65635

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЮ РЕФЛЮКСНОЮ ХВОРОБОЮ, РЕФРАКТЕРНОЮ ДО АНТИСЕКРЕТОРНОЇ ТЕРАПІЇ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Великий інтерес фахівців і вчених до даної проблеми обумовлений не тільки значною поширеністю даного захворювання й зростанням захворюваності на ГЕРХ, але й ризиком потенційно небезпечних ускладнень: стравохід Барретта, виразка стравоходу...

Украинкский

2014-08-02

277 KB

0 чел.

21

PAGE  1


EMBED MSGraph.Chart.8 \s

 I група   (ІПП)

IІ група

%

%

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА

МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ДУ «ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ НАМН УКРАЇНИ»

АРБІ МОХАМЕД

УДК 616.33+616.329:616.34008.1.6–07–08:615.015.8

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З

ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЮ РЕФЛЮКСНОЮ ХВОРОБОЮ,

РЕФРАКТЕРНОЮ ДО АНТИСЕКРЕТОРНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровск – 2011

Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чухрієнко Неоніла Дмитрівна, завідувач кафедри сімійної медицини Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Клярицька Ірина Львівна, завідувач кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

Захист дисертації відбудеться «27» квітня 2011 р. о «12-00» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та ДУ «Інституту гастроентерології НАМН України» (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинского, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий 25березня 2011 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор                                                  В.В. Родіонова  

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гастроэзофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є найбільш актуальною проблемою в сучасній гастроентерології. Дана патологія є однією з найпоширеніших захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (О.Н. Минушкин, 2006). У Західній Європі більше 30 % дорослого населення страждає на ГЕРХ (P. J. Kahrilas, 2004). В Україні статистичних даних про розповсюдженість ГЕРХ немає (O.S. Zayachivska, 2006). 

Великий інтерес фахівців і вчених до даної проблеми обумовлений не тільки значною поширеністю даного захворювання й зростанням захворюваності на ГЕРХ, але й ризиком потенційно небезпечних ускладнень: стравохід Барретта, виразка стравоходу, рубцева стриктура стравоходу, кровотеча, а також негативним впливом даної патології на якість життя пацієнтів (P. Moayyedi, 2006). Однією з причин прогресуючого перебігу ГЕРХ є відсутність ефекту від проведеного лікування у 25-42 % хворих (J. Richter, 2002 .р), незважаючи на наявність на вітчизняному й міжнародному ринку високо ефективних антисекреторних препаратів, а також медикаментозних засобів, що регулюють тонус нижнього стравохідного сфінктера (НСС). У таких випадках говорять про недостатню ефективність інгібіторів протонної помпи (ІПП) або рефрактерності ГЕРХ до антисекреторної терапії.

Збільшення кількості повідомлень про недостатню ефективність лікувальних технологій (J. Tack, 2004) , часті рецидиви, рефрактерність пацієнтів до лікування, спонукає до пошуку причин такої негативної тенденції й виявленню несприятливих провокуючих факторів (F. Zerbib, 2008).

Тому вивчення особливостей клінічного перебігу рефрактерної ГЕРХ, а також розробка алгоритму диференційованого лікування хворих, залишається соціально значимим завданням сучасної охорони здоров'я.

Таким чином, з огляду на те, що основними стандартами лікування ГЕРХ є антисекреторна терапія, в умовах рефрактерності має сенс застосування інших альтернативних методів лікування, з урахуванням основних патогенетических механізмів, що приводять до рефрактерних форм даної патології. У зв'язку із цим виникла необхідність проведення даного наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Робота проводилася в рамках НДР кафедри гастроентерології та терапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії: «Вивчення патогенетичних механізмів порушень функції гастродуоденальної зони та розробка на їхній основі нових методів діагностики, лікування і профілактики захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, гепатобіліарної зони та кишечнику» (державний реєстраційний №0103U003649).

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, рефрактерну до антисекреторної терапії.

Завдання дослідження:

1. Оцінити клініко-анамнестичні особливості та перебіг ГЕРХ, рефрактерної до антисекреторної терапії.

2. Вивчити характер моторно-евакуаторних порушень езофагогастродуоденальної зони при рефрактерній ГЕРХ.

3. Визначити діагностичну значимість макроскопічних ознак рефрактерної ГЕРХ.

4. Вивчити особливості морфологічної структури слизової оболонки шлунка й стравоходу залежно від характеру рефлюксата у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, рефрактерну до антисекреторної терапії.

5. Визначити вміст сироваткового гастрину-17 у хворих з рефрактерною ГЕРХ залежно від характеру перебігу захворювання.

6. Обґрунтувати можливість застосування агоністу рецепторів гамаміномасляної кислоті (ГАМК-β) «Баклофену» у комплексному лікуванні хворих з рефрактерною ГЕРХ на основі оцінки його впливу на функцію НСС, морфологічний стан слизової оболонки стравоходу, моторно-евакуаторну активність сфінктерної зони езофагогастродуоденальної зони.

Об'єкт дослідження – гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у хворих, рефрактерних до антисекреторної терапії.

Предмет дослідження – загальноклінічна, ендоскопічна, морфологічна діагностика, імуноферментні показники, особливості лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих, рефрактерних до антисекреторної терапії.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічний (візуальна оцінка СО стравоходу та шлунку та отримання біопсійного матеріалу), внутрішньостравохідний та внутрішньошлунковий рН-моніторинг, морфологічні (верифікація діагнозу, виявлення характерних гістологичних змін СО стравоходу), індикація Н. pylori (цитологічний метод, швидкий уреазний, імунологічний - “stool-test” ), імуноферментний метод дослідження гастрину-17, методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів: Вперше в Україні при рефрактерної ГЕРХ доведена залежність морфофункціональних порушень езофагогастродуоденальної зони від форми та тяжкості захворювання.

Встановлено вперше, що неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ) в умовах рефрактерності є наслідком переважно недостатності кардіальної розетки, тоді як ерозивна рефлюксна хвороба (ЕРХ) в тих самих умовах частіше розвивається в результаті ДГР, наявність якого визначає клініко-ендоскопічні особливості слизової оболонки (СО) стравоходу.

Доведено вперше, що від форми рефрактерної ГЕРХ залежать макроскопічні зміни СО стравоходу: якщо НЕРХ проявляється переважно вогнищевою або дифузною еритемою, то для ЕРХ поряд з цими ознаками характерна білісуватість СО, як еквівалентна ознака її стовщення внаслідок паракератозу.

Встановлено вперше, що прогресування важкості рефлюкс-езофагіту (ступінь В) супроводжується зменшенням товщини як епітеліальної вистилки в цілому на 30,1 % (р<0,001), так і її базального шару - на 29,6% (р<0,01), зниженням висоти сполучнотканинних сосочків на 58,2% (р<0,001), що супроводжувалося розширенням капілярів зі стазом еритроцитів і нейтрофільною інфільтрацією субепітеліального шару СО стравоходу.  

Вперше доведено, що рефрактерна ГЕРХ значною мірою зумовлена недостатністю трофичної функції гастрину на слизову оболонку стравоходу.

Вперше в Україні доведено, що застосування агоністу ГАМК-β рецепторів Баклофену у хворих на рефрактерну ГЕРХ є обгрунтованим підходом, направленим на ефективну корекцію функції нижнього стравохідного сфінктера.

Практичне значення отриманих результатів, впровадження їх у практику. Отримані результати мають теоретичне та практичне значення в галузі клінічної медицини: гастроентерології, терапії, сімейної медицини. На основі комплексного дослідження сформовано уявлення про причинні фактори рефрактерності ГЕРХ до антисекреторної терапії. Дослідження є новим науково обґрунтованим напрямком у вивченні патогенезу ГЕРХ, що дозволяє оптимізувати лікування цього захворювання та виключити резистентність до проведеної терапії.  

При наявності ознак рефрактерної ГЕРХ доведена необхідність визначення рівня гастрину в сироватці крові.

Алгоритм лікування хворих з рефрактерною ГЕРХ із включенням агонисту ГАМК-в рецепторів баклофену є патогенетично перспективним для підвищення терапевтичної ефективності. За результатами дослідження отримано деклараційний патент (патент на винахід №47526 Україна, Кл. А61Р1/00. Спосіб лікування гастроезофагеального рефлюксу / Степанов Ю.М., Арбі Мохамед (Україна). - №u200908488; Заявл. 12.08.2009. Опубл. 10.02.2010. Бюл.№3).

Запропонований метод лікування впроваджений у роботу клініки  ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська, центральної міської клінічної лікарні №3 м. Донецька, міської клінічної лікарні м. Запоріжжя  а також у педагогічний процес Дніпропетровської державної медичної академії, Донецького національного медичного університету ім. М. Горького та Запорізької державної медичної академії, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Практичні рекомендації та висновки роботи можуть бути використані в роботі лікарів гастроентерологічних і терапевтичних відділень обласних і міських лікарень.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Дисертантом здійснений інформаційно-патентний пошук по даній проблемі. Самостійно проведений відбір пацієнтів для дослідження, їхнє комплексне обстеження й лікування. Особисто дисертантом проведені добове й багатогодинне інтраезофагеальне та інтрагастральне моніторування рН, оцінка та аналіз отриманих результатів, розроблений алгоритм лікування рефрактерної ГЕРХ та проаналізована його ефективність. Виконано статистичну обробку матеріалу, надане теоретичне узагальнення отриманих результатів, їхнє практичне застосування, сформульовані висновки й практичні рекомендації, оформлена дисертація.  

Основні публікації за темою носять оригінальний характер.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорені та повідомлені на Другому українському гастроентерологічному тижні (Дніпропетровськ, вересень 2008), науково-практичній конференції «Гастроентерологія сьогодні: успіхи, проблеми та шляхи їхнього рішення» (Дніпропетровськ, червень 2009), ІV Всеукраїнському гастроентерологічному з’їзді (Дніпропетровськ, вересень 2010).

Дисертаційна робота апробована на засіданні кафедри гастроентерології та терапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 6 - у журналах, 1 - збірниках наукових праць, 4 - матеріалах і тезах конференцій та 1 - патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена російською мовою, на 162 сторінках тексту, складається із введення, 4 розділів (у тому числі огляду літератури, клінічної характеристики хворих і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень), узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 280 найменувань (72 кирилицею і 208 латиницею). Робота ілюстрована 24 таблицями й 28 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. У дослідження включили 102 хворих на рефрактерну ГЕРХ у віці від 17 до 70 (42,2±1,3) років, які перебували на обстеженні та лікуванні в клініці Інституту гастроентерології АМНУ м. Дніпропетровська. Для аналізу деяких показників обстежена група 20 практично здорових осіб у віці від 18 до 68 (45,8±2,4) років. Серед обстежених пацієнтів переважали чоловіки – 58,8%, жінок було в 1,4 рази менше  (2=3,8; p=0,017). Середній вік чоловіків склав (41,9±1,5) років, жінок - (42,6±2,2).

Залежно від схеми призначуваного лікування хворі були розділені на 2 групи: І групу склали 65 пацієнтів, яким був призначений агоніст ГАМК-β рецепторів Баклофен («Польфарма») у дозі 10 мг 4 рази на добу в сполученні з ІПП у подвійній стандартній дозі, в ІІ групі спостерігалися 37 пацієнтів, що одержували тільки стандартну терапію, у складі якої використовувався ІПП та домперідон по 10 мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів.

Ерадикаційна терапія проводилася при наявності Helicobacter pylori (H.pylori) відповідно до рекомендацій Маастрихтского консенсусу ІІІ-2005 із застосуванням ІПП пантопразола 40 мг або рабепразола 20 мг двічі на добу  в комбінації із кларитромицином 500 мг 2 рази на добу та амоксициліном 1000 мг 2 рази на добу.

При наявності дуоденогастрального рефлюксу (ДГР) пацієнтам призначалися препарати урсодезоксихолевої кислоти з розрахунку 10 мг/кг маси тіла з розподілом прийому на протязі доби.

Стан хворих оцінювалася за результатами клінічного обстеження, біохімічних, функціональних, морфологічних і імуноферментних досліджень.

Макроскопічний стан СО стравоходу та шлунка вивчено за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) гастрофіброскопом GIF Q40 фірми “Olympus” (Японія). Під час ендоскопічного дослідження проводився забір цитологічного матеріалу та біоптатів з дистального відділу стравоходу, на 5 см вище шлунково-стравохідного переходу.

Цитологічні мазки-відбитки біоптатів обробляли за методом Паппенгейма. Для гістологічних досліджень біоптати СО стравоходу фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, збезводнювали в спиртах висхідної концентрації й містили в парафін. Зрізи товщиною 5-7 мкм офарблювали гематоксиліном та еозином, реактивом Шиффа, альциановим синім, по Меллорі-Слінченко та піддавали гістологічному дослідженню з  морфометричним аналізом, що проводили згідно рекомендацій Г.Г.Автанділова, за допомогою окулярної лінійки й окулярної сітки.

На світлооптичному рівні за допомогою мікроскопа «ПЭМ 125-ДО» у СОП вивчали загальну гістоструктуру епітеліального покриву, виявляли ознаки запалення, визначали загальну товщину епітелію, його базального шару,  висоту сполучнотканинних сосочків. При діагностиці езофагіту користувалися класифікацією F. Ismail-Beigi у модифікації K.L.Heilmann (1987.р).

Індикацію Н.рylori проводили за допомогою трьох методів: або цитологічного дослідження мазків-відбитків біоптатів, або біохімічного (швидкого уреазного тесту індикатором феноловий червоний), або імунологічного за допомогою імунохроматографічних тест-систем “Stool test” для визначення антигену Н.рylori у калі, фірми Cer Test Biotec.S.L. (Іспанія).

Верифікацію діагнозу ГЕРХ і дослідження кислотоутворюючої функції шлунка здійснювали за методикою В.М.Чернобревого за допомогою багатогодинного й добового інтраезофагеального моніторування із застосуванням комп'ютерної системи аналізу рН шлунково-кишкового тракту «Ацидогастрограф АГ-1рн-М» (Україна) та трансназальных, одноелектродних рН-зондів (Україна). Критерієм оцінки патологічного кислого й лужного шлунково-стравохідного рефлюкса був рівень внутрішньостравохідного рН відповідно <4,0 і >7,0 протягом більше 5,0% часу дослідження.

Для підтвердження рефрактерності до антисекреторної терапії всім пацієнтам проводилася гостра фармакологічна проба із застосуванням подвійної стандартної дози ІПП (після інтраназального введення зонду у шлунок, хворий приймав подвійну дозу ІПП, після чого була оцінена динаміка інтрагастральної рН у часі).

Рівень гастрину-17 визначали в сироватці крові методом кількісного імуноферментного аналізу за допомогою тест систем Gastrin-17 AdvancedBIOHIT” (Фінляндія) відповідно до рекомендацій виробника. За допомогою імуноферментного аналізатора “Stat Fax 303 Plus” (США) проводили вимір оптичної щільності при довжині хвилі 450 нм. Зміст гастрину-17 у досліджуваних зразках визначали за допомогою каліброваних кривих зі значеннями оптичної щільності стандартних зразків. Результати дослідження визначали  в пікограмах на 1 мл.

Всі вихідні дані з метою оптимізації математичної обробки вводилися в базу даних, побудовану за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel. Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм SPSS 13.0 for Windows. Для статистичного аналізу даних використали дескриптивну статистику. Порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента) при нормальному розподілі даних, що перевіряли за допомогою методу Шапіто-Уілка. В інших випадках використали непараметричний метод (U-критерій Мана-Уітні). Для порівняння частоти зустрічальності двох або більше змінних використали 2-тест Пірсона. Різниця вважалася достовірної, якщо досягнутий рівень значимості (р) був нижче 0,05. Кореляційний аналіз виконували по Пірсону та Спірмену (залежно від того, у яких  шкалах виражені дані).  

Результати дослідження та їхнє обговорення. Вивчення анамнезу дозволило встановити, що у досліджених хворих рефрактерність до стандартної терапії при  ГЕРХ у чоловіків частіше спостерігалася у віці 30-49 років, у жінок - 30-39 років і 50-59 років, що може бути обумовлено особливостями змін гормонального статусу.    

Серед причин, що сприяють рефрактерності ГЕРХ, переважали нерегулярне харчування, психоемоційні перевантаження, рідше відзначалися тютюнопаління та виробничі фактори, пов'язані з важким фізичним навантаженням.

Аналіз клінічної симптоматики дозволив виділити 4 групи скарг, що характеризують больовий, диспепсичний синдроми, астеновегетативні та позастравохідні прояви.

Найбільш характерними були больовий та диспепсичний синдроми, астеновегетативний спостерігався в 2,2 рази рідше, ніж больовий (2=63,2; p=1,83Е-18) та диспепсичний (2=76,4; p=2,37Е-18), а позастравохідні прояви були малохарактерними для рефрактерної ГЕРХ. Слід зазначити, що такий «симптом тривоги» як дисфагія мав місце в 6,9% хворих, частіше у жінок і корелював з ретростернальним болем (r=0,33; p=0,02).

Характеризуючи больовий синдром, слід зазначити, що 31,4% пацієнтів відзначали ретростернальний біль, 89,2% – абдомінальний, з локалізацією в епігастральній, пілородуоденальній зонах та правому підребер'ї. При цьому, якщо частота скарг на ретростернальний біль у чоловіків і жінок істотно не відрізнялася, то абдомінальний біль у чоловіків спостерігався в 1,4 рази частіше, ніж у жінок (2=4,31; p=0,04). Такі розходження можуть бути обумовлені супутньою патологією травної системи, зокрема, ерозивним гастритом та ерозивним гастродуоденітом, які у чоловіків спостерігалися частіше (2=4,2; p=0,04 і 2=14,5; p=0,0001, відповідно).

Серед диспепсичних проявів у пацієнтів домінували печія, відрижка повітрям, гіркота в роті. Причому чоловіки скаржилися на печію в 1,4 рази частіше, ніж жінки (2=5,78; p=0,02). Наявність гіркоти в роті корелювала із частотою скарг на відрижку (r=0,35; p=0,01). Більш ніж половина пацієнтів відзначали кислий присмак у роті, рідше спостерігалися нудота, важкість в епігастрію після їжі.

Позастравохідні прояви ГЕРХ однаково часто спостерігалися у чоловіків (52,6%) та жінок (47,4%). Найбільш характерними з них були першіння в горлі та кашель у ранковий час. Причому кашель асоціювався з першінням в горлі (r=0,83; p<0,001),  відрижкою з кислим присмаком у роті (r=0,38; p=0,02), відрижкою їжею (r=0,36; p=0,01), дисфагією (r=0,34; p=0,001), супроводжувався ретростернальним болем (r=0,38; p=0,004).

Астеновегетативні скарги практично з однаковою частотою зустрічалися як у жінок (46,7%), так і чоловіків (53,3%). Найбільш часта ознака – загальна слабість була рівною мірою характерна як для чоловіків (55,8%), так і жінок (44,2%), (2=0,74; p=0,39). Тривожність переважала у осіб жіночої статі (2=21,13; p=4,3Е-06) і була обумовлена не тільки наявністю в анамнезі психоемоційних факторів (r=0,41; p=0,002), а й симптоматикою ГЕРХ: відрижкою їжею (r=0,50; p=0,002),  кашлем (r=0,40; p=0,002),  першінням у горлі (r=0,31; p=0,04).  

При ендоскопічному дослідженні у 54,9% хворих виявлена неерозивна форма ГЕРХ, у 45,1% - ерозивна, причому частота її виявлення прямо корелювала з надлишковою масою тіла (r=0,42; p=0,03). Отримані результати не суперечать думці Y.Kinoshita із співавт. Наші дані підтверджують також дослідження D.A.Corley, A.Kubo, що встановили, що однієї з основних причин ЕРХ є  надлишкова маса тіла пацієнтів.

Моторно-евакуаторні порушення езофагогастродуоденальної зони залежали від форми ГЕРХ: у половини хворих з НЕРХ виявлялася недостатність кардіальної розетки, тоді як ЕРХ частіше супроводжувалася дуоденогастральним рефлюксом (ДГР) (2=3,86; p=0,05). Наявність ДГР визначало також клініко-ендоскопічні особливості як ЕРХ (r=0,71; p=0,001), так і НЕРХ (r=0,56; p=0,001). У свою чергу ДГР у хворих на НЕРХ частіше розвивався під впливом таких факторів ризику як тютюнопаління (r=0,56; p=0,001), а при ЕРХ прямо корелював із тривалістю захворювання (r=0,42; p=0,02), тютюнопалінням (r=0,71; p=0,001), важкою фізичною працею (r=0,47; p=0,001), нерегулярністю харчування (r=0,53; p=0,001), зловживанням хворими алкогольними напоями (r=0,45; p=0,001).

Макроскопічні зміни СО стравоходу також залежали від форми захворювання: якщо НЕРХ переважно проявлялася вогнищевою або дифузною еритемою, що корелювала з шлунковостравоходним рефлюксом (ШСР) (r=0,52; p=0,03) і ДГР (r=0,55; p=0,01), то при ЕРХ поряд із цими ознаками у 76,1% хворих відзначалася білісуватість СО, що А.С.Ермолов із співавт. (2000 р.) визнають еквівалентною ознакою стовщення СО в результаті паракератоза. У пацієнтів з НЕРХ білісуватість СО виявлялася в 7,6 разів рідше, ніж при ЕРХ (2=54,4; p=1,67Е-13).

Серед ерозивних змін у хворих з ЕРХ переважали поодинокі дефекти СО, розташовані на верхівках складок, діаметр їх не перевищував 5 мм. Переважання езофагіту ступеня А можна пояснити проведеною попередньою терапією ГЕРХ. Проте, майже у чверті пацієнтів виявлений і рефлюкс-езофагіт ступеня В з поодинокими, частіше – множинними ерозивними дефектами діаметром більше 5 мм. Такі ерозії, як правило, візуалізувалися на тлі еритематозної (r=0,97; p=0,001), білісуватої СО (r=0,80; p=0,001), особливо на початкових стадіях ерозування, тобто при А ступені рефлюкс-езофагіту. Частота виявлення ерозій СО стравоходу  зростала при наявності ДГР (r=0,45; p=0,001), у хворих з надлишковою масою тіла (r=0,35; p=0,01) і частим уживанням ними гострої їжі (r=0,30; p=0,04). Саме зі збільшенням важкості ерозивного ураження СОП корелював ретростернальний біль (r=0,42; p=0,03).

При гістологічному дослідженні біоптатів СО дистального відділу стравоходу у 82,1% хворих з НЕРХ і 93,5% - з ЕРХ виявлені дистрофічні зміни епітелію, у вигляді нечіткості границь між клітинами, вакуолізацією цитоплазми, порушенням полярності та пікнозом ядер. Дистрофічні зміни, як правило, супроводжували ерозії (r=0,91; p=0,001), еритему (r=0,94; p=0,001) та білісуватість СО стравоходу (r=0,76; p=0,001).

Морфометричний аналіз біоптатів дозволив встановити, що для НЕРХ характерними були гіперплазія епітеліальної вистилки (r=0,50; p=0,001) і базального шару епітелію, елонгація сполучнотканинних сосочків (r=0,52; p=0,001). Зіставлення цих ознак з макроскопічними дало підставу затверджувати, що білісувата СО на гістологічному рівні відрізнялася від еритематозної більше вираженим стовщенням епітеліального шару, подовженням сполучнотканинних сосочків, тоді як при наявності еритеми більше вираженою була гіперплазія базального шару епітелію.

Так, при рефлюкс-езофагіті ступеня А гіперплазія базального шару епітелію зі стовщенням його на 32,3% (р<0,001) спостерігалася на тлі зменшення товщини епітеліальної вистилки на 13,7% (р<0,001), що вказує на компенсаторне посилення репаративної активності епітеліоцитів гермінативної зони. При цьому висота сполучнотканинних сосочків знижувалася на 32,7% (р<0,001). У певній мері товщина епітеліального шару й довжина сосочків залежали від віку пацієнтів з ЕРХ (r=-0,47; p=0,005 і r=-0,51; p=0,002, відповідно).

Прогресування важкості рефлюкс-езофагіту (ступінь В) супроводжувалася зменшенням товщини як епітеліальної вистилки в цілому на 30,1% (р<0,001), так і її базального шару - на 29,6% (р<0,01). При цьому на товщину епітеліального шару впливали не тільки нейтрофільна інфільтрація шару СО (r=-0,52; p=0,001), але й такі провокуючі фактори, як зловживання алкогольними напоями (r=-0,67; p=0,02). Товщина базального шару епітелію знижувалася зі збільшенням тривалості захворювання (r=-0,62; p=0,04) і супроводжувалася почастішанням відрижки повітрям (r=-0,78; p=0,005), відчуттям кислоти в порожнині рота (r=-0,75; p=0,008).

При інтраезофагеальному моніторуванні рН виявлені особливості характеру рефлюксата у хворих НЕРХ і ЕРХ. Так, для НЕРХ більше характерними були рефлюкси із закидом „кислого” вмісту (р<0,05), тоді як „некислі” епізоди спостерігалися в 3,5 рази рідше, ніж при ЕРХ (р<0,001), і з менш тривалим часом рН>7,0.

Частота виникнення рефлюксів „кислим” вмістом збільшувалася у хворих з надлишковою масою тіла (r=0,39; p=0,003), що займаються постійною важкою фізичною працею, пов'язаною з нахилами тіла (r=0,39; p=0,001). Саме з наявністю „кислого” рефлюксу була пов'язана частота диспепсичного синдрому (r=0,43; p=0,001), зокрема, скарг на кислий присмак у роті (r=0,64; p=0,001), здуття живота (r=0,78; p=0,001). У хворих НЕРХ виявлений також прямий кореляційний зв'язок між наявністю „кислого” рефлюксату і такою макроскопічною ознакою стовщення СО стравоходу як білісоватість (r=0,93; p=0,001), а також гістологічними показниками - гіперплазією базального шару епітелію (r=0,56; p=0,02), елонгацією сосочків (r=0,59; p=0,001). Разом з тим, товщина базального шару епітелію й висота сосочків корелювала також із часом закиду „некислого” рефлюксату (r=0,67; p=0,05 і r=0,85; p=0,004, відповідно).

При ЕРХ, незалежно від ступеня його вираження, спостерігалися як „некислі”, так і „кислі” рефлюкси, з деякою перевагою останніх. Варто помітити, що й рівень рН<5 у стравоході при наявності „кислого” рефлюксата у пацієнтів з ЕРХ був більше тривалим, ніж при НЕРХ (р<0,05). Досить логічним є той факт, що зі збільшенням часу закиду „кислого” вмісту зростав ступінь важкості ерозивного ураження СО стравоходу (r=0,88; p=0,001). У пацієнтів зі зниженням рівня рН у стравоході асоціювалося зменшення товщини епітеліальної вистилки (r=0,48; p=0,001), базального епітелію (r=0,34; p=0,001), висоти сосочків (r=0,40; p=0,02), а також посилення нейтрофільної інфільтрації субепітеліального шару СОП (r=-0,58; p=0,004). При наявності „некислого” рефлюксу збільшення його тривалості також сприяло зниженню висоти сосочків (r=-0,65; p=0,02).

Рівень шлункової ацидности у хворих з НЕРХ був неоднорідними практично в однакової кількості хворих і відповідав як нормоацидному стану, так і гіпер- та гіпоацидності. При ЕРХ майже у половини хворих спостерігалася нормоацидність, у третини пацієнтів - гіпоацидність, у чверті - гіперацидність. Така різнорідність рівня рН може бути пояснена попереднім лікуванням хворих рефрактерної ГЕРХ із застосуванням антисекреторних препаратів. Проте, гіпоацидний стан шлунка при НЕРХ прямо корелював із ДГР (r=0,39; p=0,04).

Зі зниженням рН у шлунку, тобто при гіперацидності, у пацієнтів з НЕРХ асоціювалися такі зміни СО стравоходу як еритема (r=-0,95; p=0,001) і білісуватість (r=0,47; p=0,04). Виявлений також кореляційний взаємозв'язок між рівнем інтрагастрального рН та довжиною сполучнотканинних сосочків (r=-0,95; p=0,001), товщиною базального шару епітелію (r=-0,95; p=0,001). При ЕРХ у хворих з гіперацидним станом шлунка асоціювалося зменшення товщини епітеліального шару СО стравоходу, на що вказував кореляційний зв'язок цього параметра з рівнем інтрагастрального рН (r=-0,95; p=0,001).

У результаті дослідження Hp виявлені в 27,5%  пацієнтів, без істотної різниці в частоті її виявлення при ерозивній та неерозивній формах ГЕРХ. Однак, незважаючи на низьку частоту інфікування СО шлунка, з наявністю її у хворих з ЕРХ асоціювалося зменшення товщини базального епітелію (r=-0,37; p=0,005) та висоти сполучнотканинних сосочків (r=-0,37; p=0,005).

Концентрація гастрину-17 у крові була змінена у 82,4% обстежених пацієнтів, у спектрі змін переважала гіпергастринемія з підвищенням гастрину в 2,2 рази в порівнянні з контрольною групою (р<0,001). Гіпогастринемія спостерігалася у третини пацієнтів зі зниженням змісту гастрину-17 в 1,7 разів (р<0,001). Досить очікуваний був зв'язок між рівнем гастрину-17 і рН шлунка (r=0,46; p=0,01).

При аналізі рівня гастринемії залежно від форми ГЕРХ встановлено, що НЕРХ у половини пацієнтів супроводжувалася підвищеним вмістом гастрину в 1,9 рази (р<0,001), зниження його в 1,7 рази (р<0,001) мало місце у чверті хворих. При цьому виявлений взаємозв'язок між концентрацією гастрину та інфікуванням шлунка Hp (r=0,46; p=0,007), рівнем інтрагастрального рН (r=-0,52; p=0,001), тривалістю „кислих” рефлюксів (r=-0,46; p=0,01).

При ЕРХ практично однаково часто спостерігалася як гіпергастринемія з підвищенням концентрації гастрину-17 в 2,6 рази (р<0,001), так і недостатність гастрину зі зниженням його рівня в 1,7 рази (р<0,001), причому гіпогастринемія спостерігалася в 2 рази частіше, ніж при НЕРХ (2=5,79; p=0,016). Аналізуючи активність гастринової ланки регуляції залежно від ступеня важкості ЕРХ, слід зазначити, що прогресування гіпогастринемії супроводжувалося збільшенням ступеня важкості рефлюкс-езофагіту (r=0,61; p=0,05): при ступені А частіше визначалася гіпергастринемія (2=6,26; p=0,01), тоді як при ступені В у переважної більшості пацієнтів вміст гастрину-17 був зниженим в 1,6 рази (р<0,001).

Саме недостатність гастрину виявилася фактором, що сприяє  зменшенню загальної товщини епітеліальної вистилки (r=0,50; p=0,04), висоти сполучнотканинних сосочків (r=0,61; p=0,05) тривалості „кислих” (r=-0,41; p=0,02) і „некислих” (r=-0,64; p=0,02) рефлюксів і свідчить про недостатнє забезпечення цим гормоном трофічної функції СО. Ці дані в певній мері підтверджують результати досліджень Л.М. Мосійчук, яка встановила, що езофагіт ступеня В у хворих на ГЕРХ обумовлений недостатньою трофічною функцією гастрину в результаті гіпоплазії гастринпродукуючого апарату шлунка.

Крім цього, незалежно від форми ГЕРХ, з концентрацією гастрину-17 зворотно корелювали частота розвитку дистрофічних змін епітеліоцитів (r=-0,42; p=0,03) і тривалість „кислих” рефлюксів (r=-0,52; p=0,001).

Таким чином, можна стверджувати, що виявлені особливості змін гастринової ланки регуляції у хворих з рефрактерною ГЕРХ визначають форму захворювання та ступінь важкості рефлюкс-езофагіту.

Виявлені закономірності розвитку рефрактерної ГЕРХ визначили необхідність удосконалення підходів до лікування.

Особлива увага при призначенні лікування приділялося характеру рефлюксата. Перевага „кислих” епізодів рефлюксу стали основою для призначення інгібіторів протонної помпи які призначали в подвійній стандартній дозі, з умовою застосування за 1 годину до прийому їжі.

При наявності ДГР пацієнтам призначалися препарати урсодезоксихолевої кислоти з розрахунку 10 мг/кг маси тіла з розподілом прийому на протязі доби.

При контамінації СО шлунка Hp ерадикаційна терапія проводилася відповідно до рекомендацій Маастрихтского консенсусу ІІІ-2005.

При виборі прокінетиків ґрунтувалися на їхній можливості інгібувати спонтанні релаксації НСС на рівні регуляторних структур, зокрема, центральної та ентеральної нервової системи. Таким вимогам відповідає препарат баклофен – агоніст ГАМК-β рецепторів .

Баклофен призначався 65 пацієнтам по 10 мг 4 рази на добу до прийому їжі. Для порівняння його ефективності 37 хворих одержували прокінетик домперідон по 10 мг тричі на добу за 30 хвилин до їжі протягом 3 тижнів.

Таким чином, залежно від прокінетика в схемі призначуваного лікування хворі були розділені на 2 групи: І групу склали 65 пацієнтів, яким був призначений агоніст ГАМК-β рецепторів Баклофен («Польфарма») у дозі 10 мг 4 рази в добу в сполученні з ІПП у подвійній стандартній дозі, в ІІ групі - 37 пацієнтів одержували тільки стандартну терапію, у складі якої використався домперідон по 10 мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів.

Динаміка клінічної симптоматики вивчалася на різних етапах лікування: через 7, 14 і 28 днів від початку терапії. Ефективність терапевтичних комплексів на об'єктивні показники оцінювалася  через 28-30 днів від початку лікування.

Результати лікування оцінювали як добрі при регресії больового й диспепсичного синдромів, позастравохідних проявів ГЕРХ, а також поліпшенні клініко-ендоскопічних показників, функціонального стану езофагогастродуоденальної зони та його сфінктерного апарату.

Проведений курс лікування дозволив одержати позитивні результати у переважної частини пацієнтів: регресію больового синдрому в 93,8% хворих  І групи (2=105,2; p=1,1Е-24) і 78,4% – ІІ групи (2= 42,6 Р=6,7Е-11), диспепсичного – в 86,2 % хворих І групи (2=94,8; p=2,0Е-22) і в 56,8% – ІІ групи (2=22,4; p=2,3Е-06), астеновегетативного синдрому, прояви якого спостерігалися в 10 разів рідше у пацієнтів І групи (2=30,7; p=3Е-08), а також повну ліквідацію позастравохідних проявів, тоді як в ІІ групі достовірних змін в динаміці не виявлено (рис 1).

Рис.1. Динаміка диспепсичного синдрому на етапах лікування пацієнтів І та ІІ груп (%)

У 53,1% пацієнтів І групи відновився стан СО стравоходу (2=41,7; p=1,05Е-10), у пацієнтів ІІ групи нормалізація його спостерігалася в 3,1 рази рідше (2=9,70; p=0,002). Кількість хворих з ерозивним рефлюкс-эзофагітом в І групі зменшилася в 3,2 рази (2=4,93; p=0,03), причому у жодного пацієнта не виявлений ступінь В, еритема СО виявлялася в 1,9 рази рідше, ніж до лікування (2=4,28; p=0,04). На відміну від хворих І групи у пацієнтів ІІ групи еритема виявлялася в 2 рази частіше (2=3,95; p=0,05).  

Збільшення в 2,2 рази (2=8,20; p=0,004) кількості хворих з білісуватістю СО, що відображає явища дискератозу, імовірно, обумовлені незавершеним процесом відновлення СО із урахуванням поступової зміни характеру її структурної перебудови від ерозивного ураження до НЕРХ, що вимагає більшого часу спостереження.  

Після лікування в 3,6 рази (2=29,8; p=4,74Е-08) зменшилася кількість пацієнтів І групи з моторно-евакуаторними порушеннями, зокрема, в 3 рази рідше спостерігалися недостатність НСС (2=9,57; p=0,002) і ДГР (2=9,15; p=0,002), в 1,9 рази – ШСР (2=6,52; p=0,01), тоді як в ІІ групі мала місце лише тенденція до зниження цих розладів. У чималому ступені цьому сприяла нормалізація рівня внутрішньостравохідної рН у 52,2% пацієнтів І групи (2=34,8; p=3,7Е-09), зменшення часу закиду „кислого” рефлюксата в 1,7 рази (Р<0,001), „некислого” – в 2,1 рази (Р<0,001), а також кількості „кислих” рефлюксів – в 5,5 рази (Р<0,001), „некислих” - в 3,9 разів (Р<0,001).

В ІІ групі, незважаючи на те, що частота закиду „некислого”  рефлюксата спостерігалася в 1,5 рази рідше, ніж до лікування (Р<0,001), тривалість його істотно не знижувалася, а в 14,3 % пацієнтів цей період збільшувався на 11,6 %.

У цілому, оцінюючи ефективність лікування щодо рівня внутрішньостравохідної рН, слід зазначити “добрий” ефект у 52,2% хворих І групи та в 28,7% – ІІ групи, “задовільний” – в 47,8% пацієнтів І групи та 57,0% – ІІ групи. Незадовільні результати лікування спостерігалися тільки в ІІ групі в 17,1% пацієнтів, як правило, при наявності ДГР.

Отримані дані свідчать про достатню ефективність запропонованого лікувального комплексу у хворих з рефрактерною ГЕРХ, що доведено відновленням або поліпшенням морфологічного стану СО стравоходу, функції НСС, моторно-евакуаторної активності сфінктерної зони езофагогастродуоденального комплексу та клінічного стану хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі гастроентерології, що виявляється у розробці лікувального алгоритму хворих з гастроезофагеально рефлюксною хворобою, рефрактерною до антисекреторної терапії, з урахуванням встановлених основних причин та механізмів прогресування захворювання.

1. Рефрактерна ГЕРХ у всіх хворих супроводжується характерною для цієї патології клінічною симптоматикою та лише у 18,6% пацієнтів спостерігаються позастравоходні прояви, які обумовлюють астеновегетативний синдром (r=0,40; p=0,002). Найбільш частими причинами рефрактерної ГЕРХ є нерегулярне харчування - 70,6% і психоемоційні перевантаження - 58,8%.

2. Моторно-евакуаторні порушення езофагогастродуоденальної зони залежать від форми ГЕРХ: НЕРХ у 76,8% хворих супроводжується недостатністю кардіальної розетки та ШСР; ЕРХ в 43,5% випадків обумовлена ДГР (r=0,71; p=0,001), частота розвитку якого пов'язана з факторами ризику: тютюнопалінням (r=0,71; p=0,001), нерегулярністю харчування (r=0,53; p=0,001), важкою фізичною працею (r=0,47; p=0,001) і тривалістю захворювання (r=0,42; p=0,02).

3. При ендоскопічному дослідженні у 54,9% хворих з рефрактерною ГЕРХ виявлена неерозивна форма, в 45,1% - ерозивна, частота виявлення якої асоціюється із ДГР (r=0,71; p=0,001), надлишковою масою тіла хворих (r=0,42; p=0,03) і частим уживанням ними гострої їжі (r=0,30; p=0,04). При цьому діагностично значущими ознаками при НЕРХ варто визнати вогнищеву або дифузну еритему в результаті ШСР (r=0,52; p=0,03) і ДГР (r=0,55; p=0,01), при ЕРХ ерозивні дефекти в 76,1% хворих формуються на тлі як запального характеру, так і незапального у вигляді білісуватості СО, як еквівалентної ознаки її стовщення у результаті паракератоза.

4. До морфологічних особливостей ЕРХ при рефрактерній ГЕРХ варто віднести гіперплазію базального шару епітелію на 32,3% (р<0,001) у поєднанні зі зменшенням товщини епітеліальної вистилки на 13,7% (р<0,001). Морфологичні зміни СО стравоходу залежать від вираженості агресивності рефлюксата: наявність „кислого” рефлюксату при НЕРХ прямо корелює зі стовщенням СО (r=0,93; p=0,001), а при ЕРХ - зі зростанням ступеня ерозивного ураження СО (r=0,88; p=0,001); при „некислому” рефлюксаті спостеригається зменшення висоти сосочків (r=-0,65; p=0,02).

5. Форма рефрактерної ГЕРХ і ступінь тяжкості рефлюкс-езофагіту залежить від рівня сировоткового гастрину-17. При цьому для А ступеня характерна гіпергастринемія (2=6,26; p=0,01), тоді як В ступінь супроводжується зниженням вмісту гастрину-17 в 1,6 рази (р<0,001). В результаті таких змін збільшується тривалість „кислих” (r=-0,41; p=0,02) і „некислих” (r=-0,64; p=0,02) рефлюксів.

6. Застосування агоністу рецепторів гамаміномасляної кислоті (ГАМК-β) «Баклофену» в лікувальному комплексі хворих на рефрактерну ГЕРХ призводить до  зменшення недостатністі НСС в 3,6 рази (2=9,57; p=0,002), ШСР в 1,9 рази (2=6,52; p=0,01) та кількісті „кислих” рефлюксів – в 5,5 рази (р<0,001), „некислих” – в 2,1 рази (р<0,001) у порівнянні зі стандартною терапією (ІПП+домперидон).

7. Застосування баклофену у поєднанні з УДХК призводить до зменшення ДГР в 3 рази (2=9,15; p=0,002) та кількості „некислих” рефлюксів – в 2,1 рази (р<0,001) у порівнянні зі стандартною терапією (ІПП+домперидон), що у свою чергу сприяє відновленню макроскопиічного стану слизової оболонки стравоходу у 53,1% хворих та в цілому досягненню поліпшення клінічного ефекту у 93,8 % пацієнтов з рефрактерною ГЕРХ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При відсутності клінічного ефекту у хворих з рефрактерною ГЕРХ доцільно визначати рівень гастрину-17 у сироватці крові. В разі виявлення гіпергастринемії необхідно модифікувати лікування пацієнтов з підвищенням доз складових терапіі, зокрема ІПП.

2. У терапевтичний комплекс хворих з рефрактерною ГЕРХ додатково до базової терапії рекомендується включати агоніст ГАМК-β рецепторів баклофен по 10 мг 4 рази на добу до прийому їжі на протязі 3 тижнів з метою функціональної реабілітації сфінктерного аппарату гастродуоденальної зони.

3. При наявності дуоденогастрального рефлюксу у хворих з рефрактерною ГЕРХ необхідно до базової терапій з використанням  Баклофену включити  додатково препарати урсодезоксихолевої кислоти з розрахунку 10 мг/кг маси тіла на добу протягом 4 тижнів.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Степанов Ю.М. Новые направления в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к антисекреторной терапии / Ю.М. Степанов, Мохамед Арби. // Запорожский медицинский журнал. – 2010. – №4. – С.42-45. Самостійно проведено клінічне обстеження групи пацієнтів, створення електронної бази даних, статистична обробка матеріалу, взяв участь у підготовці статті до друку.
  2.  Степанов Ю.М. Морфологическая структура слизистой оболочки пищевода у больных с эрозивной и неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рефрактерной к антисекреторной терапии / Ю.М. Степанов, Мохамед Арби // Сучасна гастроентерологія. – 2010. - №3. – С.25-30. Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу, виконано клінічне обстеження хворих, аналіз результатів, підготовку матеріалу до друку.
  3.   Степанов Ю.М. ГЭРБ и хеликобактерная инфекция: современное понимание вопроса / Ю.М. Степанов, Л.М. Шендрик, Мохамед Арби // Сучасна гастроентерологія. – 2010. – №1. – С.62-69. Здобувачем проведено збір матеріалу та аналіз літературних джерел.
  4.  Степанов Ю.М. Новые возможности и перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.М. Степанов, И.Я. Будзак, Мохамед Арби // Сучасна гастроентерологія. – 2007. - №6. – С.30-35. Здобувачем проведено збір матеріалу та аналіз літературних джерел.
  5.  Степанов Ю.М. Перспективы усовершенствования терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.М. Степанов, Мохамед Арби, И.Я. Будзак // Сучасна гастроентерологія. – 2008. - №1. –С.87-92. Здобувачем проведено збір матеріалу та аналіз літературних джерел.
  6.  Степанов Ю.М. Гастрин в сыворотке крови больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рефрактерной к антисекреторной терапии / Ю.М Степанов, Мохамед Арби // Міжвідомчий збірник «Гастроентерологія», вип. 44. – Дніпропетровськ, 2010. – С.218-225. Самостійно проведено клінічне обстеження групи пацієнтів, створення електронної бази даних, статистична обробка матеріалу, взяв участь у підготовці статті до друку.
  7.  Степанов Ю.М. Эффективность Баклофена в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рефрактерной к антисекреторной терапия / Ю.М. Степанов Мохамед Арби // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. – Приложение №36 (Материалы 16 Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 11-13 октября 2010 г.). – С.597. Здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження хворих, створення електронної бази даних, статистична обробка матеріалу, підготовлено тези до друку.
  8.  Степанов Ю.М. Содержание сывороточного гастрина у пациентов с рефракторными к антисекреторной терапии формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.М. Степанов, Мохамед Арби, И.Я. Будзак, Сунь Бейбей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. – Приложение №36 (Материалы 16 Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 11-13 октября 2010 г.). – С.57. Здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження хворих, створення електронної бази даних, статистична обробка матеріалу, підготовлено тези до друку.
  9.  Степанов Ю.М. Оценка эффективности прокинетического препарата Мосид-МТ у пациентов с гастроэзофагеальной рефлексной болезнью и функциональной диспепсией / Ю.М. Степанов, И.Я. Будзак, Мохамед Арби, Сун Бейбей // Підвищення якості медичної допомоги: наукові засади та практичні результати: Матеріали науково-практичної конференції (Київ, 22 жовтня 2010). – К., 2010. – С.137-138. Здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження хворих, створення електронної бази даних, статистична обробка матеріалу, підготовлено тези до друку.
  10.  Степанов Ю.М. Эффективности Баклофена в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к антисекреторной / Ю.М.Степанов, Мохамед Арбі // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2010. - №4. – С. 40. Здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження хворих, створення електронної бази даних, статистична обробка матеріалу, підготовлено тези до друку.
  11.  Патент 47526 Україна, МПК (2010) А 61 Р 1/00. Спосіб лікування гастроезофагеального рефлюксу / Ю.М. Степанов, Мохамед Арбі; Заявл. 12.08.2009; опубл. 10.02.2010, Бюл.№3. Особисто автором розроблено даний способ та впроваджено його до практичної охорони здоров’я.

АНОТАЦІЯ

Арбі Мохамед. Особливості діагностики та лікування хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, рефрактерною до антисекреторної терапії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України»; Дніпропетровськ, 2011.

Дисертацію присвячено питанням удосконалення діагностики та лікування хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), рефрактерною до антисекреторної терапії. Проведено комплексне вивчення клінічних проявів, функціональних та морфологічних показників, взаємозв’язків між ними, що мають провідне значення у механізмі розвитку рефрактерності у хворих на ГЕРХ.

На підставі комплексного дослідження сформовано уявлення про патогенетичні механізми рефрактерної ГЕРХ з урахуванням особливостей перебігу різних клінічних форм захворювання, характеру рефлюксату і морфологічного стану СО стравоходу у взаємозв’язку з показниками гастринової ланки регуляції. Одержані дані дозволили розробити нові підходи до корекції функціонального стану нижнього стравохідного сфінктеру та довести її ефективність.

Ключові слова: рефрактерна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, діагностика, лікування, нижний стравохідний сфінктер, гастрин.

АННОТАЦИЯ

Арби Мохамед Особенности диагностики и лечения больных с гастроезофагеальной рефлюксной болезнью, рефрактерной к антисекреторной терапии. – Рукопис.

Дисертация на соискания ученной ступени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроентерология. – Днепропетровськая государственная медицинская академия МЗ Украины, ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины»; Днепропетровськ, 2011.

Дисертация посвящена вопросам усовершенствования диагностики и лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), рефрактерной к антисекреторной терапии. Проведено комплексное изучение клинических проявлений, функциональных и морфологических показателей, взаимосвязи между ними, что имеет ведущую роль в механизме развития рефрактерности у больных с ГЭРБ. В исследовании были включены 102 пациента с ГЭРБ, рефрактерной к антисекреторной терапии, и 20 практически здоровых пациентов, которые составили контрольную группу.

На основе комплексного исследования выявленные закономерности развития рефрактерной ГЭРБ, сформулированно представление о патогенетическом механизме данной патологии с учетом особенностей течения разных клинических форм заболевания, характера рефлюксата и морфологического состояния слизистой оболочке пищевода в взаимосвязи с показателями гастринового звена регуляции. Определена ведущая роль нарушения функционирования нижнего пищегодного сфинктера (НПС).  

Проведенные исследования позволили установить, что рефрактерная ГЭРБ у всех больных сопровождалась характерной для этой патологии клинической симптоматикой и лишь у незначительной части пациентов наблюдались внепищеводные проявления, которые в большей мере обусловливали астеновегетативный синдром. Получила дальнейшее развитие концепция патогенеза рефрактерной ГЭРБ о  регуляторном влиянии гастроинтестинальных пептидов, в частности, гастрина, на механизмы формирования преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера которые являються в свою очередь главным патогенетическим факторам в развитии резистентных форм данной патологии.

 Подтвержденно зависимость моторно-эвакуаторных нарушении от формы рефрактерной ГЭРБ, при том доказанно что неэрозивная ГЭРБ в условиях рефрактерности сопровождается недостаточностью кардиальной розетки и желудочно-пищеводным рефлюксом тогда как эрозивная форма заболевания была обусловлена дуоденогастральным рефлюксом.

При интраэзофагеальном мониторировании рН выявлены  особенности у больных с эрозивной и с неэрозивной рефлюксной болезнью. Так, для неэрозивных форм более характерными были рефлюксы с забросом „кислого” содержимого (р<0,05), тогда как „некислые”  эпизоды наблюдались в 3,5 раза реже, чем при эрозивных форм (р<0,001) и с менее продолжительным временем рН>7,0.

 Концентрация гастрина-17 в крови была изменена у 82,4 % обследованных пациентов, в спектре изменений преобладала гипергастринемия с повышением гастрина в 2,2 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Гипогастринемия наблюдалась у трети пациентов со снижением содержания гастрина-17 в 1,7 раз (р<0,001). Достаточно ожидаемой была связь между уровнем гастрина-17 и рН желудка.

Проведенные исследования позволили установить четкие различия в морфологической картине эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ, а также определить особенности изменений СО пищевода при различной степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Выявленные закономерности развития рефрактерной ГЭРБ предопределили необходимость усовершенствования подходов к терапии и позволили разработать новые подходы лечения, направленные на восстановление моторно-эвакуаторной активности желудка, функции НПС, ликвидации транзиторной его релаксации и доказать высокую эффективность нового предложенного лечебного комплекса с использованием агониста ГАМК-β рецепторов Баклофена.

Полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности предложенного лечебного комплекса с применением  препарата «Баклофен» у больных с рефрактерной ГЭРБ,  что доказано восстановлением или улучшением макроскопичекого состояния СО пищевода, функции НПС, моторно-эвакуаторной активности сфинктерной зоны эзофагогастродуоденального комплекса и в целом достижения улучения клинического эффекта у 93,8 % пациентов с данной патологии.

Ключевые слова: рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностика, лечения, нижний пищеводний сфинктер, гастрин.

ANNOTATION

Arbi Mohamed Peculiarities of diagnostics and treatment of patients with gastroesophageal reflux disease which is refractory to antisecretory therapy.Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.36 Gastroenterology. Dniepropetrovsk State Medical Academy, Ministry of Health of Ukraine, The Institute of Gastroenterology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Dniepropetrovsk, 2011.
 The dissertation is devoted to improvement of diagnostics and treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) which is refractory to antisecretory therapy. There was performed the complex study of clinical signs, functional and morphological parameters, interrelations between them that have the main importance in mechanism of development  of refractoriness in patients with GERD.
 On the ground of complex investigation there was formed the concept of pathogenic mechanisms of refractory GERD taking into consideration the peculiarities of course of different forms of the disease, refluxat character and morphological state of esophageal mucosa in interrelations with parameters of gastrin link regulations. The received data allowed to elaborate the new approach to correction of functional state of low esophageal sphincter and to prove its efficiency.

Key words: refractory gastroesophageal reflux disease, diagnostic, treatment, low esophageal sphincter, gastrin.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГАМК-в       гамааміномасляна кислота тип в

ГЕРХ            гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ДГР               дуоденогастральний рефлюкс

ЕРХ               ерозивна рефлюксна хвороба

НЕРХ            неерозивна рефлюксна хвороба

НСС              нижний стравохідний сфінктер

СО                слизова оболонка            

ШСР             шлунковостравохідний рефлюкс

НР                 Helicobacter pylori


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

10198. Краткий обзор представление о нравственности в религии 64 KB
  Краткий обзор представление о нравственности в религии План. 1. Введение. Современность о религии и этике 2. Отношение религии к философии и науке. Премудрость и ее два вида Отношение к ее видам в различные времена 3. Краткий исторический обзор религии в отношении ...
10199. Сократ, Платон и Аристотель 705.5 KB
  Сократ Платон и Аристотель Соответствующий контраст между позицией софистов и тем что Сократ вытолкнувший классический период греческой мысли предложил явный объективный идеализм и позицию косвенного реализма впрочем и аналогичные воззрения Платона и Аристотеля...
10200. Вычисление арифметических выражений. Структура следования 50 KB
  Тема: Вычисление арифметических выражений Структура следования Цель работы: освоить линейную алгоритмическую структуру а также работу команд в данной структуре. Образец решения задач. Задача № 1. Найти и выдать на печать значение выражения: Анализ постановки за
10201. Психолого-педагогическое сопровождение застенчивых детей старшего дошкольного возраста в группе ДОУ 307.5 KB
  Застенчивые люди испытывают большие трудности в установлении межличностных контактов; пассивны в деятельности и жизнедеятельности в целом; чрезмерно озабочены оценкой себя другими людьми; более зависимы от других, ранимы, внушаемы, поддаются давлению со стороны окружения
10202. Организация циклов. Алгоритмическая структура циклов 50.5 KB
  Лабораторная работа № 3 Тема: Организация циклов Цель работы: освоить алгоритмическую структуру цикл а также работу команд в данной структуре. Образец решения задач. Задача № 1. Напишите программу печати таблицы перевода расстояний из километров в метры для значен
10203. Работа с простой переменной. Алгоритмы целочисленной арифметики 58 KB
  Лабораторная работа № 4 Тема: Работа с простой переменной. Алгоритмы целочисленной арифметики Цель работы: освоить работу с простой переменной и алгоритмами их обработки при решении задач целочисленной арифметики. Типовые алгоритмы обработки простой переменной Р
10204. Подпрограммы. Процедуры и функции 35 KB
  Лабораторная работа № 5 Тема: Подпрограммы. Процедуры и функции Цель работы: отработать навыки использования подпрограмм процедур и функций при написании программного кода. Образцы решения задачи. Задача № 1. Определить количество и сумму цифр в числе. Анализ по...
10205. РАЗВИТИЕ ВНИМАНИЯ СТАРШИХ ДОШКОЛЬНИКОВ В ИГРОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 527.5 KB
  В дошкольном возрасте эти изменения касаются всех видов и свойств внимания. В целом, ребенок становится более сосредоточенным, у него появляется способность распределять внимание между различными предметами и переключаться с одного сложного объекта на другой.
10206. Организация перевозок скоропортящихся грузов на направлении 1.91 MB
  В курсовой работе необходимо определить особенности и условия перевозок скоропортящихся грузов на направлении, рассчитать годовую потребность для погрузки, количество «холодных поездов», произвести теплотехнический расчет, разработать технологию обслуживания рефрижераторного подвижного состава, схему размещения пунктов экипировки и технологического обслуживания