47289

Туберкулез кожи. Лепра

Книга

Медицина и ветеринария

Туберкулезные поражения кожи – группа клинически и морфологически различных заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза (палочки Коха)

Русский

2014-03-31

249.5 KB

2 чел.

PAGE   \* MERGEFORMAT 1

ГБОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИИЯ РОССИИ

ФАКУЛЬТЕТ лечебный

КАФЕДРА кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ

Туберкулез кожи

Лепра

Составители: доц.  Е.П.Цыганкова

Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры   

№7    от  14 апреля  2011 г.

Зав. каф.

Смоленск, 2011

Практическое занятие  - Туберкулез кожи. Лепра

Цель занятия:

Знать этиологию туберкулеза кожи

Знать эпидемиологию туберкулеза кожи

Знать патогенез

Знать классификацию кожных проявлений туберкулеза

Уметь распознать вульгарную волчанку и др. формы туберкулеза кожи

Уметь диагностировать туберкулеза кожи

Ознакомиться с вопросами лечения и  профилактики

Эпидемиология лепры; условия заражения.

Особенности возбудителя лепры.

Патогенез лепры.

Клинические проявления. Осложнения.

Регистрация больного. Вопросы изоляции пациента. Обследование контактных лиц. Диспансеризацию.

Методы лечения. Санитарно-просветительную работа.

Задачи:

Правильно собрать анамнез у больных туберкулезом кожи.

Провести обследование пациента по плану.

Правильно идентифицировать клинические проявления, характерные черты туберкулеза кожи.

Уметь описать локальный статус с указанием патогномоничных признаков различных форм туберкулеза кожи.

Поставить и обосновать диагноз.

Провести дифференциальную диагностику.

Составить план лечения, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Дать рекомендации по профилактике рецидивов.

Правильно собрать анамнез у больного лепрой.

Провести обследование пациента по плану.

Правильно идентифицировать клинические проявления лепры

Поставить и обосновать диагноз.

Дифференцировать лепру с туберкулезом кожи, кожным лейшманиозом, бугорковым сифилидом.

Составить план лечения и профилактических мероприятий

Вопросы к занятию:

Этиология и патогенез туберкулеза кожи

Разделение туберкулеза кожи на ограниченные (локализованные) и диссеминированные формы

Клинические проявления локализованных форм туберкулеза кожи (обыкновенная волчанка, колликвативный, язвенный, бородавчатый туберкулез)

Клинические проявления диссеминированных форм туберкулеза кожи (лихеноидный, милиарный, диссеминированный, папулонекротический туберкулез кожи, индуративная эритема Базена)

Лечение и профилактика туберкулеза кожи

Лепра. Этиология (морфология возбудителя); инкубационный период;  патогенез

Эпидемиология лепры

Классификация лепры

Клиника лепроматозного типа лепры

Клиника туберкулоидного типа лепры

Клиника недифференцированной лепры

Признаки лепромы; нарушение чувствительности при лепре

Осложнения, прогноз заболевания

Лепроминовая проба

Диагностика, лечение и профилактика лепры

Вопросы для самоконтроля:

Этиология, эпидемиология туберкулеза кожи

Патогенез

Классификация кожных проявлений

Вульгарная волчанка

Бородавчатый туберкулез кожи

Скрофулодерма

Язвенный туберкулез кожи

Милиарная диссеминированная волчанка

Папулонекротический туберкулез кожи

Индуративная эритема Базена

Лихеноидный туберкулез кожи

Первичный туберкулез кожи у детей

Этиология, эпидемиология лепры

Патогенез лепры

Классификация  клинических форм лепры

Диагностика (лепроминовая проба, палочка Ганзена), лечение  и профилактика лепры

Основная литература

Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л. Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни, М., Мед., 1997
2. Павлов С.Т. Кожные и венерические болезни, М.. Мед., 1985

Дополнительная литература
3. Довжанский С.И. Псориаз, Саратов, 1979
4. Задорожный Т.А. Псориаз, Киев, здоров я, 1973
5. Кравченко В.Г. Шкірні та венеричні хвороби, Київ, 1995
6. Савчак В., Галнікіна С. Хвороби шкіри.  Укрмедкнига, 2001
7. Красносельских Т.В.  Основы наружной терапии болезней кожи, С.-Петербург, Сотис, 1999
8. Калюжная Л.Д., Федотов В.П. Фармакотерапевтический справочник дерматовенеролога, Киев, 1999, 256 с.
9. Мошкалова И.А., Михеев Г.Н. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. С.-Петербург, Сотис, 1999

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ  (Tuberculosis cutis)

МКБ-10 -

Туберкулезные поражения кожи – группа клинически и морфологически различных заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза (палочки Коха).

I. Этиология

  •  Возбудитель туберкулеза кожи – микобактерии туберкулеза, открытые Робертом Кохом в 1882 году.
  •  Известно несколько видов микобактерии туберкулеза: Mycobacterium 

    Tuberculosis homanus (человеческий тип); Mycobacterium

         africanum (промежуточный тип) и Mycobacterium bovis (бычий тип).

  •  Микобактерии туберкулеза относятся к роду Mycobacterium, семейству Mycobacteriacae, порядку Actinomycetalis.
  •  Микобактерии птичьего вида  (M. аvium) по современной микробиологической классификации относят к нетуберкулезным микобактериям комплекса aviumintrаcellulare, которые вызывают микобактериозы у человека и животных.
  •  Микобактерии туберкулеза характеризуются:
    •  полиморфизмом;
    •  различными стадиями развития (бациллярная, нитевидная, зернистая, фильтрирующаяся);
    •  кислотоустойчивостью;
    •  грамположительностью;
    •  не имеют капсулы;
    •  не образуют спор;
    •  не выделяют экзотоксина;
    •  способны образовывать L-формы (под влиянием противотуберкулезных препаратов);
    •  являются факультативными аэробами;
    •  размножаются медленно (одно деление клетки происходит за 14-18 часов);
    •  вирулентность микобактерий при попадании в кожу значительно снижается;
  •  при непрямой микроскопии можно видеть:
    •  тонкие, прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм;
    •  они гомогенные или зернистые со слегка закругленными краями;
    •  неподвижные;
  •  При электронной микроскопии выявляются основные структурные элементы микобактерии туберкулеза:
    •  клеточная стенка, которая ограничивает клетку снаружи, обеспечивая механическую и осмотическую защиту;
    •  цитоплазматическая мембрана (в нее входят липопротеидные комплексы) и ее производное мезосома;
    •  цитоплазма;
    •  ядерное вещество – нуклеотид;
  •  В клеточной стенке находятся видоспецифические антигены.
  •  С  цитоплазматической мембраной связаны различные ферментные системы (в частности окислительно-восстановительные).
  •  Микобактерии туберкулеза устойчивы к воздействию факторов внешней среды; в естественных условиях при отсутствии солнечного света их жизнеспособность может сохраняться в течение нескольких месяцев; при рассеянном свете они погибают через 1-1,5 месяца;под действием солнечного света микобактерии погибают в течение 1,5 часа, а при облучении УФ – через 2-3 минуты.
  •  В уличной пыли микобактерии туберкулеза сохраняются до 10 дней; на страницах книг – до 3 месяцев; в воде – до 5 месяцев.

II. Эпидемиология

  •  Источником заражения  являются больные туберкулезом люди или животные (крупный рогатый скот), так как  для человека эпидемиологически опасным является как человеческий, так и бычий тип микобактерий.
  •  Чаще всего и наибольшую опасность представляют больные легочными формами, которые обильно и постоянно могут выделять бактерии во внешнюю среду с мокротой.
  •  Опасность представляют и больные с  такими внелегочными формами, как туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов.
  •  Перенос инфекции от больного к здоровому может произойти при:
    •  прямом контакте;
    •  воздушно-капельным путем;
    •  воздушно-пылевым путем;
    •  при контакте с зараженными предметами;
    •  алиментарным путем;
    •  через конъюнктиву, слизистые оболочки носа;
    •  чрезвычайно редко – через кожу;
  •  Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр, острый милиарный туберкулез кожи) наблюдается редко.
  •  Чаще всего поражение кожи – вторичный процесс у болеющих или ранее переболевших органным туберкулезом людей.
  •  Микобактерии туберкулеза проникают в кожу:
    •  гематогенным  или лимфогенным  путем из какого-либо очага туберкулеза во внутренних органах;
    •  по протяжению (per continuitatem) с пораженных туберкулезом подлежащих органов и тканей;
    •  экзогенно - очень редко, лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу;
    •  путем экзогенной аутоинокуляции:  микобактерии с мочой, калом, мокротой с  пораженных внутренних органов попадают на кожу и слизистые оболочки в области естественных отверстий и вызывают поражение.

III. Патогенез

  •  Нормальная кожа – неблагоприятная среда для микобактерий туберкулеза.
  •  Туберкулез кожи развивается, как правило, в связи с общим течением туберкулезной инфекции в организме, откуда микобактерии попадают в кожу лимфогенно, гематогенно или per continuitatem.
  •  Для возникновения поражения кожи имеет значение:
    •  роль нарушенного обмена веществ в коже (водного, минерального);
    •   роль сосудистых нарушений (застойные явления, изменения проницаемости и резистентности сосудистой стенки;
    •  нейроэндокринные расстройства;
    •  степень выраженности иммунобиологической реактивности (специфическая аллергическая реакция по отношению к туберкулину);
    •  возраст.
  •  Ведущая роль в поражении кожи принадлежит массивности инфицирования, вирулентности бактерий, состоянию иммунной реактивности организма.
  •  Туберкулезное воспаление – классический пример воспаления на иммунной основе, при котором наблюдается волнообразное течение со сменой клеточных и гуморальных иммунных механизмов соответственно фазам затухания и обострения процесса.
  •  Ранний детский возраст наиболее опасен для заражения туберкулезом кожи, так как  еще несовершенна естественная резистентность, и она не совершенствуется из-за недостаточного развития иммунологических механизмов.
  •  Повышенный риск развития туберкулеза кожи имеют дети, подростки и взрослые до 30 лет, страдающие выраженными органными формами туберкулеза, тубинфицированные.
  •  Имеет значение  наследственная предрасположенность.
  •  Туберкулез кожи возникает при определенных условиях, способствующих его развитию:
    •  плохие санитарно-гигиенические условия жизни;
    •  недостаточное, неполноценное, однообразное питание;
    •  плохие санитарно-гигиенические условия на производстве;
    •  неблагоприятные климатические условия (недостаточная УФ радиация, повышенная влажность, низкая температура окружающего воздуха и др.);
    •  перенесенные инфекционные заболевания ( корь, скарлатина, коклюш, грипп); хронические истощающие заболевания, в частности органов дыхания, сопровождающиеся состоянием первичного и вторичного иммунодефицита.
  •  Связь между проявлениями кожного туберкулеза и размножением микобактерий в крови установлена Тадайазу Танимура – у больных с нерезкими проявлениями кожно-туберкулезного процесса кровь обладает свойством препятствовать размножению палочек Коха.
  •  Обнаружить бактериоскопическим путем микобактерии у больных с кожным туберкулезом невозможно, бактериологическим очень трудно (при тяжелых формах находят единичные экземпляры).
  •  Особенностью клинического течения туберкулезных поражений кожи в настоящее время является учащение диссеминированных форм и снижение чувствительности к туберкулину.
  •  В коже может возникнуть специфический туберкулезный инфильтрат (туберкулезная гранулома), что наиболее характерно для туберкулезной волчанки. При других формах туберкулеза кожи обычно развиваются туберкулоидные структуры с различной степенью выраженности неспецифической воспалительной реакции.
  •  На ранней стадии воспалительной реакции в коже на месте внедрения микобактерий преобладают неспецифические явления экссудации и альтерации; в инфильтратах – большое количество полинуклеаров, многочисленные микобактерии, мало лимфоцитов. Если фагоцитарный ответ недостаточен для разрушения бактерий (много бацилл, высока их вирулентность, ослаблена реактивность организма), то постепенно меняется характер клеточной реакции и наступает пролиферативная фаза воспаления с развитием инфекционной гранулемы. В этот период микобактерии встречаются редко, становится положительной туберкулиновая проба.
  •  В возникновении рассеянных форм туберкулеза кожи большое значение приобретает аллергический компонент, находящий выражение в изменении сосудов (васкулиты).
  •  Туберкулез кожи может развиться как у ранее не инфицированных, так и ранее инфицированных  людей.

Вульгарная волчанка (Lupus vulgaris)

  •  Встречается чаще других форм.
  •  Нередко начинается в детском возрасте после перенесенной кори, скарлатины.
  •  Вначале процесс локализуется в лимфатических узлах, затем, лимфо-  и гематогенно микобактерии туберкулеза попадают в кожу.
  •  Течение многолетнее, хроническое, имеется склонность к рецидивам.
  •   Кожный процесс распространяется медленно, отличается доброкачественностью.
  •  Первичный элемент – люпома (lupoma) – бугорок, желтовато-ржавого цвета, не сопровождается субъективными ощущениями.
  •  Признаки волчаночного бугорка:  диаметр до 0,3-0,75 см,
    •  слабо выступает (или не выступает) над уровнем непораженной кожи;
    •  цвет – буровато-желтый;
    •  при боковом освещении выглядит блестящим;
    •  при пальпации – мягкой консистенции;
    •  при диаскопии определяется феномен «яблочного желе» (коричневато-желтый цвет ткани самих бугорков);
    •  вследствие потери эластичности, при надавливании на поверхность люпомы пуговчатым зондом последний «проваливается» или оставляет после себя долго не исчезающее углубление (симптом «проваливания» зонда А.И.Поспелова);
    •  люпомы медленно разрастаются по периферии, сливаются, образуют различной величины очаги поражения;
    •  люпома может разрешаться 2-мя путями:

сухой путь – бугорок подвергается обратному развитию с образованием рубцовой атрофии;

люпома, вследствие распада тканей, изъязвляется, после чего формируется атрофический рубец;

  •  на старых рубцах могут образовываться новые люпомы;
    •  по периферии очага вульгарной волчанки кожа воспалена.
  •  Разновидности вульгарной волчанки.

В зависимости от количества и размера бугорков, присоединения экссудативных или вторичных явлений, преобладания тех или иных изменений, обусловленных иммунобиологическим состоянием организма, выделяют ряд разновидностей вульгарной волчанки:

плоская форма, которая подразделяется на пятнистую, псориазиформную, веррукозную (Рис.2,3,4,6);

гипертрофическая или опухолевидная (Рис.5);

изъязвленная;

серпигинозная (центробежная);

мутилирующая (уродующая) – возникает при деструктивных изменениях подлежащих тканей с последующим деформирующим рубцеванием. Рубцы при этой форме волчанки – фиброзные, келоидные.

  •  Осложнения: лимфангиты с последующей слоновостью (элефантиаз), рожистое воспаление, люпус-карцинома, обострение органного туберкулеза.

Бородавчатый туберкулез кожи (Tuberculosis cutis verrucosa)

  •  Чаще встречается у мужчин.
  •  Иногда развивается при открытых формах туберкулеза.
  •  Возникает у людей, соприкасающихся с трупами людей и животных (крупного рогатого скота), болевших туберкулезом.
  •  Кожный процесс характеризуется появлением плотных, безболезненных, синеватого цвета бугорков, покрытых небольшим количеством чешуек.
  •  Бугорки группируются, сливаются, образуя очаг, в центре которого возникают бородавчатые разрастания.
  •  При надавливании на очаг ощущается пациентом болезненность; при этом наблюдается гнойное отделяемое.
  •  По периферии очага – синюшный воспалительный вал.
  •  Локализуется кожный процесс, как правило, на тыле кистей, реже стоп.
  •  В процессе эволюции инфильтрат уплощается, роговые массы отторгаются, остается рубцовая атрофия, на которой новые элементы не появляются.
  •  Процесс сопровождается лимфангитом и лимфаденитом..
  •  Течение длительное, многолетнее. Процесс отличается доброкачественностью.
  •  Считается, что бородавчатая форма туберкулеза кожи – результат истинной экзогенной инокуляции микобактерий туберкулеза. Однако процесс может развиться и как следствие эндогенной инфекции при открытых формах туберкулеза легких.

Скрофулодерма или колликвативный туберкулез кожи (Tuberculosis cutis colliquativa)

  •  Поражает людей в молодом возрасте (Рис. 9-12);
  •  Инфекция проникает в кожу вследствие гематогенного заноса (первичная склофулодерма), либо, что наблюдается чаще, из очагов туберкулезного лимфаденита, костного, суставного туберкулеза (вторичная скрофулодерма).
  •  Первичная скрофулодерма начинается с появления небольшого, величиной с горошину, безболезненного узла в толще кожи. Узел увеличивается в размерах, достигает величины куриного яйца. Границы узла становятся резкими. Узел спаивается с окружающими тканями, начинает выступать над уровнем непораженной кожи. Кожа над узлом приобретает вначале розовый, а затем синюшно-красный цвет.
  •  Вторичная скрофулодерма исходит чаще всего из лимфатических узлов. Процесс протекает глубоко и в течение длительного времени узел может оставаться неизмененным.
  •  Во всех случаях узел со временем размягчается, превращаясь в холодный абсцесс.
  •  Кожа над узлом истончается, ткани размягчаются. Открывается свищ. В последующем постепенно формируется язва с серозно-гнойно-кровянистым отделяемым.
  •  Язва со временем очищается. На дне язвы видны бледно-розовые, легко кровоточащие грануляции.
  •  Кожный процесс характеризуется эволюционным полиморфизмом (узлы появляются не одновременно, поэтому находятся на различных стадиях своего развития).
  •  Рубцевание  при вторичной скрофулодерме характерное: рубцы неровные, келоидоподобные, местами имеются «мостики» и «перемычки», местами выступают участки здоровой кожи. При первичной скрофулодерме рубцы более ровные, гладкие.
  •  Типичная  локализация процесса – область шеи, груди, ключиц.
  •  Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) часто сочетается с туберкулезом костей, суставов, глаз, легко протекающим туберкулезом легких.
  •  Туберкулиновые реакции положительны.
  •  Прогноз благоприятный, так как очаги склонны к самопроизвольному разрешению.

Язвенный туберкулез кожи (tuberculosis cutis ulcerosa et tunicae mucosa) Рис.13

  •  Язвенный туберкулез кожи – результат экзогенной инокуляции инфекции через мокроту, кал или мочу, содержащих микобактерии туберкулеза. Возникает у лиц, страдающих активными формами туберкулеза внутренних органов (легких, кишечника, мочеполовой системы).
  •  Процесс развивается в местах перехода кожи в слизистую оболочку.
  •  Первичный элемент – карликовый бугорок, величиной с булавочную головку.
  •  Цвет бугорка синюшно-красный.
  •  Имеется наклонность к слиянию.
  •  Появляются бугорки группами, приступообразно.
  •  Быстро наступает изъязвление.
  •  Язва – глубокая, имеет микрополициклические края. Стенки язвы мягкие, тестоватые, нависающие. Дно язвы покрыто вялыми грануляциями с серовато-гнойным отделяемым на поверхности. На дне язвы выявляются желтые узелки – сохранившиеся бугорки («желтые зерна» Trelat). Язвы кровоточат, растут по периферии, резко болезненны.
  •  Язвенный процесс может распространяться в глубь тканей, вызывая поражение ниже лежащих тканей, вплоть до костной.
  •  Осложнения – полиаденит, фагеденизация, развитие вегетаций.
  •  Течение тяжелое
  •  Патогистология: язвенный дефект, вокруг которого имеется неспецифическая воспалительная инфильтрация; в глубоких отделах дермы – туберкулоидные гранулемы с некрозом в центре. В грануляциях обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Милиарная диссеминированная волчанка (Tuberculosis cutis  

         miliaris   disseminata)

  •  Милиарная диссеминированная волчанка характеризуется доброкачественностью.
  •  Страдают чаще всего молодые женщины.
  •  Процесс локализуется чаще всего на лице и шее.
  •  Первичный элемент – бугорок буро-ржавого цвета, по консистенции мягкий. Бугорки не сливаются, располагаются одиночно и группами. Положительны феномены «яблочного желе» и «зонда».
  •  В центре бугорков возникает некроз, напоминающий внешне пустулу.
  •  Иногда возникает покраснение в области поражения  вокруг очагов, развиваются телеангиэктазии.
  •  Разрешение происходит довольно быстро.
  •  В процессе обратного развития наступает слабо заметная пигментация, и формируются едва заметные поверхностные атрофические рубчики.
  •  Туберкулиновые пробы обычно оказываются положительными.
  •  Гистология: обнаруживаются типичные бугорки, окруженные лимфоцитарной зоной; страдают коллагеновые и эластические волокна; казеозный распад незначителен (встречается в отдельных бугорках).

Папулонекротический туберкулез кожи  (Tuberculosis cutis papulo-necrotica)

  •  Папулонекротический туберкулез кожи является признаком генерализации туберкулезного процесса (Рис.14,15).
  •  Инфекция попадает в кожу гематогенно.
  •  Толчком к появлению первых высыпаний может явиться перенесенный грипп, корь, скарлатина, воспаление легких и другие заболевания.
  •  Болеют чаще молодые женщины, подростки.
  •  Процесс локализуется: на разгибательной поверхности конечностей, в области голеней, на ягодицах, на кистях, в области локтей.
  •  Первичный элемент – плотная папула, превращающаяся в бугорок,  светло-розового цвета, величиной с горошину.
  •  В дальнейшем цвет папул меняется, становясь синюшно-красным.
  •  Элементы располагаются фокусно, симметрично, не сливаются (изолированно).
  •  На поверхности папул образуется подобие пустулы (псевдопустула) с пупковидным вдавлением (напоминает оспенную пустулу).
  •  При разрешении образуется  кратерообразная язвочка, покрытая плотно сидящей корочкой. После заживления язвочки формируется  «штампованный»  атрофический рубец.
  •  Поверхностная форма у детей школьного возраста, напоминающая внешне вульгарные угри, называется acnitis; глубокая разновидность, чаще встречающаяся у подростков и молодых людей, называется  follicles.
  •  Субъективные ощущения обычно отсутствуют, может наблюдаться умеренный зуд.
  •  Течение длительное. Наблюдаются рецидивы в межсезонье (осень-весна).  Длительность рецидива в пределах 1-2 месяца.
  •  Туберкулиновые пробы положительны.
  •  Гистология:  в эпидермисе и дерме определяется некроз, окруженный зоной воспалительного инфильтрата неспецифического характера; по мере эволюции процесса в периферических отделах инфильтрата могут наблюдаться типичные гранулемы с умеренно выраженным казеозным некрозом. Характерным  является вовлечение в процесс кровеносных сосудов, просвет которых облитерируется. Облитерирующий эндартериит, эндофлебит и тромбоз, т.е. развившийся васкулит, вероятно,  является причиной некроза и развития элементов.

Индуративная эритема Базена (Erythema indurativa Bazin)

  •  Индуративная эритема Базена – одна из рассеянных форм кожного туберкулеза (Рис.16,17).
  •  Возникает вследствие гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза из очага инфекции у больного.
  •  У больного наблюдается повышенная аллергическая реактивность и относительный иммунитет к инфекции.
  •  Течение индуративной эритемы – хроническое, рецидивирующее.
  •  Рецидивы возникают часто и наблюдаются осенью.
  •  Болеют, как правило, женщины молодого возраста. Редко встречается у молодых мужчин.
  •  Первичный элемент – узел, не островоспалительного характера, не резко отграниченный от окружающей ткани.
  •  Процесс развивается медленно, в глубине подкожной клетчатки, постепенно распространяясь к поверхности.
  •  Узлы медленно увеличиваются в размерах до величины грецкого ореха.
  •  Размеры  узлов могут быть разными и располагаться они могут на различной глубине.
  •  Отмечается эволюционный полиморфизм  (узлы появляются в различное время; может быть одновременно несколько узлов на различных стадиях развития).
  •  Кожа над узлами становится синюшно-красной.
  •  При пальпации узлы мало болезненные, плотноватые, округлой формы.
  •  Количество узлов незначительное. Редко узлы многочисленные.
  •  Близко расположенные узлы могут соединяться между собой плотными полосовидными тяжами (флебиты).
  •  Тяжи  (флебиты) определяются пальпаторно. Кожа над ними не изменена. Иногда здесь могут образовываться инфильтраты.
  •  Локализация – нижняя и средняя треть голеней, преимущественно по задней поверхности; редко -  на  бедрах, ягодицах, туловище, верхних конечностях.
  •  Процесс, как правило, симметричный.
  •  Эволюция:

появившиеся узлы могут длительно существовать в неизмененном виде, не вызывая  субъективных ощущений; при разрешении остается небольшое западение кожи;

узлы могут в центре размягчаться, затем сопровождаться распадом с образованием язвы (язвенная форма индуративной эритемы Базена);

язва – поверхностная, округлой формы, имеет ровные, не подрытые края; окружена плотной зоной не распавшегося инфильтрата; дно покрыто вялыми желтовато-красными грануляциями;  при заживлении образуется втянутый, с пигментацией по периферии рубец.

  •  Общие явления или отсутствуют, или незначительны в виде общей слабости, суставных болей, субфебрилитета.
  •  В крови определяется лимфоцитоз, ускоренная РОЭ.
  •  Патогистология: в подкожно-жировой клетчатке и в нижних отделах дермы выявляются специфические очаги казеозного некроза преимущественно вокруг сосудов. Очаги окружены воспалительным инфильтратом из эпителиоидных, гигантских клеток, лимфоцитов, плазмацитов. Поражается сосудистая стенка в результате разрастания интимы, вплоть до полной облитерации просвета сосуда; стенки сосудов пронизываются воспалительным инфильтратом. В сосудах иногда определяются тромбы.

Лихеноидный туберкулез кожи, лишай золотушных (Tuberculosis cutis lichenoides seu lichen scrofulosorum)

  •  Лишай золотушных является  одной из рассеянных форм  туберкулеза кожи (Рис.18).
  •  Эту форму рассматривают как гиперергическую реакцию измененной кожи на воздействие микобактерий в стадии генерализации туберкулеза (активный туберкулез легких, лимфатических узлов, костно-суставного аппарата и др.).
  •  Страдают преимущественно ослабленные дети, иногда подростки.
  •  Имеет место конституциональное предрасположение.
  •  Процесс может сочетаться с другими формами кожного туберкулеза.
  •  Первичный элемент – карликовый бугорок. Величина бугорков с конопляное зерно. Цвет синюшно-красный или серовато-розовый. Иногда окраска приближается к окраске окружающей кожи. Бугорки – плоские, круглые, мягкие.
  •  Поверхность бугорков может быть гладкой, блестящей или покрыта мелкими чешуйками.
  •  Исход бугорков – пигментация, либо   незначительная, поверхностная точечная рубцовая атрофия круглой формы. Рубцы не формируются.
  •  Течение длительное, обнаруживается склонность к рецидивам в осенне-весеннее время.
  •  Туберкулиновые пробы положительные.
  •  Субъективные ощущения отсутствуют.
  •  Сыпь располагается симметрично, группами, на спине, груди, боковых поверхностях туловища, на животе.
  •  Патогистология: в верхней части дермы имеют место гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, без казеозного некроза. Иногда гранулемы располагаются перифолликулярно.

   XIII.   Первичный туберкулез кожи у детей (Рис.19)

  •  В детском возрасте барьерная функция кожи незначительна, поэтому заражение может произойти через кожу или слизистые оболочки.
  •  Появляется первичный комплекс – туберкулезный шанкр:
    •  возникает редко;
    •  инкубационный период варьирует от 1 недели до 3-4 недель;
    •  клинические проявления – покраснение, незначительный  отек пустула язвочка эктима (глубокая язва);
    •  процесс поверхностный;
    •  имеется большое количество серозно-гнойных корок;
    •  Через 3-4 недели после образования язвы формируется сопутствующий лимфаденит;
    •  диагноз ставится на основании:

                            клиники,

                            динамики развития симптомов заболевания,

                            чувствительности к туберкулину,

                            наличия микобактерий туберкулеза в отделяемом  

                            первичной туберкулезной язвы и язвенно  

                            измененного сопутствующего лимфаденита.

  •  Узловатая эритема   детей
    •  Острое, рецидивирующее инфекционное заболевание, которое наблюдается в детском возрасте, и, которое связывают у грудных и маленьких детей с туберкулезной инфекцией  (у детей старшего возраста узловатая эритема может быть реакцией на другие инфекционные агенты или свидетельствовать о повышенной чувствительности к лекарственным препаратам);
    •  нередко сочетается с многоформной экссудативной эритемой;
    •  возникает чаще весной или осенью;
    •  начинается остро: повышается температура, появляется общее недомогание, боли в суставах, головные боли и др.;
    •  нередко этому предшествует какая-либо острая инфекция – грипп, ангина;
    •  сыпь представлена островоспалительными узлами величиной с лесной  или грецкий орех;
    •  узлы располагаются симметрично по передней поверхности голеней;
    •  узлы расположены в подкожно-жировой клетчатке и спаиваются с окружающей кожей;
    •  консистенция узлов плотная, они болезненны при пальпации;
    •  цвет узлов – ярко-красный, а в дальнейшем буровато-красный;
    •  процесс может распространяться на тыл стоп, верхние конечности, ягодицы;
    •  возможно слияние узлов;
    •  узлы не изъязвляются;
    •  через 1,5-2 месяца они подвергаются обратному развитию;
    •  характерен эволюционный полиморфизм;
    •  после рассасывания инфильтрата остается преходящая пигментация;
    •  реакция Пирке в начале заболевания, как правило, отрицательная, но в дальнейшем может стать положительной.
  •  Кольцевидная гранулема  детей:
    •  может наблюдаться у детей, особенно в первые 5 лет;
    •  этиология и патогенез до конца не выяснены, но наиболее распространенной является теория туберкулезного происхождения;
    •  на стопах голенях (в меньшей степени на верхних конечностях) появляются кольцевидные очаги от 1 до 4 см в диаметре, состоящие из узелков величиной от просяного зерна до конопляного, розовато-белого или телесного цвета, равномерной величины, полушаровидные или со слегка гладкой уплощенной поверхностью;
    •  узелки спаиваются между собой, образуя кольцевидную фигуру с воспалительным ободком по периферии;
    •  центр очага имеет слегка атрофичный вид, вдавленный;
    •  количество очагов бывает от 1-2 до 10-20;
    •  возможно рассеянное расположение узелков;
    •  при рассеянном расположении узелки имеют розовато-красный цвет с буроватым оттенком;
    •  субъективные ощущения отсутствуют;
    •  течение заболевания длительное;
    •  прогноз благоприятный (склонность к самопроизвольному разрешению).

XIV.  Диагностика туберкулеза кожи

  •  Диагностика туберкулеза кожи основывается на данных:
    •  анамнеза;
    •   клиники;
    •  гистологии;
    •  лабораторных исследований (прямая микроскопия, люминесцентная микроскопия, культуральный метод);
    •  серологии;
    •  молекулярных диагностических методов;
    •  туберкулиновых проб.
  •  Микроскопическое исследование с окраской мазков методом Циля-Нильсена дает быстрые результаты, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Высок уровень ложноположительных результатов.
  •  Биологическая проба заключается в заражении морских свинок патологическим материалом. Метод высоко информативен, но результат исследования можно получить лишь через 2-8 недель.
  •  Гистология: туберкулезная гранулема состоит преимущественно из эпителиоидных клеток, а также лимфоцитов с примесью гигантских клеток Пирогова - Лангханса и фибробластов. В центре бугорка возникает различной выраженности казеозный некроз. Его появление свидетельствует о развитии повышенной чувствительности замедленного типа.
  •  Серологические тесты обладают низкой чувствительностью, поэтому имеют сомнительное диагностическое значение.
  •  Молекулярные диагностические методы (ПЦР, ЛЦР, ТА) позволяют идентифицировать микобактерии туберкулеза в клинических образцах в течение не более 48 часов.

Лечение

  •  Лечение должно быть этиотропным, длительным, комплексным, комбинированным, строго индивидуальным.
  •  Чем ранее начато лечение, тем лучше результат.
  •  Лечение больных туберкулезом кожи производится в специализированных лечебных учреждениях (туберкулезные диспансеры).
  •  Пациент должен получать полноценное разнообразное питание с достаточным содержанием белка и витаминов, но с пониженным содержанием соли.
  •  Этиотропное лечение – специфические противотуберкулезные препараты, которые по степени антибактериальной активности подразделяются на три группы:

1-я группа – высоко эффективные препараты ( изониазид, рифампицин);

2-я группа – препараты средней эффективности (стрептомицин, этамбутол, флоримицин и др.);

3-я группа – препараты умеренной эффективности (ПАСК, тибон).

  •  Для лечения назначают 2-3 специфических препарата, поскольку действие одного препарата дополняется другим.
  •  Помимо специфического лечения больного туберкулезом назначают иммунокорректоры, витаминотерапию, гипосенсибилизирующую терапию.
  •  Наружная терапия кожных проявлений туберкулеза является симптоматической.

Профилактика

  •  Улучшение санитарно-гигиенических и материально-бытовых условий жизни.
  •  Раннее выявление различных форм туберкулеза, рациональное и своевременное их лечение.
  •  Осуществление профилактических мер благодаря широкой сети туберкулезных диспансеров.
  •  Туберкулезные диспансеры осуществляют систематическую работу:
    •  по выявлению начальных форм туберкулеза;
    •  по учету больных;
    •  по своевременному и профилактическому лечению;
    •  по систематическому наблюдению для профилактики рецидивов
    •  по выявлению критериев излеченности.

II. ЛЕПРА (болезнь Ганзена, проказа, болезнь святого Лазаря, крымская болезнь, финская болезнь, lepra, leontiasis, elephantiasis   graecorum, satyriasis)

  •  Лепра -  хроническое инфекционное заболевание с неопределенно длительным инкубационным периодом и преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы и           внутренних органов.
  •  Классификация лепры:

( МКБ Х пересмотра):

A30.0

Недифференцированная лепра

A30.1

Туберкулоидная лепра

A30.2

Пограничная туберкулоидная лепра

A30.3

Пограничная лепра

A30.4

Пограничная лепроматозная лепра

A30.5

Лепроматозная лепра

A30.8

Другие формы лепры

A30.9

Лепра неуточненная

Рабочая классификация:

Лепроматозный тип лепры (L);

Туберкудоидный тип (Т);

Недифференцированный (I).

  •  Возбудитель Myсobacterium leprae открыт в 1871 году Г.А.Ганзеном и назван Mycobacterium leprae hominis.
  •  Особенности возбудителя:
  •  бациллы Ганзена имеют форму прямых или слегка изогнутых       палочек;
  •  расположены параллельно друг другу в виде пучков («сигарные пачки»), или компактных скоплений – шаров (globi), окруженных неокрашивающейся,  желатиноподобной оболочкой (globea);
  •  бациллы спирто- и кислотоупорные;
  •  не имеют капсулы и не образуют спор;
  •  в теле бацилл иногда определяется мелкая зернистость;
  •  окрашивается карболфуксином  по  Цилю и другими основными красителями, грамположительны;
  •  на искусственных питательных средах не растут;
  •  разновидности: зернистые и фильтрующиеся формы;
  •  в эксперименте получена клиническая картина полярного лепроматозного типа лепры, при заражении 9-поясных броненосцев, соответствующего таковому типу лепры у человека.

  •  Этиопатогенетические механизмы лепрозного процесса:
    •  основной и единственный источник инфекции – человек;
      •  степень контагиозности лепры невысока;
        •  у человека по отношению к лепрозной инфекции имеется естественная высокая резистентность;
        •  резистентность организма ослабляют недостаточное неполноценное питание, алкоголизм, наркомания, физическое переутомление, простуда, общие заболевания;
        •  заражение человека происходит от больного при длительном, тесном контакте, когда происходит сенсибилизация путем повторных инокуляций;
        •  факторы, способствующие заражению – чрезмерная влажность и высокая температура окружающей среды;
        •  бациллы лепры выделяются из организма через кожу (свежие или распавшиеся лепромы) и через слизистые дыхательных путей;
        •  наиболее вероятным является заражение человека через слизистую оболочку носа и поврежденную кожу;
        •  Mycobacterium leprae hominis обнаруживаются:
    •  в носовой слизи,
    •  отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани,
    •  в слюне,
    •  мокроте,
    •  слезах,
    •  моче,
    •  сперме,
    •  выделениях из уретры,
    •  в грудном молоке,
    •  в крови;
    •  количество возбудителя увеличивается в периоды реактивации лепроматозного процесса;
    •  инфекция проникает через повреждения кожи и слизистых оболочек;
    •  далее бациллы Ганзена проникают в лимфатическую и кровеносную системы и разносятся током крови по всему организму;
      •  лепрозная инфекция долго может оставаться в латентном состоянии;
        •  инкубационный период длительный, в среднем 3-5 лет, но может удлиняться до 10 лет и более;
        •  в конце инкубации отмечаются продромальиые явления (лихорадка, слабость, сонливость, анорексия, ревматоидные, неврологические боли, парестезии);
  •  Гистологические критерии для определения типа лепры:

клеточный состав гранулемы (наличие и соотношение гистиоцитов, эпителиоидных и пенистых клеток – клеток, содержащих микобактерии лепры);

количество микобактерий лепры;

число и расположение лимфоцитов;

инфильтрация нервов;

инфильтрация субэпидермальной зоны.

  •  Стадии лепроматозного процесса:   
    •  стационарная,
    •  регрессивная,
    •  остаточных явлений

Клиника

Характеристика лепроматозного типа лепры:

Наиболее тяжелая и заразная форма.

Развивается на фоне сниженной сопротивляемости (низкая иммунобиологическая реактивность, состояние анергии).

Тенденция к прогрессивному течению (тяжелый, злокачественный тип).

Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.

Поражаются кожа, слизистые, глаза, периферические нервы,  лимфатические узлы, внутренние органы и т.д.;

появляются эритематозные округлые пятна с блестящей поверхностью;

по мере прогрессирования пятна инфильтрируются, возвышаются над уровнем видимо здоровой кожи, приобретают пастозность и выраженную блестящую полированную поверхность;

кожные бороздки в очагах поражения становятся резко выраженными, наблюдается разреженность волос в области бровей с латеральной стороны;

в стадии инфильтрации пятна начинают формироваться гранулемы, содержащие большое количество бацилл Ханзена;

локализация кожных проявлений:  лицо,  тыл кистей,  предплечья, голени, бедра, ягодицы;

первичный элемент - дермальная или гиподермальная лепрома (бугорок, узел);

дермальная лепрома имеет величину от конопляного зерна до лесного ореха,  полушаровидно  возвышается  над поверхностью кожи,

в дебюте цвет лепромы - розовый, затем,  красновато-ржавый,  фон – лоснящийся, «жирный»;

могут присутствовать геморрагии, телеангиэктазии;

поверхность лепромы гладкая, блестящая за счет выделяющегося в обилии кожного сала, иногда покрыта мелкими отрубевидными чешуйками; консистенция плотно-эластическая;

гиподермальная лепрома прощупывается в виде плотных узлов,  над поверхностью кожи лишь слегка выступает, кожа над ними окрашена в синюшно-коричневый цвет;

дермальные  и  гиподермальные  лепромы существуют одновременно, тесно прилегают  друг к другу,  образуя оплошные бугристые конгломераты;

процесс на лице приводит к обезображиванию,  изменению черт лица, возникновению "львиной морды" (faсies leonine);

разлитые инфильтраты локализуются на коже предплечий,  голеней, глубина их залегания различна.

Типичные признаки лепром:

  •  красновато-ржавый цвет;
    •  сальная поверхность;
    •  неравномерное залегание, (в  дерме  и гиподерме);
    •  выпадение волос   (особенно   бровей, усов, бороды);
    •  в пунктатах обнаружение большого количества бацилл        Ханзена;
    •  постепенно развивается потеря сначала температурной, затем, болевой, затем, тактильной чувствительности (поражение      периферического рецепторного аппарата).
  •  Общие явления: во время вспышки (обострения, реактивной фазы) развивается лихорадочное состояние, сопровождающееся болями в нервных стволах, суставах, костях.
  •  Лепромы существуют месяцы и годы;
  •  Исход:  

1. Разрешение с образованием:

  •  рубцовой атрофии или атрофических рубцов,
    •  пигментации;

2. Распад лепром с образованием кратерообразных язв, с сероватым дном и вязким отделяемым, в котором обнаруживаются бациллы: дальнейшее формирование уродующих, грубых рубцов;

3. Фиброзное превращение - узлы уменьшаются в размерах и становятся плотными, сохраняясь в неизмененном виде годами.

  •  Помимо лепром могут наблюдаться эритемы, мелкие розеолезные и более крупные, кольцевидные или эритематозно-пигментные с ржавым оттенком пятна с нарушенной чувствительностью;
  •  пятна могут трансформироваться в лепромы;
  •  помимо гладкой кожи, поражаются слизистые оболочки губ, языка, твердого и мягкого неба, гортани носа;
  •  может возникать ринит, деформация носа, осиплость голоса и увеличение лимфатических узлов начинается еще в продромальном периоде, в них обнаруживаются бациллы Ханзена;
  •  поражение глаз - конъюнктивит, ирит, эписклерит, кератит, слепота;
  •  у мужчин часто развивается орхоэпидидимит;
  •  поражается нервные стволы (стволовые невриты);
  •  поражение ЦНС наблюдается в виде неврозов, психозов;
  •  течение вялое, хроническое, может прерываться лепроматозной реакцией - периодом обострения с лихорадкой и появлением новых лепром;
  •  мутилирущая лепра может быть первичной (в результате трофических расстройств с постепенным рассасыванием костных элементов скелета и мышц кистей, стоп, ногтей) и вторичной (в результате изъязвления лепром, их пенетрации в подлежащие ткани);
  •  поражение внутренних органов может быть в виде диффузной или очаговой инфильтрации печени, селезенки, почек;       
  •  гистопатология: дерматольный и\или гиподерматольный инфильтрат в виде гранулемы из лимфоцитов, плазматических, эпителиоидных, многочисленных вакуолизированных лепрозных клеток, в протоплазме которых обнаруживается жирные кислоты и большое количество лепрозных бацилл, бациллы обнаруживаются в лимфатических щелях и в просвете капилляров.
    •  Клиническая характеристика туберкулоидного типа лепры
  •  Наиболее благоприятная форма лепры (у лиц с относительно высокой иммунологической реактивностью);
  •  развивается на фоне высокой сопротивляемости и резистентности;
  •  течение относительно доброкачествнное;
  •  лепроминовая проба положительна,
  •  в биоптатах бациллы Ханзена обнаруживаются редко, частота обнаружения возбудителя возрастает при туберкулоидной реактивации (в фазу обострения);
  •  поражается почти исключительно кожа, редко нервы, еще реже - внутренние органы;
  •  кожные проявления носят поверхностный характер;
  •  основной морфологический элемент кожной сыпи при туберкулоидном типе лепры – мелкие красновато-синюшного цвета плоские полигональные папулы;
  •  вначале появляются эритематозные бляшки или пятна, состоящие из скученных, величиной с булавочную головку, узелков;
  •  бляшки «растут» по периферии, а в центре разрешаются, образуя кольцевидные, овальные, полициклические очаги;
  •  периферия очагов (туберкулоидов) слегка инфильтрирована в виде валика, состоит из мелких папулезных элементов красновато-коричневого цвета;
  •  центральная часть очагов слегка запавшая, гипо- или ахромичная, покрыта мелкими отрубевидными чешуйками;
  •  количество очагов различно;
  •  величина от размера монеты до ладони и более;
  •  чаще локализуется на коже голеней, бедер, лица;
  •  в области очагов отсутствует температурная, болевая и тактильная чувствительность, прекращается потоотделение.
  •  Потеря чувствительности проходит ряд последовательных стадий:
    •  сначала развивается гиперестезия,
    •  затем, при исчезновении этих явлений, развивается снижение температурной, потом болевой и, наконец, тактильной чувствительности.
  •  Иногда высыпают бугорки, напоминащие люпомы - желтовато-розового цвета, от булавочной головки до горошины, беспорядочно рассеяные или сгруппированые, образуют бляшки с неровной зернистой поверхностью, чувствительность нарушена;
  •  иногда наблюдается поражение нервов, лимфатических узлов;
  •  патогистология: в дерме воспалительный инфильтрат, состоящий из очагов эпителиодных и гиганских клеток, окруженных зоной лимфоцитов, или исключительно из эпителиодных клеток; бациллы Ханзена часто не обнаруживаются.

  •  Клиническая характеристика недифференцированного (неопределенного) типа лепры
    •  Занимает промежуточное положение между лепроматозным и туберкулоидным типами лепры;
      •  Характеризуется преимущественным поражением кожи в сочетании с неврологической симптоматикой;
      •  начинается с появления на коже скудной, преимущественно,            пятнистой сыпи;
      •  пятна имеют разную величину;
      •  внешний вид пятен - буровато-сквамозные, с желтым или ржавым оттенком;
      •  границы очагов четкие;
      •  иногда пятна депигментированные или гиперпигментированные;
      •  локализация: ягодицы, область поясницы, бедра, плечи; у детей высыпания диссеминированы на туловище и конечностях;
      •  возможно возникновение пузырьковых высыпаний, особенно в области разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, на тыле кистей и стоп («лепрозный пемфигус»);
      •  наблюдается картина полиневрита с выраженной неврологической симптоматикой (малоберцовые, локтевые нервы) и симметричностью поражения;
      •  нервные стволы утолщаютоя, становятся болезненными, плотными;
      •  в соответствующей зоне иррадиации теряется чувствительность, вплоть до анестезии, снижаются рефлексы, появляется различные двигательные, сосудистые, трофические расстройства, параличи, амиатрофии, возникают глубокие, в том числе, проникающие язвы;
      •  разнообразие клинических проявлений поражения нервных стволов проявляется в виде «маски святого Антония» (амимия лица), деформации кистей («обезьянья лапа») вплоть до их мутиляции («лапа тюленя»);
      •  исходя из выше изложенного, эту форму называют пятнисто-анестетической или нервной;
      •  у детей в возрасте 3 лет эта форма может протекать в виде узловой эритемы;
      •  гистопатология: периваскулярный инфильтрат, располагающийся в верхней части дермы: он не специфичен, состоит из лимфоцитов, в меньшем количестве из фибробластов и гистиоцитов; гранулематозное строение отсутствует: лепрозные микобактерии обнаруживаются в кожных поражениях редко, чаще в нервах;
      •  лепроминоваа проба, в зависимости от вида трансформации, будет либо отрицательной (если приобретает злокачественный характер), либо положительной (если формируется туберкулоидный тип лепры).

Критерии установления диагноза лепры:

  •  "Руководство по борьбе с лепрой" (ВОЗ, 1982 г): "Есть один диагноз, который нельзя ставить, если нет абсолютной уверенности в его достоверности - это диагноз лепры".
    •  Анамнез: контакт с больным лепрой, проживание в эндемичной по лепре зоне.
    •  Жалобы: длительность существования высыпаний, парестезии в области очагов поражения, невралгии, артралгии, нарушение чувствительности, незаметно полученные ожоги, травмы кожи; опережение развития сенсорных расстройств от моторных; диссоциация расстройств чувствительности – быстро развивается нарушение поверхностной чувствительности на фоне длительного сохранения глубокой чувствительности; затруднение носового дыхания и частые носовые кровотечения.
    •  Данные клинического осмотра: изменения окраски кожного покрова, акроцианоз, полиаденит, отек и пастозность лица, тыла кистей и стоп; трофические нарушения (расстройства пот-, салоотделения, сухость кожи, утолщение и ломкость ногтевых пластинок, парезы нервов конечностей, хронические язвы стоп, деформации конечностей, атрофии мышц кистей и стоп, остеомиелиты, невриты, полиневриты;
    •  Использование клинико-функциональных тестов:
      •  Определение чувствительности кожи (температурной, болевой, тактильной);
      •  Оценка пиломоторной реакции путем прикладывания к коже пробирки с холодной водой, нанесением эфира и др. При недифференцированном и туберкулоидном типе лепры он отсутствует и ослаблен при лепроматозном типе лепры;
      •  Оценка рефлекторного дерматографизма. При лепре ослаблен или не вызывается;
      •  Гистаминовая проба – используется для дифференциации лепрозных гипопигментаций от депигментации неспецифического происхождения. При лепре в месте интракожного или скарификационного введения гистамина из-за нарушения рефлекторной дуги и разрушения нервно-рефлекторного аппарата клеток) проба всегда отрицательная.
      •  Проба Минора (оценка состояния потоотделения в очагах поражения). При лепре в случае смазывания пораженного участка 10% спиртовым раствором йода последующим припудриванием крахмалом после усиления потоотделения (прием горячего чая и др.) участок поражения не окрашивается в черно-фиолетовый цвет из-за нарушения потоотделения и отсутствия химической реакции взаимодействия секрета потовых желез с крахмалом.
      •  Никотиновая проба (феномен «воспламенения», Павлов Н.Ф.) позволяет определить состояние вазомоторов, видимые и скрытые лепроматозные очаги. При лепре сохраняется гиперемия и отек в области лепрозных пятен после внутривенного введения 1-5 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Проба служит контрольным тестом при наступлении регресса.
      •  Проба на выявление мраморесценции кожи. При лепре наблюдается усиление мраморности кожи после суховоздушной ванны или другой тепловой процедуры из-за пареза вазомоторов.

  •  Лепроминовая проба (проба Мицуды) – омеет особое значение в диагностике лепры:
    •  лепромин - водный экстракт из подвергнутых кипячению лепром;
      •  вводится лепромин интрадермально в дозе 0,1 мл в область сгибательной поверхности предплечья;
      •  на месте введения должна образоваться "апельсиновая корка";
      •  реакция может быть ранней - через 24-48 часов в виде гиперемии и отечности;
      •  может быть поздней или замедленной - через 2-4 недели появляются бугорки, размером 1-1,5 ом, склонные к изъязвление;
      •  лепроминовая проба считается отрицательной, если после введения образуется отечная папула меньше 3 мм, которая к концу вторых суток бесследно исчезает;
      •  слабоположительная реакция регистрируется при образовании инфильтрата от 3 до 5 мм с отечно-воспалительным ободком;
      •  положительная  реакция - зритематозно-отечная папула oт 5 до 10 мм, сохраняющаяся 2-4 недели;
      •  резкоположительная реакция - сочная папула более 100 мм с резко выраженными воспалительными явлениями и склонная к изъязвлению через 25-30 дней;
      •  злокачественному, лепроматозному типу свойственна отрицательная лепроминовая проба, при этом в материале со слизистой носа, в тканевом соке находят большое количество бацилл;
      •  у больных туберкулоидным типом лепры лепроминовая проба положительна, что свидетельствует об  активности иммунорегуляторных механизмов;
      •  характер лепроминовой пробы при недифференцированном типе имеет прогностический характер.

  •  Бактериоскопический метод исследования - обнаружение лепрозных бацилл в тканевом соке, соскобах со слизистой оболочки носа и пунктате увеличенных лимфоузлов.
    •  Гистологический метод исследования - обнаружение лепрозных бацилл в гистологических препаратах при специфической патогистологической картине биоптата.
      •  Серологический метод исследования – РСК, реакция преципитации.

IY. Дифференциальный диагноз

  •  Сифилис;
    •  Туберкулез кожи;
    •  Лейшманиоз;
    •  Токсидермия;
    •  Многоформная экссудативная эритема;
    •  Красный плоский лишай;
    •  Саркоидоз;
    •  Склеродермия;
    •  Витилиго;
    •  Грибовидный микоз;
    •  Трофические и прободающие язвы другой этиологии
    •  Заболевания периферической нервной системы нелепрозной этиологии (сирингомиелия,  травматический неврит, миелодисплазия, акроостеолиз  и др.).

Лечение лепры

  •  лечение комплексное, хроническое, перемежающееся;
    •  основные  противолепрозные препараты - сульфоновые (ДДС,  авлосульфон, сульфатин,  сульфетрон,  дапсон,  диуцифон, лепросан);
      •  лечение курсовое, сочетающее препары и учитывающее их синергизм;
        •  витаминотерапия (группа В),
        •  гепатопротекторы (легалон, эссенциале-форте, карсил, сирепар);
        •  дезинтоксикационная терапия (в/в капельные вливания гемодеза);
        •  десенсибилизирующая терапия;
        •  кортикостероиды в тяжелых случаях;
        •  антибиотики широкого спектра действия;
        •  иммунокорректоры (Т-активин, тимадин, тимозин, метилурацил, пентоксил, левамизол, натрия нуклеинат и др.).

YI. Диспансеризация и профилактика лепры

  •  Оформление медицинской карты (учетная форма № 58) и «экстренное извещение» на каждого вновь выявленного больного лепрой.
    •  Госпитализация, обследование и лечение больных лепрой.   |
      •  Обязательное обследование членов семьи не реже 1 раза в год.
        •  Отделение новорожденных от больных лепрой матерей и перевод детей на искусственное вскармливание.
        •  Допуск взрослых и детей к работе и учебе при условии клинико-лабораторного обследования не реже 2 раз в год.
        •  Исключение больных лепрой из пищевой промышленности и детских учреждений.
        •  Массовые профилактические обследования населения в эндемичных очагах;
        •  Постановка лепроминовой пробы лицам, находившимся в контакте с больными лепрой.
        •  Массовая постановка БЦЖ в эндемичных районах (родственная антигенная характеристика микобактерий лепры и микобактерий Коха).
        •  Превентивное лечение членов семьи и лицам, бывшим в длительном контакте с больными лепрой в зависимости от результатов лепроминовой пробы;
        •  Запрет переезда больных лепрой из одной страны в другие согласно международного соглашения.
        •  Личная профилактика заключается в строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил (санация микротравм, гигиена кожи и слизистых).

            

ГБОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНЗРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

ФАКУЛЬТЕТ лечебный

КАФЕДРА кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии

МАТЕРИАЛЫ ТЕКУЩЕГО И ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ

Туберкулез кожи

Лепра

2011 г.

Тесты

1

Возбудителем туберкулеза является:

бледная трепонема

стафилококк

палочка Коха

стрептококк

иерсиния

3

2

Какая форма туберкулеза не относится к локализованным:

вульгарная волчанка

колликвативный туберкулез кожи

лихеноидный туберкулез кожи

бородавчатый туберкулез кожи

3

3

Первичный элемент при  вульгарной волчанке:

люпома

липома

лепрома

сифилома

1

4

К признакам люпомы относятся:

инфильтрированная эритема; фолликулярный гиперкератоз; атрофия

мягкость; симптом проваливания зонда (Поспелова); феномен «яблочного желе»

инфильтрация, уплотнение, атрофия

2

5

К признакам люпомы относятся:

феномен стружки

феномен Бенье

3.  феномен Кебнера

4.  симптом яблочного желе

4

6

К диссеминированным формам туберкулеза не относятся:

лихеноидный туберкулез

папулонекротический туберкулез

индуративная эритема Базена

скрофулодерма

4

7

Лихеноидный туберкулез чаще встречается:

у детей и подростков

у взрослых

у пожилых

1

8

Туберкулез особенно тяжело протекает на фоне:

ВИЧ инфекции

язвенной болезни желудка

вирусного гепатита С.

1

Ситуационные задачи

Задача №1

На прием к дерматологу обратилась женщина 45 лет с жалобами на высыпания  по сгибательной поверхности голеней.

Больна около месяца, когда после перенесенного ОРВИ  в вышеуказанных областях появились сыпь в виде плотных узлов, расположенных в глубине икроножных мышц.  Появившаяся сыпь больную не беспокоила, однако, несколько дней назад один  узел изъязвился. Это послужило причиной обращения пациентки за медицинской помощью.

Объективно: кожный процесс локализуется по задней поверхности голеней, симметрично. Представлена сыпь плотными узлами,  кожа над которыми синюшно-красного цвета. Количество узлов 3 на каждой голени. Один узел с правой стороны изъязвился. Язва размером 2 х 3 см с мягкими подрытыми краями, желтоватыми зернистыми грануляциями, которые легко кровоточат. Пальпация узлов мало болезненна. Узлы соединены образованиями, напоминающими плотный шнур (флебит). Отмечается регионарный аденит.

Ваш предположительный диагноз.

Каких специалистов следует привлечь для уточнения диагноза

Какие дополнительные клинические тесты помогут подтвердить этот диагноз.

Составьте план обследования пациента.

Укажите методы общей терапии, которые можно было рекомендовать данному пациенту.

Определить необходимость местного лечения и какого.

Какие факторы могут привести к ухудшению течения заболевания.

Составьте план профилактических мероприятий.

Дальнейшее ведение пациента.

Задача №2

На прием к дерматологу привели ребенка 8 лет, из детского приемника распределителя.

В течение года мальчик бродяжничал.  Жалоб не предъявляет. При осмотре врачом приемника, в области спины, по боковой поверхности туловища, на шее была выявлена сыпь, в связи с чем был направлен на консультацию в ОКВД. В анамнезе вяло текущая пневмония.

Объективно: процесс локализуется на выше указанных участках, носит симметричный характер, представлен милиарными узелками,  плотной консистенции, розоватого цвета, не сливающиеся, но склонные к группировке.

Субъективные ощущения отсутствуют. Ребенок быстро устает. Бледный. Отмечаются ночные поты. Аппетит снижен.

Ваш предположительный диагноз.

Каких специалистов следует привлечь для уточнения диагноза

Составьте план обследования пациента.

Укажите методы общей терапии, которые можно было рекомендовать данному пациенту.

Определить необходимость местного лечения.

Какие факторы могут привести к ухудшению течения заболевания.

Составьте план профилактических мероприятий.

Дальнейшее ведение пациента.

Задача №3

На прием к дерматологу привели девочку 12 лет, с жалобами на высыпания в области лица.

Больна около года, когда на лице, слева, в области угла нижней челюсти, появилось пятно слабо воспалительного характера, диаметром около сантиметра. Находилась на лечении у дерматолога с диагнозом дерматит, получала гормональные мази в качестве лечебных средств. После проведенного лечения  в течение месяца очаг разрешился с образованием рубца. Около 3-х месяцев спустя появилось несколько подобных высыпаний вокруг первого очага с наклонностью к слиянию и образованию более крупного конгломерата. Это заставило вновь обратиться  к дерматологу.

Объективно: процесс представлен очагом синюшно-красного цвета, размером 3 х 4 см. Вокруг наблюдается несколько более мелких очажков. На месте разрешения процесса видная рубцовая атрофия. Очаги не возвышаются над уровнем кожи, мягкой консистенции. Поверхность при боковом освещении кажется блестящей. Субъективные ощущения отсутствуют.

Отмечается анорексия, приступы слабости, ночные поты.

Ваш предположительный диагноз.

Каких специалистов следует привлечь для уточнения диагноза

Какие дополнительные клинические тесты помогут подтвердить этот диагноз.

Составьте план обследования пациента.

Укажите методы общей терапии, которые можно было рекомендовать данному пациенту.

Определить необходимость местного лечения.

Какие факторы могут привести к ухудшению течения заболевания.

Составьте план профилактических мероприятий.

Дальнейшее ведение пациента.

Список литературы:

Бабаянц Р.С. Кожные и венерические болезни жарких стран. – 20е издание. – М.: Медицина, 1984. – С. 185-218.

Дифференциальная диагностика кожных болезней: Рук-во для врачей. Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницина. – М.: Медицина, 1989. – с.182-194.

Полетаев С.Д., Погорелов В.Н. Туберкулез и лепра. – М.: Медицина, 1986. – 128с.

Руководство по борьбе с лепрой: пер с англ. – Женева: ВОЗ, 1982. – 116с.

Ющенко А.А. Лепра. \\ Рук-во «Кожные и венерические болезни» под ред. Ю.К.Скрипкина. М.: Медицина. – 1995. - С.393-422.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

13697. Правонарушение. Что есть право и в чем состоит правонарушение, это должен определить закон 13.59 KB
  Что есть право и в чем состоит правонарушение это должен определить закон Латинское юридическое изречение.Эссе № 1На протяжении многих столетий государство принимает законы которым должен следовать каждый. Любое непослушание несоблюдение этих законов ведет к нак...
13698. Есть 2 мирные формы насилия: закон и приличия 14.97 KB
  Есть 2 мирные формы насилия: закон и приличия И.Гете.Что такое насилие Обычно говоря о насилии мы имеем в виду жестокость. Но в высказывании Гете слово насилие имеет иное значение: запрет ограничение свободы. Значит смысл этого высказывания заключается в том что обществ...
13699. Законы нужны не только для того, чтобы устрашать граждан, но и для того, чтобы помогать им 13.87 KB
  Законы нужны не только для того чтобы устрашать граждан но и для того чтобы помогать им Вольтер /Правоведение/ Я согласна с Вольтером. Действительно система законодательства в государстве создана именно с этой целью. Вся система законов направлена на то чтобы упоряд...
13700. Имею право или обязан 14.15 KB
  Имею право или обязан Конституция РФ предусматривает как соблюдение прав так и соблюдение обязанностей всех людей находящихся на территории РФ. Но что же всётаки первично: права или обязанностиВозьмём Конституцию. Статья 30 гласит: Каждый имеет право на объединени...
13701. Когда гремит оружие, законы молчат 14.46 KB
  Когда гремит оружие законы молчат. Цицерон Данная мудрость высказанная Цицероном является из по кон веков актуальной ведь проблема войны и мира всегда волновала человечество. Всего 250 лет на Земле царил мир и это дает повод задуматься. Каждый день происходят локальн
13702. Совесть есть закон законов 14.25 KB
  Совесть есть закон законов Ламартин Французский поэт и историк Ламартин ставит совесть выше закона. В данном эссе я решила проанализировать эту точку зрения и выяснить так ли это на самом деле. Стоит отметить что я придерживаюсь той же позиции что и Ламартин и что мо
13703. Обществознание Я считаю обязательным для каждого бесприкословно и неуклонно повиноваться законам 14.21 KB
  Я считаю обязательным для каждого бесприкословно и неуклонно повиноваться законам Сократ Эссе:В своем высказывании Сократ говорил о верховенстве права в обществе. Предположим если в обществе граждане отказываются повиноваться законам это приведет к росту преступн
13704. Демократия – это право делать неправильный выбор 14.61 KB
  Демократия – это право делать неправильный выбор Дж. Патрик Американский журналист и политический деятель Дж. Патрик автор книги Смерть Запада характеризует демократию как право свободного выбора пусть даже иногда ошибочного. Я пожалуй соглашусь с позицией ...
13705. Неверно, будто политика есть искусство возможного. Политика - это выбор между гибельным и неприятным 14.14 KB
  Неверно будто политика есть искусство возможного. Политика это выбор между гибельным и неприятным. Джон Гэлбрейт Говоря это Д. Гэлбрейт наверное вспоминал историю происхождения понятия политика. Политика в древности означала искусство управлять. Поэтому чем ...