43185

Эффективность действия галоперидола и сероквеля на продуктивную, негативную, депрессивную симптоматику в рамках параноидной непрерывно-текущей шизофрении (согласно критериям МКБ 10) у женщин

Курсовая

Медицина и ветеринария

От своевременной и адекватной терапии больных шизофренией в конечном счете зависит отдаленный прогноз и исход заболевания. К ним следует отнести вопросы о предпочтительности монотерапии или полипрогмазии необходимость лечения в межприступном периоде вопрос о способах введения нейролептиков и уровня их доз резистентность к нейролептической терапии. В связи с этим трудно переоценить значение любого атипичного нейролептика особенно если он действительно позволяет решить проблему побочных эффектов и резистентности к терапии. Общие принципы...

Русский

2013-11-03

310.5 KB

5 чел.

Содержание

Цель. Актуальность проблемы. Введение…………………………………..1

Литературный обзор…………………………………………………………...2

1.Общие сведения о непрерывно-текущей параноидной шизофрении…...2

2.Критерии диагностики шизофрении по МКБ-10………………………….5

3.Сроавнительная характеристика галоперидола и сероквеля…………...7

Практическая часть……………………………………………………………..17   

1.Материалы и методы исследования…………………………………………17   

2.Анализ полученных результатов…………………………………………….18

Выводы…………………………………………………………………………….23

Приложение№1 (клинические примеры)……………………………………..24

Список литературы ……………………………………………………………..27                                                                                                                                         

Цель: сравнить эффективность действия галоперидола и сероквеля на продуктивную, негативную, депрессивную симптоматику в рамках параноидной непрерывно-текущей шизофрении (согласно критериям МКБ 10) у женщин .

Актуальность: современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием большого числа психофармакологических средств и постоянным внедрением новых активных средств (особенно нейролептических препаратов), что позволяет совершенствовать лечение, обеспечивая дифференцированное назначение лекарственных методов и преодоление терапевтической резистентности к лекарственным средствам , а так же ставит проблему выбора между тем или иным нейролептическим препаратом, с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту.

Введение: Проблема лечения больных шизофренией представляет по своей значимости первостепенную задачу в современной психиатрии, что обусловлено не столько распространенностью данного заболевания (1% в популяции), сколько его социально-экономическими последствиями. От своевременной и адекватной терапии больных шизофренией в конечном счете зависит отдаленный прогноз и исход заболевания. Тем не менее, существующие в этой области представления носят неоднозначный и даже противоречивый характер. Противоречия затрагивают практически все аспекты терапевтической проблемы при шизофрении. К ним следует отнести вопросы о предпочтительности монотерапии или полипрогмазии, необходимость лечения в межприступном периоде, вопрос о способах введения нейролептиков и уровня их доз, резистентность к нейролептической терапии. Все вышеперечисленное говорит о трудностях, с которыми сталкиваются врачи-психиатры. В связи с этим трудно переоценить значение любого атипичного нейролептика, особенно, если он действительно позволяет решить проблему побочных эффектов и резистентности к терапии. В то же время вопрос о различиях между типичными, глобарными (классическими) и атипичными нейролептиками остается открытым. Систематика форм шизофрении, основанная на различиях степени прогредиентности болезни, учете ее синдромальных картин и особенностей развития, обусловливает необходимость дифференцированного подхода к решению вопросов лечения. Общие принципы лекарственной терапии шизофрении определяются следующим: 1) шизофрения рассматривается как патобиологический процесс, при котором предполагается единство патогенеза, психопатологических проявлений и форм течения, что определяет использование в первую очередь биологических методов лечения, в том числе лекарственных; 2) при выборе того или иного метода рациональной терапии шизофрении необходимо руководствоваться знаниями о направленности психотропного действия конкретного препарата и особенностями возрастной и индивидуальной чувствительности пациента к данному лекарственному воздействию. 

Литературный обзор.       

Общие сведения о непрерывно-текущей параноидной шизофрении.                                                                                                                                                    

    Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется непрерывным, хроническим течением. При непрерывнотекущей шизофрении наблюдаются экзацербации и послабления процесса, нередко констатируется спонтанная или медикаментозная стабилизация, однако ремиссии для этой формы заболевания не характерны. Диапазон ее клинических вариантов по степени прогредиентности чрезвычайно широк — от юношеской злокачественной шизофрении до вялотекущей, проявляющейся в основном расстройствами неврозоподобного характера. Между этими крайними вариантами непрерывнотекущей шизофрении среднее место занимает параноидная шизофрения, отличающаяся средней степенью прогредиентности. 

Параноидная шизофрения возникает чаще всего в возрасте 30—35 лет (иногда раньше) и протекает преимущественно с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами. В развитии заболевания отмечается ряд четких этапов, описанных в конце прошлого столетия V. Magnan (1891) и характеризующих картину хронического бреда. В стереотипе развития бредовых синдромов в типичных случаях наблюдаются этап бреда, не сопровождающегося галлюцинациями и явлениями психического автоматизма, — паранойяльный синдром, этапы параноидного бреда — синдром Кандинского — Клерамбо и фантастического бреда — парафренный синдром [Курашев С. В., 1955; Елгазина Л. М., 1958; Шумский Н. Г., 1958]. В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовой и галлюцинаторный (псевдогаллюцинаторный) варианты течения параноидной шизофрении. Заболевание развивается исподволь, проявления инициального периода разнообразны: навязчивости, психопатоподобные расстройства, явления деперсонализации, сенестоипохондрические картины. На их фоне возникают вначале нестойкие эпизодические, а в дальнейшем повторяющиеся бредовые идеи различного содержания. Инициальный период болезни с перечисленными расстройствами и нерезко выраженными личностными изменениями позволяет характеризовать его как этап вялого течения, наличие которого не исключает в дальнейшем течения заболевания по законам и стереотипу классической параноидной шизофрении. Но у части больных уже в инициальном периоде болезни наблюдаются сужение круга интересов, ригидность, недоверчивость, блеклость эмоциональных реакций. Длительность этого периода различна — от 10 лет и более. Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного бреда с большей или меньшей степенью систематизации бредовых идей. При бредовом варианте параноидной шизофрении манифестный период болезни характеризуется формированием интерпретативного, высокосистематизированного (паранойяльного) бреда с различной фабулой (ревность, идеи отношения, изобретательства, реформаторства и др.). Не исключена возможность развития и политематического бреда (одновременное существование нескольких фабул бреда, как правило, связанных друг с другом). Развитие высокосистематизированных синдромов интерпретативного бреда происходит постепенно, через этапы сверхценных образований и затем сверхценного бреда [Birnbaum К., 1844]. Формирование интерпретативного бреда с высокой степенью систематизации сопровождается высокой активностью больных: ревнивцы делают все возможное для поисков и разоблачения своих мнимых соперников, больные с бредом реформаторства или изобретательства обращаются в различные инстанции с целью немедленной реализации их идей, пациенты с бредом преследования стремятся обнаружить своих недругов. В связи с тем что содержание бреда часто отражает реальные жизненные ситуации и конфликты, выявляется и расширяется круг сторонников больных, которые, естественно, не понимают болезненного характера переживаний пациента. В этот круг вовлекаются не только отдельные лица, но государственные учреждения и правоохранительные органы. При расширении фабулы бреда появляются идеи переоценки своей личности и возможностей. В отдельных случаях интерпретативный механизм бредообразования сохраняется на всем протяжении болезни. Он отличается тем, что следующая непосредственно за этим этапом болезни парафрения не сопровождается развитием психических автоматизмов. Иногда психотические состояния, характеризующиеся высокой степенью систематизации бреда (паранойяльные синдромы), затягиваются на достаточно долгий период. Такие случаи описываются в литературе в виде самостоятельного варианта параноидной шизофрении — шизофрении паранойяльной. Состояние с паранойяльным бредом, достаточной стабилизацией картины и нерезко выраженными изменениями личности имеет ряд особенностей, и в этих случаях требуется отграничение от паранойяльных состояний нешизофренического генеза. При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении состояния с интерпретативным бредом менее продолжительны, бред не достигает высокой степени систематизации. Он формируется относительно быстро по типу кристаллизации бреда или внезапного озарения, которое сопровождается субъективным ощущением облегчения и исчезновением внутреннего напряжения. В инициальном периоде галлюцинаторного варианта параноидной шизофрении могут наблюдаться неврозоподобные и психопатоподобные расстройства [Елгазина Л. М., 1958]. Развитию синдрома Кандинского—Клерамбо как в случаях бредового, так и галлюцинаторного вариантов параноидной шизофрении предшествует остро развивающееся состояние тревожно-боязливого возбуждения с вербальными галлюцинациями, впервые возникающими психическими автоматизмами, чувством надвигающейся опасности и страха. Формирование его происходит различно: в одних случаях вначале наряду с идеями преследования и воздействия развиваются идеаторные или другие виды автоматизмов с постепенным расширением их круга и образованием тотального синдрома овладения; в других случаях его развитие ограничивается бредовыми расстройствами и одним или двумя видами психических автоматизмов без тенденции к их дальнейшему расширению. При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении возникают вербальные иллюзии, отдельные вербальные галлюцинации типа окликов и бранных слов в адрес пациента с последующим развитием истинного вербального галлюциноза комментирующего содержания, далее голоса становятся «сделанными», начинают звучать в голове, т. е. трансформируются в псевдогаллюцинации. Нередко этот переход не сопровождается признаками обострения картины психоза, а иногда приходится наблюдать тревогу, страх, эпизоды острого чувственного бреда. Обилие псевдогаллюцинаций сочетается с отдельными психическими автоматизмами, однако они занимают второстепенное место в картине состояния, стержневым же расстройством является вербальный псевдогаллюциноз. Бредовые расстройства, возникающие в картине состояния, тесно связаны с содержанием галлюциноза (галлюцинаторный бред). Псевдогаллюциноз отличается высокой резистентностью к терапии. Следующий этап развития параноидной шизофрении — парафрения. Некоторые исследователи указывают, что развитию парафрении предшествует состояние тревожно-боязливого возбуждения, аналогичное тому, которое наблюдается в момент трансформации паранойяльного состояния в галлюцинаторно-параноидное. Но эти наблюдения не подтверждаются клинической практикой. Формирование парафрении происходит постепенно и первые признаки парафрении возникают в картине синдрома Кандинского—Клерамбо. Началом трансформации синдрома, как правило, является изменение характера испытываемого больным воздействия — вредоносного на «доброжелательное». Это происходит на фоне несколько приподнятого настроения, когда больные начинают говорить о появлении у них необычных способностей узнавать мысли окружающих и влиять на их самочувствие. Возникает симптом «разматывания воспоминаний», сопровождающийся псевдогаллюцинаторными воспоминаниями (по K. Kahlbaum «галлюцинации памяти»): больного «заставляют» вспомнить события прошлого, их детали, которые в действительности отсутствовали; они всплывают в памяти пациента с ощущением, что забвение прошло и он вновь вспомнил подробности событий прошлых лет. Затем возникают типичные для парафрении идеи величия фантастического, абсурдного содержания: больные утверждают, что являются особыми личностями, на них возложены особые миссии, что они влияют на судьбы людей и вселенной; пациенты полагают, что в мире идет борьба между сторонниками больного и его противниками. Однако в отличие от острых парафренных состояний больной не видит признаков этой борьбы в окружающей его обстановке. При псевдогаллюцинаторном варианте параноидной шизофрении парафренное состояние приобретает картину псевдогаллюцинаторной парафрении с развитием бреда, идентичного по содержанию псевдогаллюцинациям. Не исключена возможность развития конфабуляторных расстройств фантастического содержания (конфабуляторная парафрения). Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется «шизофазией». Первый ее признак — симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах (например, о самочувствии) содержится информация, не имеющая никакого отношения к содержанию вопроса. В дальнейшем может развиваться собственно феномен шизофазии — грамматически правильная речь, лишенная какого бы то ни было смысла и содержания. Характерно появление при этом в речи неологизмов. Нередко в такой речи больных все же удается уловить отдельные фрагменты парафренного бреда. Поведение больных с шизофазией внешне правильное. Больные могут выполнять даже несложные работы. Иногда у больных на парафренном этапе болезни могут возникать непродолжительные состояния возбуждения, которые объясняются оживлением «потухшего» парафренного бреда. Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается в определенные сроки, так как отдельные этапы развития болезни, в первую очередь инициальный, могут затягиваться. Однако псевдогаллюцинаторный вариант более быстротечен; на продолжительность заболевания в этих случаях влияет и терапевтическая резистентность многих больных, что осложняет не только купирование, но и стабилизацию болезненного процесса на отдаленных этапах. 

 При определении клинических показаний к назначению психофармакологических методов лечения шизофрении в каждом конкретном случае необходим учет ряда показателей, в том числе психопатологических симптомов и синдромов, определяющих психическое состояние больного, клинического диагноза, формы и стадии заболевания (хроническое состояние, экзацербация, фаза, приступ, ремиссия), особенностей его течения, темпа развития и степени генерализации и тяжести психопатологических расстройств, степени нарастания негативных изменений. Для обеспечения терапевтического эффекта обязательно соблюдение также принципа динамического подхода к лечению шизофрении, который предполагает смену терапевтической тактики в соответствии с изменением состояния больного. Оптимальным является комплексный подход к лечению с одновременным использованием препаратов разного клинического действия в сочетании с нелекарственными методами (в том числе психотерапией).  

Критерии диагностики шизофрении по МКБ-10.

/F20.ххх/ Шизофрения

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

              /F20.0хх/ Параноидная шизофрения

Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:

а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;

б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;

в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом.

Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код - F20.01х, или хроническим (непрерывным), код -

F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

Диагностические указания:

Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.

Включаются:

- парафренная шизофрения;

- параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты);

- параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением.

Исключаются:

- конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх);

- ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3хх);

- паранойя (F22.01);

- паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03);

- паранойяльная шизофрения (F22.82);

- инволюционное параноидное состояние (F22.81).

       Сравнительная характеристика галоперидола и сероквеля        

          

Препараты

Галоперидол    

Сероквель (кветиапин)

Действующее вещество

4-(пара-Хлорфенил) - 1 - (3- (пара-фторбензоил) - пропил)- пиперидинол-4, или 4-(4-(пара-хлорфенил)- 4-оксипиперидино)- 4-фторбутирофенон (производное бутирофенона)

производное дибензотиазепина

Фармакологическое действие                                                                                                                           

Обладает выраженным антипсихотическим действием, блокирует постсинаптические дофаминовые рецепторы в мезолимбических и мезокортикальных структурах головного мозга. Высокая антипсихотическая активность сочетается с умеренным седативным эффектом (в небольших дозах оказывает активирующее действие) и выраженным противорвотным действием. Вызывает экстрапирамидные расстройства, практически не оказывает холиноблокирующего действия. Седативное действие обусловлено блокадой альфа-адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие - блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие и галакторея - блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса. Длительный прием сопровождается изменением эндокринного статуса, в передней доле гипофиза увеличивается продукция пролактина и снижается - гонадотропных гормонов. Галоперидола деканоат в сравнении с галоперидолом имеет более длительное действие. Устраняет стойкие изменения личности, бред, галлюцинации, мании, усиливает интерес к окружающему. Эффективен у пациентов, резистентных к др. нейролептическим ЛС. Оказывает некоторое активирующее действие. У гиперактивных детей устраняет избыточную двигательную активность, поведенческие расстройства (импульсивность,

затрудненную концентрацию внимания, агрессивность).

Отличается мультирецепторным взаимодействием с рядом нейрорецепторов, что, вероятно, и обусловливает разносторонние проявления его клинического эффекта. В самом общем виде сила нейрорецепторного взаимодействия для кветиапина будет выглядеть следующим образом:
H1>a>a1>5-HT2A>a2>D2>5-HT1A>D1>M1 (Saller и Salama, 1993).
Иначе говоря, у препарата максимально выражены антигистаминные свойства, несколько меньше – способность блокировать a1-адренергические, 5-НТ2А-серотонинергические и a2-адренергические рецепторы, тогда как способность связываться с D2-дофаминергическими, 5-НТ1А-серотонинергическими и D1-дофаминергическими рецепторами выражена слабо. С холинергическими рецепторами типа М1 препарат практически не связывается.
Сероквель является атипичным нейролептиком, поскольку тропизм к серотонинергическим рецепторам типа 5-НТ2А у него преобладает над сродством к дофаминергическим рецепторам D2, что якобы является прерогативой именно новых нейролептиков. Относительно высокий тропизм к a1- и a2-адренергическим рецепторам может предсказывать седативный эффект кветиапина за счет устранения возбуждения и тревожного аффекта. Относительно слабое сродство с D2-дофаминергическими рецепторами позволяет предсказать слабые экстрапирамидные побочные эффекты и отсутствие гиперпролактинемии. В то же время средневыраженный тропизм к серотонинергическим рецепторам, особенно типа 5-НТ2А, позволяет рассчитывать и на снижение явлений гипофронтальности, т.е. на антинегативный эффект препарата.
С другой стороны, блокада H1-гистаминовых рецепторов указывает на неспецифический седативный эффект сероквеля, тогда как отсутствие холинолитических свойств кветиапина дает возможность применять его для лечения психозов у лиц пожилого и старческого возраста.

Способ применения и дозы

 Внутрь, во время или после еды, запивая полным (240 мл) стаканом воды или молока, начальная доза для взрослых - 0.5-5 мг 2-3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно увеличивают до достижения желаемого терапевтического эффекта (в среднем - до 10-15 мг, при хронических формах шизофрении - до 20-60 мг). Максимальная доза - 100 мг/сут. Продолжительность лечения - 2-3 мес. Снижают дозу медленно, поддерживающие дозы - 5-10 мг/сут. Пожилым или ослабленным пациентам в начале лечения назначают внутрь, по 0.5-2 мг 2-3 раза в сутки. Детям 3-12 лет (или массой тела 15-40 кг) при психотических расстройствах - внутрь, 0.05 мг/кг/сут в 2-3 разделенных дозах; при необходимости с учетом переносимости дозу увеличивают на 0.5 мг 1 раз в течение 5-7 дней до общей дозы 0.15 мг/кг/сут. При непсихотических нарушениях поведения, болезни Туретта - внутрь, вначале 0.05 мг/кг/сут в 2-3 разделенных дозах, затем дозу увеличивают на 0.5 мг 1 раз в 5-7 дней до 0.075 мг/кг/сут. При детском аутизме - внутрь, 0.025-0.05 мг/кг/сут. При отсутствии эффекта в течение 1 мес лечение продолжать не рекомендуется. В острых состояниях и в случаях, когда пероральный прием невозможен, - в/в или в/м. При "неукротимой" рвоте - по 1.5-2 мг 2 раза в сутки. Средняя разовая доза для в/м - 2-5 мг, интервал между введениями - 4-8 ч. При острых психозах - 5-10 мг в/в или в/м. Указанную дозу можно вводить повторно 1-2 раза с интервалом в 30-40 мин до получения желаемого эффекта. Максимальная суточная доза - 100 мг. При остром алкогольном психозе - в/в, 5-10 мг; при неэффективности проводят дополнительную инфузию в дозе 10-20 мг со скоростью не более 10 мг/мин. Раствор для инъекций, содержащий галоперидола деканоат, строго в/м, по 25 мг каждые 15-30 дней, при необходимости возможно увеличение дозы до 100-150 мг (интервал между приемами и дозу корректируют с периодичностью не менее 1 мес).

Внутрь, независимо от приема пищи, 2 раза в сутки, суточная доза взрослым в 1-й день - 50 мг, 2-й день - 100 мг, 3-й день - 200 мг, 4-й день - 300 мг. Начиная с 4-го дня доза устанавливается индивидуально до подбора эффективной (от 150 до 750 мг/сут, обычно в пределах 300-450 мг/сут). В пожилом возрасте начальная доза - 25 мг/сут, последующие увеличиваются на 25-50 мг до достижения эффекта.
Меры предосторожности: Следует соблюдать осторожность при комбинировании с др. препаратами, обладающими центральной активностью, с алкоголем, а также при сочетанном назначении с потенциальными ингибиторами биотрансформации - кетоконазолом, эритромицином и др.

Показания

Психозы (маниакально-депрессивный, эпилептический, на фоне шизофрении, алкогольный, лекарственный, включая "стероидный"), психомоторное возбуждение различного генеза, бред и галлюцинации (параноидальные состояния, острый психоз), болезнь Туретта, олигофрения, ажитированная депрессия, хорея Гентингтона, длительно сохраняющиеся и устойчивые к терапии икота, тошнота и рвота при химиотерапии, заикание, нарушение поведения в пожилом и детском возрасте (в т.ч. гиперреактивность у детей, детский аутизм), психосоматические нарушения.

Препарат может применяться для терапии острых психотических состояний (за счет выраженного неспецифического седативного компонента), при наличии так называемой вторичной негативной симптоматики (за счет влияния на 5-НТ2А-рецепторы) и при непереносимости классических нейролептических препаратов ( высокая выраженность экстрапирамидной симптоматики и гиперпролактинемия), а также у лиц пожилого и старческого возраста.

Противопоказания

Гиперчувствительность, тяжелое угнетение функции ЦНС на фоне интоксикации ксенобиотиками, комы различного генеза, заболевания ЦНС, сопровождающиеся пирамидной или экстрапирамидной симптоматикой (в т.ч. болезнь Паркинсона), депрессия, истерия, беременность, период лактации, детский возраст (до 3 лет).C осторожностью. Декомпенсированные заболевания ССС (в т.ч. стенокардия, нарушения внутрисердечной проводимости, удлинение интервала Q-T или предрасположенность к этому - гипокалиемия, одновременное применение др. ЛС, которые могут вызывать удлинение интервала Q-T), эпилепсия, закрытоугольная глаукома, печеночная и/или почечная недостаточность, тиреотоксикоз (с явлениями тиреотоксикоза), легочно-сердечная и дыхательная недостаточность (в т.ч. при ХОБЛ и острых инфекционных заболеваниях), гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи, алкоголизм.

Заболевания кроветворной системы (в том числе в анамнезе), хронические и/или тяжелые заболевания (например, сахарный диабет, нарушение функции печени, почек), гипертиреоидизм, беременность и грудное вскармливание, установленная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Побочные действия. Перидозировка.

Со стороны нервной системы: головная боль, бессонница или сонливость (особенно в начале лечения), состояние беспокойства, тревожность, возбуждение, страхи, акатизия, эйфория или депрессия, летаргия, приступы эпилепсии, развитие парадоксальной реакции - обострение психоза и галлюцинации; при длительном лечении - экстрапирамидные расстройства, в т.ч. поздняя дискинезия (причмокивание и сморщивание губ, надувание щек, быстрые и червеобразные движения языка, неконтролируемые жевательные движения, неконтролируемые движения рук и ног), поздняя дистония (учащенное моргание или спазмы век, необычное выражение лица или положение тела, неконтролируемые изгибающиеся движения шеи, туловища, рук и ног) и злокачественный нейролептический синдром (затрудненное или учащенное дыхание, тахикардия, аритмия, гипертермия, повышение или снижение АД, повышенное потоотделение, недержание мочи, мышечная ригидность, эпилептические припадки, потеря сознания). Со стороны ССС: при использовании в высоких дозах - снижение АД, ортостатическая гипотензия, аритмии, тахикардия, изменения на ЭКГ (удлинение интервала Q-T, признаки трепетания и мерцания желудочков). Со стороны пищеварительной системы: при применении в высоких дозах - снижение аппетита, сухость во рту, гипосаливация, тошнота, рвота, диарея или запоры, нарушение функции печени, вплоть до развития желтухи. Со стороны органов кроветворения: редко - временная лейкопения или лейкоцитоз, агранулоцитоз, эритропения и тенденция к моноцитозу. Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи (при гиперплазии предстательной железы), периферические отеки, боли в грудных железах, гинекомастия, гиперпролактинемия, нарушение менструального цикла, снижение потенции, повышение либидо, приапизм. Со стороны органов чувств: катаракта, ретинопатия, нечеткость зрения. Аллергические реакции: макулопапулезные и акнеобразные изменения кожи, фотосенсибилизация, редко - бронхоспазм, ларингоспазм. Лабораторные показатели: гипонатриемия, гипер- или гипогликемия. Прочие: алопеция, увеличение массы тела. Передозировка. Симптомы: ригидность мышц, тремор, сонливость, снижение АД, иногда - повышение АД. В тяжелых случаях - коматозное состояние, угнетение дыхания, шок. Лечение: при приеме внутрь - промывание желудка, активированный уголь. При угнетении дыхания - ИВЛ. Для улучшения кровообращения в/в вводят плазму или раствор альбумина, норэпинефрин. Эпинефрин в этих случаях применять категорически запрещается! Уменьшение экстрапирамидных симптомов - центральные холиноблокаторы и противопаркинсонические ЛС. Диализ неэффективен.


 Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - сонливость (17.5%), головокружение (10%); редко - злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, нарушение сознания, мышечная ригидность, вегето-сосудистые нарушения, увеличение концентрации креатинфосфокиназы); очень редко - судороги. При длительном применении Сероквеля существует потенциальная возможность развития поздней дискинезии. При возникновении симптомов поздней дискинезии необходимо уменьшить дозу или прекратить дальнейшее лечение Сероквелем.
Со стороны пищеварительной системы: часто - запор (9%), диспепсия (6%), сухость во рту (7%); повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ) в сыворотке крови (6%), а также повышение концентрации холестерина и триглицеридов (на фоне лечения Сероквелем эти изменения, как правило, были обратимы).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - ортостатическая гипотензия (сопровождающаяся головокружением), тахикардия (7%), обмороки; эти побочные реакции в основном встречаются в начальный период подбора дозы.
Со стороны системы кроветворения: редко - лейкопения и/или нейтропения. Не отмечено случаев тяжелой нейтропении или агранулоцитоза у пациентов, принимавших Сероквель. При использовании Сероквеля в клинической практике лейкопения и/или нейтропения разрешалась после отмены препарата. Возможные факторы риска развития лейкопении и/или нейтропении включают в себя снижение числа лейкоцитов до начала терапии или имеющиеся в анамнезе указания на лейкопению и/или нейтропению, вызванную приемом лекарств.
Со стороны эндокринной системы: терапия Сероквелем связана с небольшим дозозависимым снижением уровня гормонов щитовидной железы, в частности, общего Т4 и свободного Т4. Максимальное снижение общего и свободного Т4 зарегистрировано на 2-й и 4-й неделе терапии кветиапином без дальнейшего снижения концентрации гормонов при длительном лечении. В дальнейшем не было признаков клинически значимых изменений в концентрации тиреотропного гормона. Практически во всех случаях концентрация общего и свободного Т4 возвращался к исходному после прекращения терапии Сероквелем независимо от длительности лечения.
Аллергические реакции: редко - эозинофилия, аллергические реакции, включая ангионевротический отек.
Прочие: редко - периферические отеки, умеренная астения, ринит, увеличение массы тела (преимущественно в первые недели лечения); очень редко - приапизм.
Сероквель может вызвать удлинение интервала QT
с, взаимосвязи применения Сероквеля с постоянным увеличением QTс не выявлено.
Также сообщалось о следующих часто встречающихся (1/100) побочных явлениях — повышение АД, сердцебиение, дизартрия, фарингит, кашель, анорексия, повышенное потоотделение. Причинно-следственная связь данных побочных явлений с приемом Сероквеля не установлена.

Передозировка

Данные о передозировке Сероквеля ограничены. Описаны случаи приема Сероквеля в дозе, превышающей 20 г, без фатальных последствий и с полным восстановлением, однако имеются сообщения о крайне редких случаях передозировки Сероквелем, приводивших к смерти или коме.
Симптомы: отмеченные симптомы в основном были следствием усиления известных фармакологических эффектов препарата, таких как сонливость и чрезмерная седация, тахикардия и снижение АД.
Лечение: специфических антидотов к кветиапину нет. В случаях серьезной интоксикации необходимо рассмотреть возможность симптоматической терапии и рекомендуется проводить мероприятия, направленные на поддержание функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции. Медицинский контроль и наблюдение должно быть продолжено до полного выздоровления пациента.

Взаимодействие с другими препаратами

Повышает выраженность угнетающего влияния на ЦНС этанола, трициклических антидепрессантов, опиоидных анальгетиков, барбитуратов и снотворных ЛС, средств для общей анестезии. Усиливает действие периферических м-холиноблокаторов и большинства гипотензивных средств (снижает действие гуанетидина вследствие вытеснения его из альфа-адренергических нейронов и подавления его захвата этими нейронами). Тормозит метаболизм трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО, при этом увеличивается (взаимно) их седативный эффект и токсичность. При одновременном применении с бупропионом снижает эпилептический порог и увеличивает риск возникновения больших эпилептических припадков. Уменьшает эффект противосудорожных средств (снижение судорожного порога галоперидолом). Ослабляет сосудосуживающее действие допамина, фенилэфрина, норэпинефрина, эфедрина и эпинефрина (блокада альфа-адренорецепторов галоперидолом, что может привести к извращению действия эпинефрина и к парадоксальному снижению АД). Снижает эффект противопаркинсонических средств (антагонистическое влияние на дофаминергические структуры ЦНС). Изменяет (может повышать или снижать) эффект антикоагулянтов. Уменьшает действие бромокриптина (может потребоваться корректировка дозы). При применении с метилдопой увеличивает риск развития психических нарушений (в т.ч. дезориентацию в пространстве, замедление и затруднение процессов мышления). Амфетамины снижают антипсихотическое действие галоперидола, который в свою очередь уменьшает их психостимулирующий эффект (блокада галоперидолом альфа-адренорецепторов). Антихолинергические, антигистаминные (I поколения) и противопаркинсонические ЛС могут усиливать м-холиноблокирующее влияние галоперидола и снижают его антипсихотическое действие (может потребоваться коррекция дозы). Длительное назначение карбамазепина, барбитуратов и др. индукторов микросомального окисления снижает концентрацию галоперидола в плазме. В сочетании с препаратами Li+ (особенно в высоких дозах) возможно развитие энцефалопатии (может вызвать необратимую нейроинтоксикацию) и усиление экстрапирамидной симптоматики. При одновременном приеме с флуоксетином возрастает риск развития побочных эффектов со стороны ЦНС, особенно экстрапирамидных реакций. При одновременном применении с препаратами, вызывающими экстрапирамидные реакции, повышает частоту и тяжесть эстрапирамидных расстройств. Употребление крепкого чая или кофе (особенно в больших количествах) снижает действие галоперидола.

При одновременном назначении препаратов, обладающих сильным ингибирующим действием на изофермент CYP3A4 (таких как противогрибковые средства группы азолов и макролидные антибиотики), концентрация кветиапина в плазме может повышаться. В таких случаях следует применять более низкие дозы Сероквеля. Особенное внимание должно быть уделено пожилым и ослабленным пациентам. Необходимо индивидуально оценивать соотношение риска и пользы для каждого пациента.
Одновременное назначение Сероквеля с препаратами, индуцирующими ферментную систему печени, такими как карбамазепин, возможно снижение концентрации препарата в плазме, что может потребовать увеличения дозы Сероквеля, в зависимости от клинического эффекта. В исследовании фармакокинетики кветиапина при применении в различных дозах, при назначении его до или одновременно с карбамазепином (индуктором печеночных ферментов), возможно значительное увеличение клиренса кветиапина. Такое увеличение клиренса кветиапина уменьшало AUC в среднем на 13% по сравнению с применением кветиапина без карбамазепина.
Одновременное назначение Сероквеля с другим индуктором микросомальных ферментов печени (фенитоина), также приводило к повышению клиренса кветиапина. При одновременном назначении Сероквеля и фенитоина (или других индукторов печеночных ферментов, таких как барбитураты, рифампицин) может потребоваться увеличение дозы Сероквеля. Также может потребоваться уменьшение дозы Сероквеля при отмене фенитоина или карбамазепина или другого индуктора ферментной системы печени или замене на препарат, неиндуцирующий микросомальные ферменты печени (например, вальпроат натрия).
Фармакокинетика препаратов лития не изменяется при одновременном назначении Сероквеля.
Не отмечено клинически значимых изменений фармакокинетики вальпроевой кислоты и кветиапина при совместном назначении дивальпроекса натрия (натрия вальпроат и вальпроевая кислота в молярном соотношении 1:1) и Сероквеля (кветиапина).
Кветиапин не вызывал индукции печеночных ферментных систем, участвующих в метаболизме антипирина.
Фармакокинетика кветиапина существенно не изменяется при одновременном назначении с антипсихотическими препаратами рисперидоном или галоперидолом. Однако одновременный прием Сероквеля и тиоридазина приводил к повышению клиренса кветиапина.
Изофермент CYP3A4 является ключевым ферментом, принимающим участие в цитохром Р
450-опосредованном метаболизме кветиапина. Фармакокинетика кветиапина существенно не изменяется при одновременном применении циметидина, являющегося ингибитором цитохрома Р450.
Фармакокинетика кветиапина существенно не изменялась при одновременном назначении антидепрессанта имипрамина (CYP2D6-ингибитор) или флуоксетина (CYP3A4- и CYP2D6-ингибитор). Однако, рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении Сероквеля и системном применении сильных ингибиторов изофермента CYP3A4 (таких как противогрибковые средства группы азолов и макролидные антибиотики).
Лекарственные средства, угнетающие ЦНС, и этанол повышают риск развития побочных эффектов Сероквеля.

.

Практическая часть.

1. Материалы и методы исследования

Материал:

Для исследования психофармакологических эффектов относительно позитивных, негативных и аффективных (деперссивных) расстройств сероквеля и галоперидола были отобраны 20 пациентов с острой экзацербацией симптоматики шизофрении (хронической, параноидной, непрерывно-прогредиентной)(ее диагностика осуществлялась по МКБ-10, а именно по рубрике F 20.00х- шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения) Исследование проводилось  на базе СОКПБ г.Екатеринбурга, 6 (женского) отделения за период 2007-2008гг.

Критерии оценки:

При обследовании пациентов по шкале (PANSS): субшкалам позитивных, негативных, депрессивных симптомов количество баллов было не менее 60, причем требовалось не менее 4 баллов как минимум по двум из следующих пунктов этой шкалы: бред, нарушения мышления, галлюцинаторное поведение, подозрительность/идеи преследования, депрессия.

Методы объективизации полученных результатов:

1) шкала позитивных и негативных симптомов ( PANSS) (субшкалы позитивных (П), негативных (Н) и депрессивных симптомов)

2) метод клинико-патологического исследования (сбор анамнеза, оценка катамнестических данных, метод клинической беседы (оценка психического статуса).

3) МКБ-10, раздел V: (психические и поведенческие расстройства), рубрика 20-29., класс F 20.00х (шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения) (общие диагностические указания, критерии F 20+ F 20.0хх

Исследование действия препаратов на позитивную и негативную симптоматику состояло из двух этапов.Первый этап (отбор пациентов) было отобрано 20 пациентов (по 10 человек для исследования действия каждого из препаратов). Критериями отбора служили: женщины в возрасте 35-50 лет без выраженной сопутствующей соматической (в том числе церебральной органической) патологии, поступающие в стационар многократно; также критерием отбора служил отказ от приема поддерживающей терапии не менее чем за две недели до момента поступления в стационар. А также диагностическая оценка по отбору групп пациентов осуществлялась согласно МКБ-10, раздела V: (психические и поведенческие расстройства), рубрики 20 -29., класс F 20.00х (шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения) общие диагностические указания, критерии F 20+ F 20.0хх                                                             На втором этапе (собственно исследование) оценивались клинико-динамические и психофармакологические эффекты галоперидола и сероквеля по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS) (субшкалы позитивных (П), негативных (Н) и депрессивных симптомов). Период наблюдения составил 30 дней. В каждой из групп было выделено еще три группы пациентов, согласно синдромальной структуре психического расстройства (шизофрении) (галлюцинаторно-параноидный синдром, параноидный синдром, депрессивно-параноидный синдром). Средняя доза галоперидола 40 мг/сут (пероральный прием) (в некоторых случаях добавлялись корректоры(циклодол), сероквеля 750мг/сут. Другие препараты на данном этапе терапии (30 дней) не применялись.

Анализ полученных результатов                                                                                Таблица№1 Сравнительная характеристика редукции продуктивной и негативной симптоматики у группы пациентов с галлюцинаторно-параноидным синдромом на терапии галоперидолом и сероквелем.

Препараты

Редукция симптоматики

На начало исследования

1 неделя терапии

2 неделя терапии

3 неделя терапии

4 неделя терапии

Галоперидол

Продуктивная

40

35 (17,5%)

30 (25%)

28 (30%)

20 (50%)

Негативная

28

27 (3,5%)

25 (10,7%)

22 (21,4%)

19 (32,1%)

Сероквель

Продуктивная

37

37 (0%)

32 (13.5%)

30 (18.9%)

25 (32,4%)

Негативная

30

28 (6,6%)

22 (26,6%)

19 (36,6%)

15 (50%)

Таблица№2 Сравнительная характеристика редукции продуктивной и негативной симптоматики у группы пациентов с параноидным синдромом на терапии галоперидолом и сероквелем.

Препараты

Редукция симптоматики

На начало исследования

1 неделя терапии

2 неделя терапии

3 неделя терапии

4 неделя терапии

Галоперидол

Продуктивная

41

38 (7,3%)

32 (21.9%)

28 (31,7%)

20 (51.2%)

Негативная

38

37 (2,63%)

35 (7,8%)

30(21%)

27 (28,9%)

Сероквель

Продуктивная

36

34 (5.5%)

30 (16.6%)

28(22.2%)

25 (30,5%)

Негативная

42

40 (4.7%)

36 (14,2%)

28 (33.3%)

22 (47,6%)

Таблица№3 Сравнительная хартеристика редукции продуктивной, негативной и депрессивной симптоматики у группы пациентов с депрессивно-параноидным синдромом на терапии галоперидолом и сероквелем

Препараты

Редукция симптоматики

На начало исследования

1 неделя терапии

2 неделя терапии

3 неделя терапии

4 неделя терапии

Галоперидол

Продуктивная

36

34(13,8%)

28 (22,2%)

26 (27,7%)

22 (38,8%)

Негативная

38

36 (5,2%)

34 (10,5%)

30 (21%)

28 (26,3%)

Депрессивная

11

11 (0%)

10 (9%)

8 (27,2%)

7 (36,3%)

Сероквель

Продуктивная

38

36 (5,2%)

34 (10,5%)

30 (21%)

28 (26,3%)

Негативная

43

38 (11,6%)

32 (25,5%)

26 (39,5%)

20 (53,4%)

Депрессивная

10

8 (20%)

5 (50%)

3 (70%)

2 (80%)

График№1

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что в группе пациентов с галлюцинаторно-параноидным синдромом купирование продуктивной симптоматики  наступает быстрее и качественнее (на первой неделе 17,5% эффект от терапии, редукция 50% продуктивной симптоматики к окончанию исследования) на терапии галоперидолм, чем на терапии сероквелем.

График№2

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что в группе пациентов с галлюцинаторно-параноидным синдромом редукция негативной симптоматики  наступает как в группах пациентов с галоперидолом, так и с сероквелем примерно с одинаковой скоростью (5% на терапии галоперидолом, 10% на терапии сероквелем в конце первой недели терапии), но к окончанию исследования (4 неделя) эффект от теарпии сероквеля выражен лучше (50 % ).

График№3

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что в группе пациентов с параноидным синдромом купирование продуктивной симптоматики наступает как в группах пациентов с галоперидолом, так и с сероквелем примерно с одинаковой скоростью (7,3% на терапии галоперидолом, 5,5% на терапии сероквелем в конце первой недели терапии), но к окончанию исследования (4 неделя) эффект от теарпии галоперидолом выражен лучше (51,2 % ).

График№4

Редукция негативной симптоматики у пациенток с параноидным синдромом наступает на терапии обоими препаратами примерно с одинаковой скоростью (2,63% на терапии галоперидолом, 4.7% на терапии сероквелем в конце первой недели терапии), но к окончанию исследования (4 неделя) эффект от теарпии сероквелем выражен лучше (47,6%) .График№5

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что в группе пациентов с депрессивно-параноидным синдромом купирование продуктивной симптоматики  наступает быстрее и качественнее (на первой неделе 13,8% эффект от терапии, редукция 38,8% продуктивной симптоматики к окончанию исследования) на терапии галоперидолм, чем на терапии сероквелем.

График№6

В группе пациенток с деперссивно-параноидным синдромом редукция негативной симптоматики на первой неделе и к окончанию исследования более выражена на терапии сероквелем (11,6%, 53,4%).

График №7

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что в группе пациентов с депрессивно-параноидным синдромом купирование депрессивной симптоматики  наступает быстрее и качественнее (на первой неделе 20% эффект от терапии, редукция 80% депрессивной симптоматики к окончанию исследования) на терапиисероквелем, в сравнении с терапией галоперидолом.

Основные побочные эффекты, наблюдаемые при терапии галоперидолом и сероквелем.

Побочные эффекты

Галоперидол

Сероквель

Акинето-ригидный синдром

5 (50%)

0 (0%)

Акатизия

3 (30%)

0 (0%)

Сонливость в течение дня

0 (0%)

4 (40%)

Головная боль

0 (0%)

2 (20%)

Повышение веса тела

1 (10%)

0 (0%)

Тошнота

1 (10%)

2 (20%)

Слюнотечение

0 (0%)

0 (0%)

Выводы:

  1.  Из проведенного исследования видно, что галоперидол обладает хорошим терапевтическим эффектом при действии на продуктивную симптоматику в рамках галлюцинаторно-параноидного, параноидного и депрессивно-параноидного синдромов в рамках непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении у женщин. В сравнении с сероквелем действие галоперидола на негативную и депрессивную симптоматику менее выражено. В 100% случаев наблюдались побочные эффекты терапии, нередко требующие применения корректоров.
  2.  Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности сероквеля при лечении пациентов больных шизофренией, преимущественно при галлюцинаторно-параноидной, аффективно-параноидной симптоматике с выраженным антинегативным эффектом (в сравнении с галоперидолом несколько менее выраженный эффект на продуктивную симптоматику). Несмотря на хорошую переносимость препарата в целом, у 80% больных в процессе терапии были отмечены и побочные явления: головная боль, сонливость в течение дня, тошнота. Перечисленные явления были легкими или умеренными и не требовали медикаментозной коррекции.
  3.  В зависимости от выраженности продуктивных, негативных или депрессивных симптомов в рамках психического расстройства (шизофрении) можно остановить свой выбор на том или ином препарате, учитывая индивидуальные особенности пациента, переносимость препаратов, терапевтический катамнез.

Приложение №1

Клинический пример №1

Больная В, 1972г.р., в СОКПБ поступает повторно, 5 раз (д.п. февраль 2008г). Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Анамнестические сведения: наследственность отягощена психическим заболеванием дочери (лечилась в СОКПБ после совершения суицидальной попытки), эпилепсией сына и алкоголизмом отца. Родилась от 3-й беременности. Беременность протекала с тяжелым гестозом обеих половин, роды путем кесарева сечения. Отставала в психофизическом развитии, до школы воспитывалась бабушкой по принципу  гиперопеки. Из признаков «биологической неполноценности ЦНС» отмечает беспричинную боязнь высоты. В школу пошла с 8 лет (в связи с отставанием в развитии), закончила 7 классов, в следствии чего не имеет аттестата о среднем образовании. Трудовой стаж с 15 лет (работала на малокваоифицированных видах труда, часто меняла места работы), с перерывами, с 28 (1998г) лет домохозяйка, с 2004г инвалид 2 группы с ежегодным переосвидетельствованием.Три раза была замужем, от браков трое детей. На данный момент  проживает с тремя детьми в собственном доме.

Алкогольный анамнез: с 16 до 18 лет часто (по 3 раза в неделю) употребляла до 150 мл водки в компании с мужем, после развода употребляла алкоголь по праздникам раз в два месяца (до 150 мл водки) с 2002г алкоголь не употребляет.

Аллергоанамнез спокоен.

Из перенесенных заболеваний: коревая краснуха, паротит, частые ангины в детстве. в связи с чем проведена тонзилэктомия (в 5 лет). Из операций аппендэктомия в 12 лет.ЧМТ о 1972г (муж ударил в область носа), без потери сознания, с явлениями сотрясения головного мозга (рвота, головокружение, головные боли, лечилась амбулаторно. травмы, вен.заболевания. гепатит, туберкулез, «припадки» отрицает.

Анамнез заболевания: впервые обратилась за помощью к психиатрам в 1992г, когда после скандала с мужем и избиения казалось, что «какой-то мужчина стоит в окне, хочет забрать детей», после чего разбила окно. пыталась отогнать мужчину, в связи с этим отмечались колебания настроения в сторону пониженного, амбулаторно было проведено лечение (препараты не помнит), состояние купировано. С 1995г отмечались неоднократные суицидальные попытки , как импульсивные, с целью напугать мужа, так и обдуманные. В СОКПБ впервые лечилась в 2002г (с 2000г изменилась в состоянии, считала. что на нее наводят порчу, высказывала идеи греховности, испытывала тревогу за детей, неоднократно обращалась к экстрасенсам; в 2002г стала считать. что родственники мужа устраивают против нее заговоры, на почве чего постоянно с ними конфликтовала, обычным событиям придавала особое значение) с диагнозом: шубообразная шизофрения. затяжной аффективно-бредовый приступ. После этого проходила стационарное лечение в СОКПБ еще 3 раза ( в 2004г определена II группа инвалидности). В клинической картине заболевания идеи отношения в адрес родственников, идеи греховности, , аффективные колебания настроения в сторону пониженного, вербальные псевдогаллюцинации императивного характера, неоднократно совершала суицидальные попытки (отравление большим количеством психотропных препаратов) На данный момент заболевание протекает непрерывно-прогредиентно, сформирован смешанный тип дефекта (апато-абулический, параноидный). Предыдущая госпитализация в СОКПБ с 13.02 по 14.04.05г,  при поступлении была напряжена. эмоционально невыразительна., «слышала» в голове «голоса» императивного характера, принуждающие к суициду. На фоне проведенной терапии выровнялся аффективный фон, купировалась галлюцинаторная симптоматика, эмоции стали более живыми. После выписки принимала поддерживающую терапию (клопиксол-депо200мг, амитриптилин до 75 мг в сутки, азалептин 10мг на ночь , циклодол 4 мг) , домашними делами практически не занималась. С 2005 по 2008г (с периодичностью примерно 1 раз в 3-4 месяца) совершила шесть суицидальных попыток (отравление) под воздействием «голосов», все приступы купировались в амбулаторных условиях  за 2-3 недели (дозировки препаратов не указывает). Настоящее ухудшение с декабря 2007г. когда нарушился сон, постепенно изменился аффективный фон настроения в сторону пониженного (связывает с проблемами детей, подробно не раскрывает). В декабре 2007г прекратила принимать поддерживающую терапию («периодически в голове звучали слова, чтобы не пила таблетки»). 31.01.08г ночью проснулась от того, что «почувствовала» на себе руку дьявола, в течении получаса не могла говорить, шевелиться («дьявол держал»), не могла заснуть, на следующее утро появились «голоса в голове», под воздействием которых выпила с суицидальной целью 30 таблеток амитриптилина. Находилась в РАО, затем в т/о талицкой ЦРБ, откуда сбежала 4.02.08г под воздействием «голосов» (угрожали убить детей»), обратилась к участковому психиатру, направлена на лечение в СОКПБ. Госпитализирована. Согласие на лечение подписала.

В приемном покое:напряжена, тревожна, испытывает вербальные псевдогаллюцинации императивного и угрожающего характера, обонятельные галлюцинации (ощущает трупный запах изо рта), высказывает суицидальные мысли, опасается конца света, высказывает бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, порчи.

Психический статус: беседа в кабинете. Ориентирована правильно в месте и собственной личности, но затрудняется назвать текущую  дату. Фон настроения несколько снижен. Напряжена, тревожна, несмотря на это внешне несколько заторможена. Эмоционально невыразительна, асинтонна. Сообщает, что в голове слышит мужской голос, который называет себя «дьявол», «ругается матом, называет падшей женщиной, запрещает про него рассказывать». Считает, что этот же «голос» «заставил» совершить суицидальную попытку, пригрозив тем, что в противном случае «покалечит детей» . Также заявляет, что «голоса» в голове периодически «меняются»: иногда «слышит» разговор «Бога и дьявола», иногда-«голос умершего мужа».Предъявляет жалобы на трудности в сосредоточении, ссылаясь на путаницу мыслей. Сообщает, что ее мысли «известны всем вокруг». «Чувствует» как изо рта «пахнет покойником», без дальнейшей интерпретации. Не отрицает присутствие суицидальных мыслей. Высказывает бредовые идеи приближающегося «конца света», поясняя: «слышу свист труб в голове». Сообщает, что несколько недель не спала, ела «через силу» («голоса запрещали»), чувствовала апатию ко всему, слабость, не могла заниматься домашними делами, потеряла интерес к жизни. Память снижена на недавние события (не может вспомнить даты прошлых госпитализаций, подробно изложить симптоматику, плохо помнит, что с ней происходило в течение последнего года), хотя давние события довольно неплохо излагает. Интеллект соответствует уровню полученного образования. Мышление с элементами непоследовательности, в суждениях паралогична и амбивалента (сообщат, что «от таблеток хуже», тут же заявляет, что «таблетки очень помогают»). Формально критична к обманам восприятия («понимаю, что мне кажется, но в это трудно поверить»), в целом критика к состоянию отсутствует.

Назначенная терапия: галоперидол с 5 мг в сутки, с постепенным наращиванием дозы до 40 мг в стуки.

В течение первых двух недель в отделении сохранялась галлюцинаторная симптоматика в виде императивных псевдогаллюцинаций, обонятельных галлюцинаций, высказывала бредовые идеи отношения, порчи, преследования, «предвидела» конец света. Высказывала суицидальные мысли. Фон настроения был несколько снижен, эмоциональные реакции маловыразительны. Некоторое время сохранялась тревога, напряжение. Мышление крайне непоследовательное, с элементами паралогичности и амбивалентности. Критика к состоянию отсутствовала.

В динамике, на фоне проведенной терапии, выровнялся фон настроения, эмоциональные реакции стали чуть более оживленными. Перестала высказывать суицидальные мысли. Галлюцинаторная симптоматика редуцировалась. Бредовые идеи дезактуализировались. Была включена в трудовую бригаду, пользовалась свободным выходом. Мышление в динамике более целенаправленное, но в некоторых суждениях сохранились противоречивые и нелогичные элементы. Критика к состоянию формальная, сниженная.

Клинический пример №2

Больная М, 1970г.р., в СОКПБ поступает повторно, 3 раз (д.п. март 2008г). Диагноз:Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром ,с элементами синдрома Кандинского_Клерамбо (идеаторный вариант).

Анамнестические сведения: наследственность отягощена психическим заболеванием старшей сестры (шизофрения), неоднократно лечилась в СОКПБ, также известно, что тетя по линии отца  также проходила лечение в СОКПБ (диагноз неизвестен).

Родилась 5 ребенком от 5 беременности. Беременность и роды  у матери без особенностей. Раннее психофизическое развитие по возрасту. Из признаков бионеполноценности ЦНС : снохождение и беспричинный страх высоты до 6 лет. В ДДУ с 1,5 лет, адаптировалась тяжело. В школу пошла с 7 лет, закончила 9 классов общеобразовательной школы, классы не дублировала, училась средне. В 1993г приняла решение закончить обучение, поступила в вечернюю школу, где окончила 10-11 класс. Предпринимала попытки продолжить образование, но безуспешно. В течение жизни работала на малоквалифицированных видах труда. В 2003г определена II группа инвалидности. С этого же времени нигде официально не работает.

Перенесенные заболевания: в детстве дизентерия, ветряная оспа.  В 9 лет ЧМТ с явлениями СГМ (тошнота, рвота, головокружение), без потери сознания, без оказания медикаментозной помощи. В 12 лет ЧМТ с потерей сознания, признаками сотрясения головного мозга, оказанием медикаментозной помощи. В 7 лет перелом правого предплечья в лучезапястном суставе. Операции, «припадки», вен.заболевания,гепатит, туберкулез отрицает.

Алкогольный анамнез: начала употреблять алкоголь с 14 лет ( употребляла пиво до 1 л в день с частотой 1-4 раза в неделю), в последнее время 1 раз в месяц может выпить до 2 л светлого пива за день. Компульсивное влечение к алкоголю отрицает, абстинентный синдром не сформирован. Последняя алкоголизация указать затрудняетсяАллергоанамнез спокойный..

На данный момент проживает с матерью в благоустроенной квартире.

Анамнез заболевания: с декабря 2000г стала крайне раздражительной, агрессивной, высказывала идеи отношения в адрес окружающих, бредовые идеи отравления. Впервые лечилась в СОКПБ в 2001 г с диагнозом: шизофрения, параноидная форма. Галлюцинаторно-параноидный приступ. В клинической картине галлюцинаторная симптоматика императивного характера, бредовые идеи отношения, отравления, качественные нарушения мышления. В 2005г госпитализировалась в ТРО СОКПБ (отравления димедролом с суицидальной целью).Неоднократно находилась на стационарном лечении в ПБ №29 г.Екатеринбурга (последняя госпитализация с 04.02 по 03.03.06г).  За время болезни сформировались изменения личности по процессуальному типу (сужение круга, общения, уменьшение активности, эмоциональная невыразительность). Во время ремиссии остается недоверчивой, несколько подозрительной, критика к болезни формальная (параноидный тип дефекта). После выписки из стационара в 2006г  поддерживающую терапию принимала на свое усмотрение, участкового психиатра не посещала. Несколько раз устраивалась на работу (уборщицей), но через несколько месяцев оставляла ее (не справлялась с обязанностями), сдавала квартиру, дома практически ни чем не занималась, периодически «слышала» «голоса друзей в голове и за спиной», состояния купировались в амбулаторных условиях. С января 2008г, после отказа от приема поддерживающей терапии  изменилась в поведении, стала тревожной, напряженной, разговаривала сама с собой. В течении двух последних месяцев высказывает бредовые идеи отношения в адрес квартиросъемщиков («видела их лица по телевизору в передачах о квартирных махинациях», «они специально разморозили холодильник и проквасили только сваренный суп, чтобы меня убить»), появились идеи реформаторства («я слилась с разумом, чтобы изменить мир»), в голове «видела картины собственной смерти», испытывала трудности в сосредоточении («путались мысли»), переживала простые истинные вербальные галлюцинации («ушами слышала постоянный колокольный звон»), ощущала, как будто кто-то управляет мыслями, превращалась при просмотре телепередач в различных людей (« я полностью меняла внешность и личность»). 11.03 «осознала» что не справится со своим состоянием, вызвала бригаду СМП. Доставлена в СОКПБ, Госпитализирована.

В приемном покое: тревожна, напряжена, в беседе дает латентные паузы, к чему-то прислушивается. Спонтанно выкрикивает: «весь город отравлен, люки не закрыты, это они сказали», при целенаправленном расспросе подтверждает наличие галлюцинаторной симптоматики( «слышу голоса, со всеми общаюсь»). Мышление паралогичное. Без критики

Психический статус: беседа в кабинете. Ориентирована всесторонне правильно. Тревожна, напряжена. Внешний вид неопрятный. Фон настроения снижен. Эмоциональные реакции недостаточно выразительны, асинтонна, присутствуют элементы эмоциональной лабильности (периодически начинает плакать, но при этом быстро успокаивается, слезы переходят в смех). Мимика невыразительная. В беседе с врачом достаточно доброжелательна, но при этом контакт недостаточно продуктивный в связи с выраженными качественными нарушениями ассоциативного процесса. Сообщает, что квартиранты «специально ее подставляли, хотели убить, подталкивали на самоубийство» (тут же добавляет, что «назло им хотела сама себя убить, отомстить»). Заявляет, что племянники "портили" ее вещи. Видит "в голове видения" ("вижу,как умираю с мельчайшими подробностями"). Сообщает, что "телевизор управлял движениями. мыслями" (в данный момент также ощущает чуждость, "сделанность" некоторых мыслей, бывают "наплывы мыслей, которые мешают сосредоточится). Спонтанно заявляет, что "осквернила отца, помазав его при жизни своей кровью, потому что свеча в церкви закапала вверх и вокруг появился свет". Заявляет, что «слышит в голове голоса, которые просят ее убить себя».Предъявляет жалобы на снижение памяти, при этом начинает плакать. В целом память и интеллект соответствуют возрасту и полученному образованию. Мышление крайне непоследовательное, нецеленаправленное, с элементами разноплановости, часто отвечает не по существу, уходит от темы ( так на вопрос о настроении отвечает: "время другое, мужу хотела отдаться девственницей, стала все забывать, вы бы меня домой отпустили, там спокойнее"). В суждениях присутствуют паралогичные и амбивалентные высказывания (" я заболела, потому что родственники в юности мне подсунули в чай психотропные препараты", "отпустите домой, я там полечусь, нет, мне здесь лучше, я меньше боюсь"). К состоянию без критики.

Терапия: сероквель до 600мг в стуки

Первое отделении находилась в наблюдательной палате В отделении ничем не занималась. С больными общалась выборочно, за внешним видом не следила. Была напряженной, тревожной. Фон настроения  был неустойчивый. Эмоционально маловыразительна, нивелирована. Контакт носил формальный характер. Высказывала бредовые идеи отношения, ущерба. Сохранялась галлюцинаторная симптоматика. Сохранялись идеаторные автоматизмы. Мышление нецеленаправленное, суждения паралогичны, амбивалентны, с элементами разноплановости. К состоянию  без критики.

В динамике: выведена из наблюдательной палаты. Начала активно общаться с пациентами, включалась в трудовой процесс, ходила на прогулки с матерью, пользовалась системой домашних отпусков без нарушения режима. Выровнялся фон настроения. Эмоциональные реакции стали более оживленные, но в целом оставались несколько однообразными, маловыразительными. Начали дезактуализироватся  бредовые идеи отношения, ущерба, к ним сформировалась формальная критика. Редуцировались галлюцинаторные переживания. Перестала ощущать «чуждость, вложенность», мыслей. Несколько сгладились ассоциативные нарушения мышления. К болезни и переживаниям сформировалась формальная критика.

К четвертой неделе терапии: фон настроения ровный, устойчивый. Эмоциональные реакции более оживленные, но не всегда адекватные ситуации. В беседе с врачом дистанцию  держит, довольно последовательно отвечает на вопросы, в рамках темы удерживается хорошо. Бредовые идеи полностью дезактуализировались, критика к ним формальная. Расстройства восприятия отрицает, поведением не выявляет. причиной поступления в больницу считает «появление странного отношения к квартиросъемщикам», употребление алкоголя, «превращения в героев фильмов», прежние переживания формально считает болезненными.. Планирует помогать брату по работе, «чем-нибудь заняться», помогать матери по дому.В целом критика формальная.

Список литературы.

  1.  Портнов В.В. Типологическая дифференциация депрессивно-параноидных состояний при шизофрении. //Психиатрия. – М., 2006. – вып. 3. – с. 7-12.
  2.  Портнов В.В., Мелешко Т.К., Критская В.П. К вопросу о диагностике и прогнозе депрессивно-параноидных состояний при шизофрении. //Тезисы научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии». – Ростов-на-Дону, 2006. – с. 235-238.
  3.  Жаркова Н.Б., Морозова М.А., Андрусенко М.П. Психометрический метод не только для экспериментов // Журн. неврол. и психиатр. - 2001.-№1 - сс. 37-40.
  4.  Морозова М.А., Бениашвили А.Г. Нейрохимические гипотезы клинических эффектов антипсихотических средств // Психиатрия - 2003.- N 1.- сс. 56-61.
  5.  Морозова М.А., Бениашвили А.Г., Жаркова Н.Б. Особенности развития антипсихотического эффекта на фоне терапии допамин-серотонинергическим антипсихотиком больных шизофренией в состоянии обострения // Психиатрия и психофармакотерапия - 2001.- №5.- сс. 175-181.
  6.  К проблеме дифференциации приступообразной шизофрении. // Материалы XII съезда психиатров России. — Москва, 1995. — с.283-284
  7.  «Классификация болезней в психиатрии и наркологии». Пособие для врачей. Под редакцией  М.М. Милевского – 2003г.
  8.  Общая психопатология: Пособие для врачей А.О. Бухановский, Ю.А. Кутявин, М.Е. Литвак – 1998.
  9.  Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство (под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера), -2007.
  10.  Руководство по психиатрии. В 2 томах. Под редакцией А.С. Тиганова 1999.
  11.  Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств С.Н. Мосолов. 2001.
  12.  С.Н.Мослов новыйатипичный антипсихотиксероквель (кветиапина фумарат) 2000.
  13.  Новые достяжения в терапии психиеских заболеваний. Под редакцией профессора С.Н.Мосолова 2002.
  14.  Мосолов С.Н. Основы психофармокотерапии 1996.
  15.  Психопатологические особенности и типология постшизофренических депрессий // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. — М., 1998. — С.169-177.
  16.  2. О соотношении депрессивных и негативных симптомов в картине постшизофренических депрессий // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1999, в.б. — С.13-17.
  17.  Авруцкий Г.Я., Недува А.А. лечение психических больных //М.: «Медицина», 1988
  18.  Недува А А. Типология резистентных к терапии состояний у больных шизофренией // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1986, 3: 424 – 428.


0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

0,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

Редукция

продуктивной

симптоматики

1

2

3

4

недели терапии

Сравнительная характеристика редукции продуктивной

симптоматики у группы пациентов с галлюцинаторно-

параноидным синдромом на терапии галоперидолом и сероквелем

Галоперидол

Сероквель

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

1

2

3

4

недели

Сравнительная хараткеристика редукции продуктивной  

симптоматики у группы пациентов с депрессивно-параноидным

синдромом на терапии галоперидолом и сероквелем

галоперидол

сероквель

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1

2

3

4

недели

Сравнительная характеристика редукции продуктивной

симптоматики у группы пациентов с параноидным синдромом на

терапии галоперидолом и сероквелем

галоперидол

сероквель

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1

2

3

4

недели

Сравнительная хараткеристика редукции депрессивной

симптоматики у группы пациентов с депрессивно-параноидным

синдромом на терапии галоперидолом и сероквелем

галоперидол

сероквель


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

16137. Господарське законодавство України 1.13 MB
  ББК 67.307 4 УКР С22 Рецензенти: А.А. Козловський доктор юридичних наук професор Чернівецький Національний університет ім. Ю. Федьковича Л.М. Николайчук кандидат юридичних наук доцент ІваноФранківський Національний технічний університет нафти і газу Схвалено Вче...
16138. Экономическая преступность в финансово-кредитной системе 2.07 MB
  P.C. CATУEB ДА. ШРАЕР. Н.Ю. ЯСЬКОВА Экономическая преступность в финансовокредитной системе Центр экономики и маркетинга Москва ББК 667.402 67.40465.29093 С21 УДК 330 Библиотека хозяйственного руководителя Зарегистрирована в Государственном ...
16139. Кредитные преступления. Учебное пособие 1.52 MB
  А. А. Сапожков КРЕДИТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ Незаконное получение кредита и злостное уклонение от погашения кредиторской задолженности ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава I. Юридическая характеристика составов преступлений. предусмотренных ст. 176. 177 УК РФ 17 1. Истор
16140. Господарське право України. Підручник 3.06 MB
  ББК67.3 Г37 За загальною редакцією доктора юридичних наук професора завідуючої кафедри підприємницького і комерційного права Одеської національної юридичної академії Саніахметової Н.О. Рецензент: к.ю.н. доцент завідувач кафедри господарського права Націона...
16141. Предпринимательское право в вопросах и ответах. Учебное пособие 3.58 MB
  Предпринимательское право в вопросах и ответах: Учебное пособие // Под ред. Н.А. Саниахметовой. 2000. Рецензент: к.ю.н доцент заведующий кафедрой правовых основ предпринимательства и финансового права Национальной юридической академии Укра...
16142. Предъявление для опознания на предварительном следствии 467.5 KB
  Аналогии в праве Западной Европы и на Руси, не вызванные заимствованием, свидетельствуют о наличии одинаковых обычаев у древних народов, которые впоследствии, по достижении определенного уровня развития этих народов, становились писаным законом
16143. Основы российского конституционного права. Учебное пособие 998.5 KB
  МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ В. К. Самигуллин ОСНОВЫ РОССИЙСКОГО КОНСТИТУЦИОННОГО ПРАВА Учебное пособие Уфа 2000 УДК 342 Самигуллин В.К. Основы российского конституционного права: Учебное пособие.
16144. Основы методики расследования легализации денежных средств, нажитых незаконно 94 KB
  Основы методики расследования легализации денежных средств нажитых незаконно /М.В. Салтевский. – Конспект лекции. Харьков: 000 ЗНАНИЕ ЛТД 2000.19 с. ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Понятие и сущность легализации. 2. Криминалистическая характеристика легализации. 3. Особенности возб...
16145. Криминалистика. Учебное пособие 1.93 MB
  Предмет любой науки, его содержание и методы совершенствуются по мере развития общества, изменения социальных условий и накопления научных знаний. Развитие процессуальной мысли конца прошлого столетия и насущные потребности практики привели к отпочкованию от фундаментальных правовых отраслей знаний - многих специальных, носивших вначале прикладной характер; судебная медицина, криминалистика...