65654

Патологічна схильність до азартних ігор (клініка, терапія та реабілітація)

Автореферат

Социология, социальная работа и статистика

Ситуація, що пов’язана з адиктивною поведінкою, є досить проблемною для багатьох країн світу, у тому числі, і України. Причина полягає у докорінній відмінності стереотипів мислення та світогляду послідовних генерацій, що виховувались у різних соціально-економічних умовах, а також через затяжну політичну...

Украинкский

2014-08-02

644.5 KB

3 чел.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АЙМЕДОВ КОСТЯНТИН ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.89-008.446

ПАТОЛОГІЧНА СХИЛЬНІСТЬ ДО АЗАРТНИХ ІГОР

(клініка, терапія ТА реабілітація)

14.01.17 – наркологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню

доктора медичних наук

Київ – 2011


Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському національному медичному університеті МОЗ України та Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ревенок Олександр Анатолійович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ наукових проблем судово-психіатричних експертиз залежних станів, завідувач відділу

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сосін Іван Кузьмич, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра наркології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія МОЗ України», кафедра психіатрії, наркології та медичної психології, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Казакова Світлана Євгеніївна, ДЗ «Луганський державний медичний університет МОЗ України», кафедра психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри

Захист відбудеться «29» вересня 2011 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий «26» серпня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

старший науковий співробітник        Дзеружинська Н.О.


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ситуація, що пов’язана з адиктивною поведінкою, є досить проблемною для багатьох країн світу, у тому числі, і України. Причина полягає у докорінній відмінності стереотипів мислення та світогляду послідовних генерацій, що виховувались у різних соціально-економічних умовах, а також через затяжну політичну, економічну та соціальну кризу (О. І. Мінко, І. В. Лінський, 2010; І. К. Сосін, Ю. Ф. Чуєв, 2010; С. І. Табачніков, Є. М. Харченко, Г. А. Пріб, 2010; М. К. Хобзей, П. В. Волошин, Н. О. Марута, 2010). В останні роки ситуація в Україні характеризується безперервно зростаючими вимогами та психологічним навантаженням на населення через дію різноманітних масових психогенних чинників, що призводить до дезадаптації людини в умовах суспільної кризи та поширенню поведінкових розладів, насамперед, хвороб залежності (О. С. Чабан, О. О. Хаустова, 2009; І. В. Лінський, О. І. Мінко зі співавт., 2010), зокрема, патологічної схильності до азартних ігор (ПСАІ) (В. М. Казаков, С. І. Табачніков зі співавт., 2010).

Патологічна схильність до азартних ігор, як варіант нехімічної залежності, привертає увагу не лише фахівців, але і широкої громадськості, у зв’язку як із значною поширеністю (А. Ю. Егоров, 2007; О. Ж. Бузик, 2008; Е. А. Кузнецова-Морева, 2010) так і великою кількістю невирішених питань, що відносяться до трактування його клінічних проявів, розуміння предиспозиції, патогенетичних механізмів (M. D. Griffiths, 1996, 1999, 2001, 2010; M. N. Potenza et al, 2000, 2002, 2004; В. Д. Менделевич, 2003; И. Д. Даренский, 2005; В. Л. Малыгин, Б. Д. Цыганков, 2006; А. О. Бухановский, В. А. Солдаткин, 2007; В. А. Солдаткин, 2008).

В Україні поки що не існує загальнодержавної статистики, яка б віддзеркалювала стан проблеми ураженості на ПСАІ різних верств населення. Проте, результатом занепокоєності громадськості відносно деструктивних процесів українського суспільства, обумовлених ПСАІ, став закон ВР України «Про заборону грального бізнесу в Україні». Між тим, сам факт прийняття вищезазначеного Закону не припинив розповсюдженість цього явища. Вирішення цієї проблеми є багатовекторним та можливе тільки у рамках комплексної державної або, навіть, міжнародної програми захисту психічного здоров’я.

У нашій державі активно ведеться інтенсивний пошук патогенетичних механізмів формування та розвитку адиктивної поведінки (С. И. Табачников, В. Н. Синицкий, 2000; В. С. Битенский, Э. В. Мельник, 2001; В. С. Битенский, Т. М. Чернова, 2004; Г. Т. Сонник, О. К. Напрєєнко, А. М. Скрипніков, 2006). Розробляються також організаційні принципи надання спеціалізованої наркологічної допомоги (В. Ф. Москаленко, А. М. Вієвський, С. І. Табачніков, 2000; И. К. Сосин, Ю. Ф. Чуев, 2010), проблематика судово-психіатричної експертизи, пов’язаної з адиктивною поведінкою (О. А. Ревенок, О. О. Зайцев, О. Г. Голованова, 2009), методи епідеміологічного моніторингу, спрямовані на втілення різних профілактичних заходів (П. В. Волошин, О. І. Мінко зі співавт., 2001; О. І. Мінко, І. В. Лінський зі співавт., 2002; І. В. Лінський, О. І. Мінко зі співавт., 2009, 2010). Окремим напрямком досліджень у вітчизняному науковому просторі на сучасному етапі постає розробка питань нооетики, яка у площині психіатрії та наркології відкриває дискусію стосовно ноогенних невротичних розладів, в основі яких лежить не психогенез, а ноогенез, тобто, конфлікт не між потягами та свідомістю, а конфлікти між різними цінностями, які є результатом моральних або духовних проблем та екзистенціальної фрустрації, одним із шляхів компенсації яких є адиктивна поведінка, зокрема, ПСАІ (В. Н. Запорожан, В. С. Битенский, 2007). Проте, безпосередньо проблемі ПСАІ присвячено лише декілька публікацій (В. М. Казаков, С. І. Табачніков зі співавт., 2010; О. С. Осуховська, 2010; С. І. Табачніков, Є. М. Харченко, Г. А. Пріб, 2010). Між тим, вирішення цієї проблеми має бути комплексним, не тільки у світлі експериментально-медичних підходів, а й з урахуванням здобутків різних наукових галузей. Ліквідувати ПСАІ можливо тільки зусиллями різних установ – інституту людини, соціальної політики, юриспруденції, медицини, культурних закладів, виховних установ. Проте, фундаментом, на якому повинні будуватись усі зусилля, мусять стати ґрунтовні наукові дослідження ПСАІ.

Вищезазначене обумовлює актуальність і необхідність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація, виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри психіатрії, наркології з курсом медичної психології Одеського державного медичного університету «Соціально-стресові (ноогенні) психічні і поведінкові розлади: класифікація, етіопатогенез, терапія» (державний реєстраційний номер 0108U010379), та плану науково-дослідних робіт Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою: «Розробити систему лікувально-профілактичних заходів щодо надання спеціалізованої медичної допомоги особам із хімічною та нехімічною адикціями (на моделі алкогольної та ігрової залежностей)» (державний реєстраційний номер 0110U0006655).

Мета – на основі вивчення причин, механізмів та закономірностей формування патологічної схильності до азартних ігор, науково обґрунтувати та розробити комплексну систему надання лікувально-реабілітаційної допомоги даним особам.

На виконання зазначеної мети були поставлені такі задачі:  

  1.  Вивчити особливості клінічних проявів патологічної схильності до азартних ігор.
  2.  Визначити нооетичні і психологічні особливості осіб, які страждають на патологічну схильність до азартних ігор.
  3.  Встановити біологічні, психосоціальні та психологічні чинники ризику формування патологічної схильності до азартних ігор.
  4.  Науково обґрунтувати модель лікувально-реабілітаційної допомоги особам, які страждають на патологічну схильність до азартних ігор.
  5.  Розробити комплексну систему лікування та реабілітації патологічної залежності від азартних ігор та оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження – патологічна схильність до азартних ігор.

Предмет дослідження – клінічні прояви, закономірності формування, комплексна терапія патологічної схильності до азартних ігор.

Методи дослідження: анамнестичний, соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні, з позицій міждисциплінарного підходу, здійснено дослідження проблеми патологічної схильності до азартних ігор та розроблено систему її комплексної терапії.

Вперше встановлені клініко-психопатологічні ознаки, патогномонічні для осіб з патологічною схильністю до азартних ігор. Виявлено, що особливостями клінічного змісту патологічної схильності до азартних ігор є домінування дистимічно-дисфоричної симптоматики з наявними обсесивно-компульсивними включеннями та  надцінними ідеями «бути в грі», непереборним бажанням участі в азартних іграх та порушенням здатності його контролювати, прагненням ухилитися від обов’язків і доручень, почуттям сорому та провини, демонстративною соціальною псевдодіяльністю з формальністю суджень та декларативним визнанням своєї провини або показним каяттям.

Виокремлені стадії розвитку патологічної схильності до азартних ігор, яким притаманні різні клінічні прояви та рівень соціальної дезадаптації: субкомпенсації (формування патологічного потягу до азартних ігор) та декомпенсації (стабілізація патологічного потягу до азартних ігор). Виділено специфічні мотиви участі в азартній грі, які відрізняються від мотивів пацієнтів з іншими формами адиктивної поведінки.

Уперше досліджено нооетичні передумови формування ПСАІ. Встановлено, що у формуванні ПСАІ, на відміну від інших форм адиктивної поведінки, обов’язковою є нооетична складова. Доведено, для осіб з ПСАІ  обов’язковим психологічним фактором є наявність екзистенційної фрустрації, незадоволеність власним  життям та відсутність його сенсу, а головним  орієнтиром життєвої стратегії є гра.  Обґрунтовано підстави для розгляду ПСАІ як специфічного прояву ноогенного неврозу, що зумовлює обов’язкове використання екзистенційно-орієнтованих підходів в терапії даного феномену.

Уперше систематизовані психологічні особливості осіб з ПСАІ, а саме, переважання акцентуйованих рис характеру за типами демонстративності, збудливості, гіпертимності, циклотимності; більш виражена компрометація комунікативної сфери особистості, порівняно з емоційно-вольовою та інтелектуальною сферами; домінування серед особистісних властивостей скептичності, безкомпромісності, безтурботності, імпульсивності, песимізму, спонтанності у поведінці, невпевненості у собі, що поєднується з відсутністю самоаналізу, екстернальним типом суб’єктивного контрою та наявністю делінквентного потенціалу за рахунок високої схильності до відхиленої поведінки.

Уперше визначені біологічні, психологічні та психосоціальні (контекстуальні, середовищні та родинні) чинники ризику розвитку ПСАІ. Вперше за інтенсивністю їх впливу, фактори ризику ранжовані на предиспонуючі, сприяючі та підтримуючі, де серед  біологічних, психологічних та психосоціальних чинників ідентифіковані загальні для різних форм адиктивної поведінки, та специфічні, характерні виключно для формування ПСАІ.

До предиспонуючих чинників ризику розвитку ПСАІ віднесені обтяжена спадковість та молодий вік, екзистенційний вакуум, відсутність життєвого сенсу та цілей, висока схильність до відхиленої поведінки та делінквентний потенціал, адиктивне середовище та деструктивний вплив соціально дезадаптованої батьківської родини із дефектом соціалізації та відсутністю психологічного блокування ранньої схильності до різних форм адитивної поведінки та скоєння асоціальних дій.

Сприяючими факторами розвитку ПСАІ визначені синдром дефіциту уваги та гіперактивності в анамнезі органічного походження, компрометація комунікативної сфери особистості, домінування серед особистісних властивостей цинічності, нечуттєвості до себе та інших, скептицизму та самовпевненості, безтурботності, імпульсивності, спонтанності у поведінці, невпевненості у собі, що поєднується з відсутністю самоаналізу, екстернального типу суб’єктивного контролю та низької схильності до дотримання соціальних норм, недостатність родинної підтримки  (Z63), проблеми, пов’язані зі способом життя (Z72), соціальна дезінтеграція, безробіття, матеріалі труднощі, порушення соціально-ціннісної спрямованості батьківської родини, участь в іграх батьків, негармонійне виховання, конфлікти в актуальній родині.

Підтримуючими чинниками ризику розвитку ПСАІ є наявність демонстративної, збудливої гіпертимної та циклотимної акцентуації характеру, проблеми, пов’язані з труднощами підтримки нормального здорового способу життя (Z73), переживання щодо неможливості досягнути бажаного соціального статусу й положення в суспільстві, розрив соціальних зв’язків, знижена самооцінка із можливістю її компенсації у процесі гри, створення у родині культу «речей», переоцінка значення матеріальних благ.

Уперше науково обґрунтовано засади лікувально-реабілітаційної допомоги особам, які страждають на ПСАІ. Вперше, із врахуванням феномену кіндлінгу, запропонована модель медико-соціальної допомоги особам із ПСАІ, яка складається з трьох етапів: діагностичного, активної терапії та підтримуючої терапії і соціальної реабілітації. Вперше, на засадах вищезазначеної моделі, розроблено та впроваджено в клінічну наркологічну практику систему комплексної терапії ПСАІ, яка містить поєднання психофармакотерапевтичних та психотерапевтичних впливів.

Вперше в якості обов’язкової складової визначено необхідність нівелювання «екзистенціального дефекту» із застосуванням екзистенційно-орієнтованих технік. Вперше доведено, що приєднання до лікування та реабілітації пацієнтів з ПСАІ eHealth-технологій, особливо на протязі перших 3-х місяців, дозволяє істотно нівелювати прояви нонкомплайєнсу та покращити прихильність до терапії.

Практична значимість одержаних результатів дисертаційного дослідження полягає у поліпшенні якості діагностики, лікування та реабілітації хворих, які страждають на ПСАІ.

Для клінічної практики має значення встановлення біологічних, нооетичних, психологічних та психосоціальних чинників ризику та їх взаємозв’язку  у розвитку ПСАІ. Важливим для практики є ранжування за інтенсивністю впливу дії вищевизначених факторів на предиспонуючі, сприяючі та підтримуючі, та диференціація їх на загальні та специфічні для ПСАІ. Практичне значення для удосконалення діагностики ПСАІ має розроблений опитувальник для з’ясування мотивів участі у азартній грі (Патент України).

Практичне значення має науково обґрунтована модель лікувально-реабілітаційної допомоги особам, що страждають на ПСАІ, на основі якої розроблена система комплексного лікування та реабілітації ПСАІ, яка вбачає  передбачає використання психофармако- та психотерапії. Важливе значення має запропонований спосіб лікування афективних порушень ПСАІ шляхом використання атипових антипсихотиків з бімодальним механізмом дії, що сприяє досягненню стабілізації стану хворого та переходу у тривалу стійку ремісію (Патент України). Також вагомого практичного значення набуває чітке визначення методів та технік психотерапевтичного впливу та диференціація їх на ті, що використовуються на різних етапах лікувально-реабілітаційного процесу. Значення для практики має також обґрунтування нового способу формування високої прихильності до терапії та профілактики нонкомплайєнсу, а саме, застосування в лікувально-реабілітаційній роботі в пацієнтами та їх найближчим оточенням eHealth-технологій.

Вказана система комплексного лікування та реабілітації впроваджена в практику роботи Київської міської психоневрологічної лікарні № 1 (м. Київ), Одеської обласної клінічної психіатричної лікарні № 1 (м. Одеса), Одеської обласної психіатричної лікарні № 2 (смт Олександрівка), Одеського обласного психоневрологічного диспансеру (Одеська обл.), обласної психіатричної лікарні м. Берегово, обласної психіатричної лікарні м. Чернівці, обласного наркологічного диспансеру м. Ужгород, Рівненського обласного центру психічного здоров’я населення (м. Рівне).

Отримані наукові дані використовуються в навчальному процесі кафедри психіатрії, наркології з курсом медичної психології Одеського національного медичного університету МОЗ України (м. Одеса) при навчанні студентів медичного факультету та у системі післядипломної підготовки.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом власноруч заплановані і здійснені дослідження, результати яких приведено у рукописі. Всі ідеї та розробки, використані у даному дослідженні, належать особисто автору. Самостійно проведено інформаційно-патентний пошук та планування роботи. Виконано аналітичний огляд джерел науково-методичної інформації відповідно до обраної теми. Особисто розроблено відповідний інструментарій дослідження, сформовано базу даних, проведено її аналіз та інтерпретацію. Власно автором проведено опитування різних соціальних груп – мешканців м. Одеса на предмет виявлення серед них осіб, схильних до ПСАІ; вивчено динаміку психічних та поведінкових порушень у патологічних гравців; здійснено соціально-демографічне, клінічне, клініко-психопатологічне та психодіагностичне дослідження хворих. Проведено ґрунтовний системний, теоретичний, науковий аналіз та інтерпретацію отриманих результатів, на основі чого сформульовані висновки дослідження. Розроблено, запропоновано та впроваджено систему комплексного лікування осіб з ПСАІ та здійснена оцінка її ефективності. Особисто сформована база даних та проведена її статистична обробка.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дослідження доповідались та обговорювались на засіданнях Вченої ради УкрНДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України 2010 – 2011 рр., а також на наступних конференціях, конгресах, з’їздах: 10-му Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, Україна, 11-13 травня 2006); ювілейній науково-практичній конференції «50 років Одеській обласній психіатричній лікарні №2» (Одеса, Україна, 4 серпня 2006); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Вчені майбутнього», Одеський державний медичний університет (Одеса, Україна, 25-26 жовтня 2006); міжнародній конференції «Наука і релігія в духовному відродженні суспільства» (Християнський державний економічний університет, Одеса, Україна, 11-13 вересня, 2007); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Вчені майбутнього» (Одеський державний медичний університет, Одеса, Україна, 15-16 жовтня, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти лікування психічних розладів» (Чернівці, Україна, 26-27 жовтня 2007);  77-ій міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, Україна, 9-11 квітня 2008); VI Науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених «Науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього» (Ужгород, Україна, 15-17 квітня 2008); 81-ій конференції студентського наукового товариства Санкт-Петербурзької державної медичної академії імені І.І. Мечникова, присвяченій 80-річчю утворення в академії студентського наукового товариства «Человек и его здоровье – 2008» (Санкт-Петербург, Росія, 22 квітня 2008); Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь – медицині майбутнього» (Одеський державний медичний університет, Одеса, Україна, 24-25 квітня 2008); XIV Міжнародній науково-практичній конференції «Спортивна медицина, лікувальна фізкультура та валеологія – 2008» (Одеса, Україна, 1-2 жовтня 2008); Пленумі і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Безпека та ефективність терапії неврологічних, психічних та наркологічних розладів» (АР Крим – Харків, Україна, 13-15жовтня 2008); VII науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених «Науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього» (Ужгород, Україна, 7-9 квітня 2009); Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених, присвяченій 150-річчю з дня народження професора М.Ф. Гамалії «Молодь – медицині майбутнього» (Одеса, Україна, 23-24 квітня 2009); 13-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, Україна, 27-29 квітня, 2009); Міжнародному форумі «Регіони знань» «Україна в європейському просторі освіти-науки-інновацій для ревіталізації та процвітання територій» (Тернопіль, 26-27 березня 2010); VIII науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених «Науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього» (Ужгород, Україна, 14-16 квітня 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології в період фінансово-економічної кризи та шляхи їх вирішення» (Київ, Україна, 11-12 листопада 2010); ІІІ науково-практичній міжрегіональній конференції «Інтегративні підходи в діагностиці та лікуванні психічних і психосоматичних хвороб» (Вінниця, Україна, 10 березня 2011); VIII міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених (85-й щорічний науковий форум) (Чернівці, Україна, 29-30 березня 2011); ХII Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Довженківські читання» (Харків, Україна, 12 квітня 2011); 10-ій Ювілейній Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, Росія, 19-22 квітня 2011), а також на засіданнях наукового товариства психіатрів та наркологів Одеської області та зустрічах у дискусійному клубі Одеської обласної асоціації психіатрів (2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 57 наукових праць, у тому числі 28 статей у фахових наукових виданнях згідно переліку ВАК України (з них 17 одноосібних), 2 патенти України на винахід, 3 авторських свідоцтва на раціоналізаторські пропозиції, 1 методичний посібник та 20 тез доповідей у матеріалах наукових вітчизняних та закордонних конференцій державного та міжнародного рівнів (з них 13 одноосібних). 

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 324 сторінках машинописного тексту, з них основний текст – 258 сторінок. Робота складається зі вступу, семи розділів (огляд літератури, обгрунтування дизайну, контингенту та методів дослідження, п’ять розділів з викладенням результатів досліджень), узагальнення результатів, висновків та списку 469 використаних джерел літератури, з яких 222 – іншомовни. Дисертацію ілюстровано 30 таблицями, 97 малюнками, 3 витягами з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Характеристика обстежених. За умови інформованої згоди з дотриманням принципів біоетики та деонтології протягом 2005-2011 рр. на базі клініки Одеського національного медичного університету, Одеської обласної клінічної психіатричної лікарні №1, приватного медичного центру «Доктор Благо Плюс» та приватного медичного центру «Інтерклінік-Од» обстежено 665 осіб, серед яких у 473 (основна група, ОГ) було діагностовано ПСАІ (F63.0), у 114 осіб – алкогольна залежність (АЗ) (перша група порівняння, ПГП) та 78 умовно здорових осіб, що мали досвід азартної гри (друга група порівняння, ДГП). Вибір груп порівняння був зумовлений необхідністю верифікації нооетичних, біологічних та психологічних особливостей формування ПСАІ, порівняльно зі здоровими особами, що мають досвід азартної гри, проте, без формування ПСАІ (ДГП), та іншими формами адиктивної поведінки, якою є АЗ (ПГП). Групи були сформовані з осіб чоловічої статі у віці від 18 до 54 років. Контингент обстежених був однорідним за базовими показниками, що дозволило вважати результати дослідження такими, що репрезентативно відображають генеральну сукупність. Дослідження проходило в декілька етапів, послідовність яких відображено на рис. 1.

П е р ш и й    е т а п

Стратифікація обстежених на групи:

ОГ (473 пацієнта), ПГП (114 пацієнтів), ДГП (78 осіб)

- соціально-демографічний метод,

- клініко-психопатологічний метод

Д р у г и й       е т а п

          Комплексний аналіз клінічних проявів та механізмів формування ПСАІ,

визначення мішеней комплексної терапії

- анамнестичний метод,

- клініко-психопатологічний метод,

- психодіагностичний метод

Т р е т і й     э т а п

Рандомізація пацієнтів з ПСАІ на терапевтичні групи:

досліджувану (243 особи) та контрольну (230 осіб),

          розподіл пацієнтів контрольної групи на КГ А (120 осіб) та КГ Б (110 осіб)

Ч е т в е р т и й    е т а п

Етап активної терапії

Пя т и й     е т а п

Підтримуюча терапія, соціальна реабілітація

Ш о с т и й    е т а п

Оцінка ефективності комплексної системи терапії ПСАІ

- клініко-психопатологічний метод,

- психодіагностичний метод

Рис. 1. Етапи дослідження.

На першому етапі з врахуванням критеріїв включення в дослідження, формували групи обстежених, на другому етапі на основі поглибленого аналізу встановлених патогномонічних клінічних та виявлених психологічних особливостей пацієнтів з ПСАІ визначали мішені лікувального впливу. На третьому етапі роботи, перед початком комплексної терапії ПСАІ, пацієнти основної групи були рандомізовані на дві групи: досліджувану (ДГ, 243 особи, яким проводили розроблені нами комплексні заходи терапії), та контрольну (230 осіб, які отримували стандартне лікування). За згодою пацієнтів, хворі контрольної групи були поділені на дві підгрупи: в контрольній групі А (КГ А) 120 осіб отримували суто психофармакологічне лікування, в контрольній групі Б (КГ Б) 110 особам проводили виключно психотерапевтичні заходи. На четвертому та п’ятому етапах здійснювали безпосереднє лікування ПСАІ, ефективність якого оцінювали на останньому, шостому етапі роботи.

Окремим блоком дослідження було проведення популяційного дослідження – опитування 5192 осіб, що було зроблено для визначення кількісних характеристик наявності феномену ПСАІ та ризику його розвитку серед населення м. Одеси. Всього опитано 2923 чоловіків (56,30 %) та 2269 жінок (43,70 %) віком від 16 до 70 років. Опитування мало наступний вигляд: у школах, офісах, клубах, магазинах та інших установах міста Одеси опитуваним видавалася ксерокопія анкети, після чого вони мали час на знайомство з нею, а потім заповнювали та повертали її досліднику.

Методи дослідження. Анамнестичний метод застосувався для ідентифікації можливої схильності до адиктивних хвороб; вивчалися перевантаженість анамнезу, особливості розвитку особистості, різні аспекти виховання у сім’ї.

Соціально-демографічний метод полягав у вивченні таких характеристик, як розподіл обстежених за віком, рівнем освіти, сімейним станом, соціальним статусом, видом трудової діяльності та т. і.

Здійснене опитування 5192 осіб – мешканців м. Одеси, було зроблено за допомогою опитувальника Gamblers Anonymous questionnaire (за P. Neal, P. Delfabbro, M. O’Neil, 2005), адаптованого російськими та вітчизняними вченими (А. Ю. Егоров, 2007; Ю. О. Машек, 2007). Опитувальник складається з 20 питань, які присвячені аналізу наявності та вираженості клініко-психопатологічних проявів і поведінкових порушень у осіб, схильних до азартних ігор. За свідченням фахівців, він є надійним психодіагностичним інструментом, який високо (0,68) корелює з DSM-IV (P. Neal, P. Delfabbro, M. O’Neil, 2005, за О. О. Карповим, 2011).

Клініко-психопатологічний метод базувався на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження шляхом інтерв’ювання та спостереження. Опитування здійснювалось із застосуванням діагностично-дослідницьких критеріїв МКХ-10. Кількісну оцінку психопатологічних порушень з метою встановлення ефективності розробленої системи комплексної терапії ПСАІ здійснювали з використанням стандартизованих об’єктивних рейтингових шкал Гамільтона для оцінки депресії (НDRS) та тривоги (НАRS) (за В. С. Підкоритовим, 2003). Клініко-психопатологічний метод був доповнений обстеженням із використанням запропонованої нами індивідуальної реєстраційної форми та карти обстеження, а також розробленого та апробованого нами опитувальника для з’ясування мотивів участі у азартній грі (патент України на корисну модель А61В 10/00 № 47406 від 25.01.2010 №u200911269 Бюл. № 2).

Психодіагностичне дослідження включало вивчення нооетичних засад життєдіяльності особистості за допомогою визначення сенсожиттєвих орієнтацій (за методикою Дж. Крамбо, Л Махоліка, 1964 в адаптації Д. А. Леонтьева, 2006) та діагностику життєвих цінностей (за методикою «Ціннісні орієнтації» М. Рокіча за А. А. Кареліним, 2000), а також аналіз акцентуацій характеру (за методикою К. Леонгарда – Г. Шмішека за А. В. Батаршевим, 2007) та особистісних властивостей обстежених (за 16-факторним особистісним опитувальником Р. Кеттела (форма С) Sixteen Personality Factor Questionnaire, 1970) як преморбідного тла для розвитку та прогредієнтності ПСАІ; визначення рівню суб’єктивного контролю (РСК) за методикою Дж. Роттера в адаптації Є.Ф. Бажіна із співавт. (за Д. Я. Райгородським, 2008), для оцінки у досліджених параметрів інтернальності-екстернальності як узагальненої характеристики особистості, що впливає на різні аспекти поведінки людини і систему її взаємостосунків; вимір готовності (схильності) особи до реалізації різних форм відхиленої поведінки, за методикою визначення схильності до поведінки, що відхиляється, розробленою А. Н. Орлом (за Ю. А. Клейбергом, 2004).

Для статистичної обробки даних використовували процедури первинної та вторинної (кореляційної та варіаційної) статистики. Метод полягав у проведенні порівняльного дослідження за t-критерієм за традиційною методикою для параметричної й критерієм Вілкоксона для непараметричної статистики. Також обробку отриманих даних здійснювали за допомогою критерію Ст’юдента для визначення вірогідності розбіжностей між групами (Е. В. Гублер, 1973). Математична обробка результатів проводилась на персональному комп’ютері за допомогою прикладного пакету програм «Statistica for Windows. Release 6.0» та електронних таблиць Excel 7.0, а також програми математичної, статистичної обробки SPSS 11.0 (С.Н. Лапач, 2000).

Результати дослідження. За результатами опитування встановлено, що розповсюдженість ПСАІ в популяції Одещини склала 4,6% осіб; група ризику стосовно розвитку ПСАІ встановила 13,0%, а досвід азартної гри мали 24,2% респондентів.

Аналіз клінічного змісту ПСАІ у обстежених дозволив встановити, що в клініко-психопатологічній картині психічних розладів у пацієнтів ОГ переважали надцінна ідея бути в грі, домінуюче бажання участі в азартних іграх та порушення здатності його контролювати (р<0,01), тривога (p<0,001), депресія (p<0,001), підвищена дратівливість (p<0,001), прагнення ухилитися від обов’язків і доручень (p<0,001), почуття сорому та провини (p<0,001), демонстративна активність діяльності при відсутності спроб працювати або виконувати професійні обов’язки (p<0,001), формальність суджень (p<0,001), декларативне визнання своєї провини або показне каяття (p<0,001). У хворих ПГП в клініко-психопатологічній картині переважали сильне бажання або непереборне прагнення вживати алкоголь (р<0,01), порушення здатності контролювати вживання алкоголю (р<0,01), уживання алкоголю з метою зм’якшення або запобігання симптомів абстиненції (р<0,01), а також дисфоричність (p<0,001), агресивність (p<0,001), конфліктність (p<0,001), експлозивність (p<0,001), сполучення афективного сплющення й байдужності до навколишнього середовища (p<0,001) та виражені сомато-вегетативні прояви: біль і неприємні відчуття в області серця, серцебиття (p<0,001), порушення сну (p<0,001), тремор пальців рук (p<0,001), підвищена пітливість (p<0,001), головний біль (p<0,001), гіперемія або блідість обличчя, шиї (p<0,001), пригнічення настрою (p<0,001).

Визначення змістовного наповнення структурних компонентів (ідеаторного, емоційного та поведінкового) патологічного потягу до азартних ігор (рис. 2) встановило наявність дистимічно-дисфоричних проявів. При тривалому, іноді змушеному утриманні від гри, синдром патологічного потягу проявлявся у вигляді флеш-бек-ефектів або у формі демонстративного «катування» себе.

Рис. 2.Компонентна схема проявів патологічного потягу до гри у досліджуваних ОГ.

На основі аналізу та узагальнення результатів анамнестичного та клініко-психопатологічного дослідження, нами виокремлені дві стадії розвитку ПСАІ: субкомпенсована (стан формування патологічного потягу до азартних ігор) та декомпенсована (стан стабілізації патологічного потягу до азартних ігор).

Субкомпенсована стадія проявлялася особистісним когнітивно-психологічним дисонансом з домінуванням ідеаторного компоненту патологічного потягу. Вона характеризувалася наявністю обсесивно-компульсивних включень з наступним перетворенням у світоглядний концепт («творчу діяльність», що провокує «спрагу ризику»)» (p<0,001). Облігатними проявами при даній стадії були: почуття самотності, провини, сорому, страху, ігрового трансу зі станом депривації (p<0,001). На цій стадії у пацієнтів реєструвалися зростання  ігрової толерантності (p<0,001), фіксувалося радісне відчуття самої гри, фетішузувалася ігрова атрибутика (p<0,001), формувалася ігрова міфотворчість, з’являлися перші ознаки особистісних девіацій морально-етичного кола (p<0,001). За даної стадії виявлялися спонтанні ремісії з збереженням соціальних зв’язків. Незважаючи на борги, неприємності й послаблюючу здатність до спонтанних ремісій, при субкомпенсації пацієнти зберігали роботу та родину, проте «соціальні втрати» починали створювати життєві проблеми.

Друга стадія – декомпенсація. Клінічного окреслення здобувають такі симптоми залежності, як абстиненція, ігровий транс, особистісна деградація, соціальна дезадаптація. В основі психічної складової абстинентного синдрому реєструвалися емоційно-поведінкові прояви (дратівливість, агресивність, конфліктність, полярність афекту) зі зниженням критики до явних ознак небезпечних наслідків ігрової залежності. Наявність «парціальної» критики, яка супроводжувалася руйнуванням внутрішньородинних стосунків, включала певний реєстр вагомих мотивів, впливала на рішення пацієнтів щодо участі у азартних іграх. Для соматичної складової ігрової абстиненції характерним було загострення хронічних соматичних захворювань на тлі астено-невротичної симптоматики. Поряд з морально-етичним зниженням та негативним емоційним резонансом формувалися аутоагресивні та гетероагресивні тенденції, з асоціальними компонентами (втрата роботи, виникнення проблем із правоохоронними органами, тощо)

При дослідженні мотивів участі у азартній грі у обстежених ОГ серед соціально-психологічних мотивів встановлено переважання комунікативних мотивів (p<0,001), серед мотивів, пов’язаних з бажанням змінити свій власний стан – гедоністичних (p<0,001), а серед власно патологічних – мотиву компульсивного потягу (p<0,001).

Аналіз мотивів вживання алкоголю у хворих на АЗ (ПГП) показав, що серед соціально-психологічних мотивів у пацієнтів переважали традиційні мотиви (p<0,001), у групі особистісно-значущих – атарактичні (p<0,001), а серед патологічних найчастіше реєструвалися абстинентні мотиви (p<0,001).

Пошук нооетичного підґрунтя в розвитку ПСАІ за допомогою вивчення сенсожиттєвих та ціннісних орієнтацій обстежених, дозволив встановити наступне. Для пацієнтів ОГ та ПГП характерною була відсутність цілей у житті, незадоволеність своїм життям у сьогоденні, які були більше виражені у осіб ОГ (середньогруповий показник 16,93±3,39 балів у пацієнтів ОГ, 19,86±3,69 балів у хворих ПГП та 29,56±4,48 балів у осіб ДПГ, p<0,05). Найбільш проблемною сферою для пацієнтів ОГ була суб’єктивна скерованість життям (14,13±4,42 балів, p<0,05). Також відзначалася ілюзорність волі вибору в житті, безглуздість будувати плани на майбутнє (18,68±3,67 балів, p<0,05). За аналізом цих даних, означено особливості організації сенсовожиттєвих орієнтирів у осіб з ПСАІ (p<0,05): для всіх пацієнтів гра була найбільш значущою подією, відносно якої розверталася побудова всієї схеми життя, що було тим більше виражено, чим довше стаж ПСАІ; виділялося значне звуження тимчасової перспективи для всіх опитаних, важливим виявлялося лише те, що пов’язане із грою; найбільш проблемною сферою була суб’єктивна скерованість життям.

Вивчення системи цінностей особистості, яка є основою її світогляду та формує відношення до навколишнього світу, інших людей та власного ставлення до себе, показало, що серед життєвих цінностей у пацієнтів ОГ превалювали виключно інструментальні цінності, тобто цінності-засоби (p<0,001). Для хворих ПГП пріоритетним виявилось сполучення інструментальних та термінальних цінностей (p<0,001). Особам ДГП були притаманні термінальні цінності (цінності-цілі) (p<0,001).

Аналізуючи отримані дані з позиції нооетики, можна стверджувати, що у пацієнтів ОГ основою ПСАІ був екзистенціальний вакуум (відсутність сенсу в житті), на тлі якого формувалась ноогенна адиктивна поведінка у вигляді ПСАІ, яка виступала ролі «тригеру», що запускав саморуйнівну програму через «втечу» від власних, пов’язаних з відсутністю креативної мети, проблем, до віртуального світу формалізованих стосунків за типом «виграш-програш».

Дослідження психологічних особливостей осіб зі ПСАІ дозволило встановити властивості, притаманні даному контингенту пацієнтів. Так, серед обстежених ОГ переважали провідні акцентуації характеру за типами демонстративності, збудливості, гіпертимності, циклотимності (p<0,001). У обстежених ПГП, відповідно, встановлено превалювання таких акцентуйованих рис, як застрягання, тривожно-боязливість, педантичність, гіпертимність, циклотимність (p<0,001). Досліджені характеризувалися відсутністю «почуття дистанції», вибухами гніву та роздратованістю, внутрішнім страхом по відношенню до навколишніх. У обстежених ДГП виявлені педантичний, гіпертимний та емотивний типи акцентуації (p<0,001).

При вивченні особистісних властивостей обстежених, визначена диференціація проблемних особистісних сфер у обстежених з різними формами адитивної поведінки: у пацієнтів ОГ найбільш скомпрометованою виявилась комунікативна сфера (тобто фактори, що складали комунікативний блок за 16-факторним особистісним опитувальником Р. Кеттела), у хворих ПГП найбільш ураженою виявилась емоційно-вольова сфера (тобто фактори, що складали емоційно-вольовий блок за 16-факторним особистісним опитувальником Р. Кеттела).

Серед домінуючих особистісних особливостей, у обстежених ОГ виявлено скептичність, безкомпромісність (фактор А); наявність труднощів в умінні аналізувати й узагальнювати (фактор В); дезадаптація за рахунок безтурботності, імпульсивності, песимізму (фактор F); спонтанність у поведінці, відсутність самоаналізу, невпевненість у собі (фактор N).

Досліджені ПГП характеризувалися нетерплячістю, дратівливістю, схильністю до заклопотаності та засмучень, відкладенням рішень складних питань (фактор С). Вони відзначались такими дезадаптивними рисами, як безпринципність, недбалість, легковажність, ненадійність, за рахунок яких пацієнти створювали перешкоди та труднощі для оточуючих (фактор G), відрізнялись, з одного боку, реактивністю, а з іншого – сором’язливістю, нерішучістю, невірою в себе (фактор H). Їм були притаманні нетерпимість, залежність від інших, іпохондричність, боязкість, підвищена мрійливість, непрактичність (фактор І), безпорадність в практичних справах, конфліктність у колективі (фактор M).

У обстежених ДГП типологічні особливості особистості характеризували здатність до адаптивності, а саме терпимість, незалежність від суджень інших, практичність. Обстежені характеризувалися відсутністю дезадаптивних рис, які переважали у перших двох групах, а саме: цинічності, не чуттєвості до себе та інших, скептицизму та самовпевненості.

До того ж, треба зазначити, що пацієнти ОГ мали екстернальний тип суб’єктивного контрою (p<0,01), якій характеризувався перекладенням відповідальності на інших, у тому числі й у родинних відносинах, спиранням на зовнішні обставини або допомогу інших осіб. Хворі ПГП також мали екстернальний тип суб’єктивного контрою, але менш виражений, ніж у пацієнтів ОГ (p<0,001), та були залежними та нерішучими особами. Обстежені ОГ та ПГП характеризувалися зниженим зв’язком між значущими життєвими подіями та власними діями, вони не були здатні контролювати даний зв’язок, та у більшості сподівалися на випадок; вони спиралися на зовнішні обставини або допомогу інших осіб. Особи ДПГ мали інтернальний тип суб’єктивного контрою, в цілому характеризувалися як особи із такими якостями як доброта, незалежність, рішучість, справедливість, дружелюбність, чесність, самостійність. На відмінність від досліджених ОГ та ПГП, обстежені ДГП були соціально зрілими, відповідальними особистостями (p<0,001).

Пацієнти ОГ та ПГП мали схильність до відхиленої поведінки (розподіл показників обстежених ОГ та ПГП щодо наявності тенденцій до поведінки, що відхиляється, в цілому відповідав показникам «деликвентної вибірки» за даними А. Н. Орла, 2004), а обстежені ДГП, навпаки, демонстрували приналежність до «нормальної вибірки». Встановлено, що пацієнти ОГ та ПГП у більшості характеризувалися низькою схильністю до дотримання навіть малозначущих соціальних норм: в них спостерігалася дисоціація у між притаманними ним й реальними нормами поведінки (ОГ – 60,0%, ПГП – 55,0%, ДГП – 15,0%),  нонконформність установок (ОГ – 65,0%, ПГП – 60,0%, ДГП – 15,0%), схильність протиставляти власні норми й цінності груповим (ОГ – 65,0%, ПГП – 55,0%, ДГП – 20,0%), тенденції «порушувати спокій», прояви негативізму (ОГ – 68,0%, ПГП – 76,0%, ДГП – 14,0%).

Виявлено, що більшість обстежених ОГ(92,0%) та ПГП (87,0%) були схильні до уникнення реальності за допомогою зміни власного психічного стану, до ілюзорно-компенсаторного способу вирішення особистісних проблем (серед осіб ДГП схильність до такого способу діагностовано у 13,0%). Таким чином, у пацієнтів ОГ та ПГП встановлена наявність детермінації «делінквентного потенціалу» – делінквентні тенденції, низький рівень соціального контролю та негармонійні характерологічні й дезадаптивні особистісні особливості, що сприяли реалізації адиктивної поведінки.

На підставі узагальнення результатів дослідження, ідентифіковані дезадаптаційні чинники – фактори ризику розвитку ПСАІ, які за інтенсивністю впливу були ранжовані на предиспонуючі (ті, що мали вагомий вплив, тіснота кореляційного зв’язку між показниками 0,8 та більше), сприяючі (ті, що мали вплив, тіснота кореляційного зв’язку між показниками 0,7 – 0,79) та підтримуючі (ті, що мали вірогідний вплив, тіснота кореляційного зв’язку між показниками 0,6 – 0,69). Розподіл біологічних, психологічних та психосоціальних чинників ризику розвитку ПСАІ за інтенсивністю впливу представлено на рис. 3.

Рис. 3. Розподіл біологічних, психологічних та психосоціальних чинників ризику розвитку ПСАІ за інтенсивністю впливу

Виявлені чинники ризику розвитку ПСАІ було диференційовано також на загальні, що сприяють розвиткові адиктивної поведінки у будь-якій формі, зокрема, АЗ, та специфічні, характерні саме для ПСАІ.

Так, до загальних чинників ризику серед біологічних віднесено спадкову обтяженість (р<0,05); з психологічних (р<0,05) – наявність гіпертимної та циклотимної акцентуації характеру, цинічності, нечуттєвості до себе та інших, скептицизму та самовпевненості, екстернального типу суб’єктивного контролю та низької схильності до дотримання соціальних норм; з психосоціальних (р<0,05) – контекстуальні, адиктивне середовище, соціальна дезінтеграція, безробіття, матеріалі труднощі, деструктивна батьківська родина, негармонійне виховання, конфлікти в актуальній родині.

Відповідно, специфічними факторами ризику виникнення ПСАІ визначені: з біологічних (р<0,05) – молодий вік, синдром дефіциту уваги та гіперактивності в анамнезі; з психологічних (р<0,05) – екзистенційний вакуум, відсутність життєвого сенсу та цілей, висока схильність до відхиленої поведінки та делінквентний потенціал, більш виражена компрометація комунікативної сфери особистості, порівняно з емоційно-вольовою та інтелектуальною сферами; домінування серед особистісних властивостей безтурботності, імпульсивності, спонтанності у поведінці, невпевненості у собі, що поєднується з відсутністю самоаналізу, наявність демонстративної та збудливої акцентуації характеру; з психосоціальних (р<0,05) – переживання щодо неможливості досягнути бажаного (почасту сфантазованого) соціального статусу й положення в суспільстві, розрив соціальних зв’язків, знижена самооцінка із можливістю її компенсації у процесі ігри, участь в іграх батьків, ігри у домашній обстановці на очах у дитини (підлітка), створення у родині культу «речей», переоцінка значення матеріальних благ, на яких фіксована увага.

На основі аналізу та узагальнення отриманих даних, відштовхуючись від феномену кіндлінгу – нейрофізіологічного механізму формування пароксизмальної активності мозку  у вигляді поведінкової реакції чи іншого психічного феномену (J.C. Ballenger, R. M. Post, 1998), як теоретичної бази розуміння сутності адиктивних процесів (J.C. Ballenger, R. M. Post, 1998; В. С. Битенский, Э. В. Мельник, 2001, 2002; В. С. Битенский, Т. М. Чернова, 2004; E. Adamec, R. Peters, 2005), ми припустили можливість усунення «патологічного» кіндлінгу застосуванням психофармакотерапевтичних впливів та створення нового («санологічного») кіндлінгу шляхом навчання хворого принципово іншим стереотипам мислення та поведінки (за допомогою психотерапії).

Згідно з кіндлінговою гіпотезою, ПСАІ із нападами непереборного потягу до гри (що є аналогом синдрому відміни при хімічних формах адитивної поведінки) викликає тривалі нейрональні та нейрохімічні зміни у мозку хворого, які, у свою чергу, докорінно змінюють мотивацію ігрової діяльності, що є нейрофізіологічним підґрунтям збільшення тяжкості гемблінгових ексцесів. Таким чином, хворий, по-перше, кожного разу все більше і більше часу проводить у захопленні грою, що призводить до більш тяжкої абстиненції при відмові від гри, а, по-друге, у його організмі накопичуються та закріплюються зміни, в результаті яких кожен наступний епізод гри викликає більш виражений ефект: чим триваліше ексцес і чим більший програш, тим сильніший потяг до ігрової діяльності, важче від неї відмовитись, навіть, під тиском соціальних негараздів.

З огляду на сутність кіндлінгу, на ранніх стадіях адиктивного процесу лікувальні заходи повинні бути спрямовані на ліквідацію кіндлінгової домінанти, що підтримує непереборний потяг до ігрової самореалізації. На пізніх стадіях, коли завдяки високій нейропластичності нервової системи, патологічний кіндлінг у значній мірі втрачає своє значення провідного патопластичного фактору, його пригнічення само по собі вже не може вирішити проблему залежності – потрібні комплексні заходи, які впливають на різні ланки патогенезу, а також дозволяють створити «новий каркас» особистості, спрямованість якої визначається принципово іншими цінностями.

Враховуючи вищенаведене, нами запропонована модель лікувально-реабілітаційної допомоги особам із ПСАІ, яка складалася з трьох етапів: діагностичного, активної терапії та соціальної реабілітації (рис. 4).

Діагностичний етап

 

   Етап активної терапії                    Етап підтримуючої

                                                                                                терапії та соціальної

                                   реабілітації

Рис. 4. Етапи лікувально-реабілітаційної допомоги особам з ПСАІ.

Розроблена нами система комплексного лікування та реабілітації ПСАІ складалася із поєднання двох базових напрямків терапії адиктивної поведінки: психофармакологічних впливів та психотерапевтичних втручань.

Головним принципом психофармакотерапії ПСАІ була її патогенетична обґрунтованість, що спрямовувала медикаментозну дію на усунення патогенетичного кіндлінгу, мішенями якої був патологічний потяг та супутня психопатологічна симптоматика, яка, з одного боку, була складовою преморбіду, з іншого – проявами і ускладненнями ПСАІ.

Метою психофармакотерапії при ігровому абстинентному синдромі була повна редукція симптоматики синдрому відміни, купірування патологічного потягу до гри, профілактика суїцідальної поведінки. Згідно зі структурою ігрового абстинентного синдрому, лікування було спрямовано на корекцію психопатологічних та  соматовегетативних порушень, інсомнічних розладів.

Для лікування патологічного потягу до гри, використовували антидепресанти, нейролептики, антиконвульсанти. Для купірування соматовегетативних порушень застосовували транквілізатори, вегетотропні препарати і симптоматичні засоби. При інсомнічних розладах використовували, в основному, транквілізатори та гіпнотики.

При дії на ідеаторний компонент патологічного потягу застосовувалися нейролептичні антипсихотичні препарати. Для дії на емоційні прояви ПП застосовувалися антидепресанти. Поведінковий компонент патологічного потягу купірувався за допомогою нейролептиків – коректорів поведінки, і антиконвульсантів.

В період ремісії основою корекції супутніх психопатологічних проявів захворювання, попередження і лікування загострень патологічного потягу до гри, була профілактика зривів і рецидивів, для чого застосовувалися різні групи психотропних препаратів: нейролептики, антидепресанти, ноотропи, антиконвульсанти, снодійні.

Психофармакотерапія пацієнтів із ПСАІ у змісті мала наступне. Пацієнтам з першого дня розвитку ігрового абстинентного синдрому призначався блокатор опіатних рецепторів (налтрексон в дозі від 50 мг до 100 мг на добу). Препаратами вибору при терапії ігрового абстинентного синдрому у пацієнтів ПСАІ, в першу чергу, були антидепресанти. Найефективнішим виявилося призначення пароксетину (до 20 мг на добу).

Підтримуюча противорецидивна терапія продовжувалася призначенням антидепресанту (частіще пароксетину) курсами до 6 місяців залежно від актуалізації патологічного потягу до гри, а також наявності зривів і рецидивів захворювання. Особливе місце у лікуванні осіб із ПСАІ займала терапія антинконвульсантами, що виконували функцію коректорів поведінки (вальпроати у дозі до 300 мг на добу). Ефективним підходом до терапії ПСАІ виявилася комбінація нейролептиків з антидепресантами, особливо при виявлені «зверхцінної» симптоматики. Запропоновано новий авторський спосіб терапії ПСАІ, який полягав у використанні атипових антипсихотиків нової генерації (амісульприд) у дозі 200 мг на добу протягом місяця, що створювало сприятливе тло для проведення психотерапії та дозволяло скоротити термін стаціонарного лікування, проводити профілактику загострення патологічного потягу до гри та призводило до формування тривалої ремісії.

Метою психотерапевтичної складової комплексної системи лікування ПСАІ було відновлення психічного, фізичного, психологічного, сімейного й соціального статусу пацієнта із відмовою від азартних ігор. Відповідно до мети, психотерапія здійснювалась за двома напрямками.

Перший – заснований на основних принципах екзистенціальної психотерапії, де основна увага приділялася здатності людини пізнавати свій внутрішній мир, вільно вибирати свою долю, відповідальності, й екзистенціальній тривозі як основному мотивуючому фактору пошуку унікального змісту в «безглуздому» світі, самотності й відносинам з іншими, тимчасовості життя й проблемі смерті.

Другий напрямок психотерапії осіб з ПСАІ був спрямований на розв’язання питань їх трудової, професійної, сімейної реабілітації. Завданням даного напрямку було відновлення, корекція й формування нормативних особистісних і соціальних якостей хворих, повернення пацієнтів у родину й суспільство, формування у хворого нового стилю життя без азартних ігор, розуміння своїх цінностей і життєвих завдань на новому більш високому рівні, навчання техніці профілактики рецидивів.

Таким чином, враховуючи патогенетичні механізми виникнення ПСАІ, базовою у психотерапевтичному лікуванні визначено когнітивно-біхевіоральну з елементами сімейної психотерапії, з окремим акцентом на нівелювання «екзистенціального дефекту» із застосуванням екзистенційно-орієнтованих технік.

Екзистенціально-орієнтована психотерапія була націлена на наповнення екзистенційного вакууму пацієнта, усунення ірраціональних переконань суб’єкта, які були сформовані на тлі ПСАІ та підтримували процес руйнування особистості. Це реалізовувалось на засадах логотерапії В. Франкла, яка виходить з того, що основною рушійною силою людини є прагнення до пошуку й реалізації змісту свого життя, та включало роботу за техніками дерефлексії та парадоксальної інтенції.

Методи когнітивно-поведінкової терапії, застосовані у системі комплексного лікування, являли сполучення технік, які були націлені на зміну когнітивного функціонування й поведінки азартних гравців, що здійснювалось поетапно та послідовно. Спочатку проводилось з’ясування ситуацій високого ризику та внутрішніх і зовнішніх «пускових» механізмів, які спонукали до азартної гри, а потім проводилась робота з використання ефективних стратегій оволодіння. Також здійснювалось вироблення почуття впевненості в собі, формувались навички рішення проблем, соціальні навички, навички релаксації і запобігання рецидивів. Серед методик когнітивно-біхевіоральної психотерапії переважало використання іманжінальної десенситизації (A. Blaszczynski et al., 1983 – 1995), реструктуризації досвіду прийняття проблемних рішень, тренінгу соціальних навичків, навчання навичкам запобігання зривів (C. Sylvain et al., 1994 – 1997).

Власне, розроблений комплекс когнітивно-поведінкових психотерапевтичних заходів став сінергічним поєднанням наступних психотерапевтичних впливів, які були об’єднані загальною лікувальною метою, а саме:

- методики «віртуального руйнування ігрового образу» (за О. О. Магаліфом, 2006). На першому етапі лікування застосовувалась раціональна позитивна психотерапія, яка була спрямована на розкриття основних механізмів, які обумовлювали хаотичний спосіб життя гравця та прискорювали рецидив, в комбінації з антидепресантами (флюоксетін, паксіл, ціпраміл, саротен), атипичними нейролептиками (еглоніл) і транквілізаторами (феназепам), яка надалі переходила безпосередньо у віртуальне руйнування ігрового образу;

- модифікації стратегічної сімейної терапії (за В. В. Мадорським, В. А. Солдаткіним, 2006), яка також застосовувалася на тлі психофармакотерапії;

- групової психотерапії із клінічними рольовими іграми (за І. Д. Даренським, 2001 – 2008);

- сеансів формування умовно-рефлекторного та емоційно-стресового неприйняття місця, обстановки й інших атрибутів, пов’язаних із грою (за розробками наукової школи С. І. Табачнікова, 1989 – 2010).

В якості додаткових впливів використовували короткострокову психодінамічну психотерапію, яка була спрямована на роботу з образами й емоціями, а також із проблемами спілкування, оскільки адикти звичайно зазнавали значних труднощів у цих сферах. Психотерапевтична робота включала в себе проробку відносин пацієнтів до грошей як до символічного еталона різних аспектів їхньої самооцінки (В. В. Зайцев з співавт., 2000 – 2003).

У структурі психотерапевтичного процесу обов’язковим був психоосвітній курс занять за спеціально визначеною тематикою, а також  фізичні вправи у вигляді тренувань у тренажерному залі 3 рази на тиждень.

На етапі підтримуючої терапії та соціальної реабілітації у пацієнтів ОГ для підвищення ефективності терапевтичного альянсу та профілактики нонкомплайєнсу, застосовувались інтернет-технології, зокрема, телемедичні технології мережевого спілкування у реальному часі – відеоконференції Skype, чат-режим, ICQ, тощо, орієнтовані, як на осіб з ПСАІ (телеконсультації, моніторинг), так і на їхніх родичів (інструктаж, дистанційне навчання). Це дозволило у більшості випадків (81,5%) підтримувати високий рівень комплайєнсу та прихильності до терапії у хворих та їх найближчого оточення.

Серед пацієнтів КГ нонкомплайєнс був встановлений у 78,3% пацієнтів: нульовий його тип (пацієнт в цілому дотримувався режиму психофармакотерапії або психотерапевтичного сеттінгу, проте інколи спостерігались випадкові пропуски прийому ліків, які істотно не впливали на його психосоматичний стан) був виявлений у 61,7% КГ А та 63,6% КГ Б; ранній тип (хворий повністю відмовлявся від лікування та від самого початку амбулаторного періоду припиняв прийом ліків або порушував психотерапевтичний сеттінг) був характерним для 10,8% КГ А та 10,0% КГ Б; пізній тип нонкомплайєнсу (припинення прийому ліків або психотерапії відбувалось на відносно віддалених (більше чотирьох місяців) термінах підтримуючої терапії та соціальної реабілітації), мав місце у 13,3% КГ А та 8,2% КГ Б. Нами визначений четвертий тип нонкомплайєнсу, притаманний 14,2% КГ А та 18,2% КГ Б – змішаний (пацієнти самостійно змінювали дозу та/або вид препарату або призупиняли його прийом, демонструючи стійкий опір та/або порушення сеттінгу у психотерапевтичній взаємодії, аж до її припинення).

Приєднання до лікування пацієнтів КГ eHealth-технологій, особливо на протязі перших 3-х місяців від його початку, дозволило істотно нівелювати прояви нонкомплайєнсу та покращити прихильність до терапії у 75,0% КГ А та 78,2% КГ Б.

Аналіз ефективності впровадження комплексної системи лікування ПСАІ через 12 місяців від початку лікувальних заходів здійснювався за двома базовими показниками: наявності та ступеню вираженості афективної симптоматики та стійкості та тривалості ремісії ПСАІ. Верифікація психопатологічної симптоматики здійснювалась за допомогою шкали Гамільтона для оцінки депресії (НDRS) та шкали Гамільтона для оцінки тривоги (НАRS).

У пацієнтів ДГ, які отримували розроблений комплекс лікувальних заходів, показник рівня депресії за тяжкістю депресивного синдрому за об’єктивним критерієм оцінки виявився значно нижчим як у баловому, так й у відсотковому еквіваленті. Так, відсутність депресії у осіб ДГ склала 77,4%, у КГ(А) − 34,2%, у КГ(Б) – 10,0% (p<0,05). Виявлена депресія на рівні малого депресивного епізоду, відповідно, склала: 18,1%, 63,3%, 46,4% (p<0,05). Депресія на рівні тяжкого депресивного епізоду, відповідно, склала: 4,5%, 2,5%, 43,6% (p<0,05).

У пацієнтів ДГ спостерігалось достовірне нівелювання клінічних симптомів, а саме: пригнічного настрою, почуття втоми, безперспективності, дратівливість, безсоння, ангедонії, зниження лібідо,  метушливості. У осіб КГ нівелювання даних синдромів було частковим та нестійким. Треба зазначити, що у пацієнтів ДГ, де до початку лікування переважали депресивний настрій у вигляді почуття провини з ідеями самозвинувачення, суїцідальна налаштованість, безсоння, відсутність активності та ініціативи у бесіді, ажитація, у порівнянні із пацієнтами КГ(А) та КГ(Б) у яких на початку також були діагностовано дані симптоми, їх ступень тяжкості значно знизився, або дані симптоми не діагностувалися (p<0,05).

Вираженість тривожної симптоматики за об’єктивним критерієм оцінки у пацієнтів ДГ був значно нижче як у баловому, так й у відсотковому еквіваленті, у порівнянні з пацієнтами обох контрольних груп. Так, субклінічна тривога у осіб ДГ склала 76,1%, у КГ(А) − 37,5%, у КГ(Б) – 12,1% (p<0,05). Тривожний стан, відповідно, виявлено у 19,8%, 59,2%, 31,8% (p<0,05). Тривожний розлад, відповідно, 4,1%, 3,3%, 55,5% (p<0,05).

Останнім етапом оцінки ефективності запропонованого комплексу лікувальних заходів став аналіз ремісії. У пацієнтів ДГ спостерігалось найбільша кількість річних ремісій (44,0%), серед пацієнтів КГ(А) ремісія протягом року сформувалася у 23,3% пацієнтів, а у КГ(Б) – 14,6 % випадків.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційному дослідженні здійснене теоретичне узагальнення та наведене нове вирішення актуальної наукової проблеми клінічних проявів, механізмів формування та комплексної терапії патологічної схильності до азартних ігор. З позицій доказової медицини на підставі міждисциплінарного підходу визначені нооетичні, біологічні та психологічні закономірності формування патологічної схильності до азартних ігор, на основі чого науково обґрунтована, розроблена та впроваджена у практику комплексна система лікування патологічної схильності до азартних ігор.

2. Виявлено, що особливостями клінічного змісту патологічної схильності до азартних ігор є домінування дистимічно-дисфоричної симптоматики з надцінною ідеєю бути в грі, бажанням участі в азартних іграх та порушення здатності його контролювати, тривогою, депресією, підвищеною дратівливістю, демонстративною активністю діяльності, формальністю суджень, декларативним визнанням своєї провини або показним каяттям. При цьому виділено дві стадії розвитку патологічної схильності до азартних ігор: субкомпенсована та декомпенсована. Особам з ПСАІ притаманні специфічні мотиви участі у азартній грі: серед соціально-психологічних мотивів в них домінують комунікативні, для мотивів, пов’язаних з бажанням змінити свій власний стан, – гедоністичні, серед власно патологічних – компульсивного потягу.

3. Встановлено, що у формуванні ПСАІ, на відміну від інших форм адитивної поведінки, обов’язковою є нооетична складова, що підтверджує наявність екзистенційного вакууму, відсутність цілей в житті, незадоволеність своїм життям у сьогоденні. Особливостями організації сенсовожиттєвих орієнтирів у осіб з ПСАІ є визначення гри як найбільш значущої події, відносно якої розвертається побудова всієї схеми життя; звуження тимчасової перспективи з ієрархічним ранжуванням важливих подій у світлі виключно пов’язаних із грою; неможливість та нездатність суб’єктивної скерованості життям, ілюзорність волі вибору; серед життєвих цінностей у них превалюють о цінності-засоби, а не цінності-цілі. Систематизовано психологічні особливості осіб, які страждають на патологічну схильність до азартних ігор: переважання акцентуйованих рис характеру за типами демонстративності, збудливості, гіпертимності, циклотимності; більш виражена компрометація комунікативної сфери особистості, порівняно з емоційно-вольовою та інтелектуальною сферами; домінування серед особистісних властивостей скептичності, безкомпромісності, безтурботності, імпульсивності, песимізму, спонтанності у поведінці, невпевненості у собі, що поєднується з відсутністю самоаналізу, екстернальним типом суб’єктивного контролю та наявністю делінквентного потенціалу за рахунок високої схильності до відхиленої поведінки.

4. Ідентифіковано біологічні, психологічні та психосоціальні чинники ризику розвитку ПСАІ, які ранжовані за інтенсивністю впливу на предиспонуючі, сприяючі і підтримуючі, а також на загальні та специфічні.

Предиспонуючими специфічними для розвитку ПСАІ є молодий вік, екзистенційний вакуум, відсутність життєвого сенсу та цілей, висока схильність до відхиленої поведінки та наявність психологічного делінквентного потенціалу. Сприяючими розвитку ПСАІ специфічними чинниками є синдром дефіциту уваги та гіперактивності в анамнезі, більш виражена компроментація комунікативної сфери особистості, порівняно з емоційно-вольовою та інтелектуальною сферами; домінування серед особистісних властивостей безтурботності, імпульсивності, спонтанності у поведінці, невпевненості у собі, що поєднується з відсутністю самоаналізу, участь в іграх батьків, ігри в батьківській родині. Підтримуючими специфічними чинниками є недостатність загального фізичного розвитку, наявність демонстративної та збудливої акцентуації характеру, щодо неможливості досягнути бажаного (почасту сфантазованого) соціального статусу й положення в суспільстві, розрив соціальних зв’язків, знижена самооцінка із можливістю її компенсації у процесі ігри, створення у родині культу «речей», переоцінка значення матеріальних благ, на яких фіксована увага.

5. Науково обґрунтована модель лікувально-реабілітаційної допомоги особам із ПСАІ, яка складається з трьох етапів: діагностичного, активної терапії та підтримуючої терапії з подальшою соціальною реабілітацією. Запропонована модель враховує феномен кіндлінгу як основу розуміння сутності адиктивних процесів та базується на можливості його усунення шляхом застосування психофармакотерапевтичних впливів і навчанні хворого принципово іншим стереотипам мислення й поведінки (за допомогою психотерапії).

6. Розроблено систему комплексного лікування та реабілітації ПСАІ, яка складається із поєднання двох базових напрямків: психофармакологічних впливів та психотерапевтичних втручань. Метою психофармакотерапевтичної складової комплексної системи є усунення патогенетичного кіндлінгу, а мішенями – патологічний потяг та супутня психопатологічна симптоматика. Препаратами вибору при терапії пацієнтів з ПСАІ були антидепресанти та атипові антипсихотики. Метою психотерапевтичної складової комплексної системи лікування та реабілітації ПСАІ є відновлення психічного, фізичного, психологічного, сімейного й соціального статусу пацієнта із відмовою від азартних ігор. Базовою у психотерапевтичному лікуванні стала когнітивно-біхевіоральна з елементами сімейної психотерапія, з окремим акцентом на нівелювання «екзистенціального дефекту» із застосуванням екзистенційно-орієнтованих технік. Доведено, що приєднання до лікувально-реабілітаційних заходів eHealth-технологій (засобів телемедицини), особливо на протязі перших 3-х місяців від початку, дозволяє істотно нівелювати прояви нонкомплайєнсу та покращити прихильність до терапії.

7. Впровадження розробленої комплексної системи лікування та реабілітації дозволило достовірно краще нівелювати психопатологічну депресивну і тривожну симптоматику у пацієнтів дослідницької групи, порівняльно з хворими обох контрольних груп та досягти найбільшої кількості річних ремісій (44,0% випадків, на відміну від пацієнтів КГ А – у 23,3 %, КГ Б – 14,6 %).

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Битенский В. С. Клинико-психопатологические аспекты трансформации аддиктивного поведения в условиях «информационного взрыва» / В. С. Битенский, К. В. Аймедов, В. А. Пахмурный // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2006. – № 1-2 (9-10). – С. 161  167. (здобувачем особисто поставлено мету та завдання дослідження, здійснено аналіз існуючих літературних даних та підготовку висновків дослідження).
  2.  Аймедов К. В. Клинические аспекты современной аддиктологии (литературный обзор) / К. В. Аймедов // Вісник психіатрії та психофармакотерапії – 2007. – № 1 (11). – С. 136 145.
  3.  Аймедов К. В. Клинический патоморфоз и смена зависимости в современной аддиктологии (литературный обзор) / К. В. Аймедов // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2007. – № 2 (12). - С. 151 - 166.
  4.  Аймедов К. В. Клинико-психологические аспекты коморбидных расстройств аддиктивного спектра / К. В. Аймедов, Ю. П. Жогно // Таврический журнал психиатрии. – 2008. – V. 12, № 1 (42). – С. 4 8. (здобувачем особисто визначено напрямок, мету та завдання дослідження та прийнято участь у підготовці висновків роботи).
  5.  Битенский В. С. Коморбідні співвідношення патологічного гемблингу та тривожних станів / В. С. Бітенський, В. А. Пахмурний, К. В. Аймедов // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2008. – № 1 (13). – С. 10 13. (дисертант особисто запропонував ідею та гіпотезу дослідження, його мету та завдання, розробив методологічні основи основних дослідницьких напрямів, підготував висновки).
  6.  Аймедов К. В. Азартні ігри як спосіб зміни реальності / К. В. Аймедов // Інтегративна Антропологія. – 2008. – № 2 (12). – С. 40 44.
  7.  Аймедов К. В. Лікування патологічної схильності до азартних ігор у осіб середнього віку / К. В. Аймедов, І. В. Крючков, В. А. Пахмурний // Вісн. психіатрії та психофармак. – 2008. – № 2 (14). – С. 94 99. (автором особисто поставлено мету та завдання дослідження, розроблено теоретичний і методологічний базис до основних положень статті, здійснено основний аналіз отриманих даних, підготовлено висновки дослідження).
  8.  Аймедов К. В. Диференційований підхід до лікування гемблінгу на основі корекції базових дисфункціональних переконань / К. В. Аймедов // Інтегративна Антропологія. – 2009. – № 2 (14). – С. 75 79.
  9.  Запорожан В. М. Ігровий патерн у компенсації ноогенного неврозу / В. М. Запорожан, В. С. Бітенський, К. В. Аймедов // Одеський медичний журнал. – 2009. – № 6 (116). – С. 50 – 53. (здобувачем особисто визначено мету та завдання дослідження та прийнято участь у підготовці висновків роботи).
  10.  Осуховська О. С. Дослідження розповсюдження та особливостей залежності від азартних ігор як форми нехімічної адикції серед громадян України / О. С. Осуховська, К. В.  Аймедов // Архів психіатрії. – 2010. – Т.16. №1 (60) – С. 58 – 63 (особистий внесок дисертанта склався з постановки проблеми дослідження, аналізу медичної інформації, систематизації та інтерпретації отриманих даних).
  11.  Аймедов К. В. Гендерні особливості схильності до азартної гри / К. В. Аймедов // Таврический журнал психиатрии. – 2010. – V.14, № 2 (51). – С. 5 12.
  12.  Аймедов К. В. Декотрі епідеміологічні характеристики ігрової залежності (на прикладі популяції м. Одеси) / К. В. Аймедов // Таврический журнал психиатрии. – 2010. – V. 14, № 3 (52).– С. 67 74.
  13.  Ревенок О. А. Віртуалізація гемблінгасоційованої феноменології у сучасному українському суспільстві (медико-соціальний аспект) / О. А. Ревенок, К. В. Аймедов // Архів психіатрії. – 2010. – Т.16. - №3 (62) – С. 90 94. (дисертант запропонував ідею дослідження, мету та завдання, розробив методологію дослідницьких напрямів, підготував висновки).
  14.  Аймедов К. В. Психофармакотерапія лудоманії – диференціація підходів / К. В. Аймедов // Архів психіатрії. – 2010. – Т.16. №4 (63) – С. 61 - 64.
  15.  Аймедов К. В. Вікові особливості патологічної схильності до азартної гри / К. В. Аймедов // Український вісник психоневрології. – 2010. Том 18, випуск 4 (65). – С. 84 87.
  16.  Аймедов К. В. Предиктори нонкомплаєнсу терапевтичної співпраці в осіб, схильних до азартних ігор, на етапі реабілітації із використанням сучасних Інтернеттехнологій / К. В. Аймедов, Ю. П. Жогно, Ю. В. Довгій // Медицинская психология. 2010. № 3. С. 14 18. (особистий внесок дисертанта склався з постановки проблеми дослідження, основного аналізу медичної інформації, систематизації та інтерпретації отриманих даних).
  17.  Аймедов К. В. Цінності буття та ігрова залежність / К. В. Аймедов // Таврический журнал психиатрии. – 2010. – V.14, № 4 (53).– С. 65 68.
  18.  Аймедов К. В. Мотивація гемблінгу та її кількісна оцінка / К. В. Аймедов // Психічне здоров’я. – 2010. № 1 (26). С. 25 29.
  19.  Аймедов К. В. Акцентуації характеру та рівень суб’єктивного контролю як преморбідне тло для розвитку та прогредієнтності патологічної схильності від азартних ігор / К. В. Аймедов // Психічне здоров’я. – 2010. № 3 (28). – С. 19-24.
  20.  Аймедов К. В. Профілактика та медико-соціальна реабілітація осіб, залежних від азартних ігор / К. В.Аймедов // Психічне здоров’я. – 2010. № 4 (29). – С. 12-16.
  21.  Ревенок О. А. Комплексна психофармакотерапія патологічного гемблінгу / О. А. Ревенок, К. В. Аймедов // Психічне здоров’я. – 2010. № 2 (27). С. 25 29. (дисертантом особисто визначено мету та завдання дослідження, зроблено обробку результатів та сформульвано висновки роботи).
  22.  Аймедов К. В. Досвід надання допомоги залежним від азартних ігор та їхним родинам / К. В. Аймедов // Медицинская психология. – 2010. № 4. С. 45 49.
  23.  Аймедов К. В. «Відхилена» поведінка, як провідна характеристика патопсихологічної складової патологічної схильності до азартних ігор / К. В. Аймедов // Архів психіатрії. – 2011. Т. 17, № 2 (65). – С. 61 – 65.
  24.  Аймедов К. В. Комплексний аналіз біологічних, соціальних та психологічних чинників ризику та антиризику формування та вираженості патологічної схильності до азартних ігор / К. В. Аймедов // Український вісник психоневрології. – 2011. – Т. 19, вип. 2 (67). – С. 86 – 91.
  25.  Ревенок О. А. Адиктивна коморбідність у сучасній наркологічній практиці / О. А. Ревенок, К. В. Аймедов, Д. М. Корошніченко // Архів психіатрії. – 2011. – Т. 17. № 2 (65) – С. 92 95 (особистий внесок дисертанта склався з постановки проблеми дослідження, аналізу інформації, систематизації та інтерпретації отриманих даних).
  26.  Аймедов К. В. Психотерапевтична складова в комплексній системі лікування патологічної схильності до азартних ігор / К. В.Аймедов // Медична психологія. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 44 – 48.
  27.  Аймедов К. В. Нооетичні дилеми у терапії схильності до азартних ігор / К. В. Аймедов, Ю. В. Довгий // Таврический журнал психиатрии. – 2011. – V.15, № 1 (54). – С. 45 – 48 (здобувачем визначено напрямок, мету та завдання дослідження, сформульовано висновки роботи).
  28.  Аймедов К. В. Лікування ігроманії: огляд пропозиції та власний досвід / К. В. Аймедов // Таврический журнал психиатрии. – 2011. – V.15, № 2 (55). – С. 55 – 62.
  29.  Аймедов К. В. Спосіб терапії патологічної схильності до азартних ігор / К. В. Аймедов // Патент України на корисну модель А61К 31/00 №47119 від 11.01.2010, №u200911260 Бюл. №1.
  30.  Бітенський В. С. Спосіб діагностики мотивації патологічної схильності до азартних ігор / В. С. Бітенський, К. В. Аймедов // Патент України на корисну модель А61В 10/00 №47406 від 25.01.2010, №u200911269. Бюл. № 2. (автором особисто поставлено мету та завдання дослідження, розроблено теоретичний і методологічний базис до основних положень, винесених до патентної пропозиції, здійснено основний аналіз отриманих даних, підготовлено висновки дослідження).
  31.  Аймедов К. В. Мульти-дисциплинарный подход к лечению зависимости азартных игр / К. В. Аймедов, Е. В. Бобырь // Новости медицины и фармации. - № 243, 2008. – С. 54  59. (здобувачем особисто визначено мету та завдання дослідження та взято участь у підготовці висновків роботи).
  32.  Аймедов К. В. Коморбидность невротических расстройств и «нехимических» аддикций / К. В. Аймедов // Всеукраїнський медичний журнал молодих вчених «Хист». – 2008. – вип.10. – С. 17.
  33.  Аймедов К. В. Virtual world of ardour, as mechanism of avoidance of the real difficulties / К. В. Аймедов // Журнал «Медицина світу», додаток «Психічні розлади, пов’язані зі стресом», 2011. – С. 71 – 73.
  34.  Аймедов К. В. Епідеміологічні та клініко-психологічні особливості залежності від азартних ігор / К. В. Аймедов, М. А. Єпішкіна, О. В. Ломов // 10-й міжн. мед. конгрес студентів і молодих учених. – Тернопіль: ТДМА, 11-13 травня 2006 р. – С. 114. (особистий внесок дисертанта склався з отримання основних інформаційних матеріалів та їх аналізу, підготовки висновків дослідження).
  35.  Аймедов К. В. Комп`ютероманія як приклад електронної аддикції / К. В. Аймедов, А. В. Клименко, О. В. Алексеева // Міжн. наук.-практ. конф. «Вчені майбутнього» - ОДМУ, 25-26 жовтня 2006 р. – С. 93  94. (автором особисто поставлено мету та завдання дослідження, здійснено аналіз отриманих даних, зроблено висновки дослідження).
  36.  Битенский В. С. Электронная аддикция на примере компьютеромании / В. С. Битенский, К. В. Аймедов, В. А. Пахмурный // Мат. ювілейної науково-практ. конф. «50 років ООПЛ №2». – Одеса, 4 серпня 2006 р. – С. 100 102. (особистий внесок дисертанта склався з отримання основних інформаційних матеріалів та їх аналізу, підготовки висновків дослідження).
  37.  Аймедов К. В. Пропаганда самосохраняющего поведения в средствах массовой информации в контексте активного сотрудничества профессионалов и церкви / К. В. Аймедов, Л. Р. Никогосян // Сборник докладов международной конференции «Наука и религия в духовном возрождении общества», ХГЭУ, Одесса, 11-13 вересня 2007 р. – Т.2. С.15  18. (особистий внесок дисертанта склався у постановки проблеми дослідження, здійснення основного аналізу медичної інформації, систематизації та інтерпретації отриманих даних).
  38.  Аймедов К. В. Гемблинг – аддиктивные критерии / К. В. Аймедов // Мат. наук.-практ. конф. з міжнародною участю «Сучасні аспекти лікування психічних розладів». – Чернівці, 26-27 жовтня 2007 р. – С. 224  225.
  39.  Аймедов К. В. Спосіб терапії компульсивних розладів / К. В. Аймедов, В. А. Пахмурний // А.с. №3950 БРТВ упр. охор. здоров’я  Одес. Облдержадм. Опубл. 30.04.2007, Бюл. № 31. (дисертантом здійснено аналіз медичної інформації, систематизовано та інтерпретовано отримані дані, написано висновки).
  40.  Аймедов К. В. Спосіб лікування при хворобах залежності / К. В. Аймедов // А.с. №3951 БРТВ упр. охор. здоров’я  Одес. Облдержадм. Опубл. 30.04.2007, Бюл. № 31.
  41.  Аймедов К. В. Поведенческая терапия лудомании / К. В. Аймедов // Наук.-практ. конф. молодих вчених з міжн. участю «Вчені майбутнього», ОДМУ, 15-16 жовтня 2007 р. – С. 101-102.
  42.  Аймедов К. В. Патогенетичні механізми ігрової залежності / К. В. Аймедов, В. А. Пахмурний // Збірн. пленуму науково-практ. тов. неврологів, психіатрів, наркол. Укр. «Безпека та ефективність терапії неврологічних, психічних та нарколог. розладів» - АР Крим. - 13-15 жовтня 2008 р. – С.7. (дисертант особисто запропонував ідею та гіпотезу дослідження, його мету та завдання, розробив методологічні основи основних дослідницьких напрямів, підготував висновки).
  43.  Аймедов К. В. Комплексность терапии при компьютеромании и лудомании / К. В. Аймедов // 77-ма міжвузівська наукова конф. студ. та молодих вчених «Працюємо, творимо, презентуємо».  – Ів.-Франк. 9-11 квітня 2008 р. – С. 145.
  44.  Аймедов К. В. Патологический гемблинг и неврастения / К. В. Аймедов // Мат. 81-ой конф. СПбГМА им. И.И.Мечникова «Человек и его здоровье», 22 квітня 2008 р. – С. 9  10.
  45.  Аймедов К. В. Оптимизация терапевтических подходов при «нехимических» зависимостях / К. В. Аймедов // Мат. VI науково-практ. конф. з міжн. участю «Науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього». – Ужг., 15-17 квітня 2008 р. – С.102.
  46.  Аймедов К. В. Фізична культура у комплексному підході до лікування залежності від азартних ігор / К. В. Аймедов, В. А. Пахмурний, І. В. Крючков // XIV Міжн. наук.-практ. конф. «Спортивна мед., лікувальна фіз-ра і валеологія», 1-2 жовтня 2008 р. – С. 109  113. (особистий внесок дисертанта склався з постановки проблеми дослідження, аналізу медичної інформації, систематизації та інтерпретації отриманих даних).
  47.  Аймедов К. В. Спосіб фармакокорекції тривожно-депресивних проявив при патологічної схильності до азартних ігор / К. В. Аймедов // А.с. №4058 БРТВ упр. охор. здоров’я  Одес. Облдержадм. Опубл. 21.02.2008, Бюл. № 33.
  48.  Аймедов К. В. Погляд нооетики на проблему азартних ігор / К. В. Аймедов // Міжн. наук. конф. студ. та молодих вчених «Молодь медицині майбутнього», ОДМУ, 23-24 квітня 2009 р. – С. 131 - 132.
  49.  Аймедов К. В. Лудоманія як альтернативна реальність / К. В. Аймедов // 13-й міжн. мед. конгрес студ. та молодих вчених. – Терн.: ТДМА, 27-29 квітня 2009 р. - С. 129.
  50.  Аймедов К. В. Нооетична парадигма та поширеність лудоманії / К. В. Аймедов // Мат. VII науково-практ. конф. з міжнародною участю студентів та молодих вчених «науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього», Ужгород, 7-9 квітня 2009 р. – С. 82  83.
  51.  Аймедов К. В. Сучасне суспільство, азартні ігри та проблеми нооетики / К. В. Аймедов // Мат. 8-ої наук.-практ. конф. з міжн. участю студ. та молодих вчених «науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього». – Ужг., 14 - 16 квітня 2010 р. – С. 72  73.
  52.  Аймедов К. В. Терапія «зверхцінних концептів» у структурі мислення патологічних гравців / К. В. Аймедов // Матеріали VIII міжнародної медико-фармацевтичної конференції студентів і молодих вчених (85-й щорічний науковий форум), – Чернівці, 29-30 березня 2011 р. – С. 6.
  53.  Аймедов К. В. Акцентуації характеру у осіб з патологічною схильністю до азартних ігор / К. В. Аймедов // Матеріали ІІІ науково-практичної конференції «Інтегративні підходи в діагностиці та лікуванні психічних та психосоматичних розладів». – Вінниця, 10 березня 2011 р. – Вінниця, 2011. – С. 12 – 14.
  54.  Аймедов К.В. Адиктивний «мікст» у практиці нарколога / К. В. Аймедов, Д. М. Корошніченко // Матеріали ХII Української  науково-практичної конференції з міжнародною участю «Довженківські читання», – Харків, 12 квітня 2011 р. – С. 125 127. (особистий внесок дисертанта склався з отримання основних інформаційних матеріалів та їх аналізу, підготовки висновків дослідження).
  55.  Аймедов К. В. Патологічний гемблінг: проблема та шляхи вирішення / К. В. Аймедов // Матеріали Всерукраїнської науково-практичної конференції, – Сімферополь, 1-2 червня 2011 р. – С. 8 – 9.
  56.  Аймедов К. В. Ретроспективный анализ случаев у людей с постравматической эпилепсией, страдающих патологической склонностью к азартным играм / К. В. Аймедов // Матеріали Х Ювілейної Всеросійської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Поленовские чтения», – Санкт-Петербург, 19-22 квітня 2011 р. – С. 398.
  57.  Питання клінічної діагностики та лікування патологічної схильності до азартних ігор / С. І. Табачніков, О. А. Ревенок, О. М. Дзюба, К. В. Аймедов, О. С. Осуховська // Методичний посібник. – Київ, 2011. – 24 с. (автором особисто поставлено мету та завдання дослідження, розроблено теоретичний і методологічний базис до наведених основних положень, здійснено основний аналіз отриманих даних, підготовлено висновки).

АНОТАЦІЯ

Аймедов К. В. Патологічна схильність до азартних ігор (клініка, терапія та реабілітація). – Рукопис.  

Дисертація на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук за фахом 14.01.17 – наркологія. Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії і наркології МОЗ України. – Київ, 2011.

У відповідності до мети роботи обстежено 665 осіб, серед яких у 473 (основна група) було діагностовано патологічну схильність до азартної гри F63.0 (ПСАІ), у 114 осіб – алкогольна залежність (перша група порівняння) та 78 умовно здорових осіб, що мали досвід азартної гри (друга група порівняння), встановлені клініко-психопатологічні ознаки, патогномонічні для ПСАІ. Клінічними особливостями визначені: домінування дистимічно-дисфоричної симптоматики з надцінною ідеєю бути в грі, тривогою, депресією, почуттям провини, формальністю суджень, декларативним визнанням своєї провини, показним каяттям. В розвитку ПСАІ виокремлені дві стадії: субкомпенсації та декомпенсації. Встановлено, що у формуванні ПСАІ, на відміну від інших форм адитивної поведінки, обов’язковою є нооетична складова, яка виражається в наявності екзистенційного вакууму, відсутності цілей в житті, незадоволеності власним життям. Визначено, що делінквентні тенденції, низький рівень соціального контролю та негармонійні характерологічні й дезадаптивні особистісні особливості сприяють розвитку та реалізації адиктивної поведінки у формі ПСАІ. Ідентифіковано біологічні, психологічні та психосоціальні чинники ризику розвитку ПСАІ, які ранжовані за інтенсивністю впливу на предиспонуючі, сприяючі та підтримуючі та диференційовані на загальні та специфічних саме для розвитку ПСАІ. Науково обґрунтована модель лікувально-реабілітаційної допомоги особам із ПСАІ, яка складається з трьох етапів: діагностичного, активної терапії та підтримуючої терапії і соціальної реабілітації. Розроблено систему комплексного лікування та реабілітації ПСАІ, що поєднує два базових напрямки: психофармакологічний та психотерапевтичний, ефективність якої доведена річним спостереженням. Приєднання до лікування та реабілітації пацієнтів eHealth-технологій, дозволяє істотно нівелювати прояви нонкомплайєнсу та покращити прихильність до терапії.

Ключові слова: патологічна схильність до азартних ігор, клініка, механізми формування, терапія, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

Аймедов К.В. Патологическая склонность к азартным играм (клиника, терапия и реабилитация). – Рукопись. 

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.17 – наркология. Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. – Киев, 2011.

Диссертация посвящена актуальной проблеме патологической склонности к азартным играм (ПСАИ): изучена распространенность данной патологии среди жителей г. Одессы, установлены особенности ее клинических проявлений, идентифицированы факторы риска ее возникновения (биологические, нооэтические, индивидуально-психологические, психосоциальные). Научно обоснована модель медико-социальной помощи лицам, страдающим ПСАИ, разработана система ее комплексной терапии и оценена эффективность ее внедрения в клиническую практику. В основу работы положены результаты исследования комплексного исследования 665 человек (473 с ПСАИ, 114 - с алкогольной зависимостью и 78 условно здоровых, имеющих опыт азартной игры). Также с помощью специально проведенного опроса 5192 жителей г. Одессы, установлена распространенность ПСАИ в популяции 4,6%, группа риска относительно развития ПСАИ – 13,0%, количество лиц, имеющих опыт азартных игор – 24,2%.

Установлены клинико-психопатологические признаки, патогномоничные для ПСАИ: доминирование дистимически-дисфорической симптоматики со сверхценной идеей быть в игре, желание участия в азартных играх и нарушение способности его контролировать, тревога, депрессия, повышенная раздражительность, стремление уклониться от обязанностей и поручений, чувство вины, формальность суждений, показное раскаяние.

В развитии ПСИА выделены две стадии: субкомпенсированная, проявляющаяся личностным когнитивно-психологическим диссонансом с доминированием идеаторного компонента патологического влечения и наличием обсессивно-компульсивных включений с последующим преобразованием в мировоззренческий концепт, и декомпенсированная, при которой клинически очерченными стают такие симптомы зависимости, как абстиненция, игровой транс, личностная деградация, социальная дезадаптация. В формировании ПСАИ, в отличие от других форм аддиктивного поведения, обязательным является нооетичная составляющая. Для лиц с ПСАИ характерны наличие экзистенциального вакуума, отсутствие целей в жизни. Особенностями организации смысложизненных ориентиров у лиц с ПСАИ является определение игры как наиболее значимого события, относительно которого разворачивается построение всей схемы жизни; сужение временной перспективы с иерархическим ранжированием важных событий в свете исключительно связанных с игрой; невозможность и неспособность субъективной направленности жизнью, иллюзорность свободы выбора; среди жизненных ценностей у них превалируют в ценности-средства, а не ценности-цели.

Определено, что делинквентное тенденции, низкий уровень социального контроля и негармоничные характерологические и дезадаптивные личностные особенности способствуют развитию и реализации аддиктивного поведения в форме ПСАИ. Систематизированы психологические особенности лиц, страдающих патологической склонности к азартным играм: преобладание акцентуированных черт характера по типам демонстративности, возбудимости, гипертимности, циклотимность; выраженная компрометация коммуникативной сферы личности, по сравнению с эмоционально-волевой и интеллектуальной сферами; доминирование среди личностных свойств скептичности, бескомпромиссности, беззаботности, импульсивности, пессимизма, спонтанности в поведении, неуверенности в себе, отсутствие самоанализа, экстернальный тип субъективного контроля и наличие делинквентного потенциала. 

Идентифицированы биологические, психологические и психосоциальные факторы риска развития ПСАИ, которые ранжированы по интенсивности воздействия на предрасполагающие (предиспозиционные), способствующие и поддерживающие. Они дифференцированы на общие для всех форм аддиктивного поведения и специфические для развития ПСАИ.

Научно обоснована модель медико-социальной помощи лицам с ПСАИ, которая состоит из трех этапов: диагностического, активной терапии и поддерживающей терапии и социальной реабилитации. Разработана система комплексного лечения ПСАИ, где целью психофармакотерапевтической составляющей комплексной системы является устранение патологического киндлинга, а целью психотерапевтической составляющей – восстановление психического, физического, психологического, семейного и социального статуса пациента с отказом от азартных игр. Базовой в психотерапевтическом лечении является когнитивно-бихевиоральная с элементами семейной психотерапии, с отдельным акцентом на нивелирование «экзистенциального дефекта» с применением экзистенциально-ориентированных техник. Присоединение к лечению пациентов с ПСАИ eHealth-технологий в течение первых 3-х месяцев, позволяет существенно нивелировать проявления нонкомплайенса и улучшить результаты терапии.

Ключевые слова: патологическая склонность к азартным играм, клиника, механизмы формирования, терапия, реабилитация.

ANNOTATION

Aymedov K. V. Pathological gambling (clinic, therapy and rehabilitation). - Manuscript.

Dissertation on the receipt of scientific degree of doctor of medical sciences on specialist 14.01.17 is a narcology. Ukrainian research institute of social and judicial psychiatry and narcology of MOZ of Ukraine. Kiev, 2011.

The 665 persons were examined – 473 (basic group) have diagnosed pathological gambling F63.0 (PG), the 114 persons have alcohol abuse - AA (the first comparison group) and 78 were conventionally healthy persons with the experience of gambling (the second comparison group).

The clinical content of PG includes dominance of dystymic and dysphoric symptoms with overvalued idea to be in the game, anxiety, depression, formality judgments, declarative confession of guilt.

In developing PG singled out two stages: subcompensation and decompensation. It was established that the formation of PG, unlike other forms of addictive behavior has mandatory nooethical component, which is expressed in the presence of the existential vacuum, no goals in in life, dissatisfaction with their lives in the present. It was determined that the deviation tendencies, low social control and inharmoniuous characterological and maladijustive personality traits contribute to the development and implementation addictive behavior in the form of PG. Also was identified biological, psychological and psychosocial risk factors for development PG. They are ranked by intensity of impact on  predisposition, promoting and supporting and so on differentiated on the general and specific for the development of PG.

The evidence-based model of medical and social assistance to persons with PG consists of three phases: diagnostic, active therapy and supporting therapy and social rehabilitation. It was formulates a system of integrated therapy PG, which consists of a combination psychopharmacological and psychotherapy interventions, which proved the effectiveness of annual monitoring. We had proved that adherence to treatment of patients with PG eHealth-technologies, especially during the first 3th months,  can significantly reverse the noncompliance and improve adherence to therapy.

Keywords: pathological gambling, clinic, mechanisms of formation, therapy, rehabilitation.

Патологічний потяг

Поведінковий

компонент

-- конфліктність;

-- невдоволеність;

-- відхилення від

   обов’язків та доручень;

          - показна

           активність;

-         - декларативне визнання власної  провини;

- формальність зусиль щодо нівелювання гострої ситуації.

Емоційний

компонент

- тривога;

- депресія;

- почуття сорому та провини;

 - підвищена роздратованість;

 -  емоційна

    нестриманість.

Ідеаторний

компонент

 - нав’язливе фантазування  щодо особливостей гри;

-- усвідомлення відчуття віри у виграш та віра у власні особливі якості;

-- ілюзія контролю;

- свідоме передчуття

   задоволення

   від наступної гри;

-- фантазування про матеріальний успіх, увагу інших людей після виграшу;

-- персоніфікація ігрових атрибутів,

- зниження критики.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

39179. ФОРМИРОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ ПЕДАГОГА В СИСТЕМЕ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ 1.06 MB
  Другой проблемой на сегодняшний день является тот факт, что большинство педагогов российских школ сами имеют достаточно низкий уровень информационной компетентности. Особенно эта проблема актуальна для сельских школ и тех мест, где внедрение современных телекоммуникационных и информационных технологий только началось. Нередки ситуации, когда в школе уже появилась современная вычислительная техника, но используются она только в качестве печатной машинки с расширенными возможностями, так как учителя не обладают достаточными навыками и умениями для того, чтобы использовать эту технику в образовательном процессе.
39181. Проблемы и перспективы привлечения банковских ресурсов в условиях посткризисного развития экономики Республики Казахстан 1.21 MB
  1 Экономическое содержание банковских ресурсов1.2 Собственный капитал и его роль в формировании банковских ресурсов1.3 Формы привлечения ресурсов банками их модификация в условиях усиления конкуренции на финансовом рынке2 Анализ формирования ресурсов банков второго уровня Республики Казахстан в условиях современного мирового финансового кризиса 2.
39183. Агроекологія 542.5 KB
  Назвати основні типи ерозії, дати оцінку шкідливості ерозійних процесів, та способи запобігання ерозії, які придатні для землеробства України
39184. Анализ технологии подготовки валанжинского газа на УКПГ- 1В Ямбургского месторождения 2.05 MB
  Промысловая подготовка газа на УКПГ-1В производится с применением процесса низкотемпературной абсорбции (НТА) при давлении 5,5-6,5 МПа и температуре минус 25°С, что обеспечивает качество газа согласно требованиям ОСТ 5 1.40-93 - температуру точки росы по влаге и углеводородам не выше минус 25°С, максимально полное извлечение углеводородов С3+, круглогодичное поддержание температуры газа и конденсата на выходе с УКПГ-1В на уровне минус 2°С для предотвращения протаивания многолетнемерзлых грунтов в зоне прокладки трубопровода.
39185. Классификация компьютеров 201 KB
  1 По времени создания компьютеры подразделяют на поколения первое второе третье и четвертое которые характеризуются степенью развития аппаратных и программных средств. Компьютеры первого поколения относятся к середине 40х и концу 50х гг. Компьютеры второго поколения относятся к концу 50х и середине 60х гг. Компьютеры третьего поколения относятся к периоду с середины 60х по середину 70х гг.
39186. Конституционное право государств Европы 1.47 MB
  Нормативная база деятельности Государственных советов 166 Определение статуса Государственного совета по конституции 166 3. Конституционные нормы о полномочиях властных структур в период военного положения 205 Приложение 208 Проект Конституции Европейского Союза229 структура содержание краткие комментарии 208 I. Книга позволяет узнать как конституции этих стран в условиях рыночной экономики регулируют вопросы собственности государственное планирование финансы государства и экологическую охрану общества. Эти конституции отвергают...
39187. Комплексное исследование рынка ноутбука ROVERBOOK 580 KB
  В этой курсовой работе будут проведены исследования товара RoverBook Voager 411 его конкурентов потребителей конъюнктуры рынка будет определена емкость рынка и доля рынка исследуемого предприятия разработана маркетинговая стратегия стратегия ценообразования проведено формирование каналов сбыта и системы товародвижения разработана рекламная программа и рекламное обращение кроме того будет подсчитан бюджет реализации маркетинговой программы. Определение емкости рынка 2. Сбор и формирование исходных данных выбор метода расчета При...