64373

ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКА І ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНОГО ГЕНЕЗУ У ОБПЕЧЕНИХ В ГОСТРІЙ СТАДІЇ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Результати лікування пацієнтів з поширеними та критичними опіками за площею ураження шкіри на сьогодні не можуть бути визнані задовільними. Незважаючи на певний прогрес в лікуванні такого контингенту травмованих завдяки обґрунтуванню та широкому застосуванню в останні роки раннього...

Украинкский

2014-07-05

219 KB

0 чел.

23

PAGE  1

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ  

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

 

ГУЗЕНКО БОРИС ВІКТОРОВИЧ

УДК: 616.001.166/.17-059-084-031.81/.84

ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКА І ПРОФІЛАКТИКА

УСКЛАДНЕНЬ ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНОГО ГЕНЕЗУ

У ОБПЕЧЕНИХ В ГОСТРІЙ СТАДІЇ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Слєсаренко сергій Володимирович,                                           КЗ міська клінічна лікарня № 2 м. Дніпропетровська, завідувач опіковим відділенням.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Григор’єва Тамара Григорівна,                                    Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри комбустіології, реконструктивної і пластичної хірургії;

доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович,                        Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії, травматології і ортопедії ФПО.

Захист відбудеться 15.10. 2010 р. о 13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній  академії МОЗ України  (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 13.09. 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор                                                            Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Результати лікування пацієнтів з поширеними та критичними опіками, за площею ураження шкіри, на сьогодні не можуть бути визнані задовільними. Незважаючи на певний прогрес в лікуванні такого контингенту травмованих, завдяки обґрунтуванню та широкому застосуванню в останні роки раннього хірургічного лікування по відновленню втраченого шкіряного покриву у тяжкообпечених (Григорьева Т.Г. и соавт., 2002; Алексеев А.А., 2005; Самойленко Г.Є., 1998, 2008; Hart D.W. et al., 2003), перебування хворих в опіковому стаціонарі на протязі тривалого часу досить часто супроводжується розвитком опікової хвороби з тяжким клінічним перебігом. У таких пацієнтів розвивається синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), ускладнення інфекційно-запального ґенезу (УІЗГ) та синдрому поліорганної дисфункції/ недостатності (СПОН), які спричиняють високу летальність серед тяжкообпечених –  22 - 48%  (Григорьева  Т.Г.,  2000;  Фісталь  Е.Я.,  2004;  Крутиков М.Г., 2005;  Шлык И.В., 2009; Nakae H. et al., 2002;  Anlafici R.et al., 2002;  Fitzwater J. et al., 2003; Sharma B.R.et al., 2006).

Таким чином, з одного боку поширені опіки потребують активного застосування раннього хірургічного лікування, а з другого боку розвиток УІЗГ у тяжкообпечених перешкоджає широкому використанню хірургічного лікування в опікових відділеннях.

Серед можливих ускладнень інфекційно-запального ґенезу найтяжчим є опіковий сепсис, особливо коли він розвивається в ранній термін протягом гострої стадії опікової хвороби. Наявність стійкої гіпертермії, ознак тяжкої системної запальної реакції, синдрому поліорганної недостатності свідчить про розвиток тяжкого ступеня сепсису. Але підтвердити його виявленням стійкої бактеріємії вдається тільки в 30-50% випадків (Саенко В.Ф., Десятерик В.И. и соавт., 2005; Аминев В.А., 2005; Шлык И.В., 2009; Толстов А.В., 2009). Пацієнти з тяжкими опіками потребують своєчасної ранньої діагностики ускладнень інфекційно-запального ґенезу опікової хвороби, прогнозування можливості розвитку таких ускладнень, динамічного моніторингу тяжкості стану потерпілих. Тяжкість отриманої травми оцінюється за допомогою індексу тяжкості ураження (ІТУ) або модифікованого індексу тяжкості ураження, тяжкість стану пацієнта в опіковому шоці можливо оцінити за допомогою модифікованої шкали APACHE II (Гусак В.К., 2001). Але в Україні не розроблено алгоритмів динамічного моніторингу тяжкості стану хворих з опіковою хворобою. Шкали APACHE, SAPS, SOFA не часто застосовуються для оцінки стану тяжкообпечених, тому що вони не адаптовані до особливостей перебігу опікової травми.

В Росії, країнах Західної Європи та Америки в практичній медицині почали застосовувати для діагностики бактеріального сепсису спеціальні біомаркери. Найбільш відомим серед таких біомаркерів є прокальцитонін, збільшення рівня якого в сироватці крові підтверджує, за даними літературних джерел, появу септичних ускладнень у хворих з інфекційними захворюваннями, тяжкою хірургічною патологією. Відносно змін рівня прокальцитоніну (ПКТ) при розвитку бактеріально-септичних ускладнень тяжкої опікової травми одностайної думки в закордонних друкованих наукових працях на теперішній час ще немає, дослідження продовжуються (Шлык И.В., 2009; Толстов А.В., 2009; Hochreiter M., 2009).

Для профілактики та лікування ускладнень інфекційно-запального ґенезу опікової хвороби застосовують різні антибактеріальні препарати та їхні комбінації з урахуванням видів мікрофлори, які були виявлені в ранах та організмі обпечених. В кожному опіковому стаціонарі також існує своя видоспецифічна нозокоміальна мікрофлора, яка виявляється у обпечених як в монокультурі, так і в різних асоціаціях і потребує розробки схем антибактеріальної профілактики/терапії, адаптованих до даного відділення (Крутиков М.Г., 2005; Толстов А.В., Филимонов А.А., 2005; Почепень О.Н., 2008; Steinstraesser L., 2007).

Отже, залишаються актуальними: розробка шкали динамічного моніторингу тяжкості стану хворих з опіковою хворобою та прогнозування можливості виникнення у пацієнтів ускладнень інфекційно-запального ґенезу; дослідження можливості застосування біомаркера прокальцитоніна для ранньої діагностики розвитку синдрому системної запальної відповіді бактеріального ґенезу; проведення динамічного моніторингу якісного складу мікрофлори опікових ран та її чутливості до сучасних антибактеріальних препаратів з удосконаленням схем антибактеріальної профілактики/терапії інфекційно-запальних ускладнень, адаптованих до даного опікового стаціонару.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Робота виконувалася в рамках планової науково-дослідницької роботи кафедри загальної хірургії ДДМА МОЗ України «Розробка та вдосконалення методів хірургічного лікування глибоких опіків різної локалізації», державний реєстраційний номер 0108U004395, шифр теми ІН. 06.08. Тема дисертації затверджена на засіданні проблемної комісії за фахом «Хірургія» (протокол № 6) від 5.05.2005 року і на засіданні Вченої ради Дніпропетровської державної медичної академії  26.05.2005 року (протокол № 10).

Мета дослідження. Покращення результатів раннього хірургічного лікування тяжкообпечених шляхом удосконалення методів прогнозування, ранньої діагностики та профілактики розвитку ускладнень інфекційно-запального ґенезу в гострій стадії опікової хвороби.

Задачі дослідження:

1. Визначити розповсюдженість, діагностичні та прогностичні критерії розвитку ускладнень інфекційно-запального ґенезу в гострій стадії опікової хвороби при застосуванні раннього хірургічного лікування поширених опіків ІІІАБ-IV ступеня.

2. Розробити шкалу динамічної оцінки тяжкості стану та прогнозування результатів лікування тяжкообпечених хворих за допомогою клінічних та біохімічних тестів при ранньому хірургічному лікуванні поширених глибоких опіків.

3. Визначити спектр мікрофлори опікових ран, чутливість мікроорганізмів до сучасних антибактеріальних препаратів та критерії призначення різних режимів стартової антибактеріальної терапії у тяжкообпечених з високим ризиком генералізації інфекції.

4. Дослідити  цитоморфологічні  особливості  загоєння  ран  у  потерпілих  з поширеними  глибокими  опіками  при ранньому  хірургічному  лікуванні  у  гострій

стадії опікової хвороби.

5. Вивчити вміст і динаміку зміни біомаркера прокальцитоніна в сироватці крові тяжкообпечених у гострій стадії опікової хвороби.

6. Розробити, патогенетично обґрунтувати і впровадити в практичну діяльність алгоритм ранньої діагностики синдрому системної запальної відповіді бактеріального ґенезу у обпечених при ранньому хірургічному лікуванні у гострій стадії опікової хвороби.

Об'єкт дослідження: гостра стадія опікової хвороби під час раннього хірургічного лікування опікових ран.

Предмет дослідження: розвиток загальних ускладнень інфекційно-запального ґенезу,  клінічні, метаболічні і морфологічні прояви гострої стадії опікової хвороби за умов раннього хірургічного лікування опікових ран.

Методи дослідження: клінічні і біохімічні – для контролю загального стану тяжкообпечених; мікробіологічні, цитологічні і морфологічні – для оцінки розвитку ранових процесів і визначення ефективності хірургічного лікування ран; імунологічні – для визначення рівня прокальцитоніна в сироватці крові; математичні та статистичні – для статистичної обробки отриманих даних і вивчення результатів хірургічного лікування в досліджуваних групах.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:

- розроблено спосіб динамічної оцінки тяжкості стану обпечених хворих та прогнозування результатів лікування опікової хвороби (Патент на корисну модель № 22442 UA; заяв. 15.11.2006; опубл. 25.04.2007, бюл. №5; внесений у Реєстр медико-біологічних і науково-технічних нововведень) для покращення результатів раннього хірургічного лікування поширених опіків;

- визначено групи ризику в розвитку загальних ускладнень інфекційно-запального ґенезу при поширених опіках ІІІАБ-IV ступеня при виконанні ранніх некректомій глибоких опіків;

- визначено корелятивний зв’язок змін рівня клініко-лабораторних показників зі зміною рівня значень прокальцитоніна у тяжкообпечених в гострій стадії опікової хвороби;

- розроблено спосіб ранньої діагностики опікового бактеріального сепсису за допомогою біомаркера прокальцитоніна (Патент на корисну модель № 43381 UA; заяв. 07.04.2009; опубл. 10.08.2009, бюл. №15; внесений у Реєстр медико-біологічних і науково-технічних нововведень).

Практичне значення отриманих результатів. Наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи адаптовані для впровадження в закладах практичної охорони здоров’я.

Визначення провідних факторів ризику розвитку УІЗГ у пацієнтів з опіковою хворобою забезпечує раннє прогнозування можливості виникнення інфекційно-септичних ускладнень та своєчасне призначення профілактичних методів лікування.

Використання бальної оцінки тяжкості стану обпечених за розробленою нами модифікована прогностична шкала (МПШ) SAPS дозволяє своєчасно діагностувати й запобігати подальшому розвитку УІЗГ опікової хвороби. Застосування розробленого алгоритму діагностики опікового бактеріального сепсису з дослідженням рівня біомаркера ПКТ сироватки крові обпечених допомагає виявляти на ранніх стадіях розвиток септичних ускладнень та своєчасно корегувати призначене хворому лікування. Застосування де-ескалаційного режиму стартової антибактеріальної монотерапії за допомогою препаратів групи карбопенемів в гострій стадії тяжкої опікової хвороби, під час виконання ранніх некректомій, дозволяє значно знизити рівень летальності і розвитку УІЗГ серед обпечених пацієнтів.

Розроблена нами система прогнозування, ранньої діагностики та профілактики загальних ускладнень інфекційно-запального ґенезу опікової хвороби в поєднанні з раннім хірургічним лікуванням поширених глибоких опіків сприяла зменшенню летальності на 64,2% серед тяжкообпечених; зменшенню кількості таких ускладнень, як пневмонія – на 56,3%, сепсис – на 55,1%; дозволила скоротити термін підготовки ран до їх пластичного закриття на 16,4% і забезпечила скорочення терміну повного закриття опікових ран на 4,5%.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи впроваджені   у   практичну   діяльність   відділу   термічних   уражень   ІНВХ   ім. В.К. Гусака АМН України м. Донецька, опікових відділень: міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова м. Харкова, Одеського обласного медичного центру, Луцької міської клінічної лікарні, КЗ міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя, КЗ міської клінічної лікарні № 2 м. Дніпропетровська, відділення гнійно-септичної хірургії ДЗ «Дорожня клінічна лікарня станції Дніпропетровськ», а також використовується у педагогічному процесі на кафедрі загальної хірургії Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дослідження й методологічна побудова роботи належить керівникові дисертаційної роботи. Автором особисто проаналізована актуальність проблеми, проведений аналіз літературних джерел, визначені мета та завдання дослідження, вибір методик та здійснення наукових і клінічних досліджень.

Здобувач самостійно виконав статистичну обробку та проаналізував результати клінічних і лабораторних досліджень; написав всі розділи дисертації; зробив узагальнення та висновки; запропонував практичні рекомендації і впровадив у практику спосіб динамічної оцінки тяжкості стану тяжкообпечених та прогнозування результатів лікування опікової хвороби, алгоритм діагностики опікового бактеріального сепсису. Автором прооперовано 68% тематичних пацієнтів, а в решті оперативних втручань брав участь як асистент, також проводив післяопераційне лікування хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на наступних з’їздах та конференціях: ІІІ міжнародній конференції молодих вчених «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной медицины» (м. Ялта, АР Крим, 2004); ХХІ з’їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005); І Українському конгресі з питань антимікробної терапії (м. Харків, 2006); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Вдосконалення системи етапного лікування хворих з опіками» (м. Ужгород, 2006); засіданні асоціації хірургів Дніпропетровської області (м. Дніпропетровськ, 2007); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Новые технологи в неотложной и восстановительной медицине» (м. Ялта, АР Крим, 2008); ІХ щорічній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранова інфекція, з’єднання тканин» (м. Київ, 2009). Дисертація апробована на розширеному засіданні кафедри загальної хірургії ДДМА (Дніпропетровськ, 2009), а також на фаховому семінарі спеціалізованої вченої ради ДДМА (Дніпропетровськ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них у наукових фахових виданнях, затверджених переліком ВАК України – 5 статей, у тому числі 2 самостійних, 5 робіт опубліковано в збірниках матеріалів конференцій. Отримано 2 деклараційні патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, узагальнення і аналізу отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Матеріали дисертації ілюстровані 21 таблицею та 36 рисунками. Список використаної літератури складається з 182 джерел, з них 108 – кирилицею і 74 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені дані обстеження і лікування 140 обпечених в опіковому відділенні комунального закладу міської клінічної лікарні № 2 м. Дніпропетровська з 2003 по 2008 рр. Всі хворі постраждали від поширених опіків IIIАБ-IV ступеня.

Досліджувані обпечені були розділені на 2 групи: перша група (основна) – 78 пацієнтів, яким видалення некротизованих тканин починали з виконання ранніх некректомій на 3–7 добу після одержання опіку; друга група (контрольна) – 62 хворих, ідентичних за діагнозом, віком і статтю, яким з різних причин виконувалися хірургічні втручання в більш пізній термін лікування. За статтю в обох групах переважали чоловіки – 85,29% та 88,71% відповідно. Вік хворих був у межах від 18 до 60 років. В основній групі середній вік склав 38,71±1,32 роки, у контрольній групі – 41,58±1,19 років. За етіологією травми переважаюча кількість потерпілих в обох групах отримала опіки полум’ям – 76 пацієнтів (97,44%) в основній групі та 59 хворих (95,16%) в контрольній групі. В основній групі протягом першої доби після опіку було госпіталізовано 59 хворих (75,64%), а в контрольній – 35 потерпілих (56,45%); протягом перших 3-х діб після опіку в основній групі госпіталізовано 77 обпечених (98,72%), а в контрольній – 51 пацієнт (82,26%). У стані опікового шоку госпіталізовано в основній і контрольній групах відповідно 72 і 43 потерпілих (92,31% і 69,35%), у стадії опікової токсемії доставлено 6 і 19 обпечених (7,69% і 30,65%). Розвиток опікової хвороби спостерігався у всього досліджуваного контингенту – 140 хворих.

Середнє значення загальної площі опіку в основній групі склало 45,47±1,91% поверхні тіла (п.т.), а в контрольній – 40,03±2,29% п.т. Середня площа глибоких опіків відповідно склала 21,76±1,85% п.т. і 23,74±1,81% п.т. В основній групі опік дихальних шляхів (ОДШ) був виявлений в 41 хворого (52,56±5,65%), а в контрольній – у 27 пацієнтів (43,55±6,30%).

Розподіл ступенів тяжкості ОДШ відповідно в основній та контрольній групах був наступний: легкий ступінь ОДШ – у 31,71% і 37,04%, середня тяжкість ОДШ – у 56,10% і 44,44%, тяжкий ступінь ОДШ – у 12,20% і 18,52%. Для оцінки тяжкості опікової травми використовували ІТУ. Середнє значення ІТУ в основній групі – 131,15±5,89 балів, а в групі порівняння – 119,37±6,79 балів.

Для рішення поставлених задач виконане комплексне клініко-лабораторне обстеження потерпілих. Клінічні показники температури тіла, частоти дихальних рухів, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску систолічного, діастолічного та середнього досліджували загальноприйнятими методами.

Для оцінки метаболічного гомеостазу і рівня ендогенної інтоксикації використовували показники вмісту в сироватці крові: загального білка, рівень якого визначали уніфікованим методом за допомогою біуретової реакції; сечовини, рівень якої визначали уніфікованим методом за допомогою кольорової реакції з діацетилмонооксимом; білірубіну, що визначався уніфікованим методом Йендрашика-Клеггорна-Грофа. Для визначення характеру й тяжкості ушкодження еритрона досліджували вміст гемоглобіну гемоглобінцианідним методом з наступним колориметруванням при довжині хвилі 540 нм (зелений світлофільтр на ФЕК), гематокрит визначали уніфікованим мікрометодом, визначали кількість еритроцитів та тромбоцитів за допомогою уніфікованого методу в рахунковій камері Горяєва. Для оцінки ролі імунних механізмів у формуванні синдрому системної запальної відповіді використовували показники лейкограми, визначаючи загальну кількість лейкоцитів і лейкоцитарну формулу уніфікованим методом в рахунковій камері Горяєва, а також лейкоцитарний індекс інтоксикації (за Кальф-Каліфом Я.Я., 1942) і індекс резистентності організму (за Кочневим, 1987).

Нами була розроблена модифікована прогностична шкала SAPS для динамічної інтегральної оцінки тяжкості стану обпечених та прогнозування результатів лікування опікової хвороби (отримано Патент України на корисну модель № 22442), який включено до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень.

У результаті ретроспективно проведеного аналізу клінічних та лабораторних показників серед одужавших та померлих обпечених були визначені параметри, що найбільш впливали на летальність при опіковій хворобі. Порушення функції внутрішніх органів та систем досліджували за рівнем свідомості, артеріальним тиском середнім, частотою серцевих скорочень, частотою дихальних рухів, температурою тіла, рівнем вмісту в сироватці крові загального білка, загального білірубіна та сечовини, показниками гемоглобіну і гематокриту крові, а також кількістю лімфоцитів, тромбоцитів і молодих форм нейтрофільних гранулоцитів формули крові. Додатково ураховували показник ІТУ, наявність супутньої патології і вік хворого. Оцінювали рівень показників клінічних та лабораторних параметрів в балах, використовуючи логіку розподілу балів, що застосовується в шкалах оцінки тяжкості стану (SAPS; SOFA).

Ступінь тяжкості стану хворих з опіковою хворобою і синдромом ендогенної інтоксикації було розподілено на задовільний (менше 14 балів, летальність відсутня), середньої тяжкості (14-17 балів, летальність складає до 20%), тяжкий стан (18-21 бал, летальність досягає 40%) і украй тяжкий (22 бали і більше, летальність понад 60%).

Концентрацію біомаркера прокальцитоніну досліджували за допомогою імунохроматографічного Прокальцитонін експрес-тесту (комерційні набори BRAHMS PCT-Q фірми «BRAHMS», Німеччина) для напівкількісного визначення ПКТ у плазмі крові.

Для визначення С-реактивного білка в сироватці крові хворого методом латексної аглютинації використовували латексний діагностикум (набори фірми ТОВ НВЛ «Гранум», м. Харків).

Динаміку загоєння опікових ран вивчали на матеріалі біопсій, які проводилися тільки з відома хворих. Біопсії розміром 10х15 мм брали  в ділянках здорової шкіри на межі з раною, в ділянці периферії ран та із центральної зони ран. Матеріал фіксували в 10%-ному розчині нейтрального формаліну. Обробляли за загальноприйнятими методиками з наступним приготуванням парафінових зрізів, які після депарафінації фарбували гематоксиліном і еозином, за Маллорі-Слінченко, а також імпрегнували сріблом для характеристики стромальної тканини грануляцій.

Також досліджували рановий ексудат на 2-3, 7-8, 12-14 добу, до і після АДП, який готували у вигляді відбитків з поверхні центральних ділянок рани (за Покровською М.П., Макаровим М.С., 1942), і фарбували за Паппенгеймом.

За допомогою світлової мікроскопії проводили морфологічні дослідження тканин печінки, нирок, селезінки, легенів, серця і головного мозку у померлих обпечених при збільшенні х120. Після забору матеріалу тканин органів проводили стандартну підготовку препаратів, фарбування гематоксиліном і еозином (Автандилов Г.Г.,1998).

Матеріалом для мікробіологічних досліджень були виділення опікових ран, чутливість мікрофлори до антимікробних препаратів визначали методом стандартних паперових дисків.

Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів біометричного аналізу, що реалізовані в пакетах програм EXCEL-2003®, STATISTICA 5.0 (Лапач С.Н., 2000; Юнкеров В.И., 2002). Оцінка достовірності відмінностей середніх величин для незв’язаних вибірок виконувалася за критеріями Ст’юдента і Манна-Уітні, для зв’язаних – за відповідними критеріями Ст’юдента і Вілкоксона, відносних величин – за критерієм відповідності Хі-квадрат (2). Різницю між порівнювальними величинами вважали вірогідною при р<0,05. Для оцінки взаємозв'язку між ознаками розраховувався коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона (r).

Результати досліджень та їх обговорення. Хірургічне лікування обпечених досліджуваного контингенту починали після виведення хворого із шокового стану, на 2-3 добу після отримання опікової травми. Виконувалось повне видалення відшарованого некротизованого епідермісу ділянок опіку ІІІАБ ступеня за допомогою дерматому тангенціальною некректомією з послідуючим тимчасовим закриттям ран біологічним замінником – ксенодермотрансплантатом. Ксенопластика була виконана в основній групі 59 хворим (75,64%), в контрольній групі – 4 пацієнтам (6,45%). При поширених глибоких опіках ІІІБ-IV ступеня некректомія виконувалися поетапно на ділянках 5-10% п.т., починаючи з ранніх термінів після опіку. В основній групі 182 некректомії були проведені всім 78 потерпілим і складали в середньому 2,33±0,18 (від 1 до 7 операцій) на одного пацієнта. В контрольній групі середня кількість некректомій склала 1,31±0,26 (від 0 до 13 операцій) на одного постраждалого (р<0,005) і була виконана 36 хворим (58,06%). Іншим 26 обпеченим, що залишилися контрольній групі, видаляли відшаровані ділянки некрозу під час перев’язок без активних оперативних втручань. Середній термін першої некректомії в основній групі склав 4,29±0,21 доби (від 1 до 7 діб), а в контрольній – 16,42±1,05 діб (від 8 до 34 діб) (p<0,05). Серед одужавших пацієнтів в основній групі середній термін першої некректомії склав 4,16±0,23 доби, а в контрольній групі – 16,28±1,00 діб (p<0,05). Лікування хворих обох груп на протязі гострої стадії опікової хвороби включало проведення етапних некректомій і підготовку ран до їх пластичного закриття.

Підготовка ран до пластичного закриття у хворих основної групи зайняла менше часу, ніж в контрольній групі, і це дозволило раніше почати виконання аутодермопластики і прискорити одужання потерпілих. Перша АДП в основній групі виконувалася на 25,67±1,24 добу, в контрольній групі – на 30,70±1,39 добу (p<0,05), що свідчить про достовірне скорочення терміну підготовки ран до пластики в основній групі на 16,38 %.

Повне закриття всіх опікових ран аутодермотрансплантатами в основній та контрольній групах серед одужавших хворих було завершено на 43,52±2,22 та 45,37±2,54 добу відповідно, що свідчить про скорочення терміну повного загоєння опікових ран в основній групі на 4,18%.

Цитологічні та гістологічні дослідження периферичних та центральних ділянок глибоких опікових ран показали, що раннє видалення некротичних тканин протягом перших 7 діб після опіку позитивно впливає на динаміку репаративних процесів в рані та стан усіх ланок мікроциркуляторного русла навколо рани, знижує активність судинних і позасудинних реакцій на травму. На ранніх стадіях регенерації шкіри активізується транспорт клітинних елементів в рану через судинне русло прилеглих тканин, що забезпечує досить високий рівень оксигенації рани і перешкоджає інвазії патогенної мікрофлори, створюються оптимальні умови для перебігу проліферативної фази ранового процесу. Ранові процеси супроводжуються активним функціонуванням фагоцитуючих клітин, які поглинають тканинний і клітинний детрит. Епітелізація і формування грануляційної тканини відбуваються паралельно. Тривале збереження ділянок некрозу на поверхні ран у обпечених контрольної групи сприяє поглибленню опіків, розвитку інвазії мікрофлори і значним порушенням структури мікроциркуляторного русла в оточуючих опіки тканинах. Регенерація опікових ран з пізнім видаленням некротизованих тканин супроводжується надлишковою колагенізацією, недосконалою епітелізацією та вогнищами хронічного запалення з поліморфноядерними лейкоцитами, замурованими у щільні шари сполучної тканини у глибині рани. Отже було підтверджено не тільки більш швидке загоєння ран після ранніх некректомій, але і якісна відмінність стану загоєних опікових ран.

Летальність в основній групі склала 11,54±3,62% (9 чоловік), що на 64,23% менше, ніж в контрольній – 32,26±5,94% (20 чоловік). В гострій стадії ОХ в основній групі померло 3,61±2,05% (3 хворих), а в контрольній – 16,67±4,59% хворих (11 пацієнтів). Порівнюючи розподіл летальності в залежності від площі глибоких опіків, виявили, що в підгрупах пацієнтів з площею глибокого опіку 11-25% та 26-40%, яким було виконано некректомії в ранні терміни після опіку, летальність відповідно нижча на 73,5% та 87,4%, ніж у хворих контрольної групи. В підгрупах з надкритичною площею глибоких опіків >40% достовірної різниці кількості летальних випадків не виявлено.

З огляду на досить високу летальність серед тяжкообпечених, нами були досліджені патоморфологічні зміни у внутрішніх органах померлих у гострій стадії тяжкої опікової хвороби. В тканині легень визначався розвиток альвеолярного і інтерстиціального набряку, гнійної пневмонії, фібринозного або фібринозно-некротичного трахеобронхіту. При розвитку сепсису виявлялася гнійна пневмонія з ділянками абсцедування та розвитком бронхоектазів. У серцевому м’язі – білкова і вакуольна дистрофія кардіоміоцитів з набряком інтерстицію. При сепсисі – септичний міокардит, судинний лейкоцитоз із наявністю бактеріальних емболів. В нирках – гострий осередковий або дифузний тубулярно-інтерстиціальний нефрит, паренхіматозна зерниста дистрофія, ділянки нефронекрозу. При сепсисі – множинні гнійні мікроабсцеси в паренхімі нирок. Зміни печінки мали ознаки  вакуольної, балонної, білкової дистрофії гепатоцитів, центролобулярних некрозів. З боку центральної нервової системи зміни в нейронах носили дистрофічний і некробіотичний характер з осередковою вакуолізацією цитоплазми. Отже, дослідження патоморфологічних змін внутрішніх органів померлих тяжкообпечених у гострій стадії тяжкої опікової хвороби підтвердило розвиток поліорганної недостатності із вираженими дистрофічними змінами в органах і тканинах та УІЗГ, що визначали летальний результат (сепсис, гнійна пневмонія, гнійний міокардит і нефрит).

Серед УІЗГ опікової хвороби частіше діагностували пневмонію, сепсис і нефрит. У хворих основної групи пневмонію діагностували у 11 (14,10±3,94%) хворих, сепсис – у 13 (16,67±4,22%) обпечених, нефрит – у 57 (73,08±5,02%) пацієнтів. В контрольній групі пневмонію, сепсис і нефрит виявили відповідно у 20 (32,26±5,94%), 23 (37,10±6,13%) та 44 (70,97±5,76%) тяжкообпечених. Отже, сепсис і пневмонія достовірно рідше діагностувалися у обпечених основної групи на 55,07% та 56,29% в порівнянні з контрольною. Серед одужавших пацієнтів, в порівняні з померлими, УІЗГ зустрічалися достовірно рідше в основній групі, ніж в  контрольній: нефрит – на 30,43% та 42,86%, пневмонія – на 77,17% та 84,13% і сепсис – на 91,84 % та 86,78% відповідно.

У ході досліджень було з’ясовано, що під час виконання ранніх некректомій певний вплив на розвиток УІЗГ мав вік хворих. У пацієнтів з 18 до 30 років частота таких ускладнень складала 13%, серед обпечених 31-45 років – 14,8%, серед хворих 46-60 років – 42,9%, що підкреслює більший вплив старшого віку опікових хворих на частоту розвитку інфекційно-септичних ускладнень.

Для дослідження впливу загальної площі опіку на частоту розвитку УІЗГ контингент хворих основної групи було розділено на підгрупи з площею опіку до 10% п.т., 11-25% п.т., 26-40% п.т. та більше 40% п.т. Було з’ясовано, що кількість випадків сепсису та пневмоній значно зростає у тяжкообпечених при загальній площі опіку понад 40 % поверхні тіла і становить 33,3%, що в 1,7 рази більше, ніж серед хворих з меншою загальною площею опіку.

Було виявлено, що площа глибокого опіку ІІІБ-IV ступеня значно більше впливає на розвиток УІЗГ, ніж загальна площа опіку. Так, при площі глибокого опіку до 10% п.т. та 11-25% п.т. частота ускладнень складала 5-10% серед обпечених, при площі 26-40% п.т. – ускладнення діагностували вже у 35% хворих (р= 0,01) і при глибоких опіках більше 40% п.т. – у 81% потерпілих були інфекційно-септичні ускладнення (р= 0,001).

При визначенні впливу ступеня тяжкості отриманої опікової травми на розвиток УІЗГ установили, що при ІТУ 60-90 одиниць частота прояву вище названих ускладнень у хворих становить до 7% випадків, при ІТУ 91-150 одиниць – ускладнення виявляли у 29% пацієнтів (р=0,002) і при ІТУ більше 150 одиниць – 38% обпечених страждали на УІЗГ (р=0,001). Було виявлено значиме збільшення частоти розвитку сепсису у потерпілих з інгаляційною травмою тяжкого ступеня, яке склало до 40% серед обпечених (р= 0,07).

Отже, до факторів ризику розвитку загальних УІЗГ можна віднести вік обпечених понад 45 років, загальну площу опіку ІІІ АБ ступеня понад 40% п.т., площу глибокого опіку понад 25% п.т., індекс тяжкості ураження більше 90 одиниць та наявність інгаляційної травми тяжкого ступеня.

Динаміку розвитку ССЗВ в основній і контрольній групах аналізували за вираженістю клінічних проявів: температурою тіла, частотою пульсу, кількістю лейкоцитів і відносним вмістом паличкоядерних форм лейкоцитів крові та частотою дихальних рухів грудної клітки. Співставлення проявів ССЗВ в інтегрованому вигляді у хворих досліджуваних груп показало, що на протязі гострої стадії опікової хвороби системна запальна відповідь у обпечених з раннім хірургічним лікуванням була менш вираженою і становила від 1,79 до 2,03 ознак, що менше на 20 – 22% в порівнянні з контрольною групою (рис. 1).

Рис.1. Динаміка розвитку ССЗВ за кількістю ознак у хворих основної і контрольної груп.

 

Для оцінки тяжкості стану обпечених обох досліджуваних груп застосували розроблену нами МПШ SAPS, за допомогою якої оцінювали в балах зміну тяжкості стану хворих під час виконання ранніх некректомій та прогнозували результат лікування пацієнтів. Динаміка зміни показників МПШ SAPS в досліджуваних групах обпечених представлена на рис. 2.

На 3 добу показник тяжкості стану в основній групі був нижчим на 9,52% в порівнянні з контрольною групою, а по закінченні гострої стадії опікової хвороби, на 14 добу, відрізнявся вже на 15,74%, що свідчить про покращення загального стану тяжкообпечених основної групи в порівнянні з контрольною протягом гострої стадії опікової хвороби. В основній групі з 3-ї до 14-ї добу  показник тяжкості стану зменшився на 19,68%, а в контрольній групі – на 13,75%, що підкреслює більш динамічну позитивну зміну тяжкості стану обпечених основної групи.

    Рис.2. Динаміка зміни рівня тяжкості стану в балах МПШ SAPS серед досліджуваних груп.

Визначено, що протягом гострої стадії опікової хвороби серед одужуючих обпечених тяжкість стану за шкалою МПШ SAPS була меншою в 1,6 – 1,8 рази на 7 добу після опіку та в 1,7 – 1,8 рази на 14 добу, ніж серед померлих хворих в основній та контрольній групах відповідно.

Ще одним важливим аспектом проблеми УІЗГ є дослідження основних збудників інфекції у тяжкообпечених з визначенням їх чутливості до різних груп сучасних антибактеріальних препаратів. Серед проведених 299 аналізів у 83 постраждалих на визначення мікрофлори опікових ран було виділено 455 штамів грампозитивних та грамнегативних бактерій і грибів. Патогенні мікроорганізми в 168 (56,19%) випадках виявлялася в вигляді монокультури, в 112 (37,46%) випадках – в двохкомпонентних асоціаціях, в 19 (6,35%) – в 3-х компонентних. В монокультурі мікроорганізми визначалися переважно на початку лікування ран (2-3 доба) в 73,68% випадків та поступово їх кількість зменшувалася до кінця гострої стадії опікової хвороби (12-14 доба) до 48,05% випадків, а кількість мікрофлори в 2-х та 3-х компонентних асоціаціях навпаки відповідно зростала. В якості збудників інфекцій у обпечених домінували штами Ps. aeruginosa (31,87%) і S. aureus (22,86%), що разом становили близько 55% визначених мікроорганізмів. Серед мікрофлори опікових ран визначалися гриби роду Candida в 2,86%.

Вище зазначені Ps. aeruginosa і S. aureus виявилися найбільш чутливими до антибактеріальних препаратів групи карбопенемів (меропенем – 77-82%, іміпенем –  69-60%) та аміноглікозидів ІІІ генерації (амікацин – 74-69%). Менш виражену активність до ранової мікрофлори мали препарати груп цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтазидим – 64-47%), фторхінолонів (ципрофлоксацин – 43-57% і офлоксацин – 59-46%) та амоксіклав – 33-49%. Серед антисептиків для місцевого лікування ран зберіг досить високу антибактеріальну активність 10% розчин бетадину (84-81%). В 16,5% виявлено метицилін/оксацилін резистентний S. aureus (MRSA), та в 12,4% Ps. Aeruginosa, які були мало чутливі або не чутливі до вище названих антибактеріальних препаратів, що змусило призначати в лікуванні обпечених препарат групи глікопептидів – ванкоміцин. Отже, з урахування визначеної чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, лікування хворих на важкі поширені опіки потребує проведення комбінованої антибактеріальної терапії, яка пригнічувала б розвиток превалюючих патогенних мікроорганізмів (Ps. aeruginosa і S. aureus) та їх асоціацій в опікових ранах.

З метою визначення ефективності виконання ранніх некректомій в комплексі із стартовою антибактеріальною терапією в гострій стадії ОХ було проведено проспективне порівняльне дослідження результатів призначення різних де-ескалаційних схем застосування антибактеріальних препаратів у вигляді монотерапії та 2-х чи 3-х компонентної їх комбінації. До комбінованої де-ескалаційної схеми входили препарати груп цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтазидим, цефоперазон), аміноглікозидів (амікацин) і метронідазол. До де-ескалаційної схеми монотерапії входили препарати групи карбопенемів (тієнам, меронем). Щоб виключити вплив тяжкості отриманої термічної травми, різниці віку, термінів оперативного видалення некротизованих тканин на летальність із аналізованого контингенту основної групи були відібрані потерпілі, зрівняні по цим показникам.

При ранніх некректоміях з де-ескалаційним комбінованим режимом антибактеріальної терапії дійсна летальність склала 16,67%, що становить 80% від прогнозованої. При ранніх некректоміях з де-ескалаційним режимом використання монотерапії антибактеріальних препаратів дійсна летальність становила 9,52%, що в 3,2 рази нижче за прогнозовану, та в 1,75 разів менша, ніж в підгрупі тяжкообпечених, які отримували 2-х–3-х компонентну де-ескалаційну стартову антибіотикотерапію (табл. 1).

Таблиця 1

Характеристика тяжкообпечених, які отримували ранню некректомію

в комплексі з різними режимами стартової антибактеріальної терапії

Показники

Рання некректомія

+ де-ескалаційна

антибактеріальна монотерапія

Рання некректомія

+ де-ескалаційна антибактеріальна 2-х,

3-х компонентна терапія

Кількість хворих

n=21

n=24

Вік хворих

33,14±2,33

36,13±2,11

Загальна площа опіку

55,05±3,51

48,58±2,76

Площа глибокого опіку

23,12±4,58

25,85±3,01

Індекс тяжкості ураження

155,62±12,64

145,17±7,10

Ступінь тяжкості хворих в балах (за МПШ SAPS)

17,52±0,70

15,42±0,85

Летальність прогнозована

(за МПШ SAPS)

30,48%

20,83%

Летальність дійсна

9,52±6,41%

16,67±7,61%

Таким чином, отримані дані продемонстрували залежність результатів лікування тяжкої опікової хвороби від вибраного режиму стартової антибактеріальної терапії. Отже, при ступені тяжкості загального стану обпечених за МПШ SAPS від 18 балів і більше можна рекомендувати виконання ранніх некректомій із застосуванням де-ескалаційного режиму стартової антибактеріальної монотерапії із використанням препаратів групи карбопенемів, що покращує результати лікування і зменшує летальність серед тяжкообпечених.

При дослідженні рівня біомаркера ПКТ в сироватці крові обстежуваних хворих були визначені три варіанти значень даного теста: до 0,5 нг\мл; 0,5–2,0 нг\мл та 2,0-10,0 нг\мл, в залежності від чого були сформовані три групи пацієнтів для проведення кореляційного аналізу з клінічними симптомами та лабораторними показниками, що являються ознаками тяжкої опікової хвороби. 24 обпеченим хворих було проведено 46 досліджень рівня ПКТ в сироватці крові. При підвищенні рівня ПКТ достовірно підвищуються й рівень С- реактивного протеїну сироватки крові та кількість молодих форм лейкоцитів. Кореляційний аналіз між рівнем ПКТ в сироватці крові і С-реактивним протеїном та кількістю молодих форм лейкоцитів показав  помірний  позитивний  кореляційний  зв'язок  і  склав  відповідно r= 0,57 і r= 0,53. В групах з підвищеним рівнем ПКТ сироватки крові також достовірно підвищено до 50% кількість хворих зі зниженим індексом резистентності організму та тяжкістю стану по МПШ SAPS 18 балів і більше. Кількість ознак ССЗВ достовірно  збільшена  до  3  тільки  у  групі  хворих  зі  значним  підвищенням  ПКТ (>2 нг/мл). Помірний кореляційний зв'язок визначався між значенням МПШ в балах і рівнем ПКТ в сироватці крові обпечених і становив r= 0,51. Для дослідження клінічної цінності тестів по визначенню рівня ПКТ і тяжкості стану обпечених по МПШ SAPS ми провели розрахунок показників чутливості та специфічності тестів ПКТ і МПШ SAPS для діагностики сепсису. Для ПКТ чутливість склала – 90,91%, специфічність – 85,71%, для МПШ (≥18 балів) чутливість склала – 85%, специфічність – 64,86%.

Розроблено алгоритм діагностики опікового бактеріального сепсису, який відображає послідовність необхідних діагностичних кроків для оцінки тяжкості стану обпечених, призначення необхідних лікувальних заходів, прогнозування і ранньої діагностики УІЗГ (рис. 3).

Спочатку оцінювали рівень розвитку ССЗВ та тяжкість стану пацієнтів за МПШ. Якщо сума балів за шкалою МПШ перевищує 18 балів, то у сироватці крові досліджували рівень ПКТ та встановлювали низьку вірогідність бактеріального сепсису,  за його концентрацією до 0,5 нг/мл, на межі значень концентрації 0,5–2,0 нг/мл дослідження повторювали через 24 години. Якщо концентрація ПКТ перевищувала 2,0 нг/мл, констатували високу вірогідність бактеріального сепсису.

Визначення рівня ПКТ повинно підтверджувати чи заперечувати системний розвиток мікрофлори в організмі обпеченого, що заперечує чи підтверджує діагноз на «бактеріальний сепсис».

На розроблений нами спосіб ранньої діагностики опікового бактеріального сепсису за допомогою біомаркера прокальцитоніна отримано Патент на корисну модель № 43381, який внесений у Реєстр медико-біологічних і науково-технічних нововведень.

 

Рис. 3. Алгоритм оцінки тяжкості стану опікових хворих та діагностики опікового бактеріального сепсису.

Тобто, повне виконання алгоритму у хворих з опіковою хворобою дозволило знизити частоту розвитку опікового сепсису на 56% та летальність на 64%, що значно покращило результати виконання ранніх некректомій у лікуванні тяжкообпечених (таблиця 2).

Таблиця 2

Результат лікування залежно від об'єму виконання алгоритму

Показник

Основна група

Контрольна група

Ступінь розвитку ССЗВ (14 доба)

2,03±0,12*

2,53±0,13*

Тяжкість стану (по МПШ SAPS)

(14 доба)

12,53±0,66*

14,87±0,88*

Частота сепсису

16,67±4,22%*

37,10±6,13%*

Летальність

11,54±3,62%*

32,26±5,94%*

Примітка: * - p<0,05 при порівнянні  груп

Таким чином, у пацієнтів основної групи, котрим під час проведення ранніх некректомій виконувався у повному обсязі запропонований алгоритм оцінки тяжкості стану обпечених та ранньої діагностики бактеріального сепсису і відповідне корегування консервативного лікування, ступінь прояву ССЗВ, тяжкість загального стану хворих, частота розвитку сепсису і летальність були достовірно нижчі, ніж в контрольній групі, де розроблений алгоритм з об’єктивних причин не виконувався, чи був застосований тільки частково.

Тим самим виконані поставлена мета дослідження і конкретні задачі, що дозволяє нам зробити наступні висновки.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі приведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання – підвищення ефективності раннього хірургічного лікування глибоких опіків за рахунок покращення прогнозування, ранньої діагностики та профілактики інфекційно-запальних ускладнень в гострій стадії опікової хвороби.

1. Провідними факторами ризику інфекційно-септичних ускладнень серед тяжкообпечених є загальна площа опіку ІІІ АБ ступеня понад 40% п.т., площа глибокого опіку понад 25% п.т., а також вік понад 45 років, опік дихальних шляхів тяжкого ступеня та індекс тяжкості ураження більше 90 умовних одиниць.  

2. Розроблена модифікована прогностична шкала SAPS дозволяє проведення динамічної оцінки тяжкості стану обпечених та прогнозування результатів раннього хірургічного лікування опікової хвороби. Ступінь тяжкості стану хворих з синдромом ендогенної інтоксикації розподіляється на задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і украй тяжкий стан. При цьому відзначається чітка тенденція збільшення рівня летальності при збільшенні суми балів за запропонованою шкалою.

3. Обпеченим хворим з наявністю більше 2-х ознак синдрому системної запальної відповіді, тяжкого загального стану (≥18 за МПШ SAPS) та з високим ризиком генералізації інфекції, під час виконання раннього хірургічного лікування показано де-ескалаційний режим стартової антибактеріальної монотерапії із застосуванням групи карбопенемів. При більш позитивному прогнозі результатів лікування можливий де-ескалаційний режим стартової 2-х – 3-х компонентної антибіотикотерапії з послідуючим уточненням чутливості ранової мікрофлори та при необхідності заміні призначених раніше препаратів.

4. Тривале перебування некрозу на поверхні опікових ран сприяє їхньому поглибленню, інвазії мікрофлори, розвитку недосконалої епітелізації та вогнищ хронічного запалення з надлишковою колагенізацією, що потребує проведення раннього хірургічного видалення некротизованих тканин з поверхні опікових ран. Внаслідок проведення ранніх некректомій в ранах прискорюються проліферативні процеси та утворення грануляцій з домінуванням макрофагів, мононуклеарних та фібробластоподібних клітин.

5. Установлено, що ефективним засобом ранньої діагностики бактеріального опікового сепсису є визначення рівня біомаркера прокальцитоніну, який позитивно корелює зі значеннями розробленої нами модифікованої прогностичної шкали SAPS, кількістю молодих форм лейкоцитів крові, рівнем С-реактивного протеїну і має чутливість 90,9% та специфічність 85,7%. При значеннях ПКТ <0,5 нг/мл підтверджується відсутність бактеріального сепсису, при значенні ПКТ 0,5-2,0 нг/мл потрібно динамічне моніторування тенденції зміни цього показника, значення ПКТ ≥2,0 нг/мл підтверджує наявність бактеріального сепсису, що потребує призначення адекватної антибактеріальної терапії.

6. Застосування розробленого та патогенетично обґрунтованого алгоритму ранньої діагностики опікового бактеріального сепсису під час проведення раннього хірургічного лікування глибоких опіків з адекватною стартовою антибактеріальною терапією дозволило вірогідно зменшити кількість пневмоній з 32% до 14% та сепсису – з 37% до 17% випадків відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1.  При надходженні тяжкообпечених до опікового відділення потрібно виявляти фактори ризику розвитку ускладнень інфекційно-запального ґенезу: вік понад 45 років, загальна площа опіку ІІІ АБ ступеня понад 40% поверхні тіла, площа глибокого опіку ІІІБ-IV ступеня понад 25% поверхні тіла, індекс тяжкості ураження більше 90 одиниць та наявність опіку дихальних шляхів тяжкого ступеня.
  2.  З метою прогнозування можливості розвитку ускладнень інфекційно-запального ґенезу і летальності доцільно проведення динамічного моніторингу тяжкості стану обпечених із застосуванням розробленої модифікованої прогностичної шкали, за якою ступінь тяжкості стану хворих з опіковою хворобою розподіляється на задовільний (менше 14 балів, летальність відсутня), середньої тяжкості (14-17 балів, летальність складає до 20 %), тяжкий стан (18-21 бал, летальність до 40%) і украй тяжкий (22 бали і більше, летальність понад 60%). При цьому відзначається чітка тенденція збільшення рівня летальності при збільшенні суми балів за запропонованою шкалою.
  3.  Під час виконання раннього хірургічного лікування для діагностики опікового бактеріального сепсису необхідне застосування розробленого та патогенетично обґрунтованого алгоритму діагностики ССЗВ інфекційного ґенезу із застосуванням біомаркера прокальцитоніну. При значеннях прокальцитоніну <0,5 нг/мл підтверджується відсутність сепсису, при значенні прокальцитоніну 0,5-2,0 нг/мл потрібне динамічне моніторування тенденції зміни цього показника, при значенні прокальцитоніну ≥2,0 нг/мл з тенденцією до зростання вірогідна наявність сепсису, що потребує проведення адекватного хірургічного та консервативного лікування.
  4.  Для профілактики розвитку інфекційно-септичних ускладнень, при наявності у обпечених глибоких опіків, необхідно проведення раннього хірургічного лікування в термін 3-7 доба після опіку, направленого на видалення некротизованих тканин та адекватного дренування поширених опікових ран.
  5.  На час проведення раннього хірургічного лікування тяжкообпеченим з наявністю більше 2-х ознак ССЗВ та 18 і більше балів за модифікованою прогностичною шкалою показано де-ескалаційний режим стартової антибактеріальної монотерапії із застосуванням групи карбопенемів з послідуючим уточненням чутливості ранової мікрофлори і, при необхідності, заміні призначених раніше препаратів. При більш позитивному прогнозі результатів лікування (наявністю 1-2-х ознак ССЗВ і менше 18 балів за МПШ SAPS) можливий де-ескалаційний режим 2-х – 3-х компонентної стартової антибіотикотерапії.
  6.  Для призначення адекватної стартової антибактеріальної терапії, направленої на пригнічення розвитку превалюючої мікрофлори в опіковому стаціонарі, необхідно проведення систематичного моніторингу мікрофлори опікових ран.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Профилактика и лечение раневой инфекции у больных с ожогами / [Слесаренко С.В., Стажевский С.В., Новоженина Л.И., Прокопенко А.Н.,      Гузенко Б.В.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2003.- Т.4, №3.- С.443-447. Здобувачем виконано збір матеріалу, ретроспективний аналіз лікування хворих, статистичну обробку одержаних результатів.

2. Слесаренко С.В. Анализ летальности больных с ожоговой болезнью /        С.В. Слесаренко, Б.В. Гузенко, В.М. Полюк // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2004.- Т.5, №4.- С. 638-641. Здобувачем виконано збір матеріалу, ретроспективний аналіз лікування хворих, статистичну обробку одержаних результатів, написання статті.

3. Слесаренко С.В. Трудности диагностики пневмоний у ожоговых больных / С.В. Слесаренко, Л.И. Новоженина, Б.В. Гузенко // Сборник научных трудов І съезда комбустиологов России.- Москва, 2005.- С. 91-92. Здобувачем виконано набір клінічного матеріалу, співучасть в статистичній обробці результатів і формулюванню висновків, написання статті.

4. Гузенко Б.В. Системная антибактериальная профилактика и терапия в лечении острого периода тяжелой ожоговой болезни/ Б.В. Гузенко, С.В. Слесаренко, Л.Г. Юргель // Матеріали І Українського конгресу з питань антимікробної терапії.- Харків, 2006.- С. 31-33. Здобувачем виконано збір матеріалу, статистичну обробку результатів, формулюванні висновків, написання статті.

5. Гузенко Б.В. Модифікована прогностична шкала оцінки тяжкості перебігу та результатів лікування тяжкої опікової хвороби / Б.В. Гузенко // Науковий вісник Ужгородського університету.- 2006.- № 27.- С. 34-38.

6. Гузенко Б.В. Сравнительная оценка заживления ожоговых ран у больных  с  ранними  и  поздними  сроками  хирургических  вмешательств / Б.В. Гузенко,      С.В. Слесаренко, Е.Г. Мизина // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2007.- Т.8, № 3.- С. 391-393. Здобувачем виконано збір матеріалу, класифікацію одержаних даних, статистичну обробку отриманих результатів, формулювання висновків, написання статті.

7. Гузенко Б.В. Гістологічні дослідження загоєння опікових ран у хворих з ранніми й пізніми термінами хірургічних втручань / Б.В. Гузенко // Медицина транспорту України.- 2008.- №3 (27).- С. 8-14.

8. Слєсаренко С.В. Використання цефтазидиму та амікацину в профілактиці і терапії  інфекційних ускладнень у хворих з поширеними дермальними опіками / С.В. Слєсаренко, Б.В. Гузенко // Хірургія України.- 2008.- №3 (27).- С. 43-48. Здобувачем виконано збір матеріалу, статистичну обробку результатів, формулювання висновків, написання статті.

9. Гузенко Б.В. Прокальцитонін – ранній біомаркер сепсису за тяжкої опікової хвороби / Б.В. Гузенко, С.В. Слєсаренко // Матеріали щорічної науково-практичної конференції з міжнародною участю «Рани, ранова інфекція, з’єднання тканин».- Київ, 2009.- С.32. Здобувачем виконано лікування і обстеження хворих, збір матеріалу, статистичну обробку результатів, написання тезисів.

10. Differential diagnosis of SIRS and sepsis in acute burn disease/ [S.V. Sliesarenko, B.V. Gusenko, O. Y. Sorokina, P.O. Badyul, K.S. Sliesarenko K.S.] // Materials of a 13th Congress of the European Burns Association (EBA).- Lausanne, Switzerland, 2009.- P.95. Здобувачем виконано збір матеріалу і його статистичну обробку, співучасть у формулюванні висновків.

11. Патент України на корисну модель № 22442, МПК G01N 33/00, G01N 33/50. Спосіб прогнозування результатів лікування опікової хвороби / Гузенко Б.В., Слєсаренко С.В.; заявл.15.11.06; опубл. 25.04.07, Бюл. № 5. Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз, первинне написання формули, оформлення документації.

12. Патент   України   на   корисну   модель   №  43381,  МПК G01N  33/48, G01N 33/00. Спосіб діагностики опікового бактеріального сепсису / Гузенко Б.В.,          Слєсаренко С.В., Федчун О.В.; заявл. 07.04.09; опубл. 10.08.09, Бюл. № 15. Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз, первинне написання формули, оформлення документації.

АНОТАЦІЯ

Гузенко Б.В. Прогнозування, діагностика і профілактика ускладнень інфекційно-запального ґенезу у обпечених в гострій стадії опікової хвороби.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2010.

Дисертація присвячена проблемі прогнозування, ранньої діагностики і профілактики ускладнень інфекційно-запального ґенезу у обпечених в гострій стадії опікової хвороби. Встановлено, що факторами ризику розвитку інфекційно-септичних ускладнень є вік обпечених понад 50 років, загальна площа опіку ІІІ АБ ступеня понад 40% п.т., площа глибокого опіку понад 25% п.т., індекс тяжкості ураження більше 90 одиниць та наявність опіку дихальних шляхів тяжкого ступеня. З’ясовано, що  де-ескалаційний режим стартової антибактеріальної монотерапії за допомогою препаратів групи карбопенемів зменшує в 1,75 разів летальність серед тяжкообпечених в порівнянні з де-ескалаційною 2-х, 3-х компонентною антибіотикотерапією.

Розроблено алгоритм ранньої діагностики опікового бактеріального сепсису за допомогою біомаркера прокальцитоніну. Розроблена система прогнозування, ранньої діагностики та профілактики ускладнень інфекційно-запального ґенезу в поєднанні з раннім хірургічним лікуванням поширених глибоких опіків сприяла зменшенню летальності серед тяжкообпечених на 64,2%; кількості пневмоній – на 56,3%, сепсису – на 55,1%; дозволила скоротити підготовку ран до їх пластичного закриття на 16,4% і скорочення терміну повного загоєння опікових ран на 4,9%.

Ключові слова: опікова хвороба, модифікована прогностична шкала SAPS, ускладнення інфекційно-запального ґенезу, прокальцитонін, де-ескалаційна антибактеріальна терапія.

АННОТАЦИЯ

Гузенко Б.В. Прогнозирование, диагностика и профилактика осложнений инфекционно-воспалительного генеза у обожженных в острой стадии ожоговой болезни.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2010.

Диссертация посвящена проблеме прогнозирования, ранней диагностики и профилактики осложнений инфекционно-воспалительного генеза у обожженных в острой стадии ожоговой болезни. В основу работы положены данные открытого рандомизированого исследования 140 обожженных с распространенными ожогами IIIАБ-IV степени, с преимущественным поражением пламенем (более 95%), лечившихся в ожоговом отделении ГКБ № 2 г. Днепропетровска в 2003-2008 годах. Основную группу составили 78 пациентов, которым выполнялись ранние некрэктомии на 3-7 сутки после ожога. В контрольную группу вошли 62 больных с идентичным диагнозом, которым выполнялись хирургические вмешательства в более поздние сроки лечения. В обеих группах преобладали мужчины – 85% и 89% соответственно. В основной группе средний возраст составил 38,7±1,32 года, в контрольной – 41,6±1,19 лет. Общая площадь ожога в основной группе составила 45,5±1,91%, в контрольной – 40,0±2,29% поверхности тела, площадь глубоких ожогов – соответственно 21,8±1,85% и 23,7±1,81% поверхности тела. В основной группе ожог дихательных путей был выявлен у 41 больного (52,6±5,65%), в контрольной – у 27 пациентов (43,6±6,30%). ИТП в основной группе составил 131,2±5,89 баллов, в контрольной – 119,4±6,79 баллов.

В процессе выполнения работы были использованы клинические, биохимические, микробиологические, цитологические, морфологические, иммунологические исследования на 2-3, 7-8, 12-14 сутки после травмы и накануне АДП у больных обеих исследуемых групп.

При помощи разработанной нами модифицированной прогностической шкалы (МПШ) SAPS оценивали тяжесть состояния пациентов с ожоговой болезнью, выделяя удовлетворительную (менее 14 баллов, летальность отсутствует), среднюю тяжесть (14-17 баллов, летальность составляет до 20%), тяжелую (18-21 балл, летальность достигает 40%) и крайне тяжелую степень (22 балла и больше, летальность свыше 60%). Было установлено, что факторами риска развития инфекционно-септических осложнений являются: возраст свыше 45 лет, общая площадь ожога ІІІ АБ степени свыше 40% и площадь глубокого ожога свыше 25% поверхности тела, ИТП – более 90 единиц и наличие ожога дыхательных путей тяжелой степени. Выяснено, что де-эскалационный режим стартовой антибактериальной терапии препаратами группы карбопенемов уменьшает в 1,75 раз летальность среди тяжелообожженных в сравнении с де-эскалационной 2-х, 3-х компонентной антибиотикотерапией. Исследование показателей чувствительности и специфичности тестов ПКТ, СРБ и МПШ для диагностики сепсиса показало, что для ПКТ чувствительность составила 90,91%, специфичность 85,71%, для МПШ (≥18 баллов) – 85% и 64,86%, для СРБ – 100% и 8% соответственно. Разработан алгоритм ранней диагностики ожогового бактериального сепсиса с помощью МПШ и биомаркера ПКТ. Если степень развития ССВО более 2-х признаков и сумма баллов по шкале МПШ превышает 18 баллов, то в сыворотке крови исследуют уровень ПКТ. При концентрации ПКТ до 0,5 нг/мл исключается наличие бактериального сепсиса, при значении ПКТ 0,5-2,0 нг/мл вероятность развития сепсиса возрастает, необходимо повторное исследование ПКТ через 24 часа, и констатируют наличие бактериального сепсиса, если концентрация ПКТ превышает 2,0 нг/мл. Разработанная система прогнозирования, ранней диагностики и профилактики осложнений инфекционно-воспалительного генеза при проведении раннего хирургического лечения распространенных глубоких ожогов способствовала снижению летальности среди тяжелообожженных на 64,23%; количества пневмоний – на 56,29%, сепсиса – на 55,07%, сокращению срока подготовки ран к их пластическому закрытию на 16,38% и срока полного заживления ран на 4,48%.

Ключевые слова: ожоговая болезнь, модифицированная прогностическая шкала SAPS, осложнения инфекционно-воспалительного генеза, прокальцитонин, де-эскалационная антибактериальная терапия.

SUMMARY

Guzenko B.V.  Prediction, diagnosis and prevention of infectious-inflammatory complications in acute stage of burn disease .- Manuscript.

Thesis for the degree of medical sciences, specialty 01.14.03 - surgery. - Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2010.

Scientific research dedicated to forecasting, early detection and prevention of infectious-inflammatory complications in the acute period of burn disease. It was found that risk factors for developing infectious-septic complications in severe burnt patients are: the age over 50 years,  the total area of burns over 40% of body surface (TBSA), the area of deep burns over 25% (DBSA), the index of severity of injury more than 90 units, inhalation injury of severe degree. It was found that starting treatment de-escalation antibacterial monotherapy with drugs from group of carbopenemv decreased mortality among 1.75 times to  compare with combination therapy of 2 or 3 antibiotics components. The algorithm of early diagnosis of burn sepsis with bacterial biomarker procalcitonin (PCT) using was developed. The using this system of forecasting, early detection and prevention of infectious complications of inflammatory origin in combination with early surgical treatment of extensive deep burns helped to reduce mortality among severe burnt patients at 64.2%, the number of pneumonia - at 56.3%, the number of sepsis - at 55.1%; allowed to shorten the period of preparation wounds to their plastic closure at 16.4% and shorten the period of burn wounds completed healing at 4.9%.

Key words: burn disease, modified prognostic scale SAPS, infectious complications of inflammatory genesis, procalcitonin, de-escalation antibacterial therapy.

Відповідальний за випуск професор Ю.Ю. Кобеляцький

Підписано до друку: 09.09.10 р. формат 60Х 90/16

Умовних друкар., арк.., 0,9.Обл.- вид.,арк.., 0,9. Друк ризографія.

Тираж 100 пр. Замовлення № 79

________________________________________________________

Надруковано ВТК «Друкар» ДДМА

м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4


Хворий

з поширеними опіками

СВЗ

Лікування опікової хвороби тяжкого ступеня

Повторне визначення ПКТ через 24 години

Лікування ССЗВ бактеріального ґенезу

< 0,5  нг/мл

0,5 -2,0 нг/мл

2,0-10,0 нг/мл

Лікування опікової хвороби середнього

ступеня тяжкості

18 балів

Лікування опікової хвороби легкого ступеня

ПКТ

Лікування опікових ран

14 - 17

балів

< 14 балів

До 2 ознак ССЗВ

Тяжкість стану (МПШ)

Більше 2 ознак

ССЗВ


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

85250. Екологізація промисловості 442.5 KB
  Дуже важливою екологічною проблемою, пов’язаною з розвитком промисловості, є проблема звалищ. Звалища навколо великих міст щорічно поглинають в середньому 1500 га землі, яка стає небезпечним джерелом отруєння довкілля.
85251. Оборудование швейного производства и основы проектирования оборудования 1.44 MB
  Целью курсовой работы является технологически обоснованный выбор оборудования для проектируемого изделия. В курсовой работе с учётом свойств материала выбраны оптимальные режимы обработки, тип оборудования для ниточного соединения, влажно- тепловой обработки и дублирования.
85253. ЭСН и ЭО насосной станции 886.82 KB
  Современный электроэнергетический комплекс России включает почти 600 электростанций единичной мощностью свыше 5 МВт. Общая установленная мощность электростанций России составляет 220 тыс. МВт. Установленная мощность парка действующих электростанций по типам генерации имеет следующую структуру...
85254. Шасси самолета ЯК-42 999.13 KB
  Самолет снабжен трехстоечным убирающимся в полете шасси, главные из которых навешены на силовых элементах крыла, имеют четырехколесные тележки и убираются к оси фюзеляжа. Передняя опора навешена в носовой части, имеет два управляемых при передвижении по аэродрому колеса и убирается против потока в фюзеляж.
85255. Поняття «конкурентоспроможність товарів» та її складові 23.28 KB
  Імідж товару Управління конкурентоспроможністю продукції Заходи щодо підтримання та підвищення конкурентоспроможності товарів. Позитивний імідж є важливим фактором успішної діяльності в різних сферах підприємництва і найчастіше досягається високою якістю продукції сталістю фінансового стану фірми...
85257. Имущественное право в Древнем Риме 127 KB
  Изложенный материал позволяет получить систематизированное знание о вещном праве и праве собственности в Древнем Риме, их основных институтах, раскрывает их взаимосвязь с современным российским гражданским правом, способствовует формированию у студентов творческого профессионального юридического...
85258. Обязательственное право в Древнем Риме 149.5 KB
  В данной теме дается систематизированное знание об обязательственном праве и его основных институтах в Древнем Риме, раскрывается её взаимосвязь с современным российским гражданским правом. Полученные знания будут способствовать формированию правовой культуры, креативного юридического мышления...