ID: 47065

Название работы: Дифференциальная диагностика округлых образований в лёгких (туберкулёма, абсцесс, эхинококкоз, опухоль)

Категория: Доклад

Предметная область: Медицина и ветеринария

Описание: Начало заболевания: острое при пневмонии постепенное или неосознанное при раке и туберкулезе. Изменения на архивных флюорограммах: отсутствуют при воспалении; выраженное прогрессирование при раке умеренное прогрессирование или стабильность при туберкулезе. Динамика процесса в период между выявлением заболевания и госпитализацией: инволюция при пневмонии прогрессирование при раке стабильность при туберкулезе. Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ: выраженная при туберкулезе ...

Язык: Русский

Дата добавления: 2013-11-27

Размер файла: 51.5 KB

Работу скачали: 177 чел.

Диф диаг округлых образований в лёгких ( туберкулёма, абсцесс, эхинококкоз, опухоль).

Туберкулема и опухоль:

Первостепенная задача врача, выявившего в лёгком округлую тень, — исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КГ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству.

В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком. 

Каверна и абсцесс

Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости.

Каверна и опухоль:

Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями — КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения.

Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака

             и неспецифического воспаления легких по данным

                       клинического обследования

 

       Ограниченные формы   туберкулеза   легких,   которые   требуют    дифференциальной диагностики с неспецифическим воспалением и раком    легкого в  рентгенологическом отображении представляются в виде:

       - округлого  образования  легкого  (округлая  или  неправильно    округлая тень с резкими контурами);

       - ограниченного  инфильтрата (патологический фокус с нерезкими    контурами, не выходящий за пределы бронхолегочного сегмента);

       - обширного пневмониеподобного инфильтрата (затенение в легких    с нерезкими контурами, распространяющееся за пределы одного-двух и    более сегментов);

       - солитарного полостного образования.

       Для всех этих форм поражения выделены диагностические значимые    общие и частные признаки,  получаемые при применении  общепринятых методик обследования. К ним относятся:

       1. Начало заболевания:  острое при пневмонии,  постепенное или    неосознанное при раке и туберкулезе.

       2. Изменения  на  архивных  флюорограммах:   отсутствуют   при    воспалении; выраженное   прогрессирование   при   раке,  умеренное     прогрессирование или стабильность при туберкулезе.

       3. Динамика  процесса  в период между выявлением заболевания и    госпитализацией: инволюция  при  пневмонии,  прогрессирование  при    раке, стабильность при туберкулезе.

       4. Чувствительность к туберкулину  по  пробе  Манту  с  2  ТЕ:    выраженная при  туберкулезе,  отрицательная или нормергическая при    раке и воспалении.

       5. Серологические  реакции  с тубантигеном:  положительные при    туберкулезе, отрицательные при раке и воспалении.

       6. Уровень  фибриногена  в  сыворотке  крови:  нормальный  при    туберкулезе, стойко повышен или нарастает при  раке,  снижается  в    процессе лечения при воспалении.

       При различных формах поражения  выделены  характерные  частные    признаки, к которым относятся:

       Для ограниченных инфильтратов и округлых образований легких.

       1. Размеры  до  2  см  - при туберкулеме,  2-5 см - при раке и    свыше 5 см - при неспецифическом воспалении.

       2. Контуры  патологической  тени:  резкие  -  при туберкулезе,    нерезкие при неспецифическом воспалении и тубинфильтрате,  вырезка    и нерезкость   медиального  контура  -  при  раке.  Ровные  -  при   туберкулезе и  низкодифференцированном  раке,   неровные   -   при    воспалении, волнистые   -   при   туберкулеме,   лучистые   -  при

   плоскоклеточном и железистом раке.

       3. Структура    патологической    тени:   гомогенная   -   при    низкодифференцированном раке,     мультицентрическая     -     при    плоскоклеточном и  железистом раке,  хаотическая - при воспалении,    беспорядочная и особенно с кальцинациями - при туберкулезе.

       Для солитарных полостей:

       1. Размеры деструкции до 1 см - при туберкулезе,  1-3  см  при    абсцедировании, свыше 3 см - при раке.

       2. Изменения  в  окружающей  ткани:  отсутствуют   при   раке,    воспалительные при   пневмонии,   рубцовые   и   очаговые   -  при    туберкулезе.

       3. Толщина  стенок:  равномерная  до 0,5 см - при туберкулезе,    неравномерная свыше 0,5 см - при раке и абсцессе.

       4. Кашель - сухой при туберкулезе, со слизистой мокротой – при    раке, гнойный - при неспецифическом воспалении.

       Обнаружение при  бронхоскопии  прямых  или косвенных признаков    туберкулеза или рака легкого исключает  необходимость  дальнейшего  проведения отличительной  диагностики  так же,  как и получение из    лаборатории ответа о нахождении в мокроте микобактерий туберкулеза    или раковых клеток.

 

             Значение одновременной встречи наиболее часто

             встречающихся непатогномоничных признаков для

                вероятности диагноза туберкулеза легких

Диагноз	Сочетание признаков
Туберкулез	Гиперергическая проба Манту, положительные серологические реакции с  тубагентом, прогрессирование или стабильность имевшихся на архивной флюорограмма изменений, стабильность процесса с момента выявления до госпитализации, нормальный уровень фибриногена крови, ьеспорядочная структура тени округлого фокуса. Цитологические признаки туберкулеза, иммунологические.
Рак	Отрицательные р-ции на пробу Манту и  серологические с тубантигеном;  мультицент- рическая структура округлой  тени,  прогрессирование изменений по  данным ретроспективного изучения флюорограмм и от  мо- мента выявления заболеваний до госпитализации, стабильно высокий или  нарастающий уровень фибриногена крови. Цитологические признаки рака (без обнару жения РК).-               Признаки рака по данным биохимии мокроты. Иммунологические признаки рака.
Неспецифическое воспаление	Острое начало заболевания, отсутствие изменений на  архивных  флюорограммах,  инволюция изменений от момента выявления до госпитализации; при   повышенном   уровне фибриногена снижение его в процессе лечения; хаотическая структура округлого  фокуса. Цитологические признаки воспаления.      Иммунологические признаки воспаления.

 

Эхинококк развивается медленно, иногда в течение нескольких лет не давая клинических проявлений; чаще начинается в молодом возрасте. Обычно различают три стадии развития болезни. Стадия I бессимптомная, может тянуться годами. Заболевание обнаруживают случайно при проведении рентгенологического исследования. Стадия II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель вначале сухой и обусловлен раздражением нервных рецепторов плевры и бронхов. Затем с развитием пе-рифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и затруднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иногда с прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту. Стадия III характеризуется развитием осложнений инфицирования и нагноения эхинококковой кисты, очень часто с прорывом ее в бронх. Осложнения: в результате попадания в бронхи здоровых отделов легких эхинококковой жидкости и оболочек пузырей может наступить асфиксия.

При наличии эхинококка легкого больные нередко отмечают повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением. При нагноении эхинококковой кисты температура тела повышается до 38--39°С и держится долгое время. При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев. Диагностика: при осмотре грудной клетки больного эхинококком легкого иногда'можно видеть выбухание того или иного отдела, изменение межреберных промежутков по сравнению со здоровой стороной. При перкуссии в области прилежания эхинококкового пузыря отмечают притупление.

Аускультативные данные очень разнообразны: хрипы при перифокальном воспалении; бронхиальное, иногда амфорическое дыхание при наличии полости с воздухом. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не дают указанных изменений.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в легком одну или несколько округлых или овальной формы гомогенных теней с ровными контурами. Однако диагностика затруднена потому, что тень кисты не всегда имеет ровные контуры. Нередко они изменяются вследствие перифокального воспаления; сдавление прилежащих бронхов вызывает ателектаз легочной ткани, что затрудняет трактовку выявляемых изменений. При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха ("симптом отслоения"). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования). При прорыве эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична наблюдаемой при абсцессе легкого выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости.

Лабораторные данные зависят более от стадии развития заболевания. Нередко можно отметить эозинофилию (более 4%), при нагноении кисты повышение СОЭ, лейкоцитоз. Постановке диагноза в значительной мере (более чем у 75% больных) помогает анафилактическая проба Казони, при которой в толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости (антигена), в кожу другого предплечья для контроля вводят такое же количество изотонического раствора хлорида натрия. У больного эхинококком через 30 мин Зч вокруг места введения эхинококковой жидкости появляются гиперемия, отек и кожный зуд, которые держатся от нескольких часов до 1--2 сут.

Подтверждает диагноз эхинококка также положительная реакция латекс-агглютинации. При ней наблюдают агглютинацию антителами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген. Сочетание наличия округлой формы тени с ровными контурами в легком на рентгеновском снимке и положительной пробы Казони или Латекс-теста делают диагноз несомненным. При отрицательной пробе дифференциальный диагноз проводят между эхинококком, туберкулемой, периферической карциномой, т. е. между заболеваниями, дающими шаровидные образования в легких. Используют весь комплекс специальных методов исследования за исключением пункции. Последняя при подозрении на эхинококк недопустима из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменения паразитом.