49148
История болезни
Реферат
Медицина и ветеринария
История болезни – документ, отражающий жалобы больного, развитие его основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, объективное состояние на момент поступления, тактику обследования и терапии, динамику патологического процесса в течение периода наблюдения и лечения...
Русский
2014-03-30
478.5 KB
4 чел.
История болезни
История болезни документ, отражающий жалобы больного, развитие его основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, объективное состояние на момент поступления, тактику обследования и терапии, динамику патологического процесса в течение периода наблюдения и лечения. История болезни позволяет собрать информацию о пациенте, проанализировать медицинский случай, выставить предположительный и окончательный диагнозы и разработать дальнейшую тактику ведения больного. Она служит источником информации о пациенте таким образом, что, прочитав ее, другой доктор или экспертный работник должны сложить правильное мнение о больном и о динамике его заболевания. Особенно это становится важным в случае смены лечащего врача или переводе пациента в другое отделение, тем более, если это касается утяжеления состояния больного. Поэтому каждый пункт истории болезни имеет свою значимость и делает вклад в общую картину представления о вашем пациенте.
ЖАЛОБЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
С жалоб пациента начинается диагностический поиск врача, соответственно дальнейшая постановка диагноза во многом определяется насколько точно и детально пациент изложил свои жалобы. В первую очередь необходимо выслушать активные жалобы больного, то есть то, что он сам стремится и желает рассказать. Потом же, на основании выслушанного, доктор, уже строя диагностические предположения, активно расспрашивает пациента, уточняет, дополняет и детализирует его жалобы. Детализация и объективизация как бы «раскрашивает» и придает «объемность» жалобе. Доктор получает возможность оценить тяжесть и интенсивность заболевания, а также уже предварительно локализовать очаг поражения на этапе сбора жалоб.
Жалобы записываются в историю болезни со слов пациента, соответственно, в большинстве случаев, здесь не могут иметь место формулировки с применением медицинской терминологии. Жалобы рекомендуется записывать обывательским языком, при необходимости со ссылкой на слова больного. При этом в первую очередь необходимо выслушать пациента и, таким образом, определить какой из симптомов беспокоит его сильнее всего, какая из функций пострадала больше всего. После того, как пациент изложил свои жалобы, нужно активно расспросить его, делая необходимые акценты, играющие роль в диагностическом поиске.
Жалобы неврологического больного могут касаться всех сфер деятельности нервной системы и согласно этому могут быть выделены жалобы, относящиеся к:
I. Чувствительной системе:
II. Двигательной системе:
III. Черепным нервам
IV. Головокружению
V. Пароксизмальным состояниям
VI. Вегетативной системе
VII. Тазовым функциям
В истории болезни в первую очередь записываются жалобы, которые касаются симптомов, в наибольшей степени нарушающих функции больного, что играет наибольшую роль как для пациента, так и для вашего диагностического поиска.
К какой бы системе не относились жалобы, все они имеют приблизительно единую схему сбора и отражения в истории болезни и включают следующие пункты:
Выяснение временной зависимости жалоб, беспокоящих пациента крайне важно. Нас будут интересовать вопросы «Когда симптомы сильнее выражены?» или «Когда начинают беспокоить - утром или вечером или днем?». Например, при постановке диагноза миастения первое подозрение о патологической мышечной утомляемости возникает именно тогда, когда мы выясняем у пациента, что утром слабость у него меньше выражена или вообще отсутствует, а вот к вечеру она возрастает и ограничивает его жизнедеятельность (например, вечером не может читать, смотреть телевизор, потому что появляется двоение, хотя утром, после отдыха, двоение не беспокоит). Или же ночные головные боли, заставляющие больного проснуться от боли наиболее часто встречаются при повышении внутричерепного давления вследствие опухолевого процесса и т.д.
Ниже рассмотрена детализация и объективизация жалоб, которые чаще всего звучат из уст пациента, страдающего каким-либо неврологическим заболеванием.
Локализация (лобная, височная, теменная, затылочная области, во всей голове, «как шлем», «как обруч» и т.д.)
Сторонность слева, справа, односторонняя, двусторонняя
Характер боли (распирающая, давящая, сжимающая, пульсирующая, ноющая, тупая, «простреливающая»)
Интенсивность (легкая, умеренная, невыносимая). Головные боли заставляют оставить работу, прилечь, не дают заняться домашними делами, вынужден принять обезболивающие один/несколько раз в день, кричит от боли, держится за голову от боли или же больной продолжает работу, иногда забывает о головной боли.
Стереотипные всегда одной и той же локализации, на одной и той же стороне головы или же нестереотипные - сторона и локализация периодически меняются.
Зависимость от внешних факторов - времени суток (чаще или сильнее утром, днем, вечером, ночью), просыпается от головной боли, боль начинается после пробуждения, возникает после эмоциональных, физических нагрузок.
Нет ли зависимости от менструального цикла (у женщин), приема препаратов и т.д.
Возникает в определенное время суток/месяца/года (весна, осень, лето, зима) или не зависит от этого;
Зависимость возникновения от положения головы или тела при наклоне вперед, назад, в горизонтальном или вертикальном положении.
Не раздражают ли свет, звук, присутствие людей во время головной боли (вынужден запираться в отдельной (темной, тихой) комнате от людей, света, звука).
Частота (несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю, в месяц, в год)
Длительность (минуты, часы, дни)
Купируемость: помогают анальгетики, диуретики, седативные препараты и пр. Помогает вынужденное положение головы (свесив голову с кровати, в горизонтальном или вертикальном положении, в положении на определенном боку и т.д.); определенные манипуляции обмотать мокрой тряпкой, засунуть голову под холодную/горячую воду, затянуть полотенцем и т.д.
Локализация (вся конечность или ее часть, обе руки/ноги, в спине шее, пояснице, грудном отделе)
Иррадиация боли («боли отдают в руку/ногу/в живот/вдоль ребер и т.д.).
Сторонность иррадиации слева/справа
Локализация иррадиации по задней, боковой, передней поверхности конечности; вдоль каких ребер; до какого уровня (до локтя, подколенной ямки, до середины бедра и т.д.)
Характер (жгучие, мозжащие, стреляющие (удар током), ноющие, тупые, колющие)
Боли постоянные или периодические/приступообразные. Если приступообразная как часто приступы (сколько раз в в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни).
Зависимость от внешних факторов - усиливаются при движении, нагрузке, приеме пищи, в зависимости от положения тела, времени суток (сильнее по ночам или днем).
Уменьшение боли после приема НПВС, анальгетиков; придание определенного положения телу (наклон, сгибание, вертикальное, горизонтальное), конечности (поднять или опустить, прижать к туловищу); определенные манипуляции обмотать мокрой тряпкой, засунуть в холодную/горячую воду, затянуть полотенцем и т.д.
Онемение, «ползание мурашек», усиление чувствительности, чувство рассыпания чувствительных ощущений в какой-либо области
Локализация чувствительных ощущений (в руке/руках, ноге/ногах, на туловище), на всей конечности или в какой-то ее части, слева/справа или с 2 сторон.
Характер чувствительных нарушений постоянный или периодический/приступообразный. Если приступообразный, то, как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни), стереотипные ли приступы (возникают в одних и тех же конечностях, в одной и той же половине тела и т.д.).
Чувствительные нарушения возникают в какое-либо время (например, во сне или по утрам)
Чувствует ли пол при ходьбе, нет ли ощущения «ходьбы по вате».
Есть ли шаткость при ходьбе, которая усиливается в темноте (не шатает ли сильнее когда ночью встает, чтобы пойти в туалет)
Не обжигается ли часто (хватает горячую сковороду и не чувствует), не различает температуру воды в душе или холодная вода кажется горячей или наоборот и т.д.
1. Слабость
Локализация слабости (в руке, в ноге, в обеих руках/ногах, и в руке и в ноге слева/справа, во всех конечностях и т.д.); слабость больше в руке, чем в ноге или в больше в ноге, чем в руке, больше в кисти, плече, предплечье; больше в стопе, голени, бедре.
Характеристика слабости:
- слабость в руке сколько килограмм может поднять (стакан с водой, буханку хлеба, чайник с водой и т.д.); справляется ли с профессиональными обязанностями; справляется ли с домашними обязанностями; справляется ли с самообслуживанием (может ли самостоятельно одеться, застегнуть пуговицы, ест самостоятельно или с помощью, не применяет ли недоминантную руку при этом);
- слабость в ноге сколько может пройти метров (остановку, квартал, 100 м и т.д., передвигается только в пределах квартиры) или через какое расстояние вынужден отдыхать; на какой этаж может подняться; передвигается с односторонней/двусторонней поддержкой (с палочкой, ходунками); выходит на улицу только в сопровождении, передвигается в инвалидном кресле, не в состоянии передвигаться.
Ходьба: нет ли скованности в ногах, если есть, то - затруднено начало движения или скованность нарастает по мере движения (вынужден остановиться);
Не изменилась ли походка широко расставляет ноги, передвигается мелкими шажками и т.д.
Если нет четкой жалобы на слабость в конечностях, то не роняет ли чашки часто, не бьет ли посуду, не появилось ли затруднение при выполнении мелкой работы (например, при чистке картошки, при работе с инструментами и т.д.); не «шлепает» ли стопа при ходьбе, не «теряет ли тапочки» при ходьбе, не спотыкается ли часто, может ли перешагнуть через поребрик без проблем и т.д.
Дрожь в руках/руке/ногах/ноге, туловище.
Вздрагивания руки/рук (кисти, предплечья, плеча), ноги/ног (стопы, голени, бедра, ягодиц), туловища, всех конечностей одновременно и т.д.
Подергивания в мышцах лица, рук, ног, туловища, ритмичное/неритмичное, размашистые/незначительные и т.д.
Вычурное положение шеи, руки, туловища, ноги с ощущением сковывания, застывания, насильственное вытяжение, сгибание, поворот какой-либо части тела;
Насильственные движения постоянные, периодические. Если периодические, как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни).
Усиливает ли что-либо насильственные движения: например, при целенаправленных движениях, эмоциональных и/или физических нагрузках, при письме, при определенной позе (сгибании/разгибании конечностей, шеи, туловище) или ничего на них не влияет;
Подчиняются ли насильственные движения усилию воли или напряжению мышц.
Исчезают ли насильственные движения во сне, после приема алкоголя, при принятии определенной позы (сгибании/разгибании конечностей, шеи, туловище и т.д.);
Сопровождается ли насильственные движения болью, онемением, слабостью и т.д.
Нет ли дрожи в руках, в ногах, неуверенности при ходьбе.
Нет ли неловкости при выполнении мелкой работы, точных движений (расплескивает пищу из ложки, воду из стакана, трудно застегнуть пуговицу, привинтить шуруп и т.д.)
Шаткость при ходьбе, которая не зависит от контроля зрения (не усиливается в темноте); шаткость замечают/не замечают окружающие, родственники; часто ударяется, падает, ссадины на коленях, локтях, ходит «как пьяный», «на улице придираются сотрудники МВД, принимая за пьяного» и т.д.
I пара. Снижение обоняния чувствует ли все запахи. Если нет, то, какой стороной носа. Не чувствует ли какие-нибудь неприятные, несуществующие запахи. Если чувствует, то постоянно/периодически/приступообразно. Если приступообразная как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни).
Не сопровождается ли еще чем то (головокружением, тошнотой, рвотой, онемением, слабостью и т.д.).
II пара. Снижение остроты зрения на левый/правый глаз, на оба глаза; степень снижения (не видит телевизор, не может читать, не видит предметы вдали, вблизи)
Развилось остро/исподволь в течение минут/часов/дней
Сопровождалось болью да/нет; боль в глазу/за глазом/вокруг; боль постоянная/периодическая; возникает при движениях глазом/глазами; интенсивность боли (легкая, умеренная, выраженная).
Пятно/пятна перед глазом/глазами есть/нет;
Ограничение полей зрения в одном/обоих глазах не видит сбоку (кнаружи, кнутри), сверху, снизу.
III, IV, VI пары. Двоение при взгляде вперед, вдаль, вблизи, вбок, вниз, вверх.
Постоянное, возникает или усиливается в зависимости от времени суток (утром, днем, вечером), от нагрузок (ходьба, поднятие тяжести, домашняя работа); уменьшается после отдыха, утром.
Двоение купируется при закрытии одного глаза/не купируется
Нет ли вынужденного положения головы для уменьшения двоения
Опущения века есть/нет; если есть, когда возникает (утром, днем, вечером) или носит постоянный характер, зависит ли от нагрузок;
Косоглазие есть/нет, если есть то в какой глазу, с двух сторон, кнутри/кнаружи/вверх/вниз; зависит ли от времени суток или нагрузок.
V пара. Нет ли нарушения чувствительности (онемения, повышенной чувствительности и т.д.) на лице, если есть, то с какой стороны и где локализуется точно (лоб, скула, щека, возле уха, верхняя/нижняя челюсть и т.д.); носит ли чувствительное нарушение постоянный характер или возникает периодически; Если периодически, как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни).
Боли в лице, где точно локализуется (лоб, скула, щека, возле уха, верхняя/нижняя челюсть и т.д.)
Куда отдает: в глаз, в ухо, в зубы, на шею и т.д.
Характеристика боли ноющая, тупая, стреляющая, как «удар током», жгучая, мозжащая.
Боль постоянная, периодическая/приступообразная; если приступообразная, как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни). Интенсивность боли легкая, умеренная, невыносимая; из-за боли не может говорить, чистить зубы, жевать, кричит от боли и т.д.
Провоцирующие факторы разговор, бритье, жевание, чистка зубов, зажмуривание глаз и т.д.
Что помогает уменьшить боль прием препаратов (указать каких именно), прикладывание мокрой тряпки, холод/горячее, прикладывание предметов, руки, положение головы и т.д.
VII пара. Нет ли перекоса лица, если есть, то на какой стороне лица; закрывается ли глаз; нет ли сухости в глазу или слезотечения; не вытекает ли жидкость изо рта при приеме пищи; нет ли нарушения вкуса на языке, если есть, то с какой стороны; нет ли резких звуков в ухе на стороне перекоса; нет ли высыпаний в ухе на стороне перекоса;
VIII пара. Снижение слуха на одно ухо (слева, справа), на оба ухо
До какой степени снижен слух не слышит вообще/обычную речь/шепотную речь
К какому уху чаще прикладывает телефонную трубку
Шумы в ухе журчание воды, шум дождя, шум мотора, просто шум в одном/обоих ушах; голоса, музыка и т.д.
Нет ли болей в ухе/ушах
XI пара. Нет ли слабости в шее при ее поворотах и в плечах при подъеме рук через стороны, не «висит» ли голова. Если подобные жалобы имеются, записывается точная их локализация (шея справа/слева; плечо справа/слева/с двух сторон);
Похудание мышц шеи и надплечья справа/слева/с двух сторон;
Выраженность слабости утомляется при нагрузке/вынужден придерживать голову рукой;
Слабость носит постоянный/периодический характер;
Зависит от времени суток/нагрузок и др./ не зависит от внешних факторов;
IX, X, XII пары. Не нарушен ли вкус на задней трети языка
Нарушение глотания твердой/жидкой пищи (часто поперхивается, жидкость выливается из носа, не может проглотить пищу/воду)
Нарушение речи не может выговорить слова, как «каша во рту», не может подобрать слова, не понимает обращенную речь
Изменение голоса гнусавость, осиплость, охриплость; зависимость нарушения голоса от времени суток (сильнее/слабее утром, днем, вечером), от физических нагрузок (голос пропадает после выполнения физической работы)
IV. Головокружение.
Есть/нет. Если есть, то:
Характер головокружения: с ощущением вращения окружающих предметов или собственного тела (системное) или с ощущением собственного проваливания с ощущением дурноты, неустойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», звона в ушах, с потемнением перед глазами, возникающее спонтанно или при резкой перемене положения тела (при вставании со стула, кровати, резком наклоне и т.д.) (несистемное);
Длительность головокружения: носит постоянный характер или приступообразный; если приступообразный то как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни/недели).
Провоцирующий фактор или условия появления головокружения: нет провоцирующего фактора, ходьба, поворот головы в сторону, перемена положения головы или определенная обстановка (фобическое постуральное головокружение), по ночам, по утрам и т.д.
Начало: внезапное (периферическое), постепенное (центральное).
Интенсивность головокружения: не влияет на походку / слегка пошатывает/ падает из-за головокружения / не может встать с постели из-за головокружения;
Сопровождается другими симптомами: тошнота, рвота, шум в ухе, снижение слуха с одной стороны/ с двух сторон, двигательные, чувствительные, зрительные расстройства и т.д.
V. Пароксизмальные состояния.
Нет ли приступов с потерей сознания. Если есть что предшествует приступу (головокружение, какие-либо запахи, звуки, привкус во рту, потемнение перед глазами, зрительные нарушения, галлюцинации и т.д.).
Помнит ли пациент сам приступ, что говорят окружающие, которые наблюдают приступ (вытягивались конечности, бились в судорогах).
Как происходит падение после потери сознания успевает присесть/прилечь, падает наотмашь, часто травмируется.
Какова длительность приступа (сек, мин), как часто возникает (в день/неделю/год). Что провоцирует приступы (прием алкоголя, мелькание света, нагрузки и т.д.). Случаются ли приступы во сне.
Бывает ли прикус языка, недержание мочи во время приступа. Что чувствует после приступа (слабость, обычное состояние, сон и т.д.).
Нет ли эпизодов застывания без потери сознания, как часто, как долго длится приступ.
Нет ли приступов, когда больной совершает какие-либо действия, но сам этого не помнит, какой характер носят эти действия (что именно делает пациент во время приступа со слов окружающих подробно описать).
Чем и как купируются приступы (указать препараты и т.д.)
Нет ли эпизодов потемнения перед глазами, повышенной потливости или отсутствия потовыделения (на каком то участке тела); хорошо ли переносит духоту, транспорт;
Нет ли приступов нехватки воздуха, сердцебиения с чувством страха смерти, тревогой, дрожью в конечностях, с резкой слабостью, побледнением или покраснением, потливостью;
Нет ли: скачков артериального давления (снижения/подъема); неудержимого чувства голода или отвращения к пище; изменения веса (похудание/ожирение);
Регулярный ли менструальный цикл (для женщин); нет ли бесплодия;
Наличие урологической патологии.
Контролирует ли мочеиспускание, стул.
Нет ли частых позывов, если есть сколько раз в сутки (>8), всегда ли позыв результативный или выделяется мало мочи; нет ли ощущения возможного неудержания мочи («бежит в туалет»); удерживает ли мочу, если нет, как часто это происходит; пользуется прокладками, подгузниками постоянно/периодически; нет ли задержки мочи (приходится ждать перед мочеиспусканием, надавливать на живот, использовать катетер); не выделяется ли моча каплями постоянно или периодически (при нагрузке, кашле, чихании); нет ли внезапного мочеиспускания;
Стул оформленный/жидкий; частота стула; чувствует ли прохождение кала.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сбор анамнеза является следующим шагом врача в его диагностическом поиске. Тщательный, детальный, а местами и дотошный сбор анамнеза во многих случаях определяет правильность последующих действий врача. В большинстве случаев только при помощи анамнестической информации доктор может выявить остроту и характер течения и генеза заболевания. Для многих неврологических нозологий дальнейшая тактика ведения пациента во многом зависит именно от этих параметров.
Начало первых симптомов когда впервые появились жалобы (возраст или год начала головной боли/боли/слабости/онемения и т.д.), то есть доктор должен выяснить момент времени, с какого момента пациент начал чувствовать себя больным, когда возникла эта грань между состоянием здоровья и болезни. Например, перед вами предстает пациент с жалобами на чувство онемения в кистях и стопах, слабость в них, что говорит о возможном наличии полиневропатии. Развитию полиневритического синдрома могут способствовать огромное количество нозологий и дальнейшее обследование и лечение, в некоторых случаях, разительно отличается и иногда решает вопрос жизни и смерти пациента. Предположим, жалобы у больного развились в течение предшествующих 3-4 дней и ранее подобные симптомы его не беспокоили. В данном случае с большой вероятностью речь может идти о синдроме Гийена-Барре, что возможно потребует срочной госпитализации пациента и немедленного применения патогенетической терапии (внутривенные иммуноглобулины или глюкокортикостероиды). Если же симптомы развивались в течение нескольких недель или месяцев, это будет говорить о хроническом характере патологического процесса и заставит исключать совершенно другие заболевания сахарный диабет, токсический генез, онкологию и т.д., и лечение такого пациента потребует абсолютно другого подхода (антиоксидантная и нейропротективная терапия).
Острота начала. Для постановки правильного диагноза и выяснения генеза заболевания необходимо знать как быстро развивалось заболевание после его начала, с какой скоростью нарастали симптомы резко, в течение секунд, минут, часов, а может быть подостро за дни, недели или месяцы. Например, клиническая картина кардиоэмболического ишемического инсульта развертывается в течение минут или даже секунда, в то время как пациент с диагнозом лакунарный инсульт будет отмечать ступенеобразное развитие симптомов в течение часов или даже дней. Или к примеру при дифференциации серозных и гнойных менингитов одним из главных отличительных моментов является острота развития. Гнойные процессы в оболочках в большинстве случаев имеют молниеносное течение и развитие клинической картины исчисляется минутами и часами, серозные же менингиты проявляют себя постепенным характером развертывания симптомов в течение 1-2 недель.
Что предшествовало появлению первых симптомов. С чем связывает больной свое состояние со стрессом, травмой, укусом насекомого, перенесенной инфекцией, подъемом артериального давления, каким-либо другим сопутствующим заболеванием или состоянием. Например, для постановки диагноза подострой или хронической гематомы важно узнать у пациента наличие предшествующей черепно-мозговой травмы, а также уточнить как давно это произошло если менее 2 недель назад, то речь пойдет о подостром процессе, если более 2 недель назад, то о хроническом. Нейроинфекции не всегда протекают в реальности так, как описываются в книгах. Например, при клещевом энцефалите лихорадочный период может отсутствовать и знание об укусе клеща в прошлом у пациента, например, с периферическим парезом верхнего плечевого пояса, возникшего без лихорадочного периода, безусловно является основным элементом эпидемиологического анамнеза и вероятно поможет предположить о возможности клещевого энцефалита.
Сопровождалось ли неврологическое заболевание какими-либо другими симптомами беспокоило ли больного что-нибудь еще параллельно с основным неврологическим заболеванием? (подъем температуры тела, озноб, сыпь, желтуха, тошнота, рвота, диарея и т.д.). Информация о сопутствующих неврологическому заболеванию состояниях важно как с точки зрения постановки диагноза, так и дифференциальной диагностики. Например, согласно критериям диагностики рассеянного склероза, развитие лихорадки во время появления новых или усугубления старых симптомов заболевания ставит под сомнение наличие обострения рассеянного склероза. Объясняется это тем, что неврологический дефицит мог развиться под влиянием повышения температуры тела или другой соматической болезни и, соответственно, данное состояние не может рассматриваться с уверенностью как ухудшение состояния из-за рассеянного склероза и не требует применения глюкокортикостероидов.
Длительность возникших жалоб речь идет о продолжительности симптомов, с момента их появления, длятся они минуты, часы или дни; постоянны они или носят приступообразный характер. Например, для постановки диагноза Транзиторная ишемическая атака нам важно знать, что симптомы продолжались не более суток, иначе, в случае большей продолжительности, данный диагноз уже будет не правомочен.
Как протекало заболевание до осмотра если до настоящего осмотра врача пациента уже что-то беспокоило, важно узнать как именно развивалось заболевание:
постепенно ли ухудшалось состояние в течение минут/часов/недель/месяцев/лет, то есть симптомы с момента своего появления прогрессивно нарастают и к ним присоединяются все новые и новые признаки (прогредиентный тип).
или же болезнь развивается волнообразно (ремиттирующий тип) с чередующимися периодами ухудшения (рецидив, обострение) и улучшения (ремиссия). Например, пациент отмечает, что год назад была слабость в ноге, но потом сила наросла после полученного лечения и т.д.
Если заболевание протекало с рецидивами, то важно уточнить:
когда именно возникли периоды ухудшения (день/месяц/год);
что этому предшествовало (стресс, инфекция, травма и т.д.);
что беспокоило в момент ухудшения (уточнить детали жалоб в прошлом слабость/онемение/боль и т.д. в какой области, насколько выраженно и т.д.);
выяснить насколько тяжелым было состояние на тот момент (был госпитализирован/лечился амбулаторно; была вызвана бригада скорой помощи; мог ли передвигаться или был транспортирован на носилках; никуда не обращался все купировалось самопроизвольно);
как долго продолжалось ухудшение (обострение);
когда наступило улучшение или улучшения не было;
симптомы купировались полностью или сохранялись; какие симптомы сохранялись именно;
если состояние улучшилось, что способствовало улучшению (самостоятельно, прием препаратов и каких, ФТЛ и др.);
как долго продлилось состояние ремиссии и были ли еще периоды ухудшения;
Подобным образом, например, мы выясняем переносил ли инсульты ранее больной с нарушением мозгового кровообращения, в каком бассейне это происходило, нет ли стенозирующего процесса или определяем вариант течения рассеянного склероза (ремиттирующий или прогредиентный) и т.п.
Динамика заболевания уточняем как изменяется состояние пациента в течение его болезни - со временем состояние остается таким же, ухудшается, улучшается; как влияет полученное ранее лечение на течение заболевания (улучшается/без изменений/ухудшается); какое именно лечение оказывает положительное влияние или какие препараты оказывают негативное влияние.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наиболее важным пунктом в этом разделе является выяснение наличия сопутствующих и перенесенных заболеваний (диспансерный учет, обращение к другим специалистам). Особое внимание стоит обращать на наличие следующих нозологий:
Не менее важно узнать принимал или принимает ли пациент на данный момент какие-либо лекарственные средства; по какому поводу; принимает постоянно или периодически; записать дозу и частоту приема препаратов.
Гинекологический анамнез (бесплодие, аборты, роды, выкидыши)
Наследственность отягощена (уточнить каким заболевнаием)/не отягощена;
Профессиональная деятельность наличие вредности, особых условий труда;
Экспертный анамнез больничный лист, инвалидность.
Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, наркомания, курение);
Аллергический анамнез.
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
- Удовлетворительное состояние сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.
- Состояние средней тяжести сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.
- Тяжелое состояние сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.
- Состояние крайне тяжелое умеренная или глубокая кома, грубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.
- Терминальное состояние запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.
Состояние обусловлено: неврологическим дефицитом, состоянием сознания, соматическим статусом.
Состояние сознания: ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, кома
2. Соматический статус. Дается краткая характеристика соматического состояния: питание; состояние кожных покровов и видимых слизистых; ЛОР-органов; лимфатических узлов; щитовидной железы; костно-суставной системы; органов ЖКТ; органов дыхания; органов МПС. Обязательно указываются показатели основных жизненно-важных функций, как то: артериальное давление; пульс; температура тела; частота дыхательных движений.
3. Качественное сознание (когнитивные функции)
Ориентация ориентирован/дезориентирован в личности, в месте, во времени
Счет: акалькулия есть/нет
Речь: не нарушена/нарушена по типу моторной/сенсорной/амнестической/семантической афазии; по типу дизартрии;
Выявление моторной афазии:
Выявление сенсорной афазии:
Выявление семантической афазии:
Выявление амнестической афазии:
Аграфия есть/нет (попросить написать свое имя, простые слова дом, кот и т.д.);
Алексия есть/нет (попросить прочитать написанную инструкцию и выполнить задание, указанное в инструкции, например, постучать об стол, закрыть дверь и т.д.);
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР:
Объективный осмотр неврологического больного рекомендуется проводить по следующей схеме:
Ниже приводится детальное рассмотрение каждого пункта схемы неврологического осмотра с вариантами формулировок нормы и патологии, которые необходимо указать в истории болезни. А также подробно описывается методика осмотра неврологического больного.
I пара: носовое дыхание свободное/несвободное, носовые ходы проходимы/непроходимы, запахи ощущает/не ощущает/ощущение снижено;
Методика исследования I пары:
II пара: острота зрения: счет пальцев со скольки метров (в норме 5м); поля зрения ориентировочными методами без ограничений/с ограничением указать гемианопсии; цветоощущения.
Методика исследования II пары:
зрительная агнозия есть/нет (убедившись, что у пациента нет афатических нарушений и достаточная острота зрения, показываем пациенту предметы и просим назвать предметы (ключ, ручку, телефон и т.д.); при невозможности назвать, просим описать предмет (форму, текстуру и т.д.); после этого вкладываем предмет в руку (при отсутствии чувствительных жалоб) и просим определить предмет на ощупь.
III, IV, VI пары: зрачки равные, S=D или S>D или S<D; зрачки обычной формы, миоз или мидриаз;
Фотореакции прямая и содружественная живые/ослаблены/отсутствуют (на каком глазу прямая или с какого глаза на какой содружественная),
наличие птоза есть/нет,
объем глазодвижений полный/если есть ограничение в горизонтальной/вертикальной плоскости (при взгляде в стороны/ вверх/вниз) указать ограничение в мм от внутренней и наружной спаек глаза (н-р: не доводит правый глаз до наружной спайки на 2 мм);
косоглазие нет/есть, сходящееся/расходящееся
энофтальм нет/есть; экзофтальм нет/есть.
Глазодвижения содружественные/нарушение ассоциированных движений глазных яблока;
нистагм есть/нет, в горизонтальной/вертикальной плоскости, крупно- средне- мелкоразмашистый/установочный
Методика исследования группы глазодвигателей:
V пара: точки выхода на лице безболезненны/болезненны. Если есть болезненность указать в каких точках выхода и с какой стороны;
Нарушение поверхностной чувствительности на лице по:
проводниковому типу нет/есть,
корешковому типу нет/есть,
по зонам Зельдера нет/есть
Если есть указать сторонность и ветку (н-р: гипестезия в средней зоне Зельдера слева или гиперестезия в зоне первой ветки V пары справа)
Роговичный рефлекс живой с 2 сторон/снижен слева/справа
Пальпебральные рефлексы обычные/повышены/отсутствует справа, слева.
Мандибулярный рефлекс обычный/оживлен/повышен/не вызывается
Двигательная порция V пары: нижняя челюсть симметрична, сила жевательных мышц достаточная/снижена, атрофий мышц нет/есть
Методика исследования V пары:
Название рефлекса |
Методика выявления |
Ответная реакция |
Пальпебральный (надбровный) рефлекс |
наносим легкий удар молоточком в области надбровной дуги |
нижнее веко глаза подтягивается кнутри |
Роговичный рефлекс |
просим пациента открыть глаза, кусочком ваты или бумажки наносим легкое раздражение на роговицу сначала одного, а потом другого глаза |
происходит мигание |
Мандибулярный рефлекс |
просим пациента расслабить нижнюю челюсть и приоткрыть рот, первый палец кисти ставим на середину подбородка и наносим по нему легкий удар молоточком |
подтягивание нижней челюсти вверх |
VII пара: лицо симметрично/асимметрично
Горизонтальные складки на лбу симметричные/несимметричные
Вертикальные складки на лбу симметричные/несимметричные
Сглаженность носо-губной складки нет/есть справа/слева
Глазные щели равные/неравномерные справа/слева
Симптом Белла нет/есть (если есть на сколько мм не может закрыть глаз)
Симптом ресниц нет/есть справа/слева на сколько миллиметров (н-р: с. Ресниц положительный справа на 3 мм)
Симптом ракетки нет/есть справа/слева указать до какого резца (н-р: с. Ракетки положительный слева до 2-го резца)
С. Мингацини нет/есть, с. Русецкого нет/есть, с. надутых щек нет/есть,
Тонус мимических мышц физиологичен/снижен/повышен; нет ли контрактур в мимических мышцах;
Пальпебральные рефлексы живые/равные/снижены слева/справа
Вкус на передних 2/3 языка сохранен/изменен
Методика исследования VII пары:
1. Оценка мимической мускулатуры:
Пипеткой наносим справа и слева передней 2/3 языка вещества с различным вкусом (соленый, сладкий, горький, кислый); просим пациента угадать характер вкуса; в момент смены стороны языка и вкусового раздражителя, просим пациента прополоскать рот водой;
Название рефлекса |
Методика выявления |
Ответная реакция |
Пальпебральный (надбровный) рефлекс |
наносим легкий удар молоточком в области надбровной дуги |
нижнее веко глаза подтягивается кнутри |
Роговичный рефлекс |
просим пациента открыть глаза, кусочком ваты или бумажки наносим легкое раздражение на роговицу сначала одного, а потом другого глаза |
происходит мигание |
VIII пара: слух шепотную речь слышит с 6 м (если снижен, то со скольки метров слышит/не слышит); камертоновые пробы в норме/укороченная проба Ринне/воздушная проводимость укорочена; проба Вебера без латерализации/латерализация вправо/влево; проба Швабаха в норме/укорочена;
Методика исследования VIII пары:
1. Оценка остроты слуха:
IX и Х пары: глотание не нарушено/нарушено глотание жидкой/твердой пищи.
Фонация не нарушена/нарушена (указать например сиплый голос, гнусавый голос, афония);
Мягкое небо симметрично/не симметрично (небная занавеска свисает справа/слева);
Язычок по средней линии/отклонен вправо/влево;
Небный и глоточный рефлексы живые, равные/снижены справа/слева;
Методика исследования IX и X пар:
Название рефлекса |
Методика выявления |
Ответная реакция |
Небный рефлекс |
дотрагиваемся шпателем до мягкого неба справа и слева |
мягкое небо подтягивается вверх |
Глоточный рефлекс |
дотрагиваемся шпателем до задней стенки глотки правой и левой стороны |
задняя стенка подтягивается вверх и возникает рвотный рефлекс |
4. Оценка вкуса на задней 1/3 языка: Пипеткой наносим справа и слева задней 1/3 языка вещества с различным вкусом (соленый, сладкий, горький, кислый); просим пациента угадать характер вкуса; в момент смены стороны языка и вкусового раздражителя, просим пациента прополоскать рот водой;
XI пара: голова, шея, лопатки симметричны
Сила m. sterno-cleido-mastoideus справа 5 (4,3,2,1,0) баллов, слева 5 (4,3,2,1,0) баллов
Сила m. trapezius справа 5 (4,3,2,1,0) баллов, слева 5 (4,3,2,1,0) баллов
Методика исследования XI пары:
XII пара: язык в ротовой полости по средней линии/отклонен вправо/влево
При высовывании по средней линии/отклоняется вправо/влево
Атрофий и фасцикуляций нет/есть. Если есть, то указать где;
Объем движений языка полный/ограничен вправо/влево/верх/вниз
Речь внятная/дизартрия (по типу «каши во рту»)
Методика исследования XII пары:
Поверхностная чувствительность на теле:
По проводниковому типу не нарушена/Гипестезия/Гиперестезия:
справа/слева
по средней линии/по сосковой линии
с уровня сегмента (н-р, с гипестезия по проводниковому типу с уровня Th7)
По корешковому типу не нарушена/Гипестезия/Гиперестезия:
справа/слева
Указать какие корешки
По полиневритическому типу не нарушена/Гипестезия/Гиперестезия:
По типу носков и перчаток с уровня нижней/средней/верхней трети предплечий/голеней
Глубокая: глубокое мышечно-суставное чувство направление движений пальцев определяет/путает/не определяет слева/справа/с 2 сторон
Кинестезия кожной складки не нарушена/нарушена и где
Вибрационная чувствительность: на руках/ногах не нарушена/снижена до 0,1,2,3,4,5 баллов справа/слева/с 2 сторон
Сенситивная атаксия нет/есть (легкая/умеренная/грубая)
Сложные виды: дискриминации, двумерно-пространственое не нарушено/нарушено указать где нарушено. Лучше даже нарисовать человеческую фигуру и на рисунке очертить зоны поражения.
Методика исследования чувствительной системы:
Ориентиры дерматомов на теле:
В том случае, когда выявляются неубедительные чувствительные нарушения, возможно выяснение способности пациента различать острое и тупое прикосновение: просим больного закрыть глаза и угадывать какое раздражение наносит доктор острый укол или тупое прикосновение; наносим в нестереотипной последовательности укол или прикосновение тупым предметом к коже пациента;
Степени нарушения вибрационной чувствительности:
2.3. Кинестезия кожной складки:
2.4. Оценка наличия сенситивной атаксии просим пациента пройтись обычной походкой, затем закрыть глаза и снова пройтись; во время исследования доктору необходимо страховать пациента от падений; выявляется шаткость при ходьбе, которая нарастает при закрытых глазах;
- Объясняем пациенту суть исследования: «я буду прикасаться одновременно двумя концами циркуля к вашей коже, вы должны с закрытыми глазами мне сказать когда вы чувствуете 2 укола, а когда один»
- Раздвигая ножки циркуль Вебера, необходимо одновременно касаться кожи пациента и спрашивать об его ощущениях; постепенно сближая ножки циркуля, пока пациент не ощутит одно прикосновение; замеряем полученное расстояние;
(например норма - на кончике языка 1 мм, на спине 70 мм);
В нестереотипной последовательности прикасаемся или надавливаем на различные участки кожи пациента и спрашиваем об его ощущениях (выясняем различает ли он чувство прикасания и надавливания);
3. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Объем движений в конечностях сохранен/ограничен (указать на сколько, н-р: отрывает ногу от кушетки на 20 градусов или отводит руку от туловища на 30 градусов или доводит руку до горизонтальной плоскости)
Темп движений нормальный/замедлен
Сухожильные рефлексы обычной живости/оживлены/высокие/спастичные/с клонусоидом (указать в таблице в соответствующей графе вместе с указанием преобладания той или иной стороны при помощи знаков >, <, = в средней графе)
Рефлекс |
Справа (D) |
> = < |
Слева (S) |
Карпорадиальный |
|||
Сгибательно-локтевой (с бицепс) |
|||
Разгибательно-локтевой (с трицепс) |
|||
Коленный |
|||
Ахиллов |
Кожные рефлексы.
Справа D |
Слева S |
|
Брюшные верхний |
Есть/нет/ослаблен |
Есть/нет/ослаблен |
средний |
Есть/нет/ослаблен |
Есть/нет/ослаблен |
нижний |
Есть/нет/ослаблен |
Есть/нет/ослаблен |
Подошвенный Сгибательный |
||
Нейтральный |
||
Разгибательный |
Что касается подошвенного рефлекса, в графе D и S указывается только один из выявленных вариантов рефлекса (сгибательный, нейтральный или разгибательный), в остальных же ставиться знак прочерка.
Клонусы нет/есть (указать где)
Мышечная сила - указать соответствующий балл (5,4,3,2,1,0) в графе D или S для каждой группы мышц.
Группа мышц |
D |
S |
Сгибатели плеча |
||
Разгибатели плеча |
||
Сгибатели предплечья |
||
Разгибатели предплечья |
||
Сгибатели кисти |
||
Разгибатели кисти |
||
Сила сжатия в кулак |
||
Сгибатели бедра |
||
Разгибатели бедра |
||
Сгибатели голени |
||
Разгибатели голени |
||
Сгибатели стопы |
||
Разгибатели стопы |
В пробе на утомляемость удерживает/опускает (указать на какой секунде начинает опускать или сколько секунд сумел удержать. Например, начал опускать правую ногу на 25-ой секунде)
Патологические рефлексы нет/есть (указать какой/справа/слева/с 2 сторон)
Тонус в конечностях физиологический/гипотония/повышен по пирамидному/экстрапирамидному типу справа/слева/с 2 сторон
Наличие гипотрофий, атрофий. При наличии трофических нарушений указать локализацию гипотрофии/атрофии, записать в сантиметрах обхват предплечья, плеча, бедра, голени справа и слева.
Насильственные движения нет/есть (указать, какие и где)
Методика исследования двигательной системы:
5.1. Оценка объема движений:
5.2. Оценка мышечной силы:
Мышечная сила измеряется в баллах по пятибалльной системе:
Таблица 1. Методика оценки силы в мышечных группах.
Мышцы |
Методика |
Сгибатели кисти |
Просим пациента разогнуть кисти в лучезапястном суставе (тыльное сгибание), соединяем свои ладони с ладонями пациента и просим толкать кистями ваши руки |
Разгибатели кисти |
Просим пациента разогнуть кисти в лучезапястном суставе (тыльное сгибание), держимся за тыл кистей и тянем к себе, просим пациента оказывать сопротивление |
Сила сжатия в кулак |
Вкладываем в ладони пациента свои пальцы и просим с силой сжать их |
Сгибатели предплечья |
Сгибаем руки пациента, обращенные ладонями к его лицу, в локтевом суставе, держим за середину предплечий и пытаемся разогнуть их, при этом он оказывает сопротивление |
Разгибатели предплечья |
Сгибаем руки пациента, обращенные ладонями к его лицу, в локтевом суставе, держим за середину предплечий и просим пациента разогнуть руки в локте, оказываем при этом сопротивление |
Сгибатели плеча |
Просим пациента вытянуть руки в стороны, подставляем под середину плеч свои руки и просим пациента надавить на ваши руки, оказываем при этом сопротивление |
Разгибатели плеча |
Просим пациента вытянуть руки в стороны, кладем свои руки сверху на середину плеч пациента и надавливаем сверху, просим пациента оказывать сопротивление (не дать опустить руки) |
Сгибатели бедра |
Просим пациента лечь на спину и поднять прямую ногу вверх (приблизительно на 30°), надавливаем на середину бедра, пациент сопротивляется, не дает опустить ногу на кушетку |
Разгибатели бедра |
Просим пациента лечь на спину и поднять прямую ногу вверх (приблизительно на 30°), подкладываем руку под середину бедра и просим пациента стараться опустить ногу к кушетке, оказываем при этом сопротивление |
Сгибатели голени |
Просим пациента лечь на спину и сгибаем его ногу в колене, держим за середину задней поверхности голени, просим сгибать ногу в коленном суставе, оказываем при этом сопротивление |
Разгибатели голени |
Просим пациента лечь на спину и сгибаем его ногу в колене, держим за переднюю поверхность середины голени и просим толкать вашу руку, оказываем при этом сопротивление |
Тыльное сгибание стоп |
Просим пациента лечь на спину и согнуть стопы «к себе» (тыльное сгибание) и сопротивляться, в это время надавливаем на стопы с тыла, стараясь разогнуть |
Подошвенное сгибание стоп |
Просим пациента лечь на спину и кладем руки на подошву пациента, просим пациента толкать руки доктора стопами «от себя» («давит на педаль»), оказываем при этом сопротивление |
5.2.1. Пробы на скрытую утомляемость:
5.3. Рефлексы
5.3.1. Сухожильные рефлексы:
Таблица 2. Методика вызывания сухожильных рефлексов.
Сухожильный рефлекс |
Методика определения |
Ответная реакция |
Карпорадиальный |
Расслабленная рука пациента согнута в локтевом суставе и лежит на коленях, удар молоточком наносится по шиловидному отростку |
Сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья |
Сгибательно-локтевой (с бицепс) |
Руку пациента сгибаем до 90 в локтевом суставе, первый палец кладем на сухожилие двуглавой мышцы плеча в локтевом сгибе и наносим по нему удар молоточком |
Легкое сгибание предплечья |
Разгибательно-локтевой (с трицепс) |
Берем руку пациента в области локтевого сгиба, поднимаем руку до горизонтального уровня, просим расслабить руку и свесить предплечье вниз, наносим удар на 1,5 см выше локтевого отростка |
Разгибание руки в локтевом суставе |
Коленный |
В положении сидя просим свесить ноги с кушетки, наносим удар ниже коленной чашечки; В положении пациента лежа на спине, подхватываем одной рукой ноги пациента в области подколенных ямок, наносим удар ниже коленной чашечки |
Разгибание голени в коленном суставе |
Ахиллов |
Просим пациента встать на кушетку на колени, спиной к вам, наносим удар по ахиллову сухожилию; В положении пациента лежа, сгибаем ногу пациента под углом 90 в тазобедренном и коленном суставах, держим за середину стопы и снизу наносим удар по ахиллову сухожилию |
Подошвенное сгибание стопы |
5.3.2. Кожные рефлексы:
Брюшные рефлексы (пациент в положении лежа на спине): верхние наносим резкое длинное штриховое раздражение попеременно с 2 сторон по направлению к средней линии под реберными дугами (видимое подтягивание мышц пресса в медиальном направлении);
Средние наносим резкое длинное штриховое раздражение по направлению с боков к пупку (видимое подтягивание мышц пресса в медиальном направлении);
Нижние наносим резкое длинное штриховое раздражение попеременно с 2 сторон по направлению к средней линии над паховыми складками (видимое подтягивание мышц пресса в медиальном направлении);
Подошвенные рефлексы: рукояткой молоточка, слегка надавив, проводим по латеральному краю стопы, начиная от пятки до основания первого пальца; в ответ происходит сгибание пальцев стопы.
5.3.3. Патологические рефлексы
Таблица 3. Методика выявления патологических рефлексов с верхних и нижних конечностей.
Патологический рефлекс |
Методика выявления |
Ответная реакция |
Сгибательные кистевые |
||
Аналог Россолимо |
Отрывистые удары пальцами по дистальным фалангам свисающей кисти пациента по направлению «от ладони» |
Сгибание 1 пальца иногда сгибание 2-4 пальцев |
Якобсона-Ласка |
Вызывание карпорадиального рефлекса |
Сгибание пальцев кисти |
Рефлекс Бехтерева |
Удар молоточком по тылу кисти в области 2-4 пястных костей |
Сгибание («кивание») 2-5 пальцев |
Рефлекс Жуковского |
Удар молоточком по ладони в области 3-4 пальцев |
Сгибание («кивание») 2-5 пальцев |
Маринеску-Радовича |
Штриховое раздражение тенора |
Сокращение мышц подбородка на стороне раздражения |
Разгибательные стопные |
||
Рефлекс Бабинского |
Вызывание подошвенного рефлекса |
Тоническое разгибание 1 пальца стопы (веерообразное расхождение остальных пальцев) |
Рефлекс Оппенгейма |
Подушечкой 1 пальца с нажимом проводим передней поверхности голени сверху вниз |
Разгибание 1 пальца стопы |
Рефлекс Гордона |
Сжимаем икроножную мышцу |
Разгибание 1 пальца или всех пальцев |
Рефлекс Шеффера |
Сжимаем ахиллово сухожилие |
Разгибание 1 пальца или всех пальцев |
Сгибательные стопные |
||
Рефлекс Россолимо |
Отрывистые удары по подушечкам пальцев стопы |
Быстрое подошвенное сгибание пальцев |
Рефлекс Чураева |
Отрывистые удары по подошвенной стороне основания пальцев стопы |
Быстрое подошвенное сгибание пальцев |
Рефлекс Бехтерева-Менделя |
Удар молоточком по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей |
Быстрое подошвенное сгибание 2-5 пальцев |
Рефлекс Жуковского-Корнилова |
Удар молоточком по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам |
Быстрое подошвенное сгибание 2-5 пальцев |
5.4. Определение тонуса мышц:
Просим пациента полностью расслабить мышцы конечностей; попеременно пассивно максимально сгибаем и полностью разгибаем правые и левые конечности: кисти в лучезапястных суставах, предплечья в локтевых суставах, стопы в голеностопных суставах, нижние конечности одновременно в тазобедренных и коленных суставах (симптом «складного ножа»);
5.5. Определение трофики мышц
Сантиметровой лентой измеряем обхват плеч, предплечий, бедер и голеней в наиболее физиологически утолщенных областях с 2 сторон; сравниваем правую и левую сторону, при наличии разницы отмечаем в истории болезни в см;
- Окружность бицепса-трицепса - согнуть руку пациента под углом 90 градусов в локтевом суставе; измерение проводится по самой широкой линии руки.
- Окружность предплечья просим вытянуть прямую руку веред, слегка сжать кисть в кулак и поднять большой палец ладони вверх - измерение проводим в самой широкой части предплечья.
- Окружность бедра просим встать прямо, ноги поставить на ширине плеч - измеряем на уровне верхней трети бедра под большой ягодичной мышцей.
- Окружность голени просим сесть на стул, поставить на носок измеряемую ногу, голень должна быть строго перпендикулярна полу измерение проводится в самом широком месте икроножной мышцы.
5.6. Методика выявления патологической мышечной утомляемости (миастенические пробы):
В данных пробах при наличии патологии соответственно происходит опускание шеи, руки и затруднение или невозможность перейти в вертикальное положение после приседания; при выполнении всех перечисленных проб рекомендуется делать перерывы для отдыха посидеть с закрытыми глазами в покое; также необходимо обращать внимание на учащение дыхания при нагрузках (наличие одышки).
5.7. Методика исследования акинетико-ригидного синдрома:
4. КООРДИНАТОРНАЯ СИСТЕМА
Пальце-носовая проба уверенно/с атаксией (легкой, средней, грубой)/дисметрией (легкой, средней, грубой)
Пяточно-коленная проба уверенно/с атаксией (легкой, средней, грубой)/дисметрией (легкой, средней, грубой)
Имитационные пробы в руках/ногах выполняет уверенно/промахивается
Дисдиадохокинез в руке/руках/ноге/ногах нет/есть справа/слева/с 2 сторон
Атаксия туловища нет/есть
Тандемная ходьба не нарушена/нарушена
С позе Ромберга устойчив/покачивание/падает
Асинергия Бабинского нет/есть
Походка пациента физиологическая/с широкой базой опоры/гемипаретическая/парапаретическая/спастическая/атактическая.
Методика исследования координаторной системы:
Таблица 4. Методика выполнения статико-локомоторных проб.
Название пробы |
Методика выполнения |
Результат пробы |
Поза Ромберга |
просим пациента встать, поставить стопы вместе, вытянуть руки вперед и закрыть глаза |
оцениваем возможность ровного стояния, наличие покачивания, отклонения в какую-либо сторону, падение |
Тандемная ходьба |
просим пациента пройтись по одной воображаемой линии, ставя стопы «пятку одной ноги к носку другой» с открытыми глазами, контролируя ходьбу взглядом |
оцениваем пошатывание при ходьбе, возможность пройти по одной линии, падение |
Проба «колонны» или «упора и прыжка» |
просим пациента встать, поставив стопы вместе, с левой стороны встает ваш ассистент, с правой стороны неожиданно толкаете за плечо пациента влево; затем меняетесь сторонами с ассистентом и повторяете пробу |
оцениваем способность пациента отставлять ногу в сторону при толчке; при наличии патологии больной не отставляет ногу, неестественно заводит другую ногу в сторону, падает |
2. Динамические пробы (пробы, касающиеся движения конечностей).
Таблица 5. Методика выполнения динамических проб.
Название пробы |
Методика выполнения |
Результат пробы |
Пальце-носовая |
просим пациента развести руки в стороны, закрыть глаза и кончиком указательного пальца дотронуться до кончика собственного носа (модификация пробы просим дотронуться указательным пальцем до молоточка) |
оцениваем наличие интенционного тремора, дисметрии |
Пяточно-коленная |
просим пациента лечь на спину, поднять прямую ногу справа вверх приблизительно на 45°, затем опустить пятку на колено левой ноги и провести, не сильно нажимая, по ее передней поверхности, по направлению книзу до стопы; затем аналогично оцениваем левую ногу |
выявляем атаксию, дисметрию |
Выявление дис- и адиадохокинеза |
Просим закрыть глаза, вытянуть руки вперед, сложить кисти так, как будто «держит в руках яблоко» и делать быстрые вращательные движения кистями или Просим попеременно пронировать и супинировать кисть, расположив ее на передней поверхности собственного бедра Просим лечь на спину и сымитировать езду на велосипеде |
На стороне поражения движения неловкие, замедленные |
Имитационные пробы |
Просим поднять одну прямую руку вверх, а другу руку вытянуть вперед, с закрытыми глазами, поднятую руку резким движением пациент опускает до того же уровня, что и вторая; повторяем пробу с другой стороны, поменяв руки (проба Шильдера); Просим лечь на спину, правую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах и поставить полной стопой на кушетку, левую ногу резким движением необходимо поставить в такое же положение, как и правая; затем меняем ноги и повторяем пробу; |
Выявляется дисметрия, рука/нога совершают чрезмерные движения |
Пронаторная проба |
Просим закрыть глаза и вытянуть обе руки вперед ладонями вверх |
Пронация кисти на стороне поражение |
3. Пробы для выявления асинергии:
Асинергия Бабинского просим пациента лечь на спину, скрестить руки на груди (обнять самого себя), ноги раздвинуть на ширине плеч и в таком положении сесть на кушетке; при патологии ноги пациента поднимаются вверх, он не может сесть;
Проба Стюарта-Холмса просим пациента согнуть правую руку в локтевом суставе приблизительно под углом 45°-50°, сжать кулак и привести руку к грудине, не доводя ее до грудной клетки приблизительно на 10-15 см; левой рукой придерживаем пациента за его правое плечо, правой рукой держим его правое предплечье, ближе к запястью и с силой тянем на себя, при этом просим пациента оказывать сопротивление; затем неожиданно отпускаем руку; повторяем пробу с другой стороны; оцениваем наличие дисметрии в норме рука пациента остановится, не дойдя до грудины, при наличии патологии рука с силой ударится об грудину;
3. Выявление гипотонии. Определяем тонус мышц (см двигательная система пункт 4). Для оценки степени выраженности гипотонии сравниваем максимальный объем сгибания в суставах конечностей справа и слева: сгибаем кисть и максимально приближаем первый палец кисти к внутренней поверхности предплечья, сравниваем насколько возможно это приближение справа и слева; максимально сгибаем предплечье в локтевом суставе и смотрим сколько поперечных пальцев возможно вставить между согнутыми плечом и предплечьем справа и слева; максимально сгибаем ногу в коленном суставе и сравниваем как максимально нога «складывается» в коленном суставе справа и слева;
5. ВЫЯВЛЕНИЕ АПРАКСИИ
Апраксия нет/есть; если есть, то указать кинетическая/кинестетическая/пространственная/регуляторная;
Выявление кинетической апраксии тест «кулак-ребро-ладонь» - просим пациента повторять движения врача в таком же темпе (постукиваем поочередно сначала кулаком, затем ребром ладони, затем ладонью);
Выявление кинестетической апраксии - просим пациента высунуть язык, свистнуть, показать, как зажигают спичку, как наливают воду в стакан, как пользуются молотком, как надо держать ручку, чтобы ею писать, как набрать телефонный номер, как помахать рукой, причесаться, одеться;
Выявление пространственной апраксии - просим пациента нарисовать трехмерную геометрическую фигуру (например, куб), срисовать геометрическую фигуру, нарисовать круг и расставить в нем цифры так, как на циферблате часов; если пациент справился с этим заданием, попросите расставить стрелки так, чтобы они показывали определенное время (например, ≪без четверти четыре≫);
Выявление регуляторной апраксии - просим пациента достать спичку из спичечного коробка, зажечь спичку, затем потушить ее и положить обратно в коробок, открыть тюбик с зубной пастой, выдавить столбик пасты на зубную щетку, завинтить колпачок на тюбике с пастой.
6. ТАЗОВЫЕ ФУНКЦИИ
Не нарушены/нарушены по типу:
Ургентное мочеиспускание
Императивных позывов с неудержанием/без неудержания;
Парадоксальная ишурия
Задержка мочи (использование катетера)
Стул со слов пациента в норме/жидкий/запоры. В случае диареи сколько раз в сутки, охарактеризовать стул. В случае запора уточнить как долго (дни/недели) нет стула.
7. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Ортостатическая проба: указать артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) до пробы (исходные, в положении лежа) и конечные результаты в положении стоя (сразу после вставания и после отдыха);
Проба Даньини-Ашнера: указать исходную ЧСС и после проведения пробы;
Наличие гипергидроза общее/акрогипергидроз (кистей, стоп);
Ортостатическая проба:
Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера:
8. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ
Ригидность затылочных мышц нет/есть на сколько поперечных пальцев (например, ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца)
С. Кернига нет/положительный (в градусах, например симптом Кернига положительный на 120 градусов)
С. Брудзинского верхний/средний/нижний отрицательный/положительный
Методика выявления менингеальных знаков.
Выявление ригидности затылочных мышц пациент в горизонтальном положении, подкладываем свою ладонь под голову больного и сгибаем его голову в шейном отделе, приближая максимально подбородок к грудине; в случае обнаружения ригидности, между подбородком и грудиной сохраняется расстояние, которое измеряется поперечными пальцами доктора;
Проба Кернига пациент в горизонтальном положении, сгибаем его одну ногу в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, затем пытаемся разогнуть ее в коленном суставе; при положительной пробе разгибание ноги затруднено; фиксируем угол в градусах максимально возможного разгибания в коленном суставе;
Верхний Брудзинский во время выявления ригидности затылочных мышц отмечаем наличие движений в ногах при положительной пробе происходит сгибание ног;
Средний Брудзинский надавливаем рукой на лобковую область; при положительной пробе происходит сгибание ног;
Нижний Брудзинский - во время выполнения пробы Кернига справа, отмечаем наличие движений в ноге слева при положительной пробе происходит ее сгибание в коленном суставе; аналогично оцениваем другую сторону;
9. ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ СТАТУС
Болезненность при пальпации отделов позвоночника нет/есть (указать где остистые отростки (указать конкретные ПДС, например, L1-L4, паравертебрально, крестцово-подвздошное сочленение и т.д.); плече-лопаточной области, триггерные точки;
Искривления позвоночника описать наличие сколиоза, кифоза, лордоза и т.д., указать направление дуги сколиоза (например, сколиоз поясничного отдела позвоночника, открытый дугой вправо);
Описать состояние паравертебральных мышц, мышц надплечья, шеи, тазовой области болезненность, степень напряжения (I, II, III ст.)
Ограничение объема движений в отделах позвоночника (например, наклон вперед на 30 градусов или при наклоне вперед не достает до пола руками 40 см т.д.);
Болезненность в точке позвоночной артерии, точке грушевидной мышцы, указать сторонность;
Симптомы натяжения: Ласега отрицательный/положительный (указать в градусах, например, симптом Ласега положительный на 30 градусов)
Симптом Нери положительный/отрицательный
Симптом Вассермана положительный/отрицательный (желательно указать в градусах в случае наличия симптома).
Симптом Бонне положительный/отрицательный
Методика исследования вертебрального статуса.
Симптом Ласега просим пациента лечь на спину, поднимаем одну прямую ногу пациента от кушетки и просим сказать, когда он почувствует боль в ноге или пояснице; при сгибании ноги в коленном суставе боль уменьшается; отмечаем угол между ногой и кушеткой, в случае появления болевого ощущения; повторяем процедуру с другой стороны;
Симптом Вассермана просим пациента лечь на живот, поднимаем прямую ногу от кушетки и просим пациента остановить Вас в случае появления боли в ноге или пояснице; отмечаем угол между ногой и кушеткой при появлении болевых ощущений;
Симптом Нери просим пациента лечь на спину и вытянуть ноги, пассивно наклоняем голову пациента к грудине и спрашиваем нет ли при этом боли в поясничной области; в истории болезни отмечаем симптом Нери положительный/отрицательный;
Симптом Бонне пациент в положении лежа на спине; сгибаем одну ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, и наклоняем бедро медиально; при патологии появляется боль в области ягодицы (синдром грушевидной мышцы);
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Выводом из всего проделанного, а именно сбора жалоб и анамнеза, а также объективного осмотра, служит постановка предварительного диагноза и его обоснование. Диагноз, даже если он является предварительным, должен отражать всю работу, которая была выполнена с пациентом. Формулировка диагноза имеет свою определенную схематичность, которая может несколько варьировать при различных нозологиях. В основном диагноз должен содержать следующую информацию:
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ - ПОЛИНЕВРОПАТИИ:
При формулировке диагноза полиневропатии на первое место выставляется название ведущего синдрома или нозологии с указанием предположительного или уточненного происхождения заболевания (дисметаболическая, токсическая, диабетическая и т.д.). Далее уточняется форма поражения, в зависимости от преимущественного вовлечения той или иной системы. Например, поражение двигательных волокон моторная полиневропатия, вовлечение чувствительных нервов сенсорная полиневропатия, и, наконец, нарушение вегетативной системы вегетативная полиневропатия. Но часто доктор сталкивается с «микстной» ситуацией, или смешанной полиневропатией, когда имеются и двигательные, и чувствительные, и автономные нарушения. В этом случае в диагнозе указываются все имеющиеся нарушения по мере убывания их значимости. Например, у пациента в клинике имеются симптомы выпадения со стороны двигательной сферы (отсутствие дистальных рефлексов или дистальные парезы) и, одновременно, обнаруживаются симптомы раздражения со стороны чувствительной системы (гиперестезия по типу носков). В данном случае смешанная полиневропатия формулируется следующим образом моторно-сенсорная полиневропатия (так как более значимо поражение двигательной сферы). В случае, если со стороны всех системы имеются симптомы выпадения, то на первое место ставится наиболее значимое для пациента и врача нарушение.
Пример диагноза:
Диабетическая полиневропатия (ведущий синдром), моторно-сенсорно-вегетативная форма (форма поражения по убыванию значимости), в виде выпадения ахилловых и карпорадиальных рефлексов, гиперестезии по типу носков, трофических нарушений на стопах (перечисляются проявления болезни по убыванию их значимости). Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый, субкомпенсрованный (непосредственная причина). Гипертоническая болезнь 2 ст. (сопутствующие заболевания).
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НЕВРОПАТИИ/ПЛЕКСОПАТИИ
Пример диагноза:
Невропатия локтевого нерва слева (пораженный нерв), туннельный синдром (генез заболевания), в форме легкого пареза 5 пальца кисти, гипестезии в 5 пальца кисти (перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости), хроническое течение (указание течения), стадия обострения (стадия болезни). Язвенная болезнь желудка, хроническое течение, стадия ремиссии (сопутствующее заболевание).
Необходимо отметить, что при поражении некоторых черепных нервов указывается уровень поражения периферический или центральный, так как могут встречаться оба варианта (например, периферическая или центральная невропатия лицевого нерва).
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ - ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ:
Пример диагноза:
Правосторонняя люмбоишалгия (ведущий синдром), мышечно-тоническая, нейродисторифческая форма (тип/подтип/форма заболевания) грыжа диска L5-S1 (по результатам МРТ), остеохондроз поясничного отдела позвоночника L2-L5 (рентгенологически) (непосредственная причина), в форме радикулопатии L5 и S1 в виде гипестезии в зоне L5 и выпадения ахиллова рефлекса, выраженного алгического синдрома, рефлекторного сколиоза поясничного отдела (краткая характеристика клинической картины проявления заболевания; перечисляются по убыванию значимости проявления), хроническое течение (течение), стадия обострения (стадия). Язва 12 п.к., хронически-рецидивирующее течение, ст. ремиссии (сопутствующее заболевание).
ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ:
Формулировка диагноза сосудистого заболевания нервной системы имеет некоторые вариации схемы постановки. В первую очередь это касается, так сказать, начала диагноза. Все патологические состояния, которые имеют отношение к сосудистым катастрофам или хроническим нарушениям кровообращения в ЦНС объединяются в единую группу церебро-васкулярных заболеваний. Соответственно этому, на первое место в диагнозе сосудистых заболеваний ЦНС выставляется общее название группы Церебро-васкулярная болезнь (сокращенно ЦБВ). Следующей особенностью является указание сосудистого бассейна, в котором произошло нарушение кровообращение (если это представляется возможным, например, при хронических процесса вряд ли это удастся). И, наконец, непосредственная причина или фактор риска, который привел к сосудистому нарушению, указывается в окончании диагноза.
Пример диагноза:
Церебро-васкулярная болезнь (общее название группы сосудистых заболеваний нервной системы). Ишемический инсульт (ведущая нозология), в бассейне левой средней мозговой артерии (указание пострадавшего бассейна), атеротромботический тип (тип/подтип/форма), в форме элементов моторной афазии, умеренного правостороннего пареза с преимущественным страданием руки, правосторонней гемигипестезии (перечисляются проявления болезни по убыванию их значимости и указанием интенсивности), острый период (стадия/период). Атеросклероз брахиоцефальных артерий (по данным УЗДГ), Гипертоническая болезнь 3 ст. (причины).
Церебро-васкулярная болезнь (общее название группы сосудистых заболеваний нервной системы). Геморрагический инсульт (ведущая нозология), внутримозговое кровоизлияние (тип/подтип/форма) в области таламуса слева (смешанная гематома) (указание локализации), в форме грубого правостороннего гемипареза, правосторонней гомонимной гемианопсии, (перечисляются проявления болезни по убыванию их значимости и указанием интенсивности). Острейший период (стадия/период). Оглушение 1 (нарушение сознания). Гипертоническая болезнь 3 ст. (непосредственная причина) Постинфарктный кардиосклероз (сопутствующие заболевания).
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
По своей сути обоснование диагноза является изложением мыслей врача, которые сформировались в ходе осмотра больного. Доктор перечисляет те весомые причины, которые помогли ему прийти к данному диагнозу. Наиболее ясным и точным обоснованием диагноза является обоснование, основанное на общепринятых критериях данной нозологии. То есть доктор в этом пункте истории болезни перечисляет пункты критериев диагностики, которые помогают ему предположить или выставить тот или иной диагноз. В случае, если общепринятые критерии отсутствуют, необходимо привести наиболее значимые пункты из жалоб, анамнеза и результатов объективного осмотра. Например, диагноз выставляется на основании жалоб больного (перечисляются те жалобы, которые наиболее характерны для данной патологии); на основании данных анамнеза (перечисляются наиболее значимые пункты из анамнеза острота развития, течение заболевания, длительность и т.д., которые указывают на поставленный диагноз); на основании результатов объективного осмотра (указываются особенности поражения, которые помогают в постановке диагноза локальность, многоочаговость, характер нарушений и т.д.); на основании результатов лабораторного, инструментального, психологического и т.д. обследования (уточняется то, что характерно именно для поставленного диагноза).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
В данном пункте истории болезни доктор высказывает свои сомнения по поводу диагноза, если таковые имеются или же перечисляет схожие с выставленным диагнозом патологические состояния, приводя весомые доводы против этих нозологий. Таким образом, пункт дифференциальной диагностики делает вклад в пользу обоснования клинического диагноза. Дифдиагноз также основывается на собранных жалобах, анамнезе, результатах объективного, лабораторного и инструментального обследований. Рекомендуется применять общепринятые критерии постановки диагнозов для различных нозологий.
ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Перечисляются методы лабораторного, инструментального и других видов исследований, которые необходимы для постановки, исключения или верификации клинического диагноза, с обоснованием их применения. Например, РКТ головного мозга для верификации сосудистой катастрофы в каротидном бассейне (полушарии); или МРТ головного мозга для исключения опухоли лобной доли; или люмбальная пункция для выполнения ПЦР ликвора с целью исключения инфекции (перечисляются возбудители); или сахар крови, гликемический профиль для исключения сахарного диабета; или УЗДГ сосудов шеи и головы для исключения стенозирующего процесса и т. д.
ЛЕЧЕНИЕ.
Расписывается терапевтическая тактика специфичная для поставленного диагноза и необходимая для оказания помощи пациенту.
PAGE \* MERGEFORMAT 1
А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать | |||
86166. | Школьный компьютер | 83 KB | |
Цели урока: Развитие познавательного интереса, творческой активности учащихся. Обобщение знаний основного программного материала. Проконтролировать уровень усвоения учениками программного материала. Задачи урока: Воспитательная – развитие познавательного интереса, воспитание любви к предмету изучения... | |||
86168. | Однородные члены предложения | 35.5 KB | |
Первый слайд со словами: Прилгательное слжение вырщенный рсток вырстить. Второй слайд со словами и словосочетаниями и желтым кругом в центре: Однородные члены Лексика Обобщающие слова омонимы орфография приставка Звуки русского языка Знаки препинания Задание: выберите те слова или словосочетания... | |||
86169. | Как определить тему, идейный смысл и проблематику исходного текста | 25.65 KB | |
Цель: создание вступления определение проблем текста и обсуждение возможных аргументов к сочинению. Задачи: образовательный аспект: учить анализировать содержание исходного текста подготовить к написанию домашнего сочинения; развивающий аспект: формировать умение определять основную проблему... | |||
86170. | Объемная аппликация «Цветок» | 23.52 KB | |
Регулятивных УУД: умение вместе с учителем и одноклассниками находить несколько способов выполнения работы; навык работы со схемами наглядно показывающими последовательность работы; определение этапов работы; проговаривание пошагового выполнения работы. Умение анализировать представленные работы и давать им характеристику... | |||
86173. | Взаимодействие частиц | 70 KB | |
Задачи: Познакомиться с явлением существования силы притяжения Сравнить силу притяжения частиц в твердых телах жидкостях и в газах Изучить зависимость силы притяжения от различных факторов температуры расстояния между частицами величины частиц способствовать пробуждению познавательного интереса... | |||
86174. | Сущность и задачи прокурорского надзора в Российской Федерации | 45.96 KB | |
Место же прокуратуры РФ в системе государственных органов РФ можно оценить рассмотрев некоторые положения Конституции России и Федеральный закон О прокуратуре Российской Федерации. Общий правовой статус прокуратуры России как государственного органа учреждаемого конституцией Российской Федерации определяется... | |||