65879

АНТИСЕПТИКА

Лекция

Медицина и ветеринария

Нельзя не отметить условности этого разделения: дренирование ран принято относить к физической антисептике, но оно приводит к механическому удалению из раны субстрата размножения бактерий; при воздействии низкочастотного ультразвука - метода физической антисептики...

Русский

2014-08-09

185.5 KB

28 чел.

21

АНТИСЕПТИКА.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: принципы применения различных видов антисептических мероприятий в хирургии.

Уметь: пользоваться химическими антисептиками при работе в перевязочной.

Иметь представление о механизмах действия различных видов антисептики, показаниях и противопоказаниях к их применению.

NB! Из материала занятия исключены вопросы о системной антибактериальной терапии, в т.ч., применения антибиотиков. Данные вопросы рассматриваются в курсе фармакологии.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос

Время (мин.)

  1.  Определение антисептики и ее классификация

10

  1.  Механическая антисептика

15

  1.  Физическая антисептика

30

  1.  Биологическая антисептика

30

  1.  Химическая антисептика

60

  1.  Работа в перевязочной

60

  1.  Подведение итога занятия, ответы на вопросы

5

ИТОГО

Содержание занятия

Определение антисептики

Антисептика (anti – против, sepsis – гниение) – система мероприятий, направленная на уничтожение или создание неблагоприятных условий для размножения патогенных микроорганизмов в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Классификация видов антисептики.

Традиционно виды антисептики принято классифицировать по механизму действия. Согласно этой классификации выделяют:

механическую,

физическую,

химическую,

биологическую антисептику.

Нельзя не отметить условности этого разделения: дренирование ран принято относить к физической антисептике, но оно приводит к механическому удалению из раны субстрата размножения бактерий; при воздействии низкочастотного ультразвука - метода физической антисептики - происходит образование перекисей, т.е. активных химических антисептиков. Подобные примеры можно продолжать, однако, приведенная классификация прочно вошла в теорию и практику хирургии и отказа от нее в ближайшее время не предвидится.

По способу применения различают:

общую и

местную антисептику.

Последняя, в свою очередь подразделяется на:

поверхностную и

глубокую.

При общей антисептике химический или биологический фактор вводится во внутренние среды организма (внутривенно, внутримышечно, эндолимфатически и пр.), оказывая воздействие на организм в целом. Данный вид антисептики также называют химиотерапией.

Местная антисептика подразумевает локальное действие антисептических факторов. При поверхностной антисептике производится воздействие на поверхность раны или на покровы организма (обработка поверхности раны лучом лазера, промывание раны раствором антисептика и пр.). При глубокой антисептике факторы действуют в тканях или полостях, пораженных инфекционным процессом (введение антибиотиков и химических антисептиков в ткани и полости организма путем пункций, электрофореза, фонофореза и пр.). Те же мероприятия иногда называют местной химиотерапией.

Деление согласно этой классификации также страдает условностью: введение антибиотика внутриартериально следует рассматривать как общую антисептику, однако, это позволяет создать высокую концентрацию препарата в зоне кровоснабжения данной артерии (местная глубокая антисептика); обработка поверхности раны низкочастотным ультразвуком рассматривается как местная поверхностная антисептика, однако, если ее проводить в среде раствора антибиотика или антисептика, за счет фонофореза он проникает глубоко в ткани стенки раны.

По спектру противомикробного действия различают виды антисептики (А.П.Красильников, 1995):

универсального спектра действия, т.е. те, которые воздействуют на любые виды микроорганизмов. Таким спектром действия обладают некоторые химические и физические антисептики (йод, хлор, формальдегид, перекись водорода, низкочастотный ультразвук, луч высокоэнергетического лазера, пучок плазмы);

широкого спектра действия - активны в отношении основной массы возбудителей хирургической инфекции (грамположительные и грамотрицательные бактерии), неактивны в отношении микобактерий и некоторых грибов. К этой группе антисептиков могут быть отнесены антибиотики "широкого спектра действия", ультрафиолетовое излучение.

умеренного спектра действия - действуют на несколько видов микробов. К этой группе относится большинство антибиотиков.

узкого спектра действия - активны в отношении небольших групп сходных микроорганизмов (микобактерии, энтеробактерии, псевдомонады, возбудители дерматомикозов и пр.).

снижающие численность популяций микроорганизмов, т.е. не уничтожающие микробную популяцию целиком. Наиболее яркими представителями этой группы являются механические методы антисептики и химические антисептики группы детергентов.

Кроме изложенных, в научной литературе применяются классификации:

По направленности действия: противобактериальные, противовирусные, противогрибковые, противопаразитарные. Для хирургии основное значение имеют противобактериальные способы антисептики, поскольку именно бактерии явялются основными возбудителями хирургической инфекции.

По механизму действия на микробную клетку: 

1. Прямого действия - деструктивные, окислительные, мембраноатакующие, антиметаболические и антиферментные. В хирургии применяются все перечисленные виды, однако, с практической точки зрения их разделение не существенно.

2. Непрямого действия - факторы, стимулирующие специфический и неспецифический иммунитет, лизирующие некротизированные ткани, усиливающие эксудацию.

По конечному эффекту: микробоцидные, микробостатические. В хирургии применяются как те, так и другие методы, однако, в хирургии микробоцидный или микробостатический эффект того или иного метода антисептики, в значительной мере, зависит от условий применения (интенсивность воздействия, концентрация и пр.).

По цели: профилактические, терапевтические, бинарные (антисептического и дезинфицирующего действия).

Механическая антисептика.

К способам механического воздействия на микробов, попавших в рану относятся:

удаление из раны инфицированных инородных тел;

иссечение инфицированных, поврежденных или нежизнеспособных тканей в момент первичной хирургической обработки раны;

прочие случаи удаления из раны мертвых тканей, являющихся питательной средой для микроорганизмов (некрэктомия);

вскрытие гнойников, рассечение гнойных затеков при развившемся воспалительном процессе в ране;

использование механического свойства перекиси водорода (образование пены) для промывания раны;

обработку раны пульсирующей струей антисептика;

вакуумная обработка ран.

К относительно новым методам антисептического воздействия на рану, преимущественно механического действия можно отнести обработку раны пульсирующей струей антисептика, при которой легко удаляются некротизированные отторгающиеся ткани, гной и мелкие инородные тела. Данный метод был предложен в середине 80-х годов академиком М.И.Кузиным и проф.Б.М.Костюченком. Его широкое внедрение сдерживается, в основном, отсутствием соответствующей аппаратуры.

Значительно снизить бактериальную загрязненность раны позволяет метод вакуумной обработки ран. С помощью специального аппарата в рану одновременно подается раствор антисептика и его отсасывание со значительным разряжением. Наконечник аппарата перемещается по всей площади раны. Обработка продолжается до появления капиллярного кровотечения из стенок раны.

Физическая антисептика

Физическая антисептика подразумевает использование разнообразных физических факторов либо прямо уничтожающих микробные клетки, но незначительно или на ограниченном участке повреждающих ткани организма (высокая температура, некоторые виды электромагнитного излучения), либо создающих неблагоприятные условия для развития микробов и уменьшающие количество скапливающихся в ране токсинов и продуктов распада тканей.

К методам физической антисептики относятся:

дренирование ран;

использование осмотически активных препаратов;

поверхностная сорбция (вульносорбция);

электрокоагуляция (диатермия);

ультрафиолетового облучения (УФО);

низкочастотный ультразвук;

лазерный скальпель;

плазменный скальпель;

электрофорез антибиотиков;

УВЧ;

низкоэнергетический лазер;

противовоспалительные дозы рентгентерапии;

экстракорпоральная детоксикация.

Одним из старейших способов физической антисептики является дренирование раны. Устройство для дренирования получило название дренажа. Конструкции их могут быть разнообразны.

Капиллярные дренажи основаны на свойстве жидкости активно подниматься по узкой трубке со смачиваемой стенкой (вспомните курс физики). Простейшим капиллярным дренажем является резиновая полоска, введенная в рану. Между стенкой раны и полоской резины, прилегающей к ней получается капилляр. Капиллярными являются дренажи, изготовленные из разнообразных гигроскопических материалов (марля, углеродная ткань).

В историческом плане можно отметить, что в конце XIX, начале XX века в качестве дренажей использовались толстые шелковые нити и пучки кетгута, так же обладающие гигроскопичностью.

Оценивая качества различных видов капиллярных дренажей, можно отметить, что гигроскопические материалы в ране относительно недолго сохраняют свои дренажные (фитильные) свойства за счет того, что на них выпадает фибрин. Установлено, что марлевый тампон в гнойной ране сохраняет дренажные свойства не более 2 суток. По наблюдениям нашей клиники хорошим гигроскопическим материалом для изготовления дренажа является углеродная ткань "Урал".

Трубчатые дренажи представляют собой эластичные трубки, изготовленные из резины или различных видов медицинских пластмасс. Жидкость течет по трубке подчиняясь закону всемирного тяготения - только сверху вниз, поэтому трубчатый дренаж должен быть установлен в самой нижней (сливной) точке раны. Если это невозможно, то трубка подсоединяется к отсасывающему устройству (аспирационный дренаж, вакуумный дренаж). Часто такую систему называют дренажем Редона, по имени французского хирурга, впервые применившего активную аспирацию из раны в 1956 г.

В последние 10-15 лет широкое распространение получили промывные (проточные, ирригационно-аспирационные) дренажи, представляющие собой систему из двух или более трубок, введенных в герметичную полость. По одной из них в полость подается раствор антисептика, по другой - раствор оттекает. При использовании этого способа дренирования наряду с физическим, используются также механический (промывание) и химический (воздействие растворенного антисептика) факторы.

Ирригационно-аспирационный метод дренирования ран в сочетании с использованием других методов механической и физической антисептики позволил коренным образом пересмотреть тактику лечения гнойных ран. В начале 80-х годов академиком М.И.Кузиным и профессором Б.М.Костюченком был разработан и по настоящее время успешно применяется "активный хирургический метод лечения гнойных ран". Суть его сводится к тому, что гнойная рана обрабатывается по типу первичной хирургической обработки - тщательно иссекаются все некротизированные и пораженные гнойным процессом ткани, поверхность раны обрабатывается различными видами физической антисептики (пульсирующая струя раствора антисептика, низкочастотный ультразвук, УФО), налаживается система промывного аспирационного дренирования. После чего на рану накладывается первичный шов. При благоприятном течении раневой процесс быстро переходит в стадию регенерации, и рана заживает первичным натяжением. Сроки лечения значительно сокращаются, функциональный и косметический результат существенно улучшаются. В ходе лечения тщательно контролируется характер отделяемого по дренажам. При появлении гнойного отделяемого швы с раны снимают и переходят к традиционному открытому лечению.

Следует подчеркнуть, что дренирование ран и полостей кроме лечебного, антисептического эффекта является также диагностическим мероприятием, поскольку по характеру отделяемого по дренажу можно судить о характере и фазе течения раневого процесса, развитии кровотечения и других осложнениях.

Использование осмотически активных препаратов для дренирования ран основано на том, что повязка, пропитанная веществом с высоким осмотическим давлением, активно впитывает в себя раневое отделяемое, осмотическое давление которого примерно равно таковому плазмы крови. Простейшим осмотическим дренажем является марля, пропитанная 10% раствором хлорида натрия. Ранее, в конце XIX, начале XX века, использовались 10-40% растворы сульфата магния и глюкозы. К сожалению, низкомолекулярные вещества быстро мигрируют в раневое отделяемое, и гиперосмотические свойства повязки пропадают. Установлено, что марля, пропитанная 10% NaCl, в гнойной ране активно впитывает в себя раневое отделяемое не более 4-6 часов.

Новое поколение осмотически активных препаратов для лечения ран имеет в своей основе высокомолекулярные органические соединения - полиэтиленоксиды. Такие препараты получили название водорастворимых мазей или мазей на водорастворимой основе. В настоящее время широко применяются мази "Левомеколь", "Левасин". Все большую популярность завоевывают йодпироновая и диоксидиновая мази на водорастворимой основе. Марля, пропитанная этими препаратами сохраняет гигроскопические свойства до 24 часов.

Как вариант дренирования ран можно так же рассматривать поверхностную сорбцию. Это мероприятие, сходное по механизму действия с использованием осмотически активных препаратов, заключается в том, что в рану вводятся материалы, обладающие сорбционными свойствами. Чаще всего используется активированный уголь, который помещается в рану в мешочках из марли. Академик Г.П.Корнев во время Великой Отечественной войны предложил использовать для лечения ран смесь равных частей порошков древесного угля и гипса, названную им "углегипсом". Как писал сам автор: "Основное физическое свойство углегипса - способность к равномерному и длительному всасыванию - зависит, с одной стороны, от гигроскопических свойств порошка гипса, а с другой,- от ярко выраженной адсорбционной способности древесного угля". В настоящее время мы применяем углегипс в клинике, используя вместо древесного - гранулированный активированный уголь. Кроме того, в последние годы появились готовые специальные препараты для поверхностной сорбции ран, например, отечественный препарат "Альгипор".

Высокая температура явилась одним из первых физических факторов, использованных для уничтожения микробов, как для достижения асептики, так и с антисептической целью.

Прижигание ран и язв раскаленным металлом, заливание кипящим маслом или вином использовалось в доантисептический период. Хотя в настоящее время эти методы полностью вышли из употребления, о них следует помнить как о первых, эмпирических элементах антисептического метода. Позднее, во второй половине девятнадцатого века, прижигание раскаленным металлом использовалось для остановки кровотечения, что так же можно рассматривать как антисептическое мероприятие, ведь гематома - это субстрат для размножения микробов. Для этого использовали специальные аппараты (термокаутер Пакелена). В настоящее время этот метод также не применяется, поскольку широкое распространение получила электрокоагуляция (диатермия).

Одним из старейших методов физической антисептики является применение ультрафиолетового облучения (УФО). Осуществляемое с помощью специальной лампы мощностью 60-100 Вт, направляемой на рану с расстояния 1-1.5 м, УФО вызывает образование в жидких средах перекисей, действующих как окислители, чем и определяется его бактерицидное действие. Кроме того, под действием УФО происходит расширение капилляров, улучшается микроциркуляция, активируются факторы местного иммунитета, что обуславливает непрямое (опосредованное) антисептическое действие.

Среди разнообразных физических факторов антисептического действия наиболее мощным является низкочастотный ультразвук. Создаваемые специальным аппаратом и распространяющиеся в жидкой среде колебания частотой 26-26.5 кГц при мощности 0,5-0,8 Вт/кв.см вызывают явление резонанса оболочек микробных клеток, которые при этом разрушаются. Данный эффект получил название кавитации. Кроме того, под воздействием низкочастотный ультразвука происходит гидролиз с образованием активных радикалов Н+ ОН-, что блокирует окислительно-восстановительные реакции в уцелевших микробных клетках. Помимо этого необходимо отметить, что ультразвук способствует проникновению в стенку раны антисептиков, растворенных в звукопроводящей среде (фонофорез).

Выраженным антисептическим действием обладает луч лазерного скальпеля - высокоэнергетического углекислотного лазера. Его бактерицидное действие имеет два компонента: во-первых, при контакте с тканью при мощности 30-100 Вт/кв.см происходит нагрев до 4.000-6.000°С, за счет чего выжигаются и "выпариваются" некротизированные и инфицированные ткани и, естественно, гибнут микробы; во-вторых, излучение углекислотного лазера происходит в ультрафиолетовой части спектра. Антисептическое действие ультрафиолета рассматривалось нами выше.

Отрицательным моментом применения лазерного скальпеля является образование слоя некротизированных, высушенных тканей (струпа) по линии разреза, наличие которого нарушает процесс заживления раны. Толщина струпа при использовании углекислотного лазера достигает 1.5-2.0 мм. Чем выше температура прожигающего ткани луча, тем быстрее происходит процесс разделения тканей, и тем тоньше получается струп.

Дальнейшие поиски в этом направлении привели к созданию плазменного скальпеля, температура факела которого составляет 10.000-15.000°С). В остальном его антисептическое действие аналогично лазерному скальпелю. В последние годы получил широкое применение аппарат «Плазон», особенностью которого является наличие в плазменном потоке высокой концентрации монооксида азота, являющегося сильнейшим физиологическим вазоделататором. Рассеянный поток низкотемпературной плазмы (3.000 – 4.000°С) с монооксидом азота используется для стимуляции заживления ран.

К способам физической антисептики может так же быть отнесен электрофорез антибиотиков. Большинство антибиотиков в виде лекарственных форм являются солями неорганических и органических кислот. В растворах они образуют ионы, которые могут переноситься гальваническим током. Чаще всего используют прямой электрофорез: на рану накладывают повязку, пропитанную раствором антибиотика, а затем, на влажную повязку - электрод. Реже (по показаниям) используют непрямой электрофорез: антибиотик вводят в полость или инфильтрируют им ткани рядом с воспалительным очагом, а электроды располагают на коже так, чтобы ток проходил сначала через область расположения антибиотика, а затем - через очаг воспаления.

Кроме перечисленных, ряд факторов физического воздействия применяется с целью активации собственных иммунных сил организма, стимуляции микроциркуляции и регенерации тканей. Они так же могут быть отнесены к способам физической антисептики, хотя оказывают не прямое, а опосредованное антимикробное действие.

Токи ультравысокой частоты (УВЧ), которые начали использоваться в качестве лечебного фактора в 40-х годах, до сих пор являются одним из наиболее часто применяющихся видов физиотерапевтического воздействия. Под их действием расширяются сосуды микроциркуляторного русла, уменьшаются отеки и воспалительная инфильтрация, уменьшается боль. Прямого бактерицидного действия они не оказывают.

Низкоэнергетические (терапевтические) лазеры (гелий-неоновые, полупроводниковые) имеют выходную мощность 5-30 мВт. Под их действием улучшается микроциркуляция, ускоряется регенерация тканей. Прямого бактерицидного действия, за исключением аппарата "Альмицин", излучающего в ультрафиолетовой части спектра, они не оказывают.

К методам непрямого антисептического воздействия могут так же быть отнесены противовоспалительные дозы рентгенотерапии. Под их действием, наоборот, угнетается микроциркуляция, происходит разрастание соединительной ткани, т.е. развитие склероза. Очаги хронического микробного воспаления инкапсулируются, размножение бактерий в них резко замедляется или полностью прекращается.

Одним из новейших направлений в развитии физической антисептики является экстракорпоральная детоксикация. При гемосорбции, плазмосорбции и лимфосорбции соответствующие биологические среды пропускаются через специальные колонки, содержащие или угольные сорбенты, или селективные ионообменные смолы. При этом из крови, плазмы или лимфы удаляются токсины, микробные тела, продукты распада микробных клеток и тканей. Более простым детоксикационным мероприятием является плазмоферез - удаление жидкой части крови (плазмы), содержащей вышеперечисленные патологические примеси. Клетки крови при этом возвращаются обратно в кровоток. Замещение удаленной плазмы осуществляется путем переливания донорской плазмы и плазмозамещающих жидкостей.

Биологическая антисептика

Биологическая антисептика предусматривает использование с антимикробной целью живых организмов и продуктов их жизнедеятельности. К ней относятся:

применение антибиотиков;

иммунных препаратов;

экстракорпоральная детоксикация на ксеноорганах;

использование протеолитических ферментов;

использование препаратов живых бактерий;

использование бактериофагов.

Антимикробные препараты

Важнейшим разделом биологической антисептики является применение антибиотиков. Под антибиотиками в классическом понимании подразумеваются продукты жизнедеятельности растений (в основном грибков), обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием. Трудно переоценить значение для современной медицины открытия пенициллина А. Флемингом в 1928 г. Однако только в 40-х годах были получены препараты антибиотиков, пригодные для клинического применения. В настоящее время общее число наименований антибиотиков составляет несколько сотен, в связи с чем подробное рассмотрение этого вопроса в рамках курса общей хирургии невозможно. Изучение механизма действия антибиотиков входит в курс фармакологии. Применительно к данной теме необходимо отметить, что "природные" антибиотики, такие как пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и пр. в настоящее время применяются все реже и реже из-за низкой эффективности и высокой токсичности по сравнению с полусинтетическими и синтетическими препаратами. В этой связи отнесение антибиотиков к разделу биологической антисептики на текущий момент стало довольно условным - основная масса препаратов является в большей степени результатом химического синтеза, чем продуктом жизнедеятельности. Сам термин «Антибиотики» сейчас постепенно выходит из употребления. В настоящее время все чаще используется термин «Антимикробные препараты», к которым кроме классических антибиотиков относятся химиотерапевтические препараты, фармакологически сходные с антибиотиками.

Общие принципы применения антимикробных препаратов могут быть сформулированы следующим образом:

  •  выбор препарата (-ов) определяется сначала предполагаемой (эмпирическая АБ-терапия), а затем лабораторно определенной чувствительностью возбудителей (целенаправленная АБ-терапия);
  •  препарат должен проникать через биологические барьеры или вводиться таким образом и с той периодичностью, чтобы в инфекционном очаге создавалась и постоянно поддерживалась его терапевтическая концентрация;
  •  препарат должен водиться в достаточной дозировке; применение низких доз делает его применение неэффективным и способствует селекции антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей; применение больших доз (макродоз) не приводит к повышению эффективности применения препарата – увеличением дозы нельзя преодолеть антибиотикорезистентность возбудителя инфекции;
  •  продолжительность применения антимикробного препарата определяется его эффективностью; в идеале антибактериальная терапия продолжается до полной элиминации возбудителя;
  •  предпочтение должно отдаваться наименее токсичным препаратам;
  •  при высоком риске инфекционных осложнений показана профилактическая антимикробная терапия, исходя из вероятного спектра возбудителей (подробнее см.раздел «Асептика»).

Иммунные препараты

Важным разделом биологической антисептики является применение иммунных препаратов. К ним относятся:

препараты, содержащие готовые антитела (препараты для пассивной иммунизации);

препараты, содержащие обезвреженные антигены (препараты для активной иммунизации);

препарты, активирующие неспецифические факторы иммунитета.

Сыворотки, иммуноглобулины, γ-глобулины, гипериммунная плазма содержат готовые антитела. В хирургии наиболее часто применяются противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, γ-глобулин человеческий нормальный, антистафилокковый γ-глобулин, антистафилококковая и антисинегнойная плазма, антирабический γ-глобулин.

Вакцины и анатоксины содержат обезвреженные антигены микробов. При введении в организм они вызывают выработку специфических антител, обеспечивающих антимикробный иммунитет. Наиболее часто в хирургии применяется адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), стафилококковый анатоксин (АС).

Препараты, активирующие неспецифические факторы иммунитета используются при тяжелых септических заболеваниях, сопровождающихся истощением ресурсов иммунной системы, при хронических инфекционных заболеваниях, некоторых онкологических процессах и других случаях вторичного иммунодефицита. Механизм их действия в большинстве случаев до конца не раскрыт. В хирургии широко и достаточно давно применяются Метилурацилл, Пентоксил, Левомизол. В последние годы стали использоваться Тималин, Т-активин.

Использование ксеноорганов

Новейшим направлением в развитии биологической антисептики стала экстракорпоральная сорбция на ксеноорганах. В трансплантологии термином "ксено-" обозначают органы и ткани, взятые у другого биологического вида. Известно, что по набору тканевых антигенов наиболее близким к человеку оказался организм свиньи. Впервые перфузию крови через свиную селезенку (ксеноспленоперфузию) применил для лечения сепсиса в 1983 году А.Б.Цыбин. Ее действие основано на двух эффектах: во-первых, макрофаги фолликулов селезенки и ретикулоэндотелий захватывают из проходящей через нее крови микробов и токсины; во-вторых, с кровью из селезенки в организм больного поступают антитела и факторы неспецифического иммунитета. Второй эффект ксеноспленоперфузии получил воплощение в виде самостоятельного метода - больному вводят растворы, предварительно пропущенные через свиную селезенку (ксеноспленоперфузаты).

В то же время, многие иммунологические вопросы, касающиеся реакции на клеточные и гуморальные элементы, поступающих в кровоток больного, остаются неисследованными. Метод находится в стадии изучения и дальнейшей разработки, применяется только в специализированных научных и лечебных учреждениях. Проводятся исследования возможности применения ксено-легких и ксено-печени.

Протеолитические ферменты

Данная группа препартов классифицирется следующим образом:

  •  По способу применения: препараты для местного применения и препараты для общего применения (системной энзимотерапии).
  •  По происхождению: препараты животного, растительного и микробного происхождения;

Для местного применения наибольшее распространение в силу относительно невысокой стоимости получили препараты животного происхождения Трипсин, Хемотрипсин, Хемопсин. Все они получаются при переработке поджелудочных желез крупного рогатого скота. Применяются в сухом виде в качестве присыпки или в растворах для проточного промывания гнойных ран. Протеолитические ферменты деполимеризируют белки, благодаря чему способствуют растворению и отторжению некротических масс, являющихся субстратом размножения бактерий.

К сожалению, эффективность их применения оказалась весьма незначительной: активность ферментов поджелудочной железы в гнойной ране сохраняется всего 15-20 мин. из-за ингибирования тканевыми и сывороточными факторами и несоответствия рН (в гнойной ране среда кислая, а данные ферменты активны только в нейтральной и слабощелочной среде).

Кроме перечисленных препаратов для лечения ран применяются Террилитин, Ронидаза, Рибонуклеаза, Коллагеназа. Эффективность их применения так же оказалась невысокой.

Из препаратов животного происхождения наиболее перспективным оказалось использование Пепсина, поскольку этот фермент как раз активируется в кислой среде. В середине 80-х годов в ЦИТО под руководством академика А.В.Каплана был разработан и апробирован препарат "КФ", основу которого составлял пепсин, подкисленный аскорбиновой кислотой. К сожалению, его промышленное производство не было налажено.

До настоящего времени довольно широко для лечения рубцов и посттравматических деформаций, контрактур, невритов применяется Лидаза, получаемая из семенников крупного рогатого скота. Действующим началом препарата является фермент гиалуронидаза, расщепляющая гиалуроновую кислоту. Дозу препарата (64 УЕ) растворяют в 1 мл 0,5% новокаина и вводят рядом с рубцом. Рубец постепенно размягчается. Возможно так же введение путем электрофореза.

Значительно более эффективным для лечения хирургической инфекции оказалось использование бактериальных протеолитических ферментов. Гиалуронидаза (клостридилпептидаза), полученная из бактерий рода Clostridium, входящая в состав мази Ируксол, эффективно расщепляет белки в гнойной ране.

В основном историческое значение имеет препараты растительного происхождения Папаин и Бромелаин. Он применялся местно для лечения ран в 60-70-е гг. ХХ века; имеются так же единичные сообщения о внутриполостном и внутримышечном его применении (для профилактики спаечной болезни).

В настоящее время ведутся работы над созданием препаратов с иммобилизированными животными и микробными ферментами.

Для общего применения используются так же как животные, так и микробные препараты.

Высокоэффективным препаратом оказался протеолитический фермент микробного происхождения Стрептокиназа (Стрептаза, Кабикиназа). Он вводится внутривенно (иногда внутриартериально) для лизиса тромбов в артериях (при остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и артерий конечностей). Реже он используется для лечения венозного тромбоза. Разовая доза 250 тыс – 1,5 мнл. МЕ. Лечение проводится только в условиях отделения реанимации под строгим лабораторным контролем показателей свертывающей системы и мониторингом жизненных функций. Несмотря на большое число побочных эффектов и осложнений (падение АД, гипертермические реакции, анафилаксия и пр.), этот препарат позволяет существенно улучшить результаты лечения перечисленных выше тяжелых заболеваний.

Ряд ферментных препаратов животного происхождения – Флогэнзим, Вобэнзим, применяются для профилактики послеоперационных осложнений (спаечной болезни, рассасывания гематом, профилактики келоида) и лечения заболеваний, сопровождающихся патологическим образованием волокнистой соединительной ткани (фиброзно-кистозная мастопатия). Фирмы-производители заявляют, что за счет рассасывания мелких гематом, сером, некротизированных тканей, эти препараты снижают число послеоперационных нагноений. Применяются эти препараты в таблетках, per os. Имеются также и инъекционные формы, которые используются подобно отечественной Лидазе (см. выше).

Препарты живых бактерий

К методам биологической антисептики следует так же отнести использование преператов живых бактерий. Микрококкобактерин содержит микрококки, подавляющие жизнедеятельность стафилококков и применяется для местного лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Такие препараты как Колибактерин, Лактобактерин, Бифидумбактерин, Бификол, Бактисубтил не оказывают прямого воздействия на возбудителей хирургической инфекции, однако широко применяются в хирургии для борьбы с дисбактериозом кишечника, развивающегося при длительном применении антибиотиков. Нормализация состава кишечной флоры способствует полноценному функционированию иммунной системы, что позволяет говорить как о прямом (в просвете кишечника), так и опосредованном антисептическом действии этой группы препаратов.

Бактериофаги

Еще одним методом биологической антисептики является использование бактериофагов. Бактериофаги - вирусы бактерий. Бактериальная клетка, зараженная бактериофагом гибнет, а во внешнюю среду выбрасывается следующее поколение вирусов. В хирургии нашли применение Бактериофаг стафилококковый, Бактериофаг пиоцианеус (синегнойный), Бактериофаг коли-протейный, Пиофаг комбинированный (смесь стафилококкового, стрептококкового, коли, двух видов протейного и синегнойного бактенриофагов). Применяются они местно. Парентеральное введение бактериофагов связано с риском анафилактических реакций из-за выраженных антигенных свойств этой группы препаратов.

Положительными качествами бактериофагов является высокая противомикробная активность против определенных штаммов микроорганизмов, отсутствие развития дисбактериоза и токсичности для пациента. Фаготерапия может без ограничений сочетаться с назначением других бактериофагов, антибиотиков, антисептиков, иммунных препаратов и прочих фармакологических средств.

К числу недостатков следует отнести очень узкий спектр действия (только на конкретный серотип данного вида микроба), относительно медленное лечебное действие, необходимость хранения в холодильнике, относительно высокую стоимость, невозможность парентерального общего применения. Кроме того, необходимо заметить, что даже при использовании специфичного фага, лизиса всех микробов популяции не происходит, поскольку в ней всегда имеется большее или меньшее число особей, не имеющих рецепторов к фагу. В целом, можно сказать, что бактериофаги в настоящее время используются как дополнительная мера лечения на фоне применения антибиотиков и антисептиков.

Имеются сообщения об успешном применении бактериофагов во время Великой Отечественной войны (Опыт советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг., т.3, с.97-98). Препараты применялись при лечении больных с сепсисом как местно, так и внутримышечно и внутривенно. В случаях соответствия микробам, отмечался хороший эффект.

Химическая антисептика

Классификация химических антисептиков

Химическая антисептика является старейшим и наиболее обширным разделом антисептики вообще. Число химических антисептиков не поддается точному учету и исчисляется тысячами.

Общепринятой классификации химических антисептиков не существует. Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация М.Д.Машковского (1978):

А - галлоиды;

Б - окислители;

В - кислоты и щелочи;

Г - альдегиды;

Д - спирты;

Е - соли тяжелых металлов;

Ж - фенолы;

З - красители;

И - детергенты;

К - дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу;

Л - фитонцидные и другие природные антибактериальные препараты.

Несомненно, данная классификация не идеальна: в одних случаях препараты выделяются по принципу химического состава (галлоиды, спирты и пр.), в других - по механизму действия (окислители, детергенты), в третьих - по происхождению (продукты переработки нефти и пр.). Кроме того, классификация не охватывает ряд широко применяющихся препаратов органического происхождения (хлоргексидина биглюконат) и довольно громоздка.

В то же время попытки разработок более совершенных и логически завершенных классификаций оказались еще более неутешительными - А.П.Красильников разделяет антисептики по девяти критериям, выделяя по каждому из них от 3 до 19 групп. Такая классификация с трудом может применяться в научных целях и абсолютно непригодна для практического здравоохранения. Другой проблемой классификации химических антисептиков является то, что в их число попало большое количество препаратов, не являющихся антисептиками по опеределению, то есть не использующихся для борьбы с микробами в ране, патологическом образовании или организме в целом. Большая группа "антисептиков" используется только вне организма, для дезинфекции и стерилизации, то есть в целях не антисептики, а асептики.

Ниже нами рассмотрены антисептики для местного применения в соответствии с классификацией М.Д.Машковского с некоторыми добавлениями. Необходимо подчеркнуть, что в рамках данного пособия мы намеренно отказались от описания препаратов для химиотерапии, поскольку данная тема не входит в программу курса общей хирургии и изучается по курсу фармакологии.

Механизмы противомикробного действия химических антисептиков

Выделяют следующие механизмы противомикробного действия химических антисептиков (Красильников А.П., 1995):

деструктивный;

окислительный;

мембраноатакующий;

антиметаболический и антиферментный.

Деструктивный механизм. Под деструкцией понимают процесс необратимого разрушения структур клетки. Таким эффектом обладают 95° этиловый спирт, высокие концентрации фенола, галогенов, кислот, соли тяжелых металлов, детергенты. Деструкции прежде всего подвергаются жгутики и фимбрии, что нарушает процесс адгезии и приводит к микробостатическому эффекту, затем разрушаются белки и липиды цитоплазматической мембраны, что означает гибель клетки. Кроме того деструктивный механизм оказывает действие на экстрацеллюлярные факторы агрессии микробной клетки (экзотоксины, фермент-токсины, протеолитические ферменты).

Антисептики деструктивного механизма действия наряду с микробами вызывают повреждение тканей макроорганизма. Продукты деструкции тканей затрудняют доступ антисептика к микробным клеткам и снижают эффективность проводимых мероприятий.

Окислительный механизм Окислительным механизмом действия обладают перекись водорода, перманганат калия, галогены. Их действие реализуется через перекисное окисление проходящее в несколько этапов: отделение от молекулы антисептика активных атомов кислорода; образование промежуточных перекисных продуктов; взаимодействие с веществами микробной клетки. В результате происходит деструкция или инактивация макромолекул, что приводит к гибели клетки. Таким образом, препараты окислительного действия обладают микробоцидным действием.

Повреждающее действие препаратов этой группы на ткани определяется скоростью образования активного кислорода. Перекись водорода (в концентрации более 3%), перманганат калия, йод и его неорганические соединения обладают значительными раздражающими и повреждающими свойствами. Органические соединения хлора (хлорамин), комплексные соединения йода (йодофоры) значительно медленнее высвобождают активный кислород, что приводит к незначительному повреждающему эффекту и более глубокому проникновению препарата в ткани.

Мембраноатакующий механизм. Мембраноатакующие антисептики нарушают проницаемость мембран, процессы активного переноса через них ионов и молекул, механизмы биологического окисления, а в более высоких концентрациях разрушают входящие в состав мембраны полимеры, что приводит к лизису клетки.

К антисептикам этой группы относятся детергенты, антибиотики полимиксины и грамицидины, имидазольные препараты, 70° этиловый спирт, фенолы и йодофоры в низких концентрациях. В основном эти препараты действуют бактериостатически, не обладают существенным раздражающим и повреждающим ткани эффектом.

Антиметаболический и антиферментный механизм. К антиметаболитам относят структурные аналоги нормальных метаболитов, связывающие активные центры ферментов и, тем самым, блокирующие обмен веществ микробной клетки. Типичными представителями этой группы антисептиков являются сульфаниламиды, являющиеся структурными аналогами парааминобензойной кислоты.

Антиферментные антисептики в первую очередь воздействуют на окислительно-восстановительные ферменты клеточной мембраны, а так же на экстрацеллюлярные ферменты-токсины, являющиеся факторами агрессии. Как показали современные исследования нейтрализация именно экстрацеллюлярных ферментов нарушает такие процессы как адгезия и питание микробной клетки, что в значительной степени снижает патогенность микробов, а иногда и приводит к их гибели. С другой стороны, экстрацеллюлярные ферменты намного более доступны действию антисептиков, чем внутриклеточные.

Антиферментным механизмом действия обладают оксихинолины, инактивирующие металлсодержащие ферменты; триметаприм, ингибирующий РНК-полимеразу; тяжелые металлы, взаимодействующие с сульфгидрильными группами, грамицидины; ингибирующие, дыхательные ферменты.

Большинство этих препаратов не обладает существенными раздражающими и повреждающими ткани свойствами, что позволяет многие из них использовать для химиотерапии.

Галоиды

Йода раствор спиртовой 5% - чаще используется в целях асептики (обработка кожи операционного поля, стерилизация кетгута). В целях антисептики может вводиться в узкие свищи, не сообщающиеся с полыми органами. Микробы, заселяющие свищ погибают, в стенке свища развивается асептическое воспаление и свищ рубцуется.

Раствор Люголя спиртовой - используется аналогично 5% спиртовому раствору йода, а так же для стерилизации кетгута по способу А.П.Губарева

Раствор Люголя водный - используется для стерилизации кетгута по Клаудису. С добавлением глицерина (20-94%) применяется для лечения воспалительных заболеваний носоглотки и гортани.

Йодинол - органическое соединение, содержащее активный йод. Применяется в виде 1% водного раствора для наложения повязок на раны, пораженные гнилостно-некротическими процессами, местного лечения глубоких термических ожогов.

Йодонат - органическое соединение йода, обладающее поверхностно-активными свойствами. Применяется в тех же целях, что и йодинол.

Йодпирон - комплексный препарат йода, йодида калия и поливинилпирролидона. Содержит 6-8% активного йода. 1% водный раствор применяют для обработки операционного поля, дубления ожоговых поверхностей. 0.1% раствор применяется для лечения гнойных ран.

Йодоформ - применяется в виде присыпок при лечении инфицированных ран в фазу регенерации. Слабый антисептик, однако, из-за умеренного местно-раздражающего действия способствует активизации образования и роста грануляционной ткани.

Хлорамин Б - в виде водного раствора в концентрации до 1.5-2% может применяться для промывания гнойных ран и наложения на них влажных повязок. Из-за сильного раздражающего действия в настоящее время практически вышел из употребления.

Окислители

Перекись водорода 3% - используется для промывания гнойных ран. Антисептическое действие сильное, но очень непродолжительное, обусловлено выделением атомарного кислорода. Кроме химического, обладает свойствами механического антисептика: образующаяся пена вымывает из раны гной и кусочки некротизированных тканей. Препарат нестойкий, быстро разлагается на свету. Может готовиться непосредственно в лечебных отделениях путем разведения концентрированного раствора (Пергидроль 27-33%) или таблеток Гидроперит. В более высоких концентрациях (4 и 6%) используется для дезинфекции и стерилизации

Калия перманганат - в виде водного раствора 0,1-0,5% может использоваться для промывания ран и полостей в урологической и гинекологической практике. В концентрации 5-10% обладает дубящим действием и используется для местного лечения глубоких ожогов.

Озон - является сильным окислителем. В газообразном виде очень нестоек. Для получения необходимы специальные установки. Используется для дезинфекции помещений. В растворенном виде может использоваться для промывания ран и полостей. Особенно эффективно внутривенное введение, при котором обнаруживается выраженное дезинтоксикационное действие (механизм аналогичен таковому гипохлориту натрия). Кроме того, внутривенное введение крови и кровезаменителей с растворенным в них озоном обеспечивает повышенную оксигенацию всех тканей, купируя гипоксию практически любого генеза.

Гипохлорит натрия по механизму действия, является окислителем, то есть выделяет атомарный кислород. В отличие от других препаратов этой группы, в терапевтических концентрациях (водные 0,01-0,06% растворы) не повреждает ткани и обладает более длительным действием. Может быть использован местно для лечения гнойных ран (концентрация до 0,12%), промывания полостей и внутривенно, при чем оказывает выраженное дезинтоксикационное действие за счет окисления токсинов непосредственно в кровотоке пациента. Получается путем электролиза изотонического раствора хлорида натрия непосредственно в лечебных отделениях. Хранится в холодильнике 1-2 суток.

Кислоты и щелочи

Кислота салициловая - слабый прямой антисептик, однако обладает свойством растворять некротизированные ткани, в том числе сухой некроз. применяется в виде присыпок в смеси с борной кислотой, входит в состав популярной цинк-салициловой пасты Лассара, использующейся для лечения паратравматической экземы, защиты кожи вокруг кишечных свищей:

Rp.:  Ac. salycylici 1.0

Zinci oxidati

Amili Tritici aa 12.5

Vaselini ad. 50

M.f.pasta

D.S. Паста Лассара 

Существенным недостатком является сильное повреждающее действие на здоровые ткани и кожу, в следствие чего может применяться только при массивных некрозах, в процессе лечения требуется строгий контроль и ежедневные перевязки.

Борная кислота - как и всякая кислота выступает в химических реакциях в роли окислителя, чем и определяется ее бактерицидное действие. Высокоэффективна против синегнойной палочки, на которую другие антибиотики и антисептики действуют слабо. Малорастворима в воде. Может использоваться в виде 3% раствора, но эффективность его применения недостаточна. Наиболее действенна в виде присыпки в смеси с салициловой кислотой, которая растворяет мертвые ткани, в толще которых вегетирует синегнойная палочка. Честь изобретения сочетания этих препаратов принадлежит знаменитому отечественному хирургу, профессору В.Ф.Войно-Ясенецкому:

  Rp:  Ac. borici 180,0

Ac. salycylici 20,0

M.f.pulv.

D.S. Присыпка для ран

К числу недостатков следует отнести высокую токсичность при резорбтивном действии. Нельзя обильно засыпать большие по площади, частично очистившиеся от некроза раны, применять в полостях.

Натрия тетроборат (бура) - по антисептическим свойствам аналогичен борной кислоте, но значительно лучше растворим в воде. Чаще всего применяется для лечения кандидозов слизистых полости рта и гениталий в виде растворов для смазываний и полосканий:

Rp.:  Natrii tetroboratis

Natrii hydrocarbonatis aa 20.0

D.S. По 1 чайной ложке на 1 стакан теплой воды. Для полоскания рта.

#

Rp.:  Natrii tetroboratis 2.5

Glycerini 

Aqua deslill. aa 50.0

D.S. Для обработки полости рта

Альдегиды и спирты

Формальдегид - сильный антисептик широкого спектра действия.

Используется в виде 4% водного раствора чаще для целей асептики. Для антисептики может применяться 0.5-1.0% раствор для обработки кожи и 0.05% раствор для спринцеваний. Даже в этих концентрациях оказывает сильное раздражающее действие. Официнальный 40% раствор носит название формалина. Входил в состав "Тройного раствора", использовавшегося для стрерилизации режущих инструментов (экспозиция 1 час):

Rp.:  Ac. carbolici 20.0

Natrii hydrocarbonatis 30.0

Formalini 40° 40.0

Aqua destillata ad 1000.0

M.D.S. Тройной раствор.

Лизоформ - состоит из 40% формалина, 40% жидкого калийного мыла и 20% спирта. Используется для целей асептики. Как антисептик использовался ранее в виде 1-4% для спринцеваний.

Гексаметилентетамин (Уротропин) - в кислой среде выделяет активный формальдегид. Применяют внутрь по 0.5-1.0 3-4 раза в день или внутривенно по 5-10 мл 40% раствора. В настоящее время назначается редко, поскольку обладает общетоксическим и раздражающим действием на мочевые пути.

Спирт этиловый - собственно для целей антисептики в настоящее время не применяется. Для целей асептики (обработка кожи перед инъекциями) в настоящее время используется исключительно 70° спирт. 96° спирт, обладающий ярко выраженными дубящими свойствами, не обладает из-за этого вирусоцидным действием. Не действует на споровые формы.

Использование других видов спиртов, сходных по органолептическим свойствам с этиловым, в отечественной медицине запрещено во избежание случайных отравлений. За рубежом для гигиенической и предоперационной обработки рук и операционного поля широко используются пропанол и изопропанол.

Препараты ртути

В настоящее время широко применявшиеся ранее препараты ртути сняты с производства как высокотоксичные. 

Ртути дихлорид (сулема) - применялся в виде водного раствора 1:5.000 для обработки помещений, предметов ухода, рук хирурга, т.е. в целях асептики. В целях антисептики практически не использовался.

Ртути оксицианид - водный раствор 1:5.000 - 1:10.000 ранее использовался для промывания полостей в урологической, гинекологической, офтальмологической практике.

Диоцид - органическое соединение ртути, использовавшееся для обработки рук хирурга, стерилизации хирургических инструментов и аппаратов. В целях собственно антисептики не использовался.

Прочие ртутные антисептики - монохлорид ртути (каломель), окись ртути желтая (входит в состав "Желтой ртутной мази"), ртути амидохлорид (входит в состав "Белой ртутной мази"), металлическая ртуть (входит в состав "Серой ртутной мази") в хирургии практически не использовались.

Препараты серебра

Нитрат серебра (Ляпис) - обладает широким спектром бактерицидного действия. В концентрации 0.5-2% используется как глазные капли при воспалительных заболеваниях. В концентрации 5-10% обладает дубящим действием и применяется для туширования (прижигания) избыточных грануляций и дубления струпа при открытом лечении глубоких ожогов. Ранее применялся и в кристаллическом виде для остановки капиллярных кровотечений (ляписный карандаш). Растворы необходимо хранить в темном месте.

Колларгол (серебро коллоидальное). Содержит 70% металлического серебра. Растворяется в воде, образуя коллоидный раствор. В жидком виде нестоек, на свету быстро распадается с выпадением в осадок металлического серебра. Раствор хранится в темном месте не более 1-2 суток. В виде 0,5-1,0% раствора используется для лечения гнойных ран, промываний в урологической и гинекологической практике; в концентрации 5-10% обладает дубящим действием и используется для лечения ожогов.

Протаргол - препарат, похожий на колларгол. Для повышения стойкости коллоидного раствора содержит белок куриного яйца. Содержание серебра в сухом веществе 7,8-8,3%. Используется в виде 1-5% водного раствора для промывания ран, полостей, глаз.

Сульфадиазин серебра превосходит по антибактериальной активности другие препараты серебра. Входит состав препаратов Сильвидерм, Фламазин и Дермазин, предназначенные для лечения гнойных ран.

Препараты цинка

Оксид цинка - практически нерастворим в воде и спирте. Слабый антисептик. Применяют наружно в виде присыпок, входит в состав цинк-салициловой пасты (см. выше)

Сульфат цинка - в виде 0,1-0,5% водного раствора применялся для промываний в урологии и гинекологии. В настоящее время практически полностью вышел из употребления.

Куриозин – гиалуронидат цинка, обладает антисептическим и репаративным действием. Применяется в виде раствора и геля для лечения вяло заживающих ран и трофических язв.

Применявшиеся ранее как антисептики препараты меди (сульфат меди, цитрат меди) и свинца (свинцовый пластырь) в настоящее время полностью вышли из употребления.

Фенолы

Фенол (Карболовая кислота) - сильный антисептик в отношении вегетативных форм микроорганизмов, слабо действует на споровые формы. В концентрации 3-5% использовался ранее для дезинфекции предметов ухода и уборки помещний. В настоящее время практически вышел из употребления из-за высокой токсичности. Входил в состав "Тройного раствора" - см. выше.

Триклозан - органическое производное фенола. Хорошо переносится кожей и слизистыми оболочками. Плохо растворяется в воде, хорошо в спиртах. Обладает широким спектром противомикробного действия. Применяют в комплексных препаратах для хирургической и гигиенической антисептики (0,2-0,5% спиртовый раствор).

Резорцин - не очень сильный антисептик. Применялся ранее в виде 2-5% растворов для наложения повязок на гнойные раны. Входит в состав Фукорцина (см. выше)

Фенилсалицисат - в щелочной среде расщепляется на салициловую кислоту и фенол. Применялся ранее при мочевых и кишечных инфекциях. В настоящее время в хирургии не применяется.

Красители

Метиленовый синий - применяют наружно при лечении ожогов, пиодермии, экзем в виде 1-3% спиртового раствора

Rp.:  Methyleni coerulei 0.5

Spiritus aethylici 70° 50.0

M.D.S. Наружное. Для смазывания кожи.

1-2% водные растворы используются для лечения кандидозов слизистых.

Бриллиантовый зеленый - применяют наружно в виде 1-2% спиртового раствора для обработки кожи краев ран, лечении пиодермии, экзем.

Rp.:  Viridis nitentis 1.0

Spiritus aethylici 70° 50.0

M.D.S. Наружное. Для смазывания кожи.

Этакридина лактат (Риванол) - слабый антисептик, особенно малоэффективен в отношении грам-отрицательных возбудителей. Использовался в концентрации 0.05-0.2% для промывания гнойных ран и полостей. В настоящее время вышел из употребления.

Фукорцин (Краска Кастеллани) - жидкость темно-красного цвета с запахом фенола. Комплексный антисептический препарат состоящий из 0.8 ч. борной кислоты; 3.9 ч.фенола; 7.8 ч. резорцина; 4.9 ч. ацетона; 0.4 ч. фуксина основного; 9.6 ч. спирта этилового 95%; до 100 ч. дистиллированной воды. Применяется чаще всего в дерматологической практике как, противогрибковое средство. В хирургии используется для лечения пиодермий, паратравматических экзем, как дубящее средство.

Детергенты

Церигель - при нанесении на кожу обладает бактерицидным действием и образует пленку, которая потом смывается спиртом или эфиром. Использовался ранее для обработки рук хирурга. В настоящее время снят с производства и не применяется.

Дегмин - препарат из группы детергентов, входит в состав препарата Дегмицид. Последний в виде 1% водного раствора применяется для обработки рук хирурга и операционного поля. Обладает выраженными моющими свойствами, относительно слабо действует на синегнойную палочку и некоторые другие патогенные бактерии.

Роккал - в виде водного раствора использовался ранее для предоперационной обработки рук хирурга (концентрация 1:1000, экспозиция 2 мин.); предстерилизационной очистки инструментов (концентрация 1:1000, экспозиция 30 мин); обработки операционного поля (1%); обработки гнойных ран (1:4000). В настоящее время снят с производства и не применяется.

Мыло калийное (жидкое) - по антисептической активности превосходит твердое (натриевое) мыло. Используется для гигиенической обработки кожи.

Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу

Деготь березовый - антисептический эффект обусловлен содержанием фенола. В чистом виде в хирургии не применяется. Входит в состав мази А.В.Вишневского:

Rp.:  Pix liquida

Xerophormi aa 3.0

Olii ricini 94.0

M. f. liniment D.S. Линимент бальзамический по А.В.Вишневскому

Ихтиол - соль сульфокислот сланцевого масла. Содержит до 10% органически связанной серы, которая оказывает противовоспалительное, аналгетическое и умеренное антисептическое действие. Применяется наружно при лечении пиодермий, экзем в чистом виде (ихтиоловые лепешки), водно-спиртовых растворах (10-30%) и в составе мазей в смеси с окисью цинка, нафталаном, салициловой кислотой и пр.

Нефть нафталанская (нафталан) - сложная природная смесь углеводородов и смол. Обладает противовоспалительным, рассасывающим и умеренным антисептичесим действием. В составе разнообразных мазей используется при лечении пиодермий, экзем и пр.

Винилин - поливинилбутиловый спирт. Обладает обволакивающим, противовоспалительным, умеренным антисептическим действием, стимулирует рост грануляций и эпителизацию ран. Применяют наружно цельным и в составе мазей. Входит в состав многочисленных комплексных препаратов (Винизоль, Левовинизоль).

Фитонцидные и другие природные антибактериальные препараты

Натрия усинат - антибактериальный препарат, выделенный из лишайников. Применяют для лечения ран в виде 1% водно-спиртового или 0.5% масляного раствора.

Хлорфиллипт - вытяжка из листьев эвкалипта. Довольно сильный антисептик. Аптечный 1% спиртовый раствор ex tempore разводят 0.25 раствором новокаина 1:5 и используют для промывания ран и полостей, наложения повязок на раны. Применялся так же внутрь при дисбактериозе кишечника и внутривенно при сепсисе. Сейчас парентеральное введение не практикуется.

Эктерицид - препарат, получаемый из рыбьего жира, содержит альдегиды, жирные кислоты и перекиси. Применяют местно в неразведенном виде для промывания гнойных ран и наложения повязок.

Бализ - получают из грибов-сахаромицетов. Оказывает бактериостатическое действие на стафилококки; менее активен в отношении грам-отрицательной флоры. Стимулирует очищение и заживление раны. Применяется для наложения влажных повязок на раны, ожоги, язвы.

Настойка цветков календулы 1:10 на 70° спирте - может использоваться аналогично спиртовым растворам йода, бриллиантового зеленого. Для полоскания горла 1 чайную ложку разводят на стакан воды.

Настойка софоры японской - готовят настойку стручков 1:5 на 40° спирте. Неразведенную используют для наложения повязок на гнойные раны и глубокие ожоги. В разведении водой или 0.25% раствором новокаина 1:4-1:5 - для лечения ран и ожогов в стадию регенерации.

Нитрофураны

Фурацилин - активен в отношении некоторых грамположительных бактерий. Из-за широкого использования в прошлом, в настоящее время большинство гноеродных микробов приобрело устойчивость к препарату. Применяют в виде 0.2% водного раствора для промывания ран и полостей, наложения влажных повязок.

Фурагин К - эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов. Не действует на псевдомонад, протея, микобактерий. Применяют в виде 0.1% водного раствора для промывания ран и полостей, наложения влажных повязок. Может вводиться внутривенно.

Прочие препараты этой группы местно не применяются. Предложено применение раствора Фуразолидона 1:25.000 для лечения ожогов и ран.

Прочие органические антисептики

Хлоргексидина биглюконат - оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие на бактерии, дерматофиты, кандиды. Более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. В кислой среде антимикробная активность значительно снижается. В виде 0.02-0.05% водного раствора используется для промывания ран и полостей. 0.5% спиртовый раствор применяется для обработки рук хирурга и операционного поля. В сочетании с детергентом, усиливающим бактерицидное действие входит в состав популярного препарата "Пливасепт".

Препараты оксихинолина и хиноксалина. Диоксидин - высокоактивен в отношении клостридий, эширихий, шигелл, сальмонелл, клебсиелл. Менее эффективен против синегнойной палочки, стафилококков, стрептококков, протея. Применяют местно для лечения гнойных ран, промывания ран и полостей в виде 0.5-1% водного раствора, 5% мази на водорастворимой основе. В тяжелых случаях может вводиться внутривенно, капельно.

Хинозол - спектр действия и показания аналогичны диоксидину. Применяют только местно в виде 0.05-0.1% растворов, 5-10% мазей, присыпок. Окрашивает кожу и ткани в желтый цвет.

Монхин - комбинированный препарат, водный раствор, содержащий 0,1% хинозола и 0,075% мономицина. Разработан в Самарском государственном медицинском университете профессорами И.Г.Лещенко и П.И.Бучиным. Обладает широким спектром противомикробного действия, используется для лечения гнойных ран и ожогов. В связи со снятием с производства мономицина стала использоваться аналогичная комбинация хинозола с гентамицином под названием «Бутол» применяется в растворе, в виде мази на основе ланолина и полиэтиленоксида.

Димексид - антисептический эффект слабый, но за счет высокой осмотической активности имеет выраженное противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное действие. Применяют в виде 10-90% водных растворов при лечении пиодермий, трофических язв, ожогов. Повышает чувствительность микробов к другим антисептикам и антибиотикам в комбинации с которыми часто используется.

Сульфаниламидные препараты. Мафенид - оказывает бактериостатическое действие на грамположительные и грамотрицательные микробы, включая клостридии и бактероиды. Применяют местно в виде 10% мази для лечения гнойных ран, ожогов, язв. Прочие сульфаниламидные препараты в настоящее время местно не применяются. Исторический интерес представляет припудривание ран порошком стрептоцида и норсульфазола в 40-50 годы ХХ века.

Фторхинолоновые препараты. Местно применяются редко. В офтальмологической практике при гнойных процессах иногда применяется присыпка из порошка ципрофлоксацина (ципролета).

Имидазольные антисептики. Клотримазол - препарат для лечения дерматомикозов, но активен также в отношении стафилококков, стрептококков, бактероидов. Применяется в виде 1% крема. Прочие препараты этой группы применяются только в дерматологии.

Четвертичные аммониевые соединения. Декамин - обладает сильным бактерицидным и фунгицидным действием, в связи с чем особо показан при бактериально-грибковых ассоциациях. Используют в виде 0.5-1% мази при лечении пиодермий, экзем и других поражениях кожи. При стоматите применяют в виде карамели по 0.15.

Деквалин - по спектру действия близок к декамину. Не действует на псевдомонад. Используют в виде 0.004-0.015% раствора для лечения гнойных ран и кожных поражений.

Антибиотики местного действия. Микроцид - получают из культуральной жидкости одного из видов Penicillium. Подавляет рост грамположительных и некоторых грамотрицательных микробов. Применяют в виде эмульсии с рыбьим жиром для наложения повязок и промываний. Другие препараты этой группы (Полимиксины, Гелиомицин, Грамицидин С) применяются крайне редко.

Прочие антибиотики, предназначенные для парентерального введения так же могут использоваться местно. Попытки применения в виде присыпок и водных растворов не увенчались успехом: препарат быстро инактивируется белками раневого отделяемого. Большую популярнось получили разнообразные мази, содержащие антибиотики: для лечения гнойных ран широко используются Левосин и Левомеколь содержащие левомицетин; при лечении ран в фазу регенерации применяются гентамициновая, тетрациклиновая и прочие мази на жировой основе.

Высокоэффективно применение антибиотиков для местной глубокой антисептики: новокаин-антибиотиковые блокады, электрофорез антибиотиков, регионарное внутривенное, внутрикостное и внутриартериальное введение.

ЛИТЕРАТУРА:

  1.  Consilium medicum. – 2001. - №1
  2.  Антибактериальная терапия /под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.
  3.  Гостищев В.К. Общая хирургия. М.-1991.
  4.  Григорян А.В. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М.- 1976.
  5.  Клиническая антимикробная химиотерапия. – 2000. - №1. С.32-43
  6.  Красильников А.П. Справочник по антисептике. Минск.- 1995.
  7.  Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии: руководство к практическим занятиям. М.- 1992.
  8.  Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.:Мед. - 1988.
  9.  Руфанов И.Г. Общая хирургия. М.-1957.
  10.  Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Батаков Е.А. Асептика и антисептика. Самара, СамГМУ. – 2000.
  11.  Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. М.-1988.

Контрольные вопросы

Определение и классификация антисептики

  1.  Определение антисептики
  2.  Классификация антисептики по механизму действия
  3.  Классификация антисептики по механизму применения

Механическая антисептика

  1.  Способы механической антисептики
  2.  Физическая антисептика
  3.  Способы физической антисептики
  4.  Разновидности дренажей
  5.  Препараты для осмотического дренирования ран
  6.  Механизм и области применения антисептического действия ультразвука.
  7.  Области применения лазерного и плазменного скальпелей.
  8.  Электрофорез антибиотиков и его применение в хирургии.

Биологическая антисептика

  1.  Способы биологической антисептики
  2.  Общие принципы применения антибактериальных препаратов в хирургии
  3.  Что такое эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия?
  4.  Какие препараты для пассивной иммунизации применяются в хирургии?
  5.  Какие препараты для активной иммунизации применяются в хирургии?
  6.  Какие препараты, влияющие на неспецифический иммунитет применяются в хирургии?
  7.  Хирургии применяются протеолитические ферменты?
  8.  Как классифицируются препараты протеолитических ферментов по происхождению, и каковы особенности отдельных групп препаратов?
  9.  Какой протеолитический фермент входит в состав мази «Ируксол»?
  10.  Для чего применяются препараты «Стрептаза», «Стрептокиназа»?
  11.  Дисбактериоз как осложнение антибактериальной терапии в хирургии.
  12.  Препараты живых бактерий для коррекции дисбактериоза.
  13.  Использование бактериофагов в хирургии.

Химическая антисептика

  1.  Классификация химических антисептиков
  2.  Препараты группы галоидов
  3.  Осложнения применения спиртового раствора йода
  4.  Йодофоры и их применение в хирургии.
  5.  Антисептики группы окислителей и их применение в хирургии
  6.  Местное и парентеральное применение растворов озона и гипохлорита натрия: механизмы действия, показания.
  7.  Применение борной кислоты в хирургии. Борьба с синегнойной инфекцией по способу В.Ф.Войно-Ясенецкого.
  8.  Применение тетрабората натрия для борьбы с кандидозом слизистых оболочек у хирургических больных.
  9.  Применение этилового спирта в хирургии
  10.  Препараты серебра в хирургии.
  11.  Препараты цинка в хирургии
  12.  Цинк-салициловая паста и ее применение в хирургии
  13.  Куриозин (гиалуронидат цинка): механизм действия, применение в хирургии.
  14.  Антисептики группы красителей и их применение в хирургии.
  15.  Детергенты и использование их антисептического действия в хирургии.
  16.  Применение дегтя в хирургии.
  17.  Антисептики группы нитрофуранов и их местное применение в хирургии.
  18.  Хлоргексидина биглюконат и его применение в хирургии.
  19.  Диоксидин и его применение в хирургии.
  20.  Комбинированные препараты на основе хинозола и антибиотиков группы аминогликозидов. Приоритет самарских ученых.
  21.  Местное применение антибиотиков. Новокаин-антибиотиковые блокады и их применение в хирургии.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

15553. Реклама в телепрограммах и телепередачах 104 KB
  14. Реклама в телепрограммах и телепередачах1. Прерывание телепрограммы или телепередачи рекламой то есть остановка трансляции телепрограммы или телепередачи для демонстрации рекламы должно предваряться сообщением о последующей трансляции рекламы за исключением прер...
15554. Реклама в радиопрограммах и радиопередачах 64 KB
  15. Реклама в радиопрограммах и радиопередачах1. Прерывание радиопрограммы или радиопередачи рекламой должно предваряться сообщением о последующей трансляции рекламы за исключением прерывания спонсорской рекламой.2. В радиопрограммах не зарегистрированных в качестве
15555. Реклама в периодических печатных изданиях 17 KB
  16. Реклама в периодических печатных изданияхРазмещение текста рекламы в периодических печатных изданиях не специализирующихся на сообщениях и материалах рекламного характера должно сопровождаться пометкой реклама или пометкой на правах рекламы. Объем рекламы в т...
15556. Реклама, распространяемая при кино- и видеообслуживании 12 KB
  17. Реклама распространяемая при кино и видеообслуживанииПри кино и видеообслуживании не допускается прерывание рекламой демонстрации фильма а также совмещение рекламы с демонстрацией фильма способом бегущей строки или иным способом ее наложения на кадр демонстрир...
15557. Реклама, распространяемая по сетям электросвязи 27.5 KB
  18. Реклама распространяемая по сетям электросвязи1. Распространение рекламы по сетям электросвязи в том числе посредством использования телефонной факсимильной подвижной радиотелефонной связи допускается только при условии предварительного согласия абонента или а
15558. Наружная реклама и установка рекламных конструкций 138 KB
  Наружная реклама и установка рекламных конструкций. Распространение наружной рекламы с использованием щитов стендов строительных сеток перетяжек электронных табло воздушных шаров аэростатов и иных технических средств стабильного территориального размещения д
15559. Реклама на транспортных средствах и с их использованием 55.5 KB
  20. Реклама на транспортных средствах и с их использованием1. Размещение рекламы на транспортном средстве осуществляется на основании договора заключаемого рекламодателем с собственником транспортного средства или уполномоченным им лицом либо с лицом обладающим иным в...
15560. Реклама алкогольной продукции 51.5 KB
  21. Реклама алкогольной продукции1. Реклама алкогольной продукции не должна:1 содержать утверждение о том что употребление алкогольной продукции имеет важное значение для достижения общественного признания профессионального спортивного или личного успеха либо способ
15561. Реклама пива и напитков, изготавливаемых на его основе 61.5 KB
  22. Реклама пива и напитков изготавливаемых на его основе1. Реклама пива и напитков изготавливаемых на его основе не должна:1 содержать утверждение о том что употребление пива и напитков изготавливаемых на его основе имеет важное значение для достижения общественного п...