5193

Загальна характеристика мітохондріальної патології. Клініка, діагностика, лікування

Реферат

Медицина и ветеринария

Загальна характеристика мітохондріальної патології. Клініка, діагностика, лікування. Характеристика мітохондріального геному. Етіопатогенез мітохондріальних захворювань. Класифікація мітохондропатій. Клініка найбільш поширени...

Украинкский

2012-12-04

99.5 KB

66 чел.

Загальна характеристика мітохондріальної патології. Клініка, діагностика, лікування.

  1.  Характеристика мітохондріального геному.
  2.  Етіопатогенез мітохондріальних захворювань.
  3.  Класифікація мітохондропатій.
  4.  Клініка найбільш поширених мітохондропатій.
  5.  Принципи лікування мітохондропатій.

Актуальність теми

Серед сучасних спадкових хвороб, які зустрічаються у людей, існує безліч нозологічних одиниць, які повністю ще не ідентифіковані. Вони можуть ховатися за маскою будь-яких відомих хвороб, їх можуть лікувати як знайомі хвороби, але насправді вони мають багато відрізнень від описаних раніш хвороб, в тому числі і в відсутності ефекту від лікування. Такими хворобами до недавнього часу були і мітохондріальні хвороби.  Після того, як був описаний мітохондріальний геном, встановлений тип успадкування і шукаються підходи до етіопатогенетичного лікування мітохондріальних хвороб, їх признали як окремий нозологічний клас. Крім того, після їх описання встановили, що вони не такі рідкі, як вважалося спочатку, і спостерігається певний ріст таких захворювань.

Навчальні цілі та мотивація

Мітохондропатії займають високу питому вагу серед здорового населення 1,6%, а серед хворих із множинним одночасним ураженням нервової, скелетної, респіраторної, серцево-судинної систем порушення енергетичного обміну зустрічається у 45%. Мітохондропатії вкрай рідко діагностуються
своєчасно.

Зміст лекційного матеріалу

Мітохондії — одні з найбільших органел клітини, які містяться в усіх евкаріотичних клітинах, окрім еритроцитів і зрілих кератиноцитів. Вони виконують функцію метаболічного центру та відповідають за виробництво енергії у вигляді АТФ. Накопичена енергія в подальшому трансформується в механічну (в м'язових клітинах), біоелектричну (у нервових клітинах). Найбільша кількість мітохондрій спостерігається переважно в клітинах, які споживають велику кількість енергії, наприклад у клітинах скелетних м'язів і серцевого м'яза, в екзокринних клітинах підшлункової залози, в овоцитах. У сперматозоїдах їх всього 4.

Мітохондрії мають свої особисті ДНК, РНК і рибосоми, самі синтезують частину своїх білків, розмножуються шляхом поділу надвоє. Мітохондріям необхідні білки, які кодуються генами нуклеарних хромосом.

ДНК мітохондрій являє собою дволанцюгову кільцеву молекулу розміром 16599 пар нуклеотидів. ДНК мітохондрії людини має 37 генів. Більшість генів ДНК мітохондрій кодують поліпептидні ланцюги, що беруть участь у ферментативному комплексі окисного фосфорилювання. Кожна клітина людського організму містить сотні мітохондрій і тисячі ДНК мітохондрій. Якщо мутація виникає в одній з молекул ДНК мітохондрій, то утворюється внутрішньоклітинна суміш мутантних і нормальних молекул. Таке явище називається гетероплазмією. Явище клітинного розподілу мутантних і нормальних мітохондрій називається реплікаційною сегрегацією.

Особливості мітохондріальної ДНК:

  1.  Строго материнський характер успадкування ДНК, тобто вони передаються від матері до дочок та синів. Сини мітохондріальної ДНК не передають.
  2.  Відсутня комбінативна мінливість - мітохондріальна ДНК належить тільки одному з батьків, отже, рекомбінаційні події відсутні, а нуклеотидна послідовність змінюється з покоління в покоління тільки за рахунок послідовного накопичення мутацій.
  3.  Мітохондріальна ДНК не має інтронів і ефективної ДНК репараційної системи. Це веде до збільшення частоти мутацій мітохондріальної ДНК порівняно з ядерною.  
  4.  Усередині однієї клітини можуть одночасно співіснувати нормальні і мутантні мітохондріальні ДНК (явище гетероплазмії)

Мітохондріальні захворювання - одна з найбільших класів дегенеративних хвороб нервово-м'язової системи, що має тяжкий проградієнтний перебіг, викликає виражену інвалідизацію і супроводжується резистентністю до лікування.

Класифікація мітохондропатій.

Мітохондріальні хвороби класифікують за типом мутацій:

1 .Місенс – мутантні мітохондріальні хвороби:

нейроофтальмопатія Лебера;

пігментний ретиніт.

2. Хвороби, які викликані мутаціями в генах транспортної РНК:

синдром MERRF;

синдром MELAS;

3. Мітохондріальні хвороби, які викликані делеціями або дуплікаціями мітохондріальної ДНК:

синдром Кернса-Сейра;

синдром Пірсона;

асиметричний птоз;

дилатаційна кардіоміопатія.

4. Хвороби, які викликані мутаціями, що знижують число копій мітохондріальної ДНК:

летальна інфантильна дихальна недостатність;

синдром молочного-кислого ацидозу.

5. Хвороби викликані мутаціями в ядерній ДНК:

фумарова ацидемія;

глутарова ацидемія.      

Загальні клінічні риси МТХЗ:

  1.  Полісиндромність уражень з частим залученням нервової системи органа зору, серця і соматичних м'язів.
  2.  Більшість захворювань мають не вроджений характер і починаються в дитячому та молодому віці.
  3.  Проградієнтність перебігу з негативною динамікою і збільшенням симптомів ураження різних органів і систем.
  4.  Резистентність до традиційних методів лікування.

Сутність молекулярно-генетичних досліджень при мітохондропатіях.

Мутації мітохондріальної ДНК визначаються у зразках м′язової тканини методом полімеразної ланцюгової реакції і гібридизації in situ. Виявлення виду мітохондріальної мутації з досить високим співвідношенням аномальної і нормальної мітохондріальної ДНК підтверджує діагноз мітохондріального захворювання. Відсутність мутації дає змогу припускати наявність патології, пов΄язаної з мутацією ядерної ДНК.

Клініка найбільш поширених мітохондропатій.

Синдром Лебера (спадкова атрофія зорових нервів) уперше описаний у 1971р. Теодором Лебером. Класична назва синдрому — «грім серед ясного неба».

Захворювання проявляється у віці 6-62 роки. Першим проявом є зниження гостроти зору одного ока, через 7-8 тижнів – другого. Характерна  неврологічна симптоматика: периферійна поліневропатія, тремор, атаксія, статичні парези, розумова відсталість. Також можуть бути наявні кістково-суглобні зміни: кіфоз, арахнодактилія. Перебіг захворювання прогресивний, однак можлива ремісія через 1-2 роки після початку захворювання.

Диференціальну діагностику потрібно проводити із захворюваннями, що супроводжуються, зниженням гостроти зору: ретробульбарним невритом, краніофарингіомою, лейкодистрофіями.

Критерії діагнозу:

  1.  Материнський тип успадкування;
  2.  Характерні клінічні ознаки;
  3.  Ідентифікація за допомогою молекулярно-генетичних досліджень мутацій в ДНК мітохондрій.

 Мутації в генах тРНК  

Синдром MERRF (міоклонус-епілепсія, рвані червоні волокна",         mioclonus-epilesy, rend red fibre ). Уперше його описав N. Fukuhara із співавт. у 1980 p., хоча перші окремі публікації були зроблені P. Tsairis зі співавт., 1973; Y. Shapira, 1975. На успадкування захворювання по материнській лінії вказали Н.С. Rosing зі співавт., 1985; А.Е. Harding, I.J. Holt, 1988. Мутацію мтДНК виявили J.M. Sckoffner зі співавт., 1990. В Україні перша публікація належить О.Я. Гречаніній зі співавт. (1994). Синдром MERRF зумовлений точковими мутаціями в гені лізинової тРНК у позиціях 8344 і 8356 мтДНК. Захворювання успадковується із внутрішньосімейним поліморфізмом, у попередніх поколіннях можливі випадки захворювання з різним ступенем клінічних проявів, що може бути спричинено різним співвідношенням мутантних і нормальних мтДНК у різних овоцитах.

Вік хворого на початку захворювання — від 3 до 65 років. Ранніми клінічними ознаками є швидка втомлюваність під час фізичних навантажень, біль у литкових м'язах, погіршення пам'яті, зниження уваги. Найтиповішим є симптомокомплекс: прогресивна міоклонус-епілепсія, що включає міоклонус (раптове, швидке, короткочасне м'язове скорочення, зумовлене втягуванням у патологічний процес ЦНС), атаксія і деменція. Також у хворих спостерігають генералізовані тоніко-клонічні судоми, нейросенсорну глухоту, атрофію зорових нервів, помірні ознаки міопатії, сенсорні порушення (розлад вібраційної чутливості і м'язово-суглобного відчуття) та інші неврологічні симптоми (відсутність сухожилкових рефлексів). Імовірний розвиток ліпоматозу. Перебіг захворювання прогресивний. Розвиток синдрому також варіабельний. Даних для встановлення прогнозу ще недостатньо, але відомо, що летальний кінець настає через 3—30 років від початку реєстрації перших клінічних проявів. Можлива трансформація синдрому MERRF у синдром MELAS, який також спричинений дефектом мітохондріального дихального ланцюга.

Критерії діагнозу:

материнський тип успадкування;

початок захворювання у віці 3—65 років;

ЦНС — міоклонус, атаксія, деменція у поєднанні з нейросенсорною глухотою, атрофією зорових нервів, порушенням глибокої чутливості;

помірне підвищення рівня білка в лікворі;

недостатність 1, 3, 4-го комплексів дихального ланцюга;

ЕЕГ — генералізовані комплекси "спайк-хвиль";

ЕМГ — первинно-м'язовий тип ураження;

КТ — атрофія мозку, лейкоенцефалопатія, кальцифікація базальних гангліїв (іноді);

— "рвані червоні волокна" в біоптатах скелетних м'язів;
__ прогресивний перебіг.

Диференціальну діагностику проводять з іншими прогресивними міокло-

нус-епілепсіями ( хворобою Ґоше,  синдромом міоклонуса з нирковою недостатністю та ін.),  хворобами накопичення ( хвороба Краббе), з іншими дисгенезіями мозку.

Синдром MELAS (мітохондріальна енцефалопатія, лактат-ацидоз, інсуль-топодібні епізоди). Уперше його виділив у нозологічно самостійну форму S.G. Pavlakis зі співавт. у 1984 р. В основі патогенезу синдрому MELAS лежать точкові мутації мтДНК (у нуклеотидах 3243, 3271), причому існує кореляція між ступенем мутації і характером перебігу захворювання. Імовірно, що для прояву захворювання необхідне накопичення певної кількості мутантної мтДНК (56—95 %), однак в одній родині рідко народжуються 2 дитини з класичним варіантом хвороби.

Перші ознаки захворювання з'являються, як правило, у 6—10 років (імовірні варіанти від 2 до 40 років). До прояву хвороби 90—100 % хворих розвиваються нормально. Частими початковими клінічними симптомами є судоми, рецидивний головний біль, блювання, анорексія. Одним із важливих симптомів мітохондріальної патології є непереносимість фізичних навантажень (різке погіршення самопочуття, поява м'язової слабкості, міалгії). Інсультоподібні епізоди проявляються рецидивними нападами головного болю, запамороченням, розвитком вогнищевої неврологічної симптоматики, коматозними станами. Причиною таких метаболічних інсультів є гостра недостатність енергетичних субстратів у клітинах, а також висока чутливість судин мозку до токсичних впливів. Провокаційними чинниками є лихоманка, інтеркурентні інфекції.

Судоми — також один із головних маніфестних симптомів синдрому MELAS, однак вони дуже варіабельні: фокальні пароксизми, генералізовані тоніко-клонічні напади, міоклонії. Такі епілептичні напади резистентні до ан-тиконвульсантної терапії.

З перебігом хвороби розвивається деменція. Можливе ураження ендокринної (цукровий діабет, гіпопаратиреоз) і серцево-судинної (передсердно-шлуночкова блокада) систем.

Також відзначають низькорослість, порушення зору, атрофію зорових нервів, лихоманку, мозочковий синдром, синдром Вольфа—Паркінсона—Вайта, порушення серцевої провідності, прогресивну зовнішню офтальмоплегію, цукровий діабет.

У хворих із синдромом MELAS відзначають додаткове ураження 1 і 4; 3 і 4; 1, 3 і 4; 1, 2, 3, 4 комплексів дихального ланцюга. Перебіг хвороби прогресивний. За раннього початку хвороби перебіг більш злоякісний.

Критерії діагнозу:

материнський тип успадкування;

вік маніфестації — до 40 років;

мігренеподібний головний біль із нудотою і блюванням;

інсультоподібні епізоди;

судоми;

у крові — лактат-ацидоз;

у сечі — органічна ацидурія;

КТ — кальцифікація базальних гангліїв;

наявність "рваних червоних волокон" у біоптатах скелетних м'язів;

прогресивний перебіг.

Синдром MELAS слід диференціювати з іншими мітохондріальними хворобами, синдромом Лея (підгостра некротизивна енцефалопатія), органічними ацидеміями, гомоцистинурією, синдромом Фабрі, вродженими вадами серця, судинними аномаліями.

Делеції або дуплікації ділянок мітохондріальної ДНК

Синдром Кернса—Сейра вперше описано в 1958 р. під назвою "пігментний ретиніт, прогресивна зовнішня офтальмоплегія, повна блокада серця", але делеція мтДНК була виявлена за допомогою молекулярно-генетичних досліджень лише в 1989 р. Як і всі МТХЗ, синдром має неменделівський характер успадкування та високу частоту спорадичних випадків. Це пояснюється двома моментами:

  1.   великі перебудови мтДНК відбуваються після запліднення яйцеклітини і виявляються головним чином у соматичних, а не статевих клітинах;
  2.   овоцити, що містять делеції мтДНК, здебільшого не здатні до розвитку ембріона.

Захворюваність не залежить від статі, вік маніфестації становить 4— 18 років.

 

У клінічній картині характерна тріада ознак:

  1.  початок захворювання у віці до 20 років;
  2.  прогресивна зовнішня офтальмоплегія;
  3.  пігментний ретиніт.

Ще одна з ознак — передсердно-шлуночкова блокада серця, мозочковий синдром, підвищення рівня білка у спинномозковій рідині (понад 1 г/л).

Птоз, як правило, симетричний і білатеральний; рух очних яблук різко обмежений. Часто знижується гострота зору, на очному дні виявляють пігментну грануляцію. Може розвинутися диплопія, що не коригується антихолінесте-разними препаратами.

Міопатичний синдром визначають через кілька років після виникнення птозу. Обличчя стає гіпомімічним, набуває маскоподібного вигляду, змінюється тембр голосу, виникають часті поперхування, втомлюваність під час тривалої розмови.

У разі фізичних навантажень можуть розвиватися міалгії, крампі, міотонії, інтенційний тремор. Відзначають епізоди коми внаслідок метаболічних порушень. Ендокринні розлади варіабельні (гінекомастія, гіпогонадизм, цукровий діабет, гіперальдостеронізм, гіпопаратиреоз, дефіцит гормону росту). Можуть відмічатись кіфосколіоз, краніосиностоз, метафізарна дисплазія, порушення емалеґенезу, ураження нирок за типом ниркового тубулярного ацидозу або синдрому де Тоні—Дебре—Фанконі. Імовірні два варіанти розвитку синдрому — повний та неповний. Повний варіант включає хронічну прогресивну зовнішню офтальмоплегію, пігментний ретиніт і передсердно-шлуночкову блокаду. Неповний, у свою чергу, поділяють на два варіанти. До першого відносять хронічну прогресивну зовнішню офтальмоплегію та міопатію спадного типу. Другий тип характеризується лише ізольованою хронічною прогресивною зовнішньою офтальмоплегією, виявляється рідко, має пізній початок. Перебіг захворювання прогресивний.

Критерії діагнозу:

початок захворювання — у віці 4—18 років;

мозочковий синдром з інтенційним тремором;

зниження інтелекту;

прогресивна зовнішня офтальмоплегія;

пігментний ретиніт, іноді диплопія;

передсердно-шлуночкова блокада серця;

рівень білка у спинномозковій рідині понад 1 г/л;

ЕЕГ — неспецифічні зміни;

ЕМГ — первинно-м'язовий тип порушення;

-КТ — атрофія кори головного мозку, лейкоенцефалопатія, кальцифіка-ти базальних гангліїв;

у крові відмічають підвищення вмісту аланіну, зниження загального карнітину, фолієвої кислоти, лактату, пірувату;

наявність "рваних червоних волокон" у біоптатах м'язової тканини.

Диференціальну діагностику потрібно проводити з іншими формами прогресивних міопатій, а також із захворюваннями, що поєднуються з птозом (міастенія, діабетична поліневропатія, синдром Толоза—Ханта, офтальмоплегічна мігрень).

Синдром Пірсона. Уперше описав у 1979 p. H.A. Pearson із співавт. під назвою "рефрактерна сідеробластна анемія з вакуолізацією клітин кісткового мозку та екзокринною дисфункцією підшлункової залози". Синдром зумовлений делецією мтДНК. Імовірна фенотипна трансформація синдрому Пірсона з синдром Кернса—Сейра внаслідок тканиноспецифічної мітохондріальної гетероплазмії.

Критерії діагнозу:

початок захворювання — від народження або в перші місяці життя;

гіпопластична анемія;

порушення екзокринної функції підшлункової залози;

в окремих випадках — енцефал о міопатія, атаксія, деменція, прогресивна зовнішня офтальмоплегія.

Синдроми множинних делецїй мітохондріальних ДНК

Уперше множинні делеції виявлено у хворих з автосомно-домінантною

прогресивною зовнішньою офтальмоплегією, що характеризується слабкістю м'язів кінцівок, білатеральними катарактами, передчасною смертю.

Трапляються делеції багатьох ділянок мітохондріального геному, внаслідок чого захоплюються великі фрагменти мтДНК.

Множинні делеції мтДНК успадковуються за менделівським типом, водночас множинні делеції виявляють і в родинах без наявності автосомно-домінантного успадкування. З огляду на тенденцію до збільшення множинних делецій з віком, слід враховувати, що вони можуть бути вторинними щодо процесу старіння.

Синдром множинних делецій мтДНК проявляється зазвичай у 30-40років,:однак може розпочатися і в дитячому віці.  

Серед кардинальних симптомів хвороби виділяють очні (прогресивний птоз, зовнішня офтальмоплегія, офтальмопарез) і м'язові (м'язова слабкість, стомлюваність, гіпотрофія). Часом відзначають також міоглобінурію, непереносимість алкоголю, множинні міоми, афективні розлади та ін.

У крові визначають підвищення рівня лактату, зміну співвідношення лактату/пірувату, посилення активності креатинфосфокінази.

Перебіг прогресивний, варіабельний у різних родинах. У разі пізнього розвитку (3-я декада життя) хворі вмирають у віці 40—50 років. Основною причиною смерті стають дихальні розлади.

     Критерії діагнозу:

блефароптоз, зовнішня офтальмоплегія;

м'язова слабкість;

ЦНС — нейросенсорна глухота, атрофія зорових нервів;

прогресивний перебіг;

у крові — підвищення лактату, зміна співвідношення лактату/пірувату, підвищення активності креатинфосфокінази;

феномен "рваних червоних волокон" у біоптатах скелетних м'язів;

ЕМГ — невральний тип ураження;

зниження активності ферментів дихального ланцюга в біоптатах м'язової тканини.

Делеція мітохондріальної ДНК

Уперше делеції мтДНК описали С.Т. Moraes із співавт. у 1991 р. Захворювання успадковується автосомно-рецесивно. В основі лежить дефект ядерної ДНК, який контролює реплікацію мтДНК. Крім спадкових форм даного синдрому, описано й набуті (наприклад у разі застосування препарату зидову-дину під час лікування ВІЛ-інфекції). Існують 3 його форми: фатальна інфантильна гепатопатія; вроджена міопатія; інфантильна міопатія.

Критерії діагнозу:

Форма 1

Форма 2

Форма 3

Печінкова недостатність М'язова гіпотонія Смерть на першому році життя

М'язова гіпотонія

Кардіоміопатія

Судоми

Синдром де Тоні—Дебре—

Фанконі

У крові — лактат-ацидоз

Зниження активності всіх

ферментів дихального ланцюга

У біоптатах — "рвані червоні

волокна"

Смерть на першому році життя

Розвиток захворювання у перші

2 роки життя

М'язова гіпотонія

Атрофія проксимальних відділів

кінцівок

Втрата сухожилкових рефлексів

Дихальні розлади

У крові — підвищена

креатинфосфокіназа

У біоптатах — "рвані червоні

волокна"

Смерть на третьому році життя

Лікування:   препарати для корекції енергетичної недостатності і лактат-ацидозу.

Мутації в ядерній ДНК.

Глутарова ацидемія- хвороба зумовлена множинним дефіцитом мітохондріальних флавопротеїнових ацил-КоА-дегідрогеназ. Тип успадковування глутарової ацидемії - Х-зчеплений рецесивний і аутосомно-рецесивний. Форми: летальна, неонатальна з природженими аномаліями (Х-зчеплена рецесивна), неонатальна без уроджених аномалій (два типи), інфантильна, дитяча і пізня (легкі форми глутарової ацидемії — етилмалоново-адепінова ацидемія).

Критерії діагнозу глутарової ацидемії.

 Перша форма:

респіраторний дистрес-синдром;

м'язова гіпотонія;

блювання;

гепатоспленомегалія;

незвичний запах сечі;

анемія;

лицеві дисморфії.

 Друга форма:

рання маніфестація;

важкий перебіг;

рання смерть.

 Третя форма:

початок на першому році життя;

ЗПМР.

синдром, подібний до синдрому Рейє.

 Четверта форма:

шлунково-кишкові розлади;

гепатомегалія;

жовтяниця;

м’язова слабість.


Фумарова ацидемія.

Вперше описаний Zinn і соавт. в 1968 році. Локус - lq42.
Крітерїі діагнозу: 

тип успадкування - аутосомно-рецесивнии;

маніфестація до 5-7 місяців;

погана прибавка маси;

повторні блювоти;

підвищена збудливість; тоніко-клонічні судоми;

дистонія;

мікроцефалія;

аутизм;

ензімодіагностика - дефект фумарази;

в сечі: висока концентрація фумарової кислоти;

-    в   крові;   підвищення  лактату,   пірувату,   співвідношення лактатпіруват. 

ЕЕГ: "пік-хвиля";

КТ; атрофія кори мозку;

розширення шлуночкової системи,   агенезія мозолистого тіла, можливі кісти мозку;

- при електронній мікроскопії- "рвані" червоні волокна.

Лікування не розроблене, рекомендовано часте годування хворих. Можливе використання цитомаку, карнітину, убіхінону, вітаміни В1, В2, В6, А, С, Е.

Прогноз: несприятливий, смерть від інтеркурентиих інфекційних захворювань

Принципи лікування мітохондропатій

1.Дієтичні заходи.

2. Додаткове введення кофакторів, які беруть участь в ензимних реакціях енергетичного обміну ( тіамін, рибофлавін, нікотинамід, ліпоїва кислота, біотин, карнітин).

3. Призначення препаратів, здатних здійснювати функцію перенесення електронів у дихальному ланцюзі (вітаміни К1 і К3, аскорбінова кислота).

4. Зменшення лактат-ацидозу шляхом стимуляції активності мітохондріальних ферментів (дихлорацетат, 2-хлорпропіонат).

5. Попередження киснево-радикального ушкодження мітохондріальних мембран (аскорбінова кислота, вітамін Е).

6. Симптоматичне лікування (штучна вентиляція легень, перитонеальний діаліз, гемо трансфузії, внутрішньовенне введення розчинів соди та ін.).

7. Виключення препаратів і процедур, здатних інгібувати енергетичний метаболізм (препарати вальпроєвої кислоти , барбітурати, хлорамфенікол).

Література:

1. Медична генетика: Підручник / За ред. Проф..О.Я.Гречаніної, проф.Р.В.Богатирьової, проф.О.П.Волосовця.-Київ:Медицина, 2007.-536с.

2. Богатирьова Р. Медична генетика:навчальний посібник.-Київ: 2005.-224с.

3. Мітохондріальні хвороби. Гречаніна О.Я.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

13928. Семейное право 39 KB
  Цель урока. Познакомить учащихся с особенностями семейного права; готовить учащихся к принятию на себя ответственности за совершаемые действия; развивать навыки решения практических задач практической работы с нормативными документами. Ход урока I. Организационна...
13929. Международное гуманитарное право 105.5 KB
  Цели урока: привлечь внимание к последствиям чрезмерного насилия в период вооруженных конфликтов; дать школьникам знания об основополагающих принципах и нормах гуманитарного права способствующих пониманию учащихся необходимости регулирования поведения участнико...
13930. Трудовое право 41.5 KB
  Цель: Закрепить знания полученные по теме Трудовое право понятия нормативные документы и т.п.. Формировать навыки и умения применения теоретических знаний в практических ситуациях умение пользоваться документами. Формировать коммуникативные навыки общения при
13931. Повторення Я, моя сім’я і друзі 41.5 KB
  Outline for the lesson of English for 11thgraders. Lesson 1 Topic Revision. I my Family and Friends Тема Повторення Я моя сім’я і друзі Підтема: Знов у школу. Мета: Ознайомити учнів з завданнями навчання в 11 класі структурою підручника спрямувати на систематичну творчу роботу протягом року. Практикува...
13932. Календарно-обрядові пісні весняного циклу. Веснянка «Весняночка-паняночка» 81 KB
  УРОК № 1 Тема.Календарнообрядові пісні весняного циклу. Веснянка Весняночкапаняночка. Мета:ознайомити учнів з українськими народними піснями та їх видами різновидами й видами календарнообрядових пісень; виховувати повагу до народних звичаїв і традицій естет
13933. Lesson. Ми – одинадцятикласники. План-конспект уроку з англійської мови для учнів 11-х класів 51.5 KB
  Outline for the lesson of English for 11thgraders. Lesson 2 Планконспект уроку з англійської мови для учнів 11х класів. Урок 2 Тема Повторення Я моя сім’я і друзі Підтема: Ми – одинадцятикласники. Мета: Практикувати учнів у зв’язних монологічних та діалогічних висловлюваннях за темою
13934. Календарно-обрядові пісні літнього циклу. «Пісенька житнього віночка» 96.5 KB
  УРОК № 2 Тема.Календарнообрядові пісні літнього циклу. Пісенька житнього віночка. Мета:ознайомити учнів із календарнообрядовими піснями літнього циклу; розвивати навички виразного читання аналізу купальських жниварських пісень; виховувати повагу до людської п
13935. Державна служба. Поняття Дисциплінарне провадження 258 KB
  Дисциплінарне провадження - процедура розгляду в Дисциплінарній комісії АПУ фактів неналежного виконання аудитором (аудиторською фірмою) професійних обовязків, та вибір заходів впливу на аудитора (аудиторську фірму) у формі стягнення.
13936. Календарно-обрядові пісні зимового циклу. «Ой хто, хто Миколая любить», «Добрий вечір тобі, пане господарю!», «Щедрик, щедрик, щедрівочка» 60.5 KB
  УРОК № 3 Тема.Календарнообрядові пісні зимового циклу. Ой хто хто Миколая любить Добрий вечір тобі пане господарю Щедрик щедрик щедрівочка. Мета:ознайомити учнів із календарнообрядовими піснями зимового циклу; розвивати навички виразного читання й ана