5806

Щадящие методы межчелюстной фиксации

Дипломная

Медицина и ветеринария

Введение Актуальность проблемы.За последние годы и десятилетия неуклонно возрастает количество травматических повреждений в том числе и челюстно-лицевых. Если в 1960 ых годах частота травм костей лицевого скелета составляла 0,3 на 1000 ч...

Русский

2014-11-14

119.02 KB

28 чел.

Введение

Актуальность проблемы. За последние годы и десятилетия неуклонно возрастает количество травматических повреждений в том числе и челюстно – лицевых. Если в 1960ых годах частота травм костей лицевого скелета составляла 0,3 на 1000 человек населения, то к середине 1970ых этот показатель повысился до 0,4 – 0,5 [40]. Больные с переломами костей лица составляют 20 – 30 % от общего числа стоматологических стационарных больных. Аналогичную тенденцию отмечает и Ю. Галмош, констатируя постепенное повышение числа госпитализируемых по поводу повреждений челюстно – лицевой области в клинику братиславского университета в период с 1950 по 1970 гг. [10].

От общего числа пострадавших с травмой челюстно – лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9 – 13,5%, в то время как переломы костей лицевого скелета от 86,5 до 88,2%. Среди переломов костей лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, как изолированные, так и с повреждением других костей лица. По данным Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева у 75,5% пострадавших были диагносцированы переломы нижней челюсти, а переломы верхней – у 5,2% от общего числа [24]. Приблизительно такое же соотношение переломов костей лицевого скелета констатирует и Т.М. Лурье. По ее данным в это время на долю переломов нижней челюсти приходится около 70%, на долю повреждений верхней челюсти – 7%, на долю переломов скуловых костей и костей носа – по 10% соответственно [74].

По данным проф. В.А. Козлова, полученным на основе анализа историй болезни 929 больных, у 674 (72,5%) из них имелись переломы нижней челюсти различной локализации, 188 (20,2%) – переломы скуловой кости и дуги, 11 (1,2%) – переломы верхней челюсти, у 6 (0,7%) – травматические повреждения костей носа, 11 (1,2%) обратились за помощью по поводу ранений мягких тканей, а 39 (4,2%) – по поводу сочетанной травмы [29].

По частоте возникновения переломов ведущее место занимают мужчины. Соотношение переломов челюстей составляет примерно 8:1.

Говоря о возрастном составе пострадавших с переломами челюстей, следует отметить, что в большинстве случаев (70%) их возраст составляет 20-40 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) у наиболее трудоспособной части мужского населения. Омоложение контингента больных с переломами челюстей становится еще одной проблемой практической медицины [24]. Такие цифры не противоречат данным Ю. Галмоша, который сообщает, что наибольший процент травм челюстно – лицевой области приходится на пациентов в возрасте от 21 до 30 лет: 38% до 1950 г., 31,9 – в период с 1951 по 1960 гг. [10]. Также существенную часть таких пострадавших составляют подростки в возрасте от 15 до 20 лет [132].

По материалам отечественных авторов непроизводственные травмы составляют около 90% всех повреждений: бытовая травма – 75,2%, транспортные – 6,9%, уличные - 5,1%, спортивные 3,5% [4, 80].

Обращает на себя внимание большой процент бытовых травм, особенно при переломах нижней челюсти: среди мужчин он достигает 78,8, среди женщин 85,4. Если принять все бытовые травмы за 100%, то на долю повреждений, полученных в результате хулиганских действий и драк, падает 82,7%. Преступные действия совершают, как правило, лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения [28], падения и транспортная травма также нередко отмечаются у этого контингента лиц.

Профессор В.А. Козлов на основании опыта работы городской больницы №15 приводит следующую структуру контингента больных с переломами челюстей: бытовая травма составляет 90%, дорожно – транпортные происшествия – 7%, производственный травматизм – 2,1%, а повреждения, связанные с занятиями спортом – 0,9% [29].

Ю. Галмош сообщает, что по его данным возрастает удельный вес транспортной и бытовой травмы челюстно – лицевой области. Если повреждения, полученные в результате ударов и драк составляли всего 7% (до 1950 г.), то в период с 1951 по 1962 годы этот показатель возрос до 20,5%, а с 1963 по 1970 г.г. поднялся до 36,1%. При этом автор говорит, что эти цифры ниже примерно на 50% по сравнению с данными зарубежных коллег [10, 170]. Транспортные повреждения также возрастали, хотя и не так выраженно: с 35% в 1950 г. до 37% в 1970.

По нашим данным такая патология, как травматические повреждения костей лицевого скелета, играет серьезную роль в работе челюстно – лицевых стационаров. Это подтверждается данными годовых отчетов отделения ЧЛХ городской многопрофильной больницы №2. Так за 2011 г. процент пациентов с травмой челюстно – лицевой области состовляет 25%.

По нашим данным за 2011г. основной причиной повреждений верхней и нижней челюстей стал криминальный травматизм. При этом противоправные действия, приведшие к таким последствиям, носили самый разнообразный характер: бытовые драки, хулиганские действия, ограбления.

Приведенные цифры свидетельствуют, что проблема лечения больных с травматическими повреждениями челюстей была и остается актуальной как в течение второй половины двадцатого столетия, так и в начале ХХI века. При этом удельный вес переломов челюстей (70 – 80% от общего числа пострадавших) по данным различных авторов за разные временные периоды оставался неизменным. Нет оснований ожидать сколь – нибудь значимого изменения структуры пациентов с переломами челюстей, равно как и снижения их общего количества. Таким образом, лечение переломов челюстей было и останется серьезной проблемой, с которой сталкивается каждое отделение челюстно – лицевой хирургии. Решая ее, мы сталкиваемся с необходимостью совершенствования уже существующих методов лечения и разработки новых более легкопереносимых для больного способов.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы стала оптимизация лечения пациентов с переломами челюстей посредством использования предлагаемых методов иммобилизации костных отломковДля достижения цели были поставлены следующие задачи:

а) проведение сравнительного исследования уровня гигиены и обсемененности различными микроорганизмами полости рта у пациентов, использующих одинаковые средства гигиены, с различными способами фиксации отломков.

Практическая значимость. Практическая значимость проведенного исследования заключается в сравнительной оценке методов лечения переломов челюстей легко переносимых пациентами, с низким уровнем осложнений, формировании показаний к ним. Они в значительной мере позволяют предотвратить развитие гингивитов и пародонтитов, облегчить уход за полостью рта в период иммобилизации челюстей. Это в свою очередь дает возможность добиться уменьшения вероятности возникновения гнойно – воспалительных осложнений.

В результате лечение легче перелосится больными, сокращаются сроки социальной и трудовой реабилитации. Предлагаемые методики просты и не требуют значительных финансовых затрат.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ИММОБИЛИЗАЦИИ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕОЛМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ.

2.1. Классификация методов иммобилизации отломков.

В настоящее время широко распространены в клинической практике различные виды иммобилизации отломков челюстей. К ним следует отнести:

  1.  Консервативные методы, которые в свою очередь подразделяются на
  2.  временные (транспортные), включающие разнообразные виды бинтовых и стандартных подбородочно – теменных повязок, стандартные шины – ложки, межчелюстное лигатурное связывание и
  3.  лечебные (постоянные) – назубные проволочные и стандартные шины, а также шины лабораторного изготовления (зубонадесневые и надесневые).
  4.  Хирургические способы фиксации отломков:
  5.  открытый остесинтез в различных модификациях,
  6.  закрытый остеосинтез,
  7.  иммобилизация с помощью внеротовых аппаратовю

2.2. Консервативные методы.

2.2.1. Повязки.

Подбородочно – теменные повязки как средство временной иммобилизации отломков предназначены для провизорного, транспортного скрепления челюстей, либо могут применяться как вспомогательная фиксация. Кроме того, повязки показаны при тяжелом общем состоянии пациента, когда применение лечебной иммобилизации невозможно или сопряжено с риском развития осложнений.

Повязки могут быть наложены специалистом медицинского профиля любой квалификации. Единственное условие, которое должно быть соблюдено, заключается в том, что повязка не должна быть слишком тугой. Такая ошибка чревата усилением болевого синдрома и способствует нарастанию отека тканей в области повреждения, что может привести к развитию асфиксии.

Повязки изготавливаются из разных материалов, они могут быть стандартными или выполняться на месте. Остановимся подробнее на некоторых из них.

Простая подбородочно – теменная (косыночная) повязка. Показана при наличии у пострадавшего перелома верхней или нижней челюсти. Для ее наложения используется марлевый бинт. Для улучшения фиксации повязки на голове туры бинта в области уха перекручиваются и поочередно проходят кпереди и кзади от ушной раковины. Повязка должна быть достаточно свободной, только поддерживать подбородок, не давая отломкам смещаться. Более качественно повязку удается наложить, используя эластический бинт.

Простая подбородочно – теменная повязка имеет ряд существенных достоинств. К их числу следует отнести:

1. Прсотота и быстрота изготовления.

2. Эффективность. По данным М.М. Соловьева вероятность развития посттравматических гнойно – воспалительных осложнений в значительной мере зависит от срока фиксации отломков [72]. Чем быстрее будет выполнена первичная иммобилизация, тем ниже эта вероятность. С этой точки зрения подбородочно – теменная косыночная повязка как быстровыполнимый и простой способ практически незаменима.

  1.  Легкопереносимость. В связи с отсутствием необходимости выполнения инвазивных манипуляций при наложении повязки сама процедура иммобилизации легко переносится больным.
  2.  Безопасность для пациента и врача. Основной опасностью при фиксации челюстей является риск возникновения рвоты и аспирации рвотных масс. Повязка может быть быстро снята самим пациентом, что позволяет практически исключить риск аспирации. При наложении повязки отсутсвует верояность травматизации рук хирурга, что особенно важно в условиях широкого распространения вирусных парентеральных инфекций.

Вместе с тем, следует отметить и некоторые недостатки этого способа лечения. В их число следует включить:

  1.  Основным из недостатков является отсутствие достаточно жесткой иммобилизации отломков челюстей.
  2.  Ненадежность фиксации на голове больного. Повязка из обычного марлевого бинта часто сползает, особенно во время сна.

Теменно – подбородочная повязка Гиппократа гораздо лучше фиксируется на голове больного и может находиться без коррекции в течение недели. Материалом для нее служит марлевый бинт. В целом достоинства и недостатки повязки Гиппократа сходны с таковыми у косыночной, но последняя используется чаще в связи с простотой и быстротой исполнения. По своей эффективности простая повязка из эластического бинта ничуть не уступает, а в ряде случаев превосходит повязку Гиппократа.

Помимо бинтовых существует несколько видов стандартных подбородочно – теменных повязок. К их числу относятся:

Стандартная мягкая подбородочно – теменная праща Померанцевой – Урбанской. Она представляет собой пращевидный поддерживающий элемент из плотной ткани, накладываемый на подбородок. По бокам к нему крепятся эластические полосы, на концах которых крепятся куски плотной материи с отверстиями для шнурования, с помощью которого повязка крепится в теменно – затылочной области пациента. Показания для наложения такой повязки в целом аналогичны таковым для наложения бинтовых повязок. Достоинства и недостатки также не отличаются.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации. Она состоит из головной опорной шапочки Збаржа и жесткой подбородочной пращи Энтина. Шапочка изготавливается безразмерной и универсальной. Она снабжена специальными шнурками и карманами, при необходимости заполняемыми ватой или марлей, для подгонки к голове больного. В зависимости от количества и длины тяг праща может быть давящей или поддерживающей. Давящие повязки показаны:

-для остановки кровотечений;

-при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного количества зубов антагонистов;

-при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда с сохранением достаточного количества зубов - антагонистов на обеих челюстях.

При всех остальных перломах наложение давящих повязок противопоказано ввиду возможного дополнительного смещения отломков нижней челюсти, усиления болей и ухудшения внешнего дыхания.

2.2.2. Межчелюстное лигатурное связывание.

Широко распространены методики межчелюстного лигатурного связывания. В клинической практике для такого скрепления используется бронзово – алюминиевая проволока диаметром 0,5 – 0,6 мм. Таким способом челюсти скрепляются только на короткий промежуток времени, а в качестве постоянного метода иммобилизации он не применяется. Разработано большое количество модификаций межчелюстного связывания: методики Казаньяна, Гоцко, Сильвермена, Гейкина. Более других востребован способ Ivy [140], предложенный в 1922 г. Показанием для наложения скрепляющих челюсти лигатур по Ivy является необходимость предотвращения смещения репонированных отломков на срок до 3 дней до изготовления лечебных фиксирующих конструкций.

Межчелюстное связывание просто в исполнении, не требует много времени. Иммобилизация достаточно надежна и позволяет удерживать челюсти в положении центральной окклюзии. К недостаткам методики следует отнести:

  1.  Травма пародонта зубов, которая обуславливается двумя причинами:

- Во-первых, при проведении проволочных лигатур через межзубные промежутки травмируется межзубной сосочек, зубодесневое прикрепление и циркулярная связка зуба.

- Во – вторых, в межчелюстном скреплении участвует очень небольшое количество зубов. На их периодонт ложится вся нагрузка по удержанию отломков челюстей в правильном положении и противодействию мышцам, опускающим нижнюю челюсть. В итоге возникает функциональная перегрузка пародонта связанных зубов, что ведет к достаточно быстрому развитию дистрофических изменений связочного аппарата.

2. Опасность возникновения рвоты. Иммобилизация путем межчелюстного связывания выполняется в качестве временной в порядке оказания первой врачебной помощи. Таким образом, это происходит в первые часы после травмы, когда часто не представляется возможным адекватно оценить неврологический статус пациента. В условиях невозможного открывания рта, очень высока вероятность аспирации рвотных масс, которая может привести к асфиксии.

3. При выполнении межчелюстного связывания необходимо скрепление отломков по обе стороны от линии перелома. При наличии нарушений целостности нижней челюсти в области ветви или вторых и третьих моляров такой возможности нет, так как зубы в линии перелома не могут использоваться в качестве опор для проволочных конструкций.

4. Риск травматизации рук хирурга острыми концами проволочных лигатур. В результате возникает риск заражения врача вирусами сывороточных гепатитов и ВИЧ.

2.2.3. Шины.

Список лечебных консервативных способов иммобилизации челюстей также достаточно пространен. В основном он представлен различными видами шин. В клинической практике в качестве способа лечебной фиксации отломков применяются назубные шины.

Чаще других используется индивидуальная проволочная шина Тигерштедта, разработанная автором в 1916 г. Было предложено большое количество модификаций этой шины. К настоящему времени сохранили свою значимость: гладкая шина скоба, шина с распорочным изгибом и шина с зацепными петлями.

Гладкая шина скоба. Показаниями к ее применению в травматологии являются:

  1.  одиночные переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии смещения или с легко вправимыми отломками, если по обеим сторонам от перелома имеется по 4 устойчивых зуба (зубы в линии перелома не учитываются),
  2.  переломы альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей при наличии по краям отломка достаточного количества устойчивых зубов,
  3.  переломы и вывихи зубов, когда по обе стороны от поврежденных присутствует достаточное количество устойчивых зубов.

Шина с распорочным изгибом. Показания к применению:

  1.  переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при небольших дефектах костной ткани
  2.  одиночные переломы нижней челюсти без смещения отломков или при условии легкой их репозиции, если щель перлома проходит через беззубый участок челюсти.

Применение вышеперечисленных способов шинирования достаточно распространено в клиниках челюстно – лицевой хирургии и хирургической стоматологии, но гораздо чаще встречаются ситуации, когда одночелюстного скрепления отломков недостаточно и требуется постоянная фиксация прикуса в положении центральной окклюзии. В таких случаях накладываются шины с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти. Показания к применению:

  1.  переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
  2.  переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большом отломке четырех, а на меньшем – двух устойчивых зубов;
  3.  переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, когда необходимо вытяжение;
  4.  двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;
  5.  переломы верхней челюсти, при этом двучелюстное шинирование должно сочетаться с наложением подбородочно – теменной повязки или подвешиванием по одной из известных методик;
  6.  сочетание переломов верхней и нижней челюстей, в таких ситуациях шинирование должно быть дополнено пращевидной повязкой или подвешиванием верхней челюсти;
  7.  вспомогательная иммобилизация при переломах челюстей при использовании остеосинтеза.

Следует отметить ряд неоспоримых достоинств всех разновидностей шинирования. К ним следует отнести:

  1.  Надежность фиксации отломков. Жесткая проволока, используемая для изготовления назубных шин, позволяет добиться хорошей иммобилизации отломков и при необходимости выполнить скелетное вытяжение.
  2.  Универсальность методики. Возможно наложение назубных шин как на весь зубной ряд, так и на отломки челюсти по отдельности, что позволяет вытягивать отдельные костные фрагменты. Возможно применение этого способа иммоблизизации в качестве лечебного основного или вспомогательного, при этом не исключается выполнение манипуляций как под местным, так и под общим обезболиванием.

Недостатки двучелюстного шинирования:

1. При применении шин значительно снижается уровень гигиены полости рта, что проиллюстрировано на рисунке.

Рис. 1. Вид больного с назубными шинами; определяется большое количество мягкого зубного налета, особенно в пришеечной области.

Вопросам гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти, которым выполняется двучелюстное шинирование, посвящена диссертационная работа А.И. Каспиной. В ней подробно рассматривается проблема ухудшения гигиены полости рта у таких больных, динамика изменеий микрофлоры. На основании экспериментальных и клинических данных описывается состояние пародонта и происходящие в тканях патологические процессы. Предлагается схема профилактических мероприятий, включающая использование разработанной автором зубной пасты. Даются практические рекомендации по ее применению. Рассматривается возможность использования гидромассажа десен в качестве средства для улучшения микроциркуляции в тканях десны и очищения полости рта [26].

Т.Ю. Соболева также сообщала о наличии неблагоприятных гигиенических условий в полости рта у пациентов, пользующихся несъемными ортодонтическими конструкциями. В ее диссертационной работе предлагается специальная схема профилактики заболеваний пародонта и кариеса [70, 71].

В процессе выполнения диссертационной работы А.Л. Рубежов обследовал большую группу пациентов, пользовавшихся несъемными зубными протезами. У подавляющего большинства таких больных отмечались явления гингивита и генерализованного пародонтита при высоких показателях индекса гигиены полости рта. Помимо низкого уровня гигиены полости рта автор видел причину развития вышеназванных патологических процессов в дефектах изготовления внутриротовых конструкций [63].

Аналогичных взглядов на этот вопрос придерживаются и другие авторы. Они также связывают ухудшение гигиены полости рта с возникновением дополнительных ретенционных пунктов при изготовлении внутриротовых ортопедических конструкций. Как следствие, по их мнению, возникают заболевания пародонта [81, 1, 2].

Многие зарубежные авторы писали об этой проблеме. D. Samolezyk et al. в 1978 г. изучали степень влияния внутриротовых шин на гигиеническое состояние полости рта. Было обследовано 112 пациентов различного возраста. Состояние пародонта оценивали посредством индекса РМА, гигиеническое состояние – с помощью фуксинового показателя. Отмечено различие в гигиеническом состоянии полости рта у больных с переломами челюстей, леченых ортопедическим методом при помощи шин Тигерштедта с петлями, по сравнению с больными, у которых использовались шины Зауэра. Авторы установили, что назубные шины Тигерштедта с петлями существенно затрудняли гигиенический уход за полостью рта и отрицательно влияли на пародонт [173].

P.A. Levine отмечал много неудобств в методе лечения перелома нижней челюсти с помощью двучелюстного шинирования. При этом на первое место он поставил затрудненную гигиену полости рта [150].

B.A. Phelps-Sandall et al. в своих исследованиях подчеркивали, что шинирующие конструкции вызывают задержку зубного налета и раздражение мягких тканей [165].

R. Peret отметил, что фактор питания, которое при фиксации прикуса не может оставться неизменным, в процессе образования зубного налета играет не меньшую роль, чем бактериальное воздействие [164].

2. При наложении и ношении шин проволочные конструкции повреждают пародонт зубов.

Травма тканей десны возникает сначала при проведении лигатур в межубных промежутках. Повреждаются межзубные сосочки и зубодесневое прикрепление, что особенно опасно, так как открывает микроорганизмам путь в ткани периодонта. Кроме того, назубная шина должна располагаться в пришеечной области зуба, и соприкасаться с вестибулярной поверхностью коронок. На этом уровне шина соприкасается с маргинальной десной, вызывая с течением времени ее пролежни. Ухудшение гигиены полости рта, неизбежное при шинировании, способствует постоянному инфицированию участков с пролежнями и развитию воспаления в этих зонах. Назубная шина в ряде случаев накладывается с целью выполнения скелетного вытяжения. В таких ситуациях проволочные конструкции могут фиксироваться к небольшому участку зубного ряда на малых отломках. Воздействие эластической тяги, подчас достаточно сильной, на небольшое количество зубов вызывает перегрузку их пародонта и создает риск их потери. Изготовление назубных шин из различных металлов (алюминий и бронзово – алюминиевый сплав) обуславливает появление во рту гальванопары и возникновение токов, способствующих активизации микроорганизмов и одномоментному повреждению местных тканей. Все вышеперечисленные повреждения приводят к развитию гингивитов и, в ряде случаев, - периодонтитов. Так проф. В.А. Козлов отмечает развитие гингивитов при использовании шин Тигерштедта в 7% случаев, а при иммобилизации ленточными шинами – в 17% [29]. По нашим данным эти показатели еще выше.

Таким образом, прослеживается определенная патогенетическая последовательность. Большое количество ретенционных пунктов в полости рта, возникающее при шинировании, затруднение очищения зубов, нарушение характера питания приводят к резкому понижению уровня гигиены полости рта и накоплению большого количества мягкого налета, содержащего агрессивные микроорганизмы. Наряду с механическим и электрохимическим повреждением, создаваемым назубными шинами, гигиенический фактор способствует развитию пародонтологической патологии. Вновь возникающие воспалительные заболевания околозубных тканей, равно как и обострение хронического пародонтита значительно повышают риск гнойных осложнений при переломах верхней и нижней челюсти [141, 98, 31, 32, 6].

3. Массивные проволочные конструкции причиняют больному дискомфорт.

Изготавливаемая из проволоки шина имеет большое количество заусенцев и шипов, травмирующих окружающие ткани, особенно слизистую губ и щек. При выполнении пациентом гигиенических мероприятий возникают деформации подогнутых проволочных лигатур, которые по этой причине нуждаются в достаточно частой коррекции. Выступающие под углом в 45о зацепные петли соприкасаются со слизистой оболочкой губ и щек, вызывая образование пролежней (Кабаков Б.Д., 1976). Такие пролежни крайне болезненны и плохо заживают в связи с высокой микробной обсемененностью полости рта в условиях низкого уровня гигиены [87]. Определенный дискомфорт обуславливается и наличием гиперчувствительности эмали как во время иммобилизации, так и в первое время после снятия шин. Велик и психологический дискомфорт, причиняемый шинирующими конструкциями. Помимо болевой импульсации, присутствуют тактильные ощущения, создающие неудобства от чувства большого инородного тела во рту. Страдание больному причиняет и факт психологического переживания наличия косметического дефекта при улыбке и речи. Многие пациенты предъявляют жалобы на постоянно преследующий их неприятный запах изо рта.

4. При наложении шин большое количество проволочных лигатур создает опасность травмирования рук хирурга и заражения врача сывороточным гепатитом и ВИЧ.

Особое значение это обстоятельство приобретает в связи с широким распространением названных заболеваний, обусловленным ростом в последние годы количества лиц, употребляющих наркотические средства парентерально. Так, в 2001 году Г.Г. Онищенко отмечает рост заболеваемости гепатитами В и С в 2,5 раза по сравнению с 1991 -1992 гг. В 1999 г. В Северо – Западном регионе наблюдался наибольший в стране прирост этого показателя – 155,7% [52]. Р.М. Лушникова сообщает о высоком уровне инфицированности парентеральными гепатитами у пациентов, обращающихся за помощью в экстренном порядке [41]. По данным О.В. Паркова и Н.В. Боровкова заболеваемость вирусными гепатитами уступает лишь острым ОРВИ и гриппу [54]. Зачастую шинирование выполняется в ночное время и в условиях переутомления хирурга, что приводит к ослаблению внимания и увеличению риска повреждения перчаток и кожи. Пациенты часто находятся в состоянии алкогольного опьянения и неадекватно реагируют на выполняемые манипуляции, что обуславливает возможность прикусывания пальцев врача.

5. Длительность наложения шин.

В среднем длительность шинирования составляет в среднем 30-40 мин. Если вмешательство выполняют молодые хирурги, что случается достаточно часто, то этот срок может быть еще дольше. При этом даже в случае адекватно выполненной анестезии манипуляция остается весьма неприятной. Сочетание длительности и болезненности шинирования часто приводит к отказу больных от выполнения такого способа иммобилизации и применению подбородочно – теменных повязок, при этом возрастает риск развития посттравматического остеомиелита.

6. При фиксированном прикусе существует риск аспирации рвотных масс.

Эта опасность существует при применении любых способов лечения, связанных с жесткой или эластической фиксацией челюстей в положении центральной окклюзии.

7. При глубоком прикусе шины препятствуют правильному смыканию зубов.

В первую очередь это касается шин Тигерштедта. Тонкость ленточных шин Васильева позволяет в значительной мере нивелировать этот недостаток, но с другой стороны при их применении увеличивается риск развития заболеваний пародонта.

8. Использование назубных шин невозможно при наличии у пациента недостаточного количества пар зубов – антагонистов, адентии или съемных протезов.

Несколько слов следует сказать о пластмассовых шинах лабораторного изготовления. Ранее такие конструкции изготавливались из каучука и металлов, но в настоящее время быстротвердеющие пластмассы вытеснили все остальные материалы. К числу таких шин следует отнести шины Ванкевич, Ванкевич – Степанова, Вебера, Гунинга – Порта. Применение таких конструкций показано в следующих случаях:

  1.  Тяжелые повреждения челюстей с дефектами костной ткани до выполнения костной пластики.
  2.  Тяжелые соматические заболевания, препятствующие хирургическому лечению, а также другие обстоятельства, не позволяющие оперировать пациента.
  3.  Необходимость длительной иммобилизации отломков, например, при медленной консолидации. Наряду с подбородочно – теменной повязкой шины лабораторного изготовления приобретают в таких ситуациях особое значение.
  4.  Лечение переломов беззубых челюстей при отсутствии съемных протезов.
  5.  Вспомогательная иммобилизация при выполнении остеосинтеза.

Шина Ванкевич представляет собой пластмассовый базис на верхнюю челюсть, аналогичный базису съемного протеза, с направленными вниз пластмассовыми отростками. Она применяется в качестве средства иммобилизациипри переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани. Базис накладывается на верхнюю челюсть, а отростки служат упорами для отломков нижней челюсти, препятствуя смещению последних. При необходимости путем наслоения пластмассы на отростки возможна постепенная репозиция отломков, что особенно важно при лечении застарелых переломов. Применение такой шины преследует цель удержания отломков в правильном положении до выполнения костной пластики.

Шина Ванкевич – Степанова представляет собой модифицированный вариант описанной выше конструкции. Базис шины Ванкевич полностью закрывает небо пациента, причиняя ему дискомфорт. А.И. Степанов предложил изготавливать базис аналогично констукции бюгельного протеза, заменив небную часть металлической дугой. Показания к применению и принципиальная сущность остались неизменными.

Шина Вебера является, по сути, аналогом базиса съемного протеза на нижнюю челюсть. Может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами фиксации. В области присутствующих зубов выполняются прорези соответствующей формы, а на беззубых участках могут быть расположены искусственные зубы, улучшающие прикус и косметичность.

Шина Гунинга – Порта состоит из двух пластмассовых базисов, которые в боковых отделах соединены вертикальными отростками. Применяется при лечении переломов беззубых челюстей. Обязательно сочетание шины и подбородочно – теменной повязки.

Пластмассовые шины лабораторного изготовления обладают рядом существенных достоинств:

  1.  Практически не оказывают неблагоприятного воздействия на зубы. Это позволяет использовать их в течение очень длительного времени, например при замедленной консолидации отломков в качестве средства долечивания на амбулаторном этапе.
  2.  Гигиеничность. Шины аналогичны съемным протезам могут периодически извлекаться из полости рта для чистки. В этот момент могут быть выполнены и гигиенические мероприятия в полости рта.
  3.  Возможность функциональной репозиции отломков за счет наклонных плоскостей, подслаивания пластмассы на отростки и введения в шину искусственных зубов.
  4.  Эффективность при наличии костных дефектов челюстей.
  5.  Эффективность при адентии.
  6.  Для изготовления шин в лаборатории могут быть использованы имеющиеся съемные протезы.

Наиболее существенным недостатком таких шин является недостаточно жесткая иммобилизация отломков, которая обуславливает их достаточно редкое применение. Кроме того, для изготовления таких шин требуется зуботехническая лаборатория, а сам процесс на практике обычно занимает несколько дней.

2.3. Хирургические методы иммобилизации.

2.3.1. Открытый остеосинтез.

Наряду с консервативными методами фиксации отломков очень широко используются хирургические методы иммобилизации. Количество предложенных методик очень велико, и описание всех было бы очень объемным. Поэтому целесообразно остановиться лишь на основных группах.

Открытый остеосинтез. Это понятие объединяет способы оперативного закрепления отломков челюстей, предполагающие рассечение мягких тканей непосредственно в области перелома. В этой группе наибольшее значение имеют методики очагового остеосинтеза, в случае применения которых скрепитель располагается непосредственно в зоне нарушения непрерывности кости. Известно огромное количество различных вариантов открытого очагового остеосинтеза, но все разновидности отличаются в основном видом скрепителя (мини – пластины, рамки Павлова, металло – полимерный остеосинтез по Лукьяненко, полимерный остеосинтез по Магариллу). Большинство из этих способов были предложены в 1950ых – 1970ых годах [97]. Однако, в 1972 г. М. Шампи предложил в качестве скрепителя титановые мини – пластины с шурупами, показавшие свою исключительную клиническую эффективность [118, 94, 95, 96]. В течение приблизительно 10 лет они завоевали пальму первенства среди других фиксирующих конструкций и практически вытеснили все остальные скрепители для открытого очагового остеосинтеза из клинической практики. Поэтому, начиная с 1980ых годов, новые средства для остеосинтеза практически не предлагались. Исключением стала методика Поленичкина), предполагавшая использование в качестве скрепителя проволоку из никелида титана с памятью формы [57]. На этих двух способах хотелось бы остановиться несколько подробнее.

Мини – пластины изготавливаются из титана, обладающего свойствами коррозионной устойчивости и инертности по отношению к тканям. Этот металл достаточно мягок и технологичен. Показаниями для выполнения остеосинтеза с использованием мини – пластин могут быть практически любые переломы нижней и верхней челюстей. В подавляющем большинстве случаев остеосинтез выполняется внутриротовым доступом как на верхней, так и на нижней челюсти. Исключением являются только переломы нижней челюсти в области мыщелковых отростков и иммобилизация верхней челюсти в области лобных отростков.

Остеосинтез мини – пластинами обладает рядом неоспоримых достоинств. К их числу относятся:

1. Небольшой размер скрепителя позволяет в большинстве случаев пользоваться интраоральным доступом к линии перелома. Сохранение связи кости с надкостницей дает возможность значительно снизить нарушение кровообращения в зоне перелома и уменьшить вероятность развития посттравматического остеомиелита.

2. Открытый остеосинтез вообще, и вмешательство с использоыванием мини – пластин в особенности, дает возможность выполнить оптимальную ревизию зоны перелома. При этом удается удалить мелкие костные фрагменты и эвакуировать гематому, ликвидировать интерпозицию мягких тканей и максимально качественно выполнить репозицию отломков.

3. Мини – пластины дают возможность выполнить достаточно надежную и прочную иммобилизацию отломков.

4. По сравнению с другими скрепителями мини – пластины технологичны. Техника операции проста, что позволяет значительно сократить время вмешательства. Удаление таких конструкций также достаточно простая и легкопереносимая манипуляция.

К сожалению, остеосинтез мини – пластинами имеет и ряд недостатков:

1. Как бы то ни было это достаточно инвазивная и травматичная методика. Хотя травматичность такого вмешательства гораздо ниже, чем у других видов остеосинтеза, тем не менее, требуется отслойка надкостницы, которая является основным источником кровоснабжения кости [96].

2. Вмешательство выполняется под общим обезболиванием, что ограничивает его применение у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Никелид титана, из которого изготавливаются фиксирующие конструкции с памятью формы, как и титан, инертен по отношению к тканям. Кроме того, при температуре тела человека он восстанавливает свою первоначальную форму, которая была изменена после предварительного охлаждения. Это свойство используется при изготовлении проволочных скрепителей для создания компрессии отломков в области перелома. Фиксирующие конструкции, предложенные В.К Поленичкиным, представляют собой скобы с отростками, которые предназаначены для закрепления в кости.

Достоинствами этого способа открытого очагового остеосинтеза следует считать:

  1.  Необходимость скелетирования отломков на сравнительно небольшом участке только с вестибулярной стороны нижней челюсти, что позволяет избежать значительных нарушений микроциркуляции в зоне перелома.
  2.  Наличие компрессии отломков, что дает возможность ускорить регенерацию кости.
  3.  Небольшой размер скрепителя.

Недостатки:

  1.  Необходимость выполнения вмешательства наружным доступом. Это делает манипуляцию более травматичной и создает риск повреждения лицевых сосудов и краевой ветви лицевого нерва. Страдает и косметичность результата из-за наличия кожных рубцов.
  2.  Общее обезболивание неприменимо у больных с отягощенным соматическим анамнезом.
  3.  Невозможность применения при переломах верхней челюсти. Мягкая и тонкая кость верхней челюсти, богатая губчатым веществом, резорбируется под воздействием силы компрессии.

Открытый внеочаговый остеосинтез. Объединяет методики, при использовании которых зона перелома обнажается только для репозиции отломков и ликвидации интерпозиции мягких тканей, но скрепитель устанавливается в других точках. К их числу можно отнести практически все способы внеочагового остеосинтеза, если закрытая репозиция отломков невозможна, и для их правильного сопоставления необходимо скелетировать линию перелома. В настоящее время в клинике применяется достаточно редко, так как сам факт работы в области перелома предполагает возможность выполнения очагового остеосинтеза, например с помощью мини – пластин, что позволяет добиться более качественного сопоставления и более надежной фиксации отломков, чем при использовании внеочагового способа.

2.3.2. Закрытый остеосинтез.

Отличается от открытого тем, что при использовании такого способа иммобилизации не выполняется рассечение тканей в области перелома и скелетирование отломков. Закрытый остеосинтез может быть очаговым (скрепитель проходит через линию перелома) и внеочаговым (скрепитель пересекает линию перелома над нерассеченными тканями). Для всех методик закрытого остеосинтеза очевидным преимуществом перед остальными методами является отсутствие рассечения тканей в области перелома, и, как следствие, отсутствие нарушений микроциркуляции и дополнительного инфицирования в этой зоне. Кроме того, не нарушается эстетика лица, так как методики либо не требуют выполнения наружных разрезов или они крайне невелики. Основным недостатком всех этих методик является невозможность визуального контроля за репозицией и фиксацией отломков во время операции.

Основными достоинствами описанных методик являются:

  1.  Малая травматичность позволяющая не нарушать микроциркуляцию в зоне перелома.
  2.  Быстрота выполнения (введение одной спицы при наличии опыта у хирурга занимает не более 10 минут).
  3.  Легкопереносимость для пациента.
  4.  Надежность иммобилизации.

Недостатки методики типичны для всех способов закрытого остеосинтеза. В первую очередь, это невозможность визуального контроля сопоставления отломков. Поэтому такая фиксация должна применяться строго по показаниям, то есть при условии отсутствия смещения или при легкости репозиции. Кроме того, остеосинтез спицами Киршнера не позволяет избежать шинирования, что создает дополнительные проблемы, о которых говорилось выше.

Закрытый внеочаговый остеосинтез для данной работы представляет особый интерес, поскольку методики иммобилизации отломков, предлагаемые автором ниже, относятся именно к этой категории. Такая разновидность оперативного лечения может применяться как для иммобилизации отломков нижней челюсти, так и при переломах верхней. Эта группа методов хирургического лечения объединяет различные варианты фиксирующих конструкций: внеротовые аппараты, динамическое подвешивание нижней челюсти, окружающие швы, различные варианты подвешивания верхней челюсти. Количество способов фиксации отломков, относящихся к этому типу, достаточно велико, поэтому остановимся только на основных из них.

Внеротовые аппараты. В настоящее время разработано большое количество конструкций такого рода. Они применяются для лечения повреждений нижней челюсти. Все они могут быть классифицированы по следующим двум признакам [101]:

  1.  По способу крепления на челюсти выделяют:
  2.  Аппараты со специальными зажимами (клеммами), которые укрепляются на нижней челюсти, а их выступающие части используются для скрепления отломков. Недостатком таких конструкций является достаточно часто встречающийся лизис кости в области соприкосновения с клеммами. Это приводит к повреждению кости и нарушению креплпния аппарата. Требуется периодическая коррекция и подтяжка клемм. К этой группе относятся аппараты, предложенные В.Ф. Рудько, Ю.И. Бернадским, Я.М. Збаржем и другими авторами [64, 5, 22].
  3.  Аппараты, фиксирующиеся к кости с помощью спиц. Крепление таких приспособлений более надежно и безопасно для кости. К их числу относятся конструкции ЕК, Дацко, Швыркова – Шамсудинова [19, 15, 100].
  4.  По способу действия различают:
  5.  Статические аппараты, которые удерживают отломки в определенном положении, не оказывая на них активного воздействия. (Аппараты Рудько, Збаржа).
  6.  Компрессионные конструкции, обеспечивающие компрессию (сдавление) отломков. Компрессия с одной стороны сближает отломки, а с другой – способствует резорбции кости в зоне перелома, что приводит к высвобождению внутриклеточных пептидов – стимуляторов остеогенеза. Но стимуляция лизиса кости не должна быть длительной (не более 7 – 10 дней), так как она может привести к возникновению костных деформаций. (Аппараты Рудько в модификации Соловьева – Магарилла, Колмаковой, Кагановича)
  7.  Компрессионно – дистракционные аппараты. Предназначены для создания компрессии или дистракции (растяжения) отломков в зависимости от задач, стоящих на разных этапах лечения. Первичное кратковременное сдавление отломков активирует репаративные процессы, а последующая дистракция позволяет «вытянуть» костную мозоль, что имеет особое значение при лечении переломов челсюти с костными дефектами. (Аппараты ЕКО – 1, ЕК – 1Д, Чудакова)

Показаниями для применения аппаратной фиксации отломков служат:

  1.  Свежие переломы нижней челюсти.
  2.  Замедленная консолидация отломков при плохой иммобилизации или вследствие наличия особенностей регенерации.
  3.  Посттравматический остеомиелит, когда неприменимы способы очаговой иммобилизации.
  4.  Дефекты нижней челюсти любой этиологии. Аппараты позволяют возмещать костные изъяны небольших размеров за счет дистракции костной мозоли.
  5.  Ложный сустав.

Динамическое подвешивание нижней челюсти по Малышеву (1959).

Показания к применению:

  1.  Общее тяжелое состояние больного при наличии множественных переломов нижней челюсти, когда нельзя использовать ортопедический метод назубного шинирования (адентия), а длительное оперативное вмешательство может ухудшить состояние больного.
  2.  Переломы суставных отростков челюсти со смещением при наличии беззубых челюстей.
  3.  Переломы суставных отростков нижней челюсти со смещением даже при наличии зубов, если необходимо развить значительную силу вытяжения.
  4.  Свежие и застарелые переломы нижней челюсти, когда необходимо вытяжение.

Достоинства динамического подвешивания верхней челюсти:

  1.  Возможность обеспечения длительной и сильной тяги. При этом сила вытяжения распределяется не на зубы (как при шинировании), а непосредственно на кость. В результате пародонт зубов не страдает.

Недостатки методики:

  1.  Массивные проволочные конструкции и эластические тяги причиняют больному дискомфорт.
  2.  При применении динамического подвешивания значительно снижается уровень гигиены полости рта.
  3.  При выполнении вмешательства большое количество проволочных элементов создает опасность травмирования рук хирурга и заражения врача сывороточным гепатитом и ВИЧ.
  4.  Высокая инвазивность манипуляции (необходимость выполнения разрезов кожи и слизистой с последующим ушиванием ран).
  5.  Длительность операции составляет в среднем 30-40 мин.
  6.  При фиксированном прикусе существует риск аспирации рвотных масс.
  7.  Необходимость повторного вмешательства для удаления фиксирующих конструкций.
  8.  Невозможность варьировать направление резиновой тяги.

Несомненный интерес для настоящего исследования представляют методика иммобилизации с помощью окружающего шва. Этот способ впервые был предложен Black в 1885 году. Однако в то время известности он не приобрел. В клинической практике он стал применяться лишь спустя 40 лет, после того, как был описан R.H.Ivy в 1922 году. Сущность этой методики заключается в фиксации отломков к надесневой шине или съемному протезу на нижней челюсти с помощью нескольких проволочных петель, окружающих нижнюю челюсть. Показанием для применения такого способа лечения могут быть как одиночные, так и множественные переломы беззубых челюстей при локализации в пределах зубного ряда. Условием успешного лечения становится небольшое смещение отломков или легкость их репозиции.

Наряду с обычными достоинствами закрытого внеочагового остеосинтеза (сохранность кровообращения в зоне повреждения кости) окружающие швы Блэка обладают рядом специфических преимуществ:

- Легкость и быстрота выполнения вмешательства: для наложения 4 окружающих швов требуется не более 15-20 минут. Вмешательство даже при наличии множественных переломов можно с успехом выполнять под местным обезболиванием. Окружающие швы Блэка становятся решением проблемы лечения переломов нижней челюсти у беззубых пациентов. Удаляются проволочные лигатуры также очень легко.

- Острых проволочных лигатур применяется значительно меньше, что снижает риск повреждения рук хирурга и заражения парентеральными вирусными инфекциями.

Практически единственным недостатком способа Блэка становится, как и в случае других методик закрытого остеосинтеза, отсутствие визуального контроля репозиции отломков. Поэтому окружающие швы должны применяться строго по показаниям, то есть при отсутствии смещения отломков, наличии небольшого смещения или легко выполнимой репозиции.

Закрытый внеочаговый остеосинтез играет важную роль и в лечении переломов верхней челюсти. Принципиальная сущность всех методик этой группы сводится к выполнению подвешивания верхней челюсти к костям мозгового черепа. При этом челюсти сопоставляются в положение центральной окклюзии, и прикус фиксируется с помощью назубных шин. Описанные в литературе методики отличаются только точкой и способом фиксации подвешивающей лигатуры. Первопроходцем в разработке способов подвешивания верхней челюсти был M.W. Adams, впервые предложивший различные варианты внеочагового остеосинтеза для переломов верхней челюсти по всем трем типам.

3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ.

3.1Клиническая и рентгенологическая оценка результатов.

При поступлении в приемное отделение пациенты с повреждениями челюстей осматривались дежурными врачами. В первую очередь обращалось внимание на жалобы, предъявляемые больными. Особое значение имели жалобы на изменение прикуса и функциональные нарушения, такие как ограничение открывания рта и боковых движений челюсти. Отмечалось наличие или отсутствие зон онемения в областях иннервации ветвей тройничного нерва, что могло говорить о наличии смещения отломков и компресии нервов в костных каналах. При сборе анамнеза уделялось внимание характеру и давности получения травмы. Особое значение имели факты, которые указывали на наличие нейротравмы, такие как потеря сознания, тошнота или рвота в момент получения травмы. Кроме того, пациентов просили описать положение смыкания зубов до травмы. Наличие врожденных зубочелюстных аномалий или патологических форм прикуса указывали на невозможность фиксации отломков с помощью обвивных трансмаксиллярных швов.

Пациенты, как правило, поступали в удовлетворительном состоянии или в состоянии средней тяжести. Лишь пострадавшие с переломами верхней челюсти доставлялись в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния обуславливалась наличием черепно – мозговой травмы. При наличии оснований ее заподозрить поступающие больные консультировались невропатологом. Такие консультации имели первостепенное значение, так как в этих случаях требовалось оценить вероятность развития рвоты в послеоперационном периоде при фиксации прикуса.

При оценке местного статуса особое внимание уделялось:

1. Нарушениям прикуса, если таковые имели место. При их наличии нарушений определялось возможно ли репонировать отломки и восстановить прикус, не прибегая к использованию открытого остеосинтеза.

2. Кроме того, оценивалось состояние зубов в области перелома. При наличии подвижных, дистопированных зубов или периапикальных патологических очагов в области перелома пациенты исключались из группы, подлежащей лечению с использованием обвивных трансмаксиллярных швов в случаях потенциально сложного удаления.

3. Наличие зубочелюстных аномалий или патологических форм прикуса является противопоказанием для использования обвивных трансмаксиллярных швов как способа лечебной иммобилизации отломков. Поэтому при выявлении таких нарушений пациенты переводились в группу сопоставления, которым применялись традиционные способы фиксации отломков.

В обязательном порядке выполнялось рентгенологическое обследование пациентов. В случаях переломов нижней челюсти  пациентам при поступлении выполнялись рентгенограммы в трех проекциях, позволявшие установить наличие соответствующих повреждений. Если наличие переломов нижней челюсти подтверждались, то при условии небольшого смещения или его отсутствия, пациентам предлагалось выполнение иммобилизации с использованием щадящей методики

Вышеперечисленные признаки определялись для оценки статуса пациента при поступлении на отделение челюстно – лицевой хирургии и использовались в дальнейшем для сопоставления и определения эффективности используемых методов лечения. Сравнение проводилось как по клиническим, так и по рентгенологическим симптомам.

К клиническим критериям сопоставления относились:

1. Купирование болевого синдрома. Купирование болей в области переломов говорило об адекватной репозиции и фиксации отломков.

2. Восстановление привычного прикуса.

3. Купирование невритов в послеоперационном периоде.

4. Наконец, анализировалось развитие ранних и отдаленных осложнений. К их числу относились: рвота и нагноение гематом в тканях дна полости рта, а также возникновение посттравматического остеомиелита.

Помимо клинической оценки результатов лечения проводилась и рентгенографическая. При переломах нижней челюсти на 1-2 сутки после операции выполнялась контрольная ортопантомография и рентгенография нижней челюсти в прямой проекции. По данным этих снимков определялось стояние отломков, наличие или отсутствие смещения в области нижнечелюстного канала, наличие или отсутствие повреждения зубов и гайморовой пазухи.

3.2. Исследуемые методики щадящей иммобилизации отломков

3.2.1 Иммобилизация отломков обвивными трансмаксиллярными

          швами

Вмешательство выполнялось под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюсти 15-20 мл 2 % раствором лидокаина. Материал для обвивных трансмаксиллярных швов – титановая проволока (сплав марки ВТ I – 00) диаметром 0,5 мм без специального покрытия, прошедшая сухожаровую стерилизацию. Для проведения проволочного шва вокруг нижней челюсти применялась изогнутая хирургическая игла производства Казанского медико-инструментального завода 3/8 3А1-0,8*65. Отверстия в верхней челюсти выполнялись сверлом диаметром 1,7 мм, производства фирм «Конмет» (Москва) или «Азимут» (Санкт-Петербург). На титановую проволоку надевались фрагменты подключичных катетеров № 3, которые перемещались в просверленные в кости отверстия для предотвращения прорезывания проволоки.

После выполнения инфильтрационной анестезии в тканях дна полости рта через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно проводилась проволока в области 44-43 и 33-34 зубов. Далее между первым премоляром и клыком верхней челюсти справа и слева просверливались два отверстия в альвеолярном отростке. Точка сверления находилась на уровне верхней трети корня клыка, сверло располагалось под углом 80-90о по отношению к оси клыка. Через просверленные отверстия концы лигатур, окружающие нижнюю челюсть с язычной стороны, проводились с небной стороны вестибулярно. На концы проволоки, выходящие из отверстий в альвеолярном отростке верхней челюсти с вестибулярной стороны, надевались фрагменты подключичного катетера длиной 4-5 см, которые перемещались в костные каналы (рис. 8). Далее производилась репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксировался в привычном положении путем скручивания концов проволочных лигатур. На область проколов кожи накладывалась спиртовая марлевая салфетка, поверх которой – подбородочно-теменная эластическая повязка. По окончании операции больным назначалась местная гипотермия.

А                                                  Б

 

Рис. 8.   Обвивные трансмаксиллярные швы по поводу  перелома

             нижней челюсти в области 38 зуба (А) и послеоперационная

             ортопантомограмма (Б)

  1.   Интермаксиллярное подвешивания с использованием мини-

         имплантатов

Непосредственно перед вмешательством полость рта обрабатывалась 0,2 % раствором фурацилина. В соответствии с результатами местного осмотра и ортопантомограммой определяли место оптимального введения мини-имплантатов (2 на верхней и 2 на нижней челюсти). Установка мини-имплантатов выполнялась под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюсти 2 % раствором лидокаина (15-20 мл 1,0 мл). Скальпелем делали мини-разрез (2 мм) до надкостницы в области установки мини-имплантата. Через разрез сверлом для установки мини-имплантатов фирмы «Conmet»  формировали костное ложе через слизистую оболочку между корнями зубов, перпендикулярно челюсти Диаметр сверла – 1,2 мм скорость вращения – 800 об/мин. Устанавливали мини-имплантат, эластичную тягу и проводилась репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксировался в привычном положении (рис. 9).

А                                                 Б

     

Рис. 9. Интермаксиллярное подвешивание  с помощью мини-

            имплантатов (А) и ортопантомограмма (Б) – фиксация с

            помощью мини-имплантаов по поводу перелома нижней

            челюсти в области 38 зуба  

Накладывалась подбородочно-теменная эластическая повязка на 5 недель. По окончании операции больным назначалась местная гипотермия на 2 часа и обезболивающие.

3.3. Фиксация отломков при помощи ортодонтических кнопок и шинирования челюсти на межчелюстной тяге

Как правило, иммобилизация с использованием несъемной ортодонтической техники проводится в случаях, когда смещение отломков отсутствовукт, или  незначительно. При возникновении смещения и невозможности выполнения адекватной репозиции пациенту проводится шинирование.

         Противопоказания к установке несъемной ортодонтической техники аналогичны противопоказаниям к хирургическому лечению переломов нижней челюсти, в том числе категорический отказ пациента от консервативно-хирургического лечения.

Фиксация с помощью несъемной ортодонтической техники при переломах нижней челюсти может выполняться как самостоятельный метод фиксации (рис. 32 А), так и как вспомогательный после операции остеосинтеза (рис. 32 Б).

         А                                                          Б

 

Рис. 23. Фиксация отломков при помощи ортодонтических кнопок и шинирования челюсти на межчелюстной тяге

Как самостоятельный метод фиксации иммобилизация нижней челюсти с помощью несъемной ортодонтической техники может применяться как альтернатива двухчелюстному шинированию в следующих случаях:

1. односторонние переломы без смещения или с незначительным смещением;

2. двухсторонние переломы без смещения или с незначительным смещением;

3. перелом мыщелкового отростка без клинически определяемого и функционально значимого смещения (незначительное ограничение движений в височно-челюстном суставе вследствие болевых ощущений, прикус не нарушен).

Дополнительными показаниями к выбору оперативного метода лечения являются: травматический неврит третьей ветви тройничного нерва (при его ущемлении в начальном отделе нижнечелюстного канала), интерпозиция жевательной мышцы и ограничение открывания рта, открытый прикус.

Таким образом, как вспомогательный метод фиксация с помощью несъемной ортодонтической техники может применяться в следующих случаях:

1. односторонние и двухсторонние переломы со значительными смещениями (в том числе перелом мыщелкового отростка со смещение и укорачиванием челюсти более 5мм; перелом мыщелкового отростка со смещением более 30-35 градусов);

2. травматические невриты, возникшие вследствие сдавления нервных стволов сместившимися отломками;

3. интерпозиция жевательной мышцы и ограничение открывания рта;

4. открытый прикус.

3.3. Результаты лечения у пациентов с переломами нижней челюсти

      при использовании щадящих методов фиксации

Таблица 1

Результаты лечения в группах пациентов с переломами нижней челюсти при использовании несъемной ортодонтической техники для интермаксилярной фиксации

Группы

n

Консолидация отломков

Восстановление прикуса

Воспалительные осложнения

n

%

n

%*

n

%

1

Основной

24

24

100

8

100

1

4,2

2

Вспомога-тельный

16

16

100

9

81,8

2

12,5

Примечание: * в % от числа пациентов, у которых имели место нарушения

Восстановление прикуса при использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного метода фиксации также произошло у всех пациентов, у которых при первичном обращении было зарегистрировано его нарушение. К сожалению, в группе, где проводилось оперативное лечение у одного пациента со значительным смещением отломков восстановления прикуса не произошло, что потребовало дополнительного лечения.

Воспалительные осложнения выявлены у трех пациентов. Причем у двух после оперативного лечения отмечалось нагноение гематом, а у одного пациента при консервативном лечении выявлен ограниченный остеомиелитический процесс за счет оставленного в линии перелома зуба с некрозом пульпы. Таким образом, при использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного метода фиксации осложнения выявлены в 4,2 % случаев, а в качестве вспомогательного при остеосинтезе – 12,5 %.

Зубы, находящиеся в щели перелома, не обладая достаточной способностью к регенерации, отрицательно влияют на заживление перелома. Однако в связи с тем, что интермаксиллярное подвешивание с помощью несъемной ортодонтической техники проводили при незначительном смещении отломков, а удаление зуба из линии перелома может спровоцировать смещение, удаление проводилось только в следующих случаях:  

– кариес при вскрытии пульпарной камеры;

– рентгенологические признаки периодонтита;

– зубы с патологией   пародонта или II-IV степенью подвижности.

Таблица 2. Результаты лечения больных с переломами нижней челюсти при использовании обвивных швов.


Переломы

Консолидация отломков

(в % от числа пролеченных больных)

Восстановление прикуса

(в % от числа пациентов, у которых имели место нарушения)

Восстановления объема движений нижней челюсти

(в % от числа пациентов, у которых имели место нарушения)

Купирование невритов ветвей тройничного нерва

(в % от числа пациентов, у которых имели место нарушения)

Удовлетворенность пациента лечением

(в % от числа пролеченных больных)

Осложнения

Нагноение гематом

Прорезывание проволочных швов

Рвота

Остео-миелит

Одиночные

71 (51,08%)

100 (71)

100 (23)

100 (71)

88,23 (15)

87,32 (62)

4,22% (3)

4,22% (3)

1,4% (1)

12,67% (9)

Двойные и двусторонние

57 (41%)

92,98 (53)

93,18 (41)

96,49 (55)

85,71 (24)

82,46 (47)

5,26% (3)

1,75% (1)

1,75% (1)

10,53% (6)

Тройные

11 (7,92%)

100 (11)

100 (11)

90,9 (10)

66,66 (6)

81,81 (9)

-

-

-

18,18% (2)

Всего

139 (100%)

98,54 (135)

96,15 (75)

97,84 (136)

83,33 (54)

84,89 (118)

4,32% (6)

2,88% (4)

1,44 % (2)

12,23% (17)

Таблица 3. Результаты лечения пациентов в группе сравнения (иммобилизация с помощью назубных шин Тигерштедта).

Переломы

Консолидация отломков

(в % от числа пролеченных больных)

Восстановление прикуса

(в % от числа пациентов, у которых имели место нарушения)

Восстановления объема движений нижней челюсти

(в % от числа пациентов, у которых имели место нарушения)

Купирование невритов ветвей тройничного нерва

(в % от числа пациентов, у которых имели место нарушения)

Удовлетворенность пациента лечением

(в % от числа пролеченных больных)

Осложнения

Нагноение гематом

Рвота

Остеомиелит

Одиночные 20 (47,61%)

100 (20)

100 (6)

100 (20)

87,5 (7)

75 (15)

5% (1)

5% (1)

10% (2)

Двойные и двусторонние 19 (45,24%)

89,47 (17)

90 (9)

94,73 (18)

77,77 (7)

73,68 (14)

5,26% (1)

-

15,78% (3)

Тройные 3 (7,15%)

100 (3)

66,66 (2)

100 (3)

66,66 (2)

66,66 (2)

-

-

33,33% (1)

Всего 42 (100%)

95,24 (40)

89,47 (17)

97,61 (41)

88,88 (16)

73,81 (31)

4,76% (2)

2,38 % (1)

14,28% (6)

Приведенная в таблице 3 оценка результатов лечения производилась через 3 месяца после выполнения вмешательств.

Консолидация отломков оценивалась на основании клинических и рентгенологических данных. 2 пациентам потребовалась пролонгированная иммобилизация челюстей назубными шинами. К концу 3 месяца с момента лечебной фиксации отломков у всех из них имела место полная консолидация.

Восстановление прикуса оценивалось на основании объективного осмотра. В тех случаях, когда достигнуть полного восстановления прикуса не удавалось, окклюзия коррегировалась с помощью избирательной пришлифовки.

Восстановление объема движения нижней челюсти определялось на основании субъективной оценки пациента.

Для получения субъективной оценки пациентов использовались анкеты, которые им предлагалось заполнить по окончании лечения.


ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

                 ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ЩАДЯЩЕЙ

                 ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ

                 ЧЕЛЮСТИ

В последние годы ведется поиск альтернативных методов фиксации отломков нижней челюсти, направленных на улучшение гигиенического состояния полости рта и минимизацию травмирования пациента. Предлагаемые методы щадящей иммобилизации не оказывают такого отрицательного влияния на ткани пародонта, как назубные шины и обеспечивают адекватную иммобилизацию в случаях переломов без значительного смещения фрагментов челюстей, а также как вспомогательный метод иммобилизации при остеосинтезе.

Предлагаемые нами методы лечения переломов нижней челюсти имеет ряд отличий от предложенных ранее методов предусматривающих хирургическое вмешательство и собственно техник проведения. Так динамическое подвешивание (Малышев В. А., 1959 г., Мектубджян С. Р., 1974 г. и др.) подразумевает необходимость выполнения разрезов для доступа к верхней челюсти; обвивные трансмаксиллярные швы по В. Г. Аветикяну (2006) предусматривает выполнение отверстий, через которые проводится титановая проволока, при этом существует риск прорезывания проволочных лигатур; мандибуломаксилярная фиксация с помощью мини-имплантатов по Юань И (2011) требует введения ортодонтических мини-имплантатов в непосредственной близости к корню зуба, что может привести к его повреждению (рис. 40).

В данное исследование, посвященное сравнительному анализу результатов использования трех методов щадящей иммобилизации (обвивные трансмаксиллярные швы по В. Г. Аветикяну; мандибуломаксилярная фиксация с помощью мини-имплантатов по Юань И;)были включены только те случаи, когда метод щадящей иммобилизации использовался в качестве основного метода фиксации отломков и пациентами в полной мере выполнялись предложенные авторами рекомендации по гигиене полости рта. Всего проанализировано 66 клинических случаев.

1 группа                                 2 группа                             3 группа                                                 

  

Рис. 40. Методы щадящей иммобилизации, используемые в работе

Сравнительный анализ проведен в трех группах пациентов (табл. 17, 18):  

1 группа мандибуломаксилярная фиксация с помощью несъемной ортодонтической техники и применение разработанной нами схемы гигиены и системное применение БАД – 24 пациента (24,9 ± 1,48 лет);

2 группа мандибуломаксилярная фиксация с помощью мини-имплантатов – 24 пациента (30,5 ± 1,56 лет);

3 группа обвивные трансмаксиллярные швы – 18 пациентов (36,7 ± 3,33 лет). 

При всех рассмотренных методах щадящей иммобилизации в группах пациентов преобладали двойные и двусторонние переломы с локализацией угол и тело кости нижней челюсти (табл. 17). Зуб в линии перелома при разных методах фиксации отмечался в 66,7-77,8 % случаев. Пациентам с нарушением прикуса и незначительным смещением отломков чаще проводилась фиксация с использованием трансмаксиллярных швов – соответственно 50 и 55,6 % случаев.

Таблица 4

Характеристика переломов в группах пациентов при щадящих методах иммобилизации

Группы

n

Локализация

Переломы

угол,

тело

мыщел

отрост.

одиноч-ные

двойные и

двусторонние

тройные

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

1

Ортодонт.

техника

24

20

83,3

4

16,7

8

33,3

16

66,7

2

Мини-имплантаты

24

18

75

6

25

5

20,8

19

79,2

3

Трансмаксиллярные швы

18

14

77,8

4

22,2

6

30,3

11

61,1

1

5,5

Таблица 5

Характеристика травмы в группах пациентов при щадящих методах иммобилизации

Группы

n

Нарушение

прикуса

Наличие смещения

Зуб в линии перелома

n

%

n

%

n

%

1

Ортодонтическая

техника

24

8

33,3

6

25

16

66,7

2

Мини-имплантаты

24

12

50

9

37,5

17

70,8

3

Трансмаксиллярные швы

18

9

50

10

55,6

13

77,8


4.1. Сравнительная оценка клинических результатов лечения пациентов с переломами нижней челюсти при использовании щадящих методов иммобилизации

Консолидация отломков оценивалась на основании клинических данных. Окончательная оценка результатов проводилась через 3 месяца после выполнения вмешательств. Воспалительные осложнения учитывались нами на протяжении всего курса лечения.

Консолидация отломков и воспалительные осложнения были рассчитаны в  % от количества пациентов в группе, а восстановление прикуса в % от числа его изначальных нарушений в группе.

Как видно из табл. 19 консолидация отломков произошла у всех пациентов вне зависимости от метода щадящей иммобилизации.  

Восстановление прикуса не произошло у одного (91,6 %) пациента, иммобилизация челюсти у которого осуществлялась с использованием ортодонтических мини-имплантатов. В данном случае восстановить прикус удавалось путем избирательной пришлифовки зубов.

Таблица 6

Результаты лечения в группах пациентов при различных методах щадящей иммобилизации

Группы

n

Консолидация отломков

Восстановление прикуса

Воспалительные осложнения

n

%

n

%*

n

%

1

Ортодонтии-ческая техника

24

24

100

8 из 8

100

1

4,2

2

Мини-имплантаты

24

24

100

11 из

12

91,6

3

12,6

3

Трансмаксил-лярные швы

18

18

100

100

100

3

16,6

Примечание: * в % от числа пациентов, у которых имели место нарушения

Воспалительные осложнения отмечались при всех методах щадящей иммобилизации, при этом, в случае использования несъемной ортодонтической техники (1 группа) только у одного пациента (4,2 %) выявлен ограниченный остеомиелитический процесс за счет оставленного в линии перелома зуба с некрозом пульпы.

При фиксации с помощью мини-имплантатов и обвивных трансмаксиллярных швов воспалительные осложнения наблюдались несколько чаще – соответственно в 12,6 и 16,6 % случаев. Во второй группе (использование мини-имплантантов) у 1 пациента произошло нагноение гематомы, а у 2-х выявлен ограниченный остеомиелитический процесс. В третьей группе (обвивные трансмаксиллярные швы) у 2 пациентов отмечалось нагноение послеоперационных гематом в тканях дна полости рта и у одного пациента хронический травматический остеомиелит.

Воспалительные осложнения, выявленные при разных методах щадящей иммобилизации представлены на рис. 41.

Рис. 7. Частота (%) воспалительных осложнений при разных методах щадящей иммобилизации

Примечания: 1 группа – назубные брекеты и лингвальные кнопки; 2 группа – миниимплантаты; 3 группа - обвивные трансмаксиллярные швы.

Таким образом, в группе пациентов, у которых щадящая иммобилизация проводилась с использованием несъемной ортодонтической техники количество воспалительных осложнений минимально (1 случай), что видимо, обусловлено не только меньшей дополнительной травматизацией при процедуре иммобилизации отломков, но и системным применением БАД.

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Челюстно – лицевая травма остается в настоящее время серьезной проблемой. Пострадавшие с такой патологией составляют существенную часть госпитализируемых на отдления ЧЛХ, многим из них оказывается амбулаторная помощь. Наиболее распространенными и тяжелыми повреждениями челюстно – лицевой области являются переломы верхней и нижней челюстей (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981, Т.М. Лурье, 1993), которые в обязательном порядке требуют госпитализации и длительного стационарного, а, в дальнейшем, и амбулаторного лечения. Даже после завершения лечения таким пациентам часто требуется реабилитация, направленная на нивелирование повреждений пародонта и твердых тканей зуба. В современных условиях, когда все профессиональные стоматологические манипуляции имеют достаточно высокую цену, такая реабилитация может стать недоступной для многих пострадавших. При этом большая часть больных с такой патологией – мужчины трудоспособного возраста (Лурье Т.М. с соавт., 1975,1977, Кабаков Б.Д., Малышев В.А. 1981). Кроме того, имеет место тенденция к «омоложению» травмы челюстно – лицевой области (Галмош Ю, 1975, Hagan E.H., 1961). Наиболее часто причиной травм становятся различные бытовые стычки, хулиганские и иные криминальные действия. Производственная травма редко становится причиной переломов челюстей. Эти данные подчеркивают, что челюстно - лицевые повреждения в целом и переломы челюстей в частности являются и в ближайшее время останутся серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой.

В настоящее время наиболее распространенным в практической медицине способом иммобилизации отломков нижней челюсти является двучелюстное шинирование по Тигерштедту. При переломах верхней челюсти достаточно широко применяются различные виды подвешивания отломков к костям лицевого и мозгового черепа, также требующего наложения назубных шин. Эти способы весьма эффективны, но не лишены ряда существенных недостатков.

При наложении и последующем ношении назубных шин имеет место повреждение пародонта (Козлов В.А., 1988, Scwind O., 1968, Bartkowski S, Kaczmarczyk A., 1965, Грохольский А.П. 1965, D.C. Hernandez et al. 1979). При этом имеет значение целый комплекс факторов. К ним следует отнести механическую травму десны при наложении шин и проведении фиксирующих лигатур, пролежни, возникающие на прикрепленной и подвижной слизистой (Кабаков Б.Д., 1976), гальванические токи, возникающие при коррозии шин и находящихся рядом металлических коронок (Schwind O., 1968, Пенев З., 1970), а также бактериальную инвазию в области пародонтальных карманов. Все эти факторы, действуя параллельно, взаимно усиливают свой эффект.

Наложение, а в дальнейшем – ношение назубных шин причиняет пациенту дискомфорт. Во – первых, он связан с наличием массивных проволочных конструкций во рту. Во – вторых, пациент испытывает серьезные психологические неудобства от ухудшения внешнего вида при улыбке, затруднение речи. В – третьих, из-за плохой гигиены полости рта больных постоянно преследует неприятный запах. Кроме того, сам процесс шинирования достаточно длительный и болезненный.

Большое количество проволочных лигатур в полости рта обуславливает высокую вероятность травмирования рук хирурга и заражения сывороточными гепатитами и ВИЧ.

Для решения поставленных задач нами было исследовано лечение 139 пациентов с переломами нижней челюсти: одиночными (71), двойными (57), двусторонними и тройными (11). При лечении этих использовалась предлагаемые в настоящей работе методики иммобилизации отломков при переломах челюстей. Характеристики и особенности групп пациентов, лечебные мероприятия и результаты лечения отражены выше в таблицах 1 - 6.

Результаты настоящего исследования показали эффективность предлагаемых способов иммобилизации отломков при переломах верхней и нижней челюстей. Так процент консолидации отломков практически не отличался в группах пациентов с переломами нижней челюсти, которым накладывались  назубные шины (95,24%). У пострадавших с переломами верхней челюсти аналогичные показатели также существенно не отличались: 95,45% у больных с трансмаксиллярными швами и  95% при использовании методики Мелкого. В тех случаях, когда консолидация в обычные сроки не наступала, требовалось дополнителное ношение подбородочно – теменной повязки в течение 2 недель. В течение трех месяцев с момента вмешательства консолидация отломков наблюдалась во всех случаях.

Предлагаемая методика позволила добиться хороших результатов по функциональной реабилитации пациентов. У пациентов с переломами нижней челюсти, которым накладывались обвивные трансмаксиллярные швы восстановление прикуса имело место в 96,15% случаев, восстановление движений нижней челюсти – в 97,84% случаев, купирование явлений неврита ветвей тройничного нерва – в 83,33% случаев от числа больных, имевших эти нарушения. В тех ситуациях, когда сохранялись нарушения прикуса, их удавалось устранить путем избирательной пришлифовки. Восстановление объема движений нижней челюсти и купирование невритов оценивалось на момент снятия конструкций. Такие дисфункции, как ограничение движений нижней челюсти в 2,16% наблюдений и невриты III ветви тройничного нерва в 16,67% случаев купировались к моменту контрольного осмотра через 3 месяца после вмешательства. В группе сравнения (пациенты с назубными шинами) восстановление прикуса к моменту снятия конструкций происходило у 89,47% человек, объема движений нижней челюсти – в 97,61%, а невриты купировались у 88,88% больных. 10,53% пострадавших требовалась избирательная пришлифовка прикуса; восстановление объема движений нижней челюсти и функции ветвей тройничного нерва происходило через 3 месяца после вмешательства у 100% пролеченных.

Осложнения при применении щадящих методик распределялись следующим образом (в процентном отношении от числа пролеченных пациентов): посттравматический остеомиелит 12,23%, прорезывание проволочных лигатур 2,88%, рвота – 1,44%, нагноение гематом 4,32%. У пациентов с шинами эти показатели составили: посттравматический остеомиелит 14,28%, рвота – 2,38%, нагноение гематом 4,76%. Таким образом, количество осложнений при использовании предлагаемой методики оказался ниже, чем в группе сравнения (шинированные пациенты).

При лечении больных с переломами верхней челюсти также удалось получить хорошие функциональные результаты. Прикус на момент снятия фиксирующих конструкций оказался ненарушенным у 90,9% больных, а невриты ветвей лицевого нерва отсутствовали у 90% от количества пострадавших, имевших такие нарушения. 9,1% нуждались в избирательной пришлифовке прикуса, а при осмотре через 3 месяца после вмешательства невритов тройничного нерва не наблюдалось.

В группе сравнения прикус при снятии конструкций был физиологическим у 88,88% больных, а невриты отсутствовали у 80%. Соответственно 11,2% нуждались в избирательной пришлифовке прикуса, а 20% невритов купировались в более поздние сроки.

Таким образом, по уровню осложнений и результатам функциональной реабилитации предлагаемые способы иммобилизации отломков при переломах верхней челюсти оказываются более выигрышными.

Важно также и мнение пациентов о применяемых способах иммобилизации. Удовлетворены качеством и результатами лечения при применении щадящих методов фиксациипо поводу переломов нижней челюсти остались 84,89% пролеченных больных. В группе с переломами верхней челюсти эта цифра составила 86,36%. В группах больных, где применялись традиционные способы иммобилизации отломков, остались довольны лечением 73,81% и 70% пациентов соответственно. По данным H. Schiel психологическое состояние пациента влияет на вероятность развития осложнений [174]. Он отмечает значение контакта врача с больным. По его наблюдениям, осложнения чаще наблюдаются у некоммуникабельных больных с низким интеллектуальным уровнем или негативным отношением к лечению.

Следует, оговорить, что такое утверждение будет справедливо только при использовании щадящич методов фиксации строго по показаниям. Представляется, что при нарушении этого правила уровень осложнений и качество результатов резко ухудшатся. К числу таких показаний следует отнести:

- Одиночные, двойные и тройные переломы нижней челюсти при отсутствии смещения отломков или легковыполнимой репозиции.

- Вспомогательная фиксация при выполнении остеосинтеза.

Противопоказаниями к использованию щадящих методов фиксации являются:

- Зубочелюстные аномалии.

- Отсутствие зубов - антагонистов при отсутствии съемных протезов.

При переломах верхней челюсти использованиу щадящих методов фиксации  показано в следующих случаях:

- Переломы верхней челюсти по нижнему среднему или верхнему типу при отсутствии повреждений костей мозгового черепа.

- Переломы верхней челюсти всех типов, сочетающиеся с переломами нижней челюсти.

Противопоказания – те же, что и для переломов нижней челюсти.

 

6. ВЫВОДЫ.

Анализ полученных результатов позволяет сделать ряд выводов:

1. Исследованые мной методики лечения переломов челюстей, являютсяся в ряде случаев альтернативой двучелюстному шинированию назубными шинами. При применении по показаниям они обеспечивают надежную иммобилизацию отломков поврежденных челюстей. При этом фиксация с помощью щадящих методов фиксации легче переносится больными. Способы технологичены, просты в исполнении, не требует специальных хирургических навыков и применения дорогостоящего оборудования.

Количество осложнений при использовании щадящих методов фиксации не превышает уровень при традиционном назубном шинировании.

Изучены возможные осложнения, специфические для каждого метода иммобилизации отломков челюстей. Разработаны эффективные способы предотвращения их развития, включающие как хирургические, так и консервативные

2. Применение щадящих методов фиксации сокращает сроки вмешательства, создает меньший риск травмирования рук хирурга и инфицирования вирусами парентеральных гепатитов и ВИЧ. Это особенно актуально, поскольку в настоящее время распространенность таких видов инфекций резко возрасла. Кроме того, иммобилизация отломков челюстей часто выполняется в ночное время, когда уровень утомления хирурга и, соответственно, риск ошибок достаточно высоки.

3. Определены четкие показания и противопоказания к иммобилизации отломков челюстей с использованием щадящих методов фиксации.

 

8. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

  1.  Аль – Хадж О.Н. Ососбенности течения краевых протетических пародонтитов и меры их профилактики: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – 14.00.21. – СПб., 2001. – 18 с.
  2.  Альхаш А.А. Профилактика кариеса и заболеваний пародонта у детей в период ортодонтического лечения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – 14.00.21. – СПб., 2001. – 18 с.
  3.  Анатомия человека. Под ред. Михайлова С.С., Колесникова Л.Л. Изд. 3 – е, переработанное и дополненное. – М.: Медицина. – 1999. – 736 с., илл.  
  4.  Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица., М.: Медицина, - 1975, 304 с. 
  5.  Бернадский Ю.И. Аппарат для внеротового эластического вытяжения отломков нижней челюсти и последующей их фиксации // Стоматология. – 1957. - №8. – с. 40-41
  6.  Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - Киев: Вища школа, 1985. - 391с.
  7.  Боянов В., Попов К., Тодоров И., Екимов В. Экспериментальные электрохимические и биологические исследования некоторых стоматологических материалов//Стоматология (София). – 1968. - №2. – с. 91 – 104.
  8.  Визавикина В.В. Данные рентгенографии и одонтодиагностики зубов, расположенных в линии перелома, при травматическом остеомиелите тела нижней челюсти. // Труды Алма-Атинского гос. мед. ин-та. - Алма-Ата, 1970. - Т.26. - С.288-290.
  9.  Вознесенский В.Л. Первичная обработка экспериментальных данных. (Практические приемы и примеры). Л.: «Наука», Ленингр. отд. – 1969. – 84 с.
  10.  Галмош Ю. Травматология челюстно – лицевого скелета. Братислава: Веда, издательство Словацкой академии Наук. 1975. – 360 с.
  11.  Грохольский А.П. Зубные отложения и их влияние на ткани пародонта: Автореф. дисс … канд. мед. наук. – 14.00.21. – Киев, 1965. – 25 с.
  12.  Грудянов А.И., Дмитриева Н.А., Овчинникова В.В. Оценка эффективности локального применения препарата «Метрогил Дента» при воспалительных поражениях пародонта // Пародонтология. — 2002. — №3(24). — С. 30—32.
  13.  Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. М.: МИА. – 2004. – 79 с.
  14.  Грудянов А.И., Стариков Н.А. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях пародонта // Пародонтология. —1998. — № 2 (8). — С. 6-17.
  15.  Дацко А.А. Внеочаговый остеосинтез при лечении осложненных переломов нижней челюсти: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Свердловск, 1988. – 24 с.
  16.  Дмитриева Л.А. с соавт. Сравнительная оценка современных антибактериальных препаратов при лечении пародонтита тяжелой степени в стадии обострения // Пародонтология. — 1997. — Т. 76. — № 6. — С. 19—22.
  17.  Дмитриева Р.Г. Заживление переломов тела нижней челюсти: (Эксперим. клинич. исследов.) // Автореф. дисс. ... канд.мед.наук.- Москва, 1967. - 14с.
  18.  Евдокимов А.И. К вопросу об удалении зуба, находящегося в линии перелома. // Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области: Тр. всесоюзн. конф. врачей-стоматологов по вопр. травматологии челюстно-лицевой области, 26-30 мая 1958г. - Л., 1959. - С.19
  19.  Ермолаев И.И., Кулагов С.И. Внеочаговый компрессионно – дистракционный аппарат ЕК//Остеосинтез нижней челюсти: Сб. трудов под ред. С.И. Кагановича. – Ставрополь, 1979. – с. 54 – 57.
  20.  Заболевания пародонта: Атлас/Н.Ф. Данилевский, Е.А. Магид, Н.А. Мухин, В.Ю. Миликевич; под ред. Н.Ф. Данилевского. – М.: Медицина, 1993. – 320 с.
  21.  Зайдель А.Н. Элементарные оценки ошибок измерений. – 3 изд., испр. и доп. Л.: «Наука», Ленингр. отд. – 1968. – 96 с.
  22.  Збарж Я.М. Новая модель накостного челюстного зажима для закрепления отломков нижней челюсти при ее переломах и костнопластических операциях // Тр. ВМА им. С.М. Кирова. – Л., 1957. – Т. 66. – с. 73-85.
  23.  Иманкулов Р.И. Роль зуба в области перелома нижней челюсти.//Здравоохранение Киргизии. - 1986. - №3. - С.46-49.
  24.  Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.: Медицина, 1981, 176 с., илл.
  25.  Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных: применение статистики в научной и практической работе врача. – 2 изд. Л.: Медицина. – 1964. – 252 с.
  26.  Каспина А.И. Роль гигиены полости рта в комплексном лечении больных с переломом нижней челюсти: Дисс. … канд. мед. наук: 14.00.21. – Ленинград, 1986. – 181с.
  27.  Клиническая оперативная челюстно – лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. Балина В.Н. и Александрова Н.М. 3-е изд., дополненное, переработанное. – СПб: «Специальная Литература», 1998 г., стр. 526.
  28.   Козлов В.А. Алкогольная травма тканей челюстно-лицевой области и ее последствия.//Стоматология. - 1986. - Т.65, №3. - С.35-36.
  29.   Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. – Л.: Медицина, 1988. – 288 с.
  30.  Козлов В.А., Цимбалистов А.В., Цимбалистова Е.А. Состояние сосудов микроциркуляторного русла пародонта при переломе нижней челюсти//Стоматология. – 1978. – Т.57, №5. – с. 1 – 4.
  31.  Кокоткина А.С. Особенности клиники и лечения больных с переломами нижней челюсти при парадонтозе.//Автореф.дисс. ... канд.мед.наук. - Москва, 1969. - 21с.
  32.  Кокоткина А.С. Частота воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. // Тез. докл. 2-й конференции молодых науч. работников ЦНИИстоматологии. - М., 1966. - С.35.
  33.  Корик Б.М. Сравнительная оценка методов сохранения зубов, расположенных в щелях переломов нижней челюсти. // Автореф.дисс. ... канд.мед.наук. - Л., 1973. - 18с.
  34.  Кошовская В.А. Общее состояние здоровья и развития дошкольников при профилактике кариеса. – В кн. Проблемы терапевтической стоматологии. – Киев, 1974. В. 9. – с. 48 – 51.
  35.  Круопене Р.Ю. Прогнозирование вероятности возникновения инфекционно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти и оценка эффективности их комплексной профилактики.//Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Ленинград, 1989г. - 18с.
  36.  Лабораторные методы контроля противоэпидемического режима стационаров хирургического профиля и особенности лабораторных исследований при возникновении гнойно – воспалительных и септических заболеваний: Методические рекомендации / Ленинградкий санитарно – гигиенический институт. – Л.: Б.и., 1981. – 79 с.
  37.  Левенсон С.Н., Горнштейн Н. Влияние фрактурированных и люксированных зубов и корней, находящихся на линии перелома, на течение травматического остеомиелита. // Стоматология. - 1943. - Т.22, №2. - С.19-21.
  38.  Леус П.А., Хингоян М.В. Зубной налет: обзор литературы // Стоматология. – 1980. – т. 59, №1. – с. 52-55.
  39.  Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челюстей. -  Л.: Медицина, 1986. - 186с.
  40.  Лурье Т.М., Малышев В.А. Организация помощи пострадавшим с травмой челюстно – лицевой области (Методические указания). – М., 1973 г. – 23 с.
  41.  Лушникова Р.М. Организация мер профилактики ВИЧ – инфекции, вирусных гепатитов В и С в условия многопрофильной больницы скорой медицинской помощи//Казанский медицинский журнал. – т. 84. – 2003. - №3. – С. 208.
  42.  Макаренков В.В., Шаргородский А.Г. Профилактика воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с использование инфракрасного лазерного и магнитолазерного излучения. // Стоматология. - 1998; 4: 20 - 22.
  43.  Макиенко М.А. Остеосинтез переломов челюстей металлическими спицами при помощи аппарата АОЧ – 3: Автореф. дис. доктора мед. наук. – Куйбышев – Москва, 1967 г.
  44.   Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей. 2-е изд., перераб. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 224 с.
  45.  Манеев В.Г. Электрохимические и аллергические свойства некоторых металлов, применяемых в ортопедической стоматологии: Дисс…канд. мед. наук. -14.00.21.- Казань, 1972. – 148 с.
  46.  Машковский Д.М. Лекарственные средства. М.: Медицина. 1993. – т. 2. – 685 с.
  47.  Мелкий В.И. Компрессионный фронто – максиллярный остеосинтез при переломах верхней челюсти//Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Л.: 1984, с. 66 – 68.
  48.  Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. – Л.: Медицина, 1974. – 384 с.
  49.  Методическое пособие для врачей – стоматологов. Клинико – микробиологическая оценка эффективности применения хлогексидинсодержащих лекарственных форм «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» в комплексном лечении пародонтита. Дмитриева А.Л., Царев В.Н. Носик  А.С. с соавт. М.: МГМСУ. – 2005. – 32 с.
  50.  Неробеев А.И. Травматический остеомиелит нижней челюсти. (Лекция). - М., 1969. - 28с.
  51.  Нечай Е.Ю. Клинико – иммунологические обоснования иммунокоррегирующей  и противовоспалительной терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – Л., 1990. – 19 с.
  52.  Онищенко Г.Г. О заболеваемости инфекционными гепатитами в Российской Федерации и медико – социальных мерах по предупреждению их распространения среди населения//Вестник Российской академии медицинских наук. – 2001. - №8. – С. 31 - 34.
  53.  Павлов Б.Л., Иманкулов Р.И., Кадыркулов Т.К. Этиология и патогенез травматического остеомиелита нижней челюсти//Здравоохранение Киргизии. - 1979. - №5. - С.45-48.
  54.  Парков О.В., Боровков Н.В. Профилактика вирусных гепатитов//Мир медицины. – 2001. - № 1-2. – С. 11 – 12.
  55.  Первичная профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие. Букреева Н.М., Шулькина Н.М., Назарова Е.Д., Кячина Т.А. – Л. 1987. – 83 с.
  56.  Персиц М.М., Леус П.А., Колесник А.К. Зубной налет: образование, свойства, состав и значение // Стоматология. – 1971. – т. 50, №1. – с. 90-98.
  57.  Поленичкин В.К. Остеосинтез проволочными устройствами с заранее заданными свойствами при лечении больных с переломами лицевого скелета: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – Новокузнецк, 1987. – 44 с.
  58.  Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие. Кузьмина Э.М., Васина С.А., Петрина Е.С., Смирнова Т.А. и др. – М. 1997 г. – 136 с.
  59.  Родионов Н.Т. Состояние зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти в морфологическом и клиническом аспектах//Автореф.дисс. ... канд.мед.наук. - Смоленск, 1974. - 16с.
  60.  Романов А.Е. с соавт. Антибактериальная терапия в комплексном лечении пародонтита//Стоматология. — 1996. — Т. 75. — № 1. — С. 23—25.
  61.  Рощина П.И., Максимовская Л.Н. Лекарственные средства. Стоматология: Справочник. – М.: Триада, 1993. – 208 с.
  62.  Рубежанский А.Ф. Сроки лечения, исходы и отдаленные последствия 499 переломов челюстно-лицевых костей//Стоматология. - 1962. - Т.41, №5. - С.60-64.
  63.  Рубежов А.Л.  Состояние тканей пародонта в зависимости от количества зубных протезов и гигиены полости рта: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 1998. – 16 с.
  64.  Рудько В.Ф. Костная пластика нижней челюсти: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1950. – 22 с.
  65.  Руман Г.М., Рылюк А.Ф. Магнитотерапия переломов нижней челюсти. // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области (Сб. науч. тр. Смоленск. гос. мед. ин-т. Т.64) - Смоленск, 1981. - С.75-77.
  66.  Рыбаков А.И., Гранин А.В. Профилактика кариеса зубов. – М.: Медицина, 1976. – 223 с.
  67.  Саркисов К.Р. О сохранении зубов в линии перелома нижней челюсти при применении внеротовых поддерживающих повязок и антибиотиков.//Стоматология. - 1966. - Т.45, №4. - С.47-50.
  68.  Саркисов К.Р., Соловьев М.М. К вопросу о профилактике остеомиелита при переломе нижней челюсти. // Здравоохранение Туркменистана. - 1969. - №11. - С.16-19.
  69.  Скарбунова Н.В. Восстановление функции жевания при лечении переломов нижней челюсти с применением ранней функциональной нагрузки//Автореф.дисс. ... канд.мед.наук. - М., 1978. - 15с.
  70.  Соболева Т.Ю. Профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта у лиц, пользующихся зубными протезами и ортодонтической аппаратурой: Автореф. дисс… канд. мед. наук: 14.00.21/ЛенГИДУВ, Ленинград, 1990. – 23 с.
  71.  Соболева Т.Ю. Результаты профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у лиц, пользующихся ортодонтической аппаратурой // Новое в стоматологии. – 1996. - №43. – с. 66 – 76.
  72.  Соловьев М.М. Инфекционно-воспалительные осложнения у больных с переломом нижней челюсти и выбор оптимальных способов иммобилизации отломков с учетом биомеханических аспектов: Дисс. канд. мед. наук: 14.00.21. СПб. – 142 с.
  73.  Соловьев М.М., Большаков О.П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи. СПб.: Издательство KN. – 1997. – 255 с.
  74.  Справочник по стоматологии/Т.Ф. Виноградова, Е.И. Гаврилов, М.М. Царинский и др./ под ред. А.И. Рыбакова. 3-е изд. перераб. и доп. М.: Медицина, 1993 – 576 с.
  75.  Степаненко Б.Н. Гликоген//Краткая химическая энциклопедия. Под ред. И.Л. Кнунянца и др., т. 1 – М., «Советская Энциклопедия», 1961. – 1262 стб. с илл.
  76.  Стимуляция заживления переломов нижней челюсти. (Метод. рекомендации). - Каунасский мед. ин-т., сост. Кубилюс Р.З., Терционас П.В. - Каунас, 1987. - 14с.
  77.  Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. - М.: Медицина, 1993. – 208 с.: илл.
  78.  Суров О.Н. Изготовление имплантатов из титанового и кобальтохромового сплава//Стоматология. – 1986. - №1. – С. 58 – 61.
  79.  Тодоров И.В. Причины и пути патологического действия металлов в полости рта на организм//Стоматология. (София). – 1971. - №4. – С. 269 – 275.
  80.  Травматология челюстно – лицевой области. Под ред. д.м.н. Лурье Т.М. – 1977., 72 с.
  81.  Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М., Ортопедическая стоматология. – СПб.: Фомесент, 2002. – 573 с.
  82.  Уваров В.М. Нагноение костной раны и остеомиелит челюстей. // Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области: Тр. всесоюзн. конф. врачей-стоматологов по вопр. травматологии челюстно-лицевой области, 26-30 мая 1958г. - Л., 1959. - С.20-28.
  83.  Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии. – М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА. – 2003. – 221 с.: илл.
  84.  Улитовский С.Б. Зубные пасты. СПб.: «Человек». – 2001. – 272 с.
  85.  Улитовский С.Б., Смирнов С.С. Состояние пародонта при использовании электрических зубных щеток//Пародонтология. – 2004. – №2(31). – с. 103.
  86.  Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. – М.: Медицина, 1975. – 296 с.
  87.  Учебник военной челюстно – лицевой хирургии. Под ред. проф. Кабакова Б.Д. Л.: Изд. ВМА им. С.М. Кирова, 1976 г., стр. 123
  88.  Федоров Ю.А. Гигиена полости рта для всех. СПб.: «Поли Медиа Пресс». – 2003. – 112 с.
  89.  Федоров Ю.А. Гигиенические средства для ухода за полостью рта. – Л.: Медицина, 1984. – 96 с., илл.
  90.  Федоров Ю.А. Профилактика заболеваний зубов и полости рта. – Л.: Медицина, 1979. – 144 с., илл.
  91.  Федоров Ю.А., Корень В.Н. Основы гигиены полости рта. – Л.: Медицина, 1973. – 213 с.
  92.  Халитова В.В. О роли зуба в возникновении травматического остеомиелита нижней челюсти. // Здравоохранение Казахстана. - 1976. - №6. - С.63-65
  93.  Царев В.Н. с соавт. Выбор антибактериальных препаратов для комплексного лечения пародонтита в стадии обострения // Стоматология. — 1997. — Т. 76. — № 6. — С. 19—22.
  94.  Чеботарев С.Я., Дрейден Л.Н. Значение современных методов остеосинтеза в восстановлении функции жевания у больных с переломами нижней челюсти//Юбилейный сборник, посвященный 40-летию кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения. – Санкт – Петербург, 1998. – С. 92 – 93. 
  95.  Чеботарев С.Я. Применение титановых мини – рамок при остеосинтезе челюстей//Сборник научных трудов 1 ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. – Ленинград, 1990. – С.116 – 117.
  96.  Чеботарев С.Я. Сравнительный анализ различных методов хирургического лечения переломов нижней челюсти: Дисс. канд. мед. наук: 14.00.21. СПб. – 1999. – 54 с.
  97.  Челюстно – лицевые операции: Справочник/А.Э. Гуцан, Ю.И. Бернадский, П.Д. Годоржа и др.; под ред. А.Э. Гуцана. – Витебск; Белмедкнiга, 1997 г., стр. 69 - 86
  98.  Чепулис В.С. Тактика хирурга стоматолога к зубам, пораженным пародонтозом при лечении переломов нижней челюсти. // Труды стоматологов Литовской ССР. - 1976. - Т.7. - С.82-84.
  99.  Шаргородский А.Г. Изменение нервных элементов пульпы перодонта зубов “здоровой” стороны при переломах нижней челюсти. // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. (Сб. науч. тр. - Смоленск. мед. ин-т. Т.46.) - Смоленск, 1975. - С.34-39.
  100.  Швырков М.Б. Шамсутдинов А.Х. Использование компрессионно – дистракционных аппаратов конструкции авторов для лечения огнестрельных переломов нижней челюсти//Актуальные вопросы медицины и здравоохранения ДРА: Матер. II науч. – прак. конф. совет. врачей, работавших в ДРА (14 декабря 1984 г.). – Кабул, 1984. – с. 155 – 158.
  101.  Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С. Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство . – М.: Медицина, 1999. – Стр. 261
  102.  Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. М.: «Центр по биотехнологии, медицине и фармации». – 2002. – 127 с.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

18064. ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ ПО ПОВЕРХНОСТИ ОБТЕКАЕМОГО ТЕЛА В ПОТОКЕ ДОЗВУКОВОЙ СКОРОСТИ 4.67 MB
  Лабораторная работа №6 по предмету Экспериментальная аэродинамика ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ ПО ПОВЕРХНОСТИ ОБТЕКАЕМОГО ТЕЛА В ПОТОКЕ ДОЗВУКОВОЙ СКОРОСТИ Цель работы получение результатов распределения давления построенных для крыла в координат...
18065. Знайомство з документацією супроводження програмних продуктів 320 KB
  Тема: Знайомство з документацією супроводження програмних продуктів. Понятие жизненного цикла ПО В первой лекции говорилось о том что сложную программную систему построить простыми методами невозможно. Ее разработка с неизбежностью будет тоже сложной деятельнос...
18066. Исследование элементов электрической цепи при постоянном токе 22.7 KB
  Исследование элементов электрической цепи при постоянном токе. Цель работы: приобрести практические навыки экспериментального определения параметров элементов. Содержание отчета. 2.1 Измерение сопротивлений активных элементов Схема электрической цепи ...
18067. Исследование элементов цепи при переменном токе 27.27 KB
  Цель работы: Исследование элементов цепи при переменном токе Содержание отчета. 2.1 Измерение активного сопротивления Схема электрической цепи: Частота и величина напряжения источника питания значение сопротивления в соответствии с номером рабочего места: ...
18068. Исследование частотных характеристик интегрирующей r-C цепи 31.58 KB
  Цель работы: Исследование частотных характеристик интегрирующей rC цепи Содержание отчета. 2.1 Экспериментальное определение амплитудночастотной и фазочастотной характеристик цепи. Схема исследуемой цепи: Параметры источника переменного напряжения V1: ...
18069. Изучение влияния параметров электрических цепей на форму их частотных характеристик 34.44 KB
  Цель работы: В лабораторной работе ставится целью изучение влияния параметров электрических цепей на форму их частотных характеристик. Содержание отчета. 2.1 Экспериментальное определение амплитудночастотной и фазочастотной характеристик цепи. Схема...
18070. РОЗРОБКА ТА ВПРОВАДЖЕННЯ СОЛОДКИХ СОУСІВ В ЗАКЛАДАХ РЕСТОРАННОГО ГОСПОДАРСТВА 483.5 KB
  Охарактеризувати в загальному солодкі соуси, їх асортимент та технології приготування солодких соусів; проаналізувати властивості сировини, яка входить до складу солодких соусів; проаналізувати технології приготування солодких соусів; розробити технології виробництва солодких соусів; проаналізувати використання біологічно активних речовин при приготуванні солодких соусів...
18071. Иследовать частотные характеристики последовательного колебательного контура 32.5 KB
  Цель работы: Иследовать частотные характеристики последовательного колебательного контура Содержание отчета. 2.1 Экспериментальное определение амплитудночастотной и фазочастотной характеристик цепи Схема исследуемой электрической цепи Параметры элементов...