64860

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. ПОДГОТОВКА КАДРОВ ХИРУРГОВ. ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Лекция

Медицина и ветеринария

Знать: принципы организации современной многопрофильной больницы, санитарно-гигиенические требования работы приемного отделения, хирургического отделения, процедурного кабинета, перевязочной, операционного блока.

Русский

2014-07-15

208.5 KB

10 чел.

PAGE  23

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. ПОДГОТОВКА КАДРОВ ХИРУРГОВ. ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: принципы организации современной многопрофильной больницы, санитарно-гигиенические требования работы приемного отделения, хирургического отделения, процедурного кабинета, перевязочной, операционного блока.

Уметь: ориентироваться в лечебном учреждении, соблюдать санитарно-эпидемический режим приемного отделения, хирургического отделения, перевязочной.

Иметь представление о видах хирургической помощи, оказываемой в настоящее время в РФ, основных документах, регламентированных к ведению в хирургическом отделении, правовых отношениях пациентов и медицинского персонала.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, приемный покой, хирургическое отделение, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос

Время (мин.)

  1.  Вступительная беседа

10

  1.  Правовые основы отношений пациентов и мед. персонала

20

  1.  Организация хирургической службы в России

5

  1.  Организация работы приемного отделения

45

  1.  Организация хирургического отделения

45

  1.  Организация работы перевязочной

20

  1.  Организация работы операционного блока

20

  1.  Профилактика профессиональных случаев заражения ВГи ВИЧ

30

  1.  Деонтология в хирургии, подготовка кадров хирургов, требования к хирургу

10

  1.  Подведение итога занятия, ответы на вопросы

5

ИТОГО

Содержание занятия

Вступительная беседа

1. Преподаватель знакомится с каждым студентом, выясняет

  •  откуда приехал на учебу;
  •  чем занимался до поступления в институт, учеба в специализированном колледже или классе;
  •  где проживает в настоящее время;
  •  имеет ли среднее медицинское образование;
  •  совмещает ли учебу с работой;
  •  успеваемость по основным предметам;
  •  семейное положение и наличие детей.

2. Преподаватель кратко информирует группу о себе, штате преподавателей и административных лиц клиники. Знакомит с историей кафедры.

3. Правила занятий на кафедре: форма одежды, состояние рук, правила отработки пропущенных занятий. В процессе изложения требований к форме одежды необходимо подчеркнуть важность ее соблюдения для профилактики послеоперационных осложнений.

4. Основные правила общения студентов с больными:

  •  приоритетность интересов больного в процессе занятий на кафедре,
  •  повышенная психологическую ранимость больного человека, необходимость безукоризненной вежливости и сдержанности в любой ситуации,
  •  как отвечать на вопросы больных,
  •  правила общения с больными с неблагоприятным прогнозом заболевания, онкологическими больными.

Правовые основы отношений пациентов и медицинского персонала.

Права больных регламентированы «Основами законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан» (1993).

Статья 1.: «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».

Статья 17.: «Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а так же других обстоятельств».

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья.

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, – их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть предоставлена такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомится с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а так же медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных  лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан.

- представляющие опасность для окружающих своим заболеванием (психическим, инфекционным) или поведением (совершившим преступления).

Статья 58.: «Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующими должностными лицами от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения».

Статья 68. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.

В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Статья 26 УК РФ. Преступление, совершенное по неосторожности.

Преступная небрежность – пренебрежение видимой или известной опасностью, которую врач не предвидел, но должен был предвидеть при необходимой предусмотрительности.

Преступная самонадеянность (легкомыслие) – необоснованная надежда избежать осложнения, которое предвиделось.

Преступное невежество – недостаточность профессиональных знаний и навыков при возможности и необходимости их получения.

Статья 109 УК РФ. Причинение смерти по неосторожности.

Статья 118 УК РФ. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности.

Статья 124 УК РФ. Неоказание помощи больному.

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного или причинение тяжкого труда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Статья 293 УК РФ. Халатность. Относится только к должностным лицам, исполняющим организационные и управленческие функции.

Статья 39 УК РФ. Крайняя необходимость.

Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемых законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Статья 41 УК РФ. Обоснованный риск.

Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Статья 28 УК РФ. Невиновное причинение вреда.

Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Деяние признается так же совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (или бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Общие принципы организации хирургической службы в России

Территориальный принцип организации, структурная подчиненность и принципы финансирования лечебных учреждений.

Финансирование медицинской помощи – 2% от ВВП. На одного человека в год около 80$; в США – 4000$; в Европе - 2000€. По финансированию здравоохранения РФ на 43 месте в мире. Финансирование многоканальное – бюджетное (федеральное, муниципальное), ОМС – 3,6% от всех налоговых отчислений (надо минимум 5%), ДМС, платные медицинские услуги.

Виды хирургической помощи: плановая, экстренная и амбулаторная, квалифицированная, специализированная. Место и роль общего хирурга и врача общей практики в оказании медицинской помощи населению.

Организация работы приемного отделения

1. Задачи отделения:

  •  медицинская сортировка поступающих больных, для чего проводятся осмотр и экстренное обследование, постановка предварительного диагноза;
  •  оказание экстренной медицинской помощи;
  •  санитарная обработка;
  •  ведение медицинской документации.

2. Требования к размещению приемного отделения

  •  наличие хороших подъездных путей и транспортной развязки;
  •  доступность лабораторных и инструментальных методов исследований;
  •  удобство и быстрота транспортировки больных в операционный блок, отделение реанимации и хирургические отделения;
  •  лечебные отделения многопрофильной больницы, строго требующие организации отдельных приемных отделений (инфекционное, род.дом) и для которых отдельное приемное отделение желательно (детское, гинекология)

3. Структура и штат премного отделения

  •  основные помещения (зал ожидания, смотровой кабинет, который обычно совмещают с процедурным), перевязочные, сан.пропускник, санитарный блок, служебные помещения);
  •  персонал (дежурный врач, ответственные специалисты, медсестры, мед.регистраторы, санитары)
  •  устройство санитарного пропускника, выявление и ликвидация педикулеза.

4. Санитарно-гигиенический режим приемного отделения.

При поступлении, в приемном отделении врач осматривает всех поступающих с целью выявления больных с гнойно-септическими и инфекционными заболеваниями. Особое внимание уделяется осмотру кожных покровов (сыпь, пиодермии), зева. Обязательно измерение температуры тела.

В приемном отделении необходимо иметь 1-2 боксированные палаты для временной изоляции и наблюдения за больными с подозрениями на острые инфекционные заболевания, у которых нельзя исключить наличие острой хирургической патологии.

Осмотр больных производится на кушетке, покрытой клеенкой. После каждого осмотра клеенка протирается ветошью, смоченной 3% раствором хлорамина или 0,015% раствором деохлора. После каждого осмотра больного персонал моет руки теплой проточной водой с мылом в течение 2 мин. Осмотр больных с гнойно-септическими заболеваниями, отрытыми ранами производится только в перчатках. Для каждого члена дежурной бригады выделяется индивидуальное полотенце, которое сменяется не реже 1 раза в сутки.

В смотровом (процедурном) кабинете, перевязочных, там, где персонал соприкасается с кровью, раневым отделяемым и другими биологическими средами, обязательно должны быть аптечки «АнтиСПИД».

Больные при поступлении проходят санитарную обработку которая может быть:

  •  полной (душ или ванна, стрижка ногтей, смена белья и одежды);
  •  частичной (смена одежды);
  •  специальной (при педикулезе и контагиозных инфекционных заболеваниях - см. ниже).

После сан. обработки больные переодеваются в чистую хлопчатобумажную или льняную одежду, кожаную обувь. Не допускается ношение и передача в стационар шерстяной одежды, носков, головных платков и обуви из войлока, меха, плюша и пр., так как они являются источником пыли.

Санитарная обработка в приемном отделении должна проводиться таким образом, чтобы потоки прошедших обработку и не прошедших обработку больных не контактировали между собой. Это достигается оборудованием санитарного пропускника, имеющего раздельные вход и выход.

Особое внимание при осмотре поступающих больных следует уделять наличию педикулеза. При обнаружении вшей производится стрижка больного, мытье и обработка специальными инсектицидными препаратами. Одежда больного помещается в герметично закрытую тару и в последующем подвергается обработке в дезинфекционной камере.

При выявлении у пациента контагиозных инфекционных заболеваний дезинфекции подвергается так же и помещение, где находился больной. Режимы дезинфекции регламентированы для различных заболеваний. При выявлении особо опасных инфекций (чума, сибирская язва, холера) в лечебном учреждении объявляется карантин, территория берется под охрану органами МВД, запрещается выход сотрудников за территорию, посещения больных, передачи

Уборку помещений приемного отделения производят не реже 2 раз в день с применением 3% раствора хлорамина или 0,1% деохлора. Уборочный материал (ведра, тазы и пр.) маркируют строго по назначению. Ветошь после использования дезинфицируют автоклавированием.

5. Осмотр больного в приемном отделении

Отметки врача приемного отделения, экстренное выполнение лабораторных и инструментальных исследований

6. Оказание экстренной медицинской помощи в приемном отделении

Остановка наружных кровотечений, борьба с асфиксией, противошоковые мероприятия, промывание желудка. Амбулаторная помощь: ПХО поверхностных ран, вскрытие гнойников.

7. Способы и правила транспортировки больного в лечебные подразделения.

Подчеркнуть важность выбора способа транспортировки. Привести примеры (острая кровопотеря, бронхоспазм)

8. Документация в приемном отделении:

  •  история болезни,
  •  регистрационный журнал,
  •  журнал отказов,
  •  журнал амбулаторного приема
  •  журнал амбулаторных операций

9. Правила госпитализации и отказа от госпитализации плановых и экстренных пациентов.

Принцип коллегиальности принятия решений. Институт ответственных специалистов. Роль зам. директора клиник по мед.части и ответственного врача по больнице.

Организация хирургического отделения

1. Принципы комплектования штата и коечного фонда хирургического отделения.

Коечный фонд – основная характеристика отделения. Понятие о койко-дне; обороте койки, работе койки.

Основные обязанности и нормы рабочей нагрузки заведующего отделением, ординаторов, ассистентов, мед.сестер, санитарок.

2. Общие принципы размещения хирургического отделения в здании

  •  этаж;
  •  отношение к приемному отделению, отделению реанимации и операционному блоку;
  •  понятие о лечебно-охранительном режиме;
  •  структура отделения: палаты, процедурные кабинеты; санитарные блоки, сестринский пост, служебные помещения
  •  палатный фонд, «основные» и маленькие палаты;
  •  ориентировка окон палат.

3. Знакомство с историей, профилем работы клиники.

4. Санитарно-гигиенический режим хирургического отделения.

Хирургические отделения целесообразно размещать на верхних этажах зданий, поскольку выше от поверхности земли воздух менее запылен. Отделение должно занимать весь этаж, крыло здания или блок и таким образом быть изолированным от других отделений и служебных подразделений больницы. Особо важно обеспечить внутри отделения разделение потоков «чистых» (без инфицированных ран) и «гнойных» (с инфицированными ранами) больных, которые должны размещаться по меньшей мере в разных палатах, а лучше - в разных палатных секциях, блоках, крыльях здания. В крупных лечебных учреждениях целесообразна организация специального отделения гнойной хирургии.

В отделении необходимо предусмотреть наличие палат различной емкости: основной коечный фонд может быть размещен в 3-4 местных палатах, в то же время должно быть несколько двух- и одноместных палат для размещения тяжелых больных, больных с колостомами, гнилостными и анаэробными инфекционными процессами. Больные с гнойными заболеваниями по возможности должны помещаться в меньшие палаты, чем «чистые» больные, поскольку между ними возможно перекрестное инфицирование. На каждую койку в палате должно приходиться не менее 7 кв.м. В палатах целесообразно установить ультрафиолетовые лампы, мощностью 15-20 Вт которые должны включаться дважды в день на 15-20 мин. На время обработки «ходячие» больные должны покинуть палату, больным, находящимся на постельном режиме необходимо закрыть глаза полотенцами. Окна должны быть оснащены фрамугами для ежедневного двухразового проветривания. Целесообразно около каждой палаты иметь отдельный санитарный блок с туалетом и умывальником.

После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна и другую мебель индивидуального пользования протирают ветошью обильно смоченной 3% раствором хлорамина или 0,1% раствором деохлора. Кровать застилают чистыми постельными принадлежностями.

Тапочки и другую обувь подвергают фунгицидной обработке: протирают тампоном, смоченным 25% раствором формальдегида или 40% раствором уксусной кислоты, или обрабатывают специальным препаратом "Сапожок-74" до полного увлажнения внутренней поверхности. Затем обувь укладывают в полиэтиленовый пакет на 3 часа, после чего вынимают и проветривают в течение 10-12 часов до полного исчезновения запаха.

По возможности соблюдают цикличность заполнения палат. Самовольные передвижения больных из палат в палату и выход в другие отделения категорически запрещаются.

В палатах 2 раза в день должна производиться влажная уборка с использованием 3% раствора хлорамина или других дезинфицирующих растворов.

Все больные не реже одного раза в неделю, а так же перед операцией должны принимать душ или ванну.

Постель больного должна сменяться не реже чем один раз в неделю; обязательна смена постели накануне операции. У больных с открытыми ранами, пролежнями, свищами постель должна сменяться по мере загрязнения - каждый день и чаще. Одеяла должны помещаться в закрытые пододеяльники, подвергаться стирке после использования каждым больным. Матрасы и подушки - регулярно выколачиваться, один раз в год подвергаться сухожаровой обработке (пароформалиновая камера).

Питание больных должно производиться в специально оборудованной столовой, расположенной отдельно от палат, перевязочных и служебных помещений. Раздачу пищи производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры в сменных халатах с маркировкой «для раздачи пищи». Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений к раздаче пищи не допускается. В исключительных случаях, тяжелобольным питание доставляется в палату. После каждой раздачи пищи помещение столовой подвергается тщательной влажной уборке с использованием 3% раствора хлорамина. Личные продукты питания (передачи из дома) больные хранят в тумбочках (сухие продукты) и в специально выделенном холодильнике (скоропортящиеся продукты).

Санитарное состояние холодильников и тумбочек ежедневно контролируется постовыми медицинскими сестрами, лечащими врачами и руководством отделения.

Инъекции больным выполняются в специальных процедурных кабинетах. При использовании многоразовых шприцев и систем для внутривенных вливаний накрывается «стерильный» стол как в перевязочной (см. ниже). При использовании одноразового инструментария необходимость в «стерильном столе» отпадает. Дверь процедурного кабинета занавешивается простыней во избежание сквозняка и заноса пыли из коридора. Процедурные кабинеты также должны быть оснащены ультрафиолетовыми лампами, облучение которыми должно проводиться 2 раза в день по 15-20 мин. Инъекции обычно выполняются в строго определенное время: медикаменты вводятся с интервалами 3,4,6,8,12 или 24 часа. Влажная уборка процедурного кабинета с использованием 3% раствора хлорамина выполняется после каждого периода выполнения инъекций, но не реже 2 раз в сутки.

5. Документация в хирургическом отделении:

  •  история болезни и ее ведение,
  •  листы назначений,
  •  регистрационный журнал,
  •  операционный журнал;
  •  журналы учета наркотических и сильнодействующих препаратов (Регламентиованы приказом МЗ РФ от 12 ноября 1997 г.№330 «О мерах по улучшению учета, выписывания и использования наркотических лекарственных средств»);

ненормативная служебная документация (алфавитный журнал, журнал анализов, журнал выборки назначений и пр.)

Организация работы перевязочной

В любом хирургическом отделении необходимо развернуть две перевязочные: «чистую» и «гнойную», разместив их максимально изолированно друг от друга, от палат и от служебных подразделений. В отделениях, профилированных на лечении больных с проктологическими заболеваниями, анаэробной инфекцией и других заболеваний, связанных с массивным инфицированием окружающей среды высокопатогенными микроорганизмами целесообразно развертывание третьей перевязочной для этих групп больных. Перевязки в каждой из этих перевязочных должны производиться сначала у «более чистых» больных, затем у «более гнойных». В последнюю очередь перевязываются больные с гнилостными процессами, кишечными свищами, анаэробной инфекцией. Такой принцип работы обеспечивает возможно более длительное сохранение в перевязочной условий асептики и препятствует перекрестному инфицированию между больными.

Инструменты и стерильный перевязочный материал в перевязочной хранятся на «стерильном столе», расположенном в наиболее удаленном от входной двери и перевязочных столов месте. «Стерильный стол» перекрывают не реже одного раза в 6 часов. Перевязочная сестра обрабатывает руки и надевает стерильный халат как при подготовке к операции, накрывает стол двумя слоями стерильной простыни, выкладывает на него стерильные инструменты и перевязочный материал, сверху накрывает двумя слоями стерильной простыни. Края простыни фиксируются специальными бельевыми зажимами, за которые можно поднимать верхнюю простыню, не касаясь ее и содержимого стола. К одному из этих зажимов крепится клеенчатая этикетка, на которой указана дата и время последнего перекрывания стола и подпись мед. сестры, производившей его. Инструменты и перевязочный материал подаются со «стерильного стола» перевязочной сестрой стерильным инструментом (обычно используется корнцанг), который хранится отдельно в 6% перекиси водорода или на самом «стерильном столе», в углу, на специально постеленной пеленке или клеенке.

В настоящее время перевязочные дополнительно оснащаются УФ-бактерицидными камерами  для хранения стерильных медицинских инструментов. (Камера «Ультра-лайт» рассчитана на хранение инструментов в течение 7 суток).

Персонал в перевязочной работает в сменных халатах, шапочках, 4-слойных марлевых масках и дезинфицированных (не стерильных) резиновых перчатках. В последние годы в связи с ростом заболеваемости вирусным гепатитом и ВИЧ, рекомендуется использование защитных очков или лицевых щитков. Перед выполнением перевязок персонал моет руки под краном с мылом, затем надевает перчатки. Руки при этом не становятся стерильными, поэтому манипуляции в ране выполняются только инструментами. Между отдельными перевязками руки в перчатках моются под краном с мылом. Если на перчатки попала кровь или раневое отделяемое, они должны быть заменены. Сразу после использования перчатки подвергаются дезинфекции в соответствии с ОСТ 42-21-2-85. При необходимости выполнения манипуляций руками подготовка их производится как перед операцией, и надеваются стерильные перчатки.

В перевязочной должно быть два умывальника (раковины): «для рук» и «для перчаток». Рядом с каждым должны висеть три маркированные полотенца, которые сменяются каждый день: «для врачей», «для медсестры», «для санитарки». Это связано с тем, что в силу производственных обязанностей руки младшего мед. персонала как правило бывают более загрязнены, чем руки сестер и врачей, а требования к чистоте рук перевязочной сестры наиболее высокие. В «гнойной» перевязочной дополнительно надевают клеенчатые фартуки, которые санитарка после каждой перевязки протирает 3% раствором хлорамина.

Врач, выполняющий перевязку не должен подходить к «стерильному столу». Инструменты и перевязочный материал с него подает только перевязочная сестра. Врач берет его из корнцанга сестры не касаясь последнего. Использованный перевязочный материал собирается в дезинфицированные в течение 1 часа в 3% растворе хлорамина лотки и помещается в закрытую емкость (ведро с крышкой), где заливается раствором хлорамина до концентрации 6% с учетом объема перевязочного материала на 1 час.

В перевязочной проводится:

  •  предварительная уборка проводится перед началом рабочего дня: раствором дезинфектанта протирают горизонтальные поверхности, чтобы собрать осевшую за ночь пыль;
  •  уборка после каждой перевязки: раствором дезинфектанта обрабатывается поверхность перевязочного стола и пол вокруг него;
  •  ежедневная заключительная влажная уборка с использованием раствора дезинфектанта, которым обрабатывают инвентарь, пол и стены на высоту человеческого роста;
  •  генеральная уборка проводится один раз в неделю, во время которой с применением моющих средств и 3% раствора хлорамина моется весь инвентарь и помещение, включая потолок.

Все перевязочные должны быть оборудованы мощными (150-300 Вт) ультрафиолетовыми лампами, обработка которыми должна проводиться не менее, 2 часов в день. Целесообразно оставлять включенными ультрафиолетовые лампы на все нерабочее время.

Организация работы операционного блока

Понятие об операционном блоке (опер.блоке) появилось только во второй половине нашего века. До этого в лечебных учреждениях были только отдельные операционные; даже наличие предоперационных не считалось строго обязательным. В дальнейшем, по мере усложнения оборудования, применяемого для выполнения операций и оказания анестезиологического пособия, детальной разработке правил асептики возникла необходимость создания специализированного подразделения, т.е. операционного блока. Первоначально операционные блоки создавались в каждом хирургическом отделении или клинике, однако при этом не удавалось добиться одинаково оптимального расположения всех организуемых операционных блоков, достаточного оснащения их современным дорогостоящим оборудованием, равномерности рабочей нагрузки. В 70-х годах общепринятым стандартом стала организация централизованных операционных блоков, обслуживающих все лечебное учреждение. Такие операционные блоки как правило включают 3-5 и более операционных, профилированных по областям деятельности отделений больницы. Строго разделяют операционные для производства чистых и гнойных операций. Целесообразно выделение отдельной операционной для производства экстренных операций. В случае отсутствия условий для выполнения этого требования операции по поводу гнойных процессов производят в специально выделенные дни с последующей тщательной дезинфекцией всего операционного блока и всего его оборудования.

Работу операционного блока, которому присваивается статус отделения, возглавляет врач - заведующий опер.блоком. Подчиненный ему персонал составляют операционные сестры и санитарки. Сестры-анестезистки, хотя и работают в операционном блоке, находятся в подчинении зав. анестезиологическим отделением. Все лица, работающие в операционном блоке при приеме на работу и далее ежегодно проходят медицинскую комиссию. В процессе работы они не должны контактировать с прочим персоналом больницы.

Размещение операционного блока

Размещение операционного блока внутри здания больницы должно отвечать определенным требованиям. Он должен с одной стороны быть изолированным от других подразделений больницы, а с другой стороны иметь удобные связи с отделениями реанимации и интенсивной терапии, отделениями хирургического профиля, приемным отделением. Для защиты от уличной пыли и шума его целесообразно располагать на верхних этажах зданий, ориентируя окна на север или северо-запад, чтобы прямые солнечные лучи не мешали работе (блики на кафельной плитке, никелированных частях аппаратов и инструментов).

Структура операционного блока

Вся территория операционного блока разделяется на четыре зоны, причем вход в первую и вторую зоны осуществляется через санпропускник с обязательной сменой рабочей одежды и обуви (надевание бахил).

Первая зона («стерильная») включает в себя:

  •  операционную или операционные;
  •  стерилизационную.

Вторая зона («строгого режима») включает в себя помещения, непосредственно связанные с операционными и стерилизационной:

  •  предоперационные, где персонал надевает на ноги бахилы (полотняные мешки, надеваемые сверху на обувь) и происходит обработка рук хирургов и операционных сестер;
  •  моечную, где производится дезинфекция и предстерилизационная очистка использованных инструментов.

Третья зона («ограниченного режима») включает в себя помещения, где работает только персонал операционного блока, прочий персонал больницы в нее не допускается. Вход в третью зону осуществляется через тамбур, оборудованный бактерицидными лампами. Двери в тамбуре держат постоянно закрытыми. В третьей зоне находятся:

  •  материальная и инструментальная комнаты служат для хранения за паса перевязочных материалов и других расходных иатериалов, не используемых в этот день хирургических инструментов и аппаратуры; для анестезиологического оборудования и расходных материалов как правило организуется отдельная материальная комната;
  •  бытовые помещения ("сестринские", комнаты для переодевания и санитарный блок);
  •  санпропускник, дающий вход в первую и вторую зоны

Четвертая зона (общебольничного режима) включает в себя кабинеты заведующего опер.блоком, старшей операционной сестры, помещение для хранения грязного операционного белья. В эту зону разрешен вход прочего персонала больницы.

Доставка больного в операционную.

Больного перед операцией доставляют в операционный блок на каталке из отделения. В тамбуре, перед въездом в операционный блок больного перекладывают на каталку операционного блока, на которой его подвозят непосредственно к операционному столу.

Соблюдение асептики в операционной

Требования асептики наиболее строго выполняются в операционной, оборудование и правила работы которой подчинены жестким требованиям. В ней устанавливаются один или два операционных стола. Из соображений асептики и удобства работы целесообразнее разворачивать операционные на один стол; размещение более двух столов считается недопустимым. В любом случае на один операционный стол должно приходится не менее 20 кв.м. площади, а в том случае, если в операционной планируется нахождение студентов, то не менее 40 кв.м.

Все в операционной должно быть приспособлено к проведению влажной уборки: стены и пол выкладываются кафельной плиткой, пололок красится масляной краской, углы между стенами и потолком закругляются. Существуют следующие виды уборки операционной:

  1.  Предварительная уборка проводится перед началом рабочего дня: 3% раствором хлорамина протирают горизонтальные поверхности, чтобы собрать осевшую за ночь пыль;
  2.  Текущая уборка во время операции: санитарка подбирает упавший на пол использованный перевязочный материал, вытирает испачканный кровью или гноем пол вокруг операционного стола.
  3.  Уборка после каждой операции: с пола и из тазов убирается использованный перевязочный материал и инструменты, поверхность операционного стола и пол операционной протираются 3% раствором хлорамина.
  4.  Ежедневная уборка проводится после окончания операционного дня: 3% раствором хлорамина обрабатывают инвентарь, пол и стены на высоту человеческого роста;
  5.  Генеральная уборка проводится один раз в неделю, во время которой с применением моющих средств и 3% раствора хлорамина моется весь инвентарь и помещение, включая потолок.

После генеральной уборки, перед началом работы и в процессе работы в операционной берутся пробы воздуха для бактериологического исследования. Перед началом работы в 1м3 операционной должно содержаться не более 500 микробных тел, не должно быть золотистого стафилококка и синегнойной палочки.

Отопление и вентиляция в операционной.

Согласно гигиеническим нормам в операционной должна поддерживаться постоянная температура 22-25º С при влажности воздуха около 50% и вентиляции, обеспечивающей обмен воздуха не менее 3-4 раз в час. Использование обычных радиаторов парового отопления в операционной недопустимо, поскольку они с трудом поддаются влажной уборке, а нагретая до 50-60º С пыль активно распыляется в воздухе в виде положительно заряженных аэроионов. Оптимальным вариантом является размещение панелей отопления в стенах, температура которых не должна превышать 25-30º С. Вентиляция должна быть притяжной, а нагнетаемый воздух должен проходить через бактериальные фильтры т.о. в операционной постоянно поддерживается небольшое избыточное давление (около 5-7 мм водного столба), благодаря чему запыленный и инфицированный в процессе работы воздух постоянно вытесняется из помещения.

В последние годы в экономически развитых странах получили распространение операционные с ламинарным потоком воздуха. Стерильный кондиционированный воздух подается через большую площадь потолка операционной. Таким образом, над операционным столом получается постоянный ламинарный поток, направленный сверху вниз. Даже при попадании в воздух операционной пыли и микробов (через двери, при кашле или разговорах персонала), они вытесняются ламинарным потоком воздуха и не попадают на операционное поле. Конечно, оснащение подобных операционных требует значительных средств. В Самаре такие операционные на сегодняшний день имеются только в медицинской компании «ИДК».

Кроме того, операционная должна быть обязательно оборудована мощными ультрафиолетовыми лампами (150-300 Вт на каждые 30-60 кв.м), включаемыми не менее чем на 2 часа в день и на все время, свободное от операций (не менее 6-8 часов в сутки). Чистота воздуха может также поддерживаться специальными  передвижными воздухоочистителями (ВОРП-0,9, ВОРП-1,5). Строгие требования к микроклимату обусловили новую тенденцию в размещении операционных блоков, появившуюся за границей в последние годы: опер.блоки размещают на подземных этажах, что гарантирует полное отсутствие внешних влияний на формируемый микроклимат.

Воздух операционных подвергается регулярному (1 раз в месяц) бактериологическому контролю. Согласно приказу МЗ СССР N:720, приложение N:2, §2 до начала работы из 1 куб. метра воздуха операционной должно высеваться не более 500 колоний, а во время работы - не более 1000 колоний. Патогенный стафилококк не должен высеваться ни до, ни в процессе работы.

Хирургические вмешательства проводятся в операционной в одну или две смены. В промежутках между операциями проводится уборка операционной и облучение ультрафиолетовыми лампами в течение 15-20 мин. При выполнении "чистых" операций и 30-40 мин при выполнении операции, связанных с загрязнение окружающей среды гноем, кишечным содержимым и другими инфицированными средами. Проведение операции в три и более смен нецелесообразно, поскольку при этом, несмотря на любые мероприятия степень загрязненности воздуха начинает превышать контрольные значения.

Зонирование внутри операционной

1. Рабочая зона операционной сестры располагается наиболее удаленной от входа. В ней располагаются:

  •  «большой стерильный стол», правила пользования, которым аналогичны правилам пользования стерильным столом перевязочной (см. выше);
  •  столик для стерильного шовного материала, хранящегося в банках;
  •  столик для растворов антисептиков, используемых при обработке операционного поля и во время операции.

2. Центральная зона операционной располагается вокруг операционных столов и включает область работы бригады хирургов (непосредственно возле стола), область работы анестезиологической бригады (у головного конца стола).

Перед началом операции операционная сестра накрывает «малый» или «инструментальный» столик, куда складывается набор инструментов и перевязочный материал на одну операцию. После этого «большой» стерильный стол закрывается стерильной простыней, а малый столик перемещается в центральную зону.

3. Если в операционной планируется присутствие учащихся, то для их размещения необходимо предусмотреть специальную зону размещения.

Организация работы персонала в операционной рассматривается далее в теме «Асептика».

Профилактика профессинальных случаев заражения вирусным гепатитом и вич-инфекцией

Первый завозной случай ВИЧ-инфекции в Самарской области был зарегистрирован в 1987 г. В 1987-99 гг. регистрировались единичные, преимущественно завозные случаи ВИЧ. По состоянию на 01.01.2000 в области было выявлено 46 ВИЧ-инфицировавнных. 2 человека умерли от СПИДа.

С начала 2000 года - бурный рост заболеваемости: на середину 2000 г. в области выявлено 913 ВИЧ-инфицировавнных, из них 91% - в Тольятти. 98% - совместное употребление наркотиков.

По состоянию на октябрь 2001 года в Самарской области зарегистрировано 13 тыс. ВИЧ-инфицированных (6 тыс. в Тольятти, 5 тыс. в Самаре). По оценке Областного центра по профилактке ВИЧ-инфекции реальное их число составляет около 42 тыс. чел. 90% из них – лица в возрасте до 25 лет.

Заболеваемость вирусным гепатитом и ВИЧ стремительно растет. В 1999 году в Самарской области вирусным гепатитом “В” заболели 4548 человек, что в 2,6 раза больше чем в 1997 и в 2,4 раза больше чем в 1998 году; вирусным гепатитом “С” заболели 1262 человека, что в 4 раза больше чем в 1997 и в 2,9 раза больше чем в 1998 году.

Иммунодефицит и язвенно-некротический синдром приводят к гнойно-септическими осложнениям, кровотечениям и перфорациям язв в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Примерно 25% инфицированных ВИЧ и больных СПИДом в течение своей жизни нуждаются в хирургической помощи.

Неизбежность фатального исхода и отсутствие эффективных методов лечения дали основание для негативного отношения к перспективам оказания медицинской и, в частности, хирургической помощи этой категории больных. Имеются случаи отказа в помощи больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным даже при наличии заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства.

Определение показаний к хирургическому лечению и хирургическая тактика у ВИЧ-инфицированных не вполне разработана. В настоящее время считается, что до развития собственно СПИДа, т.е. на 1-ой стадии течения ВИЧ инфекции (инкубации), 2-ой стадии (первичных проявлений), 3А и Б стадиях (вторичных заболеваний) по классификации В.И.Покровского, принятой в нашей стране, плановые вмешательства по поводу хирургических заболеваний вполне допустимы. Риск оперативного вмешательства в этом случае считается ниже риска развития опасных для жизни осложнений хирургического заболевания, например, кровотечения или перфорации язвы желудка, ущемления грыжи и т.п. При развитии СПИДа (стадии 3В и 4 по классификации В.И.Покровского) летальный исход болезни предопределен. Длительность жизни у этих пациентов не велика (обычно не более 2 лет), поэтому в интересах самого больного и медперсонала плановые операции им производить не рекомендуется. При наличии показаний к экстренному вмешательству операция должна выполняться в минимальном объеме.

Вирус СПИДа передается парентеральным (при попадании в кровь и другие внутренние среды организма), половым и вертикальным (от матери плоду) путем. Наибольшую опасность заражения медперсонала представляют:

кровь больных,

  •  выделения из влагалища,
  •  отделяемое из ран и дренированных полостей,
  •  серозное отделяемое из поверхностных дефектов кожи и слизистых,
  •  жидкие, особенно с примесью крови выделения при диарее.

Возможно также заражение через грудное молоко, но концентрация вируса в нем не велика, и случаи заражения медперсонала не известны - описаны только случаи заражения детей от матерей при кормлении.

ВИЧ также обнаружен в слюне, слезной жидкости. Однако случаев заражения при контакте с ними не описано.

Наиболее велика вероятность заражения ВИЧ при попадании вируса непосредственно в кровь (переливание инфицированной крови, внутривенные инъекции инфицированными шприцами и иглами). Для медперсонала наибольшую опасность представляет попадание крови и других биологических жидкостей на поврежденную кожу или слизистую глаз, случайное повреждение рук инфицированными режущими и колющими инструментами. Интересно отметить, что наибольшее число случаев заражения зарегистрировано не среди врачей, а среди среднего медицинского персонала, занимающегося обработкой инструментов после операций.

Пути передачи возбудителя вирусного гепатита аналогичны таковым ВИЧ-инфекции. Следует отметить, что контагиозность вируса гепатита «В» и»С» в несколько раз выше, чем ВИЧ. Описан случай ранения руки врача иглой во время операции у пациента, зараженного одновременно ВИЧ и вирусным гепатитом. Произошло заражение вирусным гепатитом, а не ВИЧ.

Заболеваемость вирусным гепатитом растет в среднем на 40% в год. Особенно велик риск заражения у медицинских работников отделений хирургического профиля. В Самарской области в 1995 г. из 102 случаев заболевания медицинских работников вирусным гепатитом 49 приходятся на сотрудников хирургических отделений.

При соблюдении существующих правил асептики и общепринятых гигиенических норм риск заражения медицинского персонала относительно невелик: при ранении рук иглами и режущими инструментами, инфицированными ВИЧ, он не превышает 1%, в то время как риск заражения вирусным гепатитом достигает 6-30%. В нашей стране доля случаев заражения ВИЧ вследствие нарушений правил асептики (использование нестерильных игл, использование одной иглы и шприца при выполнении иньекций нескольким больным, трансфузия неисследованной на ВИЧ крови) на 1991 год составила 25.8%. Заражение также возможно при бритье бритвой, эндоскопических исследованиях, использовании нестерильных клизменных наконечников, желудочных зондов и мочевых катетеров.

В настоящее время профилактические мероприятия в отношении этих инфекций регламентируются приказом Главного управления здравоохранения Администрации Самарской области Центра госсанэпиднадзора в Самарской области от 27.06.2000 №222/80 "О неотложных мерах по профилактике заболеваний ВИЧ-инфекцией среди населения Самарской области". В нем в частности указано:

2.3. Предусмотреть в лечебно-профилактических учреждениях наличие противоретровирусных препаратов для экстренной химиопрофилактики парентерального заражения ВИЧ среди медицинских работников.

2.4. В целях обеспечения преемственности в диагностике и лечении ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом после стационарного лечения представлять выписные эпикризы в Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (443041, г.Самара, ул.Толстого, 142) не позднее 7 дней после выписки из стационара.

Основное содержание приказа составляют приложения.

Приложение № 1 – коды контингентов при направлении на обследование на ВИЧ.

Приложение №2

Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения диагностики ВИЧ-инфекции

1.Больные при наличии симптомов, свидетельствующих о высокой вероятности заражения ВИЧ-инфекцией:

  •  лихорадящие более 1 месяца;
  •  имеющие увеличение 2-х и более групп лимфузлов свыше 1 мес.
  •  хроническая диарея свыше 1 мес.
  •  необъяснимая потеря свыше 10% массы тела

2. Больные при наличии заболеваний:

  •  с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;
  •  с волосистой лейкоплакией языка;
  •  с рецидивирующей пиодермией;
  •  с затяжными и рецидивирующими пневмониям, пневмониями не поддающимися обычному лечению;
  •  с затянувшимися и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;
  •  с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии.

3.Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

  •  наркомания и токсикомания (1 раз в 6 месяцев до снятия с учета);
  •  лица с подозрением на наркоманию, наркопотребители при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения различного профиля;
  •  лица без определенного места жительства, обратившиеся за наркологической помощью.
  •  ЗППП (при каждом сероконтроле в случае сифилиса и при снятии с учета);
  •  Половые контакты с больными ЗППП - однократно, в дальнейшем по показаниям.
  •  саркомы Капоши;
  •  лимфомы мозга;
  •  Т-клеточного лейкоза;
  •  легочного и внелегочного туберкулеза;
  •  острого гепатита B,C,D,G (при постановке диагноза и через 6 месяцев;
  •  хронических вирусных гепатитов, HBsAg-носительства и при положительных результатах исследования анти-HCV ( при постановке диагноза и через каждые 6 мес.в течение диспансерного наблюдения
  •  заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;
  •  генирализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;
  •  рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет;
  •  мноннуклеоза (повторно через 3 мес после начала заболевания);
  •  пневмоцистоза (пневмонии);
  •  токсоплазмоза ЦНС;
  •  криптококкоза (внелегочного);
  •  криптоспороидоза;
  •  изоспороза;
  •  гистоплазмоза;
  •  стронгилоидоза;
  •  кандидоза пищевода, бронхов, трахеи и легких;
  •  глубоких микозов;
  •  атипичных микобактериозов;
  •  прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;
  •  анемии различного генеза;

4. Беременные

  •  однократно в соответствии с Приложением №3,
  •  повторно - при наличии клинико-эпидемиологических показаний.

В случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологичесикх препаратов: непосредственно при каждом взятии плацентарной крови, при заборе абортной крови - тестирование на ВИЧ проводится не более чем за 5 дней перед абортом (согласно приказу ГУЗАСО и ЦГСЭН №49/39 от 18.03.96).

Примечание: принудительное обследование запрещено законом.

Приложение №5

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

  •  доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, органов и тканей - при каждом взятии донорского материала;
  •  работники отдельных профессий, производств и предприятий по утвержденному перечню (Постановление Правительства РФ №877 от 04.09.95): работники занятые непосредственно обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а так же проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с ВИЧ-инфицированными и инфицированным материалом.
  •  работники роддомов (отделений) 1 раз в 6 мес; лица принимавшие роды и осуществлявшие уход за ВИЧ-инфицированными роженицами - через 6 мес после их выписки.
  •  военнослужащие по контракту и поступающие в военные училища

Приложение №6

ПРАВИЛА ЗАБОРА, ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИКОВКИ КРОВИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ

1.3. Срок хранения крови, забранной для анализа на ВИЧ, - не более 12 часов при комнатной температуре и не более 1 суток в холодильнике при +4-8°С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. По этой причине цельная кровь должна быть доставлена в лабораторию в день забора.

1.4. Предпочтительнее сразу после взятия крови и ретракции кровяного сгустка после центрифугирования (или отстаивания) отобрать сыворотку отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную пробирку, пластиковый контейнер. Если сыворотка не может быть сразу доставлена в СПИД-лабораторию, то в таком виде она может храниться до 3 дней при температуре +4-8°С. Категорически запрещается пипетирование сыворотки ртом или переливание через край пробирки. Отсасывание сывороток производит лаборант с помощью груши. ...

1.5. Пробирки маркируют карандашом по стеклу. Не рекомендуется использовать для этого этикетки из лейкопластыря. Номера пробирок должны соответствовать номерам в направлениях и в общем списке.

Приложение №9

ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ ВИЧ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.

Заражение медицинских работников чаще всего происходит при попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки и поврежденную кожу или при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (укол иглой, порез инструментом, ранение костным отломком). Поэтому предотвращение контактов с кровью и другими биологическими жидкостями пациента является первейшей мерой профилактики инфицирования медицинского персонала.

Основным принципом в работе медицинских сотрудников должно быть то, что со всеми пациентами необходимо работать как с потенциально инфицированными. Выполнение этого правила обязательно для всех медицинских работников, имеющих дело с кровью, плазмой, сывороткой, амниотической, перикардиальной, перитонеальной, синовиальной, цереброспнальной жидкостями, спермой, вагинальными выделениями.

Для медицинских работников с целью профилактики профессиональных случаев заражения должны быть обеспечены условия безопасности, аналогичные таковым при защите от вируса гепатита В:

работать в медицинских халатах, шапочках, сменной обуви, а при угрозе разбрызгивания крови ил другого биоматериала - в масках, защитных очках, при необходимости использовать защитные экраны;

пользоваться перчатками: при работе с кровью и другими биологическими жидкостями; при соприкосновении со слизистыми оболочками , поврежденной кожей пациентов; контакте с предметами и поверхностями загрязненными кровью или другими биологическими материалами; при проведении внутривенных, внутримышечных и других парентеральных манипуляций и т.д.;

необходимо проявлять максимальную осторожность при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы, и др.); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой следует избегать уколов и порезов перчаток и рук;

разборку и мойку медицинского и лабораторного инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасавшихся с кровью или сывороткой людей нужно проводить только в перчатках после предварительной дезинфекции;

при транспортировке биоматериала пробирки закрывают резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой, пробками, сопроводительную документацию помещают в упаковку, исключающую ее загрязнение биоматериалом;

Бланки направлений категорически запрещается помещать в пробирки с кровью или обертывать ими пробирки;

медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентом и контакта с предметами ухода;

при необходимости выполнения работы все повреждения кожи на руках должны быть предварительно закрыты напалечником или лейкопластырем;

поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (в случае загрязнения кровью немедленно) обрабатывается 3% р-ром хлорамина (6% р-ром перекиси водорода с 0.5% моющего средства или следующими дезинфицирующими средствами: пресепт, дэзэффект, клорсепт, лизетол, деконекс, аламинол, септустин, растворы, изготовленные на аппаратах СТЭЛ). Причем дезинфекцию, методом протирания выполняют дважды: немедленно и с интервалом 15 минут, каждый раз новой ветошью;

заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;

запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочем месте.

Наиболее реальная опасность заражения возникает при разрывах, проколах перчаток и порезах. Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:

При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки.

Выполнять манипуляции ВИЧ-позитивному пациенту в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение.

Использовать двойные перчатки (если это возможно при операции), поскольку это значительно сокращает количество крови, поступающее внутрь поврежденной перчатки.

Передавать все острые инструменты в ходе операции через промежуточный лоток, а не из рук в руки, исключить использование пальцев для направления иглы, желательно изменить хирургические приемы с переходом на использование иглодержателей .

При повреждении кожи (порез, укол) необходимо немедленно обработать и снять перчатки, из поврежденной поверхности следует выдавить кровь, кожу обработать 70% спиртом, затеи - йодом.

При попадании зараженного материала на кожу обработать ее 70% спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% спиртом. Не тереть! Возможно применение современных кожных антисептиков на основе спиртов: Октенидерм, Октениман, Сагросепт.

При попадании биоматериала на слизистые облочки риск заражения выше, поэтому, если кровь попала на слизистые глаз, следует сразу же обильно промыть водой и обработать 0.05% раствором марганцовокислого калия. Расвор готовится ex tempore в разведении 1:10.000, для чего необходимо иметь навеску перманганата калия 50 мг, которая растворяется в 100 мл дистиллированной воды. При попадании заразного материала на слизистую ротовой полости и горло прополаскивают 70% спиртом или 0.05% раствором марганцовокислого калия

При дезинфекции игл и шприцев от ВИЧ-инфицированного больного следует учесть, что при разборке шприца перед погружением его в дезраствор увеличивается риск травматизации. В связи с этим, учитывая, что ВИЧ очень чувствителен к высокой температуре, наиболее эффективным способом инактивации ВИЧ на медизделиях является их предварительное кипячние.

При центрифугировании исследуемого материала центрифуга обязательно должна быть закрыта крышкой. При аварии во время работы на центрифуге, дезинфекционные мероприятия начинают проводить не ранее чем через 40 минут после остановки ротора, т.е. после осаждения аэрозоля. По истечении 40 минут необходимо медленно открыть крышку центрифуги, погрузить все центифужные стаканы и разбитое стекло в дезраствор в соответствии с инструкцией к препарату, внутреннюю поверхность центрифуги и крышки, наружную поверхность дезинфицируют методом протирания. Обработка центрифуги производится при отключении прибора от сети.

В клинико-диагностических лабораториях при работе с кровью, сывороткой и другими материалами нужно пользоваться автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками или резиновыми грушами. Насасывание ртом не допускается.

В состав аварийной аптечки "Анти-СПИД" входят: 70% спирт, 5% спиртовый раствор йода, перевязочный материал, навеска сухого марганцовокислого калия 50 мг, которая в случае аварии растворяется в 100 мл дистиллированной воды или готовый 0.05% раствор марганцовокислого калия, бактерицидный пластырь, глазные пипетки 2 шт, стерильные ватные шарики и марлевые тампоны. Аптечка должна хранится в легко доступном месте.

О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю. Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.

В зависимости от типа контакта с ВИЧ и вида инфицированного материала пострадавшему рекомендуется провести курс экстренной посттравматической профилактики (ПТП) с помощью таких средств, как азидотимидин (тимазид) перорально по 0.2 3 раза в сутки в течение 4 недель.

О случившемся следует доложить в Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра по тел. 42-69-44; 42-70-88. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.

При наличии ВИЧ-инфекции у пациента пострадавшие медработники подвергаются серологическому обследованию и медицинскому наблюдению у инфекциониста не менее 12 мес. Лабораторное обследование на антитела в ВИЧ проводится при выявлении аварийной ситуации ( для исключения давней сероконверсии у пострадавших медработников, не подлежащих обязательному предварительному обследованию на ВИЧ-инфекцию при трудоустройстве), затем через 6 недель, 12 недель, 6 месяцев и 12 месяцев после несчастного случая. Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течении всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности , чтобы избежать возможной передачи ВИЧ.

Приложение №12

Организация стационарной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом и особенности противоэпидемических мероприятий в ЛПУ при поступлении ВИЧ-инфицированного или выявлении случая ВИЧ-инфекции.

Оказание стационарной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом осуществляется в соответствии с порядком госпитализации больных и пострадавших, принятым на данной территории, возможно в заранее определенные стационары (отделения). В крупных населенных пунктах необходимо заранее предусмотреть стационары (отделения, роддома, куда ВИЧ-позитивные больные (роженицы) могут быть госпитализированы для оказания специализированной медицинской помощи (в экстренном и плановом порядке).

Плановая госпитализация ВИЧ-инфицированных больных с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции осуществляется в специализированные отделения инфекционных стационаров. В области для госпитализации ВИЧ-инфицированных взрослых и детей предусмотрены:

в Самаре - инфекционные отделения стационаров №2 и №3 гор.б-цы №4 (для взрослых), гор.детская инфекционная больница №1 (для детей);

При наличии показаний для стационарного лечения наркомании у ВИЧ-инфицированных медицинская помощь по основному наркологическому заболеванию оказывается в наркологических стационарах.

Особенности противоэпидемических мероприятий в ЛПУ при поступлении ВИЧ-инфицированного или выявлении случая ВИЧ-инфекции

1. При обращении за медицинской помощью (ЛПУ, скорая помощь) ВИЧ-инфицированного или больного СПИД пациент обязан информировать дежурного врача приемного покоя (врача скорой помощи) об инфицированности ВИЧ. Отказ в оказании медицинской помощи не допускается и проводится в полном объеме с соблюдением норм врачебной тайны. Информация о госпитализации ВИЧ-инфицированного или больного СПИД передается в Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД

В приемном покое ЛПУ медицинская документация маркируется Q21 (по МКБ-10). Больной помещается в отдельную палату. Все диагностические исследования и лечебные процедуры, связанные с парентеральным вмешательством, проводятся в последнюю очередь, с максимальным использованием одноразового инструментария. Если показано оперативное вмешательство, то операцию рекомендуется проводить в обычном операционном зале после выполнения всех запланированных на этот день операций с соблюдением медицинским персоналом всех мер личной профилактики. Предусмотреть наличие резервной хирургической бригады для продолжения оперативных вмешательств в случае повреждения рук персонала контоминированнным инструментарием. Во время проведения операции инструментарий передавать только через промежуточный лоток. Весь биологический материал после дезинфекции уничтожается. В истории болезни отражается факт уничтожения биоматериала после проведенной дезинфекции. Медицинский инструментарий подвергается тщательной трехэтапной обработке в соответствии с ОСТ 42-21-2-85. Контроль качества предстерилизационной очистки с помощью реактива азопирам (самоконтроль) осуществляется ежедневно лицами ее проводившими, старшей медсестрой 1 раз в 10 дней с обязательной регистрацией в журнале по установленной форме. Старшая медсестра отделения должна вести строгий учет за использованием, дезинфекцией и сдачей одноразовых шприцев, игл, систем (с составлением акта и указанием даты и количества мединструментария, подвергнувшегося дезинфекции). Повседневный противоэпидемический режим соблюдается в соответствии с действующими нормативными документами по профилактике парентеральных вирусных гепатитов.

2. При выявлении в стационаре пациента серопозитивного в ИФА на ВИЧ, противоэпидемические мероприятия усиливаются и проводятся в соответствии с пп.1 и 6 настоящего приложения.

3. При оказании амбулаторной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД в медицинских документах и на направлениях на манипуляции, связанные с парентеральным вмешательством (эндоскопии, стоматологическая , гинекологическая помощь, лабораторные исследования и т.д.) в обязательном порядке указывать на хроническое носительство HBsAg с соответствующей маркировкой. Все манипуляции проводить в последнюю очередь, максимально используя одноразовый инструментарий с соблюдением норм личной безопасности. Аппаратура и медицинский инструментарий многоразового использования тщательно обрабатываются в строгом соответствии с нормативными документами (ОСТ 42-21-2-85, инструкции к аппаратуре).

4. При госпитализации больного с подозрением на клинические проявления ВИЧ-инфекции (СПИД), противоэпидемические мероприятия проводятся в полном объеме до получения отрицательного ответа из референс лаборатории Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД.

5. В случае смерти больного руководствоваться приказом МЗ РФ от 10.12.96 № 407 "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз".

6. Медицинскому персоналу тщательно соблюдать требования правил техники безопасности, избегать контакта кожи и слизистых оболочек с кровью и другими биологическими жидкостями, для чего необходимо: - см. приложение №9.

Денотология в хирургии. Подготовка кадров.

Медицина – особая профессия. К сожалению, у нас нет профессиональных тестов, по которым отбирались бы абитуриенты. Профессия хирурга тяжела как морально, так и физически. Это работ в команде, поэтому здесь так важно соблюдение правил врачебной этики и деонтологии. Возросшее число судебных исков против врачей в 90% связано с нарушениями этики Прошли те времена, когда считалось, что хирург это резака. Еще великий С.С.Юдин говорил, что хорошо наложить шов сможет швея или сапожник, но вылечить человека они не смогут. Поэтому сейчас нужен хирург новой формации. Это прежде всего хорошо думающий хирург, знающий и умеющий лечить и оценить эффективность терапевтических методов применительно к конкретному больному, а затем только принять решение – надо или не надо оперировать. То есть хирург – это лучший терапевт, владеющий оперативными методиками лечения.

Контрольные вопросы

Правовые основы отношений пациентов и мед. персонала.

  1.  Какими правовыми документами регламентируются осиновые отношения между пациентом и лечебным учреждением?
  2.  Имеет ли пациент право ознакомиться с собственной историей болезни?
  3.  В каких случаях оперативное вмешательство может быть предпринято без согласия пациента?
  4.  Как оформляется отказ от операции?
  5.  Может ли лечащий врач отказаться от дальнейшего лечения больного?

Организация хирургической службы в России

  1.  Как организована в России плановая и экстренная хирургическая помощь?
  2.  Что такое квалифицированная и специализированная помощь и в каких условиях она оказывается?

Организация работы приемного отделения

  1.  Каковы основные задачи приемного отделения современной многопрофильной больницы?
  2.  Как должно быть размещено приемное отделение современной многопрофильной больницы?
  3.  Каковы осиновые структурные подразделения (помещения) приемного отделения?
  4.  Какой персонал постоянно работает в приемном отделении?
  5.  Какие виды санитарной обработки проводятся в приемном отделении, что для этого нужно?
  6.  Борьба с педикулезом в приемном отделении
  7.  Каков санитарный режим смотрового кабинета приемного отделения?
  8.  Какие методы дополнительных исследований должны выполняться при обследовании больных в приемном отделении?
  9.  Что должно быть предусмотрено в приемном отделении для оказания экстренной медицинской помощи?
  10.  Какие существуют виды транспортировки больного из приемного отделения в лечебные подразделения больницы?
  11.  Какова процедура оформления отказа от госпитализации?
  12.  Основные документы приемного отделения.

Организация хирургического отделения

  1.  Как должно быть расположено хирургическое отделение в здании больницы?
  2.  Как должны быть ориентированы окна палат хирургического отделения?
  3.  Каков средний коечный фонд хирургических отделений?
  4.  Какие палаты (по числу коек) должны быть в хирургическом отделении?
  5.  Какие структурные подразделения должны быть в хирургическом отделении?
  6.  Какая полезная площадь должна быть предусмотрена на 1 штатную койку в хирургическом отделении?
  7.  Санитарно-гигиенический режим палат хирургического отделения.
  8.  Оборудование и санитарно--гигиенический режим процедурного кабинета хирургического отделения.
  9.  Основные документы хирургического отделения.

Организация работы перевязочной

  1.  Сколько перевязочных должно быть в хирургическом отделении, как они должны быть расположены?
  2.  Каков порядок (очередность) выполнения перевязок с учетом инфицированности ран?
  3.  Оборудование и санитарный режим перевязочной.
  4.  Правила работы со стерильным столом.
  5.  Правила работы в перевязочной: спецодежда, взаимодействие персонала.
  6.  Виды и содержание уборок в перевязочной.

Организация работы операционного блока

  1.  Сколько операционных блоков обычно бывает в современной многопрофильной больнице?
  2.  Как должен быть расположен операционный блок внутри здания больницы?
  3.  Какие структурные подразделения (помещения) входят в состав операционного блока?
  4.  Какие зоны выделяют в операционном блоке?
  5.  Каков порядок доставки больного в операционную?
  6.  Каково допустимое количество операционных столов в операционной.
  7.  Оборудование и санитарный режим операционной.
  8.  Виды и содержание уборок в операционной.
  9.  Как должно быть устроено отопление операционной?
  10.  Как должна быть оборудована вентиляция операционной?
  11.  Рабочие зоны операционной.

Профилактика профессиональных случаев заражения вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией

  1.  Оказание экстренной помощи при попадании крови или другой потенциально инфицированной среды на неповрежденную кожу.
  2.  Оказание экстренной помощи при ранении руки во время операции или перевязки.
  3.  Оказание экстренной помощи при попадании крови или другой потенциально инфицированной среды в глаз.
  4.  Оказание экстренной помощи при попадании крови или другой потенциально инфицированной среды в рот.
  5.  Состав и место хранения аптечки «Анти-СПИД».
  6.  Действия персонала при поступлении ВИЧ-инфицированного пациента
  7.  Особенности соблюдения правил асептики при выполнении операций
  8.  В каких случаях необходимо обследовать больного на наличие ВИЧ-инфекции?

Литература

  •  Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник для студентов медицинских институтов. М. «Мед.» - 2001.
  •  Стручков В.И. Общая хирургия. Учебник для студентов медицинских институтов. М. «Мед.» - 1988.
  •  Конден Р., Найхус Л. Клиническая хирургия (пер. с англ.). М. – 1998.
  •  Петров С.В. Общая хирургия. СПб – 1999.
  •  Закон об охране здоровья граждан РФ. 1999.
  •  Артамонов Р. Женщины в медицине. //Медицинская газета. №74. 24.09.1999.
  •  Эльштейн Н.В. Медицинская этика и современность. //Клиническая медицина. 2000. №11.
  •  Кожевников А.Д. Искусство общения с больным.// Клиническая медицина. 2002. №4.
  •  Иванов А. Законодательство в здравоохранении. Достижения и проблемы.// Медицинская газета. №75. 08.10.2003.
  •  Мирский М. Уроки российского здравоохранения.// Медицинская газета. №48. 04.07.2003.
  •  Чернов В. Современное представление о хирургической науке и подготовке кадров. Актовая речь на заседании Ученого Совета РГМУ. Ростов-на-Дону. 2003.
  •  Мирский М. Золотой век мировой хирургии, ХХ столетие. // Медицинская газета. №82. 22.08.2003.
  •  Воробьев А.А., Петрава И.А. Хирургия в изобразительном искусстве. М. – 2005.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

83153. The English Articles and its development in the History of English language and English Grammar 87.06 KB
  The development of the nаtion is essentiаl for the development of every person belonging to it; becаuse his understаnding аnd percepting the world is formed аccording to the society he grows up in аnd is influenced by the norms аnd vаlues of this society.
83154. Страхование в системе финансов 231.5 KB
  Страхование - это особый вид экономических отношений, призванный обеспечить страховую защиту людей (или организаций) и их интересов от различного рода опасностей. Страхование - одна из древнейших категорий, отражающих особую сферу экономических отношений общества.
83155. Разработка ассортимента современных рыбных блюд 1.09 MB
  Постоянный рост на рынке услуг общественного питания, возникновение и развитие новых концепций и форм обслуживания диктует необходимость гибкого изменения структуры предприятия. Успешная деятельность предприятия питания зависит от того, в какой степени заведению удается привлечь и удержать клиентов.
83156. Эволюция стратегического менеджмента. Основные школы стратегического менеджмента 157 KB
  Актуальность и значение темы доказываются тем, что значение стратегии, позволяющей фирме выживать в конкурентной борьбе в долгосрочной перспективе, резко возросло в последние десятилетия. Ускорение изменений в окружающей среде, появление новых запросов и изменение позиции потребителя...
83158. Численные методы решения инженерных задач на ЭВМ 324.33 KB
  Программа должна работать с любыми значениями аргумента из области определения функции. Обязательно наличие заголовка с указанием функции расположенного над графиком координатной сетки и заданного максимального и минимального значения функции в этом интервале.
83159. Финансы и финансовая система Российской Федерации 90.6 KB
  Финансовая система Российской Федерации. Финансовая политика Российской федерации Выводы Введение Актуальность данной темы обусловлено тем что финансовая система является основой обеспечения государственного суверенитета безопасности и развития страны а финансовые показатели являются основой для оценки эффективности государственной экономической политики. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: изучить сущность и признаки финансов выявить функции финансов и роль финансов в системе денежных отношений рыночного хозяйства...
83161. Статистико-экономический анализ трудовых ресурсов 142.12 KB
  Решение всего комплекса экономических и социальных задач развития производительных сил и совершенствования производственных отношений требует последовательного и неуклонного повышения эффективности труда всех занятых в общественном производстве.