49548

РАКИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ (лёгкого, желудка, молочной железы, шейки и тела матки)

Книга

Медицина и ветеринария

В настоящем учебно-методическом пособии рассмотрены вопросы патологической анатомии рака пяти локализаций – лёгкого, желудка, молочной железы, шейки и тела матки, соответственно теме практического занятия.

Русский

2014-03-30

4.81 MB

21 чел.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И.Пирогова»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра патологической анатомии №2 педиатрического факультета

РАКИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

(лёгкого, желудка, молочной железы, шейки и тела матки)

Учебно-методическое пособие для студентов,

обучающихся по специальностям

060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия»

Под редакцией заведующей кафедрой

патологической анатомии №2 педиатрического факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, профессора Е.Л.Тумановой

Москва

2011

Раки отдельных органов (лёгкого, желудка, молочной железы, шейки и тела матки). Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальностям 060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия». Под редакцией профессора Е.Л.Тумановой  – М., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, 2011 – 58 с.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентам, обучающимся по специальностям 060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия». Направлено на изучение современных представлений вопросов этиологии, патогенеза и морфогенеза, классификации и патологической анатомии рака лёгкого, желудка, молочной железы, шейки и тела матки. Для изучения макро- и микропрепаратов на практическом занятии представлены необходимые описания и иллюстрации. Приведены ситуационные задачи и контрольные вопросы. Данное учебно-методическое пособие рекомендуется для подготовки к практическому, контрольному занятиям и курсовому экзамену.

Составители:  

д.м.н., доцент О.В.Паклина,

ассистент Э.В.Кравченко,

ассистент С.А.Глашкина.

Рецензент:

заведующий кафедрой патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), руководитель Московского городского центра патологоанатомических исследований, главный патологоанатом Департамента здравоохранения города Москвы, доктор медицинских наук, профессор О.В.Зайратьянц.

© ГБО ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, 2011

© Составители

Введение

В различных органах в связи с их структурно-функциональными признаками рак имеет особенности этиологии и патогенеза, представлен различными макроскопическими формами и гистологическими типами, характеризуется закономерностями метастазирования, может привести к определённым осложнениям и причинам смерти.

В настоящем учебно-методическом пособии рассмотрены вопросы патологической анатомии рака пяти локализаций – лёгкого, желудка, молочной железы, шейки и тела матки, соответственно теме практического занятия.

Знание данной темы необходимо для усвоения вопросов онкологии на клинических кафедрах. В практической работе врача оно необходимо для сопоставления клинических данных с результатами морфологических исследований биопсийного и операционного материала, а также для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений.

Изучив данную тему, по проблеме рака каждого органа студенты должны знать:

  1.  Факторы, предрасполагающие к развитию рака.
  2.  Фоновые заболевания, при которых риск развития рака повышен и предраковые процессы – морфологические изменения эпителия, при которых рак развивается с большей долей вероятности.
  3.  Макроскопические формы и гистологические типы рака.
  4.  Пути метастазирования опухоли и локализацию метастазов.
  5.  Осложнения и причины смерти.

Изучив раки отдельных органов на практическом занятии, по проблеме рака каждого органа студенты должны уметь:

  1.  Объяснить патогенез и морфогенез развития рака.
  2.  Назвать макроскопическую форму и гистологический тип рака, объяснить особенности его роста и метастазирования.
  3.  Описать макроскопическую картину опухоли, микроскопическую картину предраковых процессов и каждого гистологического типа рака.
  4.  Оценить прогноз, учитывая стадию опухолевого роста, гистологический тип рака, степень дифференцировки опухоли и другие показатели.

Рак лёгкого

В лёгком развиваются разнообразные опухоли, 90-95% которых составляет рак лёгкого, около 5% – карциноиды и 2-5% – опухоли мезенхимального происхождения. Рак лёгкого – самая частая злокачественная опухоль, вызывающая летальный исход. В структуре первоначальных причин смерти мужского населения от злокачественных новообразований рак лёгкого имеет частоту примерно 30%. Около 58% случаев рака лёгкого диагностируют в развитых странах. Соотношение количества мужчин, больных раком лёгкого, к пациенткам женского пола в среднем составляет 2,7, и нередко отражает традиции табакокурения в обществе. Среди женщин уровни заболеваемости и смертности значительно ниже, но за последние 20 лет отмечают их значительный рост. Ежегодно в мире диагностируют более 1,2 млн. новых случаев и 1,1 млн. летальных исходов от рака лёгкого, что составляет 12,6% вновь диагностируемых злокачественных опухолей и 17,8% случаев смерти от рака в целом.   

Этиология

К развитию рака лёгкого предрасполагают следующие факторы:

  1.  курение;
  2.  радиация;
  3.  профессиональные вредности (асбест, кристаллы силиция, смеси полициклических ароматических углеводородов и тяжёлых металлов и др.);
  4.  загрязнители воздуха (атмосферные поллютанты, радон и др.);
  5.  наследственная предрасположенность.

Фоновые заболевания для развития рака лёгкого

  1.  Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся хроническим воспалением стенок бронхов с гиперплазией и избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящими к появлению продуктивного кашля, по меньшей мере, в течение 3 месяцев ежегодно на протяжении 2 лет. Наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита – курение. Установлено, что табачный дым снижает активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению бронхиального покровного эпителия с развитием плоскоклеточной метаплазии, а затем дисплазии.

  1.  Хроническая обструктивная эмфизема лёгких. Эмфизема лёгких – синдромное понятие, связанное со стойким расширением воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол, как правило, сопровождающееся нарушением целостности межальвеолярных перегородок. Хроническая обструктивная эмфизема лёгких возникает вследствие хронической обструкции воздухопроводящих путей чаще всего в результате хронического бронхита.

  1.  Бронхоэктатическая болезнь, при которой развивается стойкое расширение и деформация одного или нескольких бронхов с разрушением эластического и мышечного слоёв бронхиальной стенки вследствие хронического гнойного  воспаления.

  1.  Интерстициальные болезни лёгких – гетерогенная группа рестриктивных заболеваний, характеризующихся двусторонним, диссеминированным, острым или хроническим поражением интерстиция респираторных отделов лёгких, приводящим к интерстициальному фиброзу и снижению жизненной ёмкости лёгких. На территории очагов пневмосклероза и на поздних стадиях фиброзирующего альвеолита, характеризующихся выраженным интерстициальным фиброзом, с большим постоянством обнаруживаются различные варианты предраковых изменений эпителия с нарушенным содержанием ядерной ДНК, экспрессирующие различные онкогены и ростовые факторы.

  1.  Туберкулёз лёгких. Показано, что при туберкулёзе в лёгочной ткани формируются не подвергающиеся обратному развитию рубцовые изменения, на фоне которых происходит пролиферация клеток. Кроме того, метатуберкулёзные рубцы содержат в себе массу пылевых частиц, продуктов перекисного окисления липидов, активные формы кислорода и другие канцерогенные агенты.

Таким образом, благоприятным фоном для развития рака лёгкого являются хроническое воспаление и пневмосклероз различной этиологии.  

Роль хронического воспаления в канцерогенезе обусловлена генерацией клетками гранулём, клеточных пролифератов и инфильтратов, а также самими фибробластами различных факторов роста и онкобелков, способствующих пролиферации эпителия.

Роль пневмосклероза в морфогенезе рака лёгкого заключается в том, что в рубце может происходить депонирование экзогенных и эндогенных канцерогенов, вызывающих активацию протоонкогенов, а также возникают местная гипоксия и иммунодепрессия, разобщение межклеточных взаимодействий, изменения состава коллагенов внеклеточного матрикса.

Предраковые процессы

  1.  Плоскоклеточная метаплазия – переход однослойного многорядного мерцательного эпителия в многослойный плоский. По мере развития плоскоклеточной метаплазии появляются признаки бокаловидно-клеточной трансформации, которая характеризуется преобладанием в эпителиальном пласте слизистых клеток с низкой пролиферативной активностью.    

  1.  Плоскоклеточная дисплазия бронхиального эпителия – появление признаков тканевого и клеточного атипизма в метаплазированном многослойном плоском эпителии.

Для дисплазии I степени характерен клеточный полиморфизм, выраженный преимущественно в базальных отделах эпителиального пласта – нижней трети. Вариабельность ядерно-цитоплазматического соотношения слабая, хроматин ядер гранулированный, ядрышки отсутствуют. В средних и поверхностных слоях – незначительно выраженное созревание клеток, ороговевающие эпителиоциты, митозы отсутствуют или единичные.

Для дисплазии II степени характерен умеренно выраженный клеточный полиморфизм, выраженный в ⅔ эпителиального пласта, с сохранением созревания и ороговения клеток в поверхностных слоях. Единичные митозы обнаруживают в базальных и парабазальных слоях. Вариабельность ядерно-цитоплазматического соотношения умеренная, хроматин ядер гранулированный, ядрышки отсутствуют.

При дисплазии III степени отмечают выраженный клеточный полиморфизм, распространяющийся вплоть до поверхностных слоёв, однако в поверхностных слоях обнаруживают ороговевающие эпителиоциты. Митозы наблюдают в нижних ⅔ эпителиального пласта. Вариабельность ядерно-цитоплазматического соотношения выраженная, хроматин ядер конденсированный, часто обнаруживаются крупные ядрышки.   

Рак in situ большинством авторов также рассматривается среди диспластических процессов бронхиального эпителия и бывает трудно отличим от дисплазии III степени. Его особенности связаны со значительно выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом, распространяющимся во все слои эпителия, отсутствием признаков созревания эпителиальных клеток (отсутствие в поверхностных слоях ороговевающих эпителиоцитов). Митозы наблюдают во всех слоях эпителиального пласта. Выявляют увеличение и выраженную вариабельность ядерно-цитоплазматического соотношения, хроматин ядер конденсированный, в ядрах содержатся крупные ядрышки.

  1.  Атипическая аденоматозная гиперплазия, которая может иметь место на фоне фиброза.

  1.  Атипическая базальноклеточная гиперплазия. Базальноклеточная гиперплазия проявляется в увеличении числа слоёв базальных клеток от 2 до 10. При выраженной пролиферации базальных клеток их верхние слои могут достигать просвета дыхательной трубки. При атипической базальноклеточной гиперплазии появляются признаки клеточного атипизма, ороговение отсутствует.

Патогенез и морфогенез

Патогенез и морфогенез рака лёгкого подчиняются общим закономерностям и связаны с нарушением процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, а также появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии эпителия бронхов, бронхиол, альвеол. Ключевым моментом патогенеза рака лёгкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из которых не являются строго специфичными.

В настоящее время расшифрованы и уточнены стадии морфогенеза рака лёгкого:

  •  стадия предопухоли (предрака) – гиперплазия и предопухолевая дисплазия;
  •  стадия неинвазивной опухоли (рак in situ);
  •  стадия инвазивного роста опухоли;
  •  стадия метастазирования.

В крупных бронхах  процессы плоскоклеточной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации развиваются при попадании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреждению мукоцилиарного барьера, оголению клеток базального слоя. Базальные клетки не снабжены ресничками, как реснитчатые клетки, и не могут продуцировать слизь в ответ на повреждение, как бокаловидные клетки. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение – это их гибель или размножение. Последнее происходит в условиях инкорпорации канцерогенного агента, что приводит к плоскоклеточной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации. Описанные механизмы имеют большое значение для возникновения рака лёгкого из эпителия крупных бронхов.

В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные агенты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и доставляться кровью и лимфой. Дополнительными условиями, способствующими концентрации канцерогенов, являются хроническое воспаление и пневмосклероз, нарушения иммунологического контроля за появлением мутированных клеток и межклеточных регуляторных взаимодействий. В очагах хронического воспаления и пневмосклероза при туберкулёзе, интерстициальных болезнях лёгких, в рубцах после перенесенного инфаркта лёгкого, вокруг инородных тел возникают фокусы пролиферации эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, бокаловидных клеток, а также бронхиолярных экзокриноцитов (клеток Клара) и пневмоцитов II типа. При прогрессировании процесса развиваются плоскоклеточная метаплазия и дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в очагах пневмосклероза. Описанные изменения играют большую роль в развитии рака лёгкого из эпителия мелких бронхов, бронхиол, альвеол. Таким образом, в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах обнаруживают более широкий спектр предопухолевых изменений, чем в крупных бронхах.

 

Классификация и патологическая анатомия

Классификация рака лёгкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, гистогенез, стадию процесса.

Виды рака лёгкого по локализации:

  1.  центральный (прикорневой) рак, исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха;
  2.  периферический рак, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол, альвеол;
  3.  смешанный (массивный) рак, при котором опухолевый узел занимает долю или почти целое лёгкое.

Виды рака лёгкого по характеру роста:

  1.  экзофитный рак, растущий в просвет бронха в виде полипа;
  2.  эндофитный рак, инфильтрирующий стенку бронха;
  3.  рак со смешанным характером роста.

Макроскопические формы рака лёгкого:

  1.  бляшковидный;
  2.  полипозный;
  3.  эндобронхиальный диффузный;
  4.  узловатый;
  5.  разветвлённый;
  6.  узловато-разветвлённый;
  7.  полостной;
  8.  пневмониоподобный.

Гистологические типы рака лёгкого:

  1.  плоскоклеточный;
  2.  мелкоклеточный;
  3.  аденокарцинома;
  4.  железисто-плоскоклеточный;
  5.  крупноклеточный;
  6.  карциноидная опухоль;
  7.  рак бронхиальных желез.

Плоскоклеточный рак лёгкого развивается в метаплазированном эпителии крупных бронхов и склонен к местной инвазии. Метастазы появляются позже, чем при других гистологических типах рака лёгкого, в то же время плоскоклеточный рак опережает их по скорости роста первичной опухоли. При микроскопическом исследовании наблюдают различные степени дифференцировки плоскоклеточного рака лёгкого.

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак (ороговевающий) состоит из крупных полигональных клеток с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами и чёткими ядрышками. Характерным является продукция опухолевыми клетками кератина, который определяют в виде интра- и экстрацеллюлярных отложений («раковые жемчужины»). Иногда отмечается высокая митотическая активность, но степень дифференцировки плоскоклеточного рака оценивается по способности вырабатывать кератин.

Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак (с наклонностью к ороговению) состоит из крупных полигональных клеток с большими ядрами округлой формы. Клетки и ядра полиморфны, много митозов. Клетки образуют тяжи разной толщины и ячейки с характерной слоистостью и наличием межклеточных мостиков. Наблюдается слабая наклонность к ороговению.

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак (неороговевающий) состоит из полиморфных полигональных или несколько вытянутых клеток с округлыми или веретенообразными ядрами, в которых много митозов. Преобладает строма опухоли над паренхимой. Ороговения нет.

Мелкоклеточный рак лёгкого чаще развивается в крупных бронхах. Это самая агрессивная из всех опухолей лёгкого – характерны ранние множественные лимфогенные и гематогенные метастазы. Кроме того, мелкоклеточный рак лёгкого – самая частая гормонпродуцирующая опухоль. Раковые эпителиоциты маленькие, имеют узкий ободок цитоплазмы, круглую или овальную форму и образуют обширные пласты паренхимы, в которых обычно нет признаков плоскоклеточной или железистой дифференцировки. Строма опухоли не выражена, наблюдаются фокусы некроза.

Различают следующие гистологические разновидности мелкоклеточного рака лёгкого:

  •  лимфоцитоподобный;
  •  овсяноклеточный;
  •  веретеноклеточный;
  •  промежуточно-клеточный.

В случае преобладания круглых клеток в раковой паренхиме используют название «лимфоцитоподобный рак», а вытянутых и овальных клеток – «овсяноклеточный рак». Выделяют также веретено- и полиморфно-клеточный варианты.

Развитие некоторых вариантов мелкоклеточного рака сопровождается эктопической продукцией клетками опухоли гормонов и нейромедиаторов: серотонина, кальцитонина, нейронспецифической енолазы, соматостатина, АКТГ и др., которые обусловливают соответствующую клиническую картину. Возникают паранеопластические гормональные синдромы. При электронной микроскопии в опухолевых клетках можно увидеть электронно-плотные нейроэндокринные гранулы. Иммуногистохимическое изучение маркёрных секреторных продуктов позволяет определить их природу. Указанные варианты мелкоклеточного рака свидетельствуют о том, что в злокачественной опухолевой трансформации респираторного эпителия могут участвовать нейроэндокринные диффероны, имеющиеся в эпителии бронхов. Для лечения мелкоклеточного рака раньше использовали преимущественно химиотерапевтические и лучевые методы, однако, в последние годы значительно расширились показания к хирургическим операциям.      

Аденокарцинома лёгкого отличается периферическим расположением и более мелкими размерами по сравнению с прикорневыми опухолями. Высокодифференцированная аденокарцинома состоит из клеток, организованных в ацинарные или сосочковые железистые структуры, а низкодифференцированная – из пластов опухолевых клеток и единичных желез, продуцирующих слизь.

Бронхиоло-альвеолярный рак – разновидность аденокарциномы лёгкого. Возникает в терминальных и респираторных бронхиолах и растёт вдоль межальвеолярных перегородок. Бронхиоло-альвеолярный рак всегда начинается на периферии лёгкого и иногда представлен единственным опухолевым узлом, но чаще в виде множества мелких узелков распространяется по всему лёгкому. Опухолевые клетки высокие, цилиндрической или кубической формы, выстилают межальвеолярные перегородки и иногда в виде сосочков выпячиваются в просвет альвеол.

Железисто-плоскоклеточный рак лёгкого называют также смешанным, так как он представляет собой сочетание двух гистологических типов – аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Крупноклеточный рак лёгкого представляет недифференцированный плоскоклеточный рак или аденокарциному лёгкого. Как и мелкоклеточный рак, обладает наихудшим прогнозом. Опухоль состоит из крупных полиморфных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой. Ядра большие, неправильной формы, с одним или несколькими ядрышками. Часто встречаются многоядерные клетки.

Различают следующие гистологические разновидности крупноклеточного рака лёгкого:

  •  гигантоклеточный;
  •  веретеноклеточный;
  •  светлоклеточный.

Гигантоклеточный и веретеноклеточный варианты в настоящее время выделены в отдельный гистологический тип – плеоморфный рак лёгкого.

Светлоклеточный рак состоит из пластов крупных клеток со светлой цитоплазмой и небольшим округлым ядром.

Карциноидная опухоль лёгкого может быть представлена тремя типами новообразований:

  •  высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома (типичный, доброкачественный карциноид):
  •  умеренно дифференцированная нейроэндокринная карцинома (атипичный, злокачественный карциноид);
  •  низкодифференцированная нейроэндокринная карцинома (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференцировкой).  

Типичные карциноиды – медленно растущие высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности. Гистологически паренхима опухоли представлена гнёздами, тяжами и пластами, состоящими из небольших мономорфных клеток, разделённых прослойками фиброзной стромы. Указанные клетки имеют светлую цитоплазму и небольшое круглое ядро в центре клетки.

Агрессивному поведению и инвазивному росту атипичных карциноидов соответствуют клеточный полиморфизм и большее количество фигур митоза. При электронной микроскопии в опухолевых клетках постоянно выявляются нейросекреторные гранулы, характерные для нормальных и опухолевых нейроэндокринных клеток. С помощью иммуногистохимических реакций можно выявить продукты секреции гранул – серотонин, нейронспецифическую енолазу, бомбезин, кальцитонин и др. При атипичном карциноиде значительно чаще наблюдается метастазирование в региональные лимфатические узлы.

Рак бронхиальных желез, имеющий аденоидно-кистозное или мукоэпидермальное строение, встречается довольно редко.

Патологическая анатомия центрального и периферического рака лёгкого различна. Массивный рак фактически является поздней стадией развития центрального или периферического рака.

Центральный рак лёгкого развивается из эпителия главного, долевого и проксимальной части сегментарного бронхов. Предраковые процессы –  плоскоклеточная метаплазия и дисплазия эпителия крупных бронхов, как правило, возникают на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы – полипозный, узловатый, разветвлённый, узловато-разветвлённый. Гистогенетически прикорневой рак лёгкого связан с клетками бронхиального эпителия – базальной, бокаловидной и реснитчатой. Наиболее часто встречающиеся гистологические типы – плоскоклеточный и мелкоклеточный. Часто осложняется ретростенотическими абсцессами лёгких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, кровеносные сосуды, что может стать причиной лёгочного кровотечения. Ведущие клинические симптомы – упорный кашель, изменение тембра голоса, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке, повышение температуры тела – обусловлены стенозом бронха и изъязвлением опухоли. Нарушение эндобронхиальной проходимости сегментарного или долевого бронха проявляется последовательно: сначала изолированная гиповентиляция, эмфизема, а затем наступает ателектаз сегмента или доли лёгкого. Основные методы диагностики – бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и радиологическое исследование.

Периферический рак лёгкого развивается из эпителия дистальных отделов сегментарного бронха и его ветвей, бронхиол, альвеол на фоне предшествующих хронического воспаления и склеротических изменений – очаговых или диффузных. Предраковые процессы – плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в очагах пневмосклероза. Преобладающие макроскопические формы периферического рака лёгкого – узловатый, узловато-разветвлённый, полостной, пневмониоподобный. Гистогенез связан не только с базальной, бокаловидной и реснитчатой клетками эпителия бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и пневмоцитами II типа. Это определяет существование большего разнообразия гистологических типов периферического рака лёгкого по сравнению с центральным. Преобладает аденокарцинома, плоскоклеточный и мелкоклеточный раки выявляются значительно реже. Осложнения опухоли связаны с её прорастанием в плевральную полость с развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли. Опухоли, не связанные с просветом бронха, длительное время растут бессимптомно, иногда достигая больших размеров. При прорастании висцеральной плевры появляются боли в груди, сухой кашель, незначительное повышение температуры тела.

Важное клиническое значение имеет рак верхушечного сегмента лёгкого, который назван в честь Генри К. Панкоста (H. K. Pancoast, американский рентгенолог, 1875 – 1939), описавшего его в 1924 году, под названием «апикальная опухоль грудной стенки». В 1932 году название было изменено на «опухоль верхней борозды лёгкого». Среди всего многообразия новообразований рак Панкоста занимает особое место. Это связано с топографической анатомией расположения опухоли.

Растущая опухоль может сдавливать или прорастать плечеголовную вену, подключичную артерию, диафрагмальный нерв, возвратный гортанный нерв, блуждающий нерв и нижний шейный симпатический ганглий, что обуславливает симптоматику синдрома Горнера.  

В 1850 году Клод Бернар показал, что перерезка или разрушение симпатического нерва вызывает не только изменение зрачка и кровообращения, но и повышение температуры. Аналогичную картину наблюдал швейцарский офтальмолог Горнер.

Триада Бернара – Горнера:

  •  птоз – сужение глазной щели, из-за паралича мышц, получающих симпатическую иннервацию;
  •  миоз – сужение зрачка вследствие паралича или пареза мышцы, расширяющей зрачок;
  •  энофтальм – западение глазного яблока, что обусловлено параличом или парезом орбитальной мышцы глаза, получающей симпатическую иннервацию.  

Клиническая картина и стадийность процесса при раке Панкоста зависит от преимущественного направления роста опухоли.

Различают 4 типа вовлечения нервной системы в опухолевый процесс:

  •  I тип – поражение нижнего шейного симпатического ганглия, что приводит к триаде Бернара – Горнера, нарушению потоотделения в верхней конечности, болям каузалгического характера;
  •  II тип – поражение нижнего ствола плечевого сплетения и I-II грудных спинномозговых нервов, что объясняет появление болей в плечевом поясе с иррадиацией в предплечье и кисть, слабость мышц, расстройство чувствительности и нарушение рефлексов в верхней конечности поражённой стороны;
  •  III тип – сдавливание или прорастание опухолью возвратного гортанного нерва, что приводит к охриплости голоса и грубому кашлю;
  •  IV тип – поражение спинного мозга, возникающее при прорастании опухоли в позвоночный канал. Возможно вовлечение в процесс диафрагмального нерва, при котором наступает паралич соответствующего купола диафрагмы.

Рак Панкоста может вызывать деструкцию верхних рёбер, иногда ключицы и позвонков.

Синдром верхней полой вены при её сдавления опухолью проявляется венозным полнокровием, цианозом и отёком лица, шеи и рук. Нередко опухоль также пережимает лёгочные вены, и к описанной картине добавляются дыхательные расстройства.

Основными методами ранней диагностики периферического рака лёгкого являются рентгенологический и трансторакальная чрескожная биопсия лёгкого.

Метастазирование рака лёгкого

На начальных стадиях рака лёгкого метастазирование осуществляется преимущественно лимфогенным путём. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах (перибронхиальных, прикорневых). На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы. Может развиться карциноматоз лёгких, плевры, брюшины.

После лимфогенных появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге, почках.

Рак желудка

Рак желудка долгие годы являлся самой распространённой злокачественной опухолью. За последние десятилетия во всём мире существует отчётливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от него. Например, за последние 70 лет заболеваемость раком желудка в США снизилась с 38:100 000 населения в год до 7:100 000. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных новообразований занимает третье место (после рака лёгкого и толстой кишки), а у женщин – пятое. Среди всех злокачественных опухолей желудка рак является наиболее распространённым. Чаще болеют мужчины старше 30 лет.

Этиология

Факторы, играющие роль в возникновении рака желудка, принято делить на эндогенные и экзогенные.

К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогастральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения.

Среди экзогенных факторов выделяют следующие:

  •  алиментарные (употребление большого количества острых, копчёных, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков);
  •  средовые (нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение);
  •  инфекция Helicobacter pylori. 

Фоновые заболевания и состояния для развития рака желудка

  1.  Аденоматозный полип желудка. Аденома желудка – доброкачественная опухоль, построенная из тубулярных и/или виллёзных структур, выстланных эпителием с признаками дисплазии. На начальных этапах роста аденома располагается в толще стенки желудка, но со временем по мере увеличения её размеров приобретает форму экзофитного образования в виде аденоматозного полипа. Дисплазия в аденоматозном полипе может нарастать от лёгкой до тяжёлой степени с последующей малигнизацией.

  1.  Хронический атрофический гастрит. 75% случаев рака желудка связаны с хроническим атрофическим гастритом, вызванным инфекцией Helicobacter pylori. Хронические воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, главным образом лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз, приводят к атрофии оболочки и метаплазии эпителия. Для атрофических изменений характерны выраженное сокращение числа желез и уменьшение общей толщины слизистой оболочки. При долго существующем и волнообразно протекающем хроническом атрофическом гастрите наряду с типичным покровно-ямочным  и железистым эпителием появляются очаги полной (тонкокишечной) или неполной (толстокишечной) метаплазии, а также дисплазии как желудочного, так и метаплазированного кишечного эпителия.

  1.  Пернициозная анемия, при которой в теле желудка, как правило, возникает быстро прогрессирующий гастрит с атрофией слизистой оболочки. При пернициозной анемии рак желудка развивается чаще в 3 – 5 раз.

  1.  Болезнь Менетрие, являющаяся проявлением гипертрофической гастропатии. Складки слизистой оболочки желудка приобретают огромные размеры. При микроскопии в сильно развитых складках обнаруживают гиперплазию поверхностных эпителиоцитов, атрофию желез, поверхностный отёк и слабо выраженную воспалительную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки.

  1.  Послеоперационная культя желудка, которая характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведёт за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитритов, оказывающих мутагенное действие.
  2.  Хроническая язва желудка, частота малигнизации которой не превышает 1%.

Предраковое изменение эпителия желудка

Морфологические критерии, характерные для предраковых процессов в желудке, в настоящее время называют интраэпителиальной неоплазией желудка. Для интраэпителиальной неоплазии, или дисплазии, характерны клеточные и тканевые изменения, вызванные нарушением дифференцировки и пролиферации клеток.

Дисплазия лёгкой степени характеризуется увеличением числа тубулярных структур, их чрезмерной извитостью, наличием множества ветвящихся сосочков, удлинением крипт. Клетки, выстилающие железы, укрупнены, их ядра пузырьковидные. Редуцированы признаки слизеобразования.

Дисплазия тяжёлой степени характеризуется нарастанием тканевого и клеточного атипизма. Продукция муцина отсутствует. Ядра становятся гиперхромными и полиморфными, появляются крупные ядрышки. При этом отсутствуют признаки инвазии. Прорастание такими железами собственной пластинки или мышечного слоя слизистой оболочки расценивают как переход в рак.

Классификация и патологическая анатомия

Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учётом следующих параметров: локализация опухоли в желудке, характер роста, макроскопическая форма, гистологический тип.

 В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак пилорического отдела, малой кривизны желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка

Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка – тотальным.

Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация – пилорический отдел и малая кривизна. На эти 2 локализации приходится ¾ карцином желудка.

Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с учётом преобладающего характера роста.

В настоящее время выделяют четыре формы рака желудка:

  •  опухоли, возвышающиеся над слизистой оболочкой;
  •  новообразования, расположенные на уровне слизистой оболочки;
  •  опухоли, лежащие ниже слизистой оболочки (изъязвившиеся);
  •  объёмные образования, растущие диффузно в толще стенки органа и вызывающие её резкое утолщение.

Кроме того, в отечественной литературе общепринятой является более подробная классификация В.В.Серова (1970 г.), в которой не только обозначены все указанные формы, но и приведена чёткая детализация и рубрификация каждой макроскопической формы рака желудка, начиная с начальных форм рака.

Клинико-анатомические формы рака желудка (В.В.Серов, 1970 г.):

I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

  1.  Бляшковидный рак
  2.  Полипозный рак
  3.  Фунгозный (грибовидный) рак
  4.  Изъязвлённый рак:
  •  первично-язвенный;
  •  блюдцеобразный (рак-язва);
  •  рак из хронической язвы (язва-рак)

II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

  1.  Диффузный
  2.  Инфильтративно-язвенный

III. Рак с экзо-эндофитным (смешанным) характером роста:

Переходные формы

Бляшковидный рак – редкая форма рака, представленная плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см). Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически не проявляется, не верифицируется рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно обнаруживается в качестве находки при гастроскопии.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, подвижного, мягкой консистенции. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста.  

Фунгозный (грибовидный) рак отличается от полипозного тем, что растёт на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль часто располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на её поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налётом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака.

Изъязвлённый рак – самая распространённая макроскопическая форма рака. Однако генез её разный, поэтому выделяют три разновидности – первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т. е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит три стадии развития – стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами и чаще на поздних стадиях, когда её практически невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) – самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака.

Язва-рак развивается в результате малигнизации хронической язвы желудка. Опухоль располагается на малой кривизне, т. е. там, где обычно находится хроническая язва, и внешне на неё похожа – представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края – подрытый проксимальный и пологий дистальный. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краёв. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака иногда можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удаётся обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка.

Диффузный рак – макроскопическая форма рака желудка, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом. Опухоль прорастает все слои желудочной стенки и растёт вдоль неё, придавая ей исключительную прочность и жёсткость, за что такой желудок сравнивают с кожаной бутылью. Другое название диффузного рака желудка – пластический линит – берёт своё начало с тех времён, когда эту опухоль принимали за воспаление подслизистой оболочки. Термин «пластический линит» описал в 1984 г. Lewis Brinton, который ввёл термин «linitis plastica» для обозначения резкого утолщения стенки желудка за счёт разрастания рака, богатого соединительнотканной стромой, преимущественно в подслизистом слое. При диффузном раке желудка стенка органа утолщена до нескольких сантиметров, плотная, её слои неразличимы. Слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет неравномерно сужен.   

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки – с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам – субтотальной или тотальной.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка, сопоставление их между собой показывают, что они часто являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса стадийного характера. При этом каждая из форм носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.

С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка, прорастающий не глубже подслизистого слоя, т. е. поверхностный рак, при котором пятилетняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100%.

Гистологические типы рака желудка:

  1.  аденокарцинома;
  2.  недифференцированный рак;
  3.  плоскоклеточный рак;
  4.  железисто-плоскоклеточный рак.

Аденокарцинома является самым распространённым гистологическим типом рака желудка. Она в зависимости от формы железистых структур подразделяется на тубулярную, папиллярную, муцинозную и перстневидно-клеточный рак.

Тубулярная аденокарцинома содержит железы разной формы и величины, которые выстланы цилиндрическими, кубическими или уплощёнными клетками с полиморфными ядрами, а также солидные поля, иногда с крупными лимфоидными элементами. Развитие раковой стромы различно.

Папиллярная форма построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из эпителиоцитов, содержащих мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия входят бокаловидные клетки. Возможно сочетание сосочковых и тубулярных структур.

Муцинозная форма (мукоидный, слизистый, коллоидный рак)  отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50% общего объёма опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озёр слизи».

Перстневидно-клеточный рак содержит не менее 50% клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, сдавливает его, и клетка приобретает сходство с «перстнем». Поскольку опухолевые клетки продуцируют слизь циклически и не могут одновременно находиться в одной фазе секреции, не все клетки имеют классических «перстней». При перстневидно-клеточном раке также обнаруживают клетки с центрально расположенным ядром, эозинофильной цитоплазмой, очень мелкие клетки без признаков продукции слизи и анаплазированные клеточные элементы. Опухолевые клетки могут расти диффузно, формировать солидные поля и железистые структуры.

В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному, но даже при высокодифференцированной опухоли клетки не достигают полной зрелости. По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается, поэтому в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удаётся обнаружить небольшие железистоподобные структуры.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма. Многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каёмчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными чётко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной и интрагландулярной пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак).  

Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки часто разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Аденокарцинома со скиррозным типом роста  характеризуется обилием фиброзной стромы, которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнёздными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию.

Недифференцированный рак желудка характеризуется рассыпным типом роста мелких атипичных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.

Плоскоклеточный рак – крайне редкий гистологический тип рака желудка. Возможно его развитие вследствие метаплазии железистого эпителия в многослойный плоский при хронических воспалительных процессах. Он  может возникнуть из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия. Наконец, возможно распространение плоскоклеточного рака из пищевода.

Железисто-плоскоклеточный рак желудка представляет собой сочетание двух гистологических типов – аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Метастазирование рака желудка

Рак желудка метастазирует лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.

Первые метастазы рака желудка лимфогенные, возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне. В последующем возможны отдалённые лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие. Кроме ортоградных (по току лимфы), рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путём (против тока лимфы).

Локализация ретроградных лимфогенных метастазов рака желудка и названия их по фамилиям учёных, описавшим эти метастазы:

  •  левый надключичный лимфатический узел – метастаз Вирхова;
  •  лимфатические узлы параректальной клетчатки – метастаз Шницлера;
  •  яичники – метастаз Крукенберга.

Гематогенным путём рак желудка чаще всего метастазирует в печень, реже – в лёгкие, головной мозг, кости, почки, ещё реже – в надпочечники и в поджелудочную железу.

Имплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

Осложнения рака желудка

Осложнения при раке желудка могут возникать в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка.

Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и её метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печёночно-дуоденальной связки развиваются механическая желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки возникает механическая кишечная непроходимость. При разрастании опухоли в пилорическом отделе возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры.

Наиболее часто при раке желудка развивается железодефицитная анемия и раковая кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.

Смерть больных раком желудка наиболее часто наступает от раковой кахексии, кровотечения при распаде опухоли, выраженной интоксикации при множественных метастазах.

Рак молочной железы

Рак молочной железы составляет 22% всех случаев рака у женщин. Наиболее высок риск развития рака в странах с высоким уровнем жизни, где его частота превышает 26%. Наиболее высока заболеваемость раком молочной железы женщин в возрасте 40-60 лет.

Этиология

Выделяют три группы факторов, влияющих на возникновение рака молочной железы:

  1.  генетические факторы;
  2.  нарушения гормонального равновесия (дисгормональные состояния) – избыток эндогенных эстрогенов;
  3.  воздействие канцерогенных факторов окружающей среды на соответствующие онкогены и тумор-супрессорные гены.

Известно, что заболеваемость раком молочной железы возрастает при следующих факторах:

  1.  увеличение репродуктивного периода жизни – ранняя первая менструация (менархе) и поздняя менопауза;
  2.  неспособность к деторождению (или отсутствие родов);
  3.  первые роды в возрасте старше 30 лет;
  4.  ожирение, когда в жировых депо происходит синтез эстрогенов;
  5.  лечение эстрогенами, использование оральных контрацептивов, содержащих эстрогены;
  6.  наличие фиброзно-кистозных изменений в молочной железе с атипичной гиперплазией эпителия;
  7.  наличие рака в противоположной молочной железе или в эндометрии.

Фоновые заболевания и состояния для развития рака

молочной железы

  1.  Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы, для которой характерны макро- и микрокисты, протоковая и дольковая гиперплазия, склерозирующий аденоз и эпителиоз (миоэпителиоз) протоков и долек в сочетании с апокринизацией эпителия. Простое фиброзно-кистозное изменение характеризуется наличием кист различного размера, выстланных эпителием апокринового типа – крупными полигональными клетками с обильной зернистой эозинофильной цитоплазмой, мелкими круглыми гиперхромными ядрами. Эпителий может образовывать сосочки. Строма, окружающая кисты, имеет признаки фиброза. В большинстве случаев кистозной болезни наблюдаются гиперпластические изменения внедольковых протоков (протоковая гиперплазия) и/или млечных ходов (дольковая гиперплазия) с пролиферацией эпителия. Эти изменения часто сочетаются с эпителиозом (миоэпителиозом). Эпителиоз (миоэпителиоз) – доброкачественная солидно-папиллярная или крибриформная пролиферация эпителия протоков и/или долек.

  1.  Склерозирующий аденоз – вариант фиброзно-кистозной болезни молочной   железы, характеризующийся пролиферацией эпителия альвеолярных молочных ходов и миоэпителия в сочетании с внутридольковым фиброзом.

  1.  Радиальный рубец – особый вид склеротических изменений, формирующийся на базе терминальной протоково-дольковой единицы (проток с окружающими дольками) молочной железы. Центр рубца представлен облитерированными протоками и гиалинизированным коллагеном, часто с массивным отложением эластических волокон. Вокруг этого очага располагаются тубулярные структуры, выстланные эпителием и миоэпителием с признаками гиперплазии.

  1.  Фиброаденома молочной железы – доброкачественная опухоль, развивающаяся из выстилки протоков и из стромы терминальной части протоковой системы и сочетающая в себе пролиферацию эпителиальных и стромальных элементов.

  1.  Внутрипротоковая папиллома – доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием сосочковых выростов, покрытых протоковым эпителием, иногда сопровождающаяся кистозным расширением протоков.

Предраковое изменение эпителия молочной железы

Предраковым изменением эпителия молочной железы является атипичная эпителиальная гиперплазия (гиперплазия протокового и долькового эпителия с дисплазией). При этом в протоках, расширенных ацинусах молочной железы отмечаются многослойные, солидные, солидно-криброзные, реже ворсинчатые эпителиальные структуры, имеющие признаки клеточной атипии (дисплазии).

Классификация и патологическая анатомия

Рак левой молочной железы встречается несколько чаще, чем правой. 40 – 50% всех опухолей развивается в верхне-наружном квадранте железы.   

Макроскопически различают три формы рака молочной железы:

  1.  узловой;
  2.  диффузный;
  3.  рак соска и ареолы (рак Педжета).

Узловой рак характеризуется наличием чаще плотных или мягких узлов желтовато-серого цвета с нечеткими контурами, иногда звездчатой формы, с очагами некроза. Встречается наиболее часто.

Диффузный рак имеет вид желтовато-серых тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровождаться выраженным отёком и гиперемией (инфильтративно-отёчная, маститоподобная, рожистоподобная формы). В некоторых случаях молочная железа уменьшается, становится плотной и бугристой, как бы покрытой панцирем (панцирная форма).

Рак соска и ареолы (рак Педжета) начинается в виде экземы с образованием корочек в области соска и околососковой области. Затем сосок уплотняется и втягивается, опухолевая инфильтрация переходит на ткань молочной железы и жировую клетчатку. Макроскопически характерной особенностью болезни Педжета является поражение кожи соска и ареолы: трещины, экземоподобное поражение, часто с изъязвлением, иногда полностью разрушающим сосок. Вокруг поверхностных некротических дефектов развиваются воспалительная гиперемия и отёк.

Гистологическая классификация рака молочной железы основывается на двух главных признаках:

  1.  источник опухоли – протоковый или дольковый эпителий;
  2.  наличие или отсутствие инвазии в строму.

Исходя из гистогенеза, различают два основных микроскопических варианта рака молочной железы – протоковый и дольковый, каждый из которых подразделяют на неинвазивный и инвазивный. Кроме того, в молочной железе встречается большое число вариантов этих форм рака и редкие специфические формы.

Основные гистологические типы рака молочной железы:

  1.  внутрипротоковый;
  2.  внутридольковый;
  3.  инвазивный протоковый;
  4.  инвазивный дольковый;
  5.  медуллярный;
  6.  коллоидный;
  7.  тубулярный;
  8.  папиллярный;
  9.  метапластический;
  10.  рак Педжета.

Внутрипротоковый рак (неинвазивный протоковый рак, протоковая карцинома in situ) характеризуется ростом атипичного эпителия в пределах протоков. Опухолевые клетки не инвазируют окружающую строму, однако могут распространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера роста, основные из них: комедокарцинома, солидный, папиллярный, криброзный раки.

При комедокарциноме происходит быстрое размножение злокачественных клеток и их слущивание в просвет протоков. Для комедокарциномы характерен некроз внутрипротокового ракового эпителия. Именно он и приводит к образованию макроскопически тёмных и блестящих угревидных некротических масс опухолевой ткани, выдавливаемых из соска (от лат. comedo – угорь).

Для солидного внутрипротокового рака характерно образование пласта из светлых, чаще мономорфных клеток с округлым ядром, который частично или полностью заполняет просвет протока.

Внутрипротоковый папиллярный рак характеризуется разрастанием эпителия в просвете расширенных протоков в виде сосочков.

При криброзном раке в гиперплазированной выстилке расширенных протоков видны многочисленные железистые полости, создающие своеобразную картину решётки.

Внутридольковый рак (неинвазивный дольковый рак, дольковая карцинома in situ) характеризуется внутриэпителиальной гиперплазией и малигнизацией в концевых отделах терминальных протоков. Эпителиоциты крупнее нормальных, имеют овальные или круглые ядра с отчётливыми ядрышками и признаками атипии, а также полиморфизма.

Инвазивный протоковый рак – наиболее частый гистологический тип рака молочной железы. Встречается в 75-80% случаев, возникает из терминальной протоково-дольковой единицы.

Гистологическое строение опухоли весьма разнообразно: тёмные атипичные клетки протоковой выстилки с гиперхромными мономорфными ядрами могут располагаться небольшими гнёздами, тяжами, формировать мелкие трубочки, железистые и криброзные структуры, солидные поля. Во многих случаях сильно выражен клеточный полиморфизм, и размер раковых эпителиоцитов варьирует от мелкого до весьма крупного.

Инвазивный протоковый рак молочной железы запускает выраженную десмопластическую реакцию, в результате которой опухоль прорастает грубой соединительной тканью и приобретает каменистую плотность. Такую твёрдую опухоль называют скиррозной (от греч. skirrhos – твёрдый).

Определяющим фактором для оценки инвазивного протокового рака является тип роста и степень его гистологической дифференцировки. Оценка осуществляется на основании протяжённости опухолевых трубчатых структур, гиперхроматоза ядер раковых эпителиоцитов и митотической активности этих клеток.

При высокодифференцированном инвазивном протоковом раке солидные или солидно-железистые комплексы паренхимы состоят из тесно лежащих эпителиоцитов с мелкими круглыми и относительно мономорфными ядрами. Митотическая активность клеток невелика.

В противоположность этому, комплексы низкодифференцированного инвазивного протокового рака состоят из эпителиоцитов с крупными полиморфными ядрами, имеющими разную степень окраски и увеличенные ядрышки. Возможно развитие скиррозного типа опухоли. Показатели митотической активности высокие.

Умеренно дифференцированный инвазивный протоковый рак занимает промежуточное положение между двумя описанными категориями.  

Инвазивный дольковый рак развивается из эпителия долек (ацинусов) молочной железы. Микроскопически паренхима опухоли состоит из узких тяжей и цепочек, составленных из мелких, тёмных и относительно мономорфных раковых эпителиоцитов, которые инфильтрируют фиброзную строму разной степени плотности. Комплексы раковой паренхимы часто расположены концентрическими полосами вокруг долек и млечных протоков.

Медуллярный рак – узел мягкой консистенции, состоящий микроскопически из крупных полиморфных опухолевых клеток, синцитиально расположенных в минимально выраженной строме, с густыми инфильтратами из лимфоцитов и плазматических клеток. Имеет сравнительно благоприятный прогноз.

Коллоидный (слизистый) рак относительно редок, преобладает у пожилых женщин. Мягкий опухолевый узел имеет вид бледного голубовато-серого желатина. Микроскопически представлен «озёрами слизи», в которых видны группы опухолевых клеток. Имеет сравнительно благоприятный прогноз.

Тубулярный рак представлен однослойными высокодифференцированными тубулярными структурами вытянутой формы, образованными мономорфными кубическими клетками. Строма с выраженным фиброзом, гиалинозом, особенно в центральных отделах узла. Имеет сравнительно благоприятный прогноз.

Папиллярный рак является редкой формой, которую выделяют при превалировании сосочковых структур. Отмечается инвазия в стенку протока, тенденция к формированию криброзных структур, полиморфизм и гиперхроматоз ядер.

Метапластический рак – опухоль, представленная или видоизменёнными эпителиальными клетками (веретенообразными, эпидермоидными), или бифазными структурами с формированием карциносаркомы, с остео-, хондро- и рабдомиосаркоматозной дифференцировкой.

Рак Педжета молочной железы означает инвазивный протоковый рак, захватывающий эпидермис соска и ареолы. Он характеризуется покраснением, мокнутием и шелушением поражённой кожи, чем напоминает экзему. В эпидермисе, преимущественно в базальном слое, находят крупные светлые клетки, заполненные мукополисахаридами (клетки Педжета). Если эти клетки собираются в группы и поднимаются к поверхности, возникают эрозии, часто с вторичным инфицированием. Прогноз зависит от распространённости подлежащего инвазивного протокового рака.    

Метастазирование рака молочной железы

Первые метастазы рака молочной железы лимфогенные – появляются в регионарных лимфатических узлах: подмышечных, надключичных, подключичных, парастернальных. При расположении рака в верхне-наружном квадранте или центральной зоне молочной железы первыми поражаются подмышечные лимфатические узлы. Из нижних квадрантов молочной железы опухоль распространяется в лимфатические узлы, лежащие по ходу внутренней грудной артерии.

Гематогенные метастазы могут локализоваться во многих органах. Наиболее часто поражаются лёгкие, плевра, печень, головной мозг, яичники и кости. Иногда отдалённые метастазы проявляются через много лет после радикального удаления опухоли. Пациенток нельзя считать выздоровевшими в течение 15-20 лет.

Прогноз

Главный прогностический фактор при раке молочной железы – стадия опухолевого роста. При неинвазивных опухолях прогноз, безусловно, наилучший.

Влияние стадии рака молочной железы на прогноз послеоперационной выживаемости пациенток:   

  •  I стадия: локализованная опухоль менее 2 см в диаметре; пятилетняя выживаемость – 80%.
  •  II стадия: опухоль 2-5 см в диаметре с метастазами в региональные лимфатические узлы; пятилетняя выживаемость – 65%.
  •  III стадия: опухоль более 5 см в диаметре с односторонними метастазами в региональные лимфатические узлы; пятилетняя выживаемость – 40%.
  •  IV стадия: наличие отдалённых метастазов независимо от размеров первичной опухоли; пятилетняя выживаемость – 10%.

Гистологический тип рака и степень дифференцировки опухоли также сказываются на течении новообразования. Раки молочной железы с низкой степенью злокачественности (медуллярный, коллоидный, тубулярный), к сожалению, редки.

К другим, ещё не полностью изученным, но уже активно используемым в клинике, прогностическим факторам относятся:

  •  Наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону – повышает чувствительность опухоли к химиотерапии, особенно в сочетании с антиэстрогенными препаратами.
  •     Плоидность и митотический индекс – определяются с помощью проточной цитометрии или гибридизации in situ и тесно связаны с поведением опухоли.
  •  Суперэкспрессия онкогенов и утрата генов-онкосупрессоров – так, суперэкспрессия онкогена c-erbB2, кодирующего рецептор к ростовым факторам и задействованного в патогенезе рака молочной железы, прогностически неблагоприятна.

Рак шейки матки

Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 500 000 первичных больных раком шейки матки. В России ежегодно раком шейки матки заболевают около 12 000 женщин. При данной локализации рака профилактические мероприятия, ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют значительно снизить показатели заболеваемости и смертности. В раннем распознавании цервикального рака важную роль играют регулярная кольпоскопия (эндоскопическое исследование под увеличением с помощью кольпоскопа), своевременная биопсия поражённой шейки матки, а также регулярный цитологический скрининг.

Этиология

Статистически доказанные факторы риска возникновения рака шейки матки: раннее начало половой жизни, половые связи с многочисленными партнёрами, наличие партнёра, имевшего в прошлом многочисленные половые связи. К потенциальным факторам риска также относят использование оральных контрацептивов, курение сигарет, множество беременностей, наследственные факторы, хронические инфекции полового тракта. Среди агентов, передаваемых половым путём, в качестве основного фактора цервикального канцерогенеза в настоящее время выделяют вирус папилломы человека (НРV). С помощью полимеразной цепной реакции ДНК указанного вируса выявляется в ткани цервикального рака примерно у 85% больных. Типы 6, 11, 16, 18, 31 и 33 HPV обладают наиболее сильной способностью трансформировать клетки in vitro и связаны с активностью специфических вирусных онкогенов E6 и Е7. 

Фоновые заболевания и состояния для развития рака шейки матки

  1.  Эндоцервикоз (псевдоэрозия, ложная эрозия, эктопия) шейки матки – скопление желез в толще влагалищной части шейки матки с изменением покрывающего их эпителиального пласта, возникающее при относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов и недостатке эстрогенов.

  

  1.  Полипы шейки матки – очаговые гиперпластические разрастания эпителия слизистой оболочки шейки матки. Полипы шейки матки локализуются преимущественно в её цервикальном канале. Их развитие связывают с дисгормональными нарушениями. Внешний вид полипов цервикального канала очень разнообразен. Они могут иметь гладкую поверхность или, напротив, ворсинчатую. Полипы неоднотипны по структуре и соотношению желез и стромы. Различают железистые, фиброзные и железисто-фиброзные полипы.

  1.  Лейкоплакия – патологический процесс, характеризующийся кератинизацией слизистой оболочки. При кольпоскопии лейкоплакия выявляется как участок белого цвета, возвышающийся над слизистой оболочкой шейки матки. Причинами избыточного ороговения являются воспалительные процессы.   

 

  1.  Кондиломы – сосочковые разрастания многослойного плоского эпителия и подлежащей стромы, наиболее часто возникающие вследствие папилломавирусной или герпетической инфекции.

  1.  Хронический цервицит – хроническое воспаление шейки матки. Частая причина заболевания – инфицирование хламидиями, микоплазмами и гарднереллами в условиях дисбиоза. При тяжёлом хроническом цервиците в многослойном плоском эпителии можно наблюдать преходящие изменения в виде гиперкератоза, акантоза, полиморфизма ядер и клеток, снижение или отсутствие гликогена в клетках.

Предраковые изменения эпителия шейки матки

Предраковым процессом в шейке матки является дисплазия эпителия, которая особенно часто развивается в зоне трансформации на фоне плоскоклеточной метаплазии. Термины «дисплазия эпителия шейки матки» и «карцинома in situ» были приняты на I Международном конгрессе эксфолиативной цитологии (1961 г.). На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975 г.) вместо наименований «дисплазия» и «карцинома in situ» был рекомендован термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN), с выделением трёх степеней тяжести.

Согласно гистологической классификации ВОЗ опухолей женской половой системы (2-я редакция, 1994, Lyon, 2003 г.), плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (дисплазия, карцинома in situ, CIN) характеризуются нарушением созревания клеток и аномалиями ядер (потеря ими полярности, полиморфизм, конденсация гранул хроматина, нерегулярная ядерная мембрана), повышением числа митозов, включая атипичные формы.    

При CIN I степени вышеперечисленные изменения выражены незначительно и занимают нижнюю треть эпителиального пласта, что соответствует лёгкой степени дисплазии.

При CIN II степени изменения захватывают ⅔ эпителиального пласта, что соответствует умеренно выраженной дисплазии.

При CIN III степени диспластические изменения эпителия занимают более чем ⅔ пласта (соответствуют тяжёлой дисплазии) либо полностью всю толщу пласта, но не проникают за базальную мембрану (рак in situ).  

Таким образом, под рубрикой CIN III объединяют и тяжёлую форму дисплазии, и рак in situ (неинвазивный рак шейки матки), так как провести дифференциальный диагноз между этими процессами бывает сложно, а  клиническая тактика не отличается.

Вероятность развития инвазивного рака шейки матки зависит от степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии. CIN I, например, более чем в 85% случаев проходит бесследно, в 10% случаев достигает стадии CIN III и лишь в 2-3% случаев превращается в инвазивный рак. В свою очередь, CIN III в отсутствие лечения прогрессирует в инвазивный рак в 25% случаев – обычно не позже чем через 10 лет.

Установлена зависимость между инфицированием вирусом папилломы человека и развитием CIN. Среди различных типов папилломавирусов человека серотипы 6 и 11 с низким онкогенным потенциалом преимущественно наблюдаются при  CIN I и CIN II, а серотипы 16 и 18, обладающие высоким онкогенным потенциалом, – при CIN III. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия не имеет характерной клинической картины. Основным методом диагностики является гистологическое исследование шейки матки.

CIN I и CIN II в основном наблюдаются у женщин в возрасте 24-27 лет, CIN III – 35-45 лет, а заболеваемость инвазивным раком шейки матки достигает максимума к 50 годам. Таким образом, если предположить, что CIN II появляется в 25 лет, то выходит, что в отсутствие лечения она превращается в рак in situ за 10-15 лет, а ещё через такой же срок прогрессирует в инвазивный рак.

В настоящее время предраковые изменения шейки матки «помолодели». Согласно эпидемиологическим данным, каждая из стадий цервикальной интраэпителиальной неоплазии теперь выявляется в более раннем возрасте, чем несколько десятилетий назад. Отчасти это связано с ранним началом половой жизни, отчасти с широким распространением цитологической диагностики в развивающихся странах, однако всё это не может полностью объяснить наблюдаемое во всём мире учащение случаев инвазивного рака шейки матки у женщин моложе 35 лет.  

 

Классификация и патологическая анатомия

Инвазивный рак шейки матки по характеру роста бывает экзофитный (в виде сосочковых разрастаний) и эндофитный (инфильтрирующий и деформирующий шейку матки; приводит к формированию бочкообразной шейки матки). Возможен смешанный тип роста.

Гистологические типы рака шейки матки:

  1.  плоскоклеточный;
  2.  аденокарцинома;
  3.  железисто-плоскоклеточный;
  4.  мелкоклеточный;
  5.  недифференцированный.

 Плоскоклеточный рак является основным гистологическим типом рака шейки матки. Он подразделяется на микроинвазивную и инвазивную формы.

 Микроинвазивный рак характеризуется появлением тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, при этом глубина инвазии не превышает 3 мм. Эпителий, расположенный выше базальной мембраны, обычно имеет признаки CIN III. Возможна инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды. В строме отмечаются пролиферация фибробластов, воспалительная инфильтрация и отёк.

 Инвазивный плоскоклеточный рак составляет 70-95% злокачественных эпителиальных опухолей шейки матки. Различают два основных варианта плоскоклеточного рака – ороговевающий и неороговевающий. По степени дифференцировки выделяют высоко-, умеренно- и низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Микроскопически для ороговевающего плоскоклеточного рака характерно образование опухолевыми клетками кератогиалиновых гранул, формирование «раковых жемчужин». Митозы относительно редки. В неороговевающем плоскоклеточном раке клетки опухоли обычно овальные или полигональные, с эозинофильной цитоплазмой. Ядра могут быть относительно мономорфными или иметь выраженный полиморфизм. Межклеточные мостики обычно не определяются. Часты митозы, в том числе атипичные.      

Аденокарцинома развивается преимущественно в цервикальном канале шейки матки, может быть различна по гистологической структуре, направленности и степени дифференцировки. Аденокарциномы могут состоять из чисто железистых, солидных, криброзных, сосочковых структур. В одной и той же опухоли могут присутствовать либо одна из вышеописанных структур, либо их различные сочетания.

Муцинозная аденокарцинома – наиболее частый тип аденокарциномы шейки матки. При микроскопическом исследовании опухоль имеет железистое, местами солидное строение. Железы выстланы клетками эндоцервикального типа. По мере снижения дифференцировки опухоли усиливается пролиферация клеток, появляются папиллярные выросты в направлении просвета желез, образуются криброзные структуры, увеличивается ядерно-цитоплазматическое соотношение, уменьшается число клеток, содержащих муцин. Строма с десмопластической реакцией. Муцинозная аденокарцинома кишечного типа имеет сходство с аденокарциномой толстого кишечника.

Эндометриоидная аденокарцинома напоминает типичную аденокарциному эндометрия. Она может иметь очаги плоскоклеточной дифференцировки.

Светлоклеточная аденокарцинома построена из атипичных клеток со светлой цитоплазмой, обусловленной большим содержанием гликогена.

Серозная аденокарцинома морфологически сходна с серозной карциномой яичников и эндометрия. Рано возникают гематогенные метастазы, прогноз неблагоприятный.

Мезонефроидная аденокарцинома возникает в области остатков мезонефрального протока в боковых стенках шейки матки. Характеризуется наличием мелких желез или более крупных тубулярного вида структур, выстланных кубическим эпителием, не содержащим слизи. В просвете железистых структур обнаруживается эозинофильный гиалиноподобный секрет.

Железисто-плоскоклеточный рак состоит из сочетания злокачественного железистого и плоскоклеточного компонентов. Железистый компонент обычно эндоцервикального типа. Для распознавания железистого компонента используют окраску на определение муцина.

Мелкоклеточный рак шейки матки в морфологическом отношении подобен мелкоклеточному раку лёгкого. В большинстве случаев обладает признаками нейроэндокринной дифференцировки. Клиническое течение опухоли агрессивно.

Недифференцированный рак – опухоль из анаплазированных клеток (не мелкоклеточного типа) без признаков железистой, плоскоклеточной или иного типа дифференцировки.   

Рак шейки матки, развивающийся во влагалищной её части и в цервикальном канале, имеет выраженные отличия.

Рак влагалищной части обычно растёт экзофитно, гистологически он чаще всего плоскоклеточный.

Рак цервикального канала растёт эндофитно, быстро прорастает шейку матки, окружающую клетчатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямую кишку, позднее даже в кости таза и позвоночник. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений. Гистологически рак цервикального канала чаще всего представлен аденокарциномой.

Частой причиной смерти больных раком шейки матки становится обструкция мочевых путей. Тромбоз вен малого таза, что может привести к развитию тромбоэмболии лёгочной артерии.

Метастазирование рака шейки матки

Метастазы рака шейки матки бывают как лимфогенными (в лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, паховые), что характерно для начала процесса метастазирования, так и гематогенными (в лёгкие, печень, кости). Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

Прогноз

Для лечения рака шейки матки проводят экстирпацию матки, иногда в комбинации с лучевой терапией. Прогноз для больных зависит от стадии опухоли на момент диагностики. Пятилетняя выживаемость пациенток следующая:

  •  На I стадии (опухоль ограничена шейкой матки) – 80-90%.
  •  На II стадии (опухоль поражает верхнюю треть влагалища или  медиальную часть параметрия) – 75%.
  •  На III стадии (опухоль переходит на стенку таза или нижнюю треть влагалища) – 35%.
  •  На IV стадии (опухоль прорастает за пределы малого таза или даёт отдалённые метастазы) – 10-15%.

Рак тела матки

Рак тела матки (эндометрия) встречается реже, чем рак тела матки. Средний возраст больных 55 лет. Основным клиническим проявлением являются рано появляющиеся патологические маточные кровотечения, что способствует своевременной диагностике, когда болезнь ещё излечима.  Например, в США ежегодно регистрируют около 35 000 новых случаев рака тела матки, однако при этом смертность от него не превышает 6 000 человек.

Этиология

Развитие рака тела матки часто связано с гиперэстрогенией. Доказано, что заболеваемость раком тела матки возрастает у женщин в пременопаузе, когда появляются ановуляторные циклы – развитие фолликула не завершается овуляцией, следовательно, не образуется жёлтого тела, продуцирующего прогестерон. В организме женщины развивается относительная гиперэстрогения. О влиянии на развитие рака тела матки длительного воздействия эндогенных эстрогенов свидетельствует частое у женщин с данным заболеванием раннее половое созревание и позднее наступление менопаузы. Резко возрастает частота рака эндометрия при эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Приём эстрогенных лекарственных препаратов также увеличивает риск развития рака тела матки.

К факторам риска относят также ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, бесплодие.

Повышенная предрасположенность к раку тела матки описана у женщин с семейным раком молочной железы. Рак тела матки входит в синдром Линча II типа – наследственного заболевания, также включающего в себя рак толстой кишки без полипоза и рак яичников.  

Фоновые заболевания и состояния для развития

рака тела матки

  1.  Простая гиперплазия эндометрия. В эндометрии возрастает число желез с широким просветом, отделённых друг от друга нормальной стромой.

  1.  Комплексная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без клеточного атипизма. Эндометрий содержит большое количество извитых желез, разделённых узкой стромой. Несмотря на тканевой атипизм, клеточного атипизма нет.

  1.  Аденоматозный полип эндометрия. Полип эндометрия образуется в результате роста очаговой гиперплазии базального слоя эндометрия. В полипах возможно развитие очагового гиперпластического процесса с участками плоскоклеточной метаплазии.

  1.  Хронический эндометрит. Длительно текущий хронический эндометрит может привести к дисплазии эндометрия тела матки.

Предраковое изменение эндометрия

Предраковое изменение эндометрия – комплексная  гиперплазия эндометрия с клеточным атипизмом (гиперплазия с дисплазией). Присутствуют и тканевой, и клеточный атипизм – железы отличаются неправильной формой, а составляющие их клетки разнятся в размерах и содержат гиперхромные ядра.

Патогенетические варианты развития рака тела матки

Выделяют два патогенетических варианта развития рака эндометрия: гормонозависимый и гормононезависимый (автономный).

Для гормонозависимого варианта, который наблюдается у 60-70% больных, свойственны длительное воздействие эстрогенов, отсутствие беременностей и родов, угнетение овуляции, позднее наступление менопаузы, эндокринно-метаболические нарушения в виде ожирения, липидемии, сахарного диабета. Характерны феминизирующие опухоли яичников, овариальная стромальная гиперплазия и гипертекоз. Отмечаются длительная клиническая симптоматика, развитие опухоли в пре- и перименопаузе на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Рак гистологически представлен  высоко или умеренно дифференцированной аденокарциномой эндометриоидного типа. Незначительная склонность к метастазированию, высокая чувствительность к прогестинам, прогноз относительно благоприятный.

Гормононезависимый вариант отличается тем, что менструальная функция не нарушена, менопауза обычно наступает ранее 50-летнего возраста, слизистая тела матки атрофическая. В условиях иммунодепрессии отсутствуют эндокринные и метаболические нарушения, строма яичников фиброзная. Продолжительность симптомов короткая, опухоль развивается в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Рак гистологически представлен низкодифференцированной аденокарциномой эндометриоидного типа или вариантами с агрессивным клиническим поведением, такими как серозная и светлоклеточная аденокарциномы. Значительная склонность к метастазированию, невысокая чувствительность к прогестинам, прогноз неблагоприятный.

Классификация и патологическая анатомия

Возможные варианты роста рака тела матки:

  1.  экзофитный рост: опухоль выступает в просвет матки (полиповидный рак);
  2.  диффузно-инфильтрирующий рост: опухоль стелится вдоль эндометрия и приводит к его утолщению;
  3.  инвазивный рост: опухоль распространяется в миометрий.

Гистологические типы рака тела матки:

  1.  аденокарцинома;
  2.  плоскоклеточный;
  3.  железисто-плоскоклеточный;
  4.  недифференцированный.

Аденокарцинома – наиболее частый гистологический тип рака эндометрия. Выделяют несколько гистологических вариантов аденокарциномы тела матки.

Эндометриоидная аденокарцинома – самый распространённый вариант аденокарциномы тела матки. Характеризуется образованием железистых структур, выстланных одним или несколькими слоями цилиндрических эпителиоцитов с признаками клеточного атипизма. В опухолевой паренхиме возможно формирование тубулярных и сосочковых структур, а также участков плоскоклеточной метаплазии. Степень дифференцировки опухоли определяют на основании величины солидных участков и выраженности атипии ядер эпителиальных клеток. По мере снижения дифференцировки опухоли строма утрачивает цитогенный характер, становится волокнистой, располагается в виде узких прослоек между железистыми структурами.

Серозная аденокарцинома наблюдается преимущественно в постменопаузе, развивается на фоне атрофии матки, часто в полипе эндометрия. Это опухоль с высоким злокачественным потенциалом. Паренхима опухоли характеризуется железистым и папиллярным строением. Сосочки обладают широкими соединительнотканными стержнями и образуют дочерние выросты. Раковые клетки желез и их ядра имеют округлую форму. Ядра нередко содержат крупные эозинофильные ядрышки. Местами отмечается слущивание клеток в просвет желез. Имеются очаги солидного роста. Обнаруживается много фигур митоза, в том числе патологического. Характерны очаги некроза.

Светлоклеточная аденокарцинома характеризуется железистыми комплексами, построенными из светлых, содержащих гликоген гландулоцитов и атипичных эпителиоцитов, выступающих в просвет желез. Ядра эпителиоцитов отличаются довольно большими размерами и полиморфизмом. Часто встречаются причудливые и многоядерные гигантские клетки. При светлоклеточной аденокарциноме отмечается глубокий инвзивный рост. Степень злокачественности определяется степенью клеточного атипизма.

Муцинозная аденокарцинома в структурном отношении имеет сходство с муцинозной аденокарциномой шейки матки. Опухоль обычно высокодифференцированная, с минимальной инвазией.

Плоскоклеточный рак встречается в эндометрии очень редко. Его можно распознать, лишь убедившись в отсутствии плоскоклеточного рака шейки матки. Следует также исключить железисто-плоскоклеточный рак эндометрия с преобладанием плоскоклеточного компонента. Прогноз для этого гистологического типа рака крайне неблагоприятный.

Железисто-плоскоклеточный рак, в отличие от эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой, несёт в себе признаки злокачественности обоих компонентов опухолевой паренхимы.

Недифференцированный рак – опухоль без признаков железистой или плоскоклеточной дифференцировки. В основном наблюдается крупно- или мелкоклеточная недифференцированные карциномы, реже – гигантоклеточная и веретеноклеточная. Некоторые мелкоклеточные недифференцированные карциномы могут быть трабекулярного строения и содержать аргирофильные клетки.   

Метастазирование рака тела матки

Метастазы рака тела матки бывают как лимфогенными (в лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, паховые), что характерно при распространении опухоли на цервикальный канал, так и гематогенными (в лёгкие, печень, яичники). Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины на поздних стадиях при распространении рака на серозную оболочку матки.

Прогноз

Прогноз, и в первую очередь, пятилетняя выживаемость больных, определяется стадией заболевания:

  •  I стадия: опухоль лежит в пределах эндометрия или инвазирует поверхностные слои миометрия; пятилетняя выживаемость – 90%.
  •  II стадия: опухоль прорастает в глубокие слои миометрия или переходит на шейку матки; пятилетняя выживаемость – 50%.
  •  III стадия: опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена малым тазом; пятилетняя выживаемость – 30%.
  •  IV стадия: опухоль выходит за пределы малого таза или даёт отдалённые метастазы; пятилетняя выживаемость – 15%.

Прогноз также зависит от гистологического типа рака. Редкие опухоли опаснее классической эндометриоидной аденокарциномы. Особенно тяжело протекают серозный, светлоклеточный и плоскоклеточный раки тела матки.

Оснащение практического занятия

Макропрепараты

  1.  Центральный рак лёгкого. Из стволового бронха в области корня лёгкого исходит опухоль серовато-белого цвета, суживающая просвет бронха и прорастающая его стенку. Опухоль в области корня лёгкого образует крупный опухолевый узел, без чётких контуров, от которого в ткань лёгкого врастают тяжи сероватой ткани. Перибронхиальные лимфатические узлы увеличены, замещены опухолевой тканью плотной консистенции, серовато-белого цвета.

  1.  Периферический рак лёгкого. В верхушке лёгкого субплеврально расположен крупный узел округлой формы, не связанный с бронхами, местами с нечёткими границами, представленный плотной тканью серовато-белого цвета с очагами вторичных изменений: кровоизлияниями и некрозами. Плевра над опухолевым узлом утолщена, склерозирована.

  1.  Фунгозный рак желудка. На малой кривизне желудка определяется опухоль в виде крупного узла на широком основании, внешне похожая на шляпку гриба. На поверхности опухолевого узла встречаются эрозии, кровоизлияния, местами – фибринозно-гнойные наложения.

  1.  Блюдцеобразный рак желудка. На малой кривизне желудка располагается выступающее над поверхностью слизистой оболочки образование на широком основании с валикообразно приподнятыми плотными краями и западающим в центре изъязвлённым  дном.

  1.  Диффузный рак желудка. Стенка желудка на значительном протяжении резко утолщена за счёт разрастания плотной белесоватой ткани, не имеющей чётких границ. Слизистая оболочка неровная, её складки различной толщины. Серозная оболочка утолщена, плотная, бугристая. Просвет желудка сужен.

  1.  Рак молочной железы. Молочная железа увеличена в размере, плотной консистенции, кожа бугристая, в одном участке втянута в ткань железы. На разрезе в этой зоне – узел серо-белого цвета без чётких границ с участками распада опухоли.

  1.  Рак шейки матки. Во влагалищной части шейки матки виден узел, образованный серовато-белой тканью без чётких границ, врастающий в шейку и подлежащие ткани.

  1.  Рак тела матки. Матка увеличена в размерах. На разрезе обнаруживается опухолевое образование, растущее из слизистой оболочки и врастающее в миометрий. Новообразование неправильной формы, беловатого цвета. На его бугристой поверхности имеются множественные изъязвления и кровоизлияния.

Микропрепараты

  1.  Мелкоклеточный рак лёгкого (окраска гематоксилином и эозином). Найдите в препарате и обозначьте на рисунке атипичные (полиморфные) лимфоцитоподобные клетки (а), очаги некроза в ткани опухоли (б):

  1.  Бронхиоло-альвеолярный рак (окраска гематоксилином и эозином). Найдите в препарате высокодифференцированные опухолевые клетки цилиндрической формы, которые выстилают межальвеолярные перегородки и иногда в виде сосочков выпячиваются в просвет альвеол.

  1.  Аденокарцинома желудка (окраска гематоксилином и эозином). Найдите в препарате и обозначьте на рисунке нормальные железы слизистой оболочки желудка (а), атипичные железистые образования, прорастающие стенку желудка (б). На большом увеличении обратите внимание, что клетки атипичных железистых образований местами располагаются в несколько слоёв и отличаются выраженным полиморфизмом (в):

  1.  Перстневидно-клеточный рак желудка (окраска гематоксилином и эозином). Найдите в препарате комплексы атипичных клеток, имеющих обильную округлой формы цитоплазму и оттеснённое на периферию ядро – так называемые «перстневидные клетки». Обратите внимание на инфильтрацию опухолевыми клетками слизистой оболочки и прорастание их в глубокие слои стенки желудка, отсутствие нормальной железистой структуры слизистой оболочки с отдельными сохранившимися участками покровного цилиндрического эпителия. Опухолевые клетки могут расти диффузно, формировать солидные поля и железистые структуры.  

  1.  Скирр желудка (окраска гематоксилином и эозином). Найдите в препарате и обозначьте на рисунке группы мелких атипичных клеток (а) среди грубоволокнистой соединительной ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое желудка (б):

  1.  Инвазивный протоковый рак молочной железы (окраска гематоксилином и эозином). Найдите в препарате небольшие гнёзда и тяжи атипичных клеток протоковой выстилки, инфильтрирующие расположенные между ними широкие прослойки коллагеновых волокон. Обратите внимание, что данная разновидность протокового рака не ограничивается структурами протоков, а прорастает наружу в окружающую строму. При этом происходит значительное разрастание плотной фиброзной ткани, что придаёт опухоли характерную плотную скиррозную консистенцию.  

  1.  Плоскоклеточный рак шейки матки с ороговением (окраска гематоксилином и эозином). Найдите в препарате и обозначьте на рисунке многослойный плоский неороговевающий эпителий вне опухоли (а), пласты атипичных клеток многослойного плоского эпителия, врастающие в толщу шейки матки (б), в центральных частях отдельных опухолевых комплексов ороговение с формированием «раковых жемчужин» (в):

Контрольные вопросы

  1.  Рак лёгкого. Факторы риска развития. Фоновые заболевания для развития рака лёгкого. Предраковые процессы. Патогенез и морфогенез рака лёгкого.
  2.  Классификация рака лёгкого по локализации, по характеру роста опухоли. Макроскопические формы и гистологические типы рака лёгкого. Метастазирование рака лёгкого. Осложнения и причины смерти.
  3.  Сравнительная характеристика центрального и периферического рака лёгкого (ведущие этиологические факторы, предраковые изменения эпителия, преобладающие макроскопические формы и гистологические типы, наиболее частые осложнения, основные клинические симптомы и методы диагностики).
  4.  Рак желудка. Факторы риска развития. Фоновые заболевания и состояния для развития рака желудка. Предраковое изменение эпителия желудка. Морфогенез рака желудка.
  5.  Классификация рака желудка по локализации, по характеру роста опухоли. Макроскопические формы и гистологические типы рака желудка. Метастазирование рака желудка. Осложнения и причины смерти.
  6.  Рак молочной железы. Факторы риска развития. Фоновые заболевания и состояния для развития рака молочной железы. Предраковое изменение эпителия молочной железы.
  7.  Макроскопические формы рака молочной железы. Классификация рака молочной железы по гистогенезу, по характеру роста опухоли. Гистологические типы рака молочной железы. Метастазирование рака молочной железы. Осложнения и причины смерти.
  8.  Рак шейки матки. Факторы риска развития. Фоновые заболевания и состояния для развития рака шейки матки. Предраковые изменения эпителия шейки матки. Классификация рака шейки матки по локализации, по характеру роста опухоли. Гистологические типы рака шейки матки. Метастазирование рака шейки матки. Осложнения и причины смерти.
  9.  Рак тела матки (эндометрия). Факторы риска развития. Фоновые заболевания и состояния для развития рака тела матки. Предраковое изменение эндометрия. Классификация рака тела матки по характеру роста опухоли. Гистологические типы рака тела матки. Метастазирование рака тела матки. Осложнения и причины смерти.

Ситуационные задачи

  1.  Умерший больной 56 лет курил по пачке сигарет в день на протяжении 15 лет. Работал на строительстве, где имел контакт с асбестом. На вскрытии в прикорневой зоне правого лёгкого обнаружен крупный опухолевый узел белесоватого цвета с нечёткими контурами, прорастающий стенку долевого бронха. Перибронхиальные лимфатические узлы увеличены, замещены опухолевой тканью плотной консистенции, серовато-белого цвета. Проведено гистологическое исследование. Опухоль построена из крупных комплексов атипичных клеток с развитой, стекловидного вида цитоплазмой и крупными гиперхромными ядрами. Встречаются атипичные фигуры митозов. В опухолевых комплексах сохраняется стратификация эпителия, имеются межклеточные мостики, в центре отдельных комплексов определяются «раковые жемчужины». Опухоль имеет развитую строму и прорастает стенку бронха.
  2.  Поставьте диагноз с учётом локализации и макроскопической картины опухоли.        
  3.  Назовите гистологический тип опухоли.
  4.  Укажите степень дифференцировки опухоли и объясните, по каким критериям она определяется.
  5.  Назовите виды морфологического атипизма опухоли.
  6.  Укажите типичную локализацию первых и последующих метастазов данной опухоли.
  7.  Назовите факторы риска развития данной опухоли у умершего больного.

  1.  Больной 55 лет, перенесший ранее вторичный туберкулёз, госпитализирован в отделение торакальной хирургии с жалобами на интенсивную боль в правой половине грудной клетки, иррадиирующую в правую половину шеи и правую руку. При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлена опухоль верхней доли правого лёгкого. Произведена переднебоковая токакотомия в IV межреберье справа, частичная стернотомия и разрез на шее по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При ревизии плевральной полости установлено, что опухоль 3 см в диаметре, каменистой плотности, расположена в верхушечном сегменте правого лёгкого, прорастает задние отрезки IIII рёбер, подрастает к подключичной артерии и верхней полой вене. Выполнена верхняя лобэктомия справа, резекция задних отрезков IIII рёбер. Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. При гистологическом исследовании опухоли поставлен диагноз бронхиоло-альвеолярного рака.
  2.  Назовите вид рака лёгкого с учётом локализации.
  3.  Назовите данный вид рака лёгкого по автору.
  4.  Объясните необходимость выбора столь травматичного оперативного доступа.
  5.  Опишите микроскопическую картину бронхиоло-альвеолярного рака.   
  6.  Опишите предположительный патогенез и назовите предраковый процесс опухоли у данного больного.

  1.  Больной 65 лет поступил в стационар с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, потемнение цвета кала, потерю массы тела, общую слабость. Выполнена гастроскопия с биопсией. Диагностирован рак желудка. Произведена резекция желудка, большого и малого сальника. При макроскопическом исследовании на малой кривизне желудка обнаружена опухоль размерами 5,0 х 3,5 см в виде выбухающего в просвет органа узла с валикообразными краями и западающим в центре дном.
  2.  Назовите макроскопическую форму рака желудка,
  3.  Назовите тип роста опухоли по отношению к просвету желудка.
  4.  Назовите характерный гистологический тип данной формы рака желудка.
  5.  Объясните, почему вместе с желудком удалены большой и малый сальники.      
  6.  Объясните, почему у больного потемнел цвет кала. О каких осложнениях рака это свидетельствует?
  7.  Больной 50 лет обратился к врачу с жалобами на частые боли в эпигастральной области, постоянную тошноту, периодическую рвоту непереваренной пищей, снижение массы тела, общую слабость. Перечисленные симптомы нарастали в течение 2 лет. Ранее пациенту проводилась гастроскопия с биопсией, был диагностирован хронический поверхностный гастрит. При осмотре обнаружен увеличенный левый надключичный лимфатический узел. Больной госпитализирован. При рентгенологическом исследовании выявлен утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка». При гастроскопии обнаружено утолщение складок слизистой оболочки желудка во всех отделах, взята биопсия. При исследовании биопсийного материала выявлены мелкие железистоподобные структуры и тяжи атипичных клеток, заполненных вакуолями слизи с ядром, оттеснённым к плазмолемме.
  8.  Сформулируйте клинический диагноз с учётом макроскопической картины опухоли.
  9.  Назовите тип роста опухоли по отношению к просвету желудка.
  10.  Назовите гистологический тип опухоли.
  11.  Опишите микроскопические изменения в левом надключичном лимфатическом узле. Назовите механизм возникновения данных изменений и назовите процесс по автору.
  12.  Объясните причину поздней диагностики опухоли.

  1.  У больной 55 лет жалобы на рецидивирующие маточные кровотечения. С диагностической целью произведено выскабливание полости матки. Диагностирован рак эндометрия. При этом микроскопически в соскобе обнаружены железы различной формы и величины, образованные клетками с незначительными признаками клеточного атипизма: полиморфизмом, гиперхромией ядер, наличием единичных митозов.
  2.  Назовите гистологический тип рака.
  3.  Дайте определение рака.
  4.  Укажите степень дифференцировки опухоли и объясните, по каким критериям она определяется.
  5.  Назовите изменения эндометрия, которые предшествовали развитию рака.
  6.  Назовите ведущий этиологический фактор рака эндометрия. Перечислите заболевания и состояния, предрасполагающие к развитию рака эндометрия.
  7.  Охарактеризуйте пути метастазирования рака эндометрия.

Рекомендуемая литература

Основная литература

  1.  Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник: В 2 т. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – Т.1. – 304 с. – Т.2, ч.1. – 512 с. – Т.2, ч.2. – 504 с.
  2.  Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник,   5-е издание, стереотипное. М.: Литтерра, 2010 – 848 с., ил.

Дополнительная литература

  1.  Дамианов И. Секреты патологии: [Пер. с англ.] – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 816 с.
  2.  Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 424 с., ил.
  3.  Патологическая анатомия: национальное руководство / гл. ред. М.А.Пальцев, Л.В.Кактурский, О.В.Зайратьянц. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1264 с.
  4.  Classification of Tumors. – Lyon: IARS Press. 2004. – 354 p.
  5.  Robbins Basis Pathology. 8th ed. / V.Kumar, A.C.Abbas, N.Faustro, R.N.Mitchell. – Elsiver, 2007. – 960 p.

Оглавление

Введение………………………………………………………………..3

Рак лёгкого…………………………………………………………..…4

Рак желудка………………………………………………………...…17

Рак молочной железы……………………………………………...…27

Рак шейки матки………………………………………...……………35

Рак тела матки………………………………………………………...42

Оснащение практического занятия……………………………….…47

Контрольные вопросы………………………………………………..53

Ситуационные задачи………………………………………………...54

Рекомендуемая литература…………………………………………..57

Раки отдельных органов

(лёгкого, желудка, молочной железы, шейки и тела матки)

Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся

по специальностям 060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия»

Под редакцией профессора Е.Л.Тумановой

Ответственный за выпуск – ассистент Э.В.Кравченко


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

52840. Впровадження елементів проектного навчання у роботі з автентичною художньою літературою на уроках англійської мови в старшій школі 111 KB
  Маючи вищу педагогічну освіту методичний та педагогічний досвіт роботи з учнями автор ставить завдання пошуку нових ефективних шляхів навчання комунікативної компетенції які б були достатніми для здійснення спілкування у певних комунікативних сферах та розвитку творчої ініціативи здібностей пізнавальних інтересів учнів. Групове та колективне розв’язування навчальних завдань стимулює пізнавальну та творчу діяльність учнів. Робота з віршованими текстами формує творчі здібності критичне та логічне мислення сприяє виявленню в...
52841. Элементы истории математики на уроках в общеобразовательной школе 299 KB
  Решением неопределенных уравнений занимались в древности китайцы греки и индийцы. В Арифметике Диофанта приведено много задач решаемых им с помощью неопределенных уравнений разных степеней при этом он допускает в качестве решений любые положительные дробные или целые числа. Из 1 следует неопределенное уравнение первой степени x y=...
52842. «Літературний елементаль» як метод актуалізації і узагальнення вивченого з української літератури 36.5 KB
  Досвід попередніх років показує що навчальні компетенції учнів з української мови відрізняються від компетенцій з української літератури й на жаль не на користь останньої. Специфіка ж тестів ДПА та ЗНО з української літератури передбачає достатньо глибоке знання саме цих особливостей літературних творів що входять до шкільної програми. Саме тому пропоную один з методів роботи на уроках української літератури який допоможе учням безпосередньо перед тестуванням відновити у пам’яті потрібну інформацію про той чи інший твір літератури.
52843. Збережи ялинки 38 KB
  Коментар: для проведення уроку напередодні вчитель пропонує учням підготувати презентації: Які бувають ялинки Чи корисні хвойні аромати Як використовують ялинки Як можна зберегти ялинку Хід заходу: Учитель: Яке свято наближається діти Без чого не обходиться жодне новорічне свято Де беруть ялинки для новорічного свята Чи завжди свято нового року святкували взимку Звичайно ні. Фея Екологія: Добрий день діти. Зрубали ми ялинку На свято принесли – Малята веселяться В лісі одні пеньки Сіренькому зайчатку Нема...
52844. Изображение елочной ветки 130.5 KB
  Цель. Учить детей рисовать, закреплять умения и навыки в процессе рисования: положение альбомного листа и карандаша, умение пользоваться красками, кисточкой, цветными карандашами. Совершенствовать умение правильного раскрашивания передачи в рисунке формы, величины, деталей в соответствии с предметом.
52845. Розвиток творчих здібностей учнів під час формування природничих понять на уроках природознавства в початкових класах 134.5 KB
  Застосування інтерактивних технологій висуває певні вимоги до структури уроку. Структура інтерактивного уроку містить п’ять етапів: мотивації оголошення теми та очікуваних результатів надання необхідної інформації інтерактивної вправи підбиття підсумків і оцінювання результатів уроку. Сьогодні на занятті ми розглянемо тільки три етапи інтерактивного уроку: мотивація навчання оголошення теми та очікуваних результатів рефлексія підбиття підсумків і оцінювання результатів уроку. II Основна частина Мотивація навчання Метою цього етапу...
52846. Елліністичні держави в IV—II ст. до н. е. Елліністична культура 49.5 KB
  Мета: Розкрити суть еллінізму; дати коротку характеристику елліністичних держав; визначити основні причини розквіту культури і науки часів еллінізму розглянути їхні основні досягнення. Епоха еллінізму діадохи. Джерела: Фільм Культура еллінізму 35канала; Підручник: Шалагіна О. 2009; Структура уроку Організаційний момент Актуалізація опорних знань Вивчення нового матеріалу Суть еллінізму.