48513

ИСТОРИЯ ПОЛИТИЧЕСКИХ И ПРАВОВЫХ УЧЕНИЙ

Конспект

Государство и право, юриспруденция и процессуальное право

Фрейд биологизирует уровни сознания личности вводя понятия оно я и сверх я. Существование личности человеческого сознания представляется ни чем иным как раскрытием сущности следовательно сущность первична и существованиевторично вариант идеализма. Психодинамика учение о реакциях сводится к тому что развитие индивидуума происходит в результате отделения стимулов от реакций кпониманию болезней как разных типов реакции личности отрицанию качественных различий между психикой здорового человека и психикой больного неврозом и...

Русский

2013-12-11

702.5 KB

1 чел.

PAGE  117

Содержание лекционных занятий дисциплины

«ИСТОРИЯ ПОЛИТИЧЕСКИХ И ПРАВОВЫХ УЧЕНИЙ»

Лекция 1.

ИСТОРИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

Взгляды на психические заболевания и меры, применяемые к душевнобольным в различные периоды истории Российского государства, были порою противоречивы и непоследовательны. Представления о душевных расстройствах как о болезнях с религиозным толкованием бесоодержимости сочетались с верой в колдунов и порчу. Допетровскую Русь в XVI—XVII вв., а отчасти и более поздние времена можно рассматривать как эпоху монастырского призрения душевнобольных, которое, однако, охватывало лишь их небольшую часть, большинство из них оставались среди населения. В монастыри душевнобольные направлялись не только для их призрения, но и для выявления психического заболевания в целях установления уголовной ответственности. В таких случаях наблюдение за ними и решение этого вопроса поручалось монахам.

Наряду с относительно гуманным по тому времени монастырским призрением и освобождением от уголовной ответственности душевнобольных имели место случаи пыток и сожжения тех больных, которые совершали наиболее опасные, с точки зрения правительства, преступления.

Применяемые к больным меры далеко не всегда соответствовали их состоянию. Отношение к ним во многом определялось их поведением и высказываниями, не говоря уже о случаях нераспознанных душевных заболеваний, которых тогда было одинаково много как в России, так и в Западной Европе. Но психически больные, произносившие заведомо кощунственные или противогосударственные слова, также попадали на костры и на виселицы. Отличавшиеся агрессивным поведением и речедвигательным возбуждением («буйством») попадали в тюрьму, а формально ориентированные, но с непонятной разорванной речью могли расцениваться окружающими как святые.

Законодательные положения, касающиеся душевнобольных в уголовном процессе, впервые появляются в России в 1669 г. в «Новоуказанных статьях о разбойных и убийственных делах», где было указание на то, что «чаще бесный убьет, неповинен есть смерти», говорилось также о недопущении душевнобольных в свидетели наравне с глухонемыми и детьми.

В краткий период царствования Федора Алексеевича в 1677 г. был издан первый закон, касавшийся имущественных прав душевнобольных. В нем было указано, что глухие, немые и слепые могут управлять своим имуществом, а пьяницы и глупые (слабоумные) не могут вести дела и управлять своим имуществом. Однако, лишая душевнобольных этого права, закон не определял, на кого это право возлагается и кто является ответственным за имущество душевнобольных.

Вопросы установления душевного заболевания и ответственности душевнобольных вставали обычно при бросавшемся в глаза нелепом поведении больных и лишь при наиболее тяжких по тому времени преступлениях, к которым относились действия, направленные против царствующего дома. В связи с этим проводились расследования, допросы свидетелей и подозреваемых, о чем неизменно доносилось царю. Показания свидетелей о поведении больных носят характер бытовых описаний и определений, дававшихся несведущими, малограмотными или неграмотными лицами. Тем не менее в ряде случаев представлялась возможность судить по этим описаниям о психических расстройствах, выявлявшихся у обвиняемых. Обращает на себя внимание сравнительная частота тяжело протекавшей эпилепсии («черной болезни», «черной немочи»), при которой судорожные припадки сочетались с сумеречными состояниями и эпилептическими психозами. Далее были больные с ярко выраженной продуктивной психопатологической симптоматикой, в том числе и с парафренными синдромами.

Бредовые идеи величия нелепого характера, выражавшиеся формально в самозванстве, расценивались как наиболее тяжкое преступление. Типичным примером этого было дело Ивана Клеопина, который в царствование Алексея Михайловича называл себя царевичем Алексеем Алексеевичем, за что был повешен по царскому указу, а его семья была сослана в Сибирь (и это было сделано несмотря на то, что отец обвиняемого утверждал, что сын его Иван «умовреден и говорил всякие непристойные слова и называл себя великим человеком... и он — отец — об этом заблаговременно подал челобитную и хотел везти сына в Новгород, но тот от него сбежал...». В подтверждение этого приводятся показания восемнадцати свидетелей, которые все показали, что Ивашка умовреден, тому ныне шестой год: «...то божественные иконы и книги бесчестил, то отца и мать хотел саблею сечь и брата родного посек саблей же, и за людьми гонялся, и в лес от отца из дому бегивал, и в огонь бросался»).

Судя по дошедшим до нашего времени данным, первая подлинно судебно-психиатрическая врачебная экспертиза была проведена в 1690 г. В ней принимали участие три врача, служившие при русском дворе и являвшиеся дипломированными докторами медицины и философии европейских университетов. Каждый из них дал свое отдельное заключение. Речь шла о бродяге, заявившем, что он сын царя Ивана Грозного. При допросах он утверждал, кроме того, что обладает способностью исцелять больных, живет на небесах, куда ходит через дыру и где его принимают ангелы. По его словам, к нему приходили тысяча ангелов и шестьсот донских казаков, а он собирался идти обращать татар в христианскую веру. В записке, приложенной к делу, предлагалось больного «осмотреть дохтурам, в каком он разуме». Эксперты признали свидетельствуемого больным, указав также на необходимость надзора, лекарственного лечения и наблюдения за дальнейшим течением болезни.

Видимо, эта экспертиза представляла собой явление исключительное и еще не означала наступления эры врачебной психиатрической экспертизы. Лишь во времена Петра I, в его реформах, появились положения в законодательствах, которые касались психически больных. В толковании ст. 195 Воинских артикулов было указано, что наказание «воровства обыкновенно умаляется или весьма отставляется, если кто... в лишении ума воровство учинит».

Вследствие уклонения некоторых дворянских детей от обучения и государственной службы под предлогом юродства и слабоумия от рождения, а также в связи с необходимостью выявления подлинных психически больных в дворянских семьях, Петром I в 1722 г. был издан Указ «О свидетельствовании дураков в Сенате». Указом повелевалось «как высших чинов, так и нижних чинов людям, ежели у кого в фамилии ныне есть или впредь будет дурак, о таких подавать известия в Сенат, а в Сенате свидетельствовать и буде по свидетельству явятся таковые, которые ни в науку, ни в службу не годились, и впредь не годятся, отнюдь жениться и замуж идтить не допускать и венечных памятей не давать». Кроме пресечения уклонения от службы дворянских детей этот Указ оговаривал также необходимость наблюдения за имуществом помешанного. Впервые в этом законоположении ставится вопрос о запрещении таким лицам вступать в брак, так как от таких браков «доброго наследия к государственной пользе» ожидать нельзя. Таким образом, освидетельствование в Сенате означало фактически установление дееспособности или недееспособности лиц, уклонявшихся от службы, т. е. имело далеко идущие правовые последствия. В обосновании этих мер отмечалось также, что дураки не только не годятся ни в какую науку и службу, но беспутно расточают имущество, бьют и мучают своих подданных и даже «смертоубийство чинят».

Вскоре, 6 декабря 1723 г., был издан именной Указ в дополнение к предыдущему, в котором не только устанавливалась форма и способ освидетельствования, но и были даны критерии оценки психического состояния свидетельствуемых. Процедура установления состояния психического здоровья явилась прообразом будущего освидетельствования психически больных, которое продолжалось на протяжении всего времени существования царской России.

По-видимому, Сенат испытывал определенные трудности при освидетельствовании дворянских детей и сталкивался со случаями симуляции психических болезней. Спустя 23 года после издания Указа Сенат обратился в Медицинскую коллегию, запросив ее об «испытанных наукой правилах распознавания психических болезней». Ответ Медицинской коллегии представлял собой рапорт, в котором изложены положения, соответствовавшие развитию психиатрии в Европе того времени. Там указывалось, что для распознавания душевных болезней необходимо тщательное наблюдение, изучение анамнеза и роли внешних вредно действующих факторов. Заключение о симуляции рекомендовалось давать только после более или менее продолжительного наблюдения, причем указывалось, что подозрение в симуляции может вызвать у подозреваемого вдруг наступившее «безумство». Выделялись душевные болезни, сопровождающиеся соматическими расстройствами, «когда с повреждением тела купно и дух болезнует». Такие случаи легче распознаются врачами. Другие же заболевания не сопровождаются физическими расстройствами, когда «болезнь единственно в одном уме вселилася». Описывалось, в частности, помешательство с монотематическим содержанием болезненных переживаний и указывалось на трудность его распознавания, как и вообще душевных болезней. Медицинская коллегия указывала, что не существует таких признаков, по которым с одного взгляда, не имея сведений о прошлом освидетельствуемого лица и его поведении до момента освидетельствования, можно было бы вынести суждение о состоянии психического здоровья.

Описанные положения и установки способствовали более ясному пониманию того, что помешательство есть болезненное состояние, и соответственно более правильному отношению к патологическим высказываниям и поступкам больных.

В Указе 1766 г., касавшемся душевнобольных преступников, содержавшихся в Суздальском монастыре, куда направлялись больные, наиболее опасные с точки зрения светской и духовной власти, подчеркивалось: «Буде же бы который из них стал произносить что важное, то как сие происходить будет от безумного, то оного не слушать и в донос о нем не вступать».

По поводу больного, произнесшего «государево слово», но оказавшегося душевнобольным, еще Петр I указывал: «Усматривая таких в безумстве, расспрашивать их на месте и к Москве не высылать».

Этот период характеризуется постепенным развитием врачебной судёбно-психиатрической экспертизы, сочетающейся, однако, в течение довольно продолжительного времени с монастырскими формами призрения, проводимого и с экспертной целью. Двойственность в отношении к психическим заболеваниям в России, обусловленная властью церкви, нашла свое отражение в указании Военной коллегии от 1706 г., в котором прямо говорилось, что если «сумасбродные солдаты от содержания в госпитале и прилежного лечения в надлежащее состояние не придут и по докторскому свидетельству явится та их болезнь неисцелима или покажется (как Святейший Синод рассуждает), то их изумление от злых духов, тогда доносите о том Военной коллегии: понеже беснующихся для исправления духовного велено отсылать в Синод». Подобные же указания были даны в 1744 г. и Сенатом. То обстоятельство, что разграничение между болезнью и бесоодержимостью было отнесено к компетенции врачей, свидетельствовало о несомненном прогрессе.

С развитием цивилизации, ростом городов, при наличии регулярной армии и укреплении судебной и административной власти потребность в соответствующих мерах по отношению к опасным душевнобольным возрастала. Однако государство во многом было непоследовательно.

Так, еще в 1722 г. Указом Петра I было велено Монастырскому приказу помещать в монастыри умалишенных и людей, осужденных на вечную каторгу, но «не способных» к ней по состоянию здоровья. Однако в следующем, 1723 г. был издан новый именной Указ, запрещающий посылку сумасбродных и в уме помешанных в монастыри и возлагающий на Главный магистрат обязанность учреждения госпиталей. Этот Указ не был выполнен, и поскольку больные вследствие агрессивного поведения явно представляли общественную опасность, то вскоре после смерти Петра I последовал сенатский Указ «Об отсылке беснующихся в Святейший Синод для распределения их по монастырям», при этом предлагалось содержать больных в особых, для них предназначенных помещениях, «имея над ними надзирание, чтобы они не учинили какого себе и другим повреждения».

Отсутствие больниц и должного надзора за психически больными, продолжавшееся и во второй половине XVIII в., приводило к совершению ими опасных действий и вынуждало административную власть применять определенные меры охраны общественного порядка. Начало этому было положено в столице. В 1767 г. последовал именной Указ Екатерины II о том, чтобы жители Санкт-Петербурга в обязательном порядке сообщали в полицию о всех безумных, находящихся у них в домах, особенно же о тех, которые «чинят беспокойство и сумасбродные дела».

В случаях совершения опасного проступка больным, не зарегистрированным в полиции, хозяину дома грозил значительный штраф.

Серьезным вкладом в дело призрения душевнобольных явилась организация в 1775 г. приказов общественного призрения, в обязанность которых входила забота о домах для умалишенных. С этого времени прекратилась обязательная миссия монастырей по призрению душевнобольных.

Однако вопросы освобождения душевнобольных от ответственности за совершенные ими деяния по-прежнему оставались нерегламентированными. Как справедливо в 1887 г. писал И. В. Константиновский, должна была пройти еще четверть столетия, чтобы формула неответственности душевнобольных была окончательно признана в русском законодательстве.

Государственным Советом в 1834 г. было установлено, что выздоровевших от душевной болезни необходимо свидетельствовать в том же порядке и в присутствии тех же лиц, которые проводили освидетельствование ранее. В случае несомненного выздоровления акт освидетельствования необходимо было представлять в Сенат на его заключение. После заключения человеку, признанному выздоровевшим, предоставлялась свобода.

18 февраля 1835 г. высочайше утвержденным Указом Государственного Совета впервые был установлен порядок судебно-психиатрического освидетельствования психически больных в уголовном процессе, правда, это касалось только совершивших убийство или покушение.

По этому Указу судебно-психиатрическое освидетельствование производилось во врачебных управах в соответствии со специальными правилами, устанавливаемыми Медицинским советом. Испытуемые, признанные страдающими душевным заболеванием, направлялись для содержания и лечения в дома умалишенных, где они должны были находиться до выздоровления. Только в случае полного выздоровления, подтвержденного двухлетним периодом, во время которого не было замечено никаких признаков болезни, больной мог быть выписан из больницы и ему могла быть возвращена его собственность (имения), которая до этого находилась под опекой.

В 1841 г. было разрешено свидетельствовать лиц, находящихся в Московской Преображенской больнице, в самой больнице в присутствии больничного врача, который вызывался на заседание комиссии для необходимых объяснений. Тем самым юридическое освидетельствование психически больных было хоть в какой-то мере приближено к их психиатрическому наблюдению, но только еще в одной больнице.

Приведенные законоположения, определявшие порядок освидетельствования душевнобольных, касались главным образом представителей имущих классов. Освидетельствование «крестьян и крепостных людей, находимых безумными», впервые было введено постановлением Государственного Совета только в 1845 г.

Второй период в истории отечественной судебной психиатрии XIX в. начинается со времени земских и судебных реформ, т. е. с 60-х гг.

Успехи естествознания, в том числе научной психиатрии, передача психиатрической помощи, включая судебно-психиатрическую экспертизу, земствам и городским самоуправлениям сыграли решающую роль в развитии судебной психиатрии.

Непосредственно для судебной психиатрии большое значение имело введение судебных уставов и гласного судопроизводства с участием в ряде судебных процессов психиатров-экспертов. Психиатры видели в своих выступлениях на суде не только профессиональную обязанность, но и общественный долг, поскольку судебные процессы были тогда одной из немногих форм публичного рассмотрения явлений социальной жизни.

О том значении, которое психиатрическая общественность придавала судебной психиатрии и, в частности, научной разработке судебно-психиатрических проблем, свидетельствовал Устав Петербургского общества психиатров, принятый в 1879 г., в котором говорилось о «старании провести в жизнь и осуществить на практике судебно-психиатрические воззрения, выработанные путем научных наблюдений над явлениями психических расстройств человека».

Судебная практика со своей стороны требовала разработки теоретических положений, прежде всего концепции невменяемости, вопросов организации и принципов судебно-психиатрической оценки психических расстройств. Эти проблемы нашли свое выражение в целом ряде капитальных и оригинальных для своего времени исследований, таких, в частности, как монография И. В. Константиновского по законодательству о душевнобольных, работы А. У. Фрезе, выступления В. X. Кандинского по проблеме невменяемости, доклады по вопросам судебной психиатрии на съездах психиатров и пироговских съездах врачей В. И. Яковенко, С. Н. Данилло, Я. А. Боткина, В. П. Сербского, первое в России капитальное руководство по судебной психопатологии В. П. Сербского.

На заседании Московского общества невропатологов и психиатров С. С. Корсаков совместно с Ф. А. Савей-Могилевичем сделал сообщение о необходимости двух критериев невменяемости. Первый критерий указывает на причину невменяемости, второй же, названный С. С. Корсаковым собственно критерием невменяемости, был, по его мнению, необходим потому, что только с его помощью можно установить наличие или отсутствие невменяемости. У С. С. Корсакова не вызывало сомнений и то, что этот второй критерий должен содержать как интеллектуальный, так и волевой признаки (неспособность понимать совершаемое и неспособность руководить своими поступками).

С. С. Корсаков указал на неразрывную связь обоих критериев невменяемости, на важность понятия «болезненные расстройства психической деятельности» и внес ряд клинических уточнений в трактовку понятия невменяемости.

В. П. Сербский впервые столкнулся с вопросами судебной психиатрии во время своей работы в Тамбовской психиатрической больнице в 1885—1887 гг., о чем можно судить по опубликованным им отчетам о деятельности больницы, в которых рассматриваются и больные, совершившие общественно опасные действия и находившиеся на освидетельствовании. Вернувшись в Москву в связи с вступлением в должность ассистента открывшейся тогда клиники на Девичьем поле, В. П. Сербский уже с 1892 г. начал преподавать судебную психопатологию студентам юридического факультета, причем его слушали и многие студенты-медики.

В. П. Сербский участвовал во многих сложных и ответственных судебно-психиатрических экспертизах по делам, вызывавшим большой общественный резонанс, смело отстаивая свое, всегда клинически обоснованное мнение. Он был активным участником всех психиатрических и пироговских съездов, выступая с профаммными докладами по вопросам судебной психиатрии. В 1895 г. им был выпущен первый том «Руководства по судебной психопатологии», посвященный общетеоретическим вопросам и законодательству по судебной психиатрии. Второй том «Руководства» вышел в свет в 1900 г.

В. П.    Сербский    поддерживал    и    развивал    положение A. У. Фрезе и В. X. Кандинского о значении физиологического понимания психических расстройств для правильного решения судебно-психиатрических вопросов. Он указал на заслуги  B. X.  Кандинского: «Необходимость установления в законе психологического критерия невменяемости с наибольшей убедительностью разработана покойным В. X.Кандинским, и мне
остается лишь присоединиться к доводам талантливого врача-психолога».

Первым правовым актом советской власти, непосредственно касающимся психиатрии, явилась инструкция «Об освидетельствовании душевнобольных», изданная в июне 1918 г. Народным комиссариатом юстиции. Инструкция касалась порядка освидетельствования лиц, страдающих умственным расстройством, назначения или снятия опеки и предусматривала использование этих заключений судебными органами. Представители судов должны были принимать участие в работе врачебных комиссий.

В Москве в 1919 г. для проведения стационарной психиатрической экспертизы подследственных и осужденных при губернской тюремной больнице было организовано специальное отделение на 50 коек. В связи с неуклонным ростом количества судебно-психиатрических экспертиз, обусловленным, в частности, введением формулы невменяемости в законе и психиатрическим надзором в тюрьмах, вскоре на это отделение легла большая нагрузка. Кроме того, там необходимо было ввести режим психиатрического клинического стационара, отличный от режима тюремных больниц, при соблюдении необходимой изоляции подэкспертных, содержащихся под стражей. Значительно легче такие условия можно было создать в специальном экспертном учреждении. Преимущество такого учреждения заключалось также в возможности обобщения экспертного опыта. В соответствии с этим весной 1921 г. на базе Пречистенской психиатрической больницы был создан Институт судебно-психиатрической экспертизы, которому вскоре было присвоено имя В. П. Сербского, сыгравший в дальнейшем ведущую роль в развитии советской судебной психиатрии.

Как писала впоследствии Ц. М. Фейнберг, работавшая в период создания Института медицинским тюремным инспектором Мосгорздравотдела и принимавшая участие в его организации, в начале своей работы Институт испытывал большие трудности: врачи больницы не имели опыта работы с испытуемыми-заключенными, среди которых было много психопатов и травматиков с антисоциальными установками, вследствие чего они были трудны для содержания. Не было еще и судебно-психиатрического опыта.

С первых же дней существования Института в основу его работы были положены клинические психиатрические принципы. Это дало возможность коллективу врачей — первых советских судебных психиатров во главе с директором Института Е. Н. Довбней и научным руководителем Е. К. Краснушки-ным — по мере накопления экспертного опыта преодолевать отмеченные трудности.

За последние десятилетия институт значительно расширился, открылись новые отделения, лаборатории. Большое внимание стало уделяться медико-биологическим исследованиям и вопросам общей психиатрии. Многие подразделения института установили тесный научный контакт с зарубежными учеными. В настоящее время он называется Государственным научным центром социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Лекция 2.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ О НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

Одним из основных свойств живого вещества является раздражимость. Каждый живой организм получает раздражения из окружающего его мира и отвечает на них соответствующими реакциями, которые связывают организм с внешней средой. Протекающий в самом организме обмен веществ, в свою очередь, обуславливает ряд раздражений, на которые организм также реагирует. Связь между участком, на который падает раздражение и реагирующем органе в высшем многоклеточном организме, в том числе у человека, осуществляется нервной системой.

Проникая своими разветвлениями во все органы и ткани, нервная система связывает все части организма в единое целое, осуществляя его объединение, интеграцию. Следовательно, нервная система есть по И.П. Павлову «невыразимо сложнейший и тончайший инструмент сношений, связи многочисленных частей организма между собой и организма как сложнейшей системы с бесконечным числом внешних связей».

Основным элементом нервной системы является нервная клетка, которая вместе со всеми отходящими от нее отростками носит название нейрона. От тела клетки отходят в одну сторону - один длинный отросток - аксон, в другую сторону короткие ветвящиеся отростки - дендриты.

Течение нервного возбуждения внутри нейрона идет в направлении от дендритов к телу клетки и от нее к аксону; аксоны проводят возбуждения в направлении от тела клетки. Передача нервного импульса с одного нейрона на другой осуществляется посредством особым образом построенных соединительных концевых аппаратов - синапсов. Вся нервная система представляет собой комплекс нейронов, которые, вступая в соединения друг с другом, нигде не срастаются непосредственно между собой. Нервное возбуждение, возникнув в каком-либо месте, передается по отросткам нервных клеток от одного нейрона к другому, от второго к третьему и т.д. Основная реакция нервной системы - это распространение возбуждения по рефлекторной дуге, лежащей в основе рефлексов. Всю нервную систему можно себе представить по И.П. Павлову состоящей из 3-х родов элементов:

  1.  Рецептор    (восприниматель),    трансформирующий энергию раздражения в нервный процесс и передающий афферентно (центростремительно) информацию к центру. Выделяют экстерорецепторы (получают раздражения от внешней среды), интерорецепторы (раздражения от внутренних органов), проприорецепторы (из толщи стенок собственного тела - мышцы, костей и др.).
  2.  Кондуктор (проводник) - вставочный нейрон - переключатель возбуждения с центростремительного нейрона на центробежный.
  3.  Эфферентный  (центробежный)  нейрон,  осуществляющий ответную реакцию.

Нервная система делится на центральную (головной и спинной мозг) и периферическую (сплетения, нервы, нервные окончания) системы. Ведущую роль в нервной деятельности занимает головной мозг, состоящий из 2-х полушарий головного мозга (левого и правого: у правшей доминирующим полушарием в нервной и психической деятельности является левое полушарие, а у левшей - наоборот - правое). Большие полушария, составляющие основную часть головного мозга, практически определяют его массу. Человека отличает от животного не общая масса головного мозга (у человека в среднем масса составляет 1300 -1500 тр., у других животных она гораздо больше: у дельфина - 1800, у слона - 5200, у кита -7000 гр.), а относительный качественный показатель: отношение массы мозга и массы тела (у человека он равен 32 единицам, у слонов - 9,82, у обезьян - 7,35, у дельфинов -6,27, у хищных животных - 1,14.)- Лобные доли (отвечают за интеллект) составляют 30% поверхности, у обезьян примерно 15%. Причем абсолютной зависимости между массой головного мозга и умственными способностями человека медицинская наука и физиологии не установила. Так, рекорд по весу головного мозга (книга рекордов Гиннеса) принадлежит  идиоту - эпилептику - вес мозга составлял 2850 г. Самый тяжелый мозг среди выдающихся людей был у немецкого ученого Гаусса - 2400 г., на втором месте стоит английский политик Кромвель - 2300 г., на третьем - поэт Байрон - 2238 г. Далее идут зоолог Кювье - 1872 г. и канцлер Бисмарк - 1800 г. Мозг Бетховена весил 1750 г., Андрея Сахарова - 1440 г. А самый легкий головной мозг из известных людей был у французского писателя Анатоля Франса - 1017 г.

Полушария головного мозга представлены серым (кора головного мозга) веществом, где располагаются нервные клетки (более 100 млрд. нейронов), занимает поверхностные зоны и белым (глубинные отделы головного мозга - подкорка) веществом, состоящим из отростков нервных клеток. Причем, только у человека кора преобладает над подкоркой, составляя 53, 7% всего объема головного мозга, а головной мозг превосходит спинной у человека в 45 раз, тогда как у обезьян головной мозг превосходит спинной лишь в 8 раз. Второй отдел головного мозга - стволовая часть. Она представлена продолговатым мозгом, который является зоной перехода спинного мозга в головной, мостом, мозжечком, ножками мозга и непосредственно стволом. Головной и спинной мозг покрыт оболочками: наружной - твердой и внутренней - мягкой, непосредственно покрывающей головной и спинной мозг.

Органы чувств или анализаторы - это приборы, посредством которых нервная система получает раздражения от внешней среды, а также от органов самого тела и воспринимают эти раздражения в виде ощущений.

Различают две группы ощущений:

1. Ощущения, отражающие свойства предметов и явлений окружающего материального мира: осязание, т.е. ощущение прикосновения и давления, температурное чувство (тепла, холода) и боль; затем ощущения слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные и земного притяжения;

         2. Ощущения, отражающие движения отдельных частей тела и состояние внутренних органов (двигательные ощущения, ощущение равновесия тела, ощущение органов и тканей).

Органы чувств делятся на 2-е группы:

  1.  Органы внешних чувств, получающие нервные импульсы от экстерорецепторов. Их шесть: ораны кожного чувства, земного тяготения (гравитации), слуха, зрения, вкуса, обоняния.
  2.  Органы внутренних ощущений: а) получающие импульс от проприорецепторов (мышечно-суставное чувство; б)получающие импульсы от интерорецепторов (внутренних органов и сосудов). Эти ощущения появляются при болезненных расстройствах в них, а в норме протекают без участия сознания   и   нам   неведомы.   В   бодрствующей   нормальной нервной системе возникает до 3 млрд. импульсов в секунду, из них 2 млрд. из зрительного анализатора.

         По И.П. Павлову анализаторы делятся на 2-е группы:

I.   Анализаторы   1-й   сигнальной   системы   (конкретно-наглядное мышление).

а) Анализаторы внешнего мира - экстерорецепторы (органы кожного чувства, слуха, зрения, вкуса, обоняния, гравитации).

б) Анализаторы внутреннего мира организма.

  1.  Проприорецепторы, несущие раздражение от органов животной жизни (мышечно-суставное чувство).
  2.  Интерорецепторы, несущие раздражение от органов
    растительной жизни (внутренние органы, сосуды).

II. Анализаторы 2-й сигнальной системы (абстрактно-логическое мышление).

  1.  Анализаторы устной речи;
  2.  Анализаторы письменной речи.

        Анализаторы 1-й и 2-й сигнальных систем имеют резкие анатомические отличия. Анализаторы 1-й сигнальной системы обладают каждый всеми тремя компонентами (рецептор, кондуктор и центральный - корковый конец). Анализаторы 2-й сигнальной системы лишены своих рецепторов и кондукторов, а имеют только центральные - корковые концы речевых анализаторов в коре головного мозга - высшей структуры нервной системы. Они воспринимают свои сигналы (вторые сигналы) на базе первых сигналов, составляющих 1-ю сигнальную систему, без которой они не функционируют. Этим подчеркивается и разделение и объединение корковых концов всех анализаторов, составляющих единую кору головного мозга, где совершается превращение энергии, внешнего раздражения в факт сознания.

     У человека при развитии закладывается сначала 1 сигнальная система, а затем вторая. Чтобы 2-ая сигнальная система начала функционировать, требуется общение ребенка с другими людьми, приобретение навыков устной и письменной речи, на что уходит ряд лет. Если ребенок рождается глухим или теряет слух до того, как он начал говорить, то заложенная у него возможность устной речи не используется и ребенок остаться немым, хотя звуки он произносить может. Точно также, если человека не обучать чтению и письму, то он навсегда останется неграмотным. Некоторые отделы коры головного мозга - это ядра анализаторов речи: 1 - двигательный анализатор артикулярной речи (речедвигательный анализатор) - лобная доля, извилина Брока; 2 - слуховой анализатор устной речи - височная доля, извилина Вернике; 3 -двигательный анализатор письменной речи - лобная доля; 4 - зрительный анализатор письменной речи - затылочная доля. Все речевые анализаторы развиваются только в одном из полушарий головного мозга - доминантном полушарии (у правшей - слева, у левшей - справа).


Философские концепции в психологии и медицине

1. Фрейдизм - психоанализ. Основатель теории венский врач - клицинист Зигмунд Фрейд (1856 - 1939). Ведущая позиция его учения сводится к тому, что в основе жизни и всех тончайших ее проявлений лежит энергия либидо (энергия полового влечения), которая собственно и организует всю деятельность человека. Это основополагающее положение фрейдизма сразу делает акцент на биологические механизмы высших форм деятельности человека, а не на обстоятельства жизни. Жизнь человека направляется, по Фрейду, влечением к жизни (сексуальное), влечением к смерти и к разрушению. Все же факторы окружающей среды - всего лишь преходящие, несущественные обстоятельства. Фрейд биологизирует уровни сознания (личности), вводя понятия «оно», «я» и «сверх я».

«Оно» - глубинная, инстинктивная, врожденная основа сознания - бессознательное, истинная психическая реальность, главный источник силы. «Я» - система внешнего опыта, зависимая от «оно». «Я» лишь от него получает необходимую силу для контроля действия. «Сверх я» - результат приобретаемых в жизни оценок и идеалов общества, которое в конечном счете так же является производным «оно». В результате вся психическая деятельность определяется и обогащается не сознательными формами взаимодействия человека с окружающей средой в ходе бесконечно меняющихся сложных межчеловеческих, общественных отношений, а за счет биологической основы - «оно», иными словами, полового влечения - либидо. В своем психоанализе Фрейд настаивает на значении для формирующейся психики пережитого опыта в период раннего детства. В правильности этого положения сомневаться невозможно. Все зависит от того, как понимать этот опыт. Фрейд понимает его так:

  1.  стадия (до 1,5 лет) - оральная (эрогенное значение полости рта) - важную роль играют особенности вскармливания младенца.
  2.  стадия (до 3 лет) - анальная (эрогенная зона заднего
    прохода) - все удовольствия, получаемые ребенком, связаны с эрогенной зоной заднего прохода в акте дефекации, мочеиспускания и пр.
  3.  стадия (до 7 лет) - фаллическая (эрогенная зона полового члена). Перенос любви мальчиков на мать (комплекс Эдипа - ненависть к отцу), а у девочек на отца (из-за отсутствия полового члена), ненависть к матери.
  4.  стадия (до 12 лет) - аутоэротизм (нарцисстизм), направленность полового влечения на себя.

Всем очевидна уродливость трактовки 3. Фрейдом данного положения. По Фрейду - не воспитание в детстве и отрочестве формирует психику человека, а сексуальные и биологические качества.

Индивидуальная психология Адлера - характер человека формируется на основании врожденного чувства неполноценности (стремление к превосходству над окружающими, их подавление, господство над ними).

Аналитическая психология Юнга - «я» противопоставляется «коллективному бессознательному», содержание которого передается из поколения и поколение. Например, образ героя - бенелунга - героя вечного Рейха. В результате «коллективное бессознательное» и питает, создает «я». Эта
теория явилась основой фанатизма, а Юнг был ведущим теоретиком - консультантом фашистов.

              Экзистенциализм (философия существования) - попытка создать «третью» философию, отмежеваться от идеализма и материализма. Существование личности человеческого сознания представляется ни чем иным, как раскрытием сущности, следовательно сущность - первична и существование
вторично - вариант идеализма.

Психодинамическая   (психобиологическая)   концепция Адольфа Майера. Выступая против материализма в поисках решения актуальных проблем познания, как представитель прагматизма, отказывается рассматривать понятия, теории, идеи как категории, адекватные действительности, как формы
отражения закономерностей, свойственных независимому от нас миру. Все эти категории лишь субъективные построения. Практическое же использование идеи, по его мнению, и создает истину. При этом наиболее истинными являются не те идеи, которые глубже, полнее отражают реальную действительность, как то утверждает диалектический материализм, а
те, которые оказываются более полезными, практически более значимыми (прагматизм). Полезное - значит истинное, бесполезное - следовательно, ложное. Психодинамика (учение о реакциях) сводится к тому, что развитие индивидуума происходит в результате отделения стимулов от реакций, к
пониманию болезней как разных типов реакции личности, отрицанию качественных различий между психикой здорового человека и психикой больного неврозом и психозом, утверждение того, что в основе болезней, в том числе психических, лежат психодинамические нарушения адаптивных реакций.
Сама личность есть сумма индивидуальных психодинамических реакций.

Петернапистическая концепция психиатрии, как отражение тоталитарного режима, приводящая к злоупотреблениям государства в политических целях. Антипсихиатрическое течение, рекомендации ООН об отношении к лицам с психическими расстройствами, Российский закон (1992 г.), регламентирующий осуществление помощи таким больным. Антипсихиатрия - философская теория в медицине в определенной степени связана с патерналистической концепцией в психиатрии. Основоположники учения на Международном конгрессе в 1967 году обосновали цель своей теории: демифологизация насилия человека над человеком во всех его формах, демифологизация социальных систем, порождающих насилие. Наиболее яркое проявление такого насилия и обнаруживается якобы в психиатрии. Лица, не соглашающиеся с предписаниями религии и государств, всегда объявлялись «сумасшедшими» и изолировались от общества, т.е. к сумасшествию формируется отношение политического содержания. С этой позиции психические больные оказываются безвинно страдающими, жертвами социальной системы - общества, которое само «секретирует» сумасшествие. Психиатрия как медицинская наука отвергается, психиатрическая же болезнь не имеет ничего общего с болезнями, а является лишь «оппортунистической выдумкой общества». Диагностика - псевдонаучный акт, а психиатрические больницы - инструмент тюремного заключения, лечение же психического больного должно быть заменено политическим лечением общества - нужно не лечить больного, а освободить его от влияния больного общества.

Лекция 3.

ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В эту обширную группу психических расстройств включены различные заболевания, причиной которых являются болезненные процессы в головном мозге, инфекции, мозговые травмы и другие повреждения мозга.

Психические расстройства вследствие черепно-мозговых травм

      Черепно-мозговая  травма         сборное   понятие,   включающее в себя разнообразные виды и степени механического повреждения головного мозга и костей черепа. Среди органических заболеваний головного мозга черепно-мозговая травма является самым распространенным видом патологии. Как правило,   резкое увеличение числа лиц, обнаруживающих последствия черепно-мозговых травм, наблюдается в период войн. Однако и в условиях мирной жизни уровень технического развития общества так же обусловливает высокий травматизм и поэтому в общей популяции всегда имеется высокий процент лиц, которые перенесли черепно-мозговую травму.

Острое нарушение психических функций и максимальное их развитие наблюдается в период получения черепно-мозговой травмы, в последующем, если не присоединяются осложнения, наступает постепенное смягчение и обратное развитие (регредиентное течение) травматической болезни. В ряде случаев имеет место выздоровление или остаются стойкие симптомы органического поражения мозга.

Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые. При закрытых травмах головы целость костей черепа сохраняется, при открытых — кости черепа повреждены. Открытые   черепно-мозговые травмы могут быть проникающими и непроникающими. В первом случае имеются повреждения вещества мозга и мозговых оболочек, во втором - они отсутствуют. Каждая из перечисленных травм имеет свои особенности. При закрытой травме выявляют: сотрясения головного мозга (коммоции), ушибы (контузии) и баротравмы (травмы взрывной волной). В начальном периоде закрытых травм головы возможно развитие отека мозга и внутричерепных кровоизлияний и дополнительное повреждение мозгового вещества о стенки черепа. Открытые травмы головы могут осложниться инфекцией, нередко крайне опасной. Дальнейшее течение травматической болезни определяется тяжестью поражения, его локализацией, наличием или отсутствием осложнений.

В течении травматической болезни выделяют 4 стадии: начальная, острая, подострая (реконвалистенции) и отдаленных последствий.

Первая, начальная стадия, наблюдается непосредственно после получения черепно-мозговой травмы и характеризуется потерей сознания. В зависимости от тяжести поражения эта стадия имеет различную длительность: от нескольких минут, часов до нескольких недель, и различную глубину нарушенного сознания (оглушенность, сопор, кома).

При легких черепно-мозговых травмах потеря сознания непродолжительна. Сознание нарушено в форме оглушенности. Больные вялы, заторможены, сонливы, односложно отвечают ни вопросы, плохо ориентированы в обстановке. В этот период имеет место и ряд общемозговых симптомов: головная боль, головокружение, тошнота, рвота. При более тяжелых травмах сознание бывает нарушено более глубоко, достигает уровня сопора и даже комы. Клинически это выражается полным отсутствием контакта с больным, он заторможен или возбужден, речевая продукция отрывочна, малопонятна, бессвязна.

Период потери сознания, как правило, выпадает из памяти больных. Причем могут забываться события после травмы (антероградная амнезия), а в ряде случаев также события, предшествующие получению травмы (ретроградная амнезия), иногда и те и другие. Последнее имеет большое судебно-психиатрическое значение, поскольку больной не может вспомнить обстоятельств получения травмы головы. Ретроградная амнезия со временем может частично подвергнуться обратному развитию, когда сужается период запамятования событий или появляются фрагментарные воспоминания. Нередко больные забывают ряд событий, имевших место после восстановления сознания, отрицают факт общения со следователем и свои показания, данные в этот период.

В остром периоде травматической болезни (вторая стадия), который обычно длится от 3-х до 8 недель, сознание восстанавливается, исчезают общемозговые симптомы. Ведущим проявлением является астения с ощущением психической и физической слабости, слезливостью, раздражительностью. Больные фиксированы на своем состоянии, высказывают опасения о возможных последствиях перенесенной травмы головы. Фон настроения, как правило, снижен. Больные болезненно реагируют на отсутствие воспоминаний о случившемся, не переносят громких звуков, яркого света. Течение болезни в этом периоде волнообразное, улучшения сменяются ухудшением состояния, которое обычно наблюдается при психическом напряжении или влиянии психогенных факторов (неприятных известиях или психотравмирующих событиях). Ухудшения состояния проявляются усилением астенической симптоматики, иногда с появлением судорожных припадков, периодов нарушенного сознания или острых кратковременных психотических эпизодов с галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. У лиц с многолетним злоупотреблением алкогольными напитками (2-я стадия хронического алкоголизма) возможно появление признаков белой горячки (алкогольного делирия).

В третьей (подострой) стадии травматической болезни упомянутые расстройства полностью подвергаются обратному развитию и наступает выздоровление или происходит частичное улучшение. Болезнь переходит в четвертую стадию отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Отдаленные последствия длятся на протяжении нескольких лет, а иногда остаются на всю последующую жизнь больного. Наиболее часто формой этого вида патологии является церебрастенический синдром с легкой раздражительностью, сензитивностью, ранимостью, слезливостью, повышенной истощаемостью при физическом и особенно психическом напряжении, снижением работоспособности. Больные жалуются на нарушения сна, непереносимость жары, духоты, ощущения дурноты при езде в транспорте, легкое снижение памяти. У некоторых появляются истероформные реакции с демонстративными рыданиями, заламыванием рук, с преувеличенными жалобами на плохое здоровье и требованием для себя определенных привилегий. При объективном исследовании у них выявляется легкая рассеянная неврологическая симптоматика, вегетативные нарушения, потливость, холодные и синюшные конечности, тремор пальцев. Церебрастеническис расстройства в основном имеют благоприятную динамику и, если не осложняются (повторными черепно-мозговыми травмами или алкоголизацией), спустя несколько лет полностью нивелируются.

При более тяжелых черепно-мозговых травмах в отдаленном периоде возможно формирование органического психосиндрома. При этом виде патологии имеется более выраженная неврологическая симптоматика, как рассеянная, так и локальная, свидетельствующая о диффузном поражении ткани мозга в результате черепно-мозговой травмы. Выявляются изменения биоэлектрической активности мозга и повышение внутричерепного давления. Больные жалуются на упорные, распирающие головные боли, головокружения, стойкие нарушения сна, раздражительность, колебания настроения с оттенком гневливости и злобности, непереносимость психических перегрузок, быструю утомляемость.

Объективно у них выявляется снижение памяти как  на прошлые, так и на текущие события, несостоятельность в выполнении творческого труда и интеллектуальных операций за счет  общего  интеллектуально-мнестического  снижения  истощаемости психических процессов. На фоне органического психосиндрома у одних больных в дальнейшем формируются психопатоподобные синдромы, внешне напоминающие психопатические реакции, и поведенческие расстройства, у других — явления травматического слабоумия. У больных на фоне резидуальных (остаточных) явлений травматического поражения головного мозга легко формируется алкогольная и наркотическая зависимость. Вначале они прибегают к употреблению психоактивных веществ для смягчения периодов измененного настроения (дисфории), а затем у них формируется синдром зависимости с клиникой хронического алкоголизма или наркоманий. Такое сочетание двух патологий определяет нередко повышенную социальную опасность больных.

Травматическое слабоумие является относительно редким явлением отдаленного периода черепно-мозговых травм. Чаще оно развивается после открытых травм и тяжелых контузий ( переломом основания черепа. В клинической картине данного типа слабоумия наряду с интеллектуально-мнестическими нарушениями присутствуют вялость, апатичность, динамичность, слабодушие или эйфория, с периодически возникающими вспышками раздражения и гневливости. Если черепно-мозговая травма получена в зрелом возрасте, то внешние формы поведения и навыки могут быть сохранены. При тяжелых черепно-мозговых травмах в детском возрасте слабоумие носит более тотальный характер, отмечается общая задержка психического развития, трудности обучения в общеобразовательной школе, психическая и физическая незрелость с психопатоподобными формами поведения (грубость, раздражительность, непереносимость замечаний, труднокорректируемые формы поведения с побегами из семьи и школы, бродяжничеством). Такие подростки часто попадают в асоциальные компании, обнаруживают склонность к раннему злоупотреблению алкогольными напитками и другими психоактивными веществами. У них формируются олигофреноподобные нарушения. В отличие от истинной умственной отсталости психические нарушения наступают с возраста получения черепно-мозговой травмы и находятся в непосредственной связи с последней.

При объективном исследовании у них отмечаются неврологические и вегетативные нарушения, свойственные травматической болезни, астенические расстройства. В дальнейшем больные обнаруживают значительно большие компенсаторные возможности.

В течении травматической болезни возможно появление параксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (фавматическая эпилепсия, травматическая болезнь с эпилептиформным синдромом). Параксизмальные расстройства возникают как в течение первого года после перенесенной травмы, гак и в отдаленные периоды (через 10—20 лет и позже). Параксизмальные расстройства острого и подострого периодов травматической болезни имеют более благоприятное течение и со временем проходят. Эпилептиформные расстройства отдаленного периода черепно-мозговой травмы имеют менее благоприятный прогноз. Параксизмальные расстройства при травматической болезни характеризуются полиморфизмом: это большие и развернутые припадки; малые припадки абсансы; судорожные состояния без нарушения сознания; бессудорожные с минимальным судорожным компонентом; гипоталамические приступы с учащением сердцебиений, дурнотой, резким побледнением или покраснением кожных покровов, кратковременными судорожными подергиваниями; психосенсорные расстройства -  нарушения схемы тела и т.д. Наблюдаются иногда эпизоды сумеречного помрачения сознания. Последние проявляются острым и внезапным началом без предвестников, относительно кратковременным течением, аффектом страха, ярости, дезориентировкой в окружающем, наличием ярких галлюцинаторных образов устрашающего характера, острым бредом. Больным с таким состоянием свойственно агрессивное возбуждение, последующий сон и полная амнезия (запамятование происшедшего).

Противоправные деяния, совершенные в таких состояниях, всегда направлены против жизни и здоровья окружающих лиц, не имеют адекватной мотивации, отличаются жестокостью, непринятием мер по сокрытию преступления и переживаниями чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они нередко оцениваются как кратковременное болезненное расстройство психической деятельности.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы  могут возникать травматические психозы, их иногда называют поздними травматическими психозами. Возникают    они     спустя 10—15 лет после полученной черепно-мозговой травмы, провоцируются повторными черепно-мозговыми травмами, интоксикациями, инфекционными заболеваниями, психогенными вен действиями. Протекают они, в основном, в двух формах: в виде аффективных  и  галлюцинаторно-бредовых расстройств.  Аффективные психозы проявляются периодическими состояниями депрессии или маний и, как правило, имеют место у лиц, перенесших легкие или средней тяжести черепно-мозговые травмы, Депрессивный синдром характеризуется снижением настроения, тоскливым аффектом, ипохондрическими переживаниями. При маниях фон настроения повышен, преобладает гневливость, раздражительность. На высоте аффективных психозов нередко наблюдается помрачение сознания.  Психотическое состояние протекает в сочетании с психоорганическим синдромом различной выраженности. Течение психозов— 3—4 месяца, с пос.и дующим редуцированием (обратным развитием) аффективной и психотической симптоматики.

Галлюцинаторно-бредовые психозы имеют место у лиц, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы. Возникают они без предвестников, в начальных периодах травматической боязни, иногда наблюдается помрачение сознания по типу сумеречного или делириозного, с включением галлюцинаторных феноменов. В дальнейшем в клинике преобладают полиморфные галлюцинаторно-бредовые расстройства с элементами синдрома Кандинского—Клерамбо, что формирует "шизофреноподобные" картины травматических психозов. При более легких вариантах течения психозов переживания носят характер сверхценных идей ипохондрического или сутяжного содержания. Поздние травматические психозы отличаются от шизофрении наличием выраженного психоорганического синдрома.

Нижеприведенная история болезни иллюстрирует психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

       Психические расстройства вследствие сифилитических заболеваний головного мозга. Сифилитические заболевания  головного мозга относятся к инфекционным поражениям нервной системы. Вызываются они проникновением возбудителя сифилиса — бледной трепанемы (бледной спирохеты) в центральную нервную систему. Психические расстройства наблюдаются при разных формах нейросифилиса и образуют разнородную группу психических расстройств. В психиатрической клинике различают сифилис мозга и прогрессивный паралич.

Наблюдаемые в течении ряда лет успехи в раннем выявлении сифилиса и его лечении сделали проблему сифилитического поражения нервной системы малоактуальной, однако рост заболеваний сифилисом в последние годы заставляет предположить увеличение нейросифилиса, и потому изучение этого заболевания не теряет своего значения.

Сифилис мозга. Психические нарушения при сифилисе мозга могут развиваться на разных этапах течения сифилитической инфекции. Инкубационный период длится 3—4 года от начала заболевания.

Психические расстройства при сифилисе мозга лишены характерных особенностей, они в значительной степени похожи на психические расстройства при менингитах, энцефалитах, сосудистых и опухолевых процессах. Поэтому решающее диагностическое значение приобретают данные неврологических и серологических исследований.

Неврологические симптомы выступают на первый план и 70—80% случаев заболевания сифилисом мозга и строго специфичны для нейросифилиса. Это так называемый синдром Аргайль—Робертсона: отсутствие или ослабление прямой и о дружественной реакции зрачков на свет, сужение (реже расширение) и неравномерность зрачков или их деформация. Асимметрия сухожильных рефлексов, иногда снижение или полное отсутствие коленных и ахиловых рефлексов. Нарушение координации движений, речевые расстройства в виде затруднений произношении трудных слов, скандирование речи (нечеткость и невнятность). В более поздних стадиях сифилиса нервной системы появляются инсульты (кровоизлияния в мозг) и соответствующие локализации инсульта параличи и парезы. Иногда, даже в начальных стадиях, возможны эпилептические и эпилептиформные припадки. Серологическая реакция (реакция Вассермана) обычно положительная, как в крови, так и в спинно-мозговой жидкости. Характерно увеличение лейкоцитов в спинномозговой жидкости, становятся положительными белковые реакции и реакция с коллоидным золотом (реакция Ланге). И последнее время эти специфические реакции дополнены более точным методом, так называемой реакцией иммобилизации трепонем. Психические нарушения при сифилисе головного мозга на ранних этапах проявляются специфической, сифилитической неврастенией: нарушения сна, раздражительность, быстрая утомляемость при физическом и психическом напряжении, легкое ослабление памяти, снижение фона настроения. Неглубокие депрессивные расстройства на ранних этапах заболевания сифилисом связаны как с общей интоксикацией, свойственной кожным и висцеральным (поражение внутренних органов) проявлениям сифилиса, так и личностной реакцией больных на заражение сифилисом и опасениями за свое дальнейшее здоровье. При этом всегда остаются сохранными критические способности больных. Сифилитическая этиология данной формы неврастении подтверждается наличием неврологических и серологических данных. Течение сифилитической неврастении благоприятное, и она полностью обратима при соответствующем лечении.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения заболевание переходит во вторую и третью стадии и может проявляться сифилитическим менингитом, поражением сосудов (сосудистая форма) и гуммозным поражением. Менингеальная форма (воспаление оболочек мозга) характеризуется наличием признаков менингита — упорными головными болями, оглушением, тревожным возбуждением, снижением памяти, затруднениями интеллектуальных процессов, появлением психоорганических расстройств. В этой стадии стабильны и более выражены неврологические и серологические реакции, свойственные сифилитическому поражению головного мозга.

Клинические проявления сосудистой формы зависят от поражения мелких или крупных сосудов головного мозга и потому более полиморфны.

Помимо головных болей, снижения памяти, бессонницы, появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. При сосудистой форме сифилиса мозга возможны и острые психотические состояния, которые проявляются или состояниями нарушенного сознания, чаще в виде оглушенности, тревожной спутанности, или галлюцинаторно-параноидных проявлений. Для последних характерны слуховые галлюцинации комментирующего и императивного характера, бредовые идеи преследования и отношения.

Гуммозная форма относится к редким проявлениям сифилиса мозга. Ее клиника напоминает симптоматику опухоли головного мозга и зависит от локализации процесса. Начинается она обычно неврастенической симптоматикой, а затем появляется   локальная   неврологическая   симптоматика,   соответствующая месту нахождения сифилитической гуммы. Однако, я отличие от опухоли мозга, при гуммозном сифилисе всегда имеют место специфические неврологические и серологические данные.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга

Сосудистые поражения головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами "болезнью   эпохи". Этот рост сосудистых заболевании не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимое и от  ряда  внешних  условий  и  труда  современного   человека (ускоренный    процесс    урбанизации,    увеличение    фактором усложняющих   интерперсональные   отношения,   вызывающих постоянное активное напряжение и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

теросклероз — самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц и» жилого возраста (50—55 лет), хотя возможно его появление и в более молодые годы. Атеросклероз мозговых сосудов стоит но частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации, в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности. Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная   симптоматика,   проявляющаяся   снижением работоспособности,   повышенной   утомляемостью,   раздражи льностыо, слезливостью. У этих больных отмечается легко снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

         Особенностью начальной (первой) стадии мозгового атеросклероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные поди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые -- конфликтными и неуживчивыми, беспечные - еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и астеничные склонными к образованию сверхценных представлений.

       Клинические  разновидности  атеросклеротической  неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

 

        Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома: с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями. При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место имеет повышенная утомляемость и истощаемость психической активности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отличают главного и второстепенного, в результате чего высказывания изобилуют ненужными подробностями. Имеет место своеобразное нарушение критики, когда при невозможности тонко го учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумии иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефекты интеллектуальных функций.

Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройства. На более ранних этапах преобладаем неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции  на   нарастающий психический дефект. В более поздних стадиях возникает благодушное, приподнятое настроение, которое сочетается с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью; ухудшения состояния, связанные с внешними факторами, носят более глубокий характер; улучшения если и наступают, то с выявлением органического дефекта психических функций. Заболевание во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентное течение, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности атеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеет диагностика и экспертная оценка постинсультных состояний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествующий инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесенных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распирающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других, более тяжелых, случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до формирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушения мозгового кровообращения, так как повторные инсульты нередко вызывают более глубокие расстройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их длительная стабилизация. Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические состояния. В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, а также реактивные состояния и атеросклеретические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, которые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свойственных больным невротических симптомов, в других наступает усиление интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических нарушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза нередко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояния. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психогенных состояний. Психогенные состояния у больных церебральным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время они трактуется как самостоятельное заболевание. При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. В ее течении условно выявляют две стадии: функциональную и склеротическую. Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симптомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. И этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмоциональные реакции приобретают депрессивный оттенок, иногда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, головокружения с тошнотой, ощущением "дурноты" и расстройства сна. После переутомления и эмоционального напряжения или появляется бессонница, или сон становится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном на текущие события. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относится транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы. Во второй (склеротической) стадии гипертонической болезни высокие цифры артериального давления становятся постоянными. Давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют мест анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свойственным атеросклерозу головного мозга.

Лекция 4.

АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА (МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЬЙ ПСИХОЗ)

Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство) - сравнительно редкое заболевание, в судебно-психиатрической практике он также встречается нечасто. Протекает этот психоз с аффективными нарушениями и выражается в чередовании маниакальных и депрессивных фаз с периодами нормальной психической деятельности между ними.

Маниакальная фаза (маниакальный эпизод) психоза характеризуется тремя основными признаками: повышенное настроение, ускоренное течение психических процессов, психомоторное возбуждение (маниакальная триада). У больных возникает радостное настроение, стремление к деятельности, оптимистическое отношение к настоящему и будущему. Они ощущают необычную бодрость, веселость, прилив сил, неутомляемость. Жажда деятельности проявляется в том, что они берутся за многие дела, не доводя их до конца, делают ненужные покупки, беспорядочно тратят деньги, на работе и в быту вмешиваются во все дела, предлагают различные реформы по усовершенствованию работы учреждений. У них ускоренный темп мышления, повышенная отвлекаемость, поэтому в беседе они легко переключаются с одной темы на другую по случайным ассоциациям, отчего речь становится бессвязной (скачка идей) и малопонятной. Больным свойственна переоценка собственной личности, они сравнивают себя с великими людьми: писателями, артистами, математиками, художниками или даже выдают себя за таковых. В ряде случаев наблюдается гневливая мания, когда повышенное настроение сочетается с раздражительностью, гневливостью и придирчивостью. Характерные для маниакальных состояний психические нарушения способствуют совершению такими больными правонарушений. Они могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия, вплоть до убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью они могут совершать развратные действия, изнасилования. В маниакальных состояниях возможно появление сексуальных перверсий, не свойственных больным ранее и исчезающих при обратном развитии маниакальной фазы. С другой стороны, повышенная сексуальность, обусловленная маниакальным состоянием, нередко делает женщин с таким недугом жертвами сексуального посягательства, определяя их виктимность. При меньшей выраженности маниакальной симптоматики больные совершают растраты, необдуманные сделки купли-продажи, поэтому они иногда являются объектами судебно-психиатрической экспертизы как в уголовном, так и в гражданском процессах. Общественная опасность больных увеличивается с присоединением в такие периоды алкогольных эксцессов.

Депрессивная фаза (депрессивный эпизод) проявляется подавленным настроением, замедленностью мышления, двигательной заторможенностью (депрессивная триада). Начальные признаки депрессии нередко расцениваются не как душевная болезнь, а как соматическое заболевание, поскольку на фоне сниженного настроения появляются неприятные ощущения в сердце, в подложечной области, в других органах, в связи, с чем больные обращаются к врачам различных специальностей. По мере нарастания депрессии возникает чувство тоски. Все окружающие воспринимаются в мрачном свете, прошлое представляется цепью ошибок и неудач, будущее кажется беспросветным. Больные двигательно заторможены, выражение лица скорбное. Они сидят в однообразной позе, низко опустив голову, монотонно раскачиваются или безучастно лежат в постели. Стремление к деятельности отсутствует. Мыслительные процессы замедлены, речь без эмоциональных модуляций, голос тихий. Больные часто жалуются, что не могут сосредоточиться, отмечают снижение памяти и отсутствие всяких интересов. Характерны нарушения сна: бессонница или короткий сон, не приносящий успокоения и чувства отдыха. В тяжелых случаях депрессии появляется чувство "щемящей тоски", которая локализуется в области сердца за грудиной, или ощущение полной бесчувственности. Депрессивные расстройства могут сопровождаться бредовыми идеями греховности, самообвинения, самоуничижения. Считая себя виноватыми перец семьей и обществом, больные отказываются от еды, наносят себе повреждения, а также проявляют склонность к самоубийству. В ряде случаев они переносят свои переживания на близких людей, полагают, что те "мучаются также, как и они сами". В результате такого переноса болезненных убеждений нередко совершаются расширенные самоубийства, когда больной убивает сначала близких, а затем себя. Мотивацией таких действий служит стремление спасти близких от мучений, несчастий, которые им принес больной.

Депрессия может сопровождаться ажитацией, тревогой, бесцельным возбуждением, метанием больных, взыванием о помощи: "мне тяжело", "я погибаю", "спасайте меня". Такие состояния называются меланхолический раптус (депрессивный порыв, депрессивное буйство). Меланхолический раптус длится непродолжительное время и заканчивается прежней заторможенностью и погруженностью в переживания. Очевидно, что суицидальные мысли и тенденции, а также меланхолический раптус - чрезвычайно опасные состояния, требующие неотложной госпитализации.

Социально опасные действия депрессивных больных, как правило, направлены на себя и лиц ближайшего окружения. При незавершенном самоубийстве, если погибли только родственники, больной является объектом очной экспертизы, но чаще в таких случаях речь идет о посмертной судебно-психиатрической экспертизе по факту самоубийства.

Течение маниакально-депрессивного психоза, в основном, благоприятное. Нередко наблюдается однопроступный вариант, когда в течение жизни больного была лишь одна фаза - маниакальная или депрессивная. Классический вариант проявляется чередованием маниакальных и депрессивных фаз различной степени выраженности с большими светлыми промежутками. Возможно монополярное течение, когда на протяжении жизни повторяется только одна из фаз этого психоза. В редких случаях возможно непрерывное течение, когда одна фаза сменяет другую без светлых промежутков. В межпреступных периодах больные не обнаруживают психических расстройств и потому, если фазы короткие и клиническая симптоматика в них мало выражена, они остаются трудоспособными, сохраняют профессиональные навыки, хорошо справляются с работой, тепло относятся к родственникам. Вместе с тем, в период болезненных эпизодов больным как с маниакальными, так и, особенно, с депрессивными состояниями рекомендуется стационарное лечение в психиатрических больницах. Циклотимия - смягченная форма маниакально-депрессивного психоза. Эти состояния, в отличие от маниакально-депрессивных психозов, довольно распространены среди населения. Проявляются они сезонными колебаниями настроения в сторону гипомании или субдепрессии и никогда не достигают психотического уровня. Циклотимические расстройства могут наблюдаться у женщин в предменструальный период, в послеродовых состояниях, их возникновение может провоцироваться соматическими заболеваниями и психогенными факторами. Поскольку клинические проявления фаз выражены незначительно, критически оцениваются самими больными, больные обычно сохраняют трудоспособность. Некоторые из них пользуются амбулаторным лечением, не прерывая своей основной деятельности.

Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза и циклотимии непосредственно связана с диагностикой этих расстройств, определением времени возникновения и продолжительности фаз болезни и светлых промежутков. Испытуемые, совершившие противоправные деяния в период психотических фаз (тяжелый аффективный эпизод), как маниальной так и депрессивной, считаются невменяемыми в отношении инкриминируемых деяний, так как глубина и выраженность нарушений достигает степени тяжелых психических расстройств. Противоправные действия, совершенные в межпри-ступном периоде, не исключают возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Лица, страдающие циклотимией, так же, как правило, считаются вменяемыми, даже если противоправные деяния совершили в период циклотимических фаз. Субклинический уровень этих расстройств, сохранность трудоспособности и критических оценок остаются обычно в границах, не исключающих возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Меры медицинского характера рекомендуются с учетом психического состояния и содержания общественно опасных деяний.

Ф-н В.Г., 46 лет, обвиняется в убийстве водителя такси. В детстве рос и развивался правильно, учился хорошо, был общительным, имел много друзей. Увлекался спортом (хоккей, бокс), имел спортивные разряды. После окончания 7 классов поступил в полиграфический техникум, но вскоре учебу оставил, затем окончил торгово-экономический техникум и работал в сфере торговли. К работе относился добросовестно, характеризовался положительно. В армии не служил, был признан не годным к службе по соматическому заболеванию. Испытуемый дважды был женат, от второго брака имеет дочь. Весной 1975 г. появилось повышенное настроение, "все спорилось", был деятельным, веселым, днем и ночью гулял вокруг дома. Данное состояние длилось несколько недель и обошлось. Однако через 12 месяцев повторилось в более выраженной форме: расстроился сон, был весел, беспечен, вмешивался во все дела. Обратился в отделение милиции, предложил "ловить преступников". Говорил, что у него есть важные сведения, был напряжен. Был стационирован в психиатрическую больницу. Там отмечено, что он многоречив, говорит с напором, рассказывает, что дружит с видными спортсменами, что "в милиции его не поняли". После улучшения состояния был выписан с диагнозом "маниакально-депрессивный психоз" (маниакальный тип). Вернулся на работу. В дальнейшем он еще 3 раза стационировался в ту же больницу с тем же диагнозом. При последнем стационировании настроение было приподнятое, вмешивался во все дела отделения, предлагал различные услуги, приглашал персонал и больных в гости. Заявлял, что "не пойманные преступники" хотят его убить, то говорил, что его "убьют из-за жены". Участвовал в драках, неоднократно его избивали. После лечения состояние было хорошим, работал, правильно вел себя в семье. Накануне правонарушения состояние опять изменилось. Жена обратилась в психоневрологический диспансер с просьбой стационировать его. Она сообщила, что он не спит по ночам, бродит по улице, пристает к прохожим, все время кому-то звонит, пишет какие-то "немыслимые жалобы на соседей". На следующий день он убил водителя такси, с которым "поскандалил", пытаясь сесть в машину. На следствии не отрицал содеянного, но объяснял все сбивчиво и непонятно. В следственном изоляторе конфликтовал с сокамерниками, пытался одного из них душить.

При обследовании в Центре им. Сербского установлено: избыточного питания, отеки ног. По заключению терапевта: "хронический тромбофлебит". Со стороны нервной системы без патологии. Психическое состояние: испытуемый многоречив, говорит, захлебываясь словами. Внимание неустойчивое, легко отвлекается от темы беседы, переключается на другие темы. Рассказывает, что родился в Рязани, где много видных ученых, рифмует свою фамилию с их именами. Хвастливо говорит о знакомстве с великими спортсменами. Настроение приподнятое, обеспокоенности сложившейся ситуацией не проявляет. В отделении подвижен, сон короткий. Проснувшись в 3—4 часа утра, делает зарядку, стирает свое белье, начинает уборку. Во время врачебных обходов стоит по стойке "смирно" и громко "рапортует": "Здоровье как у космонавта". При расспросах о правонарушении беспечно заявляет, что "может быть, убил", "он был неправильным человеком". Критическая оценка своего состояния и сложившейся ситуации нарушена.

Диагноз: Ч-н В.Г. страдает маниакально-депрессивным психозом (маниакальная фаза). Во время совершения инкриминируемого ему правонарушения находился в указанном безжизненном состоянии, поэтому его рекомендовано считать невменяемым. В силу повышенной социальной опасности нуждается в направлении на принудительное лечение в специализированную больницу с интенсивным наблюдением.

В случаях посмертных экспертиз "по факту смерти", т.е. самоубийств, совершенных в депрессивных состояниях, диагностика опирается на материалы дела, медицинскую документацию как психиатрических, так и общесоматических стационаров. Большое диагностическое значение имеют предсмертные записки и записи в дневниках (если таковые имеются). Наличие депрессивных расстройств у лица исключает возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

В гражданском процессе диагностика маниакальных и депрессивных расстройств в рамках маниакально-депрессивного психоза в момент совершения гражданского акта исключает возможность понимать значение своих действий и руководить ими. Это относится к периодам составления завещания, актов купли-продажи, вступления в брак и других гражданских актов. Сделки и гражданские акты, совершенные в светлых промежутках, не исключают возможности понимать значение своих действий и руководить ими.

Повышенная сексуальная активность, характерная для маниакального состояния, может способствовать формированию криминальной ситуации и совершению преступления. При этом сексуальная расторможенность провоцирует тип виктимного поведения. В уголовном процессе по делам о половых преступлениях такие больные нередко выступают в роли потерпевших.

Перед экспертизой в таких случаях ставится вопрос о способности этих лиц правильно воспринимать имеющие значение обстоятельства происшедшего и давать о них правильные показания, а также о возможности понимать характер и значение совершаемых в отношении них действий и оказывать сопротивление (при отрицательном ответе речь может идти о "беспомощном состоянии").

При решении указанных вопросов в отношении лиц, находившихся в маниакальном состоянии, следует опираться на выраженность психических расстройств. Очевидно, маниакальное состояние характеризуется таким уровнем психопатологических расстройств, который нарушает способность к адекватному восприятию окружающей действительности, и потому потерпевшие в таком состоянии не способны правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Лица, находящиеся в гипоманиакальном состоянии, могут правильно воспринимать происходящее и давать о них показания.

При определении "беспомощного состояния", т.е. невозможности понимать характер и значение совершаемых действий и оказывать сопротивление, следует исходить из того, что основные маниакальные симптомы проявляются в грубых нарушениях в эмоционально-волевой сфере. Поэтому такие потерпевшие, как правило, не способны оказывать сопротивление.

При возникновении маниакальных и депрессивных состояний осужденных, таких больных следует направлять в психиатрические больницы мест лишения свободы. Если эпизоды маниакально-депрессивного психоза у больного приобретают затяжное или непрерывное течение, то, в соответствии со ст. 97 УК РФ, он может быть освобожден от наказания и направлен на принудительное лечение в учреждения органов здравоохранения.

Лекция 5.

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ)

Расстройства личности (психопатии) - стойкая аномалия характера и поведения, проявляющаяся в дисгармонии эмоционально-волевой сферы и своеобразном, преимущественно аффективном, мышлении. Эти особенности возникают в позднем детстве или в подростковом возрасте, прослеживаются в течение всей жизни, они определяют структуру личности и сопровождаются затруднением адаптации в окружающей социальной среде. В последующем изложении будут использованы как синонимы два понятия: "психопатия" (более старый термин) и "расстройство личности" (современный термин, применяемый ныне действующей классификацией болезней МКБ-10).

Для установления диагноза расстройства личности важна так называемая "триада" П.Б. Ганнушкина (1875—1933): тотальность характерологических нарушений, их стойкость в течение жизни и изменения социальной адаптации.

Происхождение расстройств личности (психопатий)

Происхождение психопатий остается одним из самых спорных вопросов психиатрии. Можно выделить три основные направления в учении об этиологии расстройств личности.

Представители первого направления рассматривают психопатию как наследуемое расстройство или результат воздействия различных вредностей во внутриутробном периоде ("повреждение зачатка"). В качестве доказательств приводятся данные о раннем появлении характерологических особенностей, их незначительная обратимость, стойкость и однотипность на протяжении жизни, сходство черт характера у родителей и пациента, наличие инфантильности мышления как проявления относительного недоразвития психики. Отмечаются также отклонения биоэлектрической активности мозга, отдельные признаки неврологических расстройств и т.д. В последние годы получены данные о нейрохимических обменных изменениях, которые контролируются наследственными механизмами (Т.В.Дмитриева, 1991). Эти сведения подтверждают представления о врожденном (конституциональном) происхождении, во всяком случае, отдельных вариантов психопатий. Имеются также исследования по компьютерной томографии мозга лиц с психопатией, которые свидетельствуют о нарушениях мозговых структур при расстройствах личности.

Другие авторы рассматривают психопатии как патологию характера, обусловленную внешними, преимущественно микросоциальными, факторами. К ним относят: неблагоприятные условия воспитания в детстве вследствие утраты родителей или одного из них (воспитание в неполной семье, сиротство, отсутствие материнской ласки); неправильное поведение (алкоголизм, асоциальность, неверные педагогически-дидактические установки); влияние неблагополучного микросоциального окружения. Подтверждением этой теории являются: нередкое относительно позднее появление аномальных черт характера, изменение характерологических признаков (в том числе их сглаживание) после тех или иных микросредовых воздействий и, главное, большое число исследований, в которых показана роль отрицательных факторов социальной среды в формировании характера человека, его личности, направленности интересов и поведения. Иными словами, постулируется психопатия как нажитая, приобретенная в течение жизни аномалия личности.

Третья точка зрения носит компромиссный характер, признает возможность обоих типов формирования расстройств личности и подчеркивает их многофакторное происхождение. Наиболее последовательно эта позиция выражена в работах О.В. Кербикова (1906—1965) и его учеников. Он выделял два типа психопатий в зависимости от способа их развития: ядерную или краевую. Первая соответствует конституциональному происхождению, это врожденное, нередко наследственно обусловленное расстройство. Вторая — нажитая, приобретенная под влиянием неблагоприятных факторов окружения. Дальнейший анализ показал, что в группу приобретенных психопатий целесообразно включать и так называемые органические психопатии, которые возникают на основе различных внемозговых заболеваний в детстве (цепочка тяжелых детских инфекций, авитаминоза и т.д.), извращающих нормальное развитие характера. Суммируя эти идеи, видный русский детский психиатр Г.Е.Сухарева (1891—1981) утверждала, что для развития психопатий наряду с основной причиной, которая заключается во врожденной или приобретенной в раннем детстве недостаточности нервной системы, необходим еще и другой фактор — неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка. Она полагала, что этот второй фактор имеет существенное значение, без него психопатия может не развиться.

Важно подчеркнуть, что с периода окончательного формирования психопатии, ее кристаллизации, которая происходит обычно в возрасте становления личности, характерологические черты остаются стабильными, мало изменчивыми и различия между клиническими проявлениями краевых и ядерных психопатий нивелируются. По существу, у взрослого с достоверностью установить способ формирования расстройств личности, как правило, не представляется возможным, хотя некоторые психиатры (Rasch 1990, 1996) полагают, что необходимо учитывать способ формирования психопатии при выборе лечебной и даже иногда судебно-психиатрической экспертной тактики в отношении этих пациентов.

Несмотря на различия взглядов на генез расстройств личности, все авторы сходятся в том, что эти психические нарушения являются аномалией, уродством характера. Они не имеют таких признаков заболевания, как отчетливое начало болезни, ее расцвет и исход. Они не извращают личность, не меняют ее, а являются ее основным свойством, прослеживаются в относительно неизменном виде на протяжении всей жизни индивида. Их главные проявления сводятся к нарушениям поведения, взаимоотношениям человека и его социального окружения.

Немецкому психиатру Курту Шнейдеру принадлежит афоризм, что психопат — это человек, от характера которого страдает он сам или общество. Это определение, конечно, утрирует роль психопатической личности в отношении ее асоциальности, однако в ряде случаев именно столкновение таких субъектов с законом приводит к необходимости оценивать их психические особенности и устанавливать патологические отклонения психики. Вне этих ситуаций у них расстройства могут оставаться незаметными, расцениваться как дурной характер — неуживчивый, вздорный, капризный, злобный, раздражительный, упрямый, негибкий, излишне прямолинейный и т.д. По существу лишь нарушения адаптации в социальной среде заставляют говорить о наличии расстройств личности в качестве патологического психического нарушения. Именно поэтому абсолютное большинство психопатических личностей остается вне поля зрения психиатров, и выявить истинное число расстройств личности у населения чрезвычайно сложно.

Под психиатрическим наблюдением оказываются лишь наиболее тяжелые формы расстройств личности. Вместе с тем, в ряде стран и отдельных территорий проводились исследования распространенности аномалий личности среди населения. Результаты этих работ дают очень большой разброс показателей от 3 до 20—50 на 1000 населения (Б.Д. Петраков, 1984; Vialant, Реггу, 1980), т.е. разница достигает 10 и более раз. Вместе с тем имеются достаточно убедительные сведения о том, что среди контингента осужденных к лишению свободы число психопатических личностей составляет 20—30% (Bluglas, 1990). Такие данные весьма интересны как с точки зрения их большей достоверности (осужденные обследованы в тюрьмах психиатрами), так и с позиций представлений об относительно большой частоте совершения опасных действий психопатическими личностями.

Распространенность отдельных вариантов психопатий среди учтенных больных в психоневрологических диспансерах (по сведениям, полученным до введения закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании РФ от июля 1992 г.) была такой: возбудимая психопатия — 32,5%, истерическая — 34%, тормозимая — от 15 до 20%. Примерно такое же распределение вариантов психопатий было установлено при обследовании контингента лиц, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ им. Сербского. Эти данные, с известными оговорками, могут быть перенесены на все популяции лиц с психопатическими расстройствами. Иными словами, среди них до 3/4 составляют истерические и возбудимые личности. Психопатические расстройства у мужчин наблюдаются в 2—3 раза чаще, чем у женщин.

Классификация психопатий

Разделение психопатий на отдельные клинические формы до сих пор остается спорным, что обусловлено множеством типов характеров и, соответственно, их аномальных патологических вариантов. Существовали классификации, основанные преимущественно на социально-оценочных критериях, клинических особенностях и смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических личностей. Все современные классификации исходят из представлений о ведущем расстройстве, которым при психопатиях является патологическое изменение деятельности эмоционально-волевой сферы. Эти нарушения у психопатических личностей первичны, все другие особенности психики у них вторичны и связаны с расстройствами эмоциональных и волевых проявлений.

Так, у большинства психопатических личностей, независимо от конкретных особенностей характера, выявляются извращения мыслительной деятельности в виде недостатков прогнозирования своих действий, отсутствие опоры на собственный опыт. При этом в одних случаях эти изменения проявляются в виде крайней негибкости умозаключений, односторонности выводов, непереубедимости суждений, в других — поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности принятия решений. В ряде случаев имеет место преобладание волевых изменений с неустойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений, в других - с односторонностью и необычностью пристрастий. Эмоциональные проявления характеризуются противоположной энергетической направленностью: в одних случаях это активные, стеничные эмоции, в других - энергетический их заряд снижен, эмоции пассивны, астеничны.

Деление аномальных личностей на две обширные группы в 20-е гг. предпринял Э. Кречмер (1888—1964). Он считал, что существуют два основных конституциональных типа телосложения людей, каждому из которых свойственны определенные типы характеров. Двухчленное разделение всего многообразия человеческих характеров оказалось обедненным и, несмотря на реальность полюсных по энергетическим свойствам групп людей, более полезными в практике оказались другие классификации расстройств личности.

В отечественной классификации принято выделять следующие группы: возбудимых, истерических, паранойяльных, тормозимых (астенических и психастенических — ананкастных) и шизоидных личностей. Это деление почти полностью совпадает с типологией расстройств личности, содержащейся в МКБ-10, и в последующем описание клинических групп расстройств личности излагается с учетом сопоставления этих двух современных классификаций.

Необходимо подчеркнуть, что чистых психопатических типов не существует. В рамках каждого варианта наблюдаются смешанные, пограничные формы, переход от одного типа психопатии к другому. Так, при часто встречающемся возбудимом типе расстройства личности часть пациентов отличается необычной легкостью возникновения аффективных реакций, их демонстративностью и напоминает истерические личности, другие — склонны к особой задержке, накоплению аффекта, они злопамятны, педантичны, дают бурные взрывные реакции и нередко у них формируются сверхценные идеи, т.е. они близки к эпилептоидным и паранойяльным личностям. Такие же примеры можно привести при всех иных типах расстройств личности.

Клинические особенности основных форм расстройств личности (психопатий)

Психопатия паранойяльного типа (параноидное расстройство личности). Ведущим патохарактерологическим проявлением при паранойяльной психопатии является особая склонность больного к сверхценным образованиям, сочетающаяся с малой гибкостью психики, подозрительностью и, как правило, с повышенной самооценкой. Выраженные сверхценные идеи и первые типичные паранойяльные реакции появляются у них обычно к 20—25 годам. Однако и в более раннем возрасте обнаруживаются характерологические особенности. В детстве им свойственны односторонние увлечения, упрямство, прямолинейность. Переоценка своих способностей, повышенная активность проявляются в стремлении к лидерству, самоутверждению. Такие люди с детства чрезвычайно чувствительны к пренебрежению их мнением, склонны к преувеличению значения разногласий, крайне обидчивы и злопамятны. Они никогда никому ничего не прощают, постоянно чем-то недовольны, относятся к окружающим свысока. Они обычно не способны поддерживать ровные отношения в семье и коллективе. Этому мешает их эгоизм, невозможность идти на компромисс, желание в любой ситуации поступать по-своему. В своих суждениях они всегда безапеляционны, категоричны, что нередко вызывает раздражение у окружающих и конфликты.

С возрастом эти особенности обычно усиливаются. Такие лица становятся косными, консервативными, ригидными. Нетерпимость к чужому мнению перерастает в открытую враждебность. Чрезмерно изображаемая ими принципиальность приобретает черты придирчивости, превращается в мелочность. Появляется склонность к искажению нейтральных и даже дружеских действий окружающих как враждебных или неуважительных по отношению к ним. "Борьба за справедливость" развивается из-за малозначительных событий, затрагивающих реально или мнимо их эгоистические интересы. Карл Леонгард замечает, что "параноики вообще борются за объективную справедливость лишь во вторую очередь", главное для них -личные интересы. Возникает склонность к неоправданным подозрениям в супружеской неверности. Эти аффективно-значимые переживания и идеи, как правило, сочетаются с крайней конкретностью и узостью мышления, зачастую с наивностью и поверхностностью представлений, банальностью и трафаретностью высказываний.

На фоне конфликтных отношений у них особенно значительно обостряются недоверчивость, подозрительность, мнительность. Аффективная охваченность определяет одностороннюю оценку действительности, отбор и толкование фактов лишь в плане подтверждения собственной точки зрения. Поэтому подозрения обрастают "доказательствами" и приобретают бредовой характер. Такого рода паранойяльные развития, содержание бреда при которых связано с психотравмирующими обстоятельствами (сутяжные, ревности, изобретательства и т.п.), нередко возникают при паранойяльной психопатии.

Психопатия шизоидного типа (шизоидное расстройство личности). Для этих личностей главной чертой является интравертированность, т.е. склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им малодоступны какие-либо удовольствия — ангедония. Эти люди холодны и сухи в общении с близкими, угловаты, чопорны в поведении. Они не способны проявлять как теплые нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции вялые, уплощенные. Им свойственно отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чудаковатость. Они фантазируют на далекие от реальности темы. Иногда можно заметить, что они живут в мире своих фантазий.

У них обычно нет близких друзей и доверительных отношений с другими людьми. Обычно снижен интерес к соответствующим возрасту сексуальным контактам. Они склонны к самоанализу и рефлексии. Нередко такие люди обнаруживают достаточно высокий образовательный уровень, хорошие способности к обучению при слабой моторной умелости. Профессии и увлечения этих лиц относятся преимущественно к области литературы, искусства, музыки, теоретических разделов науки. Э. Кречмер говорил о них как о "друзьях книги и природы". Увлечения нередко нестандартны, со стремлением к необычности (авангардистское искусство, редкие или мертвые языки, эзотерические вероучения, парапсихология, экстрасенсорика, НЛО и пр.). Вместе с тем их необычные увлечения, как правило, не носят характера оторванности от внешнего мира. Такие увлечения распространены в микрогруппах, в которых вращаются эти люди. Такие пациенты часто меняют профессию, работу, нередко — место жительства, причем эта смена деятельности и обитания объясняется поисками более интересных занятий "для души", "романтических" мест жительства. Эти поиски направлены на максимальное самоудовлетворение, самоутверждение, без стремления к материальному успеху или славе. Также неровно у них складываются семейные отношения с повторными разводами вследствие отсутствия общих интересов с партнерами.

В этой группе расстройств личности выделяют два варианта: сенситивных шизоидов — чувствительных мечтателей и экспансивных шизоидов, которым свойственно активное навязывание другим своих идей, образа жизни, стремление к своим целям любой ценой при сохранности интравертированности. Их активность — как бы маска внутренней робости и слабости. Из исторических личностей Э. Кречмер относил к первым поэта Шиллера, ко вторым - французского революционера Робеспьера.

Психопатия возбудимого типа (эмоционально неустойчивые расстройства личности). Основными характерологическими чертами при этой форме психопатии является повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям настроения с преобладанием угрюмо-злобного его фона, мстительностью, вязкостью аффективных реакций. Тенденция к бурным проявлениям аффекта в ответ на часто незначительные поводы проходит красной нитью через всю их жизнь. Эти люди действуют импульсивно, не учитывая последствий своих поступков. Они постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок. Колебания настроения у них, как правило, связаны с внешними причинами. Может наблюдаться и повышенное настроение, но оно никогда не достигает радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые личности злобны, им недостает разумности и холодной оценки ситуации. Обыденные неприятности приводят их к эмоциональным взрывам, нередко по ничтожному поводу возникают вспышки гнева. Весьма часто это происходит в семейных конфликтах.

Такие личности не переносят возражений, нетерпеливы, не выслушивают чужого мнения, несогласия с ними. Они эгоистичны, не считаются с интересами других, что приводит к ухудшению отношений с окружающими. Беспрерывные ссоры, выяснения отношений, споры приводят их к представлению о своей особой роли. Появляется убеждение в том, что к ним предвзято относятся, не ценят в коллективе и семье. Они бывают уверены в своей одаренности, высоких умственных способностях. Из-за частых конфликтов эти проявления переходят в подозрительность, мелочность, завистливость. Многие из них превращаются в воинствующих спорщиков, затевая споры на любые темы. Во время спора они горячатся, пытаются не столько переубедить, сколько "перекричать" противников, зачастую не стесняясь в выражениях. Они упрямы, скупы. Принимая иногда позу "борца за справедливость", они продолжают отстаивать свои интересы.

В этой группе различают два варианта. Один — с преобладанием демонстративное, самовзвинчивания, быстрым разрядом аффекта (истеровозбудимые личности или, по классификации МКБ-10, "пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности"). Другой отличается склонностью к застреванию, накоплению аффекта, подчеркнутой педантичностью, ханжеством, злопамятностью, жестокостью и мстительностью с особо грубыми аффективными реакциями (эпилептоидные личности, "импульсивный тип эмоционально неустойчивых личностей", по МКБ-10). Очевидно, что представители этого типа психопатических личностей нередко вступают в противоречия с законом.

Психопатия истерического типа (истерическое расстройство личности). Для них стержневой чертой характера оказывается стремление привлечь к себе внимание окружающих. Их поступки отличаются театральностью, демонстративностью. Поведение подчеркнуто жеманное, неискреннее, ненатуральное. Желание всегда быть в центре внимания, потребность в восхищении ими приводят к тому, что они готовы пойти на любые ухищрения, не брезговать никакими средствами в стремлении достичь своей цели.

Одним из ярких проявлений истерических личностей является инфантилизм, психическая незрелость с поверхностными, неустойчивыми привязанностями, чувствами, внешними утрированно-показательными аффективными реакциями. Причем во время ярких эмоциональных реакций они не теряют контроля над своим поведением, учитывают обстановку, стремятся играть на публику. Из-за общей психической незрелости они не в состоянии добиться осуществления собственных планов и развития реально существующих у них способностей.

Истерические личности отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью. Эти черты носят своеобразную избирательность: внушается только то, что имеет отношение к их потребности быть в центре внимания. Длительное волевое напряжение им не свойственно, если поставленная цель не сулит им немедленных восторгов окружающих. Они часто меняют своих друзей, не обнаруживая устойчивых привязанностей, легко меняют отношение к знакомым от любви и восхищения к ненависти и презрению. Нередко отмечается своеобразная противоречивость чувств, выражающаяся в сосуществовании показной доброты и мягкости с внутренним безразличием и холодностью.

В мышлении у них преобладает художественный образный тип, при котором большое значение имеют впечатления внешнего мира, чувственное восприятие и эмоциональная оценка происходящего. Суждения их противоречивы, нередко продуманная оценка ситуации, реалистический анализ событий заменяются необоснованными вымыслами, являющимися отражением по-детски богатого воображения. Несмотря на внешне выраженную уверенность истерических личностей в собственных фантазиях, они в действительности способны отличать правду от выдумок, хотя зачастую бывают целиком захвачены своими переживаниями и игрой. Подобного субъекта с истерическим характером и склонностью к псевдологии мы встречаем в образе Хлестакова. Он "вжился" в свою роль, но, как известно, в письме приятелю описал реальное содержание происходящего с ним.

Достичь успехов в полезной творческой деятельности таким личностям удается далеко не всегда. В этом им мешает непреодолимое стремление находиться в центре внимания, слыть необычным, оригинальным.

В трудных ситуациях у истерических психопатических личностей легко возникают истероневротические расстройства, психогенные реакции и реактивные психозы.

Следующие два типа психопатических личностей относятся к тормозимому, низко энергетическому полюсу расстройств личности, по классификации О.В. Кербикова. Для них характерен пассивный способ реагирования на психотравмирующие обстоятельства и некоторые общие черты: застенчивость и робость, стремление уйти от жизненных неурядиц, спрятаться "в раковину" своих внутренних переживаний. Вместе с тем, тормозимые личности достаточно четко могут быть разделены на психастенические и астенические. Такого рода деление предпринято в классификации МКБ-10.

Психастенический тип психопатии (ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности). У них отмечается постоянная склонность к самоанализу и самоконтролю, к повышенной рефлексии. Вся их жизнь наполнена сомнениями, все новое вызывает у них тревогу и опасения. Им присуще чувство собственной неполноценности, поэтому в своих действиях они стремятся к совершенству, педантично следуют всем правилам и установлениям. В итоге из-за бесчисленных сомнений в правильности своих поступков, их бесконечных проверок, скрупулезного анализа, они не в состоянии завершить начатое дело. Чрезмерная добросовестность и озабоченность результатами своих действий приводит к тому, что их интересы становятся суженными, они не могут адекватно строить межличностные отношения и получать какие-либо удовольствия вне узких увлечений и занятий. Примером такой личности может служить Акакий Акакиевич, герой повести Н.В. Гоголя "Шинель". Такие лица очень упрямы, ригидны, постоянно досаждают другим, особенно членам семьи, настаивая на неукоснительном выполнении их требований и правил. Они крайне аккуратны и любят поучать других, морализируя и навязывая свое мнение. При этом общим фоном их настроения остается тревожность, мнительность, боязнь совершить ошибку и проступок. Для этих личностей свойственно легкое возникновение различных навязчивостей и фобий, нередко ипохондричных переживаний с убежденностью в наличии у них тяжких болезней. Своим убеждением в мнимой немощи, слабости они буквально тиранят своих близких, требуя постоянного внимания к ним, помощи, особой заботы.

Астенический тип психопатии (зависимое расстройство личности). Во многом близко к описанному выше. У них с детства прослеживается повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Свойственная им застенчивость особенно заметна в новой обстановке, среди малознакомых людей, когда они особенно остро чувствуют собственную неполноценность. Их "мимозность" (по выражению П.Б. Ганнушкина), слабость проявляются как при психических, так и при физических нагрузках. В таких условиях они чувствуют себя усталыми, разбитыми, их работоспособность снижается, появляется плохое настроение. Все необходимые решения, касающиеся их судьбы, работы, семьи, они стремятся переложить на плечи близких людей, при этом они становятся излишне податливы чужим желаниям и требованиям, не способны сопротивляться даже неадекватным действиям людей, от которых находятся в зависимости. Постоянное чувство неспособности к самостоятельной жизни порождает страх одиночества, чувство беспомощности. Без стимулирования со стороны они не могут принимать даже обычные повседневные решения. Вместе с тем они, так же как психастенические личности, своей беспомощностью, требованием их постоянно подбадривать, опекать вызывают раздражение окружающих, не замечая, что их эгоистическая убежденность в собственной слабости тяготит близких им людей.

В обеих этих группах тормозимых личностей заметны проявления волевой недостаточности со слабостью влечений, отставанием в психосексуальном развитии. Неизбежные столкновения с окружающими у них обычно сопровождаются чувством стыда, подавленности, поражения, даже катастрофы. Представители этих групп относительно редко оказываются участниками преступлений, однако в состояниях обострения психопатических черт и, особенно, при наличии у них расстройств сексуального влечения, совершение опасных действий возможно.

Психопатия неустойчивого типа (другие специфические расстройства личности). Главной отличительной чертой личностей этого типа является их психическая неустойчивость. Они слабовольны и слабохарактерны, не имеют собственных принципов. Эти лица ленивы, неаккуратны и беспорядочны, податливы чужим влияниям, как хорошим, так и плохим. У них нет определенных интересов, привязанностей, друзей. При этом они любят бывать в компаниях, не выносят одиночества, могут быть приятными в общении, добрыми, мягкими. Им свойственно стремление подражать кому-нибудь из своих приятелей, становиться его "тенью". Легко увлекаясь и быстро остывая, они не могут довести никакого дела до конца, особенно, если оно требует от них систематической работы.

Такие субъекты внушаемы и самовнушаемы. Как правило, считают свои поступки совершенно правильными, полезными; с легкостью обманывают, при этом зачастую верят в собственную ложь. Так же легко раскаиваются в своих проступках, искренне просят прощения, однако вскоре забывают свои обещания исправиться и повторяют прежние действия. Иногда они предаются грустным размышлениям о несбывшихся надеждах, но быстро успокаиваются. Их раздражительность и обидчивость также нестойки; неустойчивые личности готовы простить обидчика, особенно при похвале с его стороны. В то же время они могут быть упрямыми, капризными. Их отличает склонность к авантюризму, причем их деловые предложения обычно ни на чем реальном не основаны, это чаще плод фантазии, чем действительность. Поэтому верить их предложениям следует с большой осторожностью. Они могут без малейших угрызений совести подвести партнера из-за своей легкомысленности и неспособности продумать и планировать свои действия и довести их до завершения. Такие субъекты нуждаются в постоянном контроле. Они существуют "без руля и без ветрил", нередко бесцельно меняют занятия, образ жизни, разъезжают с места на место, легко попадают в асоциальные компании. Зачастую они быстро спиваются или становятся наркоманами.

Динамика психопатий (расстройств личности)

Психопатические личности отличаются чрезмерной чувствительностью к различным внешним воздействиям, психическому стрессу и внутренним биологическим изменениям, происходящим на протяжении жизни. Эти факторы меняют клинические проявления расстройств личности. Происходит заострение характерологических черт, временные или длительные реакции и развития личности. Такие временные изменения клинической картины психопатий называются динамикой психопатии. Это понятие ввел в психиатрию П.Б. Ганнушкин в начале 30-х гг. Динамику психопатии следует отличать от течения психического заболевания. При динамических изменениях состояния сохраняется единство строя личности, не происходит коренного изменения ее особенностей, тяжелого исхода или выздоровления. Проявления обострений остаются тесно связанными с постоянно присущими характерологическими свойствами.

Можно говорить о двух принципиально разных типах динамики психопатии. Первый связан с возрастными кризами в течение жизни индивида: подростковым и климактерическим. Изменения личности в эти периоды происходят у всех людей, психически полноценных или больных. Однако для психопатических личностей пубертатный криз, переходный возраст характеризуются большей остротой, выраженностью характерологических расстройств; климактерический - сперва заострением, затем некоторым смягчением психопатических проявлений.

Второй тип динамики психопатии связан с воздействием внешних стрессовых воздействий, главным образом, психотравмирующих обстоятельств. При нем прежде всего выделяются состояния компенсации и декомпенсации. Возможность определенного приспособления к окружающей микросоциальной среде характеризует компенсацию расстройств личности и является в сущности вариантом динамики психопатии. Несмотря на патохарактерологические особенности, психопатическая личность большую часть своей жизни способна к той или иной степени адаптации, может находиться в обществе, сохранять социальные связи, работоспособность, семейные отношения и т.д. Эта адаптация достаточно хрупкая, может разрушиться от незначительной причины, но, тем не менее, она имеется благодаря существованию механизма компенсации. Компенсация тип динамики психопатии, при котором в результате развития вторичных характерологических черт смягчается, маскируется выраженность основных особенностей личности, происходит временная адаптация пациента в его социальном окружении. В это время ведущие характерологические свойства проявляются минимально.

Компенсация достигается в условиях внешне благоприятной для данной личности обстановки или путем выработки вторичных психопатических черт. Второй вариант встречается чаще, и нередко новые черты личности сами оказываются причиной нарушения адаптации. Например, робкий, застенчивый, закомплексованный юноша-астеник вырабатывает у себя стиль поведения грубого, заносчивого, бесцеремонного, хулиганистого парня.

Декомпенсация проявляется явным обострением всех основных свойств характера, временным или продолжительным снижением или утратой существовавшей прежде социальной приспособленности субъекта. Как правило, декомпенсация возникает в результате влияния на личность различных психотравмирующих обстоятельств. Причем роль их воздействия тесно связана с типологическими особенностями психопатической личности: те условия, которые для одних обычно чреваты ухудшением состояния, для других вполне переносимы или даже способствуют компенсации. Так, семейно-бытовые конфликты приводят к обострениям у возбудимых личностей, но мало значимы для астенических. В условиях военной службы с четкими дисциплинарными требованиями и распорядком жизни успешно приспосабливаются астенические и психастенические личности, неплохо эпилептоидные, но практически не могут приспособиться неустойчивые, шизоидные. С трудом адаптируются также возбудимые. Об их пребывании в армии британский психиатр Петри образно говорил, что они "кандидаты на орден или трибунал".

Компенсация и декомпенсация — это как бы две стороны медали (динамики расстройств личности), они постоянно сменяют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находится психопатическая личность.

В состояниях декомпенсации могут прослеживаться различные клинически очерченные варианты.

Психопатические (характерологические) реакции. Под ними подразумевается значительное усиление характерологических черт в ответ на психотравмирующее воздействие. Они являются количественным изменением выраженности постоянно присущих данной личности особенностей. Обычно реакция возникает вслед за непосредственным психогенным поводом, причем это отрицательное воздействие, как правило, имеет особую субъективную значимость для личности. В результате появляется значительное эмоциональное напряжение, тревожность, неуверенность в будущем. Постепенное накапливание отрицательных переживаний приводит к тому, что незначительный внешний повод (обида, оскорбление, изменение намеченных планов) вызывают бурный аффективный разряд, яркую, иногда неожиданную для самого пациента эмоциональную реакцию. Обычно реакции скоротечны (от часов до дней) и соответствуют привычному реагированию личности. Успокоение после таких обострений сопровождается коротким периодом психической и физической слабости.

Реже встречаются реакции, при которых поведение и проявления как бы противоположны, полюсны, контрастны постоянно существующим особенностям личности (неоднозначные типу психопатии реакции), например, астенические реакции у возбудимых, агрессивно-злобные — у психастенических личностей и т.д. Такие реакции сопровождаются временным изменением структуры личности, усиливают ее дисгармоничность и оказывают значительное влияние на поведение. Они возникают в условиях особенно сложной для личности обстановки, чрезвычайно значимой для пациента (крах надежд, вынужденная смена привычных условий жизни, тяжкая болезнь родных и проч.). В этих состояниях особенно заметны расстройства критической оценки ситуации, невозможность прогнозировать свои действия, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы. Поступки таких лиц, нередко криминальные, происходят без достаточного представления об их последствиях. Причем поведение определяется, главным образом, новыми непривычными способами реагирования.

Вторым типом динамических проявлений при расстройствах личности являются патологические развития. Прежде всего - это патологическое паранойяльное развитие личности, в основе которого лежит психическая травма, подействовавшая на личность. В результате у пациента формируется симптомокомплекс болезненных идей, содержание которых связано с травмирующей причиной. Эти идеи овладевают его сознанием, они обусловливают его поступки, поведение, приводя! к извращению социальной адаптации. Овладевающие идеи могут постепенно при сохранности неблагоприятной обстановки проходить различные этапы, достигая степени бредовых, паранойяльных. Необходимо подчеркнуть, что паранойяльное развитие возможно при всех типах расстройств личности. Содержание идей может быть различным в зависимости от реальной или воображаемой психогенной причины. Чаще всего это идеи ревности (супружеской неверности) и сутяжные идеи.

Другим вариантом патологических развитии личности является так называемая "глубокая психопатия", при которой под влиянием повседневных психотравмирующих обстоятельств происходит медленное формирование значительно усиленных обычных, постоянно существующих у пациента, психопатических черт. При этом на длительный срок утрачивается адаптация личности. В развитии "глубокой психопатии" четко прослеживается "психопатический цикл" (по О.В. Кербикову), когда ухудшение состояния психопатической личности приводит ее к постоянным конфликтам, ссорам с окружением. В связи с этим нарастает ухудшение ситуации, что в свою очередь вызывает дальнейшее обострение психопатических черт. Этот порочный круг бывает очень трудно разорвать, и происходит резкое обострение всех сторон личности. Такие пациенты нередко помещаются в психиатрические больницы, совершают опасные действия и оказываются в местах лишения свободы. Со временем черты глубокой психопатии сглаживаются, наступает компенсация.

Судебно-психиатрическое значение и оценка расстройств личности

Выделение психопатий в отдельную группу психических расстройств окончательно произошло в конце XIX в. Интерес психиатров к таким пациентам был связан с необходимостью анализировать особенности личности обвиняемых в судопроизводстве с участием присяжных. В то время в России стала бурно развиваться судебная психиатрия, и во многих судебных процессах эксперты-психиатры устанавливали у обследованных патологические особенности характера, которые могли иметь значение в реализации противоправного поведения. В те же годы появилась точка зрения об особой склонности психопатических личностей к совершению преступлений. Эти взгляды, несмотря на множество возражений, в той или иной степени сохранили свое значение до сих пор. Их подтверждают сведения о большом числе психопатических личностей среди осужденных, особенно за тяжкие преступления. Вместе с тем, объяснять преступность аномальных личностей только биологической предрасположенностью без учета всего комплекса факторов, прежде всего социальных, было бы опрометчиво. Убедительных данных о прямой связи типа личности со склонностью к совершению определенных преступлений не имеется.

Как и в общей структуре преступности у нас в стране, у психопатических личностей преобладают имущественные деяния. Однако можно утверждать, что некоторые психические особенности психопатических личностей позволяют им легко включаться в криминальное поведение, не пытаясь находить приемлемые выходы из различных ситуаций, действуя без достаточного продумывания поступков и полного учета ситуации. Эти особенности наблюдаются во всех психопатических группах и не всегда зависят от тяжести клинических проявлений психопатии.

Говорят об "относительном", "парциальном слабоумии" психопатических личностей. При этом имеется в виду их аффективное мышление, подчинение рассудочной деятельности эмоциям, неспособность к трезвому обдумыванию обстоятельств, Психопатические личности не учатся на своем, зачастую горьком опыте, не в состоянии логично прогнозировать последствия своих действий. В то же время в состоянии компенсации их поступки в целом мало отличимы от поведения здоровых, и мотивация действий внешне не носит болезненного патологическою характера. Учет мотивации поведения при расстройствах личности важен для судебно-психиатрического анализа и эксперт ной оценки.

Анализируя проблему мотивации криминального поведения при расстройствах личности, В.В. Гульдан установил, что в основе формирования мотивов лежат два механизма: нарушение опосредования потребностей и нарушение их опредмечивания Первая группа мотивов заключается в неспособности к формированию или же разрушению у таких лиц социально-приемлемых способов реализации потребностей под влиянием каких-либо факторов. К таким мотивам относятся аффектогенные, ситуационно-импульсивные и анэтические.

Аффектогенные мотивы криминального поведения обусловлены особенностями эмоциональных реакций психопатических личностей с повышенной раздражительностью, застреванием на отрицательных переживаниях. В их возникновении играют роль содержание, сила и длительность травмирующего переживания, его субъективная значимость для личности. Такие мотивы приводят к агрессивным, разрушительным действиям, причем повод для таких действий нередко бывает незначительным.

Ситуационно-импульсивные мотивы, когда ситуация субъективно воспринимается как требующая немедленного удовлетворения потребности, несмотря на запреты, противодействия. Импульсивные действия не планируются заранее, их нередко провоцирует алкогольное опьянение.

Наконец, анэтические мотивы характеризуются сознательным игнорированием социальных, моральных и правовых норм. Эти три вида мотивов встречаются как у психопатических личностей, так и у здоровых, определяя их поведение в криминальной ситуации.

Вторая группа мотивов, связанных с нарушением опредмечивания потребностей, включает мотивы-суррогаты, обусловленные формированием расстройств сексуального влечения, когда преступные действия совершаются в отношении биологически неадекватных или запрещаемых социальными нормами объектов, и мотивы психопатической самоактуализации. Последние заключаются в том, что главную движущую силу поведения приобретает определенная черта психопатической личности. При этом поведение становится подчиненным стремлению реализовать ее. Например, при истерической психопатии подавляющей становится потребность манипулировать, сохранять контроль над окружающими, при возбудимой — выделяется тенденция к властвованию, у тормозимых личностей — стремление к уходу от жизненных неприятностей и т.д. Причем правонарушения могут иметь разное содержание, но их мотивация оказывается сходной.

Наконец, еще выделяются суггестивные (внушенные) мотивы поведения, достаточно распространенные при расстройствах личности, особенно часто проявляющиеся в групповых преступлениях. Их сущностью является внушающее воздействие, давление лидера группы и влияние всей иерархии взаимоотношений в группе на психопатическую личность, которая стремится сохранить свое место в значимой для нее группе, показать, таким образом свою самооценку. Очевидно, что мотивы-суррогаты и мотивы психопатической самоактуализации свойственны патологическим личностям. Внушенные мотивы могут быть и у здоровых, особенно у подростков.

Приведенные данные о мотивации поведения психопатических личностей имеют значение для выяснения вопроса об их ответственности за совершенные противоправные деяния. Естественно, что они должны сопоставляться с клиническими особенностями обследуемого.

Психопатические личности, совершившие правонарушение в состоянии компенсации, а таких абсолютное большинство, признаются вменяемыми. По данным российской судебно-психиатрической статистики, 95—97% психопатических личностей, направленных судами и органами расследования на экспертизу, расцениваются экспертами ответственными за содеянное. Это общепринятая точка зрения и, как правило, так же решается этот вопрос в других странах, даже там, где действует институт ограниченной вменяемости.

Наличие признаков психопатической динамики, декомпенсаций во многих случаях требует дифференцированной экспертной оценки.

При психопатических реакциях отмечаются неодинаковые уровни нарушения социальной адаптации и разные степени декомпенсации психопатий. Реакции без грубых признаков изменения компенсации, с обострением основных характерологических черт (реакции однозначные типу психопатии), при которых мотивация поведения главным образом носит аффектогенный характер, обычно расцениваются как не влекущие невменяемости. Основанием для такого решения служат в таких случаях отсутствие глубоких болезненных нарушений, относительная сохранность адаптации до правонарушения. Психопатические особенности личности делают эти реакции лишь более резкими, яркими.

При неоднозначных реакциях возможна неответственность в случаях, когда они сопровождаются изменениями настроения, значительной извращенностью эмоциональности с неадекватностью вызвавшей причине, на фоне депрессии. При этом социальная адаптация оказывается нарушенной. Одним из признаков, которые обусловливают неспособность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, является изменение критического отношения к своим поступкам, мотивация поведения в соответствии с болезненными мотивами. Вместе с тем, неоднозначные истерические реакции не вызывают значительного изменения структуры личности, не сопровождаются выраженными расстройствами мышления и критических способностей, поэтому в таких случаях решается вопрос о вменяемости.

Психопатические реакции по типу "глубокой психопатии", которые в целом встречаются крайне редко, с длительным состоянием усиления всех особенностей личности, изменением мышления, критических способностей и возможности прогнозирования своих действий, изменением мотивационной сферы с утратой социальной адаптации, обычно оцениваются как приводящие к невменяемости.

Судебно-психиатрическая оценка патологического паранойяльного развития различна в зависимости от этапа и психопатологического содержания синдрома. Наличие доминирующих идей, представляющих аффективно окрашенные мысли и представления, которые не меняют качественно структуру личности и не нарушают социальную адаптацию, следует расценивать как состояния, не исключающие вменяемости.

Патологические сверхценные идеи с утратой критического отношения к ситуации, подчиненностью поведения больного сверхценному  симптомокомплексу и паранойяльные бредовые идеи, несомненно, служат основанием экскульпации.

Экспертиза психопатий в гражданском процессе проводится редко. В период компенсации психопатические личности, несомненно, дееспособны. Заключение каких-либо сделок во время психопатических реакций сомнительно. При динамических состояниях типа "глубокой психопатии" вопрос о возможности понимать значение своих действий и руководить ими должен решаться индивидуально. Видимо, иногда здесь приходится говорить о недееспособности с учреждением опеки. Наличие бредового комплекса при паранойяльном развитии чаще всего влечет недееспособность больного и необходимость учреждения опеки. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что этот вопрос должен решаться с учетом конкретного характера оспариваемого гражданского дела и выяснения степени социальной адаптации больного.

Психопатические личности, отбывающие наказание в местах лишения свободы, в случаях обострения их состояния, декомпенсации могут направляться на лечение в психиатрические отделения или больницы системы Управления исполнения наказания МВД, которые обслуживают этот контингент. При улучшении состояния они могут отбывать наказание. Признание таких лиц неспособными отбывать наказание в соответствии со ст. 81 УК РФ происходит крайне редко, в основном при наличии патологического паранойяльного развития личности.

Лекция 6.

ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПСИХОПАТАЛОГИИ. СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

Психопатология- различные отклонения в личности, в психике, в поведении человека. Включает: Описание различных психопатологических феноменов, разных симптомов и синдромов; Систематика , квалификация имеющихся у человека отклонений, Изучение природы псих. отклонения. 2 части психопатологии человека:

  1.  симптомы (признаки расстройств),
    1.  синдромы (более сложные структурные единицы).

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Симптомы (от греч.symtoma -признак) при психических заболеваниях заключается в качественных и количественных изменениях протекания психпроцессов. Особенности психпроцессов в норме у здоровых людей изучает психология, нарушения этих процессов изучаются психопатологией, т.е  наукой о патологии, болезненных расстройствах психики.

 В психологии различают несколько основных видов психпроцессов или сфер психики, которые в совокупности составляют нормальное функционирование психики человека:1. восприятие (чувственное познание), 2. мышление,3. память, 4. эмоции, 5.волевые процессы.

Расстройства восприятия.

Восприятие – психпроцесс, при котором ощущения, получаемые от раздражителей внешней и внутренней среды, переводятся в осознаваемую информацию. Нарушения процессов восприятия могут носить количественный характер, когда происходит болезненное усиление или ослабление поступающих извне раздражителей. Так, обычные звуки могут казаться непереносимо громкими, све-необычно ярким, запаха- резкими, раздражающими - -ГИПЕРЕСТЕЦИЯ.

 В других случаях, наоборот, все окружающее кажется тусклым, без ярких красок, звуки доходят как через стену –ГИПОСТЕЗИЯ. Ненормально могут восприниматься обычные ощущения, исходящие от собственного тела. При этом человек испытывает крайне неприятные ощущения- покалывание, жжение, давление, щекотание в разных частях тела – СЕНЕСТОПАТИИ.

ИЛЛЮЗИИ- это искаженное восприятие реально существующих предметов. Они могут быть физиологическими, связанными с несовершенством органов чувств человека или физическими свойствами предметов. Аффективные – возникают под влиянием страха. Вербальные- вместо одних слов пациент слышит другие. Фантастические- видение фантастических образов.

ГАЛЛЮЦИНАЦИЯ –это ложное восприятие несущих раздражителей, ложное восприятие без реального предмета. Они являются признаком психрасстройства в тех случаях, когда человек относится к ним как к действительности. Обычно галлюцинации различают по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные ,вкусовые, осязательные.

При некоторых психзаболеваниях , чаще всего при шизофрении, встречаются так называемые ложные галлюцинации – пвсевдогаллюцинации. Главное отличие от истинных галлюцинаций состоит в том, что больные осознают их как нечто субъективное, необычное, отличающееся от реальных образов – внутренним оком и т.д.

Псевдо галлюцинации всегда являются признаком психического расстройства, и хотя больной относится к ним как к навящевому, непринадлежащему ему самому, чуждому явлению, критического отношения к ним нет, осознание болезненности этого феномена отсутствует.

Расстройство мышления.

Мышление – это психологический процесс, заключающийся в обобщенном отражении существующих сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Мышление – это целенаправленная система идей, символов и ассоциаций, возникающая в процессе выполнения задачи и приводящее к выработке правильного мышления. Мышление неразрывно связано с речью.

Нарушение темпа мышления. Различают ускорение и замедление мышления. Ускорение заключается в том, что мысли быстро сменяют друг друга, ассоциации возникают чрезвычайно легко, часто по созвучию, сходству и смежности. Мысли и суждения становятся все более поверхностными, обусловленными случайными впечатлениями. Замедление – противоположное.

Разорванность мышления – такое нарушение хода мыслей, когда утрачивается логическая связь между элементами суждений и высказываниями, речь больного становится бессмысленной.

Нарушение содержания мышления. Для этих расстройств мышления характерна измененная, несоответствующая действительности отражение явлений и закономерностей окружающего мира в результате психической болезни. Эти расстройства делятся на три класса: навящевые, сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи – это насильственно, непроизвольно возникающие мысли, которые появляются у больного независимо от его желания. Пациенты относятся к ним критически, воспринимают их как чуждые ненужные, но они постоянно повторяются, неотвязны и мешают обычной деятельности.

Сверхценные идеи – тесно связанные с особенностями личности убеждения, которые возникают под влиянием реальной ситуации. Эти мысли логически разработаны и приобретают чрезмерно важное значение в силу большей эмоциональной заряженности.

Бредовые идеи (бред) – под которым понимают ложные мысли, суждения и умозаключения, основанные на неправильных выводах о внешних явлениях. Главным свойством бреда является непоколебимость убеждений, невозможность переубедить больного в ошибочности его мысли, невозможность коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью.

  •  Бред преследования – две фазы: пациент спасается от преследования и сам становится преследователем;
  •  Бред ревности (синдром Отелло);
  •  Бред воздействия – убеждение, что на пациента воздействуют какие-то силы или люди;
  •  Бред ограбления – у пожилых людей;
  •  Бред влечения;
  •  Бред величия.

Расстройство эмоций.

Под эмоциями (чувствами) подразумевается психологический процесс, которым выражается отношения субъекта к самому себе и к различным явлениям жизни. Эмоции источник информации о значении для индивида тех или иных событий, для их адекватности  к субъективным потребностям.

Расстройство:

  •  Апатия – полное равнодушие, отсутствие эмоций;
  •  Гипотимия – снижение настроения;
  •  Гипертимия – подъем настроения;
  •  Эйфория – благодушное настроение;
  •  Дистимия – длительное состояние плохого настроения;
  •  Паратемия – извращение эмоциональных реакций;
  •  Депрессия – болезненное состояние.

Расстройство воли.

Воля – психологический процесс, заключающийся в способности к активной планомерной деятельности, направленной на удовлетворение потребностей человека. На уровне формирования мотива – потребности встречаются состояния с усилением инстинктивных проявлений – гипербулия и с их угнетением – гипобулия.

Встречается также булиомия – усиление пищевого инстинкта с патологическим обжорством.  Анурексия – утрата чувства голода. Пика – поедание несъедобных вещей. Большой класс волевых расстройств составляет извращение влечений и побуждений:

  •  Дромомания – патологическое влечение к бродяжничеству;
  •  Пиромания – влечение к поджогам;
  •  Клептомания – влечение к воровству;
  •  Гомицидомания – стремление к убийствам;
  •  Суицидомания – стремление к самоубийству;
  •  Нимфомания – непреодолимое половое влечение;

Расстройство сексуального влечения:

  •  Гомосексуализм – неверная ориентация;
  •  Садизм – причинение страданий партнеру;
  •  Мазохизм – причинение страданий себе;
  •  Пигмамонизм – человек испытывает половое возбуждение от искусства;
  •  Фетишизм – половое возбуждение при созерцании частей тела, одежды, запаха;
  •  Некрофилия – ориентация на трупы;
  •  Педофилия – ориентация на детей;
  •  Зоофелия – влечение на животных.

Расстройство памяти.

Память – психологический процесс накопления, хранения и использования информации, воспринятой человеком в различные периоды жизни. Память слагается из трех главных функций: запоминание, сохранение и воспроизведение.

Амнезии – состояния, характеризующиеся полной потерей памяти на определенный промежуток времени:

  1.  детская амнезия – неспособность помнить себя в 3-5 лет;
  2.  ретроградная амнезия – непомнятся события происшедшие до болезни, травмы от секунды до нескольких лет;
  3.  конградная – потеря памяти на момент психического расстройства;
  4.  антероградная – выпадение из памяти событий последующих после болезни, информация не идет в архив;
  5.  ориксационная – не запоминаются текущие впечатления;
  6.  синдром Корсакова – при алкогольных психозах;
  7.  прогрессирующая – последовательное стирание памяти (неизлечима);
  8.  мативирующая – забывание неприятных событий травмирующих психику;
  9.  алкогольная – у алкоголиков на период опьянения;
  10.  аффектогенная – забывание периода событий на момент аффекта;
  11.  постгипнотическая – при выходе из транса;
  12.  периодическая – состояние в двух разных личностей, чередование личностей;
  13.  амнезия височной доли – страдает долгосрочная память;
  14.  постинцефалистическая – после инцифалита.

Гипомнезия – ослабление памяти. События справочного характера, имена, даты, лица.

Гипернезия – патологическое усиление памяти, резкое обострение. Потеря сознательного контроля над своей памятью.

Парамнезия – качественное нарушение памяти (как-будто это уже было).

СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Заболевания, в том числе психические, проявляются не в отдельных симптомах, а в форме типичных сочетаний, связанных между собой признаков – синдромах (syn – совместно, dromas – бег) при одних заболеваниях приобледают одни синдромы, при других – другие.

Аффективные синдромы:

  1.  маниакальный синдром – складывается из выраженного приобладания эйфории с чувством безмерной радости, веселья. Больной испытывает необычный прилив сил, считает, что все может сделать (пример, больная решила успокоить младенца).
  2.  депрессивный синдром – характеризуется угнетенным настроением, появлением тоски тревоги, утратой интереса к жизни, повышенной утомляемости. У больного обычно скорбная мимика, движения скованы, речь замедлена, нарушается сон.

Бредовые и галлюциноторно-бредовые синдромы:

  1.  паранойяльный синдром (паранойя) – бредовое расстройство при которым основным является систематизированный бред;
  2.  параноидный – характеризуется сочетанием бредовых идей различного содержания с галлюциноторными явлениями;
  3.  парафренный синдром – отличается наличием систематизированного бреда величия, сочетающегося с бредом воздействия и ложными воспоминаниями.

Кататонический синдром – складывается из двух основных симптомов – ступора и реже – двигательного возбуждения, которые могут сменять друг друга у одного больного (стр.86-87 старого уч. Пример).

ПСИХОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

    Психогенные расстройства (от греч. psyche - душа, genes - происхождение) группа психических нарушений, которые возникают в результате воздействия на человека сверхсильных неблагоприятных обстоятельств и потрясений.

Синонимы: психогении, психогенные психозы, психогенные реакции, реактивные состояния, реактивные психозы. В эту группу расстройств психики включаются также неврозы (невротические и соматоформные расстройства по классификации МКБ-10).

Понятие о психической травме и психическом стрессе

Неблагоприятные ситуации, вызывающие выраженные эмоциональные отрицательно окрашенные реакции и переживания, принято называть психическими травмами. Очевидно, что не любые неприятные психические переживания могут рассматриваться как психические травмы, а лишь такие, которые наиболее значимы для личности, т.е. с которыми личность не в состоянии примириться, принять их. Многие психиатры сближают понятие психической травмы с понятием стресса или рассматривают ее как частное проявление стресса в психической жизни. Так, американский психиатр Дж. Мейсон (1971), отождествляя психологический стресс с нервной перегрузкой или сильным эмоциональным возбуждением, писал, что общим знаменателем всех стрессоров является активация физиологического аппарата, ответственного за эмоциональное возбуждение, которое возникает при появлении угрожающих или неприятных факторов в жизненной ситуации.

Понятие стресс (англ. stress — давление, напряжение) ввел в медицину канадский ученый Ганс Селье в конце 30-х гг. нынешнего столетия. Под синдромом биологического стресса или общим адаптационным синдромом он описал реакции организма на вредоносный фактор в процессе болезни. Эти реакции однотипны при разных заболеваниях и разных болезнетворных агентах. В их развитии выделяются три фазы: реакция тревоги, фаза сопротивления и фаза истощения. В первой фазе наступает мобилизация всех защитных сил организма и, если они достаточны, она сменяется фазой сопротивления. В случаях утраты способности к сопротивлению следует фаза истощения, и организм гибнет. Впоследствии Селье показал, что стресс, который приводит к мобилизации возможностей, может быть полезным. Без стрессовых воздействий организм перестал бы бороться за свое существование. Поэтому Селье стал говорить о наличии положительных, полезных, стимулирующих жизнедеятельность стрессоров в отличие от отрицательных, вредоносных, неприятных, т.е. о стрессе и дистрессе (англ. distress — горе, несчастье, истощение). В философском эссе "Стресс без дистресса" (1974, русск. перевод 1982) Ганс Селье анализирует значение стресса в жизни человечества в целом и человека-индивида в частности. Он справедливо указывает, что для людей как биосоциальных творений природы самыми важными являются межличностные отношения, которые оказываются наиболее мощными стрессовыми воздействиями. Он пишет, что в процессе эволюции у людей возникла взаимозависимость, "у каждого из нас свои стремления, которые зачастую становятся источником межличностного стресса... Стресс, вызванный необходимостью уживаться друг с другом — главная причина дистресса". И далее он говорит о психическом стрессе как о явлении, вызванном отношениями между людьми и их положением в обществе (1982. С. 57, 60).

Исходя из этого, можно отчетливо понять позицию авторов, включающих психическую травму в более широкое биологическое понятие стресса в качестве постоянно присущего внешнего воздействия на человека, причем стресс может иметь положительное или вредоносное значение, выступать как физический, материальный, осязаемый фактор и как отражение психологических межличностных влияний.

Очевидно, что для понимания причин психогенных расстройств подобная трактовка стресса и дистресса имеет большое значение, показывая взаимоотношения и взаимосвязь стресса (дистресса) и психической травмы.

Наиболее важными и распространенными психическими травмами являются смерть близкого человека, угроза жизни или благополучию, супружеская измена, служебные неприятности и конфликты, арест и следствие. Далеко не каждая психическая травма вызывает психогенное расстройство у одного и того же человека, так же как одинаковые по значению травмы могут у разных людей привести к неодинаковым последствиям. Здесь играют роль психологические установки субъекта, его мировоззрение, готовность к произошедшему событию и, главное, характерологические свойства данного человека, особенности его психического реагирования. Имеют также большое значение сила, продолжительность и повторность травматизации. Особенно выраженными являются психогенные расстройства, вызванные непосредственной угрозой жизни и существованию личности. Такие состояния могут наблюдаться при катастрофах (землетрясение, наводнение, крупные аварии), в условиях боевых действий у вовлеченного в эти действия мирного населения. Вместе с тем, когда человек готов к возникновению угрозы для жизни (например, военнослужащий в боевых условиях во время войны), подобные реакции развиваются реже, чем можно было бы ожидать. В ситуации, связанной с боевыми действиями, по-видимому, кроме фактора ожидания опасности .играет роль массовый, всеобщий характер психического воздействия, влияние окружающих людей - - по принципу "на миру и смерть красна", что смягчает личностное реагирование на психогенное воздействие.

Чрезвычайно резкими бывают психогенные реакции на внезапное неожиданное известие о смерти родственника или другом несчастье.

При продолжительных действиях психической травмы, например, при длительных семейных или служебных конфликтах, нередко психогенное расстройство формируется постепенно, исподволь, иногда становится особенно заметным вслед за дополнительным толчком. Так, приходилось наблюдать возникновение психогенных расстройств у осужденных после отказа в условно-досрочном освобождении, который служил новым дополнительным воздействием на фоне длительно существовавшей травматизации и готовности к психогенному реагированию. Наибольшее значение имеют психические травмы, направленные непосредственно на личность субъекта, угрожающие не столько его физическому, сколько социальному существованию, его социальному будущему. Это становится понятным, если учитывать, что для человека самым мощным стрессором являются интерперсональные отношения, что человек не может полноценно существовать вне общества, сам является его частью, исполняет ту или иную роль, которая важна для него, определяя его значение и место среди других членов микро- и макросоциума. Утрата этой роли, экологической личностной ниши чрезвычайно болезненна для каждого человека. Поэтому психическая травма оказывается причиной тягостных переживаний, приводящих к психическим расстройствам. Вся направленность психической травмы касается лишь внутреннего мира человека, его субъективных ощущений, мыслей, самооценки, самопонимания и самоуважения. Она адресована к идеальному в человеке. Психическая травма не имеет материальной осязаемой основы. Ее удар не ощутим. Это удар судьбы, а не физическое повреждение. В этом смысле особое место занимают психические травмы, обусловленные арестом и следствием, которые весьма распространены в судебно-психиатрической клинике у подследственных и подсудимых. Здесь ясно видна угроза утратить привычный социальный статус личности, угроза общественному бытию субъекта. Конечно, в ряде случаев играет определенную роль реакция личности на содеянное, особенно при преступлениях по неосторожности и при аффективных деликтах. Однако с большой долей вероятности можно утверждать, что ведущее место остается за переживаниями, связанными с личным благополучием, личным будущим и личным положением в общественной среде. Подтверждением этому являются данные К.Р. Айдинян (1989), которая показала, что у психически здоровых обвиняемых психогенные реакции на арест чаще встречались при повторном привлечении к уголовной ответственности. Казалось бы, что они, имея определенные антисоциальные установки и продолжая свое преступное поведение, должны быть готовы к новому аресту, суду, наказанию. Однако психогенные расстройства у них развивались легче. Автор объясняла это, с одной стороны, их эгоцентричностью, "диссоциальной девиацией личности", с другой, — сохранившимися в глубине их психики воспоминаниями о переживаниях, связанных с предыдущим осуждением и пребыванием в местах заключения ("следовые переживания" по С.М. Лившицу).

Одной   из   специфических   психических   травм   и  развивающимися вслед за ней реакциями, с которыми сталкиваются юристы и судебные психиатры, является изнасилование. Его психогенное значение также в первую очередь касается социального статуса женщины. Психическое расстройство возникает в ответ на жестокое оскорбление, грубое попрание ее воли. Оно обусловлено страхом перед оглаской, оценкой происшествия родными, реакцией на нередко презрительное отношение со стороны близких и знакомых, наконец, на отсутствие должного сочувствия со стороны следователей и судей.

Особое предрасположение к возникновению психогенных расстройств под влиянием психических травм и стресса обнаруживают психически неуравновешенные личности, особенно с патологическим характером. Было показано своеобразное сродство между формой расстройств личности и вариантом возникающего психогенного расстройства, а также специфичность некоторых типов психической травмы для развития психогений у психопатических пациентов с определенными характерологическими свойствами.

Кроме личностей с психопатическими особенностями, психическая травматизация может воздействовать как на психически здоровых, так и на страдающих различными психическими расстройствами людей. Причем действие травмы, ее формообразующая роль может быть разной в зависимости от патологической "почвы", на которую она действует.

Наконец, необходимо отметить, что для возникновения психогении у конкретного лица необходимым условием является так называемый актуальный психофизический статус. Речь идет о том, что у одного и того же человека во внешне сходных ситуациях психогенное расстройство может развиться, а может отсутствовать. В конкретных случаях необходимо взаимовлияние специфической психической травмы, особенностей личности и дополнительных факторов (соматического состояния, утомления, истощения и т.д.).

Клинические варианты психогенных расстройств

Немецкий психиатр и философ Карл Ясперс в начале нынешнего века выделил три важнейших признака, определяющих психогенную природу расстройства (триада Ясперса):

1. Психогенное   расстройство   вызывается   психической травмой.

2. В фабуле психопатологических переживаний и симптомов отражается содержание психической травмы.

3. Психопатологические   симптомы   психогенного   расстройства уменьшаются в своей интенсивности по мере удаления во времени от момента психической травмы и постепенно наступает выздоровление. Психогенные расстройства обратимы.

Многие отечественные исследователи проблемы психогений пытались опровергнуть триаду Ясперса. Возражения касались, главным образом, последнего признака о временной зависимости глубины расстройств, их затухании с течением времени. Возражения подкреплялись тем, что иногда после психогенных расстройств личность изменялась, появлялись новые характерологические черты (Ю.Л. Метелица) и, следовательно, не наступало полного выздоровления. Кроме того указывалось, что в некоторых случаях, несмотря на смягчение травмирующих условий, улучшения состояния пациентов не происходило, возникало так называемое затяжное реактивное состояние (Н.И. Фелинская, К.Л. Иммерман). Эти факты действительно имеют место. Однако авторы не учитывали, что их наблюдения базировались лишь на судебно-психиатрическом материале. В таких случаях травмирующая обстановка могла меняться в сторону объективного улучшения условий, например, при переводе подследственного с психогенным расстройством из следственного изолятора в психиатрическую больницу для лечения. Однако у пациента сохранялась перспектива уголовного наказания, поэтому ситуация, по существу, не разрешалась в благополучную для него сторону. Появление личностных изменений вслед за психогенным состоянием, как правило, не носило столь глубокого характера, чтобы их можно было считать психическим расстройством, которое бы препятствовало уголовной ответственности. Иными словами, пациент выздоравливал от имевшегося у него психогенного заболевания. Между тем, повседневный опыт знакомства с психогенными расстройствами вне судебной ситуации, например, реакция на смерть близкого человека, свидетельствует о постепенном успокоении, улучшении состояния с течением времени. Очевидно, если бы такого спасительного механизма угасания тяжких переживаний не существовало, то большинство людей постоянно находились бы в состоянии психогенного расстройства.

Поэтому, с нашей точки зрения, несмотря на возможные исключения из правил, триада Ясперса остается основным диагностическим критерием при обосновании наличия психогенного расстройства.

Психогенные расстройства традиционно делят на неврозы (невротические расстройства) и психогенные (реактивные) психозы. Различия между этими типами психических расстройств, обусловленных психической травмой, заключаются в том, что человек, страдающий неврозом, осознает свою болезнь, понимает (или считает, что понимает) ее причину, стремится избавиться от тягостных невротических расстройств, обращается за врачебной помощью, оценивает расстройство как чуждое для личности, новое, болезненное состояние, причиняющее ему страдания. При психозах, за исключением различных вариантов репрессивных состояний, такого критического отношения к появившимся психическим нарушениям обычно не бывает, а сами расстройства более выражены и лишают пациента возможности адекватного поведения в складывающейся ситуации.

Современная международная классификация МКБ-10 не проводит различия между неврозами и психозами, рассматривая психические расстройства главным образом по степени глубины расстройств. Поэтому отдельные типы психогенных психических расстройств в ней оказались в разных классификационных рубриках, например, реактивные (психогенные), депрессии отнесены в рубрику аффективных психических нарушений, бредовые формы психогенных расстройств — в рубрику бредовых состояний. Такого рода новый подход имеет свои положительные стороны, нацеливая врача на необходимость однотипного подхода в лечении расстройств, независимо от их происхождения, но в то же время при таком принципе разделения психических нарушений утрачиваются, или как бы выносятся за скобки, особенности психогенных психозов. Поэтому в последующем изложении будет предпринята попытка сопоставления более или менее традиционной отечественной классификации психогенных расстройств с МКБ-10.

Неврозы (невротические расстройства)

Классическая психиатрия выделяет три типа неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный невроз).

Неврастения. Это расстройство еще называют "раздражительная слабость". Основные жалобы таких больных сводятся к следующему: появление чувства разбитости, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться, отмечаются нарушение сна (трудности засыпания или раннее пробуждение), головные боли, раздражительность. Для больных характерна повышенная возбудимость: они легко и по незначительному поводу могут вспылить, причем их выражения в это время зачастую не соответствуют ситуации, их культурному уровню и воспитанию. Изменение возбудимости проявляется также в том, что музыка, яркий свет ощущаются как крайне неприятные, даже обычный тон разговора вызывает у них раздражение. Столь же гипертрофированна их реакция на собственные телесные ощущения, они жалуются на "покалывание" или сжимание сердца, тяжесть в голове или желудке и т.д. Они с трудом засыпают и легко просыпаются от малейших шорохов. Сон поверхностный, тревожный, с многочисленными неприятными сновидениями. Утром пробуждаются недостаточно отдохнувшими и днем часто отмечают сонливость.

Другим важным признаком неврастении является повышенная истощаемость. Прежде всего она сказывается в нарушениях внимания, которые нередко проявляются в забывчивости. Больные не в состоянии сосредоточиться, легко отвлекаются во время чтения и других умственных занятий. В связи с этим снижается работоспособность. Отмечается также крайняя нетерпеливость: больной может пройти несколько остановок, не желая подождать необходимый транспорт 5—10 мин. Больные неврастенией легко устают, они не в состоянии выдерживать даже небольшие физические нагрузки, поэтому часто жалуются на слабость, отсутствие бодрости, ощущают себя нездоровыми, очень тревожатся по этому поводу и зачастую становятся ипохондричными. Преобладающий фон настроения — угнетенный, с оттенком недовольства.

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство) заключается в появлении в сознании больных различных навязчивых явлений: сомнений, воспоминаний, страхов и т.д. Больные относятся к навязчивостям как к чуждым, неприятным переживаниям, стремятся освободиться от них. К навязчивым явлениям сохраняется критическое отношение, поэтому, как правило, больные пытаются скрывать свои навязчивости, они их стесняются и очень редко действуют под их влиянием. Вместе с тем, они могут выработать определенные ритуальные способы преодоления навязчивостей. Так, при навязчивых сомнениях, например, опасениях, что, уходя из дома больной не выключил газ или забыл запереть дверь, он под каким-нибудь предлогом возвращается и проверяет свои подозрения. Навязчивые страхи — фобии могут приводить к необходимости известного изменения образа жизни. Так, один больной с клаустрофобией (страхом закрытых помещений) избегал поездок в метро, добираясь до работы только наземным транспортом, хотя это значительно увеличивало время в пути. Другая больная с агорофобией (боязнью открытых пространств) выбирала дорогу в необходимое место таким образом, чтобы иметь возможность пользоваться только подземными переходами или под каким-нибудь предлогом просила знакомых сопровождать ее. Встречаются так называемые контрастные желания или влечения. Например, человек, стоящий на балконе или на краю обрыва, чувствует огромное желание прыгнуть вниз. Обычно они стараются избегать подобных ситуаций, ссылаясь на страх высоты. Контрастные желания могут возникать в форме неудержимого стремления рассмеяться в совершенно неподходящей обстановке (например, на похоронах или в момент, когда его "распекает" за что-то начальник). Преходящие, временные появления навязчивостей встречаются у здоровых психически людей в состоянии утомления, после некоторых истощающих заболеваний. Такие явления знакомы всем. Например, навязчивое воспоминание какой-нибудь мелодии или строчки из стихотворения, которые могут постоянно "крутиться в голове" целый день. Потом обычно они исчезают. В случаях невроза навязчивых состояний происходит длительная фиксация в сознании неотвязных переживании, причем они могут усложняться и дополняться другими, мешая нормальному состоянию больного.

Психогенная природа навязчивостей подтверждается тем, что очень часто, хотя это не всегда осознается больным, можно выяснить психотравмирующий толчок, причину зафиксировавшегося переживания. В приведенном примере клаустрофобия развилась у пожилого мужчины, который был очевидцем известной аварии на станции метро "Авиамоторная". У женщины 24-х лет после развода с мужем (по причине его супружеской измены) появился страх заражения венерической болезнью и СПИДом с навязчивым стремлением постоянно мыть руки. Подобных примеров можно привести много. Однако иногда явная причина устанавливается с трудом, и тогда обычно речь идет о вытесненных психических травмах, происшедших в раннем детстве. Значение подобных травм в развитии неврозов обосновал еще 3. Фрейд.

Истерия как невроз в последнее время встречается в классических формах редко. Одним из наиболее ярких свойств этого невротического состояния является чрезвычайная демонстративность проявлений, их разнообразие, подчеркнутая тяжесть состояния. Некоторые ее симптомы "выгодны" для пациента, поэтому об этом психическом расстройстве говорят как о несознательном "бегстве в болезнь", чтобы избежать каких-либо жизненных трудностей или тяжких обстоятельств. В прошлом описывались истерические судорожные припадки, которые значительно отличаются от эпилептических. Различия состоят в том, что при истерических припадках отсутствует закономерная смена фаз судорог, как это бывает при эпилепсии; обычно также не наблюдается полной потери сознания и последующего сна. Первый припадок обычно возникает после психической травмы и в последующем повторяется при воспоминании о ней или в сходных условиях, при неприятностях и т.д.

Истерические расстройства чувствительности, движений и вегетативные расстройства проявляются в различных параличах, парезах конечностей, утрате голоса (афония), слуха или зрения (истерическая глухота и слепота), способности говорить (мутизм), невозможности самостоятельно стоять и передвигаться (астения-абазия), исчезновении чувствительности отдельных участков тела и т.д. Все эти нарушения развиваются обычно вслед за психической травмой и отличаются от истинных, обусловленных неврологическим или иным заболеванием, тем, что утрата той или иной функции не соответствует аналогичным расстройствам по анатомическим или другим закономерностям заболевания. Так, паралич может наблюдаться в одной отдельной конечности, при этом не бывает контрактур и атрофии мышц, нечувствительность кожи может быть в виде "чулка" или "перчатки", в то время как такие расстройства при тяжких неврологических заболеваниях имеют другие правила локализации. При истерической слепоте пациент не натыкается на предметы во время передвижения в незнакомой комнате и т.д.

Подобные истерические расстройства в наши дни почти не встречаются. Их место заняли так называемые конверсионные истерические нарушения, при которых основными симптомами являются проявления, сходные с признаками соматических болезней, иногда с нарушениями зрения или сексуальными расстройствами. Такие расстройства называют соматоформными. Больные с этими нарушениями длительное время безуспешно лечатся у специалистов по внутренним болезням, сексопатологов и проч., не осознавая необходимости обращения к психиатрам.

Более тяжелые истерические расстройства, сопровождающиеся нарушением сознания и другими признаками психозов, будут рассмотрены в соответствующем разделе данной главы.

Описанные неврозы не имеют большого судебно-психиатрического значения. Преступные действия при них совершаются редко.

 Посттравматический стрессовый синдром (ПТСС)

ПТСС описан в последнее время в качестве отставленной по времени или затяжной психогенной реакции на травмирующее событие или ситуацию. Обстоятельства, воздействующие на психику человека в этих случаях, носят реально угрожающий жизни или катастрофический характер. К ним относятся природные катастрофы, серьезные техногенные аварии, участие в сражениях, несчастные случаи и проч. Типичными проявлениями таких состояний являются повышенная возбудимость, нарушение сна с изменением ритма сна-бодрствования, легко возникающие страхи и опасения за себя и своих родных. Эти проявления наблюдаются на фоне депрессивного настроения с тревожностью. В течение расстройства нередкими являются суицидальные попытки, иногда неожиданные для окружающих. Больные с посттравматическим стрессовым синдромом часто начинают злоупотреблять алкоголем и наркотиками с целью уйти от постоянных неприятных переживаний и угнетенного настроения.

Типичными для синдрома являются, особенно в начале его развития, повторные навязчивые воспоминания об обстоятельствах катастрофы или эпизодах сражений, иногда с визуализацией представлений. Характерными являются также сновидения, в которых отражается содержание перенесенной психической травмы. Подобные явления пришлось наблюдать при оказании помощи пострадавшим во время гибели теплохода "Адмирал Нахимов". Почти все спасенные сообщали, что они видят во сне сцены гибели судна, спасательные плотики, руки, тянущиеся из воды, искаженные мукой лица, чувствуют удушье и даже вкус морской воды. Несколько человек рассказывали, что им страшно выключать в комнате свет: в темноте сразу же возникало ощущение колебаний пола и стен, казалось, что вокруг волны, появлялся озноб, как при длительном пребывании в воде. Постепенно такие явления сходят на нет, но время от времени могут повторяться. Обычно эти пациенты избегают обстоятельств, напоминающих о травме. Они становятся отчужденными, перестают адекватно сопереживать другим людям, у них исчезает чувство удовлетворения и радости жизни. Хотя подобные расстройства были известны психиатрам давно, более подробно они были изучены в 60—70-е годы текущего столетия при анализе психических расстройств у ветеранов вьетнамской войны. В последующем их описывали у лиц, перенесших землетрясение и другие катастрофы, у ветеранов афганской войны (Ю.А. Александровский и др.).

Судебно-психиатрическое значение имеет частный вид ПТСС — синдром травмы изнасилования (Берджес, Холмстрем, 1974; Шостакович, Парфентьева, 1979). В его проявлениях выделяются две фазы: первая, острая, возникает непосредственно после изнасилования и заключается в истерической реакции с рыданиями, криками, чувством отчаяния или с оцепенением, отказом от общения, чувством страха. Вторая фаза наступает спустя несколько дней и содержит все перечисленные выше основные симптомы ПТСС, иногда в рамках синдрома травмы изнасилования возникает тяжелая депрессия с суицидальными тенденциями и попытками. Характерным является ухудшение состояния больной после повторных воспоминаний о травмирующих событиях, в частности, повторных допросов, проводимых следователем. Под нашим наблюдением была молодая женщина, у которой после изнасилования спустя 3—4 дня развилось выраженное депрессивное расстройство, и она была госпитализирована в психиатрическую больницу. В больнице, уже в период выздоровления, она совершила две попытки самоубийства. Было установлено, что ухудшение состояния с суицидальными действиями последовало в результате посещения больной адвокатом обвиняемого, который уговаривал ее отказаться от обвинения. В ряде случаев синдром травмы изнасилования принимает затяжное течение, длится несколько лет и требует психиатрического и психотерапевтического лечения.

 Психогенные психозы

Психогенные расстройства, достигающие глубины психозов, целесообразно делить на две большие группы: истероформные, т.е. похожие в своих проявлениях на истерию, включающие истерические симптомы, а также эндоформные, напоминающие эндогенные психические расстройства, (шизофрению, аффективные нарушения психики).

Следует отметить, что за последние 20—25 лет произошло изменение клинической картины психогенных расстройств, которое заключается в том, что количество больных с истероформными психозами сократилось, уменьшилась и глубина соответствующих нарушений психики. В то же время число больных с эндоформными психогенными психозами, главным образом с психогенной, реактивной депрессией, увеличилось. Произошел так называемый патоморфоз психогенных расстройств. Причины этого явления до конца не ясны. Можно предположить, что в таком смещении удельного веса расстройств в сторону аффективных сказываются изменения социальных факторов. Применительно к условиям судебной психиатрии, видимо, к этим факторам относятся смягчение уголовной политики после 60-х гг., улучшение условий жизни подэкспертных до привлечения к ответственности по сравнению с предыдущими годами, а также общий рост образовательного и культурного уровня населения. Последнее обстоятельство важно потому, что истерические реакции рассматриваются как наиболее примитивные, атавистические реакции на стресс. Подтверждением этих соображений являются данные сравнения частоты различных форм реактивных состояний в 40—60—80-е гг., проведенного И.А. Кудрявцевым и его сотрудниками, сведения о похожих сдвигах в клинической картине психогенных расстройств в ряде зарубежных стран. Наконец, в условиях ухудшения общей экономической ситуации, политической нестабильности в России, сопровождающихся ростом преступности, вновь стали появляться у подэкспертных такие формы истерических расстройств, какие уже давно практически не встречались в экспертной практике. Такая зависимость клиники психогений от внешних социальных факторов чрезвычайно интересна и должна учитываться при экспертной оценке и прогнозе развития судебной психиатрии.

Следует особо отметить, что описываемые ниже клинические проявления психогенных расстройств встречаются главным образом в условиях судебно-психиатрической клиники. У большинства больных психогенные расстройства возникают в условиях судебно-следственной ситуации. Причем среди пациентов преобладают обвиняемые в различных преступлениях, нередко весьма тяжких, за которые предусмотрены достаточно жесткие наказания. Обычно психогенные реакции развиваются у них в период предварительного следствия, реже — в процессе судебного разбирательства и еще реже — после вынесения приговора. Наиболее травмирующим периодом судебно-следственного процесса, если судить по появлению психических нарушений психогенного характера, является само событие ареста и, особенно, предъявление обвинения. Значительно меньше среди таких больных осужденных. Сказанное относится как к пациентам с истероформными, так и с эндоформными психогенными расстройствами.

Истероформные психогенные расстройства. К ним относятся острая аффективная реакция, психогенный (реактивный) ступор, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром одичания, психогенная речевая спутанность. Для всех этих расстройств свойственно аффективное искажение сознания от незначительного его сужения до выраженной дезориентировки в окружающем и собственной личности, до помрачения сознания.

Острые аффективные шоковые реакции являются примерами наиболее острых психогенных расстройств. Такие реакции возникают в связи с внезапным и сильным испугом, например, при землетрясении, наводнении, катастрофах и т.д. Нередко они могут быть первой фазой ПТСС или синдрома травмы изнасилования, у заложников и проч., т.е. при внезапной реальной угрозе жизни. Они выражаются в двух формах: аффективного ступора и аффективного возбуждения. Аффективный ступор состоит в своеобразном параличе чувств, вялости, заторможенности, бездеятельности, отсутствии попыток покинуть опасное место, безразличии к окружающему, растерянности и неясном сознании. Воспоминания об этом состоянии сохраняются частично и сводятся к описанию возникшего ужаса, отчаяния и неспособности что-либо предпринять для спасения себя или других. Народная мудрость говорит о таких случаях: "остолбенел от страха". Аффективное возбуждение, напротив, характеризуется паническим страхом, хаотичным двигательным возбуждением, беспорядочным бегством "куда глаза глядят", иногда с разрушительными бессмысленными действиями. Сознание сужено, воспоминания об этом периоде неполные, чаще это рассказ о бегстве и непреодолимом страхе.

Обе формы психического шока сопровождаются выраженными вегетативными симптомами: нарушением сердечно-сосудистой деятельности, проливным потом, поносом ("медвежья болезнь"), дрожанием конечностей и всего тела, покраснением или побледнением кожных покровов, расширением зрачков ("у страха глаза велики") и т.д. Острые реакции длятся недолго --от нескольких часов до нескольких дней. По прошествии острого периода в одних случаях наступает практическое выздоровление, в других — развиваются описанные выше явления посттравматического стрессового синдрома. В некоторых случаях, особенно если катастрофа привела к тяжким последствиям (гибель семьи, утрата всего имущества и т.д.), возможно возникновение психогенной депрессии, требующей специального лечения. Острые реакции сколько-нибудь большого значения для судебно-психиатрической экспертизы не имеют.

Психогенный (истерический) ступор характеризуется полной неподвижностью и утратой речи — мутизмом. Такой больной лежит в постели без движений. На задаваемые вопросы не отвечает, с окружающими не общается. На лице — выражение напряженного страха, глаза широко раскрыты, зрачки расширены. Мышцы напряжены. Отмечаются выраженные вегетативные нарушения: учащение пульса, покраснение лица, повышенное потоотделение. Больной часто отказывается от пищи, что требует особого внимания медицинского персонала. При обращении к нему больной не произносит ни слова, внешне не реагирует на речь врача, но у него учащается пульс, краснеет лицо, слегка вздрагивают плотно сжатые веки. Особенно часто такие реакции бывают при попытках заговорить о неблагоприятной для больного ситуации, связанной с предъявляемым ему обвинением. Можно говорить об аффективном сужении сознания у таких больных; причем, несмотря на внешнюю безучастность, они сохраняют известную ориентировку в происходящем, что особенно заметно при упоминании неприятных для них переживаний и обстоятельств.

Течение психогенного ступора может быть не длительным,
но иногда затягивается на месяцы и даже годы. Чаще ступор развивается постепенно, на фоне других форм психогенных реакций. В клинической картине психогенных расстройств появляется двигательная заторможенность, вялость, иногда с отказом от общения с окружающими. В одних случаях развивается
состояние обездвиженности с мутизмом, в других полной неподвижности не наступает, отмечается лишь скудная речевая продукция, часто имеющая нелепый характер. Мимика становится бессмысленной, однообразной, движения-замедленными.

Больные начинают ходить, с трудом передвигая ноги, поза сгорбленная, руки как плети вытянуты вдоль туловища, выражение лица скорбное. Они становятся неряшливыми, неопрятными. В связи с отказом от еды нередко наблюдается физическое истощение. Выздоровление наступает после длительного лечения в психиатрической больнице или после прекращения уголовного дела.

Подобные формы истерического ступора в настоящее время в судебно-психиатрической практике встречаются исключительно редко. Когда имеются явления заторможенности, малая речевая продукция, уход от адекватного общения с окружающими и врачами, говорят о субступоре, как менее тяжелом состоянии психогенного ступора. При этом сохраняется способность к передвижению, опрятности, самостоятельному приему пищи.

Выздоровление от истерического ступора в редких случаях бывает быстрым, критическим, чаще — постепенным, с медленным восстановлением двигательных и речевых функций, адекватного поведения и реакции на ситуацию. В процессе развития ступора или его угасания обычно выявляются признаки иных истерических психогенных расстройств, таких, как псевдодеменция или пуэрилизм.

Псевдодеменция (ложное слабоумие). Заболевшие таким расстройством психики внешне выглядят растерянными. Они таращат глаза, поэтому создается впечатление, что они чем-то напуганы. Походка шаркающая. Одеты неряшливо. В беседе не способны правильно ответить на самые простые вопросы. Они не ориентируются в окружающем, не знают, где находятся, почему с ними беседует врач и их поместили в больницу, однако находят свое место в больничной палате, знают, где находится столовая или туалет. В беседе не могут назвать своего возраста, проявляют полную утрату школьных знаний, ошибаются при элементарном счете. В целом их поведение носит утрированно-карикатурный, гротескный характер. Так, на предложение сосчитать пальцы на руке пациент внимательно их рассматривает, что-то шепчет про себя и, наконец, дает неправильный ответ. На просьбу ответить, сколько у него ушей, больной ощупывает голову и удовлетворенно сообщает, что "уши у него есть", и т.д. При этом неправильные и часто нелепые ответы остаются в плоскости заданного вопроса. В ответах заметны ассоциации по смежности или контрасту. Например, портрет на стене больной называет окном, дверь — шкафом. Иногда он не может назвать сезон года. Причем на совет врача посмотреть в окно и определить, зима или лето, может ответить: "Не знаю, потому что нет листьев" и т.д. Наряду с карикатурными ответами прослеживаются и нелепые действия. Больные как будто забыли самые обычные навыки: они не могут правильно прикурить сигарету или путаются в рукавах при надевании пижамы, кладут обувь под подушку и т.д. Выражение лица глуповатое, иногда наблюдается беспричинный смех. Настроение обычно сниженное, реже — дурашливо-веселое. При проведении экспериментально-психологического исследования может быть известная диссоциация поведения, когда больной правильно решает более сложные задания при неспособности к выполнению очень простых проб.

Изредка выздоровление от псевдодеменции наступает в течение нескольких дней, чаще — продолжается несколько месяцев. В ряде случаев, при сохранности травмирующей ситуации, может наступить ухудшение состояния с развитием затяжных форм психогенных расстройств, вплоть до ступорозного состояния.

Еще реже, чем псевдодеменция, в наше время встречается пуэрилизм (лат. puer — ребенок, мальчик), который представляет психогенную истерическую реакцию, проявляющуюся гротескной имитацией поведения ребенка. Больной считает себя маленьким ребенком и соответственно этим болезненным представлениям ведет себя. Пуэрилизм редко наблюдается как законченный очерченный клинический синдром. Обычно отдельные признаки пуэрилизма — беспечная веселость, детские интонации, наивность высказываний прослеживаются и дополняют синдром псевдодеменции. Картина пуэрилизма в полном развитии представляется чрезвычайно впечатляющей и запоминающейся. Взрослый мужчина говорит сюсюкая, шепелявит, окружающих называет "дяденьками" и "тетеньками", независимо от их возраста, себя — уменьшительными или ласкательными именами. Он мастерит из бумаги кораблики, украшает себя фантиками от конфет, делая из них "ордена". Женщины, больные пуэрилизмом, играют с самодельными куклами, баюкают подушку, нарочито тонкими голосами распевают детские песенки. Интересно, что поведение соответствует возрасту маленьких детей. Видимо, поэтому больные не воспроизводят школьные знания, даже если известно, что они имеют достаточный образовательный уровень. Не удается проверить их реакцию на совершенное деяние и отношение к ситуации — на все расспросы об этом они отвечают полным недоумением. Несмотря на внешне беспечный, даже веселый фон настроения, в глазах таких больных читается печаль и уныние. Пуэрилизм чаще принимает затяжное течение.

Оба типа психогенной реакции — псевдодеменция и пуэрилизм отличаются аффективным нарушением сознания. В западной литературе их включают в рамки Ганзеровского синдрома. 'Это расстройство психики было описано в 1897г. немецким психиатром С. Ганзером (1853—1931) как остро возникающее истерическое расстройство сознания у заключенных. Кроме сумеречного истерического расстройства сознания у таких больных отмечаются явления "миморечи", т.е. неправильные ответы на элементарные вопросы, иногда истерические расстройства чувствительности и истерические галлюцинации. Состояние длится недолго, в пределах нескольких дней, и после выздоровления период болезни забывается (отмечается амнезия). Синдром Ганзера включен в современную классификацию болезней МКБ-10. По данным отечественных судебных психиатров, синдром Ганзера встречается крайне редко, а основные его проявления, без глубокого помрачения сознания, соответствуют описанным выше псевдодеменции и, в меньшей степени, пуэрилизму.

Синдром регресса личности - тоже крайне редко встречающийся в наши дни тип психогенного расстройства, сущность клинических проявлений которого видна из названия. Больные утрачивают все привычные навыки человеческого поведения. Они перестают разговаривать, передвигаются на четвереньках, едят как животные из миски, не пользуясь ложкой, и т.д. Несмотря на крайнюю тяжесть, это состояние обратимо, однако продолжается длительное время.

Все истероформные варианты психогенных расстройств характеризуются механизмом вытеснения психической травмы, уходом от нее при развитии болезненного состояния. Очевидно, что такое объяснение патогенеза этих расстройств с позиций психоанализа длительное время оставалось неприемлемым для советских психиатров. Проведенные исследования патогенеза этих страданий позволили уточнить некоторые частности, обосновать участие в болезненном процессе нарушений обмена нейроаминов, изменений иммунной системы и биоэлектрической активности мозга. Эти исследования доказали возможность появления ряда патофимологических нарушений в результате действия психической травмы и позволили наметить основы лечения истероформных психогенных расстройств.

Однако, по-видимому, главным в сокращении частоты истероформных нарушений у обвиняемых-подэкспертных явились не столько успехи лечения, сколько изменения социальных условий и карательной политики государства.

Эндоформные психогенные расстройства. К эндоформным психогенным расстройствам относятся: психогенный параноид, психогенная (реактивная) депрессия и, отчасти, бредоподобные фантазии.

Бредоподобные фантазии стоят на грани между истерическими и эндрформными расстройствами. Они возникают в условиях лишения свободы и характеризуются появлением нестойких, изменчивых по своей фабуле бредоподобных идей, обычно фантастического содержания. Эти идеи не складываются в бредовую систему. Больные высказывают идеи величия: они — известные ученые, политики, богатые люди. Они охотно говорят о своих "научных" достижениях, пишут целые трактаты, в которых путано излагают свои идеи. Одной из "модных идей" в этом плане является, как это ни парадоксально звучит из уст обвиняемых в уголовном преступлении, идея борьбы с преступностью. Манера, в которой сообщается о фантастических идеях, носит характер театральности, содержит элементы игры, а в самих идеях сквозит содержание ситуации и стремление к самоутверждению, попытка уйти от неблагоприятной обстановки, вытеснить ее из сознания. Экстатические идеи обычно не соответствуют пониженному, депрессивному или субдепрессивному фону настроения.

Течение этих состояний чаще не длительное, они могут быть этапом в развитии иных психогенных, преимущественно истерических расстройств. В таких случаях возможно затяжное течение психогенного расстройства, которое предполагает лечение в психиатрической больнице до выздоровления.

Б., 24 лет, обвиняется в изнасиловании и ограблении. До ареста по данному делу психических расстройств не было. Известно о нем, что он несколько раз осуждался за хулиганство, наказания отбывал полностью. После ареста в первое время вел себя правильно, давал показания, активно защищался. После предъявления обвинения стал растерянным, говорил сам с собой, был помещен в психиатрическое отделение. Там впервые полтора месяца был дезориентирован, не сообщал о себе сведений, был вялым, заторможенным. В дальнейшем стал многоречивым, навязчивым. Заявлял, что имеет познания в различных областях науки, может читать лекции студентам, делать хирургические операции на сердце. Утверждал, что он изобрел межпланетную ракету и совершил полет на планету Плутоний, что он — великий изобретатель, очень богатый человек, обещал дать медицинскому персоналу отделения "платину на зубы". В то же время на элементарные вопросы давал неправильные ответы. При расспросах о правонарушении раздражался, рвал на себе белье. Правонарушение отрицал, считал, что его оговорили. После печения признаки реактивного состояния прошли, появилось критическое отношение к высказываниям. Он был угнетен ситуацией, которую стал оценивать адекватно.

В настоящее время подобные расстройства встречаются изредка. Бредоподобные фантазии необходимо отграничивать от симуляции. При этом главное отличие состоит в том, что бредоподобные фантазии сочетаются с другими проявлениями психогенных расстройств и угнетенным настроением.

Психогенный параноид. При психогенном параноиде характерно появление в неблагоприятной психотравмирующей обстановке (арест, вынужденная изоляция) бредовой симптоматики. Обычно это бред преследования или отношения, иногда бредовые идеи сопровождаются галлюцинациями. Описаны остро возникающие параноидные состояния у военнопленных, у обвиняемых и осужденных, в условиях путешествия.

Острые параноидные состояния (обобщающее название "параноиды обстановки" - "острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении") имеют большое судебно-психиатрическое значение, ибо в таких состояниях могут совершаться опасные действия. В возникновении параноидов обстановки наряду с психотравмирующими факторами играют роль вредности, ослабляющие нервную систему: переутомление, недосыпание, употребление спиртных напитков. Поэтому они нередко встречаются у лиц, длительное время находящихся в пути, когда имеется комплекс воздействий (указанные ослабляющие моменты и эмоциональное напряжение, связанное с необходимостью пересадок, охраной своего багажа, общением с незнакомыми людьми и т.д.). В таких условиях постепенно нарастают тревога и страх. На этом аффективном фоне появляется ощущение враждебности окружающих. Их обычные действия, разговоры, вопросы начинают восприниматься как угроза. Возникают убежденность в преследовании, чувство растерянности. Больной, находящийся в аэропорту или на вокзале среди спешащих, суетящихся пассажиров, повсюду замечает преследователей. Постепенно возникает чувство, что он окружен врагами, не может от них скрыться, убежать. В обрывках речи других пассажиров он слышит намеки на себя: его хотят ограбить, убить, сбросить с поезда и т.д. Интересно, что часто такие больные под влиянием страха обращаются за спасением в милицию, но их состояние, к сожалению, редко вызывает впечатление болезненного и необходимая помощь им не оказывается, хотя под влиянием бредовых идей и аффекта страха могут совершаться неожиданные для окружающих агрессивные поступки.

С., 34 лет, мастер на заводе. Физически здоровый, сильный человек. Положительно характеризуется на работе и в быту. Практически не злоупотребляет алкоголем. Обвиняется в том, что рано утром ворвался в кухню ресторана аэропорта Домодедово (ресторан еще не работал) и напал с ножом на милиционера и поваров. При этом кричал, что его хотят убить, за ним гонятся враги.

Во время судебно-психиатрической экспертизы было установлено, что он за неделю до случившегося вместе с приятелем прилетел в Москву, чтобы сделать покупки. У них была большая сумма денег. Они успешно осуществили свои планы и перед отлетом домой решили "развлечься". По объявлению в газете они узнали адрес ателье "эротического массажа" и поехали туда на такси. Еще по дороге он стал замечать, что приятель, водитель такси, прохожие "косо смотрят на него, смеются". Это чувство особенно усилилось, когда они попали в "ателье". Вся обстановка там показалась угрожающей. Он подумал, что его "заманили", хотят отравить и ограбить. В компании ничего, кроме принесенной с собой и открытой им самим кока-колы, не пил (это подтверждает его приятель), но вкус напитка показался странным. Понял, что ему продали отравленную кока-колу, что продавцы киоска в сговоре с проститутками. Неожиданно ушел из "ателье", оставив там своего знакомого, поехал в аэропорт (их самолет вылетал днем и времени до отлета было много). В аэропорту заметил, что опасность сохраняется, некоторые рейсы специально задерживаются, все смотрят на него, следят за ним, как-то странно ходят, женщины оглядываются на него. Стал искать место, где бы спрятаться, но всюду были люди. Внезапно увидел милиционера, который шел в его сторону. Страх еще больше усилился, "понял, что сейчас арестуют". После этого побежал по залу ожидания, увидел приоткрытую дверь (это оказалась дверь в кухню буфета) и вбежал в помещение. Там находились "какие-то люди в белом и с ножами", понял, что "все кончено", бросился к одному из них, схватив лежавший на столе нож. В этот момент в кухню вошел милиционер, который сообщил на следствии, что заметил, как С. странно метнулся по залу, перебегал с места на место и потом побежал в сторону буфета. Милиционер заподозрил неладное и пошел за ним. На появление милиционера С. прореагировал попыткой ударить его ножом, тот выстрелил в пол и рикошетом ранил С. в ногу. После этого С. отдал нож и последовал за милиционером.

На следствии и во время экспертизы С. подробно рассказывал о своих переживаниях, которые изложены выше. Он недоумевал, как все могло произойти, не мог до конца осознать реальности происшедшего, говорил, что чувствовал себя как в кошмарном сне или фильме ужасов. Вместе с тем, полной критики к происшедшему у него не было. Он продолжал утверждать, что все началось после того, как выпил кока-колу, что подозревает отравление.

С диагнозом "психогенный параноид, развившийся в условиях субъективно сложной травмирующей обстановки" С. был признан невменяемым. В связи с тем, что проявления болезненного состояния ко времени экспертизы у него прошли и он был практически здоровым, ему не рекомендовались принудительные меры медицинского характера, но было указано на необходимость наблюдения районным психиатром.

К счастью, этот случай обошелся без жертв; во многих других подобных ситуациях опасные действия больных бывают более тяжкими. Обычно острый психогенный параноид продолжается недолго — несколько дней, иногда — одну-две недели.

После ареста у обвиняемых, реже у осужденных, в условиях мест лишения свободы, возникают так называемые подострые психогенные параноиды. Они характеризуются более медленным развитием бредовых идей, тоже преимущественно идей преследования, отношения и нередким присоединением слуховых галлюцинаций. Некоторые авторы допускают существование у таких больных псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма (К.Л. Иммерман).

Бредовые идеи у пациентов с психогенным подострым параноидом отличаются тем, что в их фабуле отражается содержание психической травмы: больных преследует милиция, их уголовное дело сфабриковано по наущению врагов, родственники добились их ареста, чтобы завладеть квартирой или имуществом, судья или следователь подкуплены, чтобы он получил наиболее тяжкое наказание, и т.д. В поведении сокамерников они видят недоброжелательность, враждебность, в их разговорах улавливают угрозы расправой, убийством. Больные находятся в постоянном напряжении, преобладающий аффект при этом -- страх и тревога. Фон настроения обычно снижен. Нередко они испытывают слуховые обманы, которые также связаны с неблагоприятной ситуацией ареста и следствия: слышат голоса следователя, который продолжает допрашивать ночью, голос этот слышится из-за стены, из коридора; слышат голоса жены и детей, их крики, они жалуются на их тяжелое положение, их истязают, иногда высказывают угрозы в его адрес, стыдят и т.д.

Такие больные выглядят замкнутыми, подозрительными, стараются почти не общаться с окружающими. Они угрюмы и нелюдимы, обособлены от других.

При затяжном, более 3—6 месяцев, течении психогенного параноида болезненные переживания, связанные с психической травмой, могут померкнуть. Их место занимают ипохондрические или другие бредовые идеи. В таких случаях оказывается необходимым длительное лечение в психиатрической больнице и, практически всегда, при изменении фабулы бреда или его длительном застывшем течении возникает вопрос об отграничении реактивного бредового состояния от параноидной шизофрении.

Чаще всего в течение 2—3 месяцев болезненные переживания снижаются в своей активности. Первыми исчезают галлюцинаторные явления, затем — бредовые с постепенным восстановлением критического отношения к этим переживаниям.

Психогенные (реактивные) депрессии. Психогенные депрессивные расстройства в настоящее время являются наиболее частыми видами реакций на психотравмирующие и стрессовые факторы. Депрессия - это один из самых общечеловеческих ответов на неблагоприятные обстоятельства, являющийся самой актуальной проблемой современной психиатрии. К эндоформным расстройствам реактивная депрессия относится потому, что депрессивные состояния встречаются и вне стрессовых ситуаций как самостоятельное психическое расстройство. Причем клиническая картина психических нарушений при этих разных по происхождению депрессивных расстройствах весьма сходна, что позволяет составителям современной классификации болезней рассматривать депрессии как единое аффективное психическое расстройство, подчеркивая однотипность проявлений и преимущественное значение для лечения и прогноза глубины, выраженности эмоциональных проявлений.

В данном разделе основное внимание, естественно, уделяется тем депрессивным расстройствам, которые развились в связи с психической травмой. Судебно-психиатрическое значение имеют как депрессивные эпизоды, возникшие вне судебно-следственной ситуации, но послужившие причиной совершения опасных действий, так и обусловленные психической травмой ареста, следствия, ожидания суда и наказания.

Для психогенных (реактивных) депрессий характерным является появление угнетенного, резко сниженного настроения вслед за тяжкими, субъективно непереносимыми переживаниями. Кроме измененного настроения отмечаются пониженная или негативная самооценка; идеи самообвинения, виновности, уничижения и греховности; крайне пессимистическая оценка будущего; мысли о самоубийстве или суицидальные действия. Этим кратким перечислением симптоматика депрессивных расстройств не исчерпывается.

Внешне такие больные выглядят старше своих лет: у них согбенная поза, низко опущена голова, выражение лица скорбное, углы губ опущены, глаза полузакрыты, иногда в них стоят слезы. Движения замедленные, походка старческая, шаркающая. Речь также медленная, односложная, изредка прерываемая тяжелыми вздохами. Голос тихий, "бесцветный". Они редко высказывают желание беседовать с врачом, почти не общаются с окружающими. Поведение однообразное, много времени лежат в постели, отвернувшись к стене, не стараясь ничем себя занять.

В беседе они жалуются на тоску, тревогу, опасения за своих близких, при этом о себе говорят как о "конченом человеке", "без будущего", "меня ищет смерть, я скоро погибну". Говорят о бессмысленности жизни, о желании уйти из жизни, чтобы прекратить свои страдания и страдания близких. Зачастую считают себя виновными не только в реально совершенных действиях, но и во всех несчастьях семьи, окружающих, полагают, что их грехи никто и никогда не сможет простить, искупить. Наряду с психическими нарушениями у больных наблюдаются соматические расстройства: утрата аппетита (больные значительно худеют), бессонница, у женщин иногда отмечаются нарушения менструального цикла.

Описанная глубокая депрессия представляет большую опасность прежде всего для самого больного из-за риска совершения самоубийства. Она опасна и для окружающих в связи с возможностью так называемого расширенного альтруистического самоубийства, когда больной, под влиянием идей самообвинения, убивает своих близких, чтобы "они не мучились с ним, не страдали из-за его грехов", а затем — себя самого. Поэтому констатация глубокого депрессивного состояния является показанием для неотложной недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу с целью срочного лечения больного и предупреждения возможного опасного поведения. К сожалению, такие меры принимаются не всегда.

Обследуемая К., 32 лет. После ухода мужа из семьи осталась с тремя детьми практически без средств к существованию. Она не имела квалификации, почти всю жизнь была домохозяйкой, воспитывала маленьких детей (старшей 9 лет, младшему 2 года). Сама она сирота, росла в детском доме, о родственниках никаких сведений не имела. Попытки устроиться на работу были безуспешными. Она уехала со своего места жительства, чтобы найти родных мужа, но их в городе, о котором тот ей ранее говорил, не оказалось. Уже ко времени ее отъезда она находилась в необычном состоянии. Чувствовала тоску, безысходное отчаяние, крайнюю злость на мужа. Как она рассказывала на следствии, "мечтала убить его". В таком состоянии она подошла к речке и, по ее словам, "внезапно поняла: вот выход, все будет кончено, никто не будет больше страдать". К. разделась, раздела детей и вошла с ними в воду, а затем утопила детей и пыталась утонуть сама, но речка была мелкой, и ее странные действия увидели люди, которые вытащили ее из воды. Детей спасти не удалось.

Во время экспертизы К. была в состоянии глубокой депрессии. В переживаниях на первый план выступала реакция на содеянное. Она много плакала, утверждая, что жить больше не сможет, отказывалась от какого-либо лечения и помощи.

В отношении содеянного, которое было совершено в состоянии психогенной депрессии, была признана невменяемой и направлена на лечение в психиатрическую больницу. По катамнестическим данным, несмотря на проведенное лечение, депрессивное состояние продолжалось и больная покончила с собой.

В практике судебно-психиатрической экспертизы, когда речь идет о депрессивных состояниях у подследственных, чаще встречаются менее глубокие расстройства, однако суицидальный риск всегда имеет место. Выделяют несколько вариантов реактивной депрессии - - истерическую, при которой все элементы депрессивного синдрома выглядят особенно демонстративно, высказывания больных сопровождаются рыданиями, взламыванием рук, слезами и т.д.; простую с обычными признаками депрессии, но четким отражением в переживаниях судебной ситуации; депрессивно-параноидные расстройства, когда наряду с типичными депрессивными симптомами имеются бредовые переживания, связанные с травмирующими обстоятельствами.

Все эти варианты достаточно часты в экспертной практике, и обычно такие больные нуждаются в лечении до выздоровления с последующим возобновлением производства по уголовному делу.

В настоящее время чаще всего встречаются легкие депрессивные состояния, иногда на уровне субдепрессии. По-видимому, такие расстройства у подследственных всегда были преобладающими, но на них меньше обращали внимания и расценивали как естественное в сложившейся неблагоприятной ситуации снижение, упадок настроения. Вместе с тем, эти доклинические формы депрессий имеют свои клинические особенности и могут влиять на способность подэкспертного полноценно осуществлять свое право на защиту.

Для легких реактивных депрессий свойственно сниженное настроение с оттенком недовольства, отсутствие интереса к каким-либо событиям и происшествиям, не имеющим отношения к ситуации, в которой находится пациент, повышенная утомляемость и истощаемость. Все мысли таких лиц сосредоточены на обстоятельствах уголовного дела. При беседе на эту тему они обнаруживают хорошее знание его деталей, но их позиция, как правило, защитная. Они стремятся приуменьшить свою роль в правонарушении, переложить вину на других, считают себя невинно пострадавшими, совершившими роковую ошибку. Ищут сочувствия и помощи, хотя иногда "стараются сохранить свое лицо" - становятся надменными, раздражительными, недовольными расспросами. Оставаясь вне врачебного наблюдения, они зачастую более унылы и грустны.

В рамках легких депрессивных расстройств З.С. Русакова (1988) описала своеобразный гипоманиакальный вариант, когда при ведущем угнетенном фоне настроения больные внешне беспечны, держатся с бравадой, говорят, что предстоящее следствие и суд их не волнуют, что они "легко выпутаются из дела". При этом обычно веселая мимика у них выглядит вымученной, глаза остаются грустными, смех искусственным. Они плохо спят, аппетит у них снижен. Такая парадоксальная форма поведения притупляет необходимую осторожность в отношении к ним, иногда в таком внешне благополучном состоянии эти больные совершают попытки самоубийства. Их внешняя беспечность лишь одна из масок депрессивного состояния. Проведенные психологические исследования показали у таких лиц весьма высокий уровень тревожности и суицидальный риск, как и у остальных больных с легкими вариантами психогенной депрессии.

Судебно-психиатрическое значение психогенных расстройств

Вопросы вменяемости — способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими — вопреки сложности и разнообразию клинической картины психогенных расстройств решаются относительно просто. В случаях, когда установлены невротические расстройства в любом варианте, можно с уверенностью утверждать, что такие лица могли регулировать свое поведение, понимали противоправность и наказуемость поступка и могут нести ответственность по закону.

Констатация психогенного расстройства психотического уровня (истероформного или эндоформного) приводит к необходимости выяснить время начала заболевания. Следует всегда помнить, что вменяемость относится только к моменту противоправного действия. Поэтому, если имеются убедительные данные о том, что болезненное расстройство психогенного характера началось до преступления и последнее совершено в период болезни, то правомерен вывод о невменяемости. В таких случаях речь идет о той позиции медицинского критерия невменяемости, который означает “временное расстройство психики” Эта оценка обусловлена временным, обратимым характере психогенного расстройства, а его глубина - психотический уровень поражения — позволяет считать, что подэкспертный не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Для убедительного обоснования диагноза и экспертного решения необходимы подробные сведения об особенностях состояния лица перед и во время преступления, изменениях в его поведении, настроении, данные о психической травме или необычных стрессовых событиях, которые предшествуют изменениям в состоянии обвиняемого. Такие сведения должны быть получены в процессе следствия, изложены в протоколах допросов, в приобщенных к делу различных медицинских документах (если обвиняемый помещался в психиатрические учреждения, совершал попытки самоубийства и проч.). Анализ добытых на предварительном следствии данных в сочетании с психиатрическим обследованием позволит дать объективное обоснованное заключение о психическом состоянии обвиняемого в момент деликта.

В случаях, когда начало заболевания, относится к периоду следствия или оно возникло уже в суде, а данных о наличии каких-либо расстройств психики до и во время совершения преступления нет, и обвиняемый был практически психически здоров, тогда обычно высказывается заключение об ответственности такого лица.

Вместе с тем, наличие у него в период экспертизы болезненных расстройств психики позволяет рекомендовать лечение и психиатрической больнице до выздоровления. В этих случаях эксперты действуют в соответствии со ст. 81 УК РФ. Наличие временного расстройства психики у такого обследуемого лишает его возможности осознавать свои действия и руководить ими и не позволяет выполнять свои права и обязанности в судебно-следственных действиях. Поэтому он должен быть направлен на лечение с тем, чтобы после выздоровления процессуальные действия могли возобновиться.

Необходимость установления времени начала и, в ряде случаев, конца психогенного расстройства возникает, когда надо оценить способность обвиняемого давать показания, участвовать в предварительном следствии. Дело в том, что многие больные с психогенными расстройствами, находясь в болезненном состоянии, могут давать неправильные показания. Так, больные с параноидным психогенным расстройством могут по болезненным мотивам оговорить своего мнимого врага, с депрессией -  склонны к самооговорам и легко соглашаются с любым обвинением. В целом их показания могут искажать действительные события, и их доказательное значение весьма сомнительно. Поэтому перед экспертами нередко ставится вопрос о психическом состоянии обвиняемых в период предварительного следствия, о том, могли ли они правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания. В практике, к сожалению, этот вопрос ставится неверно — следователи спрашивают о том, как относиться к показаниям, которые обвиняемые дали, находясь в болезненном состоянии. Правильна первая формулировка вопроса, хотя она совпадает с вопросами относительно свидетелей и потерпевших.

В тех случаях, когда удается точно установить временные границы психогенного расстройства, эксперты вправе в своем заключении указывать период болезни, отмечая, что в этот период больной не мог правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

Аналогичные вопросы возникают при диагностировании психогенного расстройства у потерпевших (у свидетелей развитие реактивного психоза встречается крайне редко). В этих случаях чаще всего на экспертизу направляются потерпевшие по сексуальным делам. У многих из них возникает синдром травмы изнасилования. Решение экспертных вопросов зависит от глубины имеющихся расстройств и прогноза дальнейшего течения заболевания. Обычно показания, данные в первые дни и даже часы после психической травмы, адекватно отражают ситуацию. Синдром травмы изнасилования обычно развивается спустя некоторое время и, учитывая склонность к ухудшению состояния при воспоминаниях о психической травме, с риском совершения самоубийства и других тяжких последствий, рекомендуется не привлекать таких потерпевших к последующим судебно-следственным действиям. Заключение может выглядеть так: непосредственно после события обследуемая могла правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение дела, и давать о них правильные показания. В связи с развитием у нее психогенного расстройства, отличающегося склонность к рецидивированию, ее участие в судебно-следственных действиях нецелесообразно.

Особенности психических расстройств у потерпевших с признаками синдрома травмы изнасилования влекут необходимость особой щадящей тактики в отношении них во время следственных и судебных действий. По возможности опросы должны быть однократными, с фиксацией вопросов и ответов. Некоторые интимные детали происшедшего предпочтительнее выяснять следователям-женщинам. Повторные допросы и "копание" в деталях, особенно по истечении большого отрезка времени, приводят к ухудшению психического состояния, даже могут спровоцировать попытку самоубийства.

Лекция 7.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Психические расстройства вследствие энцефалитов и менингоэнцефалитов. Энцефалиты — инфекционные заболевания головного мозга. Обычно они возникают как осложнения при общих инфекционных заболеваниях (вторичные, параинфекционные энцефалиты) при кори, малярии, паротите, брюшном  и сыпном тифах и т.д. Энцефалиты могут развиваться и как самостоятельное заболевание — первичные энцефалиты. Существуем несколько форм первичных энцефалитов. В практике встречаются эпидемический энцефалит (энцефалит Экономо) и клещевой (весенне-летний, японский энцефалит). Если этиология вторичных энцефалитов хорошо известна и стоит в прямой зависимости от первичной инфекции, то этиология первичных энцефалитов до настоящего времени изучена недостаточно. Первичные энцефалиты имеют клинику острого периода, свойственную инфекционным заболеваниям,  наблюдаются эпидемии этого заболевания, поэтому их относят к группе инфекционных заболеваний. Возбудителем первичных энцефалитов являются фильтрующиеся вирусы, многие свойства которых до сего времени не выяснены. Случаи заражения энцефалитом от человека неизвестны. Однако в природе существуют животные, являющиеся носителями патогенного вируса, и от контактов с ними (в частности, укусов клещей или комаров) возможно заражение чело века. Отсюда сезонность вспышек энцефалита (весенне-летние, осенне-летние) и эпидемий.

В течении энцефалитов различают острую стадию и отдаленные последствия перенесенного заболевания.

 Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо). В настоящее время встречаются только отдельные случаи, последняя эпидемия наблюдалась в 1916 г. Острая стадия заболевания проявляется после непродолжительной неспецифической лихорадки. В части случаев уже в этот период появляются расстройства сознания делириозного типа в виде ярких зрительных галлюцинаций психической спутанности или же выраженной сонливости. Делириозным состояниям острот периода свойственно психомоторное возбуждение, тревога, страх, отрывочные бредовые высказывания, ложные узнавания. Иногда наблюдается профессиональный делирий, ощущение себя в привычной производственной обстановке. Такие периоды сменяются сонливостью, больные спят в неудобной позе, их не
всегда удается разбудить даже для приема пищи. Встречаются
отдельные судорожные подергивания, нарушения координации
движений. В этой стадии заболевание редко распознается из-за
неспецифичности симптоматики. Исход этой стадии неоднозначен, в период эпидемии 1916г. отмечалась высокая смертность. Возможно полное выздоровление, но в ряде случаев заболевание переходит в хроническую стадию.

 Хроническая стадия — постэнцефалический паркинсонизм. И это время появляется скованная походка, дрожание рук, гиперкинезы конечностей. Объективно выявляются неврологические знаки: парезы глазо-двигательных нервов, опущение век (птоз), двоение в глазах, речь становится скандированной, лицо маловыразительное. Психические расстройства хронической стадии выражены в эмоционально-волевой сфере. Больные становятся пассивными, безучастными к окружающему, эмоционально мало откликаемыми. Настроение то депрессивное, то эйфорическое. При этом больные осознают собственную изме-нность. В далеко зашедших случаях у больных отмечается низкое мышление, они назойливы, двигательно беспокойны. В беседе бестактны, грубы, непоследовательно лживы, противоречивы, обнажено сексуальны. Наблюдается прожорливость; такие больные собирают объедки, выпрашивают пищу, внешне неопрятны. Психические изменения в ряде случаев достигают слабоумия, и больные зачастую нуждаются в постоянном пребывании в психиатрических больницах.

 Другие виды первичных энцефалитов. Переносчиками этих видов энцефалитов являются комары или клещи. Поэтому отмечается сезонность возникновения и соответствующие названия: комариный (летне-осенний, японский) и клещевой (весеннее - летний). В России эти формы энцефалитов встречаются, главным образом, в Сибири, на Урале и Дальнем Востоке, а также в некоторых районах Европейской России. Летальность в острой стадии заболевания от 25% до 29% случаев.

Клиническая картина острых состояний при этих формах протекает с повышением температуры тела, помрачением сознания, возбуждением, делирием, оглушенностью. Преобладает менингеальная симптоматика, ригидность мышц (напряжение мышц шеи), в дальнейшем появляются параличи различной формы в зависимости от локализации процесса в мозгу. После острой стадии остаются параличи, эпилептиформные расстройства, периодические состояния нарушенного сознания, возможны психотические эпизоды в виде галлюцинатор-но-параноидных синдромов. Характерной особенностью этих психозов является нарушение сознания на высоте болезненного состояния с последующей амнезией психоза. Состояние вне психоза определяется наличием психоорганических нарушений различной степени выраженности, которые проявляются снижением памяти, обстоятельным и вязким мышлением и наличием эмоционально-волевых расстройств. Одни больные вялы, пассивны, эмоционально обеднены, другие — возбудимы, подвижны, повышенно внушаемы, расторможены, склонны к бесцельному бродяжничеству (дромомания), прожорливы, не следят за своей внешностью. В некоторых случаях наступает слабоумие.

 Вторичные  (параинфекционные)  энцефалиты.  В  течении инфекционных заболеваний, особенно у детей, при повышении температуры тела возможно появление общемозговых симптомов, таких как спутанность сознания, оглушение, отдельные зрительные галлюцинации, судороги, беспокойство по ночам.Такие болезненные нарушения преходящи, исчезают по окончании острого периода заболевания и не оставляют после себя каких-либо психических и неврологических расстройств. Иногда течение основного заболевания осложняется параинфекционным энцефалитом. В практике встречаются коревые энцефалиты, энцефалиты при краснухе, малярии, паротите, ветряной оспе, гриппе и других инфекциях. Каждый из упомянутых энцефалитов имеет свои специфические черты, однако в их клиническом оформлении и течении много общих признаков. На первых этапах обнаруживается идентичность с общемозговой реакцией на инфекцию (нарушения сознания, отдельные зрительные галлюцинации, эпилептиформные проявления). Однако очень быстро в клинической картине появляются неврологические расстройства, такие, как нарушения глазо-двигательной иннервации, повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, парезы и параличи конечностей и лицевой иннервации, менингиальные симптомы (ригидность мышц шеи), упорные головные ли, снижение слуха, а иногда и зрения, непереносимость к их звуков и яркого света (светобоязнь). Течение параинфекционных энцефалитов продолжается и после исчезновения признаков основного инфекционного заболевания. Однако течение
данной формы энцефалитов более благоприятное по сравнению
с первичными энцефалитами. В большинстве случаев, особенно
мосле перенесенных инфекционных энцефалитов в детском возрасте, в результате лечения наступает стабилизация процесса, а затем и обратное развитие неврологических и психических расстройств. В отдаленном периоде больные обнаруживают остаточные явления органического заболевания головного мозга,
которые проявляются рассеянной неврологической симптома-
тикой, изменениями биоэлектрической активности мозга, иногда тяжелыми нарушениями зрения и слуха.

Психические расстройства проявляются в задержке психического развития, более позднем созревании ребенка, снижении интеллектуальных функций. Такие дети оказываются несостоятельными при обучении в общеобразовательной школе, однако после окончания вспомогательной школы способны к приобретению профессиональных навыков. Как правило, у них имеют место нарушения поведения, особенно в пубертатном периоде. Они становится конфликтными, склонными к реакциям проката, убегают из дома, то бросают школу, то возвращаются в нее. На уроках непоседливы. У них рассеянное внимание, учатся плохо, даже несмотря на отсутствие грубых нарушений в интеллектуальной среде. Они быстро оказываются в группе подростков с антисоциальным поведением, употребляют алкоголь и наркотики. Из-за повышенной внушаемости и пассивной подчиняемости нередко попадают в криминальные ситуации и становятся объектами судебно-психиатрического освидетельствования. По миновании пубертатного периода, нередко затянувшегося, у них обычно наступает компенсация расстройств поведения. Больные адаптируются к условиям жизни, становятся более терпимыми в семье, усваивают социальные нормы поведения, овладевают профессией. У больных, которые перенесли энцефалит в детстве, ко времени обследования в зрелом возрасте выявляется рассеянная неврологическая симптоматика без существенных изменений со стороны психики или отмечаются неглубокие интеллектуально-мнестические расстройства и психопатоподобные формы поведения.

Прогрессивный паралич (старое название — прогрессивный паралич помешанных) — заболевание, известное в психиатрии еще в прошлом веке, длительное время оно существовало как самостоятельная болезнь. Отнесение его в группу сифилитических заболеваний произошло после того, как в сером веществе головного мозга была обнаружена бледная спирохета (трепонема). Столь обособленное положение прогрессивного паралича в группе сифилитических поражений обусловлено, с одной стороны, длительным инкубационным периодом от 10 - 15 (а иногда и до 20) лет от момента заражения сифилисом, а с другой - спецификой его течения, при котором психические нарушения свойственны ранним стадиям заболевания. Прогрессивный паралич представляет собой сифилитический менингоэнцефалит, протекающий с признаками быстрого прогрессирующего тотального распада психической деятельности, различными психотическими состояниями, типичными для сифилиса серологическими изменениями в крови и спинно-мозговой жидкости и определенными соматоневрологическими нарушениями. Нелеченный прогрессивный паралич в течении 2—5 лет приводит к маразму и смертельному исходу.

Начинается прогрессивный паралич с неврастенической стадии. Основные ее признаки клинически индифферентны. Жалобы на головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Однако на этом фоне, почти с самого начала, кривляются признаки органического снижения личности. Больные становятся бестактными, утрачивают привычные формы поведения, чувство стыдливости и другие тонкие эмоции. Одним из ведущих признаков становится нарушение критических способностей, больные не оценивают сложившейся ситуации в целом, не понимают тяжести своего состояния. Фон настроения несколько приподнят, они подвижны, легковесны в суждениях. Уже в этот период у них обнаруживается интеллектуальная несостоятельность, они не понимают прочитанного, делают ошибки в счетных операциях, наблюдается расстройство влечении, внушаемость, признаки общего огрубения личности. Станин развернутой картины заболевания (паралитическая деменция) характеризуется распадом личности, повышенным фоном настроения, эйфорией, отмечаются бредовые идеи величия, нелепые по своему содержанию, которые находятся в полном противоречивые с состоянием больного и его положением. Больные возбуждены, бестолковы, назойливы. Исходная стадия (маразм) заболевания наступает в сроки от 2-х до 5 лет после начала заболевания. Характеризуется беспомощностью, соматическим неблагополучием, полным распадом психической деятельности и летальным исходом.

В настоящее время имеются методы лечения прогрессивного паралича. Давно в психиатрических больницах заметили, что во время эпидемий инфекционных заболеваний, которые распространялись и в больницах, неожиданно поправлялись больные прогрессивным параличом, перенесшие инфекцию. На основе этих наблюдений в дальнейшем австрийским психиатром Вагнер – Яурегом был основан метод лечения таких больных прививками трехдневной малярии с последующим общим противосифилитическим лечением. Позднее этот метод лечения уступил лечению антибиотиками, который дает хорошие результаты.

ПЕНИТЕНЦИАРНАЯ ПСИХИАТРИЯ.

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ОСУЖДЕННЫХ.

Пенитенциарная психиатрия — отрасль судебной психиатрии, целью которой является оказание необходимой помощи лицам с психическими расстройствами в местах лишения свободы. Этой судебно-психиатрической дисциплине уделяется все большее внимание, потому что правильно организованная психиатрическая помощь осужденным свидетельствует о современном цивилизованном подходе к исполнению наказаний и позволяет гуманизировать режим содержания, предотвращать различные нежелательные эксцессы.

 В структуре медицинской службы Министерства внутренних дел (МВД) психиатрическая служба составляет одну из важных частей. В ее задачи входит: выявление лиц с психическими расстройствами среди подследственных и осужденных; проведение необходимых лечебных мероприятий; психиатрическое наблюдение за ними; оказание помощи администрации в выборе соответствующего режима и вида трудоустройства; применение адекватных воспитательных мер для лиц с психическими нарушениями, а также решение вопроса о тяжести психических расстройств и возможности дальнейшего отбывания наказания. Существенным направлением в работе пенитенциарной психиатрии является предупреждение грубых нарушений режима и повторных правонарушений лицами с психическими расстройствами.

Новой задачей, стоящей перед пенитенциарной психиатрией, является регламентированное УК РФ 1996 г. лечение лиц, которые во время совершения преступления были вменяемыми, но в силу психического расстройства не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст. 22 УК РФ).

Контингент осужденных и подследственных, находящихся и следственных изоляторах, по психическим особенностям неоднороден. Согласно многолетним статистическим данным Центра им. Сербского, судебно-психиатрическую экспертизу в России проходят лишь около 10—12% от числа привлекаемых к уголовной ответственности. Соответственно, от числа прошедших экспертизу не более 10% оказываются невменяемыми. Таким образом, основная масса осужденных считается психически полноценными.  Между тем,  среди признанных экспертными комиссиями вменяемыми, велико число лиц с пограничной психической патологией (расстройствами личности, легкими степенями умственной отсталости, остаточными явлениями органических поражений головного мозга и т.д.). В случае осуждения к лишению свободы они оказываются в исправительных учреждениях. По данным исследователей, от 20 до 38% приговоренных к лишению свободы составляют пациенты с личностными расстройствами. Кроме     того,     среди     тех,     кто     не     проходил     судебно-психиатрическую экспертизу до суда, тоже могут быть лица с психической патологией. И, наконец, возможны первичные заболевания психическими расстройствами в период отбывания наказания. Все это свидетельствует о важном значении пенитенциарной психиатрической службы.

По положению в каждом следственном изоляторе и колонии имеется штатная должность врача-психиатра. Однако, к сожалению, выполнение этого требования до сих пор затруднено из-за недостаточного количества подготовленных специалистов. Врач-психиатр должен по данным личных дел учитывать тех, у кого судебно-психиатрические экспертные комиссии отметили психические расстройства, не исключающие вменяемости, осматривать вновь поступивших в следственный изолятор или колонию. Выявленные лица с психической патологией берутся им на диспансерное наблюдение, он осуществляет амбулаторное наблюдение и лечение лиц с психической патологией и помогает в подборе рациональной трудовой деятельности таких осужденных.   

Очевидно, что объем психиатрической помощи в местах лишения свободы значительно расширится за счет лиц, которым судом может назначаться наказание в сочетании с принудительным лечением согласно ч. 2 ст. 22 УК РФ. При этом принудительная мера медицинского характера таким осужденным может назначаться в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99 УК РФ). Этой статьей Уголовного закона предусмотрено амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра также в отношении осужденных, нуждающихся в лечении от алкоголизма и наркомании. Ст. 104 УК РФ предусматривает, что эти принудительные меры медицинского характера исполняются по месту отбывания лишения свободы. В случаях изменения психического состояния таких осужденных, которые 'требуют стационарного лечения, помещение осужденного в психиатрический стационар производится в соответствии с законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

Помимо амбулаторного (диспансерного) звена пенитенциарной психиатрической службы существует стационарная помощь лицам с психическими нарушениями.    Законодательными положениями  предусматривается возможность освобождения от дальнейшего отбывания наказания лиц, заболевших хронической душевной болезнью после осуждения (ст. 81 УК РФ). Определение об освобождении таких лиц от отбывания наказания выносится судом на основании представления администрации места лишения свободы и заключения врачебной комиссии о психическом заболевании. Врачебная комиссия создается из трех врачей-психиатров, работающих в системе пенитенциарной психиатрической службы, ее состав утверждается распоряжением соответствующего органа внутренних дел.

Сомнения в психической полноценности осужденного возникают чаще всего в случаях длительного и упорного нарушения режима содержания, немотивированного отказа от работы, необычной конфликтности, неуживчивости и агрессивности, повторных необоснованных жалоб и протестов и иных необычных поступков (попытки самоубийства, отчужденность, скрытность, прекращение словесного контакта с окружающими и проч.). У осужденных возможно возникновение любых психических заболеваний, в том числе таких, как шизофрения, эпилепсия и др. В некоторых случаях отмечаются обострения заболеваний, не распознанных во время экспертизы в период предварительного следствия. Особенно частыми оказываются обострения шизофрении, не выявленной ранее. Если врачебная комиссия установит, что психическое заболевание возникло до совершения правонарушения, за которое был осужден испытуемый, то она вправе через посредство администрации места отбывания наказания поставить перед судом вопрос о пересмотре решения о вменяемости и уголовной ответственности данного лица. В таких случаях по вновь открывшимся обстоятельствам производится повторное разбирательство дела с назначением судебно-психиатрической экспертизы. В случаях подтверждения у подэкспертного психического расстройства, исключающего вменяемость ко времени опасного действия, за которое он был осужден, суд может вынести соответствующее определение о невменяемости субъекта.

Чаще, конечно, врачебная комиссия обнаруживает заболевание, возникшее уже после осуждения. В этих случаях по результатам обследования комиссия выносит заключение о психическом состоянии больного и возможности отбывания наказания. В своей деятельности врачебные комиссии руководствуются инструктивными материалами и перечнями болезней, которые препятствуют отбыванию наказания в местах лишения свободы. Перечни болезней время от времени уточняются и дополняются, но, как правило, речь идет о хронических или длительно текущих выраженных психических расстройствах, которые препятствуют пониманию целей наказания, лишают осужденного способности отдавать отчет своим действиям и руководить ими.

 Врачебная комиссия составляет медицинское заключение, а не акт судебно-психиатрической экспертизы. В этом заключении обязательно должно быть изложено мнение психиатров о возможности дальнейшего отбывания наказания осужденным.   В отношении осужденных,  признанных страдающими хронической душевной болезнью и освобождаемых в соответствии со ст. 81 УК РФ от дальнейшего отбывания наказания, могут быть применены меры медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрической больнице общего типа, специализированного или специализированного с интенсивным наблюдением ( ст. 97 ч. 1 п. "б", ст. 99 ч. 1 УК РФ). Выбор вида принудительного лечения зависит прежде всего от психического состояния испытуемого, тяжести общественно опасного действия и потенциальной опасности лица. В некоторых случаях при отсутствии выраженных бредовых расстройств и агрессивных тенденций возможно освобождение осужденного от наказания с передачей его на попечение органов здравоохранения без назначения принудительного лечения. Тогда осужденный, освобожденный от отбывания наказания, передается под наблюдение психиатрического диспансера. В ряде случаев психические нарушения осужденного оцениваются врачебной комиссией как временное расстройство психической деятельности. Чаще всего при этом обнаруживаются психогенные расстройства (реактивные состояния) или динамические сдвиги — декомпенсации при психопатиях (расстройствах личности). Лечение этих осужденных производится в психиатрических отделениях при общесоматических больницах или психиатрических больницах мест лишения свободы. После проведения необходимых терапевтических мероприятий и выздоровления эти лица возвращаются для дальнейшего отбывания наказания (ч. 4 ст. 81 УК РФ). Срок пребывания таких пациентов на лечении засчитывается полностью в срок отбывания наказания(ст. 103 УК РФ). Судебно-психиатрическая экспертиза осужденных, совершивших повторное правонарушение в период отбывания наказания, принципиально ничем не отличается от экспертизы обвиняемых. Однако она проводится, как правило, судебно-психиатрическими экспертами, работающими в системе органов здравоохранения. Кроме заключения о психическом состоянии и вменяемости, психиатры в своих выводах обязательно должны указывать на возможность дальнейшего пребывания подэкспертного в местах лишения свободы. Если установлено, что испытуемый по психическому состоянию мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, то обычно его психическое расстройство не препятствует дальнейшему отбыванию наказания. Когда эксперты констатируют, что такой обвиняемый не способен осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими вследствие хронической психической болезни, то, как правило, он подлежит освобождению от дальнейшего отбывания наказания в порядке ч. 1 ст. 81 УК РФ. Если же невменяемость лица явилась следствием временного болезненного расстройства его психики (например, реактивного психоза, декомпенсации психопатии, исключительного состояния и др.), то осужденный не освобождается от отбывания наказания за прежнее преступление, совершенное им в состоянии вменяемости. В таком случае осужденному может быть назначено принудительное лечение (если оно необходимо) в психиатрической больнице мест лишения свободы, а после выздоровления от временного болезненного расстройства психической деятельности он возвращается для дальнейшего отбывания наказания. Срок пребывания на лечении также засчитывается в общий срок наказания.

Лекция 8.

ЭПИЛЕПСИЯ И ШИЗОФРЕНИЯ

Эпилепсия- падучая болезнь, свое название получила от внезапно наступающих судорожных припадков, как правило, сопровождающихся падением.

В основе эпилепсии часто лежат травмы, в первую очередь родовые, различные интоксикационные факторы.

Эпилепсия отличается большим многообразием клинических проявлений, которые могут быть сведены в три большие группы:

  1.  эпилептические припадки,
  2.  психические эквиваленты(заместители) припадков,
  3.  изменения личности.

Эпилептические припадки- самое частое и самое характерное проявление эпилепсии. Припадками называют скоропроходящие патологические состояния с выключением сознания и судорожными и другими непроизвольными движениями.

Различают большой эпилептический припадок и малый эпилептический припадок.

Малый припадок, как и большой сопровождается внезапной потерей сознания, иногда ему также предшествуют аура (дуновение). В отличие от большого припадка в этих случаях больные несмотря на потерю сознания не падают. Судорожные явления ограничиваются подергиванием отдельных групп мышц. Воспоминание о припадке отсутствует. Сами больные могут лишь отметить, что у них внезапно темнеет в глазах.

Психические эквиваленты в виде расстройства сознания выражаются тремя формами: сумеречное состояние сознания, амбулаторный автоматизм, особое состояние.

Сумеречное состояние сознания возникает внезапно. Характерно глубокое нарушение сознания. Больные потеряны во времени , месте, окружающих лицах. Больные видят устрашающие образы с характерной окраской их в ярко-красные цвета: кровь, огонь, трупы. Сумеречное состояние сопровождается последующей полной и лишь иногда частичной амнезией.

  Амбулаторный автоматизм. Сознание больного суживается и он совершает сложные действия, внешне носящие вполне упорядоченный характер, например уезжает за сотни км. Сознание больного поверхностно скользит по предметам окружающего мира. Это состояние продолжается от нескольких минут до нескольких часов или дней, сопровождается последующей полной амнезией и заканчивается чаще всего глубоким сном в течении нескольких часов. Разновидностью – лунатизм.

Особые состояния сознания. При них не бывает глубокого помрачения сознания, а поэтому и последующей глубокой амнезии. При них наблюдается расстройства восприятия и изменения настроения. Больные воспринимают окружающий мир измененным Больному вдруг начинает казаться, что все кругом изменилось, предметы удаляются или наоборот  валятся на него, пол колеблется и т.д. Иногда больные утверждают, что окружающие что-то против них замышляют, сговариваются, хотят их убить и т.д.

Эпилептические изменения личности. Во всем облике и поведении больного обращает на себя внимание постепенная утрата подвижности, гибкости,  сужение интересов, эгоцентризм, уверенность в своей правоте и игнорирование чужого интереса, мелочность, упрямство, встолюбие.

Одной из наиболее бросающихся в глаза черт больного эпилепсией является раздражительность, злобность, жестокость, склонность к насильственным действиям. Наряду с этим часто обнаруживаются особенности противоположного характера. Эмоции у больных отличаются чрезвычайной прочностью. Такие больные годами помнят обиду, и всегда готовы отомстить за нее. Они медлительны. У многих больных , особенно если заболевание началось в раннем возрасте и припадки часты, развивается слабоумие, выражающееся в снижении памяти., утрате сообразительности, неспособности к постоянным общениям, узости интересов. Происходит замедление всех психических процессов.

Причиной развития слабоумия у эпилептиков принято считать ишемические некрозы нервных клеток, возникающие во время припадков, а также травмы мозга, в результате падения больного. Чем больше число припадков, тем чаще развивается слабоумие. У взрослых причиной эпилепсии может быть закрытая черепно - мозговая травма.

ШИЗОФРЕНИЯ

     Наиболее распространенное психическое заболевание , вызывающие тяжелые изменения во всех сферах психической деятельности заболевшего. Опасный возраст для заболевания от 15 до 45 лет. Обращает на себя внимание, что в молодом возрасте заболевают преимущественно мужчины, а начиная с 40 лет растет % заболеваемости у женщин. Можно совершенно четко сказать, что шизофрения – болезнь молодого цветущего возраста.

    Наиболее специфичным для шизофрении и отличающим ее от других  заболеваний является нарушение взаимоотношений больного с людьми. Оно проявляется в отчуждении, недоверии к людям и эмоциональном охлаждении. Этот симптом Блейлер назвал аутизмом, уходом в себя. С больным шизофренией очень трудно вступать в контакт, они неохотно отвечают на вопросы. На высоте заболевания, особенно при кататонической шизофрении, выявляется отсутствие как ответной,  так и спонтанной речи при сохранении способности понимания чужой речи. Этот симптом называется мутизмом.

     Уже на начальных этапах шизофрении отмечается нарушение мышления в виде своеобразного нарушения течения мыслительного процесса. У многих больных отмечается остановка (шперунги) или (ментизм) мыслей. На более поздних стадиях выступают нарушения смысловой стороны реже- мыслительных процессов, т.е. нарушается понятийное мышление. Нередко речь больных  становится непонятной, изобилует неологизмами , появляется склонность к монологам.

   Притупление эмоциональной деятельности является одним из характерных симптомов при шизофрении. Из высших эмоций в первую очередь поражаются социально-этические: чувство дружбы, симпатии, долга и т.п.

    Расстройство инстинктивной сферы проявляется в виде извращения инстинктов или грубом их проявлении (жадность к пище, повышенная сексуальность). Отсутствие стремлений, побуждений получило название абулии.

    При шизофреническом процессе почти постоянно выявляются различные нарушения восприятия. Наиболее часто слуховые галлюцинации. Нередко у больных отмечаются обонятельные галлюцинаций и различные неприятные ощущения со стороны внутренних органов.

Зрительные галлюцинации встречаются довольно редко.

Наиболее частыми и характерными симптомами шизофрении являются бредовые идеи. Различают следующие формы бреда: бред преследования, отношения, воздействия, ипохондрический бред.

Рассмотрим некоторые формы шизофрении:

  1.  гебефрения – возникает в детском или юношеском возрасте. Типично состояние возбуждения с немотивированной веселостью, носящей черты дурашливости. Мышление довольно быстро грубо нарушается. Течение неблагоприятно, довольно быстро наступает салабоумие.
  2.  параноидная форма – в типичных случаях развивается остро или медленно, чаще в возрасте 20-40 лет. Характеризуется бредовыми преследования, ревности и др. Сопровождается наплывом галлюцинаций. Разорванность мышления и речи.
  3.  вялотекущая шизофрения – характеризуется медленным течением и отсутствием грубой психотической симптоматики. Возникает в возрасте 8-20 лет. Развивается постепенно.

Есть и другие формы шизофрении.

Исходы шизофрении – дефекты:

  1.  апатико-абулический вариант дефекта – отмечается аспонтанность, безразличие, безинициативность, автоматизм всех психических проявлений.
  2.  эйфорический вариант – характеризуется благодушием, неоправданным самодовольством, инфантилизмом в поведении.

Причины шизофрении – наследственность, органические поражения головного мозга, неблагоприятные условия жизни в семье, нарушение способности запоминать текущие нарушения.


Лекция 9.

ОЛИГОФРЕНИЯ (УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ)

Согласно современным научным представлениям, понятие умственная отсталость" имеет собирательное значение, которое объединяет самые разные по своему происхождению формы патологии психической деятельности. В это число включают формы умственной отсталости, связанные с повреждением мозга генетическими, органическими, интоксикационными и иными вредностями. Выделяют формы, обусловленные влиянием неблагоприятных социальных и культурных факторов: неправильное воспитание, педагогическая запущенность, отрицательные соматические и психогенные влияния, дефекты зрения и слуха.

Любая вредность, действующая на организм, не закончивший своего формирования, физиологического роста, может привести к общей или частичной задержке его развития. Достаточно длительное и сильное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонениям в его дифференцировании, а, следовательно, и к нарушениям в психическом развитии ребенка. Выраженность и формы умственной отсталости зависят от времени влияния повреждающих биологических и неблагоприятных социальных факторов, локализации и распространенности болезненного процесса, а также его интенсивности. Умственная отсталость характеризуется рядом общих клинических признаков. Ведущий признак — общее недоразвитие всех сложных форм психической деятельности. При этом патологическом состоянии — врожденном или приобретенном в возрасте до 3-х лет — страдают интеллект, мышление, восприятие, память, внимание, речь, двигательная и эмоционально-волевая сферы.

Причины умственной отсталости заключаются в неправильном формировании или в поражении головного мозга на ранних этапах его развития. Поэтому отличительной чертой умственной отсталости от приобретенного слабоумия является то, что умственная отсталость представляет собой не снижение функций психики вследствие психического заболевания, а их первоначальное недоразвитие. В случаях приобретенного слабоумия болезненное расстройство психической деятельности возникает у полноценного до этого человека, причем во время обследования удается выявить остатки прежних навыков и знаний. У лиц с приобретенным слабоумием речь более развита, уровень абстрактного мышления более высок, имеется резкое несоответствие между интересами и устремлениями больного до развития слабоумия и после этого.

При умственной отсталости страдают те функции психики, которые обеспечивают нормальное развитие человека. Привести к повреждению головного мозга,  обусловливающему умственную отсталость, могут различные факторы, действующие на зародыш и плод в периоде внутриутробного развития, во время родов или в послеродовом развитии. Различного рода интоксикации,  заболевания  матери  во  время  беременности,  травмы, полученные плодом в период внутриутробного развития и родов могут быть причиной умственной отсталости. Наиболее частыми причинами умственной отсталости являются тяжелые нейроинфекции, черепно-мозговые травмы.

Умственная отсталость широко распространена среди населения всего мира, в зависимости от различных причин приищи считать, что ею страдают от 1% до 5% людей.

Клиническая картина умственной отсталости проявляется не только в общей психической неполноценности, но и в различных неврологических и соматических симптомах, что является показателем недоразвития и неправильного развития не только головного мозга, но и всего организма. Особенно это положение касается тех случаев, когда имеет место биологическое повреждение зародыша.

Больные нередко обращают на себя внимание уже своим внешним видом: непропорциональное телосложение, череп то значительно уменьшен (микроцефалия), то увеличен (гидроцефалия), выражение лица тупое, рот полуоткрыт, конечности короткие, движения неловкие, угловатые, часто недостаточно координированные. Нередко имеются дефекты слуха, зрения, речи, пороки развития внутренних органов.

Характерным для умственной отсталости является недоразвитие речи. Большинство этих лиц начинают говорить после 4 лет. Медленное развитие речи иногда является выражением недостаточного развития моторики и неспособности владеть своими движениями. В таких случаях понимание речи начинается раньше, чем умственно отсталые лица начинают говорить (немота без глухоты). В других случаях недостаточность речи больше связана с дефектом высших психических функций, чем двигательных. Речь при этом бедна запасом слов, построение фраз детское. Часто отмечаются неправильное соотношение между отдельными частями предложения, аграмматичное построение фраз, отсутствие в них спряжения и склонения. Такую речь дополняют неправильное произношение отдельных звуков, бедность интонаций, затруднения при переходе от слога к слогу, от слова к слову. При достаточно развитой устной речи может быть недоразвита способность к чтению и письму.

Для умственной отсталости характерна более или менее равномерная недостаточность как предпосылок интеллекта (внимание, память), так и его высших функций (способность к сопоставлениям, обобщениям, анализу и синтезу, способность к творческому, оригинальному и абстрактному мышлению, к самостоятельным суждениям и умозаключениям).

Процесс восприятия часто ограничен различными дефектами органов чувств, но и при хороших зрении и слухе восприятие внешних впечатлений затрудняется из-за недостаточности активного внимания. При тяжелой умственной отсталости страдает и пассивное внимание. При всяком психическом напряжении умственно отсталые лица устают гораздо быстрее, чем их здоровые в психическом отношении сверстники.

Отмечаются и заметные нарушения памяти. Они  мот быть обусловлены неспособностью удержать в памяти воспринятые образы или устанавливать связь с прошлым опытом. Даже в случаях хорошей механической памяти больные способны к восстановлению только отдельных деталей, они не воспроизводят сложной картины событий, сложного комплекса впечатлений, что связано с недостаточностью ассоциативного процесса, способности к умозаключению.  Наряду с явной недостаточностью смысловой памяти иногда наблюдается хорошая изолированная память на имена, числа, даты, мелодии. У умственно отсталых лиц слабо выражена склонность к фантазированию, так как они не могут создавать новые образы из материала старых представлений. Иногда в практике судебно-психиатрической экспертизы встречаются лица с легкой умственной отсталостью, которые склонны к фантастическим измышлениям, причем их фантазии отличаются бедностью и элементарностью, случайным и необдуманным содержанием.

Наиболее же существенным нарушением психической деятельности лиц с умственной отсталостью является недостаточность критического отношения к себе и ситуации, неспособность понять целесообразность своих поступков и предвидеть их последствия, что имеет самое существенное значение при судебно-психиатрических экспертизах.

Общим характерным признаком для эмоционально-волевой сферы этих лиц является преобладание не столько тонких дифференцированных эмоций, сколько аффектов. Эмоциональные переживания ограничены интересами, имеющими к ним непосредственное отношение. Чем сильнее выражена умственная отсталость, тем больше желаний, направленных на удовлетворение элементарных потребностей (утолить голод, избежать холода и т.д.). Они редко испытывают недовольство собой, сознание вины. Недоразвитие и несовершенство волевых функций может проявляться в своеобразном сочетании внушаемости, пассивной подчиняемости и упрямства, импульсивности. Возбудимость, эгоцентризм могут быть у внушаемых и робких больных.

В связи с тем, что в основе умственной отсталости лежит повреждение головного мозга, у больных могут наступать декомпенсации или временные ухудшения их психического состояния. Эти декомпенсации выражаются в тревоге, расстройствах настроения, головных болях, ухудшении сна. После употребления алкоголя, наркотических и токсических веществ, при заболеваниях, сопровождающейся высокой температурой и интоксикацией, у больных могут легко возникать быстро проходящие психотические расстройства. Психозы могут протекать со зрительными галлюцинациями, двигательным возбуждением, страхами, депрессиями. Усугубление их интеллектуальной недостаточности может наступить и в психотравмирующей ситуации.

Лица с умственной отсталостью в степени дебильности могут совершать правонарушения, связанные с ситуацией, которые требуют разумной оценки и принятия взвешенных решений. Лица, казалось бы, не представляющие опасности, не склонные к конфликтам и каким-либо асоциальным действиям, достаточно адаптированные к обычным жизненным обстоятельствам, оказавшись в усложненной обстановке, перед проблемами, выходящими из круга обычных и повседневных, не могут иногда самостоятельно найти оптимальный выход из положения и предпринимают действия, представляющие общественную опасность. Моделями таких действий являются примеры, приведенные в руководствах по судебной психиатрии. Так, один больной с интеллектуальной недостаточностью, желая согреться во время холодной и сырой погоды, развел костер внутри дома, что явилось причиной пожара. Другой больной, никогда не привлекавшийся к уголовной ответственности, отличавшийся "тихим нравом" и не сумевший получить какого-либо образования, нечаянно причинил своей жене тяжкие телесные повреждения. В состоянии возникших растерянности и испуга он убил своих четверых малолетних детей.

Очевидно, что такие общественно опасные действия связаны с неспособностью охватить ситуацию в целом, предвидеть прямые и второстепенные последствия своих действий, оценить и прогнозировать развитие тех или иных событий.

Клиническая картина достаточно характерна для умственной отсталости, развившейся на почве органического поражения головного мозга. Одной из существенных особенностей структурно-динамических характеристик умственной отсталости в этом случае являются нарушения в волевой сфере — астения, неуверенность в себе, зависимость от окружающих, пассивная подчиняемость, внушаемость, боязнь перемен, склонность одним и тем же стереотипам поведения, а также к легко возникающей растерянности, тревоге, неспособности принимать осознанные решения. Сложной ситуации объективно не было. Возникновение субъективно сложной ситуации было обусловлено интеллектуальной несостоятельностью больного, расстройством его критических способностей и невозможностью в силу указанных причин самостоятельно оценить объективные обстоятельства. Ситуация была несомненно травмирующей, разумное разрешение непосильно для лица с умственной отсталостью. Более того, ситуация диктовала необходимость принятия быстрого решения, что и вызвало растерянность и агрессию у больного, ранее никогда не совершавшего каких-либо противоправных действий.

По глубине и тяжести психических нарушений независимо от формы умственную отсталость делят на идиотию, имбецильность и дебильность. Умственно отсталые лица с идиотией судебно-психиатрическую экспертизу не проходят. Лица с имбецильностью в судебно-психиатрической клинике встречаются крайне редко.

      Идиотия (греч. -  невежество) является наиболее тяжелой степенью умственной отсталости. У больных с идиотией практически не может быть полностью сформирована какая-либо речь, они плохо понимают обращения к ним. Нередко их единственной речевой реакцией на приятные или неприятные для них раздражители являются протяжные или отрывистые крики, мычание. У них настолько выражены нарушения двигательной сферы, что они не могут самостоятельно передвигаться, сидят в одной и той же позе, раскачиваются из стороны в сторону, совершают однообразные движения. Эти больные совершенно необучаемы, они не могут усвоить навыки опрятности, их невозможно приучить к самообслуживанию. У страдающих идиотией преобладает пассивно-равнодушное настроение, иногда меняющееся кратковременными вспышками ярости, безмотивного и хаотического возбуждения, обусловленными, как правило, чувством голода.

Примерно 10 % умственно отсталых лиц страдают имбецильностью (лат. — слабый, незначительный). Нарушения психической деятельности здесь менее выражены, чем при идиотии, больные могут произносить короткие фразы, они понимают несложную, обращенную к ним чужую речь. Они обнаруживают элементарные, но все же разнообразные и дифференцированные реакции на внешние раздражители, способны ориентироваться в привычной обстановке, но не воспринимают новое. Путем настойчивой работы их можно приучить к уходу за собой, к выполнению несложной, простой работы, не требующей какой-либо активности и квалификации. Словарный запас, при всей дефектности речи, нарушении артикуляции, составляет 200 слов. Некоторые из таких лиц могут обучаться во вспомогательной школе, усваивая лишь простейший счет, начертание отдельных букв и цифр, чтение по складам отдельных слов. Они узнают своих близких, иногда более дальних родственников. Ориентируясь в знакомой обстановке, совершенно теряются в повой ситуации. Эмоциональные реакции их малодифференцированы, обусловлены удовлетворением или неудовлетворением актуальных низших влечений (чувство голода и насыщения, холода и тепла). Поведенческие акты непоследовательны, импульсивны, нет какого-либо плана и прогноза своих действий, совершенно отсутствует инициатива и самостоятельность.

Сильная зависимость от тех, кто о них заботится, значительный дефицит познавательных способностей не позволяют больным сформировать представление о себе как о самостоятельной личности и препятствуют также разграничению представлений себе и об окружающих как самостоятельных категориях, больных с имбецильностью могут быть эпизоды сексуальном возбуждения, когда они совершают общественно опасные действия, чаще всего это изнасилование или хулиганство в эксгибиционизма  (публичное  обнажение).   

Дебильность (лат. — слабый, хилый) — легкая степень умственной отсталости. Среди всех умственно отсталых лиц лица с дебильностью составляют около 85—90%. Лишь страдающие дебильностью направляются на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве обвиняемых или потерпевших. Экспертиза ниц с дебильностью зачастую представляет определенные сложности, так как для клинических проявлений дебильности характерны все особенности, типичные для умственной отсталости вообще, выраженность же недоразвития психических функций может варьироваться от дебильности, граничащей с имбецильностью, до самой легкой, практически неотличимой от так называемой нормы.

Несмотря на общий признак умственной отсталости — недоразвитие всей психики в целом — лица с дебильностью и по своим личностным, и по социальным особенностям имеют свою индивидуальность, что существенно отличает их от страдающих имбецильностью или идиотией. Они часто поступают в массовую общеобразовательную школу, но уже в самом начале своего обучения успевают очень плохо, не могут полноценно усвоить даже элементарный учебный материал. В ряде случаев неплохая механическая память, усидчивость, настойчивость родителей и усилия педагогов позволяют больным освоить программу начальной школы, обучение в старших классах им недоступно. Справляясь с программой каждого класса массовой школы за 2—3 года, лица с дебильностью заканчивают не более 3—4-х классов и переводятся на обучение во вспомогательные школы. Такие лица приобщаются к тому или иному виду неквалифицированного труда, все трудовые процессы выполняют механически, чисто подражательно. Их интересы сконцентрированы преимущественно на удовлетворении физиологических потребностей, их мало занимает общественная жизнь, еще в меньшей степени интересуют отвлеченные вопросы и события.

 

 

Лекция 10.

НАРКОМАНИЯ И ТОКСИКОМАНИЯ. АЛКОГОЛИЗМ.

Применение психоактивных веществ, вызываемых психическую и физическую зависимость, называется токсикоманией или наркоманией.

Наркотики – это вещества, обусловливающие зависимость и включенные в специальные реестры в качестве средств, оборот – продажа, производство и распространение которых запрещены или строго контролируются. Эти списки постоянно утончаются и дополняются специальными международными соглашениями.

К токсикоманическим средствам относятся вещества, вызывающие зависимость, но не входящие в списки норкатических. Исследования показали, что наркомания чаще развивается у лиц, повышенно внушаемых, склонных к подражанию, эмоционально неустойчивых, с недостаточными волевыми качествами, а так же у лиц с определенными психическими отклонениями. На первом месте среди последних стоят лица, с легкой остаточной органической симптоматикой и психоподобными расстройствами.

Наркомания быстрее формируется у психопатических личностей и больных шизофренией. Определенное значение в формировании наркомании имеют социальные факторы: неполная семья, злоупотребление в семье наркотиками и алкоголем, антиобщественная направленность интересов близкого окружения.

Наркомании формируются постепенно. Для клинической картины наркомании является обязательным наличие физической и психологической зависимости от употребляемого вида наркотика, изменение толерантности (постепенное увеличение принимаемой дозы препарата).

Психологическая зависимость формируется на более ранних этапах наркомании и проявляется в постоянном стремлении лица вызвать состояние повышенного настроения, отрешенности от внешнего мира, ощущения легкости беззаботности.

По мере нарастания наркотического влечения, все мысли и действия такого лица направлены на приобретение таких наркотических препаратов. Поэтому он постепенно утрачивает интерес к работе, близким и любимым занятиям. Со временем нарастают изменения личности. Вне приемов препарата больные становятся пассивными, вялыми, у них сужается круг интересов.

При некоторых видах наркомании появляется так называемая ломка (ощущение физического дискомфорта, слабость, потливость, неодолимая тяга к приему наркотика, боли в сердце и в мышцах, появление судорожных припадков, иллюзорных и галлюцинаторных феноменов).

Все это снимается приемом наркотических средств и купируется все большими дозами. Поэтому наркоманы нередко принимают такие дозы наркотиков, которые недопустимы для здоровых лиц. В далеко зашедших стадиях у больных констатируется ряд расстройств деятельности печени и пищевого тракта. Они выглядят старше своего возраста, постоянно испытывают недомогание.

          Опийная наркомания. Морфий – препарат опия (промедол, героин), его вводят под кожу внутривенно, принимают внутрь или вдыхают при курении. При приеме этих веществ появляется эйфория, ускоряются темпы речи, мышления. Регулярный прием препаратов быстро приводит к развитию психической и психической зависимости, сопровождается наращиванием доз (излечимо).

Кокаиномания. Кокаин и его производные относятся к местным обезболивающим средствам, часто применяются в медицине. Однако, он оказывает влияние на центральную нервную систему.

Признаки – эйфория, болтливость, повышенная активность. Однако через 2-4 часа наступает вялость, пассивность, слабость. Кокаин вводят подкожно, внутривенно, чаще вдыхают порошок. Деградация более глубокая. В последние годы получил распространение очищенный препарат кокаина «КРЕГ» - очень быстрое привыкание: зрительные галлюцинации, ощущение ползания по кожей, бредовые идеи ревности и преследования. Часто возникают кратковременные психотические эпизоды.

Гашишемания – гашиш (индийская конопля – конабис, известная под названиями «марихуана», «план», «анаша»). Острая интоксикация сопровождается ощущением легкости, смешливости, иллюзии. Привыкание развивается поздно. При длительном применении препарата возникает психическая зависимость к нему, физическая выражена значительно меньше. Вне приема препарата возникает слабость, понижение аппетита.

К другим видам наркомании относится применение стимуляторов психической деятельности (фенамин, бензодрим). Самодельный препарат – эфедрон. Кроме того, стали появляться случаи приемов галлюциногенов (диэтиломид лизерниновой - кислоты ЛЗД).

АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм - это болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе и нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья. Алкоголизм в социальном смысле это неумеренное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества.

Алкоголизм представляет собой одну из форм токсикомании, характеризуйся пристрастием к употреблению веществ, содержащих этиловый спирт, развитием психической и физической зависимости, психической, физической и социальной деградацией личности. Как и всякая другая болезнь, алкоголизм не возникает вдруг, а имеет свои доклинические проявления - бытовое пьянство.

Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем - это всегда нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Влияние алкоголя на организм человека. Слово «алкоголь» происходит от арабского «аль кеголь», что означает одурманивающий. С алкоголем как опьяняющим средством люди познакомились много веков назад. Изготовлять его научились, по-видимому, с тех пор, как стали выращивать злаки и виноград.

Получают алкоголь путем брожения различных сахаристых продуктов (хлебные злаки, овощи, фрукты, мед и др.), а также синтетическим способом из отходов древисины. Алкоголь входит в состав всех спиртных напитков -водки, коньяка, вин, ликеров, пива и др., крепость которых зависит от содержания этилового спирта. Кроме этилового, существуют еще другие спирты, чрезвычайно вредные для организма. Наиболее опасный для жизни метиловый, или древесный, спирт. Люди, которые случайно приняли 50-100 г метилового спирта, умирают или безвозвратно слепнут. Сухие виноградные вина, пиво относятся к слабым алкогольным напиткам, но в больших количествах они также токсичны. Любопытно, что в странах с жарким климатом, где пьют преимущественно натуральные виноградные вина с меньшей концентрацией алкоголя, число случаев хронического алкоголизма меньше, чем в странах, где распространено употребление крепких алкогольных напитков, в том числе суррогатов.

В действии алкоголя на организм можно выделить две особенности - его непосредственное действие, вызывающее состояние опьянения, и систематическое злоупотребление, приводящее к болезни - алкоголизму. Основное действие алкоголя - опьяняющее. Результат действия алкоголя определяется не только абсолютной дозой принятого спиртного напитка, но и его крепостью. При действии таких крепких напитков, как водка, максимальная концентрация алкоголя в крови достигается в пределах часа. При этом опьянение развивается быстро и более выражено.

Алкоголь не оказывает возбуждающего действия на высшую нервную деятельность. Напротив, он угнетает оба основных процесса - и тормозной, и раздражительный. Но воздействие на первый сильнее и опережает по времени его влияние на второй. Отсюда и проистекает картина алкогольного возбуждения. Уже малые дозы алкоголя угнетают тормозной процесс, а это ведет к тому, что соотношение между ним и раздражительным процессом нарушается в пользу последнего. Таким образом, наблюдаемое возбуждение есть результат снятия тормозов, а не стимуляция в прямом смысле слова.

Алкоголь чужд организму, поэтому биохимические механизмы человека, естественно, не «настроены» на его усвоение, а отрицательная реакция на алкоголь отчетливее проявляется при первых приемах спиртных напитков -возникают тошнота, чувство дурноты, рвота и т.д. Со временем после «встреч» с алкоголем в печени образуется специфический фермент алкогльдегидрогенеза, который обезвреживает алкоголь, расщепляя его до воды и углекислоты. Интересно, что подобная функция не свойственна печени детей и подростков. Вот почему в этом возрасте алкоголь особенно токсичен и вызывает необратимые изменения во внутренних органах. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, со временем развивается цирротическое перерождение печени, при котором резко уменьшается выработка фермента алкогольдегидрогеназы. С этим связано быстрое их опьянение от небольших доз спиртного.

Состояние опьянения характеризуется в первую очередь замедлением течения ассоциаций, начинающий приобретать и более поверхностный характер, что влечет за собой снижение качества интеллектуальной работы. С увеличением дозы принимаемого алкоголя настроение поднимается, начинает нарастать картина пьяного возбуждения как в психической, так и в моторной деятельности. Характерными проявлениями этого состояния, еще относимого к легкому опьянению, являются повышенный, эйфоричный фон настроения с общим чувством беспечности, благодушия, веселья, развязности, склонности к шутовству и дурачеству. Одновременно пьяные часто обнаруживают озорство, стремление покуражиться. Повышенное самомнение, хвастливость, стремление показать себя человеком особенным, имеющим большие заслуги, призванным подчинять и командовать, часто приводят пьяных к конфликтам с окружающими. Этому способствует и появляющаяся повышенная обидчивость и как следствие ее - задиристость и драчливость. У многих пьяных это состояние ведет к расторможенности в сексуальных проявлениях. Наблюдаются плоские шутки, циничные замечания, ругань. В состоянии опьянения человек очень часто оскорбляет словом и действием окружающих, что является основной причиной всякого рода скандалов, драк и хулиганских поступков. При дальнейшем усилении опьянения агрессивные тенденции переходят в пьяное буйство, что может повлечь за собой тяжкие преступления вплоть до убийства.

При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, проявления которых меняются в зависимости от степени опьянения. В судебно-психиатрической практике принято различать простое алкогольное опьянение, которое отграничивают от патологического опьянения. Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения.

При легкой степени:

  •  типично понижение порога восприятия;
  •  интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции замедленны, мышление становится менее логичным, отмечаются ассоциации по созвучию;
  •  осмысление окружающего затруднено, критика снижена;            настроение неустойчивое, часто повышенное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и злобность;
  •  координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.

При средней степени:

резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым;

отсутствует четкость и дифференцированность восприятия;

интеллектуальные процессы протекают в более медленном темпе,
мышление определяется случайными ассоциациями;

оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные;

лица   в   состоянии   средней   стадии   нередко   бывают   злобными,
агрессивными;

значительно нарушена координация движений, походка становится
шаткой, речь - дизартричной.

Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускания и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, имеются, но иногда бывают отрывочными.

В коматозном состоянии, возникающем при тяжелой алкогольной интоксикации, необходимы срочные меры, направленные на быстрейшее удаление алкоголя из организма (промывание желудка, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательных функций).

Особо тяжелые формы алкогольного отравления возникают при употреблении суррогатов алкоголя. К ним относятся спиртные напитки, изготовленные кустарным методом (самогон, чача и др.), косметические (одеколон, лосьон, эликсиры) и лекарственные средства (настойки, растирки и др.). При отравлении суррогатами развиваются тяжелые формы опьянения, которые сопровождаются расстройством сознания, резким нарушением дыхания деятельности сердечно-сосудистой системы.

Нередки случаи, когда употребляют одновременно и спиртные напитки, и лекарственные средства. В итоге возникают серьезные расстройства сердечно-сосудистой системы и тяжелые осложнения, вплоть до смертельного исхода.

Для установления факта алкогольного опьянения широко применяются индикаторные трубки. Эти трубки содержат сухой реагент раствор хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте, импрегнирующей вату. Выдыхаемые пары алкоголя меняют желтую окраску индикатора на зеленую или голубую, что и является показателем наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе.

Во многих случаях, несмотря на выраженные признаки алкогольной интоксикации, пьяные, как правило, способны отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. В тех же случаях особо тяжелого опьянения, когда очевидно теряется способность отдавать отчет в своих действиях, о вменяемости следует говорить потому, что как бы ни была тяжела при простом опьянении алкогольная интоксикация, она не приводит к возникновению сумеречного расстройства сознания, к галлюцинаторным и бредовым переживаниям и к иным психотическим состояниям. К тому же опьянение как отравление алкоголем есть патологическое состояние произвольно вызываемое, причем произвольно вызвана и сама его тяжесть, всецело определяющаяся количеством выпитого алкоголя, принимаемого по совершенно определенным мотивам поднять свое настроение, добиться получения приятных ощущений.

Патологическое опьянение. 

Патологическое опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это психотическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего. Обычно отмечается резко выраженная аффективная напряженность безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и полностью определяются фабулой болезненных переживаний. Определяющим признаком для отграничения просто алкогольного опьянения от патологического является установление характера нарушения сознания, качественно отличающего от оглушенности при простом опьянении.

Совершаемые в состоянии патологического опьянения общественно опасные действия не являются реакцией на какие-то реальные события. В основе их лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. У больных в этом состоянии не нарушаются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки и равновесие, поэтому лица с патологическим опьянением могут совершать довольно ловкие и сложные движения, направленные на реализацию болезненных общественно опасных действий. У них сохраняется способность совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому т.д. Заканчивается патологическое опьянение, как правило, внезапно, гак же, как и начинается, иногда переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или сохраняются отрывочные воспоминания о пережитом.

Патологическое опьянение в судебно-психиатрической практике расценивается как психоз. Лица, совершившие противоправное действие в патологическом опьянении, признаются невменяемыми.

Хронический алкоголизм.

Хронический алкоголизм — это тяжелое нервно-психические заболевание, при котором у человека развивается болезненное влечение к спиртным напиткам, со временем принимающее навязчивый характер, возникает острая «необходимость» опохмелиться. Потребность в опохмелении у таких больных настолько острая, что если их в этом не удовлетворить, они в состоянии не только работать, но и вообще двигаться.

Хроническое употребление алкоголя разрушает весь организм пьющего. Страдают почти все жизненно важные органы, такие как печень, сердце, почки, пищеварительные органы и др. Все это неизбежно ведет к превращению хронического алкоголика в соматического больного. Но преимущественным образом вредное действие алкоголя сказывается на центральной нервной системе и в первую очередь на ее высшем отделе -коре больших полушарий мозга. Это приводит к деградации всей личности и к возникновению особых алкогольных психозов. Разрушающее действие алкоголя на личность пьянствующего сказывается прежде всего на эмоциональной сфере. Происходит определенное огрубление личности: развивается черствость, эгоизм, безразличие не только к окружающим, но и к страданиям своей семьи. Эмоциональная неустойчивость проявляется в способности очень быстро переходить от благодушия и веселья к грусти и злобе. Хронический алкоголик не терпит никаких возражений. Малейшее сопротивление его домогательствам вызывает у него чувство ярости. В то же время часто общий фон настроения несет на себе отпечаток эйфории с некритическим отношением к своему положению. Появляется склонность к шутовству, балагурству, причем содержанием этого юмора как раз является то, что у здорового человека не может вызвать смеха. Алкоголик делает предметом шутки как свое собственное падение, так и все те огорчения и боль, которые он причиняет своим родным. Такого рода юмор составляет довольно типичное явление для сниженного интеллекта хронического алкоголика.

Совершенно очевидно, что все эти свойства психики хронических алкоголиков чрезвычайно часто приводят к нарушению закона. Хулиганские поступки, оскорбления словом и действием, сексуальные правонарушения, воровство, прямые бандитские преступления - вот основной перечень правонарушений, совершаемых хроническим алкоголиком. Судебно-психиатрическая оценка этого состояния, как правило, не представляет особого затруднения. Хотя здесь и имеются определенные изменения личности, но в основном они сводятся к изменению характера, не лишающему алкоголика способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Так что в отношении совершенных правонарушений хронические алкоголики в подавляющем большинстве случаев признаются вменяемыми. Редкими исключениями являются только те случаи, когда имеется картина выраженного слабоумия. Следует заметить, что это чаще наблюдается уже в более пожилом возрасте и, как правило, сопровождается выраженным артериосклерозом головного мозга. В тех случаях, когда эти органические деструктивные нарушения уже свидетельствуют о психической болезни, вменяемость за содеянное, естественно, исключается.

Клинические проявления алкоголизма

Синдром наркоманической зависимости складывается из симптомов патологического влечения к алкоголю, утраты самоконтроля, абстинентных явлений.

Патологическое влечение к алкоголю представляет собой одно из наиболее ранних проявлений заболевания. Выделяют 2 типа влечения: обсессивный и компульсивный. Первый тип является выражением навязчивого стремления к употреблению алкоголя, возникает в самом начале заболевания и определяет формирование психической зависимости. Компульсивное влечение развивается позже, по силе выраженности достигает степени физиологической потребности (подобно чувству жажды и голода) и определяет физическую зависимость от алкоголя.

Утрата самоконтроля и контроля над количеством выпитого алкоголя также является ранним симптомом алкоголизма. Под влиянием растормаживающего действия даже небольших доз алкоголя у больных возникает потребность принять его в еще больших количествах, которая обычно нарастает до такой степени, что выраженность опьянения делает физически невозможным дальнейшее поглощение спиртных напитков.

Алкогольный абстинентный синдром является наиболее убедительным признаком наличия наркоманической зависимости. Он возникает обычно на следующий день после выпивки и означает сформировавшуюся для организма алкоголика потребность поддерживать постоянной определенную концентрацию этанола в крови. Именно поэтому прием очередной дозы алкоголя купирует абстинентные расстройства и на некоторое время улучшает самочувствие.

Наиболее распространено деление алкоголизма на три стадии: начальную, среднюю и конечную. Каждая стадия характеризуется типичными для нее признаками - симптомами и синдромами.

Начальная (неврастеническая) стадия. Признаки начальной стадии алкоголизма отличают алкоголизм от бытового пьянства.

У подавляющего большинства больных первая стадия алкоголизма формируется в возрасте до 25 лет.

Одним из ранних и существенных признаков начальной стадии алкоголизма являются патологическое влечение к алкоголю, носящее навязчивый характер, признак снижения, а затем и утраты контроля за количеством употребляемого алкоголя.

В отличие от бытового пьянства психическая зависимость от алкоголя выражается в форме навязчивого влечения. Больные не только не упускают любой повод выпить (различные торжества, праздники и тому подобные ситуации), но и сами стараются создать ситуацию, в которой выпивка была бы уместной. Повышенное влечение проявляется в той активности, инициативе, с которой больные берут на себя организацию застолья. При этом возникают положительный фон настроения, расторможенность, приятные воспоминания, связанные с предыдущими выпивками.

На стадии бытового пьянства сохраняется возможность контролировать количество употребляемого алкоголя «пить в меру». Сдерживающими мотивами являются, с одной стороны, представления о последствиях передозировки (тошнота, рвота), что отражает исходный уровень толерантности, с другой разумные опасения произвести нежелательное впечатление на окружающих, быть «не в форме» на следующий день. Снижение количественного контроля в I стадии алкоголизма определяется изменениями как в биологической сфере (повышение толерантности), так и в сфере психического функционирования (волевое снижение, снижение критики и др.).

На I стадии заболевания состояние опьянения всегда приятно для больного, что вовсе необязательно для неалкоголика, но, чтобы достичь его, необходимо интенсивное наращивание доз спиртного. Внешне это выражается в том, что больные проявляют нетерпеливость в начале застолья, торопятся с тостами, неразборчивы в отношении качества спиртных напитков, стремятся обязательно выпить все купленное и по возможности добавить еще.

Начальным симптомом алкоголизма является утрата защитного рвотного рефлекса исчезновение рвоты при передозировках спиртных напитков. Изменяется толерантность к алкоголю наблюдается ее повышение, способность принимать все большие дозы спиртных напитков.

Уже в начальной стадии алкоголизма могут иметь место палимпсесты -симптомы расстройства памяти, заключающиеся в невозможности больным воспроизвести   отдельные   детали   и   события,   имевшие   место   во   время алкогольного опьянения.

У части больных меняется характер они становятся злобными, навязчивыми, обидчивыми, нередко подозрительными.

Все эти симптомы психопатологических расстройств начальной стадии алкоголизма возникают и существуют на фоне нарастающего и углубляющегося астенического синдрома. Основными проявлениями его являются слабость, вялость, быстрая утомляемость, расстройство внимания, истощаемость интеллектуальных процессов и головные боли. Все это приводит к тому, что у больных ухудшается качество работы. У них рано возникают и нарастают расстройства сна. Они долго не засыпают, сон поверхностный. прерывистый, с частыми сновидениями, нередко устрашающего характера. После сна отсутствует чувство бодрости. Появляются и становятся постоянными раздражительность и беспричинная вспыльчивость, конфликты с окружающими.

Длительность первой стадии алкоголизма в среднем составляет от 1 года
до 5 лет в зависимости от интенсивности злоупотребления алкоголем. Уже на
начальной       стадии алкоголизма имеются функциональные

соматоневрологические нарушения: вегетососудистая дистония, эзофагиты, гастриты, колиты, нарушение функции печени, начальные явления гепатита, панкреатиты.

В этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому.

Средняя стадия (абстинентная). Средняя стадия алкоголизма характеризуется усилением патологического влечения к алкоголю, которое приобретает характер непреодолимости, насильственности. Больной уже не пытается бороться с возникшим желанием выпить, а пассивно подчиняется ему.

Патологическое влечение к алкоголю во II стадии носит неудержимый, компульсивный характер. Если стремление к употреблению спиртных напитков у больных в начальной стадии продиктовано стремлением получить удовольствие или преодолеть психологические издержки стрессовой ситуации, то мотивом приема алкоголя во II стадии становится потребность испытать чувство физического комфорта, облегчить свое состояние. ~ Симптомы, свойственные начальной стадии алкоголизма не исчезают, а усиливаются или претерпевают те или иные изменения при формировании средней стадии алкоголизма. Наиболее характерным является абстинентный синдром (похмельный синдром). Он возникает у больного через несколько часов или суток после прекращения длительной алкогольной интоксикации. Степень его выраженности может быть различной, однако по мере развития заболевания клинические проявления имеют тенденцию к утяжелению. Наиболее легкие случаи характеризуются картиной астеновегетативных расстройств (потливость, тахикардия, снижение аппетита). Хотя и с трудом, больные еще могут справиться с желанием опохмелиться или отсрочить его до более подходящего момента после работы, вечером. Утяжеление клинических проявлений абстиненции выражается в нарушениях сердечного ритма, колебаниях артериального давления. Нарушается координация движений, возникает тремор, становятся неравномерными сухожильные рефлексы. Желание опохмелиться характеризуется непреодолимостью и реализуется, несмотря на затруднения социально-этического порядка. Абстинентный синдром в наиболее тяжелой форме сопровождается психическими расстройствами. Отмечаются снижение настроения, чувство тревоги, напряженности, патологические идеи отношения, виновности, суицидные мы ели. Расстройства сна сопровождаются кошмарными сновидениями, ощущениями падения, удушья, страха. Указанные явления наблюдаются несколько суток, вынуждая больного к постоянному стремлению опохмелиться.

Толерантность к алкоголю в средней стадии повышается и достигает своей высоты и можем не меняться годами. Суточная доза употребления достигает 1,5-2 л водки. Отмечается дальнейшее изменение картины алкогольного опьянения. Настроение в состоянии опьянения приобретает все более раздраженно-злобный характер со склонностью к агрессии по отношению к окружающим. Утрата контроля за количеством потребляемого алкоголя возникает после приема самых малых доз спиртных напитков.

Сочетание непреодолимого влечения к алкоголю с утратой количественного контроля и абстинентным синдромом обусловливает изменение формы пьянства. Наиболее часто в этой стадии больные употребляют алкоголь практически ежедневно в дозах, которые вызывают состояние выраженного опьянения, или пьют запоями от нескольких дней до нескольких недель с перерывами в несколько недель между запоями.

В средней стадии алкоголизма особыми проявлениями течения заболевания являются псевдозапои. Запои, периодичность которых связана не с биологическими, а с чисто внешними ситуационными причинами, получили название псевдозапоев (ложных или ситуационных). Такие запои могут начинаться в конце недели, при получении зарплаты, после ухода в отпуск, по случаю семейных торжеств или каких-либо неприятностей. Внешние причины административное наказание, семейный конфликт -обуславливают их прекращение. Псевдозапои не имеют периодичности. Обычно они значительно длиннее истинных и продолжаются от нескольких дней до нескольких недель. В промежутках между запоями больные алкоголь, как правило, не употребляют.

Практически каждое опьянение заканчивается амнезией его заключительного этапа.

Все эти расстройства существуют на фоне все более резкого изменения, деградации личности. Становятся грубее характерные для начальной стадии изменения личности больного, нарастает эгоизм. Для получения средств на выпивку игнорируются интересы семьи, коллектива, общества. Усиливаются мнестико-интеллектуальные расстройства, появляется цинизм, плоский юмор. Все более ухудшаются внимание, память. Мышление становится все более однообразным, конкретным, с поверхностными ассоциациями, которые сводятся к алкогольной тематике.

Грубо нарушаются волевые процессы: клятвы, обещания прекратить пьянство тут же забываются. Отсутствует чувство вины перед окружающими. Все прежние интересы утрачиваются, доминирующей потребностью являются алкогольные напитки.

На этой стадии алкоголизма нередко возникают острые алкогольные психозы. Продолжительность этой стадии составляет в среднем 3-5 лет.

Конечная (энцефалопатическая) стадия. Эта стадия характеризуется дальнейшими видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий алкоголизма и проявлением новой симптоматики.

III стадия формируется на отдаленных этапах течения алкогольной болезни. Наибольшее число больных приходится на возраст 35 - 45 лет, хотя в отдельных случаях при злокачественном течении алкоголизм может наблюдаться в возрасте свыше 50 лет. Такие случаи чрезвычайно редки в связи с укорочением средней продолжительности жизни больных алкоголизмом.

Влечение к алкоголю приобретает характер более умеренного, теряет тягостный характер, становится менее навязчивым. Насильственное влечение к алкоголю возникает в результате невыраженных, мелких по своей значимости психогенных факторов. Вместе с эти даже небольшая доза алкоголя приводит к безудержному алкогольному влечению.

Толерантность к алкоголю снижается, т.е. состояние опьянения возникает от более малых доз алкоголя по сравнению с начальной и средней стадиями заболевания; преобладает физическая зависимость от алкоголя по сравнению с психической. Больные перестают испытывать чувство радости, удовольствия при употреблении алкоголя. В то же время в связи с утяжелением абстинентного синдрома физическое влечение к алкоголю становится совершенно непреодолимым. Окончательно теряется ситуационный контроль, и в попытках раздобыть очередную порцию алкоголя больные не останавливаются не перед чем. Часто они прибегают к использованию суррогатов, различных жидкостей, продающихся в аптеках, парфюмерных магазинах. Влечение к алкоголю может быть настолько сильным, что больные готовы употреблять любые, даже заведомо ядовитые вещества, если они содержат ничтожный процент алкоголя.

Для энцефалопатической стадии алкоголизма характерны ежедневное злоупотребление дробными дозами алкоголя (до 150 мл через несколько часов) или истинные запои, когда больные пьют по нескольку дней. При этом по мере продолжительности запоя толерантность больных к алкоголю прогрессивно снижается. Если дозы достигают 1 л водки в первые дни запоя, то в конце запоя они снижаются до 100-150 мл в день. Такой запой вследствие физической непереносимости алкоголя заканчивается из-за рвоты или возникающих коллаптоидных состояний. Истинные запои характеризуются цикличностью. Светлые промежутки между запоями, когда больной не употребляет алкоголь, колеблются от нескольких дней до нескольких недель.

На этой стадии алкоголизма наиболее выражены проявления алкогольной деградации личности. Больные теряют морально-этические нормы поведения. У них исчезает интерес к окружающему. Нарастают и углубляются формирующиеся на средней стадии алкоголизма мнестико-интеллектуальные расстройства. Происходит обеднение всей психической деятельности.  Падает работоспособность, больные могут выполнять только неквалифицированную работу, опускаются, не следят за своей внешностью, ходят грязными, небрежно одетыми. Часто совершают правонарушения.

В этой стадии нередко возникают идеи ревности, принимающие болезненный характер. В период опьянения эти идеи настолько овладевают больными, что они могут быть социально опасными, совершать агрессивные действия. Больные часто становятся беспомощными, плохо питаются, значительно худеют. Для конечной стадии алкоголизма характерны хронические алкогольные психозы. Наиболее частым алкогольным психозом является алкогольный делирий (белая горячка), который возникает обычно на фоне абстиненции вечером или ночью и сопровождается дезориентировкой во времени и пространстве, яркими образными зрительными галлюцинациями (змеи, мыши, черти и т.д.), психомоторным возбуждением, чувством страха, вегетативными проявлениями (потливость) и выраженным тремором рук.

Для целей криминологического исследования следует особо выделить такие черты алкоголиков, как подозрительность, недоверчивость, повышенная мнительность, готовность к болезненной фиксации ошибочных утверждений. В мотивационной сфере изменяется содержание потребностей и перестраивается иерархия мотивов. Алкоголь становится мерилом для оценки успешности действий ради удовлетворения потребности в нем, для того или иного отношения ко все большей части окружающей действительности. Со временем оценка того, что окружает больного, начинает более или менее зависеть от того, помогает или нет данный предмет, действие, человек удовлетворению потребности в алкоголе. Алкоголь становится ведущим мотивом поведения.

Перестройка системы мотивов сопровождается возрастанием психической зависимости от алкоголя и нарушением структуры деятельности, которая все больше подчиняется необходимости приобретать спиртные напитки. Потребность в алкоголе становится доминирующей в мотивационной сфере. Исчезают дальние мотивы, а поведение регулируется ближними, среди которых основной и смыслообразующий - алкоголь. Развиваются нарушения опосредования потребности в алкоголе, в связи с чем становится необходимой немедленная выпивка. Это толкает алкоголика на получение нужных материальных средств всеми доступными ему способами, в том числе противоправными.

Женский алкоголизм. В   последнее   время   более   распространенным   стал   алкоголизм   среди женщин. Женский алкоголизм имеет ряд особенностей. Алкоголизм у женщин развивается более ускоренными темпами и более тяжелый по своим проявлениям, чем у мужчин. Однако имеются и противоположные данные, свидетельствующие о более мягком течении алкоголизма, не позволяющие оценить женский алкоголизм как злокачественный. В отличие от мужчин патологическое влечение к алкоголю у женщин формируется в первые 1-2 года злоупотребления алкоголем, и в течение этого же времени выявляется физическая зависимость от спиртных напитков, т. е. абстинентный синдром. Алкогольное изменение личности у женщин выявляется более быстрыми темпами, сопровождаясь сексуальной распущенностью, социальной деградацией.

Дипсомания. Несмотря на разные точки зрения, большинство авторов в настоящее время рассматривают дипсоманию как проявление алкоголизма. Истинная дипсомания (запой) представляет собой редкое заболевание. Ее надо четко отграничивать от так называемой псевдодипсомании или ложного запоя -- одного из обычных видов течения хронического алкоголизма, при котором привычное употребление спиртных напитков носит неравномерный характер в силу внешних обстоятельств. Истинная дипсомания никакой Зависимости от подобных обстоятельств не имеет. Она характеризуется периодически возникающими непреодолимыми приступами болезненного влечения к алкоголю. Чаще всего состоянию запоя предшествует расстройство сна, чувство тревоги, они становятся озлобленными, раздражительными. У них отмечается полная потеря интереса к труду, общению с друзьями, близкими. Часто возникает чувство какого-то безотчетного волнения и страха.

Одним из характерных предвестников дипсоматического приступа могут явиться обонятельные галлюцинации в виде запаха водки и спиртных напитков.

Интересно отметить, что после запоя больные не испытывают ни малейшего влечения к алкоголю. Скорее можно отметить обратное спиртные напитки вызывают у них чувство отвращения, они ведут трезвый образ жизни, искренне раскаиваются по поводу своих алкогольных эксцессов, осуждают свое поведение, уверены, что подобное больше не повториться. Но вот через несколько недель, месяцев, иногда даже лет опять возникают описанные выше состояния, неудержимо влекущие больного к алкоголю. Во время запойного приступа, длящегося несколько дней, иногда недель, спиртные напитки поглощаются в огромных количествах, до нескольких литров в сутки. Больные почти ничего не едят, живут в полном смысле одной водкой. Если нет средств на ее приобретение, не останавливаются ни перед чем, идут на обман, воровство, пьют различные суррогаты, вплоть до денатурата и политуры. Приступ обычно резко обрывается внезапно наступающим отвращением к спиртному, чем он также отличается от ложных запоев хронических алкоголиков, у которых отмечается постепенное снижение количества употребляемых напитков - как бы постепенное затухание запоя.

Лечение дипсомании требует настойчивости и длительности. Обрывать приступ следует в стационарных условиях, где больные должны подвергнуться тщательному обследованию в связи с возможностью наличия других заболеваний, в частности эпилепсии и циркулярной депрессии. В таких случаях, помимо антиалкогольной терапии, должно проводиться соответствующее лечение, направленное на борьбу с этими заболеваниями.

Судебно-психиатрическая оценка дипсомании должна учитывать остроту и неодолимость влечения к алкоголю, зависимость этого влечения от общего изменения настроения и психического состояния, от возможности отнесения этого приступа к кругу депрессивных переживаний циркулярного психоза или дисфории эпилептического генеза; в случаях установления такой зависимости естественно направление на принудительное лечение. Вне приступа запоя дипсоман должен признаваться вменяемым.

Алкогольные психозы

Алкогольные психозы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций, с грубыми нарушениями отражения действительности и психоорганическими расстройствами.

Алкогольные психозы различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственным действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. В частности, наиболее распространенные психозы делирии и галлюцинозы возникают, как правило, не в период запоев, т.е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается. У лиц, не страдающих алкоголизмом, алкогольные психозы не появляются даже при исключительно больших дозах спиртного (опоях). Часто возникновению психозов предшествуют дополнительные вредности травмы, острые инфекционные заболевания, психические стрессы, способствующие развитию психотической реакции со стороны измененной центральной нервной системы больных алкоголизмом.

Белая горячка (алкогольный делирий). Белая горячка является наиболее частым острым алкогольным психозом, возникающим у хронических алкоголиков в результате длительного злоупотребления спиртными напитками. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7-10 году алкоголизма. Значительно чаще по сравнению с женским алкоголизмом эта форма психоза наблюдается у мужчин.

В этиологии этого заболевания, кроме самого алкоголя, по-видимому, большое значение приобретают те болезненные нарушения в организме человека в целом и в первую очередь в печени, которые являются следствием длительной алкогольной интоксикации. Развитию белой горячки могут способствовать различные дополнительные вредности, такие, как травма, инфекции и психические потрясения.

Алкогольный делирий представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания. Для этой формы психоза характерны:

преобладание   истинных   зрительных   галлюцинаций,   иллюзий   и
парейдолий;

резко    выраженное    двигательное    возбуждение    в    сочетании    с
напряженным аффектом страха и образным бредом;

дезориентировка    во    времени,    месте    наряду    с    сохранностью
самосознания.

Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней.

Белая горячка обычно начинается с периода предвестников, как правило, кратковременных. Предвестниками психоза являются бессонница, кошмарные сновидения, пробуждаясь от которых больной долго не может реально воспринимать окружающее. Отдельные образы сновидений в виде зрительных и слуховых обманов чувств вторгаются в реальность, пугают и путают его. Характерным для таких состояний является усиление имеющегося у хронических алкоголиков дрожания конечностей. Интересно отметить, что иногда во время такого предгорячечного состояния у больных полностью исчезает влечение к вину и потребность в нем. Они перестают пить, так как спиртное начинает вызывать у них отвращения. Сам приступ белой горячки возникает внезапно, остро, обычно в ночное время, массовым наплывом галлюцинаторных переживаний, в первую очередь зрительных. В большинстве случаев видятся различные мелкие животные: пауки, крысы, змеи, мыши, тараканы и т.п., которые бегают вокруг больного, залезают на него, кусают, жалят. Появляются устрашающие лица каких-то людей: разбойников, преследователей, уродов. Иногда эти фигуры и лица совершенно фантастичны: то очень малы, то, наоборот, непомерно велики, искажены, напоминают чудовищ. Они угрожают больному различными страшными орудиями: ножами, пилами, топорами, направляют на него пистолеты, ружья. Кругом видится кровь. Чаще всего такие переживания сопровождаются слуховыми и тактильными галлюцинациями. Больной слышит крики о помощи, вопли, угрозы, ругательства. Насекомые летают вокруг него с характерным жужжанием, мыши пищат, змеи шипят и т.п. комары и пауки кусают его, лезут в нос, рот, уши. Он пытается стряхнуть их с себя, явственно ощущая, как они влезают на него, чувствуя шершавое прикосновение их лапок, болезненные уколы их жал. Встречаются и такие белогорячечные переживания, при которых основное действие разыгрывается где-то за окном комнаты, за дверью в коридоре. Больной хотя и не видит, но ясно ощущает, что там происходит что-то кошмарное: убивают его детей, насилуют и режут жену и т.п. Он слышит их крики о помощи и в то же время знает, что сейчас ворвутся сюда, к нему. В спешке он лихорадочно вооружается чем попало и ждет нападения своих мучителей или бросается навстречу раздающимся крикам спасать своих родных. Иногда белая горячка возникает в дороге, в поезде. Тогда больные начинают метаться из вагона в вагон. Во всех они видят врагов, которые хотят их убить, выбросить из вагона под самые колеса. В отчаянии они прыгают на ходу с поезда или делают какие-либо другие бессмысленные и опасные поступки.

Если принимать во внимание, что все описанные выше переживания ощущаются больным с полной реальностью, то становится понятной та большая опасность, которую представляет для окружающих находящийся в таком состоянии человек. Любой предмет домашнего обихода в его руках превращается в орудие агрессии. Защищая себя от мнимой опасности и мнимых врагов, он сам становится совершителем различных правонарушений, среди которых на первом месте стоят тяжелые увечья и даже убийства. Картина белой горячки настолько ярка и очевидна, что едва ли могут возникнуть сомнения в наличии психического заболевания при проведении экспертизы по поводу совершенных противоправных действий, причем естественно, ответственность больных полностью снимается и такие лица признаются в момент преступления невменяемыми.

Алкогольный галлюциноз. Алкогольный галлюциноз составляет 5-11% общего числа алкогольных психозов, занимая второе место по распространенности после делирия. Алкогольные галлюцинозы значительно чаще встречаются у больных алкоголизмом женщин. Подобно белой горячке, алкогольный галлюциноз является заболеванием, возникающим у хроническим алкоголиков в результате длительных многолетних злоупотреблений спиртными напитками.

Основным признаком алкогольного галюциноза, отличающим его от белой горячки, является то, что он протекает на фоне ясного сознания и сохранной ориентировки. В клинической картине отмечается явное преобладание слуховых галлюцинаций, в то время как при белой горячке на первом месте стоят нарушения зрительных восприятий в форме иллюзорных и галлюцинаторных переживаний. Слуховые галлюцинации преимущественно воспринимаются в форме голосов - мужских, женских, детских. Реальность их полная. Чаще всего, не обращаясь непосредственно к больному, они ведут между собой разговор о нем, ругая его, оскорбляя и угрожая самыми тяжелыми расправами и карами. Постоянно слышатся фразы, подобные следующим: «пьяница, вор, доберемся до тебя», «от нас не уйдет — все равно ему конец», «резать будем на куски» и т.д. Иногда голоса принимаются спорить о больном: один доказывает необходимость немедленной и самой жестокой расправы над ним, другие склонны его защищать, предлагая смягчить наказание, уменьшить его. В некоторых случаях голоса, перечисляя все подробности жизни больного, начинают издеваться над ним. Становясь насмешливыми, они зло иронизируют над теми или иными событиями прошлого и тем приводят больного в ярость. Часто угрозы направлены в адрес не самого больного, а его семьи, родных. Голоса угрожают их убить, искалечить, изнасиловать. Одновременно и как бы в подтверждение этого больной слышит крики о помощи своей жены, детей, родственников. В этих случаях могут присоединиться и зрительные обманы в виде окровавленных трупов, каких-то зловещих образов, вооруженных людей, размахивающих ножами, и т.д. но такие галлюцинации менее ярки, чем белогорячечные, и возникают только в особых условиях — в темноте и при закрытых глазах.

       Галлюцинаторные переживания при алкогольном галлюцинозе способствует формированию идей преследования, переходящих в прямые бредовые переживания. Больной начинает считать, что шайка каких-то врагов и злоумышленников устраивает слежку за ним и его семьей. Какие-то «шпионы» и «бандиты» хотят их убить и ограбить. В соответствии с этим развивается общая тревожность, страх. Действия больного полностью отражают эти его переживания и опасения. Он убегает, прячется, совершает поступки, непонятные для наблюдающих его со стороны: прячет ценные вещи, закапывает их, относит на хранение; предлагает родным немедленно уехать куда-нибудь подальше, скрыться и т.д. Естественно, что подобные переживания могут привести больного к совершению самых различных правонарушений.

В отличие от алкогольного делирия при галлюцинозе сознание не помрачено больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии.

Лечение хронического алкогольного галлюциноза, особенно при многолетнем течении, не приводит к желаемым результатам. Однако настойчиво проводимая терапия при условии полного воздержания от вина может освободить некоторых больных от галлюцинаторных переживаний.

Алкогольный параноид. Алкогольный параноид есть остро или хронически протекающий психоз с систематизированным бредом, в клинической картине которого выступают идеи преследования, ревности, отравления и т.д. Здесь все же не отмечается такое многообразие бредовых переживаний, которое встречается при шизофрении, и на первый план выступают картины преследования или, еще чаще, ревности. В клинической картине состояния хронических алкоголиков, высказывающих бредовые идеи ревности, всегда наличествует общая бредовая оценка окружающей действительности и бредовое отношение к большинству людей, с которыми им приходится сталкиваться. Эта бредовая оценка принимает самые различные клинические формы: здесь и бредовые идеи преследования, и отношения, и отравления, и значимости, а иногда даже и величия. Характерно, что алкогольный параноид возникаем скорее как первичный бред, не зависящий от галлюцинаций, и структура его возникновения и развития протекает чаще по паранояльному типу, с известной зависимостью от внешних, психогенных мотивов. Однако встречаются картины и определенно параноидной структуры, когда многое зависит от галлюцинаторных переживаний, в дальнейшем способствующих формированию бредовых идей и придающих им ту или иную конкретную форму и наполняющих их определенным содержанием.

В тех случаях, когда переживания хронического алкоголика ограничены одними идеями ревности, налицо лишь определенные характерологические особенности, заостренные специфическим в этом отношении влиянием длительной алкогольной интоксикации. Естественно, что и судебно-психиатрическая оценка такого состояния не выходит за рамки тех общих положений, которые существуют при проведении экспертизы по поводу правонарушений, совершенных хроническим алкоголиком, т.е. лица признаются вменяемыми и ответственными за совершенные ими правонарушения. У алкоголиков с психопатическими состояниями чертами характера при определенной реальной ситуации возможно появление сверхценных идей ревности и паранояльного развития с преобладанием переживаний, связанных с идеями ревности.

Коренным образом дело меняется, когда идеи ревности начинают приобретать бредовый характер, т.е. начинается формирование алкогольного параноида как заболевания. Речь идет о формировании алкогольного параноида, а не об алкогольном бреде ревности потому, что в этом случае переход идей ревности в бредовую форму происходит не в виде количественного усиления и нарастания интенсивности болезненных переживаний, а как их качественное изменение. Теперь уже круг болезненных переживаний не замкнут одной идеей ревности. Если она и играет ведущую роль, то все равно сопровождается еще рядом бредовых переживаний: идей преследования, отношения, отравления и т.д., т.е. дает оформленную картину параноидного синдрома в целом.

Корсаковский психоз. Корсаковский психоз (болезнь Корсакова) - это заболевание, которое возникает у лиц, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, особенно из числа тех, которые пьют различного рода суррогаты (неочищенный спирт-сырец, самогон и т.п.). Корсаковский психоз развивается преимущественно на конечной стадии алкоголизма.

В картине психических нарушений на первый план выступают характерные расстройства памяти. Способность запоминания значительно нарушается. Больной не способен дать ответ на самые простые вопросы, а именно, обедал он или нет, заходил ли к нему только что кто-нибудь и т.д. Он многократно здоровается с врачом или сестрой, так как стоит им выйти из палаты, как он уже не помнит, видел он их или нет, и поэтому вошедшие в нее снова через несколько минут являются для него впервые увиденными. В беседе он мгновенно забывает то, что сказал сам и услышал от других, и в силу этого способен помногу раз спрашивать об одном и том же и повторять уже сказанное. Пробелы памяти восполняются псевдореминисценциями и конфабуляциями. Характерной особенностью этих симптомов при Корсаковской болезни, в отличие от прогрессивного паралича или других органических психозов, является отсутствие в них элемента фантастичности и нереальности. Больной рассказывает о событиях, которые, может быть, и не имели места в его жизни в таком виде, как он о них сообщает, но, принимая во внимание его положение и образ жизни до болезни, вполне можно допустить, что они произошли. Чаще всего сообщаемое больным действительно происходило с ним несколько месяцев или лет назад до болезни, например, находящийся длительное время в больнице больной сообщает врачу, что он вчера вернулся из командировки или из дома отдыха, что он проводил собрание, был на выставке или в театре.

Расстройствами памяти на текущие события объясняются резко выраженные у страдающих корсаковским психозом нарушения ориентировки в пространстве и времени. Но, несмотря на тяжелые нарушения памяти, восприятие и мышление таких больных оказывается измененным в значительно меньшей степени, и поэтому ядро личности как бы остается сохранным.

В лечении на первом месте стоит немедленное и полное прекращение употребления спиртных напитков. Одно выполнение этого обязательного условия может повлечь обратное развитие симптомов болезни.

Алкогольный псевдопаралич. Подобно корсаковскому психозу, алкогольный псевдопаралич развивается у лиц, длительно злоупотребляющих алкогольными суррогатами. Предрасполагающим моментом к его развитию является наблюдаемое в особенно сильной степени у некоторых алкоголиков резкое расстройство питания с нарушением обмена веществ, сопровождаемое явлениями авитаминоза. В психической сфере таких больных на первый план выступают явления интеллектуальной деградации. Больной не осознает своей неполноценности, не замечает совершаемых просчетов и ошибок. Фон настроения преобладает благодушный, эйфоричный. Одновременно начинает развиваться переоценка своей личности, принимающая в выраженных стадиях болезни характер нелепого бреда величия. Дальнейшее развитие болезни ведет к известному снижению психической активности, в силу чего продуктивная симптоматика в форме галлюцинаторных и бредовых переживаний меркнет, утрачивает характер системности, и больные пребывают в состоянии вялости и безразличного отношения к окружающему.

С неврологической стороны при алкогольном псевдопараличе отмечается вялая реакция зрачков на свет, некоторая дизартричность речи, боли в конечностях. При более легких формах зрачковые рефлексы могут не страдать, а наблюдаются только нарушения в сухожильных рефлексах, выраженный тремор пальцев рук, полиневритические явления.

Болезнь встречается весьма редко и судебно-психиатрическое значение ее крайне незначительно. Естественно, что во всех тех случаях, когда в период совершения криминальных действий имевшаяся психотическая симптоматика в форме галлюцинаторных и бредовых переживаний и степень интеллектуального снижения и деградации позволяли поставить диагноз псевдопаралича, эксперт приходил к признанию такого испытуемого невменяемым.

Лечение и профилактика алкоголизма

Лечение больных алкоголизмом тесно связано с их реадаптацией и реабилитацией. Алкоголизм это болезнь, от которой страдает сам больной, его родственники, близкие и общество. Лечение страдающих алкоголизмом с учетом алкогольного изменения психики, деградации должно проводиться даже при отсутствии у больного желания лечиться. Врач должен применить максимум усилий для убеждения в необходимости добровольного лечения и абсолютного последующего воздержания от употребления алкоголя. Лечение следует начинать как можно раньше.

Лечение больного алкоголизмом должно быть комплексным (с учетом используемых методов лечения), индивидуальным (исходя из черт личности, стадии алкоголизма), длительным и непрерывным. Лечение больного должно быть направлено на осознание больным своего заболевания, перестройку его отношения к прежнему окружению, иногда и изменения всего уклада жизни, полностью исключающего употребление алкоголя. Это достигает различными методами психотерапии и изменением микросоциальной среды.

Лекарственная терапия направлена на перестройку патогенетических механизмов, которые поддерживают влечение к алкоголю. Это достигается применением солей кальция, глицерофосфата, сульфата магния. Все это не только нормализует солевой обмен, но и снижает эмоциональное напряжение, вызывает седативный эффект. Вместе с тем необходимо урегулирование психических процессов, что наряду с психотерапией достигается назначением малых транквилизаторов: седуксена, тазепама, грандоксина, снижающих напряжение, тоскливость, тревожность. Назначается лечение, способствующее нормализации нарушенных функций внутренних органов и восстановлению витаминного состава в организме, особенно витаминов группы В.

Собственно противоалкогольная лекарственная терапия направлена на выработку отвращения к алкоголю, сенсибилизации к нему организма. Отвращение к алкоголю вызывают методом выработки условных рефлексов. Наиболее часто вырабатывают тошнотно-рвотную реакцию на алкоголь методом апоморфинотерапии. Больному подкожно вводят от 0,2 до 1,5 мл 1%-ного раствора апоморфина до вызывания рвоты. При приближении наступления рвоты больному дают 50 мл алкогольного напитка. Лечение проводится до прочного закрепления условнорефлекторной рвотной реакции на алкоголь.

Для профилактики алкоголизма применяют комплекс социальных и медицинских мероприятий. Вся работа по организации выявления и лечения

лиц, злоупотребляющих алкоголем, должна проводиться на фоне широко организованного противоалкогольного воспитания населения.

Различают 3 ступени профилактики:

- первичная      профилактика предупреждение      пьянства      и

возникновения алкоголизма;

- вторичная профилактика - комплексное лечение с последующими курсами противорецидивной терапии;

- третичная - социальная реабилитация и реадаптация больных.

Наиболее эффективной мерой профилактики алкоголизма является антиалкогольное воспитание подрастающего поколения. Большое значение должно придаваться санитарно-просветительной работе, целью которой является ознакомление населения с действием алкоголя на организм, включая и малые его дозы, с риском формирования алкоголизма как болезни.

В борьбе с алкоголизмом важно преодолеть вековые традиции, связанные с образом жизни, социальной психологией человека. Сегодня не все еще понимают и трезво оценивают всю сложность предстоящей работы. Кампанейщина только компрометирует борьбу с алкоголизмом. В изучении социальных причин пьянства и алкоголизма требуются новые подходы во взаимосвязи с проблемами гигиенического воспитания населения, с учетом психологии современного человека.

Судебно – психиатрическая экспертиза

Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоправные действия, относятся к группе повышенного риска - чаще правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных сложностей. Учитывая наличие ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания двигательно-волевой сферы тонуса лица, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.

При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего очень существенны следственные данные, а также анаместические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.

Правонарушающее поведение алкоголиков обычно отличается пассивностью и не является результатом продуманных решений, формой осмысленных, зрелых взглядов, ясных позиций. Многие правонарушители

этого типа, особенно из числа многократно судимых лиц старших возрастов, безынициативны и инертны, безразличны к себе и окружающим.

Больной алкоголизмом признается невменяемым лишь тогда, когда у него отмечается стойкое слабоумие, исключающее возможность больного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К этому лицу по решению суда могут быть применены меры медицинского характера.

В соответствии с уголовным законодательством лицо, совершившее преступление в состоянии алкогольного опьянения, подлежит уголовной ответственности. Если будет установлено, что лицо страдает алкоголизмом и нуждается в принудительном лечении, то осужденным наряду с наказанием суд может назначить проведение принудительного лечения по месту отбывания лишения свободы.

Другим видом клинической картины патологического опьянения является синдром параноидный или галлюцинаторно-бредовый, который характеризуется возникновением бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания. Отличием патологического опьянения является неспособность лица в этом состоянии к контакту с окружающими, к совместным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время представляют нередко внешне упорядоченные действия.

При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоставить, в какой степени они совпадают с действительностью. При задержании лиц в патологическом опьянении после правонарушения они в отличие от лиц в простом алкогольном опьянение не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим его лицам. Экспертиза лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время сложная, т.к. от решения вопроса, в каком состоянии опьянения совершено правонарушение, зависит вменяемость лица.

Экспертиза дееспособности при хроническом алкоголизме и других наркоманиях занимает значительное место при судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе. Особенности психики хронических алкоголиков с присущим им общим моральным огрублением, черствостью, эгоизмом, создающие невыносимую обстановку в семье, их влечение к алкоголю, для удовлетворения которого пропиваются все деньги, выносятся из дома, продаются и обмениваются самым невыгодным образом вещи и заключаются явно ущербные сделки, часто могут подать повод к определению дееспособности таких лиц и их права заключать имущественные сделки, воспитывать детей, состоять в браке и т.д. Совершенно очевидно, что эти вопросы должны решаться в строго индивидуальном порядке с учетом совокупности поведения испытуемого, его общего психического состояния, степени моральной и интеллектуальной деградации. Кроме того, может разбираться вопрос о том, что хронический алкоголик мог находиться в момент совершения им гражданского акта в препсихотическом, постпсихотическом или даже психотическом состоянии. Особо следует выделить, вопрос об оценке состояния испытуемого в алкогольном опьянении, во время которого часто могут иметь место имущественнцые сделки или иные гражданско-правовые отношения. В тех случаях, когда злоупотребление спиртными напитками, достигающее степени хронического алкоголизма, встречается у лиц, страдающих каким-нибудь психическим заболеванием, например, шизофренией, эпилепсией, сифилитическими психозами и т.д., и эти больные совершают правонарушение или гражданско-правовые действия, в отношении которых следует определить их вменяемость или дееспособность, вопрос решается в зависимости от состояния их основного заболевания. Проблема алкоголизма является одной из важнейших социально-медицинских проблем опьянения.



 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

54394. Правильні многогранники урок 51.5 KB
  Мета проекту: сформувати в учнів поняття про елемент правильних многогранників; виробляти вміння знаходити математичні закономірності в навколишньому світі; розвивати компетентності саморозвитку і самоосвіти інформаційні та комунікативні компетентності продуктивної творчої діяльності. Домогтися засвоєння учнями означення правильного многогранника та п’яти видів правильних многогранників; сформувати в учнів поняття про елементи правильних многогранників; вдосконалювати навички розв’язування задач про правильні многогранники на основі...
54395. Правильні многокутники 114 KB
  Впізнай мене Встановіть вид даного правильного многокутника якщо відомо величину його кута: а 90; квадрат; б 60; правильний трикутник; в 135; правильний восьмикутник; г150 правильний дванадцятикутник. Будьякий правильний многокутник є випуклим Так. Будьякий правильний чотирикутник є квадратом. Правильний п’ятикутник.
54396. Множення натуральних чисел 35.5 KB
  Мета уроку: сформувати в учнів поняття дії множення вміння множити натуральні числа усно і в стовпчик розвивати логічне мислення математичну мову виховувати прагнення до успіху стійкий інтерес до математики.
54397. Розподільна властивість множення 94.5 KB
  Мета: Ознайомити учнів з формулюванням і застосуванням розподільної властивості множення та запису її в загальному вигляді. Виконай множення.
54399. Множення. Переставна властивість множення 115 KB
  Переставна властивість множення. Мета: узагальнити і систематизувати знання учнів про зміст дії множення натуральних чисел про переставну властивість множення; властивості нуля і одиниці під час множення;формувати навички множення багатоцифрових чисел; розвивати пам’ять увагу мислення; виховувати наполегливість старанність акуратність під час виконання записів у зошитах. Яке ж слово зашифроване по вертикалі Множення.
54400. Множення раціональних чисел 264.5 KB
  Ще навкруги в лісах лежать сніги. Учень 1: В перекладі з давньогрецької підсніжник означає молочно квітковий тому що має білі квіти. Учень2: У світі спостерігається зменшення кількості підсніжників що пов’язано з масовим зриванням квітів на букети викопуванням цибулин.
54401. Множення десяткових дробів 83 KB
  Множення десяткових дробів. Створити проблемну ситуацію спільно з учнями вивести правило множення десяткових дробів на розрядну одиницю натуральне число і десятковий дріб; навчитися користуватися правилом множення десяткових дробів під час виконання вправ; розвивати увагу алгоритмічні і логічне мислення. десяткового десяткового дробу на розрядну дробу на натуральне одиницю...
54402. Множення звичайних дробів. Розв’язування задач і вправ 1.76 MB
  Мета уроку: Повторення, узагальнення та систематизація матеріалу теми, підготовка до контрольної роботи; розвиток уваги й пам’яті, мислення та математичного мовлення; виховання інтересу до математики.