44521

ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ.ПЛЕВРИТЫ СУХОЙ И ЭКССУДАТИВНЫЙ. РАК ЛЁГКОГО

Лекция

Медицина и ветеринария

Треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза, при этом около 50 млн человек могут быть инфицированы устойчивыми к антимикобактериальным препаратам штаммами. Это должно стать предметом всеобщего беспокойства, отмечается на сайте ВОЗ, «ибо единожды утратив контроль над полирезистентными микобактериями, мы уже не сможем остановить эту смертельную инфекцию

Русский

2014-03-28

75.1 KB

6 чел.

Лекция №8

ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ.ПЛЕВРИТЫ СУХОЙ И ЭКССУДАТИВНЫЙ. РАК ЛЁГКОГО

ПЛАН

1. Туберкулез:

  -ситуация с туберкулезом;

-определение заболевания;

  -этиология туберкулеза;

  -эпидемиология;

  -патогенез;

  -общие методы   выявления и диагностики;

  -выявление туберкулеза при обращении больных ;

  -лечение;

  -профилактика.

2. Плевриты(сухой и экссудативный):

  -определение;

  -этиология;

  -клиника;

  -лечение;

  - профилактика.

3 .Рак лёгких:

 -определение;

-классификация;

-клиника,диагностика;

-принципы лечения;

- профилактика, роль фельдшера в ранней диагностике рака.


СИТУАЦИЯ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В течение последних лет во многих странах мира, в том числе и в Украине, ухудшилась ситуация с туберкулезом. Как отмечает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), туберкулез в настоящее время стал главной инфекцией, которая убивает детей и взрослых, оставляет детей сиротами, является основным фактором, от которого погибают ВИЧ -инфицированные люди.

Треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза, при этом около 50 млн человек могут быть инфицированы устойчивыми к антимикобактериальным препаратам штаммами. Это должно стать предметом всеобщего беспокойства, отмечается на сайте ВОЗ, «ибо единожды утратив контроль над полирезистентными микобактериями, мы уже не сможем остановить эту смертельную инфекцию, которая распространяется по воздуху и может стать такой же неизлечимой, как СПИД или вирус Эбола. Эту страшную перспективу нужно приостановить любой ценой. Эпидемия туберкулеза должна быть остановлена!».

Ежегодно в мире туберкулезом заболевают 9-10 млн человек, 3-4 млн больных (из них 1 млн женщин) умирают. К настоящему времени количество больных на Земле достигает 50-60 млн, и если ситуация в отношении борьбы с туберкулезом не изменится, то на протяжении ближайших 30 лет заболею! туберкулезом не менее 90 млн человек, а более 30 млн — умрут от этого заболевания. Вот почему ВОЗ в апреле 1993 года провозгласила туберкулез глобальной опасностью.

С 1995 года в Украине зарегистрирована эпидемия туберкулеза. Сегодня различают три составляющих этой эпидемии, или триединую эпидемию социально опасного заболевания.

Первая составляющая эпидемии — возрастание заболеваемости типичным, коховским туберкулезом, который встречался еще в доантибактериальную эру.

Вторая часть общей эпидемии обусловлена химиорезистентным туберкулезом, который распространяется быстрыми темпами и чрезвычайно опасен.

Третья составляющая эпидемии — туберкулез на фоне СПИДа.

В 2000 году в противотуберкулезных диспансерах Украины на учете состояли 781 024 человека, при этом количество больных активными формами туберкулеза достигло 122 904.

За 1990-2000 годы заболеваемость всеми формами туберкулеза возросла в 1,7 раза - с 32,0 до 60,1 на 100 тыс. населения. Если в 1990 г. в стране выявлено 16 404 новых больных туберкулезом, то в 2000 г. -  29 753.Рецидивы туберкулеза составляют 10,56 % от всех впервые выявленных случаев. Темп прироста заболеваемости в последние годы в 2,5 раза выше, чем в начале 90-х годов. Это весьма плохой прогностический признак. Бактериовыделители составляют 36,09 % от всех впервые зарегистрированных больных. Частота заболеваний туберкулезом у детей увеличилась в I ,5 раза (с 4,6 до 7,0 на 100 тыс. детского населения).В юго-восточном регионе Украины показатели заболеваемости туберкулезом наиболее высоки.

За это же время в 2,8 раза возросла смертность от туберкулеза: с 8,1 до 22,3 на 100 тыс. населения. Темпы роста смертности в 2,1 раза выше темпов роста заболеваемости, что указывает на плохую ситуацию и прогноз. Следует отметить, что смертность от туберкулеза среди сельского населения на 10,7% превышает аналогичные показатели среди городского.Смертность от туберкулеза органов дыхания составляет 93,7 %, остальные случаи - от внелегочного туберкулеза. В 8,4 % случаев туберкулез впервые диагностируется на вскрытии.

Одной из особенностей современного туберкулеза является увеличение количества запущенных его форм среди впервые выявленных случаев, т. е. распространенных, поликавернозных процессов с массивным бактериовыделением. Это свидетельствует о низком уровне активного выявления и диагностики заболевания, несмотря на значительные достижения мировой фтизиатрии. Изменение такого положения во многом зависит от врачей общей практики, врачей узких специальностей, а также фельдшеров, ибо именно они должны выявлять больных туберкулезом, или хотя бы проявлять настороженность и в случае подозрения на наличие этого недуга у своих пациентов направлять их к фтизиатру.

Определение заболевания.

Туберкулез (tuberculosis) — это инфекционная, социально опасная болезнь, которая вызывается микобактериями туберкулеза и может поражать практически все органы и системы человека или животного (легкие, лимфатические узлы, почки, кости, суставы, кожу и т. п,)5 но чаще всего — органы дыхания, с образованием в них специфических гранулем. Туберкулез является причиной высоких показателей временной и стойкой потери трудоспособности, требует продолжительного комплексного лечения и реабилитации больных, предопределяет отрицательные социально-экономические последствия. Заболевание протекает с периодическими обострениями, рецидивами

и ремиссиями, поражает преимущественно беднейшие, социально дезадаптированные группы населения (беженцы, мигранты, лица, находящиеся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, без постоянного места жительства, страдающие алкоголизмом, наркоманией и т. п.).

Этиология

Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium (греч. «mykes» -гриб; греч. «bakterion» или лат. «bacterium» - палочка) - это грампозитивные кислотоустойчивые микроорганизмы. Они относятся к роду Mycobacterium(М.), семейству Mycobacteriaceae, порядку Actinomycetales. В микробиологической литературе описано более 250 видов микобактерии, из них 26 - самые распространенные. Наиболее частыми возбудителями туберкулеза являются следующие: М. tuberculosis (человеческий вид), M.africanum (промежуточный вид), M.bovis (бычий вид), M.avium (птичий вид). К патогенным видам относят также M.paratuberculosis, M.leprae. Для людей потенциально патогенны виды M.kansasii, M.inarinum, M.scrofulaceum, M.intracellularae, M.xenopi, M.ulcerans, M.fortuitum, M.chelonei.

Микобактерии весьма стойки к влиянию различных природных, физических и химических факторов. На пастбищах, загрязненных фекалиями и мочой больных туберкулезом животных, жизнеспособность их сохраняется в течение 19 месяцев, в подстилке животных — 0,5 года, на глубине 15 см пахотного грунта — 21-36 месяцев, в унавоженном грунте — до 9 лет. В отдельных случаях микобактерии туберкулеза выделяли из водопроводной и даже проточной воды очистительной станции. Микобактерии были выделены из лягушек, клещей, дождевых червей и многих других объектов.В недоведенных до кипения воде, молоке возбудители туберкулеза живут более часа. Кипячение уничтожает их в течение нескольких минут. Сухой горячий воздух (+100°С) убивает микобактерии туберкулеза за 1 час. При температуре -23°С их жизнеспособность сохраняется до 7 лет. При замораживании до -76С микобактерии остаются жизнеспособными до 180 суток.Яркий прямой солнечный свет убивает микобактерии туберкулеза за 60 минут летом, 2 часа — зимой, рассеянный солнечный свет — в течение 40-80 суток, ультрафиолетовые лучи — за 2-3 минуты. В сточных водах возбудители сохраняются 11-15 месяцев, в речной воде — 70 суток, в водопроводной воде — 0,5-1 год.В 5-10 % растворе соляной и серной кислот, в 5 % растворе фенола эти микроорганизмы остаются жизнеспособными на протяжении 24 часов. Бактерицидным для них является 1 % раствор хлорамина, смешанный с 1 % раствором хлористого аммония. Так, 5 % раствор карболовой кислоты убивает микобактерии за 5, а 3 % раствор лизола — за 12 часов. В сухой хлорной извести они живут более 30 суток, но быстро погибают в 50-70 % алкоголе.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемический процесс, как известно, состоит из трех звеньев; 1) источника, или резервуара инфекции; 2) механизма передачи; 3) восприимчивости организма человека или животного к инфекции.

1. Источником, или резервуаром туберкулезной инфекции могут
быть больной человек,  более
55 видов сельскохозяйственных животных, птицы,    рыбы,  зараженные    микобактериями    продукты    животного    и растительного   происхождения,    грунт,    органические   и   неорганическиевещества, в которых живут, размножаются или сохраняются возбудители. Скрытым    резервуаром    туберкулезной    инфекции    является   эндогенная инфекция инфицированного человека или животного. Каждый больной с бактериовыделением за время болезни заражает около 10-15 человек.

Туберкулез распространяется воздушно-капельным (при кашле, чиханье, разговоре) и пылевым путем (засохшие капельки мокроты превращаются в инфицированную пыль, которая находится на полу, предметах, в воздухе).Распространение туберкулеза путем прямого контакта возможно через руки больного, загрязненные мокротой (при рукопожатии), при поцелуях. Так зачастую заболевают дети.Косвенный контактно-бытовой путь передами туберкулезной инфекции имеет место при соприкосновении с зараженными одеждой, бельем, полотенцем, посудой и т.п.

Большинство контактных лиц заболевают туберкулезом в первые 6-12 месяцев от начала контакта, хотя часть членов семьи могут заболеть и через 9-12 лет совместного проживания с больным.

2.Пути  передачи туберкулезной инфекции

Аэрогенный путь. При кашле, чиханье, разговоре больной выделяет быстро высыхающий аэрозоль. Часть капель, содержащих микобактерии, долго находится во взвешенном состоянии в воздухе и при вдыхании легко альвеолы. Большие капли оседают, смешиваясь с пылью, потом пыль поднимается, и ее тоже вдыхает человек. Более крупные частицы оседают  в дыхательных путях, откуда эвакуируются мукоцилиарным транспортом, более мелкие — достигают мелких с альвеол, где микобактерии не размножаться.

Алиментарныйспособ заражения возможен при употреблении молока и молокопродуктов от больных туберкулезом коров.

Трансплацентарное заражение происходит при заглатывании плодом — инфицированных микобактериями околоплодных вод, через кровь, при попадании фильтрующихся форм возбудителя к плоду через плаценту, поврежденную во время родов.

Другие путипередачи микобактерии: через конъюнктиву глаза, кожу, половые органы, миндалины, при операциях и т. п.

3. Восприимчивость организма человека или животного к туберкулезной инфекции.Туберкулез не является высоко контагиозным заболеванием. При продолжительном контакте с бактериовыделителем инфицируется - 25-50 % людей. Только 5-15 % из них заболевают туберкулезом, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет и остаются здоровыми.

Иммунитет при туберкулезе — нестерильный, клеточный, опосредованный Т-лимфоцитами. В благоприятных условиях через 4-8 недель после БЦЖ-вакцинации или инфицирования в организме появляется клон «наученных» Т-лимфоцитов и формируется иммунитет.

ПАТОГЕНЕЗ

Если М.tuberculosis попадают в организм, и механизмы защиты по различным причинам не срабатывают, то возбудители размножаются, выделяя разрушительные для клеток макроорганизма энзимы, эндо- и экзотоксины. Они стимулируют макрофаги, находящиеся поблизости и тс захватывают микобактерии туберкулеза. Это происходит в любых воротах туберкулезной инфекции (дыхательные пути, кишечник, кожа и др.).

После попадания М.tuberculosis в фагосому альвеолярного макрофага в нем продуцируются АТФ-положительные протоны и микобактериальные сульфатиды, благодаря чему микобактерии не погибают, а размножаются. Переполненный ими макрофаг разрывается, и из него выделяются микроорганизмы. Часть микобактерии захватывается другими макрофагамии, процесс продолжается по типу «цепной реакции».

Вместе с тем, часть микобактерии самостоятельно проникает в лимфатические сосуды и в региональные лимфатические узлы от ворот инфекции, часть — попадает в кровь и происходит их гематогенная диссеминация. На этом этапе возникают сложные   биохимические   и иммунологические процессы.

В месте контакта организма с инфекционным агентом (легкие и пр.) разрушаются макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты, освобождаются протеолитические ферменты, расплавляющие ткань, что приводит к тромбозу локальных сосудов, т. е. образованию микроинфарктов легкого, которые со временем «разрежаются». Это создает хорошую питательную среду для размножения микобактерий туберкулеза. Степень специфического воспаления нарастает до тех пор, пока не произойдет выраженное разрушение местных тканей и процесс не достигнет структур бронхов. В результате этого разреженный материал поступает в дыхательные пути, а в легких образуются пустоты (деструкция).

При первичном попадании микобактерий в организм детей и подростков, иногда взрослых, возникает первичная туберкулезная инфекция, или первичный туберкулез (туберкулезная интоксикация, поражение лимфатических узлов, серозных оболочек, первичный туберкулезный комплекс). Вслед за этим может развиться диссеминированный туберкулез(гематогенное и лимфогенное распространение), тогда в легких выявляют очаги продуктивного воспаления. При повторном инфицировании М.tuberculosis (эндогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция из другого источника) происходит формирование вторичного туберкулеза с образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов. ).

Классификация туберкулёза.

А. Клинические формы туберкулёза.

I Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков.

II Туберкулёз органов дыхания.

  1.  Первичный туберкулёзный комплекс
  2.  Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов
  3.  Милиарный туберкулёз лёгких
  4.  Диссеминированный туберкулёз лёгких
  5.  Очаговый туберкулёз лёгких
  6.  Инфильтративный туберкулёз лёгких
  7.  Казеозная пневмония
  8.  Туберкулома
  9.  Кавернозный туберкулёз лёгких
  10.  Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
  11.  Цирротический туберкулёз лёгких

III Туберкулёз других органов и систем.

Б. Характеристика процесса.

  1.  Локализация и протяжённость.
  2.  Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
  3.  Бацилловыделение: ВК+    ВК—

           В. Осложнения: лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫЯВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Перед практическими врачами была поставлена задача — активное раннее выявление туберкулеза среди детей и подростков в долокальный период специфического процесса. К ранним формам заболевания относятся: ранняя туберкулезная интоксикация (долокальный период); первичные формы туберкулезной инфекции, обусловленные появлением узловой эритемы, фликтенулезного конъюнктивита и т. п., первичные формы с поражением серозных оболочек и внутригрудных лимфатических узлов (плевриты, бронхоадениты, классический первичный комплекс в легких, полисерозиты, первичные внешние лимфадениты, мезадениты и т. 11.).Однако оказалось, что указанные так называемые ранние проявления туберкулезной инфекции не такие уж и ранние. Еще до них в организме больных происходят сложные биохимические, иммунобиологические и прочие неспецифические процессы. Кроме того, возможны первично хронические формы туберкулеза.

Таким образом, хотя среди фтизиатров до сих пор бытует термин «раннее выявление туберкулеза», главная задача современной фтизиатрии — не раннее обнаружение туберкулеза (особенно среди взрослых) с патогенетической точки зрения, а своевременное выявление туберкулеза в клиническом и практическом понимании этого слова. Из этих соображений, а также с позиций клинического прогноза, различают своевременное, несвоевременное и позднее выявление туберкулеза.

К своевременно выявленным больным относят лиц с неосложненными формами первичного туберкулеза (туберкулезная интоксикация, первичный комплекс, бронхоаденит), свежими случаями очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза без распада легочной ткани и безмассивного бактериовыделения.

К несвоевременно выявленным относят больных с осложненными формами первичного туберкулеза, всеми видами легочного процесса с деструкцией и бактериовыделением, туберкулезом плевры (осумкованным) и эмпиемой.

Поздно выявленные больные — это лица с неясными, заброшенными, существующими длительное время хроническими формами процесса (фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, циротического).

Причинами несвоевременного и позднего выявления являются: 1) безответственное отношение больного к своему здоровью (отказ от профилактических осмотров, вакцинации, химиопрофилактики, вредные привычки и т. п.); 2) огрехи врачей всех уровней и специальностей (незнание и непроведение мероприятий по выявлению больных, диагностические ошибки и др ), 3) особенности течения туберкулеза (стремительное, прогрессирующее течение).

ОБЩИЕ МЕТОДЫ   ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Существуют различные способы выявления больных с впервые диагностированным туберкулезом 1) туберкулинодиагностика; 2) флюорография; 3) рентгенография; 4) бактериологические методы, 5) выявление при обращении к врачу общей практики; 6) выявление по DOTS-стратегии и пр.

1. Туберкулинодиагностика — это основной метод выявления туберкулеза у детей и подростков. Ее проводят ежегодно у всех лиц в возрасте до 15 лет. Специальным туберкулиновым шприцом внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0,1 мл раствора туберкулина (неполного антигена (гаптена) микобактерий туберкулеза), т. с

2 ТЕ. Это проба Манту.

Читают пробу Манту через 72 часа. Прозрачной линейкой измеряют поперечный (относительно оси руки) размер инфильтрата — возникшей папулы. Если папула отсутствует, то измеряют величину гиперемии. Интерпретируют пробу Манту так: 1) отрицательная реакция — папула отсутствует, возможна гиперемия; 2) реакция положительная нормергическая— диаметр папулы 5-17 мм у детей и 21 мм у взрослых; 3) гиперергическая реакция -— диаметр папулы более 17 мм у детей и больше 21 мм у взрослых, а также наличие везикуло-некротических изменений и/или регионального лимфангита независимо от размеров папулы.

Вираж туберкулиновой пробы — это переход отрицательной туберкулиновой реакции в положительную или увеличение диаметра папулы на б мм и более по сравнению с результатом предыдущей пробы. Вираж свидетельствует об инфицировании человека М.tuberculosis и формировании у него нестерильного иммунитета. При обнаружении виража детей и подростков необходимо подвергнуть дополнительному обследованию: общему клиническому, рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, анализу крови и мочи, при наличии кашля с отхождением мокроты — выполнить его микроскопическое исследование и посев на предмет выявления микобактерий туберкулеза и др. Кроме того, проводят флюорографию всем членам семьи и лицам, с которыми часто общается ребенок.

Вираж туберкулиновой пробы у изможденных лиц, неполноценно питающихся, лиц с интоксикацией, особенно пребывающих в контакте и проживающих в очаге туберкулезной инфекции, является показанием к химиопрофилактике изониазидом на протяжении 3 месяцев. Ребенку рекомендуется посещать детские ясли или садик для «виражных» детей.

.

2. Флюорографическим профилактическим обследованиям подлежат лица в возрасте от 15 лет и старше. Повторное обследование молодежь проходит перед окончанием средней школы, при оформлении медицинской справки для предъявления в высшие учебные заведения при поступлении. Обследование лиц призывного возраста проводится, как правило, на областном (городском) сборном пункте, если со времени предыдущего обследования прошло более шести месяцев.

Полное флюорографическое обследование проводится I раз в 2 года. Один раз в год обследуют лиц, проживающих в общежитиях, и «обязательные контингенты»: работников родильных домов (отделений); работников лечебно-профилактических, санаторно-курортных и воспитательных заведений для детей раннего и дошкольного возраста (детских консультаций, домов ребенка, детских ясель, садов, больниц и отделений, санаториев, туберкулезных кабинетов детских поликлиник, молочных кухонь); работников воспитательных и учебных заведений, в которых воспитываются или учатся дети и подростки в возрасте до 18 лет (детские дома, средние общеобразовательные и специальные учебные заведения, школы рабочей молодежи, профессионально-технические училища и др.); работников оздоровительных и спортивных заведений для детей и подростков; работников лечебно-профилактических заведений (отделений) для детей и подростков (больницы, поликлиники, санатории) — общих и противотуберкулезных;отоларингологов, стоматологов, зубных протезистов, медицинских сестер и санитарок (младших медицинских сестер) нетуберкулезных лечебно-профилактических заведений (отделений) для взрослых (больницы, поликлиники, медсанчасти, санатории, санатории-профилактории, дома отдыха, пансионаты, туристические базы, дома инвалидов и др.);работников пищевых блоков, как нетуберкулезных, так и противотуберкулезных лечебно-профилактических, санаторно-курортных заведений для взрослых и всех работников этих заведений, связанных непосредственно с питанием и обслуживанием больных работников промышленных предприятий, изготавливающих продукты питания для населения, предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами и тех, кто непосредственно соприкасается с сырьем, полуфабрикатами, готовыми изделиями при их изготовлении, упаковке, хранении, транспортировке и реализации, а также работников по ремонту, очищению, мытью и дезинфекции производственного оборудования, инвентаря и тары; работников животноводческих ферм и птицеферм; работников аптек, фармацевтических заводов и фабрик, занимающихся изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств; работников предприятий, выпускающих картонную тару для лекарств, пищевых продуктов и детских вещей; работников предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения, которые имеют непосредственный контакт с населением (работники бань, душевых, парикмахеры, маникюрши, педикюрши, косметологи), а также лиц, занимающихся сушкой, емкой, сортировкой и выдачей белья прачечных и бельевых; работников плавательных бассейнов; проводников пассажирских железнодорожных вагонов, кондукторов коммунального транспорта; водителей-экспедиторов продовольственных товаров;граждан, занимающихся индивидуальной трудов деятельностью, и работников кооперативов, оказывающих санитарно-гигиенические услуги (парикмахеры, педикюрши, маникюрши, массажисты, также лица, осуществляющие уход детьми, инвалидами, пожилыми гражданами, больными), занимающихся изготовлением и реализацией пищевых продуктов и др.; обслуживающий персонал гостиниц и общежитии (горничные уборщицы, дежурные на этажах, уборщицы ванн и душевых общего пользования, кастелянши, швеи-штопальщицы, заведующие бельевыми);работников водопроводных станций (очистительных сооружений, водонапорных башен, резервуаров), лиц, обслуживающих водозаборные бурты и колонки, слесарей-сантехников; приемщиц, закройщиц, портных в детских ателье и пошивочных мастерских; библиотекарей в библиотеках, которые обслуживают детей; работников предприятий (включая надомников), выпускающих детские игрушки, надомников, изготавливающих предметы массового применения, не подлежащие дезинфекции, продавцов детской одежды и игрушек, домашних работниц, плавсостав на судах морского и речного транспорта и рыбопромышленного флота.

Один раз в году обследуют также подростков в период обучения их в средних специальных и высших учебных заведениях по профессиям, которые относятся к декретированным («обязательным контингентам»), и тех, кто прибыл на учебу или работу из других мест и территорий и проживает в общежитиях. Контингенты повышенного риска, относительно заболевания туберкулезом (лица с остаточными изменениями после излеченного, в том числе и спонтанно, туберкулеза, больные сахарным диабетом, язвенной болезнью    желудка    и    двенадцатиперстной    кишки,    с    оперированным желудком, психически ми заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, после продолжительного лечения глюкокортикостероидными препаратами) проходят обследование не реже одного раза в год. Контактирующие с больными туберкулезом бактериовыделителями подлежат обследованию согласно указаниям по диспансер ной работе в противотуберкулезных учреждениях.

Контингенты повышенного риска по заболеванию раком легких (лица, выкуривающие больше одной пачки сигарет в день, мужчины-курильщики в возрасте старше 45 лет, которые начали курить до 15 лет или работают в неблагоприятных условиях- с топливно-смазочными материалами, в горнорудном и химическом производстве, с ядохимикатами в сельском хозяйстве), должны подвергаться обследованию 1 раз в год — флюорографии в двух проекциях передне-задней и боковой Обязательномуфлюорографическому контролю подлежат роженицы до выписки их из роддома

Во всех лечебно-профилактических учреждениях общей сети имеется флюорографическая картотека. В нее входят:

  1.  лица, вызванные на обследование, но не явившиеся;
  2.  пациенты, направленные на дополнительное обследование;
  3.  больные с установленным диагнозом.

.

3. Рентгенография органов грудной клетки— это один из наиболее важных методов диагностики туберкулеза органов дыхания. Ее проводят  после флюорографии или других диагностических исследовании, когда  возникло подозрение о наличии туберкулеза.   Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со   стороны  поражения и продольную  томографию.  В  последние годы во многих случаях предпочтение отдают  цифровой малодозовой рентгенографии и компьютерной томографии легких.

При туберкулезе можно обнаружить практически все известные рентгенологические синдромы: комплекс Гона, сосредоточение очагов, инфильтрацию, деструкцию, каверны, рубцовые изменения, фиброз, кальцинаты. Активность туберкулезного процесса можно оценить на рентгенограммах, выполненных в динамике. По единичному снимку это сделать сложно.

4. Бактериологические   методы.Обязательное   бактериологическое исследование  мокроты  на  наличие  М.tuberculosis должно  проводиться у больных, кашляющих на протяжении 3 недель и более, нетранспортабельных пациентов,   лиц   с   хроническими   заболеваниями   органов   дыхания    и мочеполовой   системы,   а  также   работников   животноводческих  хозяйств, неблагополучных по туберкулезу. Мазок для микроскопии окрашивают по методу Циля — Нильсена.   В случае выявления микобактерий туберкулезапросмотр   мазка   прекращают,   поскольку   окончательно   установлено,   что больной является мазок-положительным. Если же микобактерий туберкулеза не обнаружены, то обязательно пересматривают 300 полей зрения, чтобы прийти к убеждению, что результат — отрицательный.

Больной 3 дня подряд под контролем медсестры сдает мокроту и трижды проводят ее микроскопическое исследование. Если больной проживает далеко от лечебного учреждения, то в первый день он сдает мокроту под контролем медсестры, на второй — приносит утреннюю порцию мокроты с собой (вторая порция) и в этот же день в присутствии медсестры сдает третью порцию мокроты.

Наряду с исследованием мазка целесообразным является также посев мокроты на селективные среды (Левенштейна — Енсена и др ) и определение чувствительности микобактерий к антимикобактериальным препаратам. Но это выполняется в бактериологических лабораториях при противотуберкулезных диспансерах или санитарно-эпидемиологических станциях.

Важное значение, при микробиологической диагностике туберкулеза имеет правильный сбор мокроты. Этому медицинский работник должен научить больного: сначала почистить зубы, тщательно прополоскать рот, сплюнуть носоглоточную слизь и слюну, откашлять и собрать только содержимое дыхательных путей. Если у больного мало мокроты, можно с вечера назначить ему бромгексин, амброксол или собирать мокроту на протяжении суток при условии, что ночью она будет храниться в холодном месте (без замерзания), а утром вместе с утренней порцией будет доставлена в лабораторию. Если мокрота не отходит совсем, применяют провоцирующую ингаляцию (150 мл NaCI и 10 мл NaHCO3 растворить в 1 л воды) на протяжении 10-15 минут. У детей исследуют промывные воды желудка, взятые толстым зондом натощак.

Утреннюю порцию мокроты необходимо доставить в лабораторию в тот же день. В условиях жаркого климата перед транспортированием мокроту заливают двойным объемом одного из консервантов (глицерин, 2 % борная кислота, фосфат натрия).

5. Другие методы выявления больных и диагностирование туберкулеза. Пациент, обращающийся в поликлинику или направляемый для госпитализации в стационар с любой патологией, в осязательном порядке должен пройти флюорографию органов грудной клетки. Всем детям до 14 лет следует проводить ежегодную туберкулинодиагностику. Это позволит выявить большинство инфицированных и больных туберкулезом.

6. При затруднениях в диагностировании и для дифференциальной диагностики туберкулеза применяют иммуноферментный анализ, с помощью которого выявляют антитела к микобактериям туберкулеза, что дает информацию не столько о заболевании, сколько об инфицировании. Важным также является такое серологическое исследование, как выявление сывороточных иммуноглобулинов (1дС) — антител, специфичных к мико-бактериальным антигенам.

7.При дифференциальной диагностике у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулезу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики. Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулез не удается, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний легких, такие как щеточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов, трансбронхиальная биопсия легких; трансторактальная биопсия легких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией легких, плевры внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ОБРАЩЕНИИ БОЛЬНЫХ

Эффективность такого выявления зависит от фтизиатрической настороженности медицинских работников общего профиля. Пациент редко сразу попадает на прием к фтизиатру, сначала он приходит к участковому врачу, фельдшеру  или другому специалисту.

Вышеперечисленные методы обнаружения туберкулеза могут быть использованы врачами различных специальностей и общей сети на основании предъявляемых жалоб больного характерного для этого заболевания, таких как слабость, ночная потливость, продолжительный субфебрилитет, похудение, снижение трудоспособности и аппетита, кашель со слизистой или бело ватой мокротой либо кашель на протяжении 3 недель и более, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, бесплодие, длительно текущие нефрит, артриты и пр.

Всем лицам, которые кашляют с выделением мокроты на протяжении 3 недель и больше, должны быть проведены трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза по методу Циля — Нильсена и рентгенография (флюорография) грудной клетки. Каждый больной с подозрением на туберкулез или с установленным диагнозом туберкулеза должен быть направлен к фтизиатру для уточнения диагноза. Окончательный клинический диагноз туберкулеза устанавливает центральная врачебно-консультативная комиссия (ЦВКК).

Клинико-лабораторное исследование при туберкулезе является малоинформативным. Может быть увеличена СОЭ до 16-40 мм/час, число лейкоцитов в крови в норме или отмечаются незначительный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи неинформативен, разве что при туберкулезе почек могут быть пиурия, гематурия, протеинурия, микобактериурия и неспецифическая бактериурия.

Основные принципы лечения больных туберкулёзом:

  1.  терапия должна начинаться своевременно и как можно раньше, разъяснить пациенту необходимость строгого выполнения режима лечения
  2.  лечение длительное, около 1-2 лет; срок лечения зависит от распространённости и запущенности процесса,
  3.  лечение преемственное: стационар, санаторий, поликлиника,
  4.  терапия комплексная: химиотерапия, хирургическое лечение, неспецифическая терапия.

Критерии выздоровления:

  1.  Стойкая абактериальность. Контроль результатов лечения по микроскопии мазка 3-х кратно:
  2.  После окончания интенсивного лечения
  3.  Через 5 месяцев
  4.  В конце лечения
  5.  Отсутствие Ro данных об активных проявлениях туберкулёза.
  6.  Восстановление трудоспособности больного.

Неспецифическая терапия:

  1.  Диета - высококалорийная с повышенным содержанием витаминов.
  2.  Режим постельный при декомпенсации, затем расширяется.
  3.  Симптоматическая терапия  при  кровохарканье), кашле (кодеин, дионин), легочно-сердечной недостаточности.
  4.  Санаторно-курортное лечение - здесь используют следующиефакторы:свежий воздух;низкая влажность;достаточная инсоляция;стабильная температура воздуха с малыми колебаниями. Курорты: Яремча (Прикарпатье), Ялта, Старый Крым.

Стационарное лечение складывается из режима, который зависит от фазы процесса; диеты  -- стол №11 с повышенным содержанием белка (2гр. на 1кг. веса) и витаминов В и С, а также медикаментозного лечения. О последнем следует сказать подробнее. Главным методом лечения является этиотропное, то есть антибактериальное:

Стрептомицин – внутримышечно по 1гр. в сутки,

Рифампицин – 600мг. в сутки в/в или внутрь,

Канамицин – 1гр. в сутки в/м,

Изониазид – 0,6-0,9гр. в сутки в/м,

Этамбутол – 25мг. на 1кг. массы тела больного,

Пиразинамид – 1,5-2,0гр. в сутки.

Приём препаратов длительный, непрерывный, комплексный.

Кроме антибактериальной терапии, применяют:

иммуномодуляторы – тимолин, тимоген;

антиоксиданты;

Хирургические методы при отсутствие эффекта от терапии:

1. коллапсотерапия

  1.  искусственный пневмоторакс
  2.  пневмотритонеум

              2.резекция легкого или его части

ПРОФИЛАКТИКА

  1.  Социальная- повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, развитиесанаториев,курортов,оздоровительных комплексов.
  2.  Санитарная- оздоровление очагов инфекции, ветеринарный   надзор, сан. - просвет, работа, ранее выявление больных.
  3.  Неспецифическаяпрофилактика    основывается     на    уничтожении микобактерий на путях их распространения:

 - Мокрота    -    карманная    плевательница    заполненная    5% хлорамином на 1 час или перемешивается с опилками и сжигается

                  -Посуда - кипячение 15-20минут.

           -Остатки пищи заливают 10% хлорной известью 1:1 на 4 часа, затем в
          канализацию.

                 -Белье - кипячение в 2% соды.

  1.  Специфическая профилактика.

Вакцина БЦЖ ; - живая ослабленная вакцина новорожденным на 4-5 день. Ревакцинация: в 7-14-21 лет при наличии отрицательной пробы Манту.

Диспансеризация больных туберкулёзом осуществляется противотуберкулёзными диспансерами и противотуберкулёзными кабинетами районных больниц по восьми группам диспансерного учёта.

I группа – больные активным туберкулёзом органов дыхания ВК+ и ВК-

II группа – больные активным туберкулёзом органов дыхания в периоде затихания

III группа – неактивный клинически излеченный туберкулёз органов дыхания

IV группа – контактные

V  группа – больные внелёгочным туберкулёзом

VI группа – инфицированные дети (вираж) VII группа – пациенты с выраженными остаточными изменениями после перенесённого туберкулёза и повышенным риском рецидива

0 группа – диагностическая

Туберкулёз  и беременностьРебенок    изолируется,   вскармливание   искусственное,    наблюдение педиатра и фтизиатра

Плевриты.

Определение, классификация.

Плеврит это заболевание, которое характеризуется воспалением плевры. Различают сухие и экссудативные плевриты. Последние, в свою очередь, могут быть серозными, гнойными, геморрагическими и гнилостными.

Этиология. По своему происхождению плевриты, как правило, вторичны. Они могут осложнять многие инфекционные заболевания органов дыхания: пневмонию, туберкулёз, бронхоэктатическую болезнь, абсцесс, а также рак лёгкого. Кроме того, они наблюдаются при заболеваниях других внутренних органов: сердечной и почечной недостаточности, циррозе печени, ревматизме, коллагенозах. Способствующим фактором является снижение иммунитета, к которому приводят хронические длительно текущие заболевания, нарушения питания, в том числе гиповитаминозы, переутомление, недосыпание и другие факторы.

Сухой плеврит.

Патогенез.  В связи с воспалением листков плевры, образуется небольшое количество экссудата, из которого выпадает фибрин и образует фибринозные наложения на листках плевры. Плевра становится шероховатой, мутной, движение её листков  затрудняется.

Клиническая картина.  Основной жалобой больных сухим (фибринозным) плевритом является выраженная боль на поражённой стороне, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании, положении на противоположном боку. Кроме того, отмечается слабость, снижение аппетита, небольшой жар (температура субфебрильная) и симптомы основного заболевания.

При осмотре положение больного вынужденное – на больной стороне, отмечается отставание поражённой стороны при дыхании. Перкуторная картина зависит от основного заболевания. При аускультации на вдохе и выдохе выслушивается шум трения плевры разной интенсивности, напоминающий хруст снега.

Из дополнительных методов исследования применяется рентгенологическое исследование лёгких, которое может продемонстрировать высокое стояние диафрагмы, умеренное затемнение по краям лёгочного поля – утолщение плевры. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. Возможны также и другие изменения, связанные с основным заболеванием.

Продолжительность заболевания в среднем составляет 6-12 дней, после чего наступает выздоровление или переход в экссудативный плеврит.

Лечение. Необходимо проводить лечение основного заболевания, явившегося причиной плеврита. Что касается самого сухого плеврита, то рекомендуется соблюдать покой, находиться в тепле, показаны давящая повязка, постановка горчичников и банок, если нет противопоказаний со стороны основного заболевания. В связи с выраженными болями назначают обезболивающие средства (они же, как правило, и противовоспалительные): амидопирин, аспирин, анальгин, НПП и другие; противокашлевые: кодеин, кодтерпин, бромгексин. При очень сильных болях проводят новокаиновую блокаду.

Профилактика заключается в профилактике и лечении основного заболевания.

Экссудативный плеврит.

Патогенез. В связи с воспалительным процессом, в плевральной полости скапливается значительное (до нескольких литров) количество экссудата, что приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхания.

Клиническая картина.  Ведущей жалобой больных экссудативным плевритом является одышка в покое с частотой дыхания 30 в 1 минуту и более. Кроме того больные отмечают тяжесть в области грудной клетки на поражённой стороне, слабость, недомогание, жар, может быть сухой кашель.

При осмотре межрёберные промежутки на соответствующей стороне сглажены, там же отмечается отставание грудной клетки при дыхании. Голосовое дрожание ослаблено на стороне выпота.

Перкуторная картина при экссудативном плеврите достаточно сложная: над областью выпота определяется тупой перкуторный звук, причём его верхняя граница имеет вид дуги с наивысшей точкой между лопаточной и задней подмышечной линией – это линия Дамуазо. В связи с поджатием лёгкого из-за выпота, определяется зона укорочения (притупления) перкуторного звука в области треугольника Гарлянда (он образуется линией Дамуазо, позвоночником и прямой, проведённой из наивысшей точки линии Дамуазо перпендикулярно позвоночнику). Кроме того при смещении средостения в противоположную от выпота сторону, образуется треугольник Раухфуса-Грокко, его стороны представлены продолжением линии Дамуазо, позвоночником и линией диафрагмы. Звук, определяемый в этом треугольнике, тупой.

При аускультации над областью выпота дыхание отсутствует или резко ослаблено, несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием лёгкого и вытеснением из него воздуха.

Из дополнительных методов обследования наиболее информативным является рентгенологическое исследование грудной клетки. При этом выявляется гомогенное затемнение над областью экссудата, ограниченное линией Дамуазо. Общий анализ крови будет свидетельствовать о воспалительном процессе – лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, ускоренное СОЭ. Другие данные лабораторных и инструментальных методов исследования будут зависеть от характера основного заболевания. Ценным диагностическим исследованием является также плевральная пункция, которая одновременно служит и лечебным мероприятием.

Лечение.  Режим зависит от основного заболевания и может быть полупостельным. Диета необходима богатая витаминами, калорийная, легкоусвояемая. Обязательным является лечение основного заболевания. При необходимости назначаются противовоспалительные и обезболивающие средства, физиопроцедуры. Реальной помощью больным, особенно при выраженной одышке, является плевральная пункция и эвакуация экссудата. Для пункции необходимо приготовить спирт, иод, стерильные марлевые салфетки и ватные шарики, лейкопластырь, два шприца на 5 и 20 мл с иглами, специальную иглу для пункции с вентилем, механический или электроотсос, 0,5% новокаин для обезболивания, противошоковую аптечку, пробирки для сбора экссудата на исследование. При необходимости после эвакуации экссудата в плевральную полость вводят медикаменты (антибиотики, противотуберкулёзные препараты и др.) Пункцию проводит врач, но средний медработник должен уметь ассистировать при пункции и полностью подготовить больного и инструментарий.

Профилактика.  Профилактика экссудативного плеврита, как и сухого, заключается в профилактике и лечении заболеваний, которые могут осложниться плевритом.

Рак лёгкого.

Злокачественные опухолевые заболевания вышли на II место в структуре смертности населения Украины. У мужчин наиболее распространёнными формами являются рак лёгких и желудка. У женщин – рак молочной железы и рак кожи.Ежегодно в мире от рака лёгких умирает около 5млн. человек.

Определение.Рак лёгкого – это злокачественное опухолевое заболевание, которое развивается из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желёз.

Этиология и патогенез. Этиология рака лёгкого до настоящего времени окончательно не выяснена. Однако хорошо известны факторы, способствующие развитию рака лёгких. Так существует чёткая зависимость между продолжительностью, характером, способом курения, числом выкуриваемых сигарет или папирос и развитием рака лёгких. Группу наибольшего риска составляют люди, выкуривающие 20 и более сигарет на протяжении 20 и более лет.  Повышают риск заболевания также вирусные инфекции, хронические воспалительные процессы в лёгких, профессиональные вредности, наследственность, канцерогенные вещества. Кпоследним относятся хлорорганические пестициды, нитрозамины, радий, продукты каменноугольной смолы (3,4-бензпирен) и другие. 3,4-бензпирен обнаруживают в выхлопных газах автомобилей, заводском дыме, смолах и саже, он образуется во время курения. Опасность представляют также радионуклиды, которые могут попадать в атмосферу при авариях на АЭС, ядерных испытаниях и других ситуациях.

Патогенез рака лёгких изучен недостаточно. Определённую роль в развитии заболевания играет хронический бронхит, в том числе хронический бронхит курильщика. Как нам известно, при этом нарушается дренажная функция бронхов, вследствие чего происходит накопление в бронхах канцерогенных веществ. В результате развивается очаговая метаплазия эпителия – превращение в новые клеточные формы, что, в свою очередь, может привести к озлокачествлению изменённых клеток, их трансформации в опухолевые. Свойства опухолевых клеток известны. Это недифференцированные, молодые клетки, которые не способны выполнять соответствующую функцию и порождают себе подобных. Кроме того они склонны к безудержному росту и размножению, причём растут быстро, неравномерно, не раздвигая, а прорастая ткани, в том числе сосуды, что создаёт угрозу кровотечения. Злокачественные клетки требуют много энергии и пластического материала для своего роста, отравляют организм продуктами своей жизнедеятельности. И ещё одно опасное свойство – способность метастазировать, то есть распространяться по всему организму, создавая новые опухолевые очаги. Нередко метаплазия возникает в области рубцовой ткани. Таким образом, механизм развития рака лёгкого достаточно сложен, в нём участвуют многие факторы, в том числе нарушение противоопухолевого иммунитета.

Правое лёгкое поражается чаще левого (56% и 44%), верхние доли поражаются в 70% случаев.  Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями, чаще в кости, печень, головной мозг, надпочечники, почки.

Классификация.Рак лёгкого делят на центральный, который развивается в главных, долевых и сегментарных бронхах и периферический, который развивается в мелких бронхах на периферии лёгочных полей.

По характеру роста выделяют экзофитный (растёт в просвет бронха) и эндофитный (инфильтрирует стенку бронха).

По происхождению рак лёгкого делят на первичный, который развился из эпителия бронхов и вторичный или метастатический (чаще при опухолях костей, желудка, яичников, матки).

Клиническая картина.

Клиническая картина зависит от локализации процесса, формы роста, распространённости, стадии заболевания и вторичных воспалительных изменений в лёгких, поэтому проявляется у разных больных по-разному.

Можно выделить 3 группы симптомов:

  1.  местные, связанные с возникновением опухоли; это кашель, боль в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье, одышка вследствие ателектаза при экзофитном росте опухоли;
  2.  вторичные, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и ткани, метастазированием, они очень разнообразны;
  3.  общие – слабость, недомогание, разбитость, снижение аппетита, похудание, повышение температуры и другие.

При центральномраке лёгкого начальные признаки заболевания связаны с гиперсекрецией, раздражением рецепторов слизистой и нарушением бронхиальной проходимости (местные симптомы): сухой или с небольшим количеством мокроты кашель, не приносящий облегчения, кровохарканье (распад или изъязвление опухоли),  при обтурации бронха развивается одышка, а при вовлечении плевры – боли в грудной клетке.Кроме того наблюдаются общие симптомы или симптомы интоксикации, выраженность которых зависит от воспалительных изменений лёгочной ткани, объёма самой опухоли. Вторичные симптомы, связанные с прорастанием опухоли, как уже было сказано, разнообразны. Может наблюдаться расширение подкожных вен области грудной клетки при их сдавлении опухолью. При прорастании опухоли в средостение и сдавлении нервных стволов, пищевода, сосудов, могут наблюдаться афония, дисфагия, отёчность нижней части лица и шеи, багрово-красный цвет кожи.

При периферическомраке лёгкого длительное время заболевание может протекать бессимптомно. Нередко он выявляется случайно при профилактическом осмотре. В далеко зашедших случаях появляются боли в грудной клетке, возможно с иррадиацией, кашель и кровохарканье наблюдаются реже, чем при центральном раке, примерно в 15% случаев наблюдаются артральгии, в дальнейшем – экссудативный плеврит, в том числе геморрагический. Симптомы интоксикации наблюдаются не всегда.

При объективном обследовании обращают внимание на внешний вид больного, его упитанность и другие вышеперечисленные изменения. Обязательно проводят пальпацию лимфатических узлов. Перкуссию проводят по общим правилам, определяя границы лёгких и возможные участки притупления (объёмная опухоль или ателектаз) или тимпанита (распад опухоли). При аускультации над ателектазом дыхание не выслушивается или ослаблено, могут быть сухие (эндофитный рост) и влажные (распад опухоли, нагноение) хрипы.

Из дополнительных методов исследования применяют исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипические клетки, общий анализ крови, в котором выявляют ускоренное СОЭ и лейкоцитоз, рентгенологическое исследование лёгких, на котором выявляют затемнение в области опухоли, при необходимости проводят томографию лёгких. Наиболее информативными исследованиями являются бронхоскопия, так как при ней можно увидеть опухоль и взять биопсию и  бронхография (рентгенологическое исследование бронхов с заполнением их контрастом), при которой видны сужения бронхов, дефекты их наполнения, деструкция стенок и другое. Кроме того при плеврите показана плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости.

Прогноззависит от стадии заболевания, наличия метастазов и своевременности и адекватности лечения.

Осложнения: геморрагический плеврит, лёгочное  кровотечение, абсцесс лёгкого, ателектаз, метастазы в другие внутренние органы с нарушением их функции.

Принципы лечения и профилактика.

Наиболее радикальным является хирургическое лечение с удалением опухоли в пределах здоровых тканей, но оно возможно только при локальном процессе. Другой метод лечения – лучевая терапия может быть применён при любой стадии заболевания, но с учётом показателей общего анализа крови. Химиотерапевтическое лечение тоже может быть применено даже при наличии метастазов, но при соответствующих показателях крови. Показания ко всем методам лечения определяет специалист. Нередко все перечисленные способы лечения применяются в комплексе. Кроме того проводится симптоматическая терапия, как в сочетании с другими методами, так и как самостоятельное лечение при наличии противопоказаний к другим методам.

Профилактика заключается в устранении факторов риска, здоровом образе жизни

Литература.

  1.  Н.М.Середюк Внутрішня медицина К.М. 2006р. с.175-193
  2.  В. А. Левченко. Внутрішні хвороби. – Львів: Світ, 1994. Стор. 95-113
  3.  Терапия для фельдшеров. – Ростов-на-Дону: Феникс 2001. С. 152-165.
  4.  В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни I том. – М: М, 2005. С. 128-156.
  5.  Н. И. Громнацкий. Внутренние болезни. – Курск, 2003. С. 231-235, 238-242.
  6.  .Н. И. Федюкевич. Внутренние болезни. – Минск: Полифакт-Альфа, 1999. С. 113-121, 148-169.
  7.  Журнал  «Доктор» №1-2002.  В.М.Мельник «Этиопатогенез, выявление и диагностика туберкулеза».
  8.  Н.С.Пилипчук. Туберкулез. Киев «Вища школа». 1987г.

Приложение №1

Закрепление материала лекции №8

Задача №1.

К фельдшеру обратилась мать подростка 15-ти лет. С её слов, у мальчика наблюдается слабость, утомляемость, снижение аппетита, субфебрильная температура тела. Он похудел, снизилась успеваемость. В семье проживает дедушка подростка, состоящий на учёте у фтизиатра. При обследовании мальчика патологии в лёгких не выявлено.

  1.  Ваш предположительный диагноз?
  2.  Как его уточнить?
  3.  Какие изменения можно выявить при пальпации?
  4.  Правила проведения пробы Манту.

Задача №2.

Вы посетили на дому престарелого больного, состоящего на Д-учёте по поводу хронического бронхита. Он жалуется на ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев: усилилась слабость, ухудшился аппетит, особенно неприятна мясная пища. Отмечает также похудание на 3 кг. Из истории жизни известно, что курит с 16-ти лет по настоящее время.

  1.  Ваше мнение о предположительном диагнозе? Обоснуйте своё мнение.
  2.  Как его уточнить?
  3.  Тактика фельдшера.

Задача №3.

Больной туберкулёзом, находящийся на лечении в стационаре, пожаловался фельдшеру на примесь крови в мокроте.

  1.  Как называется такой симптом?
  2.  О чём он свидетельствует?
  3.  Тактика фельдшера, особенности ухода.
  4.  Перечислите основные формы туберкулёза лёгких.

Задача №4.

Больная В. 27-ми лет, проходящая амбулаторное лечение по поводу левосторонней внегоспитальной пневмонии, отметила ухудшение своего состояния и появление новых симптомов – сначала появилась боль в грудной клетке на стороне поражения, которая усиливалась при глубоком дыхании и кашле, затем боль прошла, но стала нарастать одышка. При объективном исследовании ограничение подвижности грудной клетки слева, цианоз носогубного треугольника, чдд – 26 в минуту, при перкуссии над нижним участком левого лёгкого определяется тупой звук с верхней границей в виде дуги, дыхание над зоной тупости не выслушивается. Со стороны органов кровообращения и пищеварения существенной патологии не выявлено. Пульс – 90 в 1 минуту, АД – 110/60 мм.рт. ст.  

  1.  Предположительный диагноз.
  2.  Тактика фельдшера.

Эталоны ответов.

Задача №1.

  1.  Туберкулёзная интоксикация.
  2.  Провести пробу Манту, направить подростка к фтизиатру.
  3.  Потливость, увеличение лимфоузлов.
  4.  Алгоритм пробы Манту.

Задача №2.

  1.  Вероятнее всего это рак лёгкого (длительный стаж курения, хронический бронхит, нарушение аппетита, похудание).
  2.  Провести рентгенологическое исследование лёгких, бронхоскопию.
  3.  Больного следует направить на консультацию к онкологу.

Задача №3.

  1.  Кровохарканье.
  2.  Оно свидетельствует о глубоком поражении лёгочной ткани, т. е. о прогрессировании.
  3.  О новом симптоме следует срочно сообщить врачу. Больному запретить употреблять горячую пищу, обеспечить покой, в дальнейшем выполнять назначения врача.
  4.  Очаговый туберкулёз, инфильтративный туберкулёз, туберкулома, гематогенно-диссеминированный, милиарный, кавернозный туберкулёз, фиброзно-кавернозный, казеозная пневмония, цирротический туберкулёз.  

Задача №4.

  1.  Пневмония осложнилась сначала сухим, затем экссудативным плевритом.
  2.  Срочная госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

27246. Визначте характер попиту на ресурси. Розкрийте механізм розподілу доходів у відповідності з теорією граничної продуктивності 24.8 KB
  Визначте характер попиту на ресурси. Попит на ресурси на відміну від попиту на споживчі блага пов'язаний з виробництвом яке здійснює конкретне підприємство фірма. Оскільки метою підприємства є максимізація прибутку то нею визначається й обсяг попиту на ресурси. Для розуміння процесу формування попиту на ресурси необхідно враховувати два моменти: 1 попит на ресурси залежить від попиту на економічні блага вироблені з цих ресурсів тобто попит на ресурси має похідний характер від попиту на продукти; 2 ціни на ресурси залежать від типу...
27247. Механізм ціноутворення на ринку праці. Проаналізуйте модель монопсонії і наведіть приклади монопсонічного ринку з української дійсності. Охарактеризуйте форми і системи заробітної плати 27.01 KB
  График спроса на труд монопсониста это снижающаяся часть кривой предельной доходности труда D = MRPL. Для получения максимальной прибыли монопсонист должен нанять такое количество рабочих при котором предельная доходность труда равна предельным издержкам труда MRPL = MRCL Для получения максимальной прибыли монопсонист должен нанять такое количество рабочих при котором предельная доходность труда равна предельным издержкам труда MRPL = MRCL. Однако монопсонист не будет устанавливать рабочим ставку заработной платы соответствующую...
27249. Проаналізуйте концепції еластичності попиту та пропозиції. Як їх можна застосувати на практиці 32.51 KB
  Як їх можна застосувати на практиці Эластичность спроса или предложения вычисляется как отношение процентного изменения величины спроса предложения к процентному изменению какойлибо детерминанты. производная функции спроса или предложения по цене; рыночная цена; величина спроса или предложения при данной цене основные свойства эластичности: Эластичность это безмерная величина значение которой не зависит от того в каких единицах мы измеряем объем цены или какиелибо другие параметры. Эластичность взаимно обратных функций ...
27250. Обґрунтуйте передумови, сутність і теоретичні висновки базової моделі поведінки споживача. Поясніть “рівновагу споживача”, застосовуючи методологію кардиналістського (кількісного) та ординалістського (порядкового) аналізу 15.28 KB
  Поясніть €œрівновагу споживача€ застосовуючи методологію кардиналістського кількісного та ординалістського порядкового аналізу Поведінка споживачів це діяльність безпосередньо пов'язана з придбанням споживанням і позбавленням від продуктів послуг ідей включаючи процеси прийняття рішень Змістовну основу споживчої поведінки складають процес прийняття рішень споживачами Однією з найважливіших тенденцій сучасного бізнесу стає зміна ролі споживачів коли з пасивних покупців із заданою наперед функцією споживання вони перетворюються на...
27251. Визначте економічну природу витрат виробництва. За якими критеріями їх класифікують? Як співвідносяться економічний, бухгалтерський та нормальний прибуток 17.78 KB
  За якими критеріями їх класифікують Як співвідносяться економічний бухгалтерський та нормальний прибуток Економічні витрати це ті виплати які підприємство повинне зробити або ті доходи які підприємство повинно забезпечити постачальнику ресурсів для того щоб відволікти ці ресурси від використання в альтернативних виробництвах. Постійні і змінні витрати. Постійні витрати ПВ це витрати величина яких не залежить від зміни обсягу продукції. Які витрати підприємств є постійними Такі як орендна плата амортизація основного капіталу...
27252. Які витрати виробництва несе фірма (підприємство) в короткому періоді? Поясніть, в тому числі і графічно, взаємозв’язок між ними 35.44 KB
  Які витрати виробництва несе фірма підприємство в короткому періоді Поясніть в тому числі і графічно взаємозв’язок між ними. Витрати виробництва за короткостроковий період Взаємозв'язок економічних і бухгалтерських витрат і прибутку Загальна виручка підприємства Економічні витрати Економічний прибуток Явні витрати Витрати на обладнання Сировина Електроенергія Заробітна плата Інші явні витрати Неявні витрати Процент на власний капітал Зарплата підприємця Нормальний прибуток Інші неявні витрати Бухгалтерські витрати Бухгалтерський прибуток У...
27253. Поясніть механізм дії закону спадної віддачі (спадного граничного продукту МР). В чому полягає взаємозв’язок загального (ТР), середнього (АР) та граничного продукту (МР). Чи є спадна продуктивність загальним явищем, притаманним діяльності фірми і в коротк 17.11 KB
  Чи є спадна продуктивність загальним явищем притаманним діяльності фірми і в короткому і в довгому періодах Закон спадної віддачі – один із законів ринкової економіки який полягає в тому що з певного моменту послідовне приєднання одиниці змінного ресурсу наприклад праці до незмінного фіксованого ресурсу капіталу або землі дає додатковий або граничний продукт який зменшується в розрахунку на кожну наступну одиницю змінного ресурсу. Середній продукт МР – показує середню віддачу продуктивність змінного фактора тобто загальний обсяг...
27254. Ґрунтуючись на характеристиці довгого періоду функціонування фірми, поясніть взаємодію середніх загальних витрат (АТС) у короткому і довгому періодах. Користуючись концепцією позитивного та негативного ефекту масштабу, поясніть форму кривої довгострокових 72.76 KB
  Середні сукупні витрати АТС кількість сукупних витрат виробництва що припадає на одиницю випуску продукції. Довгострокові середні витрати тобто витрати на одиницю продукції формують ціну виробника від рівня якої залежить результат діяльності фірми її успіх на ринку. Якщо ціна виробника виявиться нижчою за ринкову ціну фірма одержить економічний прибуток в іншому разі вона матиме збитки і буде витіснена з ринку тому мінімізація середніх витрат складає основне завдання виробничої діяльності фірми.