6210

Правила представления результатов исследования. Оценка медицинских публикаций

Лекция

Медицина и ветеринария

Правила представления результатов исследования. Оценка медицинских публикаций Разновидность лекции: аудиторная. Значение темы лекции благодаря развитию доказательной медицины и информационных технологий появилась возможность основывать клиничес...

Русский

2012-12-30

2.86 MB

6 чел.

Правила представления результатов исследования. Оценка медицинских публикаций

Разновидность лекции: аудиторная.

Значение темы лекции благодаря развитию доказательной медицины и информационных технологий появилась возможность основывать клиническую практику на количественном и качественном анализе мировых научных данных, а не только на интуиции, клиническом опыте и традициях отдельных научных школ..

Цели обучения: 

Общая цель: овладеть навыком выбора методов для клинической практики основываясь на количественном и качественном анализе мировых научных данных;

Общекультурными компетенциями:

способностью и готовностью анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни (ОК-3).

Профессиональными компетенциями:

способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3)

способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала(ПК-5);

способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК- 6);

способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-20);

способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-22);

способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно-половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилактической деятельности (ПК-25);

способностью и готовностью анализировать роль биологических факторов в развитии болезней, генотипические и фенотипические проявления наследственных болезней, генетические основы врожденных нарушений челюстно-лицевого аппарата, владеть современными методами исследования генетики человека, принципами медико-генетического консультирования; объяснять характер отклонений в ходе развития, способных привести к формированию вариантов, аномалий и пороков (ПК-26);

способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-50).

Учебная цель: обучающиеся должны знать роль клинической эпидемиологии и информационных технологий для научно обоснованных решения в клинической практике, основанных на количественном и качественном анализе мировых научных данных.

Место проведения лекции: лекционная аудитория.

Оснащение лекции (ноутбук, мультимедийный проектор, презентация, планшет).

Хронокарта лекции

№ п/п

Этапы

лекции

Продолжи-тельность (мин)

Содержание этапа

1.

Организация занятия

3

Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.

Формулировка темы и целей

10

Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей лекции

3.

Представление плана лекции

3

Максимально – 5-6 пунктов плана

4.

Раскрытие учебных вопросов по теме лекции

50

Изложение основных положений лекции

5.

Краткие выводы

7

Краткие выводы по теме лекции

6.

Ответы на вопросы

10

Даются ответы на вопросы обучающихся

6.

Контроль знаний по итогам лекции

5

Проведение экспресс-анкетирования обучающихся

7.

Рекомендуемая литература

2

Предлагается список литературы для самостоятельной работы студентов по теме лекции (основная, дополнительная и электронные ресурсы)

Всего:

90

(кол-во минут в соответствии с рабочей программой)

Понятие о доказательной медицине. Основы теории вероятностей

План лекции:

1. Определение понятия.

2. Историческая справка.

3. Основные перспективы и проблемы развития доказательной медицины.

4. Теория вероятностей.

4.1. Определение основных понятий

4.2. Основные теоремы.

Определение понятия

12. План исследования 1

Плохо разработанные исследования могут ввести в заблуждение и дать неправильные результаты. Огромное количество данных, полученных при несбалансированном исследовании, не внесет требуемой ясности. В этом разделе и разделе 13 обсуждаются некоторые главные аспекты проекта исследований. В разделах 14—16 изложены особые типы исследований: клинические исследования, когортное исследование и исследование типа «случай - контроль».

Цели любого исследования должны быть четко определены в самом начале. Можно поставить цель оценить параметр в популяции (например риск некоторых явлений), чтобы определить связь между этиологическим фактором и тем или иным исходом или чтобы оценить влияние вмешательства (новое лечение). Возможно несколько планов для любого исследования. В конце концов план будет зависеть не только от целей, но и от имеющихся денежных средств и от этических соображений (табл. 12.1).

Экспериментальное исследование или изучение наблюдением

Экспериментальные исследования подразумевают участие исследователя, который будет некоторым образом влиять на результат. Клиническое исследование (см. раздел 14) предполагает, что исследователь привносит какую-либо форму лечения. Другие примеры — исследования на животных или лабораторные экспериментальные исследования. Экспериментальное исследование предоставляет наиболее убедительные доказательства для любой гипотезы, поскольку можно контролировать факторы, способные повлиять на результат. Однако эти исследования не всегда выполнимы или неэтичны при вовлечении людей или животных.

Исследования как результат наблюдения, например когортное исследование или исследование «случай - контроль» (см. раздел 16) — это исследования, в которых исследователь ничего не делает, чтобы повлиять на результат, а только наблюдает за тем, что происходит. Эти исследования предоставляют меньший объем информации, чем экспериментальные исследования, потому что часто невозможно контролировать все факторы, влияющие на результат. Однако в некоторых случаях они могут быть единственно полезными и возможными. Эпидемиологические исследования, которые оценивают соотношение между факторами и заболеваниями в популяции, являются наблюдательными.

Оценка причинности в наблюдательных исследованиях

Хотя наиболее убедительное доказательство причинной роли того или иного фактора при заболевании обычно получают из экспериментальных исследований, информацию наблюдательных исследований также можно использовать, если она отвечает ряду критериев. Наиболее известные критерии для оценки причинной обусловленности были предложены Хиллом*

  •  Причина должна предшествовать результату.
  •  Взаимосвязь должна быть правдоподобной, т. е. результаты должны быть биологически разумными.
  •  Результаты ряда исследований должны быть совместимы.
  •  Связь между причиной и результатом должна быть достаточно сильной.
  •  Должно быть соотношение между дозой воздействия и результатом, т. е. воздействия верхних значений должны привести к более тяжелому заболеванию или к более быстрому началу заболевания.
  •  Удаление фактора должно уменьшить риск заболевания.

Перекрестное или лонгитюдальное (продольное) исследование

Перекрестные исследования выполняют в единственной временной точке (например обзоры состояния и переписи популяции). Такие исследования особенно подходят для точечной оценки распространенности того или иного явления в популяции.

Число заболеваний в

единственной временной точке

Точечная оценка  = -------------------------------------------------

распространенности    Общее число, исследуемое

в той же самой временной точке

Поскольку неизвестно, когда произошли события, отмеченные до начала исследования, можно лишь сказать, что существует связь между интересующим нас фактором и заболеванием, но нельзя сказать, что именно этот фактор вызвал заболевание. Кроме того, невозможно оценить частоту заболевания, т. е. частоту новых случаев в определенный период. Перекрестные исследования выполняются только в одной временной точке, и нельзя рассматривать тренды спустя какое-то время. Однако эти исследования можно провести быстро и дешево.

Лонгитюдальные исследования дают сведения о выборке пациентов во времени. Обычно они проспективны, т. е. рассматривают пациентов еще до какой-либо временной точки (см. раздел 15). Ретроспективные исследования, при которых отбирают пациентов и факторы, влиявшие на них в прошлом, иногда также идентифицируются как лонгитюдаль-ные. Лонгитюдальные исследования занимают больше времени, чем перекрестные, и, следовательно, требуют больших капиталовложений. Если они полагаются на память пациента или записи в медицинских документах, то могут быть смещены (см. в конце этого раздела).

Таблица 12.1. Планы исследования

Повторное перекрестное исследование можно выполнять в различные периоды (временные точки), чтобы оценить тренды через какое-то время. Однако эти исследования охватывают различные группы пациентов в каждой временной точке, поэтому трудно определить, отражают ли очевидные изменения через какое-то время различия в группах пациентов.

Экспериментальные исследования обычно проспек-тивные, так как рассматривают влияние вмешательства на состояние в будущем. Изучение наблюдением может быть как проспективным, так и ретроспективным.

Контроль

При планировании исследования и интерпретации его результатов необходима сравнительная, или контрольная группа. Например, при оценке причинной роли отдельного фактора риск заболевания должен рассматриваться как у тех, кто подвергается, так и у тех, кто не подвергается действию рассматриваемого фактора (см. разделы 15 и 16, а также «Сравнения видов лечения» в разделе 14).

Смещение

Систематическое различие между результатами исследования и истинным положением дел называют смещением. Типы смещения:

  •  смещение наблюдателя — один наблюдатель недостаточно или чрезмерно подробно последовательно сообщает об отдельной переменной;
  •  смещение, обусловленное сопутствующими факторами — ложная ассоциация вследствие отказа полностью установить факторы, связанные как с риском, так и с результатом;
  •  смещение отбора — индивидуумы, отобранные для исследования, не являются представителями той популяции, к которой будут применяться результаты;
  •  информационное смещение (обусловленное измерением) — систематически неправильная запись результатов измерения;
  •  публикационное смещение — тенденция публиковать только положительные и актуальные результаты.

Другими смещениями могут быть, например ошибка субъективности ответа, или ошибка памяти (см. раздел 16), эффект здорового участника (см. раздел 15), смещение оценки и распределения (см. раздел 14).

13. План исследования II

Дисперсия

Дисперсия (вариация) данных может быть вызвана известными факторами и ошибками измерений, встречаются также необъясненные случайные вариации.

Мы измеряем влияние вариации в наборе исходных данных на оценку параметра популяции, используя стандартную ошибку (см. раздел 10). Когда измерение переменной значительно варьирует, оценки этой переменной будут неточными, с большими стандартными ошибками. Нужно уменьшить влияние вариации, насколько это возможно, и таким образом повысить точность оценок. Для этого существуют различные способы.

Повторности

Оценки будут точнее, если сделать повторные (например 2 или 3) измерения переменной для каждого пациента по каждому наблюдению. Однако измерения не всегда независимы, поэтому необходим внимательный анализ данных. Проще всего использовать среднее каждого набора повторностей при анализе вместо оригинальных измерений. В качестве альтернативы можно использовать методы, которые определенно учитывают повторности измерений.

Объем выборки

Определение объема исследования остается решающим аспектом. При увеличенном объеме выборки стандартная ошибка оценки будет сокращаться, что увеличит точность и мощность исследования (см. раздел 18). Объем выборки нужно вычислить (см. раздел 33) до начала исследования.

Особенные планы исследования

Модификация простых планов исследования может привести к более точным оценкам. По существу сравнивают эффект одного «метода лечения» или более на экспериментальных единицах. Экспериментальная единица — это самая маленькая группа объектов, которую можно считать независимой для целей анализа, например 1 больной, тот или иной объем крови или кусочек кожи. Если экспериментальные единицы назначены случайно для лечения (см. раздел 14) и нет никаких других усовершенствований, то план полностью рандомизирован. Непосредственный анализ будет неэффективным, если имеется существенная вариация между экспериментальными единицами. Можно объединить наблюдения в блок и/или использовать план исследования с перекрытием, чтобы уменьшить воздействие этой вариации.

Рис. 13.1. Параллельный и перекрестный планы исследования.

Блокирование

Это часто возможно для экспериментальных единиц, которые разделяются по соответствующим признакам на однородный блок, или слой (например различные возрастные группы). Вариация между единицами в одном блоке меньше, чем между единицами в разных блоках. В каждом блоке пациентов выбирают для лечения случайно; предпочтительнее сравнивать виды лечения в пределах каждого блока, чем Делать полное сравнение между пациентами различных блоков. Блокирование позволяет более точно оценить эффекты лечения.

Параллельные планы исследования против перекрестных планов (рис. 13.1)

Обычно мы сравниваем пациентов в различных группах. Например, большинство клинических испытаний (см. раздел 14) параллельные, когда больной проходит 1 или 2 (а иногда больше) вида лечения, которые сравниваются, т. е. они приводят к сравнениям между пациентами.

Так как параметры одного пациента имеют обычно меньшую вариацию, чем данные разных пациентов, в некоторых случаях предпочтительнее рассматривать каждого пациента как ее/его собственный контроль. Эти сравнения в пределах пациента точнее, чем сравнения между пациентами, для исследования требуется меньшее число пациентов, чтобы достичь заданного уровня точности. При проведении клинических испытаний план исследования с перекрытием* является примером сравнения в пределах пациента; если проводят 2 курса лечения, то каждый пациент проходит курсы лечения один за другим в произвольном порядке, чтобы устранить влияние календарного периода. Периоды лечения разделяются периодом «размыва», который позволяет рассеять любые остаточные эффекты (эффекты наложения) предыдущего лечения. Мы анализируем разницу в реакции на эти два вида лечения для каждого пациента. Этот план можно использовать только тогда, когда лечение скорее вре

менно облегчает симптомы, нежели обеспечивает выздоровление, и период реакции не очень длительный.

Факторные эксперименты

При более чем одном факторе воздействия раздельные исследования, которые оценивают изменения факторов одновременно, но порознь, могут быть неэффективными и дорогостоящими. Факторные планы позволяют совокупно анализировать любое число факторов. Самый простой план, факторный эксперимент 2х2, рассматривает 2 фактора (например 2 различных лечения) каждый на 2 уровнях (например либо активное, либо пассивное лечение). В качестве примера рассмотрим исследование американских врачей** по оценке роли аспирина и бета-каротина для предупреждения болезни сердца. Факторный план 2х2 включал 2 различных фактора и 2 уровня: применял ли или не применял врач каждый препарат. Табл. 13.1 показывает возможные комбинации лечения.

Оценивают значение уровня бета-каротина, сравнивая данные пациентов в левой колонке с данными пациентов в правой. Точно так же оценивают значение уровня аспирина, сравнивая данные пациентов

Таблица 13.1. Возможные комбинации лечения

Аспирин

Бета-каротин

Нет

Да

Нет

Ничего

Бета-каротин

Да

Аспирин

Аспирин + Бета-каротин

в верхней строке с данными пациентов в нижней. Кроме того, можно проверить, есть ли взаимодействие между этими двумя факторами, т.е. когда эффект уровня бета-каротина отличается на каждом из двух уровней аспирина. И тогда мы можем сказать, что есть взаимодействие между этими двумя факторами. В этом примере взаимодействие наводит на мысль, что сочетание аспирина и бета-каротина было бы более (или менее) эффективно, чем при простом суммировании эффектов каждого лекарственного средства. Этот план предоставляет дополнительную информацию для двух раздельных исследований и позволяет более эффективно использовать денежные средства, требуя меньшего объема выборки для оценки с заданной точностью.

14. Клинические испытания

Клинические испытания* — это любая форма запланированного экспериментального исследования клинических результатов нового лечения на людях. Клинические исследования могут быть либо доклини-ческим изучением эффекта и безопасности (1/11 фаза исследований), либо полной оценкой нового лечения (III фаза исследований). В этом разделе обсуждаются главные аспекты III фазы исследований, о которых следует сообщать в любом издании (см. CONSORT сообщение, табл. 14.1, а также рис. 14.1 и 14.2).

Лечение со сравнением

Клинические исследования являются проспектив-ными, они измеряют воздействие данного лечения в настоящее время, чтобы использовать результат в будущем. Вообще клинические испытания оценивают новое вмешательство (например тип или доза лекарственного средства, эффект хирургического воздействия). Для простоты допустим, что необходимо оценивать новое лечение.

Клиническое исследование должно быть сравнительным, сопоставимым (см. раздел 12). Без контрольного лечения невозможно быть уверенным в том, что любая реакция — это результат изучаемого лечения. Контролем может быть стандартное лечение (положительный контроль) или, если такового не существует, плацебо или отсутствие лечения, если это возможно по этическим соображениям (отрицательный контроль). Плацебо называют препарат, который по виду и по вкусу похож на новое лекарственное средство, но не содержит ни одного активного компонента.

Конечные точки

Следует заранее решить, какой исход наиболее точно отражает преимущество новой терапии. Исход, т.е. первичная конечная точка исследования, обычно касается эффективности лечения. Вторая конечная точка, которая часто касается токсичности, также представляет интерес и должна быть рассмотрена сначала. Вообще же все эти конечные точки анализируются в конце исследования. Однако можно выполнить заранее запланированный промежуточный анализ (например чтобы быть уверенными в отсутствии токсичности, из-за которой пришлось бы остановить исследование). Следует проявить осторожность при сравнении видов лечения в эти периоды из-за многократного испытания гипотезы (см. раздел 18).

Распределение лечения

Как только больного формально вводят в клинические испытания, его/ее относят к группе лечения.

Больных распределяют, основываясь на случае, используя случайное распределение, или рандомизацию, часто с помощью компьютерного списка случайных чисел или таблицы случайных чисел (см. Приложение А 12).

Например, чтобы распределить больных в 2 группы лечения, можно отнести больного в группу лечения А, если в последовательности случайных чисел его число четное, и в группу лечения В, если оно нечетное. Этот процесс порождает сходство между группами лечения в основных характеристиках при вступлении в испытание (т. е. он помогает избежать смещения от распределения), максимально увеличивая эффективность испытания. Испытания, в которых больные рандомизируются для получения либо нового лечения, либо контрольного лечения, называются рандомизированными контролируемыми испытаниями и считаются оптимальными.

Усовершенствование рандомизации  включает стратифицированную рандомизацию (которая контролирует эффекты важных факторов) и блоковую рандомизацию (которая обеспечивает группами лечения, приблизительно равными по объему).

Систематического размещения, посредством которого больных распределяют в группы лечения либо по дню посещения, либо по дате рождения, следует по возможности избегать; врач может назначить предложенное лечение отдельному больному прежде, чем его/ее введут в испытание.

Иногда используют групповую рандомизацию, посредством которой насколько возможно произвольно распределяются группы пациентов (например все люди, зарегистрированные согласно общепринятой практике). В таких проектах следует обратить особое внимание на планирование объема исследования и анализ данных**.

«Ослепление»

Когда больной и/или врачи осведомлены о распределении в группы лечения, особенно если реакция на лечение субъективна, возможно смещение оценки. Знание лечения может повлиять на признаки улучшения или неблагоприятные явления. В связи с этим все участники испытания (врачи, больные, эксперты) должны быть «ослеплены» относительно распределения пациентов по группам.

Испытание, в котором ни больной, ни врач/эксперт не осведомлены о распределении лечения, называется дважды слепым испытанием.

Испытания, при которых невозможно «ослепить» больного, называются испытаниями с однократным ослеплением (маскированием) при условии, что врач и/или эксперт «ослеплены» относительно распределения лечения.

Проблемы больного (этические проблемы)

Так как клинические испытания связаны с людьми, нужно учитывать проблемы больного. Любое клиническое испытание должно быть одобрено этическим комитетом, который следит за соблюдением Хельсинкской декларации. Осведомленное согласие больного следует получить во всех клинических испытаниях до их начала.

Протокол

До начала любого клинического испытания подготавливают письменное описание всех его аспектов протокол. Он включает в себя информацию относительно целей и задач испытания, определение больных, которые будут участвовать (критерий включения и исключения), график лечения, сбор данных и анализ, план на случай непредвиденных обстоятельств и список персонала, привлеченного к исследованию. Очень важно включить достаточное число больных, это позволит более правильно определить истинный эффект лечения. Прежде чем начать испытание, необходимо высчитать оптимальный объем испытания (см. раздел 33).

Отступления от протокола — это больные, которые участвуют в испытании, но не соблюдают условия протокола, например больные, которые неправильно привлечены к участию в исследовании, отозваны, переведены на другое лечение. Чтобы избежать смещения, хорошо бы проанализировать исследование по стремлению лечиться, при котором все больные проанализированы в первоначальных группах независимо от того, придерживались ли они режима лечения. Следует попытаться собрать информацию на больных, которых исключили из испытания. Анализ пролеченных, при котором в анализ включают только закончивших полный курс лечения, не рекомендуется, поскольку он часто приводит к смещению.

Таблица 14.1. Подведение итогов утвержденного СОNSORТ формата (Консолидация стандартов для отчета относительно испытаний) для оптимального отчета о рандомизированном контролируемом испытании

Оглавление  Описание

Заглавие  Идентифицировать исследование как рандомизированное испытание

Резюме  Использовать структурный формат

Методы:

Протокол  Описать:

Запланированное исследование популяции, с критерием включения/исключения

Запланированные вмешательства (например лечение) и их хронометрирование

Первичный и второй результаты измерения (измерений)

Метод вычисления объема выборки (раздел 33)

Обоснование и методы статистического анализа и были ли они завершены на основе пролеченных пациентов

Назначение  Описать:

Единицу рандомизации (например индивидуальную, групповую)

Метод, используемый для составления графика рандомизации

Метод сокрытия распределения вида лечения (например запечатанные письма) и назначения времени

«Ослепление»  Описать:

Сходство лечения (например внешний вид, вкус капсул/таблеток) Механизмы «ослепления» больных/врачей/экспертов Процесс «неослепления», если потребуется

Результаты:

Поток участников  Обеспечить профиль испытания (рис. 14.1)

Анализы  Констатировать оцениваемое влияние вмешательства на первичный и вторичный результаты измерения, включая точечную оценку и меру точности (доверительный интервал)

Сообщить о результатах в абсолютных числах, если возможно (например 10/20, а не только50%)

Представить итоговый набор данных и соответствующую описательную и заключительную статистику

Описать факторы, влияющие на эффект лечения группы, и любую попытку приспособить их

Описать отступления от протокола (с указанием причин)

Примечание  Дать специальную интерпретацию полученных данных исследования, включая источники смещения и неточности, и сравнение с другими исследованиями

Представить общую интерпретацию набора данных в свете всех имеющихся в распоряжении доказательств

Рис. 14.1. Требования СОNSORТ по профилю выполнения рандомизированного контролируемого испытания. (*R индикатор.рандомизации)

Рис. 14.2. Пример исследования.

15. Когортные исследования

При когортном исследовании группу пациентов наблюдают во времени, чтобы установить, воздействует ли обнаружение отдельного этиологического фактора на исход заболевания в будущем (рис. 15.1). Таким образом устанавливают фактор риска для исхода заболевания. Например, в ряде когортных исследований изучали зависимость между факторами питания и раком. Хотя большинство когортных исследований проспективные, можно исследовать исторические когорты, полученная при этом информация будет ретроспективной. Качество исторических исследований часто зависит от записей в медицинских документах, поэтому они могут подвергаться смещению.

Когортные исследования могут быть либо фиксированными, либо динамическими. Если пациенты покидают фиксированную когорту, то их не заменяют. В динамических когортах пациенты могут исчезнуть из когорты и могут присоединиться новые пациенты.

Выбор когорты

Когорта должна быть представителем популяции, для которой будут обобщаться получаемые результаты. Часто пациентов набирают из той или иной профессиональной группы (например государственные служащие, практикующие врачи), поскольку информацию относительно их смертности и заболеваемости можно получить из документации и с ними можно контактировать несколько раз. Однако такая когорта не может быть истинным представителем основной популяции. Когорты можно сформировать на основе списков общего назначения, при условии, что в исследовании будет участвовать группа пациентов с различным состоянием здоровья. Правда, эти участники исследования будут иметь схожие социальные корни, потому что они проживают в одном и том же районе.

Для оценки влияния фактора риска пациенты, набранные в когорту, должны быть свободными от болезни в начале исследования. Это будет гарантией того, что любое воздействие фактора риска реализуется до получения результата, таким образом, постулируется причинная роль фактора. Поскольку в начале исследования пациенты свободны от болезни, часто наблюдается эффект здорового участника. Смертность в первый период исследования может быть гораздо ниже, чем она ожидалась в общей популяции. Это станет очевидным, когда смертность внезапно начнет повышаться за период исследований, который может длиться несколько лет.

Последующее наблюдение за пациентами

В наблюдении за пациентами по истечении какого-то времени их можно потерять. Пациенты могут переехать, не оставив нового адреса, или захотеть выйти из исследования. Если большое число пациентов будет потеряно для продолжения исследования, когортные исследования не принесут пользы. Таким образом, нужно свести к минимуму эти исчезновения, например сохраняя постоянный контакт с пациентами.

Информация относительно результатов и подверженности

Получить полную и точную информацию относительно исхода заболевания, например о смертности, можно из записей в истории болезни, из статистики смертности, многоцелевых и больничных отчетов.

Подверженность рискам, представляющим интерес, может измениться через определенный период исследования. Например, в исследовании соотношения между потреблением алкоголя и заболеванием сердца типичное потребление алкоголя пациентом, по всей вероятности, изменится через какое-то время. В связи с этим приходится заново опрашивать пациентов по повторным обстоятельствам, чтобы учесть изменения в подверженности действию фактора через какое-то время.

Рис. 15.1. Представление в виде диаграммы когортного исследования (частоты указаны в круглых скобках, см. табл. 15.1).

Анализ когортных исследований

Табл. 15.1 содержит частоты наблюдений. Таблица 15.1. Частоты наблюдений (см. рис. 15.1)

Подверженность действию фактора

Да

Нет

Всего

Заболевание, представляющее интерес

Да

a

b

a+b

Нет

c

d

c+d

Всего

a+c

b+d

n=a+b+c+d

Так как за больными наблюдают лонгитюдально через какое-то время, можно оценить риск развития болезни в популяции путем вычисления риска в исследованной выборке.

Оценочный риск заболевания =

Число случаев болезни через какой-то

период исследования       а + b

= -----------------------------------_    =  ------------------

Итоговое число в когорте     n

Риск заболевания у пациентов, подверженных и не подверженных действию фактора, представляющего интерес, в популяции можно оценить таким же способом.

Оценочный риск заболевания в подверженной группе:

Рискподв = a/(a+c)

Оценочный риск заболевания в неподверженной группе;

Рискнеподв = b/(b+d)

Оценочный относительный риск:

Рискподв / Рискнеподв. = (a/(a+c))/(b/(b+d))

Относительный риск (ОР) измеряет увеличенный (или уменьшенный) риск заболевания, связанный с подверженностью действию фактора, представляющего интерес. ОР, равный единице, указывает на равный риск как в подверженной, так и в неподверженной группе. ОР больше единицы указывает на увеличенный риск в подверженной группе по сравнению с неподверженной; ОР меньше единицы означает сокращение риска заболевания в подверженной группе. Например, ОР, равный 2, показывает, что пациенты подверженной группы имеют вдвое больший риск заболеть, чем пациенты неподверженной группы.

Если вычислить и ДИ для относительного риска, можно проверить, равен ли единице ОР. Это легко выполнить на компьютере, поэтому мы опускаем подробности.

Преимущества когортных исследований

  •  Можно оценить время, в котором последовательно разворачиваются события.
  •  Исследования обеспечивают информацией о размахе результатов.
  •  Возможно непосредственно измерить частоту/риск заболевания.
  •  Можно собрать подробную информацию относительно подверженности действию множества факторов.
  •  Можно исследовать подверженность действию редких факторов.
  •  Можно измерить подверженность в ряде временных точек и определить изменения подверженности через какое-то время.
  •  Смещение ошибки памяти и смещение выбора уменьшены по сравнению с исследованиями «случай-контроль» (см. раздел 16).

Недостатки когортных исследований

  •  Обычно при когортных исследованиях за пациентами наблюдают долго, это дорогостоящие исследования.
  •  Если изучаемый результат редок, необходим очень большой объем выборки.
  •  К окончанию исследования часто увеличивается потеря больных, что ведет к смещенным результатам.
  •  Трудно сохранить последовательность измерений и результатов в течение значительного времени. Кроме того, пациенты могут изменить свое поведение после первой беседы с врачом.
  •  Исход заболевания, его вероятность или этиология как таковая могут измениться через какой-то период.

Пример

Британское региональное обследование сердца — большое когортное исследование 7735 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет, произвольно отобранных в 24 городах Британии, с целью определения факторов риска ишемической болезни сердца. В процессе отбора мужчин опросили относительно их образа жизни и демографических факторов, включая информацию о курении. Из 7718 мужчин, которые предоставили информацию о курении, 5899 (76,4%) курили определенный период жизни (включая тех, которые курят сейчас и которые курили в прошлом). В течение 10 лет 650 из 7718 мужчин (8,4%) перенесли инфаркт миокарда. Результаты, отображенные в таблице, показывают число (и процент) курящих и некурящих, у которых случился и не случился инфаркт миокарда в течение 10 лет.

Статус курения

Инфаркт миокарда за 10 лет

Да

Нет

Всего

Когда-либо курил

563(9,5%)

5336(90.5%)

5899

Никогда не курил

87(4,8%)

1732(95,2%)

1819

Всего

650(8,4%)

7068(71,6%)

7718

Оценочный относительный риск == (563/5899) / (87/1819) = 2,00

Можно показать, что 95% ДИ для истинного относительного риска составляет (1,60; 2,49).

Можно интерпретировать относительный риск, подразумевая, что у мужчины среднего возраста, который когда-либо курил, вдвое больше вероятность перенести инфаркт миокарда в течение следующих 10 лет, чем у мужчины, который никогда не курил. В качестве альтернативы риск перенести инфаркт миокарда для мужчины, который когда-либо курил, на 100% больше, чем для мужчины, который никогда не курил.

16. Исследования «случаи—контроль»

Исследование «случай-контроль» сравнивает характерные особенности группы больных с особым исходом болезни (случай) с группой пациентов без такого исхода (контроль), чтобы определить насколько чаще (или реже) встречаются какие-либо факторы в случае, чем в контроле (рис. 16.1). Такие ретро спективные исследования не дают информации относительно распространенности или частоты заболевания, но могут предоставить ключевые заключения относительно того, какие факторы увеличивают или сокращают риск заболевания.

Рис. 16.1. Представление в виде диаграммы исследования случай-контроль.

Выбор случаев

Важно определить, включать в исследование вновь обнаруженных больных (больные с впервые диагностированным заболеванием) или пациентов с ранее установленным диагнозом (диагноз установлен до начала исследования). Специалисты, уже установившие диагноз, могли отразить в анамнезе больных подверженность факторам риска, особенно, если заболевание хорошо известно, например рак, но больные могли изменить свое поведение после установления диагноза. Важно включить возможно большее число наблюдений, чтобы результаты были более вескими, а заключения можно было бы применить к будущим популяциям. Возможно, придется обратиться к спискам больницы и журналам регистрации болезней и включить тех, кто умер в течение того периода, когда были определены случай и контроль, потому что исключение умерших может привести к смещению выборки.

Выбор контроля

Группа контроля должна сразу пройти обследование, чтобы удостовериться, что в этой группе нет болезни — предмета исследования. Возможен более чем один контроль для каждого случая. Контроль лучше выбирать из того же источника, что и случай. Очень часто контроль выбирают в больнице. Однако факторы риска того или иного исхода болезни, могут влиять и на другие исходы, поэтому контроль, включающий пациентов больницы, может может оказаться не свободным от изучаемого фактора риска, и поэтому не всегда соответствующим. При выборе контроля из основной популяции участники исследования менее заинтересованы, поэтому реакция может быть ниже в контроле, чем в случае. Использование контроля из окружения больных может гарантировать, что случаи и контроли будут относиться к одному и тому же социальному слою.

Подбор

Большинство исследований «случай-контроль» согласовывают, чтобы выбрать максимально схожие случаи и контроли. Вообще пациентов подбирают в первую очередь по полу (если случай мужского пола, то и контроль должен быть мужского пола), а иногда по возрасту. Однако важно не подбирать на основе изучаемого фактора риска или на основе какого-либо другого фактора, актуального для данной болезни, поскольку это не позволит оценить соотношение между фактором риска и заболеванием. К сожалению, подбор все-таки подразумевает, что невозможно исследовать эффект по данному заболеванию, используя переменные, которые применялись для подбора.

Анализ несогласованных исследований «случай-контроль»

Табл. 16.1 показывает наблюдаемые частоты. Так как в исследование включают уже заболевших, невозможно оценить абсолютный риск заболевания.

Таблица 16.1. Частоты наблюдений (см. рис. 16.1)

Состояние болезни

Подверженность фактору

Да

Нет

Всего

Случай

а

b

a+b

Контроль

c

d

c+d

Всего

a+c

b+d

n=a+b+c+d

Мы можем вычислить отношение шансов следующим образом:

Шансы случая в неподвергнутой группе

Отношение шансов =   ————————————————,

Шансы случая в подвергнутой группе

где, например шансы существования случая в группе с фактором риска равны: =

вероятность случая в группе с фактором риска / вероятность отсутствия случая в группе с фактором риска'

Шансы существования случая в группе с фактором риска и в группе без фактора риска:

и, следовательно,

оценочное отношение шансов = (a/c) / (b/d) = (а*d) / (b*c)

Когда частота заболевания низкая, отношение шансов — это оценка относительного риска, она указывает на увеличенный (или уменьшенный) риск, связанный с подверженностью изучаемому фактору. Отношение шансов, равное единице, указывает, что существует один и тот же риск в подверженной и неподверженной группах; отношение шансов больше единицы указывает, что риск увеличен в группе с фактором риска по сравнению с группой без фактора риска, и т.д. Доверительные интервалы и критерии проверки гипотез также можно применить для отношения шансов.

Анализ согласованных исследований «случай-контроль»

При анализе согласованных исследований «случай—контроль» необходимо учитывать, что случай и контроль связаны друг с другом в результате подбора. Все детали анализа для согласованных исследований вы можете найти в работе Вrеslow, Dау.

Преимущества исследований «случай-контроль»

• Они относительно быстры, дешевы и просты в выполнении.

• Они особенно подходят для редких заболеваний.

• Они позволяют исследовать огромный спектр факторов риска.

• Они не имеют потерь в результате выбывания из исследования.

Недостатки исследований «случай-контроль»

Смещение, возникающее вследствие ошибок памяти: участники исследования по-разному помнят подробности своего анамнеза, что становится потенциальной проблемой. Например, больной раком легкого может хорошо помнить период, когда он/она эпизодически курил, тогда как участник группы контроля может не помнить подобных случаев.

• Если начало болезни предшествовало влиянию фактора риска, то причинность вывести невозможно.

• Исследования «случай-контроль» непригодны, если фактор риска действует редко.

Пример

1327 женщин в возрасте от 50 до 81 года с переломами бедра, которые жили в густонаселенном городском районе в Швеции, участвовали в несогласованном исследовании «случай-контроль». Их сравнили с 3262 пациентами (контрольная группа) того же возраста, произвольно отобранными из государствен ного регистра. Исследователи стремились установить, может ли заместительная гормонотерапия (ЗГТ) в постменопаузе существенно сократить риск перелома бедра.

Текущий пользователь ЗГТ

Никогда не принимали ЗГТ/ранее принимали ЗГТ

Всего

С переломом бедра (случаи)

40 (14%)

1287 (30%)

1372

Без перелома бедра (контроль)

239

3023

3262

Всего

279

4310

4589

Результаты, приведенные в таблице-1, показывают число женщин, которые использовали ЗГТ в постменопаузе, и те, кто никогда не использовал или использовал ранее ЗГТ в постменопаузе,

Наблюдаемое отношение шансов = (40*3023) / (239*1287) = 0,39.

Можно показать, что 95% ДИ для отношения шансов—(0,28; 0,56).

Женщина в постменопаузе в этом возрасте в Швеции, которая принимает ЗГТ, имеет 39% риск перелома бедра по сравнению с женщиной, которая никогда не принимала или прежде принимала ЗГТ, т. е. систематическая ЗГТ сократила риск перелома бедра на 61%.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

4330. Инструментальные средства для создания собственной системы управления контентом сайта 1.11 MB
  Инструментальные средства для создания собственной системы управления контентом сайта. Цели лабораторного практикума: получение навыков и изучение основных приемов создания персонального Web-сервера. знакомство с программными продуктами:...
4331. Системы управления контентом сайта CMS Mambo 2.41 MB
  Системы управления контентом сайта (ContentManagementSystems) CMSMambo Цели лабораторного практикума: получение навыков создания персонального Web-сайта с помощью системы управления контентом сайта Mambo. Скачать более поздню...
4332. Разработка персонального сайта студента. Структура и интерфейс сайта 91.5 KB
  Разработка персонального сайта студента. Структура и интерфейс сайта Необходимое программное обеспечение: Для выполнения лабораторной работы необходимо следующее ПО: Редактор HTML документов (HomeSite, AditorPro Блокнот...
4333. Работа с базами данных с помощью PHP. СУБД MySQL 47 KB
  Работа с базами данных с помощью PHP. СУБД MySQL. Цель работы: формирование умений применение PHP для доступа к базам данных, и формирование умений работы с MySQL. Теоретическая информация СУБД MySQL и программа phpMyAdmin MySQL - это реляцион...
4334. Модификация персонального сайта студента с использованием PHP и MySQL 81.5 KB
  Модификация персонального сайта студента с использованием PHP и MySQL Необходимое программное обеспечение: Для выполнения лабораторной работы необходимо следующее ПО: Редактор HTML документов (HomeSite 4.5 и выше, AditorPro 3.05, Блокно...
4335. MySQL и Internet. Проектирование приложения 318 KB
  MySQL и Internet. Проектирование приложения Разработать информационную систему для реализации конкурсного отбора кадров на базе программного обеспечения MySQL и Internet. Анализ задания Разрабатываемая система позволяет предприятию через Internet об...
4336. Разработка гостевой книги для персонального сайта студента 80 KB
  Разработка гостевой книги для персонального сайта студента Необходимое программное обеспечение: Для выполнения лабораторной работы необходимо следующее ПО: Редактор HTML документов (HomeSite 4.5 и выше, AditorPro 3.05 , Блокнот и др.)...
4337. Cascading Style Sheet (CSS) в примерах 730.5 KB
  CascadingStyleSheet в примерах Назначение CSS Дизайн Web-узлов — это точное размещение компонентов HTML-страниц относительно друг друга в рабочей области окна браузера. Недостатки такого определения Web-дизайна очевидны. В нем не уч...
4338. CSS – каскадные таблицы стилей 50.5 KB
  CSS – каскадные таблицы стилей CSS – CascadingStyleSheets (каскадные таблицы стилей). Стили определяют отображение элементов HTML HTML – для логической разметки документа (заголовки, параграфы, списки). Браузеры стали ввод...