60340

СТРЕСС. ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Книга

Педагогика и дидактика

В России в течение двух последних десятилетий отмечается усиление интенсивности стресса на массовом популяционном уровне неизбежного спутника происходящих в стране преобразований социально-экономического и общественно-политического характера.

Русский

2014-05-16

315 KB

5 чел.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени

профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

Кафедра поликлинической терапии, семейной медицины
и здорового образа жизни с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Здоровый образ жизни»

для специальности 060101  – Лечебное дело (очная форма обучения)

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 11

ТЕМА: «СТРЕСС. ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ»

Утверждены на кафедральном заседании протокол № __ от «____» ___________ 2012г.

Заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор _________________ Петрова М.М.

Составитель:  

доктор медицинских наук, доцент      _________________ Штарик С.Ю.

Красноярск

2012


  1.  Занятие № 11

Тема «Стресс. Тревожно-депрессивные расстройства. Немедикаментозные методы коррекции».

  1.  Форма организации учебного процесса - практическое занятие.
  2.  Значение темы.

В России в течение двух последних десятилетий отмечается усиление интенсивности стресса на массовом популяционном уровне – неизбежного спутника происходящих в стране преобразований социально-экономического и общественно-политического характера. Именно два последних десятилетия стали временем неуклонного поступательного нарастания заболеваемости населения стрессогенной патологией, которая не обязательно будет психогенной, отражающей только плохое самочувствие без физических изменений, но и это могут быть артриты, аллергия, инфекционные заболевания, травмы, опухоли, инсульты и пр., т.е. весь спектр соматических, эндокринных, хирургических и неврологических заболеваний. Обучение студентов методикам борьбы со стрессом приведет к повышению стрессоустойчивости и снижению заболеваемости, как у самих студентов, так и в будущем у их пациентов.

  1.  Цели обучения: 

Общая цель: обучающийся должен овладеть

- способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1).

- способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения и подростков на уровне различных подразделений медицинских организаций (акушерско-гинекологический, педиатрический сельский врачебный участок) в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-10);

- способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни с учетом возрастно-половых групп и состояния здоровья, давать рекомендации по здоровому питанию, по двигательным режимам и занятиям физической культурой, оценить эффективность диспансерного наблюдения за здоровыми и хроническими больными (ПК-12).

Учебная цель - обучающийся должен знать современные методики, применяемые в общеврачебной практике, для диагностики и коррекции стресса, диагностики тревожно-депрессивных расстройств, уметь применять опросники для выявления стресса и тревожно-депрессивных расстройств на практике и владеть навыками расшифровки опросников.

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний (тесты).

5.2. Самостоятельная работа по теме:

- заполнение опросников;

- расшифровка опросников

- выявление типичных ошибок

5.3. Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач, тесты по теме;

- подведение итогов.

6. Основные понятия и положения темы. Понятие «стресс». Природа стресса. Стрессоры. Управляемые и неуправляемые факторы стресса. Методы самооценки уровня стресса: шкала социальной адаптации Холмса и Рея и тест Ридера. Методы преодоления стресса. Метод глубокого дыхания. Метод аутогенной тренировки. Методы самооценки тревоги и депрессии: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); тест Бека (BDI), шкала Цунга, шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований (CES-D); тест тревожности Спилбергера-Ханина.

СТРЕСС — это обычное и часто встречающееся явление. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны. Проблему для здоровья создает чрезмерный стресс. Стресс является естественной частью человеческого существования, однако необходимо научиться различать допустимую и безвредную для здоровья степень стресса. Нулевого стресса не бывает.

Стресс характеризуется психологическим и физиологическим напряжением.

К психологическим (психическим) реакциям и признакам стресса относится широкий спектр реакций как ярко эмоционально окрашенных, так и «немых», замкнутых, депрессивных реакций (от бурной радости, гнева, раздражения и пр. до нарушений аппетита (потеря или чрезмерный аппетит), снижения интереса к межличностному общению, сексу, «уход в себя» и пр.).

К физиологическим признакам стресса могут быть отнесены также множественные соматические и физиологические проявления — мигрень, язвы, дерматиты, гипертония, боли в спине, суставах, одышка («астма»), боли в сердце, боли различной локализации.

Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами окружения, быта, работы, а также личными факторами, с которыми мы встречаемся постоянно в различных жизненных ситуациях.

Специальные исследования показывают, что положительные жизненные ситуации могут вызвать такой же или даже больший стресс, как и отрицательные. Очень важно, как человек их для себя оценивает и как он на них реагирует.

Важна правильность постановки проблемы — не избавление от стресса, а обучение адекватному преодолению стресса, управлению стрессовой реакцией.

Стрессоры. Управляемые и неуправляемые факторы стресса

Стрессоры — факторы, которые вызывают стрессовую реакцию. Условно стрессоры можно разделить на:

  •  стрессоры управляемые (зависят от нас)
  •  стрессоры неуправляемые (неподвластные нам)
  •  стрессоры, которые не являются стрессорами по своей сути, а вызывают стрессовую реакцию как результат нашей интерпретации фактора как стрессора.

Ключом к адекватному преодолению стресса является способность отличать стрессоры, которые мы можем контролировать, от стрессоров, контроль над которыми не в нашей власти. Для разных стрессовых факторов существуют специальные техники (методики) преодоления. Прежде чем выбрать методику и обучиться ее применению, необходимо оценить стрессоры.

Стрессоры управляемые (зависят от нас). К наиболее часто встречающимся стрессорам, которые можно контролировать, относятся стрессоры межличностного характера. Поведение людей часто определяют и факторы здоровья, и факторы нездоровья. Стереотипы поведения, неосознанные поступки, неумение управлять своими эмоциями, иногда простой недостаток знаний норм межличностных отношений, неумение управлять конфликтом могут стать источником стресса.

Обучение таким основам, как развитие уверенности в себе, социальные навыки, овладение способами межличностного общения (коммуникации), позволяет преодолевать многие стрессовые ситуации и избегать стрессовых реакций.

К управляемым стрессорам можно отнести ситуации и условия, которые легко можно избежать, если воспитать в себе некоторые необходимые качества характера и поведения:

Важным стрессовым фактором может оказаться не один фактор или событие, а комплекс, сложных, взаимопереплетающихся и взаимосвязанных факторов, которые в совокупности формируют уровень социальной адаптации человека, т.е. его способность сохранять равновесие и иметь достойное качество жизни и здоровья.

Примером может служить приведенная ниже методика оценки уровня социальной адаптации и прогнозирования связанных с ней расстройств здоровья.

Шкала оценки социальной адаптации (Т. Холмс, Р. Рей)

Отметьте каждое событие в Вашей жизни, имевшее место в предыдущем году. Сложите полученные баллы.

Жизненное событие

Балл

1.

Смерть супруга (супруги)

100

2.

Развод

73

3.

Раздельное жительство супругов по приговору суда

65

4.

Содержание в тюрьме или другом исправительном заведении

63

5.

Смерть близкого родственника

63

6.

Серьезное телесное повреждение или болезнь

53

7.

Вступление в брак

50

8.

Увольнение с работы

47

9.

Восстановление отношений с супругом (супругой)

45

10.

Уход на пенсию

45

11.

Крупные перемены в здоровье или поведении члена семьи

44

12.

Беременность

40

13.

Сексуальные затруднения

39

14.

Появление нового члена семьи (рождение, усыновление, приезд старшего родственника и т.п.)

39

15.

Крупная перестройка в бизнесе (слияние, реорганизация, банкротство и т.п.)

39

16.

Крупные изменения финансового положения (стало гораздо хуже или гораздо лучше, чем обычно)

38

17.

Смерть близкого друга

37

18.

Переход на совершенно иной вид работы

36

19.

Резкое изменение количества споров с супругой (их стало больше или меньше, чем обычно, по поводу воспитания детей, личных привычек и пр.)

35

20.

Получение ссуды на крупную сумму (более 10 тыс. дол.), для покупки дома, фирмы и пр.

31

21.

Потеря права выкупа закладной или погашения ссуды

30

22.

Крупные перемены в служебном положении на работе (повышение, понижение, переход на аналогичную должность)

29

23.

Уход сына или дочери из дома (вступление в брак, поступление на учебу и пр.)

29

24.

Натянутые отношения с родней мужа (жены)

29

25.

Выдающиеся личные достижения

28

26.

Начало и прекращение женой работы вне дома

26

27.

Начало или прекращение официального образования

26

28.

Резкое изменение жизненных условий (постройка нового дома, перестройка, ухудшение жилища или района)

25

29.

Пересмотр личных привычек

24

30.

Трудные отношения с начальником

23

31.

Серьезные изменения времени работы

20

32.

Изменение места жительства

20

33.

Переход в новую школу

20

34.

Крупные изменения в обычном типе и продолжительности отдыха

19

35.

Резкие изменения в религиозной активности (значительно больше или значительно меньше, чем обычно)

19

36.

Резкие изменения в общественной активности (посещение клубов, кинотеатров, знакомых и пр.)

18

37.

Получение небольшой ссуды (менее 10 тыс. дол) на покупку холодильника, телевизора и пр.

17

38.

Серьезные изменения привычки сна (значительно больше или значительно меньше, чем обычно, изменение режима)

16

39.

Резкое изменение числа встреч членов семьи (значительно больше или значительно меньше, чем обычно)

15

40.

Резкое изменение привычек приема пища (значительно больше или значительно меньше, другие часы, окружение и пр.)

15

41.

Отпуск

13

42.

Рождество

12

43.

Небольшое правонарушение (безбилетный проезд, переход улицы в неустановленном месте, нарушение общественного порядка и пр.)

11

Сумма баллов 150 и менее — относительно небольшое количество перемен в жизни и низкая восприимчивость к нарушениям здоровья, вызываемым стрессом в последующие 2 года.

Сумма выше 300 — шанс нарушений здоровья, связанных со стрессом, увеличивается до 80% (на основе статистической модели прогнозирования Холмса-Рей).

Метод самооценки уровня стресса. Тест Ридера. В качестве метода экспресс-диагностики уровня стресса может быть рекомендована шкала психологического стресса Ридера (Reeder L.G. et al, 1969). Эта методика использовалась для диагностики уровня стресса в ряде популяций, в том числе и в одном из районов г. Москвы (1985-1986 гг.) в рамках программы интегрированной профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Была выявлена связь уровня стресса с наличием стенокардии напряжения, артериальной гипертонии. На основании этого предложены приведенные ниже критерии оценки уровней стресса.

ВОПРОСНИК на определение уровня стресса (Reeder L.)

п/п                        Утверждения

ОТВЕТЫ

Да, согласен

Скорее согласен

Скорее не согласен

Нет, не согласен

1. Пожалуй, я человек нервный

1

2

3

4

2. Я очень беспокоюсь о своей работе

1

2

3

4

3. Я часто ощущаю нервное напряжение

1

2

3

4

4. Моя повседневная деятельность вызывает большое напряжение

1

2

3

4

5. Общаясь с людьми, я часто ощущаю нервное напряжение

1

2

3

4

6. К концу дня я совершенно истощен физически и психически

1

2

3

4

7. В моей семье часто возникают напряженные отношения

1

2

3

4

Оценка шкалы уровня психологического стресса

(Копина О.С. и соавт., 1989) для теста Ридера

Уровень стресса

Средний балл

мужчины

женщины

Высокий

1-2

1-1,82

Средний

2,01-3

1,83-2,82

Низкий

3,01-4

2,83-4

Определение стрессового поведения, которое необходимо изменить

Предложите слушателям с использованием методики «анализа ситуации и принятия решений» определить:

  •  индивидуальные стрессоры
  •  проранжировать выбранные стрессоры
  •  отметить знаком «+» те стрессоры, над которыми слушатели считают необходимым начать работу
  •  отметить знаком «-» те стрессоры, работу над которыми они хотели бы отложить на некоторое время.

Пример. Вы курите. Стрессор — постоянные упреки окружающих, «пилят» все — и дома, и на работе. Вы можете бросить курить, так как понимаете, что курение вредит Вашему здоровью. Однако Вы в праве отложить эту проблему отказа от курения на время, так как убеждены, что курение помогает Вам расслабиться и избежать более сильных стрессоров в данный период времени. Для Вас оправданно вначале снизить стрессовое влияние других факторов (стрессоров), а затем приступить к отказу от курения.

  •  Выберете из Вашего списка стрессоры, помеченные «+», рассмотрите их подробнее по составляющим, опишите проблему как «поведение в ситуации». Подробно проанализируйте мысли, действия и чувства, которые возникают у Вас в ответ на стрессор. Если вы испытываете трудности в выявлении проблемы, постарайтесь описать проблему как можно конкретнее, например, вместо «Я много ем» — «Я ем много мучного» или «Я слишком много ем, когда смотрю телевизор» и т.п.
  •  Перечислите детали проблемы, связанные с самим стрессором (если вы избрали путь проблемно-ориентированного управления стрессом) или с Вашим поведением, отношением (если Вы избрали эмоционально-ориентированный подход).
  •  Контролируйте исполнение намеченных шагов изменения стрессора или поведения (самонаблюдение — что Вы делаете из намеченного, что можно было бы еще изменить, скорректировать и пр.).

Методы преодоления стресса

Методы преодоления стресса условно разделяются на прямые, проблемно-ориентированные (изменение стрессора), эмоционально-ориентированные (изменения отношения) и комплексные.

Проблемно-ориентированные методы преодоления стресса эффективны в отношении стрессоров, на которые мы может повлиять или которые мы можем изменить сами.

К этим методам относятся техники (методы) прямого действия на стрессор. Комплекс приемов прямого действия на стрессор включает в себя как методы проблемно-ориентированные (направленные непосредственно на сам стрессор), так и методы эмоционально-ориентированные (направленные на реакцию, оценку, реагирование и т.п.). Это наиболее эффективный, но и наиболее сложный путь преодоления стресса.

Что может помочь определить случаи, когда может быть применен метод «прямого действия» на стрессор?

  •  Оценить свою способность изменить ситуацию. В ситуациях, относящихся к межличностным отношениям, необходимо также учитывать последствия, которые могут быть вследствие изменения этих отношений. Прямые действия, направленные на устранение источника стресса, без соответствующих навыков могут обернуться весьма неадекватным решением проблемы («Мастер на все руки» может нанести вред себе, окружающим и прибору — цит. С. Гремлинг и С. Ауэрбах).
  •  Оценить, в чем причина стрессовой ситуации: в неумении выполнить или в незнании? Спросите себя: «Во всех ли ситуациях развивается стрессовая реакция на этот фактор?» Например, в присутствии всех ли лиц возникает неловкость публичного выступления, или только в присутствии конкретных лиц? При недостатке умения выполнять что-то — надо научиться преодолеть тревогу (навыки социального общения, уверенности в себе, обучение методам определения проблем и принятия решений, методам общения), а при недостатке знаний — научиться, что надо делать.

К стрессорам неуправляемым, не подвластным нашему поведению, можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы не в состоянии изменить, но которые для нас являются факторами стрессовой ситуации. Например, «неудобно стоящий пассажир», «вечно обгоняющие водители», «очереди», «толчея на перроне» и т.п.

В таких ситуациях очень важно осознать проблему и ее неуправляемость с нашей стороны. Это будет первый шаг к преодолению стрессовой реакции. Иногда даже такого шага бывает достаточно, чтобы стресс был преодолен. Осознайте, помогает ли раздражение или «назидание» в разряжении создавшейся ситуации. Как правило, нет! Негативная эмоция способна приводить к новой негативной эмоции, питая сама себя! Однако это вовсе не означает, что если мы не можем управлять этим стрессором, то мы позволяем стрессору управлять нами! Если мы умеем управлять своими эмоциями в ответ на стрессор, то это означает, что даже если мы не можем управлять стрессором, то мы можем контролировать эмоциональные реакции на него.

Такие навыки относятся к эмоционально-ориентированным методам преодоления стресса. К наиболее эффективным и простым для освоения методам (техникам) можно отнести следующие:

  •  метод глубокого дыхания
  •  обучение прогрессирующей мышечной релаксации
  •  визуализация.

Кроме перечисленных факторов-стрессоров важно выделять факторы, которые вызывают стрессовую реакцию, но по сути не являются стрессорами, а возникают как результат нашей интерпретации фактора как стрессора.

На самом деле наша оценка ситуации как стрессовой определяется тем, что именно значит для нас стрессор и как мы его оцениваем.

Тревогу и огорчения влекут не сами события (большинство событий), а то, как мы их оцениваем для себя. Иногда источником стрессовой ситуации может быть неадекватное убеждение (например, «я должен быть совершенен», «жизнь должна быть справедливой»). Педанты часто подвержены стрессу, поскольку ставят недостижимые цели.

Преодоления такого рода стрессоров относятся к когнитивным стратегиям:

  •  Изменение неадекватного убеждения. Убеждения, что мы и окружающие должны соответствовать каким-либо стандартам, часто являются источником стрессовой реакции. Как этого избежать?

ШАГИ:

1) отказаться от нерациональных убеждений, нереалистичных и жестких требований к себе и окружающим;

2) обучение самовнушению (диалог с собой). Развитие позитивных, превозмогающих гнев и раздражение, утверждений, например — «я могу справиться, если составлю план», «не раздувать из мухи слона», «я сделаю это постепенно», «это не трудно», «я могу поздравить себя, если добьюсь этого», «если это не удастся, я попытаюсь преодолеть вновь».

  •  Нежелательные мысли. Техники преодоления нежелательных мыслей требуют специальных навыков. Многие из них относятся к техникам самовнушения, освоенным до состояния совершенства с использованием методов визуализации (зрительного представления) наиболее трудно преодолимых стрессовых ситуаций. При овладении этим методом можно «заставить» себя мысленно остановиться в момент визуализации и сменить «декорацию». Вместе с тем даже простой метод самовнушения и самоубеждения может помочь в избавлении от нежелательных, навязчивых мыслей («сейчас я изменить ничего не могу», «подумаю об этом завтра», «это не так страшно» и пр.).
  •  Самооценка осмысление проблемы — выработка навыков управления стрессом (инокуляция стресса). Это наиболее эффективные методики управления стрессорами, так как они позволяют осознанно формировать и отношение, и выбирать стиль поведения. Самооценка — ключ к определению проблем, обусловленных стрессом. Методы самооценки могут быть разными, но важно, чтобы все они отвечали принципам: что важно именно для меня, что я могу изменить, что я не могу изменить. В выполнении самооценки помогает ведение дневников. Стрессоры записываются, регистрируются реакции на них, а в последующем проводится самоанализ и оценка: чего можно было бы избежать, что для этого необходимо и пр. Самооценка приводит к осмыслению проблемы. Отработка навыков управления стрессом — выработка умений рационального реагирования (глубокое дыхание, релаксация, когнитивные стратегии — отказ от иррациональных убеждений, самовнушение).

Аутогенная тренировка — это один из методов психической саморегуляции, т.е. самостоятельного воздействия человека на свое эмоциональное, душевное и физическое состояние. Достигаемая с помощью аутогенной тренировки мышечная релаксация способствует более полноценному отдыху, в частности, нервной системы, и управлению стрессовой реакцией.

На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния словесные приказы приобретают большую силу. В результате овладения техникой аутогенной тренировки можно обрести возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья.

С помощью аутогенной тренировки и специально подобранных формул самовнушения можно оказывать влияние не только на стрессовые реакции, но на поведение, в частности, вредные привычки. Можно сдерживать свои желания и регулировать многие состояния: тягу к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Благодаря непосредственному воздействию на уровень эмоционального напряжения происходит снижение уровня артериального давления.

Систематические занятия аутогенной тренировкой во многих случаях позволяют снизить дозы лекарственных препаратов (например, гипотензивных и психотропных).

Обычно во время занятия аутогенную тренировку проводит врач или медицинская сестра, обученные этой методике. Допускается использование магнитофонных записей аутогенной тренировки. Можно рекомендовать самостоятельное проведение аутогенных тренировок дома. Начинать необходимо под наблюдением врача. Первое занятие пациент проводит под контролем уровня артериального давления и пульса.

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ТДР)

Для больных депрессией характерно подавленное настроение, уныние, негативное восприятие окружающего мира. Такие больные теряют интерес к жизни, а вещи или события, которые радовали их раньше, больше не доставляют им удовольствия, например, они перестают смеяться, просматривая любимую телепередачу и не могут сосредоточиться даже для того, чтобы прочитать газету. К типичным симптомам депрессии относят чувство безнадежности и собственной неполноценности, нередко перерастающее в необоснованные идеи виновности. В действительности, самообвинение (в противоположность тому, чтобы винить в своих проблемах других людей или общество в целом) является характерным признаком истинной депрессии. Самообвинение - важнейший симптом, позволяющий диагностировать депрессию. Нередко встречается так называемая "маскированная" (соматизированная) депрессия, проявляющаяся в основном соматическими симптомами.

Диагностические критерии депрессии:

1. Основные: сниженное или печальное настроение; утрата интересов или чувства удовольствия; повышенная утомляемость.

2. Дополнительные: снижение способности к концентрации внимания; заниженная самооценка и неуверенность в себе; идеи вины и самоуничижения; мрачное пессимистическое видение будущего; суицидные мысли или действия; нарушения сна; нарушения аппетита.

Тяжелая депрессия: три основных проявления и не менее четырех дополнительных.

Депрессия средней тяжести: два основных проявления и три дополнительных.

Легкая депрессия: два основных проявления и два дополнительных, а их продолжительность должна составлять не менее двух недель.

Чаще всего врач встречается с атипичными проявлениями депрессии и поэтому должен уметь обращать внимание и на них. Это особенно касается тревожных расстройств, которые сочетаются с проявлениями депрессии в 62-95% случаев. Сочетание тревоги и депрессии ухудшает прогноз обоих расстройств.

Дистимия — это хроническое состояние, характеризующееся подавленным настроением в течение большей части дня на протяжении более половины всего периода времени за последние два года. Дистимией страдает до 5% взрослого населения.

Подавленное настроение должно сопровождаться не менее чем двумя из перечисленных симптомов: сниженный или повышенный аппетит; нарушения сна или повышенная сонливость; низкая работоспособность или повышенная утомляемость; заниженная самооценка; нарушение концентрации внимания или нерешительность; чувство безнадежности.

Перечисленные симптомы нередко сочетаются с длительными болевыми ощущениями. Дистимии могут возникать в любом возрасте, длиться неопределенно долго, им часто предшествует психическая травма.

Имеется множество диагностических шкал, традиционно используемых для скринингового исследования депрессий: шкалы Монтгомери — Асберга (MADRS), MINI, Шихана, Бека, Гамильтона, Готланда. Использование этих шкал для оценки состояния пациента позволяет более точно поставить соответствующий диагноз и направить больного к психотерапевту для углубленного исследования.

Больные с тревожными расстройствами часто жалуются на подавленное настроение, но на вопрос, как это состояние влияет на их повседневную жизнь, отвечают, что они стали более раздражительными, беспокойными или даже чрезмерно активными. Обычно такие больные крайне неусидчивы и для самоуспокоения должны постоянно что-то делать. При опросе они отмечают, что всегда испытывали тревожные опасения. Их близкие или родители вспоминают, что больные имели привычку кусать ногти, с трудом успокаивались и предпочитали оставаться дома. Наконец, для некоторых больных характерно патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), а наличие навязчивых мыслей и действий, особенно если они приобретают форму ритуала, могут указывать на обсессивно-компульсивное расстройство. Единственное различие между нормальной и патологической тревогой заключается в том, что в последнем случае тревога более продолжительна и выражена, приводит к подавлению, а не усилению адаптационных возможностей организма.

К критериям генерализованного тревожного расстройства относятся психическое напряжение, проявляющееся в озабоченности, ощущении нервозности, невозможности сконцентрироваться; физическое напряжение, проявляющееся усталостью, тремором, головной болью напряжения; невозможностью расслабиться; физическое возбуждение, проявляющееся головокружением, потливостью, сухостью во рту, ощущением дискомфорта в области эпигастрия.

Панические атаки — это внезапные необъяснимые приступы тревоги и страха. Они представлены, как правило, физикальными симптомами, такими, как сердцебиение, боль в груди, ощущением обморока, головокружением, чувством нереальности, страха, надвигающейся катастрофы (потери контроля над собой, сердечного приступа, сумасшествия, внезапной смерти). Возникают внезапно, развиваются стремительно, продолжаются несколько минут. Как правило, пациенты боятся очередного приступа и избегают находиться в том месте, где их настигла предыдущая паническая атака.

В отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного Центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (руководитель отдела – академик Смулевич А.Б.) была разработана методика выявления тревожных/депрессивных расстройств в общемедицинской сети. Такая методика позволяет использовать для диагностики тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) данные только психометрического тестирования лиц с помощью специальных шкал (опросников). При этом отмечено, что целесообразно отдавать предпочтение субъективным опросникам, так как их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента, практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы) и для интерпретации полученных данных не требуется специального образования. Другой подход предусматривает использование опросников с последующим консультативным осмотром пациентов психиатром. Первый из указанных подходов можно использовать при изучении эпидемиологической ситуации, связанной с психическими расстройствами, психосоматических аспектов соматических заболеваний, в случае невозможности организации консультации психиатра. Второму – нужно отдавать предпочтение во всех остальных случаях [Смулевич А.Б., 2000].

Надежность, высокая чувствительность и специфичность CES-D (опросник центра эпидемиологических исследований), BDI (опросник Бека) и HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы КОМПАС [Андрюшенко А.В. и др., 2003]. Результаты данного исследования показали, что при использовании данных тестов с учетом оптимальных точек отграничения риск пропустить депрессию невелик. В тесте BDI при суммарном балле меньше 12 полагают, что у испытуемого лица отсутствуют достоверные признаки депрессивных расстройств – «норма»; при сумме баллов 12 и выше в тесте BDI считают, что пациент обнаруживает депрессивные расстройства. Сумма же баллов 20 и выше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного расстройства. Среди депрессивных расстройств (12 баллов и более по BDI) выделяют следующие степени тяжести: легкая (12-20 баллов), средняя или умеренная (21 – 26 баллов) и тяжелая (≥ 27 баллов).

ОПРОСНИК БЕКА

Ниже следуют утверждения, касающиеся состояния Вашего здоровья и Вашего характера. Читайте каждое утверждение и решайте, верно оно или неверно по отношению к Вам. Не тратьте времени на раздумье. Наиболее естественно то решение, которое первым приходит в голову.

А

0    у меня нет плохого настроения

1    я испытываю подавленность или тоску

2A  я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них избавиться

2Б  я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что это доставляет мне мучение

3   я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что я не могу этого вынести

Б

0   я не испытываю особого пессимизма  или растерянности по поводу будущего

1А  я испытываю растерянность по поводу будущего  

2A   я чувствую, что у меня впереди ничего нет

2Б   я чувствую, что никогда не смогу преодолеть свои трудности

3   я чувствую, что будущее безнадежно и что уже ничего нельзя исправить

В

0   я не испытываю ничего похожего на несостоятельность

1   я считаю, что у меня больше неудач, чем у обычного человека

2A  я чувствую, что слишком мало сделал чего-либо стоящего или заслуживающего внимания

2Б  оглядываясь на свою жизнь, я вижу лишь череду неудач

3   я чувствую, что полностью несостоятелен как личность (отец, мать, муж, жена)

Г

0   я вполне удовлетворен собой

1A я скучаю большую часть времени

1Б  я не получаю такого удовлетворения, как раньше

2   я вообще не получаю удовлетворения

3   любое событие вызывает во мне недовольство

Д

0   я не чувствую за собой никакой вины

1   я кажусь себе плохим, недостойным значительную часть дня

2A   я испытываю чувство вины

2Б   я кажусь себе плохим, недостойным практически все время

3   мне постоянно кажется, что я очень плохой и никчемный человек

Е

0   мне неоткуда ждать наказания

1  я чувствую, что со мной может что-нибудь случиться

2  я чувствую, что меня наказывают или что вот-вот буду наказан

3А  я чувствую, что заслуживаю наказания  

3Б   я хочу, чтобы меня наказали

Ж

0   я в себе не разочарован

1A   я разочарован в себе

1Б  я себе не нравлюсь

2   я испытываю отвращение к самому себе

3   я самого себя ненавижу

З

0   я не считаю, что я чем-то хуже других

1   я слишком критично воспринимаю свои слабости и ошибки

2A   я виню себя за то, что все идет не так

2Б   я знаю за собой очень много серьезнейших недостатков

И

0  у меня нет даже мысли нанести себе вред

1   у меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду этого делать

2A   мне было бы лучше умереть

2Б  у меня есть план, как покончить с собой

2C  я чувствую, что моей семье было бы легче, если бы я умер

3   я бы убил себя сам, если бы смог

К

0   я плачу не чаще обычного

1   сейчас я плачу чаще, чем обычно

2   я все время плачу и не могу остановиться

3     раньше я мог заплакать, но теперь этого не получается, даже когда я хочу

Л

0  сейчас я не более раздражен, чем обычно

1   я раздражаюсь и досадую больше, чем обычно  

2  я все время испытываю раздражительность

3   меня уже не раздражают вещи, которые должны были бы раздражать

М

0   я не утратил интереса к людям

1   я теперь меньше интересуюсь людьми

2   я утратил почти весь интерес к людям и они не вызывают у меня каких-либо чувств

3  я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит

Н

0  я столь же нерешителен, как и раньше

1   я не так, как раньше, уверен в себе и стараюсь отложить принятие решения на потом

2   я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи  

3   я вообще больше не могу принимать решения

О

0   я выгляжу не хуже, чем раньше

1   я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим и непривлекательным

2   я замечаю в своей внешности устойчивые изменения, которые делают меня непривлекательным

3   я чувствую, что моя внешность стала безобразной, отталкивающей

П

0   я могу работать так же хорошо, как раньше

1A  мне требуются дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать

1Б  я не работаю так же хорошо, как раньше

2   мне нужно приложить значительные усилия, чтобы заставить себя что-нибудь делать

3  я совсем не могу работать

Р

0   я сплю, как обычно

1   утром я просыпаюсь непривычно усталым

2   я просыпаюсь на 2-3 часа раньше обычного, и мне тяжело засыпать

3  я просыпаюсь раньше обычного и сплю не более 5 часов

С

0    я утомляюсь не больше обычного

1    я утомляюсь быстрее, чем раньше

2    я утомляюсь от любого дела

3    я утомлен настолько, что не могу ничего делать

Т

0    мой аппетит не хуже, чем раньше

1    мой аппетит не так хорош, как раньше

2    мой аппетит сильно ухудшился

3    у меня вообще больше нет аппетита

У

0    если я и потерял в весе за последнее время, то немного

1    я потерял больше 2 кг веса

2    я потерял больше 4 кг веса

3    я потерял больше 6 кг веса

Ф

0    я думаю о своем здоровье не чаще, чем обычно

1    я обеспокоен из-за болей или других ощущений в теле, из-за расстройства желудка, запоров

2    я настолько сконцентрирован на том, что и как я чувствую, что думать о чем-то другом мне трудно

3    я полностью погружен в свои ощущения

Х

0   я не заметил никаких изменений в моей половой жизни

1    моя половая активность меньше, чем раньше

2   моя половая активность значительно снизилась

3   я утратил половую активность

При интерпретации HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (подшкала тревоги (HADSa) и подшкала депрессии (HADSd)), при этом выделяют 3 области его значений: «норма» (т.е. отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии) – 0 – 7 баллов, «субклинически выраженная тревога/депрессия» - 8 – 10 баллов и «клинически выраженная тревога/депрессия» - ≥ 11 баллов.

Расшифровка теста тревожности Спилбергера - Ханина проводится с помощью экспертной системы 2000-2003 гг., разработанной в научно-медицинском центре РАДИКС профессором Айвазян Т.А. и профессором Зайцевым В.П., где выделеют низкий (20-35 баллов), нормальный (36-50 баллов), повышенный (51 – 60 баллов), выраженный (61-70 баллов) и высокий (71-80 баллов) уровни реактивной и личностной тревоги.

ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРЕВОГИ (HARS)

 Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) предназначена для оценки состояния пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами, чаще всего депрессивными. Шкала во многом основана на субъективной оценке пациента, которая является важным  критерием оценки заболевания до начала терапии и улучшения состояния после лечения. HARS считается эффективным и точным инструментом измерения тяжести тревожного синдрома, даже несмотря на то, что она не позволяет достаточно точно оценивать генерализованную тревогу.

Тип инструмента: Шкала предназначена для точной оценки степени тяжести тревожного синдрома у пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства. Литературная ссылка: Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 1959; 32: 50-55.

Происхождение: Автор использовал перечни симптомов и общие психометрические тесты.

Популяция: Взрослые лица с установленным диагнозом тревожного расстройства. Методика применения: Исследователь должен быть квалифицированным психиатром или пройти соответствующее обучение. Затраты времени — от 20 до 30 минут. Время оценки определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Значение баллов по всем 14 пунктам ранжируется от 0 до 4. Суммарный балл принимает значения в интервале от 0 до 56. Выделяются три области значений суммарного балла по шкале Гамильтона:

• 0 — отсутствие тревожного состояния,

• 8 — симптомы тревоги,

• 20 — тревожное состояние.

При паническом расстройстве суммарный балл достигает 25-27. Критерием эффективности терапии является >50%-е снижение суммарного балла по сравнению с начальным.

Измеряемые переменные: По семи пунктам измеряется соматическая тревога, по другим семи — психическая. Оба фактора могут измеряться отдельной суммой баллов. Применение: Шкала широко используется при проведении испытаний лекарственных средств; как минимум заполняется дважды — до начала и после курса терапии. Дополнительные измерения проводятся по усмотрению исследователя.

По каждому пункту шкалы устанавливается оценка по следующему критерию:

0.   отсутствие

  1.  в слабой степени
  2.  в умеренной степени
  3.  в тяжелой степени
  4.  в очень тяжелой степени
  5.  Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность)

2. Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться)

3. Страхи (темноты, незнакомцев, одиночества, животных, толпы, транспорта)

4. Инсомния (затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха, чувство разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сны)

5. Интеллектуальные нарушения (затруднение концентрации внимания, ухудшение памяти)

6. Депрессивное настроение (утрата привычных интересов, чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания настроения)

7. Соматические мышечные симптомы (боли, подергивания, напряжение, судороги клонические, скрипение зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус)

8. Соматические сенсорные симптомы (звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара и холода, ощущение слабости, покалывания)

9. Сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, частые вздохи)

10. Респираторные симптомы (давление и сжатие в груди, удушье, частые вздохи)

11. Гастроинтестинальные симптомы (затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, изжога, чувство переполненного желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, запоры, снижение веса тела)

12. Мочеполовые симптомы (учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, менорагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция)

13. Вегетативные симптомы (сухость во рту, покраснение или бледность кожи, потливость, головные боли с чувством напряжения)

14. Поведение при осмотре (ерзанье на стуле, беспокойная жестикуляция и походка, тремор, нахмуривание лица, напряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, частое сглатывание слюны)

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ БЛАНК К ШКАЛЕ ГАМИЛЬТОНА
(тревога)

Пункт шкалы

ПОКАЗАТЕЛИ
(обвести соответствующие состоянию)

1. Тревожное настроение

0

1

2

3

4

2. Напряжение

0

1

2

3

4

3. Страхи

0

1

2

3

4

4. Инсомния

0

1

2

3

4

5. Интеллектуальные нарушения

0

1

2

3

4

6. Депрессивное настроение

0

1

2

3

4

7. Соматические мышечные симптомы

0

1

2

3

4

8. Соматические сенсорные симптомы

0

1

2

3

4

9. Сердечно-сосудистые симптомы

0

1

2

3

4

10. Респираторные симптомы

0

1

2

3

4

11. Гастроинтестинальные симптомы

0

1

2

3

4

12. Мочеполовые симптомы

0

1

2

3

4

13. Вегетативные симптомы

0

1

2

3

4

14. Поведение при осмотре

0

1

2

3

4

Сумма баллов:

ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА (HDRS) ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ

Состоящая из 21-го пункта Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) заполняется при проведении клинического интервью (занимающего примерно 20-25 минут). При заполнении шкалы Гамильтона может применяться специально разработанное для этой шкалы структурированное клиническое интервью. Пункты шкалы должны отражать состояние пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели. Посредством повторного и последовательного использования шкалы клиницист может документировать результаты проводимого лечения (медикаментозного или психотерапевтического)

1. Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности)

0- отсутствие

  1.  выражение указанного чувства только при прямом вопросе
    1.   жалоба высказывается спонтанно
    2.   определяется невербально (поза, мимика, голос, плаксивость)
    3.   пациент выражает только эти чувства, как в высказываниях, так и невербально

2. Чувство вины.

0- отсутствие

  1.  самоуничижение, считает, что подвел других
  2.   чувство собственной вины, мучительные размышления о собственных ошибках и грехах
  3.   настоящее заболевание расценивается как наказание, бредовые идеи виновности
  4.   вербальные галлюцинации обвиняющего и/или осуждающего содержания, и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания

3. Суицидальные намерения.

0- отсутствие

  1.  чувство, что жить не стоит
  2.  желание смерти или мысли о возможности собственной смерти
  3.   суицидальные высказывания или жесты
  4.   суицидальные попытки

4. Ранняя бессонница.

0- отсутствие затруднений при засыпании

  1.  жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (более 30 минут)
  2.  жалобы на невозможность заснуть каждую ночь

5. Средняя бессонница.

0- отсутствие

  1.  жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи
  2.  многократные пробуждения в течение всей ночи, подъем с постели

6. Поздняя бессонница.

0- отсутствие

  1.  раннее пробуждение с последующим засыпанием
  2.  окончательное раннее утреннее пробуждение

7. Работоспособность и активность.

0- отсутствие трудностей

  1.  мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с работой или хобби
  2.   утрата интереса к работе или хобби, выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность)
  3.  уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности
  4.  отказ от работы вследствие настоящего заболевания

8. Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности)

0- нормальная речь и мышление

  1.  легкая заторможенность в беседе
  2.  заметная заторможенность в беседе
  3.  выраженные затруднения при проведении опроса
  4.  ступор

9. Ажитация.

0- отсутствие

  1.  беспокойство
  2.  беспокойные движения руками, теребление волос
  3.  подвижность, неусидчивость
  4.  постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, кусание губ

10. Психическая тревога.

0- отсутствие

  1.  субъективное напряжение и раздражительность
  2.  беспокойство по незначительным поводам
  3.  тревога, выражающаяся в выражении лица и речи
  4.  страх, выражаемый и без расспроса

11. Соматическая тревога (физиологические проявления тревоги - гастроинтестинальные - сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка, сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли, дыхательные - гипервентиляция, одышка, + учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение)

0- отсутствие

  1.  слабая
  2.  средняя
  3.  сильная
  4.  крайне сильная

12. Желудочно-кишечные соматические симптомы.

0- отсутствие

  1.  утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения, чувство тяжести в животе
  2.  прием пищи только с упорным принуждением, потребность в слабительных средствах или препаатах для купирования гастроинтестинальных симптомов

13. Общие соматические симптомы.

0- отсутствие

  1.  тяжесть в конечностях, спине, голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил
  2.  любые резко выраженные симптомы

14. Генитальные симптомы (утрата либидо, менструальные нарушения)

0- отсутствие симптомов

  1.  слабо выраженные
  2.  сильно выраженные

15. Ипохондрия.

0- отсутствие

  1.  поглощенность собой (телесно)
  2.  чрезмерная озабоченность здоровьем
  3.  частые жалобы, просьбы о помощи
  4.  ипохондрический бред

16. Потеря в весе (оценивается либо А, либо Б)

А. По данным анамнеза.

0- отсутствие

  1.  вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием
  2.  явная (со слов) потеря в весе
  3.  не поддается оценке

Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно.

0- менее 0,5 кг. в неделю

  1.  более 0,5 кг. в неделю
  2.  более 1 кг. в неделю
  3.  не поддается оценке

17. Критичность отношения к болезни.

0- осознание болезни

  1.  осознание болезненности состояния, но отнесение его на счет плохой пищи, климата, переутомление и т.д.
  2.  полное отсутствие сознания болезни

18. Суточные колебания (пункт Б оценивается при наличии расстройств в пункте А)

А. Когда симптомы более выражены.

0- отсутствие колебаний

  1.  утром
  2.  вечером

Б. Степень выраженности.

0- отсутствие

  1.  слабые
  2.  сильные

19. Деперсонализация и дереализация (измененность себя, окружающего)

0- отсутствие

  1.  слабая
  2.  умеренная
  3.  сильная
  4.  непереносимая
  5.  

20. Параноидальные симптомы.

0- отсутствие

  1.  подозрительность
  2.  идеи отношения
  3.  бред отношения, преследоваия

21. Обсессивные и компульсивные симптомы.

0- отсутствие

  1.  легкие
  2.  тяжелые

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ БЛАНК К ШКАЛЕ ГАМИЛЬТОНА
(тревога)

Пункт шкалы

ПОКАЗАТЕЛИ
(обвести соответствующие состоянию)

1. Депрессивное настроение

0

1

2

3

4

2. Чувство вины

0

1

2

3

4

3. Суицидальные намерения

0

1

2

3

4

4. Ранняя бессонница

0

1

2

 

 

5. Средняя бессонница

0

1

2

 

 

6. Поздняя бессонница

0

1

2

 

 

7. Работоспособность и активность

0

1

2

3

4

8. Заторможенность

0

1

2

3

4

9. Ажитация

0

1

2

3

4

10. Психическая тревога

0

1

2

3

4

11. Соматическая тревога

0

1

2

3

4

12. Жел.-киш. симптомы

0

1

2

 

 

13. Общие соматические симптомы

0

1

2

 

 

14. Генитальные симптомы

0

1

2

 

 

15. Ипохондрия

0

1

2

3

4

16. Потеря в весе А

0

1

2

3

 

16. Потеря в весе Б

0

1

2

3

 

17. Критичность

0

1

2

 

 

18. Суточные колебания А

0

1

2

 

 

18. Суточные колебания Б

0

1

2

 

 

19. Деперсонализация и дереализация

0

1

2

3

4

20. Параноидальные симптомы

0

1

2

3

 

21. Обсессивные и компульс. симптомы

0

1

2

 

 

Подсчёт баллов и оценка результатов

Суммарный бал определяется по первым 17-ти пунктам (9 из которых оцениваются по баллам от 0 до 4-х, а 8 – от 0 до 2-х). Четыре последних пункта шкалы Гамильтона (с 18-го по 21-й) используются для оценки дополнительных симптомов депрессии и определения подтипов депрессивного расстройства. Баллы по данным 4 пунктам не используются при определении степени выраженности депрессии, и эти баллы не учитываются при подсчете суммарного балла шкалы Гамильтона, который определяет тяжесть депрессивного расстройства.

Оценка суммарного балла

Суммарный балл первых 17-ти пунктов:

0-7 – норма

8-13 – легкое депрессивное расстройство

14-18 – депрессивное расстройство средней степени тяжести

19-22 – депрессивное расстройство тяжелой степени

более 23 – депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести

По тестам, оценочным шкалам проводим только выявление уровня тревоги и депрессии. Это, с большой степенью вероятности, может соответствовать наличию тревожных или депрессивных расстройств. Но мы не можем их диагностировать, так как для этого нужно использовать клинико-психопатологический метод диагностики в соответствии с МКБ.

НЕМЕДИКАМЕТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ТДР

В основе поведенческой психотерапии лежит намеренное предъявление больному условного раздражителя, который, например, напоминает ему о первом приступе паники (многолюдное место, сильный шум). Со временем эта реакция (панического страха, стремление спрятаться в доме) становится привычной, а затем ослабевает или полностью исчезает.

Цель когнитивной поведенческой (рациональной) психотерапии заключается в устранении "негативного мышления" и заниженной самооценки (больной считает, что он некомпетентен, глуп, некрасив). Больного просят вспомнить событие, которое спровоцировало подавленное настроение (для этого больному рекомендуют вести дневник). После этого врач объясняет больному, что коллеги не разговаривают с ним потому, что он все делает правильно, выглядит хорошо, у него все в порядке. Другими словами, когнитивная психотерапия призвана научить больного по-новому смотреть на окружающий мир, восстановить и укрепить уверенность его в себе.

6. Домашнее задание  для уяснения темы занятия

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ.

  1.  Дайте определение понятию стресс
  2.  Что такое чрезвычайный стресс?
  3.  Что такое повседневный стресс?
  4.  Назовите разновидности повседневного стресса.
  5.  Дайте определение «тревоги».
  6.  Дайте определение «депрессии».
  7.  Назовите и охарактеризуйте немедикаментозные методы коррекции стресса и ТДР
  8.  Есть ли в Вашей жизни место стрессу?
  9.  Есть ли у Вас ТДР?
  10.  Сформулируйте для себя методы коррекции стресса и ТДР.

ТЕСТЫ  ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

  1.  Что такое «стресс».

А) Стресс - это неспецифический ответ организма на любое предъявленное к нему требование.

Б) Стресс - это неприятное событие

В) Стресс – это эмоциональная негативная реакция организма

2. Имеет ли значение для возникновения стресса, приятна или неприятна, ситуация, с которой человек столкнулся.

А) да

Б) нет

3. Имеет ли значение для возникновения стресса интенсивность потребности в перестройке или адаптации.

А) да

Б) нет

4. При оценке уровня стресса у конкретного больного необходимо спрашивать:

А) «Были ли у вас в жизни за последний год или полгода какие-либо изменения?»

Б) «Были ли у вас в жизни за последний год или полгода какие-либо негативные события?»

5. Чрезвычайный стресс - это

А) тяжелые бытовые условия, например длительное проживание в стесненных условиях коммунальной квартиры с соседями, страдающими алкоголизмом.

Б) утрата близких, служебный конфликт, потеря большой суммы денег и т. д.

В) наличие в семье хронически больного ребенка или другого члена семьи.

Г) дисгармония сексуальных отношений.

Д) профессиональная неудовлетворенность.

Е) событие, несовместимое с привычными для человека обстоятельствами и сопровождающееся витальной угрозой жизни в прямом или переносном смысле, т. е. в физическом или психологическом плане.

6. Острый повседневный стресс – это

А) тяжелые бытовые условия, например длительное проживание в стесненных условиях коммунальной квартиры с соседями, страдающими алкоголизмом.

Б) утрата близких, служебный конфликт, потеря большой суммы денег и т. д.

В) наличие в семье хронически больного ребенка или другого члена семьи.

Г) дисгармония сексуальных отношений.

Д) профессиональная неудовлетворенность.

Е) событие, несовместимое с привычными для человека обстоятельствами и сопровождающееся витальной угрозой жизни в прямом или переносном смысле, т.е. в физическом или психологическом плане.

7. Хронический повседневный стресс – это

А) утрата близких, служебный конфликт, потеря большой суммы денег и т. д.

Б) профессиональная неудовлетворенность.

В) событие, несовместимое с привычными для человека обстоятельствами и сопровождающееся витальной угрозой жизни в прямом или переносном смысле, т. е. в физическом или психологическом плане.

8. Стресс утраты чаще приводит

А) к депрессивным синдромам

Б) к развитию тревожных расстройств

9. Стресс угрозы (угрозы быть покинутым, угрозы измены, тяжелой болезни и др.) чаще вызывает

А) депрессивные синдромы

Б) развитие тревожных расстройств

10. Управляемые факторы стресса – это

А) Перегрузки на работе

Б) Развод

В) Смерть супруга (супруги)

ТЕСТЫ  ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

  1.   Неуправляемые факторы стресса – это (2):

А. Перегрузки на работе

Б. Развод

В. Конфликты с начальством

Г. Толчея в автобусе.

  1.  Стресс – это (1):

А. Неприятные события в жизни человека

Б. Неприятные и приятные события в жизни человека

В. Неспецифический ответ организма на любые события в жизни человека

  1.  Отметьте физиологические признаки стресса (3):

А. потеря аппетита

Б. гнев

В. мигрень

Г. «уход в себя»

Д язвы

Е. артериальная гипертония

  1.  Отметьте психологические признаки стресса (3):

А. повышенный аппетита

Б. гнев

В. мигрень

Г. бессоница

Д язвы

Е. артериальная гипертония

  1.  Назовите управляемые стрессоры (3):

А. страх перед знакомством с новым человеком

Б. конфликтный характер

В. увольнение с работы

Г. беременность

Д. напряженные отношения в семье

  1.  На основе статистической модели прогнозирования Холмса-Рей сумма баллов 150 - это (1):

А. относительно небольшое количество перемен в жизни и низкая восприимчивость к нарушениям здоровья, вызываемым стрессом в последующие 2 года.

Б. шанс нарушений здоровья, связанных со стрессом, увеличивается до 80%.

  1.  Тест Ридера используют для определения (1):

А. статуса курения

Б. алкогольной зависимости

В. уровня стресса

Г. ранжирования факторов риска развития депрессивных расстройств

  1.  Выберите верные утверждения: проблемно- ориентированные методы преодоления стресса – это методы (2):

А прямого действия на стрессор

Б. изменения отношения к стрессору

В. изменения способа реагирования на стрессор

Г. изменения стрессора

  1.  Метод глубокого дыхания относится к (1):

А. прямым методам преодоления стресса,

Б. проблемно-ориентированным методам преодоления стресса,

В. эмоционально-ориентированным методам преодоления стресса

Г. комплексным методам преодоления стресса.

  1.  К эмоционально-ориентированным методам преодоления стресса относятся (3):

А. метод глубокого дыхания

Б. обучение планированию своей работы

В. обучение прогрессирующей мышечной релаксации

Г. обучение рациональному распределению финансовых ресурсов

Д. визуализация.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ

Задача № 1

К участковой медицинской сестре обратилась больная С., 48 лет. Говорит, что не знает к кому обратиться, так как сама не может справиться со своим горем. После наводящих вопросов медицинской сестры призналась, что связывает ухудшение самочувствия с внезапной гибелью сына, который скончался месяц назад в результате автомобильной катастрофы. Когда получила это известие, «как оцепенела», не могла плакать. Не плакала даже на похоронах, «не верила в произошедшее». Плохо спит, постоянно думает о сыне, винит себя в том, что не предотвратила эту роковую поездку. Рассматривает его фотографии, вещи, плачет. Не может ничего делать по дому, на работу ходит через силу, испытывает постоянную потребность поделиться с окружающими своими переживаниями. Время идет, а рана не заживает. Беспокоит плохое самочувствие: нарушение сна, слабость, отсутствие аппетита и похудание. При разговоре плачет, рассказывая о сыне. При перемене темы разговора успокаивается, критически оценивает ситуацию.

  1.  К какому пограничному психическому расстройству привел данный стресс?
  2.  Дайте определение стресса.
  3.  Какая помощь показана пациентке?
  4.  С учетом того, что пациентка работает, какими свойствами не должны обладать назначаемые препараты?
  5.  Как долго должна проводиться терапия?

Задача № 2

 Пациентка 51 года пожаловалась участковой медицинской сестре, что в течение 3-х лет неоднократно лечилась и обследовалась в стационаре по поводу упорных, частых головных болей, но положительного эффекта не отмечает. Принимает много анальгетиков (до 10-15 таблеток в сутки) для купирования головной боли. Говорит, что не знает к кому обратиться. Со слов врачей, объяснить такие упорные головные боли результатами обследования головного мозга нельзя. При расспросе рассказала, что 3 года назад была прооперирована по поводу миомы матки в онкодиспансере, т.к. до самого конца думали о злокачественном образовании. Однако гистологическое исследование исключило злокачественное новообразование. В этот же период женился сын, и молодые стали жить вместе с пациенткой. Из-за упорных головных болей пациентка прекратила работать, является домохозяйкой.

  1.  Маркером какого пограничного психического расстройства являются хронические головные боли?
  2.  Дайте определение вида стресса у данной пациентки.
  3.  Какие еще стрессовые события повлияли на суммарный уровень стресса у данной пациентки?
  4.  В каком проценте случаев депрессия сочетается с тревогой?
  5.  Для уменьшения дозы анальгетиков при купировании головных болей, с какими препаратами их надо сочетать?

Задача № 3

К участковой медицинской сестре обратилась дочь пациентки 76 лет. Со слов дочери, пациентка переехала на постоянное место жительства из другого города 3 года назад. Пациентка по собственному желанию проживает одна, дочь помогает материально. До переезда пациентка работала врачом, чувствовала себя удовлетворительно. За последние 3 года пациентка похудела на 25 кг. Обследовалась в поликлинике по поводу онкологического заболевания: результаты отрицательные. При расспросе выяснилось, что после переезда у пациентки сниженный фон настроения, скучает по своим друзьям; сейчас, здесь в этом городе, у нее практически нет круга общения. Дочь много работает, уделять много времени матери не может. Дочь просит совета, как помочь матери.

  1.  Укажите наиболее вероятное заболевание, которое привело к ухудшению состояния.
  2.  Дайте определение, что такое «стрессор».
  3.  Назовите наиболее значимые стрессоры для данной пациентки.
  4.  Назовите механизмы, которые позволяют справляться со стрессорами и внутренними конфликтами и адаптироваться к ним.
  5.  Подскажите дочери пути решения проблемы.  

Задача № 4

Мужчина 66 лет после смерти жены переехал на постоянное место жительства в город ближе к дочери и сыну. В связи с переездом последние 9 месяцев не работает. По собственному желанию проживает один, дети помогают материально. Однако последние 3 месяца стал себя плохо чувствовать: плохо спит, понижен аппетит, часто отмечает боли по ходу позвоночника, в суставах ног. Обследовался в поликлинике: острого соматического заболевания не выявлено.

  1.  Определите уровень стресса у пациента по Шкале социальной адаптации Холмса и Рея.
  2.  Дайте определение, что такое «стрессор».
  3.  Назовите наиболее значимые стрессоры для данного пациента.
  4.  Назовите механизмы, которые позволяют справляться со стрессорами и внутренними конфликтами и адаптироваться к ним.
  5.  Подскажите пути решения проблемы.  

Задача № 5

Больной П., 42 года, обратился в поликлинику с жалобами на ощущение нехватки воздуха, страх смерти от удушья. Чувствовал себя практически здоровым до недавнего времени, пока однажды ночью не случился приступ: глубоко вдохнуть не мог, возникло ощущение «кома» за грудиной, препятствия в трахее. Удушье сопровождалось сердцебиением, дрожью в теле и сильным страхом. Не мог уснуть. Вышел на балкон, дышал свежим воздухом, пока не успокоился. После этого приступы стали беспокоить все чаще, особенно под утро (в 4-5 часов утра), просыпался в панике, выходил на балкон или улицу, гулял на воздухе, пока не нормализовалось дыхание. По совету жены пытался принимать настой валерианы, новопассит, но это не помогало. Прекратил сексуальные контакты с женой, из боязни, что это спровоцирует новый приступ. Жалуется на потерю веса. Уверен, что у него тяжелая болезнь легких (возможно, бронхиальная астма), боится, что однажды ночью умрет от приступа.

При прицельном расспросе выяснилось, что первый приступ возник после конфликта с начальством на работе, где был поставлен вопрос об его увольнении, как несоответствующего занимаемой должности.

Когда ухудшилось соматическое состояние, сам уволился с работы по собственному желанию и не знал, что ему дальше делать. Настроение снижено, тревожен, не уверен в себе и своих силах. Пессимистичен в отношении будущего, считает себя не способным продолжать работу, так как кроме деятельности в министерстве больше ничего не умеет.

  1.  Укажите основной стрессор у данного пациента.
  2.  Назовите наиболее вероятную патологию у пациента.
  3.  Какие еще стрессовые события повлияли на суммарный уровень стресса у данного пациента?
  4.  В каком проценте случаев депрессия сочетается с тревогой?
  5.  Подскажите пути решения проблемы.

7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой:

А. СПИСОК ТЕМ  УИРС

  1.  Стресс и курение.
  2.  Стресс и артериальная гипертония.
  3.  Стресс и алкоголь.
  4.  Стресс и заболеваемость.
  5.  Причины стресса в современном обществе.
  6.  Психологические защиты.
  7.  Стрессодоступность и детский анамнез.

Б. НИРС:

  1.  С помощью шкалы оценки социальной адаптации (Т. Холмс, Р. Рей), вопросника самооценки уровня стресса (тест Ридера) и шкалы уровня психологического стресса (Копина О.С. и соавт., 1989)  определите уровень стресса у 10 человек из Вашего окружения (это могут быть и пациенты);
  2.  Сравните полученные данные между собой и выберите тест, с которым Вы считаете удобнее работать;
  3.  Предложите тестируемым определить:
  •  индивидуальные стрессоры
  •  проранжировать выбранные стрессоры
  •  отметить знаком «+» те стрессоры, над которыми слушатели считают необходимым начать работу
  •  отметить знаком «-» те стрессоры, работу над которыми они хотели бы отложить на некоторое время;
  1.  Напишите рекомендации, которые Вы предложили тестируемым, для преодоления стрессоров.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

Основная литература

№ п/п

Наименование, вид издания

Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы)

Место издания, издательство, год

Кол-во экземпляров 

в библиотеке

 на кафедре

1

2

3

4

5

6

Руководство по медицинской профилактике

ред. Оганова Р. Г. , Хальдина Р. А.

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007

36

Дополнительная литература

№ п/п

Наименование, вид издания

Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы)

Место издания, издательство, год

Кол-во экземпляров 

в библиотеке

 на кафедре

1

2

3

4

5

6

1.

Основы здорового человека и общества

Брындин Е. Г., Брындина И. Е.

Томск : ТЛУ, 2009

2

3.

Профилактика зависимостей : опыт создания системы первичной профилактики.

Лозовой В. В., Кремлева О. В., Лозовая Т. В.

М. : б/и., 2011

2

4.

Оказание медицинской помощи в отказе от курения табака : учебно-методическое пособие

Аристов А. И. [и др.].

Красноярск :

тип. КрасГМУ, 2011

2

5.

Здоровый образ жизни: методологические, социальные, биологические, педагогические, экологические аспекты

Щедрина А. Г.

Новосибирск : Альфа – Виета, 2007

100

6.

Здоровье молодежи

Абросимова М. Ю., Альбицкий В. Ю., Галямовч Ю. А. [и др.].

Казань : Медицина, 2007

1

Электронные ресурсы:

  1.  БД Медицина
  2.  БД МедАрт
  3.  Ресурсы Интернет


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

27354. Проблема деятельности в психологии образования 24.13 KB
  Проблема деятельности в психологии образования. О деятельности как об объяснительном принципе говорят в том случае если понятия и положения теории деятельности применяют к анализу психических процессов сознания личности Ю. Так можно вести речь о деятельности восприятия деятельности мышления. Психология – наука о законах порождения и функционирования психического отражения индивидом объективной реальности в деятельности человека и поведении животных.
27355. Психическое развитие ребенка до поступления в школу 23.71 KB
  Психическое развитие ребенка до поступления в школу. У детей этого возраста уже сформирована достаточно высокая компетентность в различных видах деятельности и в сфере отношений например: у ребенка развито устойчивое положительное отношение к себе уверенность в своих силах; умеет учитывать интересы других детей в некоторой степени сдерживать свои эмоциональные порывы; умеет следовать инструкции взрослого придерживаться игровых правил; новый этап развития познавательных способностей; преобладание общественно значимых мотивов над...
27356. Проблема готовности ребенка к обучению в школе 18.85 KB
  Проблема готовности ребенка к обучению в школе. Готовности ребенка к обучению в школе желания учиться умения общаться со сверстниками и взрослыми способности решать сложные задачи стремления к достижениям самостоятельности и ответственности. Под психологической готовностью к школьному обучению понимается необходимый и достаточный уровень психологического развития ребенка для усвоения школьной программы при определенных условиях обучения. Основные компоненты готовности ребенка к школе.
27357. Учебная деятельность как ведущая в младшем школьном возрасте 23.74 KB
  Давыдова учебная деятельность один из видов деятельности школьников и студентов направленный на усвоение ими посредством диалогов и дискуссий теоретических знаний и связанных с ними умений и навыков в таких сферах общественного сознания как наука искусство нравственность право и религия. Концепция учебной деятельности является в психологии одним из подходов к процессу учения реализующим положение об общественноисторической обусловленности психического развития. Она сложилась на базе основополагающего диалектикоматериалистического...
27358. Формирование учебной мотивации у младших школьников 22.96 KB
  Учебная мотивация определяется как частный вид мотивации включенный в определенную деятельность в данном случае деятельность учения учебную деятельность. Матюхина выделяет две основные группы мотивов: Мотивы заложенные в самой учебной деятельности: Мотивы связанные с содержанием учения: ученика побуждает учиться стремление узнать новые факты овладеть знаниями способами действий проникнуть в суть явлений и т. Мотивы связанные с самим процессом учения: ученика побуждает учиться стремление проявлять интеллектуальную активность...
27359. Концепции развивающего обучения 18.79 KB
  Основы теории развивающего обучения были заложены Л. Занкова было предпринято масштабное экспериментальное исследование по изучению объективных закономерностей и принципов обучения. Усилия исследователей были направлены на разработку дидактической системы обучения младших школьников имеющей целью их общее психическое развитие.
27360. Психологические основы проблемного обучения 21.31 KB
  История проблемного обучения начинается с введения так называемого исследовательского метода многие правила которого были разработаны Джоном Дьюи. В XX столетии идеи проблемного обучения получили интенсивное развитие и распространение в образовательной практике. В зарубежной педагогике концепция проблемного обучения развивалась под влиянием идей Дж.
27361. Исследовательское обучение в начальной школе 24.68 KB
  Главная особенность исследовательского обучения – активизировать учебную работу детей придав ей исследовательский творческий характер и таким образом передать учащимся инициативу в организации своей познавательной деятельности. Если задачи исследовательского обучения свести к поощрению учащегося проявлять природную любознательность задавать вопросы и стараться самостоятельно находить на них ответы то оказывается что мы отстаиваем лишь то о чем давно говорили и что даже осуществляли на практике многие талантливые педагоги прошлого....
27362. Эмоции и чувства 21.82 KB
  С поступлением в школу максимум эмоциональных реакций приходится не столько на игру и общение сколько на процесс и результат учебной деятельности удовлетворение потребностей в оценке и добром отношении окружающих.Воля обнаруживает себя в умении совершать действия или сдерживать их преодолевая внешние или внутренние препятствия в формировании дополнительных мотивовстимулов к слабомотивированной деятельности.Волевое действие школьника развивается в том случае если: цели которых он должен достигнуть в деятельности им поняты и осознаны;...