих групп: анальгетики, антипиретики, антибиотики, сосудорасширяющие, противоревматические средства, нейролептики.

Спрос на лекарственные препараты зависит от пола, возраста и социальной структуры населения. Более 81% спроса на сердечно-сосудистые средства приходится на население старше 40 лет; возраст активного спроса для женщин составляет 55—59 лет, для мужчин — старше 60 лет. Интенсивность спроса на сердечно-сосудистые препараты у лиц, имеющих высшее образование, на 4,6% выше, чем у лиц со средним образованием.

В условиях, когда потребность в лекарственных средствах значительно превышает имеющиеся ресурсы (производства или импорта), важное значение придается предложенной ВОЗ концепции основных лекарственных средств (ОЛС), включающих препараты, необходимые для медикаментозного обеспечения большинства населения страны (примерно 80%). Шестой перечень основных лекарственных средств, утвержденный ВОЗ в ноябре 1989 г., содержит 288 наименований, сгруппированных в 26 терапевтических категорий. В настоящее время более чем в 100 странах мира (как в развивающихся, так и в развитых) имеются национальные перечни ОЛС, 40 государств реализуют программы лекарственного обеспечения, основанные на этой концепции.

Сложившаяся в настоящее время система фармацевтического маркетинга ориентирована на рекламу лекарственных препаратов среди населения (телевидение, средства массовой информации), что в определенной степени способствует распространению различных форм самолечения. Это обусловлено тем, что зарубежные фирмы и их представительства в большей степени заинтересованы в оптовой реализации, а розничной продажей занимаются аптеки. Более целесообразной нам представляется комплексная система маркетинга, направленная на рекламу лекарственных препаратов в первую очередь среди врачей, а во вторую очередь — среди населения. При этом профессиональная реклама может быть нескольких уровней: для специалистов, отвечающих за оптовые закупки лекарственных препаратов (конъюнктурная и аналитическая информация и т.д.), и для врачей практического здравоохранения (информация о показаниях и противопоказаниях, обзорная и аналитическая информация о различных группах лекарственных препаратов, о практическом опыте использовании рекламируемых препаратов), которые непосредственно назначают лекарственные препараты, в том числе по рецептам. Реклама для населения должна осуществляться в большей степени аптечной сетью, реализующей лекарства в розницу, а также через телевидение и другие средства массовой информации; профессиональная реклама — через научные медицинские журналы.

Маркетинг лекарственных препаратов должен осуществляться не только на макроуровне (государства, крупные фирмы-производители), но и на микроуровне — в аптечной сети. В идеале каждая аптека должна иметь в своем ассортименте все фармакологические группы препаратов. Однако в каждой из этих групп содержится разное количество препаратов, причем не все виды лекарств взаимозаменяемы. Очевидно, фармакологические группы с высокой взаимозаменяемостью препаратов можно представить относительно меньшим числом наименований. В противном случае аптекам пришлось бы иметь хотя бы по одной упаковке каждого вида препаратов. Хотя такой ассортимент можно считать идеальным, все же он не всегда выгоден для аптеки с точки зрения ее доходов. Чтобы добиться оптимального сочетания рентабельности аптеки с ассортиментом лекарственных средств, нужно учитывать как прибыльность каждой отдельной фармакологической группы, так и количество имеющихся в продаже препаратов из этой группы.

По уровню доходности все фармпрепараты можно условно разделить на пять видов.

  •  К первому виду относятся антибиотики, а также инсулины и синтетические противодиабетические средства, противоастматические препараты, транквилизаторы, гиполипидемические средства и витамины. Препараты этого вида пользуются высоким устойчивым спросом и считаются наиболее рентабельными: обычно они обеспечивают аптекам примерно 75—80% дневного дохода.
  •  На следующем уровне доходности находятся медикаменты второго вида: антиагреганты, противоязвенные, антиангинальные, седативные, гипотензивные, противопаркинсонические, противовоспалительные, противоревматические и жаропонижающие средства, анальгетики, пищеварительные ферменты, противогрибковые препараты. Средняя доходность препаратов второго вида примерно на 20—25% ниже, чем первого.
  •  К третьему виду фармпрепаратов относятся спазмолитики, ноотропы, отхаркивающие, синтетические и антибактериальные препараты, антитиреоидные и антиаллергические средства. Рентабельность этих препаратов вдвое ниже рентабельности препаратов первого вида
  •  Фармпрепаратами четвертого вида являются противоглаукомные, противопротозойные и противопаразитарные средства, антиаритмики, диуретики, препараты для лечения и профилактики венерических заболеваний, оральные контрацептивы, противоэпилептические средства и средства от кашля.
  •  К фармпрепаратам пятого вида относятся сердечные гликозиды, противовирусные препараты, средства против катаракты, антидиуретики и слабительные. Продажа этих препаратов приносит аптекам весьма незначительную прибыль, объем которой, правда, плавно возрастает с расширением их ассортимента.


2.2. Нормативные методы

Ритмичность обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми ЛС (программа ОНЛС) находится в прямой зависимости от качества определения потребности, составления заявки.

Процесс определения потребности в ЛС можно условно разделить на три составляющие:

  •  прогноз потребности;
  •  формирование заявки;
  •  информационное взаимодействие участников лекарственного обеспечения.

Для рационального прогнозирования потребности в ЛС учитываются следующие факторы:

  •  история и объемы реализации ЛС в предыдущие периоды;
  •  данные об остатках ЛС в аптеках и на складах;
  •  данные о количестве пациентов с определенной нозологией заболевания.

При этом нужно принимать во внимание, что потребность – это конкретная форма нужд потребителей, обусловленная их индивидуальными запросами и возможностями. Объемы потребления ЛС по льготным рецептам обусловлены численностью потребителей (т.е. льготников), уровнем и структурой заболеваемости в конкретном регионе, номенклатурой ЛС по международным непатентованным наименованиям (МНН) и по торговым наименованиям (ТН). При определении потребности необходимо учитывать данные персонифицированного учета по отпущенным ЛС.

Платежеспособная потребность в ЛС, то есть потребность, подкрепленная финансовыми возможностями потребителя (в программе ОНЛС – это бюджетные возможности) по возмещению стоимости ЛС, предназначенных для льготных категорий граждан, формирует фактический спрос. Следовательно, в конкретной ситуации прогнозируется объем спроса на необходимые лекарственные средства, оплачиваемые из государственного бюджета. Объем финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение определяется законом о бюджете.

С целью оптимизации определения потребности лекарственные препараты можно условно разделить на три группы с учетом особенностей их потребления:

  •  препараты с нормируемым потреблением (к данной группе можно отнести наркотические лекарственные средства);
  •  препараты специфического действия (лекарственные препараты для лечения диабета, гемофилии, новообразований, рассеянного склероза, болезни Гоше, гипофизарного нанизма, состояний после пересадки органов, муковисцидоза, ревматоидного артрита, миелолейкоза и т.д.);
  •  препараты широкого, общетерапевтического действия.

Определение потребности в препаратах с нормируемым потреблением осуществляется с учетом данных о фактическом расходе при строгом соблюдении правил назначения, прописывания и отпуска. При нормативном методе определения потребности можно использовать следующие формулы:

P = N х Q, или P = (N х Q) : 1000,

где:

P – потребность в препарате;

N – норматив потребления на одного пациента:

в 1-м варианте - согласно утвержденному стандарту, протоколу или методу лечения или данным эмпирических исследований, во 2-м варианте – норматив потребления на 1000 пациентов (1000 рецептов);

Q – фактическое количество пациентов (рецептов).

Определение потребности в лекарственных препаратах специфического действия полностью зависит от заболевания и существующего уровня лечебной помощи. Для определения потребности в специфических лекарственных препаратах используются данные статистики заболеваемости, а также утвержденные стандарты медицинской помощи больным с определенной нозологией или протоколы ведения больных. Расчеты потребности в специфических ЛС рекомендуется согласовывать с главными специалистами по данному виду заболеваемости. Одновременно рекомендуется:

  •  проводить сопоставление расчетной потребности с реальным расходом, используя данные персонифицированного учета отпуска ЛС предыдущего периода. В случае большого расхождения между расчетной потребностью и фактическим потреблением препаратов рекомендуется провести детальный анализ расхождений с привлечением главных специалистов и вывести оптимальный размер потребности;
  •  составлять и вести регистры (списки) больных по высокозатратным нозологиям.

Чтобы ведение регистров не противоречило существующему законодательству, следует запрашивать согласие пациентов через общественные организации или зашифровывать списки.

Для прогнозирования потребности в препаратах специфического действия можно использовать расчет по следующей формуле:

Р = R x Qк x Qб,

где:

P – потребность в препарате;

R - расход препарата на одного пациента на курс лечения в соответствии со стандартом (протоколом или методикой) лечения;

Qк - количество курсов в год;

Qб - количество пациентов в год.

Определение потребности в препаратах широкого спектра действия - наиболее трудоемкий процесс. Основным средством правильного обоснования потребности в медикаментах широкого спектра действия на планируемый период является использование информации об объеме и структуре фактического потребления в анализируемый период, для чего можно использовать данные по персонифицированному отпуску.

При прогнозировании потребности в ЛС широкого спектра действия можно использовать различные методы:

  •  однофакторных моделей (по одному фактору) на основе методов экстраполяции тенденций;
  •  многофакторных моделей, отражающих влияние нескольких факторов и позволяющих на основе результатов корреляционно-регрессионного анализа количественно оценивать степень их влияния на объем потребления необходимых ЛС;
  •  логико-экономические методы, которые позволяют компетентным специалистам на основе экспертных оценок количественно и качественно аргументировать прогноз потребности в ЛС;
  •  анализ персонифицированных данных реального потребления лекарственных средств, дающий возможность качественно и количественно оценить объемы потребности в лекарственных средствах за предыдущие периоды.

Не менее важным является этап формирования заявки, который может производиться параллельно или в едином блоке с прогнозом потребности.

Процесс формирования заявки должен представлять собой четко отработанную систему, включающую в себя:

  •  формирование заявки на уровне врачей первичного звена лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), обобщение ее в ЛПУ и передача в органы управления здравоохранением;
  •  свод заявок всех ЛПУ делается в органах управления здравоохранением, проводится анализ полученной сводной заявки, которая сравнивается с предварительно рассчитанным прогнозом потребности. Заявка в обязательном порядке рассматривается главными специалистами в регионе. Полученная сводная заявка обсчитывается, результат сопоставляется с выделенными объемами финансовых средств и, в случае необходимости, в нее вносятся коррективы.

При корректировке необходимо учесть, что с целью предотвращения дефектуры на одно МНН, как правило, регистрируется несколько торговых наименований с различным уровнем цен. Заявка утверждается руководителем органа управления здравоохранением или уполномоченным лицом, отвечающим за качество лекарственного обеспечения населения и качество оказания медицинской помощи.

После окончательного формирования заявки она рассматривается:

  •  в первую очередь, в фарморганизации, осуществляющей поставки ЛС на основании государственного контракта. На данном этапе могут быть произведены замены ЛС в рамках МНН;
  •  в Министерстве здпавоохранения, где проверят принадлежность препаратов к утвержденному Перечню ЛС, соответствие утвержденному уровню цен, а также сделают заключение о том, обеспечит ли представленная заявка в полной мере проведение качественного лечебного процесса, т.е. установят, учтены ли в заявке все представленные в Перечне фармакотерапевтические группы; проанализируют уровень цен, заданный в заявке (максимальный, средний, минимальный) и т.д.

После согласования заявка поступает на утверждение в Фонд обязательного медицинского страхования, организацию, отвечающую за финансирование лекарственного обеспечения, где происходит ее окончательное утверждение.

Далее заявка передается для исполнения в фарморганизацию. Параллельно с передачей заявки в фарморганизацию врачи и аптечные работники должны быть информированы о том, какой вариант заявки утвержден. Врач должен владеть этой информацией, чтобы делать соответствующие назначения пациентам, а аптека - чтобы знать о предстоящих поставках и своевременно информировать и обеспечивать пациентов.

В лечебно-профилактические учреждения должна быть направлена информация о том, как видоизменилась и в какие сроки будет удовлетворена заявка. Такая же информация должна направляться в аптеки для информационного взаимодействия участников лекарственного обеспечения.

Для решения проблем лекарственного обеспечения необходимо формирование единого информационного пространства, т.к. эффективность обеспечения населения ЛС находится в прямой зависимости от прозрачности фармрынка. В единое информационное пространство должны быть вовлечены все участники программы ОНЛС: от врачей ЛПУ, осуществляющих выписку рецептов, и работников аптечных учреждений, осуществляющих отпуск ЛС, до администрации и органов управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, территориальных управлений здравоохранением.

Таким образом, совершенствование программы обеспечения необходимыми ЛС напрямую связано с качеством определения потребности (составления заявки). Условием успешного решения проблем лекарственного обеспечения является формирование единого информационного пространства в сфере лекарственного обращения.


2.3. Расчет оптимальной величины заказа

Эффективное решение проблем обеспечения ЛС конкретного пациента ускоряется при наличии точных данных о запасах ЛС, способностью управлять запасами ЛС, что обеспечивает наличие нужных ЛС в нужное время и в нужном месте.

Основной целью большинства моделей управления запасами является минимизация суммарных затрат. С учетом этого к существенным затратам относятся затраты на заказы и на их хранение. Остальные затраты, такие как затраты, связанные непосредственно с организацией запасов, являются постоянными.

Следовательно, если минимизируется сумма затрат на заказы и хранение, то минимизируются и суммарные затраты.

Для обоснования оптимальной величины товарных запасов применяется экономико-математический метод, основанный на использовании классической модели (EOQ) Уилсона, позволяющей обосновать оптимальный объем и сроки поставок, а также минимизировать совокупные издержки на формирование и хранение товарного запаса.

Оптимальным размером заказа является тот, который обеспечивает минимальную величину суммарных затрат. С ростом величины заказа количество заказов, размещаемых в течение года, уменьшается.

Таким образом, рост величины заказа сопровождает понижение годовых затрат на заказ и самих затрат, связанных с заказом. Поскольку величина заказа растет, увеличиваются и затраты на хранение, так как возрастает средняя величина запаса, который необходимо сохранять.

На основе модели EOQ оптимальная величина заказа достигается в той точке, где суммарная величина затрат на заказ равна суммарной величине затрат на хранение.

Для расчета оптимальной величины заказа используется формула Уилсона:

где:

А - годовой спрос в натуральных единицах ЛС (объем реализации);

S - затраты на каждый заказ (издержки, руб.);

i - затраты на хранение или текущие затраты (на единицу на год).

Необходимое число заказов, размещаемых в течение года (N), и точное время между заказами (T) можно определить по формулам:

N = D : Q

T = число рабочих дней в году : N

где:

N - точное число заказов,

D - спрос,

Q - заказываемое количество,

T - точное время между заказами равно числу рабочих дней в год, деленному на N.

Работа по планированию запаса должна проводиться совместно с дистрибьютором, аптекой и органом управления здравоохранения.

Для создания эффективной системы управления товарными запасами, в данном случае запасами ЛС необходимо:

  •  выделить ответственных за организацию работы по управлению запасами ЛС в конкретном регионе, скоординировать действия, связанные с принятием конкретного управленческого решения по товару;
  •  определить обязанности каждого участника в системе управления товарными запасами по прогнозу потребности, накоплению данных по истории реализации, проведению инвентаризации, созданию условий хранения товара;
  •  определить сроки и периодичность проведения инвентаризаций.


2.4. Концепция модели формирования лекарственного бюджета отделения ЛПУ

Согласно концепции на первом этапе изучается госпитализационная заболеваемость в отделении ЛПУ, в частности, проводится анализ структуры, динамики, выявляются тенденции, в результате прогнозируется количество больных на планируемый период. Структура госпитализационной заболеваемости позволяет выделить основные нозологии, на которые необходимо ориентироваться оперативным руководителям при расчете потребности в ЛС; количество больных является необходимым показателем для расчета суммы закупок ЛС.

На втором этапе предполагается изучить ассортимент ЛС, используемых в отделении, путем анализа стандартов медицинской помощи больным и фактического потребления, что позволяет рассчитать норматив потребления ЛС на 1 больного, а также обосновать необходимость включения в ассортимент ЛС для лечения сопутствующей патологии.

На третьем этапе прогнозируется потребность отделения в ЛС в натуральных показателях (количество упаковок, флаконов и др.), которая корректируется с учетом переходящих запасов.

Заключительный, четвертый этап концепции - определение суммы закупок с учетом цен на ЛС, что в итоге и формирует ЛБ отделения ЛПУ.

Каждый из приведенных этапов является завершенным разделом деятельности оперативных руководителей отделений ЛПУ.

Лекарственный бюджет - проектируемые медицинским учреждением в целом или его отдельными структурными подразделениями оптимальные поступления и расход денежных средств на лекарственное обеспечение на некоторый период времени в будущем.


2.5. Метод группировки (АВС/VEN анализа)

Метод группировки, предложенный для разработки формулярных списков лекарственных препаратов проектом «Рациональный фармацевтический менеджмент», предполагает для изучения основных потребительских и стоимостных характеристик ЛСМ проведение АВС- анализа и VEN – анализа.

АВС – анализом называется метод распределения лекарственных препаратов по трем группам в соответствии с их годовым потреблением (стоимость единицы отпуска, умноженная на годовое использование). Класс А: 10-20% препаратов, на которые расходуется 70-80% бюджета больницы на лекарственные препараты; Класс В: средний уровень потребления; Класс С: большинство препаратов с низкой частотой использования, на которые в сумме расходуется не более 25% лекарственного бюджета. АВС – анализ позволяет получить точную объективную картину расходования средств лекарственного бюджета лечебного учреждения.

VEN- анализ проводится параллельно с АВС- анализом и позволяет устанавливать приоритеты отбора и закупок лекарственных препаратов в соответствии с их классификацией на:

  •  жизненно важные (Vital) – лекарственные препараты, важные для спасения жизни; имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни.
  •  Необходимые (Essential) – лекарственные препараты, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний.
  •  Второстепенные (Nonessential) – лекарственные препараты для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматическими показаниями.

Преимуществами последних двух методов анализа являются:

  •  Возможность группировки ЛП в соответствии с их годовым потреблением, что позволяет выявить картину расходования средств лекарственного бюджета ЛПУ;
  •  Метод позволяет установить приоритеты отбора и закупок лекарственных препаратов в соответствии с их классификацией на Vital, Essential, Nonessential.

Вместе с тем метод группировки не предполагает проведение качественной характеристики ЛП по таким параметрам, как эффективность, безопасность, перспективность применения, доступность, наличие в ассортименте, рациональность лекарственной формы, что является очень существенным недостатком метода.


3. Состояние дерматовенерологических больных в Винницкой области

3.1. Анализ заболеваемости

Распространенность венерических, грибковых и заразных кожных заболеваний, сложность их терапии делают весьма актуальным решение многосторонних задач, связанных с разработкой и производством лекарственных препаратов, совершенствованием снабжения, информационного обеспечения специалистов в данной области здравоохранения. В последние годы многими авторами и учеными России и других стран СНГ (Г.Ф.Лозовой, Н.Б. Дремовой, С.Г. Сбоевой , Л.В. Кобзаря, П.В. Лопатина. Л.В, Мошковой, З.Н. Мнушко, Л.В. Борисенко и другие), проводились исследования направленные на совершенствование лекарственного обеспечения населения. Однако большинство разработок по улучшению лекарственного обеспечения населения имеют, в основном, общий характер и слабо учитывают специфические особенности развития аптечной службы в каждом конкретном регионе.

Лечение ИППП в настоящее время является важной и актуальной среди задач, решаемых современным здравоохранением. Прежде всего, мероприятия в этой области должны быть направлены на совершенствование системы учета венерических, грибковых и заразных кожных заболеваний на основе проведения корректных, сопоставимых по методологии исследований распространенности и факторов риска, проведение компаний по информированию населения о факторах риска развития тяжелых венерических, грибковых и заразных кожных заболеваний, таких как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, микроспория, чесотка.

Кожно-венерические заболевания представляют собой широкую группу дерматологических патологий. В большинстве своем кожно-венерические заболевания представлены заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП), которые характеризуются внешними кожными симптомами в форме пятен лишая, пустул и папул, бородавок и всевозможных пятен. Типичными кожно-венерическими заболеваниями являются гонорея, генитальный герпес, сифилис и прочее. Однако существуют и заболевания, симптомы которых выступают на слизистых оболочках, например, трихомониаз и венерические бородавки. С другой стороны есть и такие кожно-венерические заболевания, которые не имеют никаких дерматологических проявлений, например, инфицирование хламидиями.

Опасность венерических заболеваний состоит в том, что они очень часто протекают бессимптомно или же выражаются незначительными симптомами. В большинстве случаев ИППП, если человек не получает адекватного лечения, способны давать серьезные осложнения. Хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз являются факторами развития простатита у мужчин, а у женщин могут приводить к воспалительным заболеваниям матки и придатков. Самые тяжелые последствия невылеченных ИППП – бесплодие у мужчин и женщин, прерывание беременности или угрозы прерывания, опасность преждевременных родов и выкидышей.

В список основных ИППП входят:

  1.  венерические заболевания;
  2.  кожные заболевания, передающиеся половым путем (лобковые педикулез, чесотка, контагиозный моллюск);
  3.  патологии, передающиеся половым путем и преимущественно поражающие другие органы (лямблиоз, гепатиты В, С, амебиаз, СПИД, ВИЧ).

Медицинская помощь оказывается в виде:

  •  первичной медико-санитарной помощи;
    •  скорой медицинской помощи;
    •  специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

  •  амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
  •  в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  •  стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).


3.2. Статистика дерматовенерологических заболеваний по г. Виннице и Винницкой области 

Кожно-венерические заболевания представляют собой широкую группу дерматологических патологий. В большинстве своем кожно-венерические заболевания представлены заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), которые характеризуются внешними кожными симптомами в форме пятен лишая, пустул и папул, бородавок и всевозможных пятен. Типичными кожно-венерическими заболеваниями являются генитальный герпес, контагиозный моллюск, сифилис и прочее. Однако существуют и заболевания, симптомы которых выступают на слизистых оболочках, например, молочница или трихомониаз. С другой стороны есть и такие кожно-венерические заболевания, которые не имеют никаких дерматологических проявлений, например, цитомегаловирус или инфицирование хламидиями.

Помимо ЗППП, кожно-венерические заболевания предполагают определенные грибковые заражения кожного и волосяного покрова и прочие болезни эпидермиса, не имеющие отношение к венерологии. К таким патологиям следует относить чесотку, возбудителем которой является микроскопический клещ, демодекоз и разнообразные гнойничковые поражения эпидермиса.

Исследование статистической отчетности по изучаемой нозологии позволило установить сравнительную динамику заболеваемости населения по отдельным группам дерматовенерологических болезней по области и г. Виннице и Винницкой области (рис. 1, рис.2).

Рис.1. Динамика заболеваемости заразными кожными болезнями по области за 2008-2012 год.

Рис. 2. Динамика заболеваемости венерическими и заразными кожными заболеваниями по г. Винница за 2008 – 2012 год.

Рис. 3. Статистика заболеваний дерматовенерологического профиля за 2012 год

Проанализировав общую картину заболеваний венерическими, грибковыми и заразными кожными болезнями за 2008-2012 гг. по Винницкой области, наблюдается общая тенденция сокращения числа случаев заболеваемости. В целом в 2012 году на территории Винницкой области наблюдается снижение заболеваемости, кроме микроспории (увеличение на 34,5%) и гонореи (увеличение на 3,99%) (рис. 3).


4. Чесотка

4.1. Характеристика заболевания

Под чесоткой (scabies) понимают заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.), сопровождающееся зудом, усиливающимся в вечернее и ночное время, и папулезно-везикулярными высыпаниями.

Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях способствует диагностическим ошибкам.

Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и в бывших союзных республиках создали проблему беженцев, вынужденных переселенцев, увеличение числа лиц без определенного места жительства и занятости. Неконтролируемой миграции населения способствуют также коммерческие поездки в различные регионы страны и за рубеж. Разрыв экономических связей с вновь образовавшимися государствами, введение национальных языков, пограничные таможенные и иные барьеры затрудняют поиск источников заражения и контактных лиц.

Возбудителем чесотки является чесоточный клещ - Sarcoptes scabiei. Самка клеща откладывает яйца в чесоточном ходе кожи, из которых вылупляются личинки. Пройдя ряд стадий, личинка превращается в зрелую особь. Метаморфоз от личинки до самки или самца протекает в везикулах, папулах. Самка прокладывает ход в нижней части рогового слоя эпидермиса, питается за счет зернистого слоя.

Под очагом при чесотке понимают группу людей, в которой имеется больной - источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным называется потенциальным, с двумя и более - иррадиирующим (действующим). Репродуктивной (размножающейся, панмиктической) является популяция возбудителя на больном (первый популяционный уровень). Второй популяционный уровень представляет очаг чесотки, т.е. группу людей, связанных поведенчески таким образом, что происходит заражение и образовании новых популяций на новом хозяине в условиях, когда скрещивание особей паразита резко ограничено. Третий уровень – поселенческая популяция, охватывающая население определенного региона (город, район, область, республика).

В соответствии с группировками людей в обществе и их инвазионной контактностью, обусловленной образом жизни, могут возникать очаги чесотки: семейные и в различных коллективах. Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. Инвазионная контактность определяется возможностью передачи возбудителя в ночное время при тесном телесном и бытовом контакте. Среди семейных очагов преобладают (> 66%) иррадиирующие. От репродуктивной популяции, вносимой первым больным, происходит заражение других членов семьи, на которых со временем образуются свои репродуктивные популяции.


4.2. Клиника заболевания

Клинические проявления чесотки обусловлены различными факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.

Зуд - характерный симптом чесотки. Время появления и интенсивность зуда индивидуальны у каждого больного и зависят от многих факторов: нервно-психического статуса, уровня сенсибилизации к возбудителю, численности клещей, попавших на больного при инвазировании, сопутствующих заболеваний, применяемых лекарственных препаратов и т.п. Зуд обычно усиливается ночью, вызывая нарушения сна и нервнопсихическое возбуждение.

Зуд является мощным фактором, поддерживающим численность популяции клеща на определенном уровне. Теоретически популяция к 2 месяцам достигает 10 тыс. особей, а число ходов 680. Эмпирически путем полного подсчета ходов на больном установлено, что их среднее число к 2 месяцам достигает 28. Эта разница отражает смертность клещей на всех стадиях, т.е. до размножения доживает только 4,5% самок. Регулярное применение противозудных препаратов (антигистаминные, десенсибилизирующие, кортикостероидные мази) в результате диагностической ошибки или самолечения снижает степень зуда, его выраженности и приводит к быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 75 ко второму месяцу болезни). Воздействие на кожу больного продуктов перегонки нефти (бензин, солярка, автол и др.), обладающих акарицидным действием, ежедневное купание, особенно вечером, приводящее к активному механическому удалении клещей с поверхности кожи, а также неполноценная терапия (применение лекарственных препаратов заниженной концентрации или частичная обработка тела), напротив, замедляют рост численности популяции клещей на больном (11 ходов ко второму месяцу) и способствуют возникновению длительно тлеющего процесса.

Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы с их характерной локализацией, полиморфные высыпания вне ходов, а так же симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика симптомов чесотки

Симптомы

Проявления симптомов

Симптом Арди

Наличие пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности

Симптом Горчакова

Наличие на локтях и в их окружности кровянистых корочек

Симптом Михаэлиса

Наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец

Симптом Сезари

Легкое возвышение чесоточных ходов при их пальпации

Одним из достоверных симптомов чесотки являются чесоточные ходы. В основу классификации клинических вариантов чесоточных ходов положены приуроченность к ходам тех или иных морфологических элементов и анализ их содержимого. Типичный вариант составляет более 60% от общего числа ходов на больном. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогнутой линии беловатого или грязно-серого цвета. При реактивном ходе кожа реагирует образованием под ним полостных элементов (везикул и пузырей) или лентикулярных папул, что зависит от локализации хода, нередко встречается у детей.

Распределение самок клещей, а соответственно и чесоточных ходов по кожному покрову определяется несколькими факторами: строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса.

Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя (кисти, запястья и стопы). На участках, где относительная толщина рогового слоя минимальна, ходы практически отсутствуют (лицо, спина). Ходы чаще встречаются на местах, где волосяной покров отсутствует или минимален.

Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях, значительны на запястьях, половых органах мужчин и стопах. На других участка кожного покрова ходы встречаются значительно реже Сохранение здоровья, увеличение продолжительности жизни и творческой активности населения, кардинальное повышение качества медицинской помощи является одной из самых важных социальных, медико-биологических и экономических задач.

Типичная чесотка развивается при заражении оплодотворенными самками, обычно при тесном телесном контакте, чаще в постели в вечернее и ночное время. У больных имеются проявления репродуктивной (различные варианты чесоточных ходов) и метаморфической (фолликулярные папулы и везикулы) частей жизненного цикла, а также расчесы и кровянистые корочки, как результат мучительного зуда. Высыпания локализуются на типичны для чесотки местах.


4.3. Лечение чесотки 

На сегодняшний день лечение чесотки должно соответствовать следующим требованиям:

  •  оказывать одинаковое антипаразитарное действие, как на клещей, так и на нимфы и личинки;
  •  иметь минимальную токсичность;
  •  не сенсибилизировать организм;
  •  не раздражать слизистые оболочки;
  •  не вызывать нежелательных косметических нару шений и не портить одежду (белье) больного;
  •  метод лечения должен быть простым и понятным любому больному.

Кроме того, обязательным для предотвращения дальнейшего распространения чесотки является комплекс сопутствующих мероприятий:

  •  тщательная дезинфекция одежды и постельного белья больного;
  •  диспансерное наблюдение на протяжении 45 дней после завершения лечения больного;
  •  обязательное обследование, а при необходимости и лечение лиц, которые имели контакт с больным человеком. В первую очередь это касается лиц, имеющих общую постель, проживающих в одной комнате, соседей по общежитию или соседей по коммунальной квартире.

В настоящее время для лечения чесотки применяется достаточно большое количество препаратов и схем. В таблице 2 представлены лекарственные средства, наиболее часто используемые в дерматологической практике, с оценкой их эффективности.

Таблица 2

Лекарственные средства, используемые для лечения чесотки

Международное непатентованное наименование

Торговые наименования

Бензилбензоат

Бензилбензоат эмульсия 20% и 10%

Мази, содержащие серу или деготь

Серная мазь 20-30%

Мазь Вилькинсона

Линдан

Лосьон линдана 1%

Кротамион

Кротамион10% лосьон, крем или мазь

Перметрин

Медифокс концентрат для приготовления эмульсии для наружного применения

Эсдепалетрина и пиперонила бутоксида

Спрегаль аэрозоль

В любом случае перед началом терапии целесообразно принять горячий душ, пользуясь мочалкой и мылом, с целью механического удаления с поверхности кожи клещей, секрета сальных желез, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что, в свою очередь, облегчает проникновение противоскабиозных препаратов. Однако водные процедуры противопоказаны при наличии явлений вторичной пиодермии.

Бензилбензоат, эмульсия (20% - для взрослых, 10% -для детей). Для ее приготовления в 780 мл теплой кипяченой воды растворяют 20 г зеленого мыла (при его отсутствии - хозяйственного мыла или шампуня) и добавляют 200 мл бензилбензоата. Суспензию хранят в темном месте при комнатной температуре не более 7 дней с момента приготовления. Больной или медработник, проводящий втирания, перед началом лечения моет руки теплой водой с мылом. Эмульсию перед употреблением тщательно взбалтывают, а затем втирают руками во весь кожный покров, кроме головы, лица и шеи. Начинают с одновременного втирания препарата в кожу обеих кистей, затем втирают в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодицы, половые органы), и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Ежедневно проводят два последовательных втирания в течение 10 мин с 10-минутным перерывом (для обсыхания кожи) 2 дня подряд. После обработки меняют нательное и постельное белье. После каждого мытья руки дополнительно обрабатывают. На третий день больной должен вымыться и вновь поменять белье.

Для лечения детей до 3 лет применяют 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии равным объемом кипяченой воды. Детям препарат рекомендуется слегка втирать в кожу волосистой части головы и лица, но так, чтобы он не попал в глаза, что вызывает сильное жжение (для этого можно после процедуры надеть ребенку варежки).

При распространенных или осложненных формах заболевания, когда в процессе лечения врач отмечает появление свежих высыпаний на коже, а больной жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, рекомендуется удлинить курс лечения до трех дней или назначить повторный двухдневный курс через три дня после окончания первого.

Бензилбензоат, входящий в состав водно-мыльной суспензии, обладает не только антипаразитарным действием, хорошо проникает в кожу, но и имеет мягкий анестезирующий эффект. Он успешно применяется для ускоренного лечения, что особенно важно при неблагоприятной эпидемической обстановке. Недостатком данного препарата является сильное местное раздражающее действие, что может вызвать болезненность при нанесении его на кожу.

Обработка по методу Демьяновича, которую проводят двумя растворами: №1 (60% раствор тиосульфата натрия) и №2 (6% раствор хлористоводородной кислоты), ранее часто применялась в дерматологической практике. Данный метод рекомендуется при нераспространенной чесотке, в других случаях его лучше комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Метод основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии гипосульфита натрия и соляной кислоты. Среди недостатков можно отметить: трудоемкость, низкую эффективность при применении в амбулаторных условиях, а также часто возникающие медикаментозные дерматиты.

Мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20-30 % серная мазь), втирают в течение 10 мин в кожу всего тела, за исключением лица и волосистой части головы. Особенно энергично надо втирать мазь в местах излюбленной локализации высыпаний (кисти, запястья, локти, живот). Втирания производят пять дней подряд (лучше на ночь). Через день после последнего втирания мази моются с мылом, меняют нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В области с более нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) во избежание раздражения мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератоли-тическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При осложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков, сульфаниламидов или дезинфицирующих мазей. В случае резко выраженной экземати-зации назначают антигистаминные препараты и корти-костероиды местно. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность применения, неприятный запах, загрязнение белья, частое развитие осложнений. Эти мази обычно не назначают лицам с нежной кожей (особенно детям), а также больным с экземой.

Лосьон линдана 1% наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 часов, затем смывают. Наиболее удобен линдан в виде порошка в условиях жаркого климата (15,0-20,0 г порошка втирают в кожу 2-3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат может быть использован также в виде 1% крема, шампуня или 1-2% мази. Обычно достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12-24 часа для полного излечения. Линдан обладает высокой эффективностью и низкой себестоимостью, но в связи с достаточной токсичностью его применение категорически запрещено у детей (особенно до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, больных, страдающих экземой, атопическим дерматитом, так как он может вызвать обострение заболеваний. Токсичность линдана связана с его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться во всех жировых тканях, преимущественно в белом веществе мозга, сохраняясь там в течение 2 недель, что может служить причиной необратимых умственных расстройств, вплоть до эпилептических припадков и шизофрении. Описаны также случаи апластической анемии после лечения данным препаратом.

В последнее время, в связи с длительным его применением, появились случаи так называемой линдан-устойчивой чесотки, когда даже многократная обработка этим препаратом в течение продолжительного времени не приводит к выздоровлению.

Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья 2 раза в день с суточным интервалом или 4 раза с интервалом 12 часов в течение 2 суток. Препарат характеризуется низким уровнем ска-бицидной активности и, следовательно, необходимостью ежедневных обработок в течение нескольких (до пяти) дней. В литературе описаны как тяжелые побочные эффекты, так и случаи резистентности клещей к препарату.

Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излечившихся составляет 89-98%. Препарат оставляют на 8-12 часов (на ночь), после чего следует вымыться с мылом и надеть чистое белье. Процедуру можно повторить в период от 7 до 10 дней, если остается живой возбудитель.

Раствор эсдепалетрина и пиперонила бутоксида наносят в вечернее время (18-19 часов) на кожные покровы пациента от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем конечностей). В первую очередь обрабатывают зараженного, а потом и других членов семьи. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в кожу и чесоточные ходы. Через 12 часов после экспозиции препарата необходимо тщательно вымыться. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. При необходимости возможно повторное использование препарата через 10-12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80-91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8-10 дней.

Перед применением препарата необходимо вылечить проявления вторичного инфицирования (импетиго) или экзематизации. При лечении детей и новорожденных во время распыления препарата необходимо закрыть им рот и нос салфеткой, а в случае смены пеленок - обработать заново всю зону ягодиц.

Эффективность лечения противочесоточными препаратами представлена в таблице 3.

Таблица 3

Эффективность основных противочесоточных средств

Препарат

Эффективность, %

Бензипбензоат

73-87

Линдан

60-80

Кротамион

72-91

Тиобендазол

72-90

Эсдепаллетрин

80-91

Успех лечения чесотки зависит не только от rpaмотного применения скабицидных средств у больного и окружающих его лиц, но и от проведения санитарной обработки вещей, одежды и помещений.

Для обработки помещения, а также белья и одежды, не подлежащих кипячению, применяется высокоэффективное средство, которое представляет собой сочетание эсдепалетрина и бутоксида пиперонила в аэрозольной упаковке. Входящий в состав препарата эсдепалетрин -пиретроид, воздействует непосредственно на нервную систему насекомого. При соединении с липидным основанием мембран нервных клеток насекомых нарушается кати-онная проводимость. Действие пиретроидов усиливается бутоксидом пиперонила. Средство высокоэффективно при лечении различных видов педикулеза, чесотки, при заражении случайными видами паразитов (блохами, клопами).

Белье больных, подлежащее кипячению, кипятят, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе в течение 1 дня.

Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 мес.

Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет правильное применение препарата. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6-8 часов сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща. На местах с более нежной кожей следует ограничивать интенсивность втирания, а во избежание возникновения дерматита проводить их по направлению роста пушковых волос.


5. Совершенствование лекарственного обеспечения дерматовенерологических больных

5.1. Объекты и методы исследования

Для фармакоэкономического анализа лечения чесотки было анализировано 20 историй болезней пациентов с диагнозом чесотка, пролеченных в ГБУЗ «ВОКВД».

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Винницкий областной кожно-венерологический диспансер" (ГБУЗ "ВОКВД") представляет собой одно из старейших лечебных учреждений области. В настоящее время диспансер - это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое использует современные отечественные и зарубежные медицинские технологии диагностики, лечения, профилактики и реабилитации кожных заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем.

Пациентам предоставляется возможность провести полное диагностическое обследование кожных заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем, получить полноценный курс лечения (профилактики) заболеваний.

ГБУЗ «ВОКВД» оказывает медицинские услуги взрослому и детскому населению области и областного центра, иногородним гражданам в рамках территориальной программы государственных гарантий, а также оказывает услуги на платной основе. Пациенты имеют возможность анонимного обследования и лечения при соблюдении принципов конфиденциальности. При необходимости больные получают лечение на дому.

Прием ведут высококвалифицированные специалисты, из них 3 работника награждены знаком "Отличник здравоохранения", 4 врача имеют высшую квалификационную категорию.

В структуру диспансера входят амбулаторно-поликлиническая служба, стационарное отделение круглосуточного и дневного пребывания, отделение профилактических медицинских осмотров, серологическая, бактериологическая и клиническая лаборатории.

Алгоритм обследования больных включает наиболее информативные методы диагностики: клинико-лабораторные (стандартные), аллергологические и иммунологические. Большое внимание уделяется профилактическим и реабилитационным мероприятиям.

Источники исходной информации:

  •  данные выкопировки из историй болезней пациентов ВОКВД за 2008 -2012 годы
  •  данные выкопировки из историй болезней пациентов КВД районов Винницкой области за 2008 -2012 годы

В выборку анализа были включены больные в возрасте от 10 до 60 лет, лечение которых проводилось в стационаре. Длительность лечения составила 7 дней.

Расчет затрат проводился с учетом кратности и частоты назначения лекарственных препаратов, продолжительности курса лечения. Таким образом, для анализа затрат на курс лекарственной терапии чесотки необходимо:

  1.  Рассчитать среднюю цену 1упаковки ЛП в гривнах (среднее арифметическое);
    1.  Рассчитать цену 1дозы ЛП в гривнах (цена разовой дозы);
      1.  Определить частоту, кратность, продолжительность приема ЛП в течение лечения;
      2.  Рассчитать цену суточной дозы ЛП в гривнах;
      3.  Рассчитать цену курсовой дозы ЛП в гривнах.

При расчете стоимости курса лечения чесотки оценивались только затраты на лекарственные препараты. Так как основную часть прямых медицинских затрат составляет стоимость лекарственных препаратов.

Стоимость препаратов, использованных для лечения чесотки, рассчитывалась как средняя величина, полученная по накладным ООКВД.

5.2. Результаты фармакоэкономического анализа

При проведении анализа схемы лечения рассматривается соотношение затрат и эффективности, рассчитываемое по формуле:

СЕА = (DC+IC) / Ef

где:

СЕА – соотношение показывает затраты, приходящиеся единицу эффективности, например на 1 вылеченного больного;

DC – прямые затраты;

IC – косвенные (непрямые) затраты;

Ef – эффективность лечения (количество вылеченных больных).

Для Спрегаля соотношение затрат и эффективности :

СЕА = (164,83+0)/90=1,83

Для Бензилбензоата составил:

СЕА = (3,65 +0)/87=0,04

Для серной мази :

СЕА = (3+0)/75= 0,04

Для Медифокса :

СЕА=(28+0)/80=0,35

По результатам анализа затраты – эффективность наименее затратными ЛП для лечения чесотки являются бензилбензоат 20% эмульсия для наружнего применения 100 мл. и серная мазь. Но наиболее эффективным оказалось лечение ЛП Спрегаль аэрозоль для наружнего применения 152г.

Стоимость лекарственной терапии больных чесоткой колеблется от 3 до 165 гривен на 1 пациента.


Выводы

Лекарственное снабжение амбулаторных и стационарных больных осуществляется через аптечные предприятия (аптека, аптечный склад) любой формы собственности, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность.

Количество социальных аптечных предприятий (обслуживающих бюджетные ЛПУ) и страховых (занятых в системе ОМС) устанавливается территориальными администрациями, которые на конкурсной основе определяют их конкретный перечень.

Взаимоотношения между социальными (страховыми) аптечными предприятиями и лечебно-профилактическими учреждениями (органами управления здравоохранением), страховыми медицинскими организациями оформляются договорами, которые определяют объемы лекарственного обеспечения (в номенклатуре и количестве) на основе перечней жизненно важных лексредств и порядок финансирования с учетом тарифного соглашения.

Потребность в лексредствах и изделиях медназначения определяется учреждениями здравоохранения путем формирования заказа на основе установленных перечней жизненно важных лексредств и лекарственного стандарта.

Оплата стоимости медтоваров, отпущенных из социальных, страховых аптечных предприятий производится в пределах цен, установленных тарифным соглашением, в сроки, определенные договором, но не позднее 15 дней после окончания календарного месяца.

Гарантированное бесплатное лекарственное обеспечение больных, поступивших в стационар в неотложном порядке, обеспечивается путем выделения части средств из структуры тарифа на оказание медицинской помощи в стационаре и направления этих средств непосредственно на оплату лексредств и изделий медназначения.

Для эффективного управления запасами ЛС, необходимых для реализации программы ДЛО - ОНЛС, должна быть установлена величина гарантированного (неснижаемого) запаса, как на региональном складе, так и в аптеках (равная, например, 10-20% от общего объема потребности) с целью обеспечения снабжения ими на случай непредвиденных обстоятельств.

На основании изучения современных литературных данных, ведомственных материалов и результатов собственных исследований установлено, что дерматовенерологические болезни по частоте и распространенности занимают одно из ведущих мест в общей структуре и поражают наиболее трудоспособное население, выявлены основные характеристики современного дерматологического больного.

На основании изученной статистики женщины чаще мужчин заболевают болезнями кожи, грибковыми и венерологическими заболеваниями

В результате анализа затраты – эффективность наименее затратными ЛП для лечения чесотки явился бензилбензоат 20% эмульсия для наружнего применения 100 мл. и серная мазь. Но наиболее эффективным оказалось лечение ЛП Спрегаль аэрозоль для наружнего применения, эффективность которого составила 80-91% и препарат Медифокс цена за упаковку 28 грн. и эффективность 80%.

Таким образом, аэрозольные препараты Спрегаль и Медифокс являются эффективными и удобными средствами для амбулаторного лечения чесотки у больных различного возраста.


Список использованной литературы

  1.  А.М.Ариевич. Основы клинической дерматологии /. А.М.Ариевич - М.; Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА , 2000. - 186 с.
  2.  Алексеев Н.А. Оптимизация лекарственного обеспечения в многопрофильной больнице на основе фармакоэкономического анализа. Экономика здравоохранения, 2007. стр. 250.
  3.  Афанасьев Н. Формулярная система - для территорий, выгоды - для участников фармрынка / М. Афанасьев, Е. Ушкалова // Ремедиум. - 2000. - № 1-2.- С. 40-42.
  4.  Беликов В.Г. Применение Математического планирования и обработка результатов эксперимента в фармации / В.Г. Беликов, В.Д. Пономарев. - М., 1987. - 232 С.
  5.  Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин. - М., 1997. - 530 с.
  6.  Воробьев П.А., Клинико-экономический анализ в медицинской организации. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2004, N 7. стр.5-8. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебник/ Под. ред. Ю.П. Лисицына. М.:,ВУНМЦ МЗ РФ,1998.- 698 стр.
  7.  Дремова Н.Б., Овод А.И., Солянина В.А. Методические подходы к определению суммы денежных средств на лекарственное обеспечение больных в условиях стационара // Экономический вестник фармации, 2004, №7.
  8.  Дремова Н.Б., Соломка С.В. Компьютерные технологии маркетинговых исследований в медицинских и фармацевтических организациях. - Курск: КГМУ, 1999. - 147 с.
  9.  Заболевания кожи и подкожной клетчатки / Под. Ред. Проф. К.М..Карро. -СПб., 1995.-Часть 1.-400 с.
  10.  Зуев СМ. Математические модели заболеваний и анализ экспериментальных данных / СМ. Зуев. - М., 1984. - 129 с.
  11.  Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактических учреждений. М.: ГРАНТЪ, 2000. - 800 с.
  12.  Кожные болезни: Учебник / Н.С.Павлов и др. - М.: Медицина, 1991 .-688 с.
  13.  Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Учебник/ Под ред. А.З. Байчури- на. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 528 с.
  14.  Лобутева Л.А. Организация фармацевтической помощи: системный маркетинговый подход: цикл Лекций / Л.А. Лобутева, П.В. Лопатин, JI.I I. Чекова. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ. - 174 с.
  15.  Лозовая Г Ф. Риск - менеджмент и прикладной маркетинг фармацевтической организация: Учебное пособие / Г.Ф. Лозовая. Е.М. Генералова. - М.: МП ФЭР. 2001. - 280 с.
  16.  Мошкова Л.В. Фармацевтическая деятельность: нормативная база (повышение качества лекарственного обеспечения населения) / J1.B. Мошкова // Новая Аптека. - 2000. - № 8. - С. 7-12.
  17.  Проблемы обеспечения мегаполиса лекарственными средствами // Экономический вестник фармации. - 2000. - № 10. - С. 18-22.
  18.  Стародубов В.И. Совершенствование лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений / В.И. Стародубов, В.Л. Гончаренко, Д.Р. Шиляев // Новая аптека. - 2000. - №1. - С. 7-10.
  19.  Тельнова Е.А. Качественное определение потребности как основное условие доступности лекарственных средств. Менеджер здравоохранения, 2007, N 10. стр. 10-15.
  20.  Чубарев В.М. Фармацевтическая информация / В.М. Чубарев, Под ред. А П. Арзамасцева. - М, 2000. - 442 с.
  21.  Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. М.: МЦФЭР, 2001. - 278 с.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

57367. Порівняння чисел у межах 5. Попереднє і наступне числа. Склад числа 5. Монета 5 к. Написання цифр 34.5 KB
  Мета: продовжувати роботу над формуванням вміння порівнювати числа; закріплювати знання попереднього й наступного чисел вміння їх визначати; ознайомити з новою монетою 5 к. Порахувати числа від 1 до 5.
57369. Ознайомлення з дією додавання. Знак «+». Складання прикладів на додавання за предметними малюнками. Написання цифр 33.5 KB
  Мета: вчити учнів складати приклади на додавання; ознайомити зі знаком вчити читати цей знак; формувати вміння обчислювати приклади на додавання записувати приклади в зошит...
57370. Складання прикладів на додавання за малюнками монет. Порівняння чисел. Поняття на, над, під. Порівняння за віком (молодий — старий) 32.5 KB
  Мета: формувати в учнів вміння складати приклади на додавання на основі малюнків; вправляти учнів у засвоєнні результатів додавання в межах 5 на основі складу чисел; розвивати мислення.
57371. Число і цифра 8. Написання цифри 8. Порівняння чисел у межах 8. Послідовність чисел у межах 8. Додавання у випадку трьох доданків 36.5 KB
  Мета: ознайомити з числом і цифрою 8; пояснити утворення числа 8; вчити писати цифру 8; закріплювати нумерацію чисел у межах 8; розвивати логічне мислення вдосконалювати навички усної лічби. Фронтальне опитування Назвати числа від 1 до 7; від 3 до 7; від 1 до 5.
57372. Склад числа 10. Послідовність чисел у межах 10. Складання й розв’язання прикладів на додавання. Написання цифр 32.5 KB
  Мета: показати утворення числа 10 шляхом складання окремих групп предметів закріпити у дітей знання усної нумерації чисел першого десятка формувати навички кількісної та порядкової лічби; розвивати увагу уяву логічне мислення.
57373. Повторення складу числа 10. Складання прикладів за малюнками предметів та монет. Розпізнавання геометричних фігур. Написання цифр 31.5 KB
  Мета: продовжити роботу над формуванням у дітей вміння порівнювати числа в межах 10; закріплювати знання складу числа 10; вдосконалювати навички усної лічби; розвивати логічне мислення. Повторення складу числа 10 На дошці силуети будинків.
57374. Ознайомлення з термінами доданок, сума. Складання прикладів на додавання за числовим відрізком, за малюнком 35.5 KB
  Мета: розкрити зміст дії додавання; ознайомити учнів з компонентами дії додавання доданками сумою; продовжити формування вміння складати приклади на додавання; вдосконалювати навички усної лічби...
57375. Повторення складу чисел 5 і 6. Складання й розв’язання прикладів за малюнками предметів і монет 31 KB
  Назвіть усі числа від 1 до 7. Яке число стоїть за числом 7 Більше воно чи менше 7 Назвіть усі числа менше 7. За яким числом воно стоїть Як утворити число 6 додаючи 1 Порівняйте числа 6 і 7. Порівняйте числа 3 і 5.