65536

РЕФРАКЦІЙНА КЕРАТОПЛАСТИКА АМЕТРОПІЙ (ВДОСКОНАЛЕННЯ ТЕХНОЛОГІЇ, ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ, ПОПЕРЕДЖЕННЯ РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ)

Автореферат

Медицина и ветеринария

Тенденції світової офтальмохірургії за останні роки переконливо свідчать про бурхливий розвиток керато-рефракційної хірургії заснованої на моделюванні передньої поверхні рогівки шляхом пошарового її зрізання методом кератомільозу.

Украинкский

2014-07-31

389.5 KB

0 чел.

Державна установа «Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України»

Усов Володимир Якович

УДК 617.753.1/. 2-089.843.65.011.8+001.18-084-06

РЕФРАКЦІЙНА КЕРАТОПЛАСТИКА АМЕТРОПІЙ

(ВДОСКОНАЛЕННЯ ТЕХНОЛОГІЇ, ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ, ПОПЕРЕДЖЕННЯ РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ)

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут очних хвороб i тканинної терапії                        iм. В.П. Фiлатова АМН України».

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Мальцев Едуард Валентинович, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», головний науковий співробітник лабораторії патоморфології та електронно-мікроскопічних досліджень

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий спiвробiтник Дмитрієв Сергій Костянтинович,      ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії                 ім. В.П. Філатова АМН України», керiвник вiддiлу патології кришталика

доктор медичних наук, професор Кондратенко Юрій Миколайович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика               МОЗ України, професор кафедри офтальмології

доктор медичних наук, доцент Могілевський Сергій Юрійович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Захист відбудеться «   8   »  квітня   2011 р. о   13   годині на засіданні спеціалізованої  вченої ради Д 41.556.01 в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» за адресою: 65061, Україна,  м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий «    23    »        лютого     2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор                                                   Метеліцина І.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В даний час вже ніхто не сперечається за право на існування рефракційної хірургії, як це було ще в середині минулого століття. Великий інтерес до методів рефракційної хірургії ґрунтується на високому рівні розвитку технічного оснащення сучасної офтальмології (Першин К.Б. с соавт., 2001, Solomon K.D. et al., 2002). З іншого боку це пов'язано, наприклад, із зростанням кількості пацієнтів з міопією. У структурі офтальмологічної захворюваності в Україні міопія займає третє місце. У поширеності хвороб ока і його придатків міопія посідає перше місце (Нагорна А.М. із співавт., 2003). За 2001-2006 роки в структурі поширеності захворювань кількість пацієнтів з міопією збільшилася з 4,7% до 12,8% (Пасєчнікова Н.В. із співавт., 2007).

Тенденції світової офтальмохірургії за останні роки переконливо свідчать про бурхливий розвиток кераторефракційної хірургії, заснованої на моделюванні передньої поверхні рогівки шляхом пошарового її зрізання методом кератомільозу. Це зрізання рогівки за допомогою автоматизованого мікрокератому - автоматична ламелярна кератопластика in situ кератомільоз (АЛК); «випарювання» рогівки ексимерним лазером – фоторефракційна кератоабляція (ФРК); поєднання механічного зрізання та лазерного «випарювання» рогівки - лазерний in situ кератомільоз (ЛАСІК) та його різновиди (Федоров С.Н. с соавт., 1996, Sugar A. et al., 2002, Magli A. et al., 2009).

Але, на жаль, із збільшенням кількості рефракційних втручань, з'являється проблема ускладнень, що викликають відчуття незадоволення операцією як в пацієнта, так і в лікаря. В літературі активно обговорюється питання необхідності розробки заходів по запобіганню розвитку ускладнень, вдосконаленню і створенню нових технологічних засобів для корекції аномалій рефракції (Аветисов С.Э., 2006).

В основі розв`язання проблеми корекції аномалій рефракції, безумовно, лежить прогнозування досягнення високого зору без корекції, проблема точності досягнення запланованого рефракційного ефекту. Це питання далеке від свого вирішення, на що вказують численні публікації в спеціалізованих журналах, де наводиться невтішна статистика недокорекції або гіперкорекції (Lian J. et al., 2002, Bragheeth M.A. et al., 2008). Це, в свою чергу, пояснює досить великий процент (18%) пацієнтів, незадоволених результатами хірургічного лікування (Першин К.Б. с соавт., 2000).

Однією з основних проблем, пов'язаних з фоторефракційною кератектомією (ФРК), в післяопераційному періоді залишається уповільнене досягнення кінцевого результату корекції. І це не лише після ФРК, але і після найбільш сучасних технологій, таких як ЛАСІК, ЛАСЕК. Процес стабілізації рефракції супроводжується регресом і появою субепітеліального помутніння строми рогівки, що отримало специфічну назву «хейз» або субепітеліальний флер. Жоден з лазерних центрів не може гарантувати прозоре загоєння рогівки. Помутніння рогівки різної інтенсивності може зберігатися остаточно в 1,3–6% випадків (Балашевич Л.И., 1999, Румянцева О.А. с соавт., 2001).

Лазерні технології, такі поширені останнім часом як ЛАСІК, обмежені в своєму застосуванні для корекції міопії високого ступеня вище, ніж -12,0 дптр, і небезпечні в плані розвитку вищевказаних специфічних помутнінь (Vinciguerra P. et al., 2009). З одного боку технологія рефракційної кератопластики із застосуванням автоматизованого мікрокератома (АЛК) має більші, ніж ЛАСІК можливості корекції міопії високого ступеня, при цьому механічне зрізання рефракційного диска рогівки за допомогою мікрокератома не призводить до специфічних помутнінь в рогівці, як при лазерній кератектомії, і за даними літератури не викликає індукованих післяопераційних кератектазій (Аветисов С.Э. с соавт., 1993). Проте обом їм властиві такі ускладнення, як вростання переднього епітелію в сформований мікрокератомом міжшаровий простір рогівки, що за даними авторів зустрічається від 2 до 14% випадків, і розвиток глибокого ламелярного кератиту, що зустрічається з частотою в 1,3%-9% випадків (Slade S.G. et al., 1995, Wright J. D. et al., 2000).

В корекції гіперметропії і гіперметропічного астигматизму за допомогою рефракційної кератопластики спостерігаються не лише обмежені можливості величини самої корекції, але і відсутність стабільності отриманих результатів корекції (Mulhern M.G. et al., 2001, Francesconi C.M. et al., 2002). В зв'язку з цим видається новим перспективним, таким, що вимагає подальшого вдосконалення і глибокого вивчення, поєднання застосування лазерних технологій (лазерної термокератопластики із застосуванням лазера ІЧ-діапазону) і пошарової кератопластики для підвищення ефективності результатів рефракційної хірургії гіперметропії і гіперметропічного астигматизму (прогнозованість, стійкість досягнутого ефекту корекції рефракції) (McDonald M.B. et al., 2002).

Активний розвиток кераторефракційної хірургії диктує практичну необхідність проведення оцінки відновлення зору не лише за стандартними клінічними показниками (визначення гостроти зору з корекцією і без неї, величини клінічної рефракції до і після операції), але і за показниками функціонального стану зорового аналізатора (акомодація, гострота зору в умовах зниженої освітленості тощо) (Куренков В.В. с соавт., 1999,   Шелудченко В.М. с соавт., 2004). Пошук шляхів корекції виявлених порушень значною мірою підвищить ефективність реабілітації пацієнтів з аномаліями рефракції після рефракційної кератопластики.

Актуальним є пошук методів, що дозволяють об’єктизувати медичні методи передбачення тих або інших ускладнень від хірургічних маніпуляцій. У рефракційній кератопластиці таким ускладненням являється розвиток кератиту (Johnson J.D. et al., 2001). І тут є дуже привабливою думка спрогнозувати вірогідність появи, ступінь вираженості і характер перебігу подібного ускладнення шляхом аналізу легкодоступного матеріалу – слізної рідини. В офтальмологічній практиці було багато спроб об'єктивного аналізу складу сльози. Однак, більшість підходів виявилися або технічно важко виконуваними, такими, що вимагають додаткових реактивів і складних біохімічних досліджень, або малочутливими (Завгородняя Н.Г. с соавт., 2005, Павлив О.Б., 2005]. Тому для аналізу сльози ми зупинили свій вибір на новій методиці лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС), яка дозволяє якісно реєструвати субградієнтний склад біологічних рідин, включаючи і слізну (Бажора Ю.И., Носкин Л.А., 2002). Визначення об'єктивного критерію прогнозу ходу запальної реакції в післяопераційному періоді у пацієнтів, яким була виконана пошарова рефракційна кератопластика, на основі вивчення змін субградієнтного складу слізної рідини (за даними ЛКС), природно, носить актуальний характер.

Подальша розробка способів корекції аметропій на основі кераторефракційних втручань шляхом вдосконалення техніки операцій, прогнозування досягнення високого функціонального результату (гостроти зору 1,0 і вище) і попередження розвитку таких ускладнень, як вростання переднього епітелію в міжшаровий простір рогівки і післяопераційний кератит залишаються актуальними завданнями досліджень. Рефракційна кератопластика із застосуванням автоматизованого мікрокератома не вичерпала повністю своїх можливостей і на сучасному рівні розвитку офтальмології має цілковите право на своє місце серед методів рефракційної хірургії.

Таким чином, як видно з викладеного наявними є низка поки що не розв'язаних проблем, які стоять на шляху подальшого вдосконалення технології рефракційної кератопластики, що полягає в розробці більш досконалих способів передопераційного розрахунку величини зміни рефракції, розширення можливостей корекції аметропій високих ступенів, прогнозування досягнення оптичного результату, а також попередження розвитку ускладнень чим і диктується необхідність проведення дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота була складовою частиною 6 науково-дослідних тем, зареєстрованих в Державній установі "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України".

  1.  “Застосування автоматичного мікрокератома в рефракційній кератопластиці міопії високого ступеня”, 1996-1997 р.р. (шифр теми 86-И/97,  № держ. реєстрації 0196U002793), в якій автор був керівником.
  2.  “Розробити технологію автоматичної ламелярної кератопластики при гіперметропії, астигматизмі і поверхневих помутніннях рогівки”, 1998-2000 р.р. (шифр теми 97-А/00, № держ. реєстрації 0198U002537), в якій автор був керівником.
  3.  ”Розробити технологію рефракційної кератопластики, гіперметропії із застосуванням вітчизняного безконтактного гольмієвого лазера”, 2001-2003 р.р.   (шифр теми 119-А/03, № держ. реєстрації 0101U000843), в якій автор був відповідальним виконавцем.
  4.  “Вивчити можливості використання могутніх світлодіодів, випромінюючих в ІЧ-області спектру з метою рефракційної  хірургії”, 2004-2006 р.р. (шифр теми 140-А/06, № держ. реєстрації 0104U003482), в якій автор був відповідальним виконавцем.
  5.  “Дослідити ефективність наскрізної та пошарової кератопластики при захворюваннях ока запальної та дистрофічної етіології”, 2005-2007 рр. (шифр теми 147-А/05-07, № держ. реєстрації 0105U000875), в якій автор був співвиконавцем.
  6.  ”Розробити клінічні, морфологічні та молекулярно-генетичні критерії для диференціальної діагностики запальних та дистрофічних захворювань рогівки”, 2008-2010 р.р. (шифр теми 159-А/08-10, № держ. реєстрації 0108U002124), в якій автор був співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи: підвищення ефективності хірургічної корекції аметропій шляхом удосконалення технології пошарової рефракційної кератопластики на основі врахування особливостей змін заломлюючої властивості ока, прогнозування досягнення оптичного результату, попередження розвитку ускладнень.

Задачі дослідження:

  1.  Удосконалити систему планування ефекту пошарової рефракційної кератопластики для корекції міопії середнього і високого ступеня на основі математичного моделювання зміни форми передньої поверхні рогівки.
  2.  В експерименті на ізольованих донорських очах вивчити вплив зміни структури рогівки шляхом контрольованого зменшення товщини її передньої поверхні в центрі під час моделювання пошарової рефракційної кератопластики на її каркасну функцію.
  3.  В експерименті вивчити можливості використання лазерів ближнього і середнього ІК-діапазонів вітчизняного виробництва для хірургічного посилення рефракції і розширення можливостей корекції гіперметропії високого ступеня.
  4.  Вивчити особливості розвитку ускладнення “вростання епітелію” у пацієнтів після пошарової рефракційної кератопластики, розробити в експерименті спосіб попередження його розвитку на основі застосування клеєвої композиції з фібриногену і тромбіну.
  5.  Розробити способи корекції астигматизму у пацієнтів з міопією і гіперметропією, які розширюють можливості застосування пошарової рефракційної кератопластики з використанням автоматичного мікрокератома в клініці.
  6.  Розробити нові способи пошарової рефракційної кератопластики з використанням автоматичного мікрокератома, які підвищують точність центрування і зрізання рефракційних дисків рогівки, що розширює можливості корекції міопії високого ступеня (вище -12,0 дптр).
  7.  Вивчити вплив біофізичних параметрів очей пацієнтів з міопією високого ступеня на досягнення високого оптичного результату (1,0 і вище) після пошарової рефракційної кератопластики.
  8.  Дослідити роль змін макромолекулярного складу слізної рідини за даними лазерної кореляційної спектроскопії для характеристики перебігу післяопераційного періоду при моделюванні пошарової рефракційної кератопластики в експерименті і визначити прогностичні чинники розвитку ускладнень після операції в клініці.
  9.  Вивчити функціональний стан зорового аналізатора у пацієнтів з міопією середнього і високого ступеня до і після пошарової рефракційної кератопластики і визначити роль фосфен-електростимуляції в корекції виявлених порушень.

Об`єкт дослідження: аномалії рефракції (міопія, гіперметропія, астигматизм).

Предмет дослідження: зміни рефракції ока при математичному моделюванні зміни форми передньої поверхні рогівки в центрі, стабільність форми задньої поверхні рогівки при модельованій зміні товщини рогівки в центрі на ізольованих донорських очах, біологічна дія лазерного випромінення та зміни рефракції рогівки і клінічної рефракції очей кролів при експериментальному моделюванні рефракційної термокератопластики, вростання переднього епітелію рогівки в міжшаровий простір строми рогівки, сформований автоматичним мікрокератомом в клініці, поєднане застосування фібриногена і тромбіна як клейової композиції, особливості зміни макромолекулярного складу слізної рідини при моделюванні пошарової рефракційної кератопластики в експерименті і клініці, чинники, що впливають на досягнення високої післяопераційної гостроти зору, зміни гостроти зору та адаптаційних можливостей зорового аналізатора після пошарової рефракційної кератопластики аметропій.

Методи дослідження: методи клінічного (візометрія, біомікроскопія, рефрактометрія, офтальмометрія, офтальмоскопія, ультразвукове сканування) і гістологічного спостереження (пофарбовані оглядові препарати); лазерна кореляційна спектроскопія; методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані додаткові наукові знання про закономірності змін рефракції ока, які полягають в тому, що залежно від величини діаметру пошарового зрізу в ході пошарової рефракційної кератопластики, що коливається від 5,2 мм до 3,5 мм, на основі математичного моделювання встановлено, що з точністю від - 0,8 дптр до          - 2,2 дптр відбувається зміна коригованої рефракції на кожні 10 мкм товщини зрізання.

Доповнені наукові дані про те, що після зміни структури рогівки шляхом зменшення її товщини в центрі до 110 мкм діаметром 4,5-5,6 мм в умовах модельованого підвищення внутрішньоочного тиску до 60 мм рт.ст. її каркасна функція зберігається.

Розширені наукові знання про розвиток ускладнення «вростання епітелію», які полягають в тому, що провідним механізмом в його розвитку є міграція епітеліального пласта, що складається з декількох шарів усіх трьох типів клітин переднього епітелію рогівки (циліндричних, шипуватих і пласких) в сформований мікрокератомом міжшаровий простір строми рогівки.

Запропонована нова експериментальна модель посилення клінічної рефракції до 6 дптр на основі пошарової рефракційної кератопластики і додаткового нанесення точкових лазерних термокоагуляцій по інтактній рогівці вздовж периметру рогівкового розрізу в безпосередній близькості від нього зовні від лінії розрізу (Пат.55129А Україна, МПК А61F9/00. № 2002075460. 2002).

Запропонована клейова композиція, що складається з елементів згортаючої системи крові фібриногена і тромбіна, яка дозволяє збільшити міцність фіксації пошарових зрізів строми рогівки при експериментальному моделюванні пошарової рефракційної кератопластики.

Виявлені додаткові чинники ризику, що знижують вірогідність досягнення високої гостроти зору (1,0 і вище) у пацієнтів з міопією високого ступеня, якими є перевищення довжини передньо-задньої осі ока більше 27 мм, сферичного еквівалента рефракції більше 9 дптр, заломлюючої сили рогівки більше 42 дптр.

Вперше за даними лазерної кореляційної спектроскопії встановлено, що переважання в слізній рідині світлорозсіювальних часток розмірами до 10 нм і більше, ніж 1000 нм (більше 70%) у пацієнтів після пошарової рефракційної кератопластики є прогностично несприятливим чинником розвитку післяопераційних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена методика корекції астигматизму під час рефракційної кератопластики гіперметропії, яка полягає в тому, що глибокий пошаровий зріз рогівки виконується мікрокератомом вздовж сильного меридіану рогівки, що дозволяє уникнути розвитку індукованого післяопераційного астигматизму та досягти зниження рівня доопераційного астигматизму (Пат. 55130А Україна, МПК А61F9/00.- № 2002075461. 2002).

Розроблено вдосконалений спосіб хірургічної корекції аномалій рефракції, який полягає в тому, що після маркерування на рогівці проекції зорової осі ока пневматичний секційний ринг для виконання мікрокератомом пошарових зрізів рогівки встановлюють на заздалегідь сформований на оці пацієнта за допомогою вакуумного кільця кільцеподібний кон`юнктивально-епісклеральний «горбок», що дозволяє досягти центрації рефракційних зрізів рогівки відносно зорової осі ока (Пат. 68536А Україна, МПК А61F9/01.            № 2003076354. 2003).

Розроблено спосіб корекції міопічного астигматизму, який полягає в тому, що поверхневий пошаровий зріз рогівки виконують мікрокератомом вздовж слабкого меридіану, наносять дугоподібні кератотомічні насічки діаметрально в сильному меридіані по інтактній рогівці між укладеним на своє місце поверхневим рогівковим клапанним диском і лімбом. Застосування такого способу привело до зменшення рівня астигматизму в порівнянні з доопераційним у 3 рази (Пат. 68029А Україна, МПК А61F9/00. № 2003088069. 2003).

Вдосконалено спосіб корекції міопії високого ступеня, який полягає в тому, що поверхневий рогівковий зріз рогівки здійснюють з формуванням вільного рогівкового клапанного диска, наступний рефракційний зріз рогівки виконують шляхом формування двох послідовних пошарових зрізів, які відрізняються за діаметром і глибиною, що підвищує точність рефракційного зрізання до 0,3 мкм (Пат.11693 Україна, МПК B60T7/04, А61F9/00.                   № 200504518. 2005).

Запропонована клейова композиція, що складається з компонентів згортаючої системи крові – 5 мкл фібриногена і 5 мкл тромбіна, що дозволяє попередити вростання переднього епітелію рогівки в сформований мікрокератомом міжшаровий простір строми рогівки (Пат. 12219 Україна, МПК А61F9/00, А01К23/00, № u200508455. 2005).

Застосування фосфен-електростимуляції у пацієнтів з міопією високого ступеня (вище -12,0 дптр) після пошарової рефракційної кератопластики призводить до суттєвого покращення функціональних показників: мезопічної гостроти зору на 52,4%; запасу відносної акомодації на 61,1%.

Впровадження в практику. Розроблені методи рефракційної кератопластики аметропій, профілактики розвитку і лікування післяопераційних ускладнень впроваджені в клінічну практику відділення патології рогівки ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії                ім. В.П. Філатова АМН України», відділу мікрохірургії ока Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, очного відділення Черкаської обласної лікарні. Матеріали дисертаційної роботи включені в лекції, семінарські заняття за темою «Рефракційна хірургія», які проводяться на кафедрі офтальмології Одеського державного медичного університету для інтернів і лікарів післядипломної спеціалізації за фахом «Офтальмологія». Оформлені інформаційні листи по застосуванню вдосконалених способів пошарової рефракційної кератопластики для хірургічної корекції міопії, гіперметропії і астигматизму.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукового дослідження належить дисертанту у співавторстві із науковим консультантом, професором  Мальцевим Е.В. Автором сумісно із науковим консультантом проведено постановку задач і визначена методологія роботи. Особисто автором проведені клінічні дослідження і хірургічне втручання на 572 очах 301 пацієнта з аномаліями рефракції. Самостійно автором продумана ідея і в співавторстві з к.мед.н. Ковальчуком О.Г. проведені експериментальні дослідження по вивченню каркасної функції рогівки після пошарового її зрізання мікрокератомом для контрольованого зменшення товщини в центрі. Експериментальні дослідження на очах тварин по вивченню ефективності термокератопластики із застосуванням лазерної енергії проведені при консультативній допомозі професора Линника Л.А. Особистим внеском автора у розробку способу хірургічної корекції гіперметропії являється пропозиція наносити лазерні коагуляти в безпосередній близькості від пошарового зрізу з боку інтактної рогівки. Експериментальні дослідження на очах тварин по вивченню ефективності застосування клейових композиційних матеріалів для фіксації пошарових рогівкових дисків проведені при консультативній допомозі професора Метеліциної І.П. Особистим внеском автора є розробка способу профілактики вростання переднього епітелію в міжшаровий простір строми рогівки. Морфологічні дослідження по вивченню регенераторних процесів в рогівці експериментальних тварин проведені за консультативної допомоги професора Мальцева Е.В. Вивчення особливостей макромолекулярного складу слізної рідини в експерименті і в клінічних умовах у пацієнтів, яким проводили пошарову рефракційну кератопластику проведено за консультативної допомоги професора Носкіна Л.А. і д.мед.н. Романчука А.П. Вивчення адаптаційних можливостей зорового аналізатора у пацієнтів з міопією високого ступеня після рефракційної кератопластики проведено за консультативної допомоги професора Пономарчука В.С. Самостійно проведений статистичний аналіз отриманих результатів за консультативною допомогою наукового співробітника Драгомирецької О.І.

У наукових роботах, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль у визначенні задач дослідження, аналізі отриманих результатів, визначення їх цінності для застосування у клініці належить дисертанту.

Апробацiя результатiв дисертації. Основні положення дисертації були представлені у виглядi доповiдей на засіданнях Одеського обласного наукового офтальмологічного товариства в 2000-2008 р.р.; XI, XII конгресі Європейського товариства офтальмологів в 1997 р. в Будапешті, в 1999 р. в Стокгольмі; національній конференції з міжнародною участю у зв’язку з 70-річчям товариства офтальмологів Болгарії «Новости в офталмологията» в 1997 р. в Софії; IV міжнародній конференції з офтальмології в 1998 р. в Києві; на російській науковій конференції “Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия” в 2002 р. в Санкт-Петербурзі; III симпозіумі по катарактальній і рефракційній хірургії в 2003 р. в Києві; X з`їзді офтальмологів України в 2002 р. в Одесі; науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова в 2000 р. в Одесі; X міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя «Невідкладна допомога в офтальмології» в 1997 р. в Одесі; XI міжнародному офтальмологічному симпозіумі Генуя-Одеса в 1999 р. в Генуї; XII міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя «Хірургічне та медикаментозне відновлення зору” в 2001 р. в Чернівцях, XIV міжнародному науковому симпозіумі Одеса-Генуя «Дистрофічні захворювання органа зору» в 2005 р. в Одесі; щорічних засіданнях офтальмологічного товариства Німеччини DOG    99-106 в 2001-2008 р.р.; IV і V Українсько-Польській конференціях офтальмологів в 2003 р. в Києві і в 2006 р. в Любліні; ювілейному симпозіумі «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2003 р. в Москві; науково-практичній конференції з офтальмології “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології” в 2003 р. в Дніпропетровську; ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри і клініки очних хвороб ОМУ “Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології“ в 2003 р. в Одесі; міжнародних наукових конференціях офтальмологів країн Причорномор`я в 2004 р. в Одесі, в 2005 р. в Стамбулі, в 2007 р. в Одесі; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нове в офтальмології», присвяченій 130-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова в 2005 р. в Одесі;  15 конгресі  Європейського  товариства  офтальмологів в 2005 р. в Берліні; ювілейній науково-практичній конференції „Федоровские чтения” і науково-практичній конференції «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» в Москві, 2007 р.; об`єднаному конгресі Європейського товариства офтальмологів та Американської академії офтальмології у Відні в 2007 р., науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Новітні проблеми офтальмології», VI Українсько-Польському симпозіумі в 2008 р. в Києві; міжнародній науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н.О. Пучківської «Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб» в 2008 р. в Одесі; науково-практичній конференції «Азаровские чтения: актуальные вопросы нейроофтальмологии и воспалительных заболеваний глаза» в 2008 р. в м.Судак.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 69 наукових праць, які відображають зміст роботи і отримані результати. З них 28 статей у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, отримано 6 патентів України на винахід, 35 робіт опубліковано в матеріалах і тезах конгресів, симпозіумів, конференцій і з’їздів.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел, додатку. Ілюстрована 56 таблицями, 75 малюнками, з яких 11 займають окремі сторінки. Додатки займають 10 сторінок. Список використаних джерел літератури містить 297 найменувань і займає 31 сторінку. Загальний обсяг дисертації складає 300 сторінок.

ОСНОВНИЙ  ЗМІСТ  РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Експериментальні дослідження по вивченню стабільності форми задньої поверхні рогівки при моделюванні пошарової рефракційної кератопластики виконані на 10 донорських очах, видалених в різні терміни (до 12-17 годин) після смерті донорів, консервованих у вологій камері за акад. В.П.Філатовом і збережених в очному банку ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України».

Вивчення закономірностей змін рефракції ока під впливом зміни форми передньої поверхні рогівки проводилось на розробленій математичній моделі пошарової рефракційної кератопластики (ПРК).

На 25 ізольованих очах свині in vitro проведено вивчення можливості застосування клейової композиції для підвищення міцності зчеплення пошарових зрізів рогівкових поверхонь.

Було проведено 92 операції на 20 кролях (40 очей) і 13 кролях (26 очей) по вивченню впливу лазерів середнього (=2,08 мкм) і ближнього (=1,06 мкм) ІК-діапазонів відповідно на рогівку експериментальних тварин; на 5 кролях (10 очей) по вивченню змін макромолекулярного складу слізної рідини після моделювання ПРК; на 8 кролях (16 очей) in vivo - моделювання пошарової кератопластики із застосуванням клейової композиції.

Кролі породи шиншила вагою 1,5-2,0 кг знаходилися в стандартних умовах догляду і харчування віварію вищевказаної установи впродовж усього терміну спостереження. Операції на кролях проводилися під загальним знеболенням: 1% розчин гексенала, який вводився внутрішньом'язово з розрахунку 1,0 мгр на 1,0 кг ваги тварини. У післяопераційному періоді кролі обстежувалися протягом першого тижня щодня і двічі на місяць в подальшому. Термін спостереження прооперованих тварин склав від двох днів до одного року. Дослідження тварин включали біомікроскопію, спостереження за динамікою епітелізації з фотореєстрацією. В опероване око закапували розчини сульфацилу натрію 30%, левоміцетину 0,25% - двічі в день до повної епітелізації рогівки.

З метою виконання гістологічних досліджень в різні терміни експерименту кролів було виведено з досліду під гексеналовим наркозом методом повітряної емболії. Для приготування гістопрепарату матеріал фіксували в 10% нейтральному формаліні з подальшим зневодненням в спиртах зростаючої щільності, заливкою в целоїдин та фарбували гематоксилин-еозином.

Клінічні дослідження ґрунтуються на даних оперативних втручань на 539 очах 283 пацієнтів з міопією і 33 очах 18 пацієнтів з гіперметропією у віці від 15 до 53 років. Сферичний еквівалент клінічної рефракції (СЕР) пацієнтів з міопією в середньому склав (-9,74,0) дптр. Міопія середнього ступеня до           - 6,0 дптр на 116 очах (21,5%). Міопія високого ступеня (вище – 6,0 дптр) - 423 ока (78,5%). У 15 пацієнтів з гіперметропією прооперовано обидва ока, у трьох - по одному. Середнє значення СЕР пацієнтів з гіперметропією складало до операції (4,70,92SD) дптр. Астигматизм не перевищував 1,5 дптр. Клінічна рефракція менше або рівна 3,5 дптр була лише на 3-х очах (9,1%), більше або рівна 5,5 дптр - на 6 очах (18,2%), у більшої частини пацієнтів величина СЕР знаходилася в діапазоні від 3,5 до 5,5 дптр (72,7%).

Для оцінки відмінностей кількісних показників в двох групах (методики хірургії) використовували критерій Ст`юдента для незв'язаних вибірок з попередньою оцінкою форми розподілу і рівності дисперсій, якщо порівнювалися більше двох груп (три типи міопії) використовували дисперсійний аналіз. В разі відхилення розподілу величини, що вивчається, від нормального використовували непараметричний критерій Манна-Уїтні. Для дослідження розподілу частот якісної ознаки в двох і більше групах застосовувався аналіз таблиць зв'язаності з розрахунком χ2 статистики Пірсона (Реброва О.Ю., 2002). Для оцінки кількісних показників розраховували середнє значення (М) і стандартне відхилення (SD). Порівняння динаміки зміни кількісних показників в двох групах виконували за дисперсійним аналізом для повторних вимірів з подальшим застосуванням критерію множинного порівняння Ньюмана-Кейлса (Гланц Стентон, 1999). Для оцінки вірогідності досягнення високого післяопераційного зору (1,0 і вище) використовували метод багатофакторного аналізу, який був реалізований у вигляді мультиваріантного математичного моделювання з використанням логістичної регресії (Янковой А.Г., 2001).

Для оцінки початкового стану очей пацієнтів з міопією одночасно за декількома біофізичними параметрами був застосований метод автоматичного угрупування - кластерний аналіз. На першому етапі – метод Варда, що дозволив припустити наявність трьох кластерів в початковій сукупності пацієнтів, на другому етапі після стандартизації змінних був застосований метод k-середніх, що дозволив виділити три класи, які максимально відрізняються одночасно за 4 показниками (Юнкеров В.И. с соавт., 2002). Для класифікації нових хворих в один з виділених класів за типом міопії був розроблений алгоритм на основі дискримінантного аналізу. Дискримінантний аналіз реалізований шляхом покрокового включенням змінних, забезпечуючи вибір найбільш значущих показників з переглядом отриманих результатів після кожного кроку (умова включення змінних F>4) (Реброва О.Ю., 2002). Для коректнішого порівняння досягнутого функціонального результату за двома методиками операцій у пацієнтів з високою міопією збільшення гостроти зору оцінювалося в октавах (Розенблюм Ю.З., 1996). Для оцінки різноманітності і частоти операційних ускладнень були використані методи теорії інформації. Як кількісна міра частоти і різноманітності післяопераційних ускладнень використовувався індекс диверсифікації Шеннона-Вінера (Shannon-Wiener) (Шеннон К.,1963, Юнкеров В.И. с соавт., 2002, Шитиков В.К. с соавт., 2005]. Відмінності між індексами різноманітності (H) в двох групах порівняння були оцінені з використанням підходу Hutcheson (1970) (Hutcheson Kermit, 1970), як описано Zar (1999) (Zar J.H., 1999). Для цього, використовуючи засоби MS Exсel 2007, була написана програма розрахунку дисперсії індексів диверсифікації (VH), а також величини критерію Ст`юдента (t) і числа мір свободи (df). Розраховані значення використовували для розрахунку рівня значущості відмінностей (р).

Біометричний аналіз здійснювався з використанням пакетів Statistica 6.0 і SPSS 11.01 (Реброва О.Ю., 2002). База даних сформована засобами MS Access.

Результати та їх обговорення.

Результати експериментальних досліджень по вдосконаленню системи планування рефракційного ефекту ПРК для корекції міопії середнього і високого ступеня на основі математичного моделювання змін форми передньої поверхні рогівки. На розробленій математичній моделі ПРК була знайдена математична залежність, що зв'язує три параметри – глибину, діаметр пошарового рефракційного зрізу рогівки і рефракцію ока. Знайдена залежність виражається наступним рівнянням регресії: R=0,51 D – 0,58 H, де D = d – діаметр рефракційного зрізу рогівки; H - глибина рефракційного зрізу рогівки. Обидва коефіцієнти рівняння регресії мають високу статистичну оцінку p=0,0003 і, відповідно p=0,000000. Коефіцієнт детермінації R2=0,93. В результаті проведених нами експериментальних досліджень по математичному моделюванню ПРК для кожного діаметру рефракційного зрізу строми рогівки в центрі (від 3,5 мм до 5,2 мм) побудовано регресійне рівняння, що пов'язує рефракцію ока з глибиною цього рефракційного зрізу рогівки. Встановлено, що збільшення глибини пошарового рефракційного зрізу рогівки в центрі на кожні 10 мкм призводить до зміни рефракції оперованого ока залежно від діаметру зрізу від -0,8 дптр (при діаметрі зрізу 5,2 мм) до -2,2 дптр (при діаметрі зрізу  3,5 мм), в середньому на -1,4 дптр.

Виявлені нами закономірності лягли в основу створення розрахункової таблиці планування рефракційного ефекту для корекції міопії середнього і високого ступеня. Значно розширені можливості планування рефракційного ефекту операції, оскільки для корекції міопії певного ступеня є вибір декількох варіантів глибини і діаметру зрізання пошарового рефракційного диска рогівки. Створена комп'ютерна програма планування ефекту ПРК для корекції міопії середнього і високого ступеня, поєднана з базою даних пацієнтів. У післяопераційному періоді, завдяки використанню вдосконаленої системи планування рефракційного ефекту ПРК для корекції міопії середнього і високого ступеня, було досягнено таких середніх показників залишкового СЕР -0,190,03 (49,7%), -0,220,04 (30,1%), -0,490,05 (20,2%).

Результати експериментальних досліджень по вивченню стабільності форми задньої поверхні рогівки при моделюванні ПРК по зменшенню її товщини в центрі. Дані ультразвукового дослідження переднього відділу очного яблука до ПРК на ізольованому оці людини показали, що товщина рогівки, виміряна за допомогою короткофокусного ультразвукового випромінювача “Cine Scan” у центрі склала в середньому (0,920,06SD) мм, від 0,82 мм до 1,0 мм. Глибина передньої камери була в середньому (3,030,14SD) мм, від 2,8 мм до 3,2 мм. Перший пошаровий зріз рогівки за допомогою мікрокератома при постійному підвищенні внутрішньоочного тиску до 60 мм рт. ст. за допомогою вакуумного кільця системи АЛК діаметром 7,2-8,0 мм приводив до зменшення товщини рогівки в центрі в середньому до (0,580,03SD) мм, від 0,54 мм до 0,62 мм. При цьому глибина передньої камери склала в середньому (2,960,18SD) мм, від   2,7 мм до 3,2 мм. Наступний пошаровий зріз рогівки за допомогою мікрокератома при постійному підвищенні внутрішньоочного тиску до 60 мм рт. ст. приводив до зменшення товщини рогівки в центрі в середньому до (0,270,05SD) мм, від 0,21 мм до 0,35 мм. При цьому глибина передньої камери була в середньому (2,970,13SD) мм, від 2,8 мм до 3,2 мм. Третій пошаровий зріз рогівки приводив до зменшення товщини рогівки в центрі в середньому до (0,170,03SD) мм, від 0,11 мм до 0,20 мм. При цьому глибина передньої камери склала в середньому (2,930,14SD) мм, від 2,75 мм до 3,2 мм. Дисперсійний аналіз (для повторних вимірювань) не виявив статистично достовірних відмінностей глибини передньої камери при підвищенні внутрішньоочного тиску в 3 дослідних точках в порівнянні з вихідним рівнем. Таким чином, проведені дослідження по вивченню стабільності форми задньої поверхні рогівки показали недостатність чинника стоншування рогівки для її індукованого випинання наперед в ході ПРК для корекції гіперметропії.

Результати експериментальних досліджень по вивченню можливості використання лазерного випромінювання середнього ІЧ-діапазону для розширення можливостей корекції гіперметропії високого ступеня. Застосування лазерного випромінювання середнього ІЧ-діапазону (λ=2,08 мкм) показало, що різниця між досягнутим рефракційним результатом операції і доопераційним рівнем СЕР очей експериментальних тварин склала в середньому (2,930,47) дптр, від 2 до 4,5 дптр. Причому в терміни спостереження до 12 місяців з урахуванням регресії різниця між досягнутим рефракційним ефектом операції і доопераційним рівнем клінічної рефракції (СЕР) склала у середньому (2,10,53) дптр, від 1 до 3 дптр. Результати гістоморфологічного дослідження очей кролів, які піддалися опромінюванню лазером середнього ІЧ-діапазону свідчать про наявність структурних змін рогівки, які стосуються не тільки практично всієї товщі рогівки, але й носять виражений в залежності від дози кератокоагуляційний ефект (чим вище доза, тим сильніше зміни), не торкаються глибше розташованих структур ока і завершуються протягом трьох місяців відновленням деформованих шарів рогівки. Таким чином, в клініці для досягнення кератокоагуляційної дії без небезпеки пошкодження внутрішньоочних структур для рефракційної кератопластики гіперметропії ефективним може бути застосування гольмієвого лазера (λ=2,08 мкм).

В експерименті на очах кролів розроблена нова експериментальна модель посилення клінічної рефракції до 6 дптр на основі пошарової рефракційної кератопластики та додаткового нанесення точкових лазерних термокоагуляцій по інтактній рогівці вздовж периметра пошарового зрізу в безпосередній близькості від нього зовні від лінії розрізу. На спосіб отримано патент України (Пат. 55129А Україна, МПК А61F9/00. № 2002075460, 2003).

Результати експериментальних досліджень по розробці способу попередження розвитку ускладнення ПРК «вростання епітелію» на основі застосування клейової композиції фібриногена і тромбіна.. В клініці на трьох очах пацієнтів виконувалося повторне хірургічне втручання з підняттям поверхневого рогівкового диска, промиванням рогівкового ложа, видаленням міжшарових помутнінь з подальшою повторною безшовною фіксацією рогівкового диска.

Проведені гістологічні дослідження видаленого з міжшарового простору рогівки субстрата підтвердили припущення, що ним є передній епітелій рогівки, який вріс під поверхневий диск. При цьому цікаво, що йдеться не про вростання моношару з клітин якогось одного виду (лише плоских, або кубічних, наприклад), а саме про епітеліальний пласт, що складається з декількох шарів всіх трьох типів клітин переднього епітелію рогівки (циліндрових, шипуватих і плоских). Цей пласт має типову структуру багатошарового плоского неороговіваючого епітелію (ділянка багатошарового пласта, що складається з кліток різного розміру з ядрами різної величини і форми, локалізованими на різній глибині).

Проведені нами гістологічні дослідження переднього епітелію, що опинився в міжшаровому просторі рогівки, дають підставу вважати, що провідним механізмом в розвитку цього ускладнення є міграція клітин епітелію в міжшаровий простір по стику поверхневого рогівкового диска.

Проведені експериментальні дослідження по вивченню можливості використання клейових композиційних матеріалів (на основі фібриногена і тромбіна) в умовах in vitro для ПРК з використанням мікрокератома показали, що максимальний ефект спостерігався у разі застосування клейової композиції з концентрацією фібриногена 20 мгр/мл. При цьому міцність зчеплення рогівкових поверхонь вища, ніж в контролі в 4,2 рази (р<0,001). Клінічні спостереження за станом переднього відрізка очей експериментальних тварин у динаміці післяопераційного періоду після ПРК показали міцність приживлення рогівки та склеювання її шарів, відсутність будь-яких патологічних реакцій на застосування фібринового клею в умовах in vivo. Результати морфологічних досліджень підтвердили, що компоненти фібринового клею, який використовувався при пошаровій кератопластиці для безшовної фіксації трансплантата, не завдають подразнюючої або токсичної дії на рогівку очей кролів.

Проведені клініко-експериментальні дослідження дозволили розробити новий спосіб профілактики «вростання епітелію» після ПРК, на який одержано патент України (Пат. № 12219, Україна, МПК А61F9/00, А01К23/00, 2005), який дозволяє з високою ефективністю застосовувати клейову композицію для потреб пошарової кератопластики. Відсутність патологічного впливу на процеси репарації рогівки і будь-яких ускладнень, як вростання епітелію, дозволяє рекомендувати застосування цієї технології в клінічній практиці.

Результати експериментальних досліджень по вивченню ролі змін макромолекулярного складу слізної рідини при моделюванні ПРК для прогнозування ускладненості перебігу післяопераційного періоду. Проведене експериментальне дослідження з використанням ЛКС-метрії слізної рідини в динаміці післяопераційного періоду після моделювання ПРК на очах дослідних тварин – кролів дозволило встановити не тільки наявність, але і певну стадійність змін, які характеризують хід процесів запалення і регенерації.       До 3-х днів післяопераційного періоду за даними ЛКС-метрії в слізній рідині відбувається значне підвищення внеску макромолекулярних часток в дисперсній зоні від 101 до 1000 нм, що характеризує активацію проліферативних процесів в рані і забезпечується анаболічною спрямованістю макромолекулярних трансформацій. До 6-ї доби ЛКС-метрія в слізній рідині характеризувалася найбільш істотним внеском високомолекулярних фракцій з розміром часточок 101-1000 нм і більш 1001 нм, відповідно 34,7% і 31,21%, що можна охарактеризувати як значну активізацію проліферативних процесів в рогівці. З 7-ї доби в слізній рідині наголошуються трансформації, які свідчать про місцеву і загальноорганізмену реакцію на тканинний процес.

Результати клінічних спостережень. Багатофакторна оцінка біофізичних параметрів очей пацієнтів з міопією середнього і високого ступеня. 

Для виділення однорідних груп за значенням таких показників, як сферичний еквівалент рефракції (СЕР), заломлююча сила рогівки (ЗСР), астигматизм, довжина передньо-задньої осі ока був проведений розвідувальний кластерний аналіз (метод Варда), що дозволив виділити 3 класи міопії середнього й високого ступеня. 1 клас: пацієнти з міопією, де довжина передньо-задньої осі ока складає в середньому 29,8 мм (95% ДІ 29,5÷30,5 мм) і поєднується із середнім значенням СЕР 16,2 дптр (95% ДІ 15,54÷16,9 дптр) та заломлюючою силою рогівки 42,3 дптр (95% ДІ 42,0÷42,5 дптр). 2 клас: характеризується меншим середнім значенням довжини передньо-задньої осі ока 26,3 мм (95% ДІ   26,3÷26,4 мм) і, відповідно, меншим значенням СЕР - 8,1 дптр (95% ДІ 7,8÷8,4 дптр), максимальної ЗСР 43,30 дптр (95% ДІ 43,15÷43,40 дптр), що супроводжується найменшою різницею ЗСР по осях. 3 клас: з найбільш вираженим рогівковим астигматизмом - в середньому ЗСР по меридіанах розрізняється більше ніж на 1дптр (1,10,6) дптр. При цьому наголошується довжина передньо-задньої осі ока 27,2 мм (95% ДІ 27,0÷27,4 мм), середнє значення СЕР - 8,4 дптр (95% ДІ 8,1÷8,8 дптр), ЗСР - мінімальна і складає в середньому 41,10 дптр (95% ДІ 41,0÷41,3 дптр).

У таблиці 1 показані середні значення біофізичних параметрів очей за результатами дисперсійного аналізу.

Таблиця 1

Середні значення біофізичних параметрів очей у пацієнтів з міопією

залежно від класу (типу) міопії і рівень їх відмінностей (М±m)

Біофізичні

параметри

Виділені класи

F*

p

1

(n=101)

2

(n=268)

3

(n=170)

довжина осі (мм)

29,8±1,8**

26,3±1,0

27,2±1,0

321,3

0,000000

абс. СЕР (дптр)

16,2±3,5**

8,1±2,4

8,4±2,5

362,4

0,000000

ЗСР (дптр)

42,3±1,4

43,3±1,0**

41,1±1,2

183,4

0,000000

астигматизм (дптр)

0,8±0,5

0,5±0,3

1,1±0,6**

75,5

0,000000

Примітка. F* -  критерій Фішера (дисперсійне відхилення).

** - статистично достовірні відмінності відносно двох інших класів.

Таким чином, для оцінки ефективності рефракційних втручань і головним чином прогнозування їх ефективності нами створена система комплексної оцінки біофізичних параметрів очей пацієнтів з міопією.

Прийняття рішення про доцільність проведення «необов'язкових» (косметичних) втручань, що мають достатньо високу вартість, повинно базуватися на оцінці вірогідності прогнозу бажаного результату. Для хірургічної корекції міопії важливо визначити вірогідність отримання високого (1,0 і вище) зору без окулярів. Розрахунок такої вірогідності можливий тільки на основі виявлення чинників, що достовірно впливають на отримання такого оптичного результату. Гостроту зору 1,0 і вище після ПРК досягнуто на 229 очах (43,2%), нижче 1,0– на 301 оці (56,8%), з них на 127 (24%) очах досягла значення 0,85.

З метою вивчення комплексного впливу групи біофізичних параметрів на оптичний результат хірургічної корекції міопії використовували метод багатофакторного аналізу, реалізований у вигляді мультиваріантного математичного моделювання з використанням логістичної регресії. Як чинники, що впливають на недосягнення бажаного результату (гострота зору 1,0 і вище), розглядалися біофізичні характеристики міопічного ока. Передньо-задня вісь ока - середнє значення (27,21,8) мм, від 23,3 до 34,4 мм. Динамічна рефракція (абсолютна величина СЕР) - середнє значення (9,84,1) дптр, від 2,5 до 30 дптр. Заломлююча сила рогівки - середнє значення (42,41,5) дптр, від 36,8 до 46,5 дптр. Астигматизм - (0,70,5) дптр, від 0 до 3,2 дптр. В результаті покрокового відбору змінних до рівняння прогнозу ввійшли три біофізичні параметри, які мають найбільший вплив на прогнозований результат рефракційної хірургії. Таким чином, нами показана математична залежність між вірогідністю досягнення гостроти зору 1,0 і вище після ПРК від біофізичних параметрів міопічного ока. Одержана математична залежність статистично значуща на високому рівні (2=125,7; р=0,0000). Найбільший вплив на вірогідність досягнення високої гостроти зору (1,0 і вище) має довжина передньо-задньої осі ока. При збільшенні на 1мм довжини осі ока ризик отримання зору нижче за одиницю збільшується в 1,44 рази. Чинниками ризику, що знижують вірогідність високого функціонального результату корекції міопії є: довжина передньо-задньої осі ока вище за 27,2 мм, СЕР більше за 9,2 дптр, заломлююча сила рогівки більше за 42,40 дптр. Загальна точність прогнозу склала 69,8% при високій специфічності 83%.

Динаміка оптичного результату і біофізичних параметрів міопічного ока після ПРК. Гострота зору без корекції до операції у пацієнтів, що мають дані на кожен етап спостережень до року, в середньому для першого класифікаційного класу складала 0,030,02, другого і третього класу - 0,060,04 (табл.2).

Таблиця 2

Гострота зору до і після ПРК на 30 день після операції

Гострота зору

МSD

Різниця

p

1 клас

до операції

0,030,02

після операції

0,600,24

0,57

0,0000

2 клас

до операції

0,060,04

після операції

0,870,17

0,81*

0,0000

3 клас

до операції

0,060,04

після операції

0,840,21

0,78*

0,0000

Примітка. * - різниця гостроти зору до і після ПРК статистично достовірно

вище у 2 і 3 класі, ніж в 1.

Як випливає з представлених даних, у пацієнтів 2 (n=246) і 3 класів (n=149) оптичний результат клінічно і статистично не розрізняється і залишається стабільним в період, що вивчається. На термін спостереження 1 рік у пацієнтів 2 і 3 класів (n=395) середня гострота зору склала 0,870,19SD. Проте у пацієнтів 1 класу (n=100) оптичний результат операції значно нижче, однак і він залишається стабільним протягом року спостереження. Гострота зору без корекції у пацієнтів цього класу в середньому складає 0,600,25.

Нами вперше проведений моніторинг змін гостроти зору і біофізичних параметрів очей з міопією середнього і високого ступеня, що піддалися ПРК при термінах спостереження до 5 років. Встановлено, що протягом 1 року спостережень після ПРК залишкова рефракція (СЕР) посилюється в середньому на 0,5 дптр, що достовірно вище, ніж післяопераційне значення (p<0,05). Товщина рогівки в центрі за даними ультразвукової пахіметрії підвищується в середньому на 6 мкм, а заломлююча сила рогівки змінюється в середньому на 0,6 дптр протягом 1 року спостережень, що, однак, статистично не достовірно. Посилення клінічної рефракції (СЕР) через рік після операції достовірно в порівнянні з безпосередньо одержаною післяопераційною клінічною рефракцією для пацієнтів всіх трьох класів. Протягом року після операції ПРК щодо післяопераційного значення клінічна рефракція (СЕР) підвищилася з -0,49 до -0,99 дптр в пацієнтів 1 класу, з -0,19 до -0,61 дптр і з -0,22 до -0,68 дптр відповідно в пацієнтів 2 і 3 класів. Досягнуті результати за гостротою зору без корекції після операції ПРК у пацієнтів з міопією 1 класу залишалися стабільними протягом року спостереження. В середньому вона склала 0,600,25SD. На термін спостереження 1 рік в пацієнтів 2 і 3 класу середня гострота зору також була стабільною і склала 0,87 ± 0,19SD. Аналіз даних гостроти зору, залишковій рефракції у віддалені терміни спостереження до 2 і 5 років показує, що досягнутий оптичний результат протягом першого року після операції ПРК зберігається і у віддалені терміни спостереження як в пацієнтів 2 і 3 класів, так і при міопії 1 класу. При спостереженні більш ніж 1 рік і до 5 років відбувається стабілізація досягнутих величин вище перерахованих біофізичних параметрів, що супроводжується стабілізацією досягнутої гостроти зору         0,6 ± 0,02 для 1 класу, 0,87 ± 0,02 при двох інших класах міопії. Таким чином, у наших пацієнтів через 5 років гострота зору не знизилася на відміну від багатьох пацієнтів, прооперованих за методом LASIK, про що почали з`являтися повідомлення в літературі (Shimizu K., 2010).

Розробка і удосконалення технології ПРК міопії, гіперметропії, астигматизму. Розроблений новий спосіб корекції астигматизму під час рефракційної кератопластики гіперметропії, на який отримано патент України (Пат. 55130А Україна, МПК А61F9/00. № 2002075461, 2003) полягає в тому, що, по-перше, глибокий пошаровий зріз рогівки за допомогою моторизованого мікрокератома виконується не за стандартною технологією зовні всередину з утворенням «ніжки» з носової сторони, а за напрямом сильного меридіана рогівки, що визначається до операції кератометрично. По-друге, після формування «ніжки» поверхневого пошарового рогівкового диска зворотний хід голівки мікрокератома здійснюється після виключення дії вакуумного кільця на опероване око в умовах раптового зниження внутрішньоочного тиску і, отже, припинення травми леза мікрокератома на сформовані під час розрізу поверхні рогівки. Недотримання напряму руху мікрокератома з сильним меридіаном рогівки призводить до достовірного підвищення рівня доопераційного астигматизму з (0,900,29) дптр до (1,460.41) дптр (p<0,05). Розроблений спосіб корекції астигматизму під час ПРК гіперметропії дозволяє добитися тенденції до зменшення рівня доопераційного астигматизму з (1,00,55) дптр до (0,920,55) дптр.

Удосконалення способу хірургічної корекції аномалій рефракції шляхом зміни орієнтирів для центрування пошарових зрізів рогівки і технічних прийомів з фіксації на оці пневматичного секційного рингу, по якому рухається автоматизована голівка мікрокератома, на який отримано патент України (Пат. 68536А Україна, МПК А61F9/01. № 200307635, 2004) полягає в наступному. По-перше, центрування пошарових зрізів роговиці здійснюється не за стандартною технологією щодо зіниці ока пацієнта, а до його зорової осі. Перед операцією на рогівці маркером відзначається крапка, через яку проходить зорова вісь ока, що визначається по яскравому відображенню на рогівці нитки накалювання коаксіального висвітлення лампи мікроскопа за поглядом на неї пацієнтом. По-друге, перед операцією здійснюється розмітка, яка полягає в нанесенні по периферії рогівки маркером кільця, концентричного зоровій осі ока. По-третє, вакуумне кільце, що має найменші розміри, легко встановлюється на очне яблуко концентрично маркірованому кільцю на рогівці, і після включення дії вакууму на око протягом 10 секунд формується у такий спосіб виступаючий кільцеподібний кон`юнктивально-епісклеральний «горбок». По-четверте, вакуумне кільце вже в зборі із секційним рингом, де під час операції рухається голівка автоматизованого мікрокератома хоча і має значні розміри, але легко самоцентрується, присмоктуючись до вже сформованого кільцеподібного кон`юнктивально-епісклерального «горбка». Застосуванням розробленого способу маркування було досягнено високих функціональних результатів. Гострота зору без корекції після операції в групі пацієнтів з гіперметропією досягла в середньому рівня 0,60,17 (від 0,3 до 1,0) і в групі з міопією в середньому 0,810,13 (від 0,5 до 1,0) відповідно.

Спосіб корекції міопічного астигматизму, на який отримано патент України (Пат. 68029А Україна, МПК А61F9/00. № 2003088069, 2004) полягає в тому, що після виконання ПРК в сильному меридіані рогівки, який визначається до операції кератометрично, діаметрально наносяться дугоподібні кератотомічні насічки по інтактній рогівці між укладеним на своє місце поверхневим рогівковим клапанним диском і лімбом рогівки. Отримані дані по застосуванню розробленого способу корекції міопічного астигматизму показали, що у всіх випадках відбулося зменшення рівня астигматизму в 3 рази з середніх значень (2,30,2) дптр до (0,730,18) дптр.

Особливості застосування ПРК для корекції гіперметропії показало наступне. Після рефракційної кератопластики гіперметропії відбувається прагнення оперованого ока відновити початкові біофізичні параметри. Мається на увазі як відносно величини клінічної рефракції та заломлюючої сили рогівки, так і відносно її товщини. Тому було встановлено, що, незважаючи на досягнуті показники гостроти зору, який зберігається як мінімум упродовж 1 року спостереження (0,680,27), доцільно проведення ПРК за стандартною технологією лише в пацієнтів з доопераційним рівнем рефракції (СЕР) (3,920,40) дптр.

Точність зрізання (різниця розрахункової і дійсної товщини зрізання рогівки) під час ПРК у пацієнтів з міопією та її зв'язок з досягнутою гостротою зору. Клінічними спостереженнями встановлено, що точність зрізання (абс. величина) під час проведення операції рефракційної кератопластики за стандартною методикою залежить від початкової величини СЕР. Зі збільшенням ступеня міопії помилка зрізання збільшується статистично достовірно і за СЕР від -12,0 до -18,0 дптр досягає 4,8 мкм, а при міопії більш -18,0 дптр складає в середньому 6,3 мкм. Для підвищення точності зрізання рефракційного диска рогівки у пацієнтів з високим ступенем міопії (вище ніж   -12,0 дптр) розроблено новий (вдосконалений) спосіб (Пат. 11693 Україна, МПК B60T7/04, А61F9/00. № u200504518, 2006), який полягає в тому, що, по-перше, поверхневий пошаровий зріз для формування рогівкового диска виконувалося не за стандартною технологією - з утворенням «ніжки», яка поєднує його з власною рогівкою, а шляхом виконання вільного поверхневого рогівкового клапанного диска за допомогою автоматизованого мікрокератома, який рухається тільки в одному напрямі – вперед, без зворотнього пересування. По-друге, зрізання рефракційного диска рогівки виконувалося шляхом формування двох послідовних пошарових зрізів, які відрізнялися за діаметром і глибиною відповідно до розрахункових параметрів рефракційного ефекту операції. Проведені нами дослідження по застосуванню розробленого способу корекції міопії високого ступеня показали, що некоригована гострота зору в середньому збільшилася з середніх значень 0,020,01 до величини 0,670,27, від 0,30 до 1,0 (p<0,05). Завдяки вище вказаному вдосконаленню були значно розширені можливості корекції міопії високого ступеня (вище -12,0 дптр). Гострота зору 0,8-1,0 через рік і більше після операції досягнута в 79,8% випадків.

Аналіз відмінностей точності зрізання в стратифікованих за видами міопії групах виявив значущі відмінності в точності рефракційного зрізання рогівки у пацієнтів з високою міопією (1 клас), які були оперовані за новою (вдосконаленою) методикою в порівнянні зі стандартною хірургічною тактикою.

За стандартною методикою у пацієнтів 1 класу точність рефракційного зрізання менша, тобто велика різниця розрахункової і реальної товщини зрізання. В середньому різниця розрахункової і дійсної товщини зрізання при цьому складає -2,6 мкм з великим розкидом даних. Удосконалення технології привело до того, що для пацієнтів з високою міопією (1 клас) вдалося підвищити точність зрізання в середньому до 0,3 мкм. Використання вдосконаленої хірургічної методики ПРК у пацієнтів з високою міопією (1 клас) дозволяє досягти вищого збільшення некоригованої гостроти зору           (4,7±1,4 октави), ніж за стандартною методикою (4,4±1,1 октави). Використання вдосконаленої методики ПРК у пацієнтів з високою міопією 1 класу, СЕР           -18,33,6SD показало, що отриманий оптичний результат може бути порівняний з результатом, який одержано за стандартної методики корекції міопії в пацієнтів 2 і 3 класів - СЕР -14,52,3SD.

Відмінності в кількості післяопераційних ускладнень в динаміці спостереження післяопераційного періоду при двох методиках виконання ПРК. У всі терміни спостереження відсоток загального числа ускладнень нижче в групі, де пацієнти були прооперовані за вдосконаленою технологією ПРК  (табл. 3).

      Таблиця 3

Кількість післяопераційних ускладнень в різні терміни спостереження

Строки спостережень (дні)

Стандартна методика

Вдосконалена методика

Різниця

в %


р

Загальна кількість ускладнень (%)

14

33/281 (11,7%)

6/283 (2,1%)

9,6%

0,0001

30

23/275  (8,4%)

11/255 (4,3%)

4,1%

0,08

90

18/271 (6,6%)

5/253 (2,0%)

4,6%

0,018

180

15/263 (5,7%)

8/250 (3,2%)

2,5%

0,25

360 – 540

11/263 (4,2%)

6/250 (2,4%)

1,8%

0,37

Мікроскопічні чужорідні тіла – ворсинки, що знаходяться в міжшаровому просторі в обох групах пацієнтів, продовжували зустрічатися у всіх термінах спостережень з тією ж частотою.

Вростання епітелію, що спостерігалося на периферії міжшарового простору і не знижувало гостроти зору, спостерігалося в першій групі пацієнтів в 4 випадках в термін до 540 днів після операції. Відсоток загального числа ускладнень під час операції та в ранньому післяопераційному періоді статистично достовірно нижче при використанні вдосконаленої технології ПРК й складає 2,1% в порівнянні із стандартною методикою, де він досягає 11,7%. Індекс диверсифікації, що відображає частоту й різноманітність ускладнень, вище в групі пацієнтів, що оперуються за стандартною методикою, що відзначається не тільки безпосередньо після ПРК, але й у віддалені терміни спостереження.

Вивчення ролі змін макромолекулярного складу слізної рідини за даними лазерної кореляційної спектроскопії для визначення прогностичних чинників розвитку ускладнень. Клінічні дослідження показали, що вихідний характер розподілу субфракційного складу слізної рідини за даними ЛКС зумовлює обтяженість перебігу післяопераційного періоду в ранні терміни після операції. Нами визначено ступінь пов’язаності ЛК–спектрів слізної рідини із загальною характеристикою варіантів післяопераційного клінічного перебігу. Для цього ми виділили три групи пацієнтів, що розрізняються за характером післяопераційного перебігу. У таблиці 4 представлені співвідношення клінічного характеру післяопераційного перебігу і варіантів ЛК-спектрів, визначених до операції. Як видно, більш обтяженим варіантам клінічного перебігу, які формалізовані як несприятливі, відповідають 3 і 4 варіанти ЛК-спектрів, які відображають несприятливі гомеостатичні зрушення в слізній рідині. Зв'язаність клінічного перебігу і варіантів спектрів статистично достовірна на високому рівні значущості (2=21,5; р=0,0015).

 Таблиця 4 

Характер післяопераційного перебігу у співставленні

з варіантами ЛК-спектрів слізної рідини

Варіанти

ЛКС
до операції

Характер післяопераційного перебігу

Всього

сприятливий

відносно
несприятливий

несприятливий

1

5 (65,5%)

3 (37,5%)

0

8

2

2 (25,5%)

6 (75,0%)

0

8

3

0

3 (50%)

3 (50%)

6

4

0

0

3 (100%)

3

всього

7

12

6

25

Примітка.  Зв'язаність клінічного перебігу і варіантів спектрів статистично

достовірна на високому рівні значущості (2=21,5; р=0,0015).

Через виявлені достовірні закономірності 1 і 2 варіанти ЛК-спектрів (субфракційний склад слізної рідини) були віднесені до прогностично сприятливіших, а 3 і 4 варіант – до прогностично несприятливого перебігу післяопераційного періоду. 3 варіант ЛК-спектру передбачає імуноподібне (гіперпроліферативне) гомеостатичне зрушення в тканинах і характеризується перевагою (69%) в слізній рідині світлорозсіювальних часток за даними ЛК-спектрометрії розмірами більш 1000 нм (високомолекулярні імунні комплекси). 4 варіант субфракційного складу слізної рідини передбачає дистрофічно подібне (апластичне) зрушення в тканинах і характеризується перевагою (75%) часток до 10 нм (низькомолекулярні мономірні альбулярні білки і гліко-ліпідні вільні комплекси).

Таким чином, за даними лазерної кореляційної спектроскопії встановлено, що переважання в слізній рідині світлорозсіювальних часток розмірами до 10 нм і більше 1000 нм (більше 70%) у пацієнтів після ПРК являється прогностично несприятливим чинником розвитку післяопераційних ускладнень.

Функціональний стан зорового аналізатора у пацієнтів з міопією середнього і високого ступеня до і після ПРК та роль фосфен-електростимуляції в корекції виявлених порушень. Встановлено, що після рефракційної кератопластики при практичній незмінності одних функціональних показників – колбочкової світлової чутливості, активності фовеа-кортикальної аферентної системи за феноменом Гайдінгера, резервів абсолютної акомодації за Дашевським А.І., фузійних резервів – спостерігалося істотне погіршення мезопічної гостроти зору (з 0,45±0,09 до 0,26±0,09 при міопії від -4,0 до -6,0 дптр і з 0,36±0,03 до 0,21±0,03 при міопії від -6,5 до           -12,0 дптр); запасу відносної акомодації (з 5,42±0,90дптр до 3,94±0,98дптр при міопії до -6,0дптр, з 2,42±0,54 до 2,00±0,53 при міопії від -6,5 до -12,0 дптр і з 1,76±1,06 дптр до 0,67±0,66 дптр при міопії вище ніж -12,0 дптр). Дані функціональні зміни пояснюються новими рефракційними умовами, в які потрапляє око з високою міопією після ПРК.

Курс фосфен-електростимуляції в пацієнтів з міопією після ПРК спричинив істотне покращання функціональних показників:

- колбочкової світлової чутливості з 2,60±0,09 до 2,80±0,09 відн.од. при міопії від -4,0 до-6,0 дптр, з 2,03±0,11 до 2,40±0,10 відн.од. при міопії від -6,5 до  -12,0 дптр і з 1,7±0,16 до 2,0±0,11 відн.од при міопі\ вище ніж -12,5 дптр (відповідно на 10,7%, 13,7% і 25,0%);

- мезопічної гостроти зору з 0,26±0,09 до 0,43±0,09 при міопії від -4,0 до      -6,0 дптр і з 0,21±0,03 до 0,32±0,04 при міопії від -6,5 до -12,0 дптр (відповідно на 65,4% і 52,4%);

- запасу відносної акомодації з 3,94±0,98 до 4,93±0,93 дптр при міопії від - 4,0 до -6,0 дптр; з 2,00±0,53 до 2,40±0,60 дптр при міопії від -6,5 до -12,0 дптр і з 0,67±0,66 до 1,08±0,55 дптр при міопії вище ніж -12,5 дптр (відповідно на 25,1%, 20,0% і 61,1%);

- резервів акомодації за Дашевським А.І. з 3,2±0,18 до 4,4±0,35 дптр при міопії від -4,0 до -6,0 дптр і з 2,5±0,33 до 2,9±0,38 дптр при міопії від -6,5 до      -12,0 дптр (відповідно на 37,5% і 16,0%).

Показники, порушення яких було відмічено після рефракційної кератопластики (мезопічна гострота зору, резерви абсолютної акомодації) після курсу фосфен-електростимуляції досягли доопераційного рівня.

ВИСНОВКИ

  1.  Частота розвитку ускладнень у пацієнтів з аномаліями рефракції після кераторефракційних втручань на основі пошарової рефракційної кератопластики складає 18,6%. Існуючі на сьогодні кераторефракційні методи корекції зору недостатньо ефективні, у зв'язку з чим частота реоперацій складає 12,8%. Таким чином, актуальною проблемою клінічної офтальмології є удосконалення рефракційної кератопластики аметропій на основі експериментального вивчення особливостей змін заломлюючої властивості ока, прогнозування досягнення високого оптичного результату, попередження розвитку ускладнень.
  2.  Вдосконалена система планування рефракційного ефекту пошарової рефракційної кератопластики для корекції міопії середнього і високого ступеня на основі модельованого вивчення закономірностей змін рефракції ока при зміні форми передньої поверхні рогівки. Встановлено, що збільшення глибини пошарового рефракційного зрізання рогівки в центрі на кожні 10 мкм призводить до зміни рефракції оперованого ока від -0,8 дптр до -2,2 дптр при діаметрі зрізу від 5,2 мм до 3,5 мм.
  3.  Встановлено, що після зміни структури рогівки донорських очей людини шляхом зменшення її товщини в центрі до 110 мкм діаметром           4,5-5,6 мм в умовах модельованого підвищення внутрішньоочного тиску до    60 мм рт. ст. її каркасна функція зберігається.
  4.  Розроблено нову модель посилення клінічної рефракції ока до 6 дптр на основі поєднаного застосування в експерименті на очах кролів пошарової рефракційної кератопластики і нанесення точкових лазерних термокоагуляцій по периметру рогівкового розрізу з боку інтактної рогівки за допомогою лазера середнього ІЧ-діапазону вітчизняного виробництва. Розроблений метод може бути використаний для хірургічної корекції гіперметропії.
  5.  Отримані нові дані про патогенез розвитку такого ускладнення пошарової рефракційної кератопластики, як “вростання епітелію” в сформований мікрокератомом міжшаровий простір строми рогівки, які полягають в тому, що провідним механізмом в його розвитку є саме міграція клітин переднього епітелію в міжшаровий простір по стику рогівкового клаптя, що поєднується з можливістю його проліферації. Використання розробленої нами клейової композиції, яка складається з компонентів згортаючої системи крові – 5 мкл фібриногена і 5 мкл тромбіна, що наноситься по краю клаптя, попереджує це ускладнення.
  6.  Встановлено, що пошаровий рефракційний зріз рогівки за допомогою мікрокератома в ході виконання пошарової рефракційної кератопластики для корекції гіперметропії по напряму слабкого меридіана рогівки достовірно підвищує рівень доопераційного астигматизму в середньому в 1,6 разів. Розроблений спосіб корекції астигматизму під час рефракційної кератопластики гіперметропії, що полягає в русі мікрокератома за напрямком сильного меридіана рогівки, дозволяє добитися стійкої тенденції до зменшення рівня доопераційного астигматизму.
  7.  Встановлено, що для корекції міопії методом пошарової рефракційної кератопластики формування поверхневого рогівкового клаптя рухом мікрокератома вздовж слабкого меридіана рогівки з наступним нанесенням алмазним ножем в сильному меридіані рогівки двох діаметрально протилежних дугоподібних кератотомічних насічок між укладеним на своє місце поверхневим рогівковим клаптем і лімбом знижує рівень астигматизму в 3 рази.
  8.  Розроблено спосіб пошарової рефракційної кератопластики для корекції міопії високого ступеня (вище -12 дптр). Точність досягнення розрахункового рефракційного ефекту операції досягається шляхом центрування пошарових зрізів рогівки щодо зорової осі ока і формування кільцеподібного кон’юнктивально-епісклерального «горбка» для подальшої самоцентрації секційного рингу, по якому під час операції рухається мікрокератом, виконання двох послідовних рефракційних зрізів рогівки замість одного, що рекомендувалося за стандартною технологією.
  9.   Розроблено математичну модель прогнозу, згідно якої з точністю 69,8% при високій специфічності (83%) наявність таких чинників, як перевищення довжини передньо-задньої осі ока більше 27 мм, сферичного еквівалента  рефракції  більше 9 дптр,  заломлюючої  сили  рогівки  більше      42 дптр знижує вірогідність досягнення високого оптичного результату операції (1,0 і вище) у пацієнтів з міопією високого ступеня.
  10.  За даними лазерної кореляційної спектроскопії визначено, що у пацієнтів після пошарової рефракційної кератопластики дистрофічно-подібні та імуноподібні гомеостатичні зрушення в тканинах з відповідним переважанням в слізній рідині світлорозсіювальних часток розмірами до 10 нм і більше      1000 нм (більше 70%) є прогностично несприятливим чинником розвитку післяопераційних ускладнень.
  11.  Встановлено, що після операції пошарової рефракційної кератопластики у пацієнтів з міопією середнього і високого ступеня при незмінності колбочкової світлової чутливості, активності фовеа-кортикальної аферентної системи за феноменом Гайдінгера, резервів абсолютної акомодації за Дашевським А.І., фузійних резервів – спостерігається погіршення мезопічної гостроти зору і запасу відносної акомодації в 1,5-2 рази. Застосування фосфен-електростимуляції призводить до покращання цих функціональних показників відповідно на 52,4% і 61,1%.
  12.  Пошарова рефракційна кератопластика з використанням автоматизованого мікрокератома являється високоефективним і безпечним методом корекції аметропій, яка розширює можливості корекції міопії високого ступеня (вище -12,0 дптр). Гострота зору 0,8-1,0 через рік і більше після операції у цих пацієнтів досягнута в 79,8% випадків.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Логай И. М. Автоматическая ламеллярная кератопластика в рефракционной хирургии миопии (предварительные результаты клинических исследований) / И. М. Логай, В. Я. Усов // Офтальмол. журн. - 1999. -  1.         - С. 28-32. (Автором самостiйно здiйснювалася оперативна корекція зору пацієнтів з міопією, післяоперативне лiкування i аналiз отриманих результатiв).
  2.  Логай И. М. Применение автоматической ламеллярной кератопластики для коррекции гиперметропии / И. М. Логай, В. Я. Усов // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. – Вип. 5 (25). 1999. – С. 158-162. (Автором самостiйно здiйснювалася оперативна корекція зору пацієнтів з гіперметропією, післяоперативне лiкування i аналiз отриманих результатiв).
  3.  Логай И. М. Автоматическая ламеллярная кератопластика в рефракционной хирургии миопии средней и высокой степеней (Результаты клинических наблюдений до 1 года) / И. М. Логай, В. Я. Усов // Офтальмол. журн. - 2000. -  2. - С. 36-38. (Автором самостiйно здiйснювалася оперативна корекція зору пацієнтів з міопією, післяоперативне лiкування i аналiз отриманих клінічних результатів у порівнянні на протязі часу).
  4.  Логай И. М. Автоматическая ламеллярная кератопластика в хирургической коррекции гиперметропии (клинические наблюдения до 1 года) / И. М. Логай, В. Я. Усов // Офтальмол. журн. .- 2000. -  6. - С. 44-47. (Автором самостiйно здiйснювалася оперативна корекція зору пацієнтів з гіперметропією, післяоперативне лiкування i аналiз отриманих клінічних результатiв у порівнянні на протязі часу).
  5.  Усов В. Я. О возможности применения автоматической ламеллярной кератопластики для коррекции остаточной миопии у пациентов после радиальной кератотомии / В. Я. Усов // Офтальмол. журн. – 2001. - № 2. – С. 39-41. 
  6.  Усов В.Я. Особенности автоматической ламеллярной кератопластики при коррекции миопии высокой степени, сочетающейся с нистагмом /              В. Я. Усов // Офтальмол. журн. – 2002. - № 6. – С.76-77.
  7.  Усов В. Я. Расширение возможностей расчета рефракционного эффекта операции кератомилез in situ в хирургии миопии средней степени /    В. Я. Усов, Л. В. Коновалова // Офтальмол. журн. - 2000. - № 4. - С. 14-16. (Автором самостійно виконанi клінічні спостереження за пацієнтами з міопією, проведений аналiз отриманих результатiв пошарової рефракційної кератопластики).
  8.  Усов В. Я. Клинические и гистологические изменения роговицы под воздействием гольмиевого лазера / В. Я. Усов, Э. В. Мальцев, Л. А. Линник,   А. П. Привалов // Офтальмол. журн. - 2002. - № 4. - С. 46-49. (Автором самостiйно проводились клiнiко-експериментальні дослiдження i аналiз отриманих результатiв).
  9.  Усов В.Я. Хирургическая коррекция миопической анизометропии на основе автоматической ламеллярной кератопластики / В.Я.Усов // Офтальмол. журн. - 2002. -  2. - С. 16-18.
  10.  Усов В. Я. Состояние зрительных функций у пациентов с высокой миопией после автоматической ламеллярной кератопластики / В. Я. Усов,       В. С. Пономарчук, С. Б. Слободяник // Офтальмол. журн. - 2002. -  5. - С. 42-44. (Автором самостiйно здiйснювалася оперативна корекція очей пацієнтів з міопією, післяоперативне лiкування i аналiз отриманих клінічних результатів).
  11.  Пономарчук В. С. Влияние фосфенэлектростимуляции на состояние зрительного анализатора у пациентов с миопией высокой степени после рефракционной кератопластики / В. С. Пономарчук, В. Я. Усов,                        В. С. Дроженко // Офтальмол. журн. - 2003. - № 3. - С. 52-54. (Автором самостiйно здiйснювалася оперативна корекція очей пацієнтів з міопією, післяоперативне лiкування i аналiз отриманих клінічних результатів).
  12.  Усов В. Я. Изменения рефракции глаза у кроликов при воздействии гольмиевого лазера на роговицу в эксперименте in vivo / В. Я. Усов,                 Э. В. Мальцев, Л. А. Линник, А. П. Привалов // Офтальмол. журн. - 2003. - № 2. - С. 72-75. (Автором самостiйно здiйснювалися клiнiко-експериментальні дослiдження i аналiз отриманих результатiв).
  13.  Усов В. Я. Экспериментальные исследования по расширению возможностей рефракционной кератопластики гиперметропии / В. Я. Усов,    Э. В. Мальцев, Л. А. Линник, А. П. Привалов // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. - 2003. - Вип. 4 (50). - С. 255-258. (Автором самостiйно здiйснювалися клiнiко-експериментальні дослiдження i аналiз отриманих результатiв).
  14.  Усов В. Я. К вопросу коррекции астигматизма во время рефракционной кератопластики при гиперметропии / В. Я. Усов // Офтальмол. журн. - 2003. -  4. - С. 20-22.
  15.  Метелицына И. П. Изучение возможности использования фибринового клея для бесшовной фиксации роговичного трансплантата в эксперименте / И. П. Метелицына, В. Я. Усов, Т. В. Варецкая, С. А. Кудинов,   Н. Ю. Романенко // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. - 2004. - Вип. 1 (54). - С. 295-302. (Автором самостійно виконанi експериментальні дослiдження на очах кролів, проведено аналiз отриманих результатiв).
  16.  Усов В. Я. Фіксація пошарового трансплантата рогівки очей кроликів  біоадгезивом на основі фібріногена / В. Я. Усов, I. П Метеліцина,                       Т. В. Варецька, С. О. Кудінов, Н. Ю. Романенко // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 2004. - Вип. 22. - С. 118-121. (Автором виконанi експериментальні дослiдження на очах кролів, проведено аналiз отриманих результатiв). 
  17.  Усов В. Я. Врастание эпителия как осложнение рефракционной ламеллярной кератопластики / В. Я. Усов, Н. В. Пасечникова, Э. В. Мальцев // Офтальмол. журн. - 2005. -  6. -С. 33-35. (Автором спланованi i виконанi клiнiчнi дослiдження і аналiз отриманих результатiв).
  18.  Варецька Т. В. Фіксація трансплантата рогівки за допомогою фібринової композиції (біологічного клею) в експерименті / Т. В. Варецька,      І. П. Метеліцина, Т. В. Семьошкіна Н. Ю. Романенко, Т. І. Метеліцина,             В. Я. Усов, С. О. Кудінов // Журнал АМН України. - 2005. - Т. 11, № 2. - С.419-427. (Автором виконанi експериментальні дослiдження на очах кролів і аналiз отриманих результатiв).
  19.  Метелицына И. П. Морфология роговицы при бесшовной фиксации ее послойного трансплантата фибриновым клеем / И. П. Метелицына,                В. Я. Усов, Э. В. Мальцев, С. А. Кудинов, Т. В. Варецкая // Український морфологічний альманах. - 2005. - Т. 3, № 4. - С. 70-72. (Автором виконанi експериментальні дослiдження на очах кролів, проведено аналiз отриманих результатiв).
  20.  Усов В. Я. Клинические исследования влияния лазерного излучения ближнего ИК-диапазона на роговицу глаз экспериментальных животных /      В. Я. Усов, Л. А. Линник, Э. В. Мальцев, В. С. Репях // Офтальмол. журн. - 2006. - № 2. - С. 41-44. (Автором самостiйно здiйснювалися клiнiко-експериментальні дослiдження i аналiз отриманих результатiв).
  21.  Усов В. Я. Нова технологія корекції міопії високого ступеня /           В. Я. Усов // Офтальмол. журн. - 2006. - №3 (II). - C. 209-211.
  22.  Усов В. Я. Експериментальне обґрунтування доцільності використання лазерної кореляційної спектроскопії для характеристики перебігу післяопераційного періоду після рефракційної кератопластики / В. Я. Усов,      Е. В. Мальцев // Офтальмол. журн. - 2007. - № 5. - С. 53-57. (Автором спланованi i виконанi експериментальнi дослiдження, проведено аналiз отриманих результатiв).
  23.  Усов В. Я. Макромолекулярный состав слезной жидкости в динамике посттравматической регенерации роговицы после рефракционной кератопластики / В. Я. Усов // Офтальмол. журн. - 2008. - № 4. - С. 13-17.
  24.  Усов В. Я. Прогноз достижения высокой остроты зрения (1,0 и выше) у пациентов с миопией после рефракционной послойной кератопластики /      В. Я. Усов, Е. И. Драгомирецкая // Український медичний альманах. - 2008.       - Т. 11, №3. - С. 171-173. (Автором самостiйно здiйснювалася оперативна корекція зору пацієнтів з міопією, післяоперативне лiкування i аналiз отриманих клінічних результатів).
  25.  Усов В. Я. Анализ «точности срезания» (разницы расчетной и действительной толщины срезания роговицы) при послойной рефракционной кератопластике у пациентов с миопией и ее связь с послеоперационной остротой зрения / В. Я. Усов // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. – Випуск 3-4 (84-85). - Київ - Луганськ - Харків, 2008. - С. 314-323.
  26.  Усов В. Я. Интегрированная оценка миопического глаза по комплексу биофизических параметров / В. Я. Усов // Офтальмол. журн. - 2008.  - № 3. - С.57-61.
  27.  Усов В. Я. Динаміка оптичного результату і біометричних параметрів міопічного ока після пошарової рефракційної кератопластики /       В. Я. Усов // Вісник Вінницького медичного університету. - 2008. - Т. 12, № 2.   - С. 455-458.
  28.  Усов В. Я. Анализ частоты и видов осложнений кераторефракционных операций с помощью индекса диверсификации /            В. Я. Усов // Вісник морфології.  – 2008. – Т. 14, № 1. - С. 90-94.
  29.  Пат. 55130А Україна, МПК А61F9/00. Спосіб корекції астигматизму під час рефракційної кератопластики гіперметропії / Усов В. Я.; заявник та патентовласник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії                         ім. В.П. Філатова АМН України» - № 2002075461; Заявл. 03.07.2002; Опубл. 17.03.2003; Бюл. № 3. – С. 4.37-4.37.
  30.  Пат. 55129 А Україна, МПК А61F9/00. Спосіб хірургічної корекції гіперметропії / Усов В. Я., Линник Л. А., Мальцев Е. В., Привалов О. П.; заявник та патентовласник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України». - № 2002075460; Заявл. 03.07.2002; Опубл. 17.03.2003; Бюл. № 3. - С. 4.37-4.37. (Автором самостiйно розроблено ідею винаходу, виконання оперативного втручання, клiнiко-експериментальні дослiдження i аналiз отриманих результатiв).
  31.  Пат. 68029А Україна, МПК А61F9/00. Спосіб корекції міопічного астигматизму / Усов В. Я.; заявник та патентовласник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» - № 2003088069; Заявл. 29.08.2003; Опубл. 15.07.2004; Бюл. № 7. - С. 4.26-4.26.
  32.  Пат. 68536А Україна, МПК А61F9/013. Спосіб хірургічної корекції аномалій рефракції /. Усов В. Я.; заявник та патентовласник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» -                   № 2003076354; Заявл. 08.07.2003; Опубл. 16.08.2004; Бюл. № 8. - С. 4.51-4.51.
  33.  Пат. 12219 Україна, МПК А61F9/00, А01К23/00. Спосіб профілактики вростання епітелію після пошарової рефракційної кератопластики / Усов В. Я., Метеліцина І. П., Мальцев Е. В.; заявник та патентовласник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії                         ім. В.П. Філатова АМН України» - № u200508455; Заявл. 31.08.2005; Опубл. 16.01.2006; Бюл. № 1. - С. 5.44-5.44. (Автором спланованi i виконанi експериментально-клiнiчнi дослiдження, проведено аналiз отриманих результатiв).
  34.  Пат. 11693 Україна, МПК B60T7/04, А61F9/00. Спосіб корекції міопії високого ступеня / Усов В. Я.; заявник та патентовласник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України» - № u200504518; Заявл. 16.05.2005; Опубл. 16.01.2006; Бюл. № 1. - С. 5.43-5.44.
  35.  Логай И. М. Автоматическая ламеллярная кератопластика в реабилитации больных с миопией / И. М. Логай, В. Я. Усов // 10 Міжнародний офтальмологічний симпозіум Одеса - Генуя, 15-16 мая : тези. - Одесса, 1997.       - С. 193-194.
  36.  Logai I. M. ALK in situ keratomileusis for refractive surgery myopia /     I. M. Logai, V. Ya. Usov // Новости в офталмологията: национальная конференция с международным участием, 3 - 4 окт. : тезисы. – София, 1997.      - С. 35-37.
  37.  Logai I. M. ALK in situ myopic keratomileusis surgery / I. M. Logai,     V. Ya. Usov // XI th Congress of European Society of Ophthalmology, June 1-5 : Final Programme and Abstract Book. - Budapest, 1997. - P. 347.
  38.  Логай И. М Автоматический кератомилез in situ в рефракционной хирургии миопии / И. М. Логай, В. Я. Усов // 4 Міжнародна конференція з офтальмології, 1-2 жовт. : тези. – К., 1998. - С. 127.
  39.  Logai I. M. Automated lamellar keratoplasty for the correction of hyperopia / I. M. Logai, V. Ya. Usov // XII Congress of European Society of ophthalmology, June 27  July : Final Programme and Abstract Book. - Stochholm, 1999. - P. 87.
  40.  Logai I. M. Hyperopic automated lamellar keratoplasty / I. M. Logai,      V. Ya. Usov // XI International Ophthalmological symposium Genova - Odessa, 28 – 29 трав.: Abstract Book.- Genova, 1999. -P. 30.
  41.  Логай И. М. Автоматическая ламеллярная кератопластика у пациентов после радиальной кератотомии / И. М. Логай, В. Я. Усов // Конференція офтальмологів, присвячена 125-річчю з дня народження          акад. В.П. Філатова, 18-19 трав. : тези. - Одеса, 2000. – С. 27-29.
  42.  Пономарчук В. С. Адаптационные возможности функциональных систем зрительного анализатора у пациентов с близорукостью высокой степени после автоматической ламеллярной кератопластики / В. С. Пономарчук,           В. Я. Усов, С. Б. Слободяник // Хірургічне та медикаментозне відновлення зору: XII Міжнародний Одеса-Генуя офтальмологічний симпозіум, 29 червня –          1 лип. : тези. - Чернівці, 2001. - С. 182-183.
  43.  Usov V. Ya. Automatic Lamellar Keratoplasty Miopic Anisometropia /  V. Ya. Usov // 100 Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft,           26-29 Sept. : Final Programme and Abstract Book. - Berlin, 2002. - S. 212.
  44.  Усов В. Я. Автоматическая ламеллярная кератопластика в хирургической коррекции миопической анизометропии / В. Я. Усов // X съезд офтальмологов Украины, 28-30 мая : тезисы. - Одеса, 2002. - С. 79-80.
  45.  Мальцев Э. В. Гистоморфологические изменения роговицы при воздействии гольмиевого лазера в эксперименте / Э. В. Мальцев, Л. А. Линник, В. Я. Усов, А. П. Привалов // X съезд офтальмологов Украины, 28-30 мая : тезисы. - Одесса, 2002. - С. 47-48.
  46.  Усов В. Я. Автоматическая ламеллярная кератопластика в хирургической коррекции аномалий рефракции / В. Я. Усов // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: российская научная конференция, 13-14 дек. : тезисы. СПб., 2002. - С. 37-38.
  47.  Усов В. Я. Можливості корекції астигматизму під час рефракційної кератопластики гіперметропії / В. Я. Усов // III симпозіум з катарактальної та рефракційної хірургії : тези. – К., 2003. - С. 35-36.
  48.  Усов В. Я. Экспериментальные исследования лазерной термокератопластики на глазах кроликов / В. Я. Усов, Э. В. Мальцев,                Л. А. Линник, А. П. Привалов // Актуальные проблемы офтальмологии: юбилейный симпозиум, 26-27 сент. : тезисы. - М., 2003. - С. 142-143.
  49.  Usov V. Ya. Refractive Effects of Holmium: YAG-laser Thermokeratoplasty in Rabbits` Eyes / V. Ya. Usov, L. A. Linnik., A. P. Privalov // 101 Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, 25-28.Sept. : Final Programme and Abstract Book. - Berlin, 2003. - P. 194.
  50.  Усов В. Я. Экспериментальные исследования применения неконтактного гольмиевого лазера / В. Я. Усов, Э. В. Мальцев, Л. А. Линник,  А. П. Привалов // Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології: ювілейна науково-практична конференція офтальмологів з міжнародною участю, присвячена 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб, 28-29 жовт. : тези. - Одеса, 2003. - С.103.
  51.  Ponomarchuk V. S. Influence of the phosphen stimulation on the visual functions in patients with high degree myopia after refractive surgery /                     V. S Ponomarchuk, V. Ya. Usov, V. S. Drozhenko // IV Українсько-Польська конференція з офтальмології : тези. – К., 2003. - С. 115.
  52.  Пономарчук В. С. Реабилитация пациентов с миопией высокой степени / В. С. Пономарчук, В. Я. Усов, В. С. Дроженко // Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології: науково-практична конференція з офтальмології,                11-12 верес. : тези. - Дніпропетровськ, 2003. - С. 79-80.
  53.  Usov V. Ya. Clinical supervisions and morphological confirmation of epithelial ingrowth after lamellar refractive surgery / V. Ya. Usov. // 102 Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft: 23-26 Sept : Final Programme and Abstract Book. - Berlin, 2004. - P. 043.
  54.  Усов В. Я. Врастание эпителия как осложнение рефракционной ламеллярной кератопластики / В. Я Усов, Э. В Мальцев. // II Міжнародна наукова конференція офтальмологів Причорноморя, 8-10 верес. : тези. - Одеса, 2004. - С. 38-39.
  55.  Усов В. Я. Експериментальні дослідження при пошаровій кератопластиці з клеєвою фіксацією трансплантату / В. Я. Усов, Т. В. Варецька, І. П. Метеліцина, Є. В. Мальцев, С. О. Кудінов // Нове в офтальмології: науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена 130-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова, 13 трав. : тези. - Одеса, 2005. - С. 44.
  56.  Usov V. Ya. Epithelial ingrowth within the lamellar interface after automated lamellar keratoplasty / V. Ya. Usov, N. W. Pasechnikova, E. V. Malcev // 3rd international congress Black sea ophthalmological society, August 25-28 : Abstract Book. - Istambul, 2005. - P. 27.
  57.  Usov V. Ya. Experimental researches of glues fixing cornea transplant / V. Ya Usov, I. P Metelitsina, E. V. Malcev, T. V. Varecka, S. O. Kudinov // XV th Congress of European Society of Ophthalmology: 25-29 Sept. : Final Programme and Abstract Book. - Berlin, 2005. - P. 347.
  58.  Усов В. Я. Совершенствование расчета эффекта кераторефракционных операций / В. Я. Усов // Дистрофічні захворювання органа зору: XIV міжнародний науковий сімпозіум Одеса - Генуя, 8-9 вер.: тези. - Одеса, 2005. - С. 167-168.
  59.  Usov V. Ya. Experimental study of cornea durability after lamellar refraction keratoplasty / V. Ya. Usov, S. B. Slobodyanik, A. G. Kovalchouk //          V Українсько-Польська конференція з офтальмології, 29 червня – 1 лип. : тези. - Люблін, 2006. - R-5-4.
  60.  Usov V. Ya. Clinical effects of laser thermokeratoplasty in rabbits' eyes / V. Ya. Usov, L. A. Linnik, E. V. Maltsev, V. S. Repiah // 104 Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, 21-24.Sept. : Final Programme and Abstract Book. - Berlin, 2006. - P-089.
  61.  Усов В. Я. Профилактика врастания эпителия после рефракционной послойной кератопластики / В. Я. Усов, И. П. Метелицына, Э. В. Мальцев//      V Міжнародна конференція офтальмологів країн Причорномор`я, 24 трав. : тези. - Одесса, 2007. - С. 87.
  62.  Усов В. Я. Профилактика врастания эпителия после рефракционной послойной кератопластики / В. Я. Усов, И. П. Метелицына, Э. В. Мальцев // Федоровские чтения: юбилейная научно-практическая конференция,                14-15 июня : тезисы. - М., 2007. - С. 223-224.
  63.  Usov V. Ya. Elastic cornea properties at the design in the experiment of refraction keratoplasty / V. Ya. Usov, S. B. Slobodyanik, A. G. Kovalchouk // XVI th Congress of European Society of Ophthalmology, June 9-12 : Final Programme and Abstract Book. - Vienna, 2007. - P. 620.
  64.  Усов В. Я. Диффузный ламеллярный кератит – осложнение рефракционной послойной кератопластики / В. Я. Усов // V Міжнародна конференція офтальмологів країн Причорноморя, 24 чер. : тези. - Одесса, 2007. - С. 85-86.
  65.  Усов В. Я. Осложнение рефракционной послойной кератопластики / В. Я. Усов // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: научно-практическая конференция, 28-29 сент. : тезисы.    М., 2007. - Т. 2. - C. 170-171.
  66.  Usov V. Ya. Diffuse lamellar keratitis complication of lamellar refractive surgery / V. Ya. Usov // 105 Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, 20-23.Sept. : Final Programme and Abstract Book. - Berlin, 2007.          - P-210.
  67.  Усов В. Я. Лазерная спектроскопия слезной жидкости объективный способ прогнозирования отягощенности послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся рефракционной кератопластике / В. Я. Усов,             Э. В. Мальцев // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георгиевского. – Симферополь, 2009. - Т. 144, 4. II. – С. 187-188.
  68.  Усов В. Я. Возможности использования лазерной спектроскопии слезной жидкости для прогнозировния отягощенности послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся рефракционной кератопластике /              В. Я. Усов, Э. В. Мальцев // Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний: международная научная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика Н.А. Пучковской,              29-30 мая : тезисы. - Одесса, 2008. – С. 56-57.
  69.  Усов В. Я. Клинические исследования по применению послойной рефракционной кератопластики для коррекции гиперметропии / В. Я. Усов // Новітні проблеми офтальмології: науково-практична конференція за участю міжнародних спеціалістів, VI Українсько-Польський симпозіум, 9-11 жовт. : тези доповідей. – К., 2008. - С. 201-203.

АНОТАЦІЯ

 Усов В.Я. Рефракційна кератопластика аметропій (вдосконалення технології, прогнозування результатів, попередження розвитку ускладнень). – Рукопис.

 Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – Офтальмологія. – ДУ “Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України”, Одеса, 2010.

Дисертація присвячена вивченню особливостей змін рефракції ока під впливом зміни форми рогівки, удосконаленню технології прогнозування досягнення необхідної корекції міопії, попередженню розвитку ускладнень кератопластики.

Розроблено нову експериментальну модель зміни рефракції ока під впливом пошарової рефракційної кератопластики та лазерної термокератопластики. Вдосконалено систему планування рефракційного ефекту для кератопластики міопії середнього і високого ступеня. Розроблено нові методи корекції астигматизму під час корекції міопії та гіперметропії. Розроблено способи корекції міопії високого ступеня та центрування рефракційних зрізів рогівки. Запропонована нова клейова композиція, яка складається з компонентів коагуляційної системи крові. Застосування пошарової рефракційної кератопластики розширює можливості корекції міопії високого ступеня (вище -12,0 дптр). Гострота зору 0,8-1,0 через рік і більше після операції у цих пацієнтів досягнута в 79,8% випадків.

Застосування фосфен-електростимуляції у пацієнтів з міопією високого ступеня після рефракційної кератопластики призводить до покращення функціональних показників мезопічної гостроти зору на 52,4%, запасу відносної акомодації - 61,1%.

Ключові слова: міопія, гіперметропії, астигматизм, рефракційна кератопластика, ускладнення кератопластики.

АННОТАЦИЯ

Усов В.Я. Рефракционная кератопластика аметропий (совершенствование технологии, прогнозирование результатов, предупреждение развития осложнений). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.18 – Офтальмология. – ГУ “Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины”, Одесса, 2010.

Диссертация посвящена изучению особенностей изменения рефракции глаза под воздействием изменения формы роговицы, разработке и усовершенствованию методов прогнозирования достижения высокого оптического результата коррекции миопии високой степени, предупреждению развития осложнений.

Разработана математическая модель прогноза, согласно которой с точностью 69,8% при высокой специфичности (83%) наличие таких факторов, как превышение длины переднезадней оси глаза более 27 мм, сферического эквивалента рефракции более 9 дптр, преломляющей силы роговицы более     42 дптр снижает вероятность достижения высокого оптического результата операции (1,0 и выше) у пациентов с миопией высокой степени.

По данным лазерной корреляционной спектроскопии определено, что преобладание в слезной жидкости светорассеивающих частиц размерами до    10 нм и более 1000 нм (более 70%) у пациентов после послойной рефракционной кератопластики являются прогностически неблагоприятными факторами развития послеоперационных осложнений.

Усовершенствована система планирования рефракционного эффекта операции для коррекции миопии средней и высокой степени на основе моделированного изучения закономерностей изменений рефракции глаза при изменении формы передней поверхности роговицы. Показано, что увеличение глубины послойного рефракционного срезания роговицы в центре на каждые  10 мкм приводит к изменению рефракции оперируемого глаза от -0,8 дптр до    -2,2 дптр при изменении диаметра срезания от 5,2 мм до 3,5 мм.

Получены новые данные о патогенезе развития такого осложнения, как «врастание эпителия» в сформированное микрокератомом межслойное пространство роговицы, заключающиеся в том, что ведущим механизмом в его развитии является именно миграция клеток переднего эпителия в межслойное пространство по стыку роговичного лоскута, сочетающаяся с возможностью его пролиферации. Применение разработанной клеевой композиции, состоящей из компонентов свертывающей системы крови – 5 мкл фибриногена и 5 мкл тромбина, наносимых по краю роговичного лоскута предупреждает это осложнение.

Получены новые данные о прочностных свойствах роговицы при моделировании послойной рефракционной кератопластики в эксперименте. Установлено, что каркасная функция роговицы изолированных донорских глаз человека не изменяется при индуцированном изменении структуры роговицы путем ее послойного срезания до 10 мкм и повышении внутриглазного давления до 60 мм.рт.ст.

Разработана новая модель усиления клинической рефракции глаза на основе сочетанного применения в эксперименте на глазах кроликов послойной рефракционной кератопластики и нанесения точечных лазерных термокоагуляций по периметру роговичного разреза со стороны интактной роговицы с помощью лазера среднего ИК-диапазона отечественного производства.

Разработан новый способ снижения уровня дооперационного астигматизма в 3 раза в ходе выполнения коррекции миопии высокой степени. Показано, что глубокий послойный срез роговицы с помощью микрокератома в ходе выполнения коррекции гиперметропии по направлению слабого меридиана роговицы достоверно повышает уровень дооперационного астигматизма в среднем в 1,6 раза. Разработанный способ коррекции астигматизма во время рефракционной кератопластики гиперметропии позволяет добиться стойкой тенденции к уменьшению уровня дооперационного астигматизма.

Разработан новый способ ПРК для коррекции миопии высокой степени (свыше -12 дптр). Точность достижения расчетного рефракционного эффекта операции достигается путем центрирования послойных срезов роговицы относительно зрительной оси глаза и формирования кольцевидного коньюнктивально-эписклерального «бугорка» для последующей самоцентрации секционного ринга, по которому во время операции движется микрокератом, выполнения двух последовательных рефракционных срезов роговицы вместо одного, рекомендовавшегося по стандартной технологии.

Применение послойной рефракционной кератопластики расширяет возможности коррекции миопии высокой степени (свыше -12,0 дптр). Острота зрения 0,8-1,0 через год и более у этих пациентов после операции достигнута в 79,8% случаев.

Показано, что после операции ПРК у пациентов с миопией средней и высокой степени при неизменности колбочковой световой чувствительности, активности фовеа-кортикальной афферентной системы по феномену Гайдингера, резервов абсолютной аккомодации по Дашевскому А.И., фузионных резервов – наблюдается ухудшение мезопической остроты зрения и запаса относительной аккомодации в 1,5-2 раза. Применение фосфен-электростимуляции приводит к улучшению этих функциональных показателей соответственно на 52,4% и 61,1%.

Ключевые слова: рефракция, рефракционная кератопластика, осложнения рефракционной кератопластики.

ANNOTATION

Usov V.Ya. Refractive keratoplasty ametropies (technology perfection, prognostication of results, complications prevention). - Manuscript.

The thesis for a doctor’s degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology. -                 State Institution “The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of АМS of Ukraine”, Odesa, 2010.

The thesis is devoted to the study of features refractive eye changes under the act of the corneal shape change, technology improvement prognostication of necessary myopic correction and complication’s prevention after keratoplasty.

The new experimental model of ocular refractive change under lamellar refractive keratoplasty and laser thermokeratoplasty was worked out. The system of planning refractive effect keratoplasty for the correction of myopia moderate and high degrees was improved. The new methods of astigmatism correction are worked out during myopia and hyperopia correction. The improved methods correction of high myopia and centering refractive cuts of cornea were developed. The new glue composition, consisting of components blood coagulant systems has been offered. Application of lamellar refractive keratoplasty extending possibilities of high myopia correction (above -12,0 D). Visual acuity 0,8-1,0 in a year and more after surgery attained in 79,8% cases.

Phosphen-electrostimulation application in patients with high myopia after refractive keratoplasty leads to the  functional indexes improvement of mezopic visual acuity on 52,4%, reserve of relative accommodation - on 61,1%.

Key words: myopia, hyperopia, astigmatism, refractive keratoplasty, complication after keratoplasty.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

72263. Бюджетное право Республики Казахстан 97.5 KB
  В данной лекции рассматриваются особенности бюджетов и Национального фонда Республики Казахстан а также бюджетных процесса и отношений Цель лекции: ознакомить студентов с основами бюджетной системы Республики Казахстан способами формирования республиканского и местных бюджетов.
72264. Предмет гражданского права 210.5 KB
  С помощью предмета и метода можно не только выделить гражданское право из единой системы казахстанского права но и выявить также его особенности которых вполне достаточно для того чтобы у читателя сложилось ясное представление о гражданском праве.
72265. Право собственности и иные вещные права 171.5 KB
  В данной лекции раскрывается содержание права собственности порядок его приобретения и утраты. Цель лекции: ознакомить студентов с основными положениями касающимися права собственности в Республике Казахстан. Понятие права собственности.
72266. Основы права социального обеспечения 99 KB
  В лекции раскрываются черты характерные для социального государства категории граждан нуждающихся в социальной защите содержание мер социальной защиты. Понятие социальной защиты. Современное состояние системы социальной защиты населения Республики Казахстан.
72267. Государственное управление Республики Казахстан 144.5 KB
  Премьер-министр обеспечивает коллегиальность в работе правительства по поручению Президента представляет Республику Казахстан в международных отношениях и подписывает межправительственные соглашения и договоры принимает решения по вопросам государственного управления не требующим...
72268. Государственные служащие 70.5 KB
  Данные функции они осуществляют в рамках определенных должностей в государственных органах учреждениях. В данной теме рассматриваются понятие цели задачи государственной службы категории государственных служащих их права и обязанности.
72269. Конституционные основы положения человека и гражданина в Республике Казахстан 95.5 KB
  В Конституции РК приоритет отдан правам человека и гражданина, в отличие от советского права, где на первом месте стояли права и интересы государства. Эти права соответствуют тем, которые регламентированы во Всеобщей декларации прав человека.
72270. Семейство протоколов TCP/IP 335.17 KB
  Семейство протоколов TCP/IP широко применяется во всем мире для объединения компьютеров в сеть Internet. Единая сеть Internet состоит из множества сетей различной физической природы, от локальных сетей типа Ethernet и Token Ring, до глобальных сетей типа NSFNET.
72271. Розробка принципіальної електричної схеми підсилювача 5.19 MB
  Вибіркові підсилювачі – що підсилюють сигнали в дуже вузькій смузі частот. Для них характерна невелика величина відношення верхньої частоти до нижньої. Ці підсилювачі можуть використовуватися як на низьких, так і на високих частотах і виступають в якості своєрідних частотних фільтрів...