65643

ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ПРОГРЕСУВАННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ПОЄДНАНОМУ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНИХ ГНІЙНО-ДЕСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНІВ І ЦИРОЗУ ПЕЧІНКИ ТА ЇХНЯ КОРЕКЦІЯ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Особливі надії на вирішення проблеми гнійних форм ХНЗЛ повязують з підвищенням ефективності антибактеріальної терапії із своєчасним і раціональним використанням ендоскопічної діагностики і терапії хірургічного лікування реабілітації хворих у післяопераційному періоді...

Украинкский

2014-08-02

224 KB

0 чел.

PAGE  19

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

 Кримська республіканська установа

"науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології  імені I.М.Сєченова"

АУХАДІЄВ НАІЛЬ НУРГАЯНОВИЧ

                                  УДК: 616.24-008.64+616.24-002.3:616.36-004:616-08

ПАТОГЕНЕТИЧНІ  МЕХАНІЗМИ ПРОГРЕСУВАННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ПОЄДНАНОМУ ПЕРЕБІГУ  ХРОНІЧНИХ ГНІЙНО-ДЕСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНІВ І ЦИРОЗУ ПЕЧІНКИ ТА ЇХНЯ  КОРЕКЦІЯ

14.01. 27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта – 2011


Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державнiй установi "Кримський державний медичний університет імені С.I.Георгiєвського" МОЗ України.

Науковий керівник: 

доктор медичних наук, професор Гришин Михайло Миколайович, Державна установа "Кримський державний медичний університет імені С.I.Георгiєвського" МОЗ України, в.о. завiдувача кафедри фтизіатрії та пульмонології.

 

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Савченко Валентин Михайлович, Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології   імені   I.М.Сєченова" МОЗ України, завідувач відділом медичних інформаційних систем і комп’ютерних технологій;

доктор медичних наук, професор Кілесса  Володимир Володимирович, Державна установа "Кримський державний медичний університет імені С.I.Георгiєвського" МОЗ України, професор кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Захист відбудеться "18" жовтня 2011 р. о 14-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.53.610.01 при  Кримській республіканській установі "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології  імені I.М.Сєченова" МОЗ України  (98603, Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці   Кримської республіканської установи "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології   імені   I.М.Сєченова"  МОЗ  України   (98603, Республіка  Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат  розісланий   "16" вересня  2011 р.

 

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. мед. наук, доцент                                                                 О.Ф. П’янков


Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Значення ХНЗЛ, а також хронічних захворювань печінки в ряді інших хвороб, які є найчастішою причиною захворюваності, інвалідності і смертності населення, неухильно зростає. При цьому в структурі ХНЗЛ і хронічних захворювань печінки одне із центральних місць серед причин формування стійкої втрати працездатності займають відповідно гнійно-некротичні форми захворювань і цироз печінки (ЦП) (Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., 2008; Ткач С.М., 2009).

Особливі надії на вирішення проблеми гнійних форм ХНЗЛ повязують  з підвищенням ефективності антибактеріальної терапії, із своєчасним і раціональним використанням ендоскопічної діагностики і терапії, хірургічного лікування, реабілітації хворих у післяопераційному періоді (Цибусова Т.Н., 2008). В цьому зв’язку  слід підкреслити неминучість розподілу етапів надання пульмонологічної медичної допомоги на "терапевтичну" і "хірургічну" з нерідкою втратою спадкоємності у формуванні лікувальної тактики.

Відомо, що одним із основних компонентів комплексного лікування хворих  із гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ є хірургічне втручання. Його застосування зумовлено не тільки поширеністю ХНЗЛ, а й високою ефективністю радикальних операцій (Багиров М.М., Лінник Н.І., 2003). Разом з тим, незважаючи на впровадження досконалих методів і варіантів оперативної техніки, успіхи анестезіології і реаніматології, частота ускладнень (8,2-37,5 % випадків) і летальність (1,2-13,7 % випадків) після хірургічного лікування подібних захворювань ще залишається високою (Гришин М.М., 2000). Враховуючи цю обставину, оперативне втручання на легенях вимагає ретельної  передопераційної підготовки з аналізом всіх чинників, які могли б вплинути на проведення операції і перебіг післяопераційного періоду (Гудовский Л.М. та співавт., 2004).

Вагоме місце в ряді чинників, що формують протипоказання до хірургічного лікування ХНЗЛ, а також ускладнюють перебіг операції і післяопераційного періоду, займає важка легенева і легенево-серцева недостатність, що розвивається в фіналі тривалого перебігу бронхолегенового захворювання, а також супутня (фонова) патологія внутрішніх органів (Sethi G.R., Batra V., 2000). Так, серйозною й інколи невирішеною проблемою в практичній пульмонології є інфекційно-опосередковане загострення  ХНЗЛ у хворих із декомпенсованим та ускладненим  (перш за все – розвитком  асциту, печінкового гідротораксу, а також гепатопульмонального синдрому) перебігом ЦП, коли причиною летального наслідку є не печінкова енцефалопатія, а наростаюча легенева і легенево–серцева недостатність (Meyer C.A. et al. , 2000).

Особливі надії на вирішення проблеми декомпенсації захворювань внутрішніх органів повязують  із лікувальним використанням фібронектинів (ФН), а також з розшифровкою патогенетичної ролі і корекції системної ендотоксинемії (Резниченко А.М. та співавт., 2002; Hein H. et al., 2001).

У світлі вище викладеного вивчення пато- і саногенетичної ролі ФН, а також ендотоксинемії в патогенезі гнійно-деструктивних форм ХНЗЛ, що протікає у хворих із ЦП, представляється нам дуже перспективним направленням, оскільки воно є базисом для розробки нових шляхів диференційованої патогенетичної терапії поєднаної хронічної гепатопульмональної патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є складовою частиною комплексної науково-дослідної теми кафедри фтизіатрії і пульмонології Державної установи "Кримський державний медичний університет імені С. I. Георгiєвського" МОЗ України "Розробка методів діагностики і реабілітації хворих на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень у поєднанні з патологією інших органів і систем" (номер державної реєстрації 0109U004585). Термін виконання  2009-2013 рр.

Мета дослідження: вивчити рівень та функціональну активність фібронектину, стан ендотоксинового потенціалу, обґрунтувати й оцінити  ефективність застосування методів корекції їхніх порушень  у комплексному лікуванні гнійно-деструктивних форм хронічних неспецифічних захворювань легенів у хворих із цирозом печінки.

Завдання дослідження:

1. Визначити системний і регіонарний (сеча, мокротиння, плевральна і асцитична рідина, воротно-печінковий судинний регіон) рівень фібронектину та його функціональну активність у хворих із  хронічним абсцесом легені, бронхоектатичною хворобою, вадами розвитку бронхолегеневої системи, перебіг яких ускладнився розвитком  вторинного хронічного гнійного бронхіту і  які протікають у поєднанні із субкомпенсованим і декомпенсованим ЦП.

2. У хворих із поєднаною гепатопульмональною патологією розкрити ФН-залежну неспецифічну та ендотоксин-індуковану хелперну і супресорну активність лімфоцитів.

3. Вивчити особливості формування антиендотоксинового потенціалу і вміст прозапальних цитокінів у хворих із гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ залежно від наявності фонової хронічної патології печінки.

4. Розкрити фібронектин- і ендотоксин-залежні механізми формування печінкового гідротораксу і значення декомпенсованого ЦП в прогресуванні легеневої недостатності у хворих на ХНЗЛ.

5. Обґрунтувати доцільність використання та установити клінічну ефективність застосування одногрупної свіжозамороженої гепаринізованої плазми для корекції фібронектинопенії, імунного дисбалансу та зниження системної ендотоксемії у хворих із гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ і декомпенсованим ЦП.

6. Вивчити здатність ДНК-сорбентів елімінувати з крові ендотоксин (ЕТ) кишкової палички, показати клінічну ефективність застосування ентеросорбції для корекції системної ендотоксинемії при поєднаній гепатопульмональній патології.

Вид дослідження:  відкрите контрольоване дослідження.

Обєкт дослідження:  поєднана патологія гнійно-деструктивних форм  хронічних неспецифічних захворювань легенів із субкомпенсованим і декомпенсованим цирозом печінки.

Предмет дослідження: патогенез  прогресування легеневої недостатності у хворих із поєднаними хронічними гнійно-деструктивними захворюваннями легенів із субкомпенсованим і декомпенсованим цирозом печінки та патогенетичне обґрунтування корекції виявлених змін.

Матеріал дослідження: Обстежено 181 пацієнта (з них 136 хворих гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ, 29 - цирозом печінки і 16 - хронічною сердечною недостатністю).

Методи дослідження: в роботі використані методи загальноклінічного обстеження хворих  із гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ і ЦП, методи дослідження імунної реактивності, рівня і функціональної активності ФН і ЕТ кишкової палички.

Методи аналізу: методи варіаційної статистики, кореляційний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розкрито фібронетин- і ендотоксин-залежні механізми прогресування легеневої недостатності у хворих із гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ, що протікають в поєднанні із субкомпенсованим і декомпенсованим (включаючи розвиток печінкового гідротораксу) ЦП.

Установлено рівні дисрегуляції вмісту і функціональної активності ФН і ЕТ кишкової палички у хворих із поєднаною гепатопульмональною патологією, включаючи воротно- печінковий судинний регіон.

Доведено, що у хворих  із гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ наявність хронічної патології печінки сприяє суттєвому  наростанню дисбалансу антиендотоксинового імунітету в бронхолегеневій  системі, а також порушенню цитокінового профілю, неспецифічної та індукованої хелперної і супресорної активності лімфоцитів.

Розкрито нові механізми формування печінкового гідротораксу, що характеризуються системно-регіонарною (плевральний випот, асцитична рідина) дискретністю рівня ендотоксину і фібронектину, а також глибокими порушеннями ендотоксинового гоместазу і системи фібронектинів на рівні воротно- печінкового судинного басейна (в дослідженні post mortem).

Новим є використання фібронектинзамісної терапії (інфузії гепаринізованої свіжозамороженої плазми і бікарбонату натрію) для корекції рівня плазмового ФН, а також ентеросорбції гемосорбентом вуглецевим ДНК-містким біоспецифічним (ГВДМ) для корекції системної ендотоксинемії у хворих із гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ і ЦП.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження розширяють розуміння патогенетичної сутності поєднаного перебігу гнійно-деструктивних формам ХНЗЛ і ЦП за рахунок розшифровки асоційованих з цирозом печінки порушень у системі фібронектинів й ендотоксину кишкової палички, а також імунного дисбалансу. Останнє, в свою чергу, свідчить, що наявність  хронічної патології печінки, а також оцінка ендотоксинового гомеостазу і системи фібронектинів суттєві при виборі раціональної комплексної терапії у хворих із гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ.

У хворих із поєднаним перебігом гнійно-деструктивних форм ХНЗЛ і ЦП розроблено і впроваджено в клінічну практику метод корекції фібронектинопенії з використанням гепаринізованої одногрупної свіжозамороженої плазми, а також метод корекції системної ендотоксинемії з використанням ентеросорбції ГВДМ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи використовуються в практиці пульмонологічного відділення Кримської республіканської установи «НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова», легенево-хірургічного відділення Кримської республіканської установи «Протитуберкульозний диспансер №1», кафедр фтизіатрії,   внутрішньої медицини №1 і кафедр терапевтичного профілю Державної установи «Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського».

Особистий внесок дисертанта. Автором виконано патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі «Огляд літератури», що свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їхнє комплексне обстеження, лікування і контроль за його ефективністю. Виконано також науковий аналіз одержаних результатів, їхню математичну обробку, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались на: науково – практичній конференції, присвяченій 200-річчю з дня народження М.І.Пирогова (Саки, 2010); IV національному астма - конгресі (Київ, 2010); науково – практичній конференції з міжнародною участю «Современные проблемы ко – инфекции туберкулез и ВИЧ/СПИД» (Київ, 2011).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 праць. З них 7 самостійних,у тому числі 5 у зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 198 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 8 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 5 розділів результатів власних досліджень, аналіз і обговорення  результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 260 робіт, у тому числі 88 вітчизняних та 172 іноземних авторів та додатку. Робота ілюстрована 51 таблицею та 13 рисунками у додатку.

      

Основний зміст РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження

Матеріал дослідження.  Під спостереженням перебувало 181 хворий  (з них 136 хворих гнійно-деструктивними формами ХНЗЛ, 29 - цирозом печінки і 16 - хронічною сердечною недостатністю), які підлягали хірургічному лікуванню  і лікувалися в легенево -хірургічному центрі   Кримської республіканської установи "Протитуберкульозний диспансер №1". У всіх обстежених осіб при надходженні в легенево-хірургічний стаціонар зареєстровано загострення захворювання, включаючи клініко-ендоскопічні ознаки вторинного гнійного бронхіту.

Всі обстежені хворі були розподілені на наступні групи: 1-а група – 49 хворих  на ХНЗЛ (27 хворих із хронічним абсцесом легені, 10 хворих із бронхоектатичною хворобою, 12 хворих  із кістозною хворобою легенів); 2-а група – 42 хворих  на ХНЗЛ (22 хворих із хронічним абсцесом легені, 13 хворих  із бронхоектатичною хворобою, 7 хворих із кістозною хворобою легенів), що протікали в поєднанні із субкомпенсованим ЦП (клас В за шкалою Child С.G., Pugh R.H.) і декомпенсованим ЦП (клас С за шкалою Child С.G., Pugh R.H.). Для вивчення комплексного впливу на перебіг ХНЗЛ декомпенсованого ЦП, перебіг якого  ускладнився розвитком печінкового гідротораксу, була відібрана  3-я група хворих, яку склали 14 хворих  на ХНЗЛ (6 хворих із хронічним абсцесом легені, 5 хворих із бронхоектатичною хворобою, 3 хворих із кістозною хворобою легенів), які протікали в поєднанні з декомпенсованим ЦП і плевральним синдромом. 4-у групу склали 29 хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим ЦП без хронічної бронхолегеневої патології. Для порівняльної оцінки плевральної рідини у хворих із печінковим гідротораксом (3-я група) додатково були відібрані 16 хворих (5-а група)  із хронічною серцевою недостатністю (ХСН), наслідком якої став застійний плевральний випот (трансудат).

6-у групу склали 19 хворих на ХНЗЛ (7 хворих із хронічним абсцесом легені, 7 хворих із бронхоектатичною хворобою, 5 хворих із кістозною хворобою легенів), що протікали в поєднанні із декомпенсованим ЦП і плевральним синдромом, в лікувальний комплекс яким включались інфузії гепаринізованої свіжозамороженої плазми і розчину бікарбонату натрію, в 7-у групу ввійшли 12 хворих  на ХНЗЛ (5 хворих із хронічним абсцесом легені, 4 хворих із бронхоектатичною хворобою, 3 хворих із кістозною хворобою легенів), котрі протікали в поєднанні із декомпенсованим ЦП і плевральним синдромом, в лікувальний комплекс яким включались інфузії гепаринізованої свіжозамороженої плазми.

Окрім цього, обстежено 33 померлих людей, яких розподілили ще на три групи. Так, 8-у групу склали 10 раптово загиблих людей (травма, механічна асфіксія, раптова смерть), у яких в ході патолого-анатомічного дослідження не було виявлено прижиттєвої патології бронхолегенової системи і печінки. При цьому ми враховували, що раптова смерть – це природна і тому найбільш цінна модель вивчення регіонарних особливостей основних систем забезпечення гоместазу. В 9-у групу ввішли 12 померлих хворих на ХНЗЛ (3 хворих із хронічним абсцесом легені, 6 хворих із бронхоектатичною хворобою, 3 хворих із кістозною хворобою легенів), в 10-у – 11 померлих хворих на ХНЗЛ (4 хворих із хронічним абсцесом легені, 5 хворих із бронхоектатичною хворобою, 2 хворих із кістозною хворобою легенів), декомпенсованим ЦП і плевральним синдромом. Смерть у хворих 8-ї, 9-ї і 10-ї груп настала з коротким агональним періодом.

Матеріалом дослідження служили кров і мокротиння (або бронхоальвеолярні змиви (БАЗ), отримані при проведенні бронхоскопії). Обстеження проводилось двічі – при надходженні в стаціонар і перед випискою.

Забір крові у всіх померлих людей здійснювався в інтервалі до 6 годин з моменту смерті з різних судинних  регіонів.

У контрольну групу (норма) ввійшли 26 здорових осіб, у яких при повному клінічному і лабораторному обстеженні не було виявлено патології бронхолегеневої системи. Бронхологічне дослідження було проведено у 22 осіб контрольної групи, які перебували в клініці для вирішення діагностичних питань, та у яких після комплексного обстеження патологічні зміни в бронхолегеневій системі знайдені не були.

Методи дослідження. Діагноз ХНЗЛ встановлювався на підставі даних комплексного клініко-рентгенологічного обстеження, включаючи дослідження функції зовнішнього дихання. Вимір і реєстрація параметрів зовнішнього дихання, що включає спірограму, пневмотахограму, потік-обємну діаграму з автоматичним обчисленням пульмонологічних показників, здійснювались на компютеризованому комплексі "ТОН-I" випуску Харківського науково -виробничого обєднання ТОН. Основними функціональними показниками для оцінки бронхіальної обструкції були: ОФВ1, ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1/ЖЄЛ.

Досліджували: концентрацію ФН в плазмі крові, сечі, мокротинні (БАЗ), плевральній і асцитичній рідині з використанням імуноферментної тест-системи для визначення  ФН виробництва біологічних медичних препаратів “БІОМЕД” ім.І.І.Мечнікова; кріопреципітуючої активності ФН з використанням  реакції гепаринокріопреципітації (Васильев С.А. та співавт, 1984); фібринолітичну активність кріоглобулінів методом фібринових пластин.

Вивчення ЕТ кишкової палички проводилось з використанням імуноферментної тест-системи (Білоглазов В.О., 1998). Для визначення циркулюючих комплексів ендотоксин-фібронектин (ЕТ-ФН) використовували сенсибілізовані антитілами до ФН полістиролові планшети для визначення фібронектину і мічені пероксидазою хріну антитіла до ЕТ ("сендвіч"-ваpіант тІФА).

Для визначення рівня експресії антигена CD14 на CD19+-лімфоцитах (В-лімфоцитах) зразки забарвлювали  в прямому двокольоровому імунофлуоресцентному тесті моноклональними антитілами (МКА) Anti-Leu-M3, міченими флуоресцеїнізотіоціанатом (FITC) і Anti-Leu-12, міченими фікоеритрином (Becton Dickinson).

Вивчення впливу ФН на експресію лімфоцитами CD14+-рецепторів здійснювалось в серії експериментів: дослід 1(CD14+): суспензія мононуклеарів визначення CD14+; дослід 2(CD14+): суспензія мононуклеарів преінкубація лімфоцитів із ФН в середовищі 199 упродовж 30 хвил. в термостаті при 37оС відмивання клітин визначення CD14+.

Досліджували неспецифічну й ендотоксин (ліпополісахарид(ЛПС))-індуковану хелперну і супресорну функціональну активність лімфоцитів (Moller G. et al., 1978). Вивчення впливу ФН на функціональну активність лімфоцитів також здійснювалось в серії експериментів з преінкубацією клітин з ФН в середовищі 199 упродовж 30 хвил. в термостаті при 37оС з наступним відмиванням клітин і визначенням відповідного показника.

При вивченні специфічного гуморального імунітету визначали вміст антиендотоксинових антитіл до ЛПС E.coli в сироватці крові. При визначенні антиендотоксинових антитіл в якості антигена використовували  ЛПС грамнегативної ентеробактерії Escherichia coli K30 (О9:К30:Н12), виділений із бактеріальної біомаси методом водно-фенольної екстракції та додатково очищений від домішок РНК обробкою цетавлоном ("Serva", Німеччина). Сироваткові антиендотоксинові антитіла до гліколіпіду Salmonella minnesota Re595 визначали методом тІФА (Гордиенко А.И. та співавт., 2004). Сироваткові антиендотоксинові антитіла до гліколіпіду Salmonella minnesota Re595 (відповідно анти-Re-IgA, анти-Re-IgM і анти-Re-IgG) визначали методом тІФА (Гордіенко А.І. та співавт., 2003). Секреторний антиендотоксиновий імуноглобулін А (анти-ЛПС-sIgA) в мокротинні (БАЗ) визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу. В якості антигена при виявленні анти-ЛПС-sIgA використовували ліпополісахарид (ЛПС) грамнегативної ентеробактерії Escherichia coli K30, джерелом анти-sIgA-антитіл служила комерційна овеча антисироватка до sIgA людини (ТОВ "Мікрофлора" при МНДІ ім. Г.Н. Габричевського, Росія).

Рівень цитокінів IL-1β і IL-4 в сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням комерційних наборів (ТОВ "Цитокіни", Росія).

Методи лікування. 19 хворих   з важким клінічним перебігом   ХНЗЛ  в поєднанні із декомпенсованим     цирозом печінки і плевральним синдромом      одержували однократно інфузію свіжозамороженої одногрупної плазми + гепарин + бікарбонат натрію й через 48 годин єнтеросорбцію (гемосорбентом вуглецевим ДНК-містким біоспецифічним 3 рази на день всередину курсом 10 днів).

12 хворих   ХНЗЛ в поєднанні із декомпенсованим     цирозом печінки (без плеврального синдрому) одержували однократно інфузію гепаринізованої  свіжозамороженої плазми.

Антибактеріальна, симптоматична терапія здійснювалася відповідно до нормативних документів.

Методи обробки результатів. Для статистичного опису вибірок використовували методи оцінки варіаційних рядів. При цьому  визначали середнє арифметичне (М) і стандартне відхилення середнього арифметичного (m). Тип розподілу параметрів у варіаційному ряді встановлювали за критерієм Шапіро-Уїлка. Значущість відмінностей між вибірками оцінювали за допомогою параметричних ( t-критерій Ст'юдента) і непараметричних методів для залежних ( Т-критерій Вілкоксона) і незалежних вибірок ( U-критерій Манна-Уїтні). Достовірність відмінностей між відносними частотами визначалася обчисленням t-критерія Ст'юдента. Критерієм достовірністі оцінок служив рівень значимості із вказівкою вірогідності помилкової оцінки (р). Оцінка різниці середніх уважалася значимої при р < 0,05. При виконанні обчислень використаний програмний продукт STATISTICA 5.0 (фірма StatSoft, США).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Передуючи аналіз викладених у розділі наукових фактів, необхідно підкреслити, що особливу проблему практичної пульмонології складають випадки поєднаних (гепатопульмональних, легенево –серцевих  та ін.) декомпенсованих захворювань, коли сумація легеневої недостатності, зумовленої ХНЗЛ і фоновим (конкуруючим) захворюванням зводить нанівець всі терапевтичні зусилля. Тому успішна ліквідація зворотного запального патогенетичного "компонента" у фазі загострення важких форм ХНЗЛ, з одного боку, а також зменшення негативного впливу на функцію зовнішнього дихання фонової патології (серця, печінки, нирок тощо) в ряді випадків дозволяє безпосередньо подовжити життя хворому.

Таким чином, пошук нових шляхів підвищення ефективності лікування хворих на ХНЗЛ з фоновою декомпенсованою патологією печінки представляє, на нашу думку, дуже важливу проблему сучасної пульмонології.

Нами установлено, що вміст ФН у системному кровотоку у хворих 1-ї і 2-ї груп як при надходженні в стаціонар, так і при виписці знижений (відповідно, на 17,9 %  і 50,8 % (p < 0,001), 14,9 % і 48,7 % (p < 0,001)). При цьому достовірної динаміки досліджуваного показника у хворих 1-ї і 2-ї груп у процесі лікування не виявлено, а величина плазмового ФН у хворих 2-ї групи (при надходженні і при виписці) статистично достовірно нижче (р2 < 0,001), ніж у хворих 1-ї групи.

Вміст ФН у сечі у хворих 1-ї і 2-ї груп як при надходженні в стаціонар, так і при виписці вміст ФН в плазмі крові знижений (відповідно, на 17,6 %  і 52,0 % (p < 0,001), 14,4 % і 49,5 % (p < 0,001)) і в процесі лікування суттєво не змінюється. Звертає на себе увагу, що рівень ФН в сечі у хворих 2-ї групи (як при надходженні, так і при виписці) статистично достовірно нижче (р2 < 0,001), ніж у хворих 1-ї групи.

При дослідженні регіонарного (ендобронхіального – в мокротинні, БАЗ) рівня ФН установлено, що у хворих  на гнійно-деструктивні ХНЗЛ   (1-а група) рівень ФН в мокротинні (БАЗ)  підвищений при надходженні в стаціонар і при виписці відповідно на 30,0 %  (p < 0,01) і 28,2 %  (p < 0,01), що можна розцінювати як компенсаторну реакцію, що має чітку саногенетичну направленість. Виявлене зниження вмісту ФН в бронхіальному секреті у хворих 2-ї групи (ХНЗЛ + ЦП), на нашу думку, свідчить про виснаження компенсаторних можливостей слизистої оболонки бронхів і може бути суттєвим механізмом як розвитку, так і прогресування захворювання.

Кріопреципітуюча активність (КПА) ФН у хворих 1-ї і 2-ї груп як при надходженні в стаціонар, так і при виписці знижена – показник КПА ФН підвищений на 59,4–110,9 %  (p< 0,001). При поєднанні ХНЗЛ і ЦП (2-а група) КПА ФН на 23,8–24,7 % (р2 < 0,05) вище, ніж у хворих 1-ї групи.

У хворих 1-ї групи на першому етапі дослідження показник фібринолітичної  активності кріоглобулінів (ФАК) знижений на 6,9 %, а на момент виписки повертається в діапазон його фізіологічних коливань. У хворих же 2-ї групи досліджуваний показник при надходженні в стаціонар знижений на 16,9–18,2 %, що також достовірно нижче, ніж у хворих 1-ї групи. Таким чином, поєднаний перебіг ХНЗЛ і ЦП характеризується глибоким порушенням функціональної активності ФН.

Вміст комплексів ЕТ-ФН в мокротинні (БАЗ) у хворих як 1-ї, так і 2-ї груп також статистично значимо підвищений. При цьому у хворих 2-ї групи досліджуваний показник достовірно нижче, ніж у хворих 1-ї групи на обох етапах дослідження. Останнє документує глибокий дисбаланс системи елімінації ЕТ in loko morbi у хворих із поєднаною гепатопульмональною патологією.

Відомо, що рівнем антигена CD14 безпосередньо визначаються багато патофізіологічних ефектів ЕТ (Tobias P.S. et al., 2002). При дослідженні рівня CD14+–позитивних В-лімфоцитів у хворих 1-ї–2-ї груп і вплив на даний показник преінкубації клітин з ФН нами установлено, що у хворих на ХНЗЛ (1-а група) вміст СD14+імфоцитів вище фізіологічного рівня і статистично значимо знижується (на 23,2 %) під впливом преінкубації клітин з ФН. У хворих 2-ї групи на обох етапах дослідження показник СD14+ статистично значимо вище (на 120,3–118,8 %) відповідного показника у хворих 1-ї групи і також достовірно знижується (на 33,0–20,0 %) під впливом преінкубації мононуклеарів з глікопротеїдом. Таким чином, виражена системна ендотоксинемія в поєднанні з підвищеним рівнем СD14+-В-лімфоцитів у периферичній крові у хворих 2-ї групи формує умови для прояву більш вираженої (ніж у хворих з інтактною печінкою) патофізіологічної дії ЕТ.

При дослідженні неспецифічної і ЕТ-індукованої хелперної і супресорної функціональної активності лімфоцитів у хворих 1-ї і 2-ї груп установлено, що у хворих  на ХНЗЛ без фонового захворювання печінки (1-а група) функціональна активність Т-Т-індукованих хелперів на обох етапах дослідження знижена на 17,5–15,5 % (р < 0,05) і суттєво не змінюється під впливом проводимої терапії. Наявність ЦП у хворих 2-ї групи супроводжується вираженим зниженням досліджуваного показника: індексу індукованої неспецифічної Т-хелперної активності (ІІНТХЕЛП.) при надходженні в стаціонар на 26,4 % (р3 < 0,001) нижче відповідного показника у хворих 1-ї групи, при виписці – на 24,4 % (р3 < 0,001) нижче. Під впливом преінкубації клітин з ФН показник ІІНТХЕЛП. у хворих 1-ї і 2-ї груп на обох етапах дослідження зростає на 19,7–38,5 % (р1 < 0,01), що свідчить про виражену імуномодулюючу активність глікопротеїду.

ЕТ–індукована хелперна активність у хворих 1-ї групи знижена при надходженні і при виписці відповідно на 24,9 % і 22,6 % (р < 0,01), у хворих 2-ї групивідповідно на 33,6 % і 35,0 % (р < 0,001).

Неспецифічна супресорна активність лімфоцитів у хворих 1-ї і 2-ї груп на обох етапах дослідження знижена на 23,2–44,6 %; статистично значимої динаміки показника під впливом лікування у хворих як 1-ї, так і 2-ї груп також не виявлено.

Показник ЕТ-ІІНТСУПР. у хворих 1-ї групи не виходить за межі діапазону його фізіологічних коливань і не змінюється під впливом проводимої терапії та під впливом преінкубації клітин з ФН. У хворих 2-ї групи вказаний індекс знижений на обох етапах дослідження на 40,3–41,3 % (р < 0,001) і статистично значимо зростає в досліді 2 (ЕТ-ІІНТСУПР.) на 38,7–33,9 %.

При вивченні гуморальних чинників нейтралізації ЛПС в організмі – антиендотоксинових антитіл нами установлено, що рівень анти-ЛПС-sIgA в мокротинні (БАЗ) у хворих 1-ї групи на 40,7 % (р < 0,05) перевищує відповідний показник у осіб контрольної групи, а у хворих 2-ї групи – достовірно перевищує (на 46,1 %) показник у хворих 1-ї групи.

Рівень Анти-ЛПС-IgМ у хворих 1-ї групи не виходить за межі діапазону його фізіологічних коливань. У хворих 2-ї групи виявлено дефіцит основного фактора нейтралізації ЛПС – Анти-ЛПС-IgM: показник достовірно знижений на 27,3 %.

Не виявлено впливу хронічної дифузної патології печінки на рівень анти-ЛПС-IgG в загальному кровотокудосліджуваний показник у хворих 1-ї і 2-ї груп підвищений в 2,2– 2,5 рази (р < 0,001).

При дослідженні рівня Анти-Re-антитіл класу А в системному кровотоку нами установлено, що статистично значиме зростання (в 5,2–4,3 рази, р < 0,001) вказаного показника є загальною характерною особливістю перебігу ХНЗЛ і не залежить від наявності патології печінки.

У хворих 1-ї групи рівень Анти-Re-антитіл класу М в системному кровотоку достовірно не відрізняється від фізіологічного рівня, а у хворих 2-ї групи підвищений на 161,7 % (р < 0,001). Таким чином, нами установлено, що у хворих із поєднаною гепатопульмональною патологією дефіцит основного фактора нейтралізації ЛПС – Анти-ЛПС-IgM поєднується з вираженим дисбалансом анти-Re-антитіл того ж класу.

Нами установлено, що підвищення рівнів ІЛ 1β і ІЛ 4 в системному кровотоку є загальною характерною рисою перебігу ХНЗЛ. Представляється важливим і той факт, що у хворих із ЦП рівень цитокінів у сироватці крові статистично значимо вище відповідного показника у хворих 1-ї групи (на 48,8 %).

Нами установлено, що у хворих  на гнійно-деструктивні ХНЗЛ   ОФВ1 становить 57,6 ± 3,6 % (р < 0,001) від повинної величини. Наявність же фонової патології печінки (2-а група хворих) характеризується пригніченням функції зовнішнього дихання: досліджуваний показник на 18,8 % (р1 < 0,02) нижче, ніж у хворих на ХНЗЛ без патології печінки.

Таким чином, результати наших досліджень свідчать, що ЦП є вагомим чинником обтяження легеневої недостатності у хворих на ХНЗЛ.

Показник – ОФВ1/ФЖЄЛ у хворих  із ЦП без бронхолегеневої патології (4-а група) не виходить за межі фізіологічного діапазону його коливань, а у хворих 1-ї–3-ї груп – знижений на 36,6–45,0 % (р < 0,001). При цьому достовірного впливу патології печінки на досліджуваний показник у хворих на ХНЗЛ не виявлено.

Установлено також, що вміст ФН в трансудаті у хворих  на ХНЗЛ + ЦП + печінковий гідроторакс (3-я група) знижений в 13,7 разів (р < 0,001), що підтверджує глибоке виснаження ендоплеврального потенціалу системи фібронектинів при печінковому гідротораксі. У хворих же із ХСН досліджуваний показник у плевральній рідині знижений тільки в 2,2 разиі р1 < 0,001).

Нами установлено, що вміст ФН у всіх судинних регіонах у раптово померлих людей (з прижиттєво інтактними легенями і печінкою; контрольна група) різко знижений, що можна пояснити високою чутливістю даного глікопротеїду до посмертних чинників. Виявлено також низьке значення досліджуваного показника у осіб 8-ї групи на "периферії" – в підключичній вені, а також високе – в крові із печінкових вен (46,0 ± 3,9 %). Необхідно підкреслити, що в групі раптово загиблих осіб (8-а група) достовірність відмінностей між рівнем ФН в кадаверній крові із воротної вени і печінкових вен < 0,01, що підтверджує важливу роль печінки в регуляції системного потенціалу глікопротеїду (Кушнiр С.П., 2002).

У померлих хворих  на ХНЗЛ (9-а група) рівень ФН у більшості судинних регіонів (за виключенням нижньої брижової вени) в середньому в 1,7 рази менше, ніж у відповідних регіонах у осіб 8-ї групи. Звертає на себе увагу, що печінка у померлих хворих  на ХНЗЛ втрачає здатність підвищувати вміст ФН у крові, що проходить через неї.

Формування печінкового гідротораксу у хворих на ХНЗЛ + ЦП (10-а група) характеризується появою нових властивостей печінки: здатності знижувати у крові, що проходить, рівень плазмового ФН (достовірність відмінностей між показником в v.portae і v.v.hepaticae < 0,02), що супроводжується зниженням рівня глікопротеїдупорівнянні з хворими 9-ї групи) в ventriculus dexter, ventriculus sinister, а також на "периферії" − в v.subclavia і v.cava inferior. Окрім цього, на відміну від осіб 8-ї і 9-ї груп, у хворих 10-ї групи має місце  зниження рівня ФН в крові, що пройшла через мале коло кровообігу: достовірність відмінностей між рівнем ФН в кадаверній крові із правого і лівого шлуночків < 0,05. Указані факти, на нашу думку, служать ще одним підтвердженням наукового припущення, що при ускладненому (розвитком плеврального синдрому) перебігу ЦП бронхолегенева система виступає в якості "шокового" органа, в якому, в силу непоправного споживання ФН можливі порушення реканалізації плевральної щілини.

Указані факти дозволяють припустити, що механізми формування гідротораксу при ХСН і ЦП суттєво розрізняються, перш за все, на регіонарному (мале коло кровообігу) рівні.

Нами установлено, що рівень ЕТ в асцитичній рідині у хворих 3-ї групи (з гідротораксом) на 49,1 % (р < 0,001) вище, ніж у хворих 4-ї групи (без плеврального синдрому). Указані факти свідчать, що важливою умовою формування високого рівня ЕТ в плевральній рідині при печінковому гідротораксі є не системна ендотоксинемія, а регіонарна – на рівні судинного басейна воротної вени і трансудацією в черевну порожнину при портальній гіпертензії.

Досліджений також рівень ЕТ в кадаверній крові у осіб 8-ї, 9-ї і 10-ї груп із різних судинних регіонів. Виявлено, що у осіб 8-ї групи посмертні зміни не чинять суттєвого впливу на рівень ЕТ на "периферії": в судинному регіоні v.subclavia показник становить 107,3 ± 6,5 %. Звертає на себя увагу той факт, що в кадаверній крові із воротної вени рівень ЕТ підвищений на 72,3 %, і це підвищення формується, перш за все, за рахунок крові із v.mesenterica superior (показник підвищений на 83,0 %) і v.mesenterica inferior (показник підвищений на 88,6 %). Своєрідними івнями фізіологічної регуляції" вмісту ЕТ кишкової палички у осіб 8-ї групи є селезінка і, перш за все, печінка.

У хворих 9-ї і 10-ї груп виявлено своєрідний "синдром поліорганної дисрегуляції" в системі елімінації ЕТ: досліджуваний показник у всіх судинних регіонах статистично значимо вище (системна ендотоксинемія), ніж у осіб 8-ї групи; селезінка втрачає здатність знижувати рівень ЕТ нижче фізіологічного рівня.

Таким чином, розвиток печінкового гідротораксу є клінічним маркером вираженої ендотоксинемії. З іншого боку, наростання системної ендотоксинемії у хворих  із декомпенсованим ЦП можна розцінювати в якості лабораторного прогностичного маркера високого ризику формування печінкового гідротораксу.

Результати представлених вище експериментів in vitro, на нашу думку, переконливо свідчать про доцільність корекції рівня ФН, а також системної ендотоксинемії у хворих із поєднаною гепатопульмональної патологією.

При виборі методу корекції рівня плазмового ФН нами вибране саме доступне джерело активного ФН – свіжозаморожена одногрупна плазма крові. Для ліквідації нестачі свіжозамороженої плазми в якості джерела екзогенного ФН – відносно низького (фізіологічний рівень) вмісту опсоніну (Кушнір С.П., 2002), нами використаний удосконалений метод застосування одногрупної свіжозамороженої плазми (200 мл) із попередньою її інкубацією з гепарином (5000 ОД гепарину, 1 година), що дозволяє добитися більш стійкого (до 24 годин) підвищення вмісту ФН відносно фізіологічного рівня. Гепарин, як відомо, є настільки потужним біологічним активатором всіх форм ФН (перш за всейого опсонічної функції за рахунок активації лігандів на поверхні молекули), що його називають "кофактором" глікопротеїду (Ankel E.G., Homanberg G., 1996). Нами також враховувалось, що у вогнищі запалення в умовах ацидозу перехід ендогенного тканинного ФН в плазмовий затруднений (Saba T.et al., 2001). З метоюозблокування " тканинного ФН перед інфузією гепаринізованої плазми хворому внутрішньовенно крапельно вводилось 100,0 мл 4 % розчину бікарбонату натрію.

Для вивчення впливу однократного застосування розробленої нами лікувальної схеми свіжозаморожена одногрупна плазма + гепарин + бікарбонат натрію на концентрацію ФН в плазмі крові були вибрані хворі (6-а група) з важким клінічним перебігом ХНЗЛ в поєднанні із декомпенсованим ЦП і плевральним синдромом, у яких рівень плазмового ФН при надходженні в стаціонар був знижений на 50 % і більше. В якості контролю до 6-ї групи хворих додатково були відібрані хворі на ХНЗЛ (7-а група) в поєднанні з декомпенсованим ЦП (без плеврального синдрому), яким вводилась гепаринізована свіжозаморожена плазма.

Нами установлено, що рівень плазмового ФН у хворих 6-ї і 7-ї груп  на першому етапі дослідження (до інфузії), а також через 0,5 години і через 2 години після інфузії достовірно знижений, а через 5 годин після инфузіїпідвищується до діапазону його фізіологічних коливань. При цьому у хворих 6-ї групи досліджуваний показник залишається в межах фізіологічного рівня через 10 і 24 години, а через 30 годин знижується. У хворих же 7-ї групи через 10 годин і на наступних етапах дослідження рівень ФН був нижче фізіологічного рівня.

Порівняльний аналіз динаміки вмісту ФН під впливом лікування у хворих 6-ї і 7-ї груп, на нашу думку, дозволяє припустити, що у хворих 6-ї групи через 5 годин після введення лікувального комплексу гепаринізована свіжозаморожена плазма + бікарбонат натрію підвищення рівня опсоніну пов’язано  з активацією переходу ендогенного тканинного ФН в плазмовий, причому цей процес триває до 24 годин після інфузії. Можна також припустити, що вплив гепарину на рівень плазмового ФН "регламентується " присутністю екзогенного "активованого" (під час преінкубації донорської плазми з гепарином) ФН, а також попереднім введенням бікарбонату натрію.

Наведені факти, на нашу думку, є переконливий підтвердженням клінічної ефективності використання інфузій гепаринізованої свіжозамороженої плазми + бікарбонат натрію для корекції рівня плазмового ФН у хворих із поєднаним перебігом ХНЗЛ і декомпенсованого ЦП.

Нами також установлено, що під впливом як лікувальної схеми гепаринізована свіжозаморожена плазма + бікарбонат натрію (у хворих 6-ї групи), так і інфузії одногрупної свіжозамороженої плазми (у хворих 7-ї групи) через 30 годин рівень ЕТ знижується на 15,5–14,7 % (р1 < 0,05) від вихідного (до інфузії) рівня. На нашу думку, вказана динаміка системної ендотоксинемії під впливом фібронектинзамісної терапії є явно недостатньою і вимагає продовження наукового пошуку у вказаному направленні.

В якості засобу корекції системної ендотоксинемії нами вибраний ГВДС – гемосорбент вуглецевий ДНК-місткий біоспецифічний (в складі якого 0,6 мг високополімерної тимічної ДНК теляти на 1,0 мг вугілля СКН-2К) виробництва Київського державного інституту експериментальної патології, онкології і радіології ім. Р.Е. Кавецького АН України.

Установлено, що перфузія крові хворих 3-ї групи через колонку з ГВДМ призводить до зниження рівня ЕТ в 3,6 рази, а через СНК-сорбент – тільки на 6,9 %. Таким чином, нами установлено, що у хворих із поєднаною гепатопульмональною патологією ЕТ є н-ДНК-звязуючим  чинником. Останнє використано нами в якості наукового обгрунтування доцільності використання ДНК-сорбентів для корекції системної ендотоксинемії у подібних хворих.

В якості методу використання ГВДМ нами вибрано призначення сорбента всередину (ентеросорбція) курсом 10 днів по 10,0 сорбційної маси 3 рази на день між прийомами їжі (сорбент запивався 100,0 мл кипяченої води кімнатної температури) (Кулініч В.І., 1997). Указаний курс ентеросорбції призначався хворим 6-ї групи через 48 годин після проведення інфузії розробленої нами лікувальної схемисвіжозаморожена одногрупна плазма + гепарин + бікарбонат натрію з метою корекції системної ендотоксинемії.

Нами установлено, що у хворих 6-ї групи під впливом комплексного (фібронектинзамісна терапія + ентеросорбція) лікування статистично більш виражено (в порівнянні з хворими 3-ї групи, яким в лікувальний комплекс фібронектинзамісна терапія й ентеросорбція ГВДМ не включались) здіснюється корекція рівня ЕТ, ФН, комплексів ЕТ-ФН, CD14+, прозапального цитокіну ІЛ 1β і лімфокіну ІЛ 4. Указані лабораторні зрушення супроводжувались позитивною динамікою ОФВ1, зменшенням задишки, кашлю і проявів гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки, а також полегшенням відділення мокротиння і/або зниженння його добового об’єму, більш швидкою ліквідацією гнійного компонента запалення.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене наукове рішення актуальної задачі пульмонології, що полягає в підвищенні ефективності діагностики та лікування хронічних неспецифічних захворювань легенів поєднаних  з цирозом печінки. Це досягається розкриттям особливостей асоційованих із цирозом печінки порушень у  системі фібронектинів  і ендотоксина кишкової палички, а також імунного дисбалансу у хворих гнійно-деструктивними формами хронічних неспецифічних захворювань легенів. Розроблено й впроваджені в клінічну практику методи корекції фібронектинопенії й патологічної ендотоксинемії у хворих із поєднаної  гепатопульмональної патологією.

1. Суттєвим механізмом прогресування вторинного хронічного бронхіту при гнійно-деструктивних формах хронічних неспецифічних захворювань легенів у хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим (особливо при розвиткові печінкового гідротораксу) цирозом печінки є глибока фібронектинопенія, зниження функціональної активності фібронектину (кріопреципітуюча активність фібронектину і фібринолітична активність кріоглобулінів), а також дисбаланс у системі регуляції ендотоксинового гомеостазу.  

2. Виявлена системно-регіонарна (бронхолегенева система) дискретність рівня циркулюючих комплексів ендотоксин -фібронектин, яка залежала від наявності патології печінки: переважання у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів з цирозом печінки системного рівня комплексів ендотоксин -фібронектин в поєднанні зі зниженим (в порівнянні з хворими без патології печінки) рівнем ендотоксин -фібронектин в мокротинні (бронхоальвеолярних змивах). Останнє свідчить про виражену інгібіцію елімінації ендотоксину в бронхолегеневій системі у хворих із поєднаною гепатопульмональною патологією.

3. Перебіг хронічних неспецифічних захворювань легенів за наявності цирозу печінки характеризується більш вираженим дисбалансом в системі основних імунорегуляторних субпопуляцій лімфоцитів – порушення  неспецифічної і ендотоксин-індукованої хелперної і супресорної активності лімфоцитів.

4. Особливостями патогенезу вторинного хронічного бронхіту при гнійно-деструктивних формах хронічних неспецифічних захворювань легенів, що протікають у поєднанні з цирозом печінки, є більш виражені (в порівнянні із хворими без патології печінки): порушення функції зовнішнього дихання, підвищення рівня антигена CD14, що формує умови для індукції синтезу прозапального цитокіну ІЛ 1β, лімфокіну ІЛ 4, а також  дефіцит основного фактора нейтралізації ліпополісахариду – анти- ліпополісахарид -IgM, що поєднується з дисбалансом в системі анти-Re-антитіл того ж класу. Печінковий гідроторакс є "чинником обтяження" виявлених порушень.

5. Дано патофізіологічне обгрунтування доцільності корекції рівня фібронектину і ендотоксину у хворих  із гнійно-деструктивними формами хронічних неспецифічних захворювань легенів і декомпенсованим цирозом печінки з гіпофібронектинопенією і патологічною ендотоксинемією, з одного боку, з метою профілактики ускладненого (розвитком плеврального випота) перебігу захворювання, з іншого – з метою підвищення ефективності комплексного лікування захворювання, включаючи фібронектин- і ендотоксин-опосередковані механізми плеврального випоту.

6. Для корекції рівня плазмового фібронектину у хворих гнійно-деструктивними формами хронічних неспецифічних захворювань легенів і цирозом печінки, доцільно використовування фібронектинзамісної терапії (інфузії гепаринізованої свіжозамороженої плазми і бікарбонату натрію), а для корекції системної ендотоксинемії у цих же хворих - ентеросорбцію гемосорбентом вуглецевим ДНК-містким біоспецифічним.

Рекомендації ЩОДО науково-теоретичноГО і практичноГО використаннЯ одержаних результатів

1. Для уточнення тяжкості перебігу хронічних неспецифічних захворювань легенів, що протікають у поєднанні з цирозом печінки рекомендується оцінка ендотоксинового гомеостазу і системи фібронектинів.

2. У хворих  на хронічні неспецифічні захворювання легенів, що протікають у поєднанні з цирозом печінки, формування лікувальної тактики необхідно проводити з урахуванням наявності фібронектинопенії. Корекція останнього в лікуванні хронічних неспецифічних захворювань легенів (включаючи передопераційну підготовку) дозволить підвищити ефективність комплексної медичної реабілітації захворювання.

3. Для корекції фібронектинопенії при загостренні  хронічних неспецифічних захворювань легенів, що протікають у поєднанні з цирозом печінки, рекомендується однократне використання інфузії 200,0 мл одногрупної свіжозамороженої плазми з попередньою її інкубацією з гепарином 5000 ОД гепарину, 1 година). З метою "розблокування " тканинного фібронектину перед інфузією гепаринізованої плазми хворому внутрішньовенно крапельно рекомендується введення 100,0 мл 4 % розчину бікарбонату натрію.

4. З метою корекції системної ендотоксинемії при загостренні  хронічних неспецифічних захворювань легенів, що протікають у поєднанні  з цирозом печінки, рекомендується використання 10-денного курсу лікування, який включає призначення всередину (ентеросорбція) по 10,0 сорбційної маси ГВДМ – гемосорбента вуглецевого ДНК-місткого біоспецифічного (в складі якого 0,6 мг високополімерної тимічної ДНК теляти на 1,0 мг вугілля СКН-2К, виробництва Київського державного інституту експериментальної патології, онкології і радіології ім. Р.Е. Кавецького АН України) 3 рази на день між прийомами їжі (сорбент запивається 100,0 мл кипячої води кімнатної температури). Указаний курс ентеросорбції призначається хворим через 48 годин після проведення інфузії лікувальної схемисвіжозаморожена одногрупна плазма + гепарин + бікарбонат натрію.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Аухадиев Н.Н. Содержание и функциональная активность фибронектина у больных с сочетанной  гепатопульмональной патологией / Н.Н. Аухадиев // Таврический медико-биологический вестник. 2008. Т.11, №4(44). С.12-15.

2. Аухадиев Н.Н. Уровень циркулирующих комплексов эндотоксина и плазменного фибронектина, антигена CD14 при сочетанной  гепатопульмональной патологии / Н.Н. Аухадиев // Український медичний альманах. 2009. Т 12, №2. С. 22-25.    

3. Аухадиев Н.Н. Неспецифическая и эндотоксин-индуцированная хелперная и супрессорная активность лимфоцитов у больных гнойно- деструктивными формами ХНЗЛ в сочетании с циррозом печени / Н.Н. Аухадиев // Проблемы, достижения и переспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крым. гос. мед. ун-та. им. С.И. Георгиевского. Симферополь, 2009. Т.145,  Ч.III. С.9-12. 

4. Аухадиев Н.Н. Уровень фибронектина и его влияние на репаративные процессы в бронхах при ХНЗЛ в сочетании с циррозом печени/ Н.Н. Аухадиев // Імунопатологія при респіраторних захворюваннях: матер. наук. симп., 24-25 вересня 2009 р.  Тернопіль, 2009. С.12.

5. Аухадиев Н.Н. Неспецифическая  хелперная  активность лимфоцитов у больных абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью и кистозною болезнью легких, протекающих в сочетании с циррозом печени / Н.Н. Аухадиев, М.Н. Гришин// Проблемы, достижения и переспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крым. гос. мед. ун-та. им. С.И. Георгиевского. Симферополь, 2009. Т.145,  Ч.V. С.148.

6. Аухадиев Н.Н. Особенности антиэндотоксинового иммунитета у больных гнойно-деструктивными формами хронических неспецифичных заболеваний легких,  протекающих в сочетании с циррозом печени / Н.Н. Аухадиев // Питання експериментальної та клінічної медицини. Донецк, 2010. Т.1,  N 14.   С.334-340.

7. Аухадиев Н.Н. Динамика клинической симптоматики под влиянием энтеросорбции и инфузии свежезамороженной плазмы при сочетанном течении  гнойно-деструктивных форм ХНЗЛ и цирроза печени/ Н.Н. Аухадиев // Тезисы  докладов научной конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, 6-7 сент. 2010 г. Саки, 2010.   С. 307.

8. Аухадиев Н.Н. Уровень анти–ЛПС-sIgA в мокроте больных гнойно-деструктивными формами хронических неспецифичных заболеваний легких,  протекающих в сочетании с циррозом печени / Н.Н. Аухадиев // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ – інфекція. 2011.  №2(05). С. 106-107.

АНОТАЦІї  

Аухадієв Наіль Нургаянович. Патогенетичні механізми прогресування легеневої недостатності при поєднаному перебігу хронічних гнійно-деструктивних захворювань легенів і цирозу печінки та їхня корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія. Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології   імені   I.М.Сєченова",  Ялта,  2011 р.

Дисертація присвячена вивченню особливостей дисбалансу ендотоксинового гомеостазу і системи фібронектинів у хворих із поєднаним перебігом гнійно-деструктивних форм ХНЗЛ і цирозу печінки. Дано наукове обґрунтування доцільності корекції системної ендотоксинемії і гіпофібронектинопенії у подібних хворих та доведена клінічна ефективність використання ентеросорбції гемосорбентом вуглецевим ДНК-містким біоспецифічним і використання  гепаринізованої свіжозамороженої плазми для корекції виявлених змін.

Ключові слова: легенева недостатність, гнійно-деструктивні захворювання легенів, цироз печінки.

 

Аухадиев Наиль Нургаянович. Патогенетические механизмы прогрессирования легочной недостаточности при сочетанном течении хронических гнойно-деструктивных заболеваний легких и цирроза печени и их коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология. Крымское республиканское учреждение "Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М.Сеченова", Ялта, 2011.

Диссертация посвящена изучению особенностей дисбаланса эндотоксинового гомеостаза и системы фибронектинов у больных с сочетанным течением гнойно-деструктивных форм ХНЗЛ и цирроза печени.

Для решения поставленных задач было обследовано 165 больных гнойно-деструктивными формами ХНЗЛ (хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, кистозная болезнь легких), разделенных на группы в зависимости от наличия заболевания печени, а также печеночного гидроторакса. Отдельные группы составили больные, в лечебный комплекс которым включались инфузии гепаринизированной свежезамороженной плазмы, а также энтеросорбция с использованием ДНК-содержащего сорбента. Дополнительно проведено исследование post mortem у 33 умерших лиц, включая больных с сочетанной гепатопульмональной патологией.

Выявлено, що существенным механизмом прогрессирования вторичного хронического бронхита при гнойно-деструктивных формах ХНЗЛ у больных циррозом печени является глубокая фибронектинопения и снижение функциональной активности фибронектина, а также дисбаланс в системе регуляции эндотоксинового гомеостаза. У больных с сочетанной гепатопульмональной патологией выявлена выраженная ингибиция элиминации эндотоксина на уровне бронхолегочной системы, а также нарушение неспецифической и эндотоксин-индуцированной хелперной и супрессорной активности лимфоцитов.

Установлено, що особенностями патогенеза вторичного хронического бронхита при гнойно-деструктивных формах ХНЗЛ, протекающего в сочетании с циррозом печени являются более выраженные нарушение функции внешнего дыхания, повышенние уровня антигена CD14, що формирует условия для индукции синтеза провоспалительных цитокинов, а также  дефицит основных факторов нейтрализации эндотоксина. Печеночный гидроторакс является "фактором отягощения" выявленных нарушений.

Доказано, що у больных с сочетанной гепатопульмональной патологией эндотоксин является н-ДНК-связывающим фактором. Последнее использовано в качестве научного обоснования целесообразности использования ДНК-сорбентов для коррекции системной эндотоксинемии у подобных больных.

Дано научное обоснование использования лечебной коррекции гипофибронектинопении для снижения фибронектин-ассоциированных нарушений клеточного иммунитета и цитокинемии, а также уменьшения патофизиологического действия эндотоксина.

Доказана клиническая эффективность использования в комплексной терапии больных гнойно-деструктивными формами ХНЗЛ, протекающих в сочетании с циррозом печени  фибронектинзаместительной терапии и коррекции системной эндотоксинемии с использованием н-ДНК-содержащих сорбентов для коррекции уровней эндотоксина, фибронектина, комплексов эндотоксин-фибронектин, содержания CD14+-лимфоцитов, цитокинов ИЛ 1β и ИЛ 4. Указанные лабораторные сдвиги сопровождаются позитивной динамикой ОФВ1, уменьшением одышки, кашля и проявлений гипокинетического типа центральной гемодинамики, а также облегчением отделения мокроты и/или снижение ее суточного объема, более быстрой ликвидацией гнойного компонента воспаления.

Ключевые слова: легочная недостаточность, гнойно-деструктивные заболевания легких, цирроз печени.

 

Aukhadiev Nail Nurgayanovich. Pathogenic mechanisms of progression of lung insufficiency at associative flow of chronic purulent-destructive diseases of lungs and cirrhosis of liver and its correction. Manuscript.

Dissertation for a Candidate degree in medical sciences by speciality:   14.01.27 – pulmonology. Crimean republican institution “Scientific-research institute of physical methods of treatment and medical climatology named after I.M. Sechenov, Yalta, 2011.

Dissertation is devoted to studying of imbalance peculiarities of endotoxin homeostasis and system of fibronectins in patients with associative flow of purulent-destructive forms of chronic non-specific pulmonary diseases and cirrhosis of liver. It was given scientific basing of correction expediency of systemic endotoxinemia and hypofibronectinonenia at such patients. It was proved clinical efficacy of use of enterosorption of carbonic hemosorbent containing DNA and use of heparinized fresh-frozen plasma for correction of reviled changes.

Key words: pulmonary insufficiency, purulent-destructive pulmonary diseases, cirrhosis of liver.


ПЕРЕЛIК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БА

– бронхіальна астма

БАЗ

– бронхоальвеолярні змиви

ГВДМ

– гемосорбент вуглецевий ДНК-місткий біоспецифічний

ЕТ

– ендотоксин

ЖЄЛ

– життєва ємність легенів  

ІІНТСУПР

– індекс індукованої неспецифічної Т-супресорної активності

ІІНТХЕЛП

– індекс індукованої неспецифічної Т-хелперної активності

ІІР

– індекс імуноферментної реакції

ІЛ

– інтерлейкіни

ІРІ

– імунорегуляторний індекс

КПА

– кріопреципітуюча активність

ЛН

– легенева недостатність

ЛПС

– ліпополісахарид

НЗЗЛ

– неспецифічні запальні захворювання легенів

ОФВ1 

– об’єм  форсованого видиху за 1 секунду

ФАК

– фібринолітична активність кріоглобулінів

ФЖЄЛ

– форсована життєва ємність видиху  

ФН

– фібронектин

ХНЗЛ

– хронічні неспецифічні захворювання легенів

ХСН

– хронічна серцева недостатність

ЦП

– цироз печінки

CD

– (cluster of differentiation) кластер диференціювання


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

28139. Понятие о психофизических шкалах. Основные методы психофизического шкалирования 530 KB
  Основные методы психофизического шкалирования. Методы психофизического шкалирования: 1. Методы воспроизведения и идентификации. Эти методы редко используются но имеют ценность для изучения кратковременной памяти так как позволяют оценить характер трансформации субъективного образа сигнала при его запечатлении и хранении.
28140. Интроспективная психология 40 KB
  Интроспекция лат. В качестве особого метода интроспекция была обоснована в работах Р. Виды интроспекции: аналитическая интроспекция; систематическая интроспекция; феноменологическое самонаблюдение. Человек в отличие от животных наделен разумной душой сознанием по отношению к которому применительна интроспекция.
28141. Европейский функционализм 44 KB
  Предметом психологии функционализм обозначает сознание и функционалистов не интересует строение сознания. Их интересуют два главных вопроса::Какова роль сознания психики в жизнедеятельности организмовУ истоков европейского функционализма стоял австрийский психолог Франц Брентано 18381917. Главной для новой психологии он считал проблему сознания. Для обозначения этого признака сознания Брентано предложил термин интенция .
28142. Американский функционализм 24 KB
  Не требует особых комментариев положение о том насколько существен для научной теории этот аспект анализа реальной работы производимой как внутри состава собственно психического акта так и в процессе его организующего воздействия на приспособление организма к среде и на активное преобразование последней. Стимул перестает быть независимым по отношению к организму и его реакции Объект становится производным от акта или функции. Дьюи выступал с резкой критикой детерминистической концепции рефлекторного акта в которой объект действия не...
28143. Методы психологии труда 173.5 KB
  ПТ пытается решить две основных макрозадачи: 1 повышение производительности и эффективности трудовой деятельности 2 гуманизация трудовой деятельности содействие развитию личности в ней. как регуляторов трудовой деятельности и их развития в деятельности. Изучение основных психических свойств субъекта трудовой деятельности и ее эффективности. Изучение проблемы мотивации трудовой деятельности.
28144. Виды и функции речи 61 KB
  Существуют различные виды речи: речь жестов и звуковая речь письменная и устная речь внутренняя и внешняя речь. Выделять виды речь можно по разным основаниям и благодаря этому подчеркиваются разные стороны речевой деятельности. В зависимости от выявленности речевой деятельности вовне различают внешнюю и внутреннюю речь. Это речь обращенная к другому человеку это речь для другого.
28145. Психологическая готовность ребенка к школьному обучению 26.85 KB
  Вопрос готовности ребёнка к школьному обучению начал решаться с перевода детей на обучение с 6ти лет. Важна задача не снабжения знаниями ребёнка а его развитие. Выделяется 3 аспекта зрелости: интеллектуальный – дифференцированное восприятие концентрация внимания аналитическое мышление способность постигать основные связи между явлениями – способность логического запоминания умение воспринимать образец развитие тонкой моторики и координации; эмоциональный – уменьшение импульсивных реакций возможность длительное время выполнять...
28146. Концепция В. Дильтея 37 KB
  В период открытого кризиса его описательная психология как наука о духе занимала одно из центральных мест. Дильтей считал что господствовавшая психология – атомистическая элементаристическая – не дает адекватной картины духовной жизни человека она строится на объяснительных методах заимствованных из естествознания и как наука о личности должна быть отвергнута. Описательная психология рассматривает также развитие личности каждый этап которого определяется характерной для него ценностью все более возрастающей. Описательная психология по...
28147. Динамика становления психологической культуры у субъектов образования 73.5 KB
  Однако в психологической науке отсутствует целостное представление о данном феномене. Он выделяет следующие компоненты психологической культуры: Презентативный компонент его образует комплекс представлений о природе психики ее возможностях закономерностях функционирования; стереотипы восприятия понимания интерпретации психических феноменов в том числе индивидуальных особенностей психики. Другими авторами выделяются когнитивный процессуально – деятельностный и эмоциональнооценочный компоненты психологической культуры.