65651

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА УРАЖЕНЬ ПЕЧІНКИ ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ МОНОНУКЛЕОЗІ У ДІТЕЙ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Все вищезазначене стало підґрунтям для дослідження особливостей імунної реактивності та портальної гемодинаміки при різних варіантах ураження печінки у хворих на ІМ. Це дозволить, на наш погляд, з нових позицій уточнити та поглибити знання патогенезу захворювання, розширити можливості...

Украинкский

2014-08-02

194.5 KB

0 чел.


СТРУКТУРНО
-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ ПЕЧІНКИ

Збільшення об'єму гепатоцитів, порушення внутрішньо печінкової мікроциркуляцію, ішемічний некроз гепатоцитів

Підвищення продукування гепатоцитами ФНП- α

СТРУКТУРНІ ЗМІНИ ПЕЧІНКИ (гепатотропність ВЕБ)

Підвищення проліферації В-лімфоцитів: CD19+

Пригнічення клітинного імунітету

Збільшення кількості інфікованих В-лімфоцитів: CD21+

Підвищення продукції ВЕБ білка vІЛ-10

Дефіцит ІЛ-10

міністерство охорони здоров’я україни

харківськА медичнА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

аННЕНКОВА іРИНА ЮРІЇВНА

 удк: 616.36-036-092:616.98:578.825.13]-053.6

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА УРАЖЕНЬ ПЕЧІНКИ ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ МОНОНУКЛЕОЗІ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2011


Дисертація є рукописом.

Роботу виконано у Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:  доктор медичних наук, професор

Кузнєцов Сергій Володимирович,

Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:   доктор медичних наук

Єлоєва Заліна Володимирівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб;

заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук,

Богадельников Ігор Володимирович,

професор кафедри педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського.

Захист відбудеться «26» травня 2011 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розіслано «22» квітня 2011 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент____________________ В.М. Савво.


загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В інфекційній патології людини все більшого значення набувають герпесвіруси (Богадельников І.В., 2006, Feigin Ralph D., 2004, Bowden Raleigh A., 2010). Серед них особливу увагу вітчизняних та іноземних вчених привертає вірус Епштейна-Барр (ВЕБ), етіологічну роль якого доведено у виникненні ряду захворювань, в тому числі і класичної інфекції імунної системи – інфекційного мононуклеозу (ІМ) (Крамарєв С.О., 2007, Papesch M., 2001, Sitki-Green D.L., 2004).

Клінічні прояви ІМ маніфестують в умовах первинного або вторинного імунодефіциту (Волоха А.П., 2003, Kawa K., 2000). Тому захворюваність на ІМ невпинно зростає щороку в усьому світі, що зумовлено збільшенням прошарку імунодефіцитного населення, в тому числі й дитячого (Иванова В.В., 2003, Маврутенков В.В., 2009, Maeda A., 2006).

Поліморфізм клінічних проявів ІМ зумовлений, перш за все, індивідуальною особливістю імунної відповіді, а також специфічною тропністю ВЕБ до ретікуло-ендотеліальної та лімфатичної систем (Боковой А.Г., 2006, Cohen J.I., 2000, Kimura H., 2006). Тому ураження печінки є одним із найбільш частих і характерних проявів ІМ. Крім того, на сучасному етапі доведено здатність ВЕБ до прямого ураження гепатоцитів (Шерлок Ш. зі співавт, 2002, Yamashita N., 2005, Sarah S., 2006).

За даними літератури, гепатомегалія спостерігається у 30‒86 % дітей, хворих на ІМ (Мирошникова М.І., 2005, Глей А.І., 2008, Godshall S.E., 2000, Khanna S., 2003). При цьому в 16 – 90 % випадків, за даними різних авторів, вона супроводжується змінами структури та функції органу в цілому (Литвиненко Н.Г., 2003, Luzuriaga K., 2010). Проте ураження печінки у більшості випадків проходить безсимптомно. Тобто спостерігається невідповідність симптомів перебігу захворювання виразності біохімічних змін (Антонова Т.В., 2005, Vetsika E.K., 2004). Разом з тим, численні дослідження показують, що структурні та функціональні зміни в печінці при ІМ зберігаються тривало ‒ від 6‒8 місяців до 3‒5 років (Иванова В.В., 2001, Fagan E., 2000, Kasprzak A., 2006)

Завдяки фундаментальним дослідженням вітчизняних та закордонних вчених докладно описано клінічну картину ІМ, досліджено стан імунітету при цьому захворюванні (Ачкасова Т.А., 2003, Возіанова Ж.І., 2004, Ebell M.H., 2004, Lekstron-Himes J.A., 2007).

Проте літературні дані щодо імунних механізмів формування різних варіантів ураження печінки при ІМ поодинокі та несистематизовані (Ігнатов В.А., 2001, Kenneth J.S., 1997, Drubber U., 2006). Зовсім відсутні дослідження з вивчення особливостей портальної гемодинаміки при ІМ у дітей.

Все вищезазначене стало підґрунтям для дослідження особливостей імунної реактивності та портальної гемодинаміки при різних варіантах ураження печінки у хворих на ІМ. Це дозволить, на наш погляд, з нових позицій уточнити та поглибити знання патогенезу захворювання, розширити можливості діагностики варіантів ураження печінки на ранніх етапах маніфестації захворювання, намітити шляхи удосконалення терапії хворих та медичної реабілітації реконвалесцентів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету «Вивчення стану компенсаторних механізмів адаптації до інфекційного процесу, патогенетичне обґрунтування використання та удосконалення медикаментозних засобів лікування захворювань, що викликані бактеріями, вірусами, вірусно-бактеріальними та вірусними асоціаціями при гострому та затяжному перебігу» (№ державної реєстрації 0198U002614).

Мета і завдання дослідження: удосконалення діагностики та прогнозування структурно-функціонального стану печінки при ІМ у дітей на підставі вивчення реакції інтерлейкінів крові, клітинної ланки імунітету, ультразвукової організації органу та портальної гемодинаміки хворих.

Для реалізації мети було передбачено вирішення наступних задач:

1. Уточнити клінічну картину ІМ Епштейна-Барр вірусної етіології у дітей на сучасному етапі, в тому числі у хворих з різною структурно-функціональною організацією печінки в перебігу захворювання.

2. Вивчити динаміку рівнів прозапальних і протизапальних цитокінів та кількісного складу імунокомпетентних клітин крові хворих на ІМ в динаміці захворювання.

3. Встановити структурно-функціональну організацію печінки та стан портальної гемодинаміки дітей, хворих на ІМ, в динаміці захворювання.

4. На підставі результатів дослідження розробити нові прогностичні критерії формування варіантів структурно-функціонального стану печінки на ранніх етапах захворювання.

5. Теоретично обґрунтувати шляхи удосконалення обстеження та терапії реконвалесцентів на етапі диспансерного нагляду.

Об’єкт дослідження: інфекційний мононуклеоз Епштейна-Барр вірусної етіології у дітей.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні показники інфекційного мононуклеозу, реакція цитокінів та імунокомпетентних клітин крові хворих, структурно-функціональна організація їх печінки та стан портальної гемодинаміки.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, серологічні, бактеріологічні, імунологічні, інструментальні (УЗД, допплерографія), аналітико-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що клінічна картина ІМ Епштейна-Барр вірусної етіології у дітей на сучасному етапі не зазнала суттєвих змін і характеризується притаманним їй в цілому симптомокомплексом.

Доведено, що у всіх дітей, хворих на ІМ Епштейна-Барр вірусної етіології, відзначаються зміни печінки у вигляді структурної або структурно-функціональної її дезорганізації.

Встановлено, що імунні параметри мають високу прогностичну значущість вже на ранніх етапах захворювання у визначенні розвитку структурно-функціонального стану печінки.

Вперше розроблено нові інформативні методи прогнозування розвитку можливого варіанта ураження печінки (патент на корисну модель «Спосіб прогнозування розвитку гепатиту у дітей при інфекційному мононуклеозі» UA № 52108 U від 10.08.2010 р., бюл. № 15; «Спосіб прогнозування структурно-функціональних змін печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей» UA № 52433 U від 25.08.2010 р., бюл. № 16).

Вперше розроблено прогностичну таблицю, використання якої вже на ранніх етапах маніфестації захворювання дозволяє з високою вірогідністю (95 %) передбачати формування варіанта структурно-функціонального стану печінки в динаміці захворювання.

Доведено, що структурно-функціональні зміни печінки при ІМ у дітей не відновлюються до періоду ранньої реконвалесценції. У зв'язку з цим теоретично обґрунтовано шляхи удосконалення обстеження та терапії реконвалесцентів на етапі їх диспансерного нагляду.

В цілому, результати роботи поглиблюють знання щодо патогенетичних механізмів формування різних варіантів ураження печінки при ІМ у дітей і розкривають можливості удосконалення їх діагностики, прогнозування та терапії.

Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи розширюють діапазон знань практичного лікаря про патогенез ураження печінки при ІМ Епштейна-Барр вірусної етіології у дітей, що дозволить йому обґрунтовано підійти до визначення обсягу терапевтичного втручання, визначити напрямки удосконалення терапії хворих і реабілітації реконвалесцентів.

Закладам практичної охорони здоров’я запропоновано доступні за виконанням, високоінформативні методи прогнозування розвитку можливого варіанта структурно-функціонального стану печінки при ІМ Епштейна-Барр вірусної етіології у дітей (патенти на корисну модель).

Розроблено та впроваджено в діяльність лікувальних закладів різного рівня прогностичну таблицю, використання якої вже на ранніх етапах захворювання дозволяє з високою вірогідністю (до 95 %) визначати формування можливої структурно-функціональної організації печінки в динаміці захворювання.

Первинній ланці охорони здоров'я рекомендовано включити в комплекс лабораторно-інструментальних обстежень реконвалесцентів ІМ моніторування структурної організації печінки та портальної гемодинаміки у зв'язку з торпідністю, а в ряді випадків посиленням цих змін у хворих в періоді реконвалесценції.

На етапі диспансерного нагляду за реконвалесцентами теоретично обґрунтованим є використання вазоактивних і гепатопротекторних препаратів залежно від діагностованого варіанта ураження печінки.

Результати дисертаційної роботи впроваджено у діагностичну та лікувальну практику обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні            м. Харкова, дитячих лікарень міст Запоріжжя, Вінниці, Одеси, Донецька, Суми, міських поліклінік № 1 та № 15 м. Харкова; навчальний процес кафедр інфекційного профілю Харківського національного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Запорізького державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету, Одеського державного медичного університету, Донецького національного медичного університету, Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. 

Автором у співробітництві з працівниками Харківської обласної дитячої клінічної лікарні проведено клінічні спостереження, обстеження та лікування хворих на інфекційний мононуклеоз. Особисто вивчено вітчизняну й іноземну літературу, проведено патентно-ліцензійний пошук. Разом із керівником здобувачем обрано напрямок наукових досліджень, самостійно сформульовано мету та розроблено задачі, які її реалізують, обрано сучасні, інформативні й адекватні щодо цілі методики дослідження хворих.

Автором проведено аналіз клініко-лабораторних та імунних результатів обстеження хворих, вивчення стану структурної організації їх печінки та портальної гемодинаміки з використанням сучасних методів діагностики. Дисертантом виконано статистичне опрацювання та структурно-функціональний аналіз отриманих даних. Особисто обґрунтовано та розроблено метод діагностики варіанта ураження печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей, оформлено документи для отримання патентів на корисну модель. Самостійно проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати досліджень оприлюднені на обласній науково-практичній конференції «Проблеми діагностики та антибактеріальної терапії у дитячій інфектології» (м. Харків, 2006 р.), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 2007 р.), обласній науково-практичній конференції «Досягнення медицини в практиці дитячого лікаря» (м. Харків, 2007 р.), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 2008 р.), III міжнародній піроговській студентській медичній конференції (м. Москва, 2008 р.), обласній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы терапии инфекционных заболеваний у детей» (м. Харків, 2008 р.), III обласному конкурсі наукових робіт «Найкращий молодий науковець Харківщини 2008», Всеукраїнській науково-практичній конференції «Медична наука – 2009» (м. Полтава,   2009 р.), пленумі обласної асоціації педіатрів Харківської області               (м. Харків, 2009 р.), ХІV міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (м. Тернопіль, 2010 р.), 37-ій науково-методичній конференції «Роль сучасних методів діагностики та лікування в підготовці лікарських кадрів» (м. Харків, 2010 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць, з них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 10 – у матеріалах конференцій, з’їздів, конгресів різного рівня, 2 – патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена за загальноприйнятою формою на 218 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, з них кирилицею – 151, латиницею – 130. Робота містить 54 таблиці, 35 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Було обстежено 103 дитини віком 1217 років, хворих на ІМ Епштейна-Барр вірусної етіології. На підставі результатів клініко-лабораторного та інструментального дослідження виділено дві репрезентативні піддослідні групи: зі структурними змінами печінки (СЗП) – 51 дитина та структурно-функціональними змінами (СФЗП) –52.

Середньотяжку форму захворювання діагностовано у 74,8 % хворих і тяжку – у 25,2 %. Подібний розподіл за важкістю клінічних проявів ІМ отримано й іншими вченими (Иванова В.В. зі співавт., 2003).

Діагноз ІМ Епштейна-Барр вірусної етіології встановлювався за сукупністю клінічних, епідеміологічних, бактеріологічних та серологічних досліджень. Його трактування здійснювалось згідно існуючих критеріїв та класифікацій.

Поряд із загальноприйнятими дослідженнями, в гострий період захворювання та в періоді ранньої реконвалесценції всім дітям проводили спеціальні: по уточненню функціонального стану печінки (за показниками функціональних проб печінки, коагулограми та протеїнограми); структурної організації органу шляхом ультразвукового сканування; особливостей портальної гемодинаміки за допомогою імпульсно-хвильового допплеру. Крім того, всі діти ретельно обстежувались з визначенням кількісного вмісту інтерлейкінів (-1b, -4, -10, фактор некрозу пухлин - a) крові твердофазним імуноферментним методом та імунних клітин крові (СD4+, СD8+, СD19+, СD21+) методом непрямої імунофлюоресценції.

Результати дослідження

Вивчаючи клініко-лабораторні особливості ІМ у дітей, ми дійшли висновку про залежність клінічної картини захворювання, в тому числі й особливостей ураження печінки, від особливостей імунної та цитокінової реактивності хворого, що узгоджується з думкою багатьох вітчизняних і закордонних вчених (Боковой А. Г., 2006, Дранник Г. Н., 2006, Kenneth J.S., 1997, Wright-Browne V.,1998) .

Встановлено, що клінічна картина ІМ в обох групах спостереження характеризувалась:

  •  загальноінфекційною реакцією у вигляді гарячки, зміни загального стану дитини та таке інше;
  •  гіпертрофією піднебінних мигдаликів з наступною появою гнійних нашарувань на їх поверхні, лімфаденопатією з переважним збільшенням підщелепних та шийних лімфатичних вузлів, явищами аденоідиту, збільшенням селезінки та/або спленітом;
  •  реакцією печінки у вигляді її збільшення та/або нерідко розвитком гепатиту;
  •  появою в окремих випадках імунокомплексної висипки після амбулаторного застосування ампіциліновмісних антибактеріальних препаратів.

Таке узагальнення погоджується з даними інших вчених (Нисевич Н.И., 1990, Возианова Ж.И., 2000, Крамарєв С.О., 2007).

Хворі зі СЗП найчастіше надходили в стаціонар на 47-му добу хвороби. Серед пацієнтів зі СФЗП відзначалось більш пізнє надходження більше ніж через тиждень від початку захворювання. Подібних висновків дійшли й інші автори (Ачкасова Т.А., 2003, Боковой А.Г., 2006 ).

У 52,4 % хворих відзначалась фебрильна гарячка, при цьому суттєвих відмінностей між піддослідними групами не виявлено. Проте тривалість гарячкового періоду була більш вираженою у групі хворих зі СФЗП.

Синдром ангіни спостерігався у 98,1 % всіх хворих, при цьому у 89,3 % дітей він був зумовлений вірусно-бактеріальною асоціацією, що погоджується з даними Ющук Н.Д (1993), Волоха А.П. (2003).

Лімфаденопатія та прояви аденоїдиту спостерігались в усіх хворих на ІМ, при цьому вірогідної відмінності в ступені їх виразності між піддослідними групами не виявлено.

Збільшення селезінки спостерігалось у 71,8 % хворих, що співпадає з цифрами, які наводять Блохина Е. Б. (2003), Мирошникова М.І. (2005).

Збільшення печінки відзначалось у 89,3 % піддослідних хворих. За різними даними, ці показники коливаються від 82 % (Иванова В.В., 2001) до 90 % (Sarah S., 2006) і в цілому не суперечать отриманим нами результатам.

В динаміці спостереження відзначалось зменшення розмірів лімфатичних вузлів, селезінки та печінки, проте повної нормалізації їх параметрів до моменту виписки зі стаціонару не відбувалось. Отримані результати погоджуються з даними вітчизняних і закордонних дослідників (Ходак Л.А., 2007, Papesch M., 2001).

Гемограма всіх хворих на ІМ в гострий період захворювання характеризувалась класичними змінами у вигляді помірного лейкоцитозу, відносної нейтропенії з помірним зсувом вліво, лімфомоноцитозу, появи атипових мононуклеарів і плазматичних клітин, прискорення ШОЕ, що погоджується з даними Лобзина Ю.В. (2000), Возиановой Ж.И. (2000), Учайкина В.Ф. (2002).

Функціональні показники печінки у хворих зі СЗП, відповідно, залишались у межах вікових норм. Тільки у 5,9 % хворих відзначалось підвищенні рівня лужної фосфатази (ЛФ), імовірно, за рахунок вираженої гіпертрофії лімфоїдної тканини (Шутак М.И. зі співавт., 1995, Ющук Н.Д. зі співавт., 1998). В динаміці захворювання функціональні показники печінки залишались без змін.

Аналіз функціональних показників печінки у групі хворих зі СФЗП показував зміну основних параметрів у вигляді підвищення рівнів АлАТ і АсАТ у всіх хворих, тимолового показника (у 88,5 %), ЛФ (90,4 %), що погоджується з даними Jenson H.B. (2000), Антонової Т.В. зі співавт. (2005). При цьому цитоліз гепатоцитів у більшості випадків не поєднувався з підвищенням рівня білірубіну, про що стверджують також вітчизняні (Ющук Н. Д., 1998, Иванова В. В., 2001) і закордонні дослідники (Crum N. F., 2006, Sarah S., 2006).

В динаміці спостереження у хворих зі СФЗП не відзначалось нормалізації функціональних показників печінки. Отримані нами результати погоджуються з даними багатьох дослідників (Дубінська Г.М., 2007, Mendes-Sanchez N., 2004, Drubber U. et al., 2006).

У протеїнограмі хворих обох піддослідних груп в гострий період відзначалось зниження вмісту альбуміну, підвищення вмісту α1- , α2- та γ-глобулінів і зниження А/Г коефіцієнта. Отримані результати співпадають з даними досліджень Полякова В.Е. (1998), Markin R. S. (1996).

В динаміці захворювання спостерігалось подальше підвищення вмісту α1-, α2- і γ-глобулінів, що свідчило про прогресування загального запального процесу в організмі у відповідь на тривалу вірусну персистенцію.

Показники коагулограми у більшості хворих в обох піддослідних групах в середньому відповідали віковим нормам. Подібні результати відзначають в свої дослідженнях Walker W. Allan (2004), Kelly Deirdre A. (2008).

При дослідженні впливу цитокінового профілю хворих на формування структурно-функціональних змін печінки при ІМ отримано наступні результати.

В групі хворих зі СЗП в гострому періоді захворювання відхилення цитокінового профілю мали компенсаторний характер, тобто відмічався баланс між підвищенням прозапальних (ІЛ-1β) і протизапальних цитокінів (ІЛ-10).

В групі хворих зі СФЗП в гострому періоді захворювання спостерігалось значне підвищенні рівня прозапальних цитокінів ФНП-α та ІЛ-1β на тлі виснаження потенціалу протизапальних цитокінів ІЛ-4 та ІЛ-10, що свідчило про різке посилення запального потенціалу та декомпенсацію регуляторних механізмів формування запального процесу в організмі хворого (рис.1). На основі цього нами було розроблено прогностичний метод, який визнано винаходом (патент на корисну модель «Спосіб прогнозування розвитку гепатиту у дітей при інфекційному мононуклеозі» UA № 52108 U від 10.08.2010 р., бюл. № 15).

CD8+                                          ↑ФНП- α     1.      

                                ↓                                          ↓

ІЛ-1 β ↑                                          ↑CD21+      2.

↓                                          ↓

ІЛ-10 ↑                                           ↑ІЛ-1 β       3.

↓                                          ↓

CD19+                                         ↑CD19+      4.

↓                                          ↓

CD4+ ↑                                            ↓ІЛ-10      5.

↓                                          ↓

CD21+↑                                             ↓ІЛ-4      6.

↓                                          ↓

ІЛ-4 ↓                                               ↑CD4+     7.

↓                                          ↓

ФНП- α↑                                           ↑CD8+     8.

                           СЗП                                                       СФЗП

Рис. 1. Рангові структури ступеня відхилення від нормативу імунних показників хворих на ІМ у гострий період захворювання

підвищення; ↓ зниження.

Крім того, надмірна активність прозапальних цитокінів, на наш погляд, зумовлює наступні клініко-лабораторних ознаки у хворих зі СФЗП: більш тривалий гарячковий період, виражене збільшення печінки, паличкоядерний нейтрофільоз в гемограмі, підвищення рівня АлАТ та пригнічення синтезу альбуміна печінкою. Отримані нами результати погоджуються з даними Лукиной Е.А. (1998), Wright-Browne V. (1998), Camerom B. (2006).

В періоді ранньої реконвалесценції в групі хворих зі СЗП спостерігалось подальше помірне підвищення вмісту прозапальних цитокінів ІЛ-1β і ФНП-α на тлі деякого зменшення рівня протизапальних, вміст яких при цьому залишався на високому рівні. Це свідчило про збереження та деяке прогресування як системної, так і органної запальної реакції. Таким чином, виявлені особливості потребують подальшого ретельного моніторингу цих показників на етапах диспансерного нагляду за хворими.

У групі хворих зі СФЗП в періоді ранньої реконвалесценції структурна організація цитокінового профілю в загалом зберігала декомпенсаційний характер, що виявлялось у вигляді депресії активності протизапальних цитокінів, головним чином ІЛ-10, і гіперактивації на цьому тлі прозапальних факторів ФНП-α та ІЛ-1β. Тобто головні патогенетичні ознаки формування СФЗП залишались незмінними (рис.2).

1. ІЛ-1 β                                          ↑ФНП- α   1.      

                                ↓                                          ↓

2.  CD 8+↑                                          ↑ІЛ-1 β      2.

↓                                          ↓

3. ФНП- α↑                                       ↑CD 21+     3.

↓                                          ↓

4.  ІЛ-10↑                                          ↓ІЛ-10       4.

↓                                          ↓

5.  CD19+↑                                       ↑CD 19+       5.

↓                                          ↓

6.  ІЛ-4↓                                             ↓CD 4+    6.

↓                                          ↓

7.  CD 21+↑                                        ↓CD 8+       7.

↓                                          ↓

8.  CD 4+ =                                           ↓ІЛ-4     8.

                            СЗП                                                     СФЗП

Рис. 2. Рангові структури ступеня відхилення від нормативу імунних показників хворих на ІМ у періоді ранньої реконвалесценції

підвищення; ↓ зниження; = дорівнює контролю.

При дослідженні показників клітинного імунітету хворих та наступному їх аналізі отримано наступні результати.

В групі хворих зі СЗП в гострому періоді захворювання відзначалось збільшення кількості В-лімфоцитів (CD 19+ та мішеней для ВЕБ CD 21+) на тлі значного підвищення вмісту цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD 8+), що відіграють основну роль в імунному захисті проти ВЕБ. Такі ж результати при необтяженому перебізі ІМ у імунокомпетентних хворих отримано Желєзніковою Г.Ф. (2000).

В періоді ранньої реконвалесценції не відбувалось нормалізації показників імунітету, проте функціональне напруження імунного гомеостазу залишалось на доволі високому рівні (рис.1).

В групі хворих зі СФЗП в гострому періоді захворювання відзначалась депресія пула цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD 8+) і Т-лімфоцитів-хелперів (CD 4+) та, відповідно, значне збільшення кількості В-лімфоцитів (CD 19+) і особливо індукованих вірусом (CD 21+). На основі цього нами розроблено метод діагностики, який признано винаходом (патент на корисну модель «Спосіб прогнозування структурно-функціональних змін печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей» UA № 52433 U від 25.08.2010 р., бюл.  № 16).

Результати нашого дослідження погоджуються з даними Drubber U. (2006), Sarah S. (2006). Декомпенсація функції вірусспецифічних Т-лімфоцитів призводить до блокування апоптозу уражених В-лімфоцитів, веде до збільшення популяції В-лімфоцитів з рецептором до ВЕБ (CD 21+), створюючи умови для тривалої персистенції віруса в В-лімфоцитах і пролонгування імуносупресії.

В періоді ранньої реконвалесценції у хворих зі СФЗП спостерігалось збільшення імунодепресії, що виявлялось в подальшому зниженні вмісту цитотоксичних Т-лімфоцитів CD 8+ (рис.2). Отримані нами результати погоджуються з даними Ивановой В.В. (2003), Бокового А.Г. (2006), а саме: при клінічному видужанні хворих стан показників клітинного імунітету при ІМ в динаміці захворювання не тільки не наближається до нормальних значень, а навпаки, значно погіршується, що свідчить про тривалу імуносупресію, викликану ВЕБ.

Таким чином, якщо для ІМ зі СЗП імунні відхилення від нормативу носили компенсаторний характер з активацією клітинного імунітету та провідною роллю в імунному захисті CD 8+ цитотоксичних Т-лімфоцитів, а також балансом про- та протизапальних цитокінів, то у хворих зі СФЗП відзначався дефіцит компенсації, який виявлявся у різкому дисбалансі про- і протизапальних цитокінів на користь перших та депресії клітинної ланки противірусного захисту.

На підставі проведеного аналізу рангових відмінностей значень імунних показників у групах хворих, вектору їх відхилень від нормативу і даних літератури, нами було розроблено схему патогенезу формування різних варіантів ураження печінки при ІМ (рис. 3).

Отже встановлено, що головними патогенетичними механізмами формування СФЗП у хворих на ІМ є зниження рівнів ІЛ-10 і CD 8+ на тлі підвищення вмісту ФНП-α та CD 21+.

При проведенні системного аналізу функціональних взаємодій між показниками цитокінового профілю та клітинного імунітету встановлено, що в групі хворих зі СЗП у гострому періоді захворювання спостерігався компенсаторний характер взаємодій, а саме: підвищення вмісту цитотоксичних Т-лімфоцитів призводило до адекватного гальмування прозапального потенціалу цитокінів, зокрема, продукції ФНП-α.

В періоді ранньої реконвалесценції направленість зв'язків також носила компенсаторний характер, так як зменшення CD 21+, імовірно, інфікованих ВЕБ, відбувалось на тлі високого рівня CD 8+, а також збереження балансу між подальшим збільшенням вмісту прозапального цитокіну ІЛ-1β та протизапального ІЛ-10.

Таким чином, в групі хворих зі СЗП в гострому періоді захворювання формується режим нормокомпенсації функціонування імунної системи, а в періоді ранньої реконвалесценції – гіперкомпенсації, беручи до уваги численність зв'язків, що виникають між ознаками.

Рис. 3. Схема участі імунних факторів у патогенезі формування різних варіантів ураження печінки при ІМ

У групі хворих зі СФЗП в гострому періоді захворювання характер зв'язків носив декомпенсаторний характер, оскільки збільшення В-лімфоцитів з маркером до ВЕБ (CD21+) відбувалось на тлі відсутності адекватної реакції з боку Т-клітинної ланки імунітету та потенціювання синтезу прозапальних цитокінів ФНП-α та ІЛ-1β, що відіграють важливу роль у розвитку запальної реакції в печінці.

В періоді ранньої реконвалесценції система функціонування імунітету переходить у стан кризи, тобто відбувається подальше поглиблення дисфункції імунітету в порівнянні з гострим періодом. На користь останнього свідчить те, що паралельно з депресією клітинного імунітету спостерігається дефіцит протизапального цитокіну ІЛ-10, що є одним із патогенетичних механізмів формування СФЗП при ІМ.

Для з'ясування ролі гемодинамічних та судинних процесів у печінці при формуванні різних варіантів її ураження у хворих на ІМ було проведено ретельне вивчення показників, які характеризують стан кровообігу у венозних і артеріальних судинах портальної зони.

При оцінці змін портальної гемодинаміки у хворих зі СЗП в гострому періоді захворювання встановлено помірні зміни у вигляді зниження кровотоку по печінковій артерії та ворітній вені без порушення пружньо-еластичних властивостей і периферійного опору судин. В періоді ранньої реконвалесценції гемодинамічні показники мали профіль відхилень від нормативу ідентичний такому в гострому періоді захворювання як по ступеню, так і по направленості.

У групі хворих зі СФЗП в гострому періоді захворювання відзначались виражені порушення гемодинаміки, які полягали у зменшенні діаметра загальної печінкової артерії та збільшенні діаметра ворітної вени, зниженні кровотоку по судинах зі зниженням їх пружньо-еластичних властивостей і периферійного опору. В періоді ранньої реконвалесценції не відбувалось нормалізації показників гемодинаміки, а спостерігалось прогресуюче наростання порушень гемодинаміки.

Для оцінки отриманих результатів гемодинамічних показників по судинах печінки (печінковій артерії та ворітній вені) нами було проведено ретельний системний аналіз за методикою Зосимова А.М.

У групі хворих зі СЗП у гострому періоді захворювання встановлено помірні структурні зміни системи гемодинаміки по печінковій артерії та ворітній вені, які носили компенсаторний характер, проте в періоді ранньої реконвалесценції відзначалось подальше посилення і напруження компенсаторних властивостей функціональної системи гемодинаміки.

У хворих зі СФЗП в гострому періоді захворювання, в порівнянні з попередньою групою хворих, було відзначено більш виражені порушення гемодинаміки по печінковій артерії та ворітній вені, хоча наднапруження функціональної системи гемодинаміки також мало компенсаторний характер. У періоді ранньої реконвалесценції спостерігалось подальше поглиблення гемодинамічних порушень, початок декомпенсації функціональних властивостей системи гемодинаміки та входження в критичний період функціонування. Тобто максимально виражена дисгармонізація гемодинамічних взаємовідносин спостерігалась саме в періоді ранньої реконвалесценції.

При оцінці імуно-гемодинамічних взаємодій в групі хворих зі СЗП в гострому періоді захворювання встановлено, що вирішальним імунним фактором стану гемодинаміки як по печінковій артерії, так і по ворітній вені було співвідношення між прозапальними і протизапальними цитокінами, тобто факторами, які регулюють ступінь виразності запального процесу. В періоді ранньої реконвалесценції більшість кореляцій гемодинамічних параметрів випадала на показники клітинного імунітету, ніж на цитокіни. Вказаний характер зв'язків носив компенсаторний характер, оскільки паралельно зі збільшенням кількості CD8+ і нормалізацією CD4+ відбувалось напруження компенсаторних властивостей функціональної системи гемодинаміки, направлене на стабілізацію гемодинаміки по судинах печінки.

Таким чином, в групі хворих зі СЗП імуно-гемодинамічні взаємодії з цитокінового домінування в гострому періоді захворювання перемикались на клітинне домінування в періоді ранньої реконвалесценції, що було сприятливим моментом в функціонуванні системи, так як при ІМ головна захисна роль належить саме клітинному імунітету, особливо цитотоксичним Т-лімфоцитам (CD8+).

Отже, беручи до уваги вищезазначене, хворим зі СЗП, вочевидь, доцільним буде додаткове використання вазоактивної терапії як в гострому періоді захворювання, так і в періоді реконвалесценції, з подальшим моніторингом структурно-функціонального та гемодинамічного стану печінки на етапах медичної реабілітації.

Аналіз міжсистемної інтеграції показників імунітету та параметрів гемодинаміки по печінковій артерії та ворітній вені у хворих зі СФЗП в гострий період захворювання виявив, що домінуючими зв'язками були кореляції цитокінів з домінуванням впливу прозапальних інтерлейкінів. Проте й кореляції клітинного імунітету стосувались клітин, максимально задіяних в патогенезі ІМ - CD19+ і особливо CD21+. При цьому, в міру збільшення кількості В-лімфоцитів, інфікованих ВЕБ (CD21+), більш вираженими ставали й порушення гемодинаміки. Тобто зв'язки клітинного імунітету носили декомпенсаторний характер і припускали пряму залежність ступеня порушення гемодинаміки по ворітній вені від ступеня інфікування ВЕБ.

В періоді ранньої реконвалесценції в імуно-гемодинамічних взаємодіях знову домінували цитокіни. При цьому головним патогенетичним механізмом розладу гемодинаміки була пролонгація запального процесу на тлі зниження протизапального потенціалу (ІЛ-10). В періоді ранньої реконвалесценції імуно-гемодинамічна система функціонувала в режимі кризи.

Таким чином, хворим зі СФЗП в гострому періоді захворювання патогенетично обґрунтованим, на наш погляд, буде призначення фармакологічних засобів, що цілеспрямовано впливають на Т-клітинну ланку імунітету, нестероїдних протизапальних засобів для зменшення впливу гіперактивності прозапальних цитокінів, а також вазоактивних препаратів. В періоді ранньої реконвалесценції в комплекс реабілітаційних заходів, на наш погляд, обґрунтованим є включення вазоактивних, імунотропних препаратів, а також гепатопротекторів з подальшим моніторингом структурно-функціонального стану печінки та портальної гемодинаміки на етапах медичної реабілітації.

Запропоновані напрямки удосконалення терапії хворих на ІМ, на нашу думку, потребують подальших досліджень, ретельного математичного аналізу й, вірогідно, експериментального підтвердження, що ми і плануємо провести надалі.

Підводячи підсумок аналізу кореляційних зв'язків показників цитокінового профілю, клітинного імунітету та портальної гемодинаміки, можна стверджувати, що якщо в гострому періоді захворювання в обох піддослідних групах головними модуляторами гемодинамічних характеристик по судинам були фактори контролю формування запального процесу – цитокіни, то в періоді ранньої реконвалесценції у хворих зі СЗП провідна роль належала клітинному імунітету, а у хворих зі СФЗП – цитокінам. Крім того, функціонування імуно-гемодинамічної системи у хворих зі СЗП носила компенсаторний характер в обох періодах захворювання. Натомість, у хворих зі СФЗП імуно-гемодинамічна система функціонувала в режимі декомпенсації як в гострому періоді захворювання, так і в періоді ранньої реконвалесценції. При цьому в періоді реконвалесценції прояви декомпенсації посилювались.

Наступним етапом дослідження було визначення критеріїв діагностики можливих варіантів структурно-функціонального стану печінки при ІМ у дітей. З цією метою було застосовано неоднорідну послідовну процедуру Вальда-Генкіна. Нами було проаналізовано 60 показників клініко-лабораторного та інструментального досліджень. З них найбільш прогностично інформативними для передбачення формування структурно-функціональних змін печінки у хворих на ІМ в динаміці захворювання виявилися показники цитокінового профілю та клітинного імунітету (табл.2).

Таблиця 2

Імунні критерії прогнозування СЗП і СФЗП

Показник

Діапазон показника

Діагностичний коефіцієнт

Інформативність показника

ФНП-α

менше 21,8пкг/мл

17,07

16,37

21,8пкг/мл і більше

-16,99

ІЛ-10

7,8 пкг/мл і більше

16,99

14,58

менше 7,8 пкг/мл

-13,98

CD 21+

менше 19,3%

11,55

3,79

19,3% і більше

-3,29

CD 4+

37,4% і більше

1,93

2,05

менше 37,4%

-9,92

CD 8+

30,4% і більше

1,28

1,58

менше 30,4%

-11,38

ІЛ-4

1,6 пкг/мл і більше

2,72

0,15

менше 1,6 пкг/мл

-0,43

ІЛ-1β

менше 5,5 пкг/мл

3,09

0,03

5,5 пкг/мл і більше

-0,09

CD 19+

менше 17,0%

1,85

0,02

17,0% і більше

-0,09

Діагностика формування СЗП і СФЗП може проводитися шляхом математичного підсумування діагностичних коефіцієнтів, поки сума не досягне діагностичного порогу (±13,0). Якщо сума досягає значення «+13,0» і більше, то діагностується формування СЗП у хворого на ІМ, якщо «–13,0» і менше – СФЗП.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації висвітлено нові патогенетичні механізми формування структурно-функціонального стану печінки при інфекційному мононуклеозі Епштейна-Барр вірусної етіології у дітей, розроблено раніше невідомі методи прогнозування структурно-функціональної організації органу на ранніх етапах маніфестації захворювання, теоретично обґрунтовано шляхи удосконалення обстеження та терапії реконвалесцентів на етапі диспансерного нагляду за ними, що є вагомим внеском у рішення актуальної проблеми сучасної педіатрії в цілому – зниження рівня негативних наслідків інфекційних хвороб у дітей.

2. Інфекційний мононуклеоз Епштейна-Барр вірусної етіології у дітей на сучасному етапі характеризується в цілому класичними, властивими для нього раніше симптомами та лабораторними ознаками: гарячкою (100 %), ангіною (98,1 %), лімфаденопатією (100 %), аденоїдитом (100 %), збільшенням печінки (89,3 %) та селезінки (71,8 %), лейкоцитозом (48,4 %), лімфоцитозом (85,4 %), появою атипових мононуклеарів (74,6 %) і плазматичних клітин (68,8 %) в гемограмі. Суттєвих, статистично вагомих відмінностей у клінічних проявах захворювання та результатах загальноприйнятих лабораторно-інструментальних досліджень у хворих із формуванням у них в перебігу захворювання структурної або структурно-функціональної дезорганізації печінки немає.

3. Основним патогенетичним фактором формування структурно-функціональної організації печінки при інфекційному мононуклеозі є імунна реактивність хворого. При формуванні структурних змін органу без порушення його функції зміни імунітету в гострому періоді захворювання характеризуються балансом прозапальних (ФНП-α, ІЛ 1-β) та протизапальних (ІЛ-10) цитокінів, активацією клітинного імунітету з провідною роллю в імунному захисті цитотоксичних Т-лімфоцитів CD8+, що є проявом компенсації. В періоді ранньої реконвалесценції зберігається функціональне напруження імунного гомеостазу. При розвитку структурно-функціональних змін печінки в гострому періоді захворювання відзначається різке підвищення рівня прозапальних цитокінів (ФНП-α, ІЛ 1-β) на тлі виснаження потенціалу протизапальних (ІЛ-10) та депресії клітинного імунітету (особливо CD8+ Т-лімфоцитів), що характеризується як дефіцит компенсації. В періоді реконвалесценції відбувається подальше поглиблення дисфункції імунітету з переходом в стан кризи.

4. У всіх хворих на інфекційний мононуклеоз зміни структурної або структурно-функціональної організації печінки супроводжуються порушенням портальної гемодинаміки у вигляді зниження кровотоку по печінковій артерії та воротній вені. При формуванні структурних змін органу в гострому періоді захворювання спостерігаються помірні компенсовані зміни портальної гемодинаміки, які посилюються в періоді ранньої реконвалесценції (напруження компенсаторних можливостей). При розвитку структурно-функціональних змін печінки в гострому періоді захворювання відзначаються виражені порушення портальної гемодинаміки, що характеризуються наднапруженням компенсаторних властивостей, з подальшим значним прогресуванням гемодинамічних розладів в періоді ранньої реконвалесценції та зниженням (декомпенсацією) кровотоку в печінці.

5. Найбільш інформативними прогностичними критеріями формування структурно-функціонального стану печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей є імунні показники. Не мають прогностичну інформативність клінічні симптоми захворювання та результати загальноприйнятих лабораторних досліджень.

6. Вірогідними шляхами удосконалення обстеження всіх реконвалесцентів інфекційного мононуклеозу на етапі їх медичної реабілітації є включення в комплексне обстеження дослідження цитокінового профілю, показників клітинного імунітету, структурної організації печінки та стану портальної гемодинаміки. Теоретично обґрунтованими напрямками удосконалення терапії реконвалесцентів, імовірно, є включення в комплексну терапію вазоактивних, імунотропних препаратів і гепатопротекторів в залежності від варіанту структурно-функціонального стану печінки. Патогенетично це обґрунтовано, але потребує подальшого вивчення та, вірогідно, теоретичного, експериментального й, можливо, клінічного вирішення.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для прогнозування формування можливого варіанта структурно-функціонального стану печінки при інфекційному мононуклеозі Епштейна-Барр вірусної етіології у дітей рекомендовано застосовувати пропозиції патентів на корисну модель («Спосіб прогнозування розвитку гепатиту у дітей при інфекційному мононуклеозі» UA № 52108 U від 10.08.2010 р., бюл. № 15; «Спосіб прогнозування структурно-функціональних змін печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей» UA № 52433 U від 25.08.2010 р., бюл. № 16).

2. Рекомендовано використовувати прогностичну таблицю, розроблену нами. На її підставі шляхом математичного підсумування прогностичних коефіцієнтів імунних показників на ранніх етапах маніфестації патологічного процесу можна з високим ступенем вірогідності (до 95%) прогнозувати розвиток структурних змін печінки при сумі «+13» і більше та структурно-функціональних змін – при сумі «-13» і менше.

3. З метою об'єктивної оцінки структурно-функціонального стану печінки реконвалесцентів інфекційного мононуклеозу в періоді реконвалесценції та на етапах їх медичної реабілітації рекомендовано поряд із загальноприйнятим комплексом обстеження досліджувати вміст цитокінів крові та показників клітинного імунітету, використовувати ультразвукове дослідження печінки та портальної гемодинаміки. Збереження високого рівня прозапальних цитокінів та низького вмісту цитотоксичних Т-лімфоцитів свідчитиме про продовження запального процесу (навіть за відсутності клінічних проявів), що може бути використано для обґрунтування необхідного обсягу реабілітаційних заходів на етапах диспансерного нагляду за реконвалесцентами.

4. На етапах медичної реабілітації реконвалесцентам інфекційного мононуклеозу зі структурними змінами печінки слід продовжити вазоактивну терапію, зі структурно-функціональними змінами – вазоактивну, імунотропну та гепатопротекторну.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Кульмінська І. Ю. Особливості клінічного перебігу інфекційного мононуклеозу у дітей на сучасному етапі / І. Ю. Кульмінська // Врачебная практика.- 2006. №5. – С. 3339 (Автором проаналізовани літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та аналіз отриманих даних).

Анненкова І.Ю. Значення цитокінового статусу хворих на інфекційний мононуклеоз в формуванні структурно-функціонального стану печінки / І.Ю. Анненкова, С.В. Кузнєцов // Експериментальна і клінічна медицина. - 2010. №2. – С.116119. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень).

Анненкова І.Ю. Роль клітинної ланки імунітету в формуванні структурно-функціонального стану печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей / І.Ю. Анненкова, С.В. Кузнєцов // Медицина сьогодні і завтра. - 2010. №1(46). – С.100103. (Дисертант провела відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготувала матеріал до друку).

Анненкова І.Ю. Особливості портальної гемодинаміки при інфекційному мононуклеозі у дітей / І.Ю. Анненкова, С.В. Кузнєцов,        К.Є. Столяров // Інфекційні хвороби.2010. №4. С. 5054. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз результатів).

Пат. 52108 Україна, МПК G01N 33/00. Спосіб прогнозування розвитку гепатиту при інфекційному мононуклеозі у дітей / Кузнєцов С.В., Анненкова І.Ю. (UA); заявник і патентовласник Харківський національний медичний університет (UA). u 2010 02485; заяв. 05.03.2010; опубл. 10.08.2010, Бюл. № 15. (Дисертант збирала матеріал, проводила аналіз результатів, надала клінічні приклади, підготувала заявку).

Пат. 52433 Україна, МПК G01N 33/00. Спосіб прогнозування структурно-функціональних змін печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей / Кузнєцов С.В., Анненкова І.Ю. (UA); заявник і патентовласник Харківський національний медичний університет (UA). u 2010 02492; заяв. 05.03.2010; опубл. 25.08.2010, Бюл. № 16. (Дисертант збирала матеріал, проводила аналіз результатів, надала клінічні приклади, підготувала заявку).

Кульмінська І.Ю. Питання діагностики сучасного інфекційного мононуклеозу у дітей / І.Ю. Кульмінська // Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених (16-17 січня 2007 р., м. Харків): тези наукової сесії. – 2007. С.7071. (Дисертантом проведено статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів, підготовку до друку).

Кульминская И.Ю. Особенности портальной гемодинамики при инфекционном мононуклеозе у детей / И.Ю. Кульминская, С.В. Кузнецов, К.Е. Столяров // Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи: збірник матеріалів науково-практичної конференції з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії ХДМУ (18-19 січня 2007 р., м. Харків): тези конференції.- Харків. – 2007. – С.105106. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до друку).

Білецька Г.А. Ураження печінки при інфекційному мононуклеозі, обумовленого вірусом Епштейна-Барр / [Г.А.Білецька, О.Ю.Кіпаренко, І.І.Баталічева, І.Ю.Кульмінська] // Сучасні підходи до діагностики і лікування у клінічній інфектології: матеріали науково-практичної конференції (14 листопада 2007 р., м. Харків):тези доповідей. – 2007. – С.68. (Автором особисто проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу).

Кульмінська І.Ю. Ураження печінки у дітей при інфекційному мононуклеозі Епштейна-Барр вірусної етіології / Кульмінська І.Ю.// Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених (16-18 січня 2008 р., м. Харків): тези наукової сесії. – 2008. С.103. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до друку).

Кульминская И. Ю. Структурно-функциональные и гемодинамические изменения печени при инфекционном мононуклеозе у детей /                 И.Ю. Кульминская // Актуальные вопросы инфекционной патологии – 2007: материалы Научной конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 110-летию СПбГМУ И.П. Павлова (6-7 февраля 2008 г., г. СПб): тезисы конференции. – 2008. – С.40. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до друку).

Кульмінська І.Ю. Особливості ураження печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей / І.Ю. Кульмінська, С.В. Кузнєцов // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: збірник тез української науково-практичної конференції (13-14 березня 2008 р.,      м. Харків): тези доповідей. 2008. – С.58. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовку до друку).

Кульминская И.Ю. Иммунные механизмы поражения печени при инфекционном мононуклеозе у детей / И. Ю. Кульминская //                        IV Международная Пироговская студенческая научная медицинская конференція (19 марта 2009 г., г. Москва): Вестник РГМУ. – 2009. №2.  С.176177. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень, підготовку до друку).

Кульмінська І.Ю. Імунні та структурно-функціональні зміни печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей / І.Ю. Кульмінська // Актуальні проблеми сучасної медицини: Всеукраїнська науково-практична конференція молодих вчених «Медична наука-2009» (10-11 грудня 2009 р., м. Полтава): Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2009. –Т.9. № 4(28). – Ч.1.  С. 287289. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних та інструментальних досліджень, підготовку до друку).

Білецька Г.А. Досвід лікування дітей, хворих на інфекційний мононуклеоз / [Білецька Г.А., Ольховська О.М., Кіпаренко О.Ю., Кульмінська І.Ю., Баталічева І.І., Кухар Д.І.] // Інфекційні і паразитарні хвороби в практиці клініциста: сучасний стан діагностики, лікування та їх запобігання: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (1-2 квітня 2010 р., м. Харків): тези доповідей. 2010. – С.64. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, аналіз результатів клініко-імунологічних та інструментальних досліджень).

Анненкова І.Ю. Значення імунного статусу дітей, хворих на інфекційний мононуклеоз, у формуванні структурно-функціональних змін печінки / І.Ю. Анненкова // ХІV Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених (1315 квітня 2010 р., м. Тернопіль). – Тернопіль УКРМЕДКНИГА. – С. 99. (Автором особисто проведено обстеження хворих дітей, аналіз отриманих результатів, підготовка роботи до друку).

АНОТАЦІЯ

Анненкова І.Ю. Клініко-патогенетична характеристика уражень печінки при інфекційному мононуклеозі у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2011.

Встановлено, що основним патогенетичним фактором формування структурно-функціонального стану печінки при інфекційному мононуклеозі Епштейна-Барр вірусної етіології є імунна реактивність хворого. При формуванні структурних змін органу без порушення його функції зміни імунітету в гострому періоді захворювання характеризуються балансом прозапальних (ФНП-α, ІЛ-1β) та протизапальних (ІЛ-10) цитокінів, активацією цитотоксичних Т-лімфоцитів CD8+, що є проявом компенсації. В періоді ранньої реконвалесценції зберігається функціональне напруження імунного гомеостазу. При розвитку структурно-функціональних змін печінки в гострому періоді захворювання відзначається різке підвищення рівня прозапальних цитокінів на тлі виснаження потенціалу протизапальних і депресії клітинного імунітету, що характеризується як дефіцит компенсації. В періоді реконвалесценції відбувається подальше поглиблення дисфункції імунітету з переходом в стан кризи. В усіх хворих на інфекційний мононуклеоз виявлено порушення портальної гемодинаміки у вигляді зниження кровотоку по печінковій артерії та ворітній вені. На підставі особливостей, що було виявлено, розроблено таблицю прогнозування формування варіанта ураження печінки при інфекційному мононуклеозі та обґрунтовано можливі шляхи удосконалення терапії хворих і реконвалесцентів.

Ключові слова: діти, інфекційний мононуклеоз, печінка, цитокіни, клітинний імунітет, портальна гемодинаміка.

АННОТАЦИЯ

Анненкова И.Ю. Клинико-патогенетическая характеристика поражений печени при инфекционном мононуклеозе у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2011.

Работа посвящена изучению клинико-патогенетических особенностей формирования различных вариантов поражения печени при инфекционном мононуклеозе Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей. Установлено, что инфекционный мононуклеоз на современном этапе характеризуется классическими, свойственными ему ранее симптомами. Показано, что основным патогенетическим фактором формирования структурно-функционального состояния печени при инфекционном мононуклеозе является иммунная реактивность больного. При формировании структурных изменений органа без нарушения его функции в остром периоде заболевания изменения иммунитета характеризуються балансом провоспалительных (ФНП-α, ИЛ-1β) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, активацией цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, что является проявленим компенсации. В периоде реконвалесценции сохраняется напряжение иммунного гомеостаза. При развитии структурно-функциональных изменений печени в остром периоде заболевания отмечается резкое повышение уровня провоспалительных цитокинов на фоне истощения потенциала противовоспалительных цитокинов и цитотоксических Т-лимфоцитов, что характеризуется как декомпенсация.

У всех больных инфекционным мононуклеозом изменения структурно-функционального состояния печени сопровождаются нарушением портальной гемодинамики в виде снижения кровотока по печеночной артерии и воротной вене. У больных с выявленными структурными изменениями печени без нарушения ее функции отмечаются компенсированные изменения гемодинамики, у больных со структурно-функциональными изменениями – декомпенсированные.

Для прогнозирования формирования структурно-функционального состояния печени при инфекционном мононуклеозе предложена прогностическая таблица на основании анализа показателей цитокинового профиля и клеточного иммунитета больных. Это позволит врачам практического здравоохранения обосновать терапию больных на всех этапах заболевания, в том числе на этапах медицинской реабилитации реконвалесцентов.

Ключевые слова: дети, инфекционный мононуклеоз, печень, цитокины, клеточный иммунитет, портальная гемодинамика.

ANNOTATION

Annenkova I.Yu. Clinical pathogenetic characteristics of liver injury in children with infectious mononucleosis. – The mаnuscript.

Dissertation for achieving the degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.10 – pediatrics. – Kharkiv Medical Academy Postgraduate Education, Kharkiv, 2011.

The immune responsiveness of the patient has been found to be the main pathogenetic factor contributing to the formation of the liver’s structural-functional state in children with Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. In patients free of hepatitis symptoms, the immunity changes are characterized by a balance between the levels of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines and by the activation of T-lymphocytes. In patients with infectious mononucleosis and hepatitis symptoms, a sharp increase of pro-inflammatory cytokine levels accompanied by the exhausted potential of cytotoxic T-lymphocytes and anti-inflammatory cytokines has been observed.

In all the patients with infectious mononucleosis, the changes of the liver’s structural-functional state are accompanied by malfunction of portal hemodynamics manifested as reduced blood flow through the liver artery and the portal vein. In patients without hepatitis, compensated changes of hemodynamics are observed, whereas in patients with hepatitis symptoms, the changes are de-compensated.

Key words: children, infectious mononucleosis, liver, cytokines, cell immunity, portal hemodynamic.

перелік умовних скорочень

АлАТ - аланінамінотрансфераза

ВЕБ - вірус Епштейна-Барр

ІМ - інфекційний мононуклеоз

ІЛ – інтерлейкін(и)

ЛФ - лужна фосфатаза

ФНП – фактор некрозу пухлини

CD – cluster of differentiation (поверхневий антиген клітини)

СЗП - структурні зміни печінки

СФЗП - структурно-функціональні зміни печінки

1


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

73878. Прямий пєзоелектричний eфeкт 53.5 KB
  Прямий пєзоефект спонукає нецентросиметричні кристали або текстури перетворювати механічну енергію в електричну. Цей ефект може бути описаний різними лінійними співвідношеннями залежно від поєднання тих чи тих граничних умов, відповідно до яких використовують або досліджують пєзоелектрик
73879. Обратный пьезоелектрический эффект 32.86 KB
  Пъезоэффект возникает только в 20 кристаллах из 32 возможных каждый из которых отличается своей группой симметрии. Эти группы включают в себя элементы симметрии – оси после поворота кристалла на определенный угол новое его положение точно совпадает с выходным плоскости зеркально отображает все элементы кристалла по обе ее стороны и центры симметрии. Используется в современной технике – это структура что характеризируется осью симметрии бесконечного порядка и плоскостью m проходящую через эту ось. Полярнаю ось симметрии направлена по...
73884. Тензор механічної напруги 30.65 KB
  Однорідний протяжний пружний стрижень одновимірний кристал на який діє механічне напруження показано на рис. Механічне напруження не вектор і тому позначається парою стрілок однакових за величиною і протилежних за напрямом.
73885. Фізична природа власної полярності кристалів 40 KB
  Природа спонтанної поляризації піроелекrpиків (і, тим більше, власної полярності пєзоелекrpиків) не зводиться тільки до зсувів іонних пiдгpаток, але має бути врахована конфіrypація структури кристала.