64397

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Це обумовлено неспецифічністю симптомів ураження ПЗ відсутністю простих достовірних діагностичних методів що дозволяють виявляти такі ураження складністю комплексної терапії цих хворих.

Украинкский

2014-07-05

324 KB

1 чел.

PAGE  22

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ФЕРАС ДЖ. Н. АБУХАЛІЛ

УДК  616.33/.342-036.12:616.37-07]-053.2

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ

З ХРОНІЧНОЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

       

      

Харків – 2010


Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник:  доктор медичних наук, доцент

     НІКОЛАЄВА Ольга Вікторівна,

   Харківський національний медичний університет

                        МОЗ України, професор кафедри педіатрії №1 і

   неонатології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

   КОРЕНЄВ Микола Михайлович,

ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України», м. Харків, директор;

доктор медичних наук, професор

   КРЮЧКО Тетяна Олександрівна,

ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна

академія» МОЗ України, м. Полтава,

завідувач кафедри педіатрії №2.

   

 Захист відбудеться   “22“ жовтня 2010 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Харківського національного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків,  пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий   “16 вересня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор                                                Т.В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання органів травлення займають значне місце в структурі дитячої соматичної захворюваності. Наразі в усьому світі, особливо  у високорозвинених країнах, їх кількість зростає. Частота хронічних захворювань травної системи у дітей в Україні складає більше 100 на 1000 дітей (Бєлоусов Ю.В., 2007).

Однією із актуальних проблем сучасної дитячої гастроентерології є патологія підшлункової залози (ПЗ). Захворювання ПЗ зустрічаються значно частіше, ніж діагностуються (Гудзенко Ж.П., 1980; Корнієнко О.А., 2006). Це обумовлено глибоким анатомічним розташуванням ПЗ, різноманітністю клінічних форм захворювання, складністю діагностики. Особливої уваги заслуговує поєднана патологія ПЗ, жовчного міхура, шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК), так як хвороба одного з цих органів може бути поштовхом виникнення спочатку функціональних, а потім і органічних змін.

Ураження ПЗ може спостерігатися практично при всіх захворюваннях шлунково-кишкового тракту (Кліманська Є.В., 2002; Баранов А.А., 2005). Незважаючи на досягнення сучасної медицини, діагностика і лікування захворювань ПЗ являє серйозну медико-соціальну проблему (Губергріц Н.Б., 2000; Передерій В.Г., 2001). До теперішнього часу питання діагностики хвороб ПЗ  відносяться до найбільш складного розділу клінічної гастроентерології. Це обумовлено неспецифічністю симптомів ураження ПЗ, відсутністю простих, достовірних діагностичних методів, що дозволяють виявляти такі ураження, складністю комплексної терапії цих хворих. Ос-таннім часом намітилася тенденція до зростання числа випадків запальних захворювань ПЗ, тому основну увагу вчених і практичних лікарів зосереджено на розробці різних аспектів гострого та хронічного панкреатиту у дітей і дорослих. У той же час функціональне ураження ПЗ є одне з найменш вивчених питань сучасної клінічної панкреатології (Римарчук Г.В., 2002; Дорофєєв А.Е., 2006), хоча саме вони є основою формування запальних змін. Тому своєчасна діагностика і лікування порушень функції ПЗ у дітей сприяє запобіганню виникнення панкреатитів та їх ускладнень як у дітей, так і у дорослих.

Відомості в літературі щодо функціонального стану ПЗ у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією нечисленні (Гришина Н.І., 2002; Корнієнко О.А., 2003). Залишаються недостатньо вивчені механізми регуляції екзокринної секреторної активності ПЗ у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією, варіанти екзокринної дисфункції ПЗ, особливості її протеолітичної активності та варіанти останньої. Немає єдиної думки щодо необхідності терапевтичної корекції дисфункції ПЗ у дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони. Означене робить дослідження в цьому напрямку актуальними. 

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна  робота виконана у межах комплексної науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету «Медико-біологічна адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних екологічних умовах» (номер державної реєстрації – 0108U005255). Здобувач приймав участь в проведенні патентного пошуку, клінічному обстеженні пацієнтів, формуванні груп хворих, статистичній обробці результатів дослідження.

 Мета роботи: удосконалення діагностики захворювань травної системи у дітей шляхом поглибленого вивчення екзокринної функції підшлункової залози та механізмів її регуляції при хронічній гастродуоденальній патології.

Завдання дослідження:

  1.  Вивчити стан екзокринної секреторної активності підшлункової залози у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією.
  2.  Визначити варіанти порушення екзокринної секреторної функції підшлункової залози  у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією.
  3.  Розробити алгоритм діагностики варіантів порушення екзокринної функції підшлункової залози у дітей з хронічною патологією гастродуоденальної зони.
  4.  Вивчити клініко-анамнестичні та лабораторно-інструментальні особливості хворих з різними варіантами порушень екзокринної функції підшлункової залози у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією.
  5.  З'ясувати механізми регуляції екзокринної секреторної активності підшлункової залози у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією для обгрунтування диференційної патогенетичної терапії, спрямованої на корекцію її порушень.

Об'єкт дослідження: хронічна гастродуоденальна патологія у дітей.

Предмет дослідження: стан екзокринної та ендокринної секреторної активності підшлункової залози, стан вегетативного гомеостазу, рівень катехоламінів.

Методи дослідження: загальноклінічний, біохімічний, інструментальний, аналітико-статистичний.

     Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі вивчення співвідношення вмісту в сироватці крові трипсину і α1-антитрипсину виділені сім варіантів протеолітичної активності ПЗ: нормальна, знижена, підвищена компенсована, підвищена некомпенсована, підвищена гіперкомпенсована, підвищена гіперкомпенсована (псевдонормальна), підвищена гіперкомпенсована (псевдознижена) та розроблено алгоритм їх діагностики.

     Встановлені варіанти екзокринної дисфункції ПЗ у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією (гіперпанкреатизм, гіпопанкреатизм, диспанкреатизм) та розроблено алгоритм диференційної діагностики.

Доповнено уявлення про патогенез екзокринної дисфункції ПЗ у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією. Показано, що активація секреторної активності ПЗ обумовлена підвищенням тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, гіперінсулінемїєю, інтрагастральною гіперацидністю, гіпернорадреналінемією.

Наукова новизна підтверджена двома деклараційними патентами України: патент на корисну модель № 44329 (бюл. №18, 2009) «Спосіб діагностики протеолітичної функції підшлункової залози у дітей» (співавтори Г.С. Сенаторова, О.В. Ніколаєва, О.В. Осипенко), патент на корисну модель № 48724 (бюл. №6, 2010) «Спосіб діагностики протеолітичної активності підшлункової залози у дітей дошкільного та шкільного віку» (співавтори О.В. Ніколаєва, О.В. Осипенко).

    Практичне значення одержаних результатів. Встановлена наявність порушення екзокринної функції ПЗ у всіх дітей з хронічною гастродуоденальною патологією обґрунтовує необхідність включення в план обстеження хворих методик, які дозволяють визначити функціональний стан ПЗ, що сприятиме попередженню розвитку органічної патології ПЗ у таких пацієнтів.

Виділення варіантів порушення протеолітичної активності ПЗ дозволяє підвищити якість діагностики панкреатичної дисфункції і призначати адекватну ферментотерапію для її корекції.

Запропоновані алгоритм діагностики протеолітичної активності ПЗ і алгоритм диференційної діагностики екзокринної дисфункції ПЗ, які підвищують якість діагностики та спрощують діагностичний пошук і можуть використовуватися на різних етапах спостереження за хворими.

Результати дослідження впроваджені в роботу гастроентерологічного відділення Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, дитячих відділень Ізюмської, Мереф’янської і Красноградської центральних районних лікарень Харківської області. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №1 і неонатології Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно, розроблена програма дослідження, визначено напрямки, мета і завдання роботи, сформульовані висновки. Самостійно проведені дослідження та оцінка у хворих вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності, оцінка та інтерпретація даних всіх лабораторних та інструментальних методів дослідження, розроблені алгоритми діагностики варіантів порушень протеолітичної активності ПЗ і варіантів порушення екзокринної дисфункції ПЗ. Проведена статистична обробка отриманих результатів, проведено впровадження результатів дослідження в практику лікувальних установ.

Апробація роботи. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи були представлені на 7-й Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасна кардіологія – від науки до практики» (Феодосія, 1-2 жовтня 2008), Х Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Харків, 20-22 листопада 2008), І Конгресі федерації педіатрів країн СНД «Дитина і суспільство: проблеми здоров'я, розвитку і харчування» (Київ, 19-21 травня 2009), Міжнародній науковій медичній конференції «Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної і практичної медицини» (Харків, 24-25 вересня 2009), Українській науково-практичній конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією» (Харків, 26-28 березня 2009). Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Педіатрична гастроентерологія і нутріціологія» (Харків, 20-21 травня 2010), Обласних науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів «Актуальні питання дитячої гастроентерології» (Харків, 22 квітня 2009, 16 квітня 2010), Міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 19-20 січня 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, з них 3 статті у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти на корисну модель, 7 тез доповідей в матеріалах наукових форумів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 2-х глав огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 214 джерел (з яких 120 -  кирилицею, 94 - на латиницею) на 21 сторінці. Робота ілюстрована 52 таблицями (що займають 6 сторінок), 15 рисунками (що займають 13 сторінок).

 ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 105 дітей 6 до 17 років. Обстеження хворих проводилося на базі гастро-ентерологічного відділення Харківської обласної дитячої клінічної лікарні та Цент-ральної науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету. Із них хлопчиків було 51 (48,6%), дівчаток – 54 (51,4%). Кількість дітей дошкільного і молодшого шкільного віку склала 31,4%, старших 11 років – 68,6% (р0,05). Основним захворюванням у 73,3% (р0,001), хворих був хронічний гастродуоденіт (ГД), у 9,6% - хронічний гастрит (Г), у 17,1% - виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ДПК). У 98,1% хворих мала місце поєднана патологія органів травлення: найчастіше гастродуоденальна патологія поєднувалась з захворюваннями жовчовивідної системі.  

Серед спеціальних методів обов'язковим дослідженням у всіх хворих було проведення езофагогастродуоденофіброскопії фіброендоскопом GIF P-30 фірми "Olym-pus" (Японія). Інтрагастральна рН-метрія проводилася апаратом "АГМ-01" (Росія), ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини – ультразвуковим діагностичним апаратом лінійного сканування "SAL-110" фірми "Toshiba" (Японія), що працює в режимі реального часу.

Для оцінки секреторної активності ПЗ проводилися: копроскопія, визначався рівень -амілази в крові та сечі, глюкози в сироватці крові – уніфікованими клінічними методиками (Меншиков В.В., 1987). У сироватці крові визначалися ліпаза  і 1-антитрипсин (за допомогою наборів реагентів фірми Cormay (Польща) за комплекту інструкцій), трипсин (радіоімунологічним методом) за допомогою набору RIA-Gnost Trypsin фірми Cisbio (Франція), інсулін (радіоімунологічним методом) за допомогою набору Ріо-ІНС-ПГ125I  (Білорусь), глюкагон (радіоімунологічним методом) за допомогою набору Euria-Glucagon RB310 Euro-Diagnostica Sweden (Швейцарія).

       Вихідний вегетативний тонус (ВВТ) оцінювався по спеціальній опитувальній таблиці, розробленій у відділі вегетативної патології І ММІ (А.М.Вейн, 1998). Веге-тативна реактивність (ВР) досліджувалась методом кардіоінтервалографії (електрокардіографом “Салют”, Росія) на першій хвилині кліноортопроби (Р.М.Баєвський, 1979; М.Б.Кубергер, 1984; В.М. Михайлов, 2000). Оцінка кардіоінтервалограм проводилась по загальновизнаній методиці, за нормативи прийняті дані Соболевої О.А. та ін. (1984). Вегетативне забезпечення діяльності (ВЗД) визначали за даними кліно-ортостатичної проби (КОП) (Н.О.Білоконь та ін., 1986).

Проведено вивчення вмісту в сироватці крові адреналіну і норадреналіну (методом колонкової хроматографії на спектрофлуоріметрі Hitachi (Японія) з подальшим флюориметричним аналізом згідно методу Atack C. (1978), серотоніну (імуноферментним методом) за допомогою наборів реагентів «Serotonin ELISA» фірми IBL (Hamburg, Germany).

При встановленні діагнозів використовувались класифікації А.В.Мазуріна (1984) (ГД, виразкова хвороба), Savari-Miller в модифікації G.N.J. Tytgat et. аl. (1990) (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба). Відповідно до модифікованої Сіднейської класифікації запальних і деструктивних захворювань шлунка у дітей (Л.І.Аруїн, 1998) виділяли наступні ендоскопічні форми гастропатії: еритематозну, нодулярну, ерозивну, субатрофічну, змішану. При дослідженні слизової оболонки ДПК діагностували еритематозну, нодулярну, субатрофічну і ерозивну дуоденопатію. При діагностиці синдрому вегетативної дисфункції використовувались класифікації О.М. Вейна (1998) і В.Г. Майданника (1998).

Результати дослідження оброблені за допомогою метода варіаційної статисти-ки з обчислюванням середнього арифметичного значення М, середньої помилки середнього арифметичного значення m, критерію достовірності t, значення достовірності Р, коефіцієнту кореляції r. Системний аналіз проведено методом кореляційних структур (А.М.Зосімов, 2000, 2005). Статистична обробка проведена за допомогою пакета аналізу програми Microsoft Excel-97.

Результати особистих досліджень та їх обговорення.  Більшість з обстежених хворих (68,6%, р<0,001) склали діти старшого шкільного віку з тривалістю захворювання 1-4 роки. Значна частина хворих мала обтяжений перинатальний анамнез (64,5%, р<0,001) (патологічний перебіг вагітності і пологів у матерів), перебувала на ранньому штучному вигодовуванні (58,1%, р<0,001), в ранньому і молодшому шкільному віці часто хворіла вірусно-бактеріальними респіраторними і кишковими захворюваннями, страждала алергічними захворюваннями. Більше третини хворих має обтяжений сімейний анамнез по захворюванням травної системи. Вищевикладене свідчить про поліетіологічність захворювань органів травлення у спостережуваних хворих. Скарги хворих і об'єктивна симптоматика маніфестували різну патологію органів травлення та супутні захворювання, виявлені у дітей у процесі їх обстеження. В цілому у спостережуваних хворих в клініці домінували больовий, диспептичний і астеновегетативний синдроми.

Екзокринна функція ПЗ ділиться на екболічну (продукція ферментів) і гідрокінетичну (секреція води, бікарбонатів, електролітів). Проведене дослідження екболічної функції ПЗ на підставі визначення вмісту в сироватці крові ліпази (Л), трипсину (Тр), α-амілази (αА), а також рівня α-амілази в сечі.

В результаті проведеного дослідження встановлено наявність дисферментеміі у всіх хворих. Відхилення від нормативу вмісту в сироватці крові Л встановлено  у 89,5% (р<0,001) дітей, зміна рівня Тр –  у 87,0% (р<0,001), зміна рівня αА – у 83,7% (р<0,001). При цьому підвищення рівня Л і αА спостерігається достовірно частіше, ніж зниження, а кількість дітей з підвищеним і зниженим вмістом в крові Тр істотно не відрізняється (табл. 1).

Оскільки, активний Тр в сироватці крові зв’язується плазмовими інгібіторами, ізольоване визначення його рівня без оцінки активності плазмової інгібіторної системи може призвести до помилкового трактування стану протеолітичної функції ПЗ (Н.Б.Губергріц, 2000). Для об’єктивізації оцінки останньої, поряд з дослідженням вмісту в плазмі крові Тр, ми визначали у пацієнтів також рівень α1-антитрипсину (α1АТр) – одного з основних плазмових інгібіторів трипсину та інших протеаз.

Частота наявності у хворих відхилень від нормативу вмісту в плазмі крові Тр і α1Атр однакова (у 87,1% і  87,7% пацієнтів відповідно). Проте, якщо гіпер- і гіпо-

Таблиця 1

Зміни вмісту в сироватці крові ферментів ПЗ і рівень ферментемії у хворих

Зміни рівня ферментів

Кількість хворих (у % )

Рівень ферментемії

(М±m, у % від нормативу)

Ліпаза

(n=105)

підвищення

56,2±4,8***

 132,7±3,8    (р<0,001)

зниження

33,3±4,6

   80,0±1,7    (р<0,001)

норма

10,5±3,0

 100,4±1,4    (р>0,05)

Трипсин

(n=77)

підвищення

39,0±5,6

 188,4±10,2  (р<0,001)

зниження

48,1±5,7

   75,6±1,96   (р<0,001)

норма

13,0±3,9

   99,5±0,8     (р>0,05)

α-Амілаза

(n=104)

підвищення

51,0±4,9*

 131,7±2,1     (р<0,001)

зниження

32,7±4,6

   65,9±3,0     (р<0,001)

норма

16,3±3,6

 100,4±1,5     (р>0,05)

Примітка. *** - р<0,001, * - р<0,05.

Трипсинемія відзначаються приблизно з однаковою частотою, то підвищення рівня α1Атр має місце в 2,3 рази (р<0,001) частіше, ніж його зниження. Частота наявності підвищеного рівня α1Атр в 1,6 рази (р<0,001) вища, ніж гіпертрипсинемії, а зниженого рівня α1Атр в 1,8 рази (р<0,01) нижча, ніж гіпотрипсинемії.

 Підвищення активності плазмової інгібіторної системи є захисним механізмом, який компенсує підвищення Тр, тому представляє інтерес пошук об'єктивних критеріїв ступеня цієї компенсації, що відбиває ефективність захисту клітин і тканин організму від шкідливої дії протеаз. Одним з таких показників може бути співвідношення плазмового рівня Тр і α1АТр, який ми назвали індексом компенсації (ІК). За нашими даними його нормальний рівень становить 1,28-0,79 од. (1,03±0,07 од.). Такі значення ІК ми встановили у 22 (28,6%) наших пацієнтів, що свідчить про адекватність підвищення активності плазмових інгібіторів (α1АТр) ступеню підвищення плазмового рівня Тр. У 12 (15,6%) дітей виявлено підвищення ІК, що відображає неадекватну активність плазмових інгібіторів ступеню трипсинемії. Найбільшу питому вагу (43 дитини – 55,8%, р <0,001) серед спостережуваних пацієнтів склали діти, у яких було зниження ІК, яке маніфестує стан гіперкомпенсації, тобто надлишкову активацію плазмової інгібіторної системи. Така інформація в цілому може бути корисною для діагностики функціонального стану ПЗ, проте IK, будучи інтегративним показником, не дає повного уявлення про ступінь функціонального напруження ПЗ та плазмової інгібіторної системи, що важливо знати при виборі терапевтичної тактики. Тому був проведений індивідуальний аналіз характеру і ступеня відхилення від нормативу рівня Тр і α1АТр у хворих і виділені 7 варіантів протеолітичної активності ПЗ, які характеризують як ступінь функціонального напруження ПЗ, так і компенсаторних механізмів. Нормальна протеолітична активність встановлена у 2 (9,1%) хворих, знижена – у 13 (16,9%), підвищена компенсована (варіант, який відбиває напруження функціональної активності ПЗ і компенсаторних механізмів) – у 10 (45,5%), підвищена некомпенсована (варіант, який відбиває напруження функціональної активності ПЗ і недостатню активність компенсаторних механізмів плазмової інгібіторної системи) – у 12 (15,6%), підвищена гіперкомпенсована – у 9 (20,9%), підвищена гіперкомпенсована (псевдонормальна) – у 7 (16,3%), підвищена гіперкомпенсована (псевдознижена) – у 24 (55,8%) дітей. Принцип визначення варіанту протеолітичної активності ПЗ представлено в розробленому алгоритмі діагностики (рис. 1).

 Залежно від рівня ферментемії у спостережуваних пацієнтів виділені три варіанти екзокринної дисфункції ПЗ. У 26 дітей (1 група) діагностований гіперпанкреатизм – підвищення протеолітичної активності + гіперліпаземія + гіперамілаземія. У 6 дітей (2 група), діагностований гіпопанкреатизм – зниження протеолітичної активності + гіполіпаземія + гіпоамілаземія. У 73 дітей (3 група) встановлено диспанкреатизм – різноспрямованість змін протеолітичної, ліполітичної і амілолітичної активності ПЗ. В 1-й і 3-й групах дещо переважали дівчатка (53,8% і 54,8%), в 2-й групі хлопчиків було 100%. Середній вік хворих в 1-й, 2-й і 3-й групах ідентичний і складає відповідно 12,9±0,5 років, 11,2±1,6 років, 12,9±0,3 років. 

Рівень ферментів ПЗ та α1АТр представлено в таблиці 2. У хворих 1-ї групи

Таблиця 2

Рівень ферментів і α1-антитрипсину в сироватці крові у хворих

з різними варіантами дисфункції ПЗ (у % від нормативу, М±m)

Рівень

ферментів

1 група

 (n= 26)

2 група 

(n =6)

3 група

(n =73)

Ліпаза,               %

132,5±5,3***

77,8±6,1* 1<0,001)

106,6±3,6 1,2<0,001)

α-Амілаза,         %

129,2±2,7**

67,4±7,1*1<0,001)

99,5±3,9 1,2<0,001)

Трипсин,            %

121,4±11,9

91,8±2,2 1<0,05)

107,9±7,1 2<0,05)

α1Антитрипсин, %

195,5±18,2***

91,2±5,1 1<0,001)

161,9±10,7***2<0,001)

ІК (Тр/α1-АТр), %

87,7±17,1

106,8±5,8

75,5±6,0**2<0,01)

Примітки.      1. ***- р<0,001; **- р<0,01; *- р<0,05 (порівняння з нормативом).

                      2. р1порівняння з 1-й гр., р2порівняння з 2-й гр.,

має місце достовірне підвищення в сироватці крові Л і αА, незначне підвищення Тр і суттєве – α1АТр; при цьому ІК знижений, але не достовірно, що відображає активацію плазмової інгібіторної системи, адекватну ступеню гіпертрипсинемії. У хворих 2-ї групи встановлено достовірне зниження Л, αА, Тр, α1АТр і нормальний рівень ІК, що свідчить про відсутність активації плазмової інгібіторної системи. У хворих 3-й групи середнє значення рівня Л, αА, і Тр не виходить за межі нормативу, а показник α1АТр достовірно підвищений. Низький рівень ІК говорить про значну актива-

                                    

Рис.1. Алгоритм діагностики протеолітичної активності підшлункової залози.

цію плазмової інгібіторної системи, посередньо відображає гіпертрипсинемію, тобто показник Тр в даній ситуації є псевдонормальним. Нормальні рівні Л і αА також є псевдонормальними, оскільки у хворих є різні відхилення їх від нормативних значень.

 При вивченні частоти поширеності у пацієнтів відхилень рівня ферментів від нормативних значень встановлено, що вміст Л і αА у 100% хворих 1-ї групи підви- щений, а у хворих 2-ї групи знижений. Протеолітична активність ПЗ у всіх хворих 1-ї групи виявилася підвищеною, у всіх хворих 2-ї групи – зниженою. Оскільки 3-ю групу склали пацієнти з різною спрямованістю зміни рівня ферментів ПЗ (диспанк-театизм), в результаті аналізу варіантів сполучання їх змін, а також протеолітичної активності ПЗ, встановлена наявність у хворих 15 варіантів дисферментемії. З них найбільш часто у хворих спостерігалися поєднання: гіперліпаземія  + гіпертрипсинемія +гіпоамілаземія (25,5%), гіпертрипсинемія + гіперамілаземія + гіполіпаземія (18,2%) і гіперліпаземія + гіпертрипсинемія + нормальний рівень амілаземіі (9,1%). У цілому у хворих з диспанкреатизмом переважало підвищення рівня двох з трьох ферментів (63,6%, р<0,001). На підставі узагальнення вищевикладеного матеріалу і даних літератури щодо сучасних підходів до діагностики, розроблено алгоритм диференційної діагностики варіантів екзокринної дисфункції при функціональній та органічній патології ПЗ (рис. 2), який може бути використаний на різних етапах спостереження за хворими з хронічними захворюваннями травної системи.

Найбільша тривалість захворювання має місце у пацієнтів 2-ї групи (4,2±1,7 роки), найменша - у дітей 3-ї групи (2,5±0,3 роки). За характером гастродуоденальної патології групи виявилися ідентичними. В усіх групах переважну більшість склали пацієнти з ХГД: 84,6% (р<0,001), 66,7% і 69,9% (р<0,001) відповідно в 1-й, 2-й і 3-й групах). Кількість хворих с виразковою хворобою ДПК була суттєво меншою: 11,5%, 16,7% і 19,2% відповідно в 1-й, 2-й і 3-й групах. Хронічний гастрит спостерігався лише у 3,8% хворих першої групи, 16,7% другої і 11,0% третьої. Із супутньої патології у пацієнтів всіх груп найчастіше мали місце дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) (у 80,8% (р<0,001) дітей 1-ї групи, 83,3% (р<0,001) 2-ї і 70,8% (р<0,001) 3-ї гр.), хронічний холецистохолангіт (ХХ) (у 11,5% хворих 1-ї гр., 33,3% 2-ї і 28,8% – 3-ї) і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (у 15,4% дітей 1-ї гр., 16,7% – 2-ї і 24,7% – 3-ї). Отримані дані свідчать про те, що встановлені варіанти панкреатичної дисфункції не є притаманними для певної гастродуоденальної патології. 

Скарги хворих відображали наявність у них хронічної патології травної систе-ми. Найчастіше діти всіх груп скаржились на поганий апетит, біль в животі, нудоту, печію, відрижку кислим або повітрям, закрепи. Відмінних особливостей скарг при різних варіантах екзокринної дисфункції ПЗ не встановлено. Результати дослідження свідчать, що на підставі скарг пацієнтів дуже важко запідозрити дисфункцію ПЗ в принципі, тому що суб'єктивна оцінка дітьми больового та диспепсичного синдромів не дозволяє трактувати їх як «панкреатичні» скарги. Разом з тим, виявлено цілу низку факторів, що сприяють порушенню функції ПЗ у хворих: обтяженість перинатального анамнезу (у 53,8% дітей 1-ї гр., 33,3% – 2-ї, 39,7% – 3-ї), раннє штучне вигодовування (53,8% дітей 1-ї гр., 66,6% – 2-ї, 58,9% (р<0,05) – 3-ї), алергічні захворювання (у 26,9% хворих 1-ї гр., 16,7% – 2-ї, 8,2% – 3-ї), обтяженість сімейного ана-

Рис. 2. Алгоритм диференційної діагностики варіантів екзокринної

        дисфункції ПЗ при функціональній патології та панкреатитах.

         ОП – гострий панкреатит, ХП(з) – загострення хронічного панкреатиту,

                      КТ ПЗ – комп'ютерна томографія підшлункової залози, Л – ліпаза,

                      αА – α-амілаза, Тр – трипсин, α1АТр - α1-антитрипсин, ПА – протеолітічна

                      активність.

мнезу по захворюванням травної системи (у 38,5% дітей 1-ї гр., 66,6% 2-ї, 32,9% 3-ї) і, нарешті, наявність у хворих хронічної гастродуоденальної патології. В значній мірі порушенню функціонального стану ПЗ сприяє дисфункція ВНС, про наявність якої у пацієнтів можна судити з їх скарг (зокрема, емоційна лабільність – у 52,4% дітей 1-ї гр., 33,3%  – 2-ї, 78,3%  – 3-ї, цефалгії – у 46,2% дітей 1-ї гр., 33,3% – 2-ї, 45,2% – 3-ї, колючий біль в ділянці серця при емоційних та фізичних перевантаженнях – у 30,8% дітей 1-ї гр., 46,6% – 3-ї, «вкачування» у транспорті – 15,4% дітей 1-ї гр., 33,3% – 2-ї, 24,7% – 3-ї), що свідчить про полісистемність функціональних зру-шень. Передумовами для розвитку вегетативної дисфункції є практично всі перераховані вище фактори.

Результати об'єктивного дослідження хворих показали, що клінічна симптоматика не є специфічною для будь-якої конкретної патології травної системи, у тому числі патології ПЗ. Класична для захворювань ПЗ тріада (больовий абдомінальний, диспептичний і інтоксикаційний синдроми) у наших пацієнтів не спостерігалася. Ми також не встановили принципових відмінностей об'єктивних даних у хворих аналізованих груп, що дозволяють клінічно діагностувати характер дисфункції ПЗ. Це узгоджується з даними інших авторів щодо складності клінічної діагностики захворювань ПЗ у дітей у зв'язку з відсутністю у них класичних «панкреатичних» симптомів (Гудзенко Ж.П., 1980; Мазурін А.В., 1984). У такій ситуації важливу роль в діагностиці патології ПЗ мають параклінічні методи дослідження.

Зміни в копрограмі встановлені у 70,5% (р <0,001) хворих з гіперпанкреатизмом (1 гр.), у 86,5% (р <0,001) хворих з диспанкреатизмом (3 гр.) і у 100 % (р1 <0,05; р3 <0,01) хворих з гіпопанкреатизмом (2 гр.). Із залишків їжі в калі пацієнтів у різній кількості виявлялися рослинна клітковина, нейтральний жир (стеаторея), м'язові волокна (креаторея), крохмаль (амілорея). Перетравлювана клітковина виявлялася у 11,8% хворих 1-ї гр., 40% –2-ї і 44,3% –3-ї. Нейтральний жир у калі (стеаторея І типу) в помірній кількості найбільш часто виявлялася у пацієнтів 2 гр. (80,0%, р <0,05) і 1-ї (64,7%, р <0,05) та дещо рідше – у дітей і 3 гр. (48,1%). Креаторея встановлена майже у половини пацієнтів. Найбільш часто вона спостерігалася у дітей 3 гр. (57,7%). У хворих переважали перетравлені і частково перетравлені м'язові волокна. Амілорея має місце у більшості дітей 2 гр. (80,0% р <0,05); у дітей 1-ї і 3-ї груп вона зустрічається удвічі рідше (відповідно у 35,3% і 40,4%).

Для оцінки ступеня виразності змін в копрограмі (амілореї, креатореї, стеатореї, наявності перетравлюваної клітковини) проведена їх бальна оцінка за принципом: відсутність – 1 бал, помірна кількість – 2 бали, велика кількість – 3 бали. Результати дослідження свідчать про дещо більший ступінь виразності амілореї і порушення перетравлювання клітковини у хворих с гіпо- і диспанкреатизмом (2 і 3 гр.) та більший ступінь стеатореї у хворих з гіпер- і гіпопанкреатизмом (1 і 2 гр.). В цілому слід відзначини, що найбільші зміни в копрограмі мають місце у хворих з гіпопанкреатизмом (2 гр.). Аналіз сполучання змін копрограми у наших пацієнтів показав, що у хворих 1-ї гр. переважали амілорея+стеаторея+креаторея (17,6%), амілорея+стеаторея (17,6%), стеаторея+креаторея (17,6%), у хворих 2-ї гр. – амілорея+ стеаторея+креаторея (40,0%), амілорея+стеаторея (21,2%), стеаторея (20,0%), наявність клітковини (40,0%), у хворих 3-ї гр. – стеаторея+креаторея (21,2%), креаторея (15,4%), наявність клітковини (17,3%).

Таким чином, у більшості хворих всіх груп виявлені зміни в копрограмі, які маніфестують порушення процесів травлення у спостережуваних пацієнтів. Як правило, зміни в копрограмі були помірними, нестійкими; нормалізація копрограми в більшості випадків відбувалась на тлі лікування гастродуоденальної патології і корекції порушень гепатобіліарної системи, що відбиває їх функціональний характер.

При біохімічному дослідженні крові хворих суттєвих змін не виявлено: мала місце тенденція до підвищення рівня ліпідів (холестерину, β-ліпопротеїдів) і загального білка, тенденція до зниження рівня глюкози. Середній рівень внутрішньошлункової рН у хворих 1-ї гр. склав 1,25±0,09 од., 2-ї гр. – 1,48±0,04 од., 3-ї гр. – 1,56± 0,07 од. Найбільша кількість хворих із підвищеною інтрагастральною кислотністю має місце в 1-й групі (83,3%, р <0,01). Це узгоджується з даними літератури щодо стимулюючого впливу соляної кислоти на секреторну активність ПЗ (через активацію продукції секретину слизовою оболонкою ДПК) (Н.Б.Губергріц, 2000; Г.Ф.Ко-ротько, 2002).

При ультразвуковому дослідженні (УЗД) ПЗ у більшості хворих всіх груп (88,5% (р <0,001) 1-ї гр., 83,3% (р <0,01) 2-ї гр., 87,7% (р <0,001) 3-ї гр.) встановлені зміни, які можуть свідчити про порушення її функціонального стану. Найчастіше мали місце потовщення хвоста ПЗ (у 23,1% хворих 1-ї гр., 33,3% – 2-ї гр., 28,8% –3-ї гр.), підвищення ехогенності ПЗ (у 61,5% хворих 1-ї гр., 66,7% – 2-ї гр., 41,1% –3-ї гр.), зернистість паренхими ПЗ (у 73,1% (р <0,01) хворих 1-ї гр., 83,3% (р <0,05) – 2-ї гр., 82,2% (р <0,001) –3-ї гр.), дилатація протоків ПЗ (у 65,4% (р <0,05) хворих 1-ї гр., 83,3% (р <0,05) – 2-ї гр., 69,9% (р <0,001) –3-ї гр.). Такі зміни свідчать про внутрішньопротокову гіпертензію і стаз секрету в ПЗ, яка може спричиняти порушення її функціонального стану.

Враховуючи значущість порушень функції гепатобіліарної системи в патогенезі дисфункції ПЗ, проведене також УЗД печінки і жовчного міхура (ЖМ) і виявлена висока частота УЗ-ознак патологічних змін в них. При УЗД ЖМ виявлені зміни у 100% (р <0,001) хворих 1-ї гр., 100% (р <0,001) – 2-ї, 95,9% (р <0,001)  – 3-ї. При УЗД печінки виявлені зміни у 73,1% (р <0,001) хворих 1-ї гр., 83,3% (р <0,001) – 2-ї, 79,5% (р <0,001)  – 3-ї. При міжгруповому порівнянні встановлені несуттєві відмінності частоти поширеності зміни ультразвукових показників ЖМ. Збільшення ЖМ мало місце у 38,5% хворих 1-ї гр., 16,7% –2-ї, 17,8% –3-ї; зміни форми ЖМ спостерігалися у 65,4% (р <0,05) хворих 1-ї гр., 83,3% (р <0,05) –2-ї, 67,1% (р <0,001) –3-ї; потовщення стінки ЖМ виявлено у 7,7% хворих 1-ї гр., 33,3% –2-ї, 28,8% –3-ї; осад в порожнині ЖМ мав місце у 19,2% хворих 1-ї гр., 16,7% – 2-ї, 17,8% – 3-ї. При УЗД печінки ознаки холестазу виявлені у 42,6% хворих 1-ї гр., 83,3% (р <0,05) – 2-ї, 43,8% – 3-ї; холестатична реакція паренхими була у 30,8% хворих 1-ї гр., 66,7% –2-ї, 39,7%  – 3-ї. В цілому результати УЗД печінки і ЖМ відображають високу частоту патології жовчовивідної системи у хворих (ДЖВШ та хронічного холециститу), яка може бути однією з причин порушення секреторної активності ПЗ (Л.А.Харитонова,  2002; Г.Г.Фрейнд, 2003).

Для оцінки ступеня виразності ультразвукових ознак проведена їх бальна оцінка за принципом: відсутність – 1 бал, помірна виразність – 2 бали, значна виразність – 3 бали. Результати дослідження свідчать про те, що сумарна оцінка ступеня змін ПЗ, печінки та ЖМ не дозволяє за даними УЗД діагностувати варіант панкреатичної дисфункції. Однак достовірність відмін від нормативу свідчить про достатню діагностичну значущість УЗД ПЗ для встановлення її дисфункції в принципі. За ступенем виразності змін ультразвукових показників при дослідженні ПЗ групи пацієнтів можна розташувати наступним чином: 2 гр. > 3 гр. > 1 гр.

Регуляція зовнішньосекреторної діяльності ПЗ здійснюється нервово-гумора-льним шляхом. Порушення секреторної активності ПЗ можуть виникати при над-мірному або недостатньому впливі на неї стимуляторів та інгібіторів секреторної активності ацинарних і дуктальних клітин. Ми вивчили активність деяких з них: оцінили функціональний стан ВНС, провели дослідження рівня в сироватці крові адреналіну (Адр), норадреналіну (НАдр), серотоніну (СТ), інсуліну (Ін) і глюкагону (Гл).

Функціональний стан ВНС оцінювали на підставі вивчення ВВТ, ВР і ВОД. Встановлено, що в абсолютної більшості пацієнтів всіх груп спостерігається вагото-нічний ВВТ як загальний (у 92,3% (р <0,001) хворих 1-ї гр., 100% – 2-ї гр., 93,2% (р <0,001) – 3-ї гр.), так і в травній системі (у 92,3% (р <0,001) хворих 1-ї гр., 100% – 2-ї гр., 96,6% (р <0,001) – 3-ї гр.). Імовірність переважання парасимпатичних (Рп) впливів у хворих всіх груп суттєво вища, ніж симпатичних (Рс) (табл. 3).

Таблиця 3

Показники вихідного вегетативного тонусуп и Рс в %, М±m)

Вихідний вегетативний

тонус

1 група

(n= 13)

2 група

(n =6)

3 група

(n =29)

ІВТ загальний

Рс

39,7±1,0

35,7±0,7 1<0,01)

37,9±1,1

Рп

60,3±1,0***

64,3±0,7*** 1,<0,01)

62,1±1,1***

ІВТ в травній

системі

Рс

18,9±3,3

25,4±3,7

18,5±2,4

Рп

81,1±3,3***

74,6±3,7***

81,5±2,4***

Примітки: 1. Рс – вірогідність переважання симпатичних впливів; Рп – вірогідність

  переважання парасимпатичних впливів.

       2. *** - р<0,001 (внутрішньогрупове порівняння).

                 3. Р1 порівняння з 1 групою.

Порушення ВР встановлені у 63,9% (р<0,05) пацієнтів, у яких виявлено її гіперсимпатикотонічний варіант. Аналіз ВР у хворих з різними варіантами екзокринної дисфункції ПЗ показав, що у хворих з диспанкреатизмом (3 гр.) частіше спостерігається гіперсимпатикотонічна ВР (77,8%, р <0,01); у хворих 1-ї і 2 груп однаково часто (у 50,0%) має місце симпатикотонічна (нормальна) і гіперсимпатикотонична ВР. Відмінних особливостей ВР у хворих з різними варіантами екзокринної дис-функції ПЗ не встановлено. 

У 100% пацієнтів виявлені патологічні варіанти КОП (асимпатикотонічний і гіпердіастолічний), що свідчать про недостатній ВОД. Частота наявності варіантів КОП у дітей з різними варіантами екзокринної дисфункції ПЗ істотно не відрізняюється: у всіх групах істотно переважають пацієнти з асимпатикотонічним варіантом (у 92,3% (р<0,001) хворих 1-ї гр., 80,03% (р <0,001) – 2-ї., 88,2% (р<0,001) – 3-ї). Це свідчить про те, що у хворих відсутній судинний компонент симпатикотоничної компенсаторної реакції організму на ортостаз і необхідний режим гемодинаміки забезпечується тахікардією.

Таким чином, вивчення вегетативного гомеостазу виявило домінування тонусу парасимпатичного відділу ВНС у переважної більшості хворих всіх груп. Відомо, що ацетилхолін (нейромедіатор холінергічних нервових волокон парасимпатичної нервової системи), стимулює секреторну активність ацинарних клітин ПЗ, стимулює кислотоутворюючую активність шлунка, знижує тонус сфінктерів і підвищує рухову активність органів гастродуоденальної зони, що сприяє виникненню рефлюксів. Все це свідчить про важливість ваготонії у розвитку функціональних порушень ПЗ, зокрема активації її секреторної активності.

В результаті дослідження рівня катехоламінів у хворих встановлено, що зниження вмісту Адр спостерігається переважно у хворих 1-ї і 3-ї груп (73,1% (р<0,001) і 63,0% (р<0,001) відповідно), а його підвищення – у хворих 2-ї гр. (83,3%, р<0,001). У хворих 1-ї і 2-ї гр. підвищення і зниження вмісту НАдр має місце однаково часто (підвищення і зниження НАдр у 42,2% дітей 1-ї гр. і у 50,0% – 2-ї), а в 3-й гр. дещо переважають пацієнти з гіпернорадреналінемією (у 52,1%, р <0,05). Зміни рівня СТ однотипні: в усіх групах переважають діти з гіпосеротонінемією (69,2% (р<0,01) хворих 1-ї гр., 83,3% (р <0,05) – 2-ї гр., 69,9% (р <0,001) – 3-ї гр.). Середній рівень катехоламінів у хворих з різними варіантами екзокринної дисфункції ПЗ представлений в таблиці 4.

Таблиця 4

Вміст катехоламінів в сироватці крові (у % від нормативу) у дітей  (М±m)

Рівень катехоламінів

1 група

(n= 26)

2 група

(n =6)

3 група

(n =73)

Адреналін,                      %

78,8±11,2

164,1±21,5 1,3<0,01)

95,5±7,5

Норадреналін,                %

105,6±10,1

108,7±16,6

109,6±4,8

Серотонін,                      %

87,8±7,1

76,8±9,1*

87,9±4,1*

Примітки:      1. * - р<0,05 (порівняння з нормативом).

    2. Р1 – порівняння з 1 групою, Р3 – порівняння з 3 групою.

За сучасними уявленнями НАдр через β-рецептори чинить стимулюючу дію на екзокринні клітини ПЗ і через α-рецептори – інгібуючу. СТ має стимулюючий вплив на ацинарні клітини; передбачається інгібуючий вплив Адр на дуктальні клітини ПЗ. На підставі проведених досліджень, можна констатувати, що у наших пацієнтів значення НАдр та СТ як стимуляторів секреторної активності ПЗ істотно нижче, ніж ваготонії: остання має місце у 93,7% (р<0,001) пацієнтів, в той час як підвищення рівня НАдр та СТ спостерігається відповідно у 49,5% і 26,7% хворих. Значущість інгібіторного впливу Адр можна припустити у хворих 2 групи, у 83,3% (р <0,01) з яких спостерігається підвищення його рівня.

Зміни рівня Ін і Гл встановлені у 90,7% (р<0,001) та 67,4% (р<0,001) хворих відповідно. Гіперінсулінемія спостерігалась у пацієнтів в 2,9 рази частіше, ніж гіпоінсулінемія і в 7,2 рази частіше, ніж нормальний рівень Ін, а ступінь підвищення рівня Ін у пацієнтів істотно (у 4,5 рази) вищий, ніж ступінь його зниження. Кількість дітей з підвищеним, зниженим і нормальним рівнем Гл виявилося приблизно однаковим, а ступінь підвищення рівня Гл у пацієнтів неістотно (в 1,4 рази) вищий, ніж ступінь його зниження. Найчастіше підвищення рівня Ін мало місце у хворих 1-ї гр. (72,7%, р<0,01). В цій групі спостерігається і найвищий рівень гіперінсулінемії (141,5±18,1% від нормативу, р<0,05). У 2-й і 3-й групах є аналогічні тенденції, але питома вага пацієнтів з гіперінсулінемією та її ступінь трохи нижче, ніж у дітей 1-ї групи (підвищення рівня інсуліну у 66,7% хворих 2-ї гр. і 63,3% (р<0,001) – 3-ї; середній рівень інсуліну 121,2±21,4% від нормативу у хворих 2-ї гр. і 120,3±5,7% (р<0,05) – 3-ї). Зміна рівня Гл у хворих аналізованих груп не має чіткої закономірності та суттєвих міжгрупових відмінностей. Аналіз можливих варіантів поєднання змін рівнів Ін і Гл показав, що найбільш часто у хворих було поєднання гіперінсулінемії з гіперглюкагонемією (у 23,3%) і гіперінсулінемії з гіпоглюкагонемією (у 25,6%); дещо рідше (у 18,6%) спостерігалося поєднання гіперінсулінемії з нормальним рівнем Гл.

Детальне всебічне обстеження хворих дозволило виключити у них первинну ендокринну патологію, тому відхилення від нормативних значень рівня Ін і Гл в сироватці крові слід розцінювати як вторинні на тлі дисфункції ПЗ, обумовленої хронічною гастродуоденальною патологією та патологією жовчовивідної системи.

Відомо, що зміни ендокринної та екзокринної функції ПЗ взаємопов'язані. Інсулін має стимулюючий вплив на секреторну активність ПЗ, а глюкагон – інгібуючу (Коротько Г.Ф., 2000). Тому для з'ясування домінуючого впливу цих гормонів на екзокринну функцію ПЗ проведено вивчення співвідношення рівня Ін і Гл (Ін/Гл) і встановлено, що у більшості хворих має місце його підвищення в середньому в 1,7 рази (р <0,001); зниження (в середньому на 28,6%, р <0,001) та нормальне значення Ін/Гл спостерігалися в 2,3 рази рідше (р <0,01). Отримані дані можуть свідчити про те, що стимулюючий вплив Ін на секреторну активність ПЗ суттєво більший, ніж інгібуючий вплив глюкагону. 

Поряд з аналітичним дослідженням (по окремим параметрам) був проведений системний аналіз особливостей гуморального гомеостазу хворих за допомогою методу кореляційних структур (А.М.Зосимов, 2000).

При розгляданні «портретних» розбіжностей кореляційних структур з’ясова-но, що всі кореляційні структури значно відрізняються одна від одної. Так кореляційна структура хворих 1-ї групи відрізняється від такої хворих 3-ї групи на 92,3%, хворих 2-ї групи – на 76,6%. В свою чергу, кореляційна структура хворих 2-ї групи на 91,5%  відрізняється від такої хворих 3-ї групи. Отже, розподіл хворих на три групи є не штучним і відбиває природну класифікацію хворих, оскільки в кожній з груп виникає принципово відмінний за системогенезом функціональний рівень організму.

На основі виявлених кореляцій методом максимального кореляційного шляху (А.М.Зосімов, 2005) були сформовані патогенетичні патерни для кожного типу порушення екзокринної функції ПЗ. З’ясовано, що у хворих з гіперпанкреатизмом (1 гр.) підвищення рівня ферментів сполучається з підвищенням активності парасимпатичної НС, підвищенням вмісту Ін, глюкози крові і зниженням Гл і рН шлункового соку. Для патерну хворих з гіпопанкреатизмом (2 гр.), попре зниження рівня всіх ферментів ПЗ, характерне компенсаторне збільшення вмісту Л і αА по мірі зниження вмісту Тр. Такий стан екзокринної функції ПЗ сполучається із підвищенням активності парасимпатичної НС, підвищення вмісту Ін, глюкози крові, Гл, рН шлункового соку. У хворих з диспанкреатизмом (3 гр.) підвищення вмісту Тр сполучається зі зниженням рівня αА і підвищенням Л, Ін, Гл, глюкози крові, рН шлункового соку, підвищенням активності парасимпатичного відділу ВНС. Незважаючи на принци-пові відміни в будові патогенетичних патернів, обєднуючим є те, що екзокринна функція ПЗ залежить від її ендокринної функції, функції ВНС і кислотоутворюючої функції шлунка. Це припускає можливості терапевтичної корекції порушень екзокринної функції ПЗ шляхом дій, спрямованих на їх нормалізацію.

Таким чином, системний аналіз виявив, що у хворих з хронічною гастродуоденальною патологією формуються різні за системогенезом патогенетичні детермінінти, які включають взаємозв’язки екзокринної функції ПЗ з її ендокринною функці-єю, а також станом ВНС і кислотоутворюючої функції шлунка. При цьому в залеж-ності від тривалості гастродуоденальної патології відзначається стадійність пору-шень екзокринної функції ПЗ, а саме: гіперпанкреатизм → диспанкреатизм → гіпо-панкреатизм.

На підставі проведених досліджень та системного аналізу особливостей гуморального гомеостазу хворих можна зробити висновок про те, що активація секреторної активності ПЗ у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією обумовлена підвищенням тонусу парасимпатичного відділу ВНС, гіперінсулінемією, гіперацидністю внутрішньошлункового середовища і, в меншій мірі, гіпернорадреналінемією. Зниження секреторної активності ПЗ у хворих пов'язано не зі зниженням стимулюючого впливу зазначених факторів або підвищенням інгібіторного впливу глюкагону, норадреналіну, адреналіну, а з виснаженням функціональних резервів ПЗ у зв'язку з її функціональним перенапруженням. Це обґрунтовує необхідність включення в терапевтичний комплекс

                                                       ВИСНОВКИ 

  1.  У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі сучасної педіатрії – вдосконалення діагностики захворювань травної системи у дітей шляхом поглибленого вивчення екзокринної функції підшлункової залози та механізмів її регуляції при хронічній гастродуоденальній патології.
  2.  У всіх хворих з хронічною гастродуоденальною патологією має місце екзокринна дисфункція підшлункової залози. Частота відхилень від нормативу вмісту в крові ліпази, трипсину і α-амілази становить відповідно 89,5%, 87,0% і 83,7%; рівень ліпази і амілази вірогідно частіше підвищений, ніж знижений, а частота підвищення і зниження вмісту трипсину істотно не відрізняється. Спостерігаються сім варіантів протеолітичної активності підшлункової залози: нормальна, знижена, підвищена компенсована, підвищена некомпенсована, підвищена гіперкомпенсована, підвищена гіперкомпенсована (псевдонормальна), підвищена гіперкомпенсована (псевдознижена).
  3.  При загостренні хронічної патології органів травлення у хворих мають місце три варіанти екзокринної дисфункції підшлункової залози: гіперпанкреатизм (у 24,8% дітей), гіпопанкреатизм (у 5,7% дітей), диспанкреатизм (у 69,5% дітей). Останній характеризується різноманітністю дисферментемії з переважанням поєднаного підвищення рівня двох ферментів при зниженому або нормальному рівні третього.
  4.  Клініко-анамнестичні, загальноприйняті лабораторні та інструментальні методи дослідження дозволяють виявити фактори, що сприяють розвитку екзокринної дисфункції підшлункової залози, встановити її наявність, проте не мають діагностичного значення для встановлення варіанту екзокринної дисфункції підшлункової залози.
  5.  Активація секреторної активності підшлункової залози обумовлена підвищенням тонусу парасимпатичного відділу ВНС, гіперінсулінемією, інтрагастральною гіперацидністю і, у меншій мірі, гіпернорадреналінемією. Зниження секреторної активності підшлункової залози у хворих пов'язане не зі зниженням стимулюючого впливу зазначених факторів або підвищенням інгібіторного впливу глюкагону, норадреналіну, адреналіну, а з виснаженням її функціональних резервів у зв'язку з функціональним перенапруженням.
  6.  У хворих з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони патогенетично обґрунтованими є корекція дисфункції ВНС та диференційоване призначення ферментних препаратів (хворим з гіпер- і диспанкреатизмом при підвищеній некомпенсованій протеолітичній активності підшлункової залози і пацієнтам з гіпопанкреатизмом).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1.  У хворих з хронічними захворюваннями травної системи, особливо у випадку поєднаної патології, рекомендується проводити дослідження функціонального стану підшлункової залози з визначенням у сироватці крові рівнів ліпази, трипсину та α-амілази для встановлення варіанту її екзокринної дисфункції – гіперпанкреатизму, гіпопанкреатизму, диспанкреатизму.
  2.  Для об'єктивізації оцінки протеолітичної активності підшлункової залози рекомендується досліджувати співвідношення вмісту в сироватці крові трипсину і його плазмового інгібітору α1-антитрипсину; для диференційного підходу до ферментної терапії доцільно визначати варіанти протеолітичної активності підшлункової залози: нормальна, знижена, підвищена компенсована, підвищена некомпенсована, підвищена гіперкомпенсована, підвищена гіперкомпенсована (псевдонормальна), підвищена гіперкомпенсована (псевдознижена).  
  3.  Для визначення варіанту протеолітичної активності підшлункової залози  і варіанту її екзокринної дисфункції рекомендується використовувати розроблені алгоритми діагностики.  
  4.  Для підвищення ефективності лікування хворих з хронічними захворюваннями травної системи доцільне включення в терапевтичний комплекс засобів, спрямованих на корекцію дисфункції ВНС, і ферментних препаратів з метою замісної терапії (хворим з гіпопанкреатизмом) або для створення функціонального спокою підшлункової залози (хворим з підвищеною некомпенсованою протеолітичною активністю підшлункової залози).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Ферас ДЖ.Н. Абухалил. Характеристика функционального состояния поджелудочной железы у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Ферас ДЖ.Н. Абухалил, О.В.Николаева // Медицина сьогодні і завтра. –  2010.   №2. – С.102-106. (Здобувачем проведено обстеження хворих, вивчення рівня фермен-тів підшлункової залози, статистична обробка даних, формулювання висновків).            
  2.  Ферас ДЖ.Н. Абухалил. Варианты экзокринной дисфункции поджелудочной железы у детей с хроническими заболеваниями пищеварительной системы / Ферас ДЖ.Н. Абухалил,  О.В.Николаева // Експериментальна і клінічна медицина. – 2009. – №4. – С.99-104. (Здобувачем проведено набір хворих, дослідження рівня ферментів підшлункової залози, узагальнення результатів).
  3.  Ферас Дж.Н. Абухалил. Экзокринная функция поджелудочной железы и механизмы ее регуляции у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Ферас ДЖ.Н. Абухалил. О.В.Николаева // Международный медицинский журнал. – 2010. - №3, Т.16 (63). – С.31-35. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження рівня ферментів підшлункової залози, катехоламінів, вивчення вегетативного гомеостазу).
  4.  Ферас ДЖ.Н. Абухаліл. Спосіб діагностики протеолітичної функції підшлункової залози у дітей / Ферас ЖД.Н. Абухаліл, Г.С.Сенаторова, О.В.Ніколаєва, О.В.Оси-пенко // Патент на корисну модель № 44329, бюл.№18. – 2009, 25.09.2009. (Здобувачем  розроблено критерії оцінки протеолітичної функції підшлункової залози).
  5.  Ферас ДЖ.Н. Абухаліл. Спосіб діагностики протеолітичної активності підшлункової залози у дітей дошкільного та шкільного віку / Ферас ЖД.Н. Абухаліл, О.В.Ніколаєва, О.В.Осипенко // Патент на корисну модель № 48724, бюл.№6. – 2010, 25.03.2010. (Здобувачем розроблено критерії оцінки варіантів протеолітичної функції підшлункової залози).
  6.  Ферас ДЖ.Н. Абухаліл. Стан ендокринної функції підшлункової залози у дітей з хронічною патологією травної системи / Ферас ДЖ.Н. Абухаліл, О.В.Ніколаєва,  В.С.Приходько, Г.С.Сенаторова, М.М.Єрмолаєв, М.Р. Кузьмінська, О.І.Чуб, О.В.Омельченко, О.В.Осипенко // Експериментальна і клінічна медицина. –  2008. –  №4. –  С.123. (Здобувачем  проведено дослідження рівня інсуліну і глюкагону в сироватці крові, статистична обробка даних).
  7.  Ферас ДЖ.Н. Абухалил. Характеристика функции сердечно-сосудистой системы у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Ферас ДЖ.Н. Абухалил, О.В.Николаева, Е.В.Омельченко, Е.В.Осипенко // Проблемы, достижения и перспективы  развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского гос. мед. ун-та им.С.И.Георгиевского. – 2008. – Т.144, Ч V. – С.141. (Здобувачем проведене дослідження функціонального стану серцево-судинної системи  та вегетативної нервової системи).
  8.  Ферас ДЖ.Н. Абухалил. Функция поджелудочной железы у детей с хронической патологией органов пищеварения / Ферас ДЖ.Н. Абухалил, О.В.Николаева // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: М-ли Української науково-практичної конференції. – Харків, 26-28 березня 2009. – С.91-92. (Здобувачем  проведено обстеження хворих та аналіз результатів дослідження).
  9.  Ферас ДЖ.Н. Абухалил. Состояние эндокринной функции поджелудочной железы у детей с сочетанной патологией пищеварительной системы / Ферас ДЖ.Н. Абухаліл, О.В. Николаева,  Е.В. Осипенко, М.Н.Ермолаев // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2009. –  №3. –  С.100. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження ендокринної функції підшлункової залози та аналіз результатів дослідження).
  10.  Ферас ДЖ.Н. Абухалил. Характеристика экзокринной функции поджелудочной железы у детей с сочетанной патологией органов пищеварения/ Ферас ДЖ.Н. Абухалил, О.В.Николаева, Е.В.Осипенко // Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної і практичної медицини: М-ли Міжнародної наукової медичної конференції. – Харків, 24-25 вересня 2009. – С.90-91. (Здобувачем  проведено дослідження рівня ферментів підшлункової залози, статистична обробка даних, узагальнення результатів).
  11.  Ферас ДЖ.Н. Абухалил. Характеристика протеолитической активности поджелудочной железы у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Ферас ДЖ. Н.Абухалил // Медицина третього тисячоліття: М-ли міжвузівської конфе-ренції молодих учених. –  Харків, 19-20 січня 2010. – С.120-121.
  12.  Ферас Дж.Н. Абухалил. Протеолитическая функция поджелудочной железы у детей с хроническими заболеваниями пищеварительной системы/Ферас Дж.Н. Абухалил, О.В.Николаева // Педіатрична гастроентерологія і нутріціологія: М-ли науково-практичної конференції з міжнародною участю. – Харків, 20-21 травня 2010. – С.73-75. (Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, дослідження рівня трипсину і α1-антитрипсину, статистична обробка даних, узагальнення результатів).

АНОТАЦІЯ

Ферас ДЖ.Н. Абухаліл. Функціональний стан підшлункової залози у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністью 14.01.10 – педіатрія. – Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2010.

Дисертація присвячена удосконаленню діагностики захворювань травної системи у дітей шляхом поглибленого вивчення екзокринної функції підшлункової залози та механізмів її регуляції при хронічній гастродуоденальній патології. Представлена характеристика екзокринної секреторної активності підшлункової залози на підставі визначення рівня в сироватці крові трипсину, ліпази, α-амілази. Визначені варіанти протеолітичної активності підшлункової залози і розроблено алгоритм їх діагностики. В залежності від рівня ферментемії виділені варіанти екзокринної секреторної активності підшлункової залози і створено алгоритм їх діагностики. Представлена детальна характеристика скарг і анамнезу, клініко-лабораторна та інструментальна характеристика хворих з різними варіантами екзокринної дисфункції підшлункової залози. Для з’ясування механізмів регуляції екзокринної функції підшлункової залози, проведено дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи, рівня інсуліну, глюкагону, адреналіну, норадреналіну, серотоніну. Проведено системний аналіз гомеостатичних механізмів регуляції функції підшлункової залози.

Ключові слова: хронічні захворювання травної системи, функція підшлункової залози, діти.

АННОТАЦИЯ

Ферас ДЖ.Н. Абухалил. Функциональное состояние поджелудочной железы у детей с хронической гастродуоденальной патологией. – Рукопись.  

 Диссертация на соискание ученой степени кандидат медицинских наук по спе-циальности 14.01.10 – педиатрия – Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2010.

Диссертация посвящена cовершенствованию диагностики заболеваний пищеварительной системы у детей путем углубленного изучения экзокринной функции поджелудочной железы и механизмов ее регуляции при хронической гастродуоде-нальной патологии.

Изучено функциональное состояние поджелудочной железы у 105 детей 6-17 лет с хронической гастродуоденальной патологией. Оценка экзокринной секреторной активности поджелудочной железы проводилась на основании исследования уровня трипсина, липазы и α-амилазы в сыворотке крови. Определена частота отклонения от нормативных значений уровней ферментов и их средний уровень. На основании изучения соотношения показателей трипсина и α1-антитрипсина выделены различные варианты протеолитической активности поджелудочной железы и разработан алгоритм их диагностики.

 В зависимости от уровня ферментемии выделены варианты экзокринной секреторной активности поджелудочной железы, принципы дифференциальной диагностики которых представлены в алгоритме. Проведен детальный анализ жалоб и анамнеза больных, их клинико-лабораторная и инструментальная характеристика для выяснения их дифференциально-диагностической значимости при установлении варианта экзокринной дисфункции поджелудочной железы. Проанализированы основные показатели гемограммы (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ). Особое внимание уделено изучению особенностей копрограммы у больных с различными вариантами экзокринной секреторной активности поджелудочной железы. Представлена частота наличия у больных креатореи, стеатореи, амилореи, наличия клетчатки и степень их выраженности (в баллах). Исследованы корреляционные взаимоотношения между уровнем ферментемии и степенью креатореи, стеатореи, амилореи и количеством клетчатки. Определены наиболее часто встречающиеся варианты сочетанных изменений в копрограмме. Изучен уровень в сыворотке крови глюкозы, общего белка, холестерина, β-липопротеидов, представлены результаты исследования кислотообразующей функции желудка. Детально проанализированы результаты ультразвукового исследования поджелудочной железы. Представлена частота выявления различных ультразвуковых признаков поражения поджелудочной железы у пациентов с различными вариантами ее экзокринной дисфункции и определена степень выраженности этих изменений (в баллах). Учитывая значимость нарушений функции гепатобилиарной системы в патогенезе дисфункции поджелудочной железы, проведено также ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря у больных с различными вариантами панкреатической дисфункции; представлена частота встречаемости ультразвуковых признаков поражения указанных органов и степень их выраженности (в баллах). Изучена частота выявления гастродуоденальной патологии (язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, хронического гастродуоденита) и сопутствующих заболеваний (в первую очередь желчевыделительной системы – хронического холецистохолангита, дискинезии желчевыводящих путей) у детей с различными вариантами экзокринной дисфункции поджелудочной железы для выяснения ее возможной зависимости от характера патологии органов пищеварительного тракта.

Поскольку регуляция внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы осуществляется нервно-гуморальным путём, были изучены некоторые механизмы ее регуляции: функциональное состояние вегетативной нервной системы, содер-жание в сыворотке крови инсулина и глюкагона, адреналина, норадреналина, серотонина. Вегетативный гомеостаз изучался на основании оценки исходного вегетативного тонуса (по таблице-опроснику), вегетативной реактивности (по данным кардиоинтервалографии), вегетативного обеспечения деятельности (по результатам клиноортостатической пробы). Исследовался как общий исходный вегетативный тонус, так и исходный вегетативный тонус в пищеварительной системе. В группах пациентов с различными вариантами экзокринной дисфункции поджелудочной железы оценивался удельный вес детей с различным исходным вегетативным тонусом (ваготоническим, симпатикотоническим, амфотоническим), степень выраженности ваго- или симпатикотонии (по показателю вероятности преобладания парасимпатических (Рп) или симпатических (Рс) влияний). Уровень катехоламинов (адреналина, норадреналина, серотонина), а также состояние эндокринной функции (по уровню инсулина и глюкагона) поджелудочной железы изучались в зависимости от варианта экзокринной дисфункции поджелудочной железы; исследовалась частота выявления отклонений от норматива указанных показателей и их среднестатистический уровень. Кроме того, для выяснения доминирующего влияния инсулина и глюкагона на экзокринную функцию поджелудочной железы проведен анализ возможных вариантов сочетания изменений их уровней в сыворотке крови.

Проведен системный анализ гомеостатических механизмов регуляции экзокринной функции поджелудочной железы.

Ключевые слова: хронические заболевания пищеварительной системы, функция поджелудочной железы, дети.

                                                             ANNOTATION 

Feras J. N. Abukhalil. Functional state of pancreas in children with chronic gastroduodenal pathology. — The Manuscript.

       Dissertation for a Candidate degree in medical Sciences by specialty 14.01.10 – pe-

diatrics. – Medical Kharkiv National University Ministry of  Health of  Ukraine, Kharkov, 2010.

The thesis is devoted to improving the diagnostics of diseases of digestive system in children by deep study of pancreas exocrine function and mechanisms of its regulation in case of chronic gastroduodenal pathology. The research contains characteristics of exocrine secretory activity of pancreas, based on the identification of the levels of tripsin, lypase, and α-amylase in blood serum. The variants of pancreas proteolytic activity were determined and the algorithm of their diagnostics was developed. Depending on the level of fermentemia, the variants of exocrine secretory activity of pancreas were singled out and the algorithm of their diagnostics was set. The work presents detailed characteristics of complaints and anamnesis, clinical-laboratory and

instrumental characteristics of patients with different variants of pancreas exocrine dysfunction. To find out the mechanisms of pancreas exocrine function regulation, the research was done into the functional state of the vegetative nervous system, the level of insulin, glucagons, adrenaline, noradrenaline, and serotonin. The system analysis of homeostatic mechanisms of pancreas function regulation was carried out.

Keywords: chronic diseases of digestive system, pancreas function, children.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Адр   – адреналін

ВВТ   – вихідний вегетативний тонус

ВНС   – вегетативна нервова система

ВЗД   – вегетативне забезпечення діяльності

ВР   – вегетативна реактивність

Г   – гастрит

ГД   – гастродуоденіт

ДЖВШ  – дискінезія жовчовивідних шляхів

ДПК   – дванадцятипала кишка

ЖМ   – жовчний міхур

ІК   – індекс компенсації

КОП   – кліноортостатична проба

Л   – ліпаза

НАдр  – норадреналін

НС   – нервова система

ПЗ   – підшлункова залоза

Ст   – серотонін

Тр   – трипсин

УЗД   – ультразвукове дослідження

αА   – α-амілаза крові

α1АТр  – α1-антитрипсин

Формат 60х90/16. Ум. друк. арк. 09. Тираж 100 прим.

Зам. № 300-10. Підписано до друку 10. 09. 10 р. Папір офсетний.

Надруковано з макету замовника у СПД ФО Бровін О.В.

м. Харків, майдан Свободи, 7 (057) 758-01-08, (8066)822-71-30

Свідоцтво про внесення суб’єкта до Державного реєстру

видавців та виготовників видавничої продукції

серія ДК № 3587 від 23.09.09


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

66459. Анализ эффективности управления кредитными операциями коммерческого банка (на примере АБ Капитал) 772 KB
  Анализ эффективности управления кредитными операциями коммерческого банка на примере АБ Капитал Поэтому перед российскими коммерческими банками при увеличении конкурентной борьбы за потенциальных заемщиков возникла необходимость планирования своей кредитной деятельности.
66461. Структурно-семантичні та прагматичні особливості парантезу в оповіданнях У.Фолкнера 209 KB
  Робоча гіпотеза, яка висувається в дослідженні полягає в тому, що експресивна функція парантетичних внесень, експресивний характер є результатом нашарування текстових характеристик на статичну природу речення. Тому парантези — це не тільки, навіть не стільки належність речення, скільки належність тексту.
66462. Розробка рекомендацій щодо підвищення дохідності КБ «Фінанси та кредит» 5.49 MB
  Метою нашої роботи є вивчення і аналіз роботи по проведенню валютно-розрахункових операцій на прикладі КБ Фінанси та кредит здійснення розрахунків по експортно-імпортних операціях залучення клієнтів та збільшення прибутків банку. Національна мережа банківського обслуговування банку...
66463. Шляхи покращення банківського кредитування фізичних осіб 713.5 KB
  Об'єктивні відхилення фактичної потреби господарюючих суб'єктів у фінансуванні їх господарської діяльності від наявності (надлишку або нестачі) вільних ресурсів залежать від багатьох факторів, серед яких: капіталомісткість виробничої діяльності; сезонність виробництва...
66465. Повышение эффективности базового обучения информатике за счет предоставления её теоретических образующих 1.19 MB
  Соответствующая программная среда позволила вести разработки так называемых интеллектуальных обучающих систем (ИОС). Если традиционные АУК считаются порождением бихевиористической теории обучения, то ИОС связывают с более глубокими психологическими теориями...
66466. Ефективність інфузійної терапії при дегідратації у собак в умовах приватної ветеринарної клініки «Доктор - Вет» м. Дніпропетровська» 3.86 MB
  Дослідити клінічний статус та визначити найбільш інформативні морфологічні показники крові собак за дегідратації; експериментально обґрунтувати ефективні схеми використання комбінованої інфузійної терапії у собак за дегідратації;
66467. Проблематика и система образов романа «Между двух зорь» сквозь призму исторических событий и религиозно-философской мысли России конца XIX – начала XX веков 429 KB
  Прозаик поэт драматург переводчик литературовед всё это соединилось в Иване Алексеевиче Новикове 1877-1959. Новиков оставил большое творческое наследие которое к сожалению было предано забвению но в последние годы оно начинает открываться заново. Перед нами же встала проблема не столько второстепенности...