66740

Теоретическое обоснование, разработка и оценка внедрения дифференцированной системы оплаты труда врачебного персонала

Диссертация

Менеджмент, консалтинг и предпринимательство

В настоящее время оплата труда врача, неадекватна ответственности, напряженности и другим специфическим особенностям профессии медицинского работника. В то же время оплата труда в здравоохранении должна стимулировать персонал к повышению качества медицинской помощи...

Русский

2014-08-26

4.33 MB

17 чел.

Министерство Здравоохранения РК

АО «Медицинский университет Астана»

Институт общественного здравоохранения

УДК: 614.2:61:331.214.2.                                                       На правах рукописи

БАЛТАБАЕВА ШОЛПАН АИПБЕРГЕНОВА

Теоретическое обоснование, разработка и оценка внедрения

дифференцированной системы оплаты труда врачебного персонала

6 D 110 200 – Общественное здравоохранение

Диссертация на соискание

ученой  степени доктора PhD

              Научные  консультанты:

                                                                                          д.м.н., профессор

                                                             Ибраев С. Е.                                                            

PhD Delellis N.O.                                           

 к.м.н.  Айгужин  Б. К.                                                               

 

Астана, 2011

СОДЕРЖАНИЕ

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ…………………………………………………… …..3

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ..……………………… 5

ВВЕДЕНИЕ…………….......................................................................................10

        1 ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ МИРА И В РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН………….……………….14

1.1 Управление персоналом  в медицинских организациях…………………….. 15    

1.2 Маркетинг и менеджмент в системе медицинских организаций……………20

1.3 Механизм эффективной мотивации – путь эффективного управления……22

       2 МАТЕРИАЛ  И  МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………….23

2.1 Этапы исследования и характеристики………………………………………23

       3  РЕЗУЛЬТАТЫ  СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ  ИССЛЕДОВАНИЙ  В  МЕДИЦИНСКИХ  ОРГАНИЗАЦИЯХ  г. АСТАНА…………………………………..…28                                                    

3.1  Психологический портрет современного казахстанского врача………….47

3.2 Дифференцированная система оплаты труда врачебного персонала      

Стимулирование врачебного персонала с помощью рейтинговой оценки……50

       4 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ УПРАВЛЕНИЯ МОТИВАЦИЕЙ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЕЕ СВЯЗЬ С ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬЮ ОРГАНИЗАЦИИ…………………………………………… 61

4.1 Теория эффективности в разные периоды………………………………… 61

4.2  Теоретические аспекты мотивации трудовой деятельности……………….71

4.3  Оплата труда, основанная на теории эффективной контрактации в области трудовых отношений……………………………………………………………….78

4.4 Взаимосвязь стимулирования труда врачебного персонала  с   качеством медицинской помощи………………………………………………………………85

4.5  Производительность труда и заработная плата……………………………93

4.6  Рациональная модель трудовых отношений……………………………….101

4.7 Предлагаемая модель мотивации труда и система стимулирования медицинских работников…………………………………………………………….111

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………117

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ…………119

 

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящей диссертации использованы ссылки на следующие  нормативно-правовые акты:

  1.  Указ Президента РК от  13 сентября 2004 №1438 «Государственная

программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на  2005-2010 годы».

  1.  Постановление Правительства Республики Казахстан от 13 октября 2004 года  № 1050 Об утверждении Плана мероприятий по реализации Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы (с внесенными изменениями и дополнениями на 19.01.11 г.).

3. Указ Президента Республики Казахстан от 11 октября 2004 года №1459 «Государственная программа развития образования в Республике Казахстан на 2005-2010 годы».

4. Послание Президента народу Казахстана от 19 марта 2004 года «К конкурентоспособному Казахстану, конкурентоспособной экономике, конкурентоспособной нации».

5. Послание Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана от 6 марта 2009 года «Через кризис к обновлению и развитию».

6. Послание Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана. 29 января 2010 года « Новое десятилетие – новый экономический подъем – новые возможности Казахстана!».

7. Послание Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана 28 января 2011 года «Постороем будущее вместе!».

8.  Закон Республики Казахстан от 7 июня 1999 года № 389-I «Об образовании».

9.  Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 5 июля 2002 года № 650. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 2 августа 2002 года  № 1936. Бюллетень нормативных правовых актов центральных исполнительных и иных государственных органов Республики Казахстан, 2002 г., № 36, ст. 690. Об утверждении Положения о клинических базах высших медицинских организаций образования.

10.  Конституция Республики Казахстан от 30 августа 1995 года.

11. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV о здоровье народа и системы здравоохранения (с изменениями на 19 января 2011 года).

12. Гражданский кодекс Республики Казахстан  от 27 декабря 1994 года (Общая часть). (С изменениями и дополнениями на 19 января 2011 года);

13. Закон Республики Казахстан от 4 июня 2003 года  «О системе здравоохранения».

14. Закон Республики Казахстан от 7 июля 2006 года «Об охране здоровья граждан».

15. Указ Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2005 года № 1677 «Об утверждении Стратегии гендерного равенства в Республике Казахстан на     2006-2016 годы».

16. Указ Президента Республики Казахстан от 6 апреля 2007 года № 310 «О дальнейших мерах по реализации Стратегии развития  Казахстана до 2030 года». (Программа Правительства Республики Казахстан на 2007-2009 годы).

17. Послание Президента страны народу Казахстана от 10 октября 1997 года «Казахстан - 2030. Процветание, безопасность и улучшение благосостояния всех казахстанцев».

18.  Послание Президента Республики Казахстан народу Казахстана от 1 марта 2006 года «Стратегия вхождения Казахстана в число 50-ти наиболее конкурентоспособных стран мира. Казахстан на пороге нового рывка вперед в своем развитии».

19. Послание Президента Республики Казахстан народу Казахстана от 28 февраля 2007 года «Новый Казахстан в новом мире».

20.  Послание Президента Республики Казахстан народу Казахстана от 6 февраля 2008 года «Повышение благосостояния граждан Казахстана - главная цель государственной политики».

21. Постановление Правительства Республики Казахстан от 13 октября 2004 года № 1050 «Об утверждении Плана мероприятий по реализации Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы».

22. Постановление Правительства Республики Казахстан от 24 апреля 2006 года № 317 «Об утверждении Концепции реформирования медицинского и фармацевтического образования Республики Казахстан».

23. Постановление Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2006 года № 1260 «Об утверждении программы «Здоровый образ жизни» на 2008-2016 годы».

24. Постановление Правительства Республики Казахстан от 29 декабря 2007 года №1400 о системе оплаты труда гражданских служащих, работников организаций, содержащихся за счет средств государственного бюджета, работников казенных предприятий (с дополнениями по состоянию на 05.05.2008 г.).

25. Постановление Правительства Республики Казахстан от 29 декабря 2007 года № 1400. О системе оплаты труда гражданских служащих, работников организаций, содержащихся за счет средств государственного бюджета, работников казенных предприятий (с внесенными изменениями и дополнениями на 18.01.11 г.).

26. Приказ  Министерства здравоохранения Республики Казахстан №249 от 12.04. 2010 года. Об утверждении Правил оплаты труда медицинских работников.

27. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 февраля 2007 года № 97. Об утверждении Номенклатуры медицинских и фармацевтических специальностей.

28. Стратегический план министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2009 – 2011 годы. Утвержден постановлением Правительства Республики Казахстан от 23 декабря 2008 года № 1213.

29. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 декабря 2010 года № 986. Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи.

30. Постановление Правительства Республики Казахстан от 21 января 2011 года № 22. О реорганизации Республиканского государственного предприятия на праве хозяйственного ведения. Республиканский центр правовой информации Министерства юстиции Республики Казахстан.

31. Закон Республики Казахстан от 23 января 2001 г. № 149-II. О занятости населения (с внесенными изменениями и дополнениями Законами РК на 19 января 2011 года).

 

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящей диссертации применяются следующие термины с соответствующими определениями:

- организация – социальная структура, предназначенная для координации деятельности двух и более человек путем разделения труда и иерархизации власти для достижения общей цели.

- формальная организация – система сознательных координированных действий или сил двух и более лиц.

- неформальная организация - совокупность личных контактов и воздействий, а также ассоциированные группы.

- договор – согласие сторон, направленное на установление, изменение либо прекращение обязательств.

- модель – форма представления реальности.

- система – некоторая целостность, состоящая из взаимозависимых частей, каждая из которых вносит свой вклад в характеристику целого.

- маркетинг – целостная система организации и управления деятельностью предприятия, направленной на определение рыночной политики предприятия, в целях обеспечения максимального сбыта производимой продукции.

- менеджмент – особый вид деятельности, превращающего неорганизованную толпу в эффективную, целенаправленную и производительную группу, которой и надлежит решать задачи, определяющие рыночную политику предприятия.

- мотивация – создание таких регулирующих трудовых условий, в рамках которых у работника появляется потребность самоотверженно трудиться.

- научная мотвация – создание единого комплекса стандартных правил, которые позволяют всесторонне регулировать трудовые отношения в любых производственных ситуациях путем достижения тождества интересов предпринимателя и любого наемного работника, при котором у работника появляется потребность в самоотверженном труде на организацию.

- заработная плата – мера труда, выраженная в денежных единицах, которая одновременно является мерой стоимости рабочей силы и мерой результативности труда.

- контрактация - заключение контракта (договора) между предприятиями (контрактантами), производящими продукцию, и организациями, заготовляющими и сбывающими эту продукцию.

АО – Акционерное общество

АУП – Административно-управленческий персонал

БУДП РК – Больница Управления Делами Президента Республики Казахстан

БДО – Базовый должностной оклад

ВАК – Высшая аттестационная комиссия

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГБ №1 – Городская больница

ГОБМП – Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи

ГККП – Государственное казенное коммунальное предприятие

З/П – Заработная плата

ЕНСЗ – Единая национальная система здравоохранения

ЕТС – Единая тарифная система

КС – Коэффициент соответствия стандартам

КР -  Коэффициент результативности

Кэф - Коэффициент эффективности 

КПД – Коэффициент полезного действия

КМП – Качество медицинской помощи

МО – Медицинская организация

МРОТ – Минимальный размер оплаты труда

МРП – Минимальный расчетный показатель

МЗП – Минимальная заработная плата

ММП – Младший медицинский персонал

НОТ -  Научная организация труда

ПХВ – Правовое хозяйственное ведение

ПЦП – Программно-целевое планирование

ПОК – Проект обеспечения качества

ПМСП – Первичная медико-санитарная помощь

РДЦ – Республиканский диагностический центр

РК – Республика Казахстан

РС – Результирующая система

СМР – Средние медицинские работники

США – Соединенные Штаты Америки

ССП – Сбалансированная система показателей

ТС – Тарифная система

ФОМС – Фонд обязательного медицинского страхования

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Труд врачебного персонала во всем мир  связан с высоким уровнем творчества, индивидуальным подходом,  большим и разнообразным объемом  информации, высокой степенью ответственности, выраженным психоэмоциональным напряжением, и именно от врачей зависит жизнь пациента. В условиях значительной трансформации казахстанского общества, в период перехода от одной общественно-экономической  формации к другой, когда Республика Казахстан признана государством с рыночной экономикой,  особое значение приобретает роль личности в процессах реформирования экономики страны в целом, в реформировании и развитии системы здравоохранения в частности [1].

Кэтрин Ф. Клидэнд [2]  особо подчеркивает, что инновационный потенциал новой системы является движущей силой реформ.

В настоящее время оплата труда врача, неадекватна ответственности, напряженности  и другим специфическим особенностям профессии медицинского работника. В то же время оплата труда в здравоохранении должна стимулировать персонал к повышению качества медицинской помощи, рациональному использованию ресурсов, учитывать сложность и интенсивность их трудовых затрат.  

В развитых странах мира доля оплаты труда в стоимости медицинской услуги составляет не менее 60%, а реальный доход врачей составляет более 5 тыс. долларов в месяц.

Поэтому, чтобы достичь показателей здоровья развитых стран мира, роста средней ожидаемой продолжительности жизни, снижение смертности, в том числе, младенческой,  снижение заболеваемости, особенно от социально значимых болезней и других показателей, необходимо поднять реально заработную плату врачей и привести ее в соответствие с  заработной платой врачей развитых стран мира.

При переходе Республики Казахстан к рыночным условиям стоимость составляющих медицинскую услугу возросла в десятки, а в некоторых случаях и в сотни раз, таких как питание, медикаменты, оборудование, инструментарий, коммунальные и другие услуги. Руководство и собственно управление имеют исключительно важное значение для успеха предприятия, эти две родственные функции нередко сосредоточиваются в руках одного человека. И, тем не менее, роли их различны. В. Беннис и Б. Нанус пишут, что управлять - означает вызывать,  совершать, нести ответственность и направлять [3]. Руководить - означает «влиять на выработку курса, хода действий и мнений».   Менеджеры (работники управления) – это люди, которые делают все, как нужно, а руководители – это те, кто делают то, что нужно.

Идея «управляемой» медицинской помощи основывается на концепциях «управляемой» конкуренции, впервые предложенных Пол Эллвудом и Элан Энтховеном [4].

Необходимо достойно оплачивать работу врачей, чтобы достичь конкурентоспособности по состоянию показателей здоровья народа [5,6,7,8,9]. Во всех программных документах развития Республики Казахстан особое место занимает фактор здоровья и благополучия нации, в связи с чем, система здравоохранения требует своей модернизации [10,11,12]. Поэтому реальный акцент на экономическую и нравственную мотивацию врачей к достижению достойного уровня здоровья нации, потребует достойной, реальной оценки  и оплаты труда врачебного персонала. Все выше изложенное определило цель и задачи актуального исследования.

Цель исследования: обосновать, разработать и внедрить рациональную  модель  дифференцированной оплаты  труда врачебного персонала.

Задачи исследования:

1. Изучить теоретические аспекты управления мотивацией трудовой деятельности,  связанной с повышением качества медицинской помощи.

2. Провести социологическое исследование  с целью выявления психологического климата в медицинских организациях, желаний и наклонностей,  работающих с последующим построением систем мотивации и стимулирования качества труда врачей.

3. Разработать  основные  индикаторы  деятельности врачебного персонала,  для внедрения  дифференцированной системы оплаты труда по конечным их результатам.

4. Разработать рекомендации по внедрению рациональной  модели оплаты труда врачебного персонала.

Объектом исследования является врачебный персонал медицинских организаций г. Астана: АО «Республиканский Диагностический Центр», ПХВ «Больница Управления делами Президента РК», ГККП «Городская больница № 1».

Предмет исследования

- методы мотивации и стимулирования врачебного персонала МО с целью повышения качества его труда и оказываемых медицинских услуг;

- основные медико-статистические показатели;

-  показатели программно-целевого планирования деятельности служб;

- положения об оплате труда медицинских работников организаций здравоохранения;

- тарификационные листы.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в РК:

- разработана сравнительная характеристика деятельности медицинских организаций, на основе которой определена приоритетная роль социальной составляющей эффекта (удовлетворенность клиентов) в общей оценке результативности медицинской помощи и создана модель социально-экономической эффективности медицинской организации в целом;

- предложен вариант стратегической карты МО, позволяющей связать модели мотивации качества труда врачебного персонала в современных условиях со стратегической целью (целями) организации посредством использования сбалансированной системы показателей;

- проведено исследование морально-психологического климата в МО, методов управления персоналом, удовлетворения сотрудников работой и своим положением в коллективе; оплата труда и справедливость распределения вознаграждений, карьерный рост, наличие возможностей для развития компетентности, социальное обеспечение;

- на основе проведенного социологического исследования и критического анализа научных трудов в области психологии, управления персоналом и организационного поведения создан психологический портрет современного казахстанского врача с выделением обособленных психологических групп, для каждой из которых разработан дифференцированный подход к повышению результативности труда посредством предложенной  рациональной модели мотивации;

- разработана система стимулирования врача МО с ориентацией на повышение качества оказываемых медицинских услуг и результативности МО в целом в соответствии со стратегической целью организации с учетом существующих нормативов; предложен набор условий оплаты труда, включаемых в контракт врача.

Практическая значимость результатов выполненного исследования состоит в том, что полученные теоретические результаты доведены до уровня практических, методических и управленческих предложений по формированию современной системы управления МО. Ориентированность на пациентов,  непрерывной системе обучения персонала, погружения его в проблемы не только рабочего места каждого сотрудника, но  и поиск путей их решения для МО в целом.

Положительное влияние на повышение значимости собственного труда для организации и общества в целом оказал уже сам процесс исследования при проведении бесед, анкетирования, обсуждения результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Разработанная сравнительная характеристика деятельности организаций, определила сущность категории социально-экономической эффективности, деятельности медицинской организации, доказана возможность использования метода сбалансированной системы показателей (ССП) для стратегического планирования деятельности медицинских организаций.

2. Детализирован психологический портрет современного казахстанского врача. Исследованы модели мотивации и создана модель мотивации труда врачебного персонала.

3. Внедрена система стимулирования врачебного персонала, в одном из исследуемых МО (БУДП РК). Разработанная методика включает в себя несколько этапов последовательных расчетов: индикатор (показатели ПЦП) → стандарт → результат → оценка эффективности → ранжирование (рейтинговая оценка).

 

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и опубликованы:

-  на 51-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Астана, 2009);

- XI Международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2011» (Новосибирск, 2011);

- XI Международной научно-практической конференции «Психология и педагогика: методика и проблемы практического применения» (Новосибирск,  2011);

- I Международной научно-практической конференции «Государственное и муниципальное управление в XXI веке: Теория, методология, практика» (Новосибирск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных печатных работ, из них  9 в журналах, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан,  1 статья в ближнем зарубежье, 3 статьи  в  дальнем зарубежье, 4 в сборниках и материалах конференций.

Структура и объем работы

Диссертация обусловлена целью и задачами исследования, состоит из содержания, списка обозначений и сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав и включает в себя заключение, список использованных источников  из 131 наименований, 5 таблиц, 39 рисунков, 6 приложений. Работа изложена на 162 страницах.

1 ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ МИРА И В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

Менеджмент как научная дисциплина зародился в США в начале ХХ века. Что же касается управления организациями,  копировались ошибки западной школы управления, особенно во второй половине ХХ века. На поиск пути ее решения были направлены усилия  теоретиков менеджмента, и многих ведущих менеджеров. Промахи в области управления персоналом, выражаясь терминологией Сирила Н. Паркинсона, создали вакуум, и, как  следствие, только в Америке в 90-х годах ХХ века ежегодно тратилось свыше 10 млрд. долл. на подготовку и переподготовку менеджеров. Проблема же не сдвигалась с мертвой точки. Как результат, в конце века на школы бизнеса и на центры подготовки руководящих кадров обрушились главные обвинения в неспособности вооружить менеджеров новейшими средствами эффективного управления персоналом [13]. Американские эксперты указывали, что им «приходилось поражаться и числу программ, ориентированных на человека, и частоте, с которой они пересматриваются и обновляются…[14].

Руководитель организации физически не может в одиночку справиться с предстоящим объемом работы. Он вынужден разбивать задачи организации на функции и нанимать себе помощников для выполнения этих функций. Так возникают подразделения. Но решение функциональных задач в этих подразделениях тоже может быть слишком трудоемким. По этой причине руководитель вынужден проводить разделение труда в рамках подразделений по функциональному признаку. Так шаг за шагом самым естественным образом возникает иерархическая линейно-функциональная структура управления.

Так как иерархический принцип построения организаций является естественным (объективным), нужно создавать системы управления, принимая во внимание иерархичность организаций.

В рамках иерархии действуют свои законы. Она может быть эффективной только при соблюдении определенных условий, которые порождены самой сущностью горизонтального и вертикального разделения труда в рамках организации:

Горизонтальное  разделение  труда   порождает   необходимость:

в создании специализированных подразделений;

• в специализации персонала;

• в планировании и координации труда.

Вертикальное разделение труда порождает необходимость:

•  организации труда подчиненных со стороны руководителей;

• в мотивации персонала к производительному труду;

• в соблюдении принципа единоначалия;

• в соблюдении принципа неукоснительного исполнения каждым работником организации распоряжений своего непосредственного руководителя, а отсюда принципа лояльного отношения работников к своим начальникам в рамках всей организации.

Если система управления организацией учитывает законы иерархии, то она будет эффективной. Исходя, из вышеизложенного, становится понятным, почему люди критикуют административный подход к управлению.

  1.  Управление в медицинских организациях

Медицинская помощь существуют почти столько же, сколько мир. До XX века вряд ли кто-нибудь задумывался над тем, как правильно управлять этим. Людей интересовало, как, используя организации, заработать больше денег, приобрести большую политическую власть, но не то, как управлять ими.

Впервые интерес к управлению был отмечен в 1911 г. Именно тогда Фредерик У. Тейлор опубликовал книгу «Принципы научного управления», традиционно считающуюся началом признания управления наукой и самостоятельной областью исследований [15].

Но оставалась одна серьезная проблема, не позволившая до конца реализовать потенциал организаций и тормозившая их дальнейшее развитие, снижая их конкурентоспособность на рынке. Эта проблема касается вопросов мотивации труда.

Конкретных путей решения проблемы мотивации наукой найдено не было. Управление людьми в организациях в большей степени строилось не на знании, не на основе эффективного способа управления, а на интуиции и личном опыте руководителей.

В современной литературе организация определяется как «социальная структура, предназначенная для координации деятельности двух и более человек путем разделения труда и иерархизации власти для достижения общей цели» [16].

Формальная организация, по Барнарду, — это «система сознательных, координированных действий или сил двух или более лиц» [17]. Формальная организация создается по воле руководства. Она становится  социальной средой, где люди взаимодействуют отнюдь не по предписаниям руководств [15]. Таким образом, возникает неформальная организация.

Барнард рассматривал неформальные организации как своего рода самозащиту индивидов перед экспансией формальных организаций: «Под неформальной организацией я подразумеваю совокупность личных контактов и воздействий, а также ассоциированные группы людей». У такой организации отсутствуют единые цели, но она, тем не менее, достигает важных результатов, поскольку взаимодействие людей, основанное на их личных целях и симпатиях, наиболее устойчиво. К главным функциям неформальной организации относятся коммуникация, поддержание сплоченности, укрепление чувства личного тождества, самоуважения, независимости выбора. Барнард полагал, что индивид всегда является стратегическим фактором организации [17].

Социальная задача коммерческих медицинских организаций — создание  высококачественных товаров и услуг по умеренным ценам, доступным широким слоям потребителей» [18]. Главной целью создания организации является получение прибыли.

Для достижения главной цели организации необходимо решить социальную задачу. Для этого она должна эффективно функционировать, постоянно сокращая затраты, предлагая потребителям качественные товары по конкурентоспособным ценам.

«Все сложные организации являются не только группами, целенаправленными в своей деятельности и имеющими определенным набор взаимосвязанных целей, они также имеют общие для всех организаций характеристики» [15].

Питер Ф. Друкер, известный в мире теоретик в области управления и теории организаций, подчеркивая важность управления, определяет его следующим образом: «Управление — это особый вид деятельности, превращающий неорганизованную толпу в эффективную, целенаправленную и производительную группу» [19].

Известный американский менеджер Ли Якокка видит в управлении «нечто иное, как побуждение других людей на труд» [18].

Менеджмент — по-русски «управление» — функция, вид деятельности по руководству людьми в самых разнообразных организациях.

Эта отрасль знания постулировала интеллектуальную революцию: замену индуктивного мышления, основанного на фактах, дедуктивным мышлением — мышлением, основанным на ариях и мнениях, в своих различных аспектах затрагивающих ионизацию человеческих групп», — писал Л. Урвик [17].

В этом контексте Джеймс Хадбор, известный консультант американских компаний автомобильной промышленности, отмечал: «Японцы при выпуске автомобилей не используют более совершенную технологию, однако они втаптывают нас в грязь из-за абсолютного превосходства в области управления компаниями» [18,19].

На сегодняшний день уже всем стало ясно, что чисто управленческими средствами можно добиться более впечатляющих успехов, применяя при этом даже более старое оборудование.

С точки зрения критиков, современные программы уделяют слишком много внимания количественным (экономико-математическим) методам обучения и слишком мало - качественным методам, т.е. формированию умения ориентироваться на людей [20].

Даже самые прогрессивные современные организации до сих пор используют концепции и приемы, возникшие в рамках данных школ [15].

Становление и развитие первой школы менеджмента, получившей широкую известность во всем мире под наименованием «научный менеджмент» или «научная организация труда», совпали со вступлением мира в XX века.

Концепция научного управления стала серьезным переломным этапом, благодаря которому управление стало широко признаваться как самостоятельная область научных исследований. Впервые руководители-практики и ученые увидели, что модели и подходы, используемые в науке и технике, могут быть эффективно реализованы на практике для достижения целей организации [15].

Методы научной организации труда позволили существенно  сократить затраты живого труда, тем самым способствуя значительному повышению производительности работников.

Школа научного управления начала рассматривать самоуправление как определенную специальность. Тейлор фактически сформулировал основную задачу менеджмента, актуальную и по сей день: обеспечение наибольшего процветания предпринимателя вкупе с максимумом благосостояния каждого работника. Вместе с тем Тейлор отнюдь не считал, что научное знание и научная организация труда сами по себе однозначно обеспечивают процветание как предпринимателя, так и работников. Безусловно, успех организации во многом зависит от могущественных общественных и экономических факторов, «стоящих, решительно вне всякого контроля со стороны какой бы то ни было группы людей» [21].

Важным вкладом школы в теорию управления явилось осознание необходимости стимулирования работников в целях создания у них заинтересованности в высоких результатах труда. Система Тейлора в своем первоначальном виде была рассчитана на использование дисциплинированных рабочих [18]. Основной упор делался на индивидуальную эффективность каждого работника в ущерб коллективному труду. Тейлор, оставаясь верным принципам научного управления, подчеркивал, что перед обучением рабочих новым навыкам труда в соответствии с принципами научного управления рабочих сначала необходимо побудить к освоению этих навыков [21].

С возникновением административной школы специалисты начали постоянно вырабатывать подходы к совершенствованию управления организацией в целом, стремясь при этом наилучшим образом разделить организацию на подразделения, или группы, с учетом их специализации [15].

Становление классической школы связано с именем Анри Файоля. Ее целью было создание универсальных принципов  управления. При этом она исходила из идеи, что следование этим принципам, несомненно, приведет организацию к успеху [25].  Разработка рациональной системы управления, представляющей собой бюрократическую модель, определяет тип организации, предназначенной для выполнения широкомасштабных административных задач путем систематической координации работы многих индивидов [23].

Социолог Макс Вебер, хотя фактически не принадлежал к классической школе управления, сформулировал многие концепции рационального управления, обосновав необходимость бюрократии для обеспечения рационального функционирования организаций [15]. Для Вебера бюрократия была наиболее эффективной формой управления сложными организационными системами. Он полагал, что современный рациональный предпринимательский капитализм нуждается в формальных правилах управления, без которых возможен только авантюристский торговый капитализм, но невозможно эффективное частнохозяйственное предприятие [24]. Теперь процессы управления зависели как бы ни от конкретных людей, а от совокупности неких безличных — и потому формальных — административных принципов [18].

Школа человеческих отношений стремилась дополнить деперсонализи-рованные отношения, построенные на основе теории научного менеджмента, а также в соответствии с бюрократическими моделями классической школы, концепцией сотрудничества между рабочими и предпринимателями. Двух ученых Мери Паркет Фоллет и Элтона Мэйо — можно назвать самыми крупными авторитетами в развитии школы человеческих отношений в управлении. Именно Мери Фоллет была первой, кто определил менеджмент как «обеспечение выполнения работы с помощью других лиц» [15].

Всю запущенность проблемы человеческих отношений на производстве наглядно охарактеризовал Ф. Дж. Ротлисбергер: «В минувшие сто лет наше технологическое развитие было поистине впечатляющим, методы же обращения с людьми все еще архаичны» [31].

Видный представитель школы поведенческих наук Дуглас  Мак Грегор (1906-1964) писал: «Успех менеджмента не наверняка, но в значительной степени зависит от способности предсказывать и контролировать человеческое поведение [25].

Управление как универсальный процесс, состоящий из нескольких функций, таких, как планирование, организация, распоряжение, координация и контроль, было рассмотрено еще Анри  Файолем. Обзор современной литературы позволяет собирательно представить управление как процесс: планирования, организации, распорядительства, мотивации, руководства, координации, контроля, коммуникации, исследования, оценки, принятия решений, подбора персонала, представительства и ведения переговоров или заключения сделок. Иными словами, руководитель должен опять же самостоятельно изыскивать методы и средства мотивации подчиненных работников к производительному труду. В противном случае «даже прекрасно составленные планы и самая совершенная структура организации не имеет никакого смысла» [15].

Путь к упрощению процесса управления, а значит, к наивысшей его

эффективности лежит только через решение проблемы эффективной мотивации труда, которая является не просто одной из функций управления, но, без преувеличения можно сказать, эквивалентна по значимости всем прочим управленческим функциям.

Система — это некоторая целостность, состоящая из взаимозависимых частей, каждая из которых вносит свой вклад в характеристику целого. Существует два типа систем: открытые и закрытые. Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы от среды, окружающей системы. Часы — знакомый пример закрытой системы. Открытая система характеризуется постоянным взаимодействием с внешней средой. Несмотря на то, что системный подход постулирует необходимость рассматривать организацию как единое целое, сам по себе он' не говорит руководителю, какие элементы организации как системы особенно важны, рассматривая людей только как равный среди прочих элемент [15].

В 1982 г. Том Питере и Роберт Уотермен описали в  книге «В поисках эффективного управления» базовые характеристики фирм, решивших стать лидерами в области управления, а также направления перестройки, по которым необходимо двигаться американским компаниям для того, чтобы остаться конкурентоспособными.

1.2  Маркетинг и менеджмент в системе медицинских организаций

Проведена  линия между «сферами влияния» маркетинга как целостной системы организации и управления деятельностью предприятия, направленной на определение рыночной политики предприятия в целях обеспечения максимального сбыта производимой продукции, и менеджмента как «особого вида деятельности, превращающего неорганизованную толпу в эффективную, целенаправленную и производительную группу» [28], которой и надлежит решать задачи, определяющие рыночную политику предприятия:

• повышение внешней эффективности — общей эффективности организации, которая должна находить выражение в своевременном удовлетворении запросов рынка путем предоставления потребителям нужных товаров и услуг, — поле деятельности «классического» маркетинга;

• повышение внутренней эффективности —  общей эффективности, т.е. оптимальное использование внутренних возможностей организации в целях производства высококачественных товаров и услуг по низкой себестоимости, — целиком и полностью вотчина «классического» менеджмента.

Именно производительность труда в большей степени, чем какой-либо другой фактор, определяет уровень жизни всей нации и является в долгосрочной перспективе наилучшим показателем экономической эффективности хозяйственного комплекса. История показывает, что лидер в области производительности, в конце концов, становится экономическим  и политическим лидером в мире. Несмотря на то, что многие американцы обеспокоены проблемой повышения производительности, и некоторые фирмы даже пытаются улучшить положение в этой области, темпы роста производительности труда в США практически застыли на нулевой отметке [29].

Производительность — это отношение количества единиц на выходе к количеству единиц на входе, другими словами, это  то, что мы получаем, вместо того, что вкладываем. Увеличение данного отношения означает подъем производительности, и наоборот. В свете общего определения производительности главная задача организации — увеличение отношения количества единиц на выходе к количеству единиц на входе. История развития организаций позволяет проследить процесс замены непосредственного натурального труда на исполнение  производственной функции, не имеющей никакого самостоятельного смысла вне связи с производственным целым, воплощенным  в системе органов всей организации [18].

Причину названного явления можно проиллюстрировать словами. Еще раньше один из руководителей международной консультативной фирмы «Маккинзи», Кенити Омаэ, заметил в связи с этим: «В Японии индивидуальный работник используется в наиболее полной степени с точки зрения своего творческого и производственного потенциала» [31].

Это рассматривается  связью  производительности, внутренней и общей эффективности,  конкурентоспособностью:

Высокая производительность —> Внутренняя эффективность —> Высокая конкурентоспособность

Таким образом, можно видеть, что от уровня совокупной производительности труда, который напрямую зависит от индивидуальной производительности каждого работника, самым непосредственным образом зависит и уровень конкурентоспособности  и прибыльности организаций. Так, например, основная тенденция в подходе американских менеджеров к проблеме производительности выражалась формулой: «Установи более быстродействующий сборочный автомат,  найди способ повысить специализацию труда или упростить труда,  и производительность пойдет вверх» [15].

Эксперты Международной организации труда указывали на то, что «многие приемлемые технические, организационные, социальные решения стали проявлять дисфункциональные симптомы. Менеджмент, почувствовав трудности, принял ответные меры. Был сделан вывод, что одной из наиболее важных областей руководства является сам труд» [32].

«Именно недостаточное внимание к развитию потенциала, заложенного в человеке как наемном работнике, станет важнейшим сдерживающим фактором сохранения конкурентоспособности... на высоком уровне», — пишут в своей книге Д. Грейсон и К. О'Делл [29].

1.3  Механизм эффективной мотивации – путь эффективного управления

Мотивация рассматривается современным процессным подходом как функция управления, причем в отличие от других функций, таких, как планирование, организация и контроль, где уже наработан конкретный практический опыт и существуют методики их реализации, мотивация до сих пор воспринимается как чрезвычайно сложный процесс, зависящий от множества факторов. «Существует неограниченное количество факторов и способов, в той или иной степени призванных мотивировать человека. Более того, тот фактор, который сегодня мотивирует конкретного человека к интенсивному труду, завтра может способствовать «отключению» того же самого человека. Никто точно не знает, как действует механизм мотивации, какой силы должен быть мотивирующий фактор и когда он сработает, не говоря уже о том, почему он срабатывает» [33].

В системе здравоохранения акцент следует направить против систем, с помощью которых регулируется и контролируется деятельность медицинских организации. После этого необходимо создать процедуры, позволяющие регулярно проводить эти крайне важные системы в соответствии с постоянно изменяющимися условиями» [19].

Рассмотрим основные понятия теории интересов, которые позволят сформулировать объективный закон, влияющий на человеческое поведение, и уяснить смысл. Это понятия: нужда, интерес, условия, потребность, поведение, мышление.

Нужда – необходимость, чувство ощущаемой человеком нехватки чего-либо.

Нужды людей многообразны и сложны. Физиологические: в пище, тепле, безопасности. Социальные: в духовной близости, влиянии, привязанности и т.д.; личные: в знаниях и самовыражении. Все нужды являются исходными составляющими природы человека [34].

В целом человек стремится удовлетворить все свои нужды. Если нужда остается неудовлетворенной, он чувствует себя обездоленным и несчастным.

Удовлетворить нужду – значить снять чувство ощущаемой человеком нехватки чего-либо.

Второй  идеей теории является:  интерес - естественное стремление удовлетворить первичные (активные) нужды, присущие любому человеку в некоторой конкретной ситуации.   

Третьей важной идеей теории интересов является наличие определенных условий в тех или иных ситуациях.  Условия – это обстоятельства, которые определяют те или иные последствия, наступление которых препятствует одним процессам или явлениям, и благоприятствуют другим. Условия – это правила, регулирующие отношения между сторонами.

Четвертой важной идеей теории интересов является наличие у человека потребностей. Потребность – желание человека в некоторой ситуации получить нечто или достичь некоторую цель, выполнение которого позволяет ему оптимально удовлетворить свои интересы с учетом всех последствий, которые определяются для него внешними условиями. Человек всегда стремится удовлетворить свои потребности.

Пятой важной идеей теории интересов является человеческое поведение. Поведение – действия человека, направленные на удовлетворение некоторой потребности. Поведение человека всегда, в любой ситуации является для него оптимальным, или поступки человека всегда направлены на получение им наибольшей выгоды (пользы) для себя во всех отношениях (в материальном и/ или моральном плане).

Таким образом, поведение есть следствие мышления. Мышление индивида есть процесс отражения в его сознании объективной реальности вкупе с неосознанным стремлением индивида к получению наибольшей выгоды во всех отношениях. На основе мышления индивидом принимается некоторое решение, которое всегда является для него оптимальным в данной конкретной ситуации.

Анализируя все это, можно сделать вывод: эффективность мотивации в системе здравоохранения сложна, требует индивидуального подхода.

«На свете есть только один способ побудить кого-либо что-то сделать заставить другого человека захотеть это сделать. Помните - другого способа не существует», подчеркивал Дейл Карнеги [35]. Рациональное подразумевает «разумное», «мыслящее», «наделенное разумом». Homo sapiens, как известно, человек разумный. Однако многим часто кажется, что окружающие их люди поступают неразумно и что они сами действовали бы в данной ситуации лучшим образом. В свою очередь столь часто поступают неразумно и, совершив какой-либо поступок,  начинают раскаиваться в содеянном.

  1.  МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    1.   Этапы исследования и характеристика

Материалом исследования служили результаты анализа  кадрового, ресурсного обеспечения, деятельности, а также социологический опрос врачебного персонала.

В программу исследования входило:  исследование кадрового состава, ресурсного обеспечения и деятельность МО;  сплошной опрос врачей  (2010 г.);  изучение динамики изменения заработной платы врачебного персонала МО (2008-2010 гг.); научное обоснование организационно-экономических механизмов формирования дифференцированной оплаты труда врачебного персонала МО. (2008-2010 гг.).

Основными методами, использованными при разработке и оценке внедрения дифференцированной оплаты труда врачебного персонала явились: метод организационного эксперимента, статистического анализа, экономического анализа, социологический опрос.

Настоящее исследование проводилось поэтапно и представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Алгоритм этапов работы

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ  

Этапы

Задачи

Методы

Материалы

Объем

1

Изучить теоретические аспекты управления мотивацией трудовой деятельности,  связанной с повышением качества медицинской помощи.

 

Библиографический, иформационный,

аналитический. Контент-анализ НПА.

Экономического анализа.

 

НПА  Конституция РК,

Кодекс о здоровье системы здравоохранения. Постановление правит-ва РК от 29.12.07 № 1400 и др., обзор отечественной, российской и зарубежной литературы, диссертации.

Финансово-экономические документы, тарификаторы.  

Изучены источники 131. Из них  107 на русском (10 интернет -источников), 21 на английском языках. 5 диссертационных работ.  7 авторефератов.

2

Провести социологическое исследование  с целью выявления психологического климата в медицинских организациях, желаний и наклонностей, работающих с последующим построением систем мотивации и стимулирования качества труда врачей.  

Социологический (анкетирование и интервьюирование).Статистический. Метод текущего  наблюдения.

Респонденты (врачи)  дочернего  предприятия НМХ (РДЦ), ПХВ «БУДП РК», ГККП «ГБ№1» Сравнительный анализ  РДЦ, БУДП РК, ГБ №1

РДЦ. 100 врачей

БУДП РК – 100 врачей

ГБ №1 – 100 врачей

3

Разработать  основные  индикаторы  деятельности врачебного персонала для внедрения  дифференцированной системы оплаты труда по конечным их результатам

Экспертная оценка, моделирование

Оценка промежуточных и конечных результатов деятельности.

300 карт анкетирования врачебного персонала.

4

Разработать рекомендации по внедрению рациональной  модели оплаты труда врачебного персонала

Экспертная оценка, моделирование

Оценка промежуточных и конечных результатов деятельности.

Результаты  математического анализа данных социологического исследования.

В задачи  первого этапа входило изучить теоретические аспекты оплаты труда и управления мотивацией трудовой деятельности, связанной с повышением качества медицинской помощи отечественного и мирового опыта на современном этапе. Информационную базу исследования составили:

- кодекс о труде граждан Республики Казахстан;

- законодательные и нормативные документы Президента Республики Казахстан;

-  законодательные и нормативные документы Министерства здравоохранения РК;

- законодательные и нормативные документы Министерства образования и науки РК;

- постановление Правительства Республики Казахстан от 29 декабря 2007 года №1400 о системе оплаты труда гражданских служащих, работников организаций, содержащихся за счет средств государственного бюджета, работников казенных предприятий (с дополнениями по состоянию на 05.05.2008 г.)

- приказ  Министерства здравоохранения Республики Казахстан № 249 от 12.04.2010 года. Об утверждении Правил оплаты труда медицинских работников;

- положение об оплате труда работников трех исследуемых медицинских организаций (РДЦ, БУДП РК, ГККП ГБ № 1);

- материалы квалификационных экзаменов на присвоение квалификационной категории врачам терапевтического профиля МЗ РК;

- материалы Агентства РК по статистике;

- анализ  методических подходов и современных тенденций оценки качества профессиональной компетенции специалистов  в условиях  дополнительного медицинского образования в разных странах мира.

На втором этапе к работе, после соответствующего инструктажа, были привлечены генеральный директор, главные врачи, заместители главного врача, финансисты, экономисты, юристы, бухгалтера, заведующие отделениями, врачи, старшие медицинские сестры. На этом этапе изучались отчетные данные по службам и отделениям, медико-экономические стандарты при отклонениях от них.

Проведено медико-статистическое исследование сплошным методом по отчетным данным. Исследовано 118 единиц информации.

Проведено изучение динамики показателей деятельности за период с 2000 по 2010 годы в БУДП РК и ГБ№1и в РДЦ – с 2008-2010. Показатели разделены на три группы:

- количественные или объемные;

- качественные показатели;

- финансово-экономические.

Все показатели имеют цифровые выражения.

Источником для получения показателей в абсолютном исчислении и расчетных данных явились следующие учетные и отчетные формы:

Учетная документация:

- ф.001/У "журнал учета приема и отказов больных в госпитализации".

- ф. 003/У "Медицинская карта стационарного больного".

- ф. 066/У "Статистическая карта выбывшего из стационара".

- ф. 007/У "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара.

- ф. 016/У "Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару".

- ф. 044/у "Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)".

- ф. 050/у "Журнал записи рентгенологических исследований".

- ф. 029/у "Журнал учета процедур".

- ф. 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычайной реакции на прививку".

- ф. 089/У  "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания".

- ф. 090/у "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования".

- ф. 091/у  "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании".

- ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний".

- ф. 036/у "Книга регистрации листков нетрудоспособности".

- ф. 038/у "Журнал регистрации санитарно-просветительной работы".

- ф. 106/у "Врачебное свидетельство о смерти".

Статистические отчеты

- ф. 30 здрав. "Отчет лечебно-профилактической организации".

- ф. 12 "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебной организации".

- ф. 16-ВН "Отчет о причинах временной нетрудоспособности".

- ф. 14 здрав. "Отчет о деятельности стационара".

- ф. 17 "Отчет о медицинских кадрах".

Для сравнительного анализа показателей деятельности МО, использовались обобщенные показатели по данным годовых отчетов МО г. Астаны.

Изучение влияния новых методов управления на результаты деятельности предприятия осуществлялось по ряду показателей, отражающих количественную и качественную стороны медицинской деятельности, финансово-экономические характеристики.  

Для изучения объемных показателей стационара использованы учетные формы 001у "Журнал учета приема и отказов больным в госпитализации", ф. 066у "Статистическая карта выбывшего из стационара", ф.016у "Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару", отчетные формы ф.14 «Отчет о деятельности стационара".

Показатели работы койки стационара рассчитаны по соответствующим формулам.

Объемные показатели работы диагностических отделений получены путем сплошной выкопировки данных из статистического отчета ф.30 здравоохранения, журналов учета услуг в подразделениях 050/у, 247/у, 203/у и другие.

Средняя длительность лечения больных по классам болезней получена путем деления числа койко-дней, проведенных больными с различными заболеваниями, на число больных, выписанных с данной патологией. Эти данные получены сплошной выкопировкой из учетных форм - ф.66у и статистического отчета ф.14 за пять лет.

Для оценки качественных изменений в деятельности МО изучены некоторые традиционные показатели, отражающие конечные результаты.

Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи, т.е. качества услуг, лечения конкретного больного проводится в МО в соответствии с положениями.

Проанализированы послеоперационные осложнения, расхождения клинико-патологоанатомических диагнозов, количество жалоб от населения.

Источником информации для показателя летальности послужил отчет МО по ф.14, ф.- 066у "Статистическая карта больного, выбывшего из стационара". Показатель рассчитан из соотношения числа умерших больных на общее число выбывших больных. Аналогично рассчитан показатель послеоперационной летальности.

Послеоперационные осложнения в абсолютном исчислении получены из учетной формы ф.066у, рассчитаны путем деления числа осложнений после операции на общее число операций.

Расхождения клинико-патологоанатомических диагнозов вычислены из специальной  разработки  ф. - 003у "Медицинской  карты  стационарного больного", умерших больных, протоколов патологоанатомических вскрытий. Показатель отражает процентное соотношение числа клинических диагнозов, не совпадающих с патологоанатомическими к общему числу умерших больных.

Число жалоб представлено в абсолютном исчислении. Источником информации послужил "Журнал учета письменных обращений и жалоб пациентов".

Информация о числе работающих сотрудников получена из формы 17 "Отчет о медицинских кадрах". Стоимость лечения одного больного вычислена делением годовых затрат по стационару на число пролеченных больных, стоимость койки - делением на число среднегодовых коек. Средняя заработная плата - делением фактических расходов на зарплату на число работающих.

Индексы финансово-экономических показателей МО рассчитаны аналогично индексу роста цен, соотношением с данными предыдущего года в процентах. Кратность роста показателей за пять лет рассчитана путем перемножения ежегодной кратности роста.

Показатели деятельности МО обработаны математически.

На третьем этапе было проведено социологическое исследование среди врачебного персонала 3-х МО: АО «Республиканский Диагностический Центр», ПХВ «Больница Управления делами Президента РК», ГККП «Городская  больница №1». Анкетирование проводилось анонимно. Особый интерес для исследования работы представлял психологический портрет современного казахстанского врача. Всего участвовало в социологическом опросе 300 врачей трех медицинских организаций: Республиканский Диагностический Центр (РДЦ), Больница Управления делами Президента РК (БУДП РК),  ГККП Городская больница №1. В каждой группе было по 100 врачей. Пример разработанной анкеты представлен в Приложении 3.

Разработанная комплексная анкета состояла из 37 вопросов и была ориентирована на:

- получение объективного социально-демографического сведения о врачах  (стаж, специальность, пол, возраст и другое);

- определение уровня текучести кадров и установление  причин  желания сменить работу, выявления   интересов  работников оставшихся неудовлетворенными;

- изучение трудовой дисциплины и уровня конфликтности;

- изучение социальной удовлетворенности персонала организации: мотивация (стимулированием) трудовой активности, развитие трудового потенциала персонала обучению, повышению квалификации, переподготовки, оценкой трудового потенциала персонала;

- изучение характера взаимоотношений в коллективе;

- выявление значимости факторов, влияющих на трудовой потенциал;

- оценку потенциала работника на основе сопоставления требований к должности и ожидаемых результатов деятельности работников.

На четвертом этапе были разработаны выводы и предложения.  Разработана сравнительная характеристика деятельности медицинских организаций, детализирован психологический портрет современного казахстанского врача. Исследованы модели мотивации и создана модель мотивации труда врачебного персонала. За основу мы взяли  предложенную МЗ РК и планируемое внедрение стимулирующей составной подушевого норматива. Оно послужило основой для разработки проекта приказа по дифференцированной оплате труда, где принимала участие  в составе рабочей группы.  

  1.  РЕЗУЛЬТАТЫ СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Г. АСТАНА

Вариант для выхода из ситуации в исследуемых МО - изучить психологический портрет врача, и только после  приступить к построению модели мотивации (и стимулирования) качества труда и как следствие - качества медицинской помощи. Особый интерес для  работы представляет психологический портрет современного казахстанского  врача. Проведенный социологический опрос респондентов (врачебный персонал) показал следующие результаты.

По возрасту необходимо отметить, что коллективы МО преимущественно зрелые: лица от 21до 30 лет составили 15,3%; 31-40 лет -30,3%; 41-50 лет – 34,8 %; 51-60 лет -17,3%; старше 60 лет – 3,0%. Это  помогает обмену знаниями с опытными специалистами, помощи более молодым специалистам. Со стороны молодых специалистов проявляется уважение к старшим членам коллектива и не вызывает у них агрессивного настроя (рисунок 1).

Рисунок 1 -  Возрастной состав опрошенных врачей

Известно, что коллектив, состоящий из лиц среднего возраста является более сплоченным. Работников объединяют общие интересы, увлечения, ценностные ориентиры, личные проблемы, т.е. им гораздо легче найти общий язык друг с другом, чем с сотрудниками  старшего возраста, когда люди на многие вещи смотрят по-другому. Это, конечно же, положительно влияет на желание работать в данном коллективе и формирует благоприятный климат. Однако социологи утверждают, что преобладание молодежи отличается таким проявлением, как текучесть кадров. В нашем случае этого не наблюдается. Средний уровень образования в коллективе очень высок, сформированы зрелые коллективы.

Среди опрошенных было 71,4% женщин, 29,7% мужчин (рисунок 2).

Рисунок 2 -  Распределение респондентов по полу

Данное распределение свидетельствует о значительном преобладании врачей-женщин, составляющих в некоторых медицинских организациях 74,5% (РДЦ и БУДП РК).  

Распределение опрошенных по стажу работы в медицинских организациях  выявило следующее: 11-20 лет имело 38,4 % опрошенных;  33,5% сотрудников были со стажем более 20 лет;  17,1% сотрудников имело стаж  6-10 лет; 11,4% сотрудников -1-5лет; наконец, 1,2% сотрудников – меньше года (рисунок 3).

Рисунок 3 – Распределение респондентов по общему  медицинскому  стажу

Полученные данные свидетельствуют о значительной доли (33,8%)  врачебного персонала, имеющего большой стаж, что говорит о достаточно зрелом в возрастном аспекте коллективе.

Опыт врачебного  персонала в основном оценивают по квалификационной  категории. Среди респондентов высшая  категория отмечена у 38,6% РДЦ; у 59,3% в БУДП РК; 22,8% - ГБ №1. Но есть врачи и без категории: 22,3% в РДЦ; 3,6% в БУДП РК; 45,1% в ГБ №1. В целом, следует констатировать, что уровень «категорийности» находится на достаточно высоком уровне.

Таким образом, следует констатировать, что врачебный персонал в БУДП РК  более компетентный (рисунок 4).

Рисунок 4 –  Распределение респондентов по квалификационным категориям

В социологическом опросе  в основном участвовали врачи-ординаторы: 89,9% - РДЦ; 95,1% - БУДП РК; 87,7% - ГБ №1 (рисунок 5). Этот факт позитивен, ибо основную массу врачебного персонала составляют именно врачи-ординаторы, а не руководители учреждения.

Рисунок 5 -  Распределение респондентов по должности

Распределение респондентов по заработной  плате показало, что свыше 100.000 тенге имеют 12,0% работников РДЦ; 26,5% - БУДП РК;   1,0% - ГБ№1. Наибольший процент врачебного персонала с высоким доходом отмечен в БУДП РК. Но среди опрошенных оказался небольшой процент и с минимальным окладом: до 30.000 тенге – 1,4% РДЦ; 1,1 % - БУДП РК;   8,5 % - ГБ№1. В основном это молодые врачи, приступившие к работе сразу после окончания ВУЗа, не имеющие стажа и категории, за которые  начисляется заработная плата (рисунок 6). Эти данные позволяют говорить о том, что врачи не относятся к высокооплачиваемым категориям трудящихся в Казахстане. Таким образом, имеет место несоответствие между оплатой труда врачей с одной стороны и качеством и сложностью выполняемой работы - с другой.

Рисунок 6 – Распределение респондентов по величине заработной платы

Неудовлетворенность размером заработной платы подтверждается высокой долей в ней расходами на питание, жилье  и другие, жизненно необходимые потребности. Более 80% отмечают, что на эти  цели приходится тратить до 70%  и более своего дохода (рисунок 7). Учитывая отмеченный выше небольшой уровень заработной платы, следует отметить совсем незначительную денежную величину, которую можно отложить.  

Рисунок 7 –Распределение  заработной платы  на «первые»  нужды (по ответам респондентов)

На вопрос откладываете ли Вы часть дохода от зарплаты на отдых, квартиру, автомобиль, путешествие и прочее, положительно: ответили только приблизительно 17% среди всех опрошенных респондентов. Отрицательный ответ дали 74,7 % респондентов. Остальные 9,4%  затруднились ответить. Это свидетельствует о том, что многим либо действительно не хватает зарплаты, либо они не владеют информацией планирования  бюджета (рисунок 8).

Рисунок 8 – Распределение «откладывания» зарплаты среди респондентов

Значительный процент респондентов нуждается в дополнительном заработке: 62,8 % - в РДЦ; 49,3% - в БУДП РК; 76,4% - в ГБ№1.  Имеют дополнительный заработок: 33,8% - в РДЦ; 45,3% - в БУДП РК; 21,7% - в ГБ№1.   Не нуждаются в дополнительном заработке 5,4 % - РДЦ; 6,5 % - БУДП РК; 3,3% - ГБ№1 (рисунок 9).

Рисунок 9 – Отношение опрошенных к дополнительным заработкам

На  вопрос о готовности  сменить работу с выгодным предложением, получены следующие ответы:   31,4% в РДЦ и 33,2% в  БУДП РК – уделяют больше внимания интересам персонала; 38,8%  в  ГБ№1 – не уделяют, так как проработал (а) много лет (рисунок 10).

Рисунок 10 – Готовность респондентов сменить работу в связи с выгодным предложением

Согласны  получать высокую зарплату за сложную работу более 75 % респондентов всех трех МО (рисунок 11). Приведенные данные свидетельствуют о том, что подавляющее большинство врачей имеют правильно ориентированную мотивацию.

Рисунок 11 –Мнения респондентов о согласии получать высокую зарплату за сложную работу

На вопрос о текучести кадров, более 57 % респондентов всех 3-х МО ответили, что нашли работу с более высокой оплатой (рисунок 12). Эти  данные подтверждают тезис о неудовлетворенности многих врачей нынешним местом работы и поиском новых мест.

Рисунок 12 – Данные о текучести кадров по ответам респондентов

Данные о текучести кадров представлены в таблице 2.

Таблица 2 -  Текучесть кадров среди сотрудников (в абс.)

Количество сотрудников

Количество уволенных сотрудников

440

113

Сотрудники, имеющие квалификационную категорию

сотрудники, имеющие ученую степень

Принятые вновь сотрудники из числа уволенных сотрудников

Врачи

33

26

11

1

СМР

18

8

2

1

ММП

9

-

-

-

АУП

53

-

1

1

итого

113

34

14

3

Известно, что в современных условиях отмечается нехватка врачей. Однако на вопрос легко ли Вам найти работу, ответили  положительно  лишь 42,7% всех опрошенных респондентов, отрицательно - приблизительно 30 % (рисунок 13). Приведенные данные свидетельствуют о некоторой парадоксальности, существующей на рынке труда врачей, смысл которой состоит в том, что несмотря на нехватку врачей, найти работу не так легко.

Рисунок 13 – Мнения респондентов о возможности найти работу

Важное значение для получения социологической характеристики врачей может дать оценка респондентом будущего, которая  позволяет оценить степень позитивного настроя, уровень оптимизма. Уверенность в завтрашнем дне отмечают лишь 22,6% в РДЦ, 36,3% в БУДП РК и 27,5% в ГБ №1 (рисунок 14).

Рисунок 14 –Мнения респондентов о «завтрашнем дне»

Ответы на вопрос о системе дополнительного вознаграждения выявили достаточную степень различий. Так, если в РДЦ и в БУДП РК соотношение доли ответов с позитивным и негативным оттенками примерно равны, то в ГБ№1 эти цифры значительно различаются (72,6% ответивших, что система дополнительного вознаграждения вообще не существует) (рисунок 15).

Рисунок 15 – Мнения респондентов о системе дополнительного

вознаграждения

Интересные данные  были получены при ответах на вопрос о том, зависит ли размер заработной платы от каких-либо факторов. Ответы распределились следующим образом:

- от личных качеств - около 7% врачей ответили положительно;

- от образования и опыта - 48,3% опрошенных:

- от статуса организации- 20,4% в РДЦ, 38,8% в БУДП РК, 15,3% в ГБ №1.

Полученные данные позволяют выстроить систему ценностей, на первом ранговом месте в которой стоят образование и опыт, а также статус организации (рисунок 16,17).  

Рисунок 16 – Факторы, влияющие на качество работы

(по ответам респондентов)

Рисунок 17 – Факторы, влияющие на размер заработной платы

(по ответам респондентов)

Полную удовлетворенность работой демонстрируют 24,6% респондентов РДЦ, 30,8% БУДП РК и 33,2% ГБ №1. Однако среди удовлетворенных работников настораживающим является наличие многочисленной группы лиц, не исключающих переход на другое место работы (56,6% в РДЦ, 52,8% в БУДП РК, 37,2% в ГБ №1). То есть, при, безусловно, более предпочтительных условиях оплаты труда,  врачи готовы ее покинуть (рисунок 18).

Рисунок 18 – Удовлетворенность нынешней работой

(по ответам респондентов)

Условиями работы удовлетворена небольшая часть респондентов (23,5% в РДЦ, 52,2% в БУДП РК, 21,9% в ГБ №1) (рисунок 19). Полученный разброс мнений не позволяет дать обобщенную характеристику удовлетворенности нынешней работой, хотя большинство ответивших либо вполне удовлетворены, либо удовлетворены наполовину.

Рисунок  19 – Обеспечение руководства всем необходимым для работы

Оценка перспектив профессионального роста в целом положительна. На соответствующий вопрос ответили «Да» 33,3% в РДЦ, 51,6% в, БУДП РК, 38,7% в ГБ №1 (рисунок 20). 

Рисунок 20 – Перспективы профессионального роста работников

Наибольшую неудовлетворенность вызывает размер заработной платы. На вопрос «Устраивает ли Вас величина Вашего дохода?» ответили  отрицательно 76,5% в РДЦ, 72,8% в БУДП РК, 76,2% в ГБ №1. Однако около 25% всех опрошенных отмечают рост своего дохода (рисунок 21).

Рисунок 21 –  Мнения респондентов о заработной плате

Заработная плата  в рамках окладно-премиальной системы оплаты не способна стать  для работника действенным стимулом увеличению темпов роста производительности труда. Ведь стабильный оклад (тариф)  не стимулирует работника к постоянной рационализации труда. Эту функцию приходится возлагать  на премию, что автоматически приводит к ослаблению ее стимулирующего воздействия на работника в деле интенсификации труда. Именно эти два негативных явления и свидетельствуют о противоречивости окладно-премиальной системы оплаты.

      Нами изучен также вопрос, относящийся к мотивации эффективной работы размером заработной платы (рисунок 22). 

Рисунок 22 – Элементы мотивации эффективной работы размером

заработной платы

Рисунок  23 – Меры для улучшения качества работы

(по ответам респондентов)

Среди прочих ответов - дать возможность заниматься профессионально; проводить врачебные конференции; обучаться  за счет центра; необходимость  формирования кадров в соответствии с республиканским статусом учреждения, возможность стажировки у ведущих специалистов в этой сфере; возможность внедрять новые достижения медицины; не перегружать врача  (прием каждого пациента должен быть не менее 40 минут), необходимость рекламы).

Рисунок 24 – Критерии дифференцированной оплаты труда

Проведение анкетирования важно потому, что из данных отчетности организаций не всегда можно узнать реальное положение дел по причинам текучести кадров, не говоря уже о потенциальной текучести, в том числе по таким важным причинам, как неудовлетворенность реализацией трудового потенциала. Анализируя показатели, характеризующие уровень взаимоотношений в коллективе,  сотрудники МО  высоко оценивают компетентность и авторитет, как непосредственных Начальников отделов, так и руководителя отделения. А это свидетельствует о благоприятном социально-психологическом климате. Заметим, что требовательное отношение со стороны руководителя оценено членами коллективов выше, чем требовательность по отношению  друг другу. Эти данные могут свидетельствовать о наличии автократического стиля руководства. Кроме того, в последние годы появилось много работ, как за рубежом, так и нашей стране посвященных проблемам эффективности системы здравоохранения и отдельных ее секторов. В этих работах придается все большее значение достижению системой здравоохранения конечных результатов ее деятельности, однако мало кто обращает внимания на роль руководителя органов и организаций здравоохранения [36-40]. Но говорить о том, что это основной и единственный стиль, применяемый руководителем в процессе работы - невозможно. Работа руководителей характеризуется некоторой централизацией власти, обеспечивающей оперативность в принятии необходимых мер.

В коллективах установлена строгая дисциплина, исполнительность и аккуратность. Наряду с этим; часть своих полномочий руководитель делегирует  подчинённым. Информация, касающаяся деятельности коллектива, доводится до всех членов, поэтому каждый работник ясно представляет себе перспективы  своего отделения, осознает своё место в нём, принимает активное участие в жизни коллектива. Тем самым в коллективе создаются благоприятные условия для развития инициативы работников и их удовлетворённости работой. Руководитель МО стремится к созданию обстановки взаимопонимания и способствует этому личными примерами обращения к подчинённым, что является примером преимущественного демократического стиля.

Таким образом, социологические исследования показали неудовлетворительную мотивацию качества труда, отсутствие четкой и согласованной с коллективом системы стимулирования. Справедливости ради надо отметить, что и в том и в другом МО есть положения о премировании. Однако они построены, преимущественно, на оценке экстенсивных факторов и (иногда) недочетов в работе, отмеченных во время проверок (например, при выборочной оценке лечебных карт). Ни о каком стимулировании качества медицинских услуг не идет и речи. Именно уравниловка, чисто количественный подход к формированию доходов и вызывают нарекания опрошенных. Это еще раз доказывает необходимость стратегического планирования, применения ССП и разработки действенной системы стимулирования, как составной части дифференцированной модели мотивации труда.

3.1 Психологический портрет современного казахстанского врача

Предлагаемая  ВОЗ  при разработке квалификационных характеристик или компетенций врачей.

В соответствии с этой моделью современный врач должен быть способен:

-обеспечить лечение, воспринимая пациента как личность (не как случай), предоставив ему качественную, профессиональную, исчерпывающую, непрерывную и персональную помощь и строя с ним отношения, основанные на доверии;

-уметь принимать решения, выбирая наилучшие стратегии и следуя технологиям, обеспечивающим высокоэтичные и разумные по стоимости методы;

-осуществлять коммуникацию, ставя пациента в известность о вариантах выбора при лечении, рассматривая его в качестве партнера, принимая во внимание мнение пациента относительно своего здоровья и поддерживая добрые отношения с самим пациентом и его семьей, пропагандируя здоровый образ жизни доступными пациенту  методами и обеспечивая сохранение его здоровья;

-олицетворять собой общественного лидера, способного завоевать доверие людей, с которыми он работает, находить компромисс личных  интересов с потребностями общества, инициировать необходимые действия от имени общества;

-быть менеджером, способным гармонично работать на персональном уровне и на уровне организации, учитывая как внутренние условия, так и условия окружающей среды, с тем, чтобы система здравоохранения отвечала потребностям пациентов и общества, разумно используя имеющиеся ресурсы и предоставляемые возможности здравоохранения.

Врач будущего должен владеть не только современными лечебно-диагностическими технологиями, но и обладать мировоззрением, основанным на глубоком понимании особенностей здравоохранения, осознавать социальную ответственность врачебной специальности и быть приверженцем цивилизованных этических норм   [42, 43, 44, 45, 46].  

Постоянное повышение квалификации является существенным  фактором обеспечения высокого уровня медицинского обслуживания, включая как клиническую деятельность, так и сферу управления [47].

Наряду с пропагандой профессионального развития персонала, НПР направлено на поддержание и усовершенствование опыта (знаний, навыков,  отношений) отдельного врача, жизненно важных для удовлетворения  меняющихся потребностей  пациентов и системы оказания медицинского обслуживания  [48, 49, 50].

В Америке к врачам предъявляются очень жесткие требования. Даже внутри страны отдельные  штаты не признают медицинские сертификаты других штатов и требуют пересдачи экзаменов. Лицензионная комиссия  штата  или провинции разрабатывает критерии оценки профессиональных навыков и знаний  и постоянно следит за соблюдением профессиональных стандартов. Непременным условием получения лицензии на практическую деятельность является получение знаний по аккредитованным программам последипломного образования. Аттестация, во время которой предъявляются  более жесткие требования к профессиональным знаниям и которая подтверждает, что медицинский работник имеет специальную подготовку  в какой-либо области медицины, организуется и проводится национальными профессиональными организациями [51, 52, 109, 110, 111].

Таким образом, можно отметить, что одним из характерных черт при подготовке специалистов в США являются жесткость  требованиям к знаниям и высокая степень получаемых знаний, профессионализм, узконаправленность,  а также длительный период обучения.

В ведущих европейских странах существует положение, в соответствии с которым каждый специалист ежегодно должен совершенствовать свои знания и умения в объеме не менее 50 часов. Более того, существуют так называемые активные программы подготовки в объеме 100-150 учебных часов в течение одного года [112].

Исследуя можно  выделить  две группы черт характера, на которые и следует опираться при построении полного портрета: негативные и позитивные. В последние десятилетия проведены многочисленные исследования, на основе которых, можно составить психологический портрет трудоспособного современника. Наиболее полный анализ результатов исследования дан в работах А.И. Кочетковой [97,98,99].

Данные социологического исследования в трех МО,  показали  результаты в среде врачебного персонала: готовность работать больше времени ради заработка показывают более 80% респондентов.

Первым негативным элементом в психологическом портрете  врача является неспособность принимать стратегически важные решения и, соответственно, нести индивидуальную ответственность (71,5% респондентов). Другими словами 71,5% опрошенных могут работать только под чьим-то руководством - в качестве ведомых. Английский   ученый   Б. Темп  так сформулировал три основных требования к выпускникам на рынке: умение решать поставленные задачи, коммуникативность, умение работать в команде   [125]. Преодоление пассивности - одна из важнейших задач управления и мотивации. Если в организации слишком много пассивных людей, она не выживает.

Второй негативной чертой вырисовывается картина супергибкости (74,6% респондентов). Она проявляется  переходом в другие организации, в любой момент специалист уходит, причем уходит зачастую в конкурентную организацию, ссылаясь на более высокий заработок, предоставления жилья, перспективы карьерного роста.

Третий недостаток - зависимость от мнения окружающих (58,7% респондентов).

Таким образом, большой доле врачебного персонала присущи перечисленные выше серьезные недостатки, не учитывать которые при построении модели управления и модели мотивации качества труда просто нельзя.

Анализируя, заметим, что врачебный персонал  трудноуправляем, т.к. ему присущи скудность мотивации и неразвитость потребностей, удовлетворяемых посредством труда, с обедненной мотивацией, с низким уровнем профессионализма, которые не смогли адаптироваться в новых условиях.

Во многом итог будет зависеть от мер, принимаемых в организациях по построению систем управления, новых моделей мотивации с опорой на позитивные, положительные черты характера большинства нашего населения.

Важнейшей положительной характеристикой врачебного персонала является коллективизм и взаимопомощь (60,8% респондентов), особенно в таких видах деятельности как медицина, где важны все компоненты – диагностика, лечение, выхаживание, консультация, общение, т.е. коллективное участие в выздоровлении больного.

У этой группы людей личность доминирует над имиджем - это свобода общения, искренность, способность открыться другому человеку, способность понять суть событий, отбрасывание масок, склонность к учету мнения других при принятии решений.

Одной из главнейших положительных черт портрета врачебного персонала  является приверженность духовным ценностям. Наличие таких ценностей присуще 90,5% населения. Духовные ценности являются стержнем личности, значимой  мотивацией. Они сильнее любой мотивации  придают смысл деятельности и жизни, составляют основу нематериальной мотивации, способствуют развитию человека, а значит и системы, в которой он находится.  Маслоу назвал духовные ценности человека мегамотиваторами  и основой мощнейшей теории "Z". [74]

Важной положительной чертой является умение полагаться только на себя (45,7% респондентов).

Таким образом, на основании проведенного социологического исследования врачебного персонала (анкетирование и интервьюирования) детализирован психологический портрет современного врача (рисунок 25). 

Рисунок 25 – Психологический портрет современного  врача

При разработке модели управления через мотивацию особое внимание нужно уделить позитивным сторонам портрета, т.к. они многократно сильнее негативных. Модель управления должна быть прозрачной и жесткой по содержанию, но мягкой по форме (особенно это относится к управлению высококомпетентными людьми).

3.2 Дифференцированная система оплаты труда врачебного персонала. Стимулирование врачебного персонала с помощью рейтинговой системы

За период становления суверенного Казахстана система здравоохранения страны прошла сложный и далеко не легкий путь. Уже имеются исследования посвященные проблемам трансформации отрасли здравоохранения за эти годы [126,127,128,129,130,131].

Работники государственных медицинских организаций получают зарплату в соответствии с государственной тарифной сеткой, разработанной Министерством труда и социальной защиты населения. В ряде областей страны проводятся пилотные проекты по введению новой системы оплаты труда, в соответствии с которой заработная плата работников здравоохранения складывается из трех компонентов: гарантированной базовой зарплаты; премии, выплачиваемой в соответствии с числом пациентов, находящихся под наблюдением данного медицинского работника; и премии, выплачиваемой за определенные виды процедур. В ходе проведения пилотных проектов в ряде областей, в том числе в Семипалатинской и Жезказганской, было опробовано несколько различных механизмов оплаты труда врачей. В 2007 г. была введена дифференцированная система оплаты труда медицинских работников, где учитывались уровень квалификации специалиста и степень психоэмоциональной нагрузки, которую он испытывает. Планировалось также введение оплаты в зависимости от конечного результата труда с учетом его качества, объема и сложности оказываемой медицинской помощи. Некоторые врачи в системе ПМСП привыкли работать по системе частичного фондодержания по договорам с ФОМС, когда он еще функционировал (1996-1998 гг.). Они получали оплату по подушевому нормативу в соответствии с численностью прикрепленного населения. Однако в этом методе оплаты не учитывались поправки на различные группы риска и не проводилось никаких проверок, касающихся отказов в прикреплении пациента. В настоящее время подушевой норматив устанавливается с учетом половозрастной структуры обслуживаемого населения, индекса потребительских цен и уровня заработной платы. Как уже говорилось, сейчас рассматривается возможность снова ввести в качестве метода оплаты услуг ПМСП модель частичного фондодержания [132].

Cоциально-экономическая политика государства, в том числе здравоохранение выходит на новый уровень, характеризующийся направленностью своей деятельности на конечный результат, т. е. сохранение и укрепление здоровья казахстанцев. В настоящее время задачей Министерства здравоохранения является реализация государственной политики, осуществление межотраслевой координации и государственное регулирование предоставления услуг в области здравоохранения, и создание эффективной системы здравоохранения, направленной на формирование здоровой конкурентоспособной нации. С 2010 года в системе здравоохранения введена Единая национальная система здравоохранения (ЕНСЗ) – Единого покупателя медицинских услуг гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), на основе существующей бюджетной модели здравоохранения. Для реализации принципов ЕНСЗ консолидирован бюджет на республиканском уровне, предназначенный для оказания стационарной и стационарозамещающей помощи на 2010 год. Для создания конкурентной среды заключены договора по оказанию ГОБМП с 838 медицинскими организациями, в том числе с 103 организациями негосударственного сектора здравоохранения. С текущего года 61 региональной медицинской организации предоставлена возможность оказания высокоспециализированной медицинской помощи, которая ранее предоставлялась только республиканскими клиниками. Реализован принцип свободного выбора пациентом врача и медицинской организации через созданные республиканское и региональные бюро госпитализации. Из них более 95% пациентов выбрали клиники внутри своей области, чуть более 2,5% пациентов пожелали лечиться в стационарах других регионов и лишь 2,5% пациентов предпочли лечение в республиканских клиниках. С целью реализации принципов прозрачности процесса оказания медицинских услуг и ориентации на конечный результат обеспечена доступность информационного сопровождения лечебно-диагностического процесса на всех этапах его оказания для всех участников ЕНСЗ. На всей территории республики применяются единые тарифы, отражающие фактическую стоимость пролеченного случая, при этом оплата производится по фактическим затратам, что исключает существовавшее возмещение затрат за пустующие койки. В целях улучшения качества медицинских услуг  предпринимаются меры по развитию частного сектора и стимулированию конкуренции при оказании медицинских услуг. Для повышения эффективности деятельности медицинских организаций  проведена реструктуризация больничного сектора, путем перепрофилирования коечного фонда по востребованному профилю [133].

Завершилась госпрограмма реформирования и развития здравоохранения РК на 2005-2010 годы. Есть достижения, но есть и проблемные моменты. На фоне проб и ошибок Минздрав предлагает новую, более усовершенствованную стратегию - госпрограмму на 2011-2015 годы «Саламатты Қазақстан». Она предусматривает усиление профилактики, решение кадровых вопросов, «глубокое» и повсеместное внедрение инновационных технологий, межсекторальное и межведомственное взаимодействие. Конечно же, нельзя списывать со счетов достижения уходящей программы. Поэтому поводу министр здравоохранения в первую очередь выделил успехи «здоровой пятилетки». Это и принятие Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», типизация и стандартизация государственных медицинских организаций, утверждение соответствующих нормативов. Специалистами немало сделано для внедрения единой национальной системы здравоохранения. И самое главное, как отметил глава ведомства, улучшены показатели, характеризующие здоровье казахстанцев. Но все же на этом фоне «зияют раны» нерешенных пока проблем. Министр здравоохранения выделил некоторые из них: отсутствие четких механизмов и способов достижения задач, недостаточный мониторинг, отсутствие системного подхода инвестиционной политики. Руководитель министерства посетовал также, что сами казахстанцы не столь внимательны к своему здоровью, как хотелось бы, слабо и взаимодействие госорганов, общественных организаций, работодателей и граждан по снижению факторов риска.

Главным «рецептом» от вышеуказанных проблем обещает стать Госпрограмма реформирования здравоохранения РК на 2011-2015 годы «Саламатты Қазақстан». Ее реализация пойдет по шести основным направлениям: повышение межведомственного и межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья граждан; усиление профилактических мероприятий, скрининговых исследований, совершенствование диагностики, лечения и реабилитации по основным социально значимым заболеваниям; улучшение работы санитарно-эпидемиологической службы; совершенствование организации, управления и финансирования медицинской помощи в единой национальной системе здравоохранения; повышение уровня медико-фармацевтического образования, развитие и внедрение инновационных технологий в медицину; доступность и качество лекарственных средств. Среди ожидаемых положительных эффектов: свободный выбор врача, стационара, поликлиники и даже аптеки (при льготных лекарствах). Казахстанцы теперь будут иметь большую возможность для здорового образа жизни, обещает большее совершенствование диагностика. Да и сами работники сферы должны быть более заинтересованы в качественной работе, от которой и будет зависеть их зарплата.

На осуществление столь благостных целей требуются немалые деньги. Республиканская бюджетная комиссия уже одобрила требуемую сумму на реализацию программы в течение пяти лет в размере 456 млрд. тенге [134]. 

Одним из основополагающих принципов национальной модели реформы системы здравоохранения является принцип высокого качества и эффективности медицинской помощи. Так, в Люблянской хартии ВОЗ по реформированию здравоохранения (1997г) записано, что любая реформа здравоохранения должна быть нацелена на непрерывное улучшение качества медицинской помощи, повышение ее эффективности и включать в себя четко разработанную стратегию достижения этой цели. Эта же задача сформулирована в стратегии ВОЗ на 21-е столетие, а также в «Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы».

В своем Послании народу Казахстана от 28 марта «Новый Казахстан в новом мире» Президент РК Н.А.Назарбаев отметил, что «необходимо добиться результативности и повышения качества медицинских услуг путем пересмотра механизмов управления, финансирования, координации и контроля в сфере здравоохранения. Следует внедрить систему внутреннего контроля и внешнего аудита...»

Как известно, существующая система оценки и контроля качества системы медицинского обслуживания в основном направлена на выявления «плохого врача» либо «плохого структурного подразделения», что привело к зарождению страха и недоверия у медицинских работников к самому процессу обеспечения качества. В создавшихся условиях функционирования медицинских учреждений, используемые методы анализа, оценки и контроля качества оказываемой медицинской помощи, прежде всего, были направлены на выявление случаев отклонения (врачебных ошибок) в выполнении лечебно-диагностических мероприятий [101,102]. В тоже время дальнейшее развитие системы повышения качества медицинской помощи путем ужесточения контроля лишь частично влияет на состояние здоровья населения, оплата медицинских услуг производится, как правило, не за достижение конечного результата, а за их количество в соответствии с нормативной технологией [103]. Управленческие решения в рамках контроля качества были возможны только в форме штрафных санкций и других карательных мер. Стремление поставить под жесткий и точный контроль качество медицинской помощи во всех звеньях системы здравоохранения приводило к усложнению и удорожанию самой системы контроля, что делает   ее   менее   эффективной.   Так, эффективность инспекционного контроля медицинской помощи остается низким, выявляется не более 5% дефектов в лечении и диагностике пациентов, да и то постфактум.

Вышеуказанные проблемы подтверждают необходимость внедрения новой политики в обеспечении качества: непрерывное повышение качества медицинской помощи населению путем внесения дополнений в систему методов управления. Эта политика предопределяет необходимость системного подхода ко всем аспектам качества оказания медицинской помощи с использованием международного опыта; включает методологию комплексного изучения объекта как системы, его структуры, функций, выявление проблем, разработку и внедрение мероприятий по их решению.

Последние десятилетия в мировой практике ознаменованы принципиальными и коренными изменениями системы мотивации в обеспечении качества продукции и услуг: переход от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем. Перспективным является не наказание, а активное стимулирование медицинских работников для поиска и признания собственных ошибок в процессе лечебно-диагностической помощи, что позволяет, не дожидаясь указаний контролирующих и инспектирующих организаций, самим оперативно принимать решение. Поэтому метод внутреннего аудита качества медицинской помощи силами самих сотрудников - это важный рычаг повышения качества и отвечает требованию реформы здравоохранения. Он относится к менее бюрократичной, не дорогостоящей и более эффективной модели контроля медицинских услуг [104].

Основная цель управления качеством медицинской помощи - это улучшение клинической результативности, экономической эффективности и социальной полезности лечения [103]. Как инструмент его реализации используется общепризнанная в мировой практике триада Донабедиана - структура, процесс, результат [105]. Позитивный эффект в использовании в условиях нашей страны зарубежного опыта менеджмента в здравоохранении формирует подходы к внедрению принципиально единого механизма оценки качества медицинской помощи.

В мировой практике широко используется целый арсенал методов и средств обеспечения и улучшения качества, среди которых особое место занимает системы управления качеством, основанное на международных стандартах, устанавливающие международные требования, а также философию и принципы всеобщего управления качеством.

В основу   международных   стандартов   ИСО   серии   9001:2000 положены восемь принципов управления качеством [106,107]: 1) Ориентация на потребителя медицинских услуг; 2) Лидерство; 3) Вовлечение персонала; 4) Процессный подход; 5) Системный подход; 6) Непрерывное улучшение; 7) Подход к принятию решений на основе фактов; 8) Взаимовыгодные отношения с поставщиками.

Руководствуясь, указанными принципами управления качеством в БУДП РК, проводился мониторинг и оценка медицинских организаций и структурных подразделений больницы по индикаторным показателям программно-целевого планирования (ПЦП). Эта система успешно внедрена и работает  в БУДП РК с 2008 года. В основу данного метода был положен метод программно-целевого планирования деятельности здравоохранения по основным направлениям в целях улучшения состояния здоровья населения, качества медицинской и санаторно-курортной помощи.

Разработанная методика включает в себя несколько этапов последовательных расчетов: индикатор (показатели ПЦП) —» стандарт —> результат —> оценка эффективности —> ранжирование (рейтинговая оценка) (рисунок 26)

Рисунок 26 – Система мониторинга  и оценка деятельности МО

Были разработаны индикаторы качества (структуры, процесса и результата) для мониторирования лечебно-диагностического процесса, определены эталонные (стандартные) значения для них.

Показатели ПЦП как стандарт конечного результата устанавливается для каждого учреждения на основании анализа многолетней деятельности с учетом перспективы развития и приоритетных задач. Создание технологии мониторинга и контроля с математической обработкой показателей качества, на основании которых выводится интегральный показатель деятельности учреждения, явилось основополагающим элементом этой системы. Это позволило подойти к решению проблемы комплексной оценки эффективности медицинской помощи.

Предложенная система оценки качества и эффективности медицинской помощи включает в себя набор универсальных показателей имеющих количественное выражение, что позволяет подвергнуть их сравнению, подсчету, математической отработке.

Технология разработки и методика оценки достаточно описана в  публикациях [108]. Для оценки деятельности медицинских организаций использовались интегрированные коэффициенты:

1) Коэффициент  соответствия   стандартам   (КС)  по  каждому

критерию, определяемый по формуле:

КС = ФхКпр/П,

Где Ф - фактическое значение показателя,

Кпр - коэффициент приоритетности,

П - плановый показатель ПЦП;

2) Коэффициент результативности (КР),  определяемый по формуле:  

КР=СФ/СП,

где   СФ - суммарное фактическое значение показателя,

СП - суммарное значение плановых показателей ПЦП;

3) Коэффициент эффективности (КЭф), вычисляемый по формуле:

КЭф = КР / КРс,

где   КР - коэффициент результативности,

КРс - коэффициент ресурсного обеспечения.

Применение интегрированного оценочного коэффициента позволяет сопоставлять результаты деятельности лечебно-диагностических организаций или его структурных подразделении различного профиля и проводить их ранжирование (таблица). Деятельность БУДП РК оценивается по 3 блокам: административно-организационной, основной деятельности и ресурсным по индикаторным показателям.

Оценка деятельности районного отдела здравоохранения проводится по 10 службам (блокам), основным направлениям деятельности здравоохранения сельского района: административно-организационной, педиатрической, акушерско-гинекологической, терапевтической, хирургической, противотуберкулезной, онкологической, дерматовенерологической, подростковой и инфекционной службам   (таблица 3).

По результатам оценки деятельности МО руководителем департамента принимается управленческое решение, предусматривающее моральное и материальное поощрение. Эта же методика может применяться в рамках отдельной медицинской организаций относительно его структурным подразделениям по дифференцированной оплате труда медработников в соответствии с достигнутым конечным результатом. Приказом областного департамента здравоохранения СКО введена дифференцированная оплата труда руководителей МО по показателям ПЦП, с учетом полученного рейтингового места по итогам года. Это привело к максимальной заинтересованности каждого руководителя, специалиста к результатам труда, улучшению показателей ПЦП. Исходя из положительной динамики в деятельности лечебно-профилактических организаций проводилась коррекция условий оплаты для руководителей областных и городских и сельских медицинских организаций.

Для качественной оценки деятельности МО области использовалась следующая система классификации (таблица 2).

Таблица 2 - Оценка степени эффективности медицинской деятельности МО и экономическая мотивация труда медработников.

Значение показателя (суммарный коэффициент результативности)

Оценка эффективности

Дифференцированная оплата труда

1.

2,0-1,9

(95-100% от норматива)

Высокая (Кэф -0.95-1,0)

2,5-3,0 ст.

2.

1,9-1,8

(90-95% от норматива)

 Выше среднего (Кэф - 0,9-0,95)

2,0-2,5 ст.

 

1,8-1.7

(90-85% от норматива)

Средняя (Кэф = 0,85-0,9)

1.5-2.0 ст.

4.

1,7 и ниже

(85% и ниже от норматива)

 Низкая (Кэф = до 0,85)

1,0 ст.

Дифференцированная оплата труда руководителей МО  проводится по степени эффективности их деятельности (или по сумме коэффициентов результативности):

- при высокой степени эффективности (коэффициенте эффективности более 0,95) проводилась оплата труда от 2,5 до 3,0 ставок,

при выше средней степени эффективности - от 2,0 до 2,5 ставки,

при средней степени эффективности - от 1,5 до 2,0 ставок,

при низком коэффициенте результативности оплата труда составляла не более 1,0 ставки.

Объем оплаты труда зависит от экономии фонда оплаты труда или фонда материального стимулирования, поэтому значения его могут быть разными. В качестве примера можно привести расчет заработной платы участковых терапевтов и медсестер по результатам рейтинговой оценки их деятельности (приложение № 6). Как отмечалось выше, предлагаемая методика оценки результативности универсальна.

Использованные в разработанном методе инструменты обеспечивают анализ медико-статистической информации по единому алгоритму, исключает субъективизм в оценке и интерпретации получения результатов. При этом простота расчетов, доступность избранных индикаторов, возможность изменять их формат, обеспечивает оперативность в реализации наиболее актуальных проблем организации территориального здравоохранения.

Коэффициент результативности, рейтинговая оценка результатов программно-целевого планирования, является универсальными инструментами в оценке качества первичной медико-санитарной, квалифицированной, высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи населению и могут быть использованы для мониторинга экономической и социальной эффективности территориальной системы здравоохранения.

Интегральная оценка результативности программно-целевого планирования  качества первичной медико-санитарной, квалифицированной, высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи, позволяет осуществить эффективный мониторинг за основными, наиболее актуальными приоритетами развития медицинских организаций и территориальных систем здравоохранения.

       Программно-целевое планирование количественных индикаторов, последовательно отражающих финансовое, кадровое и медико-

технологическое обеспечение организации медицинской помощи населению и их интегральная оценка, позволяет более эффективно использовать имеющиеся ресурсы на повышение качества отдельных звеньев профилактического, диагностического, лечебного и медико-реабилитационного процесса и, таким образом, активно влиять на их качество.

Использование метода программно-целевого планирования и избранный набор индикаторов, позволяют осуществить прицельный мониторинг тех звеньев организации высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи населению, которые наиболее актуальны для повышения их качества и ресурсосбережения.

Таким образом, разработанная система интегральной оценки и управления качеством медицинской помощи позволяет:

- на основе выбранных индикаторов оценивать динамику изменения объемов   и   структуры   оказываемой  на  различных  этапах оказания медицинской помощи; отслеживать медико-организационную эффективность деятельности медицинских организаций, их отдельных служб,  подразделений,  отдельных медицинских работников, а также территориальных органов управления и осуществлять их сравнительную оценку.

- система получения коэффициентов результативности позволяет сравнивать между собой разные по структуре и функциям МО и их подразделения, определить их рейтинговые места;

- сравнение   основных   показателей   оценки   деятельности учреждений здравоохранения дает возможность, руководителю и организатору любого ранга, анализировать эффективность управления, а также принимать конкретные меры по улучшению качества деятельности медицинских учреждений;

- вовлекать в управленческую деятельность равномерно все уровни управления;

- осуществлять контроль над правильностью принятого решения, эффективность которого проверяется в динамике показателей оценки по конечному результату;

- проводить дифференцированную оплату труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов.

Сравнительный анализ дифференцированной оплаты труда врачебного персонала за 2008, 2009, 2010 гг. участковой сети БУДП РК приводится на рисунках, где мы видим прирост. В 2008 году максимальная заработная плата 105000 тенге; 2009 год – 127798 тенге; 2010 год – 184123 тенге (рисунки 27, 28, 29, 30).


Рисунок 27  Дифференцированная оплата труда медработников участковой сети Больницы Управления Делами Президента РК за 2008 год

       

Рисунок 28   Дифференцированная оплата труда медработников участковой сети Больницы Управления Делами Президента РК за 2009 год

    

Рисунок  29  Дифференцированная оплата труда медработников участковой сети Больницы Управления Делами Президента РК за 2010 год

Рисунок 30  Дифференцированная оплата труда медработников участковой сети Больницы Управления Делами Президента РК за 2008 - 2010 гг.


4 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ МОТИВАЦИЕЙ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЕЕ СВЯЗЬ С ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ОРГАНИЗАЦИИ

4.1 Теория эффективности в разные периоды

Повышение результативности и эффективности медицинских учреждений является целью  осуществляемых в настоящее время программ, а разработка системы стимулирования врачебного персонала требует уточнения сущности и динамики.

Целью любой экономической организации является производство благ и услуг. Почему люди занимаются производственной деятельностью? Ответ один - преследуют свои цели, т.к. производственная деятельность выгодна и доходна для них, или крайне необходима (как медицина) для сохранения здоровья и даже самой жизни. П. Самуэльсон в своей работе 1977 г. "Основания экономического анализа" [53] доказал, что человек не просто занимается экономической деятельностью, а стремится максимизировать результаты.

В наше время особенно возрастает роль информатики и как науки, и как источника информационных ресурсов, средства общественного сотрудничества и коммуникаций.

На основе изучения работ ряда современных ученых в области экономики и управления  разработана система сравнения характеристик деятельности организаций в условиях смены формаций (таблица 3).

Таблица 3. Сравнительная  характеристика деятельности медицинских  организаций в разные  периоды.

Черты

До 2000 гг.

После 2000 гг.

1. Взаимодействие с клиентами и поставщиками

Отсутствие оперативности: "запаздывание" по потребностям

Интеграция процессов поставки оборудования, производства и обслуживания клиентов на основе оперативных информационных технологий

2. Отношения с потребителями услуг,   клиентами

Как правило, удовлетворение потребностей стандартными товарами и услугами по низким цепам (за счет масштаба)

Ориентация на индивидуальный заказ, на "особенного клиента" с учетом уникальности его потребностей

3. Глобализация

Сравнительно низкая, но возрастающая конкуренция с лучшими мировыми фирмами и организациями

Информационная эпоха даст возможность (заставляет) конкурировать с организациями всего мира - повышение требований с учетом локальных потребностей потребителя услуг

4. Инновации

Длительная конкуренция одних и тех же товаров, смена их поколений дает конкурентные преимущества

Компании развиваются на рынке быстро развивающихся инновационных технологий; они должны предвосхищать быстро сменяющиеся предпочтения

5. Состав работников и их использование

Четкое деление работников на две группы: интеллектуальная элита и прочая рабочая сила. Первые разрабатывали планы, идеи; вторые - воплощали их в жизнь

Спрос на людей с аналитическим складом ума, включая исполнителей, число которых резко сокращено. Решающими факторами для достижения успеха организации стала; управление, инвестирование в интеллектуальный потенциал своих работников и сто использование

6. Финансовая отчетность, бухгалтерский учет

Формирование внутренних активов, реализация резервов, стратегические связи с партнерами

Необходимость учета и развития нематериальных активов (заинтересованные, компетентные работники, предсказуемые внутренние процессы, клиенты, удовлетворенные сотрудничеством). Создание методов учета наращивания, нематериальных активов — имидж компании в условиях глобализации и жесткой конкуренции

В 90-х годах разработана, совершенствуется и уже широко применяется сбалансированная система показателей эффективности (ССП, на языке оригинала - Balanced Scorecards) [54]. Новая система показателей эффективности дополняет традиционную систему финансовых показателей прошлого и настоящего системой оценок перспектив.

    Сбалансированная система показателей  раздвигает рамки финансовых показателей, за счет трех важных компонентов - клиенты, внутренние процессы, обучение и информированность персонала.

    Одним из условий успешного применения ССП, является условие информационной доступности для работников всех уровней. Если топ-менеджеры должны четко представлять что приведет организацию к долговременному финансовому успеху, то служащие "переднего края" — непосредственно общающиеся с клиентами, должны понимать каковы финансовые последствия их решений и работы (действий). Задача ССП состоит в том, чтобы трансформировать миссию компании в конкретные задачи и показатели. Почему система называется сбалансированной? Баланс должен быть достигнут между внешними отчетными данными для собственников (акционеров, государства), клиентов и внутренними характеристиками наиболее значимых бизнес-процессов, инноваций, обучения и роста.

    ССП  для современных инновационных организаций, таких как РДЦ, БУДП РК, ГБ №1служит не только тактической оценочной системой, но, главным образом, средством стратегического управления. Оценочная функция ССП служит базой для решения задач процесса управления. Последовательность составления плана менеджмента медицинской организации:

1) четко сформировать стратегию МО и перевести ее в плоскость конкретных стратегических задач;

2) установить соответствие между целями и показателями их достижения;

3) проинформировать все подразделения МО и всех работников;

4) планировать, поощрять и улавливать все инициативы;

5) расширять стратегическую обратную связь и информированность.

Решение первой задачи предполагает определение своих конкурентных преимуществ и выбор того сегмента рынка, в котором организация намеревается вести борьбу за клиента, в т.ч. за корпоративные договора. Система может работать, когда стратегия будет выражена  показателями - что такое качественная услуга, кто клиент.

Исследования показывают, что достижение согласия при разработке ССП всегда трудная задача. Это связано с тем, что практически в каждой медицинской организации есть подвохи. Сам процесс разработки ССП приводит к созданию общепринятой в организации модели бизнеса, поэтому и ответственность лежит на каждом работнике.

Решение второй задачи (установление соответствия между стратегическими целями и показателями их достижения и информация о них) - очень важный этап перехода к новой системе управления. Все показатели по процессам доводятся до сотрудников в виде писем, бюллетеней, электронной почты. Например: стратегическая задача - сократить время пребывания больного в МО (на койке), может быть интерпретирована как сокращение сроков обследования больного (оптимальный график сдачи анализов, получения снимков и т.д.), сроков доставки результатов врачу-диагносту. Как только все сотрудники поймут, в чем состоят общие стратегические задачи и показатели, они смогут сами формировать задачи на своем уровне, внося свой вклад в решение общих задач организации. Это способствует установлению диалога между руководством и исполнителями.

Решение третьей задачи - планировать и поощрять инициативы — должно определять цели, чтобы через 3-5 лет (видимая перспектива) компания полностью трансформировалась. Скажем: увеличение стоимости оборудования в 2 раза, приток клиентов по обоснованным показаниям в 2 раза, увеличение заработной платы в 2 раза.

Для достижения таких высоких параметров менеджеры должны знать долговременные цели в здравоохранении РК  во всем их многообразии, разрабатывать планы развития внутренних процессов, обучения персонала. Как только все это будет сделано, необходимы  инициативы по пересмотру стратегических целей, и снова должен быть повторен весь процесс от клиентов до обучения персонала. При этом снижение затрат не должно быть главной целью, ими должны становиться: сроки, появление новых услуг, расширение возможностей сотрудников. Все это трансформируется в финансовые показатели (результаты), причем с разбивкой по годам, кварталам и месяцам периода.

Четвертая задача - расширить стратегическую обратную связь и информированность -  наиболее важный управленческий аспект ССП. Топ-менеджерам необходимо иметь не только текущую информацию, но и полученную от тактиков, которые советуют, как с наибольшими преимуществами использовать изменение обстоятельств, изменить саму стратегию. Менеджеры нуждаются в таких данных, чтобы понять, не потеряла ли актуальность стратегия с момента начала ее реализации.

Правильно составленная ССП должна быть основана на причинно-следственных отношениях, переведенных на язык пропорциональной зависимости между параметрами. Таким образом, смена поколений техники и технологий приводит к объективной необходимости учета возрастающей роли социума, что является признаком зарождающегося нового периода. Развивающийся информационный период требует новых подходов к. планированию деятельности (в т.ч. стратегическому), использованию усовершенствованных показателей результативности и эффективности.

Главным приоритетом  современной организации является ориентация на требования и запросы клиентов, учет их интересов и интересов сотрудников организации (социум), широкой информированности их с целью наилучшего использования интеллектуального капитала и других нематериальных активов.

Организации, использующие ССП, не только оценивают результаты (достигнутый уровень), но и ориентируют всю свою деятельность на будущее с учетом стратегических целей и применяемая система стимулирования должна быть нацелена на их достижение. Внутренние процессы МО: диагностика, лечение, уход, сопровождение (общение с больным, его родственниками, сослуживцами; оформление документации, накопление и обработка информации) И, наконец, учет мнения клиента во время лечения - все это основа и главные составляющие части удовлетворенности клиента и формирования клиентской составляющей ССП. Особая роль принадлежит работникам, непосредственно взаимодействующим с клиентами, а это в первую очередь врачи. Английский   ученый   Б. Темп  так сформулировал три основных требования к выпускникам на рынке: умение решать поставленные задачи, коммуникативность, умение работать в команде [55].

Таким образом, главная часть модели - это живой труд, его качество, его, безусловно, определяющее значение не только во внутренних процессах, но также в эффективности использования медицинского оборудования, лекарств, технологий и т.д. Именно поэтому для достижения эффективности медицинской помощи выбрано повышение качества и эффективности труда, разработка и применение действенной системы стимулирования персонала (рисунок 31).

Рисунок 31 -  Модель формирования эффективности МО

Анализируя работы многих, в основном западных, ученых, хотелось бы обратить внимание на одну особенность. Под качеством труда в работах фактически подразумевается качество рабочей силы, которая с точки зрения авторов характеризуется половозрастной структурой, а также уровнем образования и профессиональной подготовки. Другие ученые добавляют к этому перечню такие качества как здоровье, решительность, отношение к труду и т.д. Но все эти показатели характеризуют именно работника, а не труд. Качество труда часто определяют как "совокупность свойств процесса трудовой деятельности, обусловленных способностью и стремлением работника выполнить некоторое задание в соответствии с указанными требованиями"  [57]. Ряд экономистов, стараясь устранить данный недостаток, акцентирует внимание именно на социально-экономической стороне труда. Так, например, И.Т. Корогодин определяет качество труда как экономическую категорию; выражающую "присущие данному способу производства взаимоотношения по участию в труде и их отношение к труду как к средству развития и реализации физических и духовных способностей человека в целях создания каких-либо потребительских стоимостей" [58]. 

С экономической точки зрения большинство считают необходимым отнести к признакам качества труда его сложность. Сложность труда определяется составом, структурой и характером связи элементов затрат рабочей силы. При этом важное значение имеет  сочетание физического и умственного труда, самостоятельность принимаемых решений, их новизна и разнообразие, ответственность труда, т.е. содержание труда. Чем выше степень сложности труда по сравнению с простым трудом, тем выше его качество, поэтому для нахождения меры труда более высокого качества его необходимо сопоставить с простым. Сложный труд - это труд квалифицированного работника. Иногда понятия сложность и квалификация отождествляются. Но, например Э.А. Лутохина, принимает сложность труда и квалификацию работников как разные, самостоятельные факторы качества труда [61].

Наиболее современные исследования базируются на категории компетентности работника и ее связи с качеством труда [62,63]. Если прежде к работнику относились как к фактору производства, то теперь совершен переход к такому понятию как "человеческий капитал", основными составными элементами которого являются знания, умения, навыки, опыт, способности, возможность и желание их применить и использовать. Наиболее актуальной характеристикой персонала являются компетентность, т.к. она определяет результативность деятельности работника.

JI.B. Кривенко представила качество труда, структурно состоящим из качества живого труда, качества овеществленного труда и качества продукции [65].

Таким образом, качество труда, можно охарактеризовать двумя признаками: сложностью и интенсивностью труда. Достаточно полное исследование качества труда, провели Л.С. Бляхман и В.А. Сидоров [57]. Они считают, что качество труда отражает процесс целесообразного расходования рабочей силы, реализации физических и умственных способностей человека. Однако для эффективного управления, целенаправленного воздействия на производственный процесс необходим комплексный анализ:

- качество организации и условий труда;

- социально-экономических условий формирования личного трудового потенциала работников;  

- качества самого процесса труда;

- его результатов, которые проявляются в эффективности, качестве товаров, работ и услуг.

Л.В. Кривенко расширила перечень факторов, влияющих на качество труда. Помимо организационных, научно-технических и социально-экономических предпосылок она выделила управленческие и экологические факторы [65].

Вайсбурд В.А. дает следующее определение качеству рабочей силы: это - совокупность свойств человека, проявляющихся в процессе труда и включающих в себя квалификацию и личностные характеристики работника: его физиологические и социально-психологические особенности, а также адаптирован-ность, мобильность, мотивируемость, инновационность, профориентирован-ность и профпригодность [66]. Взаимосвязь отдельных элементов качества рабочей силы можно представить в виде схемы (рисунок 32) [17].

Качество рабочей силы

Квалификация

Личностные характеристики

Профессиональные знания

Физические

характеристики

( возраст, здоровье и т.д.)

Адаптирован

ность

Сноровка

Умственные способности

профессиональная

Ответственность

Социальная наклонность

психофизиологическая

за свою работу

Интересы

социальнo

психологи

ческая

за работу других

Характер

Мотивируе

мость

за безопасность

Мобильность

Инновационность

Компетентность

профессио

нальная

Профориен

тирован

ность

функциональная

ситуативная

интелек-

туальная

социаль-ная

Профпри-

годность

терито-

риальная

профессионализм

психологическая состоятельность

Рисунок 32 - Содержание понятия  “качество рабочей силы”.

Из схемы акцент на  подготовленности работника - знания, умений и навыков, необходимых для выполнения работ соответствующей сложности.

Помимо этого выделяются общие, необходимые для повседневной жизни, и специальные внетрудовые знания и навыки, применяемые в других сферах жизни человека. Но четкую границу между ними провести очень сложно, так как они переходят из одного вида в другой, взаимно проникают и влияют друг на друга.

Обобщающим фактором, объединяющим все остальные предпосылки труда в единое целое, является менеджмент. Современный менеджмент включает эффективное деловое администрирование, управление человеческими ресурсами, и управление бизнесом. Задача менеджмента заключается в воздействии на работников таким образом, чтобы повысить качество и эффективность их труда, обеспечивая тем самым возрастание конечных результатов деятельности. Влияние менеджмента на качество труда, на эффективность, и результативность организации проявляется в принятых моделях мотивации и системах стимулирования персонала, в степени вовлеченности персонала в разработку миссии и стратегии организации, в участии работников в периодическом пересмотре планов и путей их реализация, в поощрении инициатив.

4.2 Теоретические аспекты мотивации трудовой деятельности

Данное авторами книги «Основы менеджмента» М.Месконом, М.Альбертом и Ф.Хедоури определение мотивации как процесса побуждения себя и других к деятельности для достижения личных целей и целей организации является крайне важным [67].

Прежде всего, необходимо обратить внимание в приведенном высказывании на то, что мотивация - это процесс и как всякий процесс представляет собой движение, последовательную смену состояний, тесную связь следующих друг за другом стадий развертывания данного явления. В его основе всегда лежат конкретные причины, импульсы, которые не только обуславливают, но и исчерпывают содержания мотивации. Поэтому ограничивать, как это делает В.И.Михеев, определение мотивации только причинами, вызывающими этот процесс, было бы, на наш взгляд, неправомерно [68]. Такой же точки зрения придерживаются О.С. Виханский и А.И.Наумов, которые утверждают, что мотивация - это совокупность внутренних и внешних движущих сил, которые побуждают человека к деятельности, задают границы и формы деятельности и придают этой деятельности направленность, ориентированную на достижение определенных целей [69]. При этом под движущей силой понимается мотив, который «... не только побуждает человека к действию, но и определяет, что надо сделать, и то, как будет осуществлено это действие» [69]. Действительно, то, что побуждает человека к действию, ради чего оно совершается, является мотивом («мотив» франц. - побудительная причина, повод к тому или иному действию). Выяснению природы мотивов посвящены многочисленные исследования представителей самых различных направлений - психологов, социологов, юристов, управленцев и др. По замечанию В.А.Ядова, мотив - это «такой внутренний импульс активности, сущность которого составляет, во-первых, стремление к реализации некоторой потребности личности, а во-вторых, конкретизацию более общей потребности в доступных субъекту социокультурных формах и материальных или духовных предметах насыщения этой потребности» [70].

В  современной науке применяется различная  классификация человеческих потребностей. Одна из них по С.Б. Каверину (рисунок 33) [71].

Высшие (духовные) потребности

17.Потребность в творчестве, творческом труде

13. Потребность быть личностью

14. Нравственная, эстетическая потребность

15. Потребность смысла жизни

16. Потребность подготовленности и преодоление

9. Потребность в самоутверждении

10. Потребность в общении

11. Потребность в познании

12. Потребность в самовыражении

   Социальные потребности

Психофизиологические потребности

5. Гедонистические потребности

6. Потребность в эмоциональном насыщении

7. Потребность в свободе

8. Потребность в восстановлении энергии

   Биогенные потребности

1. Потребность в безопасности, самосохранении

2. Потребность эмоционального контакта

3.Ориентировоч

ноя потребность

Потребность в двигательной активности, игре

            Труд                                           Общение                                 Познание                             Рекреация

Рисунок 33 -  Классификация потребностей по С.Б. Каверину

По словам Н.Д.Кондратьева, в каждый данный момент человек может испытывать ряд потребностей, но действовать он будет в соответствии с победившей или победившими  потребностями [72]. Чем насущнее нужда в том или ином благе, чем сильнее стремление его получить, тем активнее действует индивид. Нужда, отмечает Ф.Котлер, достигшая достаточно высокого уровня интенсивности, становится мотивом. Мотив (или побуждение) - это нужда, ставшая столь настоятельной, что заставляет человека искать пути и способы ее удовлетворения [73].

Наиболее глубокое исследование причин и условий актуализации потребностей и превращения их в мотивы было осуществлено Л. Маслоу. По теории А. Маслоу все потребности располагаются в виде строгой иерархической структуры. Потребности нижних уровней требуют удовлетворения и, следовательно, влияют на поведение человека прежде, чем на мотивации начнут сказываться потребности более высоких уровней. В каждый конкретный момент времени человек будет стремиться к удовлетворению той потребности, которая для него является более важной или сильной. Удовлетворение потребностей более низкого уровня предопределяет в свою очередь активизацию потребностей следующего уровня. Любая неудовлетворенная нужда может мотивировать поведение, а доминирующая нужда - есть основной мотив поведения. Когда удовлетворены низшие потребности, то становятся доминантными высшие.

Таким образом, появление мотивов, то есть активизация и осознание определенной группы потребностей, согласно А. Маслоу, обусловлено удовлетворением потребностей нижнего порядка. Назвать это удовлетворение причиной, импульсом, а значит и мотивом, который побуждает человека к осуществлению деятельности по устранению потребностей более высокого порядка, по крайней мере, неправомерно. То, что приводит к активизации потребностей более высокого порядка, не является их причиной и, следовательно, мотивом, а выступает лишь в качестве условия, фактора появления нового мотива [74].

Во второй половине XX века появились различние мотивационные концепции, для которых характерным является признание ведущей роли сознания в детерминации поведения человека. Принятие человеком решений в мотивационных концепциях к настоящему времени становится центральным моментом многих исследований, посвященных этой проблеме, и принимается в качестве исходного положения в данной работе.

Немаловажное значение в принятии решения о выборе направлений удовлетворения потребностей отводится присущим индивиду интересам, актуальность исследования которых в настоящее время все более возрастает. Это, в частности, связано с тем, что вытеснение преимущественно административных методов руководства экономическими означает переход к управлению интересами и через интересы. Если человек работает плохо, то это еще не означает, что он недостаточно «замотивирован», что он не стремится работать лучше. Причиной могут быть неприемлемые условия труда. Побуждение человека к более эффективной работе со стороны, например, управляющего органа в такой ситуации ни к чему не приведет. Здесь требуются усилия, связанные с созданием и улучшением условий деятельности, которые позволят работнику наиболее полно реализовать свои способности и обеспечить достижение стоящих пред ним целей.

Соотношению категорий "потребность", "интерес", "стимул", "мотив" уделяют внимание многие авторы. Приведем цитату из работы В.А. Вайсбурда [66]: "Осознанная человеком потребность приобретает форму интереса - стремления каким-то путем удовлетворить потребность. Это стремление побуждает человека к определенным действиям. Внутреннее побуждение к активности и деятельности, направленной на удовлетворение потребностей, называют мотивом, а процесс формирования таких побуждений - мотивацией. Побуждение к активности и определенной деятельности может носить и внешний по отношению к субъекту характер. В этом случае оно называется стимулом, а процесс создания условий, побуждающих индивидов действовать определенным образом - стимулированием".

На рисунке 34 [66] продемонстрирован механизм воздействия потребностей на трудовое поведение.

Трудовое поведение

Ценностные ориентации

Мотивы

(мотивация)

Стимулы

(стимулирование)

Ценности

Интересы

Потребности

Рисунок  34  -   Механизм воздействия потребностей на трудовое поведение

    Высказывание  «...мотивация - это процесс сознательного выбора человеком того или иного типа поведения, определяемого комплексным воздействием внешних (стимулы) и внутренних (мотивы) факторов» [75].  Таким образом, рассмотренные положения позволяют представить структуру и элементы мотивационного процесса следующим образом

(рисунок 35)

Актуализированные и осознанные потребности (мотивы)

Потребности

Внутренние факторы

(личные качества индивида)

Определение средств удовлетворения потребностей (формирование цели деятельности)

Внешние факторы (интересы социально группы, к которой принадлежит индивид)

Условия реализации цели деятельности. Предлогаемые стимулы

Выбор путей реализации цели

(определение стратегии и тактики поведения)

Рисунок 35 -    Мотивационный процесс

Такая трактовка согласуется с классической концепцией А. Маслоу, согласно которой потребности побуждают человека к действиям, если они не удовлетворены, а удовлетворенные потребности больше не мотивируют людей [74]. Однако следует заметить, что удовлетворенные потребности не исчезают, а продолжают оставаться внутри человека, требуя удовлетворения и, в дальнейшем и, тем самым, повторения того поведения, которое привело к их удовлетворению в предыдущем случае.

Стремление к повторению своего поведения, ведущему к удовлетворению потребностей все же связано у человека с поиском более оптимального способа действий, позволяющего с меньшими затратами сил и энергии достичь большого результата.

На основе общественного разделения труда авторы предлагают модель стимулирования персонала и процесс мотивации через потребности во благах [76] (рисунок 36).  

Потребности во благах, находящихся в частной собственности

Интерес

Мотивы

(побуждение)

Трудовое поведение (нахождение способа добычи эквивалента труда для обмена на потребность)    

Стимулы (рычаги воздействия на человека для создания эквивалента труда)

Цель

(обмен  созданного эквивалента труда на потребностях  во благах)

Ценность (усвоение общечеловеческих ценностей)

Мотиватор

(закрепление способа добычи эквивалента труда)

Рис 36 - Модель поведения персонала, определяемая через потребности во благах

Главными активаторами  мотивации являются:

- рабочее место (включающие гигиенические нормы, наличие системы питания, дизайн помещения, удобства, чистота);

-  вознаграждение: оплата труда и другие виды выплат, дни отдыха, любые дополнительные выгоды (транспорт, связь и др.), система медицинского обслуживания, система социального обеспечения;

- безопасность: принадлежность, причастность, уважение, одобрение, стиль управления, отношения с окружающими, отношение к работникам в организации.

      Наиболее важными мотиваторами принято считать:

-  личное развитие: ответственность, склонность к экспериментам, накопление опыта, возможности к обучению, восприимчивость к обратной связи;

- чувство причастности: доступ к информации, консультации, участие в принятии решений, разработке стратегий, наличие эффективных коммуникаций, возможность представлять компанию;

интерес и вызов: интересные проекты, развивающий опыт, большая и возрастающая ответственность, перспективные цели, заметное продвижение к цели.

      Модели мотивации должны быть, такими чтобы сбалансировать все факторы названных групп - именно в этом случае возникает  чувство удовлетворенности работой и преданность организации.       Модели в графическом виде приведены в Приложении 1. Рассматривая каждую в отдельности, можно сделать вывод:

1. Известная всем модель мотивации Маслоу [74]. Состоит из пяти основных категорий потребностей, которые  разделены на две группы: первичные и вторичные. Первичные -  физиологические потребности в безопасности и уверенности в будущем. Вторичные: социальные потребности, выше - потребность в признании, и, наконец - потребность в самореализации. Закономерность модели Маслоу: прежде чем потребность более высокого уровня будет удовлетворена, должны быть удовлетворены потребности низших уровней. Методика применения модели состоит в тщательном наблюдении за работником с целью определения его психологического портрета. Затем выделяются его основные (активизированные) потребности, и для их достижения работнику предлагается должность, заработок, который при максимальном приложении усилий позволит эту потребность удовлетворить, но обязательно с пользой для организации. Недостатки модели Маслоу. Иерархия потребностей в чистом виде не существует. И даже полуголодный человек  нуждается и в безопасности, и в признании, и в развитии.

2. В модели В. Врума большое внимание уделяется оценке работником результатов его поведения, главное — это степень его уверенности в том, что определенное поведение приведет к желаемому результату [75]. В этой модели  связь "затраты труда - результаты - вознаграждение". Главное - уверенность в справедливости вознаграждения, если результат удовлетворяет работодателя. Важнейшим моментом применения модели является правильно поставленная задача, возможно более четко составленный договор (контракт) - это отдельный и очень сложный аспект мотивации результатов труда и не обманутых ожиданий - справедливости. Методика применения модели: установить твердое соотношение между результатами труда и вознаграждением и внушить работнику, чего он может добиться, если будет прилагать усилия (повышать результативность и эффективность труда). Необходим постоянный контроль, четко делегированные полномочии, необходимы затраты - затраты на мотивацию. Недостатки модели Врума заключаются в слабой степени отражения способностей работника, вероятны субъективные подходы к оценкам результатов. Модель слабо используется в современном Казахстане, однако может быть использована в будущем.

3.  В соответствии с моделью Макклеланда-Аткинсона человеку присущи три главные потребности: во власти, в успехе, в причастности [75]. В чем-то модель опирается на модель Маслоу, но игнорирует первичные потребности, что делает модель применимой только  высших позиций  управления организацией или ее структурных подразделений, для людей, нуждающихся во власти. Использование модели наталкивается на значительные трудности, особенно в условиях динамичного развития  Казахстана, где большинство трудоспособных людей связывают заработок с необходимостью удовлетворения первичных потребностей. Однако использование этой модели может помочь выявить готовность к эффективной групповой работе, возможность человека быть неформальным лидером. Люди с такими потребностями составляют, как правило, костяк организации, особенно при своевременной и адекватной мотивации.

4.  Основой модели теории справедливости Адамса является положение о том, что люди, так или иначе, знают о вознаграждениях людей, работающих на тех же должностях, что и они [77, 78]. И если им кажется, что соотношение вознаграждения и усилий для разных людей не равны, возникает чувство несправедливости: они сразу снижают усилия в работе, снижая эффективность труда. Методика применения модели Адамса. Главное — объяснить работнику, что его заработок напрямую зависит от его усилий и результатов труда. Не меньшее значение имеет перспективный план карьерного роста работающего, однако, главную роль модель отводит денежному вознаграждению. Модель может использоваться, особенно в государственных и бюджетных организациях. К сожалению, результаты использования модели во многом зависят от степени амбициозности работающих, следовательно, ее применение затруднительно для лиц с высокими компетентностными характеристиками.

5.  Специфика двухфакторной модели Герцберга состоит в повышенном внимании к простому выбору - устраивают или не устраивают условия работы и ее оплата работающих [79,80]. В составе факторов: политика фирмы, условия работы, заработок, межличностные отношения с коллегами, степень контроля над работой, все, что характеризует так называемые гигиенические факторы. Методика применения модели. Составляется перечень факторов, и определяются предпочтения работающих, далее разрабатывается система мотивации в соответствии с выявленными предпочтениями. Главным недостатком модели является очень слабая связь между удовлетворенностью и производительностью, кроме того приходится разрабатывать сразу две группы факторов - для определения предпочтений - велики затраты на мотивацию.

6.  Модель Портера-Лоулера является комплексной, т.к. объединяет все элементы системы: восприятие, затраченные усилия, полученный результат, степень удовлетворения [81]. Изучение модели показывает, что в ней реализуются все значимые взаимосвязи:

- результат зависит от затраченных сил (усилий), от способностей работника, его характера и осознанной роли в процессе коллективного труда;

- уровень приложенных усилий определяется ценностью вознаграждения и силой уверенности в том, что при определенных усилиях вознаграждение обязательно будет получено;

- потребности удовлетворяются путем вознаграждения, полученного за достигнутые результаты.

Модель Портера-Лоулера признана на Западе лучшей основой для понимания процесса мотивации и составления ее программы.

Основные проблемы при применении рассматриваемой модели:

- сложности в определении ценности вознаграждения для разных работников;

- сложности с составлением психологического портрета работающих (эта трудность присуща процессу мотивации по любой модели);

- для организаций в Казахстане главной сложностью являются равнодушие многих работников к незначительным вознаграждениям и невозможность выплачивать большие выплаты  из-за финансовых трудностей.

Таким образом, изучение моделей, созданных зарубежными учеными показывают, что при применении каждой из них имеются те или иные трудности, зачастую связанные с экономикой  и менталитетом  населения в Республике Казахстан.

4.3  Оплата труда,  основанная на теории эффективной контрактации в области трудовых отношений

При заключении контрактов с работниками организация стремится закрепить в них такие положения, которые побудили бы людей действовать в интересах организации. Однако работники имеют свои четко выраженные интересы, которые могут быть выражены при помощи функций полезности труда - люди всегда стремятся максимизировать полезность (рациональный эгоизм). В процессе заключения контрактов (трудовых соглашений) организации решают проблему - как заставить людей добросовестно трудиться, люди стремятся максимизировать полезность труда (либо минимизировать его затраты, либо максимизировать эффект, либо сделать то и другое сразу).

Согласно исследованиям Р. Нельсона и С. Уинтера для увеличения полезности работы люди действуют достаточно разумно и в значительной степени не связывая себя никакими принципами. Люди способны очень точно  анализировать информацию и прогнозировать многочисленные варианты развития событий; в любых случаях люди действуют оптимальным образом. Организация, напротив, действует методом проб и ошибок, накапливая опыт.

Лауреатом Нобелевской премии в области экономики 1991 г. Робертом Коузом [82] было показано, что эффективным является всегда такое решение проблемы, которое максимизирует общую стоимость субъекта и объекта управления.

Если бы не было психологических барьеров, невероятного числа ситуаций, возникающих в процессе реализации соглашений, в принципе решением проблемы мотивации мог бы быть идеально разработанный  контракт. Он точно определял бы, что надлежит делать каждой из сторон при всех возможных обстоятельствах и устанавливал бы такое распределение издержек и выгод (включая случаи нарушений условий контракта), что каждая из сторон считала бы соблюдение условий контракта оптимальным вариантом. Однако при ближайшем рассмотрении оказывается, что создание такого контракта невозможно, а, следовательно, именно из-за этого и возникают все известные проблемы мотивации и контрактации.

        Первая проблема связана с  эгоизмом людей, включая и нарушение условий контракта.        Вторая проблема заключается в том, что одна из сторон владеет некой частной информацией, которая недоступна второй стороне. Причем обе стороны, всегда подразумевают, что такая информация обязательно есть. Например, врач утверждает, что он очень добросовестный и с большим сочувствием относится к больным. Правдивость утверждения станет очевидной лишь после подписания контракта. А до этого времени любые утверждения встречаются с подозрением. Безусловно, наличие частной информации снижает эффективность контрактации. Сам источник этой неэффективности назван в литературе ухудшающим отбором. Обе названные проблемы создают третью - проблему субъективного риска, которая ограничивает круг контрактов, которые могут быть заключены.

При найме работников организация заинтересована в правильной оценке их качеств (компетентности), однако не доверяет на 100% информации нанимаемого работника. В то же время доступность этой информации была бы полезной и организации. Конечно, иногда наниматель проводит некоторые исследования (анкетирование, тестирование и даже детектор лжи), однако они связаны с издержками, причем не только материальными. Заинтересованность обеих сторон во владении частной предконтрактной информации приводит к созданию определенной стратегии, которую в настоящее время чаще всего называют сигнализацией и просвечиванием. Сигнализация исходит от сторон, обладающих частной информацией - эта сторона начинает действовать таким образом, что ее поведение при правильной его интерпретации раскрывает содержание этой информации. Один из примеров сигнализации - это документ об образовании, который показывает, что его обладатель имеет определенную компетентность, а, следовательно, может претендовать на определенную должность с соответствующим вознаграждением. Даже проявленное намерение получить образование может свидетельствовать (сигнализировать) о возможностях человека получить определенную квалификацию, а, следовательно, затем и компетентность, необходимую для продвижения по карьерной лестнице. Важным условием распознавания более компетентных работников является невозможность получения того же образования другими претендентами на должность. Это требование самоотбора. Требование самоотбора обеспечивает достоверность сигнала: его подают только компетентные работники.

Таким образом, намерение получить образование, - повысить свои компетентностные характеристики является весомым сигналом по крайней мере двух порядков: работник не боится затрат (денег и труда) на получение образования и имеет личные качества для работы, требующей большей компетентности. Метод сигнализации широко используют и организации (реклама и гарантии - как сигнал высокого качества услуг, понижение цен - как сигнал о высокой эффективности организации, выплаты высоких дивидендов - как сигнал о прочном положении организации).

       Следующим по значимости действием, играющим существенную роль для повышения эффективности контрактации, является просвечивание. Просвечивание - это действие стороны, не обладающей частной информацией для получения косвенной информации, позволяющей судить о намерениях другой стороны. Например, организация хотела бы знать намерения нанимаемого работника: хочет ли он долго работать в организации или под влиянием супергибкости в первый же кризисный для организации момент уйдет, да еще к конкуренту? При просвечивании организация в какой-то степени получает представление и о частной информации работника.

       Рассмотрим взаимосвязь между стажем (временем работы в данной организации) и заработной платой. Исследования позволяют установить существование прямой связи производительности и эффективности труда работника от его возраста и трудового стажа. С возрастом накапливается опыт, растет не только квалификация, но и компетентность - человеческий капитал, человек способен взять на себя больший объем ответственности.

       Безусловно, такой работник должен получать большую заработную плату. Одним из неназванных аргументов в пользу этого положения является резкое снижение с возрастом тяги к перемене мест. Уход работника из организации (особенно если она тратит значительные средства на обучение сотрудников) всегда связан с дополнительными издержками. Поэтому для организаций значительный интерес представляет знание намерений людей относительно длительности работы именно в ней. На помощь организации приходит метод просвечивания: работнику предлагается меню из трудовых договоров (контрактов), включающих в себя разные условия оплаты и стимулирования труда, мотивации качества труда. Один из видов контракта основан на неуклонном повышении заработной платы с ростом стажа: сначала работнику предлагается относительно невысокая заработная плата, затем по мере ее роста она через несколько лет значительно превысит средний уровень. Выбор именно этого контракта и позволит "просветить" намерения работать долго именно в этой организации. Заметим, что для эффективного результата по отбору работников и просвечивания их намерений первоначально предлагаемая заработная плата должна быть заметно ниже среднего уровня.

Метод просвечивания пригоден и при использовании мотивации производительности, т.е. организация оплаты труда по прогрессивной шкале. Работнику также предлагается выбор из нескольких видов контрактов: в одном случае заработная плата не зависит от производительности ЗП на рисунке 47. При выборе контракта, где прописано, что заработная плата будет зависеть от показателей эффективности или от результата и, обладая частной информацией об уровне собственной производительности (> 3i), работник выберет контракт с прогрессивной шкалой заработка для его максимизации. В то же время эти условия оттолкнут от названного вида контракта тех, кто не уверен, что их продуктивность может превысить уровень Э1. Другой контракт предлагает фиксированную величину ставки ЗП2 вероятно этот вид контракта выберет работник не уверенный в собственной результативности. Увязка оплаты труда с производительностью создает стимулы ее увеличения, в основе этого лежит отбор сотрудников способных к высокой производительности методом просвечивания (рисунок  37).

   

                                                      ЗП 2

                  ЗП 1

                                                    

 

 

                                               

       

Рисунок  39 - Производительность (эффективность труда)

Одной из проблем контрактации является проблема возникновения субъективного риска, который появляется в том случае, когда лицо, принимающее решение лишено важной информации. Термин "субъективный риск" впервые появился в связи с исследованием проблем страхования и изучения поведения застрахованных лиц: всегда люди вели себя таким образом, что увеличивали риски страховщиков.

Проблемы субъективного риска возникают в любой ситуации, когда одна из сторон в предконтрактной ситуации (это может быть поставщик, потребитель, работодатель, исполнитель, страхователь, врач, механик и т.д.) предоставляет информацию, которая трудно или вообще не проверяется или не контролируется. Эти ситуации характерны как для рыночных, так и для других форм организаций.

Так, некоторые врачи в попытке защитить себя от исков по поводу неправильных диагнозов и лечения практикуют всеобъемлющий анализ состояния больного, для чего направляют его на многочисленные (зачастую лишние и небезопасные для здоровья и к тому же болезненные) обследования.

Существует масса видов нарушений контрактов и в сфере трудовых отношений. В служебное время работники могут обдумывать личные проекты, готовиться к экзаменам в вузах, "заболевать" в период охоты; руководители - преувеличивать сложность своих обязанностей, чтобы сделать достигнутые результаты более впечатляющими. Высшие руководители акционерных обществ могут стремиться получить максимальные сиюминутные результаты - для повышения заработных плат и премий, хотя это может отрицательно сказаться на будущих прибылях и на положении акционеров. Врач, требующий многочисленных исследований (анализов) получает выгоду в форме уменьшения вероятности иска с жалобой на неправильное лечение, тем более что оплачивает все анализы или страховая компания или пациент, не считая жертв со стороны пациента в виде канители со сдачей анализов,

потерянного времени и перенесенной боли.

Во всех перечисленных случаях просматриваются трудности контроля: начальник не знает, о чем думает подчиненный, пациент  не в состоянии определить степень необходимости тех или иных анализов для точности диагноза и результативности лечения. Все эти примеры - образцы отношений между поручителем и исполнителем: врач является исполнителем для пациентов, любой работник — для своей организации, исполнительный директор - для владельцев организации.

Доказательством важности субъективного риска в отношениях между работодателем и работником служит тактика заключения организациями со своими работниками стимулирующих контрактов, предусматривающих оплату за результаты труда. При этом стимулируются не сами усилия работников (которые трудно измерить), а их представители, которые можно измерить: количество сделанной продукции, количество привлеченных клиентов, количество вылеченных больных и т.д.,

Таким образом, изучение проблемы субъективного риска показывает, что существуют, по крайней мере, три условия для ее проявления:

- потенциальное расхождение интересов между сторонами;

- существование базы для взаимовыгодного сотрудничества;

 - трудности, связанные с проверкой выполнения достигнутого соглашения.

Все это делает затруднительным заключение эффективных контрактов. Но, именно исходя из перечисленных выше условий, способы решения проблем субъективного риска при контрактации весьма актуальны.

       Безусловно, главным путем является мониторинг, но зачастую, как уже упоминалось ранее, он невозможен или требует значительных издержек. К сожалению, идеально точная - связь между усилиями работников и наблюдаемыми конечными результатами является редкостью.

       Как быть со стимулирующей оплатой труда? Опытные данные показывают, что человек интуитивно избегает рисков и в большинстве случаев предпочитает меньший, но гарантированный доход. Риски, созданные контрактами, означают для работников дополнительные издержки. Следовательно, рисковый доход понижает их благосостояние по сравнению с гарантированным доходом, поэтому для того, чтобы человек рискнул ему надо предложить еще более высокую среднюю оплату. Очевидно, что со стороны работодателя этот дополнительный доход работника является издержками использования стимулирующей оплаты труда. Если стимулирующая система эффективна и приводит к росту прибыли, часть се достается работникам - часть собственникам. Если же результаты падают, в первую очередь снижается доля работающих.

Основная идея стимулирующих контрактов заключается в том, чтобы достигнуть совпадения цели: необходимо заставить работников действовать так, как хотелось бы работодателю, как выгодно организации в целом. В основном система стимулирования базируется на увязке заработка работников с результатом работы организации. Однако поведение можно моделировать и при помощи структуризации работы, программ вовлечения работников в жизнь организации, в т.ч. в принятие управленческих решений, обеспечении лучших условий труда, необязательность полного рабочего дня - все эти меры уменьшают тяготы труда, т.е. снижают издержки работ пиков.

Один из вариантов повышения общей эффективности контрактации - это применение таких методов как залог и обязательный уход работника на пенсию в оговоренный год. Залог может и не носить характер заранее отданных организации денег — это может быть обязательство вернуть деньги, затраченные на обучение работника. Во-первых, этот метод удержит работников, желающих получить дорогостоящее обучение и имеющих намерение уйти из организации; во-вторых, позволит просветить эти намерения. По поводу ухода на пенсию: система для максимизации общей эффективности должна регулировать скорость нарастания заработной платы с ростом стажа (угол наклона кривой) таким образом, чтобы к моменту наступления пенсионного возраста предельный продукт, на который способен работник (с учетом его опыта, надежности и т.д.) стал равен предельным издержкам - приросту его заработной платы в связи со стажем. При известном сроке наступления пенсионного возраста расчет скорости роста зарплаты "за выслугу лет" легко определяется (трудности есть лишь в оценке предельного продукта). В этой схеме можно ожидать оппортунизма со стороны организаций: они могут начать увольнять старших по возрасту сотрудников при достижении равенства прироста их заработной платы и их же текущей продуктивности. В развитых странах сдерживающим фактором в этой ситуации является снижение авторитета и имиджа организации. Использование меню контрактов предполагает создание обосновывающих нормативных таблиц, положений и другое.

Таким образом, исследование современных взглядов на результативность и эффективность деятельности организаций (в т.ч. медицинских) показывает, что необходим стратегический подход к определению целей организации и трансформация задач по их достижению в показатели деятельности отдельных подразделений в настоящее время. Главным результатом деятельности современного МО должно стать выполнение показателей общенациональных программ в здравоохранении и удовлетворенность клиентов в связи с повышением качества медицинских услуг.

Первостепенная роль живого труда в достижении высоких результатов качества медицинских услуг требует разработки и использования действенных систем стимулирования персонала в составе современных моделей мотивации. Анализ существующих моделей мотивации показал "плюсы" и "минусы" каждой, и необходимость разработки специальной модели мотивации высококвалифицированных работников МО, на основе исследования их психологических портретов и мотивационных предпочтений.

В целях создания эффективной модели мотивации необходимо исследование современного состояния экономики объекта исследования и систем оплаты труда в МО.

Изучение теории эффективной контрактации в области трудовых отношений свидетельствует о высокой степени ее разработанности и важности применения контрактов для повышения качества товаров и услуг и результативности организации в целом. Поэтому создание действенной стимулирующей системы оплаты труда должно быть подкреплено заключением стимулирующих контрактов (трудовых соглашений) врачей с МО, в которых отражены как поощрительные, так и порицательные условия оплаты труда и его качества.

4.5 Взаимосвязь стимулирования труда врачебного персонала  с   качеством медицинской помощи

Начальным этапом  на уровне МО является определение миссии организации и создание стратегической карты, включающей главные составляющие ССП: клиентскую, внутренних процессов и развития персонала (исследовательская и образовательная составляющая). Вариант стратегической карты МО показан на рисунке 38.

Рисунок 38 -  Стратегическая карта МО

Важным моментом составления стратегических карт является привлечение к их созданию руководителей всех подразделений, а к разработке составляющей внутренних процессов - абсолютно всего персонала

Рассмотрим анализ существующей системы оплаты труда в здравоохранении РК на текущий период.

Основная функция здравоохранения отражена в названии отрасли - сохранение и улучшение здоровья населения, повышение качества его жизни. Именно поэтому в экономике страны отрасль занимает заметное место, особенно среди отраслей, финансируемых из бюджета. Не следует сбрасывать со счета значение отрасли в части развития важнейшего для населения вида услуг, которыми оно пользуется с момента рождения до момента смерти.

Здравоохранение, оставаясь отраслью наиболее стабильной в части обеспечения населения новыми рабочими местами, остается отраслью, представляющей самые низкие социальные гарантии своим работникам, отраслью, в которой до сих пор сохраняются очень низкие заработки у работников.

В промышленности, строительстве, транспорте ежемесячная заработная плата достигает 120-150% от средней заработной платы по стране в целом, бюджетная сфера находится на противоположном полюсе. По данным  статистического исследования РК, за последние годы ситуация меняется очень медленно и тенденция сохраняется. В здравоохранении среднемесячная заработная плата находится на уровне 60-70% от среднего по народному хозяйству. Другими словами, заработная плата в здравоохранении в 1,5-2 раза ниже, чем по народному хозяйству и, тем более, по ведущим отраслям.

Таким образом, заработная плата в здравоохранении, устойчиво отстает от других отраслей народного хозяйства. Эти диспропорции объясняются некоторыми авторами [83] сырьевой ориентацией экспорта, конъюнктурой мирового рынка и экономической политикой государства. На взгляд автора, диспропорция в оплате труда объясняется государственной политикой и советскими традициями XX века, когда люди высококвалифицированного труда получали всегда меньше, чем работающие в производственной сфере, в материальном производстве. Такое положение трудно оправдать, тем более что в развитых странах уровень заработной платы в здравоохранении опережает на 20-30% заработную плату в целом по экономике. По данным Гаврилова В.А. [84] уровень оплаты труда врачей превышает среднюю оплату по стране от 1,65 раз в Швеции до 6,02 в Германии и в 7,21 в США.

       В период реализации национальных проектов в социальной сфере не принято говорить о бедственном положении медицинских работников.

В настоящее время в нашей стране оценивается не трудовой потенциал работника и стоимость воспроизводства рабочей силы, а, прежде всего, результаты, полученные от деятельности, не всегда имеющей трудовую основу, не связанной с производительностью труда и результативностью работы организации в целом.

        Для здравоохранения отставание от других отраслей усугубляется тем, что высшее медицинское образование отличается более высоким качеством (отсутствие заочных форм обучения), большей продолжительностью обучения, большой долей практик в процессе образования, наличием интернатуры. В период обучения студент-медик получает (и должен усвоить) минимум в 2 раза больший объем информации, чем студент-гуманитарий.

В процессе рабочего стажа врач постоянно повышает свою квалификацию. Врач имеет возможность повысить категорию по оплате труда, только имея опыт практической работы не менее 5 лет. При этом полученная категория  не присваивается врачу навсегда: он обязан по истечении 5 лет пройти очередное обучение на курсах повышению квалификации и сдать серьезные экзамены. Если этого не происходит, то все присвоенные ему квалификационные категории снимаются вне зависимости от стажа работы. Кроме того, присвоенная квалификационная категория имеет силу, если врач работает по той специализации, по которой она получена.

        Заработная плата врачей растет, но  и  экономике  Казахстана  последних 15 лет присуща гиперинфляция, которая съедает значимость прибавки заработной платы.

        Анализ уровня заработной платы как побуждающего мотива к труду в трех клиниках г. Астаны  приводится ниже. Здесь приведем лишь сопоставление заработной платы с прожиточным минимумом.

Соотношение среднемесячной заработной платы врачей и прожиточного минимума (г.Астана) (таблица 4).

Таблица 4 - Соотношение среднемесячной заработной платы врачей и прожиточного минимума (г.Астана)

Год

Прожиточный минимум (ПМ), тенге

Средняя заработная плата (ЗП), тенге

2008

12004

32000

2010

14581

70000

Приведенные данные свидетельствуют, что динамика показателя положительна, однако бедственное положение врачей  не являются не для кого секретом. И эта информация - главная питательная среда (возможно мотив поведения больных) теневой системы оплаты медицинских услуг. Все население "знает", что врачам и сестрам надо доплачивать и даже платить.

      Это происходит по следующим причинам:

- желание получить медицинскую помощь более высокого качества или в большем объёме в сравнении с тем, на что можно рассчитывать при бесплатном лечении;

-  стремление лечиться в тех медицинских учреждениях и у тех врачей, которые вызывают у них большее доверие;

-  возможность сократить сроки ожидания обследования или госпитализации;

- возможность уменьшить расходы на лечение в сравнении с оплатой через кассу медицинского учреждения;

- желание отблагодарить за успешно проведенное лечение и др.

       Безусловно, выявление основных причин распространённости неформальных способов оплаты медицинских услуг  является предметом отдельного изучения:

-  возможность восполнения недостатка объемов и видов медицинской помощи по отдельным профилям, получаемой в государственном (муниципальном) секторе здравоохранения;

- лучшая (в сравнении государственным/муниципальным сектором здравоохранения) организация предоставления медицинских услуг (отсутствие очередей, удобный график работы специалистов и др.);

- высокий уровень сервиса;

-  возможность лечиться у высококвалифицированных специалистов и выбора врача-специалиста;

- внимательное отношение медицинского персонала МО к пациентам;

- возможность лечиться и обследоваться в хорошо оснащённых лечебно-профилактических учреждениях, в том числе уверенность в том, что обследование и лечение будет производиться на современном оборудовании с использованием современных медицинских технологий.

Среди проблем в сфере оказания медицинской помощи пациенты на первое место ставят высокую стоимость лекарственных средств.

Таким образом, в настоящее время уровень качества медицинской помощи, оказываемой населению, невысокий: необеспеченности прав пациентов отмечается увеличение расходов населения на медицинскую, в том числе и лекарственную, помощь.

Важным аргументом в пользу внимания к МО с бюджетным финансированием является тот факт, что платные (частные) медицинские организации оказывают, как правило, несложные, отработанные медицинские процедуры. Государственным МО порой  приходится "долечивать" и даже спасать пациентов, получивших ранее медицинскую помощь в частных клиниках. Об этом постоянно говорят врачи крупных МО. В этой связи, странной выглядит неразвитость системы стимулирования и мотивации в государственных МО, тем более актуальной представляется системная деятельность организаторов здравоохранения по осознанию и развитию стимулирующей функции заработной платы медицинских работников.

Стимулирующая роль оплаты труда во многом зависит от следующих факторов:

- уровня минимального размера оплаты труда (МРОТ);

-  несовершенства ETC, в частности в здравоохранении система ETC уравнивает работы разной сложности, меры ответственности и качества труда;

- оптимального соотношения основной части оплаты труда и премиальной;

- учета качества оказываемых услуг, удовлетворенности клиентов.

Стимулирующая роль заработной платы, при прочих равных условиях, выше, когда ее постоянная часть играет главенствующую роль в оплате труда. Исследования, проведенные в МО г. Астаны показали, что на уровень и дифференциацию оплаты труда в большей степени влияет объем дополнительных услуг, чем объемы услуг, оказываемых по основной деятельности МО. В МО, где высок объем платных услуг, доля основной части оплаты труда ниже 50%, против 60-70% в МО, где объем платных услуг невелик. При этом отмечается, что чем ниже категория работника, тем выше доля основной заработной платы. Как правило, премии по платным услугам выплачиваются пропорционально доходам МО от их осуществления: на премии направляется от 25 до 35% дохода. Для установления размеров выплат за счет платных услуг помимо учета количества выполненных работ практически не используются никакие показатели, характеризующие эффективность работы медицинского персонала и качество медицинской помощи, для медицинских работников отсутствует какая-либо приоритетность в оценке качества труда при оказании платных услуг.

Подобные результаты получены Г.С. Шестаковым и Н.С. Ноздриной при исследовании оплаты труда медицинских работников: "Сегодня повременная форма оплаты труда медицинского персонала основана на учете единственного показателя — рабочего времени. Заработная плата не зависит от качественных показателей, его деятельности" [85]. Другими словами, утверждают авторы, основная часть заработной платы определяется выполненным объемом работы (временем в т.ч.), дополнительная оплата - сверхнормативным объемом работ.

Положение усложняется тем, что Номенклатура специальностей специалистов с высшим медицинским образованием насчитывает более 100  наименований. При этом у каждой специальности существуют более узкие специализации. Такое количество специальностей и широкий диапазон отличий в функциональных обязанностях затрудняет нормирование труда, разработку методик измерения объемов выполняемой работы для дифференцированной оплаты труда  врачебного персонала. Таким образом, в настоящее время занижен уровень оплаты труда всех медицинских работников, на "нет" сведена стимулирующая роль оплаты труда, господствует уравниловка, субъективизм при назначении премий, недовольство при делении средств.

Разнообразие специальностей и специализаций делает невозможным создание единой системы оплаты труда врачей.

Однако низкая степень удовлетворенности клиентов качеством медицинской помощи делает актуальным поиск путей к его повышению, в том числе и за счет стимулирующих форм оплаты труда.

Большинство авторов [85,86] ссылаются на заключение стимулирующих контрактов (трудовых соглашений), где бы были четко прописаны и показатели работы врача и условия оплаты его труда, соответствующие полученным результатам. По данным Н.И. Гребенщиковой на вопрос "хотели бы Вы работать по контракту?" - "Да" ответили 42% опрошенных [87].

        Говоря о качестве медицинской помощи нельзя обойти теорию всеобщего качества и ее основателей. Краткая характеристика философии качества Деминга, Джурана, Кросби и принципов всеобщего качества [88] (см. приложении 2.)

Деминг не дал ни одного определения качества. Джуран считал, что сотрудники, действующие в организации, говорят на разных языках в зависимости от их статуса и единственным общим языком должна быть статистика (отклонений). Кросби определил качество как "соответствие требованиям, а не элегантность" [89]: проблема качества по Кросби - это проблема несоответствия (отклонения от требований).

Всецело разделяя мнение Кросби, обратимся к официальному определению качества медицинской помощи, данному в "Концепции государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению РК": качество медицинской помощи (КМП) - совокупность характеристик подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии.

ПОК (Проект Обеспечения Качества (QAP), финансируемый Агентством США по международному развитию) установил, что качество в системе медицинской помощи должно определяться тем, насколько хорошо она оказывается в восьми различных областях: профессиональная компетентность, доступность, эффективность, межличностные отношения, результативность, непрерывность, безопасность и комфорт.

1.  Профессиональная компетентность - это интегральная характеристика работника, представленная комплексом способностей, навыков и умений, мотивов, реализуемых в процессе деятельности, демонстрируемая в поведении, позволяющая эффективно предоставлять медицинские услуги, а также решать текущие и перспективные профессиональные задачи.

2.  Доступность медицинской помощи: степень, в которой медицинская помощь может беспрепятственно при возникновении необходимости предоставляться, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов.

3. Результативность: степень, в которой лечение пациента приводит к улучшению его состояния или к желаемому результату.

4.  Межличностные отношения: фактор межличностных отношений относится к качеству взаимодействия между представителями медицинской организации и потребителями, руководством МО и непосредственными исполнителями медицинской помощи, медицинскими работниками и местными жителями.

5. Эффективность - это постоянно существующее напряжение между потребностью в обслуживании и существующими ресурсами оказания помощи. ПОК определяет эффективность как предоставление оптимальной медицинской помощи населению, т.е., объем медицинской помощи, достижимый пои используемых ресурсах.

6. Непрерывность: степень, в которой пациент получает необходимое медицинское обслуживание без перерывов, остановок или излишних повторений диагностических или лечебных процедур.

7. Безопасность: степень, в которой система медицинской помощи снижает риск повреждений, инфицирования, вредных побочных явлений или иного ущерба, наносимого в процессе оказания медицинской помощи.

8. Комфортность: относится к тем характеристикам медицинского обслуживания, которые непосредственно не относятся к клинической эффективности, но которые могут положительно повлиять на удовлетворенность пациента качеством обслуживания. Комфортность определяется как внешний вид и чистота всех используемых помещений, оборудования и персонала, а также меры, принимаемые для обеспечения комфорта и удобства пациента.

Немаловажный вопрос: как определить потребности пациента, где и кем они определены?

Стандарты помогают измерять качество, предоставляя основу для информационной системы, которая включает мониторинг и оценку качества медицинской помощи. Чтобы сделать это, стандарты должны включать описание того уровня качества, который предполагается достигнуть.

Чтобы быть полезным, стандарт должен быть обоснованным, реалистичным, надежным и ясно определенным.

Стандарты могут существовать в форме стандартов деятельности, спецификаций, протоколов, административно-управленческих процедур и стандартных рабочий процедур. В целом, спецификации и структурные стандарты соотносятся с исходными вложениями системы. Протоколы, управленческие и рабочие процедуры представляют стандарты процессов. Стандарты деятельности — это, прежде всего, формулировка конечной отдачи для медицинской помощи и обслуживающего персонала.

В некоторых программах разработка клинических протоколов включает просто рассмотрение существующих протоколов и стандартных рабочих процедур на предмет обновления. В других программах важно добиться консенсуса среди экспертов в смысле следования тому или иному протоколу. В некоторых случаях бывает необходимо создать новые протоколы, при этом можно использовать имеющиеся источники.

Медработники всех уровней должны принимать участие в разработке протоколов. Так как медработники на месте часто понимают местные условия лучше, чем руководящие работники на высоком уровне, разработанные в результате совместной работы протоколы более эффективны и верны. Также участие персонала приводит к более эффективному повышению качества, поскольку медработники в этом случае внедряют протоколы, которые сами же разработали. Наконец, будучи вовлеченным в обсуждение самого понятия качества, персонал лучше понимает и воспринимает деятельность по обеспечению качества.

Современные подходы к стандартизации предполагают наличие не только международных, национальных, но и отраслевых, научно-технических и стандартов профессиональных обществ, а также локальных, или стандартов организации. Передовой зарубежный и отечественный опыт стандартизации требовании к медицинским и иным услугам в медицинском учреждении доказывает, что такого рода нетрадиционная стандартизация принципиально возможна, социально и экономически необходима для четкого правового регулирования большого комплекса довольно сложных взаимоотношений между клиентом и медицинским учреждением, организациями, в том числе с медицинскими страховыми компаниями [91]. В стандартах на основные процессы по оказанию медицинских услуг регламентируются требования к диагностическим и лечебным медицинским услугам. Это требования по их безопасности для жизни, здоровья пациентов и медицинского персонала, окружающей среды, методики оценки эффективности выполнения процедур (манипуляций), а также устанавливать порядок осуществления контроля над объемами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг [92].

Одним недостатком стандартов, является низкий уровень дифференциации рекомендаций по диагностике и лечению той или иной болезни с учетом вариантов ее тяжести и течения. Вторым  недостатком является величина стоимости одной госпитализации по поводу того или иного заболевания, которая не отражает реальные индивидуальные затраты на диагностику и лечение конкретного пациента [93].

Формулируя проблемы, связанные со стандартизацией человеческой деятельности, следует помнить и о нестандартных подходах к решению любых проблем, в том числе связанных с профессиональной деятельностью. Нестандартные подходы к решению проблем, связанных с человеческой деятельностью, наиболее актуальны для такого ее направления, как творчество. Этот элемент человеческой деятельности достаточно велик в структуре деятельности профессионалов от медицины. Поэтому, занимаясь стандартизацией в медицине, не следует забывать: медицинские стандарты, как никакие другие, не абсолютная истина, а лишь этап формализации современных знаний.

В. Сонькин и Д. Куличевский [94] формулируют проблему соотношения врачебных оценок состояния здоровья как преобладание оценок популяционных норм, предостерегают от забвения типологических подходов при оценке здоровья пациентов, а не как баланс среднестатистических популяционных величин норм состояния различных систем организма человека, характеризующих нормативные величины популяционного здоровья, и его топологических норм, оценивающих индивидуальные качества организма пациента. Авторы подчеркивают важность индивидуализации диагностического и лечебного процессов.

Стожаров В.В. замечает, что индивидуализация лечения больного - очень важная задача каждого врача, но сплошь и рядом это приводит к недопустимому волюнтаризму и откровенному пренебрежению общепринятыми установками [93].

Стандарты - инструмент нормативного подхода в управлении качеством. Стандарты, как уже сказано ранее, в том числе медицинские, должны быть реальными: учитывать реальную базу обеспечения МО ресурсами, в первую очередь экономическими, а также предусматривать реальные возможности для определенного уровня развития медицинской организации в плане оптимизации качества предоставляемых клиентам услуг.

В системе контроля качества медицинской помощи важную роль играет государство: «Интересы общественной и частной медицины сталкиваются в процессе здравоохранительного производства. Этот этап деятельности общественной и частной медицины требует от государства контроля деятельности медицинских учреждений любых форм собственности, в первую очередь по вопросам ценообразовании и качества оказываемых медицинских услуг» [95].

В большинстве стран мира анализ врачебных ошибок и гражданская ответственность врача за них стали основой совершенствования диагностики и лечения [96].

Безусловно, контроль качества должен проводиться по закону и соответствующими органами. Однако главным результатом медицинской помощи на уровне МО является удовлетворенность пациентов (клиентов).

Модель мотивации и система стимулирования персонала должна быть ориентирована на решение  задачи как низкое качество медицинского обслуживания. Однако чтобы разработать эффективную систему стимулирования необходимо понять мотивационный профиль и психологический портрет врачебного персонала.

4.5  Производительность труда и заработная плата

Для эффективного функционирования любой организации необходимо, чтобы было выполнено важное условие – наличие у каждого работника личной заинтересованности в производительном труде и высоких его результатах. Деньги – это наиболее очевидный способ, которым организация может вознаградить сотрудников. Ученые теоретики утверждают, что важнейшее значение имеют социальные потребности людей, в то время как сторонники научного управления стоят на том, что   материальное вознаграждение обязательно ведет к усилению стимулирования труда. Тейлор указывал на то, что для создания у работников заинтересованности   высоких результатов своего труда необходимо обеспечивать однозначную связь между результатами труда и заработной платой. Так, например, несмотря на то, что компании ежегодно тратят миллионы долларов и огромное число рабочих часов на то, чтобы оценить размер «вклада» работников и рассчитать таких оценок разочаровывают. И только 13 % работников в американских компаниях уверены в том, что их доходы возрастут, если они будут работать более производительно.

На сегодняшний день заработная плата (в дальнейшем – з/п) определяется как величина денежного вознаграждения, выплачиваемая наемному работнику за выполнение определенного задания, объема работ или исполнение служебных обязанностей в течение некоторого времени.  Степень соответствия з/п  реальному трудовому вкладу можно для наглядности представить следующей формулой:

Зт = Зс х Зр, (I)

где Зт – степень соответствия з/п трудовому вкладу;

Зс – степень соответствия з/п  стоимости рабочей силы;

Зр – степень соответствия  з/п  результатам труда.

Примем за максимально возможную  степень соответствия заработной платы трудовому вкладу (стоимости рабочей силы в композиции результатам  труда) норму, равную 1, т.е.

Зтmax = Зсmax х Зрmax(1=1х1).

Аналогично видно, что только в этом случае величина з/п будет в полной мере отражать размер трудового вклада работника и только в этом случае можно, будет говорить об однозначной связи з/п с производительностью труда, а значит, признать з/п действенным стимулом к постоянной рационализации труда и поддержанию высоко уровня его интенсивности. Рассмотрим характерный пример, когда нет данного соответствия. Если принять, что Зс =0,8, т.е. величина фактической з/п, выплаченной конкретному работнику, ниже реальной стоимости его рабочей силы на 20%, то даже при максимальной степени соответствия з/п результатам труда работника (Зр = 1 согласно используемой в организации системы оплаты) величина фактической з/п составит только 80% размера его реального трудового вклада (0,8 = 0,8х1). Такое положение дел ведет к ущемлению интересов работник  (отдавая  больше, он получает взамен меньше), именно  поэтому возникает проблема текучести кадров – высококвалифицированный работник начинает подумывать об уходе из организации. Фактически зарплата в этом случае начинает играть роль дестимулирующего фактора. Этот пример характерен тем, что здесь  задействована только з/п – вознаграждение выступает как мера результативности труда, но не как мера стоимости рабочей силы. Любой руководитель знает плюсы и минусы повременной и сдельной оплаты. Мы проанализируем их с точки зрения двойственной природы з/п, более того сразу же заметим, что само по себе наличие этих двух основных форм оплаты как раз и свидетельствует о ее двойственной природе.

Наиболее часто используемый в практике вид повременной оплаты – это тарифная или окладная система. Каждой должности в структуре организации существует тариф/оклад, величина которого рассчитывается  на основе данных, полученных в результате статистического анализа средних величин тарифов и окладов соответствующих должностей (с учетом квалификации работников), в сходных по профилю организационных структурах. Величина предусмотренного оклада при приеме на работу специалиста полностью соответствует начальной стоимости его рабочей силы:

Зс = 1.

Стабильный оклад (тариф) и конкретные результаты труда – вещи несовместимые, так как величина оклада не зависит от будущих результатов труда. Оклад фактически является только мерой стоимости рабочей силы, он не выполняет в полной мере функцию з/П. Отсюда и степень соответствия з/п  результатам труда. Независимо от каких-либо условий, регулирующих трудовые отношения, любой работник, не приносящий реальной пользы медицинской организации, просто будет уволен (стимул к труду - страх увольнения). А поэтому пример условно степень соответствия з/п результатам труда равной 0,5 (Зр = 0,5). Отсюда степень соответствия з/п общему трудовому вкладу согласно  формуле (I) составляет:

Зт = 1х0,5=0,5.

Размер оклада изначально полностью соответствовавшего стоимости рабочей силы конкретного специалиста (без учета будущих результатов), с учетом этих результатов лишь наполовину оправдывает средства, израсходованные на выплату з/п этому специалисту. Факт превышения з/п над реальной стоимостью рабочей силы, которая, как мы видим, уменьшается фактически в два раза, и для полного соответствия з/п общему трудовому вкладу специалиста размер оклада следовало бы уменьшить также вдвое. Иными словами, превышение з/п над реальной стоимостью рабочей силы носит в данном случае скрытый момент. Стабильность окладов и тарифов имеют более высокие результаты труда, трудовой стаж, накопленный опыт, квалификация. Любой работник рано или поздно начинает чувствовать, что размер его общего трудового вклада оценивается неадекватно, и поэтому после определенного истечения времени он убеждается, что будет ли  прикладывать больше или меньше усилий результат один – стабильный оклад. Возникает закон оптимального поведения – работник, неосознанно стремясь к получению наибольшей для себя выгоды, бережет себя, сокращая свои усилия до минимума, который рискует быть уволенным из медицинской  организации.

Для эффективного управления организацией в системе здравоохранения, прежде всего, необходимо, чтобы работники трудились с максимальной отдачей. Для создания работникам дополнительные стимулы к высокопроизводительному труду возникли всевозможные премирования. В настоящее время премию принято считать переменной частью з/п, в то время как оклад(тариф) –фиксированной, или постоянной, ее частью.

Премия как переменная часть з/п, имеет ту же двойственную природу, что и сама з/п:

Пт = Пс х Пр,

где Пт – степень соответствия премии трудовому вкладу;

Пс – степень соответствия премии стоимости рабочей силы;

Пр – степень соответствия премии результатам труда. 

Главная функция премирования – это стимулирование работника к повышению результативности своего труда. Скрытый смысл окладно-премиальной системы заключается  в следующем: если Зт = (Зс х Зр) < 1, то степень соответствия з/п общему трудовому вкладу (Зт) при окладно-премиальной системе повышается: Зт = Зт + Пт, т.е. принципиальное значение премии – устранить погрешности при оценке трудового вклада, возникающую в рамках чисто окладной системы. Для получения соответствия общей з/п трудовому вкладу (Зт = 1 в рамках окладно-премиальной системы) необходимо, чтобы выполнялось следующее условие:

Зт = Зт + Пт =1.

Конечно, это невозможно, так как расходы на выплату з/п в этом случае неоправданно увеличивается (за счет премиальных доплат) и начинают превышать реальную стоимость рабочей силы, сводя на нет всякий смысл каких бы то ни было попыток достигнуть соответствия. Окладно-премиальная система оплаты изначально несет в себе объективную необходимость неоправданного увеличения расходов на выплату з/п. Это объясняется ростом себестоимости продукции, что в свою очередь вынуждает медицинские организации ограничивать размеры премиальных выплат. Вследствие этого ослабевает воздействие премии, и теряет свою функцию.

Можно сделать вывод, что все существующие в системе здравоохранения окладные и окладно-премиальные системы как виды повременной оплаты в корне противоречат природе з/п, призванной адекватно оценивать размер трудового вклада. Противоречивость существующих форм повременной оплаты труда еще более наглядно раскрывается в их связи с рационализацией и интенсификацией труда.

Планирование и поощрение  инициатив – должно определять цели таким образом, что через  5 лет организация достигла высоких параметров. Для этого менеджеры должны знать долговременные цели в здравоохранении со всех сторон, разрабатывать планы внутренних процессов, новые и современные подходы к обучению персонала. Смена поколений техники и технологий приводит к объективной необходимости учета возрастающей роли социума, что является признаком зарождающего нового периода. Развивающийся информационный период требует новых подходов к планированию деятельности. Главной отличительной чертой современной организации в системе здравоохранения является ориентация на требования и запросы клиентов, учитывая их интересы и интересы сотрудников организации (социума), широкой информативности их с целью наилучшего использования интеллектуального капитала и других нематериальных активов.

Стабильный оклад (тариф) и производительность

Истинное назначение з/п состоит в том, чтобы она, отражая реальную стоимость рабочей силы и одновременно конкретные результаты труда, являлась тем самым для работника действенным стимулом к непрерывной рационализации труда и одновременно к поддержанию стабильно высокого уровня его интенсивности.  Сама стабильность оклада является для работника гарантией того, что процесс рационализации никоим образом не приведет к ущемлению его интересов. Окладная система оплаты, являющаяся только мерой стоимости рабочей силы, в целом не противоречит рационализации.

Условно  выразим следующим образом:

(Зс) «+» (Р)

где Зс — оклад (тариф) как мера стоимости рабочей силы; Р -

рационализация.

Стабильность оклада фактически «стимулирует» работника к значительному снижению уровня интенсивности труда, тем самым окладная система противоречит самому процессу интенсификации. Условно представим это как

(Зс) «-»  (И),

где И — высокий уровень интенсивности.

Вывод: з/п, выплачиваемая по окладной системе, в общем и целом не соответствует истинному назначению з/п, а значит, сама окладная система фактически сдерживает рост производительности.

Премиальные выплаты в целях устранения противоречия (Зс) «-» (И) позволяют до некоторой степени повысить уровень интенсивности труда работников, что в свою очередь положительно сказывается на их индивидуальной производительности с точки зрения количественных результатов. Экономический же эффект от произведенных премиальных выплат в целом практически не повышается. Дополнительные выплаты непосредственно сказываются на росте себестоимости. Что касается факторной производительности как меры общей эффективности, то она также остается неизменной. Следовательно, все усилия повысить индивидуальную производительность труда в рамках окладно-премиальной системы сводятся к  увеличению количества  средств  оплаты труда.

З/п  в рамках окладно-премиальной системы оплаты не способна стать  для работника действенным стимулом увеличению темпов роста производительности труда. Ведь стабильный оклад (тариф)  не стимулирует работника к постоянной рационализации труда. Эту функцию приходится возлагать  на премию, что автоматически приводит к ослаблению ее стимулирующего воздействия на работника в деле интенсификации труда. Именно эти два негативных явления и свидетельствуют о противоречивости окладно-премиальной системы оплаты.

Существующая тенденция к уменьшению фиксированной и увеличению переменной доли в общей з/п является неосознанной попыткой избежать дестимулирующего воздействия стабильного оклада (тарифа). Нет смысла в стремлении вычислить оптимальную пропорцию между обеими частями з/п. До тех пор, пока существует стабильный оклад (тариф), он будет оставаться  исключительно дестимулирующим фактором.

При сдельной форме оплаты труда заработная плата работнику начисляется за каждую единицу произведенной продукции или выполненного объема работ по определенным расценкам, которые рассчитываются исходя из тарифной ставки, соответствующей разряду данного вида работ, и установленной нормы выработки.

В отличие от повременной сдельная форма оплаты изначально направлена на стимулирование работника к достижению определенных количественных результатов, а значит, является некоторой  мерой результативности труда. Для сдельной оплаты можно принять: всегда Зр —> 1.

Но вот характерная ситуация: работник высокой квалификации отказывается выполнять работу, разряд которой заведомо ниже уровня его квалификации. Ведь расценки за эту работу рассчитываются исходя, из более низкой тарифной ставки и изначально не соответствуют стоимости его рабочей силы. Возникает необходимость дополнительных согласований, доплат высококвалифицированным работникам за выполнение ими работ с низкими расценками. Тем самым страдает гибкость и мобильность производства.

Таким образом, вероятность неадекватной оценки стоимости рабочей силы при сдельной оплате чрезвычайно велика. Поэтому  примем, что Зс < 1, а отсюда Зт = (Зс х Зр) < 1.

Суть сдельной формы оплаты и не состоит в том, чтобы производилась адекватная оценка стоимости рабочей силы конкретного работника. Разумеется, работника это ни в коей мере не устраивает, и он начинает неосознанно стремиться к компенсации стоимости своей рабочей силы увеличением количественных результатов труда, зачастую нарушая при этом технологию производства.

Вакуум, возникающий из-за несоответствия з/п стоимости рабочей силы, при сдельной форме оплаты заполняется браком, что приводит, как ни странно, к относительному соответствию з/п общему трудовому вкладу. Отсюда следует, что брак при сдельной форме оплаты труда — объективная закономерность. Но если начинает страдать качество, то понижается и степень соответствия з/п результатам труда, т.е. фактически Зр < 1, что, в общем, приводит к резкому понижению степени соответствия з/п общему трудовому вкладу:

Зт = Зс х Зр «1».

Если при сдельной форме оплаты оперирую с расценками, то любой работник при такой форме оплаты заинтересован интенсификации своего труда:

(Зр)«+» (И) \

       Протестуя в скрытой либо явной форме мотив урезания расценок, работники тем самым начинают препятствовать процессу
рационализации. Значит, можно смело утверждать, что

(Зр) «+» (Р),

т.е. при сдельной форме оплаты з/п как мера результативности, препятствуют рационализации.

       Вывод: сдельная форма оплаты труда оказывает на работников активное дестимулирующее воздействие и все попытки руководства организации, достичь максимальных темпов роста производительности труда при  данной системе оплаты, наталкиваются на нежелание работников  изменить статус-кво — существующие расценки и нормы выработки.

       Не случайно родоначальник школы научного управления Ф. Тейлор, ратуя за повсеместное внедрение методов НОТ, при этом категорически отвергал сдельную форму оплаты, считая ее несовместимой с понятием «рационализация труда». Предложенная им взамен повременно-премиальная форма оплаты, недостатки которой рассмотрены нами выше, свидетельствует только об одном — отсутствии со времен Тейлора и по сей день действительно эффективной системы оплаты труда, которая не противоречила бы рационализации и интенсификации труда. Мечте Тейлора об однозначной связи з/п (в рамках эффективной системы оплаты) с производительностью суждено было осуществиться сначала в  Японии.

Раскрыв природу з/п, а также показав недостатки основных форм оплаты труда, мы приходим к неутешительному для многих выводу: администрации современных компаний ратуют за повышение максимальными темпами производительности труда и его качества и прилагают массу усилий, чтобы  изменить   проблему с мертвой точки; они закупают современные технологии и оборудование, расходуют огромные средства на переобучение персонала, организовывают кружки качества и другие формы коллективного участия работников в совершенствовании производственного процесса... Но все эти  мероприятия наталкиваются на  мощную систему дестимулирования, систему дезориентации работников, основу которой  составляют используемые в современных компаниях несовершенные виды и формы оплаты труда. Именно здесь кроется источник глубокого недовольства работников, их, а отчужденности и недоверия к администрации.  Невозможно добиться  эффективного управления людьми, от которых в первую голову зависит повышение максимальными темпами производительности, пока существует противоречие между ярко выраженной динамичностью производственного процесса и современными формами оплаты труда, лишенными всякой  динамики.

  Итак, выведенные нами соотношения повременной (как меры стоимости Зс) и сдельной (как меры результативности Зр) оплаты с рационализацией (Р) и интенсификацией (И) выглядят следующим образом:

для меры стоимости:                 (И) «-» (Зс) «+» (Р);

для меры результативности:     (И) «+» (Зс) «-» (Р).

Очевидно, что для достижения однозначной связи з/п с производительностью необходимо добиться того, чтобы

• мера стоимости рабочей силы не противоречила интенсификации;

• мера результативности не противоречила рационализации. Таким образом, суть эффективной з/п при соотношении ее с обоими факторами увеличения темпов роста производительности  можно было  бы выразить как:

(Зс) <+> (И);

(Зр) <+> (Р)

Или в общем (Зс) «+» (П)

   где Зт — мера труда (трудового вклада);

   П — производительность труда.

      Иными словами, заработная плата, стимулируя работника к высокоинтенсивному труду, должна при этом в полной мере отражать стоимость его рабочей силы. В то же время, стимулируя  работника к постоянной рационализации труда, она должна при этом в полной мере отражать результативность его труда. Но если стоимость рабочей силы выражается через величину  тарифа, то результативность труда обязательно должна оцениваться с учетом этой величины. Следовательно, суть эффективной системы оплаты заключается в наличии двух взаимосвязанных подсистем:

а) гибкой тарифной системы;

б) некоторой результирующей системы (с учетом величины тарифа).

  Построенная по такому принципу система олаты труда объективно отражает двойственную природу заработной платы.

      Назначение тарифной системы в этом случае заключается в стимулировании работника к интенсивному труду, при котором адекватно будет оцениваться стоимость его рабочей силы. Назначение результирующей системы — стимулировать работника к непрерывной рационализации и в то же время адекватно оценивать конкретные результаты его труда. В общем случае назначение эффективной системы оплаты состоит в стимулировании работника к повышению максимальными темпами производительности труда путем адекватной оценки его трудового вклада.

4.6  Рациональная модель трудовых отношений

Открытие закона оптимального поведения позволило выявить ту основную силу, которая движет любым человеком в любой ситуации. Эта сила — интерес. Знание закона делает возможным эффективное управление поведением людей — посредством введения унифицированных регулирующих условий, в рамках которых реализовывается однозначное соответствие между поступками и последствиями.

Проведя последовательный анализ существующих организационных проблем, мы смогли подойти к основной, узловой проблеме, без решения которой невозможно распутать клубок остальных. Оказалось, что корнем зла в сфере трудовых отношений является несовершенство существующих условий, которые регулируют эти отношения. Неразрешимость проблемы несовершенных регулирующих условий заключалась, прежде всего, в сложности обеспечения на практике однозначной связи между заработной платой и производительностью труда. Двойственная природа з/п, а также зависимость темпов роста производительности одновременно от двух  факторов — рационализации и интенсификации труда являлись тому причиной. В реальной практике управления, где требуется оперативно реагировать на все изменения в процессе производства, руководителю невозможно обеспечить однозначную связь з/п с производительностью, пока в его распоряжении не появятся простые и действенные методы оперативного решения всех задач, вытекающих из этой проблемы. Руководитель должен быть вооружен эффективным способом управления персоналом — своего рода алгоритмом управления, созданным с учетом двойственной природы з/п и позволяющим стимулировать работников к постоянному совершенствованию труда и одновременно к поддержанию высокого уровня его интенсивности. Простые процедуры контроля и учета результатов труда, разработанные на основе единого комплекса стандартных правил, призванных регулировать трудовые отношения, и должны стать таким эффективным способом управления. При этом весь процесс управления персоналом переходит с уровня «искусства» на уровень технологии.

Предпосылкой к разрешению всех основных проблем управления, а значит к достижению организацией наивысшей внутренней эффективности служит рациональная модель трудовых отношений «Искусственный управленческий интеллект» (в дальнейшем по тексту — Модель), в рамках которой реализуется подлинно научный подход к управлению персоналом.

Основным достоинством Модели является ее полная унификация. Отсюда простота и гибкость, т.е. способность учитывать специфику любых должностей и рабочих специализаций, а также гармонично вписываться в механизм внутрифирменного управления любой организации, что позволяет организовывать четкое и бесперебойное функционирование всех элементов управления, а именно планирования, организации, контроля и учета. Помимо этого единый комплекс стандартных правил, положенный в основу Модели, несет в себе источник всех необходимых стимулов для достижения каждым работником высокого уровня дисциплины, ответственности и исполнительности. Единый комплекс стандартных правил базируется на трех эффективных системах стимулирования труда — тарифной и результирующей (представляющих собой в совокупности эффективную систему оплаты труда) и тесно связанной с ними системе участия  в прибылях. 

 Унификация регулирующих условий, т.е. сведение их к комплексу единых унифицированных правил, естественным образом предполагает, что и все три системы стимулирования как основа этих унифицированных правил также унифицированы.

Каждая система состоит из набора стандартных регулирующих отношения правил, которые являются основой системы, а также включает ряд простых процедур, выполнение которых обеспечивает бесперебойное функционирование механизма эффективной мотивации. Все системы призваны выполнять специфические функции.

Функция тарифной системы — приводить в соответствие интерес предпринимателя А1 (как работодателя) с интересом работника В1 (как специалиста) за счет периодически производимой адекватной оценки стоимости рабочей силы каждого работника с учетом уровня его квалификации и сложности выполняемых функций, проявленных им деловых качеств и обобщенных результатов труда.

Функция результирующей системы — приводить в соответствие интерес предпринимателя А2 (как менеджера) с интересом работника В2 (как исполнителя) за счет адекватной оценки результативности труда работника на основе величины тарифной оплаты. При этом оценка результативности включает помимо оценки количественных результатов труда (объема выполненных  работ) еще и оценку уровня трудовой, производственной и технологической дисциплины работника.

Функция системы участия в прибылях — приводить в соответствие интерес предпринимателя A3 (как собственника) с интересом работника ВЗ (как члена организации), заинтересовать каждого работника в успехе организации в целом и выработать у него чувство хозяина к конечным результатам своего труда.

Каждая система функционирует в своем режиме, что обусловлено регламентом проведения соответствующих процедур. Тесная взаимосвязь регулирующих правил в каждой из систем является залогом адекватной оценки общего трудового вклада каждого работника в организации.

Унификация трех систем, на которых базируется Модель, приводит к полной деперсонализации трудовых отношений, что в итоге и позволяет производить исключительно персональную, а значит, адекватную оценку трудового вклада каждого работника в рамках любой организационной структуры независимо от размеров этой структуры.

Процесс мотивации зависит теперь уже не от «искусства» конкретных людей, а от совокупности единых безличных (формальных) правил. Тем самым полностью устраняется произвол при управлении людьми.

Важное замечание. Рациональную Модель трудовых отношений нельзя создать без учета действующего трудового законодательства. Положения Модели являются локальными нормативными актами организации, а поэтому необходимо, чтобы все положения Модели и порядок их внедрения соответствовали требованиям Трудового кодекса.

Рассмотрим по порядку все три системы, являющиеся основой рациональной модели трудовых отношений.

Унифицированная тарифная система (в дальнейшем — ТС) — первая составная часть Модели. Она призвана разрешить проблему адекватной оценки стоимости рабочей силы каждого работника в организации, а также стимулировать работников к высокоинтенсивному труду и раскрытию всего заложенного в них творческого и производственного потенциала.ТС достаточно проста, однако существенно отличается от всех используемых сегодня тарифных систем. Основное отличие ТС заключается в том, что, будучи легкоадаптируемой (практически без изменений) при внедрении на любых предприятиях (являясь, по сути, замкнутой системой), она в то же время имеет и свойство открытой системы, — системы, способной быстро реагировать на изменение стоимости рабочей силы каждого работника, стимулируя его к высокоинтенсивному труду. Как и в любой другой тарифной системе, в ТС учитывается занимаемое работником место в иерархической структуре организации, что, безусловно, влияет на величину тарифа (оклада). Однако в отличие от прочих систем на величину тарифной оплаты влияет еще степень раскрытия работником заложенного в нем потенциала, иначе говоря, проявленных им деловых качеств, таких, как гибкость (умение находить взаимопонимание со своим руководителем), способность справляться со своими обязанностями, заинтересованность и инициативность в вопросах повышения качества и производительности труда и т.п.

В основе ТС лежит Положение о тарифах (окладах), Положение о надбавках к тарифам (окладам) и Положение о системе стимулирующих доплат.

Данные документы:

определяют порядок расчета величины тарифов (окладов) в зависимости от разрядов (категорий) оплаты труда, тем самым задают начальную дифференциацию заработной платы;

задают систему стимулирования персонала к росту профессионально-квалификационного уровня;

определяют порядок изменения тарифной оплаты в сторону повышения или понижения в зависимости от комплексной оценки качества труда на основе оценки деловых качеств и обобщенных результатов труда, позволяя обоснованно производить дифференциацию тарифной оплаты.

       Комплексная оценка качества труда является результатом оценки, периодически проводимой в организации по принципу: последовательно по иерархической лестнице «сверху вниз». Каждый линейный руководитель оценивает качество труда подчиненных ему работников по характеристикам, отраженным в едином оценочном листе. Результаты оценки линейный руководитель согласовывает только со своим непосредственным руководителем и доводит до сведения подчиненных ему работников.

Комплексные оценки качества труда выражаются в баллах. Для их количественного выражения предусмотрены простые правила, позволяющие быстро производить необходимые расчеты. Тем самым достигается обоснованная дифференциация тарифной оплаты с учетом стоимости рабочей силы и общего трудового вклада каждого работника.

Таким образом, величина тарифной оплаты для каждого работника зависит, прежде всего, от него самого и его собственных усилий.

Периодическая оценка качества труда и возможность периодического изменения величины тарифной оплаты на основе результатов оценки качества труда в сторону повышения либо понижения являются залогом действенного стимулирования работников к высокопроизводительному труду, овладению смежными специальностями, наиболее полному раскрытию их творческого и производственного потенциала. Более того, оценка работника по характеристикам, отраженным в оценочном листе, построена таким образом, что ему становится выгодным во всех отношениях достигать максимальных показателей трудовой деятельности. В ограниченные рамки тарифной системы удалось вместить действенный механизм активизации человеческого фактора на производстве. Мы уже подчеркивали, что каждый линейный руководитель, так же как и предприниматель, в силу возложенной на него ответственности заинтересован в рациональном управлении подчиненным ему подразделением. А значит, у каждого наемного работника в ситуации «линейный руководитель» помимо личных интересов появляются еще и производственные, подобные производственным интересам предпринимателя. Проводя оценку качества труда подчиненных работников, каждый руководитель лишь отражает в оценочном листе степень удовлетворения своих производственных интересов. Тем самым в первозданном виде жестко реализуется принцип единоначалия — у каждого работника только один начальник. ТС позволяет четко урегулировать все вопросы, связанные вынужденным сокращением персонала вследствие резких изменений рыночной конъюнктуры и ухудшением финансового положения организации. Как известно, от этого не застрахован никто.

Принцип сокращения является простым и заведомо определен для всех: в рамках специальностей, попадающих под сокращение  в первую очередь,  работники с более низкими категориями и оценками качества труда, владеющие меньшим количеством смежных профессий и т.д.

Тем самым всегда присутствует элемент дополнительного стимулирования к овладению смежными профессиями, повышению профессионально-квалификационного уровня, каждодневному интенсивному труду. Более высокие показатели фактически укрепляют гарантию занятости при вынужденном сокращении. Немаловажным достоинством ТС является то, что она позволяет регулировать фонд оплаты труда в автоматическом режиме, а тем самым избегать резких его колебаний. Данное свойство ТС делает возможным планировать расход средств на оплату труда с большой точностью. При этом ТС «принимает на себя» всю нагрузку по контролю над фондом оплаты труда с учетом интересов предпринимателя за счет реализации следующего правила: независимо от результатов оценки качества труда диапазон изменения тарифной оплаты остается относительно узким и строго определенным. Благодаря тому, что при высоком уровне производительности труда того или иного работника возникает тенденция к периодическому повышению его тарифной оплаты до величины, соответствующей максимальному уровню качества труда, — причем сам работник прекрасно осознает эту тенденцию и, более того, всегда видит это соответствие, — благодаря этому интересы работника никоим образом не ущемляются. И еще одна существенная деталь. До сих пор положение линейного руководителя характеризовалось как положение «между молотом и наковальней»: между проводимой финансовыми органами жесткой политикой экономии средств на оплату труда и необходимостью иметь в распоряжении достаточно средств для стимулирования работников на выполнение задач подразделения. Отныне такое положение дел в корне изменяется. Фактически каждый линейный руководитель становится распорядителем средств на оплату труда непосредственно подчиненных ему работников. Размер этих средств регулируется, как мы сказали, самой ТС. Отныне линейный руководитель избавлен от финансового давления сверху, приобретая большую свободу в принятии решений по стимулированию труда в рамках своего подразделения. А благодаря этому и функция жесткого всестороннего контроля над проведением оценки качества труда снимается с администрации предприятия. В своем преобразованном виде эта функция будет заключаться лишь в контроле со стороны администрации сроков проведения очередной оценки. ТС, как мы подчеркивали, сама «заботится» об интересах предпринимателя (величина тарифной оплаты любого работника не будет превышать стоимости его рабочей силы).

ТС включает пакет следующих документов:

Положение о тарифах (окладах);

Положение о надбавках к тарифам (окладам);

Положение о системе стимулирующих доплат;

Инструкция линейному руководителю по проведению оценки качества труда (включая типовой оценочный лист);

Инструкция кадровой службе по учету и обработке результатов оценки качества труда.

Основную эксплуатационную нагрузку в ТС несут Положение о тарифах, Положение о надбавках и Положение о системе стимулирующих доплат, которые базируются на наборе стандартных правил. Благодаря этому процедуры оценки качества труда и расчета величины тарифной оплаты являются предельно простыми и практичными, а также понятными любому работнику в организации (что является очень важным). Весь документооборот в рамках ТС сводится до минимума, и при этом практически реализуется однозначное соответствие между поступками работника (как специалиста) и их последствиями (последние четко определены в ТС).

Унифицированная результирующая система (в дальнейшем PC) —вторая составная часть Модели. Она призвана разрешить проблему адекватной оценки результатов труда на каждом рабочем месте, а также стимулировать каждого без исключения работника к неукоснительному соблюдению трудовой, производственной и технологической дисциплины. PC полностью соответствует всем принципам классического управления.

Как и в случае с ТС, здесь  также имеем дело с открытой системой, способной в силу унификации адаптироваться к любым производственным ситуациям и в то же время, как и ТС, являющейся завершенной и не требующей каких-либо изменений при внедрении на любых предприятиях (т.е. замкнутой системой). РС  позволяет предпринимателю эффективно использовать весь потенциал имеющихся в наличии трудовых ресурсов, а также дает ему возможность любых быстрых преобразований организационной структуры без потери управляемости.

Среди основных целей внедрения и эксплуатации PC можно назвать такие:

создание действенных рычагов и стимулов, необходимых каждому линейному руководителю для поддержания высокого уровня дисциплины, ответственности и исполнительности среди подчиненных ему работников;

упрощение процесса создания новых организационных структур, легко поддающихся управлению;

создание у наемного персонала заинтересованности в конечных результатах своего труда;

регулирование трудовых отношений на четкой правовой

основе;

обеспечение линейных руководителей простым и четким методом оценки и учета результатов труда подчиненных работников;

сведение до минимума возможных конфликтов и недоразумений в отношении оценки и оплаты труда работников.

Ядром PC являются два унифицированных положения о системе оплаты труда: Положение для руководителей, специалистов и служащих, Положение для работников рабочих профессий и единая Инструкция для линейных руководителей. Данные документы позволяют четко формализовать иерархическую структуру организации, сведя все многообразие отношений в цепи линейного подчинения до однородных отношений между руководителем и исполнителем.

PC применима к любым должностям и рабочим специальностям и соответствует самым различным функциям и задачам. Следует учитывать, что наемными являются и рядовые работники, и линейные руководители, которые также занимают определенное место в иерархии.

Положения о системе оплаты труда в PC являются детальной правовой основой для налаживания и последующего регулирования вопросов, связанных с оплатой труда, — предельно ясно, с учетом величины тарифной оплаты оценивать как количественные результаты труда каждого работника, так и уровень его дисциплины (трудовой, производственной, технологической).

РС построена с  учетом следующих принципов:

единоначалия;

равенства управленческих полномочий, предоставляемых линейным руководителям;

равных условий сотрудничества для всех категорий работников — как управленческого, так и исполнительского уровней;

экономии рабочего времени;

• соответствия денежного вознаграждения затратам труда: за полноценный труд — полноценное вознаграждение  (заработная плата в полном объеме выплачивается только в случае строгого своевременного выполнения им своих обязанностей, выданных заданий, а также приказов и распоряжений руководства);

• принципа «что не разрешено — запрещено» (для совершения какого-либо действия, не предписанного приказом, инструкцией производственным заданием, любой работник обязан, получит разрешение от непосредственного руководителя.) Последний принцип является обратным так называемому демократическому принципу «что не запрещено — разрешено».Однако, следуя принципу «демократии» на производстве, невозможно гарантировать рационального поведения со стороны работников, а значит, дисциплины и порядка, без чего самые прекрасные планы, самая совершенная структура организации не имеют никакого смысла. Более того, такой принцип предполагает необходимость наложения большого числа запретов, что само по себе никоим образом не является действенным методом управления. Руководитель, стремясь защититься от непредсказуемости поведения людей, вынужден вновь и вновь прибегать к помощи циркуляров и предписаний, тем самым сковывая инициативу подчиненных. Все это в корне противоречит принципу централизации. Лишь полная централизация, обусловленная необходимостью управления трудом, и наличие в организации всесторонне мотивированного, а значит, инициативного персонала рождает объективные предпосылки к оправданному делегированию полномочий. Руководителю остается только очертить границы свободы действий — разрешить каждому работнику проявлять инициативу в рамках строго определенных полномочий. В этом случае инициатива всегда будет носить конструктивный характер и появляется возможность наладить эффективную коммуникацию «снизу вверх». Налицо действие принципа «что не разрешено — запрещено» в композиции с эффективной мотивации.

Оценка результатов труда производится, как мы говорили, с учетом величины тарифной оплаты, определяемой благодаря функционированию ТС. При строгом соблюдении работником в течение месяца всех норм трудовой, производственной и технологической дисциплины, при полной его загруженности и выполнении им точно в срок и с надлежащим качеством всех порученных ему работ работнику выплачивается з/п в размере тарифной оплаты и премия в размере определенного процента к тарифной оплате.

Стимулирующая функция PC реализуется благодаря принципу учета отклонений от нормы. Досрочное выполнение заданий, сверхурочные работы и все прочие «положительные» отклонения (предусмотрены в PC) приводят к определенным доплатам — положительным последствиям для работника. Нарушение дисциплины, невыполнение запланированного объема работ по заданиям в срок (весь спектр «негативных» отклонений также предусмотрен в PC) приводят к определенному снижению начисляемой премии, определенным отрицательным последствиям.

Учет всех отклонений производится с помощью единого табеля учета труда, в котором строго определенным образом указываются факты отклонений от установленных норм трудовой, производственной и технологической дисциплины. Достигается однозначное соответствие между поступками работника (как исполнителя) и последствиями с возможностью для руководителя оперативно реагировать на любые отклонения от трудовых условий. При этом любой работник всегда осознает прямую связь между результатами своего труда и размерами з/п.

PC состоит из правовой и инструктивной документации. Полный пакет документов включает следующие:

а) стационарные:

Положение о системе оплаты труда;

Положение о системе премирования;

Унифицированная инструкция линейному руководителю по управлению персоналом;

Инструкция экономисту по труду;

Инструкция главному бухгалтеру;

б) оборотные (для выполнения процедур, предусмотренных PC):

формуляры наряд-заданий для рабочих-сдельщиков (с инструкцией по применению);

единый табель учета труда (с инструкцией по применению).

Вся документация PC является необходимой для организации эффективного контроля и учета труда, а также для достижения и соблюдения персоналом строгой дисциплины за счет реализации на практике однозначного соответствия между поступками и последствиями, определенными в Положении о системе оплаты труда. В инструкциях определены сроки отчета и порядок передачи документации. Указанные сроки носят рекомендательный характер и могут быть изменены с учетом принятого в той или иной организации порядка выплаты з/п. Фактически вся документация PC представляет собой механизм практической реализации Положения о системе оплаты труда и Положения о премировании: (рисунок 39).

                                    Инструкции функциональным службам

Документооборот

Инструкция линейному руководителю

Положение о системе оплаты труда Положение о системе премирования

Рисунок 39 - Схема функционирования PC

Для того чтобы условия Модели выполнялись во всех подразделениях каждым работником, на линейных руководителей возлагается обязанность строго следовать Инструкции по управлению персоналом. Гарантом того, что руководитель поступит именно так, как предписано Инструкцией, является (помимо того, что этот способ управления построен с учетом его интересов) то же унифицированное Положение о системе оплаты труда, в котором для любого наемного работника изначально определена мера ответственности за нарушение своих обязанностей. В Инструкции четко отражены права, обязанности и ответственность руководителя. Она включает Положение о порядке управления персоналом — принципы и методы оперативного управления, контроля и учета результатов труда работников, построенные в строгом соответствии с условиями, регулирующими трудовые отношения в Модели.

Унификация Положения о системе оплаты труда и Инструкции линейному руководителю позволяет добиться однородности в управлении персоналом во всей организации при выполнении неоднородных задач различными по профилю и специфике подразделениями. Та же унификация дает возможность быстрого преобразования существующих организационных структур без потери делового ритма, а также возможность быстрого создания новых организационных структур, легко поддающихся управлению. Благодаря этому организация перед предпринимателем и подразделение перед линейным руководителем всегда предстают как единое целое. (Как бы ни перемещался работник в организационной структуре, его отношения с новым для него руководителем всегда остаются четко определенными.) Назначение документооборота, минимизированного до однотипного табеля учета труда и единого формуляра заданий, состоит в обеспечении по единому правилу ускоренной обработки всей необходимой информации в целях начисления з/п работникам в организации с учетом индивидуальных результатов труда каждого.

Задача экономической службы заключается собственно в обработке полученных данных с учетом величин тарифов, задача финансовой службы (бухгалтерии) — в произведении расчета с работниками. Заметим,   что  инструкции для  функциональных служб являются узкоспециализированными и регламентируют работу этих служб только по расчету и начислению з/п. При этом на экономическую и кадровую службы дополнительно возлагается функция контроля: на экономическую службу — за строгим выполнением установленных сроков сдачи менеджерами табелей учета и правильностью их заполнения; на кадровую службу —   контроля, касающегося оценочных листов. За счет именно такого распределения контролирующих функций ни один менеджер не остается «без внимания» описываемой  Модели. А это гарантирует полное отсутствие произвола при управлении персоналом со стороны любого менеджера.

Благодаря унификации правил, регулирующих оплату труда, удастся  сравнительно легко поставить программистам задачу по разработке автоматизированного рабочего места инспектора по кадрам и бухгалтера-расчетчика. Резко снизится объем работы по расчету зарплаты. Если уходит на этот расчет неделя, то с внедрением этой модели  за одну рабочую смену обсчитываются наряды всей организации (более 600 человек). Удобно, быстро.

4.6  Предлагаемая модель мотивации труда и система стимулирования врачебного персонала

Следует иметь в виду, что преимущества за совмещенной моделью мотивации: индивидуальной и групповой.  Особое значение приобретает групповая мотивация с преимуществом нематериальных форм поощрения, что особенно важно в таких отраслях как образование, здравоохранение, где низкий уровень оплаты труда стал практически традиционным. Нематериальная мотивация должна базироваться на видении каждого человека как личности, работа должна соответствовать интересам и способностям работника. Большое значение имеет система льгот, причем как индивидуальных, так и групповых. Для эффективного управления коллективом необходимо соблюдение принципа балансирования индивидуальной и групповой мотивации. Его сущность заключается в следующем: по мере усиления групповой мотивации и укрепления (сплочения) группы происходит частичное замещение индивидуальных мотивов у каждого участника группы групповыми или даже организационными, при непременном условии справедливого распределения денежной части поощрения между членами группы.

Каковы же наиболее важные отличия  модели мотивации образованных работников обусловленной не только особенностями казахстанской  экономики, но и традициями и сильнейшим воздействием позитивных черт казахстанского работника — в частности, стремления к сплоченности коллектива и поддержки высокоморальных отношений внутри группы. Это, и первую очередь, потребность в работе (в признании, уважении, причастности, успехе, общении), несмотря на низкую степень удовлетворения потребностей с помощью оплаты труда.

Вторым отличием является практическая неприемлемость управления с помощью страха и угроз. Главное - наличие общей цели, при этом условии включаются внутренние стимулы, которые многократно сильнее внешних. Однако не следует совсем откачиваться от "кнута" с целью укрепления дисциплины, учитывая склонность индивида к лени и иждивенчеству.

Третьей особенностью являются условия появления (формирования) общих целей: если они будут достаточно высокими и, главное, если позволят достичь удовлетворения индивидуальных потребностей, в т.ч. духовных, высших. Политика поощрений должна быть максимально разнообразной, понятной, связанной с эффективностью труда и, желательно, отраженной в контракте.  

Обозначим главные виды поощрений:

- повышение в должности: действует практически на всех, но особый шанс продвинуться имеют творческие личности;

- повышение заработной платы: оно не должно происходить автоматически, главное - этот метод позволяет выделить работника без повышения его в должности;

- единовременные премии за достижение специфических целей;

- участие в прибыли: это либо наличные выплаты, либо (в последнее время, применимо для частных МО) продажа сотруднику акций по преференциальным ценам;

- дополнительные выплаты нерегулярного характера: беспроцентные займы, личное страхование, пользование служебными автомашинами, снижение цен в столовых и буфетах, форменная бесплатная одежда;

- улучшение условий труда: иногда это - увеличение отпуска, сокращение рабочего дня, гибкий график работы, отдельный кабинет и др.;

- благодарность устная и тем более, письменная, возможно письмо семье;

- премиальная система, главным условием ее действенности является количественные и качественные характеристики качества труда;

- негарантированный- оклад (надбавка) - эта мера зависит от качества выполнении обязанностей и наличия ошибок, при появлении которых надбавка может снизиться;

- бонус - это разовое вознаграждение за успешно выполненное задание, может быть определен как процент от суммы заключенной сделки;

- сдельная оплата труда — зависящая от количества клиентов (количества услуг), эта мера может сочетаться с гарантированным окладом;

- система социальных льют: оплата стоимости проезда до места работы, частичная или полная оплата путевок - в качестве премий, выделение материальной помощи;

- социальное партнерство: участие персонала в управлении и владении предприятием без права контроля (Япония) и полное участие - участие работников в прибыли и во владении собственностью, эта мера наиболее способствует повышению эффективности труда, росту доходов и более справедливому  распределению.

В построении системы мотивации очень важным является учет силы и длительности мотиваторов. Ниже приводятся некоторые значения силы и длительности воздействия мотиваторов (таблица 5) [77, 97, 74,100].

Таблица  5 - Сила и длительность воздействия мотиваторов

п\п

Мотиватор или группа  мотиваторов

Сила и длительность воздействия на поведение человека

Комментарии

1

Денежное     вознаграждение в

форме оклада.

2 недели при удвоении оклада.

Удвоенный оклад - значительная  величина. Реально оклад удваивается крайне редко, особенно если оплата осуществляется официально. Удвоением оклада руководитель будит ожидания работника, но получает позитивный  эффект только на 2 недели, а на другое время – недовольство как результат признания работника к новому доходу и роста его потребления.

2

Денежное вознаграждение в форме доли совокупного дохода  (например: проценты, бонус)

Действует 2 месяца  дискретно: месяц после обещания и месяц после получения. При частом применении может стать демотиватором.

Такой доход также подчиняется правилу удвоения: при исследовании чиновников среднего уровня казахстанских компаний в качестве справедливого бонуса ими рассматривался удвоенный годовой заработок, что совершенно неадекватно получаемому ими годовому результату труда (который как правило, совсем не изменяется).

3

Очень большое денежное вознаграждение (гонорар)

Действует 2-3 месяца в начале выполнения работ (после обещания)

Может применяться только при выполнении сложных , рискованных, креативных заданиях, но не оказывает длительного эффекта.

4

Потребность в экономической безопасности

Определяется уровнем стабильного дохода индивидуально

Угасает при достижении необходимого человеку уровня дохода. Возобновляется, но с появлением запасов угасает окончательно.

5

Имидж (социальная безопасность – исключение отторжения человека социумом)

Определяется уровнем дохода, который позволяет человеку сформировать определенный имидж

Угасает при достижении определенного уровня дохода или развитии личности (человек становиться выше маски и сильнее социума)

6

Потребность уважения со стороны коллектива

Действует в течение 3-3,5 года(половину устойчивого социального жизненного цикла для групп)

Не имеет значения для сильных людей. Может стать демотиватором при наличии механизмов социального контроля (члены коллектива следят друг за другом)

7

Потребность в принадлежности к группе или слою.

Действует в течение 1-1,5 года до момента формирования устойчивой групповой структуры.

Только для слабых людей. Для сильных может стать демотиватором.

8

Потребность в признании заслуг коллективом (социумом).

Действует только до момента признания

Только для слабых людей. Для сильных может стать демотиватором.

9

Потребность в успехе как доведение дела до конца.

Длится до момента окончания проекта. Этот момент устанавливается исполнителем (инициатором)

Если момент окончания дела наступил, то заставить человека что-либо переделать практически невозможно. Средний срок современных  казахстанских проектов – до 2,5 лет.

10

Самореализация

Действует только до достижения результата.

Может вызвать усталость, склонность к рутинной работе и процессному существованию.

11

Метамотиваторы

Действуют в течение жизни.

Могут и должны изменяться; но являются стержнем бытия человека как личности. При отсутствии метамотиваторов человек деградирует и разрушается как личность, подвержен заболеваниям.

Вывод из приведенной в таблице данных сводится к следующему: основой мотивационной системы (активаторами, мотивации - мотиваторами) должны быть метамотиваторы и сама работа, приносящая человеку психологическое удовлетворение. Все остальные мотиваторы могут использоваться периодически, т.к. действуют только определенное время. Модель мотивации в виде схемы показана на рисунке 40.

Рисунок 40 -  Модель мотивации врачебного персонала

Модель показывает, что активация мотивации достигается не только за счет системы стимулирования врачей, но и в большей степени за счет чувства причастности к большому общему делу (выполнении миссии и стратегии организации, разработанному с их участием), а также в связи с общественным мнением о высокой социальной значимости работы врачей.

Завершающим этапом работы по использованию и дальнейшему совершенствованию модели должна стать работа по составлению ряда внутриорганизационных "Положений": об индивидуальном доходе (стимулировании, премировании, вознаграждениях); о льготах и нематериальных вознаграждениях; об инновациях и инновационной деятельности; программа "Кадры".

Вид контракта наиболее подходящий для работающего выбирает он сам. Одним из вариантов системы стимулирования медицинских работников может быть основан на линейной модели, при применении которой учитываются как качественные (в т.ч. интенсивность), так и количественные характеристики труда. Рассмотрим модель мотивации и построенную на ее основе систему стимулирования врача. Доход врача, должен зависеть от многочисленных факторов, в том числе:

- объема выполняемой работы;

- качества его работы как исполнителя;

- качества его труда при диагностике, лечении, реабилитации, профилактике и даже пропаганде здорового образа жизни у больных и его окружения (семьи);

- участия врача и научной работе, инновационных проектах и степень их успешности;

- результативности по приоритетным направлениям работы отделения или МО в целом.

Премия за «сверхнормативное» качество медицинской помощи. Премируются врачи, не имеющие нареканий со стороны больных (клиентов) и превысившие среднеучрежденческий (среднеотделенческий) интегральный показатель качества (коэффициент качества), определяемый по выполнению норматива совокупности индикативных показателей качества. Норматив премирования должен быть определен соответствующим положением. Чаще всего он выражается в долях от оклада по штатному расписанию.

Дополнительные стимулирующие надбавки. Это оценка администрацией самостоятельных усилий работника по профессиональному и личному росту: самообразование, освоение новых методов лечения, освоение новых специальностей, ведение методической, преподавательской и научной работы и другие критерии. Могут быть использованы следующие методы поощрения: беспроцентные займы, личное страхование, компенсация транспортных расходов, пособие на свадьбу, материальная помощь и другие.

Бонус. Это разовое вознаграждение в случае участия в успешном, как правило, инновационном проекте, или вознаграждение за инновационное предложение (раньше это называлось рацпредложением) по повышению качества медицинской помощи, сокращению затрат, улучшению регламентов работы медицинской организации.

Сверхплановые надбавки. Это оплата за общие успехи организации, оцениваемые финансовыми показателями, а также общим уровнем и динамикой удовлетворенности клиентов.

Учет невыполнения приоритетных нормативов и показателей. Под "приоритетными" понимаются наиболее актуальные целевые задачи, выполнение которых подлежит количественному нормированию по степени достижения того или иного показателя (например, материнская и младенческая смертность, доля запущенных случаев рака наружных локализаций, заболеваемость подростков туберкулезом, полнота охвата вакцинацией или флюорографическим исследованием, доля беременных с ранней постановкой на учет и т.п.)

Следовательно, полезность сокращается по мере возрастания дохода. Это происходит потому, что практически у любого работника есть склонность избегать риска. Часть сотрудников (приблизительно  50%) выбирает такой вид контракта, где практически отсутствует риск снижения доходов при упущениях. Предлагаемый алгоритм расчета дохода врача полностью соответствует разработанной ранее модели мотивации высококвалифицированного специалиста. Безусловно, системы мотивации и стимулирования, будут работать в полную силу только при создании и тщательном обосновании ряда компонентов: коллективного договора работников  с администрацией, Положения «Об оплате и стимулирования качества медицинской помощи», «О льготах»,  программы «Кадры» - с планом обучения сотрудников и повышения их квалификации.

Создание системы управления трудом и его качеством для медицинских работников весьма актуально и является предметом дальнейших исследований.

Заключение

По результатам проведенного исследования сформированы следующие выводы:

      1. Изучение теоретических аспектов мотиваций медицинских работников и сравнительная характеристика деятельности медицинских организаций, позволила определить сущность категории социально-экономической эффективности деятельности медицинской организации, и возможность использования метода сбалансированной системы показателей (ССП) для стратегического планирования деятельности медицинских организаций.

      2. На основании проведенного социологического опроса респондентов трех МО, детализирован психологический портрет современного казахстанского врача, который характеризуется позитивными (коллективизм и взаимопомощь – 60,8 %, приверженность духовным ценностям – 90,5 %, умение полагаться только на себя -45,7 %) и негативными (неспособность принимать стратегически важные решения нести индивидуальную ответственность – 71,5%, супергибкость – 74,6 %, зависимость от мнения окружающих – 58,7 %) элементами. 

      3. На основании исследования  мотивации врачебного персонала, предложена модель управления, через мотивацию  труда врачебного персонала уделяя особое внимание позитивным сторонам портрета.

      4. В целях стимулирования деятельности  врачебного персонала  разработаны  основные индикаторы по управлению качеством медицинской помощи, предусматривающие  улучшение клинической результативности, экономической эффективности и социальной полезности лечения. Разработанная система управления качеством основана на стандартах, устанавливающие международные требования, а также философию и принципы всеобщего управления качеством.

5. Разработанная и внедренная рациональная модель оплаты труда врачебного персонала с использованием метода ПЦП и рейтинговой системы в организациях БУДП РК позволила улучшить основные показатели здоровья населения, качество медицинской и санаторно-курортной помощи  прикрепленного контингента.

Практические рекомендации   

Для достижения максимального эффекта использования, выше указанных результатов рекомендуется придерживаться  в следующей последовательности действий.

1. Проведение  социологического  исследования  в  МО  для выявления психологического климата в коллективе, методов и стиля руководства, потребностей и пожеланий персонала.

2. Составление стратегического плана МО с использованием ССП с   привлечением  к  работе  всего  коллектива, для чего необходимо:

- четко сформулировать миссию и стратегию организации и  перевести ее в плоскость конкретных стратегических задач;

- установить соответствие между целями и показателями их достижения;

- проинформировать все подразделения организации и всех работников;

- планировать, поощрять и улавливать все инициативы;

- расширять стратегическую обратную связь и информированность.

3. Обсуждение вариантов контракта врача   с  разным  набором стимулов и условий.

4. Коллегиальное формирование и адаптация конкретных моделей стимулирования.

5. Разработка внутриучрежденческих нормативных положений об оплате труда, о льготах, о системе стимулирования и др.

6. Формирование   обратной   связи   посредством   периодического внесения  поправок в стратегический  план  (ежегодно) и  в систему стимулирования   персонала   и    внутриучрежденческие   нормативные положения.

7. Регулярно подводить итоги рейтинговой оценки деятельности врачебного персонала и структурных подразделений  для мотивации их к качественному конечному результату труда.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Назарбаев Н.А. Послание Президента Республики Казахстан «К конкурентоспособному Казахстану, конкурентоспособной экономике, конкурентоспособной нации». Казахстанская правда. 19 марта 2004 г.

2. Клидэнд Кэтрин Ф. Реформы в странах Центральной и Восточной Европы: управление и осуществление. С.85-131. // Совершенствование управления в здравоохранении стран центральной и восточной  Европы. М., 1996. 191 с.

3. Закон Республики Казахстан «О системе здравоохранения».// Казахстанская правда. 2004.

4. Argyris C. Neighing smart people how to learn // Harvard Business Review. - 1991, May – June. - Р. 54-62.

3. Dennis, W., and Nanus B. Leaders. New York: Harper & Row, 1985.

4. Enthoven, A.C. The History and Principles of Managed Competition". Health Affairs 12 (1993): 24-48.

5.  ГОСТР ИСО 9001-2001 Системы менеджмента качества. Требования. М.: Изд-во стандартов, 2001.

6. ГОСТР ИСО 9004-2001 Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности. М.: Изд-во стандартов, 2001.

9. Морозов Л. М., Петухов Г. Б., Сидоров В. Н. Методологические основы теории эффективности. ВИКИ им. Можайского, 1982. С. 236

10. Гольдштейн Г. Я. Инновационный менеджмент. Таганрог: Изд-во ТРГУ, 1998. С. 132

11. Kaplan R. S., Norton D. P.  Using the Balanced Scorecard as a Strategic Management System // Harvard Business Review. 1996, Vol.74. N 1. P. 75-85.

12. Адлер Ю. П. Восемь принципов, которые меняют мир // Стандарты и качество. 2001. № 5-6.

13. Fortune. 1986. Mar. 31. P. 112.

14. Питерc Т., Уотермен Р. В поисках эффективного управления: Пер. с англ. М„ 1986. С. 304-305.

15. Мескон М., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента: Пер. с англ. М., 1992. С. 63.

16. Trewatha R., Newport M.G. Management. Functions and Behaviour. Dallas, 1979. P. 45.

17. Barnard Ch. The Functions of the Executive. Cambr. (Mass.), 1986. P. 73.

18. Попов А.В. Теория и организация американского менеджмента. М., 1991. С. 125.

19. Харрингтон Дж. Управление качеством в американских корпорациях: Пер. с англ. М., 1990. С. 97.

20.  Urwick L. The Golden Book of Management. L, 1956. P. IX.

21. Тейлор Ф.У. Принципы научного менеджмента: Пер. с англ. М., 1991. С. 29.

22. Gantt H.L. Work, Wages and Profits. N.Y., 1916. P.124.

23.  Blau P. Bureaucracy in Modern Society. N.Y., 1968. P.55.

24. Weber M. Economy and Society. An Outline of Interpretive Sociology. Univ. of California Press. 1978. Vol. 1. P. 224.

25. Roethlisberger FJ. Management and Morale. Cambr. (Mass.), 1942. P. 26.

26. McGregor D. The Human Side of Enterprise. N.Y.; L, 1960. P. 11.

27. Davis К. Human Relations at Work: The Dynamics of Organisational Behaviour. N.Y., 1967. P. 96.

28.  Drucker P.F. «A New Discipline», Success! January- February 1987. P. 18.

29. Грейсон Д. мл., О'Делл К. Американский менеджмент на пороге XXI века: Пер. с англ. М., 1991. С. 20

30. Якокка Л. Карьера менеджера, см. [38] С. 353.

31. Ohmae К. The Mind of the Strategist. Harmondsworth, 1983. P. 224.

32. Delamotte Y., Shi-ichi Takezawa. Quality of Working Life in International Perspective. Geneva, 1984. P. 6.  

33. Henderson R.I. «Short Term Incentives», Compensation Management: Rewarding Performance (Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall, 1988).

34. Котлер Ф. Основы маркетинга: Пер. с англ. М., 1990. С. 47.

35. Карнеги Д. Как завоевывать друзей...: Пер.с англ. М., 1990. С. 52.

36. Катков А.Л. Стратегия охраны психического здоровья населения в новых социально-экономических условиях. Автореферат дис. док. мед наук. М.: 1998. 38 с.

37. Рахыпбеков Т.К. Теоретические основы и практика развития новых экономических отношений в здравоохранения Республики Казахстан. Автореферат дис. док. мед наук. М.: 2001. 48 с.

38. Ибраев С.Е. Методологические технологии измерения процессов реформирования здравоохранения Республики Казахстан в новых социально-экономических условиях. Автореферат дис. док. мед наук. Алматы, 2002,  50 с.

39. Чен А.Н. Проблемы формирования руководителя в контексте развития реформ в здравоохранении Республики Казахстан. Автореферат дис. док. мед наук. Алматы. 2002. 50 с.

40. Куракбаев К. Теоретические и практические основы реформы финансирования здравоохранения Республики Казахстан. Автореферат дис. док. мед наук. Алматы. 2003. 50 с.

41. Намазова А.А., Гусейнова Т.Г., Тагизаде Т.Г., Сафарли Н. Биоэтические аспекты воспитания учащихся в медицинских учебных заведениях // Азербайджанский медицинский университет. - Баку, Азербайджан.- С. 8-12.

42. Митронин В. К.  Подготовка современного врача-клинициста и специалиста по управлению здравоохранением // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2001.-№ 4.-С.38-40.

43. Филлипов , Н.К. Гусева, О.П. Абаева «Регламентация врачебной деятельности и кадровая политика лечебно-профилактического учреждения» // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2004.-№ 4.-С. 34-37.

44. Кузьменко М.М. Медицинские кадры: научно-практические аспекты (современное состояние проблемы) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-1996.-№ 4.-С. 42-46

45. Соколов А.Д., Бисерова А.Г., Рослякова Е.М. и др. Модель специалиста – условие повышения качества подготовки врача// Некоторые проблемы дополнительного медицинского образования// Материалы межвузовской учебно-методической конференции.-Актобе.-2005.-С. 191-192.

46. Каптагаева А.К., Кызылова З.И. и др. Состояние и проблемы повышения квалификации и переподготовки кадров в республике//Материалы II съезда врачей и провизоров Республики Казахстан, Астана.-2002.-С.240-241.

47. Денисов И.Н., Мелешко  В.П., Душенков П.А. Медицинские кадры: социальная гигиена (медицина и организация здравоохранения), 1998 год. С.443-463

48. World    Federation    for    Medical    Education. Proceedings of the World Summit on Medical Education. Medical Education 1994, 28, (Suppl.l).

49. Grant J., Chambers E. and Jackson G. The Good  CPD Guide. Reed Healthcare Publishing. Sutton. 1999.  

50. Жамалиева Л.М., Миралеева А.И. 10 шагов навстречу английской модели  общеврачебной практики//Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению.-2001.-№1.-С.79-83.

51. Захаревич В.Г. Обуховец В.А. Оценка качества работы преподавателей вуза,- Таганрог, 2004 .              

52. Атыханов А.  О многоуровневой подготовке высшего и послевузовского образования в Казахстане,- 2003.

53. Самуэльсон П. Основания экономического анализа. / П. Самуэльсон. -  СПб., 2002.

54. Каплет Роберт С, Нортон Дейвид П. Сбалансированная система показателей. От стратегии к действию. - 2-е изд., испр.и доп. / Пер. с англ. - М.: ЗАО «Олимп-Бизнес», 2005.

55. Grant Janet, «Последипломное медицинское образование и непрерывное профессиональное развитие в контексте международных стандартов ВФМО», - Центр медицинского образования, - Соединенное Королевство, http://www.dlmed.net.ru/umo/2005april/JanetGrant/text0.html.

56. Маркс К., Энгельс Ф. Соч.2-е изд.- Т.2,23,24.

57. Бляхман Л.С., Сидоров В,А. Качество работы: роль человеческого фактора. -М.: Экономика, 1990.

58. Корагодин  И. Т. Сквозная программа врача на дипломном и последипломном этапах его подготовки: М., - 2000.

59. Кравченко Н.А., Баженова А.И. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной помощи: комментарий к экономическому обоснованию. / Н.А. Кравченко, А.И. Баженова // Здравоохранение. -2003. - №8. - с.20-39.

60. Степанов В.В. Перечень основных документов по аттестации и повышению квалификации работников ЛПУ. / Степанов В.В.// Здравоохранение. — 1999.-№4.-с. 70-86.

61. Лутохина Э.А. Экономика и социология труда: Учеб. пособие. - Воронеж. - 2002. - с. 42-46.

62. Квалификация специалистов здравоохранения: Допуск. Номенклатура. Аттестация: [Сб.норматив. док.]/ сост. Адуева Т.П.- М.: МЦФЭР, 2004.С. 476.

63. Управление организацией./ Под ред. А.Г. Поршнева, З.П. Румянцевой, Н.А. Саюматииа. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ИНФРА-М, 1998.

64. Степанов В.В. Перечень основных документов по аттестации и повышению квалификации работников ЛПУ. / Степанов В.В.// Здравоохранение. — 1999.-№4.-с. 70-86.

65. Кривенко Л.В. Управление качеством рабочей сила на предприятии. -Нижний Новгород. - НГТУ. - 2003. - С.23-29.

66. Вайсбурд В.А. Экономика труда (экономика социально-трудовых отношений): Курс лекций. Ч.1.- Самара: Изд-во Самар. гос. акад., 2004. - С. 164

67. М.Мескон М.Х., Альберт М, Хедоури Ф.   Основы менеджмента/Пер.с англ.-М., 1993. С.360.

68. Михеев В.И. Социально-психологические аспекты управления: стиль и методы работы руководителя. - М., 1975. С.76-77.

69. Виханский О.С., Наумов А.Н. Менеджмент: Учеб. для экон. спец. вузов. -М., 1994. С. 65-66.

70. Ядов В.А. Мотивация труда: проблемы и пути развития исследований. –М., 1982.-Т.2.С.29.

71.  Каверин С.Б. Мотивация труда. - М.: Изд-во Ин-та психологии РАН, 1998.

72. Кондратьев Н,Д. Избранные сочинения / Ред. Колл. Л.И. Абалкин и др.; Сост. В.М. Бондаренко, В.В. Иванов, С.Л. Комлев и др. - М., 1993. С.201.

73. Котлер Ф, Основы маркетинга: Пер. с англ./ Общ. ред. и вступ. ст. Е.М. Пеньковой. - М., 1990. - С. 197.

74. Маслоу А. Маслоу о менеджменте. / Пер. с англ. - СПб.: Питер, 2003. - С. 416.

75. Егоршин А. Л. Управление персоналом. - Нимб. - Н. Новгород. - 2003.

76. Гагаринская Г. Л.  Мотивация трудовой деятельности персонала на предприятиях. - Самара: Самарский Дом печати, 2000.

77. Выготский Л.С. Собрание сочинений. / Л.С. Выготский. - М., 1984.

78. Десслер Г. Управление персоналом. /Г. Десслер.-М., 1997.

79. Грейсон Дж. Одел К. Американский менеджмент на пороге XXI века./ Дж. Грейсон, К. Одел. - М., 1991.

80. Чернышов В.Н., Двинин А.П. Человек и персонал в управлении. / В.Н. Чернышов, А.П. Двинин –Спб., 1997.

81.  Ладейзек К. Стиль работы и образ жизни руководителя: проблемы, рекомендации./ К. Ладейзек. - М., 1998.

82. Koyз P. Фирма, рынок, право.М., 1993. (2)

83. Посадков Е. Дифференциация заработной платы в российской переходной экономике. // Человек и труд. - 2000. - Хз 10.- С. 78.

84. Гаврилов В.А. Проблема оплаты труда медицинских работников.// Экономика здравоохранения. - 1997. - №7-8. - С. 59.

85. Шестаков Т.С., Ноздрина Н.С. Нормирование оплаты труда медицинских работников.//Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения.-2007.-№4.-С.63-65

86. Хабриев Р.У., Серегина И.Ф. О результатах социологического исследования по оценке доступности и качества медицинской помощи населению.// Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. – 2007.- №1. – С. 4-20

87. Гребенщикова И.И. Проблемы функционирования и совершенствования экономического механизма оплаты труда в здравоохранении: дис. на соискание канд.экон. наук; Самара, 2003.

88. Эванс Д.Р. Управление качеством./пер. с англ. Под ред. Э.М. Короткова. – М.: ЮНИТИ –ДАНА, 2007.-С.671

89. Щербин В. Стандарты качества: по профессиональному развитию персонала // Служба кадров. – 2000. №11. – с.64-68.

90. 

91.Митронин B.K. Бизнес-план коммерческого варианта подготовки экономистов-менеджеров здравоохранения на факультете ЭУЗ.: СамГМУ. - Самара. – 2000

92. Мартынчик С.А., Жуковский Г.С., Потемкин Е.Л., Худяков М.Б. Стандартизация в области профилактики неинфекционных заболеваний - условие повышения качества помощи // Здравоохранение. — №2. - 2000,   С. 76

93. Стожаров В.В. Сколько нужно средств для лечения в соответствии со стандартами? // Вопросы экспертизы качества медицинской помощи.- 2007. -№4.-С. 57.

94. Справочник главного врача в 2-х т., Т.1. — М., Грант. - 2000: -с. 400

95. Гришин В.В. обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. / Гришин В.В.// Экономика и жизнь. — 2001. - № 3. - с.15.

96. Болтенок Н.И. Опыт работы поликлиники  бестарифной системы оплаты труда. / Болтенок Н.И.// Здравоохранение. - 2001. - № 9. - с.27-31.

97. Кочеткова А.И. Введение в организационное поведение и организационное моделирование. М.: Дело, 2004. - С. 944.

98. Кочеткова А.И. Основы управления персоналом. М., 1999.

99. Кочеткова А.И. Психологические основы современного управления персоналом. М., 1999.

100.  Слезингер Г.Э. Труд в условиях рыночной экономики. - М.: ИН-ФРА-М, 1996.

101. Комаров Ю.М. и др. Концептуальные подходы к использованию
экономических механизмов обеспечения качества медицинской помощи// Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1999, -№3, 117с.

102. Светличная   Т.Г. и  др.,   Оценка качества стационарной помощи по конечному результату // Проблемы  социальной  гигиены  и  история
медицины. 1999, -№3, -С.34-35.

103. Щепин  О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л, Галанова Г.И. Методологические  основы  и  механизмы  обеспечения  качества медицинской помощи. М, 2002. -С. 124-128.

104. Э.Т.Бокчубаев. Некоторые аспекты внутреннего мониторинга качества деятельности  лечебно-профилактических  учреждений  в  системе управления качеством // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. 2003, №23. -С.20-22.

105. Donabedian. A. The Seven Billars of quality. // Archpathol. Lab.med. 1990. - vol. 14.-pp.115-119.

106. Адлер Ю.П. Восемь принципов, которые меняют мир //Стандарты и качество. 2001. №5-6.

107. В.А.Никитин, В.В.Филончева Управление качеством на базе стандартов ИСО 9000:2000.

108. Ибраев С.Е., Воронцова Н.Г. и др. Оценка деятельности лечебно-профилактических  организаций  по  показателям программно-целевого планирования / Методические рекомендации. Астана,2000. -28с.

109. Тлепина  Ш.  О методиках оценивания качества высшего образования //Высшая школа Казахстана, 2002 .

110. Закон Республики Казахстан от 4 июня 2003 года № 430-II      «О системе здравоохранения», г. Астана, 2004.

111. Питер Дж. Фабри Инструменты оценки компетенции // Материалы международной конференции «Реформирование учебных программ: образование, направленное на достижение компетентности. Постоянная оценка знаний как основа обучения на протяжении всей жизни». - С. 1-2.

112. Жузжанов О.Т., Туткушев Б.С., Бисмильдин Ф.Б. Стратегия и тактика законодательного обеспечения развития здравоохранения Республики Казахстан. Астана, 2003.-С.156.

113. Интернет.  ГОСТ Р 12.0.006—2002 «Система стандартов безопасности труда. Общие требования к системе управления охраной труда в организации» (System of standards for labor safety. General requirements on occupational health and safety management in organization system) :  принят постановлением Госстандарта России от 29  мая 2002  г. № 221-ст., введен в действие с 01.01.2003 г.

114.  ГОСТ 12.0.230—2007 «Система стандартов безопасности труда.  Системы управления охраной труда. Общие требования» (Occupational safety standards system. Occupational safety and health management systems. General requirements):  межгосударственный стандарт:  принят Межгосударственным советом по стандартизации, метрологии и сертификации  (протокол № 28 от 27 марта 2007 г. по переписке), введен в действие в качестве национального стандарта Российской Федерации с 1 июля 2009 г., взамен ГОСТ 12.0.006—2002.

115. Guidelines on occupational safety and health management systems / ILO — International Labour Organization / Geneva: International Labour office, 2001. 25 p.

116.  Руководство по системам управления охраной труда  (МОТ-СУОТ 2001) / (ILO-OSH 2001). Женева: МОТ, 2003 28 с. Публикация на русском языке подготовлена Московским бюро МОТ : науч. ред. рус. пер. Г.З. Файнбург.

117.  OHSAS 18001:2007 «Occupational Health and Safety management systems — Requirements» / Occupational Health and Safety Assessment Series (OHSAS) Standard.

118. BS OHSAS 18002:2008 «Occupational health and safety management systems. Guidelines for the implementation of OHSAS 18001:2007» / Occupational Health and Safety Assessment Series (OHSAS) Standard.

119.  ГОСТ Р 12.0.007—2009 «Система стандартов безопасности труда.  Системы управления охраной труда в организации. Общие требования по разработке, применению,  оценке и совершенствованию» Occupational safety standards system. Occupa-В.Н. Азаров, Н.П. Алимов, Я.Г. Готлиб, А.М. Машкова, Е.А. Спасова

120.  Белов С.В., Ванаев В.С., Козьяков А.Ф. Безопасность  (семантика) //  Безопасность жизнедеятельности № 2 (86). 2008. С. 47—54. Библиогр.: С. 54 (28 назв.).

121. ГОСТ Р ИСО 9000-2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» (Quality management systems. Fundamentals and vocabulary):  национальный стандарт:  утв.  приказом Ростехрегулирования от 18.12.2008  г.  № 470-ст. Введен в действие с 1 сентября 2009 г., взамен ГОСТ Р ИСО 9000—2001, идентичен междунар. Станд. ИСО 9000:2005.

122.  ГОСТ Р 51897—2002 «Менеджмент риска.  Термины и определения» (Risk

management. Terms and definition): национальный стандарт: принят постановлением Госстандарта России от 30  мая 2002  г.,  № 223-ст,  введен в действие с 1  января 2003 г., подготовлен с учетом Руководства ИСО/МЭК 73:2002 «Управление рисками. Словарь. Руководящие указания по использованию в стандартах».

123.  ГОСТ Р 51898—2002 «Аспекты безопасности.  Правила включения в стан-

дарты» (Safety aspects. guidelines for their inclusion in standards): национальный стандарт: принят постановлением Госстандарта России от 5 июня 2002 г., № 228-ст, введен в действие с 1 января 2003 г., подгот. с учетом Руководства ИСО/МЭК 51:1999 «Аспекты безопасности. Руководящие указания по включению их в стандарты».

124. ГОСТ Р ИСО 14001—2007 «Системы экологического менеджмента. Требо-

вания и руководство по применению» (Environmental management systems. Requirements with guidance for use): национальный стандарт: утв. приказом Ростехрегулирования от 12.07.2007 г. № 175-ст, введен в действие с 1 октября 2007 г., взамен ГОСТ Р ИСО 14001—98, идентичен междунар. станд. ИСО 14001:2004.

125. Grant Janet, «Последипломное медицинское образование и непрерывное профессиональное развитие в контексте международных стандартов ВФМО», - Центр медицинского образования, - Соединенное Королевство, http://www.dlmed.net.ru/umo/2005april/JanetGrant/text0.html.

126.  Авксентьева М.В., Воробьев П.А. Комплексная оценка клинической и  экономической эффективности медицинских вмешательств как один из подходов к управлению качеством процесса оказания медицинской помощи//Проблемы управления здравоохранением – Москва, 2002.- № 1(2).- С.60-62.

127. Захаров И.С. Ахметов В.И. Экономические аспекты управления качеством и объемом оказания и потребления медицинских услуг//Медицина-Международный профессиональный журнал-Алматы, 2002. - № 2.- С.2-3..

128. Доскалиев Ж.А. Айдарханов А.Т. Маджуга В.П. и д.р. Концептуальное построение протоколов диагностики и лечения//Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением-Алматы, 2002.- №. 25.-С.3-8.

129. Келс Г.Р. Процесс самооценки. Руководство по самооценке для высшего образования. М.. 1999. - С. 23-24.

130. Маслов Н.И. Экономические проблемы здравоохранения-Москва-Экономика-1990.-С.3-48.

131. Башенко С.Ф. Архипов В.В., Перегудов С.И., и др., Анализ медико-экономической эффективности в оценке новых медицинских технологий//Экономика здравоохранения-Москва, 2002. -№ 4- С..12-14.

132. http://armt.org/ru/view_page.php?page=1. Ассоциация российского медицинского туризма. Системы здравоохранения: время перемен Казахстан. Часть 1.

133. http://www.minjust.kz/ru/node/18300. Раздел Министерства здравоохранения. Вопрос: О Единой национальной системе здравоохранения.

134. http://www.zakon.kz/181731-gosprogramma-salamatty-kazakstan.html. АСТАНА. 17 августа. КАЗИНФОРМ /Муратбек Макулбеков/.

Приложение 1

Модели мотивации.

1.  Модель Маслоу

Класс потребностей

Ступень иерархии

Категории потребностей

Вторичный

5

Потребность в самореализации , например в раскрытии способностей в творчестве, в различных отношениях, росте  личности, реализации возможностей.

4

Потребность в признании, уважении, например приобретении власти , престижа, авторитета (в определенных сферах жизни, общества, государства, семьи), в самоуважении, оценке личных достижений.

3

Социальные потребности , например потребность  в поддержке социальных контактов(установлении дружеских отношений в коллективе), в принадлежности к организации.

Первичный

2

Потребность в безопасности и уверенности в будущем, например в постоянном источнике дохода , жилье, мирной обстановке, в наличие права на гарантированную пенсию , возможность получать квалифицированную медицинскую помощь, в благоприятном имидже.

1

Физиологические потребности , например в чистом воздухе, воде, пищи, тепле и т.д.

2. Модель Врума

Человеком

движет

=

Осознание потребностей

Oжидание

                                                                 +                      

Надежда на справедливое вознаграждение

                                                                

Веротность

Вероятность

Вероятность

Работа

удается

Результат будет замечен   и вознагражден

Вознаграждение не принесет удовлетворения

Общая

мотивация

3. Модель Макклеланда-Аткинсона

Во власти

Административная власть и авторитет

Потребности

В успехе

Признание заслуг, доведение дела до конца

В причастности

Принадлежность к коллективу

4. Теория справедливости Адамса

        Мотивация определяется

Собственное                                                                                     вознаграждения

вознаграждение                                                                              других

собственные усилия                                                                         усилия других

Отсутствие отклонений

отклонения

Нормальное действие мотивирующих факторов.

недомотивация

перемотивация

Стремление восстановить справедливость

Неизменность активности

         необходимы

  гласность

Четкие критерии оценки

         

Двухфакторная модель Герцберга

Двухфакторная модель Герцберга

Мотивирует как удовлетворенность, так и неудовлетворенность потребностей.

удовлетворенность

Отсутствие удовлетворенности(предотвращение неудов)

Max 0

мотивирует

Не мотивирует

Отсутствие удовлетворенности

Не демотивирует

демотивирует

неудовлетворенность

 

6.  Комплексная  Модель Портера-Лоулера

мотивы

Усилие работника

Ценность вознаграждения

результат

Способности работника

Соответствие результатам

Осознание работником своей роли

Вероятность получения вознаграждения

Приложение 2

Управление Качеством

1.Философия  Деминга

Деминг не дает определения категории «качества»,  углубляется в подробности как качество труда, качество работы, качество продукции или услуг, и, несмотря на это он стал основоположником теории всеобщего качества. Философия качества и управления Деминга сложна. Поэтому было написано несколько книг, в которых авторы старались объяснить и интерпретировать его взгляды. Деминг обобщил  свою философию в виде, как он это назвал, «системы глубокого знания» (A System ol Profound Knowledge), состоящей из четырех элементов: 1. Оценивания системы; 2. Понимания отклонений процесса; 3. Теория знания; 4. Психология.

Предложения на основе философии Деминга

Принципы управления, предложенные Демингом

Предложения исследователя

1.Сформулируйте заявление о целях и задачах компании и доведите его до всех заинтересованных лиц.

Составление стратегических карт организации с формулировкой миссии, привлечением к их составлению всех руководителей отделений

2.Изучите новую философию на уровне как топ-менеджеров, так и всего персонала.

Обсуждение стратегической карты и миссии организации со всем персоналом ЛПУ

3. Понимайте сущность проверок, проводимых для совершенствования процессов и снижения затрат.

Введение самопроверок и взаимных проверок

4.Прекратите практику принятия решений по сделкам только на основе цены.

Приобретение современного оборудования (несмотря на его цену), позволяющего точно и вовремя диагностировать и лечить заболевание

  1.  Постоянно и всесторонне совершенствуйте каждый вид деятельности.

Пробуждение инициативы всего персонала с целью совершенствования всех процессов

  1.  Введите в практику постоянную профессиональную подготовку персонала.

Постоянное повышение квалификации и обучающие семинары внутри ЛПУ

  1.  Обучайте лидерству, добейтесь, чтобы оно  стало неотъемлемой составляющей вашей организации.

Пробуждение инициативы и поощрение ее на уровне материального и морального стимулирования

 

Остальные принципы Деминга не требуют адаптации и предлагаются исследователем принять без предложений.

  1.   Изгоните из организации чувство страха. Создайте атмосферу доверия. Внедрите дух инновационности.
  1.   Исходя из задач и целей организации оптимизируйте деятельность команд, групп и всего персонала.
  1.   Откажитесь от назидателей.
  1.  Откажитесь от количественных стандартов работы. Вместо них переходите на изучение методов совершенствования и их внедрение.
  1.   Устраняйте барьеры, мешающие работнику проявить свое мастерство.
  1.  Старайтесь, чтобы каждый член организации занимался самообразованием и повышением своей профессиональной квалификации.
  1.   Добейтесь изменений в организации.

2.Философия Джурана

Определение категории качества: «пригодность для использования» (fitness for use). Предписания Джурана фокусируются на трех основных аспектах качества, в совокупности называемых «трилогия качества» (торговый знак Quality Trilogy зарегистрирован институтом Juran): планировании качества – процессе подготовки, обеспечивающем достижение целей качества; контроле качества- процессе достижения целей качества в ходе выполняемых операций; повышении качества (совершенствовании) – процессе выхода на недостижимые в прошлом уровни функционирования.

3.Философия Кросби

Сущность философии качества Кросби можно выразить тем, что он назвал «абсолютами управления качеством» (Absolutes of Quality Management) и «базовыми элементами усовершенствования» (Basic Elements of Improvements). К абсолютным управлениям качеством Кросби относит следующие положения.

1. Качество означает соответствие требованиям, а не элегантность.

2. Проблем с качеством не существует.

3. Экономики качества не  существует: всегда дешевле выполнять работу правильно с первого раза.

4. Единственный показатель функционирования – затраты на качество.

5. Единственный стандарт функционирования – нулевое количество недостатков и брака (жалоб клиентов).

4.Принципы всеобщего качества.

Всеобщее качество (total quality,TQ) – это система управления, сфокусированная на людях, цель которой – постоянное повышение степени удовлетворения потребителей при постоянном снижении реальных затрат.

 

Приложение  3.

Анкета – социологический опрос врачей.

P.S.: Анкета является анонимной. Заранее приносим Вам извинения, за те вопросы,  которые на Ваш взгляд покажутся странными. По итогам анкетирования, станут прозрачными Ваши взаимоотношения в коллективе, какие недостатки мешают вам зарабатывать больше и др.

Будем признательно благодарны Вам за искренние ответы. Отметьте, пожалуйста, один ответ, являющийся более подходящим  с Вашей точки зрения, знаком v в скобках. ( Пример: [v])

1.   Ваш возраст:

     [   ]   до 20 лет         

     [   ]   21- 30 лет        

    [   ]   31 - 40 лет  

    [   ]  41- 50 лет       

     [   ]  51- 60 лет        

    [   ]  старше 60 лет  

    

2.   Ваш пол:

    [   ]   мужской         

     [   ]   женский  

     

3.   Ваша специальность:

     [   ]   терапевтический  профиль  

    [   ]   хирургический  профиль

   [   ]   параклинический  профиль (физиотерапия, лабораторная и инструмен-

            тальная  диагностика и другие)

     [   ]   другое  (впишите)_______________   

  

4.    Ваш общий медицинский стаж:

      [   ]   меньше  1 года  

     [   ]   1 - 5 лет

     [   ]   6 - 10 лет

     [   ]   11- 20 лет    

      [   ]   более 20 лет

       

5.  Ваша  квалификационная  категория:

   [   ]    высшая        

   [   ]    первая         

     [   ]    вторая        

   [   ]    без категории

6.  Ваша должность:  

     [   ]   главный врач, заместитель  главного  врача  

   [   ]   заведующий отделением

   [   ]   врач-ординатор

7.  Ваша заработная плата на данный момент:

       [   ]  до 30 тысяч тенге

       [   ]  31 – 40 тысяч тенге  

       [   ]  41 – 50 тысяч тенге

       [   ]  51 – 60 тысяч тенге

       [   ]  61 – 70 тысяч тенге

       [   ]  71 – 80 тысяч тенге

       [   ]  81 – 90 тысяч тенге

       [   ]  91 – 100 тысяч тенге

       [   ]  свыше 100 тысяч тенге

8.  Какой процент зарплаты уходит на первые нужды (питание, одежда, квартплата, и другие):

     [   ]   до 10%

     [   ]   10-30 %

     [   ]    30 – 40 %

     [   ]    40 – 50 %

     [   ]    50 – 60 %

     [   ]    70%  и более.

9. Откладываете ли Вы какой-то процент от зарплаты на отдых и приобретения дорогих вещей (квартира, авто и другое):

     [   ]   да

     [   ]   нет

     [   ]   затрудняюсь ответить

10. Какое из высказываний наиболее подходит Вашему мнению об идеальной работе?

     [   ]  работа над собой

     [   ]  дает заработок

     [   ]   хороший коллектив

     [   ]   реализация своих способностей

      [   ]   высокий доход

      [   ]   доставляет удовольствие

      [   ]   повышение квалификации

      [   ]   карьерный рост

11.   Ваше отношение к дополнительным заработкам?

        [   ]  нуждаюсь, но не имею     

        [   ]  имею  

        [   ]   не нуждаюсь

 

12.  Готовы ли Вы сменить работу с выгодным предложением?

         [   ]   нет, так как проработала  много лет

         [   ]   уделяют больше внимание на интересы персонала

         [   ]   уделяют  больше внимания на обучение персонала

         [   ]   престижное заведение

         [   ]   перспективы роста

13.  Согласны ли Вы  получать высокую зарплату за сложную работу?

       [   ]   да

       [   ]  затрудняюсь ответить

       [   ]   нет

       [   ]   никогда

14.  Текучесть кадров,  по Вашему мнению,  связанна:

      [   ]   не нашли общего языка с руководством

[   ]   нашли работу с более высокой оплатой

       [   ]   другие причины укажите (____________________)

   

15.  Ваше мнение – легко ли Вам найти другую работу?

       [   ]   да

       [   ]   нет

       [   ]   затрудняюсь ответить

16.  Ваше мнение в завтрашнем дне?

      [   ]   уверен

 [   ]   не уверен

      [   ]   затрудняюсь ответить

17.  Существует ли в Вашей организации система дополнительного вознаграждения за качественную работу?

      [   ]   да, прозрачная  

      [   ]   да, не справедливая

      [   ]   нет, не существует

18.  Ваше мнение - размер Вашей зарплаты зависит  от:

      [   ]   личных качеств (инициативность, творческий подход, имидж и др.)

      [   ]   опыта, стажа, образования

      [   ]  статуса организации

      [   ]   заинтересованности администрации в работнике

      [   ]   другие факторы (укажите какие_________________________)

19.  Ваше мнение – качество Вашей работы зависит от:

      [   ]   личных качеств (инициативность, творческий подход, имидж и др.)

      [   ]   опыта, стажа, образования

      [   ]   статуса организации

      [   ]   заинтересованности администрации в работнике

      [   ]   другие факторы (укажите какие____________________________)

 

20.  Удовлетворены ли Вы в целом нынешней работой?

[   ]   не удовлетворен,  ищу другие варианты

[   ]   удовлетворен, но не исключаю перехода на новую работу

[   ]   удовлетворен, не ищу и не интересуюсь другой работой

[   ]   затрудняюсь ответить

21.  Ваше мнение – Ваше руководство обеспечивает всем необходимым для работы?

      [   ]  вполне удовлетворен

      [   ]  не удовлетворен

      [   ]  затрудняюсь ответить

      [   ]  50  на  50

22.  Ваш  выбор:

       [   ]   интенсивная работа – высокая зарплата

       [   ]   не интенсивная работа - низкая  зарплата

23.  За последнее время отношения между сотрудниками  организации, где  Вы работает:

      [   ]  улучшились

      [   ]  ухудшились

      [   ]  не изменились

24.  За последнее время отношения между  руководством и сотрудниками  организации,  где  Вы работает:

     [   ]  улучшились

     [   ]  ухудшились

     [   ]  не изменились

25.  Как реагирует руководство на Ваши предложения  и идеи по повышение  качества медицинской помощи?

     [   ]  оперативно

     [   ]  не реагирует совсем

     [   ]   затрудняюсь ответить

26.  Существует ли у вас перспектива профессионального и административного роста?

       [   ]  да

       [   ]  нет

       [   ]  затрудняюсь ответить

27.  Какой вид заработка является для Вас важным?

       [   ]  официальный оклад

       [   ]  официальный оклад за дополнительную работу

       [   ]  «левый»  заработок

       [   ]   затрудняюсь ответить

28.  У Вас  сложилась ситуация выбирать новую работу. Какому  из вариантов Вы отдаете должное?

       [   ]   буду искать такую же работу, но с минимальными требованиями

       [   ]   буду искать более спокойную работу

       [   ]    сменю профессию

29.   Устраивает ли Вас величина Вашего дохода?

       [   ]  да

       [   ] нет 

       [   ]  затрудняюсь ответить

30.  Мотивирует ли Вас  размер Вашей заработной платы эффективно работать?

       [   ]  да

       [   ]  не всегда

       [   ]  нет

       [   ]  ищу дополнительный заработок

       [   ]  затрудняюсь ответить

31.  Превышает ли Ваш полный заработок размер прожиточного минимума (прожиточный минимум по данным на август месяц 2010 года  составляет 14 581 тенге)?

       [   ]  да

       [   ]  нет

       [   ]  затрудняюсь ответить

32.  Готовы ли Вы вместо существующей системы оплаты труда,  получать зарплату за объем, качество и конечный результат?

      [   ]  да

      [   ]  нет

      [   ]  затрудняюсь ответить

33.  Если да, то укажите что нужно для этого сделать?

     [   ] перейти на дифференцированную оплату труда  

     [   ] оценивать качества работы по объективным критериям

     [   ]  уменьшить бумажную волокиту     

     [   ]  внедрить компьютерные технологии учета результатов труда

     [   ]  затрудняетесь  ответить      

34.  Как Вы считаете, что или какие меры нужно предпринять для улучшения качества работы врачей?

 [   ] - внедрить дифференцированную оплату труда   

 [   ] - улучшить материально-техническую базу и условия труда

 [   ] - повысить профессиональный уровень врача   

 [   ] - другое __________________________________________

 [   ] - затрудняетесь  ответить

35.  Как Вы думаете, какие критерии дифференцированной оплаты труда должны быть?

 [   ]  объем работы      

 [   ]  качество работы       

 [   ]  удовлетворенность пациента     

 [   ]  соответствие установленным стандартам   

  [   ] затрудняетесь ответить   

36.  Что на Ваш взгляд нужно сделать, чтобы внедрить дифференцированную оплату труда? (вписать)__________________________________________

37. Что Вы хотели бы изменить или дополнить?

(вписать)____________________________________________________________

Спасибо большое Вам за искренние ответы!



Приложение 4.

Статьи опубликованных работ в периодических научных изданиях.

  1.  Балтабаева Ш.А., Ибраев С.Е., Джалкибаев Ж.В., Айгужин Б.К.

Дифференцированная оплата труда медицинских работников НМХ//Астана медициналык журналы,  2009.- №5 – С.66.

  1.  Балтабаева Ш.А. Дифференцированная оплата труда медицинских работников // Сборник материалов 51-й итоговой  научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 2009.- С. 154.
  2.  Балтабаева Ш.А., Джалкибаев Ж.В., Айгужин Б.К.  Инновационные подходы к заработной плате и премирование в системе здравоохранении РК Валеология, 2010.-№ 4. – С.301.
  3.  Балтабаева Ш.А. Современный отечественный и международный опыт управления организациями здравоохранения // Жаршысы, 2010. - № 4.- С.103.
  4.  Балтабаева Ш.А., Ибраев С.Е.  Механизм эффективной мотивации - путь эффективного управления //  Жаршысы, 2010. - № 4.- С.151.
  5.  Балтабаева Ш.А.. Современные подходы к дифференцированной оплате труда медработников // Государственное управление и государственная служба, 2010. - №4. – С. 164   
  6.  Балтабаева Ш.А., Ибраев С.Е. Современный опыт стимулирования и повышения качества труда медицинских работников // Век науки и образования,  2010. - № 7-9. – С. 4.
  7.  Балтабаева Ш.А., Ибраев С.Е. Эффективная система управления организацией и персоналом // Век науки и образования, 2010. - № 7-9. – С. 28.

9. Балтабаева Ш.А., Ибраев С.Е., Джалкибаев Ж.В.. Внедрение Рациональной Модели в организации здравоохранения РК // Астана медициналық журналы, 2011. - № 1. – С. 35.

10. Ибраев С.Е., Тумарбаева А.К., Кайырлыкызы А., Балтабаева Ш.А. Совершенствование управления услугами организаций  здравоохранения на основе рейтинговой оценки их деятельности // Денсаулык сактауды дамыту журналы, 2011. - №1. – С. 9.

11. Балтабаева Ш.А. Психологический портрет современного казахстанского врача // Хирургия Кыргызстана, 2011. - №1.- С.40.

12. Sholpan  Baltabaeva. The Psychological Portrait of a Modern Doctor // Eurasian journal of biomedicine, 2011. Volume 4, №1, International Medical Association. Japan. ISSN 1882-7632. Page 1.

13. Sh. Baltabaeva 1*, S. Ibraev2 . Modernization  of  Effective Motivation  of  the  Medical Personnel  in  the  Republic  of Kazakhstan // Eurasian  journal of biomedicine, 2011. Volume 4, №2, International Medical Association. Japan. ISSN 1882-7632. Page 7.

14. Sh. Baltabaeva 1*, S. Ibraev2 , Nailay DeLellis3 . Modernization  of  Effective Motivation  of  the  Medical Personnel  in  the  Republic  of Kazakhstan // Eurasian  journal of biomedicine, 2011. Volume 4, №3, International Medical Association. Japan. ISSN 1882-7632. Page 1.

15. Балтабаева Ш.А.Современные подходы к заработной плате и премированию в системе здравоохранения  Республики Казахстана. // Сборник материалов ХI Международной научно-практической конференции «Наука и современность -2011» г. Новосибирск, 24 мая  2011.- С. 137.  ISBN 978-5-7782-1695-2.  

16. Балтабаева Ш.А. Психологические  аспекты управления  организацией  и персоналом. // Сборник  материалов ХХI Международной  научно -практической конференции «Психология и педагогика: методика и проблемы практического применения» Часть 1. г. Новосибирск, 29 июня 2011. – С.130. ISBN 978-5-7782-1712-6.  

17. Балтабаева Ш.А. Решение  проблемы  мотивации в  управлении человеческими ресурсами. // Сборник материалов I Международной  научно-практической  конференции "Государственное и муниципальное управление в XXI веке: теория, методология, практика"     г. Новосибирск, 29 июня 2011 г. – С. 162. ISBN 978-5-7782-1713-3.  



 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

39987. Межсетевые экраны и их роль в построении защищенных систем 230.34 KB
  Типичные возможности фильтрация доступа к заведомо незащищенным службам; препятствование получению закрытой информации из защищенной подсети а также внедрению в защищенную подсеть ложных данных с помощью уязвимых служб; контроль доступа к узлам сети; может регистрировать все попытки доступа как извне так и из внутренней сети что позволяет вести учёт использования доступа в Интернет отдельными узлами сети; регламентирование порядка доступа к сети; уведомление о подозрительной деятельности попытках зондирования или атаки на узлы сети или сам...
39988. Переполнение буфера 240.81 KB
  Условия для переполнения буфера параметры функций передаются через стек; адрес возврата также помещается в стек; локальные переменные располагаются в стеке; стек растет вниз; данные в стеке могут интерпретироваться как команды; должны существовать процессы или программы имеющие уязвимый код; некоторые процессы или функции должны иметь высокие привилегии. Переполнение буфера Переполнение буфера Buffer Overflow явление возникающее когда компьютерная программа записывает данные за пределами выделенного в памяти буфера....
39989. Безопасность приложений WWW 47.13 KB
  Технические особенности Существенное преимущество построения Web приложений для поддержки стандартных функций браузера заключается в том что функции должны выполняться независимо от операционной системы данного клиента. Классификация угроз безопасности Webприложений Данная классификация представляет собой совместную попытку членов международного консорциума собрать воедино и упорядочить угрозы безопасности Webсайтов. Члены Web ppliction Security Consortiumсоздали данный проект для унификации стандартной терминологии описания угроз...
39990. Автоматизированные информационные системы 959.15 KB
  Автоматизированные информационные системы для студентов специальности Автоматизированные системы обработки информации и управления дневной формы обучения.. Понятие автоматизированной информационной системы. Структура автоматизированной информационной системы. Понятие и виды моделей информационной системы.
39991. Предмет, содержание, методы и задачи информационного менеджмента и маркетинга 99.5 KB
  Широкая информатизация всех сфер жизнедеятельности общества принципиально изменяет роль информации и информационных технологий в социальном и экономическом развитии страны. В таких условиях особое значение приобретают проблемы подготовки квалифицированных специалистов в области менеджмента и маркетинговой деятельности способных работать в условиях развитой информатизации насыщения производства и непроизводственной сферы всевозрастающими потоками информации и управления ими. В бизнесе управлении и маркетинге как ни в какой другой сфере...
39992. Инвестиционный менеджмент 287 KB
  Понятие и содержание инвестиционного проекта. Жизненный цикл инвестиционного проекта и подходы к его структуризации. Основные принципы оценки эффективности инвестиционного проекта. Особенности оценки эффективности на разных стадиях разработки и осуществления проекта.
39993. Логистика 83 KB
  Основная задача и функциональные области логистики. Основная задача логистики. Экономический эффект от использования логистики. Подобный подход к изучению производственнохозяйственной деятельности предприятий возник на Западе в 20е 30е годы ХХго столетия и развиваясь сформировался в самостоятельное направление научнопрактической деятельности получившей название логистики.
39994. Корпоративное управление 109.5 KB
  Пoд кopпopтивным yпpвлeниeм в кциoнepныx oбщecтвx пoнимeтcя cиcтeм oтнoшeний мeждy opгнми yпpвлeния и дoлжнocтными лицми эмитeнт влдeльцми цeнныx бyмг кциoнepми влдeльцми oблигций и иныx цeнныx бyмг ткжe дpyгими зинтepecoвнными лицми тк или инчe вoвлeчeнными в yпpвлeниe эмитeнтoм кк юpидичecким лицoм. К oблcти кopпopтивнoгo yпpвлeния oтнocятcя вce вoпpocы cвязнныe c oбecпeчeниeм эффeктивнocти дeятeльнocти кoмпнии и c зщитoй интepecoв ee влдeльцeв в тoм чиcлe peгyлиpoвниe внyтpeнниx и внeшниx pиcкoв. Оcнoвнoй экoнoмичecкoй пpичинoй...
39995. Исследование систем управления 206 KB
  Объeкт иccлeдoвния этo coвoкyпнocть cвязeй oтнoшeний и cвoйcтв cyщecтвyющя oбъeктивнo и cлyжщя иcтoчникoм нeoбxoдимoй для иccлeдoвтeля инфopмции пpeдмeт кoнкpeтня пpoблeм peшeниe кoтopoй тpeбyeт пpoвeдeния иccлeдoвний; тип иccлeдoвния пpиндлeжнocть eгo к oпpeдeлeннoмy типy oтpжющeмy cвoeoбpзиe вcex xpктepиcтик; пoтpeбнocть иccлeдoвния cтeпeнь ocтpoты пpoблeмы пpoфeccиoнлизм в пoдxoдx к ee peшeнию cтиль yпpвлeния; peзyльтт иccлeдoвния peкoмeндции мoдeль фopмyл мeтoдик cпocoбcтвyющиe ycпeшнoмy pзpeшeнию пpoблeмы...