586

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

История болезни

Медицина и ветеринария

История настоящего заболевания. Осмотр системы органов дыхания, пищеварения и брюшной полости. Клинический анализ крови. Выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости. Подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов

Русский

2013-01-06

72 KB

34 чел.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ «САРАТОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

ПО ПРЕДДИПЛОМНОЙ ПРАКТИКЕ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ

«ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

Ф.И.О. студента ________________

_______________________________

                                                                                  Группа № 142

                                                                                                                      Раздел практики – преддипломная

                                                                                                                     Оценка________________________

                                                                                                                     Непосредственный руководитель

                                                                                                                       _______________________________

                                                                                                              Методический руководитель

                                                                                                                      ________________________________

                                                                                                                     Дата окончания практики _______

 

САРАТОВ 2012

Общие сведения

(паспортная часть)

Ф.И.О

Возраст: 05.05.1947г.(65лет)

Домашний адрес: город Саратов, улица Рабочая 29/39  кв36

Место работы: пенсионер

Профессия: пенсионер

Дата курации: 22мая 2012(11:30)

Жалобы в момент осмотра

При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с октября 2007 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу 02.09.2008.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родилась в г. Саратове. Росла и развивалась нормально. Окончила

среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.

Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1990 г.).

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейная жизнь: замужем, есть дочка.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,

регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года. Беременности в 24, 27, 30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.

За последние 2 года за пределы Саратова и Саратовской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

СОСТОЯНИЕ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

(Status praesens universalis)

Состояние больной средней - тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Линия 

Правое

Левое

l. parasternslis

Верхний край 6-го ребра

------

l. medioclavicularis

Нижний край 6-го ребра

------

l. axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l. axillaris media

8 ребро

Верхний край 9-го ребра

l. axillaris posterior

9 ребро

Нижний край 9-го ребра

l. sсapularis

10 ребро

10 ребро

l. paravertebralis

на уровне остистого

позвонка

отростка 11 грудного

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.

Сосудистый пучок распологается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80

Система органов пищеварения и органы брюшной полости.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.  Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределён равномерно. Оволосение на лобке по женскому типу. Щитовидная не увеличена, не спаяна с окружающими тканями. Глазные симптомы не наблюдаются. Молочные железы без изменений, уплотнений нет.

СИНДРОМНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Исходя из полученных  данных, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, так как голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы

Обоснование диагноза

Основной:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Учитывая наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные анамнеза заболевания: в октябре 2007 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу 02.09.2008. Данные объективного осмотра: перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

4. Ад

5. Измерение t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

7. Консультация фтизиатра

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз.

Признаки

Очаговая пневмония

Бронхогенный рак легких

Очаговый туберкулез легких

Особенности анамнеза

Перенесенный острый или хронический бронхит

Длительное курение

Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом

Кашель

Частый кашель с мокротой.

Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты

Незначительный, с небольшим количеством мокроты

Рентгенологическая картина

Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности

Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой

Наличие полости с признаками диссеминации очагов

Характер мокроты

В первую стадию ржавая мокрота.

Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки

Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза

Кровь

Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ

Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Часто лимфоцитоз

Профилактика

Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура

прогноз

Прогноз на выздоровление - благоприятный

Прогноз на жизнь – благоприятный

Прогноз на трудоспособность – не имеет значения т.к. больная пенсионер.

список использованной литературы

Используемая литература.

  1.  Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.
  2.  Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.
  3.  Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.

подпись студента_________________________дата:_____________________________


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

21399. ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЮЛ 19.46 KB
  на практике он просто запутывает ГО когда регистрировали кооперативы то надо было его место нахождения тогда и появился юридический адрес они абонировали почтовый ящик Третий способ: не пользуются граждане Товарный знак знак обслуживания: в соответствии со статьёй 1477 товарный знак это обозначение служащее для индивидуализации товаров ЮЛ а знак обслуживания это обозначение служащее для индивидуализации выполнения работ и оказываемых услуг ЮЛ т. сочетание слов Раковая шейка Изобразительные шестеренка с буквами КЗ Объемный знак...
21400. СПОСОБЫ ОБРАЗОВАНИЯ ЮЛ 20 KB
  если все требования закона соблюдены отказать нельзя Если он случится можно обжаловать в суде УЧРЕДИТЕЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ЮЛ Статья 52 виды: Устав: наиболее распространенный только на основе его действуют кооперативы и АО Учредительный договор: полное товарищество Учредительный договор и устав: ООО но теперь изменение что только на основе устава Общее положение о данном виде ЮЛ: закон о среднем специальном образовании эти учреждения действуют только на основании его Единственным документом д. на одной стороне активы а на другой пассивы; если...
21401. ОРГАНИЗАЦИОННО ПРАВОВЫЕ ФОРМЫ КО 17.16 KB
  Три формы: ООО Общество с дополнительной ответственностью АО Объединение в первую очередь имущества а вовторую лиц Не требует личного участия участника в деятельности общества Личность не имеет особого значения Участниками м. любые субъекты ГП кроме гос органов Участники общества не несут ответственности по долгам общества За рубежом общества тоже получили широкое распространение Система хоз тов и обв построена таким образом что чем...
21402. ПОЛНОЕ ТОВАРИЩЕСТВО 20.06 KB
  Полное товарищество это переходная форма от индивидуальной к коллективной предпринимательской деятельности т. участником только одного полного товарищества Фирменное наименование должно содержать либо имена наименования всех товарищей и слова полное товарищество либо имена наименования нескольких участников и слова компания и слова полное товарищество В качестве учредительного документа...
21403. ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ 22.83 KB
  Риск предпринимательской деятельности уменьшается до величины вклада который вносится пр создании ЮЛ; другое имущество риску не подвергается Возможность реально влиять на деятельность этого ЮЛ и его результаты Круг участников ограничен лицами которые как правило знают и доверяют друг другу До последнего времени: любой участник мог в любое время выйти без согласия и потребовать выдел своей доли Недостаток: нестабильная имущественная база т. весьма не удобно для кредиторов и остальных участников ГО что может в любое время участники...
21404. АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО 23.22 KB
  Понятие: это КО созданная в результате объединения имущества нескольких лиц которые не несут ответственности по обязательствам этой организации и имеют в собственности акции удостоверяющие их обязательственное право требования по отношению к этой КО
21405. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КООПЕРАТИВ 18.52 KB
  Число членов не меньше 5 не допускается ситуация когда 1 член т. выделяется имущество из которого нельзя выделять паи Прибыль ПК распределяется в соответствии с трудовым участием членов Все основывается на трудовом участии Законодатель учитывает также и в размере паев: уставом м. учитывается и размер пая Организационное единство: обеспечивается уставом ППК; органы управления: общее собрание членов ПК исключительная компетенция: те вопросы которые...
21406. НЕКОММЕРЧЕСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ 23.16 KB
  имуществом принадлежащим ПК; если земельные участки то могут вернуть соответствующее недвижимое имущество; переход пая по наследству: в случае смерти его наследники м. одно лицо Ревизионная комиссия: следит за финансовой отчетностью Имущество ПК: собственник; имущество формируется за счет взносов и деятельности самого ПК если она разрешена уставом; формируется паевой фонд из паевых взносов Ликвидация: общие положения и специальные основания: если убытки не покрыты за счет доп. изменены Уклонение от целей предусмотренных уставом Имущество...
21407. ГОСУДАРСТВЕННЫЕ И МУНИЦИПАЛЬНЫЕ УНИТАРНЫЕ ПРЕДПРИЯТИЯ 19.96 KB
  Понятие: признается КО не наделенная правом собственности на имущество закрепленное за ней собственником статья 2 ФЗ собственником остается учредитель этого УП За УП имущество закрепляется на праве хоз ведения или на праве оперативного управления это ограниченные вещные права Такое существует только в нашей стране Имущество УП является не делимым и не может делиться на доли паи акции и распределяться между работниками предприятий только один собственник Может основываться только на гос или муниципальной собственности т. данная форма...