64742

ИСТОРИЯ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ В РУССКОЙ АРМИИИ

Курсовая

Военное дело, НВП и гражданская оборона

Различия в понимании специфики военно-медицинской деятельности в дореволюционный и советский периоды развития российской военной системы. Основные источники по истории военной медицины и фармации в русской армии.

Русский

2014-07-10

332.5 KB

1 чел.

102

        ИСТОРИЯ ВОЕННОЙ  МЕДИЦИНЫ  И  ФАРМАЦИИ

                                В  РУССКОЙ  АРМИИИ

СОДЕРЖАНИЕ

                                                                                                                                          

  1.  Введение…………………………………………………………
  2.  Задачи и цели изучения истории военной медицины и фармации в русской армии……………………………………………………………………….
  3.   Различия в понимании специфики военно-медицинской деятельности в дореволюционный и советский периоды развития российской военной системы   ………………………….
  4.  Основные источники по истории военной медицины и фармации в русской армии…………………………………………….
  5.  Этапы становления военной медицины и фармации в русской  армии…………………………………………………………………………
  6.  Приложение 1……………………………………………………………...
  7.  Приложение 2………………………………………………………………
  8.  Приложение 3………………………………………………………………

  1.  ВВЕДЕНИЕ

Современный этап развития военно-политической обстановки в мире, концентрация проблем, связанных с осуществлением реформирования российской армии, а также проблемы комплектования, поддержания здоровья рядового и офицерского состава, организации быта, обучения и воспитания войск диктует настоятельную необходимость провести анализ не только военно-исторического, но   военно-медицинского  опыта русской армии.

Военная медицина и военная фармация является, несомненно,  весьма специфическим видом военной  деятельности, развитие которой определено целым рядом   факторов и  условий. К их числу можно отнести  не только общий уровень развития медицины и фармации, характер и условия  оказания   медицинской помощи.  Специфику военной медицины отражает  высокий уровень  сложности  профессиональных задач, стоящих перед военными медиками. Их выполнение  часто   зависит от чрезвычайных, особых или вынужденных обстоятельств, от необходимости в постоянном  контроле и профилактике заболеваний в условиях  войскового быта и военной службы, а также решения задач по определению состояния здоровья и уровня пригодности к военной службе призывников и новобранцев.   

В силу этих обстоятельств военную медицину и фармацию можно считать важнейшим компонентом организационно-психологической и мобилизационной практики  армейской жизни  уровень развития которой оказывает влияние на все ее стороны и в целом  должен быть отнесен  к числу наиболее важных и ответственных  сторон всей  военной системы.

Есть и еще одна сторона военно-медицинской практики Военно-медицинская статистика и информация, психологические и моральные  средства воздействия являлись и являются одним из важнейших звеньев в развитии взаимодействий между армией и обществом. Они действенно участвуют в формировании представлений граждан государства о степени безопасности внутриармейской жизни или об уровне санитарно-медицинского обеспечения ведения боевых действий, или о санитарно-гигиенических  условиях несения военной службы.

Таким образом военно-медицинская деятельность оказывается  такой стороной  военной системы российской армии, которая в наибольшей степени соприкасается с социальными,  психологическими и медицинскими проблемами, значимыми для всего общества. В этом отношении содержание, практика и уровень развития военно-медицинской деятельности  являются реальным и действенным условием согласования интересов армии и общества и развития их взаимодействия.

В целом развитие взаимодействия армии и общества можно охарактеризовать как систему  взаимоотношений армии, государства и общества   на предмет  поддержания уровня  физической и моральной готовности  противостоять военным, политическим и культурным  угрозам со стороны других государств и сообществ.  

Традиционно в дореволюционной России в руках государства и общества существовали “инструменты”,  которые действенно поддерживали и укрепляли  эту систему отношений и взаимодействий. К их числу относилось не только правительство и его финансовые возможности, но также Церковь и  различные общества по сочувствию и оказанию помощи  русскому воинству, существовавшие за счет финансовой и моральной поддержки граждан Российской Империи и их общественных союзов.

 Организационно-психологическая и мобилизационная практика выступает также и как внутриармейская проблема  в части поддержания физического здоровья и морального духа воинов различных званий. Важно понять, что накопление, развитие и осознание  практического и организационного опыта военной медицины выступает в  качестве важнейшей составляющей армейской и воинской дисциплины.

Использование этого опыта  влияет на характер  выполнения поставленных боевых задач, обеспечивает поддержку и сопровождение ведения боевых действий в части сохранения   медицинскими, психологическими и моральными средствами профессионального и человеческого потенциала армии.

С этой точки зрения военно-медицинская и фармацевтическая деятельность может быть отнесена к числу организационно-психологических и мобилизационных факторов, т.е. таких условий, которые способствуют либо, напротив, препятствуют решению основных задач, возложенных на армию,  ее личный и рядовой состав.

Осознание того, что военно-медицинские  и психологические знания являются  элементом организационного и мобилизационного опыта российской армии ставит во главу угла  необходимость  представить исторический очерк развития военной медицины и фармации в русской армии.

  1.      ЗАДАЧИ И ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ И     ФАРМАЦИИ В  РУССКОЙ АРМИИ

Военная медицина как специфическая, целенаправленная практическая деятельность по обеспечению и поддержанию здоровья солдат и офицеров русской  армии со времени своего возникновения в эпоху преобразовательной деятельности Петра I накопила значительный  практический, врачебный и научный опыт.

Интерес к  истории  военной медицины в русской армии был всегда. Однако,  этот интерес был выражен весьма специфически. Первоначально в его фокусе  оказывались в основном организационные вопросы оказания медицинской помощи больным и раненым воинам, участвующим в различных военных акциях и кампаниях русской армии.

Со временем этот интерес становился более определенным и затрагивал вопросы становления медицинских знаний, характера и условий их применения в условиях боевой обстановки, а также возможность их использования в условиях мирной жизни  на территории Российской империи.

В советский период на кафедре военной медицины Центрального института усовершенствования  врачей были подготовлены монографические исследования, посвященные развитию уровня военно-медицинского обеспечения русской армии в соответствии с  периодизацией правления российских императоров и проведения ими военных кампаний.

Отметим, что интерес к военной медицине проявляли в основном военные медики.  Наше исследование не позволило выявить сколько-нибудь устойчивого интереса гражданских историков науки к истории отечественной военной медицины, несмотря на то, что военная медицина представлена такими выдающимися именами как  Бидлоо, Н.Кондоиди, М.Мудров, А.Чаруковский,  Р.Четыркин, И.Энегольм (XVII-XVIII вв.), Н.Пирогов,   И.Потираловский (XIX в.).  

Большой интерес представляет собой изучение  управленческих и юридически-правовых аспектов развития  медицинского и фармацевтического обеспечения русской армии  и профессиональной деятельности военных медиков в русской армии. До сих пор остается  без внимательного исторического описания и анализа   труд Н.Вакара “Чиновники и врачи военно-сухопутного ведомства. Служебные пара и преимущества”. В книге систематически, гласно и доступно   изложены основные законоположения, касающиеся служебных прав и преимуществ чиновников и врачей военно-сухопутного ведомства, а также представлено полное штатное расписание военно-медицинских  должностей русской. Ознакомление с ним демонстрирует  характерные для русской армии принципы расстановки военно-медицинских кадров и распределение ответственности между ними.      В качестве Приложения к настоящему реферату мы предлагаем ознакомиться с “Расписанием военно-медицинских должностей по чинопроизводству”1.

В заключении этого параграфа подчеркнем еще раз, что история военной медицины глазами военных историков имеет под собой значительную и очень серьезно проработанную основу. На это указывает деятельность Сергея Александровича Семеки, который в течение 1950-1955 гг. ХХ в. выпустил обширные монографические исследования, посвященные анализу  истории военно-медицинского обеспечения русской армии  в различные периоды военной истории Российской Империи.  

Вместе с тем современные задачи  военного строительства  диктуют необходимость найти новые содержательные аспекты истории военной медицины. В связи с этим  анализ исторического опыта русской армии в части определения приоритетов военно-медицинской деятельности, ее значимости и авторитетности в глазах общества   представляет в настоящее время не только актуальную, но стратегически важную для развития армии  задачу.

Таким образом, в настоящее время основными задачами исторического исследования военной медицины и фармации в русской можно считать следующие:

  •  систематизацию имеющихся исторических источников по военной медицине в русской армии
  •  анализ приоритетов военно-медицинской деятельности на различных этапах развития военной системы Российской Империи
  •  изучение организационных принципов управления военно-медицинским обеспечением русской армии
  •  анализ сферы юридической и правовой ответственности  личного военно-медицинского состава русской армии
  •  изучение деятельности  Церкви и различных общественных союзов, поддерживавших распространение и популяризацию военно-медицинских знаний в обществе
  •  привлечение гражданских историков к обсуждению  развития военной медицины в русской армии и связанных с ним социально-психологических, нравственных и культурных проблем.

3.     РАЗЛИЧИЯ В ПОНИМАНИИ СПЕЦИФИКИ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ДОРЕВОЛЮЦИОННЫЙ И СОВЕТСКИЙ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ВОЕННОЙ СИСТЕМЫ  

Обращает на себя внимание и различие в понимании характера, задач и целей военной медицины,  принятое самими медиками за основу своей профессиональной деятельности в дореволюционный и советский период  ее существования.  

Так, определение военной медицины, принятое в дореволюционной русской армии, подчеркивает  ее прикладной характер и очерчивает ее специфику  в отношении:

  1.  изучения влияния условий войскового быта и службы на здоровье воинских чинов;
  2.   создания таких условий комплектования, быта и обучения войск, которые наилучшим образом  способствуют укреплению физических и моральных сил солдата;
  3.  обзора собранных наблюдений по всем отраслям войскового здравоохранения и сопоставление их в отношении времени, пространства и внутренней связи в целях контроля физического благосостояния армии и ее отдельных частей;
  4.  лечение заболевших и раненых военных чинов;
  5.  обеспечения правильного направления и развития военно-санитарной службы;
  6.  целесообразную организацию военно-санитарной службы”2.

Наоборот, в советский период определения  специфики военной медицины теряют свой прикладной характер, направленный на непосредственное поддержание  физических и моральных сил солдат и офицеров, развитие должных условий комплектования, организации быта и обучения рядового состава и т.д. Советские военные медики   опираются в своих профессиональных действиях  на организационно-практические и научные основы военного здравоохранения.  Тем самым военно-медицинская деятельность приобретает и развивает в  советский период  свой корпоративно-бюрократический характер3.  Если в какой-то период развития это было оправдано необходимостью  развития организационных начал,  то в настоящее время “закрытый” характер развития военной медицины может оказать отрицательное влияние и снизить  авторитет военных медиков, имеющих значительный профессиональный статус и опыт, в глазах общества.

Во всяком случае,    определение специфики военной медицины  как прикладной деятельности, имеющей исключительную социальную и культурную ценность, в советское время   утрачивает свою силу, и  военная медицина понимается  как “теория и практика военного здравоохранения и организации медицинского обеспечения вооруженных сил в мирное и военное время”4.  

Вместе  с тем в  советской военной медицине выделены в самостоятельные разделы целый ряд новых научных и учебных дисциплин:

  1.  военно-полевая хирургия;
  2.  военно-полевая терапия;
  3.  организация и тактика медицинской службы;
  4.  военно-медицинская администрация (организация медицинского обеспечения войск в мирное время);
  5.  военная эпидемиология;
  6.  физиология военного труда;
  7.                     военная патология
  8.                     военная токсикология
  9.                     военная радиология
  10.  военно-медицинская география
  11.  фармация и военно-медицинское снабжение
  12.  военно-медицинская кибернетика
  13.  медицинская защита от оружия массового поражения
  14.  авиационная и военно-морская медицина
  15.  история военной медицины5

На смену характера и направленности задач  военной медицины и фармации оказала губительная для нравственного состояния армии и народа  Гражданская война.  А в советский период глубокое воздействие военная медицина получила от  медицинского и врачебного опыта Великой Отечественной войны 1941-45 гг. ХХ  века. Немаловажную роль сыграло и изменение организационно-психологических  и идеологических принципов развития военной системы  в советский период.  

В дальнейшем изменение и развитие технического характера военных операций,  изобретение, внедрение и распространение химического, бактериологического и ядерного оружия массового поражения, состоящего на  вооружении  армий  современных государств, поставило военную медицину в совершенно новые условия развития и  принципиально изменил ее научную, информационную и практическую базу.

Несмотря на изменения в техническом, организационном, финансовом и управленческом обеспечении военно-медицинской деятельности  представления  о врачебном долге неизменно будут составлять средоточие профессионализма и ответственности военврача.  

Указанное различие  в понимании  задач и характера ответственности военно-медицинских работников, существовавшее в условиях русской и советской армий,  обнаруживает  их глубокое историческое и культурное различие между  принципами, направлявшими развитие военных систем  в части  духовных и нравственных основ и представлений о воинской чести.

                   Организационно-психологическую и мобилизационную практику русской армии невозможно  понять и оценить без обращения к  христианским представлениям о воинстве. Именно эти представления лежали в основе духовного и нравственного единства русского офицерства  и вверенных ему во власть и  обучение   воинов низших званий.  Армия воевала не просто за пядь земли, но и за “веры христианские, в земле Российской просиявшей”, т.е. за совершенно определенный строй отношений и взаимосвязей между людьми разных национальностей, сословий,  званий, - отношений,  которые определяли  культурное и нравственное состояние России точно также, как территории определяли  ее пространственное положение6.  

Есть основания предполагать, что в современных условиях происходит изменение характера военных угроз в связи с превращением терроризма в основное средство ведения необъявленных и не объявляемых военных действий. Также обращает на себя внимание то, что при этом изменяются объекты и цели разрушения и поражения. Ими становятся культурные ценности и достижения, образ жизни и деятельности, традиции и духовные устои социального бытия, поддерживаемые и развиваемые на   территории той или иной страны  различными государственными органами и общественными  средствами.     

Важно понять, что при этом изменяется и характер приобретаемых  увечий, ранений и поражений.  Возможно, впервые военная медицина сталкивается с ситуацией, когда увечьям, ранениям и поражениям  подвергается не только человеческое тело, но и его душевная организация. Шок, стресс, нервные потрясения, страхи, эмоциональная и интеллектуальная  перегрузка – все это является  прямыми и косвенными эффектами, сопровождающими  проведение современных военных операций в форме террора и требует принципиально новых подходов в развитии военно-медицинских знаний.

  

4.           ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ПО ИСТОРИИ ВОЕННОЙ      МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ В РУССКОЙ АРМИИ

Выше уже  упоминались некоторые источники, на основании знакомства с которыми можно  рассматривать основные этапы становления и развития военной медицины и фармации в русской армии.

К их числу относятся работы военных медиков русской армии, посвященные следующим направлениям военно-медицинской деятельности:

  •  изучению различных аспектов деятельности Красного Креста в тылу действующей армии
  •  изложению русских законоположений по военно-санитарной части
  •   изложению основ тактики санитарных войск
  •  принципам постройки полевых перевязочных пунктов, осуществляемым  в различные  военные  кампании русской армии
  •  описанию обустройства медицинской и госпитальной части русских армий, в том числе в условиях пограничной службы
  •  медико-топографическому описанию военных округов России
  •  сравнительному анализу полевого и санитарного персонала армий  Европы
  •  описанию завода военно-врачебных заготовлений
  •  описанию медицинских каталогов армий Европы
  •  изложению задач антропологии и медицинской статистики при решении вопросов о типе новобранца, годного для армии
  •  материалы военно-медицинской статистики, - в том числе в части неспособности к службе и смертности нижних чинов

Подробная библиография  представлена в приложении 3 настоящего реферата. Отметим, однако, что Государственная научная медицинская библиотека (г. Москва) располагает в своих фондах только малой частью этих книг, представляющих в настоящее время ценный источник наших знаний о характере развития военно-медицинского знания, принципах управления военно-медицинской организации в русской армии. Нет в этой библиотеке и книг, в которых излагаются принципы военно-медицинских  работы с призывниками ( см. библиографию № 15 и № 25). По всей видимости, их можно найти только в фондах библиотеки  Военно-медицинской Академии в Санкт-Петербурге.

  1.         ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ И

ФАРМАЦИИ В  РУССКОЙ АРМИИ       

 

История военной медицины и фармации русской армии неразрывно связана с военной историей Российской Империи.

По свидетельству  специалистов по военной истории7  уже ко второй половине XVIII века русская армия превратилась в наиболее сильную и боеспособную армию Европы, а стержнем ее развития стала национальная школа военного искусства, в рамках которой были достигнуты большие успехи в развитии стратегии, тактики, воинского воспитания.

Национальная школа  военного искусства не просто максимально учитывала личностные  и социально-психологические  качества русского  воина, но ставила их во главу угла, опиралась на них в обучении и в бою,  а поддержка  здоровья     являлась ключевым требованием  при обучении и воспитании  русских солдат и офицеров. “Солдату надлежит быть здоровому, храброму, твердому и правдивому” –  первая заповедь и основное положение   “Науки побеждать”  А.В.Суворова.

Эволюция развития военной медицины и фармации являлась поэтому важнейшим моментом в становлении и организации военной системы Российской Империи.

Уже в начале ХVIII века (1707) следуют указы правительства, касающиеся санитарных мероприятий, мер предупреждения инфекционных заболеваний, а также специальные указы, касающиеся целебных свойств источников минеральной воды и правил пользования ими8.

В Морском уставе (1720 г.) подробно расписаны все  организационные и врачебные действия, касающиеся “надзирания больных и раненых” а также права и обязанности докторов и лекарей, служащих во флоте,  описаны должностные обязанности профоса (смотрителя за чистотой на корабле).

Обязательной главой Морского  Устава была  “Опись медикаментов и инструментов, находившихся в корабельном лекарском сундуке” с подробным перечислением лекарственных припасов, инструментов, щипцов, ножниц, шприцев,  бумаги.

В 1722 году принимается “Регламент  об управлении адмиралтейства и верфи”, в который входя обязанности госпитальных медицинских работников.

Указы Петра  и целый ряд Сенатских указов  касались сохранения жизни и здоровья инвалидов, душевнобольных и “зазорных” младенцев. Согласно этим указам для инвалидов  в Москве открылся госпиталь (1707 г.), а в монастыри отправлялись для содержания, ухода и наблюдения душевнобольные. Кроме того указы предписывали  в Москве и других городах при церквах и оградах (т. е. монастырях) создавать “госпитали для сохранения зазорных младенцев, которых жены и девки рождают беззаконно и стыда ради отметывают в разные места, от чего оные младенцы безгодно помирают”.

Боевые действия Азовских походов сопровождали суда медицинского назначения, и для оказания медицинской помощи больным и раненым были командированы из Москвы и следовали доктор, лекарь, лекарские ученики, аптекарь9.

Таким образом, политическое, социальное и военное развитие российского государства в эпоху Петра I и Екатерины II было направлено на формирование географического пространства Российской Империи.  Достижение этих целей требовало не только значительных материальных и финансовых затрат, но развития  усилий, направленных на содержание и  должное развитие  новых территорий, присоединенных к Российской Империи, а также поддержки физического и нравственного достоинства их населения.

Дальнейшее развитие военно-медицинской деятельности и фармации было направлено в том числе и на эти цели, и по окончанию каждой военной кампании военные медики  стремились сохранить и описать врачебный и санитарный опыт  военной кампании.  Так,  специально собираются  советы людям военным к сохранению здоровья на Кавказской линии (1808 г.), создаются подробные медико-топографические описания различных регионов и военных округов, - г.Кронштадта, Киевского военного округа, Московского военного округа, Дальнего Востока (Тюренчи – Вафангу – Лаоян), Харьковского военного округа.

Таким образом,  на этом этапе развития военной медицины командование русской армии осознает необходимость и важность собирания данных о физическом и санитарно-топографическом состоянии  Российской Империи, т.е. описания причин и свойств болезней в ее различных регионах. Это,  в свою очередь, способствовало развитию  медицинской топографии и статистики и более точному определению потребностей в специальных медикаментах, пригодных  для  географических, климатических и санитарных  условий различных  дислокаций российской армии.

В этом периоде, т.е. на протяжении Х1Х века, военная медицина и  фармация в значительной степени меняет и расширяет организационные принципы своего развития, осознает возникновение новых проблем в связи с  созданием новых видов оружия и резким  изменением характера ранений и поражений.

Важнейшим этапом в развитии военной медицины становится описание   принципов санитарной тактики.  Так, специально и  практически сразу принимаются меры против болезней, свирепствовавших  после окончания   Крымской войны.

Значимость санитарной тактики как одной из новых военно-медицинских дисциплин стала особенно ясна после поражения России в русско-японской войне и осады Порт-Артура. Основное внимание уделяется проблемам организации перевязочных пунктов и выбору мест их расположения на боевой линии, развиваются представления о способах транспортировки, которые  употребляются в той или и ной местности, уделяется внимание проблемам формирования госпиталей специально для заразных болезней и т.д.

К началу ХХ столетия русская армия имела, пожалуй, наиболее разработанную систему санитарной тактики среди всех армий Европы.

Поражения России в Крымской и Японской войнах  заставили командование русской армией и  военно-медицинское руководство   предпринять  срочное исследование проблемы призыва в армию и медицинских и антропологических определений  пригодности к военной службы.

 Вопрос  о призывниках ставился не просто в плоскости их пригодности к строевой подготовке (по принципу “годен – не годен). Главным в медицинском отношении было обнаружение типа новобранца, годного для армии, а также дальнейшее определение, согласование и участие в  реализации специальных мер по профилактике здоровья, воспитанию и культивированию здорового образа жизни в среде молодежи в соответствии с требованиями военной службы.

Такой подход был действен в том смысле, что способен находить действительно общие точки соприкосновения и согласования интересов с гражданскими и общественными структурами.  

К сожалению, революция, гражданская  война, дальнейшие волны репрессий  оборвали эту работу  в самом начале и развитие советской военной медицины пошло по принципиально иному пути  Но опыт русской армии в части развития данных направлений военно-медицинского знания имеет значение и для сегодняшнего дня.

 

                                                     

 

Приложение 1

 

Расписание военно-медицинских должностей по чинопроизводству

(от IV до VIII класса)

Медицинские должности

IV класс

 

Окружные военно-медицинские инспекторы.

V класс

Областной врачебный инспектор войска Донского.  Помощники окружных военно-мединцинских инспекторов. Корпусные врачи. Старший врач Варшавского укрепленного района.  Председатели приемной комиссии и хозяйственного комитета, начальники перевязочного и аптечного отделов и заведующий лабораторией завода военно-врачебных заготовлений. Главные врачи Клинического, III и IV   классов  военных госпиталей. Директор Абастуманских минеральных вод. Заведующий военно-медицинской лабораторией Кавказского военного округа. Окружной окулист Петербургского военного округа. Врач для поручений Кавказского окружного военно-медицинского управления. Старший врач клиники душевных и нервных болезней. Главные хирурги армий. Корпусные хирурги отдельных корпусов. Врачи для поручений III медицинского разряда полевых военно-медицинских управлений и при управлениях корпусных врачей отдельных корпусов. Военно-санитарные инспекторы в крепостях I и II классов. Окружной военно-ветеринарный инспектор. Полевой ветеринарный инспектор армий. Корпусной ветеринар отдельного корпуса.

VI  класс

Окружные окулисты. Дивизионные врачи гвардейских, гренадерских и армейских  пехотных дивизий.  Бригадные врачи стрелковых, резервных пехотных, казачьих, саперных и железнодорожных бригад. Областные врачи Кубанской, Терской, Сыр-Дарьинской, Ферганской, Самаркандской, Семиреченской областей Старший войсковой врач Астраханского казачьего войска. Помощник областного военного инспектора войска Донского. Старшие врачи местных лазаретов от 200 мест. Главные врачи военных госпиталей I и II классов. Консультанты военных госпиталей и при управлении Абастуманских минеральных вод. Помощники главного врача Клинического военного госпиталя. Старшие врачи Охтенского, Казанского порохового, Сестрорецкого оружейного заводов. Старшие врачи гвардейских полков, при которых состоят усиленные лазареты. Старшие врачи военных училищ и кадетских корпусов. Врач военно-топографического училища.

 

VII класс

Старшие делопроизводители из врачей военно-медицинских управлений. Помощники областных врачей Кубанской и Терской областей. Старшие врачи местных лазаретов от 100 до 200 мест. Главные врачи полевых госпиталей : подвижных, запасных, сводных и крепостных (временных). Начальники мастерских (из врачей) перевязочного и аптечного отделов и постоянные члены приемной комиссии завода военно-врачебных заготовлений.

Приложение 2

Сергей Орлов

Монолог воина с поля Куликова

Их четырнадцать было князей белозерских,

Я  пятнадцатый с ними.

Вот стрелой пробитое сердце

И мое забытое имя.

И стою я в полку засадном

Вольный воин, как терний сильный.

Сотоварищи мои рядом

Нету только еще России.

Нет России с песней державной

С моря синя до моря синя.

Ни тесовой, ни златоглавой

Нет еще на земле России.

Есть земель вековая обида,

Есть рабы, восставшие к мести:

Чем так жить – лучше быть убиту.

А для нас это дело чести.

Все сомнут мохнатые кони,

По степи помчат на аркане.

Но на нас наткнется погоня,

Ну а мы отступать не станем.

Конь мой гривой мотает рыжей,

Прыщут тучей на солнце стрелы,

Кычут коршуны, кружит крыжень,

И какое до них нам дело!

Как орда Мамая качнется,

Как мы ляжем костьми на поле, -

Так Россия с нас и начнется

И вовек не кончится боле.

                                                                                                     Приложение 3

         Библиографические источники по истории военной медицины в русской армии

  1.  Андрианов И.М. Справочная книга военного врача и пособие для решения санитарно-тактических задач. Одесса, 1916.
  2.  Белорецкий В.А. Русские законоположения по военно-санитарной части в военное время. СПБ., 1904
  3.  Блуклет Л.Н. Обзор русских армейских каталогов медикаментов на мирное время за последнее двадцатипятилетие. СПБ., 1889
  4.  Вакар Н.А. Чиновники и врачи военно-сухопутного ведомства. СПБ., 1908.
  5.  Вальберг К.Ф. Опыт краткого руководства по тактике санитарных войск. Элементарная тактика. СПБ., 1890
  6.  Владимирский А.Н. Советы людям военным к сохранению здоровья на Кавказской линии. СПБ., 1806
  7.  Воробьев. Медико-топографическое описание г.Кронштадта. СПБ., 1911.
  8.  Гауровитц И. Постройка полевых перевязочных пунктов в Крымскую войну на позициях от Балаклавы до Севастополя в 1852-1855 гг. Одесса, 1872
  9.  Генрици А.А. Воспоминания о восточной войне 1854-55 гг. СПБ. 1877
  10.      Груздев В.М. Материалы по организации медицинской службы в русском военно-морском флоте (1725-1860). Л., 1959
  11.      Гюббенет Х. Очерк медицинской и госпитальной части русских армий в Крыму в 1854-1856 гг. СПБ., 1870
  12.      Евфанов. Медико-топография Киевского военного округа. Киев, 1886.
  13.   Заглухлинский В.В. Санитарно-тактическое исследование Московского военного округа. М., 1912.
  14.      Затлер Ф. О госпиталях в военное время. СПБ., 1861.
  15.        Захаров Н. Материалы по военно-медицинской статистике. Неспособность к службе и смертность нижних чинов армии призыва 1905 года. Диссертация. СПБ., 1912
  16.     Казанли А. Завод военно-врачебных заготовлений и его функции. Варшава, 1902.
  17.       Коновалов М.М. Исторический очерк об устройстве врачебной части в пограничной  страже (1823-1912). СПБ., 1912
  18.         Красный Крест в тылу действующей армии в 1874-78 т.т. 1-2, СПБ., 1880-82
  19.      Кручек-Голубев В.С. Краткий очерк устройства медицинской части русской армии. Пособие для студентов. Издание Императорской Военно-медицинской Академии. СПБ., 1903
  20.      Ларин И.А. Первая русская военная аптека. Исторический очерк. СПБ., 1911
  21.      Метцлер А.  Описание мер, принятых правительством по окончании Крымской войны в 1856 г., против болезней, свирепствовавших в Крыму.  СПБ., 1859  
  22.     Порт Ю. Санитарные приспособления на театре войны. Практическое пособие для врачей. Одесса, 1888
  23.         Потираловский И.И. Полевой санитарный персонал и полевые санитарные учреждения главнейших Европейских стран (Россия, Германия, Австрия, Франция, Италия). СПБ., 1904
  24.         Потираловский И.И. Тюренчи – Вафангу – Лаоян в санитарно-тактическом отношении. СПБ., 19077
  25.        Приселков В.И. Воинская всесословная повинность в России. Задачи антропологии и медицинской статистики при решении вопроса о типе новобранца, годного для армии. СПБ., 1883
  26.      Прусс В.А.    Санитарная служба в бою. Оценка ее деятельности на основании  опыта русско-японской войны. СПБ., 1914.
  27.     Старк О. и др. Памятная книга постановлений для медиков, фармацевтов и ветеринаров военного времени. Тт. 1-2, СПБ., 1862
  28.      Унтербергер С.Ф. К вопросу о санитарных маневрах в России. СПБ., 1908.
  29.       Устав о морских военных госпиталях. СПБ., 1859
  30.   Фейгин Ф.И. Недостатки врачебной помощи в нашей действующей армии в кампании 1877-78 гг. СПБ., 1885

 

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Военная энциклопедия. Под ред. К.И.Величко. Изд-во И.Д.Сытина. СПБ., 1912
  2.  Вакар Н. Чиновники и врачи военно-сухопутного ведомства. СПБ., 1908
  3.  Воробьев. Медико-топографическое описания г.Кронштадта. СПБ., 1911
  4.  Груздев В.М. Материалы по организации медицинской службы в русском военно-морском флоте (1725-1860). Л.,1959
  5.  Потираловский И.И. Краткий курс санитарной тактики. СПБ., 1909
  6.  Прусс В.А. Санитарная служба в бою. Оценка ее деятельности на основании опыта русско-японской войны. СПБ., 1914
  7.  Шибков А.А. Краткий библиографический справочник русской военно-медицинской литературы. Л. изд-во “Медицина”. Ленинградское отделение, 1970

Тема: ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ И ДЕЙСТВИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОЧАГАХ ПОРАЖЕНИЯ

1. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ И ДЕЙСТВИЯ НАСЕЛЕНИЯ   В ОЧАГЕ ЯДЕРНОГО ПОРАЖЕНИЯ

Под очагом ядерного поражения понимается территория с населенными пунктами, промышленными, сельскохозяйственными и другими объектами, подвергшаяся непосредственному воздействию ядерного оружия противника.

Поведение и действие населения в очаге ядерного поражения во многом зависят от того, где оно находилось в момент ядерного взрыва: в убежищах (укрытиях) или вне их. Убежища (укрытия), как было показано ранее, являются эффективным средством зашиты от всех поражающих факторов ядерного оружия и от последствий, вызванных применением этого оружия. Следует только тщательно соблюдать правила пребывания в них, строго выполнять требования комендантов (старших) и других лиц, ответственных за поддержание порядка в защитных сооружениях. Средства индивидуальной защиты органов дыхания при нахождении в убежищах (укрытиях) необходимо постоянно иметь в готовности к немедленному использованию.

Обычно длительность пребывания людей в убежищах (укрытиях) зависит от степени радиоактивного заражения местности, где расположены защитные сооружения. Если убежище (укрытие) находится в зоне заражения с уровнями радиации через 1 ч после ядерного взрыва от 8 до 80 Р/ч, то время пребывания в нем укрываемых людей составит от нескольких часов до одних суток; ь зоне заражения с уровнями радиации от 80 до 240 Р/ч нахождение людей в защитном сооружении увеличивается до 3 суток; в зоне заражения с уровнем радиации 240 Р/ч и выше это время составит 3 суток и более.

По истечении указанных сроков из убежищ (укрытий) можно перейти в жилые помещения. В течение последующих 1 – 4 суток (в зависимости от уровней радиации в зонах заражения) из таких помещений можно периодически выходить наружу, но не более чем на 3 – 4 ч в сутки. В условиях сухой и ветреной погоды, когда возможно пылеобразование, при выходе из помещений следует использовать средства индивидуальной защиты органов дыхания.

При указанных сроках пребывания в убежищах (укрытиях) становится понятной необходимость, как указывалось ранее, иметь запасы продуктов питания (не менее чем на 4 суток), питьевой воды (из расчета 3 л на человека в сутки), а также предметы первой необходимости и медикаменты.

Если в результате ядерного взрыва убежище (укрытие) окажется поврежденным и дальнейшее пребывание в нем будет сопряжено с опасностью для укрывающихся, принимают меры к быстрому выходу из него, не дожидаясь прибытия спасательных формирований. Предварительно следует немедленно надеть средства защиты органов дыхания. По указанию коменданта убежища (старшего по укрытию) укрывающиеся выходят из убежища (укрытия), используя выходы, оказавшиеся свободными; если основной выход завален, необходимо воспользоваться запасным или аварийным выходом. В том случае, когда никаким выходом из защитного сооружения воспользоваться невозможно, укрывающиеся приступают к расчистке одного из заваленных выходов или к проделыванию выхода в том месте, где укажет комендант убежища (старший по укрытию). Из заваленного укрытия вообще выйти нетрудно, для этого достаточно разобрать частично перекрытие и обрушить земляную обсыпку внутрь. Находясь в заваленных защитных сооружениях, необходимо делать все для предотвращения возникновения паники; следует помнить, что спасательные формирования спешат на помощь.

Не исключено, что из убежищ, а тем более из противорадиационных или простейших укрытий, оказавшихся в зоне опасного (с уровнями радиации более 240 Р/ч) радиоактивного заражения, будет проводиться эвакуация населения в незараженные или слабозараженные районы. Это вызывается тем, что длительное (в течение нескольких суток) пребывание людей в защитных сооружениях сопряжено с серьезными физическими и психологическими нагрузками. В этом случае необходимо будет быстро и организованно произвести посадку на транспорт, с тем, чтобы меньше подвергаться облучению.

Во всех случаях перед выходом из убежища (укрытия) на зараженную территорию необходимо надеть средства индивидуальной защиты и уточнить у коменданта (старшего) защитного сооружения направление наиболее безопасного движения, а также о местонахождении медицинских формирований и обмывочных пунктов вблизи пути движения.

При нахождении населения во время ядерного взрыва вне убежищ (укрытий), к примеру на открытой местности или на улице, в целях защиты следует использовать ближайшие естественные укрытия . Если таких укрытий нет, надо повернуться к взрыву спиной, лечь на землю лицом вниз, руки спрятать под себя; через 15 – 20 с после взрыва, когда пройдет ударная волна, встать и немедленно надеть противогаз, респиратор или какое-либо другое средство защиты органов дыхания, вплоть до того, что закрыть рот и нос платком, шарфом или плотным материалом в целях исключения попадания внутрь организма радиоактивных веществ, поражающее действие которых момент быть значительным и в течение длительного времени, поскольку выделение их из организма происходит медленно; затем стряхнуть осевшую на одежду и обувь пыль, надеть имеющиеся средства защиты кожи (использовать надетые одежду и обувь в качестве средств защиты) и выйти из очага поражения или укрыться в ближайшем защитном сооружении.

Нахождение людей на зараженной радиоактивными веществами местности вне убежищ (укрытий), несмотря на использование средств индивидуальной защиты, сопряжено с возможностью опасного облучения и, как следствие этого, развития лучевой болезни. Чтобы предотвратить тяжелые последствия облучения и ослабить проявление лучевой болезни, во всех случаях пребывания на зараженной местности необходимо осуществлять медицинскую профилактику поражений ионизирующими излучениями.

Большинство имеющихся противорадиационных препаратов вводится в организм с таким расчетом, чтобы они успели попасть во все клетки и ткани до возможного облучения человека. Время приема препаратов устанавливается в зависимости от способа их введения в организм; таблеточные препараты, например, принимаются за 30 – 40 мин, препараты, вводимые путем инъекций внутримышечно,– за 5 мин до начала возможного облучения. Применять препараты рекомендуется и в случаях, если человек облучению уже подвергся. Противорадиационные препараты имеются в специальных наборах, рассчитанных  на индивидуальное использование.

В целях уменьшения возможности поражения радиоактивными веществами на территории очага поражения (в зонах заражения) запрещается принимать пищу, пить и курить.

Прием пищи вне убежищ (укрытий) разрешается на местности с уровнями радиации не более 5 Р/ч. Если местность заражена с более высокими уровнями радиации, прием пищи должен производиться в укрытиях или на дезактивированных участках местности. Приготовление пищи должно вестись на незараженной местности или, в крайнем случае, на местности, где уровни радиации не превышают 1 Р/ч.

При выходе из очага поражения необходимо учитывать,что в результате ядерных взрывов возникли разрушения зданий, сетей коммунального хозяйства. При этом отдельные элементы зданий могут обрушиться через некоторое время после взрыва, в частности от сотрясений при движении тяжелого транспорта, поэтому подходить к зданиям надо с наименее опасной стороны – где нет элементов конструкций, угрожающих падением. Продвигаться вперед надо посередине улицы с учетом возможного быстрого отхода в безопасное место. В целях исключения несчастных случаев нельзя трогать электропровода, поскольку они могут оказаться под током; нужно быть осторожным в местах возможного загазования.

Направление движения из очага поражения следует выбирать с учетом знаков ограждения, расставленных разведкой гражданской обороны, – в сторону снижения уровней радиации. Двигаясь по зараженной территории, надо стараться не поднимать пыли, в дождливую погоду обходить лужи и стремиться не поднимать брызг.

По пути следования из очага поражения могут попадаться люди, заваленные обломками конструкций, получившие травмы. Необходимо оказать им посильную помощь. Разбирая обломки, нужно освободить пострадавшему прежде всего голову и грудь. Оказание помощи предполагает наличие навыков и знание определенных приемов в остановке кровотечения, создании неподвижности (иммобилизации) при переломах костей, тушении загоревшейся одежды на человеке, в защите раны или ожоговой поверхности от последующего загрязнения.

В населенных пунктах большую опасность для людей будут представлять пожары, вызванные световым излучением ядерного взрыва, вторичными факторами после взрывов, а также в результате применения противником зажигательных веществ. Нужно уметь вести борьбу с пожарами, правильно действовать при тушении их, чтобы не получить поражений.

После выхода из очага ядерного поражения (зоны радиоактивного заражения) необходимо как можно быстрее провести частичную дезактивацию и  санитарную обработку, т. е. удалить радиоактивную пыль: при дезактивации – с одежды, обуви, средств индивидуального защиты, при санитарной обработке – с открытых участков тела и слизистых оболочек глаз, носа и рта.

При частичной дезактивации следует осторожно снять одежду (средства защиты органов дыхания не снимать!), стать спиной к ветру (во избежание попадания радиоактивной пыли при дальнейших действиях) и вытряхнуть ее; затем развесить одежду на перекладине или веревке и, также стоя спиной к ветру, обмести с нее пыль сверху вниз с помощью щетки или веника. Одежду можно выколачивать, к примеру, палкой. После этого следует продезактивировать обувь: протереть тряпками и ветошью, смоченными водой, очистить веником или щеткой; резиновую обувь можно мыть.

Противогаз дезактивируют в такой последовательности. Фильтрующе-поглощающую коробку вынимают из сумки, сумку тщательно вытряхивают; затем тампоном, смоченным в мыльной воде, моющим раствором или жидкостью из противохимического пакета, обрабатывают фильтрующе-поглощающую коробку, соединительную трубку и наружную поверхность шлема-маски (маски). После этого противогаз снимают.

Противопыльные тканевые маски при дезактивации тщательно вытряхивают, чистят щетками, при возможности полощут или стирают в воде. Зараженные ватно-марлевые повязки уничтожают (сжигают).

При частичной санитарной обработке открытые участки тела, в первую очередь руки, лицо и шею, а также глаза обмывают незараженной водой; нос, рот и горло полощут. Важно, чтобы при обмывке лица зараженная вода не попала в глаза, рот и нос.  При  недостатке воды  обработку проводят  путем  многократного протирания участков тела тампонами из марли (ваты, пакли, ветоши), смоченными незараженной водой. Протирание следует проводить в одном направлении (сверку вниз), каждый раз переворачивая тампон чистой стороной.

Поскольку одноразовые частичная дезактивация и санитарная обработка не всегда гарантируют полного удаления радиоактивной пыли, то после их проведения обязательно осуществляется дозиметрический контроль. Если при этом окажется, что заражение одежды и тела выше допустимой нормы, частичные дезактивацию и санитарную обработку повторяют. В необходимых случаях проводится полная санитарная обработка.

Зимой для частичной дезактивации одежды, обуви, средств защиты и даже для частичной санитарной обработки может использоваться незараженный снег. Летом санитарную обработку можно организовать в реке или другом проточном водоеме.

Своевременно проведенные частичные дезактивация и санитарная обработка могут полностью предотвратить или значительно снизить степень поражения людей радиоактивными веществами.

2. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ И ДЕЙСТВИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОЧАГЕ ХИМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

Территория, подвергшаяся воздействию отравляющих веществ, в результате которого возникли или могут возникнуть поражения людей, животных или растений, является очагом химического поражения.

Современные отравляющие вещества обладают чрезвычайно высокой токсичностью. Поэтому своевременность действий населения, направленных на предотвращение поражения ОВ, во многом будет зависеть от знания признаков применения противником химического оружия.

Появление за пролетающим самолетом противника темной, быстро оседающей и рассеивающейся полосы, образование белого или слегка окрашенного облака в месте разрыва авиационной бомбы дают основание предполагать, что в воздухе есть отравляющие вещества. Кроме того, капли ОВ хорошо заметны на асфальте, стенах зданий, листьях растений и на других предметах. О наличии отравляющих веществ можно судить и по тому, как под воздействием их вянут зелень и цветы, погибают птицы.

При обнаружении признаков применения противником отравляющих веществ (по сигналу «Химическая тревога») надо срочно надеть противогаз, а в случае необходимости и средства защиты кожи; если поблизости есть убежище – укрыться в нем. Перед тем как войти в убежище следует снять использованные средства защиты кожи и верхнюю одежду и оставить их в тамбуре убежища; эта мера предосторожности исключает занос ОВ в убежище. Противогаз снимается после входа в убежище.

При пользовании укрытием (подвалом, перекрытой щелью и т. д.) не следует забывать, что оно может служить защитой от попадания на кожные покровы и одежду капельно-жидких ОВ, но не защищает от паров или аэрозолей отравляющих веществ, находящихся в воздухе. При нахождении в таких укрытиях в условиях наружного заражения обязательно надо пользоваться противогазом.

Находиться в убежище (укрытии) следует до получения распоряжения на выход из него. Когда такое распоряжение поступит, необходимо надеть требуемые средства индивидуального защиты (лицам, находящимся в убежищах,– противогазы и средства защиты кожи, лицам, находящимся в укрытиях и уже используемым противогазы, – средства защиты кожи) и покинуть сооружение, чтобы выйти за пределы очага поражения.

Выходить из очага химического поражения нужно по направлениям, обозначенным специальными указателями или указанным постами ГО (милиции). Если нет ни указателей, ни постов, то двигаться следует в сторону, перпендикулярную направлению ветра. Это обеспечит быстрейший выход из очага поражения, поскольку глубина распространения облака зараженного воздуха (она совпадает с направлением ветра) в несколько раз превышает ширину его фронта.

На зараженной отравляющими веществами территории надо двигаться быстро, но не бежать и не поднимать пыль. Нельзя прислоняться к зданиям и прикасаться к окружающим предметам (они могут быть заражены). Не следует наступать на видимые капли и мазки ОВ.

На зараженной территории запрещается снимать противогазы и другие средства защиты. В тех случаях, когда неизвестно, заражена местность или нет, лучше действовать так, как будто она заражена.

Особая осторожность должна проявляться при движении по зараженной территории через парки, сады, огороды и поля. На листьях и ветках растений могут находиться осевшие капли ОВ, при прикосновении к ним можно заразить одежду и обувь, что может привести к поражению.

По возможности следует избегать движения оврагами и лощинами, через луга и болота, в этих местах возможен длительный застой паров отравляющих веществ. В городах пары ОВ могут за-стаиваться в замкнутых кварталах, парках, а также в подъездах и на чердаках домов. Зараженное облако в городе распространяется на наибольшие расстояния по улицам, тоннелям, трубопроводам.

В случае обнаружения после химического нападения противника или во время движения по зараженной территории капель мазков или отравляющих веществ на кожных покровах, одежде, обуви или средствах индивидуальной защиты необходимо немедленно снять их тампонами из марли или ваты; если таких тампонов нет, капли (мазки) ОВ можно снять тампонами из бумаги или ветоши. Пораженные места следует обработать раствором из противохимического пакета  или путем тщательной промывки теплой водой с мылом .

Встретив на пути выхода из очага поражения престарелых граждан и инвалидов, нужно помочь им выйти на незараженную территорию. Пораженным следует оказать помощь.

После выхода из очага химического поражения как можно скорее проводится полная санитарная обработка. Если это невозможно сделать быстро, проводится частичные дегазация и санитарная обработка.

3. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ И ДЕЙСТВИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОЧАГЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

Очагом бактериологического поражения называют города, другие населенные пункты, объекты народного хозяйства и территории, зараженные бактериальными средствами и являющиеся источником распространения инфекционных заболеваний. Такой очаг противник может создать, используя многочисленных возбудителей различных инфекционных болезней.

Своевременность и эффективность принятия мер защиты от бактериальных средств, составляющих основу поражающего действия бактериологического оружия, будут во многом определяться тем, насколько хорошо изучены признаки бактериологического нападения противника. При некоторой наблюдательности можно заметить: в местах разрывов бактериальных боеприпасов наличие

капель жидкости или порошкообразных веществ на почве, растительности и различных предметах или при разрыве боеприпаса – образование легкого облака дыма (тумана); появление за пролетающим самолетом темной полосы, которая постепенно оседает и рассеивается; скопление насекомых и грызунов, наиболее опасных разносчиков бактериальных средств, необычное для данной местности и данного времени года; появление массовых заболеваний среди людей и сельскохозяйственных животных, а также массовый падеж животных.

Обнаружив хотя бы один из признаков применения противником бактериологического оружия, необходимо немедленно надеть противогаз (респиратор, противопыльную тканевую маску или ватно-марлевую повязку), по возможности и средства защиты кожи и сообщить об этом в ближайший орган управления ГО или медицинское учреждение. Затем в зависимости от обстановки можно укрыться в защитном сооружении (убежище, противорадиационном или простейшем укрытии). Своевременное и правильное использование средств индивидуальной защиты и защитных сооружений предохранит от попадания бактериальных средств в органы дыхания, на кожные покровы и одежду.

Успешная защита от бактериологического оружия во многом зависит, кроме того, от степени невосприимчивости населения к инфекционным заболеваниям и воздействию токсинов. Невосприимчивость может быть достигнута прежде всего общим укреплением организма путем систематического закаливания и занятий физкультурой и спортом; еще в мирное время проведение этих мероприятий должно быть правилом для всего населения. Невосприимчивость достигается также проведением специфической профилактики, которая обычно осуществляется заблаговременно путем прививок вакцинации и сыворотками. Кроме того, непосредственно при угрозе поражения (или после поражения) бактериальными средствами следует использовать противобактериальное средство № 1 из аптечки АИ-2.

В целях обеспечения эффективной защиты от бактериологического оружия большое значение имеет проведение противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий. Необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены и санитарно-гигиенических требований при обеспечении питания и водоснабжения населения. Приготовление и прием пищи должны исключать возможность ее заражения бактериальными средствами; различные виды посуды, применяемые при приготовлении и употреблении пищи, необходимо мыть дезинфицирующими растворами или обрабатывать кипячением.

Одновременное появление в случае применения противником бактериологического оружия значительного количества инфекционных заболеваний среди людей может оказать сильное психологическое воздействие даже на здоровых людей. Действия и поведение каждого человека в этом случае должны быть направлены на предотвращение возможной паники.

Для предотвращения распространения инфекционных болезней при применении противником бактериологического оружия распоряжением начальников гражданской обороны районов и городов, а тактике объектов народного хозяйства применяются карантин и обсервация.

Карантин вводится при бесспорном установлении факта применения противником бактериологического оружия, и главными образом в тех случаях, когда примененные возбудители болезней относятся к особо опасным (чума, холера и др.). Карантинный режим предусматривает полную изоляцию очага поражения от окружающего населения, он имеет целью недопущение распространения инфекционных заболеваний.

На внешних границах зоны карантина устанавливается вооруженная охрана, организуются комендантская служба и патрулирование, регулируется движение. В населенных пунктах и на объектах, где установлен карантин, организуется местная (внутренняя) комендантская служба, осуществляется охрана инфекционных изоляторов и больниц, контрольно-передаточных пунктов и др.

Из районов, в которых объявлен карантин, выход людей, вывод животных и вывоз имущества запрещаются. Въезд на зараженную территорию разрешается начальниками гражданской обороны лишь специальным формированиям и видам транспорта. Транзитный проезд транспорта через очаги поражения запрещается (исключением может быть только железнодорожный транспорт).

Объекты народного хозяйства, оказавшиеся в зоне карантина и продолжающие свою производственную деятельность, переходят на особый режим работы со строгим выполнением противоэпидемических требований. Рабочие смены разбиваются на отдельные группы (возможно меньшие по составу), контакт между ними сокращается до минимума. Питание и отдых рабочих и служащих организуются по группам в специально отведенных для этого помещениях. В зоне карантина прекращается работа всех учебных заведений, зрелищных учреждений, рынков и базаров.

Население в зоне карантина разобщается на мелкие группы (так называемая дробная карантинизация); ему не разрешается без крайней надобности выходить из своих квартир или долгов. Продукты питания, вода и предметы первой необходимости такому населению доставляются специальными командами. При необходимости выполнять срочные работы вне зданий люди должны быть обязательно в средствах индивидуальной защиты.

Каждый гражданин несет строгую ответственность за соблюдение режимных мероприятий в зоне карантина; контроль за их соблюдением осуществляется службой охраны общественного порядка.

В том случае, когда установленный вид возбудителя не относится к группе особо опасных, введенный карантин заменяется обсервацией, которая предусматривает медицинское наблюдение за очагом поражения и проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Изоляционно-ограничительные меры при обсервации менее строгие, чем при карантине.

В очаге бактериологического поражения одним из первоочередных мероприятий является проведение экстренного профилактического лечения населения. Такое лечение организуют медицинский персонал, прикрепленный к объекту, участковые медицинские работники, а также личный состав медицинских формирований. За каждой санитарной дружили закрепляется часть улицы, квартал, дом или цех, которые обходятся сандружинницами 2–З раза в сутки; населению, рабочим и служащим выдаются лечебные препараты. Для профилактики применяются антибиотики широкого спектра действия и другие препараты, обеспечивающие профилактический и лечебный эффект. Население, имеющее аптечки АИ-2, профилактику проводит самостоятельно, используя препараты из аптечки.

Как только будет определен вид возбудителя, проводится специфическая экстренная профилактика, которая заключается в применении специфических для данного заболевания препаратов антибиотиков, сывороток и др.

Возникновение и распространение эпидемий во многом зависят от того, насколько строго выполняется экстренное профилактическое лечение. Ни в коем случае нельзя уклоняться от принятия лекарств, предупреждающих заболевания. Необходимо помнить, что своевременное применение антибиотиков, сывороток и других препаратов не только сократит количество жертв, но и поможет быстрее ликвидировать очаги инфекционных заболеваний.

В зонах карантина и обсервации с самого начала проведения их организуются дезинфекция, дезинсекция и дератизация.

Дезинфекция имеет целью обеззараживание объектов внешней среды, которые необходимы для нормальной деятельности и безопасного нахождения людей. Дезинфекция, к примеру, территории, сооружений, оборудования, техники и различных предметов может проводиться с использованием противопожарного, сельскохозяйственного, строительного и другой техники; небольшие объекты обеззараживаются с помощью ручной аппаратуры. Для дезинфекции применяются растворы хлорной извести и хлорамина, лизол, формалин и др. При отсутствии указанных веществ для дезинфекции помещений, оборудования, техники могут использоваться горячая вода (с мылом или содой) и пар.

Дезинсекция и дератизация – это мероприятия, связанные соответственно с уничтожением насекомых и истреблением грызунов, которые, как известно, являются переносчиками инфекционных заболеваний. Для уничтожения насекомых применяют физические (кипячение, проглаживание накаленным утюгом и др.), химические (применение дезинсекцирующих средств) и комбинированные способы; истребление грызунов в большинстве случаев проводят с помощью механических приспособлений (ловушек различных типов) и химических препаратов. Среди дезинсекцирующих средств наиболее широкое применение могут найти препарат ДДТ, гекса-хлоран, хлорофос; среди препаратов, предназначенных для истребления грызунов, – крысид, фосфид цинга, сернокислый калий.

После проведения дезинфекции, дезинсекции и дератизации проводится полная санитарная обработка лиц, принимавших участие в осуществлении названных мероприятий. При необходимости организуется санитарная обработка и остального населения.

Одновременно с рассмотренными мероприятиями в зоне карантина (обсервации) проводится выявление заболевших людей и даже подозрительных на заболевание. Признаками заболевания являются повышенная температура, плохое самочувствие, головные боли, появление сыпи и т. п. Сандружинницы и медицинские работники выясняют эти данные через ответственных съемщиков квартир и хозяев домов и немедленно сообщают командиру формирования или в медицинское учреждение для принятия мер к изоляции и лечению больных.

После направления больного - в специальную инфекционную больницу в квартире, где проживал он, производится дезинфекция; вещи и одежда больного также обеззараживаются. Все контактировавшие с больным проходят санитарную обработку и изолируются (на дому или в специальных помещениях).

При отсутствии возможности госпитализировать инфекционного больного его изолируют на дому, ухаживает за ним один из членов семьи. Больной должен пользоваться отдельными посудой, полотенцем, мылом, подкладным судном и мочеприемником. Утром и вечером в одно и то же время у него измеряется температура, показания термометра записываются на специальном температурном листе с указанием даты и времени измерения. Перед каждым приемом пищи больному помогают вымыть руки и прополоскать рот и горло, а утром и перед ночным сном – умыться и почистить зубы.

Тяжелобольным необходимо обтирать лицо влажным полотенцем или салфеткой; глаза и полость рта протирают тампонами, смоченными 1 – 2% раствором борной кислоты или питьевой соды. Полотенца и салфетки, использованные для обработки больного, дезинфицируются, бумажные салфетки и тампоны сжигаются. Во избежание пролежней необходимо поправлять постель больного и помогать ему менять положение, а при необходимости применять подкладные круги.

Не менее двух раз в день  помещение, в котором  находится больной, следует проветривать и проводить в нем влажную уборку с использованием дезинфицирующих растворов.

Ухаживающий за больным должен применять ватно-марлевую повязку, халат (или соответствующую одежду), перчатки, средства экстренной и специфической профилактики; он должен тщательным образом следить за чистотой рук (ногти должны быть коротко острижены) и одежды. После каждого соприкосновения с выделениями, бельем, посудой и другими предметами больного необходимо мыть руки и дезинфицировать их 3% раствором лизола или 1% раствором хлорамина. Следует также иметь при себе полотенце, один конец которого должен быть намочен дезинфицирующим раствором.

Используемая литература:

“ Гражданская оборона ” / Под редакцией генерала

  армии А. Т.  Алтунина -М.: Воениздат, 1982.

Тема: отморожение и замерзание.

План:

  1.  Классификация отморожений.
  2.  Патогенез отморожений.
  3.  Классификация отморожений по степеням.
  4.  Клиническая картина отморожений.
  5.  Помощь при отморожениях.
  6.  Замерзание: этиология, патогенез, лечение.

Отморожения встречаются не только зимой, но и весной и осенью и даже в южных широтах.

 В зависимости от этиологического фактора различают четыре основных вида отморожений, отличающихся по клинической и морфологической картине:

  1.  Отморожение от воздействия сухого мороза;
  2.  Отморожение, возникающее при температуре выше нуля;
  3.  Контактные отморожения, возникающие при субкритической температуре;
  4.  Синдром ознобления.

 В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.).

Первое место по частоте отморожений занимает 1 палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти.  От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей.

При длительном перемежающемся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой "траншейной стопе", являющейся классическим примером отморожения 4 степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.

 Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.

 Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждении. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты.

 В возникновении различных форм отморожений и их тяжести большое значение имеет не только продолжительность действия холода, но и многочисленные сопутствующие факторы: повышенная влажность воздуха и ветреная погода в холодное время года, нарушение кровообращения в конечностях от сдавливания тесной обувью, одеждой, перетяжка конечности кровоостанавливающим жгутом, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, нервно-психическая подавленность, физическое утомление, истощение, кровопотеря, шок и т.п.

 Патогенез.

В основе патогенеза отморожения лежит длительный спазм артериол под влиянием холода с последующим тромбозом их, что и нарушает местное кровообращение тканей вплоть до образования некроза. Однако изменения в тканях, подвергшихся отморожению, характеризуются неравномерностью поражения. Наряду с участками некроза встречаются и малоизмененные ткани, что придает поверхности кожи мраморный оттенок.

 Глубина и площадь повреждения тканей при отморожении выявляется не сразу, а лишь спустя определенное время после согревания. Поэтому в развитии отморожения различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный (после согревания). Для скрытого периода характерна бледность кожных покровов с потерей чувствительности и местное снижение температуры с нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках пропорционально продолжительности действия и характера температурного фактора. Объективным критерием наступления реактивного периода следует считать нарастающий отек отмороженного участка тела. Этому периоду свойственны появление воспаления и некроза и более точное выявление глубины и площади повреждения.

 После согревания клиническая картина проявляется неодинаково, и степень ее находится в прямой зависимости от продолжительности тканевой гипотермии.

Классификация отморожений по степеням:

I степень: характерно расстройство местного кровообращения и иннервации без последующего некроза при непродолжительном периоде понижения температуры тканей. Пострадавший ощущает зуд, жгучие боли, парестезию в пораженных участках. Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Все эти явления исчезают в ближайшие дни, но надолго сохраняется повышенная чувствительность пораженных участков кожи к холоду.

II степень: отморожение сопровождается отеком и некрозом кожи до мальпигиева слоя. На цианотичной и отечной коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом, которые могут появляться и через несколько дней после согревания. Пострадавший отмечает интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании отека, срок лечения таких пострадавших 3 недели и более.

III степень: длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз  всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой. На отмороженной коже могут образоваться дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Субъективные ощущения более интенсивны и продолжительны. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30-60 дней.

IV степень: характеризуется наибольший период тканевой гипотермии и резким падением местной температуры тканей. Омертвевают все слои мягких тканей и кости. Интенсивность болей весьма разнообразна и не соответствует глубине и масштабам отморожения. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией.

 Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период крайне затруднена. Лишь по выявлению демаркационной полосы возможен более достоверный диагноз, но она выявляется только к 10-12-му дню. Иногда  в целях ранней диагностики удаляют пузырь и если раневая поверхность нечувствительна к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, то это свидетельствует о некрозе всех слоев кожи.

Рентгенологическая картина различных форм остеопороза, фаз секвестрации кости и изменений в суставах является поздним признаком глубоких степеней отморожения.

Первая помощь.

Первая помощь при отморожениях в скрытом периоде сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращения в пораженных тканях, защите этого в первую очередь проводят мероприятия по согреванию пострадавшего. Мокрую одежду в утепленном помещении снимают и заменяют сухим. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического повреждения отмороженных участков тела. Пострадавшего обогревают всеми доступными методами: с помощью грелок, теплых одеял, мешков-конвертов, дают горячую пищу и питье.

 Восстанавливают кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области. После потепления и порозовения кожи накладывают спиртовую или асептическую повязку с толстым слоем ваты. Недопустимо растирать отмороженные участки тела снегом,  так как это ведет к дополнительному охлаждению, ввиду того, что температура отмороженных тканей значительно выше температуры снега и, кроме того, это чревато опасностью нанесения микротравм.

 Если позволяет обстановка проводят активное согревание отмороженной конечности в воде, погружая ее воду температуры не выше 24 градусов, доводя ее    в течение 20-30 минут до 36-40 градусов с одновременным массажем от периферии к центру, сочетая его с активными движениями в пострадавшей конечности. После отогревания и восстановления кровообращения на конечность накладывают утепленную асептическую повязку. Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, красящими веществами, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженной поверхности.

Врачебная помощь.

Чаще оказывает в реактивном периоде и сводится к наложению спиртовых или спиртоглицериновых, асептических повязок, иммобилизации конечности, введению столбнячного анатоксина и антибиотиков.

Пострадавших с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2 степени лечат в команде выздоравливающих. Лица с отморожением 2-4 степени, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, подлежат направлению в госпиталь для легкораненых. Пострадавших с тяжелыми формами отморожений 3-4 степени эвакуируют в общехирургические госпитали.

 В скрытом периоде основная задача заключается в том, чтобы прекратить патогенное действие низких температур, поэтому лечение носит неотложный характер и сводится к сочетанию местного и общего согревания. Поскольку в этот период неизвестна ни глубина, ни распространенность отморожения, операции и местные методы лечения не применяются. Чаще всего после отогревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки. Хорошие результаты в скрытом периоде дают футлярные новокаиновые блокады конечностей по Вишневскому, способствующие восстановлению кровообращения и нормализации трофики.

В реактивном периоде применяют сочетание местного лечения и оперативных вмешательств. Это возможно на этапе специализированной медицинской помощи. Каких-либо средств, ускоряющих секвестрацию омертвевших тканей, не существует. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе маслянобальзамическую повязку по Вишневскому), стимулирующие регенерацию и ускоряющие эпителизацию. Отношение к пузырям должно быть щадящим, если они не загрязнены и не повреждены.

 В качестве патогенетической терапии в ранние периоды применяют внутривенно или внутриартериально спазмолитические средства в сочетании с антикоагулянтами и низкомолекулярными кровезаменителями.

 В комплекс консервативного лечения отморожения включают тепловые процедуры, начиная от грелок и водяных ванн до физиотерапевтических процедур (электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапия, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин и др.) в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.

 При отморожении 4 степени, и иногда и при отморожении 3 степени основным методом лечения является оперативный. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами являются некротомия и некрэктомия. В ряде случаев некротомия предшествует некрэктомии,  так как она позволяет предотвратить влажную гангрену или перевести ее в сухую и таким образом предупредить тяжелые осложнения.

Некрэктомию производят несколько отступя от демаркационной линии. Иногда при отморожении 4 степени с целью сохранения конечности или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). После выявления границ омертвения и образования струпа при удовлетворительном состоянии и отсутствии местных острых воспалительных явлений делают экзартикуляцию или ампутацию в пределах нормальных тканей, но, соблюдая принцип Пирогова, заключающийся в том, что ампутацию нужно производить так низко, как это возможно, сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи.

 Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации проводят лишь в связи с тяжелыми осложнениями (анаэробная инфекция, сепсис и др.). При необходимости в целях укорочения сроков лечения раневую или гранулирующую поверхность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гнойно-воспалительных процессов в отмороженном участке и интоксикации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.

Осложнения отморожения бывают местными и общими.

  •  Местные осложнения встречаются наиболее часто: лимфадениты, лимфагиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты и др., которые лечат в соответствии с общепринятыми методами в хирургии.
  •  Общие осложнения: сепсис, столбняк, анаэробная инфекция и др. все эти осложнения приводят к высоком летальности.

После отморожения 1-2 степени могут наблюдаться явления эндартериита и ознобления, а при 3 степени - рубцовые изменения кожных покровов. Летальные исходы в скрытом периоде отморожения следует рассматривать как исход замерзания. Если смерть при отморожении наступает в реактивном периоде, то она, как правило, связана с инфекционными раневыми осложнениями (сепсис, анаэробная инфекция, столбняк и др.).

 Наряду с местным повреждающим действием низких температур на ткани в некоторых случаях наблюдается общее воздействие холода на организм, которое может привести к общей гипотермии, то есть к замерзанию человека.

 Замерзание возникает в результате истощения адаптационных механизмов терморегуляции, когда температура тела под влиянием внешнего охлаждения прогрессивно падает, и угнетаются все жизненные функции вплоть до их полного угасания.

 Как и при отморожении, в развитии процесса замерзания различают два периода - скрытый и реактивный.

  •  Скрытый период: преобладают сонливость, вялость, замедленность реакций, речи, движений, общая дрожь тела. Затем наступает помрачнение сознания и утрата сознания, судороги, окоченение мускулатуры, прогрессирующее замедление, ослабление и нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности с последующей клинической смертью.  Важнейшим симптомом является понижение температуры в прямой кишке ниже 35 градусов. Реальная угроза смерти возникает при снижении температуры в кишке ниже 25 градусов.
  •  Реактивный период: наступает после согревания организма в целом. В этот период могут развиваться различные патологические процессы во внутренних органах (пневмонии, нефриты и т.п.) и расстройства со стороны нервной системы (невриты, параличи, трофические поражения, психические и нервные заболевания и т.п.).

Важнейшей особенностью замерзания является его фазовый характер, который клинически проявляется в виде трех симптомокомплексов, основанных на показателях ректальной температуры.

  1.  Адинамическая фаза. Характеризуется снижением температуры до 35-32 градусов. В начальном периоде снижения температуры усиливаются все жизненные функции организма и, прежде всего, повышается возбудимость нервной системы; нарастают частота и глубина дыхания, учащается пульс и повышаются артериальное давление, скорость кровотока, возрастают обмен веществ и потребление кислорода организмом. Благодаря этому некоторое время сохраняется нормальный уровень температуры тела за счет максимального напряжения всех сил организма и усиления теплопродукции. Затем наступает снижение температуры тела, сопровождаемое падением основных показателей жизненных функций. Уменьшается частота дыхания, сердцебиения, угнетается сознание, замедляются реакции, появляются скованность речи, сонливость и т.п.
  2.  Ступорозная фаза. Ее следует считать защитным торможением коры головного мозга с распространением на нижележащие отделы центральной нервной системы. При снижении температуры до 26-27 градусов угнетаются основные жизненные функции. Замедляется частота дыхания и пульса, ослабевает сила сердечных сокращений, нарастают гипоксия и гипоксемия, прекращается дрожь. Развиваются выраженная мышечная ригидность, недержание мочи и кала. Полностью подавляется психическая деятельность, ослабевает возбудимость подкорковых центров, реакции и рефлексы ослабевают.
  3.  Судорожная фаза. Наступает при падении температуры ниже 26 градусов и характеризуется угасанием всех жизненных функций. Резко снижается обмен веществ и нарушается снабжение тканей кислородом. Ослабевает сердечная деятельность, исчезает артериальное давление. Нарушается ритм дыхания и наступает его остановка. Исчезают мышечный тонус и ригидность мышц. В конечной фазе развития запредельного торможения, парабиоза и паралича центральной нервной системы угасают все жизненные функции, и наступает клиническая смерть.

Главной задачей неотложной терапии при выраженном замерзании (ступорозная и судорожная фаза) является быстрое активное согревание, направленное на скорейшее восстановление нормального уровня температуры тела человека.

 Пассивное согревание (укутывание в теплом помещении и пр.) таких пострадавших следует считать бесплодной потерей времени. Боязнь отрицательных последствий быстрого активного согревания необоснована. Опасно лишь перегревание, которое может вызвать тяжелые последствия уже при небольшом превышении температуры тела. Поэтому рациональные мероприятия активного согревания должны обеспечить быстрейший возврат температуры тела к нормальному уровню и одновременно предупредить опасность перегревания.

 Для активного согревания пострадавшего в ступорозной или судорожной фазе необходимо поместить в теплую ванну с водой первоначальной температуры, соответствующей температуре тела, но ниже 22-24 градусов. В течение 10-12 минут температуру воды доводят до 36-40 градусов и поддерживают на этом уровне. Целесообразно в ванне производить острожное растирание тела мягкими мочалками, что способствует восстановлению сосудистого тонуса и рефлекторной активности нервной системы. При учащении у пострадавшего дыхания хотя бы до 12 в минуту его вынимают из ванны и подключают к аппарату ИВЛ, одновременно проводя весь комплекс консервативной терапии.

 Эффективно внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином, низкомолекулярных кровезаменителей, новокаина и других растворов, подогретых до температуры тела пострадавшего, а также введение гепарина, гормонов.

 Первая врачебная помощь замерзшим должна оказываться по возможности в полном объеме, включая все методы активного согревания пострадавшего. При отсутствии таких условий необходимо срочно эвакуировать их, приняв меры по предупреждению дальнейшей теплоотдачи организма во время эвакуации.

На этапе квалифицированной медицинской помощи всех замерзших делят на три группы:

  •  в первую группу включат легкопострадавших, находящихся в адинамической фазе, которых после согревания и лечения оставляют в команде выздоравливающих.
  •  Вторую группу составляют замерзшие в состоянии средней тяжести в ступорозном состоянии, которых на носилках доставляют на медицинские пункты, где им проводят активного согревание, после чего в соответствии с показаниями распределяют по функциональным подразделениям, где и осуществляют комплексную терапию.
  •  К третьей группе относят тяжелопострадавших, находящихся в судорожной фазе, которым также проводят согревание, но чаще используют аппаратное искусственное дыхание, массаж сердца и пр.

После выведения из тяжелого состояния в реактивной фазе пострадавших эвакуируют на этап специализированной помощи для долечивания.

Использованная литература.

  1.  Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971г.
  2.  Военно-полевая хирургия. А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975г.
  3.  Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982г.
  4.  Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М.Медицина, 1978.

Тема: современный взгляд на патогенез, диагностику и этапное лечение синдрома длительного сдавления.

План:

  1.  Патогенез синдрома длительного сдавления
  2.  Патологические изменения при СДС.
  3.  Клиническая картина СДС.
  4.  Лечение на этапах медицинской эвакуации

Среди всех закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления, который возникает в результате длительного сдавления конечностей при обвалах, землетрясениях, разрушениях зданий и т.д. Известно, что после атомного взрыва над Нагасаки около 20% пострадавших имели более или менее выраженные клинические признаки синдрома длительного сдавления или раздавливания.

 Развитие синдрома, аналогичного синдрому, сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

Авторы, изучавшие синдром, описывали его под самими разнообразными названиями: болезнь сдавления, травматический токсикоз, миоренальный синдром, синдром "освобождения".

В патогенезе синдрома сдавления наибольшее значение имеют три фактора:

  •  болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в центральной нервной системе;
  •  травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);
  •  плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.

Патологический процесс развивается следующим образом:

  1.  В результате сдавления возникает ишемия сегмента конечности или конечности целиком в комбинации с венозным застоем.
  2.   Одновременно подвергаются травматизации и сдавлению крупные нервные стволы, что обуславливает соответствующие нервно-рефлекторные реакции.
  3.  Происходит механическое разрушение главным образом мышечной ткани с освобождением большого количества токсических продуктов метаболизма. Тяжелую ишемию вызывает и артериальная недостаточность и венозный застой.
  4.  При синдроме длительного сдавления возникает травматический шок, который приобретает своеобразное течение вследствие развития тяжелой интоксикации с почечной недостаточностью.
  5.  Нервно-рефлекторный компонент, в частности длительное болевое раздражение, имеет ведущее значение в патогенезе синдрома сдавления. Болевые раздражения нарушают деятельность органов дыхания, кровообращения; наступают рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущается кровь, понижается устойчивость организма к кровопотере.
  6.  После освобождения пострадавшего от сдавления или снятия жгута в кровь начинают поступать токсические продукты и прежде всего миоглобин. Поскольку миоглобин попадает в кровеносное русло на фоне выраженного ацидоза, выпадающий в осадок кислый гематин блокирует восходящее колено петли Генле, что в конечном счет нарушает фильтрационную способность канальцевого аппарата почек. Установлено, что миоглобина обладает определенным токсическим действием, вызывающим некроз канальцевого эпителия. Таким образом, миоглобинемия и миоглобинурия являются существенными, но не единственными факторами, определяющими тяжесть интоксикации у пострадавшего.
  7.  Поступление в кровь других токсических веществ: калий, гистамин, производные аденозитрифосфата, продукты аутолитического распада белков, адениловая кислоа и аденозин, креатин, фосфор. При разрушении мыщц в кровь поступает значительное количество альдолазы (в 20-30 раз превышающее норму). По уровню альдолазы можно судить о тяжести и масштабах повреждения мышц.
  8.  Значительная плазмопотеря приводит к нарушению реологических свойств крови.
  9.  Развитие острой почечной недостаточности, которая на различных стадиях синдрома проявляется по-разному. После устранения компрессии развивается симптоматика, напоминающая травматический шок.

Патологическая анатомия.

Сдавленная конечность резко отечна. Кожные покровы бледные, с большим количеством ссадин и кровоподтеков. Подкожная жировая клетчатка и мышцы проипитаны отечной жидкостью, желтоватого цвета. Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид, целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышцы выявляется характерная картина восковидной дегенерации.

 Наблюдается отек головного мозга и полнокровие. Легкие застойно-полнокровные, иногда имеются явления отека и пневмонии. В миокарде - дистрофические изменения. В печени и органах желудочно-кишечного тракта отмечается полнокровие с множественными кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки. Наиболее выражены изменения в почках: почки увеличены, на разрезе выражена резкая бледность коркового слоя. В эпителии извитых канальцев дистрофические изменения. В просвете канальцев содержатся зернистые и мелкокапельные белковые массы. Часть канальцев полностью закупорена цилиндрами из миоглобина.

Клиническая картина.

Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома сдавления (по М.И. Кузину).

I период: от 24 до 48 часов после освобождения от сдавления. В этом периоде довольно характерны проявления, которые можно рассматривать как травматический шок: болевые реакции, эмоциональный стресс, непосредственные последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови. Для синдром сдавления характерен светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается II период, или промежуточный.

II период - промежуточный, - с 3-4-го по 8-12-й день, - развитие прежде всего почечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность достигает 35%.

III период - восстановительный - начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставом, флебиты, тромбозы и т.д. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.

Частным случаем синдрома длительного сдавления является позиционный синдром - длительное нахождение в бессознательном состоянии в одном положении. При этом синдроме сдавление происходит в результате сдавления тканей под собственным весом.

Существуют 4 клинические формы синдрома длительного сдавления:

  1.  Легкая - возникает в тех случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч.
  2.  Средняя - сдавление, как правило, всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало.
  3.  Тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.
  4.  Крайне тяжелая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток.

 Тяжесть клинической картины синдрома сдалвения тесно связана с силой и продолжительностью сдавления, площадью поражения, а также наличием сопутстсвующих повреждений внутренних органов, кровеносных сосудов, костей; нервов и осложнений, развивающихся в раздавленных тканях. После освобождения от сдавления общее состояние большинства пострадавших, как правило, удовлетворительное. Гемодинамические показатели устойчивые. Пострадавших беспокоят боли в поврежденных конечностях, слабость, тошнота. Конечности имеют бледную окраску, со следами сдавления (вмятины). Отмечается ослабленная пульсация на периферических артериях поврежденных конечностей.  Быстро развивается отек конечностей, они значительно увеличиваются в объеме, приобретают деревянистую плотность, пульсация сосудов исчезает в результате сдавления и спазма. Конечность становится холодной на ощупь. По мере нарастания отека состояние пострадавшего ухудшается. Появляются общая слабость, вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, артериальное давление падает до низких цифр. Пострадавшие ощущают значительную болезненность в суставах при попытках произвести движения.

 Одним из ранних симптомов раннего периода синдрома является олигоурия: количество мочи в течение первых 2 суток снижается до 50-200 мл. при тяжелых формах иногда наступает анурия. Восстановление артериального давления не всегда приводит к увеличению диуреза. Моча имеет высокую плотность (1025 и выше), кислую реакцию и красную окраску, обусловленную выделением гемоглобина и миоглобина.

 К 3-му дню, к концу раннего периода, в результате лечения самочувствие больных значительно улучшается (светлый промежуток), стабилизируется гемодинамические показатели; отек конечностей уменьшается. К сожалению, это улучшение субъективное. Диурез остается низким (50-100 мл). на 4-й день начинается формироваться клиническая картина второго периода заболевания.

 К 4-му дню снова появляются тошнота, рвота, общая слабость, вялость, заторможенность, апатия, признаки уремии. Возникают боли в пояснице, обусловленные растяжением фиброзной капсулы почки. В связи с этим иногда развивается картина острого живота. Нарастают симптомы выраженной почечной недостаточности. Появляется непрерывная рвота.  Уровень мочевны в крови возрастае до 300-540 мг%, падает щелочной резерв крови. Ввиду нарастания уремии состояние больных постепенно ухудшается, наблюдается высокая гиперкалиемя. Смерть наступает на 8-12 сутки после травмы на фоне уремии.

 При правильном и своевременном лечении к 10-12 дню все являения почечной недостаточности постепенно стихают и наступает поздний период. В позднем периоде на первый план выступают местные проявления синдрома сдавления, отек и боли в поврежденной конечности постепенно уменьшаются и к концу месяца полностью исчезают. Полного восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии,контрактур. В этом периоде наблюдаются тяжелые гнойные  осложнения общего и местного характера.

Лечение на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь: после освобождения сдавленной конечности необходимо наложить жгут проксимальнее сдавления и  туго забинтовать конечность для предупреждения отека. Желательно осуществить гипотермию конечности с использованием льда, снега, холодной воды. Эта мера очень важна, поскольку до известной степени предупреждает развитие массивной гиперкалиемии, понижает чувствительность тканей к гипоксии.  Обязательны иммобилизация, введение обезболивающих и седативных средств. При малейшем сомнении в возможности быстрой доставки пострадавшего в лечебные учреждения необходимо после бинтования конечности и ее охлаждения, снять жгут, транспортировать пострадавшего без жгута, в противном случае реально омертвение конечности.

Первая врачебная помощь.

Производят новокаиновую блокаду - 200-400 мл теплого 0.25% раствора проксимальнее наложенного жгута, после чего жгут медленно снимают. Если жгут не был наложен, блокаду выполняюто проксимальнее уровня сдавления. Полезнее в раствор новокаина ввести антибиотики широкого спектра действия. Также выполняют двустороннюю паранефральную блокаду по А.В. Вишневскому, вводят столбнячный анатоксин. Охлаждение конечности с тугим бинтованием следует продолжать. Вместо тугого бинтования показано использование пневматической шины для иммобилизации переломов. В этом случае будет одновременно осуществляться и равномерная компрессия конечности и иммобилизация.  Вводят наркотики и антигистаминные препарты (2% раствор пантопона 1 мл, 2% раствор димедрола 2 мл), сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раствора кофеина). Производится иммобилизация стандартными транспортными шинами. Дают щелочное питье (питьевая сода), горячий чай.

Квалифицированная хирургическая помощь.

Первичная хирургическая обработка раны. Борьба с ацидозом - введение 3-5% раствора бикарбоната натрия в количестве 300-500 мл. назначают большие дозы (15-25 г в день) цитрата натрия, обладающего способностью ощелачивать мочу, что препятствует образование миоглобиновых осадков. Показано также питье бльших количеств щелочных растворов, применение высоких клизм с бикарбонатом натрия. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек целесообразны внутривенные капельные вливания 0.1% раствора новокаина (300 мл). в течение суток вводят в вену до 4 л жидкости.

Специализированная хирургическая помощь.

Дальнейшее получение инфузионной терапии, новокаиновые блокады, коррекция обменных нарушений. Также  производится полноценная хирургическая обработка раны, ампутация конечности по показаниям. Выполняется экстракорпоральная детоксикация - гемодиализ, плазмафферез, перитонеальный диализ. После ликвидации острой почечной недостаточности лечебные мероприятия должны быть направлены на быстрейше восстановление функции поврежденных конечностей, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур. Производятся оперативные вмешательства: вскрытие флегмон, затеком, удаление некротических участков мышц. В дальнейшем применяются физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура.

Использованная литература.

  1.  Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971г.
  2.  Военно-полевая хирургия. А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975г.
  3.  Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982г.
  4.  Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М.Медицина, 1978.

Травматический шок.

План:

  1.  Определение травматического шока.
  2.  Патогенез травматического шока.
  3.  Симптоматика травматического шока.
  4.  Классификация травматического шока.
  5.  Принципы борьбы с шоком.
  6.  Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока.

Травматический шок является ответной реакцией организма на тяжелую механическую травму или ожог. В зависимости от этиологии необходимо различать две формы травматического шока:

А. Шок от механической травмы

Б. Ожоговый шок.

 В условиях войны травматический шок может встретить примерно у 1/4 -1/5 хирургических контингентов пораженных, в мирных условиях от 1/4 до 3/4. Развитию  шока способствует кровопотеря, охлаждение, физическое утомление, психическая травма, голодание, гиповитаминоз. Поздний вынос пострадавших, вторичная травматизация в процессе эвакуации, запоздалая и неполноценная медицинская помощь влекут за собой учащение случаев шока. Комбинированные поражения, как более тяжелые относительно чаще осложняются шоком.

 Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово - и плазмопотери, гипокапнии и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная афферентная импульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока.

 Вскоре возбуждение сменяется торможением, постепенно приобретающем разлитой характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развиваются острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функции центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока, создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, прежде всего, упомянуть о падении артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, по-видимому, играют роль также нарушения ферментных систем тканевого дыхания.

Прогноз при шоке во многом зависит не только от тяжести травмы, но и глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее длительности.

 По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.

 Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы.

 Вторичный шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Симптоматика шока.

В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое возбуждение, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выявляют.

 В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание у него, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. Шок при ожогах сопровождается длительным течением, а эректильная фаза в таких случаях нередко сопровождается утратой сознания. При комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело.

 В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке пораженных.

 Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.

 Шок 2 степени (средней тяжести).  У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

 Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

 Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

Принципы борьбы с шоком.

Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и вынос.

Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей целью ликвидировать расстройства жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

  1.  Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.
  2.  Придание пораженным положения по Тренделенбурга (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку  из под головы).
  3.  Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.
  4.  Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.
  5.  Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
  6.  Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.
  7.  Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии,  так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.
  8.  Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).
  9.  Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.

 Каждая дополнительная травма усугубляет тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения пострадавших из состояния шока. К жизненным показаниям к операции относятся:

  •  остановка продолжающегося внутреннего кровотечения
  •  асфиксия
  •  анаэробная инфекция
  •  открытый пневмоторакс

Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом.

 У пораженных с тяжелыми формами шока (а также в результате массивной кровопотери) может развиться состояние агонии и клиническая смерть, которые рассматриваются как формы терминальных состояний.

 Для агонии характерна полная утрата сознания пострадавшего, нарушения ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в сочетании с бледностью кожных покровов; пульсация крупных сосудов едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще в течение первых 5-6 минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в центральной нервной системе не развились еще необратимые изменения.

 Помощь пострадавшему при агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, ИВЛ и внутриартериальному нагнетанию крови. В порядке первой и первой врачебной помощи производится непрямой (закрытый) массаж сердца и ИВЛ методом рот в рот или рот в нос. Необходимо подчеркнуть доступность этих мероприятий в своевременном и правильном применении. Начиная с этапа квалифицированной помощи ИВЛ желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после интубации пораженного или наложения трахеостомы. При наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают 250-500 мл консервированной крови, но не более 1000 мл, а при отсутствии последней - полиглюкин. Одновременно внутриартериально вводят эфедрин, норадреналин, сердечные гликозиды.

Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока.

Первая помощь.

Временная остановка кровотечения, транспортная иммобилизация при переломах (в первую очередь бедра и голени) с помощью подручных средств. При отсутствии противопоказаний дача внутрь болеутоляющей смеси ( на 100 мл водки 0.01 г морфина) или подкожная инъекция анальгетиков. Первоочередной вынос и эвакуация наиболее тяжело пострадавших.

 Первая врачебная помощь.

Введение анальгезирующих и сердечно-сосудистых средств, транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами при переломах костей, обширных повреждения мягких тканей, ранениях магистральных сосудов. Пораженных согревают, при отсутствии противопоказаний дают горячего чая, горячую пищу, немого алкоголя. При первой возможности снимают промокшую одежду, белье, обувь. Если позволяет обстановка, производят новокаиновые блокады, вливания полиглюкина или плазмы ( в первую очередь при тяжелом шоке). Пораженные в состоянии шока нуждаются в первоочередной эвакуации щадящим транспортом. Если шок сочетается с продолжающимся внутренним кровотечением, то такие пострадавшие должны быть эвакуированы безотлагательно.

На этапе квалифицированной медицинской помощи проводят весь комплекс противошоковых мероприятий в полном объеме. Вопрос о дальнейшей эвакуации решается в зависимости от состояния пораженного и характера произведенного хирургического вмешательства, но, как правило, не ранее чем после ликвидации явлений шока.

Использованная литература.

  1.  Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971г.
  2.  Военно-полевая хирургия. А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975г.
  3.  Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982г.

Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М.Медицина, 1978.

Повреждения органа зрения.

Относительная беззащитность органа зрения в силу поверхностного расположения глазных яблок наряду с постоянной потребностью функционирования при многих видах деятельности делают его весьма уязвимым в условиях катастрофы.

 В случае множественной травмы при отсутствии повреждения, непосредственно угрожающего жизни раненого, повреждения глаз, грозящее потерей зрения, должно признаваться ведущим,  так как из всех видов инвалидности слепота является наиболее тягостной.

 Повреждения глаз бывают тяжелые, средней тяжести и легки. Последние не приносят пострадавшему никакого ущерба. Тяжелые поражения  всегда угрожают значительной или полной потерей зрения.

 К легким поражениям органа зрения относятся:

  •  гематомы и несквозные ранения век (без повреждения свободного края);
  •  попадание инородного тела на конъюнктиву или в поверхностные слои роговицы;
  •  ожоги век и глазного яблока 1-2 степени;
  •  нерезко выраженный конъюнктивит после действия отравляющих или радиоактивных веществ;
  •  миотическая форма легкого поражения ФОВ;
  •  временное ослепление или офтальмия при воздействии светового излучения ядерного взрыва, лазерных дальномеров.

Поражения средней тяжести.

  •  разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани;
  •  непрободное ранение глазного яблока;
  •  ожоги век и глазного яблока 2-3А степени;
  •  поражения отравляющими веществами с явлениями резко выраженного конъюнктивита и незначительным помутнением роговицы.

Тяжелые поражения.

  •  прободное ранение глазного яблока;
  •  ранение глазницы с повреждением костей и экзофтальмом;
  •  контузия глазного яблока со значительным повреждением (более 50%) понижением зрения (из-за повреждения хрусталика, разрывов внутренних оболочек, отслойки сетчатки, внутриглазных кровоизлияний);
  •  ранения век со значительным дефектом ткани;
  •  ожог век и конъюнктивы 3б-4 степени;
  •  ожог глазного яблока со значительным помутнением роговицы (по типу матового стекла, фарфоровой пластинки) или поражением дренажной системы глаза и глазного дна;
  •  тяжелое поражение роговицы отравляющими веществами.

Принципы этапного лечения.

Первая медицинская помощь:

  1.  При поражениях отравляющими веществами, техническими жидкостями необходимо самостоятельно быстро, обильно промыть глаза водой. Во время промывания необходимо раскрыть глазную щель, с усилием разводят веки пальцами.
  2.  При механических повреждениях на раненый глаз необходимо наложить повязку. Если подозревается прободное ранение или тяжелая контузия глазного яблока, то повязкой следует закрыть не только поврежденный, но и второй глаз. Такая бинокулярная повязка, выключая из акта зрения здоровый глаз, иммобилизует, создает покой поврежденному глазу.
  3.  При поражениях фосфорорганическими отравляющими веществами наряду с антидотом, вводимым из шприца-тюбика, показано местное его применение в форме глазной лекарственной пленки, закладываемой в наружный угол глаза за веки или ущемляемой между ними. Аналогичные пленки, но содержащие анестетик, следует применить при любом поражении глаз, сопровождающемся сильной светобоязнью. Эта на несколько десятков минут избавляет от блефароспастической слепоты и позволяет ориентироваться на местности.

На этапе доврачебной помощи:

  •  промывают повторно глаза при поражениях химическими веществами;
  •  повторно вводят антидот при поражениях фосфорорганическими отравляющими веществами;
  •  вводят антибиотики широкого спектра действия;
  •  вводят обезболивающие средства при сильной болевой реакции.

Врачебная помощь:

  1.  Осмотреть раненый глаз с лупой. Веки приоткрывают пальцами. При обнаружении деформации (складок) роговицы, крови в передней камере, выпавших через рану внутренних оболочек глаза осмотр немедленно прекращают, засыпают в конъюнктивальный мешок смесь из сульфаниламидов и антибиотиков, на оба глаза накладывают повязку, принимают меры к срочной эвакуации в положении лежа на носилках.
  2.   Если прободной раны нет, но с поверхности конъюнктивы или из роговицы удаляют инородные тела, вызывающие сильное раздражение глаза. При этом после анестезии 0.25% раствором дикаина пользуются влажной ваткой, иглой из шприца или специальным копьем. При комбинированных травмах и ожогах, сопровождающихся сильной болью, вводят обезболивающие средства. При отсутствии жалоб ограничиваются исправлением (наложением) повязки на один или оба глаза с ориентировочным учетом тяжести механического повреждения. Всем пострадавшим в глаз вводят противостолбнячный анатоксин. По показаниям назначают сульфаниламиды и антибиотики внутрь или внутримышечно. По возможности определяют ведущее поражение, очередность и способ эвакуации.
  3.  При контактных химических поражениях и радиоактивном загрязнении конъюнктивальный мешок обильно промывают, пользуясь не только водой, но и нейтрализаторами. При ожогах кислотой для промывания используют 2% раствор бикарбоната натрия, при ожогах щелочью - 2% раствор борной кислоты (длительность промывания 30-60 минут).
  4.  При ожогах глаз фосфором частицы последнего извлекают пинцетом или смывают струей воды. В конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор медного купороса, а на кожу век прикладывают примочки из 5% его раствора. При этом частицы фосфора темнеют. Применение мазей при ожогах фосфором противопоказано. Для повышения эффективности промываний после предварительной капельной анестезии (0.25%) раствором дикаина) веки разводят, а струю воды (или нейтрализатора) из резинового баллона или шприца направляют поочередно то в верхний, то в нижний свод конъюнктивы.
  5.  При поражении глаза радиоактивными веществами, частицы его попавшие с аэрозолем или пылью в конъюнктивальный мешок или на кожу век (в рану), нужно возможно быстрее удалить с помощью тампонов, смоченных растворов риванола или фурацилина (1:5000). Конъюнктивальный мешок обильно промывают теми, же растворами, тщательно собирая их после промывания в тазик.
  6.  При поражениях фосфорорганическими веществами внутримышечно вводят антидот, а в конъюнктивальный мешок закапывают атропиноподобные средства.
  7.  В случае поражения органа зрения ультрафиолетовой радиацией (офтальмии) для устранения светобоязни в конъюнктивальный мешок многократно закапывают 0.25% раствор дикаина (при его отсутствии 1-2% раствор новокаина), на веки делают примочки холодной водой. Если у пострадавшего отсутствуют более тяжелые повреждения, то лечение может проводиться при амбулатории. После 1-2 суток ношения темных очков-консервов, как правило, зрение восстанавливается.

Квалифицированная медицинская помощь.

  1.  Убедиться в отсутствии прободного ранения. Для этого марлевым шариком, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида, снимают отделяемое, сгустки крови, склеившие веки; в глаз закапывают местно-анестезирующее средство. Выждав 2-3 минуты, осторожно разводят веки, опираясь пальцами на верхний и нижний  костные края глазницы. При этом не следует забывать, что в случае давления на глаз раненому можно причинить непоправимый вред.
  2.  Определить ориентировочно остроту зрения. Пострадавший может ощущать или не ощущать свет, видеть направление в котором перемещают перед глазом ладонь, сосчитывать показываемые пальцы, читать текст.
  3.  Необходимо определить нет ли деформации глазного яблока, кровоизлияний по конъюнктиву, раневых дефектов в роговице или склере, измельчения или углубления передней камеры, примеси крови к камерной влаге, деформации зрачка и пр. При обнаружении признаков, подозрительных на прободение, все манипуляции немедленно прекращают. Заподозрив прободение, хирург ограничивается засыпанием в конъюнктивальный мешок порошка смеси сульфаниламидов и антибиотиков, наложением повязки на оба глаза и срочной эвакуацией пострадавшего.
  4.  При отсутствии прободного ранения объем квалифицированной помощи в случае поражения глаз несколько расширяется. В частности, по неотложным показаниям подшивают частично оторванное веко, извлекают вызывающие сильное раздражение инородные тела, если они располагаются в поверхностных слоях роговицы. После капельной анестезии 0.25% раствором дикаина хирург пробует снять инородное тело тампончиком, смоченным 0.2% раствором левомицетина, а если это не удается, подкапывается под него иглой от шприца.  Если в роговице имеются множество инородных тел, то удаляют только самые поверхностные. Глубоко лежащие в слоях роговицы инородные тела удалять должен только офтальмолог. После извлечения инородных тел закладывают 5% левомицетиновую мазь. Делают монокулярную повязку на 1-2 дня.
  5.  Если позволяет обстановка, на этом этапе выполняют и такие несложные операции, как наложение защитно-изолирующих швов при тяжелых термомеханических поражениях век; меридиональная конъюнктивотомия при тяжелых ожогах глазного яблока, протекающих с резким хемозом (отеком) конъюнктивы глазного яблока; наложение швов на несквозную рану века (без повреждения свободного края).
  6.  При невозможности эвакуации раненого с разрушением глазного яблока и сильным кровотечением из глазницы хирург производит удаление остатков глаза. Кроме этой первичной энуклеации, может понадобиться и так называемая профилактическая энуклеация. Она становится показанной в случае, когда глаз после прободного ранения потерял ощущение свет, остается значительно раздраженным (иридоциклин) и гипотоничным. Прежде чем принять решение об энуклеации, хирург, не имеющий возможности эвакуировать раненого к специалисту, должен сам убедиться, что даже сильный источник света не воспринимается раненым глазом. Энуклеацию производят либо под наркозом, либо под местной анестезией. Начинают энуклеацию разрезом конъюнктивы у самого края роговицы по всей ее окружности. Чем ближе к роговице будет произведен разрез, тем больше останется конъюнктивы для формирования ложа будущего косметического протеза. Отсепаровывают конъюнктиву от глазного яблока по направлению к его экватору. Находят сухожилие верхней прямой мышцы, захватывают его крючком и отсекают у места прикрепления к склере. Затем аналогично отсекают наружную и нижнюю прямые мышцы. При пересечении внутренней прямой мышцы у склеры оставляют кусочек сухожилия длиной до 5 мм. Захватив этот остаток сухожилия пинцетом или кровоостанавливающим зажимом, сильно поворачивают по стенке глазное яблоко кнаружи, а с внутренней стороны по стенке глазного яблока заводят за него тупоконечные изогнутые ножницы с сомкнутыми браншами. Концами ножниц нащупывают тяж зрительного нерва и, разомкнув бранши, одним ударом перерезают нерв, несколько отступя от яблока. Глазное яблоко извлекают из глазницы, отсекая при этом ножницами у самой склеры оставшиеся не перерезанными косые мышцы и фасциальные тяжики. Для остановки кровотечения образовавшуюся конъюнктивальную полость тампонируют тампонами, смоченными антибиотиками. Накладывают давящую повязку. В течение суток рекомендуется постельный режим, после чего оперированного ежедневно перевязывают.

Специализированная помощь.

Офтальмохирургическая помощь в специализированных госпиталях в первую очередь оказывается раненым по неотложным показаниям.

К неотложным вмешательствам относятся:

  1.  наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим дефектом ткани,
  2.  закрытие прободных ран глазного яблока
  3.  операции при тяжелых ожогах

При обработке зияющих прободных ранений глазного яблока применяется наложение микрошвов как на входную, так и на выходную рану в роговице и склере. Швы накладывают край в край на всю толщу. В случае дефекта ткани предпочтение отдают конъюнктивальному покрытию раны. Вправление выпавших оболочек по прошествии 6 часов недопустимо, удаляют сгустки крови, разбитый хрусталик, измененное стекловидное тело. Высокачественная хирургическая обработка раны значительно уменьшает частоту гнойных осложнений. В борьбе с ними важная роль принадлежит также ранним посевам из раны, прицельной местной антибиотикотерапии, при безуспешности консервативного лечения - витреопусэктомия.

 При тяжелых ожогах глазного яблока в возможно ранние сроки производят некрэктоию и пересадку аутотканей (слизистая оболочка с губы) или консервированных гомотканей (роговицы, склеры). Для ликвидации отечного сдавливания сосудов при выраженном ожоговом хемозе конъюнктивы ее надсекают вдоль "косых" меридианов. С учетом периода ожоговой болезни проводят медикаментозное лечение. При больших раневых или послеожоговых дефектах век, если не обеспечить их смыкание швами, роговица подсыхает, мутнеет и изъязвляется и глаз гибнет. В борьбе с уже развившейся дистрофией роговицы в поздние сроки применяют разные виды кератопластики.

Обработку ран глазницы офтальмохирург зачастую производит совместно с нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом и ЛОР-специалистом.

Использованная литература.

  1.  Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971г.
  2.  Военно-полевая хирургия. А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975г.
  3.  Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982г.
  4.  Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М.Медицина, 1978.

Помощь пострадавшим с кровотечениями.

План:

  1.  Ранения кровеносных сосудов и кровотечения при них.
    1.  Классификация кровотечений
    2.  Краткая характеристика определенных видов кровотечения
  2.  Принципы лечения пострадавших с ранениями крупных кровеносных сосудов.
    1.  Первая помощь при ранениях сосудов: артерий и вен
    2.  Повреждение сосудов и костей конечности
  3.  Принципы этапного лечения при ранениях крупных сосудов.
    1.  Первая помощь
    2.  Первая врачебная помощь
    3.  Квалифицированная медицинская помощь
  4.  Переливание крови и кровезаменителей.
    1.  Признаки острой кровопотери
    2.  Определение степени кровопотери
    3.  Первая помощь при острой кровопотери
    4.  Борьба с геморрагическим синдромом

Ранения кровеносных сосудов и кровотечения при них.

Важнейшим источником кровотечения являются ранения крупных сосудов. Наибольшее практическое значение имеют повреждения сосудов конечностей.

Классификация кровотечений:

  1.  Артериальные
  2.  Венозные
  3.  Артерио-венозные
  4.  Капиллярные (паренхиматозные) - при ранениях паренхиматозных органов.

По направлению кровотечения:

  1.   Внутренние (в брюшную, грудную полость, в полый орган).
  2.  Наружные
  3.  Внутритканевые (гематомы)

По срокам:

  1.  Первичные - наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом ранения.
  2.  Вторичные - возникают через какое-то время после ранения, вследствие гнойного расплавления стенки сосуда, вымывания тромба, прорыва гематомы. Бывают ранние - на 3-5 сутки, и поздние - с 10 дня.

По кратности:

  1.  Однократное
  2.  Повторное

Размеры кровотечения зависят не только от калибра и вида поврежденного сосуда, но и от характера его ранения. При полном поперечном перерыве артерии концы ее сокращаются, а внутренняя оболочка часто вворачивается внутрь, значительно уменьшая просвет сосуда. Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются. Все это способствует произвольной остановке кровотечения, даже из таких крупных сосудов как плечевая и подмышечная артерии. При боковых ранениях сосуда данные механизмы произвольной остановки кровотечения срабатывают в меньшей мере. Большое значение имеет нервно-рефлекторные влияния: спастическое сокращение поврежденного сосуда и расширение сосудов на отдалении от места повреждения, приводящие к биологически целесообразной гипотензии. Значительная кровопотеря также способствует падению АД, что может привести к остановке кровотечения.

 При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка обычно бывает окончательной. При ранении артерии обтурация раны сосуда тромбом очень часто ведет лишь к временной остановке кровотечения. В последующем тромб нередко вымывается током крови и кровотечение возобновляется.

 Вторичные, особенно поздние кровотечения, как правило, бывают повторными. Важнейшими признакам назревающего повторного кровотечения являются повышение температуры тела, появление гематомы или увеличение ранее существовавшей, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление в ране сгустков крови, шумов, до того отсутствовавших.

 При внутреннем (внутриполостном) кровотечении самопроизвольная его остановка происходит медленно, так что нередко возникает весьма значительная кровопотеря. При комбинированных радиационных поражениях к концу скрытого периода и, особенно в период разгара лучевой болезни кровеносные сосуды становятся хрупкими, теряется их эластичность и наряду с этим значительно понижается свертываемость крови; резко увеличивается время кровотечения. Развивается так называемый геморрагический синдром, характеризующийся частыми, трудно останавливающимися кровотечениями. В это время нередко наблюдаются упорные кровотечения из грануляций, а также не склонные к самопроизвольной остановке вторичные кровотечения из поврежденных сосудов.

 Иногда повышенная кровоточивость может появиться у пораженного и значительно раньше - в начале скрытого периода при достаточной еще свертываемости крови. В этих случаях кровоточивость связана с нарушением вазомоторной реакции на травму: поврежденные сосуды не сокращаются и их просвет широко зияет.

 При ранении артерии может образовываться пульсирующая гематома. Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Однако, если при этом сдавливается магистральный сосуд, то может возникать гангрена конечности. При наличии пульсирующей гематомы иногда рана сосуда тромбируется и гематома теряет сообщение с просветом артерии. В ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артерио-венозную аневризму.

Диагностика.

  1.  Обильное кровотечение из раны в момент поступления пострадавшего.
  2.  Симптомы острой кровопотери: бледность кожных покровов, сниженное АД, потеря сознания и пр.
  3.  Исчезновение или ослабление пульсации сосудов дистальнее раны.
  4.  Шум при выслушивании области ранения, особенно при пульсирующей гематоме.
  5.  Ишемические расстройства дистальнее ранения - онемение, похолодание конечности, участки некроза.

Особо надо отметить, что при ранениях конечности необходимо проверить: пульс в дистальных отделах конечности и провести аскультацию, чтоб не пропустить боковые ранения артерии, при которых пульс сохранен, но появляются шумы, и поперечные ранения, при которых пульса и шумов нет.

Принципы лечения пострадавших с ранениями крупных кровеносных сосудов.

  1.  Временная остановка кровотечения:
  •  При сильном наружном  артериальном кровотечении используется пальцевое прижатие сосуда проксимальнее раны. Этот способ применим в течение короткого времени, необходимого для подготовки к наложению жгута (на конечности) или давящей повязки (на шее).
  •  Форсированное сгибание конечности;
  •  Наложение жгута. Жгут следует накладывать поверх одежды или поверх нескольких туров бинта, проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или бинтом. Затягивать жгут следует до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения. Жгут нельзя держать непрерывно более 2 ч. по истечении 2 часов жгут должен быть снят на несколько минут, при одновременном прижатии магистрального сосуда пальцем, а затем вновь наложен несколько проксимальнее. В холодное время года жгут желательно распускать каждый час. После наложения жгута необходимо информировать пострадавшего о времени наложения жгут, или оставить записку в повязке о времени наложения жгута;
  •  Кровотечения из раны, расположенной у основания верхней конечности и подключичной области, можно временно остановить путем наложения давящей повязки. Давящую повязку нередко применяют и при сильных кровотечениях на голове и шее.
  •  Особое значение имеет повязка с пелотом из целого стерильного бинта или даже 2-3 бинтов при сильном кровотечении ягодичной области.
  1.  Постоянная остановка кровотечения:
  •  Независимо от метода остановки необходимо выполнить футлярную новокаиновую блокаду, а при высоких ранениях  паранефральную блокаду на поврежденной стороне. Манипуляциям на сосудам должно предшествовать заполнение сосудистого влагалища раствором новокаина.
  •  перевязка сосуда в ране во время первичной хирургической обработки раны: рассекается раневой канал, края раны раздвигаются, отыскивается поврежденный сосуд и на его концы накладывают лигатуры. При лигировании сосуда в ране необходимо резецировать участок последнего между лигатурами с таким расчетом, чтобы в предвидении возможного развития нагноительного процесса оба конца сосуда после резекции сократившись, ушли за пределы раны.
  •  Перевязка сосуда на протяжении применяют значительно реже, преимущественно при некоторых челюстно-лицевых ранениях и повреждениях ягодичной артерии.
  •  Сразу после перевязки сосуда необходимо перелить кровь, кровезамещающие растворы даже при отсутствии значительной кровопотери.
  •  При недостаточности коллатералей выполняют новокаиновые блокады, повторные переливания свежей крови, перевязка одноименной вены.
  •  При омертвении конечности и наличии демаркационной линии выполняют ампутацию конечности.
  •  При всех необходимых условиях производят наложение сосудистого шва. Сосудистый шов противопоказан при: нагноении раны, невозможности прикрыть поврежденный сосуд соседними  мягкими тканями, когда ранения сочетаются с лучевой болезнью 2 и 3 степени (из опасности вторичного кровотечения)

Ранения крупных вен.

Обычно выполняют лигирование обоих концов поврежденного сосуда. При боковом повреждении желательно выполнить боковой шов вены. Во избежание воздушной эмболии необходимо пережать отводящий отрезок.

Если ранение магистрального сосуда конечности сопровождается переломом (особенно раздробленным) кости и обширным повреждением мягких тканей, обширным или циркулярным ожогом конечности, тяжелым отморожением, то предпринимают ампутацию.

Раненых с септическими кровотечениями из грануляций лечат консервативными мероприятиями (переливание крови в дробных дозах, введение хлорида кальция, викасола, тампонада фибриновой губкой и пр.).

Принципы этапного лечения при ранениях крупных сосудов.

Первая помощь:

  •  временная остановка кровотечения пальцевым прижатием, жгутом, давящей повязкой, форсированным сгибанием конечности;
  •  введение анальгетиков;
  •  вынос и эвакуация раненых со жгутом!

Первая врачебная помощь:

  •  временная остановка кровотечения, тугая тампонада раны, наложение зажима на видимые в ране кровоточащие сосуды.
  •  Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось жгут снимают, накладывают давящую повязку.
  •  Во всех случаях ранений магистральных сосудов конечностей применяют транспортную иммобилизацию.
  •  При тяжелой кровопотери желательно переливание консервированной крови или при отсутствии последней полиглюкина (800-1000 мл);
  •  Введение сердечных средств.

Квалифицированная медицинская помощь:

  •  выполнение операции на магистральных сосудах в случае: продолжающегося кровотечения, наружном кровотечении, остановленном посредством жгута, тугой тампонады; при нарастающей гематоме в области ранения; при ране, которая сама по себе, независимо от состояния сосудов, подлежит первичной хирургической обработке на данном этапе.
  •  Борьба с кровопотерей в полном объеме, вплоть до внутриартериального нагнетания крови;
  •  Всех раненых с повреждениями крупных сосудов эвакуируют предпочтительно воздушным транспортом с обязательным применением транспортной иммобилизации и наложение провизорного жгута.

Специализированная медицинская помощь.

  •  выполнение операции во всех случаях, когда повреждение крупного кровеносного сосуда выявлено в течение 6-7 дней после ранения;
  •  консервативное лечение: трансфузионная терапия, антикоагулянты, обезболивание.

Переливание крови и кровезаменителей.

Состояние острой анемии характеризуется бледностью и похоладанием кожи, тахикардией, тахипноэ, падением АД. В тяжелых случаях отмечается жажда, сонливость или возбуждение, чувство страха.

Борьба с анемией включает:

  •  остановка кровотечения;
  •  обильное питье
  •  поднятие ножного конца носилок
  •  ингаляция кислорода

Однако ведущая роль принадлежит переливанию крови, эритроцитарной массы, плазмы и кровезаменителей.

 Переливание крови имеет две цели: восстановление ОЦК и гемостаз.

Переливается как минимум 500 мл крови внутривенно, струйно. Одновременно  с этим в другую вену вводят раствор 40% глюкозы, мезатон, эфедрин.

 При отсутствии крови переливают полиглюкин или 5% раствор глюкозы.

 При внутреннем кровотечении производят переливание крови и одновременно начинают оперативное вмешательство для остановки кровотечения.

При переливании крови наблюдаются осложнения:

  •  скоропреходящие ознобы и повышение температуры
  •  аллергические явления (кожные высыпания, отек век и пр.).
  •  воздушная эмболия, которая сопровождается внезапным затруднением дыхания, болью за грудиной и в области сердца, потерей сознания.
  •  Несовместимость крови сопровождается болью в пояснице, нехватка воздуха, побледнение кожных покровов, учащение пульса, одышка, рвота, падение АД. Позже возникает гематурия, желтуха, почечно-печеночная недостаточность. Необходимо выполнить двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и перелить 250 мл совместимой одногруппной крови небольших сроков хранения. При нарастании азотемии показан гемодиализ.
  •  Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникает при быстром переливании крови в вену в больших дозах, особенно у истощенных людей. Помощь заключается в прекращении трансфузии, ИВЛ, введение сердечных средств, диуретиков, оксигенотерапия.

Наряду с трансфузиями цельной крови применяют переливание эритроцитарной массы, лейкоцитарной массы, тромбоцитарную массу, плазму, альбумин, фибриноген, тромбин, гамма-глобулин.

Также применяют коллоидные растворы на основе декстрана - полиглюкин, реополиглюкин; криссталоидные растворы - физиологический раствор, раствор Рингера, раствор глюкозы, лактасоль и др.

Использованная литература.

  1.  Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971г.
  2.  Военно-полевая хирургия. А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975г.
  3.  Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982г.
  4.  Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М.Медицина, 1978.

1  См. Приложение 1 к настоящему Реферату

2  “Военная медицина” .  В кн.: “Военная энциклопедия”, под ред. К.И.Величко. Изд-во И.Д.Сытина, СПБ. 1912, сс. 475-476.

3.  Если в какой-то период развития это было оправдано необходимостью  развития организационных начал,  то в настоящее время “закрытый” характер развития военной медицины может оказать отрицательное влияние и снизить  авторитет военных медиков, имеющих значительный профессиональный статус и опыт, в глазах общества.

4  “Медицина военная”. В кн.:  “Советская военная энциклопедия”, т.5, Воениздат МО СССР, с. 211.

5   Там же, с.211

6   Горько сознавать, но до настоящего времени христианские корни и основы русского воинства в основном  находили свое выражение только литературно и поэтически, что крайне сужало сферу их распространения.  Их утрата и сознательное подавление средствами пропаганды  во многом объясняет причины снижения патриотических настроений и чувств, свойственных российскому воинству, а также затемняет смысл споров и разногласий вокруг принципов формирования в России профессиональной армии. Мысль, изложенную в абзаце подтверждает стихотворение Сергея Орлова “Монолог воина с Куликова поля”, где как раз и высказан замысел о России, который удерживает в своем сердце русский воин перед решающим сражением с ордой Мамая. См. приложение 2 к реферату.

7 В.А.Золотарев, М.Н.Межевич, Д.Е.Скородубов. Во славу Отечества          Российского. М., Мысль, 1984.

8  Груздев В.М. Материалы по организации медицинской службы в русском военно-морском флоте (1725-1860). Л., 1959  с. 8

9  Там же, с.14-16.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

12896. Вибір є завжди у кожного з нас. Життя без алкоголю, наркотиків та тютюну 399.01 KB
  Виховна година на тему: Вибір є завжди у кожного з нас. Життя без алкоголю наркотиків та тютюну Мета. Розглянути і обговорити на засіданні круглого столу історію виникнення і поширення шкідливих звичок у суспільстві проаналізувати ситуацію з даної проблеми в н...
12897. Невід’ємне право на життя. Алгоритм поведінки в суспільстві законослухняної особистості 22.85 KB
  Тема : Проведення профілактично виховної бесіди Невід’ємне право на життя. Алгоритм поведінки в суспільстві законослухняної особистості Місце проведення: Спортивна секція з рукопашного бою ОФРБ приміщення спортивного залу Миколаївського НВК Світанок. ...
12898. ГЕТЬ ПАЛІННЯ! МИ - ЗДОРОВЕ ПОКОЛІННЯ 20.51 KB
  Виховна година. Тема уроку: ГЕТЬ ПАЛІННЯ МИ ЗДОРОВЕ ПОКОЛІННЯ Мета уроку: Інформативновиховна: інформування молоді про негативний вплив тютюну на здоров’я не лише того хто палить але й оточуючих; інформування про ризик ро...
12899. Коспект виховного заходу. Моя майбутня професія 35.01 KB
  Коспект виховного заходу на тему: Моя майбутня професія План провеведення: Вступ вибір професії як вибрати професію після школи 3. Типові помилки вибору 4. як вибрати професію по знаку зодіаку 5. тест Холланда У людин
12900. Українські вишиванки - наче райдужні світанки 25.01 KB
  Виховна година Українські вишиванки наче райдужні світанки. Музика пісні Сучасна народна вишивка розвивається на основі традиційної спадщини минулого. Оздоблювали вишивкою житло жіночі та чоловічі сорочки свити кожухи головні убори рушники. У всіх наро...
12901. Виховна година. Ти і твої друзі 26.51 KB
  Виховна година Ти і твої друзі Мета: розкрити значення дружби в житті людини; навчити дітей правильно вибирати друзів знайомитися спілкуватись і товаришувати. Обладнання: Фігурки феї Уваги і чаклунки Доброти аркуші –€œусмішки€ м’ячик пелюстки €œчарівної квітки...
12902. Україна наш спільний дім 27.87 KB
  Виховний урок Україна наш спільний дім Тема: Україна наш спільний дім Мета: поглибити знання учнів про незалежну Україну та її державні символи проаналізувати етапи здобуття українським народом державної самостійності; розвивати логічне мислення вміння порівню
12903. ДЕСЯТЬ МІФІВ ПРО ТОРГІВЛЮ ЛЮДЬМИ 27.19 KB
  Виховна година ДЕСЯТЬ МІФІВ ПРО ТОРГІВЛЮ ЛЮДЬМИ Олександр зі Львова нелегально виїхав до Іспанії разом з дружиною і працював там на будівництві. Одного разу він упав з драбини і сильно забився. Звичайно ніякої страховки у нього не було а працедавець умив руки. Коли чол...
12904. Дружба єднає щирі серця 28.2 KB
  Виховна година у 6 класі Тема. Дружба єднає щирі серця. Навчальна мета: : Поглибити і розширити поняття у дітей про дружбу навчити учнів сприймати ситуації аналізувати їх та знаходити шляхи виходу; допомогти усвідомити значимість слова друг; сприяти виникненню др