66394

Клінічний перебіг гострого калькульозного пієлонефриту у хворих на цукровий діабет та удосконалення його комплексного лікування з урахуванням стану вегетативної нервової системи (клініко-експериментальне дослідження)

Автореферат

Медицина и ветеринария

Однією з найбільш важливих, складних проблем в урології та медицині в цілому є інфекційно-запальні ускладнення, значення яких з відомих причин медичного, соціального, економічного характеру з часом зростає. Частота їх розвитку стає загрозливою, що знаходить відображення...

Украинкский

2014-08-18

990.5 KB

0 чел.

PAGE   \* MERGEFORMAT 34

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

        Актуальність теми. Однією з найбільш важливих, складних проблем в урології та медицині в цілому є інфекційно-запальні ускладнення, значення яких з відомих причин медичного, соціального, економічного характеру з часом зростає. Частота їх розвитку стає загрозливою, що знаходить відображення (або підтвердження) в інформаційних ресурсах  (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчников, Н.О.Сайдакова, 2010; А.С.Ефимов, 2007; К.Ю.Іваськіва, 2007; Р.Z.Zimmet, 1997). З огляду на багатоаспектність факторів ризику виникнення таких ускладнень, що широко представлені в публікаціях, і де наголошується на зростанні негативної сили їх впливу у разі наявності декількох з них, очевидно, є потреба у виділенні контингенту, проблема якісної спеціалізованої допомоги яким набуває особливої актуальності і вимагає нагального вирішення (В.В.Бувайло, 2006;Л.П.Саричев, 2000).

        За таких умов до однієї з вразливіших груп відносяться хворі на гострий калькульозний пієлонефрит (ГКП) перебіг якої ускладнений цукровим діабетом (ЦД). Адже, загальновідомо, що обтяжлива інфекція при порушенні уродинаміки по обструктивному типу, особливо у осіб на фоні ЦД швидко переходить в гнійно-деструктивну стадію і є предметом серйозної занепокоєності з точки зору розвитку ниркової недостатності, інвалідності, летальності та смертності (Г.Ф.Генделека, 1996; М.Т.Гребельник, 2000; 2001).

        Слід зазначити , що летальність серед хворих на гострий калькульозний пієлонефрит (ГКП), ускладнений ЦД, за даними різних авторів коливається в межах 9-16% (Ф.Хаджихіє, 2001; О.С.Гармаш, 1999; А.А.Довлатян,2003). Ситуація ускладнюється, якщо зважити на поширеність як ГКП, так й ЦД серед дорослого населення України (О.В.Люлько, 2000;2004). Зокрема, в країні спостерігається суттєве зростання кількості зареєстрованих хворих на ГКП; за останніх п'ять років темп приросту склав 14,0% і у 2009 році на обліку їх перебувало понад 274 тисячі осіб (О.Ф.Возіанов із спів.,2010; В.В.Черненко із спів.,2004;2005) Водночас кількість хворих на ЦД зросла на 18% і становить понад 2,6% від усього населення України. (В.Д.Тронько, 2010). Згідно даних І.В.Жирової (2004) за кількістю діабетиків Україна входить до першої десятки країн світу, де лідерами є Індія, Китай, США. Поєднання калькульозного пієлонефриту з ЦД супроводжується особливою клінікою, коли, навіть при незначному порушенні пасажу сечі, виникають умови розвитку гострого інфекційно-гнійного процесу в нирках. Автори пояснюють цей процес двома причинами. Перша із них - полягає у тому, що гіперглікемія є чудовим середовищем для швидкого розвитку мікробів, до другої відносять ураження вегетативного відділку (ВНС) центральної нервової системи  (нейропатія) (А.С.Переверзєв, 2006; В.А. Гриб, 2007;  Н.В.Болотова, 2007; А.В.Густова, 1999; V.V.Parving et al 2001). Інверсія  подібної  клініки утруднює діагноз, особливо щодо проблеми розмежування стадій ГП, та застосування   своєчасно необхідного методу консервативного або оперативного лікування (С.П.Пасечников із спів.2004; 2005; В.О. Андрийчук, 2005).   

Чітко доведено, що нейропатія може бути органною (серцево-судинна, сечова, вісцеральна) та периферійною (Б.М.Маньковський, 2008; В.А.Гриб, 2007; Ю.М.Громова, 2000). З нейропатіями пов’язані зміни функцій життєво важливих органів у хворих з урологічною патологією та ЦД. Порушується варіабельність  серцевого ритму, гомеостаз (О.В.Александров, 2003; М.В.Майданник із спів.,2007; С.А.Гешелин, 1996; А.В.Коршунов, 1996; А.Самер, 2006; В.Г.Назаренко, Махмуд Луай, 1990). За даними літератури ЦД не є протипоказанням до хірургічного втручання, в тому числі при хворобах органів сечостатевої системи. Разом з тим доведено, що прояви синдрому системного запального відгуку, який виникає з приводу хірургічної травми, значно ускладнюється ЦД. Oстанній сприяє появі діабетичного ацидозу з виділенням  антагоністів інсуліну, порушує вуглеводний та жировий обміни, поглиблює метаболічні розлади. Післяопераційний період супроводжується посиленим видаленням іонів калію та затримкою іонів натрію у плазмі крові, що призводить до гіпокаліємії та погіршення серцевої діяльності. За таких умов ускладнюється корекція порушених функцій органів і систем у хворих зазначеного контингенту (М.Анцифоров, 2000; Б.А.Грехнев із спів, 2006; В.І.Бачурін, Ф. Хаджихіє, 2001; А.В.Коршунов, 1996; К. Dacha et al, 2001).

З появою комп’ютерних технологій питання контролю функціонування  вегетативної  нервової системи з відомим її значенням у підтримці гомеостазу стало більш надійним. Комп'ютерний аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР) дозволяє здійснити моніторинг за процесами тих змін, що відбуваються в організмі під впливом  наркозу, при оперативному втручанні, застосуванні знеболюючих препаратів, під час відновлення  життєдіяльності  організму у післяопераційному періоді (Ю.А.Кирячков із спів. 2002). За варіабельністю серцевого ритму (ВСР) можна судити про стан серцево-судинної системи та механізми регуляції усього організму.  Динаміка значень відповідних показників є важливими критеріями оцінки  вегетативного балансу та функціональних резервів його управління (В.В.Попов із спів, 2006; М.В. Майданник із спів., 2007; С.О.Возіанов із спів.,2008).

У доступній літературі не знайшов свого відображення комплексний підхід до вивчення проблеми патогенетичного лікування хворих на ГКП, які мають ЦД, основу якого складає дослідження механізмів розвитку стадій гострого запального процесу в нирках на фоні гіперглікемії, виявлення в них ролі ВНС та системний аналіз клінічного перебігу поєднаної патології в віковому аспекті.

Таким чином, обґрунтовано напрямок даного дослідження та визначена актуальність теми дисертаційної роботи.

           Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри урології Запорізького державного  медичного університету «Перебіг запальних та пухлиноподібних процесів сечостатевої системи у хворих на цукровий діабет», № держреєстрації 0104U004098. Дисертант був відповідальним виконавцем. Дисертаційна робота пройшла біотичну експертизу (протокол засідання №24 від  22.10.2010 р.).

          Мета дослідження: покращити якість урологічної  допомоги при комплексному лікуванні хворих на ГКП, обтяжений ЦД, на підставі  визначення особливостей розвитку запального процесу в нирках за допомогою обґрунтованих принципів прогнозування його перебігу та вибору раціональної тактики  лікування з урахуванням стану ВНС.

          Завдання дослідження:

  1.  Визначити стан  ВНС за характером  змін  ВРС у хворих на ГКП  з урахуванням їх віку, наявності чи відсутності у них ЦД.
  2.  Вивчити та провести порівняльний аналіз показників гомеостазу в до- та в післяопераційний періоди у хворих на ГКП з ЦД.
  3.  Розробити спосіб прогнозування перебігу ГКП у хворих з ЦД та без нього за допомогою оцінки відповідної реакції ВНС.
  4.  Уточнити патогенез ГКП у хворих на ЦД.
  5.  Простежити морфологічні зміни в тканині нирок хворих, оперованих з приводу ГКП  у випадках наявності  чи відсутності ЦД.
  6.  Дослідити  та порівняти патоморфологічні зміни у нирках щурів при обструкції сечоводу з подальшим розвитком запального процесу, на тлі  експериментально створеного ЦД, та вивчити вплив нейропротекторних препаратів на перебіг ГП.
  7.   Розробити метод раціонального лікування хворих з ГКП, обтяжених ЦД.
  8.  Оцінити результати комплексного лікування хворих ГКП, обтяженого ЦД  з урахуванням нейропротекторної терапії.

         Об’єкт дослідження: оперовані хворі  на ГКП, обтяжені ЦД, та без нього; щури з обструкцією сечоводів та експериментально модельованим (стрептозотоциновим) ЦД.

         Предмет дослідження: клінічний перебіг ГКП на тлі ЦД та без нього, диференційований підхід до лікування із застосуванням нейропротекторної терапії.

         Методи дослідження: комп'ютерний аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР), як маркера вегетативної регуляції, отриманого методом кардіоінтервалометрії; клініко-лабораторні, біохімічні дослідження для визначення функції печінки та нирок, ферментативний метод визначення цукру в плазмі крові та сечі; рентгенологічні, радіоізотопні, ультразвукові методи, комп’ютерна томографія; морфологічні дослідження, статистичні методи. В експерименті на щурах із стрептозотоциновим ЦД вивчали зміни в нирках, застосувавши  макрометричні, мікрометричні, світломікроскопічні.

         Наукова новизна отриманих результатів дослідження.         Обґрунтовано принцип прогнозування розвитку гострих запальних процесів у нирках із використанням методу комп’ютерного аналізу варіабельності серцевого ритму (патент України на винахід 69175А).

Виявлені особливості стану вегетативної нервової системи при різних стадіях запального процесу у хворих на калькульозний пієлонефрит в залежності від тяжкості та тривалості ЦД. Доведено, що стан вегетативної нервової системи разом з порушенням мікроциркуляції в нирках є складовою механізму виникнення гострого калькульозного пієлонефриту (свідоцтво про реєстрацію авторського права  №11874).    

Визначено залежність трофіки нервових волоконець від стану судинної стінки: звуження усіх прошарків стінки артерій і артеріол мікроциркуляторного русла призводить до неповноцінності аферентної і еферентної нейрогуморальної іннервації судин, що спричинює різного ступеню порушення кровопостачання паренхіми нирок, яке проявляється ознаками серозного пієлонефриту або гнійно-деструктивними його формами.

Визначені особливості реакції вегетативного (автономного) відділу нервової системи при розвитку ГКП на тлі ЦД, які полягають у порушенні симпатовагусного балансу з перевагою симпатікотонії, і при стуханні запального процесу проявляється зменшенням впливу симпатоадреналової системи за рахунок покращення нейрогуморальної регуляції та поступового відновлення симпатовагусного балансу.

Доведено, що у хворих  на ГКП з ЦД спостерігається деформація еритроцитів у вигляді овалоцитів, мікро- та макроцитів при гострому серозному процесі і з більшою частотою - при гнійному. Зміни еритроцитів при наявності набряку та лімфостазу причиняють утворення еритроцитарних «тромбів» та посилюють порушення мікроциркуляції.

Запропонована концептуальна модель розвитку та прогнозування ГП у хворих на ЦД, основними складовими якого є наявність інфекції, ступінь порушення мікроциркуляції нирки, зміни нервових волоконець та особливості їх взаємодії від тривалості запального процесу.

В експерименті на щурах доведено, що гострий запальний процес в нирках на тлі штучного ЦД виникає вже на першу добу; морфологічно підтверджено гальмуючий вплив нейропротекторних препаратів на розвиток запального процесу, що  призводить до уповільнення процесів деструкції.

 Практичне значення одержаних результатів.

       Доведена діагностична цінність показників ВСР, а також значення їх критеріїв контролю ефективністю лікування, прогнозу безпосередніх і віддалених результатів після оперативного втручання у хворих на ГКП та ЦД.

        Виявлені особливості змін гомеостазу при різних стадіях гострого запального процесу в нирках у хворих на ГКП на тлі гіперглікемії в залежності від віку хворих та форм ЦД.

Обґрунтовані (клінічно та експериментально) межові та граничні терміни консервативного та оперативного лікування хворих на ГКП при ЦД.

Розроблено спосіб прогнозування розвитку гострих запальних процесів у нирках з використанням сучасних методів комп’ютерного аналізу варіабельності серцевого ритму та його корекцію.

    Запропонована патогенетично обґрунтована медикаментозна корекція функціональних порушень гомеостазу у хворих на ГКП, що потерпають від ЦД (патент України на винахід 69246А).

Запропонована удосконалена комплексна консервативна медикаментозна схема лікування хворих на ГКП, обтяжливий ЦД, в тому числі після оперативного втручання, з урахуванням важкості, тривалості гіперглікемії, а також ступеня запального процесу в нирці.

      Особистий внесок здобувача.

     Дисертант зі своїми  консультантами обговорив тему та ті завдання, що виникають при вирішенні проблеми лікуванні хворих на ГКП, обтяжений ЦД. Він розробив відповідну анкету для  збирання клінічного матеріалу. Освоїв комп’ютерний аналіз варіабельності серцевої діяльності. Клінічний розділ роботи виконано під керівництвом член-кореспондента НАМН України, професора Возіанова С.О. Дисертант самостійно провів експериментальні дослідження з моделюванням експериментального ЦД (стрептозотоцином) та обструкції верхніх сечових шляхів на щурах. Експеримент  проводився на кафедрі патологічної фізіології під керівництвом професора Колесника Ю.М., та у ЦНДЛ (проф. Абрамова А.В.). Морфологічна оцінка експериментальних препаратів виконувалась за допомогою завідувача кафедри патологічної анатомії професора Туманського В.О. та при консультації академіка НАМНУ, професора А.М. Романенко. Більш ніж 80 відсотків хворих прооперовано автором або при його безпосередній участі. Оцінка отриманих клінічних матеріалів та їх статистична обробка виконані дисертантом самостійно. Він самостійно зробив відповідні висновки, надав практичні рекомендації і написав усі розділи дисертації.

        Апробація результатів дисертації.

        Основні положення дисертації були викладені на: сумісних засіданнях Дніпропетровської та Запорізької філії асоціації урологів України (2004, 2005, 2006, 2007,2008,2009 рp.); Українсько-Польському симпозіумі урологів (м. Львів, 2007р.); науково-практичній конференції сексологів та андрологів України  (Київ, 2007р); XIII конференції урологів з міжнародною участю “Інфекція в урології” (м. Харків, 2004 р.); науково-практичній конференції “Стан та перспективи розвитку урології (м. Донецьк, 2005 р.); IV конгресі геронтологів  і геріатрів України (м. Київ, 2005 р); VIII міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2004р); Республіканській конференції урологів “Симптомы нижних мочевых путей» (м. Харків, 2007); науковій конференції “Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини” (м. Суми, 2008 р.);V Міжнародній медико-фармацевтичній конференції молодих вчених, присвяченої 600-річчю м. Чернівці (м. Чернівці, 2008 р); на конференції молодих вчених “Актуальні питання в сучасній медицині” (м. Харків, 2008 р);V міжнародній науковій конференції “Молодь та медицина ХХI сторіччя” (м. Вінниця, 2008 р);  80-ій міжнародній конференції молодих вчених “Теоретичні та практичні аспекти сучасної медицини” (м.Сімферопіль, 2008р); 70-ій міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації” (м. Донецьк, 2008р.). Апробація дисертації проведена на спільному міжкафедральному засіданні ЗДМУ (Запоріжжя, 2010 р.).

       Впровадження. Результати дослідження впроваджені у роботу урологічних відділень: Запорізької обласної клінічної лікарні, Запорізької лікарні №5 невідкладної допомоги, міської лікарні м. Бердянська (Запорізької обл.), міської лікарні м. Артемівська (Донецької обл.). Окрім того матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі зі студентами  IV-V курсів медичних факультетів ЗДМУ.

        Публікації.  За матеріалами дисертації опубліковано 28 наукових праць (самостійних – 9), із них 18 статей у  фахових наукових виданнях, що входять до рекомендованого переліку ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень, 2 статті та 8 тез у збірниках науково-практичних конференцій. Отримано 2 патенти України та  1 авторське свідоцтво.

         Обсяг  та структура дисертації.     Дисертація викладена державною мовою на 288 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих та методів дослідження, 5 розділів з описом власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, додаток. Робота ілюстрована  192 таблицями, 97 рисунками. Бібліографічний показник включає 400 джерел, серед яких 82 зарубіжних авторів. Включає додаток на 43 сторінках друкованого тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Досягнення мети дослідження обумовило виконання двох складових: клінічної і експериментальної. При цьому результати другої є патогенетичним підґрунтям до реалізації не вирішених, актуальних на сьогодення задач першої складової, що повинно дозволило з сучасних позицій розкрити механізм розвитку запального процесу в нирках на тлі ЦД вирішити проблему стосовно комплексного лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит, перебіг якого ускладнений ЦД.

Базою для виконання роботи стала клініка урології Запорізького державного медичного університету розташована в урологічному відділенні ЗМЦЄМ та ШД. В ній представлена різна категорія хворих на ГКП, що дозволило відповідно до мети здійснити повноцінну типологічну вибірку і скласти групи, близькі за основними порівнювальними параметрами за наявністю чи відсутністю ЦД.

За час проведення дослідження в базовому відділенні було  проліковано 3180 хворий на ГКП. Серед яких було відібрано 436 (14,2%), що потребували оперативного втручання.  Всі хворі були умовно поділені на три групи. До першої увійшли 138 осіб, які мали супутній  ЦД різного ступеню тяжкості; другу  - склали 83 хворих, теж з ЦД, які в післяопераційний період крім традиційної отримували нейропротекторну терапію. Третя група представлена 215 хворими на ГКП, які не мали супутнього ЦД. За основними  параметрами (віком, станом здоров’я, локалізацією конкрементів, структурою оперативних втручань) групи були майже ідентичними.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за віком.

Вік хворого (років)

1 група

2 група

3 група

Абс.

%

m

Абс.

%

m

Абс.

%

m

< 44

31

22,5

3,5

23

27,7

4,9

63

29,3

3,1

45-59

61

44,2

4,2

35

42,2

5,4

79

36,7

3,3

>60

46

33,3

4,0

25

30,1

5,0

73

34,0

3,2

У підсумку

138

100,0

83

100,0

215

100,0

Наведені в табл. 1 дані підтверджують, що хворі усіх трьох груп не різнились статистично за віком. Переважна більшість в кожній із них представлена працездатною категорією, що підкреслює медико-соціальне значення проблеми. Також не різнилися групи за статтю. Зокрема, відповідно по групам чоловіків було 52 (37,7±3,2%), 33 (39,8±5,4%) та 145 (67,6±3,9%), жінок – 86 (62,3±5,9%), 50 (60,3±5,4%) та 70 (32,4±3,9%). В перших двох групах, які були представлені пацієнтами, що мали поєднану патологію, кількість жінок була вірогідно більшою, що узгоджується з даними літератури, щодо захворюваності на ЦД. В третій групі такої залежності не простежується, що не має принципового значення. В кожній із трьох груп кількість хворих з локалізацією каменя в нирках та сечоводах була практично однаковою, а саме: в 1 групі у 64 (46,4±4,2%) хворих конкремент перебував у нирці і у 74 (53,6±4,9%) – в сечоводі, в 2 групі - 39 (47,0±5,5%) та 44 (53,0±5,5%) і в 3 групі - 105 (49,4±4,3%) та 110 (50,6±4,9%) відповідно (р>0,05). Близькі хворі були й за характером запального процесу в нирках. Так, серозний пієлонефрит був діагностований у 51 хворого (37,0±6,7%) 1 групи, у 29 хворих (35,0±8,8%) – 2 групи і у 107 хворих (49,7±4,8%) 3 групи (р>0,05); апостематозний пієлонефрит – у  64  (46,3±6,2%), 29  (35,0±8,8%) і 73 (34,0±5,5%) (р>0,05) відповідно; гнійно-деструктивні форми (абсцес, карбункул) – у 23 (16,7±7,8%), 25 (30,0±9,2%) і 35 (16,3±6,2%) (р>0,05) хворих трьох груп відповідно.

За типом та формою ЦД хворі перших двох груп розподілені таким чином. У переважної більшості хворих супутній ЦД був II типу: 125 (90,7%) та 75 (90,4%) відповідно у першій та другій групах. Легка форма захворювання мала місце у 13 (9,3%) і 8 (9,8%), середня – 58 (46,;%) і 41 (49,4%), важка – 22 (17,6%) і 12 (14,5%) відповідно. За тривалістю ЦД хворі розподілились наступним чином: до 4 років хворіли 41 особа (29,7±3,9%) 1 групи та 25 (30,1±5,0%) – другої; від 5 до 10 років - 63 (45,6±4,2%) та 37 (44,6±5,4%); понад 10 років - 34 (24,6±3,7%) та 21 (25,3±4,8%) (р>0,05) відповідно. З наведених даних видно, що як в першій, так і в другій групах більшість хворих страждали на середню форму ЦД з тривалістю 5 – 10 років. У 60 (43,5±4,2%) хворих 1 групи і у 46 (55,4±5,5%) – 2 групи було ожиріння: серед них I ступеня – у 41,7±6,4% та  39,1±7,2%; II ступеня – у 53,3±6,4% та 52,2±7,4%;  III ступеня - 5,0±2,8% та 8,7±4,2% відповідно.

Практично кожний другий хворий був госпіталізований в перші дві доби від початку проявів захворювання, кожний третій – на третю-п'яту добу, решта – пізніше. В таблицях 2,3,4 подані конкретні дані по окремим групам.

Таблиця 2.

   Тривалість  від появи клінічних ознак ГКП

до госпіталізації хворих І групи.

Тривалість

захворювання (години)

Чоловіки

Жінки

Разом

абс.

%

абс.

%

абс.

%

до 48

23

44,2

45

52,3

68

49,3

48-120

16

30,7

27

31,3

43

31,2

більше 120

13

25,1

14

16,6

27

19,5

Всього

52

100,0

86

100,0

138

100,0

Таблиця 3.

   Тривалість  від появи клінічних ознак ГКП

до госпіталізації хворих ІІ групи.

Тривалість

захворювання

(години)

Чоловіки

Жінки

Разом

абс.

%

абс.

%

абс.

%

до 48

13

39,4

26

52,0

39

47,0

48-120

12

36,4

15

30,0

27

32,5

більше 120

8

24,2

9

18,0

17

20,5

Всього

33

100,0

50

100,0

83

100,0

Таблиця 4.

Тривалість від появи клінічних ознак ГКП

до госпіталізації хворих ІІІ групи.

Тривалість

захворювання

(години)

Кількість хворих

чоловіки

жінки

абс

%

Абс

%

до 48

70

48,2

29

41,7

48-120

47

32,3

25

35,3

понад  120  

28

19,5

16

23,0

Всього

145

100,0

70

100,0

Структура оперативних втручань подана в таблиці 5.

Таблиця 5.

Структура оперативних втручань по групам спостереження.

Об’єм оперативних втручань

І група

ІІ група

ІІІ група

Уретеролітотомія

39,85 %

40,96 %

26,98 %

Пієлолітотомія

19,56 %

15,67 %

27,45 %

Пієлолітостомія

18,11 %

18,08 %

31,62 %

Нефростомія

13,06 %

16,86 %

8,37 %

Нефректомія

9,42 %

8,43 %

5,58 %

Аналіз табл. 5 свідчить, що серед усіх груп хворих найчастіше виконувалась уретеролітотомія із стентуванням ЧМП, на даний вид хірургічного втручання припадало від 27,0% до 41,0% операцій.

         Звертає на себе увагу кількість нефректомій, на їх долю приходилось  майже 10% серед хворих, які мали ЦД, тоді як у разі його відсутності вона була виконана практично у 2 рази менше ( у 5,6% випадках). Зазначений факт ще раз підкреслює актуальність проблеми, що розглядається.

У всіх випадках діагноз був верифікованим. Хворі обстежені відповідно до існуючих протоколів  МОЗ з використанням загальноприйнятих в клініко-лабораторній практиці методів дослідження. Традиційний комплекс обстеження хворих був розширений за рахунок вивчення варіабельності серцевого ритму (ВСР) для визначення стану вегетативної нервової системи (ВНС). Для чого була задіяна комп'ютерна інтервалокардіометрія. Вона проводилась з використанням електрокардіографічно-діагностичної системи Cardiolab – 2000 за стандартною методою, яка працює в середовищі операційної системи Windows-98. Комп'ютерний аналіз ВСР є «золотим стандартом», він рекомендований Робочою групою Європейського кардіологічного товариства та Північно-Американського товариства кардіостимуляції і електрофізіології (1996).   Аналіз ВСР визначали по спектральним та почасовим показникам. Серед них найбільш вагомими були:  

SDNN,мс – стандартне відхилення R-R інтервалів, що характеризує стан механізму регуляції та  відображає сумарний вплив  на синусовий вузел як симпатичного так і  парасимпатичного відділків ВНС.

RMSSD, мс – показник активності парасимпатичного відділку вегетативної регуляції.

LF,мс2 –низькочастотний компонент спектру  відповідаючий за активність симпатичного відділку ВНС.

НF,мс2 – високочастотна складова спектру, що відображає рівень активності парасимпатичного відділку регуляції.

LF/HF – співвідношення низькочастотного компоненту спектру (LF) до високочастотної (НF) складової спектру (симпатовагусний баланс).

Відома залежність показників ВСР від віку обумовила необхідність розрахунку унормованих їх значень для різних вікових груп: молодшої (22 – 45 років), середньої (46 – 59 років) та групи осіб похилого віку ( 60 і більше років). В дослідження увійшли 60 здорових осіб по 20 в кожній із зазначених вікових категорій. Зазначена категорія використовувалася також для  визначення норми окремих показників гомеостазу. Конкретні дані представлені в таблиці 6.

Таблиця 6.

Унормовані вікові показники ВСР.

Почасові і спектральні

показники

Показники ВСР у осіб різних вікових груп

молодого віку

(22-44)

середнього віку

45-59

похилого віку

60 років і більше

SDNN,мс

39,5±1,2  

18,3±1,6

12,9±1,1

RMSSD, мс

8,5±0,5  

7,9±0,4  

6,3±0,54

LF,мс2

411±20,9

273,5±25,8

506,7±49,5

НF,мс2

197,5±14,1

203,5±19,6

670±66,3

LF/HF

2,1±0,1

1,34±0,1

0,75±0,07

За даними цієї табл. простежується зростання з віком активності парасимпатичного відділу ВНС, відповідні величини показників різняться між собою статистично.

З метою вивчення морфологічних змін нирок було проведено гістологічне дослідження. Матеріалом для нього були  нирки 37 хворих на гострий калькульозний пієлонефрит з супутнім ЦД. При цьому у 22 випадках вивчався інтраопераційний біоптат, у 15 – тканина видаленого при нефректомії органа. Окрім того подібному дослідженню піддані нирки 10 хворих, які раптово померли без ГКП, при цьому вони мали ЦД і не мали урологічних захворювань. Таким чином, висновки цієї роботи базувались на морфогістологічному вивченню тканини нирок 47 осіб.

Експериментальна складова дослідження виконувалась на базі ЦНДЛ ЗДМУ. При її виконанні дотримувались правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин.

Для здійснення експерименту були використані 36 білих щурів лінії Вістар. На першому його етапі шляхом введення стрептозоцину у 26 тварин моделювався ЦД, на другому – через 5-6 тижнів у всіх 36 щурів був змодельований гострий обтураційний  пієлонефрит за методом B.Kayser, коли після перев'язки одного із сечоводів внутрішньочеревинно вводили 2 мл добової культури E.coli  та St.Fureus. Співвідношення штамів у введеній зависі становило 1:1. Культури штамів одержані у державному НДІ стандартизації та контролю біологічних препаратів ім.Л.О. Тарасевича.  Всі творини розподілені на три групи. У першій із них (10 щурів) вивчались патоморфологічні зміни при гострому обтураційному пієлонефриті, у другій (14 щурів) – простежувались морфологічні особливості гострого запального процесу в нирках на тлі ЦД; третя група (12 щурів) була групою порівняння до другої, оскільки за однакових умов змодельованого патоморфологічного процесу тварини в післяопераційному періоді отримували нейропротекторну терапію у вигляді внутрішньом’язового введення 1,0 мл ліпоєвої кислоти щодня з моменту  оперативного втручання. Експеримент проводився для одержання патоморфологічного обґрунтування застосування зазначеної терапії в комплексному лікуванні хворих на ГКП, ускладненого ЦД. Щурів виводили з експерименту на 1, 3, 7 та 14 добу.

Гістологічні дослідження проводились за допомогою мікроскопа «Axioplan» з використанням комп’ютерної системи КС-200, якам дозволяє вимірювати  внутрішній та зовнішній діаметр судин, товщину їх стінок, з подальшим порівнянням з аналогічними препаратами інтактних груп контрою. Це дало змогу чітко простежити механізм розвитку запального процесу в нирці від серозної  до гнійної  стадії та причинно-наслідкові зв’язки між ними.

Вибір методик статистичної обробки проводився у відповідності до оцінки нормального або ненормального розподілу одержаних даних, які аналізувалися. При нормальному розподілі даних для оцінки достовірності відмінностей використовували параметричні критерії: Ст'юдента; з непараметричних: χ² , Фішера.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. Відповідно до програми дослідження подаємо дані, отримані при виконанні клінічної та експериментальної частини роботи.

Вивчення показників ВСР, як маркерів стану вегетативної нервової системи, у хворих на калькульозний пієлонефрит, обтяжений ЦД, дозволило детальніше представити існуючі відомості щодо характеру їх змін у разі наявності різного ступеня  тяжкості ЦД та отримати нові дані про вегетативний баланс і функціональні резерви механізмів його управління при окремих стадіях запального процесу в нирках. Зокрема, один з головних висновків, який статистично доведено за динамікою величин відповідних показників полягає в тому, що при усіх формах ЦД у хворих на калькульозний пієлонефрит незалежно від віку із зростанням стадії запального процесу в нирках проявляється більша активність симпатичного відділу ВНС. Для підтвердження наводимо конкретні значення найбільш інформативного із них з позиції визначення переваги парасимпатичного чи симпатичного відділку вегетативної нервової системи (табл.7).

Таблиця 7.

Динаміка вегетативного балансу у хворих на ГКП при окремих стадіях пієлонефриту та різних формах тяжкості ЦД в залежності від віку (показник LF/HF; М±m).

Вік

Форми тяжкості ЦД

легка

середня

важка

форми пієлонефриту

форми пієлонефриту

форми пієлонефриту

серозна

апосте

матозна

гнійно-

деструк

тивна

серозна

апосте

матозна

гнійно-

деструк

тивна

серозна

апосте

матозна

гнійно-

деструк

тивна

молодий

2,1±0,2

2,5±0,1

3,4±0,3Δ

1,3±0,1

2,8±0,2

3,1±0,3Δ

0,88±0,01

2,5±0,1

3,5±0,2Δ

середній

2,0±0,2

2,4±0,2

3,2±0,3*

2,1±0,2

2,4±0,2

4,6±0,4*

2,3±0,2

3,4±0,3

5,4±0,5Δ

похилий

0,77±0,07

2,1±0,01

2,1±0,2Δ

0,72±0,07

1,0±0,1

4,3±0,4

2,4±0,2

4,1±0,4Δ

4,5±0,4

Δ – різниця достовірна в межах окремих форм тяжкості ЦД (р<0,05)

* -  різниця достовірна в межах окремих форм тяжкості ЦД між  апостематозною та гнійно-деструктивною формами (р<0,05)

За результатами аналізу даних таблиці 7 отримали також підтвердження про вплив ЦД на стан ВНС; із його тяжкістю лінійно пов'язана симпатикотонія. Чітко простежуються вікові особливості. Логічними є менші значення показника у осіб похилого віку, якщо зважити на притаманну цьому періоду перевагу функції парасимпатичної іннервації вегетативної нервової системи.

Крім того, можна достовірно стверджувати, що при гнійно-деструктивному процесі в нирках індекс вегетативного балансу (LF/HF) є більшим за 3,2±0,3 і вважати це значення показника одним із критеріїв в комплексній діагностиці диференціації форм гострого пієлонефриту. Щоб з позиції доказовості підтвердити вагомість для клінічної практики запропонованого критерію, замітимо, що у хворих на калькульозний пієлонефрит, перебіг якого не ускладнений ЦД, величина показника в зазначених випадках не перевищувала 2,7±0,1 (р<0,05).

Про дисбаланс ВНС, наявність напруження у функціональних її можливостях свідчать результати почасових параметрів. Механізми регуляції ВНС, які простежені за значеннями стандартного відхилення послідовних кардіоінтервалів, мають свої особливості. Більшою мірою порушення підпорядковуються і залежать не від типу, а від зростання тяжкості клінічної картини ЦД, проявляються вони також із зростанням стадії запального процесу. Винятки складають випадки важкої форми ЦД, при якій практично у всіх вікових групах між величинами показників (SDNN) при серозному, апостематозному, гнійно-деструктивному процесах достовірної різниці немає. Це можна пояснити вичерпаністю компенсаторних можливостей організму і обґрунтовує підвищену увагу до такої категорії хворих при наданні їм спеціалізованої допомоги. Так, відповідно  при серозній, апостематозній, гнійно-деструктивній стадіях запального процесу в нирках у хворих похилого віку, які страждали на ГКП, при легкій формі ЦД величини показника SDNN становили 109,4±10,8, 31,5±3,0 та 13,2±1,1(р<0,05), при середній - 14,5±1,1, 12,1±1,0 та 9,9±1,0(р<0,05), при важкій - 6,7±0,6, 5,5±0,5 та 5,4±0,5 (р>0,05). Таким чином доведено, що за характером змін показників ВСР в динаміці можна оцінювати ефективність проведеного лікування.

На фоні виявлених в ході дослідження і представлених вище порушень вегетативної нервової системи спеціалізована допомога хворим на гострий калькульозний пієлонефрит, поєднаний з ЦД, ускладнюється суттєвими змінами гомеостазу. Аналіз отриманих даних підтверджує їх залежність від віку і, разом з тим, засвідчує їх виражену підпорядкованість ступеню тяжкості ЦД. Так, якщо білковоутворююча функція печінки при легкій формі ЦД з ГКП погіршувалась, залишаючись при цьому близькою до норми                    ( загальний білок перебував в межах від 63,0±5,1 г/л у молодих осіб до 60,0±3,1 – у осіб похилого віку), то при важкій формі тенденція до зниження була більш виразною ( від 60,3±4,9 до 56,4±2,9 г/л відповідно). За величинами креатиніну та сечовини тільки  хворі до 45 років, які страждали на легку форму ЦД не мали хронічної ниркової недостатності. Інтенсивність зростання, зокрема креатиніну, з віком хворих виглядала наступним чином: при легкій формі ЦД у осіб молодого віку показник дорівнював 129,2±11,2ммоль/л, у осіб середнього віку величини різнилися на 12,8%, а у похилого віку – на 20%. При тяжкій формі ЦД значення показника відповідно віковим категоріям у разі тривалості ЦД до 5 років була більшою на 4,7%, при тривалості понад 5 років – на 6,7%; на 20,5% та 17,4%; на 31% та 24,1%. Найменшим серед усіх був рівень сечовини лише у осіб молодого віку, які хворіли на ЦД до 5 років (8,0±1,4ммоль/л), на 29% величина була більшою серед тих, хто мав ЦД понад 5 років; у хворих похилого віку різниця в показниках досягала 35% (11,1±1,0 проти 15,0±5,1 відповідно). При тяжкій формі ЦД значення сечовини в усіх випадках перевищували ті, які були виявлені у хворих з легким перебігом хвороби і при цьому на 14,4%, 8,2% та 10,0% більшими відповідно віковим категоріям, коли патологія була тривалішою п'яти років.

Суттєві зміни, що потребують корекції і повинні враховуватись в комплексному лікуванні хворих, які стали об'єктом вивчення, спостерігались в загальних показниках крові. Вони підтверджували відомі особливості, які характерні при запальному процесі і залежать від його стадії. А саме: при гнійно-деструктивній - показники гемоглобіну нижчі, ніж при серозному, і особливо серед тих, хто страждає на ЦД. Так, у осіб, навіть молодого віку, величини гемоглобіну становлять 116,0±7,4 г/л проти 126,0±7,3 г/л при серозному ГКП; серед хворих похилого віку величини його менші - 110,0±3,4 та 105,0±7,3 відповідно. Водночас значно збільшується кількість лейкоцитів із стадією запалення і в окремих вікових категоріях. Зокрема, у молодому віці коливання показника становили від 10,6 ±1,0∙109/л при серозному пієлонефриті до 21,2±3,4∙109/л  при гнійній його стадії; більшими були величини у осіб похилого віку і перебували в межах 19,6±4,3∙109/л  та 32,4±13,0∙109/л відповідно. За динамікою кількості паличкоядрових нейтрофілів знаходимо ще одне логічне підтвердження стадійності запального процесу в нирках. Достовірною різниця є тільки серед молодого контингенту (при  серозній - 8,9±0,7% проти 14,1±1,7% при гнійно-деструктивній), відсутність її серед осіб середнього і похилого віку при суттєво більших за своєю величиною показників є наслідком пригнічення імунних процесів та компенсаторних можливостей за рахунок виснаження ВНС.

Також виявлена схильність до тромбоутворення у хворих усіх вікових груп  має значення з точки зору впливу цього фактору на кінцевий результат лікування. Особливо це має значення при хірургічному лікуванні, яке потребує зазначена категорія пацієнтів, а також з точки зору змін мікроциркуляції, що виявлена нами в ході дослідження.

      При зростанні тривалості гострого запального процесу, зростає кількість деформованих еритроцитів (ехіноцити з «шипиками», «малі», «великі»), які не забезпечують необхідний газообмін.  Площа таких еритроцитів в середньому дорівнювала 56,20 ±0,7 мкм2 (у здорових осіб не більше 33-40 мкм2). Коефіцієнт елонгації еритроцитів був 0,84±0,2 (у контрольній групі – 0,94±0,001). Оптична концентрація гемоглобіну в еритроцитах становила у середньому 5,58±0,8 ум.од. (в контрольній групі –10,07±0,301 ум.од.); оптична щільність - була 0,96±0,02. Максимальний діаметр еритроцитів дорівнював -  16,7 мкм, а мінімальний -  7,31±0,79 мкм.

Отже, запальний процес у нирках призводить до збільшення середнього об’єму еритроцитів, що підтверджується підвищеною кількістю сфероцитів, ехіноцитів. Ригідність мембран еритроцитів уповільнює газообіг та перешкоджає проявленню еластичності сприяючи утворенню «тромбів» у прекапілярах. Окрім того, шароподібна форма не дає змогу еритроцитам щільно прилягати до стінки капілярів та здійснювати газообмін, що також призводить до порушень мікроциркуляції. Водночас незначний коефіцієнт елонгації і сферичність еритроцитів роблять останніх не стійкими до гіпотонічних розчинів, а також  схильними до гемолізу. Останнє необхідно враховувати в період підготовки хворого до операції та особливо у ранній післяопераційний період. При цьому характер змін еритроцитів був у прямій залежності  від ступеню вираженості запального процесу у нирках, та ступенем тяжкості ЦД. Так, у осіб із серозною стадією ГП зміни еритроцитів спостерігались у 14-15% випадках, а у хворих з деструктивним ГП – навіть до 40-45% випадків.

Як випливає із вище викладеного, зазначену категорію хворих характеризує нестійке співвідношення вагусної та адренергічної активності, що є однією із причин виникнення негараздів серцевої діяльності, які підсилюються наявністю порушень мікроциркуляції, розвитком тканинної гіпоксії, що в результаті призводить до суттєвого функціонального дисбалансу органів, систем організму.

Таким чином, доведена необхідність корекції показників функціональної спроможності ВНС при лікуванні хворих на гострий калькульозний пієлонефрит, які мають ЦД. Особливого значення це набуває у випадках, що потребують оперативного втручання. Адже операція вже сама по собі є стресовою ситуацією, що негативно відбивається на підтримці компенсаторних механізмів.

Вищевикладене стало основою до розробки удосконаленої патогенетично обґрунтованої медикаментозної корекції функціональних порушень гомеостазу та застосування в комплексній терапії нейропротекторних препаратів при наданні спеціалізованої допомоги хворим на гострий калькульозний пієлонефрит, ускладнений ЦД.

Головним напрямком її були регуляція  глікемії з одночасною  стабілізацією гомеостазу, під час якої передбачали обов’язкове застосування нейротропних препаратів.

Усім хворим з підвищеним рівнем цукру у плазмі крові на кожні 2,77 ммоль/л цукру, що вищі за 8,32 ммоль/л, призначали 10 од простого інсуліну (метод П. Форшем). В подальшому  корекцію гіперглікемії проводили тільки з використанням простого інсуліну. При глікемії вище, ніж 20-22,2 ммоль/л, вводили внутрішньовенно розчин такого складу: Рингер-Локка - 500 мл, 16 од простого інсуліну, 100 мг кокарбоксилази; і одночасно  підшкірно - 24 од простого інсуліну. У тих випадках коли у сечі визначалися ознаки ацетону, крапельно внутрішньовенно вводився розчин гідрокарбонату натрію 4,2%-200 мл. При цьому окремо струйно внутрішньовенно - 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

При екстрених операціях підготовка мала свої особливості. Вона була короткочасною  та інтенсивною. При наявності декомпенсованого ЦД (рівень цукру у плазмі крові перевищував 16,6 ммоль/л, та були ознаки кетоацидозу) терміново  проводили заходи, що були  спрямовані на зменшення гіперглікемії та боротьбу з ацидозом. При цьому дотримувались наступної схеми: початкова його доза повинна бути 10-12 од, якщо через 2 години рівень глікемії не зменшувався, то знову вводили 10-12 од. простого інсуліну; коли рівень глікемії  зменшувався на 25% від попереднього, то  чергову  дозу інсуліну  вводили хворому через 4 години (10-12 од). Варто зазначити, що препарат вводився внутрішньовенно з глюкозою, доза  якої не перевищувала 120,0-150,0 на добу.

Післяопераційний період потребує індивідуального підходу спрямованого на відновлення компенсаторних можливостей життєво важливих органів. Слід зазначити, що протягом перших трьох діб післяопераційного періоду фактично не помічено суттєвої різниці в клініці ГКП серед обох груп хворих. Перебіг ГКП супроводжувалась бурхливою картиною: гектична температура тіла (особливо в ночі), лихоманка, пітливість, блідість шкіри та слизової оболонки. Як правило, операція найчастіше є причиною переходу з легкого до середнього ступеня тяжкості, а із неї у важку стадію перебігу ЦД Тому в перші три доби при тяжкій формі ЦД хворому необхідна інтенсивна терапія. В цих випадках корекція глікемії виступає на перше місце. Якщо її рівень досягав 13,76-19,25 ммоль/л, то через 6-8 годин після операції внутрішньовенно краплинно вводиться 5% розчин глюкози (500-1000 мл) одночасно з 100-200 мг кокарбоксилази та  комплексу вітамінів (переважно групи “В”). Зазначена терапія підтримується введенням простого інсуліну в розрахунку 1 од на 2-3 гр. сухої речовини глюкози. Такого складу розчин вводять протягом двох-трьох діб.

Хворим ІІ групи додатково призначались препарати нейропротекторної дії з метою забезпечення відновлення функції периферійних нервів, а також зменшення вегетативних та трофічних порушень. В першу чергу це препарати α-ліпоєвої кислоти. Найчастіше використовували при серозній формі ГКП - Тіогамма Турбо по 600 мг внутрішньовенно один раз на добу протягом 7 діб, потім Тіогамма у  пігулках по 600 мг 1 раз на добу зранку  натще  протягом 2 місяців. При апостематозній формі ГКП середньої тяжкості: Тіогамма Турбо по 600 мг 2 рази на добу внутрішньовенно на протязі 10 діб, після чого пігулки Тіогамма 600 мг два рази на добу протягом 2 місяців. При гнійно-деструктивній формі ГКП: Тіогамма Турбо по 1200 мг два рази на добу внутрішньовенно протягом 15 діб, після чого переводили на прийом пігулок  Тіогамма 1200 мг два рази на добу протягом 4 місяців. При необхідності можливо призначення ліпоєвої кислоти по 2 мл два рази на добу внутрішньом’язово протягом всього періоду перебування на стаціонарному лікуванні.

Крім того, з метою заторможення ноцицептивної імпульсації та прискорення регенерації аксонів та мієлінової  оболонки периферійних нервів призначались вітаміни групи В. Серед них перевага віддавалася препарату Мільгамма, що вводився по 2 мл внутрішньом’язово протягом 10-15 діб, після чого призначались пігулки по 1 два рази на добу , при легкій формі ЦД  4 тижні, при середній важкості 2 місяця, та при важкій формі протягом 4 місяців. Можливо також за загальноприйнятою схемою  окремо призначення вітамінів групи В: зокрема В1 –2,5-5% по 1 мл через день, В6 –5% по 1 мл підшкірно, В12 – 500 мг підшкірно, В15 – 1 мл підшкірно з метою покращення утилізації кисню тканинами. У якості імуностимулятору використовувався тіотриазолін по 2,0 мл в/м щодня.

         Також було проведено вивчення стану ВНС в післяопераційному періоді та порівняння показників І та ІІ групи хворих.

 Простежена між першою та другою групами відмінність, є цілком природною і очікуваною з огляду на різницю у введенні хворих в післяопераційному періоді та залежить від їх віку та форми ГКП. Зазначене підтверджується за аналізом динаміки показників ВСР. Зокрема, за величинами показника вегетативного балансу (LF/HF) можна впевнено стверджувати про загальну тенденцію процесу активізації симпатичного відділу ВНС. На фоні більш виражених позитивних змін показників серед хворих ІІ групи виявлені особливості їхньої інтенсивності. Найбільш характерними вони є для перших 3-7 діб і проявляється суттєвішим темпом приросту величин показників, які відбивають стан симпатичного відділу ВНС, відповідним чином змінюється співвідношення індексу вегетативного балансу LF/HF. В подальшому він уповільнюється, проте до кінця 2 тижня величини стабілізуються на значеннях, що вірогідно відрізняються за позитивною динамікою порівняно до перших діб. Так у хворих похилого віку важкою  формою ЦД при гнійно-деструктивному ГКП величина показника LF/HF становила 4,3± 0,4 ( на першу добу), на третю добу після операції - 4,0± 0,4 (р >0,05) на 7 добу - 2,3± 0,2, (р <0,05), на 14 добу - 2,1± 0,2 (р>0,05). Серед хворих І групи вони відповідно були наступними: 4,3± 0,4; 4,6± 0,4; 3,5± 0,3; 2,5± 0,2.

При важкій формі ЦД у хворих середнього віку з гнійно-деструктивною формою ГКП, які не отримували нейропротекторну терапію (І група хворих), на 3 добу величина індексу вегетативного балансу становила 3,4± 0,28; на 7 - 2,8± 0,2 і на 14 - 2,6± 0,2, що статистично різниться до третьої доби; у такої ж категорії пацієнтів ІІ групи відповідно: 2,8± 0,2; 2,3± 0,2 (р <0,05), і 2,1± 0,2, тобто в даному випадку вірогідно кращі результати зафіксовані у хворих ІІ групи вже на 7 день після операції, тоді як в І – на 14 добу.

Величини інших спектральних та почасових показників також свідчать про скорішу нормалізацію вегетативної регуляції під впливом нейропротекторної терапії. Також суттєва різниця серед показників гомеостазу виявлена вже через тиждень від початку його корекції у хворих ІІ групи. Зокрема намітилась тенденція до підвищення загального білку (64,5± 5,1 г/л), тоді як в І групі гіпопротеінемія залишалась на попередньому рівні (61,3± 4,3 г/л); до операції 9,7± 1,9.  На 14 добу величини показників нормалізувались тільки серед хворих ІІ групи (до 75,8± 2,0 г/л); серед першої групи вони вірогідно були меншими (70,5± 2,1 г/л).

У перші три доби зміни показників функціонального стану нирок були ідентичними в І та ІІ групах; спостерігалось підвищення рівнів креатинину та сечової кислоти. Наприкінці першого тижня їх величини почали нормалізуватись з вираженою інтенсивністю у хворих ІІ групи, серед яких значення показників к цьому часу становило 130 – 135 мкмоль/л та 8,9 – 9,2 ммоль/л відповідно, тоді як у хворих І групи – 145=150 мкмоль/л та 10 – 11 ммоль/л відповідно. Визначений характер змін тривав й в подальшому. В результаті чого до кінця другого тижня у хворих ІІ групи рівень креатинину практично наблизився до норми і дорівнював 110 – 115 мкмоль/л, а в І групі – 120 – 130 мкмоль/л  наведені дані свідчать, що серед пацієнтів, які не приймали нейропротекторну терапію, проблема подальшої корекції функціонального стану нирок залишається актуальною, оскільки складалася загроза розвитку хронічної ниркової недостатності.

       Не стабільним серед цих хворих був й водно-сольовий баланс. Навіть до кінця 14 доби у 30% переважала гіперкаліємія, а у 25% - гіпокаліємія. На відміну, у хворих ІІ групи на фоні поступового неухильного покращення відповідних показників (рівні іонів калію, натрію) к зазначеному строку досягли норми.

Зміни згортаючої та антизгортаючої систем проявилися таким чином, що навіть серед молодих осіб, які увійшли в І групу, тромбоутворення було занадто загрозливим до 7 доби, а у осіб старіше 60 років вона залишилась до кінця другого тижня. Так фібриноген Б+++ спостерігався у них через 12 -14 діб післяопераційного періоду. Зазначений аспект певною мірою стосувався окремих хворих ІІ групи з тяжкою формою ЦД. В переважній більшості з перших днів післяопераційного періоду фібриноліз дорівнював 8,5%, фібриноген Б не перевищував ++. Загальні показники крові змінювались у відповідності до загальновідомих особливостей, які відбивають характер запального процесу в організмі. В рідких випадках, коли запальні процеси не втухали, усі показники, які вивчалися не мали позитивної динаміки.

Таким чином, об’єктивно обґрунтована необхідність застосування нейропротекторної терапії в комплексному лікуванні хворих на ГКП, перебіг якого ускладнений ЦД.

Виявленню морфологічних особливостей при різних стадіях розвитку ГП на фоні ЦД присвячена  частина роботи. Основу її, як відмічалось вище складали результати гістологічного дослідження тканини нирок хворих на раптово померлих осіб. Вони були доповнені даними, отриманими при вивченні органів експериментальних тварин. Потреба в цьому обумовлена також необхідністю патогенетичного обґрунтування застосування нейропотекторної терапії в клінічній практиці. Варто зазначити, що результати вивчення клінічного та експериментального матеріалу свідчать про ідентичність морфологічних змін.

Так, при серозному набряку більша частина інтерстиція і функціональних структур нирки не має склеротичних та запальних змін. Міждолькові артерії мають розширені отвори, характерне їх запустіння. Відсутні ознаки стенозу великих артерій. У мікроциркуляторному руслі у 10%-20% випадках визначається переважно циркуляторний стеноз, а з часом наступає повна облітерація судин. Навколо облітерованих артеріол та їх клубків спостерігалися осередки набряклої рихлої з’єднувальної тканини з поодинокими проліфіруючими капілярами, а також дрібні лімфоцитарні інфільтрати. Чітко визначається периваскулярний еритродіапедез та лейкодіапедез. У стінках незмінних артеріол, капілярів та венул виразно простежуються всі шари: ендотеліоціти, базальна мембрана, міоцити середньої оболонки й періцити адвентиції. Поряд адвентиції міждолькових артерій знаходяться як незмінні безміеломні нервові стовбури, так і стовбури з невеликими набряками периневрію. Безм’якотні нервові волокна мають в епіневрії дрібні кровоносні судини та поодинокі лімфоцити.

Периваскулярні нервові стовбури в адвентиції склерозованих артерій не виявляються.  В той час, як периваскулярні безміелінові нервові стовбури в адвентиції не склерозованих артерій не мають ознак склеротично-запальних змін. Вони вміщують зберігаючі структури епіневрію, а нервові волоконця розташовані щільно один до одного. В адвентиції великих артерій  безмієлінові нервові стовбури щільно оточені фіброзною тканиною, при цьому епіневрій чітко не визначається.

В окремих препаратах нервові стовбури оточені лімфоцитарними інфільтратами. До епіневрію прилягають окремі артеріоли з наявним циркуляторним склерозом та гіалінозом, що заважає трофіці окремих ділянок нервових волоконець. Є ознаки слабкого набряку периневрію. В деяких нервових стовбурах визначаються ділянки порушення з одночасним набряком епіневрію та волоконець (рис.1).

         

Рис.1 Невеликі вогнища лімфоцитарної інфільтрації навколо незмінених нервових волокон судин у нирці хворого на апостематозний пієлонефрит. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Збільш.х 100

Вперше з’являються порушені ділянки кінцевих нервових волоконець, котрі чергують з нормальними, тобто виявляється «мозаїка» (на одному й тому ж волоконці спостерігаються порушені ділянки поруч з цілими).

Гнійна деструкція характеризується наявністю в усіх ділянках паренхіми нирки дрібних абсцесів у вигляді фіброзно-гнійних ексудатів, що оточені набряклою стромою нирки, інфільтрованою макрофагами, лімфоцитами, плазмоцитами, та мають повнокровне мікроциркуляторне русло. Для нього притаманне розширення, запустіння отворів артеріол, капілярів та венул. Лише в окремих артеріолах спостерігається  накопичення плазми крові, еритроцитів та нейтрофілів. В 40% випадках в артеріолах визначається циркуляторне звуження отворів. У мікросудинах кількість ендотелію в інтимі, міоцитів в середніх прошарках та періцитів в адвентиції різко зменшено. В стінках несклерозованих артеріол, капілярів та венул чітко простежуються всі шари. В мозковому шарі імуноклітинна інфільтрація менш наявна, але переважає інтерстиціальний набряк, визначаються дрібні кальціфікати, що є наслідком дістрофічно-некротичних процесів.

В дугових та міждолькових артеріях наявні ознаки судинного  розширення та запустіння, зі склерозом в інтимі та в середніх оболонках. Чіткої гістоструктури стінок не спостерігається. 70% артерій різко звужені з циркуляторним стенозом отворів. Еластичні мембрани відсутні, зберігаються лише поодинокі ендотеліальні клітини та міоцити. Спостереження дають підставу для примірного моделювання розвитку гострого пієлонефриту (рис.2).   

Рис. 2.  Модель  розвитку ГП у хворих на ЦД.

Гістологічні дослідження нервових сплетінь вказують на нерівномірне ураження симпатичних волоконець (з перевагою аферентних), що викликає адаптаційно-трофічні порушення в стінках судин. Це підтверджується тим, що в мікроциркуляторному руслі у 20% - 40% випадках спостерігається переважно циркуляторний стеноз і повна облітерація отвору судин  (рис.3).

          Навколо таких облітерованих артеріол та їх клубків є ділянки набряклої, рихлої сполучної тканини з рідкими проліферуючими капілярами, а також дрібні лімфоцитарні інфільтрати. Чітко простежується периваскулярні еритродіапедез та лейкодіапедез.

             

Рис. 3   Склероз артеріоли з повною облітерацією її просвіту у нирці

хворого на гнійно-деструктивний пієлонефрит. Забарвлення

гематоксиліном і еозином. Збільш.х 200.

Отже, виникнення та прогресування запального процесу залежить від трьох основних факторів. Перший – наявність інфекції. Другий –  порушення мікроциркуляції. Третій – зміни нервових волоконець. Зазначимо, що в результаті ішемії, до якої призводить погіршення мікроциркуляції відповідна ділянка нирки має неперфузійний характер. За таких умов наявність бактеріального ефекту визначає розвиток гнійно-деструктивного процесу у нирці. Водночас, ішемія, в свою чергу, викликає зміни лімфатичних капілярів, що призводить до прогресування набряку, порушення дренажної функції, в результаті чого токсини не виводяться і запальний процес, що сприяє більшому здавлюванню кровоносних капілярів, останнє ускладнює вільне проходження еритроцитів, особливо ехіноцитам та «великим», що усугубляє запальний процес. Таким чином, складаються несприятливі умови для нервових волоконець. Їх вплив на запальний процес неоднозначний. Якщо протягом 24-48 годин ішемії аферентні нервові кінцівки зберігаються і функціонують нормально, то запальний процес під впливом лікування зникає. Все закінчується одужанням на стадії серозного набряку. У випадках, коли аферентні нервові  кінцеві волоконця гинуть (після 48 годин), то на відповідній ділянці порушується евакуаторна функція чашок нирки та швидко виникають органічні зміни (гнійники). Цьому сприяє не порушена подовжена еферентація, що у деаферентованих ділянках нирки викликає  трофічні зміни. Від того, як обширно вражені нервові кінцівки і залежить форма деструкції (апостеми, абсцеси, карбункули).

Слід зазначити, що тільки наприкінці третьої доби у корковій частині нирок щурів 1 групи були виявлені поодинокі осередки нейтрофільно-лімфоцитарно-макрофагальної інфільтрації. На сьому добу спостерігались дрібні нейтрофільно-лімфоцитарні інфільтрати у інтерстиції поміж канальцями. В невеликій кількості артеріол, капілярів і венул отвори розширені зі стазом еритроцитів та лейкостазом. На 14 добу зміни набували своєї виразності  - у паренхімі, в пірамідах були великого розміру чисельні осередки лейкоцитарної інфільтрації, дифузна лейкоцитарна і лімфоцитарно-макрофагальна інфільтрація мозкового прошарку та чашково-мискової системи; в окремих випадках була розплавлена тканина органа.

На відміну від отриманих і представлених вище даних в нирках щурів 2 експериментальної групи вже на першу добу спостерігалось повнокров'я, лейкоцитоз і лейкодіапедез поміж канальцями. На третю добу мала місце дифузна лейкоцитарна інфільтрація мозкового та коркового прошарків нирки та чашково-мискової системи. На сьому добу запальний процес проявлявся наявністю гострих абсцесів з колоніями бактерій у мозковому прошарку нирки.

Таким чином, морфологічно було доведено, що гострий пієлонефрит на тлі ЦД розвивається значно швидше. Виявлені терміни проявлення інтенсивності змін запального характеру в нирці має суттєве значення в клінічній урології, оскільки є об'єктивними межовими строками при виборі раціональної тактики лікування хворих на ГКП, в тому числі, коли він ускладнений ЦД. Тобто, базуючись на даних експерименту, отримано патогенетичне обґрунтування строків необхідного оперативного втручання, якщо консервативне лікування від початку проявів захворювання не дало позитивних клініко-лабораторних змін.

Окремого аналізу потребують результати експерименту, в якому задіяна серія щурів, що отримувала нейропротекторну терапію (12 тварин віднесені до 3 групи). Слід підкреслити, що вони представляють особливий інтерес в порівняльному аспекті з даними 2 групи щурів. Адже як і вони, щури 3 групи мали гострий пієлонефрит, поєднаний з ЦД. Виявилося, що в нирках щурів 3 групи на першу добу спостерігалось лише повнокров'я окремих капілярів з накопиченням поодиноких лейкоцитів, що суттєво відрізняється від морфологічних змін в нирках тварин, що не приймали вказану терапію. Третя доба запального процесу в нирках щурів 3 групи характеризувалась появою перифокальної дрібної імуноклітинної інфільтрації інтерстицію поміж канальцями мозкового прошарку, а на сьому добу він призвів до осередків лейкоцитарної інфільтрації і на 14 добу завершився у вигляді морфологічних змін типових для пієлонефриту та паранефриту. При гнійних формах – у всіх ділянках паренхіми нирки виявлені гострі абсцеси.

Доведений факт, що на тлі прийому нейропротекторної терапії значно уповільнюється майже на дві доби інтенсивність розвитку стадій запального процесу в нирках, слід вважати надзвичайно важливим з огляду на обґрунтовану можливість використання препаратів зазначеної спрямованості в комплексному  лікуванні хворих на ГКП, ускладнений ЦД, для покращання його результатів і досягнення очікуваної мети.

Отже, отримані дані в клініці та особливо в експерименті свідчать, що хворі  з ГКП, перебіг якого обтяжений ЦД складають особливу групу зі значним порушенням функцій життєво важливих органів і систем корекція котрих значно утруднена та не завжди успішна. Адже, як доведено, ГКП в поєднанні з ЦД взаємоускладнюють одна одну і складають серйозну проблему при наданні медичної допомоги основного захворювання. Запропонована корекція показників гомеостазу, як у доопераційному періоді, та особливо у післяопераційному періоді дала можливість скоротити ліжко-дня з 21,2  до 18,7. Але ми не змогли запобігти виникненню ускладнень.  Так серед 138  хворих І групи ускладнення спостерігали у 36 осіб (26,08%). У ІІ групі (83) хворих ускладнення спостерігали у 15 осіб (18,07%). Серед  215 хворих ІІІ групи ускладнення спостерігали у 18 випадках (8,37%). Серед хворих І групи померло 11 осіб (7, 97%), у ІІ групі померло 5 хворих (6,02%). Серед хворих ІІІ групи померло 5 осіб (2,32%). Загальна летальність серед хворих з ЦД -16 осіб (7,23%). Основними причинами були наступні ускладнення: гостра серцево-судинна недостатність – 9 хворих, утворення тромбів у легеневих судинах – 2 хворих, геморагічна пневмонія – 2 хворих, уросепсіс – 3 особи.

Додаткове утруднення полягає  ще й у тому, що клініка запального процесу у нирках проявляється різноманітно, так іноді на тлі суб’єктивного покращення стану але об’єктивно хвороба  поглиблювалася. Не відповідність поміж загальним станом хворого та об’єктивними змінами залежить від ураження  ВНС і в першу чергу  появі досить ранньої деаферентації нервових волоконець. При превалюванні симпатикотонії помічено порушення рефлекторної захисної регуляції. При ваготонії у регуляцію включається гуморальна ланка.

Таким чином, у роботі продемонстрований новий підхід до тлумачення патогенезу гострого калькульозного пієлонефриту особливо у осіб з цукровим діабетом. Застосування сучасних методів дослідження та оцінка стану вегетативної нервової системи розкриває механізм розвитку  запального (навіть до гнійного) процесу у нирках. Це дозволило обґрунтувати диференційований підхід до патогенетичного лікування хворих на ГКП та ЦД, (особливо серед осіб із  застосуванням нейропротекторної терапії) і дало можливість  скоротити ліжко-день з 21,2 до 18,7,  знизити  кількість ускладнень на 8,01 %,  та  летальність зменшилась  на 1,95%.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної проблеми – покращення патогенетичного лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит, ускладнений цукровим діабетом, що базується на уточненні механізмів виникнення гострого запального процесу в нирках на фоні гіперглікемії, який супроводжується порушеннями стану вегетативної нервової системи, мікроциркуляції нирок, функціональної спроможності серця з обґрунтуванням строків вибору лікувальної тактики, що має суттєве значення в урології.

Встановлена значимість показників (почасових і спектральних) комп’ютерної інтервалокардіометрії в залежності від характеру варіабельності серцевого ритму та стану вегетативної нервової системи у хворих на ГКП, обтяжений ЦД, для визначення прогнозу ефективності лікування залежно від його тяжкості, тривалості гіперглікемії, віку пацієнта та стадії запального процесу в нирках в доопераційному та післяопераційному періодах.

Активація гострого запального процесу у нирках супроводжується порушенням симпатовагусного балансу із перевагою симпатикотонії; індекс вегетативного балансу (LF/HF) вищий 3,2 - є одним із критеріїв в комплексній діагностиці при диференціації стадій гострого пієлонефриту.

У хворих на ГКП, ускладнений ЦД, у порівнянні з хворими на  ГКП без ЦД, встановлено зниження функціональної спроможності серця, виражену органну та периферійну полінейропатію, порушення функціонального стану нирок, нестабільність водно-сольового балансу, гіпопротеінемію, схильність до гіперкоагуляції.

В експерименті встановлено, що на тлі призначення нейропротекторної терапії значно уповільнюється (майже на дві доби) інтенсивність розвитку стадій запального процесу в нирках, що є обґрунтуванням до застосування препаратів зазначеної спрямованості в комплексному лікуванні хворих на ГКП, ускладнений ЦД.

Застосування нейропротекторних препаратів в комплексі з корекцією гіперглікемії та порушень гомеостазу вже через тиждень лікування призводить до покращення функції печінки (підвищується кількість загального білку, зменшуються коливання рівнів АсТ та АлТ); відновлення симпатовагусного балансу, особливо у осіб молодшого та середнього віку; відмічається зменшення фібриногену у плазмі крові та підвищення фібрінолітичної активності.

Морфологічно підтверджена, за даними експерименту, інтенсивність деструктивних змін в нирках при розвитку запального процесу на тлі ЦД, яка проявляється наявністю гострих абсцесів на 7 добу від початку процесу, тоді як в умовах відсутності гіперглікемії зазначені явища спостерігаються на 14 добу, що обґрунтовує строки для вибору лікувальної тактики.

Встановлено, що в патогенезі ГКП хворих з ЦД відіграють рівнозначну роль такі фактори: ураження кінцевих  (в першу чергу аферентних) нервових волоконець, що викликає порушення евакуаторних функцій чашок нирки, звуження судин нирок з порушенням мікроциркуляції,  наявність інфекції сечових шляхів.

Запропонований метод комплексного лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит, обтяжений ЦД, дав змогу скоротити ліжко день з 21,2 до 18,7; знизити  кількість ускладнень на 8,01 %  та  летальність на 1,95%.

         ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1.  При проведенні  обстеження хворих на ГКП потрібно враховувати стан ВНС. Активація симпатичного відділу свідчить про розвиток гострого запального процесу нирок. Підвищення індексу вегетативного балансу (LF/HF) вище 3,5  може слугувати свідчення розвитку гнійної форми ГКП у хворих на ЦД.
  2.  Комп'ютерну  інтервалокардіометрію можливо використовувати  з метою прогнозування перебігу ГКП у хворих на ЦД. Нормалізація почасових та спектральних показників є критерієм ефективності лікування.
  3.  У хворих на ЦД при серозній формі ГКП в післяопераційному періоді потрібно призначати: Тіогамма Турбо по 600 мг на добу в/в + Мільгамма по 2 мл в/м + тіотриазолін по 2 мл 2 рази в/м на добу протягом 7 діб. При апостематозній формі ГКП потрібно  призначати: Тіогамма Турбо по 600 мг 2 рази  на добу в/в + Мільгамма по 2 мл в/м + тіотриазолін по 2 мл 2 рази в/м на добу протягом 10 діб. При гнійно- деструктивній формі: Тіогамма Турбо по 1200 мг 2 рази на добу  в/в + Мільгамма по 2 мл в/м + тіотриазолін по 2 мл 2 рази в/м на добу протягом 15 діб.
  4.  Підготовка до оперативного втручання (особливо невідкладного) у хворих на ГКП та ЦД повинна бути не довгою (3-6 годин), але інтенсивною з урахуванням показників гомеостазу. Найбільш сприятливі умови для оперативного втручання, коли  рівень глікемії  коливається в межах 7,7-8,32ммоль/л.  У післяопераційному періоді корекцію вуглеводного обміну слід проводити незалежно від типу ЦД  тільки простим інсуліном з обов’язковим призначенням нейропротекторних препаратів (Тіогамма Турбо, Мільгамма, тіотриазоліну).

ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Бачурин Г. В. Характер морфологических изменений в почках на различных стадиях воспалительного процесса / Г.В. Бачурин // Український медичний альманах. - 2004. - Т.7, №6. - С. 31-33.
  2.  Бачурін Г. В. Реакція та вплив вегетативної нервової системи на гострі запалення в нирках / Г.В. Бачурін // Здоровье мужчины. - 2005. - №1. - С. 108-110.
  3.  Бачурин Г. В. Показатели вариабельности ритма сердца у больных мочекаменной болезнью и сопутствующим сахарным диабетом / Г.В. Бачурин // Запорожский мед. журнал. - 2005. - №2. - С. 52-54.
  4.  Бачурін Г. В. Вплив запального процесу в нирках на реологічні зміни еритроцитів у хворих на цукровий діабет та сечокам’яну хворобу (СКХ). / Г.В. Бачурін // Запорожский мед. журнал. - 2005. - №4. - С. 28-29.
  5.  Бачурин Г. В. Диагностическое значение оксида азота при острых воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной системы / Г.В. Бачурин // Запорожский мед. журнал. - 2006. - №4. - С. 16-17.
  6.  Бачурин Г. В. Современные аспекты проблемы лечения урологических больных с сопутствующим сахарным диабетом / Г.В. Бачурин // Запорожский мед. журнал. - 2006. - №5. - С. 53-56.
  7.  Бачурин Г. В. Проблема патогенеза гнойно-деструктивных процессов в почках / Г.В. Бачурин // Запорожский мед. журнал. - 2007. - №1. - С. 70-72.
  8.  Бачурін Г. В. Особливості перебігу діагностики і лікування гострого пієлонефриту у хворих на цукровий діабет / Г.В. Бачурін, О.В. Люлько, О.О. Люлько // Урологія. - 2004. - №4. - С. 15-24. (Самостійно зібрав матеріал, обробив та написав статтю).
  9.  Бачурін Г. В. Вихідні показники варіабельності ритму серця і реологічниі властивості еритроцитів у хворих на сечокам’яну хворобу та ЦД / Г.В. Бачурін, В.І. Бачурін // Урологія. - 2005. - №2. - С. 108-111. (Збирав клінічний матеріал, статистично обрахував, написав статтю).
  10.  Бачурин Г. В. Динамика морфологических изменений в почках больных калькулезным пиелонефритом на фоне сопутствующего сахарного диабета в зависимости от длительности воспалительного процесса / Г.В.  Бачурин, С.Г. Тимошенко // Патология. - Т. 3, №2. - 2006. - С. 56-59. (Провів клінічне спостереження, проаналізував та написав текст статті).
  11.  Бачурін Г. В. Порівняльна оцінка реакції серцево-судинної системи на запальні процеси нирок у хворих молодшого та середнього віку з сечокам’яною хворобою та супутнім діабетом / Г.В. Бачурін, С.А. Возіанов // Здоровье мужчины. - 2008. - №1. - С. 158-160.(Самостійно статистично обробляв матеріал, написав статтю).
  12.  Бачурін Г. В. Оцінка серцевої реакції та її прогностичне значення у хворих середнього та похилого віку з цукровим діабетом / Г.В. Бачурін, В.І. Бачурін, А.В. Бачурін // Український мед. альманах. - 2008. - №2. - С. 21-24. (Самостійно проведено спостереження за хворими, оформлення статті).
  13.  Бачурін Г. В. Динаміка патоморфологічних змін у нирках щурів зі штучним пієлонефритом на фоні експериментального цукрового діабету /Г.В. Бачурін, Ю.М. Колесник, А.В. Абрамов, О.В. Ганчева // Український мед. альманах. - 2008. - №3. - С.62-65. (Провів експерименти на щурах, обрахував та описав мікропрепарати, написав статтю).
  14.  Бачурін Г. В. Визначення ролі вегетативної нервової системи у патогенезі гострого пієлонефриту хворих що страждають від ЦД / Г.В. Бачурін, В.І. Бачурін, Ю.М. Колесник // Урологія. - 2009. - №3. - С. 38-41. (Самостійно провів аналіз отриманих результатів, написав статтю).
  15.  Бачурин Г. В. Урологическая патология и СД. Синдром “взаимного отягощения”/ Г.В. Бачурин, В.И. Бачурин // Запорожский мед. журнал.-2006. - Т.1, №5. - С. 64-65. (Самостійно проаналізував матеріал, написав статтю).
  16.  Бачурин Г. В. Применение нейропротекторных препаратов у больных с острым калькулезным пиелонефритом, страдающих сахарным диабетом / Ю.М. Колесник, В.И. Бачурин, Г.В. Бачурин // Урологія.- 2010. №3.- С. 116-118 (Приймав активну участь при аналізі клінічного матеріалу, статистично обрахував та написав текст статті).
  17.  Бачурин Г. В. Сравнительная характеристика методов верификации острых обструкций верхних мочевых путей / Г.В. Бачурин, А.А. Губарь, М.А. Довбиш, Е.В. Кирьяков // Збірник наук. праць: Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. – Запоріжжя : [б.в.], 2004. - Вип.13. - С. 124-128.(Статистично обрахував результати та написав статтю).
  18.  Бачурін Г. В. Участь вегетативної нервової системи у розвитку гострих запальних процесів у нирках / Г.В. Бачурін, В.І. Бачурін // Збірник статей : Питання експериментальної та клінічної медицини. – Донецьк : [б.в.], -2005. - Вип. 9. - Т.1. - С. 5-9.(Самостійно обрахував результати дослідження, написав статтю).
  19.  Патент України 69175 А, UA, МПК7 А61В 5/00. Спосіб прогнозування перебігу гострого пієлонефриту / Г.В. Бачурін, Ю.М.Колесник; заявник та патентовласник Зап. ДМУ. - № 20031211408; заявл. 11.12.2003; Опуб.16.08.2004, Бюл. № 8.- С.4.24. (Аналіз матеріалу, написання висновків та тексту провів самостійно).
  20.  Патент України 69246 А, UA, МПК7 G01N 33/00, G01N21/00. Спосіб визначення ступеня тяжкості гострого пієлонефриту / Г.В. Бачурін Г.В.; заявник та патентовласник Зап ДМУ;  № 20031212000; заявл. 22.12.2003; Опуб. 16.08.2004, Бюл. № 8.- С.4.197.
  21.  Свідоцтво про реєстрацію авторського права («Реакція та вплив вегетативної нервової системи (ВНС) на гострі запалення нирок») №11874 від 24.12.2004 р. / Г.В. Бачурін.
  22.  Бачурин Г. В. Инфекции в урологии : состояние реологических свойств эритроцитов при наличии воспалительного процесса в почках / Г.В. Бачурин // Мат-лы ХIII междунар. и межрегион. науч.-практ. конф. урологов 12-13 мая, 2005 г., г. Харьков. – Х. : [б.и.], 2005. - С. 187-190.
  23.  Бачурин Г. В. Лечебная тактика в пред- и послеоперационном периодах у урологических больных с сахарным диабетом / Г.В. Бачурин, В.И. Бачурин, А.В. Бачурин // Мат-лы науч.-практ. конф. с международним участием : Изыскание и создание природных лекарственных средств, 2009 г., г. Ярославль. – Ярославль : [б.и.], - 2009. - С.75-77. (Самостійно статистично обробив матеріал та написав статтю).
  24.  Бачурин Г. В. Уровень адреналина при воспалительных заболеваниях почек у лиц пожилого возраста / Г.В. Бачурин // Тези IV Національного конгресу геронтологов і геріатрів України. -2006.-С.34-35.
  25.  Бачурин Г. В. Актуальные проблемы лечения урологических больных с сопутствующим сахарным диабетом / Г.В. Бачурин, В.И. Бачурин // Мат-лы науч.-практ. конф. с международним участием : Современенные вопросы теории и практики лекарствоведения, 2007 г., г. Ярославль. - Ярославль : [б.и.], 2007. -С. 52-54. (Зібрав клінічний матеріал, статистично обрахував, написав текст статті).
  26.  Бачурін Г. В. До проблеми патогенезу гнійно-деструктивних процесів у нирках хворих на ЦД // Г.В. Бачурін, В.І. Бачурін // Тези V Українсько-Польського сімпозіуму урологів, 4-6 травня, 2007 р., м. Львів. - Львів : [б.в.], - 2007. - С. 32-33. (Спостерігав хворих, та провів аналіз отриманих результатів, написав текст статті).
  27.  Бачурин Г. В. Роль вегетативной нервной системы в развитии гнойно-деструктивных форм пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом./ Г.В. Бачурин, А.Н. Книшенко // Мат-лы 79 межвузовской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых : Теоретические и практические аспекты современной медицины, - Сімферополь: [б.в.], 2007. - С.72-73. (Самостійно статистично обробив матеріали, написав статтю).
  28.  Бачурин Г. В. Роль вегетативной нервной системы в развитии гнойно-обструктивных процессах почек у больных сахарным діабетом / Г.В. Бачурин, В.И. Бачурин // Мат-лы науч.-практ. конф. урологов : Симптомы нижних мочевых путей, м. Харьков. – Х. : [б.в.], 2007. - С. 152-153. (Самостійно провів аналіз отриманих результатів та написав статтю).
  29.  Бачурін Г. В. Патоморфологічні зміни при обструкції сечоводів у нирках щурів на фоні експериментального ЦД / Г.В. Бачурін, Д.В. Черкасов // Мат-ли наук.-практ. конф. молодих вчених, 2008р., м. Чернівці. - Чернівці : [б.в.], 2008. - С. 35-36 (Самостійно провів аналіз результатів, написав текст статті).
  30.  Бачурін Г. В. Морфофункціональні властивості еритроцитів у хворих на калькульозний пієлонефрит / Г.В. Бачурін, А.О. Губарь // Тези V між нар. медико-фарм. конф. студентів та молодих вчених, 2008 р., м. Чернівці.- Чернівці : [б.в.], 2008. - С. 27-28. (Самостійно статистично обрахував клінічний матеріал та написав статтю).
  31.  Бачурін Г. В. О патогенезе гнойно-деструктивных процессов в почках больных сахарным диабетом / Г.В. Бачурин, Д.В. Черкасов // Мат-ли між народ. наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, 2008 р. , м. Суми. - Суми -: [б.в.], 2008. - С. 171-172. (Особисто провів аналіз матеріалу і написав тези).

АНОТАЦІЯ

         Бачурін Г.В.  Клінічний перебіг гострого калькульозного пієлонефриту у хворих на цукровий діабет та удосконалення його комплексного лікування з урахуванням стану вегетативної нервової системи (клініко-експериментальне  дослідження).  - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. - ДУ «Інститут урології НАМН України», Київ, 2011.

Дисертаційна робота присвячена покращенню якості показників при  комплексному лікуванні хворих  на  гострий калькульозний пієлонефрит (ГКП) обтяжений цукровим діабетом (ЦД) на підставі визначених  особливостей розвитку запального процесу в нирках за допомогою обґрунтованих принципів прогнозування його перебігу та вибору раціональної тактики лікування з урахуванням стану ВНС.

При комплексному обстеженні пацієнтів з ГКП та ЦД шляхом проведення  комп’ютерної інтервалокардіометрії визначено стан ВНС.

В післяопераційному періоді таким хворим  призначалась  нейропротекторна терапія, яка дозволила покращити стан ВНС. Доведена можливість використання  комп’ютерної кардіометрії з діагностичною та прогностичною метою.

При проведенні  експериментальних досліджень на щурах вивчені патоморфологічні зміни нирок при гострому пієлонефриті та штучному (стрептозотоциновому) цукровому діабеті.

Об’єктивно доведена   гальмуюча дія нейропротекторної терапії на розвиток запальних процесів нирок.

Завдяки призначенню препаратів нейропротекторної дії кількість ускладнень знизилась на 8,01% та летальність на 1,95%.

Ключові слова:  гострий калькульозний пієлонефрит, цукровий діабет, вегетативна нервова система, комп’ютерна  інтервалокардіометрія, нейропротекторна терапія.

                                                  АННОТАЦИЯ
         Бачурин Г.В. Клиническое течение острого калькулезного пиелонефрита у больных сахарным диабетом и усовершенствование его комплексного лечения с учетом  состояния вегетативной нервной системы (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на  соискание  ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. - ГУ «Институт урологии НАМН Украины», Киев, 2011.

Диссертационная работа посвящена  улучшению результатов урологической помощи при комплексном лечении больных  острым калькулезным пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом на основе  определения  особенностей развития воспалительного процесса в почках с помощью обоснованных принципов прогнозирования его течения и выбора  рациональной тактики лечения с учетом состояния  ВНС.

В работе проведен анализ комплексного обследования и лечениям  436 больных  оперированных по поводу острого калькулезного пиелонефрита (ОКП). Все больные разделены на 3 группы. В первую вошли 138 больных с ОКП и сопутствующим сахарным диабетом (СД). Во  вторую группу отнесены 83 больных с ОКП и СД которые в послеоперационном периоде вместе с традиционной терапией  получали препараты нейропротекторного действия α-липоевой кислоты (Тиогамма Турбо), витамины группы В, тиотриазолин 2%-1,0.

Наличие острого калькулезного пиелонефрита на фоне СД вызывает значительные изменения гомеостаза. Среди них основными были: снижение функциональной работоспособности сердца; четко определены как органная так и периферическая  нейропатия; нарушение  функций мочевых путей; печени; водно-солевого обмена; склонность  к гиперкоагуляции; анемия.

От применения нейропротекторных препаратов одновременно с коррекцией гликемии и гомеостаза уже через неделю прослеживаются положительные сдвиги. Так улучшается функция печени, нормализуется симпатовагусный баланс, уменьшается количество фибриногена в плазме крови, и повышается фибринолитическая активность.

К третьей группе отнесены 215 человек с ОКП без сопутствующего сахарного диабета.

Диагностический комплекс включает изучение клинических и биохимических показателей, рентгенологическое, ультразвуковое, радиологическое исследование. Наряду с традиционными методами  путем проведения  компьютерной интервалокардиометрии изучалось состояние  ВНС через показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР).

При проведении исследования доказано, что при возникновении  ОКП у больных  СД  резко активизируется  симпатический отдел ВНС. Резкое нарушение индекса вегетативного баланса может  служить диагностическим критерием возникновения гнойных форм ГКП. Превышение симпатовагусного баланса в пределах 3,5-4,0 свидетельствовало о наличии гнойного или гнойно-деструктивного процесса в почках.

При проведении патоморфологических исследований почечной ткани больных с СД доказана взаимосвязь между  сужением просвета сосудов  микроциркуляторного русла и гибелью нервных окончаний.

В экспериментальной части работы проведены патоморфологические исследования  воздействия нейропротекторной терапии на развитие гнойных форм пиелонефрита. С этой целью у 36 крыс моделировался острый обтурационный  пиелонефрит. Из них у 26 путем введения стрептозотоцина был спровоцирован  сахарный диабет; 12-ти из которых  вводились нейпропротекторные препараты в послеоперационном периоде.  При проведении морфологического  исследования почек доказано  тормозящее воздействие на развитие гнойно-деструктивных процессов почек препаратов α-липоевой кислоты.

Благодаря назначению препаратов нейропротекторного действия, удалось снизить  летальность  у этой категории больных на 1,95%, количество   осложнений на 8,01%.

Ключевые слова: острый калькулезный пиелонефрит, сахарный диабет, вегетативная  нервная система, компьютерная интервалокардиометрия, нейропротекторная терапия.

SUMMARY

Bachurin G.V. The clinical feature of acute calculous pyelonephritis in patients with diabetes mellitus and improvement of its complex treatment taking into account statement of vegetative nervous system (clinical-experimental research). – Manuscript.

The dissertation for obtaining the scientific degree of medical doctor on specialty 14.01.06 – Urology. – Institute of urology NAMS Ukraine, Kyiv, 2011.

The dissertation research dedicated to improvement of complex treatment of urological diseases on acute calculous pyelonephritis (ACP) complicated with diabetes mellitus (DM) on a base of peculiarities of kidney inflammation process using principles of prognosis to choose the correct treating tactic.

The complex investigation of patients with ACP and DM used computed interval cardiometry for staging the VNS.

In postoperative period for such a patient used neuroprotective therapy, than allowed improve the state of VNS. Computed interval cardiometry used for diagnostic and prognostic purpose.

Experimental research revealed pathomorphological changes of rat kidney with ACP and DM.

It was proved the inhibitor role of neuroprotective therapy for inflammative kidney process.

The complication rate decreased on 8,01%  and lethality on 1,95%.

Key words: acute calculous pyelonephritis, diabetes mellitus, stone disease, vegetative nervous system, computed interval cardiometry, neuroprotective therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВНС - вегетативна нервова система

ВСР  - варіабельність серцевого ритму

ГП   - гострий пієлонефрит

ГКП – гострий калькульозний пієлонефрит

ЦД   - цукровий діабет

НF,мс2 – потужність у діапазоні високих частот 0,15 -0,4 Гц

LF,мс2 – потужність у діапазоні низьких частот 0,04-0,15 Гц

LF/ HF   - співвідношення  між показниками спектру низької та  високої частоти у  нормалізованих одиницях

RMSSD,мс – корінь квадратний із середнього значення суми квадратів різниць між  сусідніми R-R інтервалами

SDNN,мс – середньоквадратична девіація R-R інтервалів.

Підписано до друку 22.04.2011 р. Формат 60х84х1/16

Папір офсетний. Друк RISO.

Умовн.друк.арк.1,46. Тираж 100 прим. Зам № 206     .

Надруковано в  ТОВ «Каштан»

83017, м. Донецьк. Б. Шевченка, 29

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ НАМН УКРАЇНИ»

БАЧУРІН ГЕОРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

    УДК 616.61-002-003.7-036.11-092:616.839] –06:616.379-008.64]]-07-08

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ГОСТРОГО КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЙОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ З УРАХУВАННЯМ СТАНУ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

                                    14.01.06-урологія

                                                   Автореферат

                    дисертації на здобуття наукового ступеня

                                     доктора медичних наук

                                                         Київ  -  2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Наукові  консультанти:      доктор медичних наук, професор,

                                             член-кореспондент НАМН України

                                   Возіанов Сергій Олександрович,

                                   ДУ «Інститут урології НАМН України»,

                                   завідувач відділу рентгенендоурології

                                   та літотрипсії;

                                   доктор медичних наук, професор

                                   Колесник Юрій Михайлович,

                                   Запорізький державний медичний університет

                                   МОЗ України, завідувач кафедри патологічної фізіології.

Офіційні опоненти:            доктор медичних наук, професор

                                              Черненко Василь Васильович,

                                               ДУ «Інститут урології НАМН України»,

                                               головний науковий співробітник відділу

                                               судинної урології;

                                               доктор медичних наук, професор

                                               Пєпєнін  Володимир Розумникович,

                                               Луганський державний медичний університет

                                               МОЗ України,

                                               професор кафедри  хірургії та урології;

                                               доктор  медичних наук, доцент

                                               Борисов Олександр Валентинович,

                                               Одеський національний медичний університет МОЗ України,

                                               доцент кафедри урології та нефрології.

Захист відбудеться «31»  травня  2011 р.  о  13-00  годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий «29»  квітня  2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

с.н.с., к.мед.н.                                                                                                       Л.М. Старцева


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

35501. Общие вопросы по строительным конструкциям 457 KB
  Расчетные факторы нагрузки и механические характеристики материала временное сопротивление предел текучести и т. Нагрузки и воздействия могут отличаться от заданной вероятности превышения средних значений а механические характеристики материалов могут отличаться от заданной вероятности снижения средних значений.; усталостное разрушение расчет на выносливость конструкций находящихся под воздействием многократно повторяющейся нагрузки подвижной или пульсирующей: подкрановых балок шпал рамных фундаментов и перекрытий под...
35502. Материаловедение 115.5 KB
  16 МПа известковокремнеземистые известковонефелиновые бесклинкерные шлаковые и зольные вяжущие материалы хотя по существу они тоже относятся к гидравлическим вяжущим. Из строительной воздушной извести изготовляют растворы предназначенные для наземной кладки частей зданий и штукатурок работающих в воздушносухих условиях: бетоны низких марок для конструкций эксплуатируемых в воздушносухих условиях; плотные и ячеистые силикатные автоклавные изделия в том числе крупные блоки и панели; легкобетонные камни теплоизоляционные и другие...
35503. Архитектура гражданских и промышленных зданий и сооружений 274 KB
  определяется степенью огнестойкости и степенью долговечности его в заданных условиях эксплуатации Жилые: I Здания каменные особо капитальные; фундаменты каменные и бетонные; стены каменные кирпичные и крупноблочные; перекрытия – железобетонные срок службы – 150 лет II Здания каменные обыкновенные; фундаменты каменные; стены каменные кирпичные крупноблочные и крупнопанельные; перекрытия железобетонные или смешанные а также каменные своды по металлическим балкам 125 III Здания каменные облегченные; фундаменты каменные и...
35504. Безопасность жизнедеятельности. Понятие безопасности. Классификация и реализация опасностей 1.08 MB
  Понятие опасности. Классификация и реализация опасностей. Аксиома о потенциальной опасности деятельности. Системный подход к анализу безопасности. Принципы, методы, средства обеспечения безопасности деятельности. Идентификация опасностей с помощью декомпозиции деятельности. Примерная схема проектирования БЖД.
35505. Экология 51.5 KB
  Факторы окружающей среды биотические и абиотические периодические непериодические жизненно важные и сигнальные адаптация экосистем к окружающей среде. Экологические факторы – компоненты природной среды влияющие на состояние и свойства организма или популяции. Абиотические – все компоненты неживой природы: солн радиация температура влажность рельеф состав водной воздушной и почв среды. Опасные – содержат вва которые обладают 1 из опасных свойств токсичность взрывчатость пож опасность инфекционность и присутствуют в...
35506. Конструкции из дерева и пластмасс 52.5 KB
  Основные виды соединений деревянных элементов и предъявляемые к ним требования. Конструктивные врубки – для соед элементов с незначительными усилиями не рассчитываются. На шпонках W шпонок не выше W элементов. Нормальные напряжения вычисляют как для сжатоизгибаемых элементов.
35507. Железобетонные и каменные конструкции 1.87 MB
  В качестве напрягаемой рекомендуется применять стержневую термически упрочненную арматуру классов АтVI тV tIVC горячекатаную арматуру классов VI V и IV; для элементов длиной свыше 12 м целесообразно применять арматурные канаты и высокопрочную проволоку допускается применение стержней классов IV V. Конструктивные особенности железобетонных изгибаемых элементов. Основные положения расчета изгибаемых элементов по предельным состояниям. По нормальному сечению рассчитывают изгибаемые элементы прямоугольного профиля с одиночной и...
35508. Металлические конструкции 2.81 MB
  Применение: несущие конструкции промзданий большепролётные покрытия зданий мосты и эстакады листовые конструкции башни и мачты каркасы многоэтажных зданий крановые и др. подвижные конструкции прочие конструкции. Исходным материалом является прокатный металл все конструкции объединены одним технологическим процессом их изготовления.
35509. Строительная механика. Сущность расчета статически неопределимых систем методом сил 418 KB
  Эту систему большого числа сил по правилам теоретической механики можно привести к одной точке (центру тяжести поперечного сечения), в результате чего получим главный вектор R и главный момент.