49148

История болезни

Реферат

Медицина и ветеринария

История болезни – документ, отражающий жалобы больного, развитие его основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, объективное состояние на момент поступления, тактику обследования и терапии, динамику патологического процесса в течение периода наблюдения и лечения...

Русский

2014-03-30

478.5 KB

1 чел.

История болезни

История болезни – документ, отражающий жалобы больного, развитие его основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, объективное состояние на момент поступления, тактику обследования и терапии, динамику патологического процесса в течение периода наблюдения и лечения. История болезни позволяет собрать информацию о пациенте, проанализировать медицинский случай, выставить предположительный и окончательный диагнозы и разработать дальнейшую тактику ведения больного. Она служит источником информации о пациенте таким образом, что, прочитав ее, другой доктор или экспертный работник должны сложить правильное мнение о больном и о динамике его заболевания. Особенно это становится важным в случае смены лечащего врача или переводе пациента в другое отделение, тем более, если это касается утяжеления состояния больного. Поэтому каждый пункт истории болезни имеет свою значимость и делает вклад в общую картину представления о вашем пациенте.

ЖАЛОБЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

С жалоб пациента начинается диагностический поиск врача, соответственно дальнейшая постановка диагноза во многом определяется насколько точно и детально пациент изложил свои жалобы. В первую очередь необходимо выслушать активные жалобы больного, то есть то, что он сам стремится и желает рассказать. Потом же, на основании выслушанного, доктор, уже строя диагностические предположения, активно расспрашивает пациента, уточняет, дополняет и детализирует его жалобы. Детализация и объективизация как бы «раскрашивает» и придает «объемность» жалобе. Доктор получает возможность оценить тяжесть и интенсивность заболевания, а также уже предварительно локализовать очаг поражения на этапе сбора жалоб.

Жалобы записываются в историю болезни со слов пациента, соответственно, в большинстве случаев, здесь не могут иметь место формулировки с применением медицинской терминологии. Жалобы рекомендуется записывать обывательским языком, при необходимости со ссылкой на слова больного. При этом в первую очередь необходимо выслушать пациента и, таким образом, определить – какой из симптомов беспокоит его сильнее всего, какая из функций пострадала больше всего. После того, как пациент изложил свои жалобы, нужно активно расспросить его, делая необходимые акценты, играющие роль в диагностическом поиске.

Жалобы неврологического больного могут касаться всех сфер деятельности нервной системы и согласно этому могут быть выделены жалобы, относящиеся к:

I. Чувствительной системе:

  1.  Головная боль
  2.  Боль
  3.  Чувствительные ощущения

II. Двигательной системе:

  1.  Слабость
  2.  Насильственные движения
  3.  Координационные нарушения

III. Черепным нервам

IV. Головокружению

V. Пароксизмальным состояниям

VI. Вегетативной системе

VII. Тазовым функциям

В истории болезни в первую очередь записываются жалобы, которые касаются симптомов, в наибольшей степени нарушающих функции больного, что играет наибольшую роль как для пациента, так и для вашего диагностического поиска.

К какой бы системе не относились жалобы, все они имеют приблизительно единую схему сбора и отражения в истории болезни и включают следующие пункты:

  1.  Локализация – уточнение еще на уровне сбора жалоб локализации неврологических симптомов, касается ли это боли, чувствительных нарушений, слабости и т.д., при значительном количестве неврологических заболеваний определяет тактику врача в дальнейшем поиске, заостряет особое внимание на некоторых моментах при объективном осмотре. Например, слабость у пациента в руке и ноге распределена неравномерно и он больше жалуется на кисть (часто роняет предметы из руки), а ходьба нарушена не настолько выраженно – в таком случае, доктор уже может предположить, что такое неравномерное распределение слабости более характерно для полушарного поражения, нежели для стволового или спинального и, возможно, возникнет необходимость провести пробы на скрытую утомляемость для нижних конечностей; если это касается боли, например, при невралгии тройничного нерва, та область лица, где пациент четко ощущает боль и говорит об этом, позволяет предположить, во-первых, поражение V пары, а во-вторых, определиться - о поражении какой из ветвей идет речь и в дальнейшем вести уже целенаправленный поиск.
  2.  Характер нарушения – строится на субъективных ощущениях пациента, это то, как он воспринимает имеющийся у него неврологический дефицит. Особенно значимым является этот пункт при чувствительных нарушениях, в частности при болях – например, стреляющие боли, как «удар током» больше характерны для корешковых болей; мозжащие, неприятные, жгучие – для каузалгий и т.д., при головных болях – пульсирующие, ноющие сопровождающиеся болями в глазу краниалгии больше характерны для мигренозных, выяснение распирающего характера головных болей, чаще в одной и той же половине головы, сопровождающиеся внезапной рвотой с большой вероятностью говорят об их гипертензионной природе, а вот охватывающие как «обруч» или «шлем» – о невротическом генезе.
  3.  Интенсивность нарушения - отражает степень изменения качества жизни пациента. Как известно, интенсивность нарушений бывает легкой, умеренной и тяжелой степени. Не всегда пациент способен самостоятельно точно охарактеризовать эту грань жалобы, поэтому задачей доктора является уточнение, детализация или объективизация – насколько выражен неврологический дефицит, в какой степени он нивелирует жизнь и функциональные способности пациента, насколько грубо поражена нервная система и какую тактику обследования и лечения необходимо будет применить в дальнейшем. Для того, чтобы объективизировать жалобу или выяснить интенсивность выраженности дефицита проще всего связать этот дефект с обычной жизнью пациента – мешает ли она выполнять повседневную деятельность (одеться, есть, ходить, работать и т.д.) Если это боль, то, как она выражена – не мешает работе или же заставляет пациента прилечь среди бело дня, уйти с работы. Если это слабость в ногах – больной просто спотыкается чаще обычного, теряет тапочки при ходьбе или же он вынужден передвигаться только в пределах квартиры и не может выйти на улицу, спуститься по лестнице из-за слабости. Если это слабость в руках, то насколько она выражена – мешает выполнению мелких движений (привинтить шуруп, почистить картошку) или же больной вынужден из-за слабости в правой руке держать ложку в левой руке и т.д. Таким образом, уточняя детали ограничения повседневной деятельности, возникшие вследствие развития неврологического заболевания, мы придаем жалобе объективность, можно сказать «материализуем» и определяем ее значимость для дальнейшего диагностического поиска.
  4.  Зависимость от внешних, внутренних факторов и от времени – уточнение этого пункта также вносит значительный вклад в установке диагноза и в дифференциальной диагностике многих неврологических нозологий. Например, возьмем боль в поясничной области, которая обусловлена вертебральной патологией и боль в этой же области, которая часто сопровождает почечные заболевания. В первом случае такой внешний фактор, как движение провоцирует возникновение боли, усиливает ее, так, что пациент, выбрав удобную позу, застывает и боится пошевелиться. Во-втором же случае, болевые ощущения не зависят от движения, больной «мечется», не может найти себе место от боли. Таким образом, небольшое уточнение жалоб пациента дает совершенно другое направление последующей тактики ведения больного.

Выяснение временной зависимости жалоб, беспокоящих пациента крайне важно. Нас будут интересовать вопросы – «Когда симптомы сильнее выражены?» или – «Когда начинают беспокоить -  утром или вечером или днем?». Например, при постановке диагноза миастения – первое подозрение о патологической мышечной утомляемости возникает именно тогда, когда мы выясняем у пациента, что утром слабость у него меньше выражена или вообще отсутствует, а вот к вечеру она возрастает и ограничивает его жизнедеятельность (например, вечером не может читать, смотреть телевизор, потому что появляется двоение, хотя утром, после отдыха, двоение не беспокоит). Или же ночные головные боли, заставляющие больного проснуться от боли наиболее часто встречаются при повышении внутричерепного давления вследствие опухолевого процесса и т.д.

  1.  Частота возникающих жалоб – также отражает степень выраженности процесса и определяет тактику лечения заболевания. Необходимо выяснить если жалобы беспокоят периодически, то с какой частотой они возникают – сколько раз в год/месяц/неделю/день/час? В некоторых случаях выяснение данного факта в значительной степени меняет тактику ведения больного. Например, если мигренозные приступы беспокоят 1-2 раза в год, то достаточно будет назначить симптоматические противомигренозные препараты только в случае возникновения боли. Если же головная боль у больного с мигренью возникает 3-4 раза в неделю, из-за чего он вынужден оставлять работу, то здесь уже будет идти речь о постоянном приеме препаратов, препятствующих возникновению мигренозных приступов.
  2.  Стереотипность возникновения симптомов – знание данной детали жалобы имеет существенное значение в диагностике, например, стенозирующих процессов – если у больного с артериальной гипертонией или другими факторами риска периодическая слабость развивается всегда стереотипно в правой руке и ноге, необходимо включить в диагностический поиск наличие стеноза сосудов, кровоснабжающих головной мозг и дальнейшая тактика ведения данного пациента может радикально измениться – выявление значимого стеноза требует вмешательства сосудистых хирургов.
  3.  Купируемость жалоб какими-либо средствами - лекарственными препаратами (неэффективность обезболивающих препаратов при невралгии тройничного нерва, однако отличная купируемость болей приемом противоэпилептических лекарственных средств),  физическими средствами – холод/тепло, применением определенной позы тела или части тела, отдыхом (например, при миастении отдых приводит к улучшению состояния - уменьшению двоения, восстановления глотания и нарастанию мышечной силы); и т.д. – все это вносит неоценимый вклад в установке правильного диагноза и определения тактики ведения пациента.

Ниже рассмотрена детализация и объективизация жалоб, которые чаще всего звучат из уст пациента, страдающего каким-либо неврологическим заболеванием.

  1.  Чувствительная система.
  2.  Головная боль

Локализация (лобная, височная, теменная, затылочная области, во всей голове, «как шлем», «как обруч» и т.д.)

Сторонность слева, справа, односторонняя, двусторонняя

Характер боли (распирающая, давящая, сжимающая, пульсирующая, ноющая, тупая, «простреливающая»)

Интенсивность (легкая, умеренная, невыносимая). Головные боли заставляют оставить работу, прилечь, не дают заняться домашними делами, вынужден принять обезболивающие один/несколько раз в день, кричит от боли, держится за голову от боли или же больной продолжает работу, иногда забывает о головной боли.

Стереотипные – всегда одной и той же локализации, на одной и той же стороне головы или же нестереотипные - сторона и локализация периодически меняются.

Зависимость от внешних факторов - времени суток (чаще или сильнее утром, днем, вечером, ночью), просыпается от головной боли, боль начинается после пробуждения, возникает после эмоциональных, физических нагрузок.

Нет ли зависимости от менструального цикла (у женщин), приема препаратов и т.д.

Возникает в определенное время суток/месяца/года (весна, осень, лето, зима) или не зависит от этого;

Зависимость возникновения от положения головы или тела – при наклоне вперед, назад, в горизонтальном или вертикальном положении.

Не раздражают ли свет, звук, присутствие людей во время головной боли (вынужден запираться в отдельной (темной, тихой) комнате от людей, света, звука).

Частота (несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю, в месяц, в год)

Длительность (минуты, часы, дни)

Купируемость: помогают анальгетики, диуретики, седативные препараты и пр. Помогает вынужденное положение головы (свесив голову с кровати, в горизонтальном или вертикальном положении, в положении на определенном боку и т.д.); определенные манипуляции – обмотать мокрой тряпкой, засунуть голову под холодную/горячую воду, затянуть полотенцем и т.д.

  1.  Боль

Локализация (вся конечность или ее часть, обе руки/ноги, в спине – шее, пояснице, грудном отделе)

Иррадиация боли («боли отдают в руку/ногу/в живот/вдоль ребер и т.д.).

Сторонность иррадиации – слева/справа

Локализация иррадиации – по задней, боковой, передней поверхности конечности; вдоль каких ребер; до какого уровня (до локтя, подколенной ямки, до середины бедра и т.д.)

Характер (жгучие, мозжащие, стреляющие (удар током), ноющие, тупые, колющие)

Боли постоянные или периодические/приступообразные. Если приступообразная как часто приступы (сколько раз в в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни).

Зависимость от внешних факторов - усиливаются при движении, нагрузке, приеме пищи, в зависимости от положения тела, времени суток (сильнее по ночам или днем).

Уменьшение боли – после приема НПВС, анальгетиков; придание определенного положения телу (наклон, сгибание, вертикальное, горизонтальное), конечности (поднять или опустить, прижать к туловищу); определенные манипуляции – обмотать мокрой тряпкой, засунуть в холодную/горячую воду, затянуть полотенцем и т.д.

  1.  Чувствительные ощущения

Онемение, «ползание мурашек», усиление чувствительности, чувство рассыпания чувствительных ощущений в какой-либо области

Локализация чувствительных ощущений (в руке/руках, ноге/ногах, на туловище), на всей конечности или в какой-то ее части, слева/справа или с 2 сторон.

Характер чувствительных нарушений постоянный или периодический/приступообразный. Если приступообразный, то, как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни), стереотипные ли приступы (возникают в одних и тех же конечностях, в одной и той же половине тела и т.д.).

Чувствительные нарушения возникают в какое-либо время (например, во сне или по утрам)

Чувствует ли пол при ходьбе, нет ли ощущения «ходьбы по вате».

Есть ли шаткость при ходьбе, которая усиливается в темноте (не шатает ли сильнее когда ночью встает, чтобы пойти в туалет)

Не обжигается ли часто (хватает горячую сковороду и не чувствует), не различает температуру воды в душе или холодная вода кажется горячей или наоборот и т.д.

  1.  Двигательная система

1. Слабость

Локализация слабости (в руке, в ноге, в обеих руках/ногах, и в руке и в ноге слева/справа, во всех конечностях и т.д.); слабость больше в руке, чем в ноге или в больше в ноге, чем в руке, больше в кисти, плече, предплечье; больше в стопе, голени, бедре.

Характеристика слабости:

- слабость в руке – сколько килограмм может поднять (стакан с водой, буханку хлеба, чайник с водой  и т.д.); справляется ли с профессиональными обязанностями; справляется ли с домашними обязанностями; справляется ли с самообслуживанием (может ли самостоятельно одеться, застегнуть пуговицы, ест самостоятельно или с помощью, не применяет ли недоминантную руку при этом);

- слабость в ноге – сколько может пройти метров (остановку, квартал, 100 м и т.д., передвигается только в пределах квартиры) или через какое расстояние вынужден отдыхать; на какой этаж может подняться; передвигается с односторонней/двусторонней поддержкой (с палочкой, ходунками); выходит на улицу только в сопровождении, передвигается  в инвалидном кресле, не в состоянии передвигаться.

Ходьба: нет ли скованности в ногах, если есть, то - затруднено начало движения или скованность нарастает по мере движения (вынужден остановиться);

Не изменилась ли походка – широко расставляет ноги, передвигается мелкими шажками и т.д.

Если нет четкой жалобы на слабость в конечностях, то не роняет ли чашки часто, не бьет ли посуду, не появилось ли затруднение при выполнении мелкой работы (например, при чистке картошки, при работе с инструментами и т.д.); не «шлепает» ли стопа при ходьбе, не «теряет ли тапочки» при ходьбе, не спотыкается ли часто, может ли перешагнуть через поребрик без проблем и т.д.

  1.  Насильственные движения:

Дрожь в руках/руке/ногах/ноге, туловище.

Вздрагивания руки/рук (кисти, предплечья, плеча), ноги/ног (стопы, голени, бедра, ягодиц), туловища, всех конечностей одновременно и т.д.

Подергивания в мышцах лица, рук, ног, туловища, ритмичное/неритмичное, размашистые/незначительные и т.д.

Вычурное положение шеи, руки, туловища, ноги с ощущением сковывания, застывания, насильственное вытяжение, сгибание, поворот какой-либо части тела;

Насильственные движения постоянные, периодические. Если периодические, как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни).

Усиливает ли что-либо насильственные движения: например, при целенаправленных движениях, эмоциональных и/или физических нагрузках, при письме, при определенной позе (сгибании/разгибании конечностей, шеи, туловище) или ничего на них не влияет;

Подчиняются ли насильственные движения усилию воли или напряжению мышц.

Исчезают ли насильственные движения во сне, после приема алкоголя, при принятии определенной позы (сгибании/разгибании конечностей, шеи, туловище и т.д.);

Сопровождается ли насильственные движения болью, онемением, слабостью и т.д.

  1.  Мозжечковые нарушения.

Нет ли дрожи в руках, в ногах, неуверенности при ходьбе.

Нет ли неловкости при выполнении мелкой работы, точных движений (расплескивает пищу из ложки, воду из стакана, трудно застегнуть пуговицу, привинтить шуруп и т.д.)

Шаткость при ходьбе, которая не зависит от контроля зрения (не усиливается в темноте); шаткость замечают/не замечают окружающие, родственники; часто ударяется, падает, ссадины на коленях, локтях, ходит «как пьяный», «на улице придираются сотрудники МВД, принимая за пьяного» и т.д.

  1.  Черепные нервы

I пара. Снижение обоняния – чувствует ли все запахи. Если нет, то, какой стороной носа. Не чувствует ли какие-нибудь неприятные, несуществующие запахи. Если чувствует, то постоянно/периодически/приступообразно. Если приступообразная как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни).

Не сопровождается ли еще чем то (головокружением, тошнотой, рвотой, онемением, слабостью и т.д.).

II пара. Снижение остроты зрения – на левый/правый глаз, на оба глаза; степень снижения (не видит телевизор, не может читать, не видит предметы вдали, вблизи)

Развилось остро/исподволь в течение минут/часов/дней

Сопровождалось болью да/нет; боль в глазу/за глазом/вокруг; боль постоянная/периодическая; возникает при движениях глазом/глазами; интенсивность боли (легкая, умеренная, выраженная).

Пятно/пятна перед глазом/глазами – есть/нет;

Ограничение полей зрения в одном/обоих глазах – не видит сбоку (кнаружи, кнутри), сверху, снизу.

III, IV, VI пары. Двоение при взгляде вперед, вдаль, вблизи, вбок, вниз, вверх.

Постоянное, возникает или усиливается в зависимости от времени суток (утром, днем, вечером), от нагрузок (ходьба, поднятие тяжести, домашняя работа); уменьшается после отдыха, утром.

Двоение купируется при закрытии одного глаза/не купируется

Нет ли вынужденного положения головы для уменьшения двоения

Опущения века есть/нет; если есть, когда возникает (утром, днем, вечером) или носит постоянный характер, зависит ли от нагрузок;

Косоглазие есть/нет, если есть то в какой глазу, с двух сторон, кнутри/кнаружи/вверх/вниз; зависит ли от времени суток или нагрузок.

V пара. Нет ли нарушения чувствительности (онемения, повышенной чувствительности и т.д.) на лице, если есть, то с какой стороны и где локализуется точно (лоб, скула, щека, возле уха, верхняя/нижняя челюсть и т.д.); носит ли чувствительное нарушение постоянный характер или возникает периодически; Если периодически, как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни).

Боли в лице, где точно локализуется (лоб, скула, щека, возле уха, верхняя/нижняя челюсть и т.д.)

Куда отдает: в глаз, в ухо, в зубы, на шею и т.д.

Характеристика боли – ноющая, тупая, стреляющая, как «удар током», жгучая, мозжащая.

Боль постоянная, периодическая/приступообразная; если приступообразная, как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни). Интенсивность боли – легкая, умеренная, невыносимая; из-за боли не может говорить, чистить зубы, жевать, кричит от боли и т.д.

Провоцирующие факторы – разговор, бритье, жевание, чистка зубов, зажмуривание глаз и т.д.

Что помогает уменьшить боль – прием препаратов (указать каких именно), прикладывание мокрой тряпки, холод/горячее, прикладывание предметов, руки, положение головы и т.д.

VII пара. Нет ли перекоса лица, если есть, то на какой стороне лица; закрывается ли глаз; нет ли сухости в глазу или слезотечения; не вытекает ли жидкость изо рта при приеме пищи; нет ли нарушения вкуса на языке, если есть, то с какой стороны; нет ли резких звуков в ухе на стороне перекоса; нет ли высыпаний в ухе на стороне перекоса;

VIII пара. Снижение слуха на одно ухо (слева, справа), на оба ухо

До какой степени снижен слух – не слышит вообще/обычную речь/шепотную речь

К какому уху чаще прикладывает телефонную трубку

Шумы в ухе – журчание воды, шум дождя, шум мотора, просто шум в одном/обоих ушах; голоса, музыка и т.д.

Нет ли болей в ухе/ушах

XI пара. Нет ли слабости в шее при ее поворотах и в плечах при подъеме рук через стороны, не «висит» ли голова. Если подобные жалобы имеются, записывается точная их локализация (шея справа/слева; плечо справа/слева/с двух сторон);

Похудание мышц шеи и надплечья справа/слева/с двух сторон;

Выраженность слабости – утомляется при нагрузке/вынужден придерживать голову рукой;

Слабость носит постоянный/периодический характер;

Зависит от времени суток/нагрузок и др./ не зависит от внешних факторов;

IX, X, XII пары. Не нарушен ли вкус на задней трети языка

Нарушение глотания твердой/жидкой пищи (часто поперхивается, жидкость выливается из носа, не может проглотить пищу/воду)

Нарушение речи – не может выговорить слова, как «каша во рту», не может подобрать слова, не понимает обращенную речь

Изменение голоса – гнусавость, осиплость, охриплость; зависимость нарушения голоса от времени суток (сильнее/слабее утром, днем, вечером), от физических нагрузок (голос пропадает после выполнения физической работы)

IV. Головокружение.

Есть/нет. Если есть, то:

Характер головокружения: с ощущением вращения окружающих предметов или собственного тела (системное) или с ощущением собственного проваливания с ощущением дурноты, неустойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами»,  звона в ушах, с потемнением перед глазами, возникающее спонтанно или при резкой перемене положения тела (при вставании со стула, кровати, резком наклоне и т.д.) (несистемное);

Длительность головокружения:  носит постоянный характер или приступообразный; если приступообразный то как часто приступы (сколько раз в мин/час/день/неделю/месяц/год), сколько длится приступ (сек/мин/час/дни/недели).

Провоцирующий фактор или условия появления головокружения: нет провоцирующего фактора, ходьба, поворот головы в сторону, перемена положения головы или определенная обстановка (фобическое постуральное головокружение), по ночам, по утрам и т.д.

Начало: внезапное (периферическое), постепенное (центральное).

Интенсивность головокружения: не влияет на походку / слегка пошатывает/ падает из-за головокружения / не может встать с постели из-за головокружения;

Сопровождается другими симптомами:  тошнота, рвота, шум в ухе, снижение слуха с одной стороны/ с двух сторон, двигательные, чувствительные, зрительные расстройства и т.д.

V. Пароксизмальные состояния.

Нет ли приступов с потерей сознания. Если есть – что предшествует приступу (головокружение, какие-либо запахи, звуки, привкус во рту, потемнение перед глазами, зрительные нарушения, галлюцинации и т.д.).

Помнит ли пациент сам приступ, что говорят окружающие, которые наблюдают приступ (вытягивались конечности, бились в судорогах).

Как происходит падение после потери сознания – успевает присесть/прилечь, падает наотмашь, часто травмируется.

Какова длительность приступа (сек, мин), как часто возникает (в день/неделю/год). Что провоцирует приступы (прием алкоголя, мелькание света, нагрузки и т.д.). Случаются ли приступы во сне.

Бывает ли прикус языка, недержание мочи во время приступа. Что чувствует после приступа (слабость, обычное состояние, сон и т.д.).

Нет ли эпизодов застывания без потери сознания, как часто, как долго длится приступ.

Нет ли приступов, когда больной совершает какие-либо действия, но сам этого не помнит, какой характер носят эти действия (что именно делает пациент во время приступа со слов окружающих – подробно описать).

Чем и как купируются приступы (указать препараты и т.д.)

  1.   Вегетативная нервная система.

Нет ли эпизодов потемнения перед глазами, повышенной потливости или отсутствия потовыделения (на каком то участке тела); хорошо ли переносит духоту, транспорт;

Нет ли приступов нехватки воздуха, сердцебиения с чувством страха смерти, тревогой, дрожью в конечностях, с резкой слабостью, побледнением или покраснением, потливостью;

Нет ли: скачков артериального давления (снижения/подъема); неудержимого чувства голода или отвращения к пище; изменения веса (похудание/ожирение);

Регулярный ли менструальный цикл (для женщин); нет ли бесплодия;

  1.  Тазовые нарушения

Наличие урологической патологии.

Контролирует ли мочеиспускание, стул.

Нет ли частых позывов, если есть сколько раз в сутки (>8), всегда ли позыв результативный или выделяется мало мочи; нет ли ощущения возможного неудержания мочи («бежит в туалет»); удерживает ли мочу, если нет, как часто это происходит; пользуется прокладками, подгузниками постоянно/периодически; нет ли задержки мочи (приходится ждать перед мочеиспусканием, надавливать на живот, использовать катетер); не выделяется ли моча каплями постоянно или периодически (при нагрузке, кашле, чихании); нет ли внезапного мочеиспускания;

Стул оформленный/жидкий; частота стула; чувствует ли прохождение кала.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сбор анамнеза является следующим шагом врача в его диагностическом поиске. Тщательный, детальный, а местами и дотошный сбор анамнеза во многих случаях определяет правильность последующих действий врача. В большинстве случаев только при помощи анамнестической информации доктор может выявить остроту и характер течения и генеза заболевания. Для многих неврологических нозологий дальнейшая тактика ведения пациента во многом зависит именно от этих параметров.

Начало первых симптомов – когда впервые появились жалобы (возраст или год начала головной боли/боли/слабости/онемения и т.д.), то есть доктор должен выяснить момент времени, с какого момента пациент начал чувствовать себя больным, когда возникла эта грань между состоянием здоровья и болезни. Например, перед вами предстает пациент с жалобами на чувство онемения в кистях и стопах, слабость в них, что говорит о возможном наличии полиневропатии. Развитию полиневритического синдрома могут способствовать огромное количество нозологий и дальнейшее обследование и лечение, в некоторых случаях, разительно отличается и иногда решает вопрос жизни и смерти пациента. Предположим, жалобы у больного развились в течение предшествующих 3-4 дней и ранее подобные симптомы его не беспокоили. В данном случае с большой вероятностью речь может идти о синдроме Гийена-Барре, что возможно потребует срочной госпитализации пациента и немедленного применения патогенетической терапии (внутривенные иммуноглобулины или глюкокортикостероиды). Если же симптомы развивались в течение нескольких недель или месяцев, это будет говорить о хроническом характере патологического процесса и заставит исключать совершенно другие заболевания – сахарный диабет, токсический генез, онкологию и т.д., и лечение такого пациента потребует абсолютно другого подхода (антиоксидантная и нейропротективная терапия).

 Острота начала. Для постановки правильного диагноза и выяснения генеза заболевания необходимо знать как быстро развивалось заболевание после его начала, с какой скоростью нарастали симптомы – резко, в течение секунд, минут, часов, а может быть подостро за дни, недели или месяцы. Например, клиническая картина кардиоэмболического ишемического инсульта развертывается в течение минут или даже секунда, в то время как пациент с диагнозом лакунарный инсульт  будет отмечать ступенеобразное развитие симптомов – в течение часов или даже дней. Или к примеру при дифференциации серозных и гнойных менингитов – одним из главных отличительных моментов является острота развития. Гнойные процессы в оболочках в большинстве случаев имеют молниеносное течение и развитие клинической картины исчисляется минутами и часами, серозные же менингиты проявляют себя постепенным характером развертывания симптомов – в течение 1-2 недель.

Что предшествовало появлению первых симптомов. С чем связывает больной свое состояние – со стрессом, травмой, укусом насекомого, перенесенной инфекцией, подъемом артериального давления, каким-либо другим сопутствующим заболеванием или состоянием. Например, для постановки диагноза подострой или хронической гематомы важно узнать у пациента наличие предшествующей черепно-мозговой травмы, а также уточнить как давно это произошло – если менее 2 недель назад, то речь пойдет о подостром процессе, если более 2 недель назад, то о хроническом. Нейроинфекции не всегда протекают в реальности так, как описываются в книгах. Например, при клещевом энцефалите лихорадочный период может отсутствовать и знание об укусе клеща в прошлом у пациента, например, с периферическим парезом верхнего плечевого пояса, возникшего без лихорадочного периода, безусловно является основным элементом эпидемиологического анамнеза и вероятно поможет предположить о возможности клещевого энцефалита.

Сопровождалось ли неврологическое заболевание какими-либо другими симптомами – беспокоило ли больного что-нибудь еще параллельно с основным неврологическим заболеванием? (подъем температуры тела, озноб, сыпь, желтуха, тошнота, рвота, диарея и т.д.). Информация о сопутствующих неврологическому заболеванию состояниях важно как с точки зрения постановки диагноза, так и дифференциальной диагностики. Например, согласно критериям диагностики рассеянного склероза, развитие лихорадки во время появления новых или усугубления старых  симптомов заболевания ставит под сомнение наличие обострения рассеянного склероза. Объясняется это тем, что неврологический дефицит мог развиться под влиянием повышения температуры тела или другой соматической болезни и, соответственно, данное состояние не может рассматриваться с уверенностью как ухудшение состояния из-за рассеянного склероза и не требует применения глюкокортикостероидов.

Длительность возникших жалоб – речь идет о продолжительности симптомов, с момента их появления, длятся они минуты, часы или дни; постоянны они или носят приступообразный характер. Например, для постановки диагноза Транзиторная ишемическая атака нам важно знать, что симптомы продолжались не более суток, иначе, в случае большей продолжительности, данный диагноз уже будет не правомочен.

Как протекало заболевание до осмотра – если до настоящего осмотра врача пациента уже что-то беспокоило, важно узнать как именно развивалось заболевание:

постепенно ли ухудшалось состояние в течение минут/часов/недель/месяцев/лет, то есть симптомы с момента своего появления прогрессивно нарастают и к ним присоединяются все новые и новые признаки (прогредиентный тип). 

или же болезнь развивается волнообразно (ремиттирующий тип) – с чередующимися периодами ухудшения (рецидив, обострение) и улучшения (ремиссия). Например, пациент отмечает, что год назад была слабость в ноге, но потом сила наросла после полученного лечения и т.д.

Если заболевание протекало с рецидивами, то важно уточнить:

когда именно возникли периоды ухудшения (день/месяц/год);

что этому предшествовало (стресс, инфекция, травма и т.д.);

что беспокоило в момент ухудшения (уточнить детали жалоб в прошлом – слабость/онемение/боль и т.д. в какой области, насколько выраженно и т.д.);

выяснить насколько тяжелым было состояние на тот момент (был госпитализирован/лечился амбулаторно; была вызвана бригада скорой помощи; мог ли передвигаться или был транспортирован на носилках; никуда не обращался – все купировалось самопроизвольно);

как долго продолжалось ухудшение (обострение);

когда наступило улучшение или улучшения не было;

симптомы купировались полностью или сохранялись; какие симптомы сохранялись именно;

если состояние улучшилось, что способствовало улучшению (самостоятельно, прием препаратов и каких, ФТЛ и др.);

как долго продлилось состояние ремиссии и были ли еще периоды ухудшения;

Подобным образом, например, мы выясняем переносил ли инсульты ранее больной с нарушением мозгового кровообращения, в каком бассейне это происходило, нет ли стенозирующего процесса или определяем вариант течения рассеянного склероза (ремиттирующий или прогредиентный) и т.п.

Динамика заболевания – уточняем как изменяется состояние пациента в течение его болезни - со временем состояние остается таким же, ухудшается, улучшается; как влияет полученное ранее лечение на течение заболевания (улучшается/без изменений/ухудшается); какое именно лечение оказывает положительное влияние или какие препараты оказывают негативное влияние.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наиболее важным пунктом в этом разделе является выяснение наличия сопутствующих и перенесенных заболеваний (диспансерный учет, обращение к другим специалистам). Особое внимание стоит обращать на наличие следующих нозологий:

  •  Артериальная гипертензия;
  •  Сахарный диабет или другие эндокринные нарушения;
  •  Кардиальная патология;
  •  ВИЧ;
  •  Туберкулез;
  •  Онкология;
  •  Другие неврологические заболевания, перенесенные ранее (ЧМТ, травмы периферических нервов, энцефалиты, менингиты, опухоли и др.);

Не менее важно узнать принимал или принимает ли пациент на данный момент какие-либо лекарственные средства; по какому поводу; принимает постоянно или периодически; записать дозу и частоту приема препаратов.

Гинекологический анамнез (бесплодие, аборты, роды, выкидыши)

Наследственность отягощена (уточнить каким заболевнаием)/не отягощена;

Профессиональная деятельность – наличие вредности, особых условий труда;

Экспертный анамнез – больничный лист, инвалидность.

Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, наркомания, курение);

Аллергический анамнез.


ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

  1.  Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

- Удовлетворительное состояние — сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.

- Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.

- Тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

- Состояние крайне тяжелое — умеренная или глубокая кома, грубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.

- Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

Состояние обусловлено: неврологическим дефицитом, состоянием сознания, соматическим статусом.

Состояние сознания: ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, кома

2. Соматический статус. Дается краткая характеристика соматического состояния: питание; состояние кожных покровов и видимых слизистых;  ЛОР-органов; лимфатических узлов; щитовидной железы; костно-суставной системы; органов ЖКТ; органов дыхания; органов МПС. Обязательно указываются показатели основных жизненно-важных функций, как то: артериальное давление; пульс; температура тела; частота дыхательных движений.

3. Качественное сознание (когнитивные функции) 

Ориентация – ориентирован/дезориентирован в личности, в месте, во времени

  •  Ориентация в собственной личности – назвать имя, адрес проживания, профессию, семейное положение.
  •  Ориентация в месте – где сейчас находится, как очутился здесь.
  •  Ориентация во времени – назвать дату, день недели, месяц, год, время года.
  •  Память: нарушена/сохранна
  •  непосредственная (называем пациенту три предмета, не связанных логически друг с другом (например, стол — дорога — лампа), и просим сразу же повторить эти слова);
  •  кратковременная (Просим пациента перечислить, что он ел на завтрак; через 3 мин предлагаем обследуемому припомнить 3 слова, названных ранее (стол — дорога — лампа);
  •  долговременная (Пациента просим назвать дату и место своего рождения, место учебы, дату замужества (женитьбы), имена родителей, супруга, детей и даты их дней рождений, имя президента страны, хорошо известные исторические даты, например, даты начала и окончания Великой Отечественной войны);

Счет: акалькулия есть/нет

  •  Серийный счет (вычитание из 100 семь, затем их 93 отнять семь и так далее)
  •  Простые арифметические операции – сложение, вычитание;

Речь: не нарушена/нарушена по типу моторной/сенсорной/амнестической/семантической афазии; по типу дизартрии;

Выявление моторной афазии:

  1.  Разговорная речь (как заболел, есть ли дети, кем работал и т.д.)
  2.  Повторение. Трудные по произношению – «триста тридцать третья артиллерийская бригада», «электричество», «кораблекрушение», «сыворотка из под простокваши»
  3.  Автоматизированная речь – счет (1,2,3,4 и т.д.), дни недели, месяцы (в прямом и обратном порядке) – прямой порядок сохранен, обратный нарушен. Иногда автоматизированная речь выпадает.
  4.  Называние показываемых предметов;
  5.  Обнаружение речевых «эмболов», «телеграфного стиля» разговора, аграмматизма, литеральных парафазий (замена слогов и букв в слове – ручка-тучка - кучка); нарушения письма.

Выявление сенсорной афазии:

  1.  Разговорная речь
  2.  Понимание смысла слов. Показывание названных предметов, отбор указанного количества спичек.
  3.  Узнавание в ряде сочетаний букв действительных слов (гриб, гроб, голб, нос, спо, лоб – просим пациента обяъснить смысл этих слов) и близких звуков (ба-па, да-та, дом-том – просим пациента отличить эти звуки);
  4.  Понимание смысла фраз (чем запирается дверь, какого цвета трава);
  5.  Понимание и выполнение инструкций (положить карандаш на стол);
  6.  Обнаружение логорреи («словесного поноса) и вербальных парафазий (замена одних слов другим словом, близким по своему значению или принадлежащий к одной и той же группе, например – стол заменяется словом стул или диван), «словесной окрошки».

Выявление семантической афазии:

  •  Понимание отношения слов между собой – «отец брата и брат отца», «дочкина мама и мамина дочка», «показать карандашом часы», «нарисовать круг над крестом», «больше, чем красный, но меньше, чем синий» (сравнить нарисованные круги);

Выявление амнестической афазии:

  •  предложить назвать указываемый предмет;
  •  подсказать первые буквы слова (при подсказке тут же вспоминает слово, но быстро забывает);

Аграфия есть/нет (попросить написать свое имя, простые слова – дом, кот и т.д.);

Алексия есть/нет (попросить прочитать написанную инструкцию и выполнить задание, указанное в инструкции, например, постучать об стол, закрыть дверь и т.д.);

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР:

Объективный осмотр неврологического больного рекомендуется проводить по следующей схеме:

  1.  Черепные нервы
  2.  Чувствительная сфера
  3.  Двигательная сфера
  4.  Мозжечковая симптоматика
  5.  Выявление апраксии
  6.  Тазовые функции
  7.  Вегетативная нервная система
  8.  Менингеальные симптомы
  9.  Вертебральный статус

Ниже приводится детальное рассмотрение каждого пункта схемы неврологического осмотра с вариантами формулировок нормы и патологии, которые необходимо указать в истории болезни. А также подробно описывается методика осмотра неврологического больного.

  1.  ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

I пара: носовое дыхание свободное/несвободное, носовые ходы проходимы/непроходимы, запахи ощущает/не ощущает/ощущение снижено;

Методика исследования I пары:

  •  Спрашиваем - как больной воспринимает запахи, нет ли несуществующих запахов, не страдает ли он заболеваниями носоглотки;
  •  Поочередно проверяем проходимость носовых ходов – зажимаем одну ноздрю пальцем, подносим к свободной ноздре небольшой кусочек бумажки и просим пациента подышать через нос, контролем служит движение кусочка бумажки;
  •  Просим пациента закрыть глаза и, зажимая поочередно ноздри, к свободной ноздре подносим вещества с нерезкими, но знакомыми запахами (валерьянка, мята, мыло); пациент должен сказать чувствует ли он запах и назвать пахучее вещество;

II пара: острота зрения: счет пальцев со скольки метров (в норме 5м); поля зрения ориентировочными методами без ограничений/с ограничением – указать гемианопсии; цветоощущения.

Методика исследования II пары:

  1.  Определение остроты зрения:
  •  Спрашиваем пациента хорошо ли он видит, если нет, то с какой стороны снижена острота зрения, нет ли пятен перед глазами, дефектов бокового зрения;
  •  Определение остроты зрения ориентировочным методом – отходим от пациента на 5 м и просим его прикрыть один глаз ладонью и сосчитать открытым глазом ваши пальцы, показываемые на темном фоне;
  •  Если имеется дефект, постепенно приближаемся к больному и фиксируем максимальное расстояние, с которого он способен сосчитать пальцы врача;
  •  Затем просим пациента прикрыть ладонью другой глаз и повторяем процедуру.
  1.  Ориентировочное исследование полей зрения:
  •  Разделить полотенце пополам – просим пациента прикрыть один глаз рукой, а другим глазом смотреть на переносицу врача, одновременно с этим просим разделить свободной рукой полотенце на две равные части; то же самое проделываем с другим глазом;
  •  просим пациента прикрыть свой левый глаз рукой, а врач прикрывает ладонью свой правый глаз. Взгляд правого глаза пациент фиксирует на находящемся против него левом глазу врача. Перемещаем молоточек от периферии к центру на середину расстояния между врачом и пациентом (сверху, снизу, с височной и носовой сторон) и просит пациента сказать при появлении или исчезновении молоточка в его поле зрения. Затем аналогичную процедуру проделываем с другим глазом.
  1.  Оценка высших зрительных функций

– зрительная агнозия есть/нет (убедившись, что у пациента нет афатических нарушений и достаточная острота зрения, показываем пациенту предметы и просим назвать предметы (ключ, ручку, телефон и т.д.); при невозможности назвать, просим описать предмет (форму, текстуру и т.д.); после этого вкладываем предмет в руку (при отсутствии чувствительных жалоб) и просим определить предмет на ощупь.

III, IV, VI пары: зрачки равные, S=D или S>D или S<D; зрачки обычной формы, миоз или мидриаз;

Фотореакции прямая и содружественная живые/ослаблены/отсутствуют (на каком глазу прямая или с какого глаза на какой содружественная),

наличие птоза есть/нет,

объем глазодвижений – полный/если есть ограничение в горизонтальной/вертикальной плоскости (при взгляде в стороны/ вверх/вниз) указать ограничение в мм от внутренней и наружной спаек глаза (н-р: не доводит правый глаз до наружной спайки на 2 мм);

косоглазие нет/есть, сходящееся/расходящееся

энофтальм нет/есть; экзофтальм нет/есть.

Глазодвижения содружественные/нарушение ассоциированных движений глазных яблока;

нистагм есть/нет, в горизонтальной/вертикальной плоскости, крупно- средне- мелкоразмашистый/установочный

Методика исследования группы глазодвигателей:

  1.  Объем глазодвижений:
  •  Просим пациента следить взглядом за молоточком, не поворачивая головы, и, таким образом, доводим его взор в максимально возможные отведения в горизонтальной (вправо/влево) и вертикальной (вверх/вниз) плоскостях (медленно);
  •  Отмечаем наличие ограничений объема движений при крайних отведениях (до внутренней и наружной спаек) и синхронность движений глаз;
  •  Спрашиваем у пациента нет ли двоения при глазодвижениях;
  •  Выявление нистагма. При проверке объема глазодвижений, в крайних горизонтальных и вертикальных отведениях взора пациента, наблюдаем за появлением нистагма.
  1.  Наличие птоза, энофтальма, экзофтальма:
  •  Осматриваем лицо пациента в покое и наблюдаем нет ли опущения века с одной или двух сторон;
  •  При наличии отмечаем до какого уровня зрачка опущено веко;
  •  Осторожно пальпируем щель между верхним краем глазницы и глазным яблоком, сравниваем степень выстояния глаз с 2 сторон;
  1.  Зрачковые реакции:
  •  Наблюдаем размер зрачков и их одинаковость;
  •  Ладонями прикрываем оба глаза пациента и просим его стараться не моргать и смотреть в одну точку;
  •  Сначала отводим руку от левого глаза и смотрим как сокращается зрачок на этом глазу (прямая реакция);
  •  Продолжаем наблюдать за левым зрачком, отводим руку от правого глаза и наблюдаем изменение зрачка в левом глазу в ответ на попадание света на правый глаз (содружественная реакция справа налево);
  •  Проделываем то же со вторым глазом;

V пара: точки выхода на лице безболезненны/болезненны. Если есть болезненность указать в каких точках выхода и с какой стороны;

Нарушение поверхностной чувствительности на лице по:

проводниковому типу нет/есть,

корешковому типу нет/есть,

по зонам Зельдера нет/есть

Если есть – указать сторонность и ветку (н-р: гипестезия в средней зоне Зельдера слева или гиперестезия в зоне первой ветки V пары справа)

Роговичный рефлекс живой с 2 сторон/снижен слева/справа

Пальпебральные рефлексы обычные/повышены/отсутствует справа, слева.

Мандибулярный рефлекс обычный/оживлен/повышен/не вызывается

Двигательная порция V пары: нижняя челюсть симметрична, сила жевательных мышц достаточная/снижена, атрофий мышц нет/есть

Методика исследования V пары:

  1.  Чувствительность на лице:
  •  Пальпация точек выхода веточек тройничного нерва (точки Валле):
  •  Первыми пальцами пальпируем в области надглазничной вырезки (1 ветка);
  •  В области «собачей ямки» (2 ветка);
  •  Опускаем пальцы от второй точки перпендикулярно вниз и в области подбородка пальпируем третью точку (3 ветка);
  •  Параллельно спрашиваем у пациента – одинаковы ли его ощущения справа и слева, нет ли болезненности;
  •  Оценивается чувствительность в зоне иннервации каждой веточки (по корешковому типу):
  •  тактильная чувствительность на лице: просим пациента закрыть глаза и считать вслух прикосновения; прикасаемся к различным участкам кожи лица ваткой или кусочком бумажки;
  •  болевая чувствительность на лице:
  •  наносим уколы на симметричных участках лица с двух сторон (ориентировочно - на лбу (1 ветка), на скуле (2 ветка), в области подбородка (3 ветка) и спрашиваем пациента – одинаково ли он чувствует раздражение справа и слева; в случае обнаружения неоднородности ощущений наносим раздражение от здоровой зоны в сторону больной для определения границы поражения;
  •  температурная чувствительность: просим пациента закрыть глаза и называть вслух что он чувствует – холодное или теплое; нестереотипно прикасаемся к различным участкам кожи лица, меняя холодный и теплый раздражители;
  •  глубокая чувствительность на лице: просим пациента закрыть глаза и угадывать – куда движет доктор складку кожи на лице; мягко берем кожную складку между первым и вторым пальцами и двигаем нестереотипно вверх или вниз на различных участках кожи лица;
  •  Оценивается чувствительность в зонах Зельдера (по сегментарному типу):
  •  Наносим уколы по средней линии в горизонтальной плоскости от уха к носу с обеих сторон;
  1.  Двигательная функция:
  •  Оцениваем визуально симметричность стояния нижней челюсти пациента;
  •  Оцениваем объем движений нижней челюсти – просим подвигать челюстью (открыть, закрыть рот, выдвинуть ее вперед, вбок)
  •  Пальпируем височную, жевательную мышцы, оценивается их тонус и наличие атрофий;
  •  Проверяем сила жевательных мышц:
  •  m. masseter + m. temporalis - больного просим открыть рот, большой палец ставим на подбородок; пациента просим закрыть рот, при этом оказываем сопротивление при закрытии рта;
  •  m. mylohyoideus + m. digastricus (переднее брюшко) – больного просим открыть рот и не давать доктору его закрыть; снизу толкаем нижнюю челюсть, пытаясь ее закрыть;
  •  m. pterygoideus lateralis + m. pterygoideus medialisпросим больного выдвинуть нижнюю челюсть вправо, вы стараетесь сдвинуть челюсть к средней линии, при этом просим больного оказывать сопротивление (оценивается сила мышц слева); повторяем процедуру с противоположной стороной для оценки силы мышц справа;
  1.  Рефлексы на лице:

Название рефлекса

Методика выявления

Ответная реакция

Пальпебральный (надбровный) рефлекс

наносим легкий удар молоточком в области надбровной дуги

нижнее веко глаза подтягивается кнутри

Роговичный рефлекс

просим пациента открыть глаза, кусочком ваты или бумажки наносим легкое раздражение на роговицу сначала одного, а потом другого глаза

происходит мигание

Мандибулярный рефлекс

просим пациента расслабить нижнюю челюсть и приоткрыть рот, первый палец кисти ставим на середину подбородка и наносим по нему легкий удар молоточком

подтягивание нижней челюсти вверх

VII пара: лицо симметрично/асимметрично

Горизонтальные складки на лбу симметричные/несимметричные

Вертикальные складки на лбу симметричные/несимметричные

Сглаженность носо-губной складки нет/есть справа/слева

Глазные щели равные/неравномерные справа/слева

Симптом Белла нет/есть (если есть на сколько мм не может закрыть глаз)

Симптом ресниц нет/есть справа/слева на сколько миллиметров (н-р: с. Ресниц положительный справа на 3 мм)

Симптом ракетки нет/есть справа/слева указать до какого резца (н-р: с. Ракетки положительный слева до 2-го резца)

С. Мингацини нет/есть, с. Русецкого нет/есть, с. надутых щек нет/есть,

Тонус мимических мышц физиологичен/снижен/повышен; нет ли контрактур в мимических мышцах;

Пальпебральные рефлексы живые/равные/снижены слева/справа

Вкус на передних 2/3 языка сохранен/изменен

Методика исследования VII пары:

1. Оценка мимической мускулатуры:

  •  Оцениваем визуально симметричность лица – горизонтальные и вертикальные складки на лбу (морщины), носогубные складки, ширина глазных щелей;
  •  Оцениваем объем движений мимических мышц:
  •  Просим больного поднять брови вверх, сдвинуть брови (“посердиться”), при этом выявляется образование и симметричность горизонтальных и вертикальных складок на лбу;
  •  Просим зажмурить глаза, выявляется наличие симптома ресниц (выступание ресниц), возможность закрытия глаз/глаза (симптом Белла);
  •  Просим оскалить зубы (“улыбнуться”); выявляется выраженность носогубных складок и их симметричность с двух сторон, возможность оскалить зубы, наличие симптома ракетки;
  •  Оцениваем степень сокращения мимических мышц:
  •  Проба Мингацини – кладем ладонь на лоб пациента и просим пациента подвигать бровями вверх-вниз; выявляется симметричность сокращения лобных мышц;
  •  Тест «надутых щек» – просим больного надуть щеки, легким движением постукиваем пальцами по щекам пациента и следим за его способностью удержать воздух во рту; на стороне поражения воздух легко будет выходить изо рта;
  •  Тест «свиста» или «задутой свечи» – просим пациента сымитировать задувание свечи или посвистеть; на стороне поражения больной не сможет сложить губы в трубочку;
  •  Тест «бумажки» – маленький кусочек бумажки или ватки закладываем к углу рта и просим пациента сжатием губ удержать его; пытаемся вытянуть бумажку или ватку изо рта; на стороне поражения предмет будет выходить безо всякого сопротивления;
  •  Тест «вибрации век» – просим пациента спокойно закрыть глаза и не сопротивляться, первым пальцем кисти пытаемся легким движением поднять веко, на здоровой стороне под пальцем чувствуется легкая вибрация верхнего века, вследствие его рефлекторного сопротивления, на больной стороне веко без особого сопротивления поддается движению пальца доктора;
  •  Оцениваем тонус мимческих мышц:
  •  Просим пациента не сопротивляться движениям врача, первый палец одной руки кладем на середину правой, затем левой половины лба и совершаем подтягивающие движения, оценивая тонус лобных мышц;
  •  Симптом Русецкого – первый палец одной руки кладем на 1-1,5 см выше угла рта пациента, остальные пальцы располагаются в височной области, совершаем подтягивающие вверх движения, оценивая тонус щечной мускулатуры; проба выполняется с двух сторон;
  1.  Оценка вкуса на передних двух третях языка:

Пипеткой наносим справа и слева передней 2/3 языка вещества с различным вкусом (соленый, сладкий, горький, кислый); просим пациента угадать характер вкуса; в момент смены стороны языка и вкусового раздражителя, просим пациента прополоскать рот водой;

  1.  Рефлексы:

Название рефлекса

Методика выявления

Ответная реакция

Пальпебральный (надбровный) рефлекс

наносим легкий удар молоточком в области надбровной дуги

нижнее веко глаза подтягивается кнутри

Роговичный рефлекс

просим пациента открыть глаза, кусочком ваты или бумажки наносим легкое раздражение на роговицу сначала одного, а потом другого глаза

происходит мигание

VIII пара: слух шепотную речь слышит с 6 м (если снижен, то со скольки метров слышит/не слышит); камертоновые пробы в норме/укороченная проба Ринне/воздушная проводимость укорочена; проба Вебера без латерализации/латерализация вправо/влево; проба Швабаха – в норме/укорочена;

Методика исследования VIII пары:

1. Оценка остроты слуха:

  •  Спросить больного о наличии нарушений слуха;
  •  Оценка остроты слуха – просим пациента закрыть одно ухо, повернуться к доктору открытым ухом, с расстояния 5-6 м в тихом помещении шепотом произносим слова с громкими согласными (33, 45 и т д), пациент повторяет их за вами вслух;
  •  Затем также оценивается другое ухо;
  1.  Камертоновые пробы:
  •  Проба Ринне – ножку звучащего камертона устанавливаем на сосцевидный отросток пациента, спрашиваем – чувствует ли он гудение в ухе и просим его сказать, когда это гудение прекратиться, в этот же момент засекаем время на часах;
  •  После окончания ощущения гудения отмечаем время окончания (в секундах, в норме приблизительно 15-20 сек), камертон осторожно (не задевая ножку) переносим к наружному слуховому проходу и снова спрашиваем пациента – слышит ли он гудение и просим сказать, когда гудение прекратиться; вновь засекаем секундную стрелку на часах;
  •  После того, как пациент перестанет слышать гудение, сравниваем время ощущения и звучания камертона пациентов, в норме воздушная проводимость больше костной в 2 раза;
  •  Проба Вебера – ножку звучащего камертона устанавливаем на середину темени пациента и спрашиваем – одинаково ли он ощущает гудение справа и слева в ухе;
  •  Проба Швабаха  - сначала устанавливаем ножку звучащего камертона на середину темени или сосцевидный отросток пациента и спрашиваем – слышит ли он гудение камертона и просим его сказать, когда гудение прекратиться; в момент прекращения гудения, камертон осторожно (не задевая ножки) устанавливаем на середину своего темени (врача) или на сосцевидный отросток; пациент и врач должны одинаково слышать камертон;

IX и Х пары: глотание не нарушено/нарушено глотание жидкой/твердой пищи.

Фонация не нарушена/нарушена (указать например сиплый голос, гнусавый голос, афония);

Мягкое небо симметрично/не симметрично (небная занавеска свисает справа/слева);

Язычок по средней линии/отклонен вправо/влево;

Небный и глоточный рефлексы живые, равные/снижены справа/слева;

Методика исследования IX и X пар:

  1.  Оцениваем звучность голоса – послушать речь пациента;
  2.  Оцениваем состояние мягкого неба и глотки:
  •  Просим пациента открыть рот, при помощи шпателя и фонарика осматриваем глотку; в норме глотка и небная занавеска расположены симметрично, язычок по средней линии;
  •  Подвижность мягкого неба – просим пациента произнести гласные «а» и «э» и наблюдаем за сокращением мягкого неба;
  •  Просим пациента выпить глоток воды и проглотить твердую пищу (кусочек хлеба);
  1.  Рефлексы:

Название рефлекса

Методика выявления

Ответная реакция

Небный рефлекс

дотрагиваемся шпателем до мягкого неба справа и слева

мягкое небо подтягивается вверх

Глоточный рефлекс

дотрагиваемся шпателем до задней стенки глотки правой и левой стороны

задняя стенка подтягивается вверх и возникает рвотный рефлекс

4. Оценка вкуса на задней 1/3 языка: Пипеткой наносим справа и слева задней 1/3 языка вещества с различным вкусом (соленый, сладкий, горький, кислый); просим пациента угадать характер вкуса; в момент смены стороны языка и вкусового раздражителя, просим пациента прополоскать рот водой;

XI пара: голова, шея, лопатки симметричны

Сила m. sterno-cleido-mastoideus справа 5 (4,3,2,1,0) баллов, слева 5 (4,3,2,1,0) баллов

Сила m. trapezius справа 5 (4,3,2,1,0) баллов, слева 5 (4,3,2,1,0) баллов

Методика исследования XI пары:

  •  Оцениваем симметричность стояния плеч и головы
  •  Оцениваем объем движений в m. sternocleidomastoideus и m. trapezius - просим пациента поднять руки через стороны вверх, повернуть голову в стороны;
  •  Оцениваем силу m. sternocleidomastoideus - просим пациента повернуть голову влево, кладем руку на подбородок больного и пытаемся вернуть его голову в среднее положение, пациент сопротивляется – оценивается правая мышца;
  •  Затем поворачиваем голову вправо и оцениваем левую мышцу;
  •  Оцениваем силу m. trapezius - кладем руки на плечи пациента и просим его пожать плечами, при этом оказывая движению сопротивление;

XII пара: язык в ротовой полости по средней линии/отклонен вправо/влево

При высовывании по средней линии/отклоняется вправо/влево

Атрофий и фасцикуляций нет/есть. Если есть, то указать где;

Объем движений языка полный/ограничен вправо/влево/верх/вниз

Речь внятная/дизартрия (по типу «каши во рту»)

Методика исследования XII пары:

  •  Осмотр языка в полости рта – оцениваем симметричность его расположения, наличие атрофий и фибрилляций;
  •  Просим высунуть язык из рта – смотрим на симметричность его расположения;
  •  Просим подвигать языком в стороны и вверх – смотрим объем движений;
  •  При помощи шпателя можно оценить силу мышц языка – просим пациента высунуть язык и толкать шпатель в стороны;
  •  Оцениваем речь больного на наличие дизартрии;

  1.  ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Поверхностная чувствительность на теле:

По проводниковому типу не нарушена/Гипестезия/Гиперестезия:

справа/слева

по средней линии/по сосковой линии

с уровня сегмента (н-р, с гипестезия по проводниковому типу с уровня Th7)

По корешковому типу не нарушена/Гипестезия/Гиперестезия:

справа/слева

Указать какие корешки

По полиневритическому типу не нарушена/Гипестезия/Гиперестезия:

По типу носков и перчаток с уровня нижней/средней/верхней трети предплечий/голеней

Глубокая: глубокое мышечно-суставное чувство – направление движений пальцев определяет/путает/не определяет слева/справа/с 2 сторон

Кинестезия кожной складки не нарушена/нарушена и где

Вибрационная чувствительность: на руках/ногах не нарушена/снижена до 0,1,2,3,4,5 баллов справа/слева/с 2 сторон

Сенситивная атаксия нет/есть (легкая/умеренная/грубая)

Сложные виды: дискриминации, двумерно-пространственое не нарушено/нарушено указать где нарушено. Лучше даже нарисовать человеческую фигуру и на рисунке очертить зоны поражения.

Методика исследования чувствительной системы:

  1.  Оценка поверхностной чувствительности:
    1.  Тактильной:
  •  Просим пациента закрыть глаза и считать вслух прикосновения;
  •  Ваткой или кусочком бумаги последовательно прикасаемся к разным участкам кожи на теле;
  •  Сравниваем симметричные участки на разных половинах тела пациента;
  •  Участки выпадения обозначаем в истории болезни;
    1.  Болевой:
      1.  Сравнительная методика выявления нарушения болевой чувствительности – данную методику можно условно разделить на две составные части – выявление сенсорных нарушений в «горизонтальной» и «вертикальной плоскостях». Сначала мы сравниваем ощущения справа и слева (горизонтальная плоскость) и выясняем границу нарушений. Затем проделываем то же самое, но по вертикали – сверху и снизу.
  •  Чувствительные нарушения в «горизонтальной плоскости» - в первую очередь необходимо объяснить пациенту суть исследования: «я буду наносить уколы, а Вы говорите – чувствуете или нет, и одинаково ли чувствуете справа и слева?» На кожу пациента наносим уколы в симметричных областях правой и левой сторон тела, методично, захватывая все части тела (плечи/предплечья/кисти; грудная клетка/живот; бедра/голени/стопы) и спрашиваем об его ощущениях; Если обнаруживаются чувствительные нарушения, выясняем границу поражения – наносим уколы в горизонтальной плоскости по направлению со здоровой стороны в больную (например, если выявляется гемигипестезия справа, наносим уколы слева направо на туловище) и просим пациента остановить ваши действия, когда он почувствует, что ощущения изменились (чувствует хуже (гипестезия) или, наоборот, сильнее (гиперестезия); в истории болезни отмечаем тип нарушения (например, гемигипестезия по сосковой линии);
  •  Выявление чувствительных нарушений в «вертикальной плоскости (по «длиннику»):
  •  наносим уколы сначала в верхней части, затем в нижней части одной конечности (например, на руке – раздражаем кожу на плече и на кисти; на ноге – на бедре и стопе) и спрашиваем пациента: «Одинаково ли чувствуете сверху и снизу на одной руке/ноге?»; проделываем процедуру справа и слева;
  •  наносим уколы на туловище – сначала на груди, затем на животе справа и спрашиваем пациента, одинаково ли он чувствует сверху и снизу; затем делаем то же самое слева;
  •  в случае выявления разницы ощущений, выясняем границу нарушения: например, для оценки полиневритических нарушений на конечностях – непрерывно наносим уколы по направлению сверху вниз по ходу каждой конечности в отдельности; пациента просим прислушиваться к ощущениям и остановить доктора, в случае изменения ощущений (сильнее, тупее и т.д.); в истории болезни отмечаем, если имеются полиневритические нарушения (например, гипестезия по полиневритическому типу с уровня нижней трети голеней с двух сторон по типу «носков»);
  •  для выяснения границы проводниковых (спинальных) нарушений – наносим непрерывно уколы сверху вниз на туловище и дальше на нижних конечностях и просим пациента прислушиваться к своим ощущениям и остановить доктора, в случае изменения ощущений (сильнее, тупее и т.д.); в истории болезни отмечаем обнаруженный уровень поражения с указанием сегмента спинного мозга (например – гипестезия по проводниковому типу с уровня Th10 справа/слева/с 2 сторон);
    1.  Выявление корешковых нарушений – наносим непрерывные уколы в участках, соответствующих иннервации корешков справа и просим пациента остановить доктора в случае изменения его ощущений в какой-либо области; повторяем процедуру слева;

Ориентиры дерматомов на теле:

  •  С3 – треугольный участок на боковой поверхности шеи;
  •  С4 – надпллечье;
  •  С5 – плечо латерально;
  •  С6 – область локтевого сустава с латеральной стороны;
  •  С7 –запястье;
  •  С8 – ладонь и медиальный край нижней трети предплечья;
  •  Th1 – медиальный край верхних 2/3 предплечья;
  •  Th2 – медиальный край плеча;
  •  Th3 – ключица;
  •  Th5 –сосок;
  •  Th7 –реберная дуга;
  •  Th10 –пупок;
  •  Th12 –паховая складка;
  •  L4 – коленный сустав спереди;
  •  S1 – ахиллово сухожилие и латеральный край стопы;
  •  S5 – ягодичные складки;

В том случае, когда выявляются неубедительные чувствительные нарушения, возможно выяснение способности пациента различать острое и тупое прикосновение: просим больного закрыть глаза и угадывать какое раздражение наносит доктор – острый укол или тупое прикосновение;  наносим в нестереотипной последовательности укол или прикосновение тупым предметом к коже пациента;

  1.  Температурной:
  •  Используются две пробирки: с горячей и холодной водой (или металлический и резиновый предметы);
  •  Пациенту объясняем суть исследования: «закройте пожалуйста глаза, я буду прикасаться к Вам холодным или теплым предметом, а Вы должны угадать каким именно»;
  •  Прикасаемся к симметричным участкам тела, нестереотипно чередуя горячее и холодное;
  1.  Оценка глубоких видов чувствительности:
    1.  Мышечно-суставного чувства:
  •  Объясняем пациенту суть исследования: «я буду двигать вверх или вниз пальцы рук (двигать пальцы стоп на вас и от вас), а вы, с закрытыми глазами, угадываете, куда я их двигаю»;
  •  Взяв двумя пальцами за края пальца кисти/стопы пациента, двигаем вверх или вниз в нестереотипной очередности и спрашиваем: «куда двигаю – вверх или вниз (на вас или от вас)»;
  •  Исследование проводится с 2 сторон обязательно;
  •  Если обнаруживается нарушение: просим угадать направление движения кистей в полусогнутом лучезапястном суставе, предплечий в полусогнутом локтевом суставе, плеч и/или стоп, голеней в полусогнутом коленном суставе, бедер в полусогнутом тазобедренном суставе (сгибание/разгибание);
    1.  Вибрационное чувство:
  •  Объясняем пациенту суть исследования: «я буду прикладывать камертон к костным выступам, а вы говорите мне – чувствуете вибрацию («дребезжание») или нет, а затем скажите «стоп», как только ощущения прекратятся»;
  •  Вызываем колебание камертона (64-128 Гц) и прикладываем ножкой к межфаланговому суставу согнутого пальца кисти/стопы пациента;
  •  Спрашиваем пациента - чувствует ли он вибрацию или нет и когда он перестал чувствовать;
  •  Исследование проводится обязательно с 2-х сторон;
  •  Если выявляется нарушение в суставах пальцев, исследование продолжаем в проксимальном направлении (ножка камертона прикладывается к шиловидному отростку/лодыжке; локтевому отростку/коленной чашечке; ключице/подвздошному гребню; к остистым отросткам);

Степени нарушения вибрационной чувствительности:

  •  6-7 баллов – норма
  •  4-5 баллов – легкое нарушение
  •  3-4 баллов – среднее нарушение
  •  0-2 балла - грубое нарушение
  •  или
  •  9-11 сек – норма
  •  7-8 сек – легкая степень
  •  4-6 сек – средняя степень
  •  0-3 сек – грубая степень

2.3. Кинестезия кожной складки:

  •  Объясняем пациенту суть исследования: «я буду двигать кожную складку на вашем теле, а вы с закрытыми глазами, угадываете куда – вверх или вниз»;
  •  Просим пациента закрыть глаза, осторожно берем двумя пальцами складку кожи пациента и двигаем ее вверх или вниз в нестереотипной очередности на разных участках тела с 2 сторон;

2.4. Оценка наличия сенситивной атаксии – просим пациента пройтись обычной походкой, затем закрыть глаза и снова пройтись; во время исследования доктору необходимо страховать пациента от падений; выявляется шаткость при ходьбе, которая нарастает при закрытых глазах;

  1.  Оценка сложных видов чувствительности:
    1.  Дискриминационное чувство:

- Объясняем пациенту суть исследования: «я буду прикасаться одновременно двумя концами циркуля к вашей коже, вы должны с закрытыми глазами мне сказать – когда вы чувствуете 2 укола, а когда один»

- Раздвигая ножки циркуль Вебера, необходимо одновременно касаться кожи пациента и спрашивать об его ощущениях; постепенно сближая ножки циркуля, пока пациент не ощутит одно прикосновение; замеряем полученное расстояние;

(например норма - на кончике языка – 1 мм, на спине 70 мм);

  1.  Двумерно-пространственное чувство:
    •  Объясняем пациенту суть исследования: «я буду рисовать на вашей коже крестик или нолик, а вы, с закрытыми глазами, угадываете, какую фигуру я рисую»;
    •  Просим пациента закрыть глаза, «рисуем» тупым предметом крестик или нолик в нестереотипной очередности на коже пациента и спрашиваем – «что нарисовано?»;
    •  При наличии патологии, очерчиваем зону нарушения;
    1.  Стереогноз:
  •  Просим пациента закрыть глаза;
  •  Вкладываем в руку пациента какой-нибудь предмет (ключ, ручку, очки) и просим охарактеризовать (железный, деревянный, острый, тупой, гладкий, твердый, мягкий и т.д.) и назвать его;
    1.  Чувство локализации:
  •  Просим пациента закрыть глаза;
  •  Наносим на кожу пациента легкие прикосновения и просим его указать место прикосновения;
  •  В норме ошибка не должна превышать 1 см;
    1.  Чувство тяжести:
  •  На вытянутые ладони пациента кладем гири одинаково размера, но разного веса и просим сказать, где и какая разница – тяжелее, легче; находим минимальную разницу в весе, которая распознается пациентом (в норме распознается разница в 10% веса);
    1.  Чувство давления:

В нестереотипной последовательности прикасаемся или надавливаем на различные участки кожи пациента и спрашиваем об его ощущениях (выясняем различает ли он чувство прикасания и надавливания);

3. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Объем движений в конечностях сохранен/ограничен (указать на сколько, н-р: отрывает ногу от кушетки на 20 градусов или отводит руку от туловища на 30 градусов или доводит руку до горизонтальной плоскости)

Темп движений нормальный/замедлен

Сухожильные рефлексы обычной живости/оживлены/высокие/спастичные/с клонусоидом (указать в таблице в соответствующей графе вместе с указанием преобладания той или иной стороны при помощи знаков >, <, = в средней графе)

Рефлекс

Справа (D)

> = <

Слева (S)

Карпорадиальный

Сгибательно-локтевой (с бицепс)

Разгибательно-локтевой (с трицепс)

Коленный

Ахиллов

Кожные рефлексы.

Справа D

Слева S

Брюшные             верхний

Есть/нет/ослаблен

Есть/нет/ослаблен

          средний

Есть/нет/ослаблен

Есть/нет/ослаблен

          нижний

Есть/нет/ослаблен

Есть/нет/ослаблен

Подошвенный   Сгибательный

                          Нейтральный

                          Разгибательный

Что касается подошвенного рефлекса, в графе D и S указывается только один из выявленных вариантов рефлекса (сгибательный, нейтральный или разгибательный), в остальных же ставиться знак прочерка.

Клонусы нет/есть (указать где)

Мышечная сила - указать соответствующий балл (5,4,3,2,1,0) в графе D или S для каждой группы мышц.

Группа мышц

D 

S 

Сгибатели плеча

Разгибатели плеча

Сгибатели предплечья

Разгибатели предплечья

Сгибатели кисти

Разгибатели кисти

Сила сжатия в кулак

Сгибатели бедра

Разгибатели бедра

Сгибатели голени

Разгибатели голени

Сгибатели стопы

Разгибатели стопы

В пробе на утомляемость удерживает/опускает (указать на какой секунде начинает опускать или сколько секунд сумел удержать. Например, начал опускать правую ногу на 25-ой секунде)

Патологические рефлексы нет/есть (указать какой/справа/слева/с 2 сторон)

Тонус в конечностях физиологический/гипотония/повышен по пирамидному/экстрапирамидному типу справа/слева/с 2 сторон

Наличие гипотрофий, атрофий. При наличии трофических нарушений указать локализацию гипотрофии/атрофии, записать в сантиметрах обхват предплечья, плеча, бедра, голени справа и слева.

Насильственные движения нет/есть (указать, какие и где)

Методика исследования двигательной системы:

5.1. Оценка объема движений:

  •  Просим пациента самостоятельно выполнить движения в суставах конечностей – вытянуть руки вперед, согнуть/разогнуть/повернуть кисти в лучезапястном суставе; предплечья в локтевом суставе; поднять руки через стороны вверх и опустить вниз через перед;
  •  Просим пациента лечь на спину, поднять одну прямую ногу от кушетки насколько возможно, засекаем угол между ногой и кушеткой, просим опустить ногу; то же самое проделываем со второй ногой; затем просим согнуть/разогнуть стопы в голеностопном суставе; голени в коленном суставе; подтянуть согнутые ноги к животу;
  •  во время выполнения активных движений, отмечаем их темп – в норме или замедлен;
  •  объем пассивных движений в конечностях (выполняется для исключения поражения опорно-двигательного аппарата и защитно-анталгических феноменов, которые могут служить причиной ограничения движений) – просим пациента полностью расслабить мышцы конечностей и выполняем пассивно максимально возможное сгибание/разгибание/вращение в суставах рук и ног;

5.2. Оценка мышечной силы:

Мышечная сила – измеряется в баллах по пятибалльной системе:

  •  Норма – 5 баллов (соответственно возрасту)
  •  Легкий парез – 4 балла (сила достаточно хорошая, но, все же, вы замечаете некоторую слабость)
  •  Умеренный парез – 3 балла (явное снижение силы, но имеется сопротивление)
  •  Грубый парез – 2 балла (выраженное снижение силы, без особого сопротивления движениям доктора)
  •  Грубый парез – 1 балл (имеются только минимальные движения, сопротивления нет)
  •  Плегия – 0 баллов (движения полностью отсутствуют)
  •  

Таблица 1. Методика оценки силы в мышечных группах.

Мышцы

Методика

Сгибатели кисти

Просим пациента разогнуть кисти в лучезапястном суставе (тыльное сгибание), соединяем свои ладони с ладонями пациента и просим толкать кистями ваши руки

Разгибатели кисти

Просим пациента разогнуть кисти в лучезапястном суставе (тыльное сгибание), держимся за тыл кистей и тянем к себе, просим пациента оказывать сопротивление

Сила сжатия в кулак

Вкладываем в ладони пациента свои пальцы и просим с силой сжать их

Сгибатели предплечья

Сгибаем руки пациента, обращенные ладонями к его лицу, в локтевом суставе, держим за середину предплечий и пытаемся разогнуть их, при этом он оказывает сопротивление

Разгибатели предплечья

Сгибаем руки пациента, обращенные ладонями к его лицу, в локтевом суставе, держим за середину предплечий и просим пациента разогнуть руки в локте, оказываем при этом сопротивление

Сгибатели плеча

Просим пациента вытянуть руки в стороны, подставляем под середину плеч свои руки и просим пациента надавить на ваши руки, оказываем при этом сопротивление

Разгибатели плеча

Просим пациента вытянуть руки в стороны, кладем свои руки сверху на середину плеч пациента и надавливаем сверху, просим пациента оказывать сопротивление (не дать опустить руки)

Сгибатели бедра

Просим пациента лечь на спину и поднять прямую ногу вверх (приблизительно на 30°), надавливаем на середину бедра, пациент сопротивляется, не дает опустить ногу на кушетку

Разгибатели бедра

Просим пациента лечь на спину и поднять прямую ногу вверх (приблизительно на 30°), подкладываем руку под середину бедра и просим пациента стараться опустить ногу к кушетке, оказываем при этом сопротивление

Сгибатели голени

Просим пациента лечь на спину и сгибаем его ногу в колене, держим за середину задней поверхности голени, просим сгибать ногу в коленном суставе, оказываем при этом сопротивление

Разгибатели голени

Просим пациента лечь на спину и сгибаем его ногу в колене, держим за переднюю поверхность середины голени и просим толкать вашу руку, оказываем при этом сопротивление

Тыльное сгибание стоп

Просим пациента лечь на спину и согнуть стопы «к себе» (тыльное сгибание) и сопротивляться, в это время надавливаем на стопы с тыла, стараясь разогнуть

Подошвенное сгибание стоп

Просим пациента лечь на спину и кладем руки на подошву пациента, просим пациента толкать руки доктора стопами «от себя» («давит на педаль»), оказываем при этом сопротивление

5.2.1. Пробы на скрытую утомляемость:

  •  Верхняя проба Мингацини – в положении сидя, просим пациента закрыть глаза и вытянуть руки вперед ладонями внутрь и стараться  удержать руки в таком положении в течение минуты; засекаем секундную стрелку; на стороне поражения рука медленно опускается; иногда при этой пробе на стороне пареза происходит отхождение 4,5 пальцев вниз – симптом Вендеровича;
  •  Проба Барре нижний – лежа на животе просим  удержать в течение минуты ноги, согнутые в коленных суставах под углом 45°; засекаем секундную стрелку; на стороне поражения нога медленно опускается;
  •  Нижняя проба Мингацини - лежа на спине просим удержать в течение минуты ноги, согнутые в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°; засекаем секундную стрелку; на стороне поражения голень медленно опускается;

5.3. Рефлексы

5.3.1. Сухожильные рефлексы:

Таблица 2. Методика вызывания сухожильных рефлексов.

Сухожильный рефлекс

Методика определения

Ответная реакция

Карпорадиальный

Расслабленная рука пациента согнута в локтевом суставе и лежит на коленях, удар молоточком наносится по шиловидному отростку

Сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья

Сгибательно-локтевой (с бицепс)

Руку пациента сгибаем до 90 в локтевом суставе, первый палец кладем на сухожилие двуглавой мышцы плеча в локтевом сгибе и наносим по нему удар молоточком

Легкое сгибание предплечья

Разгибательно-локтевой (с трицепс)

Берем руку пациента в области локтевого сгиба, поднимаем руку до горизонтального уровня, просим расслабить руку и свесить предплечье вниз, наносим удар на 1,5 см выше локтевого отростка

Разгибание руки в локтевом суставе

Коленный

В положении сидя просим свесить ноги с кушетки, наносим удар ниже коленной чашечки;

В положении пациента лежа на спине, подхватываем одной рукой ноги пациента в области подколенных ямок, наносим удар ниже коленной чашечки

Разгибание голени в коленном суставе

Ахиллов

Просим пациента встать на кушетку на колени, спиной к вам, наносим удар по ахиллову сухожилию;

В положении пациента лежа, сгибаем ногу пациента под углом 90 в тазобедренном и коленном суставах, держим за середину стопы и снизу наносим удар по ахиллову сухожилию

Подошвенное сгибание стопы

5.3.2. Кожные рефлексы:

Брюшные рефлексы (пациент в положении лежа на спине): верхние – наносим резкое длинное штриховое раздражение попеременно с 2 сторон по направлению к средней линии под реберными дугами (видимое подтягивание мышц пресса в медиальном направлении);

Средние – наносим резкое длинное штриховое раздражение по направлению с боков к пупку (видимое подтягивание мышц пресса в медиальном направлении);

Нижние – наносим резкое длинное штриховое раздражение попеременно с 2 сторон по направлению к средней линии над паховыми складками (видимое подтягивание мышц пресса в медиальном направлении);

Подошвенные рефлексы: рукояткой молоточка, слегка надавив, проводим по латеральному краю стопы, начиная от пятки до основания первого пальца; в ответ происходит сгибание пальцев стопы.

5.3.3. Патологические рефлексы

Таблица 3. Методика выявления патологических рефлексов с верхних и нижних конечностей.

Патологический рефлекс

Методика выявления

Ответная реакция

Сгибательные кистевые

Аналог Россолимо

Отрывистые удары пальцами по дистальным фалангам свисающей  кисти пациента по направлению «от ладони»

Сгибание 1 пальца иногда сгибание 2-4 пальцев

Якобсона-Ласка

Вызывание карпорадиального рефлекса

Сгибание пальцев кисти

Рефлекс Бехтерева

Удар молоточком по тылу кисти в области 2-4 пястных костей

Сгибание («кивание») 2-5 пальцев

Рефлекс Жуковского

Удар молоточком по ладони в области 3-4 пальцев

Сгибание («кивание») 2-5 пальцев

Маринеску-Радовича

Штриховое раздражение тенора

Сокращение мышц подбородка на стороне раздражения

Разгибательные  стопные

Рефлекс Бабинского

Вызывание подошвенного рефлекса

Тоническое разгибание 1 пальца стопы (веерообразное расхождение остальных пальцев)

Рефлекс Оппенгейма

Подушечкой 1 пальца с нажимом проводим передней поверхности голени сверху вниз

Разгибание 1 пальца стопы

Рефлекс Гордона

Сжимаем икроножную мышцу

Разгибание 1 пальца или всех пальцев

Рефлекс Шеффера

Сжимаем ахиллово сухожилие

Разгибание 1 пальца или всех пальцев

Сгибательные стопные

Рефлекс Россолимо

Отрывистые удары по подушечкам пальцев стопы

Быстрое подошвенное сгибание пальцев

Рефлекс Чураева

Отрывистые удары по подошвенной стороне основания пальцев стопы

Быстрое подошвенное сгибание пальцев

Рефлекс Бехтерева-Менделя

Удар молоточком по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей

Быстрое подошвенное сгибание 2-5 пальцев

Рефлекс Жуковского-Корнилова

Удар молоточком по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам

Быстрое подошвенное сгибание 2-5 пальцев

5.4. Определение тонуса мышц:

Просим пациента полностью расслабить мышцы конечностей; попеременно пассивно максимально сгибаем и полностью разгибаем правые и левые конечности: кисти в лучезапястных суставах, предплечья в локтевых суставах, стопы в голеностопных суставах, нижние конечности одновременно в тазобедренных и коленных суставах (симптом «складного ножа»);

5.5. Определение трофики мышц

Сантиметровой лентой измеряем обхват плеч, предплечий, бедер и голеней в наиболее физиологически утолщенных областях с 2 сторон; сравниваем правую и левую сторону, при наличии разницы отмечаем в истории болезни в см;

- Окружность бицепса-трицепса - согнуть руку  пациента под углом 90 градусов в локтевом суставе; измерение проводится по самой широкой линии руки.

- Окружность предплечья – просим вытянуть прямую руку веред, слегка сжать кисть в кулак и поднять большой палец ладони вверх - измерение проводим в самой широкой части предплечья.

- Окружность бедра – просим встать прямо, ноги поставить на ширине плеч - измеряем на уровне верхней трети бедра под большой ягодичной мышцей.

- Окружность голени – просим сесть на стул, поставить на носок измеряемую ногу, голень должна быть строго перпендикулярна полу – измерение проводится в самом широком месте икроножной мышцы.

5.6. Методика выявления патологической мышечной утомляемости (миастенические пробы):

  •  Пробы на выявление утомляемости глазных мышц:
  •  Визуально оцениваем наличие страбизма, птоза;
  •  Просим пациента следить взглядом за молоточком, не поворачивая головы, и, таким образом, доводим его взор в максимально возможные отведения в горизонтальной (вправо/влево) и вертикальной (вверх/вниз) плоскостях (медленно); отмечаем наличие ограничений объема движений при крайних отведениях (до внутренней и наружной спаек) и синхронность движений глаз; спрашиваем у пациента нет ли двоения при глазодвижениях;
    1.  фиксируем визуально положение верхнего века и стояние глазных яблок в покое до начала пробы; просим с силой зажмуривать и открывать глаза 10 раз подряд; при наличии патологии с каждым разом зажмуривание глаз ослабевает, иногда вплоть до невозможности; и/или появляется или нарастает птоз (одно- или двусторонний); отмечаем в истории болезни степень птоза, ориентируясь на зрачок (например, птоз до середины зрачка); появляется или усиливается офтальмопарез, страбизм;
    2.  фиксируем визуально положение верхнего века и стояние глазных яблок в покое до начала пробы; просим зафиксировать взгляд на молоточке перед глазами пациента на 30 сек.; при положительной пробе появляется или нарастает птоз, офтальмопарез, страбизм; для усложнения данной пробы просим пациента с силой сжимать и разжимать кисти рук 10 раз (феномен М. Уолкера) и отмечаем патологию со стороны глазных мышц;
  •  Проба на выявление бульбарных нарушений: просим пациента сосчитать вслух до 100; при наличии патологии голос приобретает гнусавый оттенок, может появиться осиплость, дизартрия, затруднение при произнесении букв «Р», «Ш», «С»;
  •  Пробы на утомляемость мышц шеи - лежа на спине приподнять голову и в течение 1 минуты смотреть на свой живот;
  •  Проба на утомляемость верхних конечностей - постоять с вытянутыми руками 3 минуты;
  •  Пробы с приседанием – просим сделать 10 глубоких приседаний;

В данных пробах при наличии патологии соответственно происходит опускание шеи, руки и затруднение или невозможность перейти в вертикальное положение после приседания; при выполнении всех перечисленных проб рекомендуется делать перерывы для отдыха – посидеть с закрытыми глазами в покое; также необходимо обращать внимание на учащение дыхания при нагрузках (наличие одышки).

5.7. Методика исследования акинетико-ригидного синдрома:

  •  обратить внимание на речь пациента (замедленная, невнятная);
  •  просим написать на листке бумаги свое имя (микрография);
  •  отметить наличие тремора в конечностях – в покое, при вытягивании рук вперед (постуральный), при движениях (уменьшается); его амплитуду, стереотипность и ритмичность;
  •  оцениваем тонус в конечностях - просим пациента полностью расслабить мышцы конечностей; попеременно пассивно максимально сгибаем и полностью разгибаем правые и левые конечности: кисти в лучезапястных суставах, предплечья в локтевых суставах, стопы в голеностопных суставах, нижние конечности одновременно в тазобедренных и коленных суставах (симптом «зубчатого колеса»);
  •  проба с постукиванием пальцев – просим пациента постукивать 1 и 2 пальцами кисти в быстром темпе; обращаем внимание на возможность и темп выполнения (замедление, брадикинезия);
  •  просим сжимать и разжимать кисть в максимально быстром темпе; обращаем внимание на возможность и темп выполнения (замедление, брадикинезия);
  •  чередующиеся движения в руках – просим попеременно пронировать и супинировать кисть, расположив ее на передней поверхности собственного бедра (замедление, брадикинезия);
  •  тест движений в стопе: просим пациента сесть и постукивать пяткой одной ноги по полу с максимально возможной быстротой (замедление, брадикинезия); повторяем пробу с другой ногой;
  •  выявление постуральной неустойчивости – просим пациента встать, поставить ноги на небольшом расстоянии друг от друга; встаем лицом к лицу к пациенту и резким движением за плечи толкаем пациента вперед (в свою сторону) (пропульсия, падение); затем встаем со спины пациента и резким движением толкаем его назад (в свою сторону) (ретропульсия, падение);
  •  тест «подушки» - просим пациента лечь на спину, подкладываем свою ладонь под голову пациента, приподнимаем его голову над кушеткой и резко выдергиваем руку из-под головы (голова сохраняет приданное положение);

4. КООРДИНАТОРНАЯ СИСТЕМА

Пальце-носовая проба уверенно/с атаксией (легкой, средней, грубой)/дисметрией (легкой, средней, грубой)

Пяточно-коленная проба уверенно/с атаксией (легкой, средней, грубой)/дисметрией (легкой, средней, грубой)

Имитационные пробы в руках/ногах выполняет уверенно/промахивается

Дисдиадохокинез в руке/руках/ноге/ногах нет/есть справа/слева/с 2 сторон

Атаксия туловища нет/есть

Тандемная ходьба не нарушена/нарушена

С позе Ромберга устойчив/покачивание/падает

Асинергия Бабинского нет/есть

Походка пациента – физиологическая/с широкой базой опоры/гемипаретическая/парапаретическая/спастическая/атактическая.

Методика исследования координаторной системы:

  1.  Статико-локомоторные пробы (пробы, касающиеся стояния и ходьбы).

Таблица 4. Методика выполнения статико-локомоторных проб.

Название пробы

Методика выполнения

Результат пробы

Поза Ромберга

просим пациента встать, поставить стопы вместе, вытянуть руки вперед и закрыть глаза

оцениваем возможность ровного стояния, наличие покачивания, отклонения в какую-либо сторону, падение

Тандемная ходьба

просим пациента пройтись по одной воображаемой линии, ставя стопы «пятку одной ноги к носку другой» с открытыми глазами, контролируя ходьбу взглядом

оцениваем пошатывание при ходьбе, возможность пройти по одной линии, падение

Проба «колонны» или «упора и прыжка»

просим пациента встать, поставив стопы вместе, с левой стороны встает ваш ассистент, с правой стороны неожиданно толкаете за плечо пациента влево; затем меняетесь сторонами с ассистентом и повторяете пробу

оцениваем способность пациента отставлять ногу в сторону при толчке; при наличии патологии больной не отставляет ногу, неестественно заводит другую ногу в сторону, падает

2. Динамические пробы (пробы, касающиеся движения конечностей).

Таблица 5. Методика выполнения динамических проб.

Название пробы

Методика выполнения

Результат пробы

Пальце-носовая

просим пациента развести руки в стороны, закрыть глаза и кончиком указательного пальца дотронуться до кончика собственного носа (модификация пробы – просим дотронуться указательным пальцем до молоточка)

оцениваем наличие интенционного тремора, дисметрии

Пяточно-коленная

просим пациента лечь на спину, поднять прямую ногу справа вверх приблизительно на 45°, затем опустить пятку на колено левой ноги и провести, не сильно нажимая, по ее передней поверхности, по направлению книзу до стопы; затем аналогично оцениваем левую ногу

выявляем атаксию, дисметрию

Выявление дис- и адиадохокинеза

Просим закрыть глаза, вытянуть руки вперед, сложить кисти так, как будто «держит в руках яблоко» и делать быстрые вращательные движения кистями

или

Просим попеременно пронировать и супинировать кисть, расположив ее на передней поверхности собственного бедра

Просим лечь на спину и сымитировать езду на велосипеде

На стороне поражения движения неловкие, замедленные

Имитационные пробы

Просим поднять одну прямую руку вверх, а другу руку вытянуть вперед, с закрытыми глазами, поднятую руку резким движением пациент опускает до того же уровня, что и вторая; повторяем пробу с другой стороны, поменяв руки (проба Шильдера);

Просим лечь на спину, правую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах и поставить полной стопой на кушетку, левую ногу резким движением необходимо поставить в такое же положение, как и правая; затем меняем ноги и повторяем пробу;

Выявляется дисметрия, рука/нога совершают чрезмерные движения

Пронаторная проба

Просим закрыть глаза и вытянуть обе руки вперед ладонями вверх

Пронация кисти на стороне поражение

3. Пробы для выявления асинергии:

Асинергия Бабинского – просим пациента лечь на спину, скрестить руки на груди (обнять самого себя), ноги раздвинуть на ширине плеч и в таком положении сесть на кушетке; при патологии ноги пациента поднимаются вверх, он не может сесть;

Проба Стюарта-Холмса – просим пациента согнуть правую руку в локтевом суставе приблизительно под углом 45°-50°, сжать кулак и привести руку к грудине, не доводя ее до грудной клетки приблизительно на 10-15 см; левой рукой придерживаем пациента за его правое плечо, правой рукой держим его правое предплечье, ближе к запястью и с силой тянем на себя, при этом просим пациента оказывать сопротивление; затем неожиданно отпускаем руку; повторяем пробу с другой стороны; оцениваем наличие дисметрии – в норме рука пациента остановится, не дойдя до грудины, при наличии патологии рука с силой ударится об грудину;

3. Выявление гипотонии. Определяем тонус мышц (см двигательная система пункт 4). Для оценки степени выраженности гипотонии сравниваем максимальный объем сгибания в суставах конечностей справа и слева: сгибаем кисть и максимально приближаем первый палец кисти к внутренней поверхности предплечья, сравниваем насколько возможно это приближение справа и слева; максимально сгибаем предплечье в локтевом суставе и смотрим – сколько поперечных пальцев возможно вставить между согнутыми плечом и предплечьем справа и слева; максимально сгибаем ногу в коленном суставе и сравниваем – как максимально нога «складывается» в коленном суставе справа и слева;

5. ВЫЯВЛЕНИЕ АПРАКСИИ

Апраксия – нет/есть; если есть, то указать кинетическая/кинестетическая/пространственная/регуляторная;

Выявление кинетической апраксии – тест «кулак-ребро-ладонь» - просим пациента повторять движения врача в таком же темпе (постукиваем поочередно сначала кулаком, затем ребром ладони, затем ладонью);

Выявление кинестетической апраксии - просим пациента высунуть язык, свистнуть,  показать, как зажигают спичку, как наливают воду в стакан, как пользуются молотком, как надо держать ручку, чтобы ею писать, как набрать телефонный номер, как помахать рукой,  причесаться, одеться;

Выявление пространственной апраксии - просим пациента нарисовать трехмерную геометрическую фигуру (например, куб), срисовать геометрическую фигуру, нарисовать круг и расставить в нем цифры так, как на циферблате часов; если пациент справился с этим заданием, попросите расставить стрелки так, чтобы они показывали определенное время (например, без четверти четыре);

Выявление регуляторной апраксии - просим пациента достать спичку из спичечного коробка, зажечь спичку, затем потушить ее и положить обратно в коробок, открыть тюбик с зубной пастой, выдавить столбик пасты на зубную щетку, завинтить колпачок на тюбике с пастой.

6. ТАЗОВЫЕ ФУНКЦИИ

Не нарушены/нарушены по типу:

Ургентное мочеиспускание

Императивных позывов с неудержанием/без неудержания;

Парадоксальная ишурия

Задержка мочи (использование катетера)

Стул со слов пациента в норме/жидкий/запоры. В случае диареи сколько раз в сутки, охарактеризовать стул. В случае запора уточнить как долго (дни/недели) нет стула.

7. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ортостатическая проба: указать артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) до пробы (исходные, в положении лежа) и конечные результаты в положении стоя (сразу после вставания и после отдыха);

Проба Даньини-Ашнера: указать исходную ЧСС и после проведения пробы;

Наличие гипергидроза общее/акрогипергидроз (кистей, стоп);

Ортостатическая проба:

  •  Измеряем АД и ЧСС в положении пациента лежа, затем стоя и повторно стоя через 3 минуты отдыха;
    •  Норма: увеличение ЧСС при вставании на 30 ударов в мин, подъем АД (систолического) на 20 мм рт ст.;
    •  После стояния ЧСС повышается на 40 ударов в мин от исходного, АД снижается на 15 мм рт ст. от исходного;
    •  Недостаточное вегетативное обеспечение – падение АД на 10 ударов и более после вставания и более чем на 15 ударов после положения стоя;
    •  Избыточное вегетативное обеспечение – АД поднимается после вставания более чем на 20 мм рт. ст. или ЧСС увеличивается более чем на 30 ударов в мин, либо изолированно повышается дистолическое давление;

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера:

  •  Фиксируем ЧСС до пробы;
  •  Пациент в положении лежа на спине, надавливаем подушечками больших пальцев кистей на глазные яблоки пациента до появления легкого болевого ощущения, в течение не более 6-10 сек.
  •  Повторно фиксируем ЧСС - в норма ЧСС уменьшается на 8-10 уд/мин; ваготония (повышенная вегетативная реакция) - ЧСС уменьшается более чем на 10 уд/мин; симпатикотония - ЧСС не меняется (пониженная вегетативная реактивность) или учащается;

8. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ

Ригидность затылочных мышц нет/есть на сколько поперечных пальцев (например, ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца)

С. Кернига нет/положительный (в градусах, например симптом Кернига положительный на 120 градусов)

С. Брудзинского верхний/средний/нижний отрицательный/положительный

Методика выявления менингеальных знаков.

Выявление ригидности затылочных мышц – пациент в горизонтальном положении, подкладываем свою ладонь под голову больного и сгибаем его голову в шейном отделе, приближая максимально подбородок к грудине; в случае обнаружения ригидности, между подбородком и грудиной сохраняется расстояние, которое измеряется поперечными пальцами доктора;

Проба Кернига – пациент в горизонтальном положении, сгибаем его одну ногу в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, затем пытаемся разогнуть ее в коленном суставе; при положительной пробе разгибание ноги затруднено; фиксируем угол в градусах максимально возможного разгибания в коленном суставе;

Верхний Брудзинский – во время выявления ригидности затылочных мышц отмечаем наличие движений в ногах – при положительной пробе происходит сгибание ног;

Средний Брудзинский – надавливаем рукой на лобковую область; при положительной пробе происходит сгибание ног;

Нижний Брудзинский - во время выполнения пробы Кернига справа, отмечаем наличие движений в ноге слева – при положительной пробе происходит ее сгибание в коленном суставе; аналогично оцениваем другую сторону;

9. ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ СТАТУС

Болезненность при пальпации отделов позвоночника нет/есть (указать где – остистые отростки (указать конкретные ПДС, например, L1-L4, паравертебрально, крестцово-подвздошное сочленение и т.д.); плече-лопаточной области, триггерные точки;

Искривления позвоночника – описать наличие сколиоза, кифоза, лордоза и т.д., указать направление дуги сколиоза (например, сколиоз поясничного отдела позвоночника, открытый дугой вправо);

Описать состояние паравертебральных мышц, мышц надплечья, шеи, тазовой области – болезненность, степень напряжения (I, II, III ст.)

Ограничение объема движений в отделах позвоночника (например, наклон вперед на 30 градусов или при наклоне вперед не достает до пола руками 40 см т.д.);

Болезненность в точке позвоночной артерии, точке грушевидной мышцы, указать сторонность;

Симптомы натяжения: Ласега – отрицательный/положительный (указать в градусах, например, симптом Ласега положительный на 30 градусов)

Симптом Нери положительный/отрицательный

Симптом Вассермана положительный/отрицательный (желательно указать в градусах в случае наличия симптома).

Симптом Бонне положительный/отрицательный

Методика исследования вертебрального статуса.

  1.  Визульный осмотр пациента – изгибы позвоночника (кифоз, лордоз); наличие сколиоза; симметричность стояния плеч, лопаток, подвздошных гребней, ягодичных складок;
  2.  Пальпация области остистых отростков, паравертебральных зон (степень напряжения мышц), плечевых суставов, точек позвоночной артерии (точка на границе наружной и средней трети линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка и остистого отростка С2), грушевидной мышцы (виртуально соединив большой вертел бедра, верхнюю заднюю ость подвздошной кости и седалищный бугор получаем треугольник, от задней ости опускаем биссектрису на основание этого треугольника, искомая точка расположена на границе нижней и средней части этой биссектрисы);
  3.  Объем движений в позвоночнике:
  •  наклон головы вперед (в норме подбородок касается грудины); назад (в норме взгляд устремлен точно вверх); в стороны (в норме верхний край одного уха должен находиться на одном уровне с нижним краем другого); повороты головы в стороны (в норме взгляд устремлен в сторону, оценивается угол между виртуальной сагиттальной плоскостью, проходящей через подбородок и плечом); наклон туловища в стороны (в норме в грудном отделе 20°, поясничном 40° (Chapchal, 1954). Вращательные движения в позвоночника (по Молье, в шейном отделе совершается в пределах 70—90°, в грудном — 80—120°);
  •  Наклон туловища вперед, руки свободно свисают вниз, колени разогнуты – оценивается расстояние между кончиками пальцев и полом (в норме пальцы достают пола); в истории болезни данное расстояние указывается в сантиметрах или указывается, до какого уровня доходят пальцы — до колена, середины голени и т. д.);
  •  Наклон туловища в стороны, вправо или влево, при этом ладонь той стороны, в которую наклоняется больной, скользит по наружной поверхности бедpa; при максимально возможном для пациента наклоне в стороны отмечается разница в уровнях расположения кончиков пальцев по отношению к бедру на одной и на другой стороне (например, «при наклоне в стороны доводит пальцы слева до нижней трети бедра, справа до нижнего края коленного сустава);
  1.  Симптомы натяжения.

Симптом Ласега – просим пациента лечь на спину, поднимаем одну прямую ногу пациента от кушетки и просим сказать, когда он почувствует боль в ноге или пояснице; при сгибании ноги в коленном суставе боль уменьшается; отмечаем угол между ногой и кушеткой, в случае появления болевого ощущения; повторяем процедуру с другой стороны;

Симптом Вассермана – просим пациента лечь на живот, поднимаем прямую ногу от кушетки и просим пациента остановить Вас в случае появления боли в ноге или пояснице; отмечаем угол между ногой и кушеткой при появлении болевых ощущений;

Симптом Нери – просим пациента лечь на спину и вытянуть ноги, пассивно наклоняем голову пациента к грудине и спрашиваем – нет ли при этом боли в поясничной области; в истории болезни отмечаем симптом Нери положительный/отрицательный;

Симптом Бонне – пациент в положении лежа на спине; сгибаем одну ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, и наклоняем бедро медиально; при патологии появляется боль в области ягодицы (синдром грушевидной мышцы);

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Выводом из всего проделанного, а именно сбора жалоб и анамнеза, а также объективного осмотра, служит постановка предварительного диагноза и его обоснование. Диагноз, даже если он является предварительным, должен отражать всю работу, которая была выполнена с пациентом. Формулировка диагноза имеет свою определенную схематичность, которая может несколько варьировать при различных нозологиях. В основном диагноз должен содержать следующую информацию:

  1.  Ведущий синдром/нозологию;
  2.  Непосредственную причину заболевания;
  3.  Локализацию/уровень поражения/пораженный сосудистый бассейн;
  4.  Тип/подтип/форму поражения;
  5.  Краткая характеристика клинической картины – проявления заболевания; перечисляются в виде симптомов по убыванию значимости;
  6.  Течение;
  7.  Стадию;
  8.  Сопутствующие заболевания.

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ - ПОЛИНЕВРОПАТИИ:

При формулировке диагноза полиневропатии на первое место выставляется название ведущего синдрома или нозологии с указанием предположительного или уточненного происхождения заболевания (дисметаболическая, токсическая, диабетическая и т.д.). Далее уточняется форма поражения, в зависимости от преимущественного вовлечения той или иной системы. Например, поражение двигательных волокон – моторная полиневропатия, вовлечение чувствительных нервов – сенсорная полиневропатия, и, наконец, нарушение вегетативной системы – вегетативная полиневропатия. Но часто доктор сталкивается с «микстной» ситуацией, или смешанной полиневропатией, когда имеются и двигательные, и чувствительные, и автономные нарушения. В этом случае в диагнозе указываются все имеющиеся нарушения по мере убывания их значимости. Например, у пациента в клинике имеются симптомы выпадения со стороны двигательной сферы (отсутствие дистальных рефлексов или дистальные парезы) и, одновременно, обнаруживаются симптомы раздражения со стороны чувствительной системы (гиперестезия по типу носков). В данном случае смешанная полиневропатия формулируется следующим образом – моторно-сенсорная полиневропатия (так как более значимо поражение двигательной сферы). В случае, если со стороны всех системы имеются симптомы выпадения, то на первое место ставится наиболее значимое для пациента и врача нарушение.

  1.  Полиневропатия с указанием происхождения;
  2.  Форма поражения;
  3.  Краткая характеристика клинической картины – проявления заболевания; перечисляются в виде симптомов по убыванию значимости;
  4.  Непосредственные причины, которые вызвали это состояние;
  5.  Сопутствующие заболевания.

Пример диагноза:

Диабетическая полиневропатия (ведущий синдром), моторно-сенсорно-вегетативная форма (форма поражения по убыванию значимости), в виде выпадения ахилловых и карпорадиальных рефлексов, гиперестезии по типу носков, трофических нарушений на стопах (перечисляются проявления болезни по убыванию их значимости). Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый, субкомпенсрованный (непосредственная причина). Гипертоническая болезнь 2 ст. (сопутствующие заболевания).

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ – НЕВРОПАТИИ/ПЛЕКСОПАТИИ

  1.  Пораженный нерв/сплетение (с указанием сторонности);
  2.  Генез заболевания (инфекционно-аллергический, травматический, туннельный и т.д.);
  3.  Краткая характеристика клинической картины – проявления заболевания; перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости;
  4.  Течение (хроническое, острое, рецидивирующее);
  5.  Стадия (острая, обострения, ремиссии);
  6.  Сопутствующие заболевания.

Пример диагноза:

Невропатия локтевого нерва слева (пораженный нерв), туннельный синдром (генез заболевания), в форме легкого пареза 5 пальца кисти, гипестезии в 5 пальца кисти (перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости), хроническое течение (указание течения), стадия обострения (стадия болезни). Язвенная болезнь желудка, хроническое течение, стадия ремиссии (сопутствующее заболевание).

Необходимо отметить, что при поражении некоторых черепных нервов указывается уровень поражения – периферический или центральный, так как могут встречаться оба варианта (например, периферическая или центральная невропатия лицевого нерва).

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ - ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ:

  1.  Ведущий в клинике синдром или название самой нозологии;
  2.  Если есть, тип, форма или подтип синдрома/нозологии;
  3.  Непосредственные причины, которые вызвали это состояние;
  4.  Краткая характеристика клинической картины – проявления заболевания; перечисляются по убыванию клинической значимости;
  5.  Течение;
  6.  Стадия;
  7.  Сопутствующие заболевания.

Пример диагноза:

Правосторонняя люмбоишалгия (ведущий синдром), мышечно-тоническая, нейродисторифческая форма (тип/подтип/форма заболевания) грыжа диска L5-S1 (по результатам МРТ), остеохондроз поясничного отдела позвоночника L2-L5 (рентгенологически) (непосредственная причина), в форме радикулопатии L5 и S1 в виде гипестезии в зоне L5 и выпадения ахиллова рефлекса, выраженного алгического синдрома, рефлекторного сколиоза поясничного отдела (краткая характеристика клинической картины – проявления заболевания; перечисляются по убыванию значимости проявления), хроническое течение (течение), стадия обострения (стадия). Язва 12 п.к., хронически-рецидивирующее течение, ст. ремиссии (сопутствующее заболевание).

ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ:

Формулировка диагноза сосудистого заболевания нервной системы имеет некоторые вариации схемы постановки. В первую очередь это касается, так сказать, начала диагноза. Все патологические состояния, которые имеют отношение к сосудистым катастрофам или хроническим нарушениям кровообращения в ЦНС объединяются в единую группу – церебро-васкулярных заболеваний. Соответственно этому, на первое место в диагнозе сосудистых заболеваний ЦНС выставляется общее название группы – Церебро-васкулярная болезнь (сокращенно ЦБВ). Следующей особенностью является указание сосудистого бассейна, в котором произошло нарушение кровообращение (если это представляется возможным, например, при хронических процесса вряд ли это удастся). И, наконец, непосредственная причина или фактор риска, который привел к сосудистому нарушению, указывается в окончании диагноза.

  1.  Церебро-васкулярная болезнь
  2.  Ведущий в клинике синдром или название самой нозологии;
  3.  Пострадавший сосудистый бассейн (если возможно) или место локализации очага (полушарие, ствол, мост, подкорковые ядра и т.д.)
  4.  Если есть, тип, форма или подтип синдрома/нозологии;
  5.  Краткая характеристика клинической картины – проявления заболевания; перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения;
  6.  Стадия/период;
  7.  Уточняется состояние сознания, если имеется нарушение;
  8.  Непосредственные причины, которые вызвали это состояние;
  9.  Сопутствующие заболевания.

Пример диагноза:

Церебро-васкулярная болезнь (общее название группы сосудистых заболеваний нервной системы). Ишемический инсульт (ведущая нозология), в бассейне левой средней мозговой артерии (указание пострадавшего бассейна), атеротромботический тип (тип/подтип/форма), в форме элементов моторной афазии, умеренного правостороннего пареза с преимущественным страданием руки, правосторонней гемигипестезии (перечисляются проявления болезни по убыванию их значимости и указанием интенсивности), острый период (стадия/период). Атеросклероз брахиоцефальных артерий (по данным УЗДГ), Гипертоническая болезнь 3 ст. (причины).

Церебро-васкулярная болезнь (общее название группы сосудистых заболеваний нервной системы). Геморрагический инсульт (ведущая нозология), внутримозговое кровоизлияние (тип/подтип/форма) в области таламуса слева (смешанная гематома) (указание локализации), в форме грубого правостороннего гемипареза, правосторонней гомонимной гемианопсии, (перечисляются проявления болезни по убыванию их значимости и указанием интенсивности). Острейший период (стадия/период). Оглушение 1 (нарушение сознания). Гипертоническая болезнь 3 ст. (непосредственная причина) Постинфарктный кардиосклероз (сопутствующие заболевания).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

По своей сути обоснование диагноза является изложением мыслей врача, которые сформировались в ходе осмотра больного. Доктор перечисляет те весомые причины, которые помогли ему прийти к данному диагнозу. Наиболее ясным и точным обоснованием диагноза является обоснование, основанное на общепринятых критериях данной нозологии. То есть доктор в этом пункте истории болезни перечисляет пункты критериев диагностики, которые помогают ему предположить или выставить тот или иной диагноз. В случае, если общепринятые критерии отсутствуют, необходимо привести наиболее значимые пункты из жалоб, анамнеза и результатов объективного осмотра. Например, диагноз выставляется на основании жалоб больного (перечисляются те жалобы, которые наиболее характерны для данной патологии); на основании данных анамнеза (перечисляются наиболее значимые пункты из анамнеза – острота развития, течение заболевания, длительность и т.д., которые указывают на поставленный диагноз); на основании результатов объективного осмотра (указываются особенности поражения, которые помогают в постановке диагноза – локальность, многоочаговость, характер нарушений и т.д.); на основании результатов лабораторного, инструментального, психологического и т.д. обследования (уточняется то, что характерно именно для поставленного диагноза).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

В данном пункте истории болезни доктор высказывает свои сомнения по поводу диагноза, если таковые имеются или же перечисляет схожие с выставленным диагнозом патологические состояния, приводя весомые доводы против этих нозологий. Таким образом, пункт дифференциальной диагностики делает вклад в пользу обоснования клинического диагноза. Дифдиагноз также основывается на собранных жалобах, анамнезе, результатах объективного, лабораторного и инструментального обследований. Рекомендуется применять общепринятые критерии постановки диагнозов для различных нозологий.

ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Перечисляются методы лабораторного, инструментального и других видов исследований, которые необходимы для постановки, исключения или верификации клинического диагноза, с обоснованием их применения. Например, РКТ головного мозга для верификации сосудистой катастрофы в каротидном бассейне (полушарии); или МРТ головного мозга для исключения опухоли лобной доли; или люмбальная пункция для выполнения ПЦР ликвора с целью исключения инфекции (перечисляются возбудители); или сахар крови, гликемический профиль для исключения сахарного диабета; или УЗДГ сосудов шеи и головы для исключения стенозирующего процесса и т. д.

ЛЕЧЕНИЕ.

Расписывается терапевтическая тактика специфичная для поставленного диагноза и необходимая для оказания помощи пациенту.

PAGE   \* MERGEFORMAT 1


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

83210. Тарас Шевченко і фольклор 22.77 KB
  Дивовижна музикальність віршів поета зумовила те, що вони стали частиною народнопісенної творчості. Завдяки музичному відтворенню Шевченкових образів, музичному побутуванню його текстів та осмисленню їхньої музичної інтерпретації глибше усвідомлюється не тільки те місце, яке зайняла Шевченкова муза серед фольклорних жанрів...
83211. Розвиток швів мурування 184.98 KB
  Технологія Виконання Робіти У процесі кладки стіни і простінки виконують за єдиною системою перевязування швів багато та однорядною ланцюговою. Для викладання стовпів а також вузьких простінків шириною до 1 м у середині будівлі або прихованих опорядженням застосовують трирядну систему перевязування швів...
83212. Cамозвіт сестри медичної інфекційного кабінету КУ «ДГП №5» 141.39 KB
  Структура і організація роботи поліклініки КУ Дитяча міська поліклініка №5 знаходиться за адресою: вул. Про затвердження методичних рекомендацій Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу. Структура і організація роботи поліклініки. Техніка обробки рук.
83213. Проект разработки нового туристического продукта «Прибалтика для студентов» 160.64 KB
  Выбор дестинации и разработка данного тура обусловлены идеей создания бюджетного продукта, позволяющего ознакомиться с основными достопримечательностями и природной спецификой стран Прибалтики – Эстонии, Латвии, Литвы – при минимуме затрат. Многочисленные памятники архитектуры и культуры, костёлы и храмы...
83214. Организация Акушерско-гинекологической помощи в Украине. Охрана труда в отрасли 94.04 KB
  Основные направления развития акушерско-гинекологической помощи охраны материнства и детства являются приоритетным направлением деятельности государства, направленным на сохранение генофонда нации. Особенное значение имеют объединение акушерской и гинекологической служб с общей медицинской службой для оздоровления населения подросткового возраста...
83215. Подземная нефтегазовая гидромеханика (ПГМ) 1.85 MB
  Для процессов происходящих в нефтегазовых пластах при разработке характерно наличие периодов изменения параметров течения во времени пуск и остановка скважин проведение работ по интенсификации притока. От точности используемого закона фильтрации зависит достоверность данных исследования скважин и определение параметров пласта.
83216. Оценка эффективности инвестиций ООО «Дружковская пищевкусовая фабрика» 555.2 KB
  Украинская экономика является переходной, сочетающей в себе черты открытой рыночной и административной систем. Процесс реформ оказался связан с крупнейшими макроэкономическими проблемами: инфляция, инвестиционный кризис, бюджетный дефицит, быстро растущий государственный долг, демонетизация экономики, высокие риски и нестабильность.
83217. Формирование конкурентоспособности автомобильного концерна Peugeot – Citroen в условиях экономической нестабильности в ЕС 650.83 KB
  В связи с вышесказанным, цель данной дипломной работы заключается в вырабатывании решений, которые сделают компанию прибыльной и одной из передовых в своей отрасли. Для реализации этой цели будет проведен сопоставительный анализ с корейскими концернами Hyundai Motors и Kia Motors – единственными конкурентами Peugeot Citroen...