65603

Стан регуляторних та захистно-пристосувальних механізмів плода при загрозі недоношування

Автореферат

Медицина и ветеринария

Актуальність дослідження обумовлена тим фактом, що в перiод демографiчної кризи, яка вiдмiчається сьогоднi в Українi, проблема невиношування вагiтностi є не тiльки медичною, але i соцiальною, так як це - один з резервiв пiдвищення народжуваностi...

Украинкский

2014-08-01

272.5 KB

0 чел.

PAGE   \* MERGEFORMAT 1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Анаам Хади Садек

                              УДК 618.39.-021.3-039               

Стан регуляторних та  захистно-пристосувальних механізмів

плода при загрозі недоношування

14.01.01-акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:   

доктор медичних наук, професор  

Бенюк Василь Олексійович

Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології №3

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Жук СвІтлана  Іванівна

Національна медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри акушерства,

гінекології та медицини плода   

 

доктор медичних наук, професор  

Дашкевич Валентина Євдокимівна   

ДУ «ІПАГ АМН України»,

головний науковий співробітник

акушерського відділення для вагітних з

екстрагенітальними захворюваннями 

Захист дисертації відбудеться   13.01. 2011 року о  13-30 годині

на засіданні  спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при  Національному медичному  університеті  імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17.

Автореферат розіслано  11.12. 2010 року

 

Вчений секретар   спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент                                                                 Вітовський М.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження обумовлена тим фактом, що в перiод демографiчної кризи, яка вiдмiчається сьогоднi в Українi, проблема невиношування вагiтностi є не тiльки медичною, але i соцiальною, так як це - один з резервiв пiдвищення народжуваностi (Б.М.Венцківський, 2007; C.І.Жук, 2009). Проте не дивлячись на досягнення вiтчизняної науки i практики, частота невиношування в Українi залишається стабiльно високою. Медико-соцiальне значення проблеми визначається вiдсутнiстю зниження показника передчасних пологiв та неблагоприємного впливу останніх на показники перинатальної та дитячої  смертностi (В.Є. Дашкевич, 2009, Л.Б.Маркін, 2009; M.L.Hediger et al.,1995; P.J.Meis et al.,1995).

Недивлячись на значнi успiхи, досягнутi в вивченi патогенетичних та клiнiчних аспектiв недоношування вагiтностi i на сьогоднiшнiй день залишається багато невирiшених проблем. Провiдну роль в недоношуваннi вагiтностi займає перинатальний аспект (A.Matsunorri et al.,2002; A.Dobbelaere et al.,2006). Для того, щоб передбачити та застерегти перинатальні пошкодження у недоношеного новонародженого, необхідно глибоко розуміти механізми впливу загрози недоношування та передчасних пологів на плід (Л.Б.Маркін, 2008; Н.С.Золотухін, 2005; Б.Ф.Мазорчук, 2002; J.A.Mc Gregor et al., 2005; B.M.Mercer, 2006).

Аналіз літератури засвідчує, що незалежно від генезу загрози недоношування, вона приводить до складних змін в фето-плацентарній системі і в більшості випадків реалізується в плацентарну недостатність (Г.В.Чайка, 2005; R.Matijevic et al., 2005; H.H.Haan, 2005; J.A.Rosss et al. 2007). Неблагоприємний вплив загрози переривання вагiтностi на плiд в кінцевому результаті проявляється функціональною затримкою розвитку та iнфікуванням плода, нервово-психiчним порушенням, зниженню захистних адаптаційних реакцій, зростанню захворюваності та вроджених вад розвитку в постнатальному періоді (В.М.Запорожан, 2007; I.P.Krivich et al., 2001; B.Lacour et al.,12005).

Анте- та інтранатальне пошкодження плода являється ведучим фактором, що визначає кінцевий результат передчасних пологів. Основне місце серед причин смерті займають: гіпоксія плода і асфіксія новонародженого, механічна пологова травма, дихальні порушення (В.І.Гріщенко, 2000; А.Н.Гайструк, 2002; G.Glab et al., 2005). Це вказує на необхiднiсть розширення та поглиблення дослiджень в областi вивчення причин i патогенезу недоношування та комплексу факторiв під час загрози недоношування, перебігу передчасних пологів, котрі неблагоприємно впливають на функціональний стан плода при цiй патологiї (M.Funatsu et al., 2000; R.Hagan et al., 2005)

В літературі практично відсутні дані щодо впливу загрози недоношування на функцію окремих органів плода та їх адаптаційні можливості в залежності від строку гестації, а при відповідній корекції можна вплинути на порушений гомеостаз плодового організму.О.Зелінський, 2000; G.Breborowioz et al., 1999; M.A.Belfort,1997) 

Поглибленого вивчення потребує iмунологiчний статус (особливо плодово-материнських взаємовідносин) у вагiтних з недоношуванням пов’язаним, як з індукцією пологової діяльності так із застосуванням в лiкуваннi гормональних препаратiв (В.П.Чернишов, 2004; Г.К.Степанківська, 2000; E.Marinoni et al., 2005; E.W.Nielsen et al., 2006). Це в першу чергу обумовлено взаємозв"язком двух важливих систем і тим, що ендокринна система приймає участь в любому iммунологiчному процесi, як одна iз регулюючих систем органiзму. Разом з тим корекцiя функцiї ендокринної системи при патологiї вагiтностi не чинить дiю на основний ланцюг патогенезу в лiкуваннi загрози переривання вагiтностi гормональними препаратами (В.Є.Дашкевич, 2007; B.Hojnascri et al., 2000; D.A.Glussani et al., 2006 ). За лiтературними даними немає єдиної точки зору на вплив екзогенної медикаментозної терапiї пiд час лiкування невиношування на стан здоров"я вагiтної, плода та новонародженого.

Багаточисленнi публiкацiї в основному присвяченi окремим роздiлам етiопатогенезу та лiкувально-профiлактичним заходам при недоношуваннi вагiтностi i потребують їх систематизацiї.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно плану роботи кафедри акушерства і гінекології №3 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України та у відповідності з державною комплексною програмою “Охорона здоров’я материнства та дитинства” (№ держреєстрації  0197U006121).

Мета дослідження - зниження вiдсотку перинатальних втрат шляхом впровадження комплексного  методу профiлактики та лiкування перинатальних ускладнень при недоношуваннi вагiтностi.

 Завдання дослідження  

  1.  Виявити частоту, структуру i основні причини перинатальних пошкоджень у вагiтних з недоношуванням на основі клініко-статистичного аналізу передчасних пологів по даним архівного матеріалу клінічного пологового будинку м.Києва.

2. Вивчити роль вегетативної нервової ситеми та психологічний статус вагітних при загорозі недоношування.

3. Встановити ступінь неблагоприємного впливу загрози недоношування та перебігу передчасних пологів на функціональний стан плода, аналізуючи біофізичний профіль плода та показники центральної гемодинаміки.

4.  Виявити критерiї ранньої дiагностики порушень материнсько-плодових взаємовiдносин, прогнозу перебігу вагiтностi та пологiв при недоношуваннi на основі співставлення ультразвукових і морфологічних показників плаценти.

5. Розробити та впровадити диферинційований етіопатогенетично обгрунтований метод лікування загрози недоношування та профілактики перинатальних ускладень з урахуванням особливостей вегетативної нервової системи.

6. Вивчити вплив диференційованого лікування загрози недоношування на перебіг вагітності, пологів, стан плода та новонародженого при недоношуванні вагітності.

  Об’єкт дослідження. Перинатальні ускладнення у вагітних з загрозою недоношування.

 Предмет дослідження. Особливості регуляторних та захистно-пристосувальних механізмів плода в умовах загрози недоношування вагітності.

 Методи дослідження. Епідеміологічні, клінічні, апаратні,  морфологічні, морфо- метричні,  математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі визначення соціальних та медичних факторів, котрі сприяють недоношуванню вагітності встановлена їх окрема та поєднана значимість, що безумовно дало можливість розробити систему індивідуального підходу по прогнозуванню і тактики ведення вагітності в сьогоднішніх соціально-економічних умовах, проведенню лікувально-профілактичних заходів по попередженню перинатальних ускладнень при даній акушерській патології.

Вперше вивчено особливості вегетативної нервової системи та психоемоційного стану у вагітних з загрозою не доношування та її вплив на стан плода.

На основi проведених функціональних методів дослiджень вперше вивчено вплив загрози недоношування на біофізичний профіль плода в залежності від строку гестації та показники центральної кардіогемодинаміки плода. Встановлено закономірність зміни показників біофізичного профілю плода в залежності від важкості внутрішьоутробного страждання плода та строку гестації.

Науково обгрунтовано і впроваджено в клінічну практику систему органiзацiйних  та  лiкувально-профiлактичних заходів, направлених на антенатальну охорону плода i профiлактику перинатальних ускладнень при недоношуваннi вагiтностi.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлені соціальні, медичні, демографічні фактори, котрі впливають на індукцію передчасної пологової діяльності в сьогоднішніх соціально-економічних умовах, дозволили розробити систему індивідуального прогнозу по попередженню розвитку та лікуванню загрози недоношування.

Аналіз ультразвукових результатів досліджень дозволяє рекомендувати сучасні методи для доклінічної діагностики загрози недоношування.

Обгрунтована раціональна методика обєктивної діагностики стану плода за допомогою ультразвукового обстеження та нестресової кардіотокографії під час загрози недоношування. Встановлені показники біофізичного профілю плода рекомендуються для оцінки та диференціювання його стану при фізіологічному перебігу вагітності та при загрозі недоношування.

Вперше для корекції адаптаційно-гомеостатичних порушень в материнському організмі та фетоплацентарній системі під час загрози недоношування запропонована комплексна терапія з застосуванням в акушерських стаціонарних відділеннях умов впливу на загально-гомеостатичні механізми материнського та плодового організмів, що включає аерофітотерапію з використанням природних ефірних олій, релаксуючу музикотерапію та фітодизайн (інтер`єр живої природи, наближений до природного ландшафту) у комплексі з медикаментозними препаратами. Даний комплекс дозволяє зменшити медикаментозне навантаження як на материнський так і плодовий організми, доцільним рекомендується застосування з профілактичною і лікувальною метою.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клініко-статистичний аналіз, функціоналі методи діагностики стану плода, узагальнено і систематизовано отримані результати, проведено їх математичну обробку. Разом з науковим консультантом визначені основні напрямки досліджень, основні висновки, рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорено пленумах Асоціації акушерів гінекологів України (Дніпропетровськ 2008, Чернівці 2009)., науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак 2008, 2009)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10  наукових праць, з них у провідних наукових журналах, рекомендованих ВАК України – 3, в матеріалах та тезах конференцій − 7.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 172 сторінках машинопису; робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків та списку використаної літератури, який включає 186 вітчизняних та 177 іноземних джерел. Робота ілюстрована 37 таблицями, 38 малюнками і діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Для вирішення поставлених завдань обстежено 120 вагітних в строках гестації 22-40 тижнів. Всі обстежені були розділені на дві групи. Основну групу склали 90 вагітних з недоношуванням вагітності в термін 22-37 тижнів. Контрольну групу склали 30 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності та пологів. В основній групі була виділена підгрупа вагітних (45 жінок) які отримували рекомендовану комплексну терапію загрози недоношування. Вік пацієнток даної групи був в межах від 16 до 37 років і в середньому складав 26,51,86. Серед обстежених першонароджуючих було - 20, повторнонароджуючих - 40. Дана вагітність ускладнилась раннім токсикозом у 30% пацієнток, анемією - 80%. Перебіг з ознаками загрози переривання в ранні строки виявлено у 45%, перенесли ОРВІ в І половині гестації 68,3% вагітних. При обстеженні вагітних даної групи з ознаками загрози недоношування було проведено 182 обстеження, із них у 16 вагітних одноразово і у - 44 в динаміці вагітності.

В умовах відділення патології вагітних міського пологового будинку м. Києва функціональні дослідження стану плода проводили на ультразвуковому сканері фірми PІE MEDІCAL (Голандія) 41060 BASІC SCANNER - 250-3T з використанням пакетів програмного забезпечення. Для стандартизації умов всі дослідження проводились з 10 по 13 годину дня, кожне дослідження проводилось протягом 30 хвилин.

В основу роботи положено дослідження біофізичного профілю плода у вагітних з фізіологічним та ускладненим недоношуванням перебігом вагітності, ультразвукові показники функцій основних органів плода та механізми реалізації несприятливого впливу вагітності на стан плода. Біофізичний профіль плода оцінювали ( 0, 1, 2 бали) за модифікованою нами методикою A.M. Vintzileos (1989). При ультразвуковому обстеженні визначали чотири ступені зрілостi плаценти залежно від щільності ехогенних структур (P.A. Grannum et al., 1979). Дані біометрії порівнювали з нормативними показниками розробленими А.Н.Стріжаков та співавт., 1990.

Варіабельність серцевого ритму або кардіоінтервалографія є одним із методів оцінки ритму серця. Це новий спосіб вивчення синусового серцевого ритму з використанням сучасних методів математичного аналізу в додатку до фізіологічних уявлень останніх років про адекватність реакцій організму. Електрокардіографічна діагностична система “CardioLab-2000”, розроблена в Лабораторії комп'ютерних діагностичних систем Національного аерокосмічного університету ім. М.Є. Жуковського (м. Харків).

Морфологічні дослідження проводили після пологів. Отриманий матеріал з плацент зневоднювали в розчинах ізопропанолу зростаючих концентрацій та заливали у парафін за О.М. Грабовим (1994). Для вивчення загальної морфології зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також азур II-еозином. Для морфометрії відбирали зрізи, забарвлені азур II-еозином, товщина яких при визначенні вищої та нижчої точок зрізу при збільшенні об’єктиву 100 мікроскопа Axioplan (Carl Zeiss Jena GmbH), знаходилася в межах 7±0,2 мкм. За допомогою окуляр-мікрометра визначали діаметр 50 довільно вибраних термінальних ворсин плаценти, діаметр їх судин, а також товщину синцитіокапілярних мембран. Підраховували відсоток малих термінальних ворсин, кількість капілярів в термінальних ворсинах, відсоток термінальних ворсин, що мають синцитіальні вузли. Проводили визначення питомої довжини поверхні ворсин хоріона методом лінійного інтегрування.

Метод лікування загрози недоношування здійснювався в умовах відділення патології вагітних міського пологового будинку м. Києва. З нашої точки зору при недоношуванні вагітності доцільним і патогенетично обумовленим є комплексний вплив на порушені гомеостатичні процеси враховуючи рівень психологічної дизадаптації жінки під час патологічного перебігу вагітності. Для вирішення цієї задачі в способі лікування загрози недоношування вагітності, згідно з яким на вагітну жінку, яка знаходиться в стані загрози недоношування, діють медикаментозними препаратами з токолітичними і/або седативними і/або гормональними властивостями, одночасно з дією немедикаментозними методами, в якості яких слід застосовувати комплексно релаксуючу музикотерапію, аерофітотерапію та фітодизайн. Слід відмітити, що в цій ситуації діють поєднані немедикаментозні патогенетично обумовлені фактори впливу на перебіг загрози недоношування, котрі зменшують медикаментозне навантаження на організм матері і плода.

В стаціонарних умовах створена кімната психоемоційної розгрузки, до складу якої входить інтер’єр живої природи, модулююючий природний ландшафт, записи музики з релаксаційним, седативним і знеболюючим ефектом на тлі природніх ефірних фітонцидів. Сеанси лікування вагітних з загрозою недоношування проводилися щоденно в проміжках між 15-16 годинами протягом 25-30 хвилин. Термін лікування становив 2-3 тижні в залежності від важкості патологічного процесу.

Одержані дані оброблялись з використанням стандартних статистичних методів з використання програми STATІSTІCA 6.

З метою вивчення частоти і чинників, що впливають на показники невиношування вагітності та вдосконалення організаційних заходів, спрямованих на профілактику та лікування перинатальних та акушерських ускладнень, поліпшення медичної допомоги недоношеним новонародженим, нами проведено ретроспективний клініко - статистичний аналіз показників передчасних пологів в період 2004-2008 років. Аналізуючи результати показників 487 передчасних пологів за даними клінічного пологового будинку встановили, що частота останніх становила 2,96%. Нами встановлена відсутність достовірного зниження частоти передчасних пологів та відповідно відмічено тенденцію до зростання показників перинатальної смертності серед недоношених за обстежуємий період (р>0,05).

Проведений аналіз визначив основні фактори, котрі впливають на генез і характер недоношування. Встановили, що частіше всього даний стан спостерігався у породіль в віці від 25 до 35 років. Частота контингенту службовців за обстежені роки зросла в динаміці в 1,4 рази, разом з тим в 4,0 рази зменшилась кількість робітниць. Важливим є факт достовірного зростання частоти (майже в 4 рази) непрацюючих жінок - 33,9%. Серед жінок із передчасними пологами питома вага непрацюючих з достатнім матеріальним забезпеченням складала всього 5,05%, решта 94,05% відносили себе до категорії малозабезпечених з високою психоемоційною напругою. Незаміжні жінки серед народивших передчасно становили 22,65%, і за останні роки спостерігається тенденція до зростання даної категорії вагітних. 53,4% жінок вказували на часті сімейні конфлікти і пов'язаний з ними психоемоційний дискомфорт.

Слід звернути увагу на зростання частоти взяття на облік в жіночій консультації по вагітності в пізні строки і особливо вагітних, котрі зовсім не були на обліку. Несвоєчасне взяття вагітних на облік в свою чергу впливає на формування групи перинатального ризику, про що свідчить той факт, що в групі ризику по невиношуваню вагітності знаходилися лише 28,22% вагітних, що закінчили гестацію передчасними родами.

Серед вагітних з обтяженим соматичним анамнезом превалювала патологія серцево-судинної системи, питома вага яких в середньому складала 19,67% і відповідно відмічено тенденцію до зростання частоти даної патології. Слід звернути увагу на такі причини, як інфікування сечостатевих шляхів- 15,9% та респіраторного тракту - 32,76%. Питома вага патології гепатобіліарної системи, ендокринних порушень, зокрема ожиріння і цукрового діабету у вагітних з невиношуванням у 2004-2008 роках коливалася в межах 0,52% - 7,39% і вірогідно /р<0,001/ нижча частоти патології серцево-судинної системи і інфекційних захворювань.

Гінекологічний анамнез був обтяжений у 79,14% породіль, що не доносили вагітність. Аналізуючи гінекологічну захворюваність необхідно відмітити високий рівень запальних захворювань шийки матки 17,88%; 18,91% жінок страждали порушенням менструального циклу, 14,51% лікувалися з приводу ерозії шийки матки і 4,01% перенесли операцію на придатках матки, що вказує на значну роль ендокринних порушень в генезі недоношування. Істотним є факт, що ендокринні порушення у першовагітних з недоношуванням відзначалися в 18,21% випадках, у повторновагітних- 13,01% (Р<0,05).

Особливої уваги заслуговує аналіз даних акушерського анамнезу. Частота недоношування у першовагітних складала 21,5%, а у повторновагітних 78,5% (Р<0,05). В анамнезі самовільне переривання вагітності в ранні строки встановлено у 15,66% і в 27,45% - передчасні пологи. Сукупність звичного невиношування вагітності склала - 13,46%. Частота артифіціальних абортів в анамнезі становила - 59,6%. Перебіг першої половини вагітності було обтяжено в 46,7% жінок із передчасними родами. Загроза переривання вагітності спостерігалася в 32,38%, ранній токсикоз було виявлено в 12,2% жінок з недоношуванням. Патологію затульної функції шийки матки діагностовано у 12,05% вагітних.

Провідними факторами, котрі неблагоприємно впливають на стан недоношеного новонародженого є ускладнення під час перебігу передчасних пологів. Частота передчасного злиття навколоплідних вод становила 42,09%, (контрольна група - 24,5±2, 69%) різниця достовірна (Р<0,05). Аномалії пологової діяльності виявлені в 39,63% випадків, та слід відмітити, що передчасні пологи з швидким та стрімким перебігом діагностовано у 16,24% випадків, а слабкість пологової діяльності - в 22,39% роділь.

Ручне обстеження стінок матки проведено 28,4% жінкам з передчасними пологами, контроль - 16,1% (Р<0,02). Операція кесарева розтину за обстежений період становила 4,66%, що значно нижче показника в загальній популяції жінок. Основною причиною кесарева розтину при передчасних пологах у 24,1% виявилось передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, прогресуюча гіпоксія - 20,6%, пізній гестоз - 17,2%. В 10,3% проведено кесарів розтин із-за передлежання плаценти, а 3,4% випадків належить таким показанням, як тазові передлежання, рубець на матці, резус-конфлікт, важка форма цукрового діабету та випадіння петель пуповини. Проведений аналіз показав, що перинатальні втрати після оперативного втручання і при передчасних пологах через природні статеві шляхи статистично достовірно між собою не відрізнялися (Р>0,05).

Таким чином, клініко-статистичний аналіз частоти і перебігу передчасних пологів за обстежений період виявив ряд соціально-побутових і медично-біологічних чинників, що провокують недоношування і негативно впливають на функціональний стан плода, являючись прогностичними ознаками.

Важливо зазначити, що на показники перинатальної смертності при передчасних пологах в першу чергу впливають показники мертвонароджуваності і ранньої неонатальної смертності. За даними патологоанатомічних досліджень, основною причиною мертвонароджуваності недоношених дітей була асфіксія (73,4%) в анте- і інтранатальному періодах. Серед причин мертвонароджень при недоношеності 17,4% займають вади внутрішньоутробного розвитку, 6,9% випадків належить внутрішньоутробному інфікуванню плода і 2,3% становить пологова травма.

Найчастішими ускладненями перебігу раннього неонатального періоду у недоношених новонароджених діагностована гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, частота якої складає 76,9% випадків, внутрішньошлункові крововиливи - 50,3%, вроджена гіпотрофія в 43,1% випадків.

За нашими даними СДР серед недоношених новонароджених складає 57,1%. Ознаки гестаційної незрілости встановлені в 53,5% випадків, реалізація внутрішньоутробної інфекції діагностована в 19,1% випадків, геморагічний синдром - 5,6% і набряковий синдром - 4,1%.

Таким чином, аналіз перебігу раннього неонатального періоду у недоношених новонароджених виявив значний відсоток патологічних станів у дітей пов’язаних в першу чергу з незрілістю органів і систем у останніх, несприятливим перебігом вагітності та ускладнень під час передчасних пологів.

Загроза недоношування та передчасні пологи неблагоприємно впливають на анте- та інтранатальний стан плода та новонародженого. Широке застосування в акушерській практиці об’єктивних методів антенатальної діагностики для раннього виявлення патологічних змін стану плода з можливістю їх медикаментозної корекції на етапах, коли ці порушення носять функціональний, зворотній характер, а також для застосування оптимальної тактики ведення вагітності і передчасних пологів.

З метою оптимізації методів діагностики стану плода у вагітних з загрозою недоношування нами проведено вивчення БФП плода по комплексній методиці Vіntrіleos A.M.(1987). Для одержання нормативних показників біофізичного профілю плода нами обстежено 30 пацієнток з фізіологічним перебігом вагітності в строках гестації 22-37 тижнів з встановленим строком гестації, що склали контрольну групу. Для деталізаціїї результатів БФП плода в залежності від гестаційного віку контрольну групу поділили на наступні групи: І група - строк гестації 22-27 тиждень, ІІ група - строк гестації 28-32 тижнів, ІІІ група - строк гестації 33-37 тижнів.

Результати середніх значень БФП плода в балах по груповій належності від гестаційного строку достовірної різниці в показниках не виявлено, що свідчить про стабільність досліджуємих біофізичних параметрів. Біофізичний профіль плода при першому обстеженні в середньому складав 11,143,1 бала, при цьому у 52 (57,7%) пацієнток оцінка БФП була максимальною - 12 балів, у 37 (42,3%) вагітних складала 10-11 балів. При динамічному спостереженні протягом 2-3 тижнів у 92% пацієнток з фізіологічним перебігом вагітності БФП плода становив 10-12 балів, а у 8% був задовільний (8-9 балів) і оцінювався в середньому в 10,910,28 бала. Даний стан обумовлений тим, що у 18 (28,6%) із них відмічено зниження сумарної оцінки БФП плода на 1-2 бали, за рахунок передчасного дозріванням плаценти (12 випадків) і незначним зниженням дихальної активності плода (6 випадків). БФП у 55 плодів (61,1%) не змінився.

Таким чином, сумарна оцінка біофізичних параметрів плода при фізіологічному перебігу вагітності склала 10-12 балів і не залежала від строку гестації.

Для вивчення особливостей стану плода при загрозі недоношування в строках гестації 22-27 тиждень нами обстежено 30 вагітних. При надходженні в перший день до акушерського відділення відмічено зниження БФП плода порівняно з контрольною групою в 78% спостережень за рахунок ІІ і ІІІ ступеня зрілості плаценти, у 55% внаслідок пригнічення реактивності серцевого ритму плода, 48% за рахунок зниження дихальних рухів, в 10% зниження рухової активності плода і в 15% за рахунок маловоддя. В середньому БФП плода до лікування в строках гестації 22-27 тиждень склав 7,930,81 бала. При динамічному спостережені за вказаною групою вагітних на фоні медикаментозних препаратів було встановлено, що в 36% випадків оцінка біофізичних параметрів зросла, в 33% - результати досліджень залишались стабільними і в 30% випадків оцінка БФП плода зменшилась і в середньому становила 7,790,48 бала і не відрізнялась від показника при першому обстеженні (Р> 0,05). Слід відмітити достовірну різницю в показниках БФП плода при загрозі недоношування з оцінкою показника контрольної групи (Р< 0,05).

З метою вивчення особливостей стану плода при загрозі недоношування в строках гестації 28-32 тижні нами проведено аналіз показників БФП плода у 30 вагітних. Підсумовуючи дані біофізичного профілю найбільше число пацієнток (17) одержали 7 балів і тільки 2 одержали 12 балів. Найменшу кількість балів при першому обстеженні встановлено на рівні 4 балів в одному випадку. У вагітних з загрозою недоношування в строках гестації 28-32 тижні сумарна оцінка біофізичних характеристик складала 7,790,48. Зниження БФП плода, порівняно з контрольною групою в 58,3% спостережень за рахунок ІІІ ст. зрілості плаценти, 69,2% внаслідок пригнічення реактивності серцевого ритму плода, 58,4% зниження дихальних рухів, у 51,6% випадку - тонусу плода і в 56,7% випадків за рахунок маловоддя.

Середня оцінка БФП плода в процесі динамічного спостереження склала 8,220,30 бала. Причому восьмибальна оцінка виявлена в 16 випадках обстежених вагітних. Найменша шестибальна оцінка виявлена в 8 випадках.

На фоні значної кількості ускладнень перебігу пологів середня оцінка БФП плода складала 6,820,73 бала і достовірно відрізнялась від показника при фізіологічному перебігу вагітності (10,221,63) та при загрозі недоношування в строках гестації 22-27 тижнів – 5,610,79 бала.

Таким чином, проведені дослідження функціонального стану плода при недоношуванні в строках гестації 28-32 тижні виявили достовірне зниження основних показників порівняно з показниками контрольної групи. Слід відмітити відносно благоприємний стан плодів в строках гестації 28-32 тижні, ніж 22-27 тижнів під час загрози недоношування.

Для вивчення антенатального біофізичного моніторинга при загрозі недоношування нами обстежено 30 вагітних в строках гестації 33-37 тижнів. Аналізуючи результати абсолютних показників слід відмітити майже в два рази зменшення фізіологічного показника частоти дихальних рухів порівняно з контрольною групою та в 1,2 рази порівняно з групою в строках гестації 28-32 тижні. Разом з тим встановлено зростання даного показника в 1,5 рази порівняно з групою в строках гестації 22-27 тижнів. На вищевказані результати вплинули в основному показники варіабельності частоти дихальних рухів у відповідних групах.

Показники генералізованих рухів плода в строках гестації 33-37 тижнів були зниженими в 1,5 рази порівняно з контрольною групою в 1,2 рази порівняно з групою в 28-32 тижні і зниження показника в 1,3 рази спостерігали порівняно з групою в 22-27 тижнів. З нашої точки зору на стан показників генералізованих рухів плода в обстеженій групі вагітних вплинуло зростання частоти передчасного дозрівання плаценти, а також відповідно і показник стану маловоддя. Ми встановили корелятивну залежність зростання частоти маловоддя із зростанням строку гестації, що безумовно впливає на функціональний стан плода. Частота маловоддя в строках гестації 22-27 тижнів становить при загрозі недоношування 21,6%, відповідно в строках гестації 28-32 тижні - 28,3% і в строках гестації 33-37 тижнів - 43,3%.

Результати ультразвукової фетометрії виявили фізіологічні показники росту і розвитку у 21 (68,3%) плодів, що на 8,4% менше, ніж у обстежених в строках гестації 28-32 тижні і на 11,7% менше, ніж у відповідній групі в строках гестації 22-27 тижнів. Дані фетометрії плода виявили залежність частоти гіпотрофії від строку гестації. Так в основній групі в строках гестації 22-27 тижнів гіпотрофія виявлена в 13,3% пацієнток, в строках гестації 28-32 тижні - 23,3% і відповідно в групі зі строком гестації 33-37 тижнів в 35% випадків. На нашу думку представлені дані засвідчують про неблагоприємний вплив загрози недоношування на фетометричні показники плода і останні залежать як від тривалості перебігу загрози переривання вагітності, так і стану фетоплацентарного комплексу.

З нашої точки зору, виявлений нами показник низького розташування плаценти в основних групах вагітних (22-27 тижнів гестації - 35% випадків, 28-32 тижні - 33,3% і група 33-37 тижнів - 28,3% випадків) являється вагомою ознакою ризику по недоношуванню вагітності.

Рис. Стадії зрілості плаценти - а) 22-27 тижнів, в) 28-32 тижні, с) 33-37 тижнів.

Аналізуючи показники плацентометрії ми встановили достовірне зростання товщини плаценти у вагітних із загрозою недоношування відповідно строку гестації. Середнє значення товщини плаценти у вагітних групи (22-27 тижнів) становило 26,31,4 мм., група (28-32 тижні) - 30,840,8 мм і група (33-37 тижнів) -35,41,3 мм (Р<0,05). Ми виявили корелятивну залежність між строком гестації, показником гіперплазії плаценти, показником передчасного старіння плаценти і ІІІ ступенем дозрівання плаценти. З нашої точки зору це пояснюється напругою компенсаторно-пристосувальних механізмів фетоплацентарного комплексу на зростання потреб плодового організму.

Ультразвукові показники об’єму навколоплідних вод виявили факт зростання частоти маловоддя відносно строку гестації. Відсоток маловоддя в строках вагітності 22-27 тижнів складав 21,6%, в строках 28-32 тижнів -25%, а в терміні 33-37 тиижнів – 67,4%, що відповідно корелює з показниками передчасного старіння плаценти.

Сумарна оцінка БФП в даній групі на початку обстеження становила 9,160,26 бала, а в результаті динамічного спостереження сумарна оцінка БФП плода складала 7,790,48 бала і статистично відрізнялась від показника контрольної групи (11,530,7 бала) (p<00,5).

Показники БФП плода у вагітних з недоношуванням

Строк гестації

контроль

первинне обстеження

при динамічному обстеж

22-27 тижнів

11,61,2

7,90,81*

7,70,48*

28-32 тижнів

11,20,3

8,10,64*

8,80,30*

33-37 тижнів

11,50,7

9,10,26*

9,50,84*

* - різниця достовірна між показниками 1 і 2 групи

 ** - різниця достовірна між показниками 3 і 4 групи

Таким чином, проведені дослідження виявили несприятливий вплив загрози недоношування на функціональний стан внутрішньоутробного плода і незважаючи на медикаментозну терапію відмічено тенденцію до зниження компенсаторно-пристосувальних механізмів плода під час перебігу даного ускладнення.

Стан новонародженого в постнатальному періоді залежить в значній мірі від характеру перебігу антенатального розвитку. Під час загрози недоношування можливі порушення функції органів і систем плода, котрі в подальшому неблагоприємно впливають на адаптаційно-гомеостатичні механізми новонародженого.

Вивчення характеру порушень фето-плацентарної системи при загрозі недоношування і її вплив на основні системи і органи внутрішньоутробного плода представляє теоретичний і практичний інтерес. Особливе значення має розробка методів прогнозування, профілактики та впливу на адаптаційно-гомеостатичні механізми плода і новонародженого.

До недостатку кисню найбільш чутливими є головний мозок і серцево-судинна система. Розвиток плода в умовах гіпоксії впливає на показник ритму серцевої діяльності і скорочувальну функцію міокарду.

Для визначення нормативних величин морфометричних і гемодинамічних показників серця плода було обстежено 30 жінок з фізіологічним перебігом (22-40 тижнів) вагітності методом ультразвукового сканування з використанням програмних пакетів (контрольна група). Встановлено особливості морфокардіогемодинаміки плода: синхронне збільшення поперечних розмірів обох шлуночків серця плода як у систолу так і в діастолу в 1,9–2,1 рази з середніми темпами приросту 0,13 см/тиждень, збільшення об'ємів обох шлуночків серця плода в 4,7 рази протягом періоду обстеження, відповідно збільшився майже в 3,5 рази УО і ХО шлуночків серця плода, встановлено синхронну тенденцію зростання фракції ежекції до 34 тижнів гестації з послідуючим зниженням даного показника до строку пологів.

Нами обстежено 90 вагітних по строкам гестації відповідно класифікації недоношеності (основна група). Слід відмітити, що кардіогемодинаміка плодів основної групи під час загрози недоношування мала тенденцію до незначного зростання кінцевих діастолічного і систолічного об’ємів до 34 тижнів гестації з послідуючим достовірним зростанням кінцевого діастолічного об’єму (5,40,8 мл) порівняно з показником (4,80,4 мл) контрольної групи (Р<0,05). Відповідно нами відмічено пропорційне зростання ударного об’єму до 34 тижнів гестації, як в контрольній так і основній групах (Р>0,05). Починаючи з 35 тижнів гестації встановлено достовірне зростанні УО в основній групі (2,70,4 мл) порівняно з контрольною (2,20,2 мл) групою (Р<0,05). УО при загрозі недоношування у вивчаємих строках гестації зріс у 4,3 рази, при контрольних значеннях в 3,6 рази.

   При загрозі недоношування, починаючи з 31-34 тижнів гестації відмічено тенденцію до зростання показника ХО відносно контрольної групи. В строках гестації 33-37 тижнів показник ХО в основній групі (351,20,8 мл/хв) достовірно відрізнявся від показника (304,80,2 мл/хв) контрольної групи (Р<0,05). Нами встановлено достовірну різницю в показниках фракції ежекції при загрозі недоношування в строках гестації 22-27 тижнів порівняно з показниками контрольної групи (Р<0,05). З подальшим перебігом вагітності показники ФЕ між собою статистично не відрізнялись, хоча і відмічено тенденцію до зростання відсотку даного параметру порівняно з показником контрольної групи.

Таким чином, проведені дослідження кардіогемодинаміки плода при загрозі недоношування виявили особливості достовірного зростання УО в залежності від строку гестації і відповідно зростання ХО та ФЕ. З нашої точки зору даний стан обумовлений напругою компенсаторних механізмів в строках гестації 22-27 тижнів за рахунок відносної дилятації лівого шлуночка, а з подальшим перебігом патологічного стану приєднуються механізми, що впливають на частоту генерації потенціалів, змінюючи ритм серцевої діяльності і скорочувальної функції міокарду.

Аналіз стану вегетативної нервової системи за даними ККІГ у 90 жінок із загрозою переривання дав нам змогу зробити висновок про пригнічення адаптаційно-компенсаторних механізмів при недоношуванні вагітності на фоні значного функціонального напруження центральних регуляторних механізмів.

За нашими даними, у I триместрі при невиношування вагітності спостерігається напруження як симпатичної нервової системи (підвищення АМо, ПАПР), так і парасимпатичної (підвищення ВАР і зниження ВПР). У II триместрі відбувається посилення впливу симпатичної нервової системи (підвищення ІВР, ВПР, ПАПР) на фоні вираженого напруження регуляторних механізмів (збільшення ІН і зниження ВАР). У III триместрі спостерігається виснаження і зрив компенсаторних можливостей організму (підвищення ІН, ІВР, ВПР, ПАПР на фоні зниження ВАР).

Для виявлення динаміки регресу цих порушень після лікування недоношування вагітності ми обстежили 40 жінок основної групи і 20 – групи порівняння в II і III триместрах вагітності. Результати лікування ми проаналізували за запропонованими нами критеріями, що характеризують зміни ВНС.

Аналіз показників ККІГ після лікування виявив, що в II триместрі вагітності спостерігається достовірне зниження показників, які характеризують централізацію ритму і вплив симпатичної нервової системи на фоні підвищення компенсаторного запасу організму вагітної. Проте, інтенсивність цих змін у досліджуваних групах відрізнялася, що свідчить про більше напруження регуляторних механізмів у жінок, які одержували традиційне лікування, порівняно з основною групою. ІВР після лікування в основній групі становив 466,2±11,1, в групі порівняння – 561,5±49,5 (Р>0,05); ВПР, відповідно, 47,6±1,6 і 49,4±4,6 (Р>0,05); ПАПР – 19,1±0,7 і 17,6±1,1 (Р>0,05); ІН - 306,5±16,8 і 368,3±20,78 (Р<0,05); ВАР 35,3±2,2 і 29,6±2,0 (Р>0,05).

У жінок обох груп після лікування недоношування вагітності в III триместрі спостерігається висока активність симпатичної нервової системи, що підтверджується високими показниками ІВР, ВПР, ПАПР (Р>0,05). Проте достовірне підвищення показника ВАР в основній групі, порівняно з групою, яка одержувала традиційне лікування ((31,2±2,3) мс і (25,5±1,4) мс, Р<0,05), і зниження ІН (відповідно, 388,6±27,6 і 500,9±37,9, Р<0,05) свідчить про більш швидке відновлення регуляторних механізмів в основній групі.

Отже, запропоноване нами комплексне лікування недоношування вагітності сприяє нормалізації показників ККІГ в II триместрі вагітності та відновленню регуляторних механізмів в III триместрі вагітності.

Нами встановлені морфологічні особливості плацент при передчасних пологах, котрі з нашої точки зору обумовлюють клітинно-паренхіматозний тип плацентарної недостатності. Дані висновки базуються на проведених гістоморфологічних обстеженнях 83 плацент при передчасних пологах.

При мікроскопії плацент обстежуємої групи ми визначили порушення плодово-материнського кровообігу у вигляді розширення, повнокрів’я судин і набряк строми певної частини ворсин, котрий спостерігався у 37,3% випадках, у 27,7% - поодинокі та діапедезні крововиливи, в 34,9%- потовщення стінок артерій крупних ворсин, та в 36,1% випадках - дрібні інфаркти ворсин.

Термінальні ворсини представляють не більше третини усіх ворсин і складають 31,41,2%, при контрольних значеннях - 46,21,1% ( P<0,05). Термінальні ворсини містять 2-7 капілярів, найчастіше 3-4 і в середньому складають 4,10,2% при контрольних значеннях - 5,60,1% (P<0,05). Вони розташовуються як поблизу поверхні ворсин, так і в їх центральній частині. Поряд з широкими синусоїдними капілярами спостерігаються гемокапіляри малого діаметру. Ендотелій капілярів місцями виглядає набряклим, що безумовно впливає на діаметр останніх і котрий при передчасних пологах в середньому складає 8,70,3 мкм, при контрольних значеннях - 12,30,3 мкм (P<0,05).

Строма ворсин, особливо великого діаметру, містить помірну кількість фібробластичних елементів. Середні показники строми ворсин при передчасних пологах складають 40,13,8%, при контрольних значеннях - 38,643,5% ( P>0,05). В частині плацент спостерігається набряк строми ворсин малого діаметру та нерівність їх контурів.

Показник термінальних ворсин в плаценті при передчасних пологах в середньому складав 30,21,6%, при контрольних значеннях - 38,01,8% (P<0,05). Заслуговує на увагу той факт, що при зменшенні відсотку термінальних ворсин загальна площа поперечного перетину становить в середньому 163,37,4 мкм2 при контрольних значеннях - 112,84,2 мкм2 (різниця статистично достовірна P<0,05), що можливо пов’язано з компенсаторно-пристосувальною реакцією плаценти, хоча питома площа достовірно менша в основній групі порівняно з контрольною.

Кількість синцитіальних вузлів на ворсинах хоріону варіює в значних межах. В одних плацентах вони майже не зустрічаються, а в інших вони можуть виявлятися майже у третини ворсин малого діаметру. У всіх випадках наявність синцитіальних вузлів спостерігається в тих ворсинах, які містять не меньше як 5 капілярів синусоїдного типу. Спостерігається наявність потовщених безядерних ділянок синцитіотрофобласту, котрі вплинули на товщину останніх і становили в середньому 3,80,11 мкм при контрольних значеннях - 2,30,07 мкм ( P<0,05).

Септи плаценти при передчасних пологах часто мають слабо розвинену строму і інколи можуть складатися майже з елементів цитотрофобласту. Останній характеризується значною поліхромністю ядер. Великі ділянки поверхні септ можуть бути вкриті фібриноїдом. Якщо при фізіологічному перебігу вагітності фібриноїд відіграє роль іммуного захисту і відноситься до компенсаторно-пристосувальних механізмів то встановлене нами достовірне зростання плодового фібриноїду - 6,41,4% (контроль - 4,20,8%) і тенденція до зростання материнського фібріноїду з нашої точки зору порушують кровообіг в фетоплацентарній системі. Останнє підтверджується показниками стану міжворсинчатого простору, котрий в основній групі становить 21,21,6% і відрізняється від показника контрольної групи - 28,43,17% (Р <0,05).

Безперечно вищевикладені результати обумовлюють метод коррекції з впливом на функціональний стан плода, перебіг вагітності та передчасних пологів. З нашої точки зору одночасне використання при лікуванні загрози недоношування медикаментозних препаратів, релаксуючої музикотерапії, аерофітотерапії і фітодизайну дозволяє не тільки отримати сукупний ефект від лікування, але і підвищити ефективність лікування від кожної його складової, а саме в розслабленому, релаксуючому стані фітонциди впливають на показники імунного гомеостазу, покращується психоемоційний стан вагітних. В свою чергу внаслідок дії на організм вагітної і плода аерофітотерапії і фітодизайну підвищуються ефекти від музикотерапії і медикаментозних препаратів.

Метод лікування загрози недоношування здійснювався в умовах відділення патології вагітних міського пологового будинку м. Києва. В стаціонарних умовах створена кімната психоемоційної розгрузки, до складу якої входить інтер’єр живої природи, модулююючий природний ландшафт, записи музики з релаксаційним, седативним і знеболюючими властивостями на тлі природних ефірних фітонцидів.

Для визначення ефективності запропонованої комплексної терапії лікування загрози недоношування нами обстежено 90 вагітних з урахуванням впливу тривіального і рекомендованого методів лікування на стан внутрішньоутробного плода, перебіг вагітності, пологів та новонародженого.

Ми обстежили дві групи вагітних із яких 45 з загрозою недоношування, що одержували загальноприйняту терапію склали контрольну групу і 45 вагітних з даним патологічним перебігом вагітності, котрим застосовували рекомендовану комплексну терапію склали основну групу. Розподіляючи вагітних по групах, дотримувались принципу рондомізації. По віковому складу, соціальному походженню, стану і паритету та строках гестації групи між собою статистично не відрізнялись (Р>0,05).

Для порівняння загальноприйнятої (тривіальної) і рекомендованої терапії ми використовували узагальнюючі показники. Аналізуючи результати показників слід відмітити, що в процесі загальноприйнятої медикаментозної терапії відмічено позитивну тенденцію до зростання (8,510,54 бала) оцінки БФП порівнюючи з (8,310,57 бала) первинним обстеженням (Р>0,05). Слід відмітити, що на початку лікування задовільний стан відмічено у 41,3% плодів, тоді як після медикаментозної терапії виявлено у 44,7% плодів. На початку лікування загрожуючий стан виявили у 26,7% плодів, а в процесі медикаментозної терапії даний стан встановлено у 22% плодів.

Аналізуючи вплив рекомендованої комплексної терапії у 45 вагітних із загрозою недоношування було встановлено, що в 53% випадків показники окремих біофізичних параметрів зросли, в 33% - результати досліджень залишались стабільними і тільки в 14% випадків показники БФП плода зменшились. На початку лікування задовільний стан відмічено у 41,3%, після медикаментозної терапії - у 45,3% плодів. За період лікування значно зменшилась кількість плодів із загрожуючим станом. Якщо на початку лікування загрожуючий стан виявили у 25,3% плодів то в процесі медикаментозної терапії даний стан встановлено у 19,3% плодів. Не дивлячись на ефективність токолітичної терапії у 2% вагітних БФП плода залишався низьким (при первинному обстеженні – 6%), і в цій ситуації слід відмітити факт відсутності негативної динаміки. У 23 випадків БФП при динамічному спостереженні залишався без суттєвих змін. Узагальнюючи, слід відмітити, що комплексна медикаментозна терапія благоприємно вплинула на компенсаторні механізми фетоплацентарного комплексу на що вказують показники при первинному обстеженні (8,350,22 бала) і показником (9,620,67 бала) в процесі рекомендованої терапії (Р<0,05). Відповідно рекомендована терапія загрози недоношування сприятливо вплинула на функціональний стан плода в інтранатальному періоді (7,320,38 бала) і достовірно відрізнялась від показника (6,510,6 бала) при тривіальній терапії (Р<0,05).

Для визначення впливу запропонованої комплексної терапії на характер перебігу передчасних пологів та стан новонароджених нами проведено аналіз 90 випадків передчасних пологів і відповідно проаналізовано стан 90 недоношених новонароджених. В контрольну групу ввійшли 45 випадків передчасних пологів та недоношених, котрі під час вагітності одержували тривіальну терапію загрози недоношування і 45 випадків склали основну групу, що одержували рекомендовану терапію. Як в контрольній так і основній групах пологи закінчились через природні статеві шляхи.

Слід відмітити факт що заслуговує на увагу - середня тривалість передчасних пологів у обстежених основної групи становила 10,4±0,3 години і 7,45±0,38 години у обстежених контрольної групи (Р<0,05).

Серед ускладнень перебігу передчасних пологів частота несвоєчасного злиття навколоплідних вод становила в основній групі 38,23,8 %, (контрольна група - 46,56,2 %) різниця статистично достовірна (Р<0,05). Аномалії пологової діяльності під час передчасних пологів пов’язані в першу чергу з показником швидких та стрімких пологів, котрі в основній групі виявлені у 27,19±2,1% випадків, при 33,6±2,7% у контрольній групі, різниця статистично достовірна (Р<0,05). Число оперативних втручань, таких, як ручне обстеження стінок матки виявлено в основній групі в 40,92,8% з тенденцією до більш вираженої частоти в контрольній групі - 41,23,6% (Р> 0,05). Значне місце в структурі акушерських ускладнень під час перебігу передчасних пологів, як в основній групі так і в контрольній належить епізіо- 47,36% - 49,09% і перінеотомії - 24,56% - 24,56%, що обумовлено реципроктністю передчасних пологів, різниця між показниками статистично між собою не відрізнялась (Р> 0,05 ).

Має суттєве значення аналіз показників переводу недоношених дітей на другий етап виходжування. В обох групах основними показаннями для переводу були порушення мозкового кровообігу в поєднанні з синдромом дихальних розладів, аспіраційна пневмонія, недоношеність ІІ ступеню. По даному параметру виявили достовірну різницю в показниках основної групи - 28,1% при контрольних значеннях - 36,8% (Р<0,05).

Аналізуючи показники ступеню недоношеності у новонароджених в залежності від маси ми встановили тенденцію до благоприємного впливу рекомендованої комплексної терапії на стан плодів з екстримальною масою. Причому зменшення показника абсолютної частоти І ступеню недоношеності (2,6%) в основній групі було в 2 рази меншим, ніж в (5,5%) контрольній. Відповідно позитивний вплив рекомендованої терапії встановлено і при ІІІ ступені недоношеності. Даний факт підтверджує сприятливий вплив рекомендованої терапії на компенсаторні механізми фетоплацентарного комплексу і відповідно попередженню передчасного старіння плаценти. Показовими ознаками впливу різних методів лікування загрози недоношування є показники патологічного стану серед недоношених новонароджених. Частота внутрішньошлункових виливів в основній групі становила - 40,0 % , при контрольних показниках - 47,3% (Р<0,05). Відповідно достовірно зменшилась частота гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, яка в основній групі становила - 41,9% (контроль - 56,1%), (Р<0,05). Слід відмітити тенденцію до зменшення частоти асфіксії при народженні в основній групі недоношених новонароджених (Р>0,05).

Відповідно в основній групі недоношених знизився показник гестаційної незрілості склав 28,1% (контроль - 36,8%), та внутрішньоутробного інфікування - 14,5% (контроль - 21,1% (Р< 0,05)).

Благоприємний вплив рекомендованої терапії на функціональний стан плода та недоношеного новонародженого вплинули на основні показники пологового будинку. За обстежений період показник перинатальної смертності серед недоношених зменшився в 1,9 рази (Р<0,05). Перинатальна смертність серед новонароджених з екстримальною масою під час вагітності які одержували рекомендовану терапію відсутня. Показник перинатальної смертності при недоношеності ІІ ступеню зменшився за відповідні роки в 3,2 рази і при ІІІ ступені недоношеності в 1,1 рази.

Таким чином, проведені дослідження визначили сприятливий вплив рекомендованої комплексної медикаментозної терапії на функціональний стан плода в перинатальному періоді та перебіг передчасних пологів. Останнє в свою чергу позитивно вплинуло на показники смертності серед недоношених і відповідно на показники перинатальної смертності в цілому по пологовому будинку.

ВИСНОВКИ

У дисертації науково обгрунтовано вирішення наукової задачі по оптимізації методів прогнозування, діагностики та профілактики перинатальних ускладнень у вагітних з недоношуванням.

  1.  Встановлено, що частота недоношування вагітності за останні роки в одному з промислових районів м. Києва за даними клінічного пологового будинку коливається в межах від 2,6 до 3,1%, при варіабельності показника перинатальної смертності серед недоношених в межах 53,33 - 133,33‰.
  2.  Серед перинатальних ускладнень при недоношуванні, котрі впливають на показники дитячої захворюваності, провідними є гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку - 76,9%, внутрішньочерепні крововиливи - 50,3%, асфіксія - 76,9%, синдром дихальних розладів - 57,1%, гіпотрофія - 43,1%, внутрішньоутробне інфікування - 19,1%.
  3.  Факторами ризику перинатальної патології при недоношуванні вагітності за сучасних умов є соціально-вікові та юні першонароджуючі, низький соціальний рівень, конфліктні сімейні взаємовідносини, нервово-психічне перенапруження; медичні патологія серцево-судинної системи, гепатобіліарної та ендокринної систем. Факторами ризику внутрішньоутробного інфікування плода є хронічні захворювання сечостатевих органів, наявність мікст-асоціації мікроорганізмів в статевих органах вагітних.
  4.  В патогенезі пренатальних ускладнень при недоношуванні спостерігається напруга симпатичної та парасимпатичної нервових систем. Протягом вагітності при тривалому перебігу зазначеного ускладнення спостерігається напруга, виснаження та зрив компенсаторних можливостей ВНС на тлі підвищення психоемоційного збудження. Одержані дані підтверджуються достовірним збільшенням індексу напруження (ІІ триместр – 372,04±26,45; ІІІ – 524,5±60,0, P<0,01), індексу вегетативної рівноваг (відповідно532,1±30,4 і 667,1±59,7, P<0,05), вегетативного показника ритму (54,0±2,6 і 67,6±6,1,P<0,05), показника адекватності процесів регуляції (21,8±1,1 і 24,8±0,9, P<0,05), на фоні зниження показників варіаційного розмаху (29,4±1,5 і 24,6±1,8, P<0,05).
  5.  Показник стану (біофізичний профіль) плода при недоношуванні вагітності залежить від терміну гестації, тривалості патологічного перебігу вагітності і об'єктивно відображає як ступінь ризику розвитку гіпоксії плода, так і страждання останнього (22-27 тиж. – 7,930,81 балів, 28-32 тиж. – 8,180,64 балів, 33-37 тиж. – 9,160,26 балів). Маркерами пренатальної патології при загрозі недоношування є зменшення показника біофізичного профілю плода при динамічному обстеженні (відповідно 22-27 тиж. – 7,790,48 балів, 28-32 тиж. – 8,820,30 балів, 33-37 тиж. – 9,530,84 балів, P<0,05), зміни в показниках кардіогемодинаміки (зростання ударного та хвилинного об'єму на тлі зниження фракції ежекції).
  6.   Постнатальна захворюваність і смертність при недоношуванні вагітності зумовлена функціональною незрілістю органів і систем недоношеного новонародженого, продовжуваністю патологічного перебігу вагітності, ускладненнями під час передчасних пологів. Внутрішньочерепні крововиливи у недоношених новонароджених у 92% випадків носять вторинний гіпоксичний характер.
  7.   Комплексна терапія зумовила меншу частоту таких ускладнень під час перебігу передчасних пологів як несвоєчасне вилиття навколоплідних вод в 1,2 рази, аномалії пологової діяльності в 1,3 рази. Зменшилась частота таких постнатальних ускладнень серед недоношених як гіпоксично-ішемічна енцефалопатія в 1,4 рази, внутрішньошлуночкових крововиливів в 1,2 рази, гестаційної незрілості в 1,3 рази і внутрішньоутробного інфікування в 1,5 рази. За досліджуваний період показник перинатальної смертності серед недоношених зменшивсся в 1,9 рази.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Бенюк В.О. Функціональний стан плода у вагітних з недоношуванням/
    Бенюк В.О., Усевич И.А., Никонюк Т.Р., Анаам Хади Садек // Здоровье женщины. 2010 №1 (47). С. 229-233.
  2.  Бенюк В.О. Гістоморфологічний стан плаценти при передчасних пологах/
    Бенюк В.О., Диндар О.А., Анаам Хади Садек, Усевич И.А. // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2010.-№2.-С.62-64.
  3.  Усевич И.А. Морфокардіогемодинаміка плода у вагітних з недоношуванням/ Усевич И.А., Бенюк В.О., Анаам Хади Садек // Здоровье женщины. 2010: №3 (44) с.205-206.
  4.  Бенюк В.О. Немедикаментозна профілактика перинатальної патології при невиношуванні/ Бенюк В.О., Ластовецька Л.Д., Королюк Н.П., Анаам Хади Садек, Половинка В.О. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». Труды Крымского государственного медуниверситета. 2009,том 145, часть III, с. 299-300
  5.  Бенюк В.О. Кардіогемодинамічні особливості плода при загрозі недоношування/ Бенюк В.О., Никонюк Т.Р., Анаам Хади Садек., Диндар О.А. // Проблемы достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медуниверситета. 2009,том 145, часть III, с. 20-22
  6.  Бенюк В.О. Особливості еховентрикулометричних показників плода при загрозі недоношування.Бенюк В.О., Макаренко Г.І., Бойченко Л.М., Анаам Хади Садек/ Проблемы достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения//. Труды Крымского государственного медуниверситета. 2009,том 145, часть III, с. 300-301
  7.  Бенюк В.О., Никонюк Т.Р., Анаам Хади Садек., Диндар О.А., Ковалюк Т.В. Кардіогемодинамічні особливості плода при загрозі недоношування. Зб. наук. праць. асоц. акуш.-гінек. України. К. Інтер-мед, 2009.-с.44-45
  8.  Бенюк В.О. Дослідження еховентрикулометричних показників плода при загрозі невиношування /Бенюк В.О., Анаам Хади Садек., Макаренко Г.І., Бойченко Л.М.// Зб. наук. праць. асоц. акуш.-гінек. України. К. Інтер-мед, 2009.-с.9-10
  9.  Бенюк В.О., Королюк Н.П., Анаам Хади Садек., Половинка В.О. Профілактика перинатальної патології при невиношуванні вагітності. Зб. наук. праць. асоц. акуш.-гінек. України. К. Інтер-мед, 2008.-с.606-609
  10.  Бенюк В.О. Еховентрикулометрія плода при загрозі недоношування/ Бенюк В.О., Бойченко Л.М. Анаам Хади Садек// Зб. наук. праць. асоц. акуш.-гінек. України. К. Інтер-мед, 2008.-с.603-606.

АНОТАЦІЇ

АНААМ ХАДИ САДЕК. Стан регуляторних та захистно-пристосувальних механізмів плода при загрозі недоношування.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія.- Національний медичний університет імены О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присв’ячена проблемі прогнозування, діагностики та проведенню системи лікувально-профілактичних заходів по зниженню перинатальних ускладнень у вагітних з недоношуванням.

Визначені соціальні та медичні фактори ризику розвитку перинатальної патології при недоношуванні вагітності. Розроблено систему індивідуального підходу по прогнозуванню, проведенню лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів по попередженню перинатальних ускладнень при даній акушерській патології.

На основi проведених функціональних методів дослiджень вперше вивчено вплив загрози недоношування на функціональний стан адаптаційно-гомеостатичних механізмів плода в залежності від терміну гестації і продовжуваності перебігу патологічного процесу. Встановлено взаємообумовленість показників біофізичного профілю плода від ступеню важкості страждання плода та терміну гестації.

Вперше вивчено особливості вегетативної нервової системи та психоемоційного стану у вагітних з загрозою недоношування та її вплив на стан плода.

Визначені фактори ризику розвитку перинатальної патології при недоношуванні вагітності зумовлюють доцільність проведення пренатальної диспансеризації.

Науково обгрунтувано і впроваджено в клінічну практику  систему  органiзацiйних,  лiкувально-профiлактичних та реабілітаційних заходів, направлених на антенатальну охорону плода i профiлактику перинатальних ускладнень при недоношуваннi вагiтностi.

Ключові слова: недоношуваність, перинатальна патологія,  біофізичний профіль, діагностика, лікування, профілактика.

 АНААМ ХАДИ САДЕК. Состояние регуляторних и защитно-приспособительных механизмов плода при угрозе невынашивания.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.011 – акушерство и гинекология.- Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗО Украины, Киев, 2011.

В диссертации представлено теоретическое обобщение и решение научной задачи, выражающееся в оптимизации методов диагностики, лечения и проведению системы лечебно-профилактических мероприятий для снижения перинатальных осложнений у беременных с невынашиванием.

Проведенные исследования показали, что в современных условиях ведущими факторами риска развития перинатальной патологии при недонашивании являются социальные: возрастные, юные первородящие, низкий социальный уровень, неблагополучное семейное положение, нервно-психические перенапряжения, медицинские: патология сердечно-сосудистой системы, хронические инфекционные заболевания мочеполовых органов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Наличие патологических изменений в плаценте показал прогностическую роль в развитии фетопатий при ультразвуковом исследовании в пренатальном периоде и визуальных в постнатальном периоде.

Проведенные методы исследований состояния плода показали неблагоприятное влияние угрозы недонашивания на адаптационно-гомеостатическе механизмы плода в зависимости от срока гестации.

Результаты показателей биофизического профиля плода при угрозе недонашивания беременности установили зависимость последних от срока гестации, продолжительности патологического течения беременности и объективно отобразим степень страдания плода. Выраженное влияние на оценку биофизического профиля оказывают частота дыхательных движений, генерализованных движений и степень зрелости плаценты. Диагностика биофизического профиля плода при угрозе прерывания во второй половине беременности  является обьективным методом состояния плода, учитывая, что дополнение его контрактильным стрессовым тестом в даной клинической ситуации противопоказано.

Установлено прямую зависимость между показателями срока гестации, показателем преждевременного старения плаценты, степенью созревания плаценты. Установлено влияние угрозы недонашивания на функциональное  состояние  основных органов и систем плода и в первую очередь на основные показатели кардиогемодинамики. Снижение биофизического профиля при динамическом наблюдении, измененния в показателях кардиогемодинамики, состояние дилятации боковых желудочков являются маркерами развития перинатальной патологии при недонашивании.

При наличии маркеров развития перинатальных осложнений целесообразным является проведение лечебно-профилактических мероприятий с включением в комплекс немедикаментозных методов с влиянием на психоэмоциональные эффекты, иммуный статус и обладающих бактерицидными свойствами, что способствует уменьшению медикаментозной нагрузки, сокращению сроков лечения, благоприятному влиянию на показатели перинатальной патологии. За обследуемый период показатель перинатальной смертности среди недоношеных уменьшился в 1,9 раза. В последующем для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий целесообразно использовать климатические условия в санатории для беременных.

Научно обоснована и внедрена в клиническую практику система организационных, диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленых на антенатальную охрану плода и профилактику перинатальных осложнений при недонашивании беременности показала высокую эффективность.

Ключевые слова: недоношенность, перинатальная патология, биофизический профиль, диагностика, лечение, профилактика.

Anaam Chadu Sadek. Condition regulation and protectively-prisposobitelnых foetus mechanisms in pregnant with prematurity.- Manuscript.

Dissertation for obtaining the scientific degree of the candidates of medical sciences in specialty 14.01.01- obstetrics and gyneccology.- A.A. Bogomoletz National Medical University, Ministry of Hearth of Ukraine, Kyiv, 2001.

Dissertation devoted to problem of evolution of diagnostic methods and carryng of profilaxis and treatment of perinatal complications in pregnant with prematurity. Social and medical factors installed of donger of the development of perinatal pathology in prematurity. Determines these simultaneous and separate role; it helps to create a system of individual prognostic process, of approach to lead a pregnancy and delivery; treatment, profilaxis and rehabilitation measures to prevent a perinatal complications in this obstetrics pathology. Studied a prognostic role of as a factor of risk of development a perinatal complications of infection genesis.

On a base of used functional methods of investigation firstly stadied influence a danger of prematurity on a functional state mechanisms of adaption and homoeostatis fetus in dependence from time of hestation. Determined also mutual influence dates of biophysic profile of a fetus from a degree heaviness of hypoxy of a fetus and a time of hestation.

Definited factor of a risk of perinatal pathology in a prematurity determines excretion of the prognostic criteria for perinatal dispanserization.

Scientifically substantional and carrying to clinical practice a system of administrative, treatment and profilaxis of the perinatal complications in prematurity.

Key words: prematurity, perinatal pathology, biophysical profile, diagnostic, treatment, profilaxis.


СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ВНС - вегетативна нервова система

ГРВІ – гострі респіраторні вірусні інфекції

СДР – синдром дихальних розладів

БФП – біофізичний профіль

УО – ударний обєм

ХО – хвилинний обєм

ФЕ – фракція ежекції

ККІГ – кардіоінтервалографія

АМо – амплітуда моди

ПАПР – показника адекватності процесів регуляції

ВАР – варіабельний розмах

ВПР – вегетативний показник ритму

ІН – індекс напруги

ІВР – індекс варіабельності ритму

 

PAGE  


EMBED MSGraph.Chart.8 \s


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

82379. Management, Marketing. Financial Markets. Banks and Banking. Saving 139.5 KB
  Some small businesses are already using social networks to generate new ideas. After spending time on Twitter, employees at Cordarounds.com, a small American clothing company, noticed that many folk twittering in their area were using bicycles to get to work.
82381. Экзистенциализм – это гуманизм 59 KB
  Экзистенциализм -– это гуманизм является манифестом экзистенциальной философии декларацией ее основных принципов представленных в достаточно популярной форме. Сартар отвечает основным оппонентам критикующим экзистенциализм за пессимизм неверие в человека.
82383. Простые и составные числа. Разложение числа на простые множители. Конспект урока в 6 классе 79.5 KB
  Закрепить признаки делимости. Познакомить с понятием простого и составного числа, с таблицей простых чисел, научить применять полученные знания при разложении чисел на простые множители; развивать логическое мышление, память, познавательный интерес, продолжать формирование математической речи, отработка умения анализировать и сравнивать...
82385. Путешествие по странам мира. Великобритания 91.5 KB
  Государственный герб Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии изображен в виде щита, поддерживаемого с обеих сторон львом и лошадью - символы власти и труда. Щит разделен на четыре части, в каждой из которых заключены гербы Англии
82387. Классификация цепей поставок 246 KB
  Настоящий период развития рыночной экономики ознаменован возрастанием интереса к логистике и управлению цепями поставок. Глобализация рынка товаров и услуг, а также революционные изменения в информационных технологиях требуют обеспечения четкости физических потоков поставок как необходимого...