47813

Сборник клинических задач. Лечебное дело

Книга

Медицина и ветеринария

При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Устанавливается на основании сомнительных и вероятных признаков беременности: отвращение к запахам тошнота отсутствие менструации синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки увеличение тела матки. Дополнительные методы диагностики беременности: определение ХГЧ гормона хорионического гонодотропина в сыворотке крови и моче; ультразвуковое исследование матки. по величине тела матки 8 недель небеременная матка имеет размер с крупную...

Русский

2013-12-03

740 KB

98 чел.

сборник

клинических задач

для итоговой государственной аттестации

по специальности 060101 «Лечебное дело»

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ

ВИЧ – ИНФЕКЦИЯ

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА, НОСА

БОЛЕЗНИ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ


Рассмотрено и одобрено на заседании кафедры лечебного дела

Зав. кафедрой

И.М. Курбатова__________

“_____”_____________ 2005г

Рассмотрено и одобрено на заседании Методического Совета Свердловского областного медицинского колледжа

Зам. директора по УР

Л.А. Бушуева____________

“_____”_____________ 2005г


Содержание

[1]
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

[1.1] Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области акушерства и гинекологии

[1.2] Проблемно-ситуационные задачи

[1.3] АКУШЕРСТВО

[1.3.1]  

[1.3.1.1] Задания

[1.3.1.2] Эталон ответа:

[1.3.2]  

[1.3.2.1] Задания

[1.3.2.2] Эталон ответа:

[1.3.3]  

[1.3.3.1] Задания

[1.3.3.2] Эталон ответа

[1.3.4]  

[1.3.4.1] Задания

[1.3.4.2] Эталон ответа

[1.3.5]  

[1.3.5.1] Задания

[1.3.5.2] Эталон ответа:

[1.3.6]  

[1.3.6.1] Задания

[1.3.6.2] Эталон ответа:

[1.3.7]  

[1.3.7.1] Задания

[1.3.7.2] Эталон ответа

[1.3.8]  

[1.3.8.1] Задания

[1.3.8.2] Эталон ответа:

[1.3.9]  

[1.3.9.1] Задания

[1.3.9.2] Эталон ответа:

[1.3.10]  

[1.3.10.1] Задания

[1.3.10.2] Эталон ответа:

[1.3.11]  

[1.3.11.1] Задания

[1.3.11.2] Эталон ответа

[1.3.12]  

[1.3.12.1] Задания

[1.3.12.2] Эталон ответа

[1.3.13]  

[1.3.13.1] Задания

[1.3.13.2] Эталон ответа

[1.3.14]  

[1.3.14.1] Задания

[1.3.14.2] Эталон ответа

[1.3.15]  

[1.3.15.1] Задания

[1.3.15.2] Эталон ответа

[1.3.16]  

[1.3.16.1] Задания

[1.3.16.2] Эталон ответа

[1.3.17]  

[1.3.17.1] Задания

[1.3.17.2] Эталон ответа

[1.3.18]  

[1.3.18.1] Задания.

[1.3.18.2] Эталон ответа

[1.3.19]  

[1.3.19.1] Задания

[1.3.19.2] Эталон ответа

[1.3.20]  

[1.3.20.1] Задания

[1.3.20.2] Эталон ответа

[1.3.21]  

[1.3.21.1] Задания

[1.3.21.2] Эталон ответа

[1.4] ГИНЕКОЛОГИЯ

[1.4.0.1] Задания

[1.4.0.2] Эталон ответа:

[1.4.1] Задача №2

[1.4.1.1] Задания.

[1.4.1.2] Эталон ответа:

[1.4.2] Задача №3

[1.4.2.1] Задания

[1.4.2.2] Эталон ответа:

[1.4.3] Задача №4

[1.4.3.1] Задания

[1.4.3.2] Эталон ответа:

[1.4.4] Задача №5

[1.4.4.1] Задания.

[1.4.4.2] Эталон ответа:

[1.4.5] Задача №6

[1.4.5.1] Задания

[1.4.5.2] Эталон ответа:

[1.4.6] Задача №7

[1.4.6.1] Задания.

[1.4.6.2] Эталон ответа:

[1.4.7] Задача №8

[1.4.7.1] Задания.

[1.4.7.2] Эталон ответа:

[1.4.8] Задача №9

[1.4.8.1] Задания

[1.4.8.2] Эталон ответа:

[1.4.9] Задача №10

[1.4.9.1] Задания

[1.4.9.2] Эталон ответа:

[1.4.10] Задача №11

[1.4.10.1] ЗАДАНИЕ.

[1.4.10.2] Эталон ответа:

[1.4.11] Задача №12

[1.4.11.1] Задания

[1.4.11.2] Эталон ответа:

[1.4.12] Задача №13

[1.4.12.1] Задания.

[1.4.12.2] Эталон ответа:

[1.4.13] Задача №14

[1.4.13.1] Задания

[1.4.13.2] Эталон ответа:

[1.4.14] Задача №15

[1.4.14.1] Задания

[1.4.14.2] Эталон ответа

[1.5] Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях

[1.6] АКУШЕРСТВО

[1.6.0.1] Задания

[1.6.0.2] Эталон ответа

[1.6.1]  

[1.6.1.1] Задания

[1.6.1.2] Эталон ответа

[1.6.2]  

[1.6.2.1] Задания

[1.6.2.2] Эталон ответа

[1.6.3]  

[1.6.3.1] Задания

[1.6.3.2] Эталон ответа

[1.6.4]  

[1.6.4.1] Задания

[1.6.4.2] Эталон ответа

[1.6.5]  

[1.6.5.1] Задания

[1.6.5.2] Эталон ответа

[1.6.6]  

[1.6.6.1] Задания

[1.6.6.2] Эталон ответа

[1.6.7]  

[1.6.7.1] Задания

[1.6.7.2] Эталон ответа

[1.6.8]  

[1.6.8.1] Задания

[1.6.8.2] Эталон ответа

[1.7] ГИНЕКОЛОГИЯ

[1.7.0.1] Задания

[1.7.0.2] Эталон ответа

[1.7.1]  

[1.7.1.1] Задания

[1.7.1.2] Эталон ответа

[1.7.2]  

[1.7.2.1] Задания

[1.7.2.2] Эталон ответа

[1.7.3]  

[1.7.3.1] Задания

[1.7.3.2] Эталон ответа

[1.7.4]  

[1.7.4.1] Задания

[1.7.4.2] Эталон ответа

[2] ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ

[2.1] Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области инфекционных болезней с эпидемиологией

[2.2] Проблемно-ситуационные задачи

[2.2.0.1] Задания

[2.2.0.2] Эталоны ответов

[2.2.1]  

[2.2.1.1] Задания

[2.2.1.2] Эталоны ответов

[2.2.2]  

[2.2.2.1] Задания

[2.2.2.2] Эталоны ответов

[2.2.3]  

[2.2.3.1] Задания

[2.2.3.2] Эталоны ответов

[2.2.4]  

[2.2.4.1] Задания

[2.2.4.2] Эталоны ответов

[2.2.5]  

[2.2.5.1] Задания

[2.2.5.2] Эталоны ответов

[2.2.6]  

[2.2.6.1] Задания

[2.2.6.2] Эталоны ответов

[2.2.7]  

[2.2.7.1] Задания

[2.2.7.2] Эталоны ответов

[2.2.8]  

[2.2.8.1] Задания

[2.2.8.2] Эталоны ответов

[2.2.9]  

[2.2.9.1] Задания

[2.2.9.2] Эталоны ответов

[3] ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

[3.0.1]  

[3.0.1.1] Задания

[3.0.1.2] Эталоны ответов

[3.0.2]  

[3.0.2.1] Задания

[3.0.2.2] Эталоны ответов

[3.0.3]  

[3.0.3.1] Задания

[3.0.3.2] Эталоны ответов

[3.0.4]  

[3.0.4.1] Задания

[3.0.4.2] Эталоны ответов

[3.0.5]  

[3.0.5.1] Задания

[3.0.5.2] Эталоны ответов

[3.0.6]  

[3.0.6.1] Задания

[3.0.6.2] Эталоны ответов

[4] ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

[4.1] Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области глазных болезней

[4.1.0.1] Фельдшер должен:

[4.1.1]  

[4.1.1.1] Задания

[4.1.1.2] Эталоны ответов

[4.1.2]  

[4.1.2.1] Задания

[4.1.2.2] Эталоны ответов

[4.1.3]  

[4.1.3.1] Задания

[4.1.3.2] Эталоны ответов

[4.1.4]  

[4.1.4.1] Задания

[4.1.4.2] Эталоны ответов

[5] БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА, НОСА

[5.1] Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области болезней уха, горла, носа

[5.1.1]  

[5.1.1.1] Задания

[5.1.1.2] Эталоны ответов

[5.1.2]  

[5.1.2.1] Задания

[5.1.2.2] Эталоны ответов

[5.1.3]  

[5.1.3.1] Задания

[5.1.3.2] Эталоны ответов

[5.1.4]  

[5.1.4.1] Задания

[5.1.4.2] Эталоны ответов

[5.1.5]  

[5.1.5.1] Задания

[5.1.5.2] Эталоны ответов

[5.1.6]  

[5.1.6.1] Задания

[5.1.6.2] Эталоны ответов

[6] БОЛЕЗНИ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА

[6.1] Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области болезней зубов и полости рта

[6.1.1]  

[6.1.1.1] Задания

[6.1.1.2] Эталоны ответов

[6.1.2]  

[6.1.2.1] Задания

[6.1.2.2] Эталоны ответов

[6.1.3]  

[6.1.3.1] Задания

[6.1.3.2] Эталоны ответов

[6.1.4]  

[6.1.4.1] Задания

[6.1.4.2] Эталоны ответов

[7] НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

[7.1] Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области нервных заболеваний

[7.1.0.1] Фельдшер должен:

[7.1.0.2] Задания

[7.1.0.3] Эталоны ответов

[7.1.1]  

[7.1.1.1] Задания

[7.1.1.2] Эталоны ответов

[7.1.2]  

[7.1.2.1] Задания

[7.1.2.2] Эталоны ответов

[7.1.3]  

[7.1.3.1] Задания

[7.1.3.2] Эталоны ответов

[7.1.4]  

[7.1.4.1] Задания

[7.1.4.2] Эталоны ответов

[7.1.5]  

[7.1.5.1] Задания

[7.1.5.2] Эталоны ответов

[8] ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

[8.1] Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области нервных заболеваний

[8.2] Проблемно-ситуационные задачи

[8.2.1]  

[8.2.1.1] Задания

[8.2.1.2] Эталоны ответов

[8.2.2]  

[8.2.2.1] Задания

[8.2.2.2] Эталоны ответов

[8.2.3]  

[8.2.3.1] Задания

[8.2.3.2] Эталоны ответов

[8.2.4]  

[8.2.4.1] Задания

[8.2.4.2] Эталоны ответов

[8.2.5]  

[8.2.5.1] Задания

[8.2.5.2] Эталоны ответов

[9] КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

[9.1] Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области кожных и венерических заболеваний

[9.2] Проблемно-ситуационные задачи

[9.2.0.1] Задания

[9.2.0.2] Эталоны ответов

[10] Действия

[11] Обоснования

[11.0.1]  

[11.0.1.1] Задания

[11.0.1.2] Эталоны ответов

[11.0.2]  

[11.0.2.1] Задания

[11.0.2.2] Эталоны ответов

[11.0.3]  

[11.0.3.1] Задания

[11.0.3.2] Эталоны ответов

[11.0.4]  

[11.0.4.1] Задания

[11.0.4.2] Эталоны ответов к задаче № 5

[11.0.5]  

[11.0.5.1] Задания

[11.0.5.2] Эталоны ответов

[11.0.6]  

[11.0.6.1] Задания.

[11.0.6.2] Эталоны ответов

[12] Рекомендуемая литература

[12.0.0.1] Акушерство и гинекология

[12.0.0.2] Инфекционные болезни с эпидемиологией

[12.0.0.3] ВИЧ-инфекция

[12.0.0.4] Глазные болезни

[12.0.0.5] Болезни уха, горла, носа

[12.0.0.6] Болезни зубов и полости рта

[12.0.0.7] Нервные болезни

[12.0.0.8] Психические болезни

[12.0.0.9] Кожные и венерические болезни

[13] Инструктивно-методические документы


АКУШЕРСТВО
И ГИНЕКОЛОГИЯ

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области акушерства и гинекологии

Фельдшер должен:

знать систему организации родовспоможения;

знать медико-биологические и социально-психологические факторы, влияющие на внутриутробное развитие плода в разные сроки беременности;

уметь диагностировать и определить сроки беременности;

уметь организовать диспансерное наблюдение за беременными;

уметь выявить осложнения беременности;

знать тактику ведения беременности  при различных формах токсикоза;

знать тактику ведения беременности при инфекционных и гинекологических заболеваниях, экстрагенитальной патологии;

уметь принять физиологические роды;

уметь осуществить первичный туалет новорожденного;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в акушерстве

знать систему организации гинекологической службы;

знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики гинекологических заболеваний;

уметь провести гинекологическое обследование;

уметь поставить диагноз и определить тактику ведения гинекологических больных;

уметь организовать диспансерное наблюдение и уход за гинекологическими больными;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в гинекологии;

уметь организовать и осуществить транспортирование в лечебно-профилактическое учреждение гинекологических больных.

Проблемно-ситуационные задачи

АКУШЕРСТВО

  1.  

Пациентка Е. Н. 22 лет, обратилась на ФАП к фельдшеру 3 июля.

Жалобы на отсутствие менструации, тошноту по утрам, отвращение к запахам.

Анамнез: Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27 - 28 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные.

Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110\ 80 мм рт. ст.. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы диагностики беременности.

4. Определите срок беременности и предполагаемый срок родов.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику осмотра половых органов в зеркалах и технику бимануального исследования.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы.

  •  отвращение к запахам,
  •  отсутствие менструации,
  •  тошнота.

Потенциальные проблемы: сохранение и донашивание беременности.

2. Диагноз: Беременность 8 недель. Устанавливается на основании сомнительных и вероятных признаков беременности: отвращение к запахам, тошнота, отсутствие менструации, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение тела матки.

Срок беременности устанавливается на основании бимануального обследования и даты последней менструации: матка увеличена до размеров гусиного яйца, последняя менструация 8 недель назад.

3. Дополнительные методы диагностики беременности:

  •  определение ХГЧ гормона (хорионического гонодотропина) в сыворотке крови и моче;
  •  ультразвуковое исследование матки.

4. Определение срока беременности осуществляют:

  •  по дате последней менструации (к первому дню последней менструации прибавляют 2 недели) = 8 недель.
  •  по величине тела матки - 8 недель (небеременная матка имеет размер - с крупную сливу, при 8 неделях беременности размер с гусиное яйцо, при 12 неделях с головку новорожденного).

Предполагаемый срок родов определяется по дате последней менструации - 15 февраля (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней. Или к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, 39 - 40 недель).

5. Техника осмотра шейки матки в зеркалах:

  •  укладывают женщину на гинекологическое кресло,
  •  одевают перчатки, готовят створчатое зеркало,
  •  левой рукой раздвигают малые половые губы, а в правой руке держат зеркало Куско, которое вводят во влагалище створками продольно. При введении одновременно поворачивают зеркало замком кверху, далее выводят шейку матки и фиксируют створки.

Бимануальное (двуручное) исследование проводят после осмотра в зеркалах. Левой рукой раздвигают наружные половые органы. Два пальца (указательный и средний) правой руки вводят во влагалище, оценивая состояние влагалища, затем оценивают состояние шейки матки и сводов влагалища. Пальцы правой руки переводят в передний свод, левую руку кладут на переднюю стенку живота и придвигают матку к правой руке. Сближая обе руки, находят тело матки и определяют ее величину, форму и консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В норме придатки не пальпируются, выделения в норме слизистые, бесцветные.

  1.  

Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.

Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа.

Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./мин., слева ниже пупка.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Перечислите сроки беременности по высоте стояния дна матки.

4. Определите положение, позицию и предлежащую часть плода.

5. Продемонстрируйте технику наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  встать на учет по поводу беременности,
  •  определить срок беременности,
  •  определить предполагаемый срок родов.

Потенциальные проблемы.

  •  провести полное обследование,
  •  выявить группу риска,
  •  доносить беременность

2. Диагноз: Беременность 36 недель, положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание.

3. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности:

16 недель - дно матки находится на середине между пупком и верхним краем симфиза.

20 недель - дно матки находится на два поперечных пальца ниже пупка

24 недели - дно матки находится на уровне пупка.

28 недель - дно матки находится на два поперечных пальца выше пупка.

32 недели - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.

36 недель - дно матки находится на уровне мечевидного отростка

40 недель - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.

4. При наружном акушерском исследовании определяется - продольное положение, первая позиция плода. Предлежащей частью является головка плода.

5. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда). При пальпации живота у беременной применяют последовательно 4 приема наружного акушерского исследования.

Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. С этой целью ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и определяют уровень стояния дна матки и часть плода, расположенную у дна матки.

Второй прием служит для определения положения плода, позиции и ее вида. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода проводят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной мелкие части его - ручки и ножки.

Третий прием применяется для определения предлежащей части плода. Для этого правой рукой, расположенной над симфизом, охватывают предлежащую часть. Головка определяется в виде плотной круглой части. Отчетливо ощупывается ее “баллотирование”, если она подвижна над входом в малый Таз. При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.

Четвертый прием дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследующий становится лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфизом, устанавливает отношение предлежащей части к входу в малый таз.

  1.  

В машине скорой помощи  роженица после очередной потуги родила доношенную девочку.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД -120\80 мм рт. ст. Пульс 80 уд мин. Через 10 мин. после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно - 100 - 150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом не втягивается во влагалище.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз

3. Перечислите признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы.

4. Определите тактику ведения третьего периода родов.

5. Продемонстрируйте технику приема последа.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы:

  •  боли,
  •  беспокойство за исход родов и за состояние ребенка.

2. Потенциальные проблемы:

  •  риск нарушения отделения и рождения последа
  •  -разрывы родовых путей
  •  -кровотечение в раннем послеродовом периоде.

2. Диагноз: третий период срочных родов.

3. Признаки отделения плаценты от стенок матки:

  •  лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 1,0 – 1,5 см, при потуживании удлиняется –признак Альфельда
  •  при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище – признак Кюстнера-Чукалова

4. Тактика ведения третьего периода родов:

  •  опорожнить мочевой пузырь катетером,
  •  следить за АД, пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей.

5. При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Фельдшер придерживает пуповину с лигатурой и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по родовой оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты фельдшер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают. Вначале осматривают плодовую и материнскую поверхности плаценты, а затем околоплодные оболочки.

  1.  

Поступил вызов к беременной Е.М. 20 лет. Срок беременности 39-40 недель.

Жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад.

Анамнез: беременность первая, протекала без осложнений.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 64 кг. АД 120\80 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 34 см. В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой - мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин., справа ниже пупка.

Задания

       1. Выявите проблемы женщины

2. Сформулируйте диагноз.

3.Определите положение, позицию, предлежащую часть плода и перечислите клинические данные, подтверждающие ваше заключение.

4. Перечислите факторы, способствующие раскрытию шейки матки. Назовите различия в механизме сглаживания и раскрытия шейки матки у первородящей и повторнородящей.

5. Определите допустимую кровопотерю, предполагаемую массу плода.

6. Продемонстрируйте технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания.

Эталон ответа

1. Диагноз:  Первый период срочных  родов. II позиция плода, головное предлежание.

2. При наружном акушерском исследовании определяются:

  •  продольное положение плода, так как с одной стороны матки гладкая, широкая поверхность, с другой - мелкие подвижные бугорки.
  •  - II позиция, так как в правой боковой стороне матки пальпируется одна гладкая, широкая поверхность и сердцебиение плода выслушивается справа.
  •  - предлежащая часть - головка, так как пальпируется в виде крупной плотной и баллотирующей части и сердцебиение выслушивается ниже пупка.

3. В раскрытии шейки матки участвуют: родовые схватки, околоплодные воды, плодный пузырь.

Различия в сглаживании и раскрытии канала шейки матки заключаются в следующем: у первородящих - вначале идет раскрытие внутреннего зева, далее шейка укорачивается и полностью сглаживается, и раскрывается наружный зев.

У повторнородящих - наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

4. Допустимая кровопотеря составляет 0,5% от массы роженицы - 320мл. Предполагаемая масса плода: окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 34 см ( 100 х 34 = 3400 г).

5. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания

Цель пособия: предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери.

Перед оказанием пособия:

  •  -проводят обработку роженицы;
  •  -готовят инструменты для осмотра мягких тканей родовых путей матери;
  •  готовят набор инструментов и перевязочного материала для обработки новорожденного

Необходимо встать справа от роженицы и начать оказывать пособие с момента прорезывания головки.

1 момент. Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани вульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается.

2 момент. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза , роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок.

3 момент. С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки, со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико. Для этого : одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кпереди, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приготовленное место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох.

  1.  

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Е.Н. 26 лет.

Жалобы на схватки, начавшиеся 4 часа тому назад, и усиление шевеления плода.

Анамнез: беременность доношенная, но протекала с осложнениями (по УЗИ выявлены кальцинаты на плаценте).

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 120\80 мм. рт. ст. Пульс - 74 уд в мин. Живот овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка. Схватки по 25-30 секунд через 6-7 минут. При аускультации - сердцебиение плода приглушено, частота 100 уд./мин.

Задания

1. Выявите проблемы женщины

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации

4. Перечислите признаки оценки состояния новорожденного по шкале Апгар.

5. Продемонстрируйте первичный туалет новорожденного (обработка пуповины).

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  схваткообразные боли в животе,
  •  усиление шевеления плода.

Потенциальные проблемы.

  •  риск осложненного течения родов,
  •  гипоксия, асфиксия и травмы плода,
  •  гибель плода.

2. Диагноз: Первый период срочных родов. Внутриутробная гипоксия плода.

Внутриутробная гипоксия плода диагностируется на основании:

  •  жалоб на усиленное шевеление плода.
  •  -аускультации - сердцебиение приглушено с частотой 100уд\мин.

Тактика фельдшера:

  •  срочная госпитализация в родильное отделение
  •  дача кислорода
  •  внутривенно ввести 40% раствор глюкозы 20мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл.

4.Определение состояния новорожденного производится по шкале Апгар.

Учитываются следующие клинические признаки по баллам (от 0 до 2):

  •  сердцебиение плода: отсутствует 0, меньше- 100 (1) больше- 100 (2)
  •  дыхание: отсутствует - 0,отдельные вдохи(1) регулярные (2)
  •  цвет кожи: бледность или цианоз (0), акроцианоз (1) розовый (2)
  •  мышечный тонус: отсутствует (0), полусогнутые конечности (1), поза флексии (2)
  •  рефлекторная возбудимость: реакция на отсасывание слизи, отсутствует (0), гримаса (1), крик, кашель (2)

5. Первичный туалет новорожденного в родильном зале включает:

  •  отсасывание слизи изо рта и из носа,
  •  двухмоментную обработку пуповины,
  •  профилактику гонореи,
  •  антропометрию,
  •  пеленание,
  •  регистрацию
  •  повторную профилактику гонореи.

Первый момент:

  •  на расстоянии 10 см от пупочного кольца накладывается зажим  ,
  •  отрезается пуповина ножницами от зажима  на 0,5 см в материнскую сторону;
  •  срез пуповины обрабатывается70% спиртом;

Второй момент:

  •  повторная обработка рук, одеваются стерильные перчатки;
  •   фельдшер держит пуповину зажимом  и на расстоянии 2-3см вверх от пупочного кольца обрабатывает ее 70 спиртом ;
  •   от пупочного кольца на расстоянии 0,1-1 см накладывается пластмассовый зажим;
  •   от зажима вверх на расстоянии 0,5 см стерильными ножницами пуповина отрезается;
  •   срез пуповины обрабатывается 70 спиртом ; культя остается открытой.

Профилактика гонореи:

  •  с наружного угла к внутреннему каждый глаз новорожденного протирается отдельным шариком;
  •  держа пипетку горизонтально над глазом, оттягивая нижнее веко, на слизистую коньюнктив на расстоянии 2 см от глаза закапывают 1-2 капли 20% раствора сульфацила натрия трижды через 10 минут. Если родилась девочка, то 3 - 4 капли закапывается в половую щель.
  1.  

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи.

Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась.

Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки.

Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние женщины.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте технику измерения наружных размеров таза.

Эталон ответа:

Приоритетные проблемы:

  •  потеря аппетита,
  •  рвота
  •  задержка менструации,
  •  беспокойство за исход беременности.

Потенциальные проблемы:

  •  снижение массы тела,
  •  ухудшение состояния,
  •  обезвоживание организма,
  •  нарушение внутриутробного развития плода.

2. Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний токсикоз беременных, умеренная рвота.

Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний токсикоз, а рвота 10 раз в сутки - умеренную рвоту.

3. Состояние женщины средней тяжести.

4. Тактика фельдшера заключается в следующем.

  •  взятие на диспансерный учет по беременности,
  •  госпитализировать беременную женщину в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения

5. Измерение таза проводят тазомером. Фельдшер встает справа от женщины, которая лежит на спине. Измеряют обязательные размеры:

  •  дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25 - 26 см) Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей.
  •  дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28 - 29 см) Пуговки передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние.
  •  дистанция трохантерика - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31 - 32 см.) Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов бедренных костей и прижимают к ним пуговки.
  •  наружная коньюгата - прямой размер таза - это расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края симфиза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви устанавливают на верхненаружном крае симфиза, пуговку другой прижимают к надкрестцовой ямке (20 см.)
  •  истинная коньюгата (акушерская) - это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности симфиза, определяется путем вычитания от наружной коньюгаты 9 см. (20- 9 = 11).
  •  диагональная коньюгата - это расстояние от мыса крестца до нижнего края симфиза. Определяется при влагалищном исследовании (13 см).
  1.  

На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи и отеки на ногах.

Объективно: рост 158 см. масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130\80, 125\75 мм. рт ср., пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75см. Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./мин. При проведении пробы с сульфасалициловой кислотой в моче обнаружен белок.

Задания

1. Выявите проблемы беременной.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Изложите принципы лечения данной патологии.

5. Продемонстрируйте на фантоме осмотр и оценку последа.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы.

  •  жажда,
  •  снижение диуреза,
  •  отеки,

Потенциальные проблемы,

  •  переход в более тяжелую форму гестоза,
  •  преждевременная отслойка плаценты,
  •  кровотечение , ДВС синдром и коагулопатия в родах,
  •  задержка внутриутробного развития плода,
  •  гипотрофия, гипоксия плода.

2. Диагноз: Беременность 32 - 33 недели,  ОПГ - гестоз, легкая степень.

Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 450,0 (норма до 300,0), что характерно для ОПГ - гестоза легкой степени.

3. Алгоритм действий фельдшера:

  •  измерить АД, пульс;
  •  прослушать сердцебиение плода;
  •  срочная госпитализация в отделение ОПБ в ЦРБ.

4. При лечении ОПГ - гестоза легкой степени необходимы:

  •  лечение в стационаре,
  •  постельный режим,
  •  физический и психологический покой,
  •  ограничение жидкости до 800 мл,
  •  диета с исключением соленых, острых и жареных блюд,
  •  фитотерапия мочегонным чаем,
  •  седативные препараты,
  •  спазмолитики,
  •  десенсибилизирующие,
  •  витаминотерапия,
  •  улучшение микроциркуляции,

При отсутствии результата лечения в течение 12-14 дней ставят вопрос о родоразрешении.

5. После рождения последа проводится тщательный его осмотр.

Вначале осматривают плодовую сторону плаценты, обращая внимание на ход плацентарных сосудов, место прикрепления пуповины, затем выворачивают послед и осматривают материнскую сторону плаценты, оценивая целостность долек. В последнюю очередь осматривают целостность оболочек плодного яйца.

  1.  

Поступил вызов к беременной женщине 30 лет, срок беременности 36 недель.

Жалобы: на головную боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, однократную рвоту.

Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Беременность первая, в начале протекала без осложнений. В последнее посещение женской консультации неделю назад было выявлено: повышение АД до 140\85,135\80, незначительные отеки, белок в моче. От госпитализации в ОПБ акушерского стационара беременная отказалась.

Объективно: кожные покровы чистые, отмечается побледнение лица, расширение зрачков, синюшность кончика носа и верхней губы. АД 170/100, 180/110, пульс 85 ударов минуту. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть - головка, сердцебиение плода 140 ударов минуту.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние беременной женщины.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику измерения окружности живота и высоты стояния дна матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  головная боль;
  •  ухудшение зрения;
  •  боль в эпигастральной области, рвота;
  •  беспокойство за свое здоровье.

Потенциальные проблемы:

  •  переход в более тяжелую форму гестоза;
  •  преждевременная отслойка плаценты;
  •  кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;
  •  ДВС синдром, коагулопатия;
  •  гипотрофия и гипоксия плода.

2. Диагноз: Беременность 36 недель.  Первородящая 30 лет. Преэклампсия.

Обоснование диагноза:

  •  срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты;  

-      преэклампсию подтверждают:

  •  жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области;
  •  АД 170/100 – 180/110, расширение зрачков, цианоз кончика носа и верхней губы.

3. Состояние беременной женщины - тяжелое.

4. Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку - эклампсии, необходимо:

  •  предотвратить приступ судорог;
  •  в/в р-р магния сульфат 6 гр.;
  •  промедол 2 % 1 мл, атропин 0,1 % 1 мл, димедром 1 % 1 мл, сибазон 10 мг, лазикс 40 мг в/в
  •  глюкоза 40 % 20 мл, вит. «С» 5 % 5 мл в/в;
  •  немедленно, бережно, на носилках госпитализировать в акушерский стационар.

5. Для измерения окружности живота и высоты стояния дна матки фельдшер встает справа и располагает ленту вокруг живота таким образом, что она находится на уровне пупка. Для измерения высоты дна матки, левой рукой конец ленты прикладывает к верхнему краю симфиза, а правой рукой второй конец ленты укладывает на дно матки, удерживая ребром ладони.

  1.  

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Л.И., 23 лет.

Жалобы: на резкую боль в правой поясничной области, высокую температуру тела 38,5, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез: Беременность 20 недель. Начиная с 16 недель периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 120/80, 115\75 мм. рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. Сердце и легкие без патологии. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Живот увеличен за счет беременности, положение плода неустойчивое.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Перечислите профилактические мероприятия данного осложнения.

4. Определите дальнейшую тактику фельдшера.

5. Объясните правила сбора мочи по Нечипоренко у беременной. Выпишите направление на обследование мочи.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  боль в поясничной области,
  •  высокая температура тела с ознобом,
  •  -частое, болезненное мочеиспускание.

Потенциальные проблемы:

  •  угроза преждевременного прерывания беременности,
  •  гипоксия плода,
  •  внутриутробное инфицирование плода,
  •  поздний гестоз.

2. Диагноз: Беременность 20 недель. Острый правосторонний пиелонефрит.

Беременность и пиелонефрит устанавливаются на основании анамнеза, жалоб и клинических признаков.

Клинические признаки, указывающие на пиелонефрит:

  •  появление болей в поясничной области с 16 недель беременности.
  •  озноб и повышение температуры тела,
  •  частое болезненное мочеиспускание,
  •  положительный симптом Пастернацкого.

3. Профилактические мероприятия:

  •  взятие на учет в группу риска,
  •  провести обследование - общий анализ мочи, крови, УЗИ почек, биохимический анализ крови, проба по Нечипоренко. Консультация специалистов (терапевта, нефролога, уролога)
  •  дородовая госпитализация за 10 дней до предполагаемого срока родов в  родильный дом,
  •  срочная госпитализация при обострении на любом сроке.
  •  оздоровительные мероприятия - почечные травы, санация очагов инфекции, антибактериальные препараты, уросептики.

4. Дальнейшая тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в родильный дом в отделение патологии беременности.

5. Правила сбора мочи по Нечипоренко у беременных:

  •  приготовить чистую баночку,
  •  беременная должна подмыться с мылом, обсушить половые органы,
  •  во влагалище вставить ватный тампон,
  •  собрать среднюю порцию мочи.

В лабораторию направляется беременная Ф.И.О_____________

возраст____________

адрес____________________________

дата____________ подпись_____________ на  анализ мочи по Нечипоренко

  1.  

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной женщине 29 лет.

Жалобы: на кровянистые выделения темного цвета, с мелкими пузырьками.

Анамнез: женщина состоит на учете по поводу беременности. Срок беременности по последней менструации 20 недель.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки располагается на уровне пупка. Матка при пальпации тестовидной консистенции, безболезненная, части плода не пальпируются, сердцебиение плода не прослушивается, шевеление плода беременная не ощущает.

Задания

1.Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования, уточняющие диагноз.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику пробного выскабливания полости матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы

  •  кровянистые выделения
  •  отсутствие шевеления плода

Потенциальные проблемы

  •  кровотечение
  •  хориокарцинома
  •  поздний гестоз
  •  гибель плода

2. Диагноз: Беременность 20 недель Пузырный занос.

Клинические признаки, подтверждающие диагноз: кровянистые выделения с пузырьками, значительное увеличение размеров матки, превышающее данный срок беременности (при сроке беременности 20 недель величина матки у данной женщины соответствует 24 недельному сроку), отсутствие достоверных признаков беременности (шевеления, сердцебиения, части плода не определяются).

3. Дополнительные методы обследования.

  •  определение титра ХГЧ гормона;
  •  УЗИ.

4. Тактика фельдшера - госпитализация в гинекологический стационар.

5. Показания для пробного выскабливания - это подозрение:

  •  на злокачественный процесс
  •  на задержку элементов плодного яйца.
  •  на туберкулезный процесс
  •  кровотечения неясной этиологии

Необходимый набор инструментов: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, кюретки.

При данной операции:

  •  женщину укладывают на гинекологическое кресло;
  •  вводят ложкообразное зеркало и зеркало-подъемник;
  •  спиртом обрабатывают влагалище и шейку;
  •  пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейку матки;
  •  маточным зондом через определяют состояние рельефа слизистой, положение и длину тела матки;
  •  расширителями Гегара раскрывают шеечный канал;
  •  кюретками производят выскабливание стенок матки;
  •  полученную ткань заливают  4 % раствором формалина, складывают в емкость и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: Фамилию, имя, отчество больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием ( внутривенный наркоз ).
  1.  

Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице.

Анамнез: менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность - два года назад искусственным абортом. Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель. Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести).

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст. , пульс 85уд. в мин., окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см., положение плода продольное, предлежит головка, которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в мин. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10мин. Во время объективного исследования из половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве.

Задания

1. Выявите проблемы женщины

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4. Перечислите возможные осложнения

5. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы:

  •  -схваткообразные боли внизу живота и пояснице
  •  -беспокойство за исход родов

Потенциальные проблемы:

  •  -развитие слабости родовой деятельности
  •  -кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде
  •  -риск инфицирования родовых путей и плода
  •  -риск родовой травмы плода, асфиксии новорожденного
  •  -риск гибели недоношенного новорожденного.

2. Диагноз: 1 период преждевременных родов, в сроке беременности 33 недели.  Преждевременное излитие околоплодных вод.

Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота – 80 см, высота дна матки – 30см, предполагаемая масса плода  – 2 400 г. У женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до начала раскрытия шейки матки. Это указывает на преждевременное отхождение околоплодных вод.

3. Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку.

С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в/в ввести   40% р-р глюкозы 20мл.+ 5% р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл.

4. При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения:

  •  родовые травмы плода, ткани плода незрелые, хрупкие,  легко травмируются;
  •  аномалия родовой деятельности: первичная или вторичная слабость родовой деятельности; дискоординированная родовая деятельность; чрезмерно бурная родовая деятельность;
  •  затяжные или стремительные роды;
  •  кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он совершает при прохождении через родовые пути, с целью приспособления к размерам малого таза.

Различают четыре момента биомеханизма родов.

1 момент. Сгибание головки - головка во входе в малый таз делает сгибание, в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость, проводная точка – малый родничок, стреловидный шов расположен в поперечном или слегка косом размере.

2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.

3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.

4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не могут. Поэтому с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см.) плечики совершают внутренний поворот и межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, рождается заднее плечико, затем переднее плечико и окончательно все туловище. Головка рождается малым косым размером – 9,5 см.

  1.  

Фельдшера вызвали на дом к роженице 22 лет. В обменной карте указан диагноз: многоплодная беременность. Роды протекали стремительно, и к моменту прибытия фельдшера после рождения первого плода прошел час.

Жалобы: на кровотечение из родовых путей, боли.

Анамнез: половая жизнь с 21 года. Данная беременность первая. Срок беременность 35-36 недель. Роды начались неожиданно.

Объективно: общее состояние роженицы удовлетворительное. Р- 82 удара в минуту, ритмичный АД 120\80 - 110\70 мм. рт. ст. Второй плод в продольном положении, тазовом предлежании. Сердцебиение прослушивается глухо, 100 ударов в одну минуту. Из родовых путей умеренное кровотечение.

Задания

1. Выявите проблемы роженицы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Назовите причину преждевременных родов и кровотечения.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме механизм родов при тазовом предлежании.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы женщины:

  •  боли
  •  кровотечение
  •  беспокойство за исход родов и за жизнь второго ребенка

Потенциальные проблемы:

  •  риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
  •  риск гибели недоношенных новорожденных
  •  риск родового травматизма второго плода, который находится в тазовом предлежании.

2. Диагноз: Беременность 35-36 недель. Преждевременные роды. Многоплодная беременность. Тазовое предлежание второго плода. Преждевременная отслойка плаценты второго плода. Угроза гипоксии плода.

Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, на сроке 35-36 недель, и в домашних условиях протекают роды двойней. Второй плод в тазовом предлежании. По состоянию сердцебиения плода ( глухое и всего 100 ударов в минуту), по наружному кровотечению можно поставить диагноз: преждевременная отслойка плаценты 2 плода, а в следствии этого, наступила угроза гипоксии плода.

3. Причины наступления преждевременных родов связана с многоплодием и значительным перерастяжением стенок матки. При многоплодии почти в 50% случаев, беременность не вынашивается и роды наступают преждевременно. После рождения первого плода у него начинается третий последовый период, и поэтому с началом отделения плаценты первого плода синхронно может начаться отделение плаценты второго плода, и второй плод при преждевременной отслойке плаценты может погибнуть.

4. Фельдшер обязан срочно произвести акушерскую операцию "экстракцию плода за тазовый конец" и только после этой операции можно остановить кровотечение и спасти жизнь второму плоду. В конце операции необходимо ввести сокращающий препарат. После срочного родоразрешения родильницу из дома фельдшер переправляет в родильное отделение. Дети недоношенные, поэтому транспортировка должна быть очень щадящая.

5. Механизм родов при тазовом предлежании.

Ориентиром является межвертельная линия. Проводной точкой передняя ягодичка.

I движение. Вступление ягодиц в полость малого таза - ягодички вступают во входе в малый таз., межвертельная линия расположена в одном из косых размеров таза, первой опускается передняя ягодичка, она является проводной точкой, и на ней расположена родовая опухоль.

II движение. Внутренний поворот ягодиц – совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую, и межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода малого таза. Передняя ягодичка подходит к симфизу, задняя – к крестцу.

III движение. Врезывание и прорезывание ягодиц - сначала рождается передняя ягодичка, подвздошная кость прижимается к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища, и над промежностью рождается задняя ягодичка.

IY движение. Рождается туловище до пупочного кольца. В этот момент в полость малого таза начинает опускаться головка, которая ущемляет пуповину, поэтому необходимо закончить роды в течение 5 минут.

Y движение. Плод рождается до нижнего угла лопаток.

YI движение. Рождение плечиков – плечики поперечным размером устанавливаются в косом размере входа в малый таз, в полости малого таза совершают внутренний поворот и в выходе малого таза устанавливаются в прямом размере. Переднее плечико фиксируется к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой туловище делает боковое сгибание, и над промежностью рождается заднее плечико.

YII движение. В полость малого таза окончательно опускается головка плода. Головка опускается стреловидным швом в косом размере. Совершает внутренний поворот, стреловидный шов в выходе устанавливается в прямом размере. Подзатылочная ямка головки прижимается к нижнему краю симфиза, и вокруг этой точки головка разгибается и рождается. Головка проходит полость малого таза малым косым размером - 9,5 см.

  1.  

3 января к фельдшеру ФАП обратилась беременная 30 лет.

Жалобы: на подтекание околоплодных вод в течение 3 часов, незначительные боли в пояснице и в нижних отделах живота.

Анамнез: Менструация с 17 лет, обильная, болезненная через 30-33 дня, по 5-6 дней. Половая жизнь с 28 лет. Беременность первая. Последние менструации 1 марта. В первой половине беременности были явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре. Беременность была сохранена.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 110\70 - 115 /75 мм рт. ст. Температура -36,9, пульс - 82 уд./мин. Окружность живота 108 см. Высота стояния дна матки 34 см., части плода плохо прощупываются. Небольшая головка баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 132 удара в минуту, слева, ниже пупка. Выраженной родовой деятельности нет, схватки слабой силы, по 10-15 секунд, регулярные. Подтекают светлые околоплодные воды.

Задания

  1.  Выявите основные проблемы женщины.
  2.  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
  3.  Перечислите причины данного осложнения.
  4.  Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
  5.  Продемонстрируйте на фантоме влагалищное исследование у роженицы.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы:

  •  незначительные боли внизу живота;
  •  слабые, короткие схватки;
  •  подтекание околоплодных вод ;
  •  отсутствие выраженной родовой деятельности.

Потенциальные проблемы:

  •  прогрессирование слабости родовой деятельности;
  •  инфицирование родовых путей, полости матки, плода;
  •  гипоксия плода;
  •  кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

2. Диагноз: 1 период срочных  родов. Отягощенный гинекологический анамнез. Первичная слабость родовой деятельности. Многоводие. Преждевременное излитие околоплодных вод.

Срок беременности – 38-40 недель, определяется по дате последней менструации и размерам матки: окружность живота – 108 см, высота дна матки – 34 см, предполагаемая масса плода – 3 700 грамм. Подтверждением слабости родовой деятельности являются: незначительные боли в нижних отделах живота, пояснице и слабые, короткие, редкие схватки. На многоводие указывают: окружность живота 104 см и преждевременное отхождение околоплодных вод. Околоплодные воды в норме изливаются в конце 1 периода, в данном случае начали подтекать до начала родовой деятельности, в результате многоводия.

3. Причины первичной слабости родовой деятельности:

  •  инфантилизм половых органов у данной роженицы. Признаки инфантилизма: позднее наступление менструального цикла с 17 лет, обильные и болезненные, продолжительные менструации, продолжительность менструального цикла 30-33 дня.
  •  угроза невынашивания на ранних сроках беременности.
  •  перерастяжение стенки матки при многоводии.

4. Тактика фельдшера:

  •  срочная госпитализация роженицы в родильный дом. Транспортировка должна быть бережной.
  •  следить за сердцебиением плода;
  •   провести профилактику гипоксии плода .

5. Влагалищное исследование проводится при строгом соблюдении асептики и антисептики. У роженицы тщательно обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина. Тщательно обрабатываются руки , одевают стерильные перчатки. Левой рукой разводят малые половые губы, указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и определяют:

  •  состояние стенок и полости влагалища;
  •  состояние шейки матки и степень ее раскрытия;
  •  целостность оболочек и околоплодных вод, в каком отделе малого таза находится предлежащая часть плода;
  •  уточняют предлежащую часть плода;
  •  при головном предлежании, по расположению швов и родничков определяют разновидность предлежания и вид позиции;
  •  при возможности измеряют диагональную коньюгату
  1.  

Беременная 26 лет обратилась к фельдшеру ФАП на сроке беременности 38 недель.

Жалобы: на слизистые обильные выделения из половых путей, которые беспокоят женщину в течение 2-3 дней, боли в области поясницы.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Беременность и роды вторые. Первые роды продолжались более суток и закончились рождением мертвого плода. Масса плода 3100,0.Настоящая беременность протекала без осложнений.

Объективно: общее состояние, удовлетворительное, АД 110\60 - 115\7О мм рт. ст., пульс - 68 ударов в минуту, ритмичный. Окружность живота 98 см. Высота дна матки 34 см. Размеры таза: 24-26-29-18см.

Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в минуту. Воды не отходили.

Задания

1. Выявите проблемы беременной женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите возможные осложнения для матери и плода.

4. Тактика фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте особенности акушерского пособия при узком тазе.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы беременной:

  •  боли в пояснице;
  •  слизистые выделения из половых путей;
  •  тревога за исход родов.

Потенциальные проблемы:

  •  родовая травма и гибель плода ;
  •  родовой травматизм у матери;
  •  вторичная слабость родовой деятельности;
  •  кровотечение в последовом и послеродовом периодах.

2. Диагноз: Беременность 38-39 недель. Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения. Отягощенный акушерский анамнез. Предвестники родов.

Диагноз подтверждается следующими сведениями:

  •  размеры таза уменьшены на 2 см;
  •  в анамнезе первые роды закончились рождением мертвого плода, массой в 3100 гр.
  •  в настоящий момент у беременной из шеечного канала отходит слизистая пробка и появились боли в пояснице - это предвестники родов.

3. При родоразрешении возможны следующие осложнения:

  •  тяжелые родовые травмы у плода и матери;
  •  вторичная слабость родовой деятельности;
  •  инфицирование родовых путей, полости матки, плода;
  •  клинически узкий таз.

4. Тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в отделение патологии беременных ЦРБ.

5. Студент демонстрирует на фантоме особенности акушерского пособия при узком тазе:

  •  рассечение тканей промежности - эпизиотомия.
  •  акушерское пособие оказывается в соответствии с требованиями Гос. стандарта.
  1.  

28 ноября фельдшер скорой помощи вызван к роженице 25 лет.

Жалобы: на сильные схваткообразные боли внизу живота, которые начались два часа назад, одновременно отошли околоплодные воды.

Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные. Половая жизнь с 24 лет. Беременность первая. Последняя менструация 28 января. На учёте в женской консультации не состояла.

Объективно: правильного телосложения, температура - 36,5, АД 120\70 - 115-75 мм рт. ст. пульс - 76 ударов в 1 минуту, ритмичный. Окружность живота - 102 см. Высота стояния дна матки 36 см, предполагаемая масса плода – 3 700 г. Размеры таза: 25,28,31,18. Положение плода продольное. Головка плода подвижная, над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 160 ударов в 1 минуту, слева ниже пупка. Схватки частые по 45-55 секунд, через 1-2минуты. Воды светлые, подтекают в течение 2 часов.

Задания

1. Выявите основные проблемы роженицы.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите возможные осложнения для плода и матери.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте технику определения признаков Вастена на фантоме.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы у роженицы:

  1.  сильные схваткообразные боли внизу живота
  2.  преждевременное отхождение околоплодных вод

Потенциальные проблемы:

  •  разрыв тела матки
  •  травмы плода
  •  травмы родовых путей
  •  гипоксия плода
  •  вторичная слабость родовой деятельности
  •  инфицирование родовых путей
  •  кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

2. Диагноз:   1 период запоздалых родов( анамнестически 42-43нед.). Преждевременное излитие околоплодных вод. Плоско - рахитический таз. 1степень сужения . Угроза гипоксии плода.

Диагноз подтверждается следующими данными:

  •  срок срочных родов у данной роженицы по дате последней менструации 5 ноября, а родовая деятельность у неё наступила только 28 \ ХI. Перенашивание составляет 3 недели.
  •  у таза уменьшен прямой размер, что соответствует плоско - рахитическому тазу. Наружная коньюгата уменьшена на 2 см, что соответствует 1 степени сужения.
  •  ориентировачная масса плода соответствует 3700 - 3800 гр. , при переношеной беременности у плода будет нарушена конфигурация головки
  •  околоплодные воды в норме отходят при полном раскрытии шеечного канала, а у роженицы они отошли с первыми схватками
  •  угроза гипоксии плода подтверждается нарушением сердцебиения плода, оно приглушено и учащено до 160 ударов в минуту.

3. Возможные осложнения со стороны матери и плода:

  •  разрыв тела матки, травмы лонного сочленения, разрывы промежности
  •  травмы плода
  •  развитие вторичной слабости родовой деятельности
  •  развитие гипоксии плода
  •  кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

4. Тактика фельдшера - срочная госпитализация в родильное отделение

5. Признак Вастена учитывается в конце 1 периода родов, при полном  открытии шейки матки и отошедших околоплодных водах. Роженица лежит на спине. Мочевой пузырь освобожден. Ладонь руки укладывается на лонное сочленение и учитывается отношение головки плода к симфизу:

Признак Вастена положительный - головка выступает над лонным сочленением - это значит, что имеется значительное несоответствие между размерами головки и таза; роды через естественные родовые пути невозможны.

Признак Вастена вровень - головка и лонное сочленение находятся на одной плоскости - это значит, что несоответствие между головкой плода и малым тазом очень незначительное. Поэтому, если во 2 периоде родов родовая деятельность будет энергичной головка будет хорошо конфигурироваться, роды заканчиваются самопроизвольно; при отсутствии этих условий роды не возможны.

Признак Вастена отрицательный - головка находится ниже уровня лонного сочленения - это значит, что имеется полное соответствие между размерами головки и малого таза и роды через естественные родовые пути возможны.

  1.  

Фельдшера ФАП вызвали к роженице 35 лет, 30 ноября.

Жалобы: на подтекание околоплодных вод, в течение двух часов и схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: половая жизнь с 28 лет. Две первые беременности закончились искусственными медицинскими абортами, которые, со слов самой женщины, протекала без осложнений. После второго аборта в течение 5 лет беременность не наступала. Настоящая беременность - третья. Последняя менструация 22 февраля. На учете в женской консультации не состояла.

Объективно: правильного телосложения, температура - 36,7°, пульс - 76 ударов в минуту. АД 115\70-120\75 мм. рт. ст. Живот отвислый, окружность - 110 см. Высота дна матки - 28 см, предполагаемая масса плода – 3 000 грамм. Размеры таза: 25-28-31-20. Головка плода определяется слева, тазовый конец - справа, предлежащая часть отсутствует. Сердцебиение плода 148 ударов в минуту ритмичное, ясное, слева на уровне пупка. Схватки по 25 - 30 секунд, через 6-8 минут. Подтекают светлые воды в умеренном количестве.

Задания

1. Выявите проблемы роженицы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Перечислите возможные осложнения в родах.

4. Перечислите профилактические мероприятия в период беременности, необходимые для предупреждения данной патологии.

5. Продемонстрируйте приемы наружного акушерского исследования.

Эталон ответа

1.Приоритетные проблемы роженицы:

  •  боли внизу живота
  •  подтекание околоплодных вод

Потенциальные проблемы:

  •  беспокойство за исход родов;
  •  риск послеоперационных осложнений.

2. Диагноз: Первый  период срочных родов. Поперечное положение плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.

Диагноз подтверждается следующими данными из условий задачи:

  •  датой последней менструации и объективными показателями величины матки (окружность живота 110 см ВДМ - 28см), то есть беременность доношенная;
  •  приемами Леопольда слева определяется головка, а справа - тазовый конец, предлежащая часть отсутствует;
  •  околоплодные воды подтекают с началом родовой деятельности, а в норме они изливаются только в конце первого периода родов.
  •  до настоящих родов женщина перенесла два искусственных аборта, и в течение 5 лет у неё было вторичное бесплодие.

3. Осложнения в родах:

  •  преждевременное отхождение околоплодных вод;
  •  запущенное поперечное положение плода;
  •  разрыв матки;
  •  геморрагический шок;
  •  гибель плода;
  •  гибель матери.

4. Профилактические мероприятия:

  •  взять на учет в группу риска по разрыву тела матки
  •  в 35-36 недель - госпитализация в отделение патологии беременности,рациональный метод родоразрешения - кесарево сечение.

Тактика фельдшера – срочная госпитализация на носилках, в положении лежа, в родильный дом.

5. Приемы наружного акушерского исследования применяются при объективном исследовании беременных на поздних сроках и при исследовании рожениц.

Беременная лежит на спине, акушерка становится справа.

Первый прием Леопольда: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, пальпируют и определяют уровень стояния дна матки а также определяют часть плода, расположенную в дне матки.

Второй прием. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно сначала одной, потом другой рукой. Таким образом, вторым приемом определяют положение плода (при продольном положении с одной стороны определяют спинку, а с другой - мелкие части). Вторым приемом по положению спинки определяют позицию и вид позиции.

Третий прием. Определяют предлежащую часть плода. Правую руку кладут выше лонного сочленения и захватывают предлежащую часть плода, которая находится над входом малого таза. Эта часть плода рождается первой.

Четвертый прием. Акушерка встает спиной к лицу женщины. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концами пальцев определяют предлежащую часть и высоту стояния этой предлежащей части по отношению к полости малого таза.

  1.  

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 34 лет, срок беременности 37 недель.

Жалобы на схваткообразные боли в низу живота, слабость, головокружение, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: менструация без особенностей. Беременность вторая, первая закончилась родами два года назад. Данная беременность протекала без осложнений. В течение двух последних недель появились отеки, белок в моче, повысилось АД до 140/85 мм. рт. ст., 150\90 при исходном 110\70 мм рт. ст. Лечение не проводилось.

Объективно: кожа и слизистые бледные, АД 140\85,150\90мм, рт. ст., пульс 96 уд./мин.. Окружность живота 90 см, высота дна матки 35 см. Матка асимметричной формы, плотная, болезненная, не расслабляется в паузу, части плода определить не удается из - за плотности матки. Сердцебиение не прослушивается. Из влагалища выделяется темная кровь со сгустками.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние беременной.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме тактику ведения последового периода. Определите признаки отделения плаценты.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы:

  •  схваткообразные боли в животе,
  •  слабость, головокружение,
  •  кровянистые выделения из половых путей.

Потенциальные проблемы:

  •  преждевременные роды,
  •  массивное внутреннее кровотечение,
  •  формирование матки Кувелера,
  •  ДВС синдром,
  •  гибель плода.

2. Диагноз: Беременность  37 недель, ОПГ - гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Срок беременности фельдшер установил согласно обменной карте при обследовании: окружность живота - 90 см, ВДМ -35 см, что соответствует 37 неделям. Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания ОЖ х ВДМ 3150,0гр. Беременность осложнилась возникновением ОПГ - гестоза: гипертония, отеки, протеинурия. Длительность гестоза составляет две недели, это говорит о развившемся гестозе. На фоне развившегося гестоза возникло тяжелое осложнение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается массивным внутренним кровотечением. Все признаки кровопотери присутствуют у данной беременной: слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия; о полной отслойке плаценты говорит отсутствие сердцебиения плода.

Тяжесть общего состояния беременной не соответствует наружной кровопотере, что также указывает на преимущество внутреннего кровотечения.

3. Состояние беременной тяжелое.

4. Учитывая тяжесть состояния беременной, необходимо срочно госпитализировать ее в акушерский стационар на носилках в машине с сиреной. По рации сообщить в родильный дом о предстоящей операции.

Алгоритм оказания помощи:

- сообщить в ближайщий роддом о транспортирующей женщине

  •  уложить на носилки.
  •  измерить АД, подсчитать частоту пульса.
  •  при транспортировке  начать введение кристаллоидов .

5. Ведение последового периода требует внимательного и постоянного наблюдения за роженицей. Последовый период ведется строго выжидательно.

Для правильного ведения последового периода необходимо знать признаки отделения плаценты от стенки матки:

  •  признак Шредера - отклонение дна матки вправо, выше пупка.
  •  признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины, зажим наложенный у половой щели опускается.
  •  признак Кюстера - Чукалова, если надавить ребром кисти на надлобковую область, то пуповина при отделившейся плаценте не втягивается во влагалище, при не отделившейся - втягивается.
  •  появление выпячивания над симфизом - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент, и передняя стенка нижнего сегмента матки и брюшная стенка образуют выпячивание.
  1.  

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39 - 40 недель.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад.

Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.

Объективно: - состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./мин.. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2 - 3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола.

Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.

Задания.

1. Выявите проблемы роженицы.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние роженицы.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме наружные методы выделения последа.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы:

  •  схваткообразные боли в животе;
  •  домашние роды;
  •  кровотечение из половых путей.

Потенциальные проблемы:

  •  травмы мягких родовых путей;
  •  травмы плода;
  •  кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;
  •  инфицирование родовых путей;
  •  инфицирование плода.

2. Диагноз: Срочные роды, домашние. Ущемление последа. Кровотечение.

Обоснование диагноза: ущемление последа установлено на основании наличия признаков отделения плаценты и задержки рождения последа. Признаками отделения плаценты являются:

  •  Признак Шредера - отклонение дна матки вправо и кверху;
  •  Признак Альфельда – удлинение  пуповины ;
  •  Признак Кюстера-Чукалова – при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.

Таким образом, плацента от стенки матки отделилась, а родиться послед не может, так как он ущемился.

3. Состояние роженицы удовлетворительное.

4. При наличии ущемления последа фельдшер должен способствовать срочному выделению последа, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки.

Алгоритм действия в данной ситуации:

  •  освободить мочевой пузырь;
  •  провести бережный наружный массаж матки;
  •  приступить к выполнению наружных приемов выделения ущемившегося последа;
  •  на носилках госпитализировать родильницу в акушерский стационар вместе с новорожденным и последом;

5. Наружные методы выделения последа применяют при ущемлении его.

Используют три способа:

а) Способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят к средней линии, проводят легкий массаж. Затем обеими руками захватывают переднюю стенку живота в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления послед обычно рождается.

б) Способ Гентера: после предварительного опорожнения мочевого пузыря и массажа матки, оказывающий пособие встает лицом к ногам роженицы, кисти рук, сжатые в кулак, кладет на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливает книзу – и послед рождается. Роженица не должна тужиться.

в) Способ Креде-Лазаревича: опорожняют мочевой пузырь и проводят легкий массаж матки, захватывают правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре пальца – на задней стенке матки, а ладонь – на дне матки и производят выжимание последа по направлению вниз вперед. Отделившийся послед выводят наружу. Роженица не должна тужиться.

  1.  

Поступил вызов к роженице 32 лет. Фельдшер скорой помощи обнаружил, что у женщины произошли роды, родился плод мужского пола, соседка отделила новорожденного от матери.

Из анамнеза и обменной карты фельдшер выяснил, что беременность пятая, роды вторые. Три предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. Схватки начались 2 часа назад, быстро присоединились потуги, и роженица осталась рожать дома.

Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, АД 110\70, 115\75 мм рт ст. Пульс 80 уд мин. Из половой щели свисает пуповина, фельдшер предложил роженице потужиться, после чего выделился послед, был проведен наружный массаж матки. На носилках, в машине с сиреной, родильницу повезли в родильный дом. По дороге у родильницы возникло массивное маточное кровотечение. Матка при пальпации мягкая, дно ее находится на три поперечных пальца выше пупка. АД 80\50, пульс 120 уд./мин., кожные покровы бледные, появились: головокружение, слабость, шум в ушах.

Задания

1. Выявите проблемы родильницы

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его

3. Назовите ошибки, допущенные фельдшером

4. Составьте алгоритм действий фельдшера и акушерскую тактику в родильном доме

5. Продемонстрируйте на фантоме ручное обследование полости матки

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы

  •  маточное кровотечение
  •  слабость, головокружение
  •  шум в ушах.

Потенциальные проблемы:

  •  гипотония , атония матки;
  •  геморрагический шок;
  •  инфицирование половых путей;
  •  гипогалактия;
  •  инфицирование плода;

2. Диагноз:  срочные роды, стремительные, домашние. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок первой степени. Отягощенный акушерский анамнез. Роды срочные, стремительные - установлены на основании анамнеза, данных обменной карты и продолжительности родов. У данной роженицы продолжительность родов менее двух часов, это указывает на их стремительное течение. По классификации у первородящих стремительные роды длятся 3- 4 часа, у повторнородящих 1 - 2 часа.

Гипотоническое кровотечение раннего послеродового периода установлено на основании обильного кровотечения из матки, после рождения последа, а также резко сниженной сократительной функции матки: матка мягкая, дряблая, плохо контурируется, дно матки расположено на три поперечных пальца, выше пупка. На геморрагический шок указывает большая потеря крови и ухудшение состояния родильницы: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов.

Отягощенный акушерский анамнез подтверждается данными об исходах предыдущих беременностей: три последние закончились искусственными абортами.

3. При ведении последового и раннего послеродового периода фельдшером скорой помощи были допущены ошибки. Учитывая отягощенный акушерский анамнез, данная родильница является угрожаемой по кровотечению, поэтому после выделения последа необходимо было внутривенно ввести сокращающие матку средства окситоцин 5 ЕД. или метилэргометрин  - 1,0 в  физ.растворе, опорожнить мочевой пузырь, на дно матки положить холод .

4. В данной ситуации фельдшер должен ускорить госпитализацию:

  •  машина должна быть с включенной сиреной;
  •  сообщить по рации в акушерский стационар о прибытии родильницы с маточным кровотечением;
  •  провести наружный массаж матки;
  •  применить методы временной остановки кровотечения:
  •  прижатие аорты кулаком ;
  •  метод Гентера - опустить головной конец носилок, нижний сегмент матки захватывают левой рукой (большой палец с одной стороны, четыре пальца с другой ) и прижимают к поясничным позвонкам, при этом правой рукой оттягивают матку кверху одновременно массируя ее.
  •  метод Пискачека - левой рукой захватывают и сжимают нижний сегмент, сжимая просвет маточных артерий, правой рукой массируют матку.
  •  внутривенно подключить капельницу и ввести р-р окситоцина 5ЕД, или 0,2% р-р метилэргометрина - 1 мл;
  •  внутримышечно раствор викасола 1% 1мл.

Мероприятия в родильном доме:

  •  продолжается инфузионная терапия для восполнения ОЦК, борьба с геморрагическим шоком
  •  ручное обследование полости матки

5. Показания: задержка частей плаценты, гипотоническое и атоническое кровотечение.

Ручное обследование полости матки проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

Техника:

  •  опорожняют мочевой пузырь. Обрабатывают наружные половые органы йодом или йодонатом
  •  руки тщательно моют, надевают стерильные перчатки . Операция проходит под наркозом
  •  левой рукой разводят малые половые губы, конически сложенную правую руку ( рука акушера) вводят во влагалище, тыльная поверхность кисти вначале обращена в сторону, а во влагалище к крестцу.
  •  при введении правой руки в матку, левую руку переносят на дно матки. Правой рукой, введенной в матку, тщательно ощупывают стенки матки, ее дно и трубные углы, удаляют сгустки крови, плаценты, если они есть, и проводят наружно - внутренний массаж матки. (Руку, находящуюся внутри матки, сжимают в кулак, а левой рукой массируют дно матки через брюшную стенку).
  1.  

На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 32 лет. Срок беременности 36 недель.

Жалобы: на боль в области рубца на матке после операции кесарево сечение, проведенной 2 года назад.

Анамнез: данная беременность третья, первая закончилась искусственным абортом, вторая - родами, родоразрешение - путем операции кесарево сечение, в связи с центральным предлежанием плаценты. Данная беременность протекала без осложнений, состоит на учете, консультировалась у врача в ЦРБ, последняя консультация состоялась месяц назад.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски АД -120\80, 120\75 мм рт ст. пульс 80 ударов в минуту. Окружность живота 80 см, высота дна матки 36см. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода 130 уд./мин.. Пальпация матки болезненна, по ходу послеоперационного рубца определяется истончение и локальная болезненность, матка в повышенном тонусе.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените тяжесть данной патологии.

4. Определите тактику фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику ручного отделения плаценты.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы:

  •  боль в области послеоперационного рубца,
  •  беспокойство за исход родов,

Потенциальные проблемы:

  •  расползание рубца,
  •   разрыв матки,
  •  геморрагический шок,
  •  гипоксия и гибель плода.

2. Диагноз: Беременность 36 недель, отягощенный акушерский анамнез. Угрожающий  разрыв матки. Беременность установлена на основании обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота дна матки-36 см, предполагаемая масса плода (ОЖхВДМ) 3240,0 г, что соответствует сроку 36 недель. Об угрожающем разрыве свидетельствуют симптомы, присутствующие у данной беременной:

  •  боль при пальпации матки,
  •  болезненность и истончение послеоперационного рубца на матке,
  •  повышение тонуса матки.

Все эти симптомы говорят о несостоятельности рубца, расползании стенки матки в области рубца на матке после операции кесарево сечение.

3. В соответствии с возникшим осложнением состояние больной оценивается как среднетяжелое.

4. Данной беременной необходима срочная госпитализация в акушерский стационар для проведения оперативного родоразрешения.

Алгоритм действий фельдшера:

  •  уложить беременную,
  •  ввести спазмолитики и токолитики для снятия тонуса матки,
  •  вызвать сан. авиацию, если это невозможно госпитализировать
  •  на носилках в машине скорой помощи,
  •  сообщить по рации в акушерский стационар о предстоящей операции.

5. Показание – нарушение отделения плаценты.

Техника:

  •  освобождают мочевой пузырь. Наружные половые органы обрабатывают  йодонатом. Руки тщательно моют, надевают стерильные перчатки;
  •  операция проводится под наркозом ;
  •  левой рукой разводят половую щель, а правую руку, сложенную в виде конуса (рука акушера), вводят во влагалище через прямой размер выхода малого таза, затем тыл кисти поворачивают в полости малого таза кзади, к крестцу. Руку в матку вводят, придерживаясь пуповины, находят край плаценты и пилообразными движениями между плацентой и стенкой матки отделяют плаценту;
  •  после отделения плаценты левой рукой, потягивая за пуповину, извлекают послед. Не извлекая правую руку, проводят ручное обследование внутренней поверхности матки, наружно внутренний массаж матки и выводят руку из полости матки.
  1.  

На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 25 лет, срок беременности 37-38 недель.

Жалобы: на кровотечение из половых путей, которое появилось во время акта дефекации среди полного здоровья два часа назад.

Анамнез: беременность третья, две первые закончились медицинскими абортами.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 110\70 и 110\75 мм. рт. ст. Пульс 75 ударов минуту. При пальпации матка овоидной формы,  безболезненна. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. При аускультации - сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ритмичное. Из половых путей выделяется алая, жидкая кровь.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах обследования для уточнения диагноза.

3. Перечислите возможные осложнения и их профилактику.

4. Определите тактику фельдшера при данной патологии.

5. Продемонстрируйте на фантоме влагалищное исследование.

Эталон ответа

1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты подтверждается следующими клиническими симптомами: кровотечение, возникшее на поздних сроках беременности, на фоне полного здоровья, без болей. Кровь ярко-красного цвета без сгустков. При обследовании: матка овоидной формы, безболезненная,  предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз.

2. Возможные осложнения при данной патологии:

  •  массивное кровотечение.
  •   геморрагический шок.
  •  интимное прикрепление плаценты
  •   гипотония нижнего сегмента матки.
  •   послеродовые септические заболевания.
  •   гипоксия плода, асфиксия новорожденного.
  •  внутриутробная гибель плода.

3. Тактика фельдшера при данной патологии:

  •  немедленная бережная госпитализация в родильное отделение ЦРБ;
  •  контроль за АД и кровянистыми выделениями из половых путей;
  •  проведение профилактики кровотечения и гипоксии плода;

4. Проведение влагалищного исследования на фантоме.

Подготовить: фантом, перчатки, инструменты, раствор фурацилина, лоток, ватные шарики.

Влагалищное исследование проводится при развернутой операционной, обработав руки, надевают стерильные перчатки, обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина. Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, два пальца правой руки указательный и средний вводят во влагалище. Оценивается состояние влагалища, шейки матки, степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря, предлежащую часть. Измеряют диагональную коньюгату. После осмотра проводят санацию влагалища фурацилином.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Фельдшера вызвали на дом к девочке 16 лет.

Жалобы: на кровотечение, которое продолжается уже семнадцатый день. Кровотечение незначительное. Перед этим была задержка менструации в течение пяти месяцев. В последние четыре дня появились слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла много детских инфекционных заболеваний. В семье неблагоприятные бытовые условия. Менструации с 14 лет, нерегулярные, к врачу не обращалась, лечение не проводилось. Обильных кровотечений до этого момента не было

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД 100\60 мм рт. ст., пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких и сердечно - сосудистой системе патология не обнаружена. Живот мягкий. Органы мочевыделительной системы без патологии, функция желудочного - кишечного тракта в норме. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке скудное, малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая.

Задания

1.Выявитие проблемы больной девочки.

2.Оцените состояние девочки.

3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте бимануальное исследование гинекологических больных.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  длительное кровотечение
  •  слабость, головокружение
  •  Потенциальные проблемы:
  •  риск развития вторичной анемии
  •  риск нарушения функции половых органов
  •  риск развития бесплодия

2. Состояние девочки удовлетворительное.

3. Диагноз: Дисфункциональное маточное ювенильное кровотечение. Генитальный инфантилизм.

Диагноз устанавливается на основании клинических данных:

  •  позднее менархе.
  •  нерегулярный менструальный цикл
  •  инфантилизм половых органов

4. Фельдшер обязан девочку направить на стационарное лечение, где проведут обследование, чтобы исключить другие причины кровотечения: заболевания крови, злокачественные новообразования. После точной диагностики проведут лечение по остановке кровотечения, коррекцию менструального цикла, антианемическую терапию.

5. Перед бимануальным исследованием освобождают мочевой пузырь, при значительном переполнении толстого кишечника ставят очистительную клизму и, если сильно загрязнены наружные половые органы, их обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, а 2 и 3 пальцы правой руки вводят во влагалище. Определяют состояние стенок влагалища, емкость, складчатость, исследуют влагалищные своды. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют её форму, консистенцию, проходимость шеечного канала. Пальцы правой руки устанавливают в переднем своде влагалища, и в этот момент левую руку кладут ладонью на живот, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяя ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают влево и через левый боковой свод исследуют левые придатки, а затем руки перемещают вправо и исследуют правые. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения. В норме они должны быть бесцветными, прозрачными.

Задача №2

К фельдшеру на ФАП обратилась больная 49 лет.

Жалобы: на плохое самочувствие, бессонницу, потливость, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было двое родов, 2 медицинских аборта, которые прошли без осложнений. Менструальный цикл установился в 13 лет, был регулярным до 47 лет. В последние два года менструации стали короткими, редкими, нерегулярными. Больную стали беспокоить головные боли, нарушился сон, появились приступы болей за грудиной по типу " стенокардии", приступы приливов жара.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36,8, АД 140\90 мм рт. ст., пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободное, шейка обычной консистенции. Матка в antеvегsio - flexio, не увеличена, туго эластичной консистенции, безболезненна, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения светлые.

Задания.

1. Выявите проблемы женщины.

2. Оцените состояние больной.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Определите тактику фельдшера в конкретной ситуации и тактику лечения данного патологического процесса.

5. Продемонстрируйте технику биопсии.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы больной:

  •  частые приступы приливов жара
  •  нарушение сна
  •  приступы болей за грудиной
  •  головные боли

Потенциальные проблемы:

  •  резкое ухудшение состояния
  •  риск инфаркта миокарда
  •  риск переломов костей

2. Состояние больной средней степени тяжести.

3. Диагноз: Климактерический синдром .

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов:

  •  у больной имеются приступы приливов жара,
  •  приступы болей за грудиной по типу стенокардии, головные боли, нарушение сна.

4. Фельдшер должен:

  •  провести с больной беседу, объяснив причину ухудшения её состояния, внушить уверенность в выздоровлении;
  •  рекомендовать диету, рациональный гигиенический режим; витамины и микроэлементы, лечебную физкультуру;
  •  направить на консультацию к врачу – гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.
  •  Тактика лечения:
  •  нейролептики, седативные, спазмолитики, витаминотерапия, гормонотерапия.

5. Техника биопсии.

Биопсия - это прижизненное взятие кусочка ткани для последующего гистологического исследования при подозрении на злокачественный процесс.

В гинекологии ткань берут из шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Необходимы следующие инструменты: зеркала, пулевые щипцы, скальпель, корнцанг, конхотом, иглодержатель, игла, шовный материал.

Последовательность данной манипуляции.

1. Вводятся зеркала для обнажения шейки матки и влагалища.

2. Шейка захватывается в двух местах пулевыми щипцами так, чтобы этот участок, подлежащий биопсии, находился между этими пулевыми щипцами. Из подозрительного участка вырезают клиновидный кусочек, который должен содержать не только пораженную ткань, но и часть здоровой ткани. На рану накладывают узловатые кетгутовые швы, рану обрабатывают раствором спирта и йода. При использовании конхотома швы не накладывают.

Материал помещают в баночку с 4% раствором формалина .

В направлении на гистологическое исследование указывают: фамилию, возраст больной, адрес, клинический диагноз и  направляемый материал.

Задача №3

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 35 лет.

Жалобы на раздражительность, головную боль , снижение памяти, напряжение, увеличение и болезненность молочных желез, все эти явления появляются за две недели до менструации.

Анамнез: считает себя больной в течение двух лет. С мужем разведена два года назад, после этого появились все эти явления. Менструации с 14 лет, без особенностей. Детородная функция - было двое срочных родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания - вегетососудистая дистония, холецистит.

Объективно: женщина пониженного питания, настроение подавленное, АД 110\70 мм рт. ст. Молочные железы напряжены, при пальпации болезненные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику введения влагалищных тампонов.

Эталон ответа:

1 Приоритетные проблемы:

  •  раздражительность,
  •  головная боль,
  •  напряжение и болезненность молочных желез,
  •  снижение памяти.

Потенциальные проблемы:

  •  нарушение менструального цикла,
  •  мастопатия,
  •  обменно - эндокринные нарушения.

2. Диагноз: Предменструальный синдром .

Диагноз установлен и на основании клинических симптомов: раздражительность, головная боль, напряжение и болезненность молочных желез, которые проявляются за 10 - 12 дней до менструации.

3. УЗИ - молочных желез

  •  маммография
  •  консультация терапевта, невропатолога.

4. Направить на консультацию к акушеру - гинекологу и маммологу для уточнения диагноза и лечения.

5. Техника введения влагалищных тампонов:

  •  уложить женщину на гинекологическое кресло,
  •  во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки,
  •  корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом,
  •  удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг,
  •  -через 10 - 12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.

Задача №4

На приеме, к фельдшеру ФАП обратилась больная 33 лет. Жалобы на бесплодие в течение 7 лет при наличии регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

Анамнез: менструальный цикл установился в 16 лет. Менструации болезненные, скудные, длительность 2 - 3 дня через 32- 33 дня, сопровождаются тошнотой и рвотой. Перенесенные болезни: ветряная оспа, ОРВИ, ангина, пневмония.

По поводу бесплодия к врачу не обращалась.

Две недели назад прошел обследование муж. Патология с его стороны не выявлена.

Объективные данные: Женщина невысокого роста, пониженного питания. Общее состояние удовлетворительное, АД - 110\70 , мм рт. ст. Легкие и сердце в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Наружные половые органы: оволосение на лобке скудное, большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая. При осмотре с помощью зеркал шейка конической формы, длинная, узкая. Слизистая стенок влагалища бледно - розового цвета. Влагалище короткое, узкое, своды короткие.

Матка маленькая с резким аntеversio - antefleхiо, плотная, безболезненная, малоподвижная, соотношение шейки матки к телу матки 2:1. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения скудные, бесцветные .

Задания

1. Выявите проблемы больной.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Перечислите основные методы исследования, подтверждающие диагноз.

4. Определите тактику фельдшера в конкретной ситуации

5.Продемонстрируйте технику проведения тампонады влагалища.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы у больной: - бесплодие в течение 7 лет.

Потенциальные проблемы

  •  беспокойство за детородную функцию.
  •  беспокойство за семейное благополучие.

2. Диагноз: Генитальный инфантилизм, первичное бесплодие.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больной: болезненные, скудные менструации, отсутствие беременности в течение 7 лет.

Подтверждается диагноз при объективном обследовании:

  •  оволосение на лобке скудное
  •  недоразвитие половых губ, зияние половой щели
  •  низкая, втянутая промежность
  •  длинная, узкая шейка
  •  короткое, узкое влагалище
  •  маленькая матка в резком аnteflexio-anteversio

3. Для подтверждения диагноза применяются следующие методы исследования:

  •  тесты функциональной диагностики яичников

а) измерение ректальной ( базальной) температуры;

б) определение феномена “зрачка”;

в) определение феномена “папоротника”;

  •  УЗИ
  •  гистеросальпингография
  •  определение цитологии влагалищного мазка с определением КПИ;
  •  биопсия эндометрия;
  •  определение уровня гормонов в крови и в моче
  •  зондирование полости матки

4. Фельдшер должен:

  •  провести беседу с больной, внушить ей надежду на возможность наступления беременности при тщательном выполнении всех указаний и назначений специалистов;
  •  направить больную на консультацию в центр планирования семьи для уточнения диагноза, обследования

Затем для тщательного обследования, уточнения диагноза и проведения необходимого лечения фельдшер направляет больную на прием к врачу акушеру-гинекологу

5. Продемонстрируйте технику тампонады влагалища

Необходимый набор инструментов: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцанги, стерильный марлевый тампон.

Техника: больную укладывают на гинекологическое кресло, вводят зеркала и постепенно с помощью пинцета или корнцанга, стерильным тампоном,  заполняют всю полость влагалища.

Задача №5

На приёме, к фельдшеру ФАП обратилась больная 65 лет.

Жалобы: на боли внизу живота, тянущего характера, с иррадиацией в паховые области, в бедро, резь при мочеиспускании, недержание мочи. За последние две недели при акте дефекации и при потуживании за пределами половой щели больная обнаружила мягкое, округлое, мышечное образование размером с куриное яйцо.

Анамнез: в менопаузе 13 лет. Было 4 нормальных, срочных родов, три медицинских аборта. Гинекологическими заболеваниями женщина не болела, но в течение последних шести лет, беспокоят боли в пояснице, внизу живота, недержание и неудержание мочи. Развитие патологического процесса больная связывает со своей работой, связанной с подъёмом тяжести.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела в норме. АД 140-\90 мм. рт. ст., пульс - 72 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах.

Наружные половые органы сформированы правильно. Половая щель зияет. При осмотре в зеркалах слизистая стенок влагалища гиперемирована, имеются точечные кровоизлияния, складки сглажены. Определяется трофическая язва размерами 0,3х0,4. Шейка матки отечна, увеличена в объеме. Бимануальное исследование: стенки влагалища уплотнены, матка в retroversio-retroflexio, не увеличена, безболезненна. Шейка матка располагается ниже уровня седалищных остей. При потуживании шейка и стенки влагалища выходят за переделы половой щели.

Задания.

1. Выявите основные проблемы больной.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Назовите причины развития данной патологии у больной.

4. Определите тактику фельдшера при данной патологии.

5. Продемонстрируйте технику зондирования полости матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы больной:

  •  боли внизу живота, иррадиирующие в бедро,
  •  нарушение акта мочеиспускания;
  •  обнаружение при потуживании мышечного образования за пределами половой щели.

Потенциальные проблемы:

  •  риск полного выпадения матки и влагалища
  •  риск выпадения мочевого пузыря и уретры
  •  риск выпадения прямой кишки.

2. Диагноз: Неполное выпадение матки и влагалища. Кольпит.

У больной имеются характерные клинические проявления для данного патологического процесса.

  •  боли внизу живота с иррадиацией в бедро
  •  нарушение мочеиспускания
  •  при физическом напряжении выпадение шейки, стенок влагалища.

3. Причины развития данного патологического процесса связаны:

  •  с возрастными изменениями в тканях половых органов;
  •  регулярными физическими напряжениями;
  •  с многократными родами, у неё в анамнезе - четверо родов

4. Фельдшер должен:

провести беседу с больной, объяснить ей причину развития её патологического процесса,

рекомендовать рациональный режим труда и жизни, чтобы процесс не прогрессировал.

  •  проконсультировать её в отношении методов лечения
  •  направить на приём к гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.

5. Зондирование полости матки - дополнительный метод исследования.

Применяется только в стационарных условиях по показаниям:

  •  при подозрении на аномалии в строении тела матки,
  •  при подозрении на наличие опухоли в полости матки,
  •  перед расширением канала шейки матки,
  •  для определения длины тела матки,

Необходимые инструменты: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд. Строго соблюдая асептику и антисептику, после предварительной обработки стенок влагалища и шейки раствором фурацилина, захватывают её пулевыми щипцами, вводят зонд без насилия в полость матки, по ходу шеечного канала. Доводят зонд осторожно до дна матки и измеряют расстояние от наружного зева шейки до дна матки. Насильно манипулировать зондом нельзя, так как можно травмировать стенки тела или шейки матки.

Задача №6

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на боли, рези при мочеиспускании и обильные бели.

Анамнез: менструация с 13 лет, по 4-5 дней регулярные. Были 1 роды и 1 медицинский аборт. Замужем. Работа мужа связана с командировками, из последней вернулся 5 дней назад. У мужа также появились рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил отек и гиперемию губок уретры. Пальпация уретры через переднюю стенку влагалища болезненна, она пальпируется в виде плотного валика, из уретры выделяется гнойный экссудат желтоватого цвета.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования при остром и хроническом течении заболевания для подтверждения диагноза.

4. Составьте алгоритм действий фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику бимануального исследования.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  боль и резь при мочеиспускании
  •  обильные бели

Потенциальные проблемы:

  •  риск перехода в подострую и хроническую форму
  •  риск возникновения восходящей гонореи
  •  риск нарушения менструального цикла

2. Предположительный диагноз: Гонорейный уретрит.

Диагноз устанавливается на основании:

  •  данных анамнеза ( заболевание возникло через 5 дней после возвращения мужа из командировки, и у мужа также имеются подобные проявления, инкубационный период гонореи составляет 3-5, реже до 15 дней).
  •  наличия жалоб и клинических симптомов: боли и рези при мочеиспускании, обильные бели желтого цвета, гнойного характера.
  •  обследования - отечность и гиперемия области уретры, болезненность при пальпации.

3. Для подтверждения диагноза необходимы:

  •  микроскопия мазка из уретры, цервикального канала и прямой кишки;
  •  посев белей на питательные среды;
  •  при подостром и хроническом течение применяется провокация;
  •  химическая провокация заключается в обработке слизистой оболочке уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра или раствором люголя на глицерине;
  •  биологическая провокация заключается в однократном внутримышечном введении гоновакцины (500 млн. микробных тел) или пирогенала (200 минимальных пирогенных доз МПД);
  •  физиологической провокацией является взятие мазков во время менструации ( 2,3,4 день менструации);
  •  термическая - применение тепла (индуктотермия, электрофорез);
  •  алиментарная - употребление острой, соленой пищи и алкоголя. После провокации мазок берут через 24,48,72 часа.

4. Алгоритм действий фельдшера:

  •  взятие мазка
  •  направление на консультацию к акушеру - гинекологу.

5. Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле . Левой рукой разводят малые половые губы, а указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище. Выясняют состояние влагалища - объем, складчатость, растяжимость, исследуют своды влагалища, шейку матки, её форму, консистенцию, степень подвижности. После этого левую руку кладут на переднюю стенку живота, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяют ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают сначала влево, потом вправо и через боковые своды исследуют придатки. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения (в норме они бесцветные, прозрачные).

Задача №7

Фельдшер скорой помощи вызван к женщине 25 лет.

Жалобы: на сильные боли внизу живота, повышение температуры, обильные бели.

Анамнез: менструация с 14 лет, по 4-5 дней, последняя менструация 5 дней назад. Не замужем. Две недели назад было случайное половое сношение. Перед менструацией появились рези при мочеиспускании, лечилась, принимала таблетки фуразолидона. После менструации появились боли внизу живота, которые постепенно усилились, повысилась температура.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в минуту, температура 38°С, АД 120\80 мм рт. ст. Кожа чистая, горячая на ощупь. Сердце и легкие без патологии. Пальпация нижних отделов живота болезненна.

Задания.

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Расскажите о методах лечения данной патологии.

5. Продемонстрируйте технику осмотра шейки матки в зеркалах.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы

  •  боль в животе
  •  повышение температуры
  •  -выделения из влагалища

Потенциальные проблемы

  •  риск распространения инфекции за пределы половых органов
  •  риск нарушения менструального цикла
  •  риск перехода в хроническую форму
  •  риск возникновения внематочной беременности
  •  риск бесплодия

2. Предположительный диагноз: Восходящая гонорея, острый гонорейный эндометрит.

Диагноз установлен на основании анамнеза, жалоб, клинических симптомов. В анамнезе случайное половое сношение и явления нисходящей гонореи, которые под влиянием фуразолидона уменьшились. Менструация способствовала распространению инфекции за пределы внутреннего зева и возникновению восходящей гонореи. Это подтверждают клинические симптомы у данной больной: боли в животе, повышение температуры, болезненность при пальпации нижних отделов живота и обильные бели.

3. Госпитализация больной в гинекологический стационар для подтверждения диагноза и лечения.

4. Лечение должно быть комплексным. Основное место в лечении гонореи принадлежит антибиотикам группы пенициллинового ряда и его полусинтетическим аналогам: ампициллин, оксациллин, ампиокс и другие. Для повышения эффективности лечения показано сочетание антибиотиков с сульфаниламидами и нитрофуранами. При лечении применяются гоновакцина, а также десенбилизирующие, дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства.

5. Исследование с помощью зеркал проводится до бимануального исследования. В женской консультации используют зеркала Куско. Женщину укладывают в гинекологическое кресло, левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско. Зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра.

Задача №8

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы: на зуд во влагалище, обильные бели.

Анамнез: менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, не замужем. Пять дней назад было случайное половое сношение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые. Внутренние органы без патологии. Осмотр половых органов: наружные половых органы развиты правильно, малые половые губы и слизистая влагалища ярко гиперемирована, отечная, во влагалище обильные пенистые бели желто - зеленого цвета с неприятным запахом. Матка и придатки без особенностей.

Задания.

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Назовите дополнительные методы обследования.

4. Определите тактику фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте технику взятия мазка на трихомониаз.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  зуд во влагалище
  •  обильные бели
  •  Потенциальные проблемы:
  •  переход в хроническую форму
  •  невынашивание беременности
  •  бесплодие

2. Предположительный диагноз: Трихомонадный кольпит.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: заболевание возникло через 5 дней после случайного полового сношения , а также на основании жалоб и клинических признаков: зуд во влагалище, обильные пенистые бели, гиперемия и отечность слизистой влагалища.

3. Дополнительные методы исследования:

а) микроскопия патологического материала

б) посев на искусственные питательные среды.

4. Алгоритм действий фельдшера ФАП:

  •  взять мазок на трихомониаз
  •  направить на консультацию к акушеру - гинекологу

5. Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким поскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы "u". После взятия мазка из уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватным шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала и наносят на предметное стекло в виде буквы "С". Из прямой кишки мазок наносят в виде буквы "r"

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят в виде буквы "v". Мазки высушивают и отправляют в лабораторию.

Задача №9

К фельдшеру здравпункта ткацкой фабрики обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на бели с  неприятным запахом, зуд в области вульвы, жжение при мочеиспускании, боль во влагалище при половых контактах.

Анамнез: менструации с 15 лет, нерегулярные. Замужем. Были одни роды и два медицинских аборта, последний произведен месяц назад. Считает себя больной в течение недели. Состояние удовлетворительное, раздражена. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил на коже вульвы и внутренней поверхности бедер расчесы, слизистая влагалища гиперемирована, на ней имеются налеты серовато - белого цвета, бели из влагалища творожистого характера. В области малых и больших половых губ также имеются налеты, на месте удаленных налетов слизистая ярко гиперемирована, склонна к кровоточивости.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера здравпункта.

4. Расскажите о методах лечения данной патологии

5. Продемонстрируйте технику влагалищного спринцевания.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы.

  •  бели
  •  зуд вульвы
  •  -жжение при мочеиспускании
  •  боль при половых контактах

Потенциальные проблемы

  •  переход в хроническую форму
  •  частые рецидивы заболевания
  •  невынашивание беременности
  •  инфицирование плода
  •  инфицирование полового партнера
  •  бессонница, раздражительность

2. Диагноз: Кандидомикоз.

На это указывают жалобы больной: бели и зуд вульвы, боль при половых контактах, жжение при мочеиспускании.

Клинические симптомы : гиперемия слизистой влагалища, налеты серовато - белого цвета, после снятия которых слизистая ярко гиперемированная, склонная к кровоточивости, бели творожистого характера.

3. При подозрении на кандидомикоз фельдшер здравпункта должен

  •  взять мазок
  •  направить на консультацию к акушер -гинекологу
  •  обследовать мужа

4. Основные принципы лечения:

  •  прекращение половой жизни до полного излечения
  •  исключение употребления алкоголя, острой пищи, физических и психических нагрузок
  •  назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина, дифлюкана, пимафуцина, канестена.

Для местного лечения применяют: нистатиновую и левориновую мазь, клотримазол, в виде крема 1% и интравагинальных таблеток, а также тампоны с бурой в глицерине, спринцевание 2% раствором чайной соды.

Общее лечение -витаминотерапия.

Задача №10

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы :на отсутствие менструации в течение 6 месяцев, незначительные тянущие боли внизу живота , отсутствие беременности. Анамнез: Менструация с 15 лет, вначале были регулярные, затем стали редкими, в настоящее время отсутствуют в течение 6 месяцев. Замужем с 20 лет , половая жизнь регулярная , беременность не наступала. В течение последнего года беспокоят боли в низу живота, бели.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, холецистит, в детстве стояла на учете у фтизиатра, последние годы к врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, температура 37,2, выражена потливость. В легких и сердце патологии не выявлено. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах живота.

Бимануальное исследование: матка слегка увеличена, придатки плотные увеличенные, болезненные.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

4. Определите алгоритм действий фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику проведения влагалищных ванночек.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  отсутствие менструации,
  •  боли внизу живота,
  •  бесплодие,

Потенциальное проблемы:

  •  риск обострения и распространения туберкулезного процесса,
  •  риск неэффективности консервативного лечения,
  •  возникновение необходимости в оперативном лечении.

2. Диагноз: Туберкулез половых органов . Аменорея. Первичное бесплодие.

Туберкулез половых органов заподозрен на основании анамнеза - в детстве женщина стояла на учете по поводу туберкулеза легких. В половые органы из первичного очага инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем. Заболевание возникает чаще в период наступления первой менструации, в период начала половой жизни.. Это связано с увеличением притока крови к половым органам. В данном случае заболевание возникло в период начала половой жизни. Установление диагноза основано и на клинических симптомах: аменореи - отсутствии менструации в течение 6 месяцев, бесплодии и симптомов туберкулезной интоксикации: повышении температуры 37,2, потливости, бледности кожных покровов. Боль в нижних отделах живота и увеличение придатков матки позволяют заподозрить туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие установлено в результате отсутствия наступления беременности в течение 2 лет при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов.

3. Для подтверждения диагноза необходимо дополнительное обследование женщины:

  •  туберкулиновые пробы,
  •  кольпоскопия,
  •  диагностическое выскабливание полости матки,
  •  гистеросальпингография,
  •  рентгеноскопия легких,
  •  лапароскопия.

4. Алгоритм действий фельдшера.

Провести беседу о необходимости срочной госпитализации в туберкулезный диспансер для консультации гинеколога -фтизиатра, для обследования, подтверждения диагноза и лечения.

Направить в туберкулезный диспансер к гинекологу - фтизиатру.

5. Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку и фиксируют зеркало замком кпереди ( кверху). Наливают теплый раствор фурацилина, первую порцию сливают, а вторую оставляют на 10-12 минут. Затем сливают вторую порцию, высушивают. После ванночки во влагалище можно ввести тампон.

Задача №11

К фельдшеру ФАП обратилась пациентка 29 лет.

Жалобы на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота.

Анамнез: менструации с 19 лет, по3-5 дней нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет, в течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала. В течение последних 6 месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличение живота, беспокоят частые мочеиспускания.

Объективно: женщина пониженного питания, кожные покровы бледные, АД110/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд./мин. Живот увеличен в размере, при глубокой пальпации над симфизом справа через брюшную стенку пальпируется плотная бугристая опухоль.

ЗАДАНИЕ.

1. Выявить проблемы женщины

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Перечислите дополнительные методы исследования и лечения

4. Определите тактику фельдшера ФАП

5. Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  -тупые, ноющие боли внизу живота;
  •  -чувство тяжести в животе;
  •  -увеличение живота;
  •  -нарушение мочеиспускания;
  •  -первичное бесплодие.
  •  Потенциальные проблемы:
  •  -нарушение менструального цикла
  •  -бесплодие
  •  -малигнизация опухоли

2. Диагноз: Подозрение на опухоль яичника (псевдомуцинозная кистома).

Опухоль яичника заподозрена на основании анамнеза: позднее наступление менархе, нерегулярные, болезненные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет.

Псевдомуцинозная кистома подозревается на основании жалоб и клинических симптомов:

  •  боли внизу живота
  •  увеличение живота
  •  пальпация опухоли через брюшную стенку.

Для псевдомуцинозной кистомы характерно:

одностороннее поражение, гигантские размеры опухоли

3. Дополнительные методы обследования:

  •  УЗИ
  •  лапароскопия
  •  ректально-абдоминальное исследование.

Лечение - хирургическое.

4. Направить на консультацию к акушеру-гинекологу для подтверждения диагноза и лечения.

5. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища:

  •  ложкообразное зеркало, зеркало-подъемник для выведения шейки матки-
  •  корнцанг для обработки стенок влагалища
  •  пулевые щипцы для захватывания шейки
  •  шприц с длинной иглой для пункции стенки влагалища и аспирации содержимого Дугласового кармана.

Задача №12

К фельдшеру ФАП для профилактического осмотра обратилась женщина 24 лет.

Жалобы: на обильные бели.

Анамнез: менструация отсутствует, два месяца назад произошли срочные роды доношенным плодом, массой 3800, кормит грудью.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин., температура 36,8 молочные железы мягкие, соски чистые, лактация достаточная. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: шейка матки увеличена в размере, поверхность ее ярко - красная , бархатистая, легко травмируется. При сближении передней и задней губ с помощью зеркал ярко-красная поверхность исчезает. Во влагалище бели слизистого характера.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Расскажите о дополнительных методах исследования и лечения при заболеваниях шейки матки.

4. Составьте алгоритм действий фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику биопсии шейки матки с помощью конхотома.

Эталон ответа:

Приоритетные проблемы: обильные бели.

Потенциальные проблемы:

  •  инфицирование, цервицит
  •  малигнизация.

2. Диагноз: Эрозированный эктропион .

Диагноз устанавливается на основании анамнеза - 8 недель назад были роды, и вероятно небольшие разрывы шейки матки, которые привели к ее деформации , вывороту шейки и формированию эрозированного эктропиона. Подтверждают диагноз клинические симптомы: бели, гиперемия и эрозия поверхности шейки матки.

3. Дополнительные методы исследования при заболеваниях шейки матки

  •  мазок на онкоцитологию;
  •  кольпоскопия;
  •  биопсия.

Лечение эктропиона шейки матки – диатермоконизация.

4. Направить женщину на консультацию к акушеру - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.

5. Биопсиия - это прижизненное взятие небольшого объёма ткани для гистологического исследования с целью диагностики при подозрении на рак шейки матки. Больная укладывается на гинекологическое кресло, с помощью зеркал обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода 5%, затем конхотомом берется кусочек ткани, помещается в 5% раствор формалина или 96° спирт, и отправляется на гистологическое исследование с соответствующим направлением, где указывается: Ф.И.О. больной, возраст, адрес и предположительный диагноз.

Задача №13

Вызов фельдшера ФАП на дом к больной женщине 43 лет.

Жалобы: на значительное кровотечение из половых путей в течение 8 дней. Сегодня кровотечение усилилось, у женщины появилось головокружение, слабость, шум в ушах. Данное кровотечение было расценено самой женщиной как очередная менструация.

Анамнез: менструальный цикл установился своевременно и был нормальным до 40 лет. В течение последних трех лет менструации стали более обильными длительными. Половая жизнь с 23 лет, было двое родов и один аборт без осложнений. В течение последних 10 лет женщина не беременеет, хотя и не предохраняется. Три года назад обнаружена миома матки, и женщина была поставлена на диспансерный учёт. Лечение не было рекомендовано, так как размеры опухоли были небольшими ( 8 недель). В дни менструации больная принимала сокращающие препараты.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватые АД 100\70 - 110\65 мм. рт. ст., пульс - 86 ударов в минуту ритмичный. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание не нарушено. Наружные половые органы сформированы правильно. Шейка при осмотре зеркалами чистая. Матка в нормальном положении, безболезненная, увеличена до 10-11 недель, поверхность ровная, гладкая, плотноватой консистенции, своды свободные, придатки не определяются. Выделения кровянистые, в умеренном количестве.

Задания.

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Назовите, какие дополнительные методы исследования применяют для уточнения диагноза.

4. Определите тактику фельдшера и перечислите методы лечения у данной больной.

5. Продемонстрируйте взятие мазков на гонорею с провокацией.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы больной:

  •  кровотечение
  •  слабость, головокружение, шум в ушах

Потенциальные проблемы:

  •  тревога в связи с угрозой повторения кровотечения и развития более
  •  серьезных осложнений
  •  тревога в связи с необходимостью операции
  •  тревога в связи с подозрением на злокачественный процесс..

2. Предположительный диагноз: Субмукозная миома матки.

Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических данных:

  •  три года назад была диагностирована миома матки,
  •  обильные, длительные менструации, что характерно для субмукозной миомы.

3. С целью уточнения диагноза можно применить дополнительные методы исследования:

  •  УЗИ
  •  пробное выскабливание полости матки с целью исключения злокачественного процесса
  •  гистероскопия
  •  гистеросальпингография
  •  лапароскопия

4. Фельдшер в конкретной ситуации обязан транспортировать больную в гинекологический стационар. Наиболее рационально - в гинекологическое отделение онкологического диспансера. Необходимо ввести больной перед транспортировкой: кровоостанавливающие, сокращающие средства. На современном этапе субмукозные миомы лечат только оперативными методами: ампутация тела матки или экстирпация матки, если узлы располагаются низко, исходят из шейки.

5. Провокация - это искусственное обострение воспалительного процесса.

Цель: подтверждение критерия излеченности больной.

Применяют следующие методы провокации:

  •  физиологический - это дни менструации
  •  биологический - введение гоновакцины
  •  термический - тепловая процедура
  •  механический - гинекологический массаж
  •  химический - обработка шеечного канала уретры 3% раствором азотнокислого серебра.

Больную приглашают в последний день менструальных выделений, применяют какой - либо метод провокации и через 24-48-72 часа берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки.

Больная не должна мочиться 1,5 - 2 часа.

  •  её укладывают в кресло
  •  массажируют уретру через переднюю стенку влагалища
  •  ложечку Фолькмана вводят в уретру и затем на предметном стекле пишут "U"
  •  вводят в шеечный канал и на предметном стекле пишут "С";
  •  из прямой кишки пишут "R".

Мазки берут три дня подряд в течение трех циклов и всего девять раз. При отрицательных ответах всех мазков женщина считается здоровой и снимается с диспансерного учета.

Задача №14

На прием к фельдшеру ФАП обратилась женщина 40 лет.

Жалобы: на болезненные и обильные менструации, а так же пред и после менструальные выделения коричневого цвета.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, до последнего года были безболезненными. Замужем. Было 2 родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания: холецистит, дисфункция яичников. В последнее время появились коричневого цвета выделения перед и после менструации, менструации стали болезненными, обильными, длительными.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Ад 100\60 мм рт. ст., пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При бимануальном исследовании - матка увеличена, бугристая, болезненная.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

4. Составьте алгоритм действия фельдшера и план лечения данной патологии.

5. Продемонстрируйте технику ассистенции при выскабливании полости матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

  •  альгодисменорея,
  •  пред и послеменструальные выделения коричневого цвета.

Потенциальные проблемы:

  •  нарушение менструального цикла,
  •  бесплодие,
  •  постгеморрагическая анемия,

2. Диагноз: Эндометриоз тела матки .

Эндометриоз тела матки устанавливается на основании анамнеза, в котором указано, что раньше менструации были безболезненными., регулярными. Уточняют диагноз наличием клинических симптомов: альгодисменореи, меноррагии, пред- и послеменструальных выделений коричневого цвета, а также с помощью бимануального исследования: ::матка увеличена, бугристая, болезненная.

3. Для подтверждения диагноза эндометриоза применяют дополнительные методы исследования:

  •  кольпоскопию,
  •  биопсию шейки с последующим гистологическим исследованием,
  •  УЗИ,
  •  гистероскопию,
  •  гистеросальпингографию,
  •  лапароскопию,
  •  ректороманоскопию,
  •  колоноскопию.

4. Направить пациентку на консультацию к акушеру - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения: дать рекомендации по исключению тепловых процедур (баня, ванная, спринцевания и другие).

Основные методы лечения эндометриоза:

  •  гормональный ( препараты даназол, дановал, гестринон, золадекс, норколут, томаксифен, дюфастон)
  •  хирургический ( молодым женщинам производят иссечение эндометриодных разрастаний, при аденомиозе 3 степени при сочетании с миомой проводят ампутацию матки, при эндометриозе яичников - резекция эндометриоидной кисты).
  •  комбинированный ( хирургический и гормональный)
  •  крио- и лазеротерапия.
  •  5. Выскабливание слизистой оболочки матки проводится с диагностической и лечебной целью.

Набор инструментов:

  •  ложкообразное влагалищное зеркало,
  •  зеркало подьемник,
  •  корнцанг,
  •  пулевые щипцы,
  •  маточный зонд,
  •  наборы расширителей,
  •  кюретки.

Необходимы - спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал, флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. Женщина укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер обрабатываются настойкой йода. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало, затем зеркало-подъемник. Обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода и за переднюю губу шейки захватываются пулевыми щипцами. Проводится зондирование матки. Затем расширяется цервикальный канал и проводится раздельное выскабливание шейки матки и полости матки. Фельдшер при ассистировании держит зеркала, а затем направляет полученный материал на гистологическое исследование. Выписывает направление с указанием ФИО, возраста, адреса, отделения, ткани, полученной при соскобе, клинический диагноз.

Задача №15

На прием к фельдшеру ФАП обратилась больная 42 лет.

Жалобы: на беспорядочные кровянистые выделения, жидкие водянистые бели с примесью крови.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было 2 родов, 9 искусственных медицинских абортов. Последний аборт был 5 лет назад. Не предохраняется, беременность не наступает. Роды и аборты протекали, со слов больной, без осложнений. Последние менструация - 2 недели назад. В прошлом переболела метроэндометритом. Считает себя больной три месяца.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура в норме. Р - 76 ударов в минуту, ритмичный, АД 130\90 - 140\80 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Функция сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Функция желудочно-кишечного тракта без патологии. Шейка при осмотре зеркалами неувеличена, обычной окраски. На передней губе - эрозия размерами в диаметре 1,5 х 1,5 см, ярко розового цвет. Ткани эрозии хрупкие, при контакте крошатся и кровоточат, ткани вокруг эрозии плотные инфильтрированные. При двуручном исследовании матка не увеличена, в нормальном положении, плотно - эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Боковые своды влагалища глубокие, свободные, придатки не определяются.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите, какие дополнительные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте на фантоме пробное выскабливание полости матки.

Эталон ответа

1.Приоритетные проблемы больной:

  •  беспорядочные кровянистые выделения
  •  жидкие водянистые бели
  •  тревога больной в отношении возможности злокачественного процесса

Потенциальные проблемы:

  •  риск угрозы её жизни
  •  риск развития метастазов в соседние и отдалённые органы.

2. Предположительный диагноз: Рак шейки матки I стадии.

Клинические признаки:

  •  беспорядочные кровянистые выделения
  •  жидкие водянистые бели
  •  эрозия шейки матки с характерными особенностями: ткани эрозии хрупкие, кровоточат при контакте и крошатся, а ткани вокруг эрозии плотные, инфильтрированные.

3. Дополнительные методы исследования:

  •  проба Шиллера (для этого смазывают патологический очаг раствором Люголя. Ткани, пораженные раком, йодом не окрашиваются, а здоровые ткани окрашиваются в буро-коричневый цвет)
  •  кольпоскопия
  •  биопсия с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани
  •  лимфография.

4. Фельдшер обязан больную срочно направить в онкологический диспансер.

5. Показания для пробного выскабливания - это подозрение:

  •  на злокачественный процесс
  •  на задержку элементов плодного яйца
  •  на туберкулезный процесс
  •  кровотечения неясной этиологии.

Необходимо приготовить: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, корнцанги.

При данной операции последовательно выполняют: зондирование полости матки, расширение шеечного канала, выскабливание эндометрия. Полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: ФИО больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание).

Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях

АКУШЕРСТВО

Вызов фельдшера скорой помощи к беременной женщине 19 лет, беременность на сроке 34 недели.

Жалобы : на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастральной области, была однократная рвота.

Анамнез: беременность первая, состоит на учете в женской консультации. Две недели назад было обнаружено повышение АД до 140 \ 90, 145\95 мм. рт. ст., от госпитализации в ОПБ беременная отказалась.

Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловато. АД –160/100, 170/110 мм. рт. ст., на ногах отеки.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте технику измерения АД у беременных.

Эталон ответа

Диагноз: Беременность 34 недели. Преэклампсия. Беременность устанавливается на основании анамнеза, женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации.

Преэклампсия подтверждается клиническими симптомами:

  •  -повышением АД;
  •  отеками на ногах;
  •  головной болью, нарушением зрения, болью в эпигастрии.

2. Учитывая, что преэклампсия, как правило, является предшествующей стадией эклампсии, последовательность оказания доврачебной помощи должна быть следующей:

  •  дать наркоз с закисью азота;
  •  внутривенно ввести  2,5% р-р седуксена 2,0 мл, 25% р-ра магния сульфата 20 мл;
  •  измерить АД – повторно;
  •  бережно на носилках госпитализировать в акушерский стационар;
  •  передать сообщение по рации.

3. Измерение АД у беременных производится на обеих руках.

Последовательность действий:

  •  наложите манжетку на обнаженное плечо на 2 -3 см выше локтевого сгиба. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки;
  •  закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец;
  •  руку беременной положите в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены;
  •  соедините манометр с манжеткой;
  •  нащупайте пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба и поставьте на это место фонендоскоп.
  •  закрепите вентиль на груше и накачайте в манжетку воздух. Воздух нагнетайте до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит примерно на 30 мм рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии. Откройте вентель и медленно, со скоростью не более 20 мм рт. ст. в секунду, выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны на плечевой артерии и следите за показателями шкалы манометра.
  •  при появлении первых звуков (тоны Короткова) на плечевой артерии отметьте уровень систолического давления.
  •  величина диастолического давления соответствует моментам резкого ослабления или полного исчезновения тонов на плечевой артерии.
  1.  

Поступил вызов к беременной женщине 22 лет, срок беременности 38 недель.

Жалобы на головную боль, ухудшение зрения. При обследовании у беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, затем присоединились тонические и клонические судороги, дыхание остановилось, появился цианоз лица, изо рта появилась пена, окрашенная кровью. АД 170/110, 175/110 мм рт. ст., приступ продолжался 1,5 минут.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику выслушивания сердцебиения плода.

Эталон ответа

Диагноз: Беременность 38 недель. Эклампсия.

Эклампсия подтверждается наличием судорожного припадка, которому предшествовали симптомы преэклампсии: головная боль, нарушение зрения. Приступ судорог длился в несколько этапов:

  •  фибриллярные сокращения мышц лица,
  •  тонические судороги,
  •  клонико-тонические судороги,
  •  кома.

2. Алгоритм действия доврачебной помощи:

  •  во время приступа беременную удерживают, чтобы она не травмировала себя;
  •  в рот вводят резиновый воздуховод, чтобы предотвратить западение языка;
  •  при восстановлении дыхания дают кислород, при длительном апноэ начинают вспомогательную вентиляцию с помощью дыхательного аппарата;
  •  если возможно, аспирируют слизь из верхних дыхательных путей и полости рта;
  •  при остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и все приемы сердечной реанимации;
  •  для прекращения судорог вводят   25%р-р сернокислой магнезии -20 мл , лазикс-40 мг., сибазон 10мг.,промедол 20 мг.
  •  -передать сообщение по рации в род дом.

3. Техника аускультации плода у беременных и рожениц.

Аускультация проводится акушерским стетоскопом, широкая воронка которой прикладывается к оголенному животу женщины.

Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны позиции, на уровне грудной клетки плода. Во время беременности при головном предлежании и первой позиции стетоскоп устанавливается слева ниже пупка, при второй позиции - справа ниже пупка. При тазовом предлежании стетоскоп устанавливается справа или слева, в зависимости от позиции выше пупка.

  1.  

Вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 28 недель.

Жалобы: на постоянную боль в животе, больше справа, была однократная рвота.

Анамнез: заболела накануне, вечером, появилась ноющая боль в правой подвздошной области, утром боли усилились, присоединились тошнота и рвота.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,8, АД 120\80 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, язык сухой, обложен серым налетом. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации правой подвздошной области отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера по оказанию неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте пальпацию частей плода на поздних сроках беременности.

Эталон ответа

1. Диагноз: Беременность 28 недель. Острый аппендицит.

Диагноз острого аппендицита устанавливается на основании клинических симптомов: боль внизу живота, больше справа, в подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры (до 37,8С), учащение пульса (90 уд./мин.), сухой, обложенный налетом язык, напряжение мышц брюшной стенки живота и положительный симптом Щёткина – Блюмберга.

2. Немедленная госпитализация в машине скорой помощи, в сопровождении фельдшера, с сиреной в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения.

3. Пальпацию живота беременной производят по плану, применяют 4 приема Леопольда. Алгоритм выполнения манипуляции – в соответствии со стандартом.

  1.  

Вызов к беременной женщине 27 лет.

Жалобы : на тянущие боли внизу живота.

Анамнез- беременность третья, желанная, состоит на учете в женской консультации. Две первые беременности закончились искусственными абортами. Последняя менструация три месяца назад.

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту АД 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте технику взятия мазка на гонорею.

Эталон ответа

1. Диагноз: Беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт.

Беременность 11 - 12 недель устанавливается на основании данных анамнеза: последняя менструация три месяца назад. На самопроизвольное начало угрозы аборта указывает тот факт, что беременность желанная и женщина состоит на учете в женской консультации. Симптомами угрозы выкидыша являются: тянущие боли внизу живота, в пояснице (в анамнезе два медицинских аборта, которые спровоцировали угрозу прерывания беременности).

2. Последовательность оказания доврачебной помощи:

  •  успокоить женщину, убедив ее, что беременность можно сохранить;
  •  внутримышечно ввести 1%р-р Но-шпы 2мл;
  •  госпитализировать в гинекологический стационар с целью сохранения беременности.

3. Мазок следует брать до мочеиспускания.

Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, ложечкой Фолькмана берут содержимое из уретры, после предварительного массажа уретры и наносят на предметное стекло в виде буквы “U”. Затем во влагалище вводят зеркало Куско и берут содержимое из цервикального канала другим концом ложечки Фолькмана, наносят на предметное стекло в виде буквы “С”. Мазок высушивают и проводят бактериоскопию

  1.  

Фельдшера ФАП вызвали на дом к беременной женщине 30 лет, беременность желанная.

Жалобы на маточное кровотечение и схваткообразные боли в животе.

Анамнез: беременность четвертая, первая закончилась родами, две последние медицинскими абортами. Последняя менструация была три месяца назад. Беременная состоит на учете у фельдшера ФАП. В течение последних 2 -3 дней появились ноющие боли внизу живота, которые час назад приняли схваткообразный характер. Появилось кровотечение.

Объективно: беременная бледная, пульс 90 уд./мин., АД 100\60 мм рт. ст. Живот болезнен при пальпации. На подкладной пеленке кровь.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.

3. Подготовьте инструменты для выскабливания полости матки.

Эталон ответа

1. Диагноз: Беременность 12 недель. Самопроизвольный аборт в ходу.

Беременность 12 недель устанавливается на основании анамнеза, последняя менструация была 3 месяца назад. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная и женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации. Стадия аборта устанавливается на основании клинических признаков: схваткообразных болей в животе и обильного кровотечения. Это говорит о том, что плодное яйцо отслоилось от стенки матки полностью и изгоняется из полости матки. Кровотечение подтверждается наличием крови на наружных половых органах, бедрах и подкладной пеленке.

2. Последовательность действий по оказанию неотложной помощи:

  •  измерить АД, подсчитать пульс;
  •  уложить на носилки;
  •  наладить систему для внутривенного введения физраствора;
  •  внутривенно ввести сокращающие матку средства: окситоцин 5 ЕД. или 0,2 %р-р метилэргометрина -1мл;
  •  кровоостанавливающие средства:10%р-р хлористого кальция 10 мл, внутримышечно ввести 1%р-р викасола -1,0мл;
  •  -на машине скорой помощи с сиреной госпитализировать в гинекологическое отделение в сопровождении фельдшера;
  •  передать сообщение по рации.
  1.  

Вызов к беременной женщине, в возрасте 30 лет.

Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: беременность первая, желанная, протекала нормально, срок беременности 14 недель. Десять дней назад перенесла грипп. В течение последних двух дней появились тянущие боли внизу живота, в последние 6 часов боли усилились, возникло кровотечение. Со слов женщины родился плод.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые бледные, пульс 90 ударов в мин, АД 100\60 мм. рт. ст. Из половых путей наблюдается сильное кровотечение.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Эталон ответа

1. Диагноз: Беременность 14 недель. Самопроизвольный неполный аборт.

Срок беременности выясняется из данных анамнеза. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная, женщина состояла на учете. Причиной самопроизвольного выкидыша является перенесенное вирусное заболевание - грипп.

Неполный аборт подтверждается наличием схваткообразных болей в животе, обильным маточным кровотечением и рождением плода. Эти данные указывают на то, что плодное яйцо родилось, а другие элементы плодного яйца остались в полости матки.

2. Алгоритм действий фельдшера:

  •  уложить женщину на носилки;
  •  измерить АД, подсчитать частоту пульса;
  •   инфузионно:  физ.раствор 200 мл., внутривенно ввести раствор окситоцина 5 Ед, 10%р-р хлористого кальция - 10 мл, 5%р-р аскорбиновой кислоты - 5 мл, внутримышечно 1%р-р викасола 1 мл;
  •  немедленная госпитализация в гинекологический стационар на машине скорой помощи, с сиреной, передать сообщение по рации.

3. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он проделывает с целью приспособления к размерам малого таза. Самый нормальный биомеханизм родов - при переднем виде затылочного предлежания, т. к. головка у плода проходит своим малым косым размером =9,5 см через самые большие размеры малого таза.

1 момент. Головка во входе в малый таз делает сгибание в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость.

2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.

3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.

4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не смогут. Поэтому, с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см), плечики совершают внутренний поворот и межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, и над промежностью рождается заднее плечико, из-под симфиза рождается переднее плечико и окончательно все туловище. Проводной точкой является малый родничок, который располагается в центре родовой опухоли.

  1.  

Поступил вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 35 недель.

Жалобы: на постоянные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: данная беременность первая, протекала нормально, но в последние две недели появились отеки и повысилось АД до 140/90 и 145/90 мм. рт. ст.

Объективно: кожные покровы бледные, АД 140/90 и 150/95 мм рт. ст. пульс 90 ударов в мин., тонус матки повышен, сердцебиение плода глухое, 120 ударов в мин., на ногах отеки, из половых путей незначительные кровянистые выделения темного цвета со сгустками. При транспортировке в акушерский стационар состояние беременной ухудшилось, АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 100 ударов в мин., появилось: головокружение, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, шум в ушах.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий при оказании доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику наложения швов на промежность при разрыве первой

степени.

Эталон ответа

1. Диагноз: Беременность 35 недель. ОПГ - гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок первой степени.

ОПГ гестоз средней тяжести установлен на основании клинических симптомов: повышение АД 140\90 и 150/95 мм. рт. ст. и отеки на ногах.

ОПГ - гестоз является, в данном случае, способствующим фактором для возникновения тяжелого осложнения беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Преждевременная отслойка подтверждается наличием жалоб: незначительного кровотечения из половых путей, сильной болью в животе.

Геморрагический шок подтверждается клиническими симптомами: бледностью кожных покровов, снижением АД, тахикардией, гипоксией плода.

2.Алгоритм действий фельдшера:

  •  измерить АД, подсчитать частоту пульса;
  •  уложить на носилки;
  •  начать капельное введение физ. раствора и плазмозамещающих растворов;
  •  -немедленная госпитализация в акушерский стационар в машине скорой помощи с включенной сиреной;
  •  передать сообщение по рации в родильный дом.

3. Наложение швов на промежность производится после рождения последа при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед наложением швов обнажают рану промежности, высушивают ее и приступают к наложению швов. При разрыве первой степени вначале накладывают кетгутовые швы на слизистую влагалища, затем на кожу промежности. Швы накладываются на расстоянии 1 см друг от друга. Иглой захватывают все слои ткани, при этом не оставляют щели-карманы, где возможно скопление послеродовых выделений с последующим инфицированием. Наложенные швы обрабатывают йодонатом.

  1.  

Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок.

Жалобы: на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад.

Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуги. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода.

Задания

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме классическое, ручное пособие при тазовом предлежании.

Эталон ответа

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Первый период родов. Самопроизвольный разрыв матки. Мертвый плод.

Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока.

2. Роженица нуждается в срочной операции.

Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи:

  •  измерить АД, подсчитать частоту пульса;
  •  уложить роженицу на носилки;
  •  транспортировку осуществляют при внутривенном введении  растворов (  изотонический раствор  и другие);
  •  передать сообщение по рации в роддом;
  •  на машине с сиреной госпитализировать роженицу в акушерский стационар.

3. Классическое, ручное пособие при тазовом предлежании. Цель пособия – выведение ручек и головки плода.

Особенности пособия:

  •  первой выводим заднюю ручку;
  •  ручку выводим одноименной рукой.

Техника пособия:

  •  определяют заднюю ручку;
  •  противоположной рукой захватывают ножки плода и отводят туловище плода к противоположному бедру матери;
  •  одноименную руку по спинке плода вводят во влагалище и за локтевой сгиб, умывательным движением, выводят заднюю ручку;
  •  обеими руками берут за грудную клетку и поворачивают туловище плода на 180°, чтобы спинка плода прошла под симфизом, а передняя ручка опустилась вниз;
  •  таким же способом выводят вторую ручку;
  •  туловище плода поворачивают спинкой кпереди, одновременно головка поворачивается личиком кзади;
  •  головку выводим способом Мориссо-Левре.
  1.  

Фельдшера ФАП вызвали к родильнице, выписанной из родильного дома 5 дней назад.

Жалобы на повышение температуры до 39 градусов, озноб, боль в правой молочной железе.

Анамнез: болеет шестой день, вначале появились трещины на сосках, затем боль в области молочной железы и повышение температуры.

Объективно: температура 39,2 , правая молочная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Кожа в верхнем наружном квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличенные, болезненные при пальпации.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания.

Эталон ответа

1. Диагноз: Послеродовый период (10 сутки), правосторонний инфильтративно- гнойный мастит. Правосторонний инфильтративно-гнойный мастит установлен на основании анамнеза: роды 10 дней назад, трещины на сосках, что является входными воротами для инфекции. Инфильтративно- гнойная форма мастита подтверждается наличием клинических симптомов: температуры, боли и напряжения в правой молочной железе. Кожа в наружно-верхнем квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре и все эти симптомы характерны для гнойно - инфильтративного мастита.

2. Алгоритм действий фельдшера:

  •  срочно госпитализировать в хирургическое отделение для оперативного лечения.

3. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания

Цель пособия: предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери.

Перед оказанием пособия:

  •  проводят обработку роженицы;
  •  готовят инструменты для осмотра мягких тканей родовых путей матери;
  •  готовят набор инструментов и перевязочного материала для обработки новорожденного;
  •  акушерка готовится как к полостной операции.

Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки.

1 момент Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани вульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается.

2 момент Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза , роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок.

3 момент С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико. Для этого : одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приготовленное место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох.

ГИНЕКОЛОГИЯ

На ФАП доставлена женщина 28 лет.

Жалобы: на слабость, головокружение и сильные боли внизу живота, которые возникли внезапно, боли иррадиируют во влагалище и прямую кишку.

Анамнез: считает себя беременной, последняя менструация пять недель назад.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 90\55мм рт ст. Пульс 100 ударов в минуту, живот резко болезненный, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. При попытке встать с кушетки женщина потеряла сознание.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте алгоритм действия фельдшера и обоснуйте каждый этап.

3. Подготовьте инструменты к пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа

1. Диагноз: Прервавшаяся внематочная беременность.

Диагноз подтверждают:

  •  данные анамнеза: задержка менструации на пять недель.
  •  клинические симптомы: внезапно возникшие боли внизу живота, слабость и головокружение, тахикардия, гипотония, и обморок - свидетельствуют о внутреннем кровотечении, которое возникло при разрыве маточной трубы.

2. Алгоритм действий фельдшера:

  •  уложить женщину, опустив головной конец, для увеличения притока крови к головному мозгу;
  •  на низ живота положить пузырь со льдом для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;
  •  ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида -10 мл. внутривенно, 1% р-р викасола -1 мл. внутримышечно для повышении свертываемости крови;
  •  немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения, в сопровождении фельдшера. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении.

3. Инструменты для пункции заднего свода влагалища:

  •  ложкообразное зеркало. Зеркало-подъемник для выведения шейки матки;
  •  корнцанг для обработки стенок влагалища;
  •  пулевые щипцы для захватывания шейки;
  •  шприц с длинной иглой для прокола и отсасывания содержимого Дугласового кармана;
  •  спирт 70;
  •  ватные шарики.
  1.  

Вызов к женщине 27 лет.

Жалобы: схваткообразные боли внизу живота, темные кровянистые выделения из половых путей, отсутствие менструации в течение 5 недель.

Анамнез: Менструации с 13 лет без особенностей. Замужем. Были одни роды и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания - воспаление придатков матки.

Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс 100уд/мин. Живот вздут, в нижних отделах симптом Щеткина -Блюмберга положительный.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз

2. Составьте алгоритм действий для оказания доврачебной помощи.

3. Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа

1. Диагноз: Внематочная беременность, трубный аборт.

Диагноз установлен на основании анамнеза: отсутствие менструации в течение 5 недель (вероятный признак беременности). Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта подтверждают жалобы больной и клинические симптомы: приступы схваткообразной боли, после которой появляются кровянистые выделения из половых путей, темного цвета и симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, положительный симптом Шеткина - Блюмберга.

2. Алгоритм действий:

  •  измерить АД и подсчитать пульс;
  •  уложить больную на носилки;
  •  положить холод на низ живота;
  •  срочно госпитализировать на носилках в гинекологический стационар, в машине скорой помощи с сиреной;
  •  при транспортировке осуществлять внутривенное введение плазмозамещающих растворов ( лактосола, изотонического раствора и др.);
  •  сообщить по рации в стационар о предстоящей операции.

3. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища

  •  ложкообразное зеркало, зеркало подъемник для выведения шейки
  •  корнцанг для обработки стенок влагалища
  •  пулевые щипцы для захватывания шейки
  •  шприц с длинной иглой для пункции задней стенки влагалища, отсасывания содержимого Дугласового кармана.
  1.  

Вызов к женщине 42 лет.

Жалобы: на сильные , постоянные боли в животе, которые возникли после физического напряжения, продолжаются в течение 4 часов.

Анамнез: менструальная функция без особенностей, было двое родов, 2 мед. аборта. В течение последних 7 лет жизни при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов беременность не наступает.

Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, АД 110/70мм.рт.ст., пульс 90 уд/мин. Сердце и легкие без особенности. Живот слегка вздут, напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность, особенно в нижних отделах . Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером с куриное яйцо, мало подвижное, резко болезненное.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера и обоснуйте каждый этап

3. Продемонстрируйте технику влагалищного спринцевания.

Эталон ответа

1. Диагноз: Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. Острый живот.

Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования:

  •  острое начало заболевания,
  •  постоянные, сильные боли в животе, которые возникли после физического напряжения,
  •  определение опухолевидного образования при пальпации правой подвздошной области

2. Алгоритм действий фельдшера:

  •  уложить на носилки, положить холод на низ живота
  •  немедленно госпитализировать в гинекологический стационар на машине с сиреной
  •  -сообщить по рации о предстоящей операции.

3.Для влагалищного спринцевания необходима кружка Эсмарха, емкостью 1,5-2 литра, р-р лекарственного средства 1,5-2 литра.

Спринцевание проводят: в положении лежа на гинекологическом кресле, наконечники стерилизуют кипячением. Проверив температуру жидкости, спускают некоторое количество жидкости, обмывают струей воды наружные половые органы и вводят наконечник во влагалище на глубину 4-5см. Струя воды должна быть направлена в область заднего свода.

  1.  

На ФАП доставлена женщина 32 лет.

Жалобы - на слабость и острые боли внизу живота, которые более выражены слева. Боли возникли внезапно час назад.

Анамнез - больная стоит на диспансерном учете по поводу хронического воспаления придатков матки. Последняя менструация была две недели назад.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа бледная. АД 95/60 мм рт ст. Пульс 98 уд./ мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера.

  1.  Продемонстрируйте на фантоме технику бимануального исследования

Эталон ответа

1. Диагноз - Апоплексия яичника. Геморрагический шок 1 стадии.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза:

  •  стоит на диспансерном учете по поводу воспаления придатков матки;
  •  последняя менструация была 2 недели назад, что указывает на период овуляции.

Диагноз - подтверждают клинические симптомы:

  •  слабость, бледность кожных покровов,
  •  тахикардия, гипотония,
  •  острые боли внизу живота,
  •  симптом раздражения брюшины - положительный симптом Щеткина -Блюмберга.

Геморрагичекий шок подтверждают: АД 95/60 мм рт. ст., тахикардия, бледность кожных покровов.

2. Алгоритм действий фельдшера:

  •  уложить женщину, опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу;
  •  создать строгий покой;
  •  положить холод на низ живота для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;
  •  ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида 10 мл внутривенно, 1% р-р викасола 1мл внутримышечно для повышения свертываемости крови;
  •  немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения в сопровождении фельдшера.

3. Техника бимануального исследования:

  •  уложить больную на гинекологическое кресло;
  •  провести катетеризацию мочевого пузыря;
  •  в стерильных перчатках приступают к бимануальному исследованию;
  •  указательным и большим пальцем левой руки разводят малые половые губы, а указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище. Оценив состояние влагалища, шейки матки и заднего свода, пальцы правой руки переводят в передний свод, а левую руку укладывают на переднюю брюшную стенку и приближают её к правой руке, исследуют матку, затем переводят обе руки сначала в правый свод, затем в левый свод влагалища - исследуют придатки матки.

В конце исследования обращают внимание на характер, цвет и запах выделений.

  1.  

Вызов к женщине, упала на острый предмет на стройке.

Жалобы: на боль в области половых органов, кровотечение.

Объективно: состояние средней тяжести, бледная, стонет, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. В области лобка, больших половых губ гематома и рваная рана.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера скорой помощи по оказанию неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику введения влагалищного тампона.  

Эталон ответа

1. Диагноз: Травма наружных половых органов, гематома, рваная рана наружных половых органов, наружное кровотечение.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: падение на острый предмет на стройке, а также на основании объективного осмотра и клинических симптомов: гематомы в области лобка и больших половых губ, рваной раны, кровотечения, бледности кожных покровов, снижения АД, тахикардии.

2. Алгоритм действий фельдшера:

  •  провести первичную обработку раны;
  •  наложить асептическую "Т" образную повязку;
  •  положить холод на область гематомы через повязку;
  •  срочно госпитализировать на носилках в гинекологическое отделение больницы, где проводится вторичная обработка раны, а также специфическая профилактика столбняка путем введения противостолбнячной сыворотки;
  •  при транспортировке приступить к инфузионной терапии плазмозамещающими растворами с добавлением аскорбиновой кислоты.

3. Техника введения влагалищных тампонов:

  •  уложить женщину на гинекологическое кресло;
  •  во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки;
  •  корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом;
  •  удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг.

Через 10 - 12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области инфекционных болезней с эпидемиологией

Фельдшер должен:

знать определение понятий инфекция, инфекционный процесс, инфекционное заболевание, эпидемический процесс;

знать структуру санитарно-эпидемиологической службы;

знать систему организации медицинской помощи инфекционным больным;

знать основные свойства возбудителя, эпидемиологические особенности, клинические проявления, синдромы, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики инфекционных заболеваний;

знать эпидемиологическую ситуацию, основные свойства возбудителя, пути передачи инфекции, группы риска, основные клинические проявления, методы диагностики, принципы лечения и профилактики ВИЧ-инфекции у взрослых и детей;

уметь поставить диагноз и определить тактику ведения пациента;

уметь осуществлять забор биологического материала для лабораторных исследований;

уметь назначить и провести лечение в пределах профессиональной компетенции;

уметь обеспечить инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала;

уметь провести противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;

уметь осуществлять реабилитацию и диспансерное наблюдение реконвалесцентов и бактерионосителей;

уметь оформить медицинскую документацию;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях при инфекционных заболеваниях;

уметь организовать и осуществить транспортирование инфекционных больных в лечебно-профилактическое учреждение.

Проблемно-ситуационные задачи

К больному С., 42 лет, был  вызван фельдшер  скорой помощи с жалобами на слабость, головную боль, повышение температуры до 39С, озноб. Болен 5-й день, все дни отмечал слабость, периодические подъемы температуры до 40С. Повышению температуры предшествовал сильный озноб. Падение температуры происходит резко и сопровождается сильной потливостью. Лихорадочные приступы повторяются через 1 день.

При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, склеры субиктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 94 уд/мин, тоны сердца приглушены, АД 115/75 мм рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный в правом и левом подреберьях. Печень увеличена на 2 см, пальпируется селезенка. Менингиальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме.

Эпидемиологический анамнез: последние 2 года жил с семьей в Пакистане, возвратился 18 дней тому назад.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Перечислите возможные осложнения и назовите методы их профилактики.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику приготовления мазка и толстой капли крови.

Эталоны ответов

1. Предполагаемый диагноз – малярия трехдневная. Поставлен на основании клинических данных: интоксикация, перемежающая лихорадка, протекающая с ознобом, жаром, потливостью, периодичность лихорадочных приступов – через 1 сутки, и два дня апирексии, гепатоспленомегалия. На основании эпидемиологического анамнеза – пребывание в районе, эндемичном по малярии.

2. Общий анализ крови – эритроцитопения, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи – низкая плотность мочи, выраженная протеинурия. Биохимическое исследование крови – повышение содержания мочевины и креатинина, повышение свободной фракции билирубина, вследствие внутрисосудистого гемолиза. Паразитологическое исследование – нахождение в мазке крови и толстой капле крови плазмодия – vivax.

3. Осложнения – малярийная кома – проявляется сильной головной болью, многократной рвотой, беспокойством больного, сменяющимся психической и физической вялостью, потерей сознания, затем возбуждением, появлением патологических рефлексов. В период глубокой комы – полная арефлексия, утрата сознания.

Гемоглобинурийная лихорадка обычно развивается при тропической малярии на фоне лечения хинином и связана с острым внутрисосудистым гемолизом. Развивается внезапно потрясающий озноб, быстрый подъем температуры, боль в пояснично-крестцовой области, рвота, желтуха. Диурез уменьшается. Моча приобретает темно-коричневый или черный цвет. Острая почечная недостаточность – развивается в результате нарушения микроциркуляции в почках.

4. При выявлении больного малярией необходимо приготовить мазок и толстую каплю крови и исследовать их под микроскопом на малярийный плазмодий. Далее при выраженной интоксикации – срочная госпитализация больного. При острых проявлениях болезни назначают гематошизотропные средства – препарат выбора делагил. Для радикального излечения необходимо последующие применения гистошизотропных препаратов – примахин.

Манипуляция

Взятие крови проводится с соблюдением правил асептики.

Толстая капля крови: кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ваткой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную каплю размазывают иглой или углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 капли на расстоянии друг от друга. Не рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, т.к. после высыхания они трескаются и отслаиваются от стекла. Приготовленные капли высушивают 2-3 часа при комнатной температуре, а затем окрашивают 30-40 мин краской Романовского-Гимза. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под микроскопом

Мазок крови: поворачивают палец проколом вверх, к капле прикладывают предметное стекло, которое не должно касаться пальца. После этого стекло поворачивают каплей вверх, берут его в левую руку, а правой рукой приставляют под острым углом к капле другой предметное стекло и после растекания крови на месте соприкосновения стекол быстрым одномоментным движением размазывают кровь по поверхности предметного стекла. Затем высушивают, фиксируют над горелкой, окрашивают по Романовскому, промывают водой.

  1.  

К больному С., 25 лет, была вызвана скорая помощь на 2-й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил обильную сыпь.

При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются, имеются некрозы. Одышка – ЧДД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд./мин. АД 60/0 мм рт.ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингиальных симптомов нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонструйте технику посева слизи из носоглотки на менингококк.

Эталоны ответов

1. Менингококковая инфекция. Менингококкцемия. Инфекционно-токсический шок 2-й степени. Основания для диагноза – острое начало, сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью с некрозами на бледном фоне кожи. Тахикардия, падение АД, одышка, анурия. Выраженные изменения функции сердечно - сосудистой системы, анурия свидетельствуют о развитии у больного ИТШ – 2-й степени.

2. Основной тактической задачей фельдшера скорой помощи при диагностике ИТШ является организация быстрейшей транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемный покой), сочетающаяся с поддержанием жизненно важных функций организма, в первую очередь – гемодинамики. С этой целью на догоспитальном этапе необходимо больному парентерально ввести преднизолон, лучше в/в – 30-60-90 мг. в 20 мл. глюкозы, подключить кислород, начать этиотропную терапию (введение левомицетина – сукцината, в случае отсутствия – пенициллина).

3. Отделяемое слизистой оболочки носоглотки собирают ватным тампоном, укрепленным на проволоке (лучше алюминиевой):

  •  перед сбором материала тампон изгибают о край пробирки под углом 135 на расстоянии 3-4 см от того конца, на котором накручена вата;
  •  затем стерильным шпателем, находящимся в левой руке, прижимают корень языка, а правой рукой вводят тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и легкими движениями собирают отделяемое – слизь;
  •  извлекать тампон надо очень осторожно, чтобы не задеть язык, щек, не коснуться зубов;
  •  посев материала производят сразу на чашку Петри с сывороточным агаром, втирают в среду, поворачивая тампон.
  1.  

Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4С, схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.

Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.

При осмотре: температура тела: 38,9С, больная вялая. Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид "лужицы слизи" с прожилками крови.

Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите необходимость госпитализации больного.

3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.

4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге.

5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Острая дизентерия, средней тяжести”. Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).

2. Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе.

3. Основной метод ранней лаб. диагностики – бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни – серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.

4. Необходимо:

а) определить наличие показаний для госпитализации;

б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости;

в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией;

г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование;

д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации больного;

е) организовать проведение заключительной дезинфекции.

5. Посев испражнений проводят в возможно более ранние сроки от начала заболевания, до начала этиотропного лечения:

  •  приготовьте пробирку, содержащую консервант, со стерильной проволочной петлей ;
  •  объясните пациенту ход манипуляции;
  •  наденьте перчатки;
  •  помогите пациенту удобно лечь на бок спиной к вам с приведенными коленями к животу;
  •  разведите ягодицы пациента левой рукой и осторожно введите петлю в анальное отверстие, продвигая ее в прямую кишку вначале по направлению к пупку ( 3 - 4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину еще 5-6 см;
  •  легкими вращательными движениями постарайтесь взять материал со стенки кишки;
  •  извлеките петлю из прямой кишки и осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, опустите петлю в пробирку;
  •  отправьте полученный материал в лабораторию с сопроводительным документом.
  1.  

Больной С., 30 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на урчание в животе, жидкий водянистый стул и обильную рвоту водянистым содержимым, слабость, головокружение. Заболел ночью.

Объективно: состояние тяжелое, общая синюшность кожи, сухость слизистых оболочек, глазные яблоки запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен, “рука прачки”, кожная складка расправляется медленно. Конечности холодные, температура тела 35,8С, пульс нитевидный, 130 уд/мин, АД 60/30 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Менингиальных знаков нет, больной в сознании. Осмотр стула: жидкий, водянистый, в виде “рисового отвара”, не мочится.

Из эпиданамнеза: больной вернулся из Астрахани.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения.

3. Составьте план обследования больного.

4. Определите дальнейшую тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования при холере.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Холера”. Основывается на следующих данных: внезапное появление жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс, отсутствие патологических примесей в кале, боли в животе, снижение температуры тела, а также на данных эпиданамнеза.

2. Часть осложнений обусловлена нарушениями кровообращения регионарного характера: инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов, острое нарушение мозгового кровообращения. Острая почечная недостаточность. Длительный эксикоз способствует развитию абсцессов, флегмон. Часть осложнений ( флебиты, тромбофлебиты) обусловлены длительной в/в регидратацией.

3. Для подтверждения диагноза, оценки степени дегидратации и назначения адекватной регидратационной терапии, а также этиологии болезни необходимо провести следующее:

а) собрать клинико-эпидемиологический анамнез;

б) взвесить больного и установить степень обезвоживания;

в) проводить измерение испражнений, рвотных масс, почасовой диурез;

г) провести забор испражнений, рвотных масс для бак. исследования.

4. При выявлении больного холерой необходимо:

а) немедленно госпитализировать его в инфекционную больницу;

б) заполнить и отправить экстренное извещение ;

в) начать регидратацию на догоспитальном этапе и продолжить ее в условиях стационара;

г) выявить контактные лица и установить медицинское наблюдение за ними дома в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследованием, изолировать их в случае возникновения заболевания;

д) дезинфекция.

5. Необходимо провести бактериологическое исследование кала и рвотных масс. Испражнения и рвотные массы для бактериологического исследования необходимо брать немедленно. Испражнения и рвотные массы (10-20 мл) собирают в стерильную посуду ложками, стеклянными трубками с грушей из индивидуального судна. Можно использовать резиновый катетор № 26 или 28, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в банку. Материал можно отправлять нативным или в 1% пептонной воде. На каждую пробу оформляется направление по форме № 30.

  1.  

На ФАП обратился больной, 37 лет, с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул 1 раз, слабость, сухость во рту, головокружение, нарушение зрения. Болен 2-й день.

Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1С, в легких без патологии, пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 110/70, язык слегка обложен, суховат, живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Голос имеет гнусавый оттенок. Поперхивается при глотании, выявлено ухудшение зрения, опущение век.

Эпиданамнез: за 7-8 часов до заболевания ел маринованные консервированные грибы домашнего приготовления. Головокружение и сухость во рту отмечала и жена, которая съела 1 грибок.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения.

3. Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Определите дальнейшую тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику постановки сифонной клизмы.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Ботулизм”. Короткий диспептический синдром, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфония, поперхивание при глотании, указание на употребление консервированных грибов домашнего приготовления, появление симптомов у жены, употребившей эти же грибы.

2. Причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Наиболее частые осложнения: пневмония, миозиты, миопия.

3. Проводятся исследования на обнаружение экзотоксина ботулизма в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях, крови, моче.

4. При подозрении на ботулизм необходимо:

а) промыть больному желудок до чистых промывных вод, поставить высокую очистительную клизму;

б) провести забор проб на бактериологическое исследование.

в) срочная госпитализация в инфекционный специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка;

г) подать экстренное извещение.

5. Техника постановки сифонной клизмы:

  •  объясните пациенту ход процедуры;
  •  приготовьте систему для сифонной клизмы, два стерильных толстых желудочных зонда, соединительную стеклянную трубку, воронку, емкость, вазелин, шпатель, емкость с водой ( 10 литров), емкость для промывных вод, перчатки, клеенку;
  •  наденьте перчатки, уложите пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;
  •  слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30 - 40 см;
  •  раздвиньте ягодицы пациента и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см;
  •  подсоедините воронку и далее промывайте кишечник аналогично промыванию желудка, используйте закон сообщающихся сосудов, следите, чтобы вода уходила из воронки лишь до ее устья, чтобы в кишечник с водой не засасывался воздух, наливая воду, воронку удерживайте в несколько наклоненном положении;
  •  вылейте последнюю порцию промывных вод;
  •  медленно извлеките зонд;
  •  погрузите зонд и воронку в дез. раствором;
  •  снимите перчатки.
  1.  

Фельдшер был вызван к больному, 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул, водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула.

Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70, язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, “болотная тина”, мочится.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.

4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Сальмонеллез”. Должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.

2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.

3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии. Удаление токсичного продукта из желудка – промывание желудка до чистой воды 2% раствором натрия бикарбоната или обычной кипяченой водой. После промывания желудка начать оральную регидратацию в объеме, соответствующем степени обезвоживания. Раствор подогревают до 38-39С. Обязательное условие – наблюдение за больным в динамике.

4. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, “рисовый отвар”. Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.

5. Промывание желудка:

  •  через зонд больному вводится 200,0 мл чистой кипяченой воды +20С. Собирают промывные воды в стерильную емкость с притертой крышкой для бактериологического исследования;
  •  через тот же зонд продолжить промывание желудка 810 л чистой воды или 2% раствором бикарбоната натрия;
  •  приготовить 810 л кипяченой воды, охлажденной до +20С;
  •  надеть непромокаемый фартук на себя и на пациента;
  •  вымыть и осушить руки, надеть перчатки;
  •  усадить больного с упором на спинку стула;
  •  определить расстояние, на которое должен быть введен зонд;
  •  встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, положить на корень языка смазанный глицерином слепой конец зонда;
  •  предложить пациенту делать глотательные движения, продвигая при этом зонд до отметки;
  •  присоединить к зонду воронку и опустить ее до уровня желудка;
  •  налить в воронку 200 мл кипяченой воды;
  •  медленно поднять воронку на 1 м, когда вода достигнет устья воронки, опустить ее до уровня колен; повторить движение 2 раза и вылить жидкость в приготовленную стерильную емкость; закрыть ее пробкой;
  •  продолжить процедуру до полного использования приготовленной промывной жидкости, выливая промывные воды в таз;
  •  после окончания процедуры отделить воронку, извлечь зонд, погрузить их в дезинфектант;
  •  снять перчатки, вымыть и осушить руки.
  1.  

Больной С., 19 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на непостоянные боли в животе, тошноту, кашицеобразный стул без слизи, плохой аппетит, слабость, потемнение мочи, желтушность склер. Заболел 6 дней назад, появилась тошнота, слабость, исчез аппетит, температура тела повысилась до 37,5С, была однократная рвота, ноющие боли в правом подреберье.

Объективно: при осмотре температура 36,6С, склеры глаз чуть желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги, моча темная.

Из эпиданамнеза: был в контакте с больным братом вирусным гепатитом А две недели назад.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Определите тактику фельдшера при выявлении больного.

4. Дайте рекомендации по лечению.

5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.

Эталоны ответов

1. Диагноз основывается на следующих данных: короткий преджелтушный период, протекающий по диспептическому варианту, признаки умеренной интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени, появление темной мочи, иктеричности слизистых оболочек. Эпиданамнез – контакт с больным вирусным гепатитом А.

2. С целью ранней диагностики вирусного гепатита следует определить активность аминотрансфераз. При исследовании мочи выявляются желчные пигменты.

3. При выявлении больного ВГА необходимо госпитализировать его в инфекционный стационар. Отправить экстренное извещение.

Провести наблюдение за очагом заболевания – 35 дней с момента контакта с больным. Иммуноглобулинопрофилактика подросткам, контактирующим с больным, проводится по эпидемиологическим показаниям (высокий уровень заболеваемости).

4. Следует рекомендовать “базисную терапию”: стол № 5, полупостельный режим, обильное, дробное питье до 2-2,5 л в сутки.

5. Объяснить пациенту смысл, необходимость и ход манипуляции.

Кровь для анализа берется натощак.

  •  надеть резиновые стерильные перчатки.
  •  наложить жгут на нижнюю треть плеча.
  •  обработать кожу локтевого сгиба.
  •  стерильной иглой пропунктируйте вену.
  •  обеспечьте сбор крови в сухую, чистую пробирку с самотеком. Количество крови из расчета 1 мл на 1 исследование.
  •  снимите жгут.
  •  место инъекции закройте стерильным ватным тампоном со спиртом.  Место пункции контролируется не менее 3 минут.
  1.  

К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.

При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин (температура 39,6С). АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом (отпечатки зубов по краям). Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки.

Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный  диагноз..

2. Составьте план обследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте забор крови на гемокультуру.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.

2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофелия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – положительный титр 1:200 и выше.

3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.

4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:

  •  подача экстренного извещения;
  •  проведение заключительной дезинфекции;
  •  мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,
  •  однократное обследование контактных на бактерионосительство;
  •  проведение сан. просвет. работы.

5. Для посева крови необходимо приготовить:

Оснащение: Шприц, стерильный лоток, ватные шарики, 70% спирт, клеенчатая подушечка, жгут, стерильные перчатки, желчный бульон.

1. Обработайте руки.

2. Надеваем стерильные перчатки.

3. Под локоть пациента подкладываем клеенчатую подушечку.

4. На среднюю треть плеча накладываем и завязываем жгут на рубашку или салфетку.

5. Просим пациента несколько раз сжать кулак, одновременно обрабатываем область локтевого сгиба последовательно 2 ватными шариками, смоченными спиртом.

6. Проверяем проходимость иглы и отсутствие воздуха в игле.

7. Берем шприц в правую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные пальцы охватывают цилиндр.

8. Левой рукой натягиваем кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вены ( кулак пациента сжат).

9. Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, почти параллельно коже, прокалываем кожу и пунктируем вену, пока не ощутим попадания в пустоту.

10. Убеждаемся, что игла в вене, тянем поршень на себя - в шприце появится кровь, набираем необходимый объем крови (5 - 10 мл).

11. Развязываем жгут.

12. Прижимаем к месту инъекции ватный шарик, смоченный спиртом, извлекаем иглу

14. Просим пациента согнуть руку в локтевом суставе (ватку со спиртом оставляем на месте инъекции на 5 мин., а потом бросаем в дез. раствор).

15. Зажигаем спиртовку, в левую руку берем флакон с питательной средой. Мизинцем правой руки вынимаем ватную пробку из флакона.

16. Проводим через пламя спиртовки туда и обратно горлышко флакона.

17. Кровь из шприца вводим во флакон ( без пузырей).

18. Иглу шприца выводим из флакона и вновь прокаливаем горлышко флакона над пламенем спиртовки и закрываем ватной пробкой флакон.

19. Посев помещаем в термостат при Т= 37оС.

20. Шприц закладываем в дезинфицирующий раствор.

21. Снимаем перчатки.

  1.  

Фельдшер скорой помощи был вызван к больному С., 17 лет, с жалобами на сильную головную боль, озноб, рвоту, температуру 39,9С. Болен 2-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,2С, была повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения. Объективно: состояние довольно тяжелое, кожа без сыпи. Зев – небольшая гиперемия дужек, миндалин. В легких без изменений. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70. Диурез в норме. Отмечается ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный. Из эпиданамнеза: был в контакте с больным менингококковой инфекцией.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику посева слизи из носоглотки на менингококк.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Менингококковая инфекция. Менингит.” Острое бурное начало, лихорадка, озноб, сильная головная боль, рвота, резко выражен менингиальный синдром. Эпиданамнез: контакт с больным менингококковой инфекцией.

2. Лаб. исследование: общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, ликвора и крови.

3. При выявлении больного экстренная госпитализация в инфекционную больницу, необходимо:

  •  ввести на догоспитальном этапе разовую дозу пенициллина;
  •  подать экстренное извещение;
  •  в очаге инфекции после госпитализации больного провести влажную уборку с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, УФО помещения,
  •  за контактными установить активное наблюдение в течение10 дней.

4. Возможны осложнения: молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга.

5. Отделяемое слизистой оболочки носоглотки:

  •  материал собирают ватным тампоном, укрепленном на проволоке (лучше алюминиевой);
  •  перед сбором материала тампон изгибают о край пробирки под углом 135 на расстоянии 3-4 см от того конца, на котором накручена вата;
  •  затем стерильным шпателем, находящимся в левой руке, прижимают корень языка, а правой рукой вводят тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и легкими движениями собирают отделяемое – слизь;
  •  извлекать тампон надо очень осторожно, чтобы не задеть язык, щеку, не коснуться зубов;
  •  посев материала производят сразу на чашку Петри с сывороточным агаром, втирают в среду, поворачивая тампон.
  1.  

К фельдшеру ФАП обратился больной С., 18 лет. Жалобы при обращении на боль в горле при глотании, температуру 38,5С, головную боль. Болен 3-й день. Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,3С, пульс 88 уд/мин, АД 120/80, небольшая гиперемия лица. Слизистая ротоглотки яркая, диффузно гиперемированна, отека в зеве нет, в лакунах островчатые наложения в виде белесоватой слизи. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные, отека на шее нет. Сердце: тоны приглушены. Со стороны других органов: без патологий. Больной категорически отказывается от госпитализации.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера при выявлении данного больного.

4. Перечислите профилактические мероприятия в очаге.

5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева и носа на BL.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Лакунарная ангина”. Яркая гиперемия слизистой ротоглотки, выраженные наложения в лакунах, болезненные регионарные лимфоузлы, отсутствие отека тканей, признаки интоксикации.

2. Необходимо провести посев содержимого из носа и зева на BL для исключения дифтерии ротоглотки.

3. Лечение больной на дому. Рекомендован полупостельный режим, обильное, теплое питье, полоскание зева дезинфектом. Этиотропное лечение: антибиотики пенициллинового ряда per oz. Активное наблюдение.

4. Проветривание квартиры. Изоляция больного в отдельную комнату, влажная уборка с дезинфектантами, ношение четырехслойной маски здоровым членам семьи.

5. Приготовить стерильные пробирки с тампоном.

Взятие мазка из носа:

  •  Усадить больного (голова должна быть слегка запрокинута назад).
  •  Взять пробирку в левую руку, правой рукой извлечь из нее тампон.
  •  Затем левой рукой приподнять кончик носа больного, правой – ввести тампон легким вращательным движением в нижний носовой ход с одной, затем с другой стороны.
  •  Осторожно, не касаясь наружной поверхности, ввести тампон в пробирку с буквой “Н”.

Взятие мазка из зева:

  •  Надавить шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлечь из пробирки стерильный тампон.
  •  Провести тампоном на границе пораженного участка, извлечь осторожно, не касаясь языка, зубов.
  •  Поместить тампон в стерильную пробирку с надписью “З”.
  •  Оформить направление в бак. лабораторию.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

  1.  

В здравпункт общежития обратилась больная Р., 20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы: на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. При клиническом осмотре обнаружено: субфебрильная температура -37,2о, увеличение подмышечных и локтевых лимфоузлов слева и справа. Вес снизился с 70 кг до 62 кг, пиодермия в верхней части спины. Из анамнеза: имела половой контакт до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.
  2.  Определите тактику фельдшера здравпункта.
  3.  Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза.
  4.  Расскажите о принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ.
  5.  Оформите направление к врачу инфекционисту.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, III стадия - вторичных заболеваний, подстадия “А” (по классификации В.В. Покровского). Предположительный путь заражения - половой.

Предполагаемый диагноз ставится на основании следующих критериев:

а) Эпиданамнеза: больная прибыла из африканской страны Замбии, неблагополучной по ВИЧ-инфекции, была в половом контакте с мужчиной, умершем в инфекционном стационаре, возможно от ВИЧ-инфекции.

б) Клинических данных:

  •  длительная субфибрильная лихорадка (более 1 мес.), потеря веса до 10%;
  •  ночные поты;
  •  увеличение 2х групп лимфоузлов - подмышечных и локтевых (справа и слева), лимфоузлы - плотные, безболезненные, диаметром 1,2-1,5 см;
  •  поражение кожи - пиодермия в верхней части спины.

2. Учитывая, что больная - иностранная студентка, а условия въезда и пребывания иностранных граждан в России установлены международным договором Российской Федерации, фельдшер не сообщил ей о предположительном диагнозе, а направил к врачу-инфекционисту для постановки окончательного диагноза: “ВИЧ-инфекция”.

Согласно Федерального Закона Российской Федерации “О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека от 1995 г. иностранные граждане в случае выявления ВИЧ-инфекции подлежат депортации из Российской Федерации.

3. Окончательный диагноз “ВИЧ-инфекция” ставится на основании эпидемических, клинических и лабораторных критериев. Лабораторным критерием является положительный результат исследования сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ в иммуноферментном анализе (ИФА) и в иммуноблотинге (ИБ).

4. Принципами лечения больного ВИЧ-инфекцией являются: этиотропное, иммунокоррегирующее и лечение вторичных заболеваний (оппортунистических инфекций, опухолей). В качестве дополнительных методов лечения применяют гипноз, психотерапию, общеукрепляющую терапию. Диспансерное наблюдение во II стадии проводится 1 раз в 6 месяцев, в III стадии - 1 раз в 3 месяца.

Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции не разработана. Основой профилактики ВИЧ-инфекции является санитарно-просветительная работа среди населения. В лечебно-профилактических учреждениях основой профилактики ВИЧ-инфекции является соблюдение требований ОСТА-42-21-2-85 “Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения”.

5. В сопроводительном документе указывается Ф.И.О., возраст, адрес, эпиданамнез, подпись медработника. Предварительный диагноз не указывается с учетом сохранения врачебной тайны и соблюдения деонтологии, поэтому в направлении нужно указать, что больной направляется на консультацию к инфекционисту.

  1.  

Мужчина М., 25 лет, обратился к фельдшеру за консультацией. Три недели назад он имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. прошел анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило.

Задания

  1.  Обоснуйте возможность инфицирования пациента.
  2.  Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
  3.  Расскажите о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
  4.  Расскажите о путях передачи и принципах профилактики ВИЧ-инфекции.
  5.  Продемонстрируйте обработку кожи рук, загрязненной кровью, во время проведения в/в манипуляции.

Эталоны ответов

1. В данном случае нельзя исключить ВИЧ-инфицирование, так как пациент относится к группе «риска», как контактный. Анонимное обследование проводилось на ранних сроках после полового контакта, поэтому реакция ИФА могла быть отрицательной. Возможный путь заражения половой.

2. Тактика фельдшера:

  •  провести консультирование и объяснить пациенту, что опасения его могут быть обоснованными;
  •  рассказать:
  •  о путях передачи ВИЧ-инфекции;
  •  об основных клинических симптомах и периодах заболевания;
  •  о лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции и сроках ее проведения;
  •  объяснить, что в период инкубации реакция ИФА бывает отрицательной

Фельдшер должен:

  •  объяснить пациенту, что в случае инфицирования, он с первых дней является источником инфекции, что ему необходимо принимать меры предосторожности, для того, чтобы не инфицировать партнера, а в случае, если он заразился, избежать инфицирования в будущем;
  •  рассказать о безопасном и наименее опасном сексе, о правильном пользовании презервативом;
  •  предложить иметь одного постоянного полового партнера;
  •  направить пациента на консультацию к инфекционисту, предварительно известив его о данном пациенте;
  •  повторное лабораторное обследование через 2-3 недели.

3. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительной реакции ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. Пути передачи ВИЧ-инфекции: половой, парентеральный, вертикальный.

Профилактика ВИЧ-инфекции складывается из 3 моментов:

  •  санпросветработа среди различных групп населения;
  •  правильная обработка медицинского инструментария согласно приказов МЗ СССР  № 770 от 10.06.85 г. и № 480 от 12.07.89г ;
  •  профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ № 170 от 14.08.94 г.

5. Выполнение манипуляций в соответствии с алгоритмом действий.

  1.  

Женщина Н., 30 лет, жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться  уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам, отмечающаяся более месяца; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай.

При осмотре отмечается лимфоаденопатия. Лимфоузлы безболезненные, плотные, величиной до 1-1,5 см, увеличены симметрично, Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные , подмышечные лимфоузлы. Ногти пальцев рук поражены грибком (руброфития). Других изменений не определяется. В анамнезе беспорядочные половые связи, женщина незамужем.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Определите тактику фельдшера в отношении данной больной.
  3.  Расскажите о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
  4.  Назовите стадии ВИЧ-инфекции по классификации Покровского В.И. и укажите основные симптомы стадии III Б .Расскажите о принципах лечения ВИЧ-инфекции.
  5.  Продезинфицируйте дезинфекцию использованных шпателей химическим методом и назовите этапы их дальнейшей обработки.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: – ВИЧ-инфекция, стадия III-Б по классификации Покровского В.И. ставится на основании:

  •  анамнеза: беспорядочные половые контакты и частые повторные заболевания в течение последнего года;
  •  клинических данных: лимфаденопатия. Лимфоузлы плотные, безболезненные, симметричные и их 3 группы;
  •  грибковые заболевания – упорная молочница, руброфития;
  •  температура по вечерам, которая держится более месяца;
  •  вялость и быстрая утомляемость.

2. Тактика фельдшера

До направления на обследование необходимо провести дотестовое консультирование:

  •  провести беседу о ВИЧ-инфекции, путях ее передачи, основных симптомах и методах лабораторной диагностики;
  •  оказать психологическую поддержку пациентке;
  •  убедить больную в необходимости пройти обследование;
  •  сказать о том, что с момента инфицирования человек заразен;
  •  взять кровь для лабораторного исследования;
  •  известить врача-инфекциониста  ЛПУ и направить больную к нему на консультацию;

3. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных реакции ИФА диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4.Для стадии III Б по классификации Покровского В.И. характерны прогрессирующая потеря  масса тела более 10%, длительное необъяснимая диарея, лихорадка более месяца, «волосистая лейкоплакия» языка, повторные или стойкие грибковые и герпетические  поражения кожи и слизистых, ТБЦ легких и др.

5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действия.

  1.  

К фельдшеру обратилась мать по поводу болезни ребенка 5-ти лет. Жалобы на кашель, высокую температуру, вялость. Болен 5 дней. Из анамнеза известно, что в течение последнего года ребенок дважды перенес бронхит, отит, несколько раз ОРВИ. В последнее время ухудшился слух. В возрасте 3х лет  у ребенка была диагносцирована анемия, по поводу которой он дважды получал переливание крови. При осмотре: состояние средней тяжести, ребенок бледный, небольшая одышка. На нижней губе герпетические высыпания (держатся около 2-х недель). Отмечается легкое косоглазие, которое ранее  мать не замечала. Увеличены затылочные, передне- и заднешейные лимфоузлы, а также подчелюстные и подмышечные, величиной от горошины до мелкой фасолины. Они плотные, безболезненные, не спаянные. В легких рассеянные сухие, а в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень пальпируется краем. Других изменений не определяется.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз и путь заражения.
  2.  Определите тактику фельдшера.
  3.  Расскажите о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
  4.  Расскажите об особенностях ВИЧ-инфекции у детей, о принципах лечения ВИЧ-инфекции.
  5.  Продезинфицируйте технику дезинфекции использованных пластмассовых наконечников от клизмы и расскажите этапы их  дальнейшей обработки.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, СПИД (стадия III В по классификации Покровского В.И.).

Диагноз ставится на основании следующего:

  •  анамнеза: частые повторные ОРВИ, бронхиты, отит, отмечающиеся у ребенка в течение последнего года. Переливания крови, которые ребенок получал в 3-х летнем возрасте, могут быть источником инфицирования.
  •  клинических данных: одышка, кашель, высокая температура, сухие и особенно мелкопузырчатые влажные хрипы в легких говорят об имеющейся пневмонии, которая возникла на фоне лимфаденопатии (увеличены несколько групп лимфоузлов, они плотные, безболезненные, симметричные, не спаянные вместе), затянувшегося герпеса и неврологической симптоматики в виде легкого косоглазия и ухудшения зрения;

2. Тактика фельдшера:

  •  провести дотестовое консультирование с матерью ребенка о ВИЧ-инфекции, ее основных симптомах, путях заражения, методах лабораторного обследования;
  •  оказать матери психологическую поддержку;
  •  рассказать о том, как оградить других членов семьи от заражения;
  •  уточнить в каких стационарах лечился ребенок по поводу анемии и дальнейших заболеваний;
  •  взять кровь для исследования на ВИЧ;
  •  сообщить о ребенке инфекционисту ЛПУ;
  •  известить инфекциониста ЛПУ о больном ребенке и направить ребенка в нему на консультацию.

3. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. У детей отмечается короткое течение заболевания, раннее появление неврологической симптоматики. Около 80% детей, больных СПИДом, умирают от пневмонии. При внутриутробном инфицировании  дети рождаются неполноценными. Если инфицирование произошло во время родов, то дети с первых месяцев отстают в нервно-психическом и физическом развитии.

5. Выполненеи манипуляции в соответствии с алгоритмом действия.

  1.  

Мужчина Н., 27 лет обратился к фельдшеру с жалобами на повышенную температуру (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев. Он заметил, что постоянно теряет вес. У него диарея, по его словам очень плохой аппетит. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальных контактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много сексуальных партнеров, как с женщинами , так и мужчинами.

При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы, они безболезненные, плотные, неспаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Определите тактику фельдшера.
  3.  Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для диагностики ВИЧ-инфекции.
  4.  Расскажите о принципах профилактики ВИЧ-инфекции и о барьерных методах защиты медицинского работника.
  5.  Продемонстрируйте технику  обработки  пальца при проколе его во время внутривенной манипуляции больному.

Эталоны ответов

1. У данного молодого человека предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция СПИД-ассоциированный комплекс (стадия IIIБ по Покровскому В.В.)

Предположительный диагноз ставится на основании следующих критериев:

  •  пациент бисексуалист, имеет много сексуальных партнеров;
  •  клинических данных: лихорадка в вечернее и ночное время, проливной пот по ночам в течение последних 2 месяцев. У него диарея, увеличенные лимфоузлы в 3-х группах, они безболезненные, плотные, размером до 1,5 см.

2. Необходимо провести с пациентом дотестовое психосоциальное консультирование:

  •  выяснить, что знает данный пациент  о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекцией, рассказать о способах безопасного и менее опасного секса и научить пациента правильно пользоваться презервативом;
  •  предупредить об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции;
  •  взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ;
  •  направить пациента к врачу-инфекционисту  на консультацию, предупредив его  по телефону о больном;

3.Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. Профилактика ВИЧ-инфекции складывается из 3х моментов:

  •  санпросветработа среди различных групп населения;
  •  правильная обработка медицинского инструментария согласно приказам МЗ СССР № 770 от 10.06.85г и № 408 от 12.07.89г;
  •  профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ  № 170 от 16.08.94г.

Медицинскому работнику, участвующему в проведении инвазивных манипуляций, необходимо избегать контакта кожных покровов и слизистых оболочек с биологическими жидкостями пациентов (кровь, ее компоненты, спинномозговая жидкость, лимфа, костный мозг, сперма, секрет цервикального канала). Для чего необходимо применять барьерные методы защиты, т.е. работать в хирургическом халате, медицинской шапочке, кожаной обуви, резиновых перчатках, при угрозе разбрызгивания крови – в маске, очках, резиновом фартуке.

5. Выполнение манипуляций в соответствии с алгоритмом действия.

  1.  

Мужчина Р., 35 лет,  обратился к фельдшеру с жалобами на появление на коже сыпи темно-бурого цвета и язвочек на левой голени. Он отмечает повышение температуры, общую слабость, вялость. Сыпь появилась несколько дней назад, но до этого отмечалось  сине-серое пятно на слизистой под языком, которое его не беспокоило. На голени, где сейчас видны язвочки, ранее были безболезненные узелки. Так как высыпания его не беспокоили, то за медицинской помощью он не обращался. Он женат, но имеет много случайных связей.

В анамнезе: повторные фарингиты, затяжная пневмония, частые ОРЗ, дважды опоясывающий лишай. Год назад отмечался фурункулез, от которого долго не мог излечиться.

Объективно: мужчина пониженного питания. Передне-заднешейные, подчелюстные, подмышечные, подключичные  лимфатические узлы плотные, безболезненные, размером до 2-3 см, не спаяны между собой и с окружающей тканью. Температура 37,8о. На дне полости рта пятно буро-серого цвета размером 1х1,5 см с неровными краями. На коже лица, шеи, туловища, конечностей темно-бурая, местами сливная сыпь. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Определите тактику фельдшера.
  3.  Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для диагностики ВИЧ-инфекции..
  4.  Расскажите о маркерах СПИДа и клинической картине саркомы Капоши. Расскажите о принципах лечения за больным.
  5.  Продемонстрируйте технику обработки использованного одноразового шприца, подлежащего утилизации.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция стадия СПИД, генерализованная саркома Капоши. Стадия . III В по Покровскому В.И. Предположительный путь заражения – половой.

Предположительный диагноз ставится на основании:

  •  анамнеза: у больного в течение 2-х лет отмечались частые заболевания, герпетические и гнойные поражения кожи;
  •  клинических данных: лимфаденопатия и клинические признаки генерализованной саркомы Капоши;
  •  имеет случайные связи.

2. Провести с больным дотестовое психосоциальное консультирование:

  •  рассказать о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекции, о том, как защитить свое здоровье и здоровье родных людей от заражения, рассказать о методах безопасного секса;
  •  предупредить о возможности обследования членов семьи;
  •  взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию;
  •  направить пациента к врачу-инфекционисту в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники, сообщив ему о данном больном.

3. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. Маркерами СПИДа являются заболевания, которые возникают только на фоне иммунодефицита и поэтому указывают, что у больного СПИД. При этом для подтверждения диагноза не требуется лабораторная диагностика. Их 12, еще их называют СПИД-индикаторными заболеваниями I группы.

Саркома Капоши – это злокачественное заболевание, при котором опухоль растет из стенок мелких сосудов. Первые изменения появляются на коже в виде сыпи (красно-бурый или сине-серой) и узелков. Затем сыпь сливается. а узелки изъявляются, образуя незаживающие язвы. Человек чувствует себя неплохо, пока изменения носят локализованный характер. При генерализации процесса появляется лихорадка, интоксикация, но состояние резко ухудшается, когда в процесс вовлекаются внутренние органы.

5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действия.

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области глазных болезней

Фельдшер должен:

знать систему организации офтальмологической службы;

знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики глазных болезней;

уметь определить остроту зрения и измерить внутриглазное давление;

уметь определить тактику ведения пациента;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в офтальмологии;

уметь организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение.

  1.  

Вы работаете на базе отдыха без врача. К вам обратилась больная 48 лет, с жалобами на сильную боль в правом глазу, иррадиирующую в правую височную область, резкое снижение зрения до светоощущения, тошноту, рвоту после того как она в течение 5-ти часов собирала грибы. Острота зрения снижена до светоощущения с правильной проекцией света 1/Д p.l.c

Объективно: застойная инъекция правого глазного яблока, роговица отечная, передняя камера мелкая, зрачок шире, чем на другом глазу, радужка отечна.

Задания

Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его.

Продемонстрируйте технику исследования внутриглазного давления.

Эталоны ответов

1. Диагноз – острый приступ глаукомы правого глаза.

Заключение основано на данных:

  •  анамнеза: приступ болей в глазном яблоке возник внезапно, иррадиирует в правую височную область, тошноту, рвоту;
  •  объективного обследования: застойная инъекция глазного яблока, роговица отечная, мелкая передняя камера, зрачок шире, чем на другом глазу, радужка отечная.

Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания была длительная работа с наклоном головы вниз (собирала грибы).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  •  измерить внутриглазное давление пальпаторным методом – глазное яблоко твердое как камень; топометрическим методом – внутриглазное давление 60,0 – 80,0 мм рт. ст. (в норме 17,0-26,0 мм рт. ст.) для уточнения диагноза;
  •  закапать  в глаз Sol Pylocarpini 1% и дать выпить 1 таблетку диакарба;
  •  вызвать скорую помощь с целью экстренной транспортировки в глазную клинику.

Внутриглазное давление исследуют в соответствии со стандартом.

  1.  

К фельдшеру ФАП обратился за помощью тракторист. Со слов больного во время ремонта трактора при ударе металлом о металл кусочек металла отлетел и ранил правый глаз. Жалобы на боли, покраснение, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения.

Объективно: правый глаз – острота зрения снижена до светоощущения, на роговице на 9-ти часах в 3 мл от лимба роговичная рана длиной 3 мм с ровными краями. В рану выпала и ущемилась  радужка, зрачок подтянут к ране, передняя камера мелкая, сгустки крови на  радужке в области раны, помутнение хрусталика, гипотония.

Задания

  1.  Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
  2.  Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его.
  3.  Продемонстрируйте технику наложения бинокулярной повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета.

Эталоны ответов

1. У больного проникающее ранение роговицы с выпадением радужки, травматическая катаракта правого глаза. Внутриглазное инородное тело.

Заключение основано на данных:

  •  анамнеза: при ударе металлом о металл кусочек отлетевшего металла ранил глаз, боли, покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения;
  •  Объективного обследования: на роговице имеется рана, в ране выпавшая и ущемленная  радужка. Мелкая камера, зрачок подтянут к ране, помутнение хрусталика, сгустки крови на радужке, гипотония, острота зрения снижена до светоощущения.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

  •  инстиллировать в поврежденный глаз дезинфицирующие капли (30% сульфацил натрия, раствор левомицитина  0,25 и др) и наложить асептическую бинокулярную повязку с целью профилактики инфицирования;
  •  ввести внутримышечно антибиотики (1 млн. ЕД пенициллина или другой антибиотик), ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ);
  •  транспортировать больного в положении лежа в глазной стационар.

3. Бинокулярную повязку накладывают в соответствии со стандартом.

  1.  

В здравпункт завода обратилась за помощью больная с жалобами на боли, покраснение, отек в области внутреннего угла левого глаза, повышение температуры тела, Симптомы появились  после переохлаждения. Раньше больную беспокоило слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое левой конъюктивальной полости.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 37,5 град. Припухлость и гиперемия кожи в области слезного мешка слева. Отек распространяется на левую щеку. При пальпации этой области отмечаются флюктуация и болезненность.

Задания

  1.  Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
  2.  Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его.
  3.  Продемонстрируйте технику наложения монокулярной повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета.

Эталоны ответов

1. У больной флегмона слезного мешка.

Заключение основано на данных:

  •  анамнеза: раньше больную беспокоило слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из левой конъюнктивальной полости. После переохлаждения появились жалобы на боли, покраснение, отек в области внутреннего угла левого глаза, переходящий на левую щеку;
  •  объективного обследования: общее состояние средней тяжести, температура 37,5 град. Припухлость и гиперемия кожи в области слезного мешка слева. Отек распространяется на левую щеку. При пальпации этой области отмечаются флюктуация и болезненность.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  •  наложить асептическую монокулярную повязку;
  •  вызвать скорую помощь, с целью экстренной транспортировки в глазную клинику;

3. Техника наложения  монокулярной повязки согласно алгоритма выполнения манипуляции.

  1.  

В цехе химического предприятия разорвался шланг, и струя раствора каустической соды попала в оба глаза рабочего. Он обратился за помощью в здравпункт с жалобами на боли век, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения.

Объективно: на коже век обоих глаз, пузыри, отек и поверхностный некроз слизистой оболочки с наличием  легкоснимаемых беловатых пленок, поверхностное повреждение роговицы с точечными помутнениями.

Задания

  1.  Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
  2.  Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его
  3.  Продемонстрируйте технику закладывания мази за веки.

Эталоны ответов

1. У больного химический ожог (щелочью) II степени век, конъюнктивы и роговицы обоих глаз.

Заключение основано на данных:

  •  анамнеза; струя раствора каустической соды попала в глаз рабочего, появились боли, отек век, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения;
  •  объективного обследования: на коже век обоих глаз пузыри, отек и поверхностный некроз слизистой оболочки с наличием легкоснимаемых  беловатых пленок, поверхностное повреждение роговицы с точечными помутнениями.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

  •  открыть веки порознь; промыть глаза в течение 10-15 минут слабой струей воды до полного удаления из конъюнктивального мешка  остатков обжигающего вещества;
  •  удалить с кожи и конъюнктивы частицы извести и другие поверхностно лежащие инородные тела с помощью увлажненного ватного тампона;
  •  промыть глаза раствором фурацилина 1:5000 или 2-3% раствором борной кислоты, открыв веки порознь;
  •  закапать в глаза 30% раствор сульфацил-натрия;
  •  заложить за веки и смазывают кожу век 1% тетрациклиновой мазью;
  •  ввести столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредке;
  •  вызвать скорую помощь с целью транспортировки больного в глазную клинику.

БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА, НОСА 

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области болезней уха, горла, носа

Фельдшер должен:

знать систему организации лечебно-профилактической отоларингологической помощи населению;

знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики заболеваний ЛОР-органов;

уметь определить остроту слуха;

уметь определить тактику ведения пациента;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в оториноларингологии;

уметь организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение.

  1.  

Больной обратился в мед. пункт с жалобами на боль в ухе, высокую температуру, заложенность больного уха. Болен первые сутки. До этого перенес ОРВИ. Состояние удовлетворительное. Температура 38С.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

3. Составьте алгоритм необходимой помощи на доврачебном этапе с обоснованием каждой манипуляции.

4. Расскажите о возможных осложнениях при данном заболевании.

5. Продемонстрируйте акустический метод определения уровня слуха.

Эталоны ответов

1. Диагноз: острый средний отит.

Обоснование: жалобы больного, температурная реакция, анамнез (перенес ОРВИ).

2. Для уточнения диагноза необходима отоскопия, выявляющая состояние барабанной перепонки и определение слуховой функции.

3. Алгоритм необходимой помощи:

для уменьшения боли в ухе:

а) закапать в ухо теплые спиртовые капли (3% борный спирт, спирт фурацилиновый или новокаиновый). Доза 5-6 капель;

б) закапать в нос сосудосуживающие капли (2% эфедрин, нафтизин, санорин, галазолин и т.д.) в положении больного с запрокинутой головой, после чего повернуть голову на больную сторону, чтобы капли попали в устья слуховой (евстахиевой) трубы. Доза 5-10 капель;

в) положить местное тепло (грелка, компресс или соллюкс) на больное ухо, тепло показано в начальной стадии воспалительного процесса (болен первые сутки).

для снижения температуры:

анальгин 50% раствор 2,0 в/м

димедрол 1% раствор 1,0 в/м

4. Осложнение данного заболевания может быть: мастоидит, менингит или переход в хроническую форму со стойкой потерей слуха.

5. Акустический метод определения уровня слуха:

- больного просят закрыть пальцем здоровое ухо;

- фельдшер произносит цифровые звуки на расстоянии 6 м со стороны больного уха, которые больной должен повторить;

- при отсутствии правильного ответа расстояние исследования сокращается, процедура повторяется до тех пор, когда ответ будет правильным;

- по расстоянию воспринимаемой речи судят о степени потери слуха.

  1.  

Больная жалуется на боль в горле, усиливающуюся при глотании, неприятный запах изо рта, общую слабость, повышение температуры. Боль на четвертый день.

Объективно: открывание рта затруднено, обильное слюнотечение.

В зеве асимметрия мягкого неба справа, правая небная миндалина отечна, ярко гиперемирована. Правая подчелюстная область резко болезненна. Перенесла ангину неделю назад.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о возбудителях и причине болезни.

3. Укажите объем доврачебной медицинской помощи.

4. Назовите показание к хирургическому лечению.

5. Продемонстрируйте технику полоскания глотки.

Эталоны ответов

1. Диагноз: правосторонний паратонзилярный абсцесс.

Обоснование: характерные жалобы, интоксикация, перенесенная ангина, данные осмотра зева.

2. Заболевание вызывается стрептококками, стафилококками и др. микробами, часто является осложнением ангины.

3. Объем доврачебной помощи:

а) обезболивание и гипотермия (анальгин 50% - 2,0 в/м, димедрол 1% - 1,0 в/м);

б) седативные средства (седуксен 2,0 в/м);

в) транспортировка в районную больницу для вскрытия абсцесса.

4. Показанием к хирургическому лечению данного заболевания являются: изменения в глотке и сроки заболевания (абсцесс формируется на 3-5 день заболевания).

5. Техника полоскания глотки: теплый раствор антисептика (фурацилин, йодинол, отвар трав и т.д.) берется в рот и путем активной вибрации мышц глотки распыляется по ее стенкам.

  1.  

В здравпункт обратился мужчина с жалобами на колющую боль в глотке, усиливающуюся при глотании. Вчера ел рыбу, подавился. Глотал корки хлеба, вызывал рвоту. Боль стала менее острой, но не исчезла. При осмотре глотки обнаружено инородное тело (рыбья кость) в паренхиме левой небной миндалины.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику фарингоскопии при подозрении на инородное тело глотки.

Эталоны ответов

1. Диагноз: инородное тело в глотке (рыбья кость).

Обоснование: внезапное появление боли при употреблении рыбы и объективный осмотр глотки.

2. Алгоритм удаления инородного тела из глотки:

а) прижать шпателем язык для обеспечения максимального обзора глотки;

б) захватить кончиком пинцета выступающий конец инородного тела;

в) тракцией по оси во избежание надлома кости удалить инородное тело из глотки.

3. Техника фарингоскопии при подозрении наличия инородного тела в глотке:

а) осмотреть глотку, фиксируя язык шпателем;

б) при отсутствии инородного тела в видимой зоне (зеве) надавить шпателем на переднюю небную дужку, вывихивая небную миндалину, и осмотреть заднюю поверхность миндалины, корень языка, нижние отделы глотки;

в) требования к освещению при фарингоскопии: дневной или искусственный свет должен быть спереди от пациента, сзади от исследуемого.

  1.  

В мед. пункт обратилась молодая женщина, которой на прогулке в лесу что-то попало в ухо. Отмечает боль в ухе, жужжание, сильный шум. Прижатие козелка к слуховому проходу несколько облегчает состояние.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из уха.

Эталоны ответов

1. Диагноз: инородное тело наружного слухового прохода (живое?).

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) закапать в ухо спирт 10-15 капель с целью обездвиженья живого инородного тела (можно масло в той же дозе);

б) удалить инородное тело путем промывания уха теплым раствором фурацилина с помощью шприца Жанне.

3. Техника промывания уха:

а) набрать в шприц Жанне 100-150 мл теплого раствора фурацилина;

б) оттянуть ушную раковину кверху кзади и толчкообразно направить струю в верхне-задний угол наружного слухового прохода;

в) промывание повторять неоднократно до удаления инородного тела.

  1.  

В мед. пункт доставили женщину, 40 лет, с носовым кровотечением, страдающую гипертонической болезнью II степени. Кровь течет струей из одной половины носа. Состояние больной средней тяжести из-за сильной головной боли. Носовое кровотечение началось 30 мин. назад.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки .

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику передней тампонады носа.

Эталоны ответов

1. Струйное носовое кровотечение на фоне гипертонической болезни.

2. Для остановки носового кровотечения необходимо:

а) придать пациенту возвышенное положение, склонив при этом голову к груди;

б) прижать крыло носа к носовой перегородке;

в) ввести в преддверие носа шарик (ватный или марлевый, смоченный 3% перекисью водорода, вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией);

г) положить холод на переносье и затылок;

д) измерить АД и принять меры по его нормализации;

е) ввести гемостатические средства: 1% раствор викасола 2,0 мл в/м, 10% раствор хлорида кальция 10,0 в/в, 12,5% дицинона 4,0 мл в/м или в/в (на физрастворе);

ж) при неэффективности принятых мер произвести переднюю тампонаду носа.

3. Техника передней тампонады носа:

а) бинт в виде турунды длиной 50-70 см пропитать вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией или другими гемостатиками, отжать его между браншами пинцета;

б) ввести в кровоточащую половину носа отжатый тампон, петлеобразно наполняя всю полость носа от преддверия до хоан;

в) тампонировать можно и короткими влажными турундами, длинной 15-20 см, вкладывая их в первоначальную “петлю”, которая должна располагаться в задних отделах носа;

г) эффективность передней тампонады носа проверяется осмотром задней стенки глотки, после чего на нос накладывается пращевидная повязка.

Передний тампон в носу находится в течение 1 суток, при отсутствии кровотечения за этот период тампон необходимо удалить, предварительно размочив его.

  1.  

Больному произведена операция по поводу рубцового сужения гортани.

Введена трахеостомическая трубка для постоянного ношения. Через 10 дней после операции больной выписан домой. Во время транспортировки у больного ухудшилось дыхание.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте этапы ухода за трахеостомической трубкой.

Эталоны ответов

1. Начинающийся стеноз гортани, обусловленный обтурацией трахеостомической трубки.

2. Алгоритм оказания помощи:

а) проверить плотность прилегания к шее площадки основной трахеостомической трубки;

б) удалить из трахеостомической канюли внутреннюю трубку путем поворота ключа крепления;

в) промыть проточной водой и механически очистить (проволокой с ватой) внутреннюю поверхность удаленной трубки;

г) продезинфицировать трубку кипячением или обработать спиртом;

д) смазать наружную поверхность трубки стерильным вазелиновым маслом;

е) ввести трубку в просвет основной трахеотомической канюли и закрепить поворотом ключа.

3. Продемонстрировать все вышеперечисленные манипуляции.

БОЛЕЗНИ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА 

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области болезней зубов и полости рта

Фельдшер должен:

знать систему организации стоматологической службы;

знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики заболеваний полости рта;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в стоматологии.

  1.  

Вы работаете фельдшером здравпункта без врача. К Вам обратился мужчина 49 лет с жалобами на сильные боли в области нижней челюсти слева, боль и подвижность нижних левых жевательных зубов, затрудненное смыкание зубов, затрудненный прием пищи. Возникновение болей связывает с травмой, которую получил на рабочем месте – оступился и ударился о край своего станка.

Объективно: состояние средней тяжести, нарушение конфигурации лица вследствие вынужденного положения нижней челюсти – рот полуоткрыт, слюнотечение и кровотечение изо рта, зубные ряды не смыкаются. При пальпации контуров нижней челюсти выражена боль, определяется неровность в области угла нижней челюсти слева, определяется подвижность отломков нижней челюсти.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
  3.  Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
  4.  Составьте план диагностических исследований в стационаре.
  5.  Продемонстрируйте технику наложения повязки для иммобилизации отломков при переломе нижней челюсти.

Эталоны ответов

  1.  У больного перелом нижней челюсти. Заключение основано на данных анамнеза – наличие травмы, выраженный болевой симптом и данных объективного исследования – вынужденное положение нижней челюсти, подвижность отломков челюсти и боль при пальпации, нарушение прикуса, кровотечение и слюнотечение изо рта.
  2.  Дополнительные симптомы, которые можно выявить при пальпации – подвижность зубов в области перелома. Для подтверждения диагноза необходимо рентгенологическое обследование, которое поможет определить точную локализацию перелома и его характеристику (полный, частичный, одиночный, множественный, оскольчатый и др.).

По состоянию больной не нуждается в госпитализации, для оказания специализированной помощи он должен быть направлен в стоматологическую поликлинику.

  1.  Доврачебная помощь:

а) с целью профилактики асфиксии необходимо провести осмотр полости рта на наличие инородных тел (сгустка крови, коронки зубов и др.);

б) с целью обезболивания ввести парентерально препараты спазмолитического и анальгетического действия (анальгин, баралгин, атропин, но-шпа и др.;

в) провести вправление фрагментов челюсти;

г) закрепить отломки челюсти в положении прикуса при помощи круговой повязки;

д) направить в стоматологическую поликлинику для оказания специализированной врачебной помощи.

  1.  Диагностическая и лечебная программа в стоматологической поликлинике:
  •  рентгеноскопия головы в 2-х проекциях, проведение местной анестезии (0,5; 1, 2 % раствор новокаин, 2% раствор лидокаин, ультракаин и др.);
  •  изготовление и фиксация индивидуальных шин по Тигерштедту с зацепными петлями;
  •  рекомендации больному по уходу за полостью рта и питанию;
  •  назначение сроков контрольного посещения.
  1.  Наложение круговой фиксирующей повязки:
  •  руки моют с мылом;
  •  больному объясняют ход процедуры;
  •  вскрывают упаковку бинта;
  •  проводят пальцевое вправление отломков челюсти;
  •  чередуя ход бинта через лобную и затылочную область с захватом подбородочного отдела, накладывают круговую повязку.
  1.  

Вы фельдшер участковой больницы. Во время операции удаления зуба после проведения врачом стоматологом местной анестезии 1% раствором новокаина у больного внезапно появилась бледность кожных покровов, чувство удушья, тревоги, испуг, судороги жевательной мускулатуры, артериальное давление понизилось до 90/50 мм ртутного столба, пульс слабого наполнения, нитевидный.

Задания

  1.  Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
  2.  Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
  3.  Продемонстрируйте технику внутривенной инъекции.

Эталоны ответов

  1.  У больного развился анафилактический шок в результате парентерального введения 1 % раствора новокаина.
  2.  Алгоритм действия:

а) Уложить больного на кушетку, освободить дыхательные пути от сдавливающих частей одежды.

б) Обеспечить доступ свежего воздуха.

в) Ввести подкожно 1 мл 0,1 % раствора адреналина.

г) С десенсибилизирующей целью ввести антигистаминные препараты – 1% раствор димедрола 1 мл или 1% раствор тавегила 2мл; 2% раствор супрастина 2мл, 0,25 % раствор пипольфена 1мл.

д) Для купирования сердечной недостаточности ввести сердечные гликозиды – 0,06% раствор коргликона 1мл; или 0,05% строфантина 1мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида

е) Для устранения бронхоспазма парентерально ввести 2,4% раствор эуфилина в 10 мл 0,9 раствора натрия хлорида.

ж) В тяжелых случаях вводят парентерально кортикостероидные препараты – 3% раствор преднизолона 1мл или кортизон 250 мл.

з) Наблюдение за состоянием больного.

  1.  Для проведения внутривенной инъекции необходимо приготовить:

а) шприц и 2 иглы;

б) стерильный лоток;

в) стерильные ватные валики;

г) 70о спирт;

д) клеенчатую подушку;

е) жгут;

д) стерильные резиновые перчатки.

1.Обработать руки.

2. Надеть стерильные перчатки.

3. Под локоть подложить клеенчатую подушечку.

4. На среднюю треть плеча наложить и завязать жгут на рубашку или салфеточку.

5. Попросить пациента несколько раз сжать кулак, одновременно обработать область локтевого сгиба последовательно 2 ватными стерильными шариками, смоченными спиртом.

6. Проверить проходимость иглы и отсутствие воздуха в игле.

7. Взять шприц в правую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные пальцы охватывают цилиндр.

8. Левой рукой натянуть кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вены (кулак пациента сжат).

9. Не меняя положение шприца в руке, держа иглу срезом вверх, почти параллельно коже проколоть кожу и пунктировать вену, до ощущения попадания в пустоту.

10. Убедиться, что игла в вене. Потянуть поршень на себя – в шприце появится кровь.

11. Развязать жгут левой рукой и попросить пациента разжать кулак.

12. Не меняя положения шприца, левой рукой нажать на поршень, и медленно ввести лекарственный раствор, оставив в шприце 1-2 мл.

13. Прижав к месту инъекции ватный шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу.

14. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе (ватку со спиртом оставить на месте инъекции на 5 мин., а потом бросить в дезраствор.

15. Снять перчатки.

  1.  

Вызов на дом фельдшера скорой помощи.

Больной ребенок 6 лет предъявляет жалобы на сильные боли в области зубов нижней челюсти справа. Из беседы с мамой известно, что 2 дня назад появились жалобы на зубную боль во время приема пищи в области нижней челюсти справа. К стоматологу не обращались потому, что решили, что зубы молочные и со временем сами выпадут, но к вечеру у ребенка поднялась температура до 38,5, стал нарастать отек мягких тканей, боль усилилась, ребенок плачет и отказывается от приема пищи, появились тошнота и слабость.

Объективно: выраженная асимметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей в области угла нижней челюсти справа, вынужденное положение нижней челюсти – рот полуоткрыт. При пальпации мягких тканей в области нижней челюсти справа и по переходной складке полости рта определяется сильная боль. Слизистая оболочка полости рта в области нижних правых молочных моляров гиперемирована, отечна; V и IV нижние правые зубы подвижны, перкуссия резко болезненна.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
  3.  Расскажите об объеме доврачебной помощи и путях направления на госпитализацию.
  4.  Продемонстрируйте технику наложения повязки при лечении флегмоны (после вскрытия) в подбородочной области.

Эталоны ответов

  1.  У больного острый остеомиелит нижней челюсти справа. Заключение основано на данных анамнеза – наличие разрушенных кариозным процессом молочных зубов нижней челюсти справа, что является источником для инфицирования костной ткани челюсти, выражен болевой симптом, явления интоксикации организма (температура тела до 38,5 , головная боль, вялость, слабость, тошнота) и объективных данных – наличие воспалительного отека мягких тканей челюстно-лицевой области справа, отека и боли при пальпации в области переходной складки полости рта справа.
  2.  Дополнительные симптомы, которые подтверждают диагноз - подвижность и боль при перкуссии в правых нижних молярах – IV и V. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенологическое обследование, а также лабораторные исследования – общий анализ крови и мочи.
  3.  Острый остеомиелит – заболевание, при котором показана госпитализация больного в специализированное отделение для оказания квалифицированной помощи. Данному ребенку с диагнозом “острый остеомиелит нижней челюсти справа” необходимо с целью обезболивания ввести парентерально препараты анальгетического действия (баралгин или аналгин) и направить в челюстно – лицевое отделение стационара.
  4.  Для наложения повязки после вскрытия флегмоны или абсцесса мягких тканей в подбородочной области надо:
  •  вымыть руки с мылом;
  •  надеть стерильные резиновые перчатки;
  •  вскрыть упаковку стерильного бинта;
  •  на стерильную салфетку нанести мазь (Вишневского и др.);
  •  наложить салфетку с мазью на область флегмоны;
  •  наложить компрессную бумагу и слой ваты;
  •  закрепить повязку при помощи бинта – чередуя ход бинта через затылочную и подбородочную область позади уха.
  1.  

Вы работаете фельдшером участковой больницы. На прием к стоматологу пришел мужчина 57 лет, в кабинете у него внезапно развился приступ удушья. Его усадили на стул, он принял вынужденное положение – упирается руками о край стула, лицо – цианотичное, испуганное, грудная клетка – бочкообразной формы. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие, свистящие хрипы.

Задания

  1.  Определите неотложное состояние развившиеся у пациента.
  2.  Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
  3.  Продемонстрируйте технику использования карманного дозированного ингалятора.

Эталоны ответов

  1.  У больного в ответ на раздражающие запахи в стоматологическом кабинете развился приступ бронхиальной астмы.
  2.  Алгоритм неотложной помощи:

а) оценить состояние больного, причиной считать резкий запах медикаментов стоматологического кабинета, следовательно больного необходимо срочно перевести в другое помещение;

б) для облегчения дыхания расстегнуть пуговицы рубашки;

в) обеспечить доступ свежего воздуха;

г) для устранения бронхоспазма при наличии у пациента карманного ингалятора организовать прием препарата (сальбутамола, беротека, новодрина и др.);

д) в тяжелых случаях при отсутствии эффекта ввести парентерально 2,4 % раствор эуфилина 10 мл в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 0, 1 % раствор адреналина 1 мл подкожно или изодрин, новодрин;

е) с десенсибилизирующей целью ввести парентерально антигистаминные препараты (димедрол 1% - 1мл; или тавегил 1% - 2мл; супрастин 2% - 2мл; пипольфен 0,25% - 1 мл);

ж) для купирования явлений сердечной недостаточности ввести парентерально сердечные гликозиды – коргликон 0,06% - 1 мл; или строфантин 2% - 2 мл.;

  1.  Правила пользования карманным дозированным ингалятором:

а) встряхнуть баллончик;

б) поместить баллончик между указательным и большим пальцами рук, сделать максимальный выдох и взять мунштук в рот;

в) плотно обхватить мунштук губами и нажав баллончик, медленно сделать вдох;

г) извлечь мунштук изо рта, задержав дыхание на 10 сек., затем – медленно вдох;

д) после использования – закрыть защитный колпачок на мунштуке.

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области нервных заболеваний

Фельдшер должен:

знать систему организации неврологической службы;

знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики неврологических заболеваний;

уметь распознать основные неврологические синдромы и определить тактику ведения пациента;

уметь осуществить диспансеризацию, реабилитацию неврологических больных;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в невропатологии;

уметь организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение.

Вы работаете фельдшером скорой помощи. Прохожий останавливает вашу машину, едущую с вызова. На обочине дороги лежит мужчина средних лет, без сознания.

Объективно: неконтактен, речь отсутствует, болевая реакция сохранена. На лице множественные  ушибленные рваные раны, в лобной части подкожная гематома. На волосистой части головы, в затылочной области, подкожная гематома без повреждения кожных покровов. Левый зрачок немного шире, чем правый. АД 80/60 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин., дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 26 в минуту.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику наложения асептической повязки на область ран.

Эталоны ответов

1. Открытая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга).

Основание: данные объективного смотра: нарушение сознания, ранение головы, нарушение сердечной и дыхательной деятельности (гипотония и одышка).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  •  ввести гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в для стимуляции сердечной и дыхательной деятельности и снижения внутричерепного давления; при отсутствии гормонов ввести аналептики (кордиамин и кофеин);
  •  наложение асептической повязки на область ран с предварительной обработкой 3% раствором перекиси водорода;
  •  убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости очистить ротовую полость от слизи и зубных протезов и установить воздуховодную трубку;
  •  транспортировать на носилках в нейрохирургический стационар.
  1.  

Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте способ укладки больного в данном состоянии.

Эталоны ответов

1. Приступ эпилепсии. Заключение основано на данных объективного осмотра и динамики развития клиники: стадии развития судорожного синдрома (тонический, затем клонический компоненты), степень нарушения сознания, недержание мочи, тризм, расширение зрачков, характер кожных покровов, пена изо рта, артериальная гипертензия, тахикардия.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  •  уложить больного на бок или на живот для предупреждения аспирационной асфиксии;
  •  ввести реланиум (седуксен, диазепам, сибазон) в/м (по возможности в/в);
  •  повторить введение транквилизаторов через 10-15 минут при отсутствии  эффекта от введения реланиума;
  •  госпитализировать в неврологический стационар.

3. Уложить больного на бок или живот, убрать твердые предметы от головы для избежания травмы при судорогах.

  1.  

Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе – гипертоническая болезнь, систематически не лечился.

Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены с обоих сторон, равны, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое с периодами  апноэ до 5-10 сек.

Задания

1. .Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап

3. Продемонстрируйте технику струйного внутривенного введения.

Эталоны ответов

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).

Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

  •  ввести гипотензивные препараты (фуросемид, лазикс 1% (0,4-0,6 внутривенно) для снижения АД не более 1/3 от исходного;
  •  ввести эуфиллин  10, в/в;
  •  ввести реланиум с целью купирования психомоторного возбуждения;
  •  госпитализировать на носилках в неврологический стационар.

3. Внутривенное введение проводится в соответствии с алгоритмом действий.

  1.  

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет третий день.

Объективно: АД 140/80,  пульс 60 ударов в минуту, температура 39,8 град.С. Ригидность шеи 3-4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. Симптом Бобинского положителен с обеих сторон. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
  3.  Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке больного по назначению.
  4.  Составьте план диагностических мероприятий в стационаре и расскажите о принципах лечения.
  5.  Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов.

Эталоны ответов

1. Менингит.

2. При неоказании помощи развивается отек мозга, гипертермия с возможным летальным исходом.

3. Введение Sol. Prednisoloni в/в (противовоспалительный и противоотечный эффект). Транспортировка на носилках в инфекционную больницу

4. Диагностические мероприятия в стационаре:

  •  биохимический анализ ликвора (спинномозговой жидкости);
  •  общий анализ крови;
  •  бакпосев на питательные среды соскоба слизистой из носоглотки, гемокультуры (кровь из вены), соскоба с элементов сыпи.

План лечения

Патогенетическое лечение:

  •  дегидратация (снятие отека головного мозга);
  •  гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в;
  •  диуретики (фуросемид);
  •  этиотропное лечение (антибиотики: пенициллин, левомицетин, тетрациклин);
  •  симптоматическое (снижение гипертермии), витамины.

5. Исследование менингиальных симптомов. Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.

Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах

  1.  

Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.

Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36,6 град. С. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц рук и ног чуть снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
  3.  Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.
  4.  Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.
  5.  Продемонстрируйте пробу на утомляемость.

Эталоны ответов

  1.  Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии). Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, «сторонность» двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.
  2.  Нарастание чувствительных и двигательных нарушений до степени паралича (плегии), отек мозга с последующим нарушением жизненных функций.
  3.  Догоспитальная помощь:
  •  ввести эуфиллин 2,4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);
  •  ввести фуросемид 1% - 2,0 в/в для предупреждения отека мозга;
  •  ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);
  •  снять ЭКГ;
  •  транспортировать на носилках в неврологический стационар.
  1.  Диагностические мероприятия в стационаре:
  •  люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);
  •  эхо-энцефалоскопия для выявления смещения структур головного мозга;
  •  исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;
  •  биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;

Лечебная программа в стационаре:

  •  постельный режим;
  •  патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое – гемостатики или дезагреганты);
  •  симптоматическое лечение (анальгетики).
  1.  Проба на утомляемость (проба Барре):
  •  «верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;
  •  «нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.
  1.  

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно ночью и утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки, координацию движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики.

Объективно: ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 36,9 град.С. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бобинского с обеих сторон.

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Изложите развитие и прогноз данного заболевания.
  3.  Расскажите об объеме догоспитальной помощи.
  4.  Составьте план диагностических исследований в стационаре и расскажите о принципах лечения.
  5.  Продемонстрируйте методику проведения пальце-носовой пробы.

Эталоны ответов

1. Опухоль головного мозга.

2. Прогноз неблагоприятный. Патогенез: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболического ацедоза, нарушения жизненных функций.

3. Ввести:

  •  магнезию в/в 25% - 10,0 на 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% - 2,0 в/в (для снижения внутричерепного давления);
  •  баралгин 5,0 в/в (для купирования болевого синдрома)

4. Диагностические мероприятия в стационаре:

  •  рентгенография черепа (турецкое седло);
  •  эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);
  •  исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);
  •  рентгено-компьютерная томография.

Более информативный метод исследования – магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.

5. Пальце-носовая проба: больной стоит с закрытыми глазами, руки вытянуты горизонтально перед собой с выпрямленными пальцами; указательным пальцем руки больной медленно достает до кончика носа.

ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области нервных заболеваний

Фельдшер должен:

знать систему организации психиатрической службы;

знать медицинские, этические и юридические аспекты оказания психиатрической помощи;

знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики психических заболеваний, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий;

уметь распознать основные психопатологические синдромы и определить тактику ведения пациента;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в психиатрии.

уметь определить показания к госпитализации, подготовить пациента и организовать транспортирование в лечебно-профилактическое учреждение

Проблемно-ситуационные задачи

  1.  

Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.

Задания

1. Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.

2. Составьте алгоритм действий по оказанию неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.

Эталоны ответов

  1.  У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
  2.  Алгоритм неотложной помощи:
  •  если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;
  •  голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;
  •  расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;
  •  под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;
  •  не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;
  •  с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;
  •  специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа.

3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

  1.  

Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.

Задания

1. Определите состояние, развившееся  у пациентки. С чем следует его дифференцировать?

2. Составьте алгоритм ваших действий.

3. Продемонстрируйте технику внутривенного введения лекарственных средств.

Эталоны ответов

1. У пациентки судорожный истерический припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.

В отличие от эпилептического истерический припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз. Движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.

2. Излишнее сочувствие и  внимание к больной может способствовать удлинению припадка, поэтому желательно спокойное отношение, полезно сказать вслух, что больной ничего не угрожает. Припадок может прекратиться под влиянием резкого оклика, обрызгивания холодной водой, болевого раздражителя.

Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, целесообразно назначение 1-2- таблеток седуксена или феназепама, 25-50 мг аминазина внутрь или 1-3 мл 2,5:% раствора внутримышечно.

3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

  1.  

Фельдшер ФАП вызван к больному М.,42 лет. Больной находится в состоянии двигательного возбуждения. Поведение неадекватное, дезориентирован в месте и времени, в страхе оглядывается, заглядывает под стол, что-то стряхивает с себя, отмахивается от кого-то, обращается к мнимому собеседнику. Кожные покровы гиперемированы, выраженная потливость, отмечается дрожь всего тела, тремор рук. Тахикардия 110 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников: больной в течение 7 лет злоупотребляет спиртными напитками, был длительный запой.

Задания

1. Определите развившееся состояние у пациента.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера.

3. Продемонстрируйте внутривенного капельного введения лекарственных средств.

Эталоны ответов

  1.  У пациента алкогольный делирий (белая горячка), который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя. Для данного состояния характерны помрачение сознания, страхи, зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации, психомоторное возбуждение, вегетативные проявления (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор).
  2.  Алгоритм действия фельдшера:
  •  учитывая, что поведение больного обусловлено устрашающими галлюцинациями, бредом, постараться создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;
  •  с целью ликвидации двигательного возбуждения введение 0,5% раствора седуксена 20-40 мг (4-8 мл) в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы одномоментно медленно. С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности ввести сердечные гликозиды (коргликон 0,06% раствор – 1 мл или строфантин 0,05% раствор 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида);
  •  госпитализация в наркологический стационар.
  1.  

Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.

Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.

Физическое состояние без патологии.

Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.

3. Расскажите о тактике поведения медицинского персонала с психически больными.

4. Опишите основные тактические приемы по обеспечению безопасности больного и окружающих при возникновении состояния психомоторного возбуждения у психически больного.

5. Продемонстрируйте внутримышечное введение лекарственных средств.

Эталоны ответов

  1.  Предположительный диагноз – шизофрения.
  2.  Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса. Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную, ядерную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.
  3.  Тактика беседы и поведения медицинского персонала с психически больными включает:
  •  осуществление индивидуального подхода с учетом психического состояния больного;
  •  соблюдение дистанции обращения на «Вы», по имени, отчеству;
  •  показать желание помочь, понять, упокоить;
  •  не начинать беседу сразу с расспросов о болезни;
  •  не спорить, не разубеждать, не соглашаться с больным, не подсказывать возможный ответ;
  •  не вести при больном посторонних разговоров;
  •  не обсуждать состояние больного в присутствии других больных;
  •  никогда не вступать с больным в сделки, связи;
  •  аккуратность в одежде (не носить украшения во время работы в отделении, при посещении на дому - во избежание непредвиденных действий);
  •  знать о возможности непредвиденных действий, обусловленных болезненными переживаниями больного;
  •  быть бдительным и уметь оказать в любой ситуации медицинскую помощь.
  1.  Возбуждение  является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи. Оно может представлять опасность не только для самого больного, но в особенности для окружающих. Поступки больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы, могут нести в себе импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокие. Главная задача ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:
  •  изоляция больного;
  •  при необходимости иммобилизация больного;
  •  аминазин или тизерцин 2,5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;
  •  организация госпитализации.

5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

  1.  

Больная В.,47 лет госпитализируется в психиатрическую больницу в третий раз.

С юных лет колебания настроения. В предыдущих госпитализациях наблюдались состояния повышенного настроения, речедвигательного возбуждения. В перерывах между поступлениями в больницу успешно работала.

В настоящее время без видимых причин понизилось настроение, появились мысли о безнадежности своего состояния. Не выходила из дома, много плакала, потом способность плакать пропала. Несколько раз пыталась покончить жизнь самоубийством. За последние 2 месяца значительно похудела, нарушился сон.

Физическое состояние: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие, пульс 96 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.

Психическое состояние: больная правильно ориентирована в месте, времени, окружающей обстановке. Говорит тихим голосом, голова низко опущена, выражение лица скорбное. Считает себя преступницей, так как плохо относится к мужу и детям. При упоминании о детях, на глазах появляются слезы. Жалуется на плохую память, не верит в выздоровление. Не отрицает наличия мыслей о самоубийстве. В отделении держится обособленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Перечислите основные принципы лечения.

3. Обоснуйте тактику поведения медицинского работника при диагностике депрессивного состояния.

4. Окажите неотложную помощь больному в состоянии тревожной депрессии на догоспитальном этапе.

5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда.

Эталоны ответов

  1.  Предположительный диагноз: маниакально-депрессивный психоз.

Депрессивная фаза диагностируется на основании следующих проявлений: тоскливо подавленного настроения, замедленного мышления и речи, двигательного торможения. Характерен внешний облик таких больных: скорбное лицо, поза. Тихая монотонная речь, односложные ответы, угнетение желаний и побуждений.

Депрессивный синдром у данной больной может рассматриваться в рамках маниакально-депрессивного психоза, для которого характерны чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются периоды полного выздоровления.

Маниакальная фаза характеризуется триадой:

  •  повышенное настроение – эйфория;
  •  ускорение мышления и речи;
  •  повышение двигательной активности.

Депрессивная фаза характеризуется триадой:

  •  понижение настроения;
  •  замедление мышления и речи;
  •  двигательная заторможенность.

На фоне депрессии возможно возникновение бредовых идей, самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности. Больные представляют опасность для себя в связи с возникновением суицидальных мыслей, попыток.

  1.  Основой современного лечения маниакально-депрессивного психоза является психофармакотерапия. При депрессивной фазе: антидепрессанты, нейролептики; при маниакальной фазе – нейролептики. С целью профилактики обострения болезни – соли лития.
  2.  Квалификация депрессивного синдрома требует от медицинского работника принятия срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. С этой целью необходима госпитализация больного в психиатрический стационар.
  3.  Тревожная депрессия характеризуется двигательным беспокойством, больные возбуждены, не могут усидеть на месте, мечутся, стонут. Тоска сочетается с мучительной тревогой ожиданием катастрофы. Больные наносят себе самоповреждения, возможны суицидальные попытки. неотложная помощь включает:
  •  установление неотлучного надзора;
  •  для купирования тревоги,  эмоционального напряжения, возбуждения назначают нейролептик седативного действия (тизерцин 2,5% 2-3 мл в/м в сочетании с 1% раствором димедрола и кордиамина по 2 мл,  п/к;
  •  организация госпитализации.
  1.  Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области кожных и венерических заболеваний

Фельдшер должен:

знать систему организации дермато-венерологической службы;

знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики кожных и венерических заболеваний;

уметь поставить диагноз и определить тактику ведения пациента;

уметь организовать диспансеризацию и  реабилитацию больных;

уметь проводить профилактику кожных и венерических заболеваний.

Проблемно-ситуационные задачи

Пациент 25 лет обратился в ФАП к фельдшеру с направлением от врача дерматовенеролога.

Больному назначен пенициллин внутримышечно по поводу свежей гонореи. У пациента после первой инъекции пенициллина внезапно появились чувство стеснения в груди, нехватка воздуха, слабость, чувство жара во всём теле, зуд, беспокойство, головная боль, затруднённое дыхание, одышка, сердцебиение.

Объективно: состояние больного тяжёлое, дыхание частое поверхностное, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, пульс 100 ударов в минуту слабого наполнения, АД 80 мм рт. ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа.

3. Назовите препараты, входящие в противошоковый набор при анафилактическом шоке.

Эталоны ответов

1. Диагноз: анафилактический шок.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Действия

Обоснования

1. Оценить тяжесть состояния пациента и обеспечить вызов врача

1.Для определения дальнейшей тактики оказания доврачебной и врачебной помощи.

2. Немедленно прекратить введение препарата, наложить жгут выше места инъекции (если это конечность).

2.Для замедления всасывания аллергена.

3. Больного уложить горизонтально, голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить зубные протезы, приподнять ножной конец кровати.

3.Для улучшения кровоснабжения головного мозга и увеличения притока крови к сердцу, профилактики асфиксии

4. Обколоть место инъекции 0,1 % раствором адреналина 0,5 мл с 5 мл физраствора.

4. Для сужения кровеносных сосудов и замедления всасывания аллергена.

5. Холод на место инъекции (пузырь со льдом).

5. Для сужения кровеносных сосудов и замедления всасывания аллергена.

6. Ингаляции увлажнённого кислорода. Доступ свежего воздуха.

6. Для устранения гипоксии.

7. Подготовить аппаратуру и инструментарий (систему для в/в введения, шприцы и иглы для в/м, п/к инъекций, аппарат ИВЛ, набор для инкубации трахеи, стандартный набор препаратов «Анафилактический шок»).

8. Обеспечить в/в доступ

9. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача

10. По назначению врача п/к ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина. При необходимости повторять через каждые 10-15 минут.

10. Для восстановления сердечной деятельности и поднятия А/Д.

11. Ввести парентерально 30-60 мг преднизолона или 150 мг гидрокортизона в10-15 мл 5% раствора глюкозы.

11. Для снятия отека слизистой верхних дыхательных путей и с десенсибилизирующей целью

12. 1% супрастин 2, 0

0,25% пипольфен 2,0

1% димедрол 2,0 парентерально

12. С десенсибилизирующей целью

13. По показаниям строфантин 0,05%-0,5 мл в 10мл физиологическом растворе в/в.

13. Для стимуляции тонуса сердечной мышцы.(При острой сердечной недостаточности).

14. 2,4% раствор эуфиллина 10,0 в 10 мл физиологического раствора.

14. Для снятия бронхоспазма.

15. Кордиамин 2,0 кофеин 2,0

15. При острой сосудистой недостаточности.

16. Госпитализация в реанимационное отделение.

3. Противошоковый набор:

Шприцы, одноразовые системы, жгут, электроотсос, баллон с кислородом, аппарат для ИВЛ, наборы для интубации трахеи.

  •  Адреналин 0,1% - 1,0 – 5 ампул.
  •  Норадреналин – 0,2% -1,0 – 5 ампул.
  •  Преднизолон – 30 мг – 5 ампул.
  •  Гидрокортизон 125 мг (5 мг) – 5 ампул.
  •  Мезатон 1% - 1,0 – 5 ампул.
  •  Сульфокамфокаин- 2,0-1% - 5 ампул.
  •  Строфантин – 0,05% - 1,0 5 ампул.
  •  Кордиамин 2,0 – 5 ампул.
  •  Коргликон 0,06% - 1,0 – 5 ампул.
  •  Лазикс 1% - 2,0 – 5 ампул.
  •  Антигистаминные средства:
  •  тавегил 0,1% - 5 ампул;
  •  супрастин 2%;
  •  димедрол 1%.
  •  Морфин 1% - 0,1 – 2-3 мл.
  •  Глюкоза 5% - 40% во флаконах.
  •  Реополиглюкин 400 мл.
  •  Гемодез 400 мл.
  •  Седуксен 0,5% - 2,0-3,5 мл (противосудорожные средства).
  •  Ингаляторы.
  1.  

Вызов на дом фельдшера скорой помощи.

Больная 35 лет жалуется на высокую температуру, насморк, ломоту во всем теле, головные боли, слабость, болезненные пятна и язвы на теле. Заболела 3 дня назад, по назначению участкового врача принимала аспирин. На 2-й день после приема аспирина на коже появились сначала болезненные красные пятна, затем пузыри, язвы.

Объективно: состояние больной тяжелое, температура 38,5. На коже спины в подмышечных впадинах, в паховых областях, множественные болезненные эритемы, пузыри, эрозии. Пораженная кожа имеет вид ошпаренной кипятком. Слизистая оболочка полости рта резко гиперемирована, местами имеются эрозии. ЧДД - 26 в минуту, АД -110/60, Ps-110 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о

методике их выявления.

3. Расскажите об объеме и способах оказания доврачебной помощи.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику внутривенного капельного введения лекарственных веществ.

Эталоны ответов

1. Синдром Лайелла (острый эпидермальный некролиз). Грипп

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и объективного обследования, а именно:

  •  жалоб на высокую температуру, слабость, ломоту во всем теле, головную боль, насморк, появление болезненных красных пятен, язв;
  •  ухудшение состояния больной и появления болезненных эритем на фоне приема аспирина; затем появление пузырей и эрозий. Кожные покровы имеют вид ошпаренной кипятком. Всё это свидетельствует о развившемся синдроме Лайелла.

2. Дополнительные симптомы.

Для уточнения диагноза:

  •  симптом Никольского - при потягивании покрышки пузыря легко отторгается
  •  роговой слой на далекое расстояние от окружающей кожи;
  •  симптом «смоченного белья» - при прикосновении к эритеме эпидермис;
  •  скользит, сморщивается под пальцами, легко оттягивается и впоследствии отторгается.

3. Пациентке показана срочная госпитализация в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии. Доврачебная помощь заключается в срочной транспортировки больной в стационар в положении лежа, на носилках.

4. Диагностическая программа в стационаре.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови (отсутствие эозинофилов, токсическая зернистость нейтрофилов.

Лечебная программа:

  •  важное значение имеет уход за пациенткой;
  •  строгий постельный режим;
  •  больная должна находиться в теплой палате под согревающим каркасом, оснащенной бактерицидной лампой с целью профилактики осложнений, связанных с вторичной инфекцией;
  •  необходимо 2-3 раза в день менять нательное и постельное белье с целью профилактики инфицирования;
  •  больная должна получать жидкую пищу и обильное питьё для компенсации потери жидкости; белка;
  •  для поддержания водного, электролитного и белкового баланса необходимо в/в капельное введение до 2 л. жидкости в сутки (гемодез, плазма, альбумин, физраствор и т. д.);
  •  назначить глюкокортикостероидные гормоны парентерально - преднизолон 150 мг с десенсибилизирующей целью;
  •  при гипокалемии - назначается панангин, или хлорид калия;
  •  при гиперкалемии – фуросемид;
  •  сердечные препараты, при сердечно-сосудистой недостаточности;
  •  антибиотики широкого спектра действия (после выявления чувствительности и результатов аллергических проб) – для профилактики вторичной инфекции.

5. Алгоритм действий при внутривенном капельном введении жидкости

Оснащение:

  •  штатив с заполненной системой;
  •  стерильный лоток;
  •  стерильная игла прикрытая колпачком;
  •  стер. ватные шарики;
  •  70 % спирт;
  •  жгут и валик ;
  •  клеенка ;
  •  стерильные салфетки;
  •  лейкопластырь.
  1.  Помоги больному удобно лечь
  2.  Обработай руки.
  3.  Надень стер. перчатки
  4.  Подложи под локоть клеенку, валик (рука вытянута)
  5.  Штатив с заполненной системой, установи рядом с больным.
  6.  Наложи на среднюю треть плеча жгут
  7.  Обработай область локтевого сгиба последовательно двумя ватными шариками,смоченными спиртом (больной сжимает и разжимает кулак). Сними колпачок с иглы .
  8.  Натяни левой рукой кожу в области локтевого сгиба, смещая ее периферии, чтобы зафиксировать вену.
  9.  Пунктируй вену как обычно (кулак больного сжат).
  10.  Когда из канюли иглы покажется кровь, сними жгут .
  11.  Открой зажим, подсоедини систему канюли иглы.
  12.  Отрегулируй скорость поступления капель зажимом, согласно назначению
  13.  врача.
  14.  Закрепи иглу лейкопластырем и прикрой стерильной салфеткой.
  15.  На протяжении всей процедуры капельного вливания наблюдать за самочувствием и состоянием пациента для выявления аллергических реакций. Проверяй, не появилась ли припухлость в области инъекции и скорость поступления капель.
  16.  Перед окончанием вливания закрой винтовой зажим .
  17.  Извлеки иглу из вены, приложив в место инъекции ватку со спиртом на 2-3 минуты (не оставляйте вату у пациента).
  18.  Сними перчатки, убери все лишнее.
  19.  

К фельдшеру здравпункта обратился больной 18 лет с жалобами на зуд кожи, усиливающийся в ночное время, высыпания на коже, которые появились после работы в колхозе и проживании там в общежитии. Болен около недели.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, температура 36,5. Кожа обычной окраски, в области живота, на внутренней поверхности бёдер, половом члене, в межпальцевых складках кистей, сгибательных поверхностях конечностей имеются множественные папуло-везикулёзные элементы, парные чесоточные ходы, экскориации. Ps, АД, ЧДД в пределах возрастной нормы, живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методах их выявления.

3. Расскажите, как решается вопрос госпитализации и противоэпидемических мероприятий.

4. Расскажите о принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику обработки больного чесоткой 20% эмульсией бензилбензоата.

Эталоны ответов

1.У больного чесотка.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, а именно: жалоб на зуд, усиливающихся в ночное время, появление высыпаний на коже живота, боковой поверхности туловища, в межпальцевых складках кистей, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Данных объективного обследования, а именно: папуло-везикулёзных высыпаний, парных чесоточных ходов, экскориации, в излюбленных для чесотки местах. При лабораторном исследовании обнаружен чесоточный клещ.

2. Для выявления чесоточных ходов используется следующий метод: поражённый участок кожи смазывают 3-5% спиртовым раствором йода, либо анилиновыми красителями, а при отсутствии указанных веществ – обычными чернилами или тушью. Краска заходит в линейную щель, оставляемую самкой клеща во время своего продвижения и чётко контурирует её в виде окрашенной линии длиной 3-5 мм. Иногда линия (ход) бывает прерывистой (пунктирной), что зависит от засорения канала яйцами или экскрементами клеща.

3. Вопрос госпитализации решается индивидуально для каждого больного. Чесотку можно лечить амбулаторно в скабиозориях и в стационарных условиях. На каждого выявленного больного медицинский персонал заполняет экстренное извещение, которое направляется в СЭС. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. Постельное и нательное бельё обеззараживается в дезинфекционной камере или путём кипячения в 1-2% растворе соды в течение 5-10 минут с момента закипания и проглаживается горячим утюгом.

Обследование контактных лиц осуществляется в течение первых трёх суток.

4. Для лечения чесотки применяется:

  •  20% эмульсия бензилбензоата взрослым и 10% эмульсия детям по схеме;
  •  лечение по методу Демьяновича (раствор №1 60% раствор гипосульфита натрия, раствор №2 6% раствор концентрированной соляной кислоты), детям 40% и 4% соответственно по схеме;
  •  мази, содержащие серу 33% серная мазь (детям 10-15%);
  •  мазь Вилькинсона;
  •  10% полисульфидный линимент (детям 5%).

Профилактическое лечение необходимо проводить лицам, находящимся в тесном бытовом и половом контакте, в многодетных семьях, а также в организованных коллективах путём однократной обработки одним из препаратов. Контроль излеченности проводится через три дня после окончания лечения, затем через каждые 10 дней в течение полутора месяцев.

5. Алгоритм действия при обработке 20% эмульсией бензилбензоата.

Приготовьте:

  •  20% эмульсию бензилбензоата;
  •  резиновые перчатки;
  •  мыло;
  •  комплект постельного и нательного белья.
  1.  Тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.

Придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды в месте втирания.

Прочтите название лекарственного вещества. Убедитесь, что не истёк срок годности.

Суспензию после предварительного взбалтывания втирают руками по всему кожному покрову.

Проводится второе втирание по 10 минут с 10 минутным перерывом.

Далее больной одевает обеззараженную одежду и меняет постельное бельё.

Вымойте руки с мылом.

Втирание повторяйте на четвёртый день.

Перед каждым новым втиранием рекомендуется мытьё.

На пятый день после первого втирания – мытьё в бане или под душем, а так же смена белья.

  1.  

Вызов фельдшера скорой помощи. Женщина, 65 лет, стояла в очереди в гастрономе. Внезапно она почувствовала себя плохо, побелела, вскрикнула, и потеряв сознание, упала.

Объективно: кожные покровы бледные, холодный липкий пот, Ps. 90 ударов в минуту, АД 140/70 мм рт ст., ЧДД – 14 вдохов в одну минуту.

Задания

Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.

Эталоны ответов

1. Обморок.

2.Алгоритм оказания неотложной помощи.

№п/п

Действия

Обоснования

1

Срочно вызвать врача.

Для определения дальнейшей тактики оказания доврачебной и врачебной помощи.

а)

Придать больной горизонтальное положение с приподнятым ножным концом туловища.

Для усиления притока крови к головному мозгу.

б)

Голову повернуть на бок, расстегнуть стесняющую одежду.

Для профилактики аспирации рвотными массами.

2

Дать приток свежего воздуха по показаниям ингаляции, увлажнённым кислородом.

Для профилактики гипоксии.

3

Дать понюхать нашатырный спирт, побрызгать холодной водой.

Для рефлекторного воздействия.

4

По назначению врача ввести кордиамин или кофеин.

Для лечебное воздействиея.

5

Дать крепкий сладкий чай.

Для поднятия тонуса сосудов.

6

Измерить пульс, А/Д, ЧДД.

Для контроля состояния.

3. Техника оксигенотерапии с применением носового катетера.

Приготовьте: носовой катетер, пинцет, ватные турунды, стерильное вазелиновое масло, лейкопластырь.

  •  Осмотрите катетер, убедитесь, что в нём отсутствуют трещины, так как может быть отрыв и аспирация (катетер должен быть стерильным).
  •  Определите длину вводимой части катетера (она должна равняться расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины). Убедитесь, что увлажнитель наполнен водой.
  •  Очистите полость носа ватными турундами, смоченными в вазелиновом масле.
  •  Прикрепите катетер к резиновой трубке аппарата Боброва.
  •  Смажьте стерильным вазелиновым маслом стерильный катетер (или анестезирующей смесью: раствор дикаина в глицерине).
  •  Введите катетер по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на длину, определённую выше.
  •  Убедитесь, что кончик введённого катетера виден при осмотре зева.
  •  Зафиксируйте катетер к коже лица лейкопластырем.
  •  Откройте кран централизованной подачи кислорода или вентиль кислородного баллона.
  1.  

На приём к фельдшеру здравпункта обратился больной 35 лет с жалобами на слабость, недомогание, головные боли, снижение аппетита и появление высыпаний на теле. Пациент встревожен, беспокоится о здоровье жены и детей, выражает опасение за своё и их будущее. Больным себя считает в течение недели. Из анамнеза выяснилось, что больной 10-12 недель назад имел случайную половую связь с незнакомой женщиной в поезде.

Объективно: сознание ясное, температура 37. При осмотре на боковой поверхности туловища, половых органах обнаружены множественные розеолезно-папулезные высыпания, мелкие рассеянные, буровато-красного цвета, округлой формы, не склонные к слиянию. Субъективные ощущения отсутствуют. На половом члене имеется язва с ровными краями в стадии обратного развития. Лимфатические узлы все увеличены, плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом (полиаденит).

Задания

  1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
  2.  Расскажите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
  3.  Назовите диагностические исследования, необходимые для уточнения диагноза.
  4.  Составьте тезисный план беседы с пациентом.
  5.  Расскажите о санитарно-эпидемиологическом режиме в венерологическом отделении.
  6.  Продемонстрируйте технику внутримышечных инъекций.

Эталоны ответов к задаче № 5

1. У больного предположительный диагноз: сифилис II свежий. Окончательный диагноз можно поставить только на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных данных. Заключение основано на данных анамнеза, а именно: случайная половая связь 10-12 недель назад; данных объективного обследования, а именно: характерные множественные мелкие рассеянные высыпания розеол и папул, отсутствие субъективных ощущений, наличие полиаденита, язвы (твёрдый шанкр) в стадии обратного развития.

2. Дифференциальная диагностика: при наличии розеол - с отрубевидным лишаём, токсикодермий, розовым лишаём, эритемой - наблюдаемой при других инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, сыпной тиф, корь, скарлатина, краснуха); при наличии папулезныхсифилидов – с красным плоским лишаем, псориазом; при наличии пустул – с пиодермитами, угревой сыпью.

3. Серологические исследования:

  •  комплекс серологических реакций (КСР) в который входит МРП –микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном;
  •  реакция связывания комплемента - RW; применяется для массовых профилактических обследований, положительна спустя 2-4 недели после возникновения твёрдого шанкра или через 6-8 недель после заражения;
  •  реакция иммунофлюоресценции (РИФ) - непрямой метод определения флююресцирующих антител, где антигеном выступает взвесь убитых культуральных бледных трепоном; РИФ становится положительной одновременно с появлением твёрдого шанкра, во II, III периодах и при врождённом сифилисе;
  •  реакция иммобилизации бледных трепоном (РИБТ) в основе РИБТ лежит способность сыворотки крови больного сифилисом обездвиживать бледные трепонемы в присутствии комплемента; становится положительной в конце первичного периода сифилиса и в последующих периодах;

для диагностики сифилиса нервной системы необходимо исследование спинно-мозговой жидкости.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику общения с пациентом, доступно, грамотно аргументирует и объясняет:

  •  рекомендуемый режим на период лечения;
  •  соблюдение диеты (исключить соленое, острое, алкоголь и курение);
  •  воздержание от половых контактов;
  •  строгое соблюдение личной гигиены;
  •  бережное отношение к окружающим (риск заражения окружающих);
  •  необходимость аккуратного лечения, четкого выполнения всех врачебных назначений для эффективного лечения;
  •  уверенность в том, что заболевание в этой стадии хорошо поддается лечению, максимально успокаивает больного;
  •  информирует о здоровом образе жизни после выписки;
  •  путях и способах заражения сифилисом;
  •  профилактике венерических болезней;

5. Фельдшер, участвующий в обследовании и лечении, должен соблюдать все меры личной предосторожности:

  •  следить за состоянием кожи рук;
  •  -своевременно обрабатывать царапины и порезы; кожу кистей обрабатывать 0,05% раствором хлоргексидина, раствором сулемы 1:1000, мыть калийным мылом;
  •  средний и младший мед. персонал должны строго соблюдать следующий санитарно-эпидемиологический режим в отделении:
  •  дезинфицировать верхнюю одежду и постельные принадлежности в пароформалиновой камере;
  •  проводить влажную уборку в отделении 2-3 раза в день с горячим 2% мыльно-содовым раствором;
  •  у каждого больного должна быть отдельная посуда;
  •  использованную посуду кипятить 15 мин.;
  •  перевязочный материал и мусор подлежат уничтожению;
  •  мебель в столовой, смотровых, палатах обрабатывать 0,5% раствором фенола или 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата;
  •  использованный мед. инструментарий обрабатывать согласно действующим приказам.

6. Техника в/м инъекции.

Приготовьте: шприц с раствором антибиотика и иглой для в/м инъекций, стерильные ватные шарики, спирт.

  •  Удалите воздух из шприца, придерживая канюлю указательным пальцем.
  •  Возьмите шприц в правую руку так, чтобы пятый палец был на канюле иглы, а 1,3 и 4 палец — на цилиндре, второй — на ободке.
  •  Пропальпируйте место инъекции.
  •  Обработайте место инъекции ватным тампоном, смоченным спиртом, делать мазки в одном направлении.
  •  Закрепите ватный шарик между 4 и 5 пальцем левой руки.
  •  Свободными пальцами левой руки растяните кожу в области инъекции.
  •  Держа шприц перпендикулярно, под углом 90 град., введите иглу в мышцу, оставляя 0,5-1 см от канюли.
  •  Перенесите левую руку на поршень и введите лекарственное средство убедившись, что игла не попала в кровеносный сосуд.
  •  Извлеките иглу, место вкола прижмите ватным шариком, смоченным спиртом в течение 15 сек, слегка массируя.
  •  Использованный ватный шарик поместите для дезинфекции в 3% раствор хлорамина на 1 час, шприц и иглу в емкость №1 для удаления остатков лекарственного средства и крови.
  1.  

Вы работаете фельдшером в кожно-венерологическом диспансере. Во время ночного дежурства Вас срочно вызвали к больному, 30 лет, из второй палаты, который упал и потерял сознание.

При осмотре обнаружено:

  •  сознание у пациента отсутствует;
  •  кожные покровы бледные;
  •  пульс на периферических и магистральных сосудах (лучевой, сонной) отсутствует;
  •  дыхания нет;
  •  АД не определяется;
  •  зрачки широкие, на свет не реагируют.

Задания

Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Продемонстрируйте технику простейшей сердечно-лёгочной реанимации.

Эталоны ответов

1.Клиническая смерть.