46654

Рак легкого. Классификация. Стадии процесса. Пути метастазирования. Современные принципы лечения

Шпаргалка

Медицина и ветеринария

Различают две формы: центральный рак легкого исходящий из крупного или мелкого бронха и периферический рак развивающийся из самой ткани легкого. Различают центральный рак легкого растущий преимущественно внутри или перибронхиапьно 80 случаев; периферический рак; редко диагностируется медиастинальная форма милиарный узелковый карциноз и др. По гистологической структуре раки легкого чаще всего бывают плоскоклеточными хотя наблюдаются также железистые формы аденокарциномы резко анаплазированные мелкоклеточный рак...

Русский

2013-11-24

24.66 KB

1 чел.

БИЛЕТ № 13

  1. Рак легкого. Классификация. Стадии процесса. Пути метастазирования.

     Современные принципы лечения.

Различают две формы: центральный рак легкого, исходящий из крупного или мелкого бронха, и периферический рак, развивающийся из самой ткани легкого. Различают центральный рак легкого, растущий преимущественно внутри- или перибронхиапьно (80% случаев); периферический рак; редко диагностируется медиастинальная форма, милиарный (узелковый) карциноз и др.

 

По гистологической структуре раки легкого чаще всего бывают плоскоклеточными, хотя наблюдаются также железистые формы (аденокарциномы), резко анаплазированные - мелкоклеточный рак, овсянноклеточный и некоторые другие варианты.

 

Развитию рака легкого могут предшествовать хронические воспалительные процессы: хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, рубцы в легком после ранее перенесенного туберкулеза и т. п. Немалую роль играет и курение, так как, согласно большинству статистик, рак легкого у курящих наблюдается значительно чаще, чем у некурящих. Так, при выкуривании двух и больше пачек сигарет в сутки частота рака легкого возрастает в 15- 25 раз. Другие факторы риска - работа на асбестовом производстве, облучение.

 

Клиника.

 

Симптомы заболевания различны в зависимости от того, где возникает первичная опухоль - в бронхе или в ткани легкого.

 

При раке бронха (центральный рак) заболевание обычно начинается с сухого надсадного кашля, а затем появляется мокрота, нередко с примесью крови. Очень характерно для этой формы периодическое беспричинное возникновение воспаления легкого - так называемого пневмонита, сопровождающегося усилением кашля, высокой температурой, общей слабостью, иногда болями в груди. Причиной развития пневмоиитов служит временная закупорка бронха опухолью вследствие присоединяющегося воспаления. При этом наступает ателектаз (безвоздушность) того или иного сегмента или доли легкого, который неизбежно сопровождается вспышкой инфекции в ателектазировавном участке. При уменьшении воспалительного компонента вокруг опухоли или распаде ее просвет бронха снова частично восстанавливается, ателектаз исчезает и все явления временно прекращаются с тем, чтобы вспыхнуть вновь через несколько месяцев. Очень часто эти "волны" пневмонита принимают за грипп, обострение бронхита и проводят медикаментозное лечение, не обследуя больного рентгенологически. В других случаях проводят просвечивание легких по стихании явлений пневмонита, когда исчезает характерный для рака симптом ателектаза, и болезнь остается нераспознанной. В дальнейшем течение заболевания принимает стойкий характер: упорный кашель, нарастающая слабость, повышение температуры и боли в груди. Нарушения дыхания могут быть значительными при развитии гиповентиляции и ателектаза доли или всего легкого.

 

Для периферического рака лег кого, развивающегося в самой легочной ткани, начало болезни почти безсимптомно. В этих стадиях опухоль нередко обнаруживают случайно при профилактическом рентгенологическом обследовании больного. Лишь с увеличением размеров, присоединяющимся воспалением или при прорастании опухолью бронха или плевры возникает яркая симптоматика сильных болей, кашля с повышением температуры. В запущенной стадии вследствие распространения опухоли в полость плевры развивается раковый плеврит с прогрессирующим накоплением кровянистого выпота.

 

Диагностика.

 

В ранних стадиях болезни внешний осмотр больного мало что дает для диагностики рака. При большом поражении легочной ткани или значительном участке ателектаза возникает одышка, серовато-бледный цвет лица, западение грудной стенки соответственно ателектазу. При раке легкого довольно рано наблюдают повышение СОЭ, иногда лейкоцитоз и анемию.

 

Основной метод распознавания рака легкого - рентгенологическое исследование. Для центрального рака характерен симптом ателектаза, а при периферическом на снимках видна округлая, с неровными контурами интенсивная тень, от которой нередко идет "дорожка" к корню легкого, возникающая вследствие ракового лимфангоита. При наличии метастазов в лимфатические узлы корня легкого последние видны на рентгенограмме в виде нескольких округлых теней, сливающихся между собой. Рентгеновские снимки обязательно делают в двух проекциях, нередко используя томографию. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких. При недостаточно ясной рентгенологической картине прибегают к бронхографии. Выявляемый при этом симптом "культи" в виде обрыва одного из бронхов подтверждает наличие центрального рака.

 

Второй обязательный метод исследования - бронхоскопия, при которой бывает видна выступающая в просвет бронха опухоль, инфильтрации стенки бронха или его сдавление извне.

 

Диагноз, как правило, стремятся подтвердить морфологическим исследованием, для чего повторно (до 6-8 раз) исследуют мокроту на атипические раковые клетки, берут мазки с поверхности опухоли при бронхоскопии или смывы с бронха. Нередко удается произвести биопсию, взяв через бронхоскоп кусочек ткани специальным инструментом. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения прибегают к медиастиноскопии.

 

При мелкоклеточном раке легкого первоочередной задачей является оценка степени распространения болезни, что достигается проведением сцинтиграфии скелета, биопсии костного мозга, ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии головного мозга.

 

Лечение.

 

Выбор лечения зависит от гистологической формы рака, его распространенности, наличия метастазов.

 

При немелкоклеточном раке лёгкого лечение рака легкого может быть как чисто хирургическим, так и комбинированным. Последний метод дает лучшие отдаленные результаты. При комбинированном лечении его начинают с проведения дистанционной гамма-терапии на зону первичной опухоли и метастазов. После интервала в 2-3 педели предпринимают хирургическое вмешательство: удаление всего легкого - пульмонэктомия - или удаление одной (двух) доли - лобэктомия и билобэктомия. Операции на легком, особенно у ослабленных раковых больных, - крайне ответственное и тяжелое вмешательство, требующее специальной подготовки больного, высокой квалификации хирурга, умелого обезболивания и тщательного послеоперационного ухода.

 

Подготовка больных складывается из общеукрепляющих средств - полноценного, богатого белками и витаминами питания, противовоспалительной терапии в виде общей антибиотико- и сульфаннламидотерапии, а также местного подведения антибиотиков через бронхоскоп (лечебные бронхоскопии), назначения тонизирующих сердечно-сосудистых средств и лечебной, особенно дыхательной, гимнастики.

 

В послеоперационном периоде больной должен быть обеспечен постоянной подачей кислорода. По выходе из наркоза ему придают полусидячее положение и внимательно следят за состоянием пульса, артериального давления, частотой дыхания и за общим видом больного. Кроме того, в первые 2-3 суток проводят активную аспирацию из плевральной полости через оставленные дренажи с помощью отсоса. Необходим постоянный контроль за активной аспирацией из дренажей, ибо задержка излившейся крови и воздуха в плевре угрожает смещением средостения с тяжелыми расстройствами деятельности сердца и возможностью последующего нагноения с развитием эмпиемы плевры.

 

Обычно после операции назначают курс антибиотиков и другие медикаменты в зависимости от состояния больного, объема операции и возникающих осложнений. Режим питания больных не меняется, за исключением первых дней, когда диета несколько ограничена. В послеоперационном периоде со второго дня начинают дыхательную гимнастику для улучшения кровообращения и предупреждения застойной пневмонии в здоровом легком.

 

Рецидивы рака легкого возникают после недостаточно радикальных операций, обычно в виде возобновления роста опухоли в оставленной культе бронха в тех случаях, когда имелась значительная инфильтрация его стенки далеко за видимыми пределами опухоли. Лечение рецидивов обычно сугубо паллиативное.

 

При диссеминированной форме заболевания основным методом лечения является химиотерапевтический. В качестве дополнительного метода применяют лучевую терапию. Оперативное вмешательство применяют очень редко.

 

При распространённом раке, наличии отдалённых метастазов, поражении надключичных лимфатических узлов или экссудативном плеврите показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии эффекта от химиотерапии или наличии метастазов в головном мозге облучение даёт паллиативный эффект.

 

При очень распространенных, неоперабельных формах рака легкого с паллиативной целью проводят дистанционную гамма-терапию или курсы химиотерапии, иногда комбинируя оба эти метода. Паллиативная лучевая терапия или лечение противоопухолевыми средствами позволяет получить временное улучшение и продлить жизнь больному.

 

Метастазирование.

 

Метастазирование рака легкого идет как лимфогенным, так и гематогенным путем. Поражаются лимфатические узлы корня легкого, средостения, а также более отдаленные группы на шее, в надключичной области. Гематогенно рак легкого распространяется в печень, кости, головной мозг и во второе легкое. Ранним метастаэированием и агрессивным течением отличается мелкоклеточный рак.

 

  1. Пневмоторакс. Клиника, диагностика, методы лечения.

скопление воздуха в плевральной полости, в зависимости от типа сообщения плевральной полости, содержащей водух, с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный П.

Клиника определяется рефлекторными и болевыми явлениями, связанными с раздражением плевральных листков, и в меньшей степени расстройствами дыхания и кровообращения, обусловленными спадением легочной ткани и смещением средостения.

Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени коллапса легкого и причины, вызвавшей его.

Обычно заболевание встречается в возрасте 20 - 40 лет. Диффузная эмфизема, в том числе старческая, осложняется спонтанным пневмотораксом крайне редко.

Чаще всего заболевание бывает внезапным, острым, возникает неожиданно без клинически выраженного предшествующего легочного заболевания. Однако почти в 20% случаев отмечается атипичное начало, незаметное для больного.

При типичном течении после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин внезапно появляется острая колющая боль в груди на стороне поражения, иррадиирующая в шею, верхнюю конечность, иногда в эпигастральную область, одышка, нередко отмечается сухой кашель. При большом газовом пузыре наряду с одышкой возникает цианоз. Острое возникновение, резкая боль в боку, нарастающая одышка позволяют говорить о "плевральном шоке".

В результате попадания воздуха в плевральную полость уменьшается общая дыхательная поверхность легких, снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает, дыхание учащается, становится поверхностным. Однако выраженная дыхательная недостаточность наблюдается редко.

При клапанном спонтанном пневмотораксе клиническая картина характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией.

Характерными симптомами пневмоторакса являются также чувство страха, холодный пот, тахикардия, вначале повышение, а в последующем понижение артериального давления. Иногда повышается температура, особенно когда пневмоторакс осложняется выпотом. При осмотре и физическом исследовании грудной клетки в большинстве случаев можно установить "классические" симптомы пневмоторакса - увеличение объема грудной клетки, расширение на пораженной стороне межреберных промежутков, уменьшение, вплоть до неподвижности, дыхательных экскурсий на стороне поражения.

При перкуссии отмечается тимпанит, смещение средостения в противоположную сторону, иногда болезненность. В случаях напряженного пневмоторакса может быть выявлен звук "надтреснутого горшка", голосовое дрожание ослаблено. Аускультация выявляет значительное ослабление дыхательных шумов, иногда выслушивается "ме­таллический звук".

Однако данные объективного обследования не всегда позволяют решить вопрос о наличии газового пузыря в плевральной полости. Это отчасти объясняется тем, что физикальные симптомы становятся вполне отчетливыми лишь после спадения легкого более чем на 40% первоначального объема.

Решающими в диагностике являются данные рентгенологического обследования.

При рентгеноскопии органов грудной клетки и на рентгенограммах в зоне расположения газового пузыря видно светлое гомогенное поле, лишенное легочного рисунка, и край спавшегося легкого. Иногда наблюдается парадоксальное движение диафрагмы - при вдохе она поднимается, при выдохе опускается. Форма и расположение газового пузыря зависят от его величины. В одних случаях он плащевидно окутывает легкое, а других - занимает всю плевральную полость, смещая средостение в противоположную сторону. У 15-20% больных обнаруживаются сращения, фиксирующие легкое к грудной клетке. При пневмотораксе нередко наблюдается скопление жидкости на дне плев­ральной полости с характерной верхней горизонтальной границей. Небольшое ее количество может зависеть от транссудации тканевой жидкости и поэтому не всегда указывает на воспалительные явления в плевре. Наличие жидкости может быть определено при форсированном дыхании и особенно при активном и пассивном изменении положения больного: волнообразные колебания верхнего уровня прекращаются при переводе больного в неподвижное состояние.

Нередко может возникнуть своеобразная рентгенологическая картина так называемого темного пневмоторакса. При этом участок легочного поля, где расположено поджатое легкое, представляется более светлым, чем отделы, соответствующие воздушному пузырю. Обусловлено это в основном фибринозными наслоениями, развиваю­щимися на костальной плевре и дающими более темную тень.

При диагностической пункции плевральной полости обнаруживается свободный газ, манометрия выявляет повышение внутриплеврального давления, в норме отрицательного.

В случаях неосложненного течения спонтанного пневмоторакса булла или субплевральный пузырь спадаются, дефект в висцеральной плевре прикрывается фибринозным выпотом, герметизируется и заживает. Рассасывание воздуха из плевральной полости происходит в течение 1-3 месяцев в зависимости от степени коллапса легкого. У 15 - 50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.

Осложнения. Возникают часто (до 50% больных). К ним относятся: внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием "ригид-ного" легкого (образование шварт, исключающих расправление легкого), эмпиема плевры. При клапанном ("напряженном") пневмото­раксе может развиться медиастинальная или подкожная эмфизема.

Лечение. Спонтанный пневмоторакс относится к опасным для жизни состояниям и требует срочной и обязательной госпитализации больного, оказания неотложной помощи.

При небольших по объему закрытых пневмотораксах без выраженных нарушений дыхания и сердечной деятельности показана только симптоматическая терапия. Одним из обязательных условий является соблюдение строгого режима со значительным ограничением движений, при кашле - назначение противокашлевых средств.

Во всех остальных случаях для ускорения рассасывания воздуха, уменьшения сроков лечения и предупреждения осложнений необходима активная тактика.

Необходимо создать больному удобное полу сидячее положение, наладить ингаляции кислородом, ввести сердечные гликозиды (к инъекциям наркотиков можно прибегать лишь при резко выраженном болевом синдроме). Показана пункция плевральной полости с целью эвакуации воздуха и жидкости. Если при однократной пункции не удается добиться расправления легкого, то и повторно проводимые пункции малоцелесообразны. Более эффективно дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией.

При неэффективности этих мероприятия, а также при клапанном пневмотораксе прибегают к оперативному лечению. Показания к нему:

1) невозможность расправить легкие при помощи активной аспирации;

2) наличие крупных полостных образований в легком, выявляемых рентгенологически;

3) частые рецидивы спадения легкого;

4) осложнения спонтанного пневмоторакса ("ригидное легкое", кровотечение или свертывание крови в плевральной полости).

Производится ушивание дефекта в легком, резервация патологически измененной ткани легкого, удаление париетальной плевры -декортикация (удаление Рубцовых шварт).

При инфекционном генезе спонтанного пневмоторакса назначают антибактериальное лечение.

     3.  Ситуационная задача.

          У больной 40 лет пи осмотре выявлено, что левая молочная железа резко увеличена в размерах, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В левой подмышечной области пальпируются плотные, увеличенные лимфатические узлы. Менструальный цикл не нарушен.

Ваш диагноз и лечебная тактика?


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

17286. Синтетичні й аналітичні рахунки, їх взаємозвязок 42 KB
  Синтетичні й аналітичні рахунки їх взаємозв'язок Залежно від обсягів інформації і рівня узагальнення рахунки бухгалтерського обліку поділяють на синтетичні і аналітичні. Рахунки бухгалтерського обліку які відкриваються на підставі статей балансу для обліку господ...
17287. План рахунків бухгалтерського обліку 51.5 KB
  План рахунків бухгалтерського обліку Для забезпечення єдності порівнювання й узагальнення облікових даних необхідно щоб господарські операції однаково відображалися на рахунках бухгалтерського обліку підприємств незалежно від організаційноправових форм. Такої є
17288. Установка Java 2 SDK и технология программирования на языке Java в режиме командной строки 87.5 KB
  Лабораторная работа 01 Установка Java SDK и технология программирования на языке Java в режиме командной строки. Цель работы Целью работы является приобретение навыков программирования на языке программирования Java в режиме командной строки. Состав рабочего места ...
17289. КУРС ВИЩОЇ МАТЕМАТИКИ Короткий конспект лекцій 3.51 MB
  Курс вищої математики. Частина 1.€ КУРС ВИЩОЇ МАТЕМАТИКИ Короткий конспект лекцій ЧАСТИНА 1 2005 Комплексні числа. Визначення. Комплексним числом z називається вираз де a і b – дійсні числа i – уявна одиниця що визначається співвідношенням...
17290. КУРС ВИЩОЇ МАТЕМАТИКИ. Диференціальне числення функції однієї змінної 2.83 MB
  Курс вищої математики. Частина 2.€ КУРС ВИЩОЇ МАТЕМАТИКИ ЧАСТИНА 2 2005 Диференціальне числення функції однієї змінної. Похідна функції її геометричний і фізичний зміст. Визначення. Похідної функції fx у точці х = х0 називається границя ...
17291. Основні поняття інформаційної безпеки 60.5 KB
  Лекція 1. Основні поняття інформаційної безпеки Під інформаційною безпекою розуміють стан захищеності оброблюваних даних та даних що зберігаються та передаються від незаконного ознайомлення перетворення і знищення а також стан захищеності інформаційних ресурсів
17292. Ідентифікація та автентифікація 136.5 KB
  Лекція 2. Ідентифікація та автентифікація Основні поняття і класифікація Застосування при міжмережевій взаємодії відкритих каналів передачі даних створює потенційну загрозу проникнення зловмисників порушників. Якщо пасивний порушник має нагоду тільки проглядати
17293. Моделі загроз та порушників безпеки 127.5 KB
  Лекція 3. Моделі загроз та порушників безпеки Поняття загрози інформації Безпечна або захищена система – це система із засобами захисту які успішно і ефективно протистоять визначеним загрозам безпеки. Виходячи із цього першим кроком в побудові захищеної системи є ід
17294. Політика безпеки 103.5 KB
  Лекція 4. Політика безпеки Поняття політики безпеки Фундаментальним поняттям захисту інформації є політика безпеки ПБ або політика захисту. Важливість цього поняття важко переоцінити – існують ситуації коли правильно сформульована політика є чи не єдиним механізм