66761

Оптимизация диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений в неотложной абдоминальной хирургии

Диссертация

Медицина и ветеринария

Тяжелые и профузные ВБК требуют выполнения неотложного оперативного вмешательства и восполнения острой кровопотери путем переливания излившейся в брюшную полость крови. В этой связи важным является изучение биохимических и микробиологических свойств крови излившейся в брюшной полость в зависимости от локализации повреждения и сроков нахождения крови в брюшной полости.

Русский

2014-08-27

2.8 MB

12 чел.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

ТАДЖИКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

На правах рукописи

Рахмонов

Шохинджон Джамолиддинович

Оптимизация диагностики и лечения  внутрибрюшных кровотечений в неотложной абдоминальной хирургии

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.17-хирургия

Научный руководитель

академик АМН РТ, доктор

медицинских наук,

профессор Курбонов К.М.

Душанбе 2014

Список сокращенных слов

АД

артериальное давление

АМН

Академия медицинских наук

ВБК

внутрибрюшные кровотечения

ГКБ СМП

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

ДК

диеновые конъюгаты

МДА

малоновый диальдегид

МЗ РТ

Министерство здравоохранения Республики Таджикистан

ОЦК

объем циркулирующей крови

ПОЛ

РК

перекисное окислении липидов

Реинфузия  крови

РТ

Республика Таджикистан

СОД

Супероксиддисмутааза

ТГМУ

таджикский государственный медицинский университет

УЗИ

ультразвуковое исследование

УЭП

удельная электрическая проводимость

ФВД

ЧД

ЧСС

функция внешнего дыхания

частота дыхания

частота   сердечный  сокращение

 

                                                        СОДЕРЖАНИЕ

[1]
                                           ВВЕДЕНИЕ

[2]
ГЛАВА 1

[3] ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И  МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

[4]
ГЛАВА 3

[5] ДИАГНОСТИКА ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗЛИВШЕЙСЯ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ КРОВИ

[6]
ГЛАВА 4

[7] ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

[8]                                                        ЗАКЛЮЧЕНИЕ

[9]
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

[10]
ЛИТЕРАТУРА


                                           ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Внутрибрюшные кровотечения (ВБК) являются одним из самых тяжелых осложнений,возникающих  при повреждениях и заболеваний органов брюшной полости [1,2,36,77]. ВБК встречаются в  8 - 38% наблюдений и, как правило, сопровождаются значительным нарушением функции жизненно важных органов  и систем. Тяжесть ВБК зависит от многочисленных факторов, среди которых доминирующими являются: вид кровопотери, интенсивность и количество излившейся в брюшную полость крови, а также этиологических факторов,способствующих ее возникновению.

Причинами возникновения ВБК являются различные по характеру травматические повреждения и заболевания органов брюшной полости и полости малого таза, а также осложнения оперативных вмешательств [4,121,122,147,164].

Необходимо отметить, что одной из основных причин развития ВБК, являются повреждения органов брюшной полости, встречающиеся в 30% наблюдений [5,13,73]. При этом доля повреждений печени и селезенки составляет не менее 32%, каторый  сопровождаются высоким уровнем инвалидности, а летальность вследствие массивных кровопотерь колеблется от 25 до 60% и не имеет тенденции к снижению [7,71,124,158,162]. Нередкими причинами ВБК являются распад опухолей печени, разрывы гемангиом печени и аневризмы                                                                                        брюшной полости. Среди этиологических факторов ВБК наиболее  распротраненными считаются острые гинекологические забалевания и послеоперационный   ВБК  вследствие  тактических и технических ошибок.[14,85,126,153].

Диагностика и лечение ВБК являются до настоящего времени одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [15,22,27,74]. Данное положение обусловлено не только высокой степенью распространения ВБК, но и высокой частотой диагностических ошибок и осложнений в ходе лечения при применении стандартных методик обследования и лечения [28,81,114,141].

При наличии ВБК у пострадавших с абдоминальной травмой и у больных в послеоперационном периоде возникают значительные трудности тактического и диагностического  характера [51,84,95,155], так как эти пациенты в большинстве случаев находятся в состоянии алкогольного опьянения, а у других отмечается скудное выделение крови через установленные дренажи на фоне интенсивной терапии. В подобных ситуациях выполнение «напрасной» лапаротомии или релапаротомии значительно отяжеляет состояние  пострадавших и больных.

В настоящее время для диагностики ВБК все чаще применяются современные высокотехнологические методики диагностики - УЗИ, КТ и эндовидеохирургические технологии, каторые позволяют не только установить причину и источник ВБК, но и одновременно без разрешения оперативного доступа, то есть  с минимальной травматичностью для пациентов, выполнить лечебные манипуляции, а при  обнаружении тяжелых повреждений и профузных ВБК ставить показания к лапаротомии [55,78,109,137].

Однако частота применения эндовидвеохирургии для диагностики и лечения ВБК недостаточно высока, что связано с отсутствием единых показаний и противопоказаний к применению данных технологий, сложностью оперативной техники эндовидеохирургических операций и  отсутствием широкого клинического опыта их применения.

Тяжелые и профузные ВБК требуют выполнения неотложного оперативного вмешательства и восполнения острой кровопотери путем переливания излившейся в брюшную  полость крови. В этой связи важным является изучение биохимических и микробиологических свойств крови излившейся в брюшной полость в зависимости от локализации повреждения и сроков нахождения крови в брюшной полости.

Таким образом, исследование и решение вопросов этиологии, диагностики и хирургического лечения ВБК с учетом оптимизации эндовидеохирургических оперативных технологий и традиционных вмешательств и признаков  обоснованности их применения является актуальным, что   обусловило  проведение нами данного исследования.

Цель исследования – улучшение диагностики и непосредственных результатов хирургического лечения внутрибрюшных кровотечений.

Задачи исследования:

  1.  Изучить основные причины и факторы, способствующие развитию внутрибрюшных кровотечений.
  2.  Оценить информативность клинико-лабораторноных и инструментальных  методов   диагностики внутрибрюшных  кровотечений.
  3.  Разработать объективные критерии диагностики и показания к применению эндовидеохирургических вмешательств и реинфузии крови при внутрибрюшных кровотечениях.
  4.  Изучить непосредственные результаты хирургического и видеолапароскопического лечения внутрибрюшных кровотечений.

Научная новизна. Определены основные причины возникновения внутрибрюшных кровотечений. Разработана клиническая классификация внутрибрюшных кровотечений, позволяющая оптимизировать хирургическую тактику. Разработаны объективные  критерии целесообразности и возможности применения эндовидеохирургии в диагностике и лечении внутрибрюшных кровотечений. Оценены сравнительные результаты применения эндовидео- хирургических вмешательств. Систематизированы показания и противопоказания к выполнению лечебной и диагностической видеолапароскопии у больных с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями. Выработаны показания к переходу на релапаротомию при проведении диагностической и лечебной лапароскопии при данных послеоперационных осложненях. Доказана эффективность переливания излившейся в брюшную полость крови при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях. Установлено, что по мере увеличения сроков нахождения крови, излившейся в брюшную полость , наблюдается повышение содержания в ней продуктов ПОЛ. Доказано, что повышение содержания продуктов ПОЛ в излившейся в брюшную полость крови  снижает её гемостатическую активность.

Разработана методика аппаратной реинфузии крови при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях (Патент РТ №TJ 314 от 18.02.2010). Разработан способ уменьшения кровопотери при спленэктомии  (Рац.удост. №3364-Р-579 от 20.12.2013).

Практическая значимость. Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с внутрибрюшными кровотечениями, позволяющий в ряде случаев избежать тяжелых травматических операций. Предложены новые методы определения степени тяжести острой кровопотери, позволяющие выбрать наиболее оптимальный вид оперативного пособия и тем самым снизить частоту послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защит

  1.  Внутрибрюшные кровотечения являются серьезным осложнением травматических повреждений и заболеваний органов брюшной полости, а также осложнением после различных по объёму и характеру оперативных вмешательств.
  2.  Ведущим методом диагностики внутрибрюшных кровотечений является УЗИ и эндовидеохирургические методы, позволяющие установить источник, вид,  характер  и степень внутрибрюшного кровотечения, а также дает возможность выбрать наиболее оптимальный способ лечения.
  3.  Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с нестабильной гемодинамикой и наличие спутанного сознания, тяжесть состояния по шкале APACHE II более 10 баллов, а также объём гемоперитонеума более 500,0 мл является показанием к лапаротомии и переливанию излившейся в брюшную полость крови.
  4.  Наоборот, бальным с сохранивщимся  сознанием  при стабильных показателях гемодинамики,  объёмом гемоперитонеума не более 500,0 мл и тяжести состояния по  шкале APACHE II до 10 баллов показано проведение эндовидеохирургического пособия.
  5.  Разработанные объективные критерии показаний и противопоказаний к выбору эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении внутрибрюшных кровотечений позволяют индивидуализировать хирургическую тактику и улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные моменты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ №5, и ГКБ СМП г. Душанбе. Методы, разработанные в диссертационной работе, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены на международной конференции анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2009); международной научно-практической конференции трансфузиологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2009); 16-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2010); 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2010); международной научно-практической конференции трансфузиологов «Стратегия безопасного применения компонентов крови» (Душанбе, 2011); III-й научно-практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием “Актуальные вопросы неотложной хирургии” (Душанбе, 2012),доложенны и обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №4 от 06.06.2013 г).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемоых ВАК РФ. Получены  1 патент  РТ и рационализаторское предложение.  

Личный вклад диссертанта. Автором диссертации определены цели и задачи исследования. Проведен анализ результатов исследования и оперативного вмешательства. Оперативные вмешательства с участием автора выполнены 80% пациентов.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 166 источников, из них 122  нарусском и 44 иностранных,языках.


ГЛАВА 1

Бурный прогресс современной технологии способствует значительному увеличению дорожно-транспортных пришествий практически во всем мире [31, 50, 72,83,91,107].

В неотложной абдоминальной хирургии наиболее сложные ситуации возникают при абдоминальных повреждениях, которые нередко осложняются внутрибрюшными кровотечениями, перитонитом [6,9,18,23,108,163]. Характерными чертами современных абдоминальных повреждений являются множественность и тяжесть повреждений, сопровождающихся грубыми нарушениями гемостаза и расстройствами витальных функций организма, что обусловливает высокую, не имеющую тенденции к снижению летальности - 20-70% и большую частоту послеоперационных  осложнений - 35-83%. [49, 77, 123, 128,146,154].

Абдоминальные повреждения нередко сопровождаются ранениями паренхиматозных органов, в частности печени и селезенки, и в клинической картине заболевания доминируют симптомы внутрибрюшного кровотечения [22,29,36,44,120,125]. Степень выраженности внутрибрюшной кровопотери зависит от характера повреждений печени и селезенки. Наряду с выполнением различных по характеру и объёму оперативных вмешательств многие авторы важное значение придают коррекции последствий острой кровопотери [87,112,119]. Основным средством лечения острой кровопотери при экстремальных состояниях является аутотрансфузия, то есть. переливание собственной крови [8,17,25].

Нередкой причиной внутрибрюшных кровотечений в ургентной абдоминальной хирургии является разрыв трубной беременности. Особые сложные ситуации возникают при внематочной беременности, осложнившейся внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком [4,12,24,33]. В этих случаях наряду с выполнением лапаротомии и  тубэктомии, важное значение имеет восполнение объёма циркулирующей крови методом реинфузии.  

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения нередко наблюдаются после выполнения холецистэктомии, резекции желудка, главным образом в результате соскальзывания лигатуры с  крупных сосудов желудка или пузырной артерии [69,92,100], и только своевременная релапаротомия с выполнением неотложной реинфузии крови в этих случаях даёт положительный результат [53,61,66].

Во многом трудность диагностики внутрибрюшных кровотечений обусловлена тяжестью состояния пострадавших, сопутствующим алкогольным опьянением, черепно-мозговыми и другими сочетанными повреждениями, затушёвывающими клинические проявления повреждений органов брюшной полости. Все эти обстоятельства, усложняющие диагностику повреждений органов брюшной полости, нередко приводят к диагностическим ошибкам и соответственно к увеличению срока предоперационного периода или к выполнению напрасной лапаротомии, что утяжеляет течение основного заболевания, а нередко приводит к летальному исходу. Летальность при эксплоративной лапаротомии долгие годы составляет 8-12% [26, 39, 54, 57, 101, 159].

Лапароскопическая хирургия получила мощный импульс в связи с разработкой современных электронно-оптических систем, в частности  микро видеокамер, систем для обеспечения не только механического, но и электро-, крио-, лазерного рассечения, самых разнообразных инструментов, обеспечивающих пальпацию, биопсию, рассечение, гемостаз, наложение швов и т.д., то есть всего того, что является элементами любого оперативного вмешательства [89, 128,140].

Существует много мнений относительно техники, показаний, противопоказаний, информативности диагностической лапароскопии и роли этого метода в обследовании больных с травматическими повреждениями органов брюшной полости [75,154].

Э.Г. Абдуллаев с соавт. (2007) [4] считают экстренную лапароскопию показанной при падении с высоты, переломах нижних ребер, переломах позвоночника, переломах костей таза, если больной находится в состоянии алкогольного опьянения или комы, а также если клинико-лабораторными исследованиями не удалось исключить повреждения внутренних органов брюшной полости.

А.А. Чумаков с соавт. (2006) [77], кроме этих ситуаций, выполнял такие лапароскопические исследования при явно проникающих ранениях живота, но не имеющих клинических признаков повреждений внутренних органов, и в случае, если больной категорически отказывался от операции.

М.Ф. Черкасов с соавт. (2005) [121] рекомендуют проводить диагностику повреждений с помощью эндовидеохирургической техники только у гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ножевыми или огнестрельными ранениями.

В.Н. Ситников (2005) [45] считает, что диагностическая лапароскопия должна выполнятья пострадавшим с нормальным артериальным давлением (даже если в анамнезе у них имелся эпизод гипотензии). У таких пациентов велик риск наличия скрытых повреждений внутренних органов, а также имеется определенный риск развития скрытого геморрагического шока. Они могут потерять до 25% объема циркулирующей крови прежде, чем снизится диастолическое давление.

А.А. Гуляев с соавторами (2006) [43] указывают, что применение экстренной диагностической лапароскопии показано: при неясной клинической картине и подозрении на повреждения внутренних органов; пациентам с сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травмой, а также пострадавшим, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения; при артериальной гипотензии неясного генеза.

B. Sido и соавторы (2005) [123] отмечают, что диагностика с помощью лапароскопических технологий показана только при положительных результатах перитонеального лаважа и компьютерной томографии. А М.М. Абакумов (2004) [2] пишет о применении им сначала ультразвуковой диагностики и, если с помощью этого метода не удается исключить повреждения, выполняет лапароскопию.

Е.В. Метелев (2002) [78] и А.А. Ермолов с соавт. (2006) [48] считают, что лапароскопическая диагностика при ножевых ранениях показана только если ревизия раневого канала не дала окончательного результата и формулируют противопоказания: абсолютные - перенесенные ранее множественные операции по поводу спаечной непроходимости; относительные - гигантские вентральные грыжи, нарушения свертывающей системы крови, ожирение IYстепени с декомпенсированными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, коллапс, кардиогенный шок с неустойчивыми гемодинамическими показателями.

По мнению М.М. Абакумова (2005) [3], это исследование также не показано при тяжелой дыхательной недостаточности, при множественных переломах ребер, при подозрении на разрыв диафрагмы.

А.С. Ермолов (2007) [49] пишет, что диагностическую лапароскопию начинают в горизонтальном положении. Для осмотра верхнего этажа брюшной полости больному придают положение Фовлера, для изучения нижнего этажа - положение Тренделенбурга. Кроме того, можно поворачивать больного на левую или правую сторону для осмотра боковых каналов. В литературе также обсуждается вопрос о влиянии положения больного во время исследования на деятельность сердечно-сосудистой системы.

Проблеме выполнения диагностической лапароскопии у больных с сочетанной травмой посвящено значительное количество сообщений. Так, Е.А. Багдасарова (2006) [17] пишет, что лапароскопия является завершающим, а не начальным этапом диагностики: она проводится только после тщательного клинического обследования. Такую же точку зрения высказывает А.С. Ермолов (2007) [49]. Автор использовал лапароскопическую диагностику только тогда, когда физикальные, лабораторные методы и неинвазивные технологии не могли уточнить диагноз.

Многие авторы указывают на высокую информативность эндовидеохирургического метода диагностики. W.I. Nasr (2004) [154] сообщает о 100 % информативности данного метода у пациентов с ножевыми ранениями живота. О 10% информативности лапароскопической диагностики у больных с открытой травмой живота пишут также N. Ahmed и соавт. (2005) [160]. По данным В.В. Бойко (2002) [25], П.А. Ярцева (2008) [122], В.Н. Ситникова (2005) [45], В.Л. Карташкина (2004) [56], диагностическая достоверность лапароскопии у больных с закрытой травмой живота составила 95,9 - 99,6%. Избежали экстренной операции 52% пациентов, в том числе из группы больных старше 60 лет в ней не нуждались 41,7%.

Наиболее частой находкой в брюшной полости при травмах живота является гемоперитонеум. Объем кровопотери у большинства пострадавших составляет до 500 мл [69]. Мнения о тактике в таких ситуациях у большинства авторов совпадают. Так, Q.N. Cai (2003) [130] при обнаружении гемоперитонеума до 50 мл проводил в дальнейшем консервативное лечение. Локализация источника кровотечения определяется на основании скопления и фиксации наибольшего количества сгустков, которые обычно располагаются рядом с поврежденным органом. Наличие сгустков слева под диафрагмой говорит о повреждении селезенки, а справа и в правом боковом канале о повреждении печени. При небольшом кровотечении (500- 700) кровь обычно скапливается в отлогих местах живота и малом тазу, при массивном (больше 750 мл) - обычно распространяется по всему животу. В подобных случаях искать источник кровотечения не стоит. Больному показана лапаротомия.

А.В. Мельянов с соавт. (2005) [68] так оценивают кровопотерю при диагностической лапароскопии: если уровень крови у границ малого таза, то объем гемоперитонеума больше 0,5 литра, если кровь между петлями кишечника, то объем гемоперитонеума меньше 0,3 литра.

H.L. Corwin (2004) [131] при обнаружении незначительного количества крови (до 50 мл) между петель тонкой кишки вел больных консервативно, не прибегая к дренированию. Другие авторы [5,7,15,34,96,137] считают, что при обнаружении в брюшной полости остановившегося кровотечения надо как можно раньше эвакуировать кровь и сгустки и устанавливать гильзу для динамической лапароскопии. Разные авторы оценивают диагностическую значимость количества крови, обнаруженной в брюшной полости, не одинаково.

Лапароскопическое лечение повреждений органов брюшной полости является очень перспективным направлением в хирургии [13,46,67,88,117,165]. При этом используются хорошо известные методики и инструменты для перевязки и клипирования сосудов, ушивания дефектов фасций и апоневроза и установления дренажей. Коагуляцию поверхностных ран печени и селезенки с целью гемостаза проводили Э.Г. Абдуллаев (2007) [5], А.В. Сахаров (2007) [36] и П.А. Ярцев (2008) [122].

При травматических повреждениях органов брюшной полости наблюдаются тяжелые и жизнеугрожающие осложнения, среди которых наиболее опасным является внутрибрюшное кровотечение, развившееся вследствие разрывов паренхиматозных и полых органов [19,40,49,52,88,149]. Необходимо также отметить, что  массивное внутрибрюшное кровотечение нередко сочетается с травматическим шоком, усугубляя тяжесть состояния, становится главной и основной причиной смерти пострадавших до 40 лет [16, 35, 56,60,99,116].

При острой кровопотере вследствие потери значительного количества крови наблюдается выраженная кислородная недостаточность [58, 119, 123, 133,148,166]. С позиций кислородной недостаточности острое гиповолемическое состояние, наблюдающееся при острой кровопотере, относится к застойной или циркуляторной гипоксии. Эффективное лечение последней должно быть комплексным и патогенетическим. Поэтому первоочередной задачей интенсивной терапии гиповолемических состояний следует считать раннее устранение в организме пострадавшего дефицита объёма циркулирующей крови [62,70,98,130,139,165].

Это позволяет организму обеспечить эффективный приток венозной крови к сердцу, то есть нормализовать преднагрузку, что создает предпосылки для срабатывания закона Франка-Старлинга, то есть восстановления необходимого уровня волемического давления в левом желудочке [38,64,79,98,136]. Последний, как известно, является важнейшим патогенетическим звеном, от которого зависит не только стабилизация сердечного выброса, но и гарантия полноценной нормализации центральной гемодинамики в целом [64, 82, 98, 113,131].

Развившиеся в результате травматических повреждений органов брюшной полости либо в послеоперационном периоде массивные внутрибрюшные кровотечения требуют неотложного оперативного вмешательства с одновременной коррекцией объёма циркулирующей крови [3,80,93,129]. В этом отношении весьма рациональным является переливание излившейся в брюшную полость крови. Восполнение  кровопотери донорской кровью связано с трудностями, обусловленными необходимостью индивидуального подбора недостаточной донорской крови, возможного переноса ряда инфекционных заболеваний [86,90,102,142]. Кроме того, доказано, что донорская кровь, особенно длительных сроков хранения, при переливании на фоне гипотонии, гиповолемии и бактериемии снижает бактерицидные свойства циркулирующей крови реципиента и, следовательно, способствует развитию хирургической инфекции [10,11,94,110].

Эффективное лечение больных с абдоминальной травмой, подвергнувшихся экстренным хирургическим вмешательствам, в большей степени связано с тактикой и качеством интенсивной терапии и трансфузионного пособия. Характер и тяжесть травмы, объем  и длительность оперативного вмешательства и анестезиологического пособия I степени кровотечения определяют необходимость внедрения целенаправленной инфузионно-трансфузионной терапии. Компенсация острой кровопотери включает знание патофизиологии кровопотери, методов коррекции глобулярного объёма крови, а также выбор средств инфузионно-трансфузионной терапии [21,103,131,141].

Следует отметить, что в мировой практике обратное переливание излившейся крови внедрялось медленно, что было обусловлено в основном развитием донорства и недостаточно разработанной техникой обратного переливания крови. Лишь в 50-60 годы метод переливания излившейся крови получил широкое распространение [30,105].

Важнейшим преимуществом переливания излившейся крови перед использованием донорской крови являются:

  •  отсутствие риска трансмиссивных заболеваний (гепатит, сифилис, цитомегаловирус, вирус Epstain-Barr);
  •  отсутствие риска изоиммунизации к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам или белковым антигенам;
  •  постоянное наличие крови в количестве, близком к объёму кровопотери, в том числе для больных, для которых нет индивидуально совместимой крови;
  •  быстрое применение крови, содержащей ферменты и иммунные тела, свойственные данному лицу;
  •  исключение многих технических ошибок и перекрестных реакции, которые могут приводить к трансфузии несовместимой крови

Необходимо подчеркнуть, что 1% всех случаев СПИДа является  последствием трансфузии. Больные в США выражают  недовольство, а в некоторых случаях отказываются от переливания препаратов гомологичной крови [132].

Эритроциты излившейся в серозные полости крови не дифибринируются в первые часы, а при РК не разрушаются в первые дни, а циркулируют в сосудистом русле в 1,5-2 раза дольше по сравнению эритроцитами донорской крови [37,41]. Перелитая кровь не депонируется, а сразу включается в кровоток [45]. При оперативных вмешательствах с применением обратного переливания излившейся крови анемия бывает менее выражена, а восстановление показателей гемоглобина и эритроцитов происходит быстрее. Обратное переливание излившейся крови оказывает и более выраженный клинический эффект по выведению больных из тяжелого состояния [48,100,142].

Излившаяся в серозные полости кровь по составу отличается от периферической, циркулирующей в сосудистом русле. В такой крови количество эритроцитов снижено до 3-3,5 млн./м², тромбоцитов до 30-35 тыс./мм², гемоглобина - на 5-10%, гематокрита - до 20-30%, общего белка – на 15-25% и минимальной осмотической резистентности эритроцитов до 0,62 [144].

Наблюдаются изменения спектра электрофоретических фракций, содержание γ2 –глобулинов снижено в среднем на 28,6%. Несколько повышено содержание ионов калия в плазме (в среднем на 55%), что связано с частичным разрушением эритроцитов [144,150].

Для крови, собранной из брюшной или грудной полости, характерно почти полное отсутствие фибриногена и повышение тромбопластической активности  (активатор плазминогена увеличивается в 32-41 раз, уровень плазминогена снижается на 52-60%, активность ингибиторов фибринолиза – на 27-40% по сравнению с показателями крови здоровых людей). Лейкоцитарная формула, СОЭ, максимальная осмотическая резистентность эритроцитов практически соответствуют показателям крови здоровых людей [150].

Данные, приведенные выше, свидетельствуют о том, что для обратного переливания излившегося крови используется дефибринированная кровь с повышением содержания свободного гемоглобина и активированными ферментами фибринолиза. Можно было бы предположить, что обратное переливание больших объёмов такой крови способно привести к выраженной гипофибриногенемии, нарушению свертываемости и, как следствие этого, к повышенной кровоточивости. Однако клиническое проявление таких нарушений встречается нечасто. R. Wilsjn сообщил о выраженной коагулопатии больных с массивным является обратным переливанием излившейся крови, обнаружив при этом, что сам шок основным фактором возникновения коагулопатии. J. Cloker коагулопатию отметил у трёх больных, причем у одного она не была выражена клинически и определялась только лабораторно. При обратном переливании излившейся крови более 5000 мл крови этот же автор наблюдал генерализованное просачивание крови в рану, однако кровотечения в послеоперационном периоде не было. Некоторые авторы отмечали трудности достижения гемостаза при применении обратного переливания излившейся крови [42,47], однако почти все больные получали большое количество донорской крови, длительное время находились в состоянии гипотонии, ацидоза, перенесли тяжелые травмы. Очень трудно выделить обратное переливание излившейся крови в качестве единственной причины нарушения коагулопатии у этих больных [47,57]. Проблема реинфузии больших объёмов крови (более 3-3,5л) недостаточно освещена в литературе и требует достоверного изучения с дифференцированным подходом к причинам возможного коагулопатического кровотечения, так как последнее может развиться независимо от того, проводилась реинфузия или нет [59,61,63].

Что касается раневой крови, многие авторы считают, что в ней выявляется наиболее выраженный  уровень свободного гемоглобина (в среднем в 100 раз) и соответственно увеличение содержания ионов калия. Эти изменения авторы связывают с большой травматизацией клеток при сборе крови для проведения обратного переливания излившейся крови. В клеточном составе раневой крови отмечалось снижение число тромбоцитов и повышение лейкоцитов [134]. Особенностью этой крови является резкое снижение её фибринолитической активности.

Ю.В. Борисов (2012) и соавт. [33] при лечении 50 больных высокого риска развития интраоперационного кровотечения, при оперативном родоразрешении проводили интраоперационную реинфузию эритроцитов с помощью аппарата «Sell Saver 5+». При сравнении показателей свёртывающей системы крови двух групп авторы установили, что у пациентов, которым не было выполнено обратное переливание излившейся крови, отмечено достоверно более значительное повышение Д-димера маркёра активации внутрисосудистого свёртывания крови, маркёра дисфункции эндотелия - фактора Виллебранда, а также степени и скорости агрегации эритроцитов. Наоборот, у пациентов, которым проведено обратное переливание излившейся крови,  показатели свёртывающей системы крови, маркёры дисфункции эндотелия, Д-димера и маркёры активации внутрисосудистого свёртывания крови находились в допустимых уровнях.

Исходя из полученных данных, использование аутогемотрансфузии снижает риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде [72,77,97].

Вместе с тем в настоящее время существует ряд проблем с обратным переливанием излившейся крови, которые ограничивают ее применение. Считается, что обратное переливание излившейся крови не показано при злокачественных опухолях и при повреждении полых органов,так как в возвращаемой крови обнаруживают раковые клетки и бактерии. Понятно, что нежелание производить аутотрансфузию крови, загрязненной содержимым кишечника, поскольку это должно логически приводить к сепсису [20,112].    

В тоже время известны случаи, когда кровь была случайно реинфузирована до обнаружения повреждения органов желудочно-кишечного тракта. Ход лечения этих больных был столь благоприятным, что хирурги были вынуждены  подвергнуть сомнению концепцию о противопоказании к обратному переливанию излившейся крови, загрязненной кишечным содержимым [115,151,163].    

Эффективное использование реинфузии дает возможность возместить кровопотерии приблизительно на 60-70% в первые сутки после поступления пострадавших с повреждениями органов брюшной полости.

В 1943 г. R.Griswold и А.Ortner [137] сообщили о 67 реинфузиях  больным с травмой груди и живота в состоянии шока. У 25 из них были ранения брюшной полости с тонкокишечной перфорацией. В этой группе отмечена одна смерть и одна реакция на трансфузию. В одном наблюдении смерть наступила через 62 часа после операции. У этого пациента имелось 8 перфораций тонкой кишки, 3 - нисходящей толстой  и 2 – прямой кишки. Он получил 2000 мл загрязненной крови, и инфузия была прекращена в связи с тромбированием иглы. На аутопсии  легкие больного имели эмфизематозный вид, отмечалась множественная эмболия. Основываясь на 66 исходных с выживанием, эти авторы сделали вывод, что трансфузия крови предпочтительнее, чем отказ от нее. Их работа свидетельствует о толерантности больных к бактериемии.

При тяжелых сочетанных ранениях паренхиматозных органов и тонкой кишки, для спасения жизни пострадавших с огнестрельными ранениями эффективно проводили реинфузию крови в сочетании с антибиотиками [157].  

К настоящему времени описано около 200 наблюдений вынужденной реинфузии загрязненной крови. Осложнений, связанных с переливанием такой аутокрови, авторы не наблюдали [104,106,157]. Не отмечено также повышения частоты гнойных осложнений у больных. По некоторым наблюдениям [111] частота инфекционных послеоперационных осложнений у больных, которым в ходе операции проводилась реинфузия, была даже ниже, чем у больных после трансфузии консервированной донорской крови.

О высоких бактерицидных свойствах аутокрови и допустимости ее обратного переливания при ранениях полых органов свидетельствуют эксперименты на животных. Установлено, что собаки переносят обратное переливание излившейся крови, загрязненной смесью фекалий, желчи, жира тела, кусочками ткани селезенки, печени, землей. При этом имелась 100% возможность. В 100% случаев отмечали бактериемию в течение 12 ч, через 24 ч роста бактерий не было. Это можно объяснить тем, что свежая аутологичная кровь обладает высокими бактерицидными свойствами, обеспечивающими сохранение в ней лейкоцитов, и повышением фагоцитоза [32,68]. В первые часы после травмы бактерицидные свойства аутокрови достаточны для подавления микробов, попавших в кровь, излившуюся в брюшную полость. Установлено, что организм экспериментального животного успешно справляется с кратковременной бактериемией при обратном переливании излившейся  контаминированной крови в сроки от1до 6 часов. Бактерицидная активность сыворотки крови, циклически меняясь, остается достаточно высокой [160,161].   

В настоящее время широкое распространение получил второй способ –аппаратный, который представляет собой процедуру плазмаферез полостной или раневой аутокрови, то есть при  удалении жидкой её части (плазмы), отмывание клеток крови, их концентрирования (гематокрит 65-75%) и возврат трансфузионной среды больному. В этом случае реципиенту переливают только клеточный компонент аутокрови, в основном аутоэритроцитарную взвесь с ресуспендирующим раствором. В настоящее время применяются и другие аппаратные способы – интра- или послеоперационной реинфузии клеточного компонента аутокрови. Существуют различные виды аппаратов для проведения обратного переливания излившейся крови, которые многие авторы  разделяют на две группы: 1) с прерывистым циклом обработки крови сell Sаver (Haemоnetics), BRAT (Cоle), STATTM; 2)с непрерывным действием –CATS (Fresenius) [37,65,75].

За рубежом наиболее часто используется аппарат системы «Bentieu» приспособленный для аспирации, фильтрации и подачи крови непосредственно в вену больного. Размер пор фильтра (125мкм) позволяет свободно проходить форменным элементам крови и задерживают кусочки тканей, сгустки и другие частицы [37,135,145,152,159].

Заслуживает внимания применение аппарата «Cele Saker» (спаситель клеток), который представляет систему центрифуг, позволяющих отделять и промывать эритроциты и тромбоциты, для их реинфузии плазма крови не используется [96,117,125,156].

При исследовании аппаратов для реинфузии («Bentieu» и «Cele Saker») обычно применяется система антикоагуляции гепарином со стандартной дозой до 5000 ед., а также экстракорпоральная ангикоагуляция с добавлением цитрат-фосфат-декстрозы.          

Переливание собственной крови пациента во многих случаях вполне достаточно для восполнения кровопотери. Проблема, как уже отметили, заключается в методиках и техническом обеспечении данной процедуры, обеспечивающих безопасность пациенту, простых и доступных в применении. Одним из путей решения данной проблемы может служить использование  дорогостоящей аппаратуры для сбора, обработки и обратного переливания излившейся крови. Однако  реалии нашей жизни таковы, что экономические затраты на подобную аппаратуру и расходный материал для нее непосильно для абсолютного большинства больных. Второй путь решения – сбор крови черпаком и фильтрирование через 8 слоев марли – не удовлетворяет современным требованиям и формально строго запрещен (приказ МЗ РФ №363 от 2002 г).

Существующие методы сбора крови из операционной раны не исключают механического повреждения форменных элементов, придающего собранной крови неблагоприятные свойства, что сдерживает ее широкое применение [43, 76,118,127,143]. Исключение разрушения форменных элементов крови при ее сборе является весьма важной задачей. Наиболее вероятными факторами, негативно действующими на крови при ее сборе, являются величина вакуумного разрежения и степень подсоса воздуха при аспирации крови. Для предотвращения этих отрицательных сторон рекомендуется создание в аспирационной установке давления  порядка от 80-120 . до 100-150 мм вод. ст. [46,92,112].

Проблему осложнений, связанных с попаданием в кровоток частиц разрушенных тканей и выделившихся из них биологически активных веществ, можно решить путем сепарации крови на эритроцитарную массу и плазму с последующим отмыванием эритроцитов достаточно большим объемом физиологического раствора [10,41,67,138,165]. Проведя процедуру, в этом случае очищенными оказываются только эритроциты, которые в виде их взвеси в физиологическом растворе пригодны для вполне безопасного возврата в кровеносное русло больного, а плазма крови вместе с промывными водами уходит в утиль и безвозвратно утрачивается. По этой причине решить другие важнейшие задачи компенсации кровопотери - восстановления коллоидно-онкотического давления и коагуляционного потенциала не удается.    

Таким образом, главный недостаток операционной реинфузии Cell Sever – высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов к ней, невозможность сохранить плазму и тромбоциты приводят к потере факторов свертываемости и нарушения гемостаза. Вместе с плазмой теряются и иммуноглобулины – IgG, IgA, IgM, альбумины, и другие белки крови со всеми вытекающими последствиями.

В этой связи необходима дальнейшая разработка современной аппаратуры, сберегающей утраты   плазмы и тромбоцитов. Не менее важным вопросом является определение, в каких ситуациях целесообразно переливание отмытых эритроцитов и в каких плазмы.

Тем более что восстановление кислородно транспортной функции крови и коагуляционных свойств при массивной кровопотере невозможно обойтись без плазмы и крови.  

Таким образом, вопрос о применении лапароскопических методик диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений не является до конца решенным.

Существуют полярные мнения: с одной стороны - недооценка метода, а с другой - расширение показаний. Причиной вышеуказанного является нерешенность многих клинических, технологических и экономических вопросов.

                                         ГЛАВА 2 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И  МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

2.1  Характеристика клинического материала.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 84 больных, находившихся в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе с 2000 по 2010 гг., которым выполнялись различные по объему и характеру оперативные вмешательства по поводу внутрибрюшных кровотечений. Всех пациентов разделили на 2 группы. В первую группу были включены 38 (45,2%) пациентов с травмами и заболеваниями органов брюшной полости, для лечения которых применялись традиционные методы.

Во вторую группу были включены 46 (54,8%) больных с различными заболеваниями органов брюшной полости, для диагностики и лечения  которых по показаниям были использованы современные технологии и традиционные открытые вмешательства.

Распределение пострадавших и больных по полу и возрасту (табл. 1) показало, что практически все они были трудоспособного возраста.

Таблица 1

Распределение больных  возрасту и полу

Пол

Возраст

20-30 лет

31-40 лет

41-50 лет

51-60 лет

Всего

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Мужчины

34

40,5

14

16,7

6

7,1

5

5,9

59

70,2

Женщины

8

9,5

9

10,8

2

2,4

6

7,1

25

29,8

Как видно из представленной таблицы 1, все пациенты были трудоспособного возраста. Мужчин было 59 (70,2%), женщин - 25 (29,8%). Основная масса мужчин-32 (38,1%) поступили по поводу абдоминальной травмы, среди женщин лишь 6 пострадавших были с абдоминальными повреждениями.

В течение 1 часа после получения травмы поступили 17 (20,2%) пострадавших, от 1 до 3 часов - 15 (17,8%), от 3 до 6 часов - 6 (7,1%). Практически все пациенты с абдоминальными травмами поступили в течение первых 6 часов.

Среди пациентов второй группы (n=46) было 27 (32,1%)  мужчин и 19 (22,6%) женщин. При этом 15 женщин поступили в сроки от 1 до 6 часов с клиникой острого внутрибрюшного кровотечения на почве острой гинекологической патологии, а у 27 мужчин во время выполнения различных по характеру оперативных вмешательств, а также в раннем послеоперационном периоде наблюдались интра- и послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, требующие РК. Ещё у 4 женщин также наблюдались послеоперационные внутрибрюшные кровотечения.

Распределение больных по причинам, способствующим развитию внутрибрюшного и внутригрудного кровотечения, приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по причинам, способствующим развитию кровотечений

Причины

Количество

%

Дорожно-транспортная травма

20

23,8

Бытовые травмы

12

14,3

Падение с высоты

5

6,0

Острые гинекологические заболевания

15

17,8

Оперативные вмешательства на печени

14

16,7

Оперативные вмешательства на желчных путях

12

14,3

Операции на желудке

6

7,1

Всего

84

100

Следует подчеркнуть, что наиболее часто источником кровотечения при абдоминальных травмах были печень, селезенка и брыжейка тонкой кишки. Повреждения печени отмечены у 14 пациентов, селезенки - у 15, лишь у 9 пациентов наблюдались разрыв тонкой кишки и ее брыжейки, у 2-х- ранения подвздошной и толстой кишки с брыжейкой, у 3-х- ранения желудка (табл.3).

Таблица 3

Классификация внутрибрюшных кровотечений

Причины

Тяжесть

Кол-во

крови в брюшной полости

Характер кровотечения

Осложнения

Травматические

Легкая

До 500

Медленный

Анемия

Заболевания паренхиматозных

органов

Средняя

500-1000

Геморрагический шок

Заболевания органов гениталия

Тяжелая

Более 1000

Интенсивный

ОСС

Послеоперационные

кровотечения

Профузный

ПОН

Характер повреждения печени, осложнённой внутрибрюшным кровотечением приведены в таблице 4.

Таблица 4

Характер повреждения печени по классификации M.K. Bluett (1984)

Характер повреждения

Кол. пациентов

%

А. Закрытая травма печени

9

64,3

Разрыв печени 1 степени и разрыв селезёнки

5

35,7

Разрыв печени II-III степени

4

28,6

Б. Открытое повреждение печени

5

35,7

Повреждения капсулы и паренхимы печени глубиной до 3 см (I степени)

2

14,3

Сквозные ранения печени глубиной повреждения более 3 см (III степени)

3

21,4

Всего

14

100

Согласно классификации Bluett M.K. (1984),больных разделили на пострадавших с закрытыми (n=9) и открытыми (n=5) повреждениями печени. Закрытые разрывы печени I степени имелись у 5 пострадавших, а с разрывом печени II степени поступило 4 пострадавших. В 3 наблюдениях при открытых ранениях печени отмечали сквозное ранение (III тип) и в 2 случаях повреждения капсулы и паренхимы печени (I тип).

Пострадавшие с повреждениями селезёнки были распределены согласно классификации Moore E.B. at all. (199 в (таб 5).

Во время проведения научной работы установлено, что во всех случаях пациенты, имеющие повреждения селезёнки, травма являлась закрытой. При этом в 5 случаях имел  место разрыв III степени, в 5 случаях  разрыв IV степени и в 2 случаях  разрыв V степени.

Таблица 5

Распределение больных с повреждениями селезёнки согласно классификации   Moore E.B. at all. (1995)

Степень повреждения

Кол-во пациентов

%

Разрыв селезёнки III степени (глубина разрыва до 3 см)

5

41,7

Разрыв селезёнки IV степени (глубина разрыва  более 3 см)

5

41,7

Разрыв селезёнки V степени

2

6,6

Всего

12

100

Причиной ВБК в 3 наблюдениях являлся  спонтанный разрыв селезенки (n=2) и распад опухоли печени (n=1).

Причиной внутрибрюшных кровотечений у пациентов второй группы в 15 наблюдениях являлась внематочная беременность. Особое внимание заслуживали 31 пациентов, которым реинфузия компонентов крови была проведена  при релапаротомии в раннем послеоперационном периоде. Так, в 15 наблюдениях после выполнения правосторонней (n=10) и левосторонней (n=5) гемигепатэктомии наблюдали профузные внутрибрюшные кровотечения из культи печени. В 10 случаях после выполнения видеолапароскопической и традиционной открытой холецистэктомии вследствие соскальзывания лигатур из пузырной артерии (n=8) и прорезывания клипс (n=2) наблюдалось внутрибрюшное кровотечение. Лишь в 6 случаях отмечалось соскальзывание лигатур из левых и правых желудочных сосудов после выполнения её резекции.

Объем внутриполостной кровопотери разделяли по степени тяжести согласно классификации П.Г. Брюсова (1997). Объем внутрибрюшной крови: 1)1000 мл (n=15); 2) 1100-1500 мл (n=19); 3) 1600-2000 мл (n=38)  и 4) >2000 (n=15).

Согласно классификации Г.А. Рябова (1979), всех пациентов независимо от причин развития внутрибрюшного кровотечения, по объёму кровопотери разделили на 4 степени (табл. 6).

Таблица 6

Классификация кровотечения по объёму кровопотери

Степень шока

I-группа

II-группа

Всего

N

%

n

%

n

%

Без шока

10

11,9

14

16,7

24

28,6

I

6

7,1

9

10,8

15

17,8

II

8

9,5

6

7,1

14

16,7

III

14

16,7

17

20,2

31

36,9

Итого

38

45,2

46

54,8

84

100

Без наличия шока – кровопотеря 10 (11,9%) (450-550 мл) была у 24 (28,6%); пациентов с геморрагическим шоком 1 ст. - 15-25% (700-1300 мл)- 15 (17,8%), со II ст. - 25-45% (1300-1800 мл) - 14 (16,7%); с III>50% (2000-2500мл) - 31 (36,9%).

Приведенные данные показывают, что кровопотеря 500мл, непосредственно не угрожая жизни пациентов, была в 11,9% наблюдений. Однако состояние больных не всегда соответствовало степени анемии - тяжелая кровопотеря II и III степени с угрозой для жизни отмечена у 45 (53,6%) пациентов.

У большинства пациентов (34,5%) гемоперитонеум составил 700- 1300 мл. Гемоперитонеум объёмом более 3000 мл был выявлен у 4 (4,8%) пациентов, а 2000 – 3000 мл у 17 (20,2%). У 10 (11,9%) больных объём гемоперитонеума составила 1000-1500 мл.

Тяжесть состояния пострадавших (n=38) оценивали по шоковому индексу Альговера – Бури, а степень шока по Киссу.

2.2. Методы исследования

Всем пострадавшим (n=38) и больным (n=46) при поступлении, а также при развитии послеоперационного внутрибрюшного кровотечения производилось общеклиническое исследование крови и излившейся в свободную брюшную полость крови в лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе (зав. лабораторией Кувватова Л.Ф.)

Для определения удельной электропроводимости крови использовали аппарат ИКП-01 производства Российской Федерации. По предлагаемой методике была взята проба крови, соответствующая нормальному объему циркулирующей крови здорового человека, в виде цилиндра диаметром 8,95 мм и длиной 31 мм (шприц «Рекорд» объемом 2,0 мл) и для неё определена величина удельной электрической проводимости (УЭП), которая составила 2,52х103 1/омхсм. Электродами, между которыми измеряли УЭП крови, были поршень шприца и присоединительный конус «Рекорд», изготовленный из латуни с последующим гальванопокрытием (ТУ64-1-3776-63). Величину острой кровопотери далее определяли по формуле. КП–величина кровопотери; ОЦКд – должный объем циркулирующей крови; УЭП – удельная электрическая проводимость пробы крови пациента в размерности 1/омхсм, УЭП·103 – 2,52. Так, при показателях КП = 4,3±0,2 устанавливали кровопотерю тяжелой степени (2000-2300 мл), что были показанием к экстренному обратному переливанию излившейся крови (n=48). При КП = 3,7±0,2 кровопотеря оценивалась как средней тяжести (900-1100 мл), Когда показана смешанная РК (n=21), и при КП = 3,1±0,3 определяли  острую кровопотерю легкой степени (500-900 мл), что являлось показанием для отсроченного обратного переливания  излившейся крови (n=15).

Если масса пациента неизвестна, то по изменению УЭП крови определяется величина относительно кровопотери в процентах. Если масса пациента известна, то при введении ее величины в программу работы прибора, исходя из того, что масса циркулирующей крови составляет 7% массы тела и 1 мл крови = 1 г, результатом измерения является получение объема кровопотери в миллилитрах.

Содержание продуктов ПОЛ в периферической крови и в излившейся в брюшную  полость  крови определяли по содержанию малонового диальдегида (МДА) тиобарбитуровой кислоты, диенового конъюгата (ДК) по Стальной в модификации Л.И. Андреевой. Исследования проводили на кафедре биохимии ТГМУ имени Абуали ибни Сино (зав. каф. - д.м.н., профессор Сабурова А.М.)

Определение свободного гемоглобина в плазме крови проводили  колорометрическим методом. Уровень молекул средних масс (МСМ)  определяли спектрофотометрическим методом по Габриэляну .

Исследование некоторых показателей гемостаза: время свертывания крови по Бюрненру, подсчет числа тромбоцитов по Фонио, время рекальцификации плазмы по Бернергофу-Рока в модификации В.П. Балуды, уровень фибриногена по Р.А. Рутберг, протромбиновый индекс по Квику, толерантность плазмы к гепарину – в модификаци В.П. Балуды, фибриноген по Коваржену. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате фирмы «Toshiba» и «Core Vision - 320» совместно с врачом Хаётовым А.М. в КДО ГКБ СМП (зав. отд. Хаётов А.М.). Целью ультразвукового исследования являлось: обнаружение и оценка локализации и количества свободной жидкости в брюшной полости, оценка состояния паренхиматозных органов, выявление локализации и определение объёма гематомы.

Объем кровопотери определяли 3 методами:

  1.  Гравитационный метод - проводили взвешивание операционных материалов и вычисляли объем кровопотери по формуле Либова: V=В/2х30%, где В - вес салфеток 30% - величина ошибки дезинфицирующих растворов.
  2.  Визуальный метод - оценивали интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью.
  3.  Аппаратный метод (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001). - V=1,5 х Vэр. х К

1,5- константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемой после отмывания эритроцитарной взвеси.

Vэр. - объём эритроцитов, полученных при аппаратной обработке крови.

К - коэффициент качества аспирации крови из операционной раны, который составляет 1,1 при тщательной аспирации, 1,2 при потере части крови за счет пропитывания аспирационного материала.

В работе было использовано видеолапароскопическое оборудование и инструменты фирмы «Lawton» (зав. отд. эндохирургии, к.м.н. Комилов Г.).

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (А.И. Ойвин, 1966) с вычислением M±m и показателя статистической значимости различий (t) на компьютере Pentium IV. Вероятность возможной ошибки (Р) определяли по таблице Стьюдента. Достоверным считался результат при Р>0,05.


ГЛАВА 3 

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗЛИВШЕЙСЯ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ КРОВИ

Диагностика внутрибрюшных кровотечений представляет  актуальную проблему неотложной абдоминальной хирургии. Именно своевременная ранняя диагностика внутрибрюшных кровотечений, надежный гемостаз и коррекция ОЦК позволяют спасти жизнь пациентов. Наряду с клинико-лабораторными исследованиями показателей крови, по показаниям применяли  инструментальные методы исследования.

Необходимо подчеркнуть, что  при ВБК клинико-лабораторные изменения в показателях красной крови не всегда информативны. Лишь только при тяжелых профузных ВБК эти показатели начинают снижаться. В этой связи в настоящее время ведущим методом диагностики ВБК независимо от его причин являеюся клинико-инструментальные методы исследования.

3.1. Результаты ультразвукового исследования при внутрибрюшных кровотечениях

В неотложной абдоминальной хирургии УЗИ является наиболее информативным методом исследования. УЗИ для динамики внутрибрюшных кровотечений использовали в 38 (45,2%) наблюдениях. При этом в 14 наблюдениях диагностировали травматические повреждения печени с наличием субкапсулярных гематом (рис. 1).   

Травматические повреждения селезенки диагностировали у 9 пострадавших. При разрыве селезенки выявляются признаки нарушения целостности органа в виде дефекта его контуров (капсулы) и паренхимы на фоне гипо- и анэхогенных зон (рис. 3).

Рис. 1. Субкапсулярная гематома левой доли печени.

Наряду с различными размерами гематомы диагностировали наличие гемоперитонеума (рис. 2).

А Б

Рис. 2. Гемоперитонеум. (А) УЗИ и (Б) КТ при разрыве правой доли печени.

Рис. 3.  Разрыв селезенки с нарушением целостности капс.улы.

В 15 наблюдениях УЗИ эффективно использовали для диагностики внутрибрюшного кровотечения, обусловленного внематочной беременностью (рис. 4).

Рис. 4. УЗИ. Внематочная беременность. Гемоперитонеум

Для определения величины гемоперитонеума, при которой повреждения органов брюшной полости являлись наиболее вероятными, были сопоставлены объём гемоперитонеума и частота повреждения органов брюшной полости (табл. 7).

Таблица 7

Соотношение объёма гемоперитонеума и частоты повреждений органов брюшной полости

Объем гемоперитонеума,

мл

       Частота повреждений

  органов брюшной полости,%

Количество пациентов

0 – 550

28,3

9

200 – 500

90,

19

Более 1500

99,2

10

Таким образом, из представленной таблицы видно, что при гемоперитонеуме более 500 мл практически всегда имелись повреждения органов брюшной полости и выполнение диагностической видеолапароскопии не целесообразно.

При изучении результатов 38 УЗ-исследований были сопоставлены средняя величина расхождения листков брюшины, количество областей брюшной полости, где была выявлена свободная жидкость:в подпеченочном пространстве, вокруг селезенки, между петлями кишечника,в полости малого таза и т.д., и объем гемоперитонеума ,выявленного интраоперационно (табл. 8).

Таблица 8

Соотношение величины разобщения листков брюшины при УЗИ и интраоперационного количества жидкости

Количество областей брюшной полости

Разобщение листков брюшины

0 > 1см

1-2 см

2-3 см

3-4см

1 область

220,0 ± 23,7

(n=5)

114,7±27,9

(n=3)

480,5±80,4

(n=3)

475,0±16,7

(n=3)

2 областей

592,7±77,6

(n=4)

533,2±61,3

(n=6)

1154,3±942,7

(n=3)

1300,4

(n=1)

3 и более областей

527,7±58,4

(n=2)

026,3±90,3

(n=3)

1854,6±184.3

(n=2)

3154,3±270,5

(n=3)

Таким образом, при наличии жидкости в одной анатомической области брюшной полости, УЗИ критерием ее объёма более 500 мл может считаться среднее разобщение листков брюшины более 4 см, при выявлении в 2-х- областях разобщение более 2 см и наличие разобщения листков брюшины более 1 см в трех и более областях свидетельствует об объеме гемоперитонеума более 500 мл. Разобщение листков брюшины в одной анатомической области менее 2  см свидетельствует о незначительном объёме жидкости (менее 200 мл).

Таким образом, УЗИ позволяет своевременно диагностировать наличие гемоперитонеума и причины его развития. Это позволяет определить наиболее оптимальный выбор оперативного доступа, методы  гемостаза и коррекции ОЦК.

3.2. Анализ результатов лапароскопических исследований при внутрибрюшных кровотечениях

Видеолапароскопические технологии эффективно применяются для диагностики многих неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. В своих наблюдениях видеолапароскопию для диагностики внутрибрюшных кровотечений эффективно использовали в 23 наблюдениях ,в 19 наблюдениях видеолапароскопия позволила трансформировать диагностическое пособие в лечебное, а в 4 наблюдениях поставить показание к лапаротомии или релапаротомии.

Противопоказаниями к выполнению видеолапароскопии при внутрибрюшных кровотечениях являлис:

  •   нестабильность гемодинамики САД< 90 мм рт. Ст., ЧСС> 110 в 1 мин.,травматический шок II и более степени;
  •   перитонит, наличие свободного газа в брюшной полости, гемоперитонеум объёмом более 500 мл (по данным УЗИ).

Видеолапароскопия, выполненная в до-и  послеоперационном периоде помогает во-время принять решение о тактике при обнаружении причины и источника внутреннего кровотечения. Причины травм органов брюшной полости и заболеваний, способствующие развитию внутрибрюшного кровотечения, известны. Особое значение имеет своевременная диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных кровотечений, требующие неотложного оперативного вмешательства и возмещения ОЦК. К ведущим причинам внутрибрюшного послеоперационного кровотечения следует отнести дефекты хирургической техники – недостаточный гемостаз, соскальзывание или ослабление лигатуры или клипс с пузырной артерии (рис. 5).

Рис. 5. Кровотечение из ложа желчного пузыря.

Рис. 6. Эвакуация кровяных сгустков инструментом «Брюсан».

В 3 наблюдениях при  разрыве трубной беременности и послеоперационном кровотечении наряду с выполнением диагностической лапароскопии через второй порт в брюшную полость введены канюли аппарата Fazzini«F-18» для обратного переливания излившей крови. После чего производили одновременно эндоскопический гемостаз (коагуляцию ложа желчного пузыря) с эндоскопическим сбором и обратным переливаниием излившейся крови.

Первым этапом во всех случаях являлась обзорная лапароскопия. Пневмоперитонеум накладывался иглой Вереша (Veress) через разрез под пупком,  который мог быть вертикальным или горизонтальным. Далее зажимом приподнималась передняя брюшная стенка и в брюшную полость вводилась игла Вереша. Кончик иглы при введении должен быть направлен в сторону эпигастрия или малого таза.

Для контроля введения иглы в брюшную полость возможно было проведение теста с физиологическим раствором, свободное прохождение которого через иглу свидетельствовало о правильности её введения (водная проба) Когда давление в брюшной полости достигало 14 мм рт..ст. С02, игла извлекалась. Введение первого «слепого» троакара является самым опасным. В связи с этим у пациентов, ранее перенесших операции на органах брюшной полости и, возможно, имеющих спайки, первый лапароцентез осуществлялся вне операционных рубцов с использованием аппарата «Visiport», позволяющего послойно рассекать ткани передней брюшной стенки, визуально контролируя это процесс. Другим вариантом в этом случае могла быть микролапаротомия по Hasson с последующим ушиванием апоневроза и созданием герметичности брюшной полости с помощью троакара с обтуратором. Следует заметить, что даже пункция иглой Вереша вне зоны рубцов, чаще всего в левой подвздошной области, не является гарантией безопасного введения первого троакара, так как вместе с передней брюшной стенкой могут приподниматься припаянные к ней внутренние органы. При отсутствии ранее перенесенных операций после наложения пневмоперитонеума через разрез под пупком вводится 10-мм троакар для лапароскопа. Введение этого троакара нужно осуществлять срого по средней линии живота. Лучше применять троакар с защитой стилета, который уменьшает вероятность повреждения внутренних органов. Несмотря на уже созданный

пневмоперитонеум, переднюю брюшную стенку при введении троакара, так же как и при введении иглы для инсуфляции газа, подтягивают вверх. Можно использовать технику введения «умбиликального» троакара, рекомендуемую К. Semm. Эта техника пункции брюшной полости уменьшает вероятность повреждения эпигастральных сосудов и вытяжения с ущемлением пряди сальника в ране после извлечения троакара, а также практически исключает возможность образования в последующем послеоперационной грыжи в связи со сложной формой раневого канала.

Для профилактики повреждений внутренних органов нами использовались следующие технические приёмы:

  1.  Пункция иглой Вереша вне зоны послеоперационных рубцов, чаще всего в левой подвздошной области.
  2.  Выполнение контрольных тестов положения иглы Вереша.
  3.  Использование троакара с «защитой» стилета.
  4.  Введение по показаниям троакара в атипичном месте, вне зоны рубцов с последующим введением рабочих троакаров под визуальным контролем.
  5.  При подозрении на спаечный процесс в брюшной полости используется оптический троакар «Visiport».
  6.  В случае недостаточности описанных выше мероприятий выполнение «открытой» лапароскопии по Хассану.

После введения троакара в околопупочной зоне его стилет извлекают, через троакар вводят лапароскоп и осуществляют обзорный осмотр органов брюшной полости и малого таза. Полезно сразу же осмотреть зону, прилегающую к области введения иглы Вереша: не был ли введен газ в большой сальник, не произошло ли повреждение сосудов сальника или стенки кишечника, нет ли кровотечения из прокола передней брюшной стенки.

При обнаружении кровотечения выполнялась либо инфильтрация тканей передней брюшной стенки вокруг троакара 15-20 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 0,5-1,0 мл раствора адреналина, либо коагуляция кровоточащих сосудов, либо прошивание их через переднюю брюшную стенку.

Выполняли диагностическую лапароскопию. Вначале осматривали органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, переднюю стенку желудка, поперечную ободочную кишку, большой сальник, селезенку), при этом пациент переводился в положение Фовлера. Затем осматривали петли тонкого кишечника, сначала правого отдела брюшной полости, затем левого, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга, что обеспечивало смещение внутренних органов и позволяло осмотреть нижний этаж брюшной полости.

В большинстве случаев использовали оптическую трубку с углом наклона оптической оси 30 градусов, так как это позволяло более подробно осмотривать боковые каналы, пространство за печенью, диафрагму. Большое значение имеет предварительный обогрев оптической трубки до 38 градусов. Это позволяет избежать запотевания дистального конца лапароскопа после введения его в брюшную полость.

Общими техническими приёмами для всех методик эндовидеохирургической диагностики травм живота следует считать: после введения лапароскопа все остальные рабочие троакары вводятся в брюшную полость и удаляются под визуальным контролем. У пациентов пониженного питания после удаления 10-мм троакара следует ушивать 1-2 швами апоневроз.

Таким образом, использование видеолапароскопии при абдоминальных травмах, осложненных внутрибрюшным кровотечением, а также при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях, независимо от характера  предшествующей операции, позволяет при минимальном повторном вмешательстве надежно остановить кровотечение, устранить его причины и выполнить переливание излившейся в брюшной полости крови.

Нами разработана следующая методика диагностической лапароскопии. Устройство операционной и расположение бригады обычное. После инсуфляции углекислого газа в брюшную полость вводится лапароскоп и производится общий осмотр всех шести секторов, отмечается наличие крови или кишечного содержимого в брюшной полости, наличие травматических дефектов на видимой поверхности печени, диафрагме, передней стенке желудка, гематом и разрывов большого сальника и передней брюшной стенки. Осматривается видимая часть мочевого пузыря для исключения его повреждения.

Затем стол с больным наклоняется на левый бок и более тщательно осматривается правый боковой канал, особое внимание обращается на наличие забрюшинных и тазовых гематом. Также осматривается пространство за печенью. Далее больного поворачивают на другой бок и также осматривают левый боковой канал.

При наличии у больного ножевых ранений предпочтительно использовать лапароскоп с углом оптической оси 30 градусов, что позволяет обнаружить дефект на париетальной брюшине в проекции раны , тем самым уточнить характер ножевого ранения.

Для более подробного осмотра в брюшную полость вводят дополнительный 5-мм троакар под контролем лапароскопа в эпигастральной

области по средней линии живота.

Зондом-пальпатором отводились левая доля печени и желудок для осмотра селезенки. Так же можно осмотреть желчный пузырь, нижнюю поверхность печени с помощью мягкого зажима, раздвигая петли кишечника, осматривалась брыжейка тонкой и толстой кишки, а также её корень. В нижнем этаже брюшной полости осматривались паховые области и мочевой пузырь.

При наличии крови в брюшной полости, не более 200 мл, её аспирировали электроотсосом и уточняли источник кровотечения.

На основании полученных клинических данных устанавливали показания к лапаротомии или к иным неоперативным методам дальнейшего лечения. Производили десуфляцию и на кожные раны накладывали швы, а у астеничных больных отдельно ушивали апоневроз.

3.3. Релапароскопия при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях

Релапароскопия для диагностики и лечения послеоперационных ВБК  была использована в 12 наблюдениях. При этом в 9 наблюдениях наряду с диагностикой источника и причины ВБК проводились и лечебные пособия. В 3 наблюдениях видеолапароскопия позволила ставить показания к релапаротомии. Для больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, технология диагностической лапароскопии модифицирована нами следующим образом. Устройство операционной  и расположение бригады обычное для выполнения диагностики, инсуфляция СО2 производилась через иглу Вереша, введенную вне зоны операционных рубцов, чаще в левом мезо- или гипогастрии. Когда давление в брюшной полости достигало 14-16 мм рт.ст., иглу удаляли, больше рассекали кожную рану и в этом же месте производили лапароцентез аппаратом «Visiport», позволяющим выполнять рассечение тканей брюшной стенки, визуально контролируя этот процесс на мониторе. Другим вариантом в данном случае было выполнение микролапаротомии по Hasson. Длина разреза при этом 2-4 см, минилапаротомии с пальцевой ревизией предлежащих кране отделов брюшной полости, в следующем ушивали апоневроз вокруг троакара для создания герметичности. Далее в брюшную полость вводили лапароскоп и оценивали выраженность спаечного процесса в брюшной полости. При помощи электрокоагуляции пресекали некоторые спайки, мешающие обзору, и выполняли диагностическую лапароскопию.

Нами модифицирован доступ в брюшную полость у больных со спаечным процессом в животе. Мы обязательно выполняли первичную пункцию иглой Вереша в максимально удаленном месте от зоны операционных рубцов, иногда даже в левом подреберье, далее перед инсуфляцией обязательно проводился тест с физиологическим раствором (водная проба). В начале инсуфляции по шкале потока С02 также судили о правильности введения иглы Вереша, поток при этом должен быть 1,5-2 литра в минуту. В остальном методика исследования не отличалась от используемой большинством хирургов -лапароскопистов.

Наличие ВБК также устанавливали при проведении диагностической лапаротомии в 28 наблюдениях. Однако диагностическая лапаротомия нередко сопровождалась усугублением общего состояния больных и пострадавших.

Для изучения эффективности лечения ВБК различными методами лечения проводили их сравнение по нескольким клиническим критериям:

  1.  Продолжительность диагностического исследования.
  2.  Совпадение лапароскопического  диагноза при последующей лапаротомии.
  3.  Оценка  наличия и объёма гемоперитонеума.
  4.  Использование местной и общей анестезии во время диагностического исследования.

Лапароскопическая диагностика выполнялась с минимальной продолжительностью 5 минут с  максимальной эвакуацией гемоперитонеума и дренированием брюшной полости - 28 минут. В тоже  время при выполнении диагностической лапаротомии диагностика продолжалась минимально 30 минут и максимально 56 минут. Средняя продолжительность  использования методики составила 42 минуты.

Следующей критерий, по которому сравнивали пациентов, подвергнутых диагностической  лапароскопии и традиционному лапаротомному исследованию, – это совпадение диагноза, установленного во время исследования.

Из 25 больных, которым была выполнена диагностическая видеолапароскопия (n=14) и релапароскопия (n=12), в 19 наблюдениях диагноз был подтвержден и в 7 наблюдениях были поставлены показания к лапаротомии или релапароскопии (табл.9).

Таблица 9

Повреждения и заболевания органов брюшной полости, выявленные при видеолапароскопии

Диагноз, выявленный при лапароскопии

Количество больных с сомнительным диагнозом

Количество больных, у которых диагноз подтвержден при лапаротомии

Гемоперитонеум неясного генеза

2

1

Разрыв паренхиматозного органа

12

5

Послеоперационный гемоперитонеум

-

4

Из больных, которым была выполнена лапаротомия либо релапаротомия с целью диагностики, в – 10 случаях установлен  источник  ВБК и проводилось его коррекции. Больным при сомнительных признаках ВБК и затруднении при выявления его  источника была выполнена  лапаротомия. Ещё в 28- наблюдениях во время лапаротомия и 19 - релапароскопии были поставлены показания к релапаротомии.

Третий критерий сравнения - это наличие и объём гемоперитонеума, выявленного на догоспитальном этапе, при УЗИ  наличие гемоперитонеума, выявить  при видеолапароскопии достаточно просто, визуально, тем самым или предположить источник кровотечения. Объём крови в брюшную полости оценивали  по схеме, предложенной В.С. Савельевым: если кровь обнаруживается в минимальных количествах только в отлогих местах, то объём гемоперитонеума до 300 мл, если уровень крови  у границ малого таза, то объём излившейся в брюшную полость крови более 500 мл.

При проведении видеолапароскопии были выявлены различные источники гемоперитонеума, эти данные приведены в таблице 10.

Таблица 10

Источники  кровотечения, выявленные при лапароскопии и лапаротомии

Источник гемоперитонеума

Больные, перенесшие лапаротомию

(n=28)

Больные, которым выполнялась только видеолапароскопия (n=19)

Разрыв печени

5

-

Разрыв селезенки

4

3

Разрыв маточной трубы

3

3

Кровотечения из сосудов желудка

-

3

Кровотечения из пузырной артерии

3

2

Ранение капсулы печени

6

4

Кровотечение из сосудов большого сальника

2

4

Сочетанные ранения печени и селезенки

5

Всего

28

19

Как видно из представленной таблицы, во время выполнения видеолапароскопии, наряду с  точным определением источника кровотечения, в – наблюдениях метод позволил эффективно проводить и лечебное пособие.

Таким образом, при выполнении видеолапароскопии по показаниям она позволяет выявить причину, источник и характер повреждений и заболеваний, способствующих возникновению ВБК. Кроме этого, видеолапароскопия позволяет эффективно ставить показания к выполнению традиционных открытых вмешательств или релапаротомии.

3.4. Анализ гематологических показателей излившейся в свободную брюшную полость крови

При травмах и заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающих ВБК тяжелой степени тяжести, возникает необходимость в целесообразности переливания излившейся в брюшную полость крови. Однако известно, что, наряду с значительными преимуществами  метода  у него есть недостатки, к которым следует отнести следующее: повреждение форменных элементов, повышенное содержание свободного гемоглобина в собираемой крови, опасность ее бактериального загрязнения.

Для выяснения механизмов нарушения гематологических показателей излившейся в брюшную полость крови были изучены ее  гемостатические  показатели у 38 пациентов в зависимости от сроков нахождения крови в брюшной полости, ее объёма и поврежденного органа.

Результаты исследования показали, что кровь, излившаяся в свободную брюшную полость, отличается от крови пациента тем, что не содержит фибриногена и не свертывается, но при этом обладает высоким фибринолитическим потенциалом за счет повышения активности плазмина, активатора плазминогена на фоне выраженной тромбоцитопении (табл. 11).

Таблица 11

Гематологические показатели излившейся в брюшную полость крови и крови пациента

Показатели

Кровь в брюшной полости (n=38)

Кровь пациента

(n=38)

Норма

(n=34)

Гемоглобин, г\л

97,2± 0,43***

134,2±0,33

139,8±0,28

Свободный гемоглобин плазмы, мг %

18,9±1,3***

10,1±0,3

-

pH- крови

7,37±0,05

7,4±0,04

7,39±0,07

К, мэкв/л

3,9±0,2

4,0±0,02

4,5±0,5

Na, мэкв/л

140,3±2,4

141,2±2,4

145,07±2,0

Время свертывания, мин.

Не определено

5,0±0,3

7,4±0,17

Фибриноген, мг

-

310,2±21,0

324,6±16,3

Тромбоциты, 109/л

76,4±5,2**

94,8±3,9

292,6±15,8

Суммарная фибринолитичес

кая активность, мм2

123,2 ±22,9**

45,5± 5,0

35,0±11,5

Активность плазмина, мм2

284,4± 31,4***

73,3 ±11,7

10,6 ±4,2

Активность плазминогена, мм2

146,4 ±23,6**

53,1 ±14,6

22,8± 6,4

Активность антиплазмина, мм2

46,5± 10,4

35,1 ±12,7

24,6 ±4,2

Фактор h – тромбоцитов, %

53,2 ±3,3***

35,0± 2,4

10,6± 4,2

Антитромбин  З

-

39,8± 4,0

88,2 ±18,8

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 – достоверность различий гематологических показателей внутрисосудистой крови и  крови, излившейся в брюшную полость.

Наблюдалось увеличение в излившейся в брюшную полость крови антиплазмина (146,4 ±23,6 мм) и фактор тромбоцитов (53,2± 3,3%),который не компенсирует высокую  суммарную фибринолитическую активность крови (123,2 ±22,9 мм).

Другой не менее важной особенностью аутокрови являлось содержание в ней значительного количества свободного гемоглобина (189,3 ± 12,6 мг%). Эти обстоятельства вызывают сдержанное отношение к обратному переливанию излившейся крови, так как переливание крови с высокой фибринолитической активностью пострадавшему, либо пациенту после операции сопряжено со значительным риском усиления кровотечения. С другой стороны, высокое содержание свободного гемоглобина и фактора h– тромбоцитов  увеличивает опасность возникновения после обратного переливания излившейся крови распространенной внутрисосудистой коагуляции с развитием полиорганной недостаточности.

Следует также подчеркнуть, что высокое содержание свободного гемоглобина в плазме крови свидетельствует о большом содержании в ней калия (3,1 ± 0,2 мэкв/л), обломков форменных элементов, микросгустков и других продуктов дегидратации крови. Гиперкалиемия возникает в связи с разрушением форменных элементов крови, калий эритроцитов переходит в плазму.

Исследование биохимической характеристики излившаяя в брюшную полость крови показало, что в основном излившейся кровь сохраняет нормальный электролитический и белковый состав (табл. 12).

Таблица 12

Биохимическая характеристика излившейся в брюшную полость крови

Показатели

Кровь брюшной полости

Кровь пациента

p

Общий белок ,г/л (N=64,2± 8,3)

62,4 ±8,5

63,0 ±7,2

>0,05

Альбумины, г/л (N=49,7± 6,1)

47,3± 0,4

48,2 ±0,6

>0,05

Глобулины, г/л (N=3,2 ±0,8)

3,1± 0,2

3,1 ±0,4

>0,05

Мочевина, моль/л (N=8,2± 0,9)

5,2 ±1,4

7,1 ±1,5

>0,05

Креатинин, моль/л (N=0,10±0,02)

0,06± 0,01

0,06±0,02

>0,05

Наряду с общеизвестными причинами разрушения форменных элементов при изливания крови в свободную брюшную полость, нами в 18 наблюдениях проведено изучение содержания продуктов ПОЛ - ДК и МДА в излившийся в свободную брюшную полость крови (табл. 13).

Результаты исследования содержания продуктов ПОЛ в излившейся в свободную брюшную полость кров, показали достоверное повышение уровня ДК (1,43±0,050 от ед) и конечного продукта МДА (6.18±0,42 моль/мл). Параллельно с этим отмечалось некоторое повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК- 1,1± 0,04 от ед, МДА -4,2  0,54  моль/мл) в периферической крови по сравнению с показателями доноров.

Таблица 13

Содержание продуктов ПОЛ в излившейся в брюшную полость  крови

Показатели

Кровь брюшной полости (n=18)

Кровь пациента (n=18)

Норма (n=18)

ДК отм. ед.

1,43 ± 0,05***

1,1 ± 0,02

0,87 ± 0,043

МДА моль/мл

6,18 ± 0,42**

4,2 ± 0,54

3,5 ± 0,11

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 – достоверность различий содержания продуктов ПОЛ во внутрисосудистой крови и крови, излившейся в брюшную полость.

Исследования показывают, что одной из причин разрушения форменных элементов излившейся в брюшную полость крови, наряду с механической травмой  эритроцитов, является и повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК и МДА), что негативно влияет на клеточные мембраны форменных элементов излившейся в брюшную полость крови.

Изучение мониторирования показателей интоксикации и уровня содержания ПОЛ излившейся в брюшную полость крови, показало выраженные сдвиги показателей интоксикации и антиоксидантной защиты (табл. 14).

Таблица 14

Показатели интоксикации и процессов ПОЛ в зависимости от сроков нахождения излившейся  в брюшной полости крови (n=24)

Показатели

Число

наблюдений

До 1 ч

2 до 4 ч

4 до 12 ч

МСМ, усл. Ед

24

0,143± 0,05

0,196± 0,07

0,265± 0,018

ЛИИ

24

1,15± 0,012

2,10 ±0,08

2,53± 0,02

ДК, ед от.

24

1,27± 0,4

2,3 ± 0,02

2,52 ±0,03

МДА, м/мл

24

2,4 ± 0,03

3,2± 0,01

4,07 ±0,05

СОД, усл.ед

24

18,2 ±  0,15

14,3± 0,11

10,5 ± 0,26

Результаты исследования оксидантно-антиоксидантного гемостаза аутокрови брюшной полости свидетельствуют о том, что практически во все  сроки наблюдения (до 2 часов; от 2 до 12 часов) отмечается нарастание разрушения оксидантной (ДК 1,4±0,4 ед. опт) до 2,53±0,02 ед. опт, МДА – 2,4 ±; 0,03 моль/мл до 4,07± 0,05моль/мл) и антиоксидантной системы (18,2±0,15 усл. ед. до 10,5± 0,26 усл. ед.), что способствует нарушению всех функций крови (газотранспортной, коагуляционной, антиоксидантной и тд). В основе этих нарушений лежит тканевая гипоксия и активация свободнорадикальных процессов и ПОЛ, которые являются индукторами комплементарного, коагуляционного каскада и пирогенных процессов в организме. Излившаяся в свободную брюшную полость кровь во все сроки наблюдения характеризовалась повышением активности прооксидантной системы, что сопровождалось накоплением продуктов ПОЛ, окислительной модификации белков и усилением интенсивности спонтанной и индуцированной биохимии люминистенции.

Полученные данные позволяют судить о накоплении в организме свободных радикалов, перекисей, гидроперекисей альдегидов и т.д. Реакционно-способных низкомолекулярных соединений, разрушающих биологические мембраны и вызывающих конформационные изменения  биополимеров.

Нарастание интоксикации организма сопровождалось повышением уровня молекул средних масс (МСМ) начиная с 2 до 12 часов (МСМ – 0,143± 0,05 до 0,265± 0,018 усл.ед.) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ -1,157±0,012 до 2,53±0,02), что свидетельствует о трудных структурно-метаболических нарушениях и изменениях со стороны форменных и плазменных элементов.

Таким образом, результаты исследования показывают, что активация процессов ПОЛ, а также выраженные структурно-метаболические нарушения в излившейся в брюшную  полость крови способствуют деструктивным нарушениям эритроцитов, особенно по мере увеличения сроков нахождения аутокрови в брюшной полости.

Выявленные биохимические нарушения в составе излившейся крови дают основание для проведения отмывки крови перед ее реинфузей, а также эффективного применения ее компонентов в зависимости от тяжести кровопотери и сроков нахождения аутокрови в брюшной полости.

Сравнительный анализ показателей газового состава крови, излившейся в брюшную полость и венозной крови у пациентов показало, что значительных нарушений в газотранспортной функции крови не наблюдается (табл. 15). Это дает основание эффективно проводить обратное переливание излившейся в брюшную полость крови или отмытой крови в качестве средства для восполнения ОЦК и коррекции гипоксии.

Таблица 15

Показатели газов излившейся в брюшной полости крови

Показатель

Контрольная

группа

(n=12)

Кровь из

брюшной

полости (n=32)

Кровь из вены

РаСО2

48,3±4,5

44,2±3,1

43,4±2,8

РаО2

40,6±3,6

32,5±3,1

31,8±2,9

Примечание: достоверных различий показателей средних значений газового состава крови нет (во всех случаях р>0,05).

В многочисленных исследованиях указано, что излившаяся  в брюшную полость кровь после нахождения в течение некоторого времени теряет способность не только к свертыванию, но и легко инфицируется и становится непригодной для реинфузии. Более того, при наличии гемоперитонеума и  повреждения полых органов риск инфицирования излившейся крови возрастает в несколько порядков выше.

Для изучения микробного пейзажа излившейся в брюшную полость крови 28 пациентов с травмами органов брюшной полости разделили на 2 группы. В первую группу были  включены 17 пациентов с внутрибрюшными кровотечениями, обусловленными травмами паренхиматозных органов. Во вторую группу включены 11 пациентов с внутрибрюшными кровотечениями,  сопровождающимися ещё разрывом полых органов (желудок, тонкий кишечник).

Микробное обсеменение  излившейся в свободную брюшную полость крови изучен, как уже отметили, при наличии или отсутствии повреждений полых органов и при различных уровнях его повреждений.

При абдоминальных открытых травмах без повреждения полых органов (n=17) высеивалась исключительно грамположительная микрофлора, чаще эпидермальный стафилококк. При повреждениях полых органов (n=11) посевы крови были положительными в 100% случаев. Грамположительная микрофлора идентифицирована в 4 наблюдениях, грамотрицательная в 5 случаях (преобладает Е.Соli - 70%, Enterobacter - 30%). В 2 случаях встречались ассоциации грамположительных и грамотрицательных аэробных микроорганизмов. Микробный пейзаж излившейся в брюшную полость крови отличался при повреждении различных отделов пищеварительного тракта, что отражало микробную колонизацию соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта.

Микробный состав излившейся в брюшной полости крови отличался широким спектром грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Среди грамположительных микробов доминировали S. faecalis (24,3%), среди грамотрицательных микробов  E. Coli и Enterobacter. При наличии повреждений желудка (n=1) в посевах отмечон рост S. epidermidis, в остальных (n=2) роста на аэробных средах не было. При повреждении тощей кишки у 6 пациентов было идентифицировано 6 микроорганизмов. Спектр аэробной микрофлоры излившейся в брюшную полость крови при повреждении подвздошной (n=1) и толстой кишки (n=1) был в основном идентичным. При наличии повреждений кишечника все посевы были положительными.     

Следует отметить, что излившаяся в брюшную полость кровь содержит множество аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Видовой состав микрофлоры более широкий при повреждении нижних отделов кишечника с преобладанием грамотрицательной микрофлоры и анаэробов.

Микробная обсемененность излившийся в брюшную полость крови при повреждениях органов пищеварительного тракта возрастала практически во все сроки. В первые 3 часа контаминация крови нарастала небольшими темпами, в дальнейшем прогресс этого показателя был более значительным (рис. 7).

Рис. 7. Микробная обсемененность излившейся в брюшную полость крови  при различных уровнях повреждений и сроков после травмы.

В зависимости уровня повреждения и сроков получения травмы микробная обсемененность излившейся в брюшную полость крови была различной. Во все сроки после травмы микробная обсемененность возрастала с более низким уровнем повреждения пищеварительного тракта (от желудка к толстой кишке). При повреждениях желудка микробная обсемененность статистически  достоверно возросла при сроке травмы 1-3 часа, в дальнейшем при увеличении срока микробная обсемененность возрастала не достоверно. Далее в сроки более 6 часов с момента травмы микробная обсемененность излившейся в брюшную полость крови не превышала 10х микробных тел в 1 мл крови. При повреждениях толстой и тощей кишки микробная обсемененность статистически не отличалась при сроках после травмы 1 час и 1-3 час. При увеличении сроков микробное обсеменение возрастало статистически достоверно.

Наибольшей микробной обсемененностью сопровождались повреждения толстой кишки, при этом микробная обсемененность возрастала с увеличением срока после травмы. В сроки до 6 часов с момента травмы ни в одном случае микробная обсемененность не превышала 10х микробных тел в 1 мл крови.

Полученные данные играют решающую роль в коррекции показаний к РК- уровень микробной обсемененности излившейся в брюшную полость крови позволяет использовать эту кровь при повреждениях пищеварительного тракта любого уровня (от желудка до толстой кишки) до 6 часов с момента получения повреждения; а при травмах желудка этот срок может быть увеличен более 6 часов в связи с низкой микробной обсемененностью гемоперитонеума и отсутствия широкого спектра условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Учитывая тот факт, что обратное переливание излившейся крови у пациентов с повреждениями органов пищеварительного тракта, несомненно, приводит к возникновению бактериемии, была изучена динамика бактериемии после реинфузии контаминированной крови (РКК) и ее исходов на фоне различных режимов антибиотикопрофилактики. Для проведения антибиотикопрофилактики использовали короткие и ультракороткие схемы.

Выбор антибиотика осуществляли на начальном этапе эмпирически (по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам), с учетом ранее полученных данных о колонизации микробами различных отделов пищеварительного тракта, а в дальнейшем-по собственным данным микробиологических исследований излившейся в брюшную  полость крови, при различных повреждениях (табл. 16).

Таблица 16

Чувствительность микробов к антибиотикам

Антибиотики

Чувствительность

Ампициллин

+

Карбенициллин

++

Клоксациллин

+

Цефазолин

+++

Ципрофлоксациллин

+++

Амикацин

++

Ванкомицин

+++

Таким образом, проведенное микробиологическое исследование показывает, что при абдоминальных травмах с повреждением органов пищеварительного тракта излившаяся в брюшную полость кровь всегда является инфицированной условно-патогенной микрофлорой, только при травмах желудка инфицированность излившейся в брюшную полость крови является низкой. Относительно низкий уровень микробной обсемененности гемоперитонеума позволяет использовать эту кровь при повреждениях органов пищеварительного тракта любого уровня до 6 часов с момента получения абдоминальной травмы, а при травмах желудка - более 6 часов.

Резюме

Ведущими методами диагностики ВБК и его тяжести является УЗИ и видеолапароскопия, которые позволяют определить объем и количество излившейся в брюшную полость крови, а также ставить показания к выполнению традиционных либо видеолапароскопической коррекции кровотечения. Одной из причин отсутствия кровоостанавливающего эффекта излившейся крови является повышенное содержания продуктов ПОЛ, что требует проведения соответствующей коррекции.


ГЛАВА 4 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

4.1. Характер оперативных вмешательств при внутрибрюшных кровотечениях

Хирургическое лечение пострадавших и больных с ВБК представляет значительные трудности, так как в большинстве случаев у этих пациентов наблюдается клиническое проявление геморрагического шока. В других ситуациях количество излившейся в брюшную полость крови умеренное и не угрожает жизни пациента. Выполнение «напрасной» и «ненужной» лапаротомии нередко усугубляет состояние больных и сопровождается большим числом осложнений и летальных исходов. В этой связи возникла необходимость в разработке объективных критериев показаний и противопоказаний к выполнению видеолапароскопических вмешательств. На основании опыта комплексной диагностики и хирургического лечения  больных с ВБК и данных литературы в клинике разработаны  объективные  критерии показаний и противопоказаний к выполнению эндовидеохирургических вмешательств. Разработанные объективные критерии показаний и противопоказаний к выполнению способов и объёма операции при ВБК позволяют в каждом конкретном случае индивидуализировать хирургическую тактику и тем самым огородить пациентов от «ненужной» и «напрасной» лапаротомии или  релапаротомии, когда состояние  больных тяжелое и дополнительная хирургическая  агрессия в последующем усугубляет течение заболевания.

Необходимо также отметить, что  в 42% наблюдений видеолапароскопия при четких ее показаниях  позволила установить  наличие  сочетанных ранений органов брюшной полости и ставить показания к выполнению лапаротомии (табл.17).

Таблица 17

Объективные критерии выбора эндовидеохирургических технологий при ВБК

Критерии

Эндовидеохирургия

Показание

Противопоказание

Закрытые и открытые повреждения живота и заболевания органов живота

+

+

Больные с открытой абдоминальной травмой,  проникающей в брюшную полость, при отсутствии клинических и инструментальных данных за  гемоперитонеума

+

+

Сознание:

ясное

спутанное

+

+

+

Тяжесть состояния  по шкале APACHE II:

до  10 баллов

выше 10 баллов

+

+

Критерии

Видеолапароскопия

Объём гемоперитонеума по данным УЗИ:

до 500 мл первые  12 ч после травмы или заболевания

500 мл первые  часы поступления и тенденция  к его  увеличению

Показание

+

Противопоказание

+

Систолическое А/Д более 90-100 мм рт.ст. со стабильной гемодинамикой ЧСС до 90 в 1мин

+

-

Перитонит +гемоперитонеум

-

+

Насыщение гемоглобина  артериальной  крови  кислородом:

от 90 и более 94%

менее 90 г/л

+

-

-

+

Время свертывания крови  по Ли-Уайту

менее  16 мин

более 16-30 мин

+

+

Таким образом, разработанные объективные критерии показаний и противопоказаний к выполнению эндовидеохирургии при ВБК позволили индивидуализировать способ и объём хирургического вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Таблица 18

Характер оперативных вмешательств, во время которых производилось переливание излившейся крови в брюшную полость и ее компонентов

Характер патологии

Кол

Характер оперативных вмешательств

Разрыв печени II-III ст.

4

Видеолапароскопия. Коагуляция раны печени. Санация и дренирование брюшной полости.

Разрыв печени II-III ст.

5

Ушивание раны печени. Санация и дренирование брюшной полости.

Разрыв селезенки

9

Спленэктомия. Дренирование брюшной полости.

Разрыв селезенки

3

Видеолапароскопическая спленэктомия. Дренирование брюшной полости.

Разрыв печени I ст.+ разрыв селезенки

5

Ушивание раны печени и спленэктомия. Дренирование брюшной полости.

Колото-резанное ранение желудка и его сосудов

3

Видеолапароскопия. Ушивание раны желудка. Гемостаз.Санация и дренирование брюшной полости.

Разрыв тонкой кишки и ее брыжейки

2

Ушивание раны тонкой кишки.  Гемостаз. Санация и дренирование брюшной полости.

Колото-резанное ранение тощей кишки и ее брыжейки

2

Ушивание раны тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости.

Колото-резанные множественные ранения подвздошной кишки, толстой кишки и их брыжейки

2

Ушивание раны подвздошной и толстой кишки. Гемостаз. Дренирование брюшной полости.

Спонтанный разрыв гемангиомы печени

2

Ушивание разрыва гемангиомы. Дренирование брюшной полости.

Распад опухоли печени

1

Прошивание опухоли гемостатическими швами. Дренирование брюшной полости.

Внематочная беременность. Внутрибрюшное кровотечение. Гемоперитонеум

12

Тубэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.

Внематочная беременность. Внутрибрюшное кровотечение

3

Видеолапароскопическая  тубэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.

Гепатома правой доли печени

10

Правосторонняя гемигепатэктомия. Дренирование подпеченочного пространства.

Гемангиома левой доли печени

5

Левосторонняя гемигепатэктомия. Дренирование брюшной полости.

Состояние после видеолапаро- скопической холецистэктомии

2

Релапароскопия. Реклипирование пузырной артерии. Дренирование брюшной полости.

Состояние после холецистэктомии

8

Релапаротомия. Ушивание пузырной артерии. Дренирование брюшной полости.

Состояние после резекции желудка

2

Релапаротомия. Повторная перевязка левых и правых желудочных сосудов. Санация и дренирование брюшной полости.

Состояние после резекции желудка

4

Релапароскопия. Повторная Перевязка и коагуляция кровоточащих сосудов большого сальника. Санация и дренирование брюшной полости.

Всего

84

100%

Как видно из представленной таблицы, из 84 больных с ВБК эндовидеохирургические методы гемостаза были проведены у 19 больных. При этом в 10 наблюдениях эндовидеолапароскопически гемостаз осуществляли при травмах печени (n=4), сосудов желудка (n=3) и селезенки (n=3). В остальных 9  наблюдениях видеолапароскопические вмешательства осуществляли при внематочной беременности (n=3) и при послеоперационных ВБК (n=6).

Для осуществления гемостаза при ВБК в 7 наблюдениях у больных с травмами печени (n=4) и сосудов (n=3) ограничивались повторной коагуляцией и прошиванием кровоточащих сосудов видеолапароскопическим методом (рис.8).

 

   Рис.8. Видеолапароскопическая электрокоагуляция поверхностных ран печени. А - до коагуляции, Б - после коагуляции.

В 3 наблюдениях для осуществления гемостаза у пострадавших с травмой селезенки прибегали к видеолапароскопической спленэктомии (рис.9).

Техника видеолапароскопической спленэктомии. Первые операции выполняли в положении больного на спине. В последующем мы пришли к выводу о более целесообразном и удобном для манипулирования на селезенке положении на правом боку, что создает большее рабочее пространство, а также обеспечивает перемещение внутренних органов за счет силы тяжести.

Пневмоперитонеум накладывали с помощью иглы Вереша до достижения значений внутрибрюшного давления 12-14 мм рт.ст., параумбиликально вводили 10 мм троакар и 30° лапароскоп, а также 5 мм троакар для манипулятора в левом подреберье. Оценивали объем гемоперитонеума и возможность видеолапароскопической спленэктомии, после чего устанавливали дополнительные троакары: в правом подреберье по срединно-ключичной линии (5 мм), в эпигастрии (10 мм). Троакар в левом подреберье меняли на10- или 12- мм.

Для безопасной тракции, визуализации и сокращения интраоперационной кровопотери был разработан оригинальный метод, заключающийся в заведении в брюшную полость через троакар силиконовой трубки, которую после пересечения селезеночно-диафрагмальной связки оборачивали вокруг ее ножки. После этого трубку захватывали эндоскопическим зажимом за оба конца таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. Этот приём позволил хорошо визуализировать сосуды селезенки и выполнить спленэктомию, используя 3 троакара. В первую очередь с помощью биполярной коагуляции или ультразвуковых ножниц Ultracision пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки. Далее визуализировалась поджелудочно-селезеночная связка с проходящими в ней артерией и веной, при этом хорошо определялись хвост поджелудочной железы и ворота селезенки. При выполнении первых двух операций ножку селезенки обрабатывали сшивающим аппаратом Endo Gia 60 и  дополнительно накладывали гемостатические Z-образные швы.

После пересечения сосудистой ножки с помощью биполярного зажима или ультразвуковых ножниц пересекали селезеночно-почечную связку. Селезенку отделяли тупым способом от забрюшинного пространства. Далее селезенку и сгустки крови помещали в эндоконтейнер, предварительно введенный в брюшную полость. Брюшную полость тщательно промывали изотоническим раствором натрия хлорида, после проводили контроль гемостаза. Левое поддиафрагмальное пространство и малый таз дренировали силиконовыми трубками. Эндоконтейнер подтягивали через разрез от троакара (12 мм) и селезенку фрагментарно удаляли. В 3 наблюдениях выполняли видеолапароскопическую тубэктомию у больных с внематочной беременностью. В 6 наблюдениях при послеоперационных ВБК прибегали к видеолапароскопической перевязке и коагуляции кровоточащих сосудов большого сальника и реклепированию пузырной артерии. На основании проведенных методов комплексной диагностики и лечения больных с ВБК с использованием современных технологий в клинике разработан алгоритм диагностики и лечения ВБК.

Рис.9.  Видеолапароскопическая спленэктомия. А- клипирование сосудов селезенки. Б – электрокоагуляция сосудов селезенки.

.

Рис.10. Алгоритм диагностики и лечения ВБК.

Согласно разработанному алгоритму, при наличии бесспорных признаков ВБК, осложнившегося геморрагическим шоком, пациентам после проведения УЗИ выполняются традиционные открытые вмешательства лапаротомия или релапаротомия при послеоперационных ВБК. В случаях сомнительных признаков ВБК больным проводится УЗИ и видеолапароскопия для уточнения причины источника и характера ВБК. Наличие гемоперитонеума в более 2 областей брюшной полости является показанием к лапаротомии или релапаротомии. При средних тяжестях кровотечениях, когда лапароскопический гемостаз не доступен и малоэффективен, то выполняется релапаротомия или лапаротомия. При положительном течении эндоскопического гемостаза больные получают дальнейшую консервативную терапию.

При тяжелых травматических и сочетанных повреждениях паренхиматозных и полых органов, а также при заболеваниях органов брюшной полости и полости малого таза и послеоперационных ВБК в 65 (77,4%) наблюдениях  выполняли традиционные открытые оперативные вмешательства.

Необходимо отметить, что при травматических повреждениях печени (n=5) и селезенки (n=9) в 14 наблюдениях выполняли ушивание раны печени и спленэктомию. Еще у  5 больных при разрывах печени и селезенки выполняли ушивание раны печени и спленэктомию по разработанной  в клинике методике с дренированием брюшной полости (рис. 11-13).

Суть разработанной методики заключается в том, что после предварительной мобилизации верхнего и нижнего полюса селезенки, после пересечения селезеночно-почечной и диагфрагмально-селезеночной связки  за селезенку проводили длинную гемостатическую лигатуру с переводом её за сосудистую ножку, не повреждая хвост поджелудочной железы (рис. 1). После этого производили подтягивание за лигатуру и заводили вторую гемостатическую лигатуру за селезенку ближе к воротам селезенки (рис. 2-3). В заключительном этапе перевязывали лигатуры под контролем зрения таким образом, что лигатуры охватывали лишь сосудистые оброзования, а не паренхиму хвоста поджелудочной железы. Между лигатурами пересекались сосудистые оброзования и выполнялась спленэктомия.

Рис. 13. Окончательный вид проведенных гемостатических лигатур.

При повреждении полых органов: разрывах и колото-резанных ранениях тонкой кишки и ее брыжейки (n=4), а также множественных ранениях подвздошной кишки, толстой кишки и их брыжеек (n=2), сопровождающехся ВБК, в 6 наблюдениях прибегали к ушиванию ран полых органов с санацией и дренированием брюшной полости.

В 3 наблюдениях причиной ВБК являлись спонтанный разрыв гемангиомы печени (n=2) и распад опухоли печени (n=1), при которых выполняли ушивание участка разрыва и зоны распада опухоли блоковидными швами.

В 12 наблюдениях для остановки ВБК при внематочной беременности прибегали к лапаротомии и тубэктомии. Особую группу составили 30 больных, которые перенесли различные оперативные вмешательства на печени и желчном пузыре, а также на желудке. Так, при ВБК, возникшем при выполнении правосторонней (n=10) и левосторонней (n=5) гемигепатэктомии по поводу гепатомы и гемангиомы печени, для достижения гемостаза осуществляли релапаротомию с повторным ушиванием культи печени и наложением ТахоКомба (рис.14).

                           

Рис.14. Пластины ТахоКомба на раневой поверхности печени.

Причиной ВБК в 8 наблюдениях являлось кровотечение из пузырной артерии после традиционной открытой холецистэктомии. Во всех этих случаях производили релапаротомию и повторное ушивание пузырной артерии. Еще в 2 наблюдениях при ВБК, возникшем после резекции желудка, прибегали к повторному прошиванию правых и левых сосудов желудка.

Необходимо отметить, что, как правило, у этих пациентов  при развитии ВБК возникала необходимость в целесообразности проведения переливания излившейся в брюшную полость крови для спасения жизни пострадавших и больных.

В своих исследованиях переливание излившейся  в брюшную полость крови производили в следующих условиях:

1- переливание излившейся в свободную брюшную полость крови до хирургического вмешательства при травматических повреждениях органов брюшной полости и внематочной беременности (n=38);

2- переливание излившейся  в брюшную полость крови при интра- и послеоперационных кровотечениях (n=18). При этом в 2 наблюдениях излившаяся кровь переливалась при лапароскопической коррекции ВБК.

Такое подразделение не являлось формальными. Оно обосновано особенностями переливания излившейся в брюшную полость крови и различиями в технике выполнения процедуры.

Переливание излившейся  в брюшную полость крови и ее компонентов проводили во время операции или при выполнении повторных операций.

Абсолютным показанием к немедленному проведению операции независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики у пострадавших с закрытой травмой живота (n=24), в том числе повреждения печени и селезёнки, являлось наличие явных признаков внутрибрюшных кровотечений. Промедление с операцией более опасно, чем риск самой операции.

Для спасения жизни пострадавших и больных с массивными внутрибрюшными кровотечениями, после выполнения лапаротомии, релапаротомии или релапароскопии выполняюся различные варианты гемостаза путем выполнения ушивания раны органа, удаления органа (спленэктомия) или его части (тубэктомия).

В зависимости от этиологических факторов развития внутрибрюшных кровотечений, реинфузию крови осуществляли у 3-х групп пациентов, имеющих свои особенности.

Первую группу составили 38 больных с закрытыми и открытыми повреждениями органов брюшной полости. Как правило, эти пациенты поступили в крайне тяжелом состоянии, в состоянии травматического и геморрагического шока, которые требовали особого  индивидуального подхода. В первую очередь им проводили обезболивающие и противошоковые мероприятия.

Во вторую группу включили 15 пациенток, которые поступили в тяжёлом состоянии с внематочной беременностью, осложнившейся внутрибрюшным кровотечением. В силу адаптации организма пациентов к физиологическим кровопотерям, бальные относительно лучше подавались комплексной инфузионной терапии и требовали неотложных оперативных вмешательств.

Третью группу составляли 31 пациентов, которым были выполнены различные по объему и характеру оперативные вмешательства и у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдались внутрибрюшные кровотечения. Особенностью внутрибрюшных кровотечений у этой категории больных являлось то, что у них  не было дополнительных агрессивных внешних факторов. Они получили инфузионно-трансфузионную терапию и  обезболивающие препараты в достаточном объеме, и риск инфицирования излившейся в брюшную полость крови являлся минимальным. Практически всех пациентов без задержки подавали в операционную, где им на фоне инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии проводилась реинфузия крови.

Пример: Больная Абдурахимова М., 1962 г.р. 426/142. госпитализирована 2.06.2008г. в ГКБ СМП в средне тяжелом состоянии с диагнозом: Желчнокаменная  болезнь. Острый калькулёзный холецистит. При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки бледные, А/Д 100/60 мм рт.ст., пульс нитевидный 100 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот обычной формы, слабо участвовала в акте дыхания правая подреберная область. При пальпации живот мягкий, болезнен в правой подреберной области и эпигастрии. На УЗИ установлено наличие камней в просвете желчного пузыря. После безуспешного проведения консервативной терапии в срочном порядке произведена лапаротомия, при которой установлено увеличение желчного пузыря с множественными конкрементами в просвете, один из которых застрял в его шейке. Учитывая данное обстоятельство, произведена холецистэктомия с  дренированием подпеченочного пространства. Во время операции наблюдалась дополнительная пузырная артерия, которая была перевязана. Через 3 часа с момента завершения операции отмечалось выделение алой крови из дренажной трубки и при проведении УЗИ установлено наличие свободной жидкости  в под- печеночном пространстве и правом боковом канале. А/Д 95/50 мм рт.ст., пульс 105 уд. в мин. Больная взята на релапаротомию, при которой установлено соскальзывание лигатуры из дополнительного сосуда желчного пузыря. После его повторной перевязки  произведена  реинфузия аутокрови в количестве 500 мл. Послеоперационный период протекал относительно гладко, и больная была выписана на 7 сутки в относительно удовлетворительном состоянии для получения необходимого лечения по месту жительству.

При травматических повреждениях (n=28), гинекологических заболеваниях (n=15)  и в послеоперационном периоде (n=5) у 48 пациентов наблюдались массивные внутрибрюшные кровотечения с шоком II-III степени, требовавшие немедленной коррекции путем реинфузии цельной крови.    

В 21 наблюдении при поступлении  состояние пациентов было тяжелое с шоком I степени. После достижения хирургического гемостаза прибегали к реинфузии части цельной крови и части отмытых эритроцитов, особенно при повреждении полых органов. В 15 наблюдениях реинфузию крови проводили в отсроченном порядке, когда состояние пациентов не было угрожающим, переливалось отмытые эритроциты.

Следует отметить, что перед тем как выполнить обратное переливание излившейся крови, особое значение придавали пригодности излившейся в брюшную  полость крови, ее биохимическим показателям, а также методике ее сбора и последующей реинфузии.

Для выявления степени гемолиза излившейся в брюшную полость крови эффективно использовали  пробу И.С. Колесникова. Пробу выполняли в пробирке посредством разведения 1 мл собранной из брюшной полости крови в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. После центрифугирования и отсасывания содержимого пробирки производили визуальную оценку пробы. Появление желто-розового окрашивания надосадочной жидкости указывало на выраженный гемолиз  и непригодность крови для реинфузии. При небольшом гемолизе обратно переливание излившейся крови допустимо, но при условии обязательного разведения ее изотоническим раствором хлорида натрия (в соотношении 1:1) и добавления гепарина в дозировке 1000 ЕД на 1000 мл крови.

Разведение и гепаринизация крови при реинфузиях  является эффективной профилактикой осложнений, тромбогеморрагического синдрома и повреждения почек.

Для определения количества излившейся в брюшную  полость крови, наряду с взвешиванием сгустков крови, собранной в стеклянной посуде крови, использовали различные формулы, которые позволяют произвести расчет ОЦК. В своих исследованиях использовали несколько формул. Так, согласно предложенной Рахими С.Л. (1991) формуле:

                                      V= 50-Гп/Гк хОЦК, где

У - максимально допустимый объём переливаемой крови;

50- 50 мг максимально допустимый гемолиз после переливания крови;

Гп- гемолиз крови пациента;

Гк- гемолиз переливаемой крови.

  Следует отметить, что содержание свободного гемоглобиа плазмы ниже 50 мг% не оказывает отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели.

В начальных стадиях своего исследования в 30 наблюдениях излившуюся в брюшную полость кровь собирали традиционно существующему способу -ложкой, черпаком или стеклянной 200,0 граммовой баночкой в градуированный сосуд, во флаконы из- под кровезаменителей. Для этих целей были пригодными стандартные флаконы ёмкостью 250,0 мл, содержащие 50 мл консерванта, цитрата натрия, предназначенные для консервирования крови.

Сбор крови вычерпыванием - наиболее простой и достаточно быстрый способ, облегчающий к тому же и минимальную травму ее форменных элементов. Собираемаую для реинфузии кровь частично либо полностью стабилизировали гепарином и разводили изотоническим раствором натрия хлорида.

Следует отметить, что после сбора крови из свободной брюшной полости во всех практических случаях производили предварительную фильтрацию крови через марлю не менее 8 слоев. Перед фильтрацией крови марля должна быть смочена 4% цитратным раствором, ее необходимо менять по мере накопления в ней сгустков крови.

В вену больного собранн кровь после предварительной фильтрации через марлю должна переливаться через систему однократного применения с микрофильтром. Больши объём обратно переливаемой излившейся крови (1000 мл и более) практически всегда сочетали с эмпирическим применением антибиотиков.

В 18 наблюдениях сбор крови из брюшной полости осуществляли с помощью аспирационной системы. В своих исследованиях использовали простую систему, применяя банку Боброва, пробку для нее с длинными и короткими стеклянными трубками, электроотсос и две резиновые или полиэтиленовые трубки. Одна резиновая трубка с капроновым наконечником служит для сбора крови, другая соединяется с аспиратором. При аспирации излившейся в брюшную  полость крови старались по возможности исключить подсос воздуха с сопутствующим ему вспениванием с турбулентным движением крови.

Также по возможности производили постоянное перемешивание посредством аккуратных движений флакона  с поступающей во флакон кровью, для исключения образования сгустков крови.

При аспирации крови травма эритроцитов несколько больше, чем при вычерпывании, что может быть уменьшено посредством несложных приемов. Трубка, по которой кровь извлекается из брюшной полости, должна быть не составной, а цельной, чтобы снизить турбулентность потока, и лучше пользоваться полихлорвиниловой или полиэтиленовой трубкой.

Нами в 7 наблюдениях для выполнения обратного переливания излившейся крови эффективно был использован аппарат для реинфузии и переливания крови Fazzini srl «F-18» (Германия) (рис.15).

Рис. 15.  Аппарат F-18 для реинфузии крови.

Таким образом, при тяжелых и массивных внутрибрюшных кровотечениях в объёме от 1,6 до 2,0 л  необходимо  восполнение ОЦК, то есть  реинфузия цельной крови в экстренном порядке (рис. 16).

Рис. 16. Реинфузия отмытых эритроцитов.

Пример. Больная Абдуалимова З. 1979 г/р.,ист.болезни № 0950/119, госпитализирована 04.01.2010 г. в ГКБ СМП в тяжелом состоянии с диагнозом: Нарушившаяся трубная беременность. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок 3 степени. При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки бледные, А/Д 80/40 мм рт.ст., пульс нитевидный 110 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот обычной формы, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий и болезнен в мезо- и гипогастральной области. При проведении УЗИ установлено наличие большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Эритроциты 2,6 х 1012 , гемоглобин 78 г/л. В экстренном порядке произведена лапаротомия, при которой установлено наличие в брюшной  полости около 2л свежей крови, причиной чего являлась нарушившаяся трубная беременность справа. Учитывая данное обстоятельство, произведена тубэктомия с реинфузией 1,8 л крови. Послеоперационный период протекала гладко. Больная была выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. Применение простейших методов сбор  реинфузии цельной крови ковшом, в которую добавляют гепарин или цитрат натрия и пропускают через несколько (обычно 8) слоев смоченной в физиологическом растворе марли, безусловно, хороший метод. Однако у данного метода и метода аспирации излившейся в свободную брюшную полость крови имеется ряд недостатков. При этом переливаемая аутокровь всегда содержит невидимые глазу мелкие фрагменты поврежденных тканей, микроагрегаты форменных элементов крови, строму лизированных эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также наличие в ней микроорганизмы, особенно когда ищё имеется и  повреждение полых органов.  Фильтры обычных систем для переливания крови также слишком крупнопористые и не способны существенно выправить положение. В этой связи методики для осуществления обратного переливания излившейся крови необходимы по, которыем возможно «отмывать» эритроциты, освобождать их от различных ненужных организму патологических веществ и, главное, позволяющие по возможности добавлять к «отмытым» эритроцитам вещества, существенно снижающи частоту гнойно-воспалительных постреинфузионных осложнений. В 29 наблюдениях для обратного переливания излившейся крови использовали отмытые эритроциты. Во многих наших наблюдениях излившаяся в брюшную полость кровь была инфицирована, смешана с другими биологическими жидкостями и являлась практически непригодной к реинфузии. Реинфузия отмытой контаминированной крови была осуществлена с учетом данных биохимических и микробиологических исследований излившейся в брюшную  полость крови (рис. 17).

Рис.  17. Отсроченная реинфузия крови.

                А                                                       В

                           Рис. 18. Сбор крови (А и Б).            

Рис. 19. В. Центрифугирование.     Г. Стабилизация антикоагулянтом.

        

Рис. 20. Сбор и реинфузия отмытой контаминированной крови.

Сбор и реинфузия отмытой контаминированной выполнялась в 3 этапа (рис. 20 А,Б,В и рис. 21 А, Б).

Рис. 21. А. Отделение форменных        Б. Интраоперационная                      

                     элементов                                             реинфузия плазмы.

Сбор крови и стабилизацию осуществляли стандартным способом. Собранную кровь из стандартных стерильных флаконов по 500 мл, плотно закрытых резиновой пробкой и навинчивающейся крышкой, переливали в пластиночные мешки «Гемакон» и центрифугировали в течение 15 мин со скоростью 2000 оборотов в минуту. Отделив жидкую часть крови плазмоэкстрактором, клеточную взвесь разводили двойным количеством физиологического раствора. Процедуру отмывания осуществляли дважды по 20 минут, после чего брали посев на стерильность и полученную взвесь клеточных элементов с гематокритом 60-70% разводили реополиглюкином по мере необходимости для уменьшения реологических свойств. На приготовление отмытой крови затрачивали не более 1 часа, получая из 1л цельной крови 500-550 мл отмытой

Реинфузию осуществляли общепринятым способом. Из 12 посевов излившейся крови давших рост возбудителей после отмывания получен рост лишь в 3. В циркулирующей крови после 29 реинфузий ни в одном наблюдении роста микроорганизмов не получено.

Пример: Больной Хукуматуллоев С. 1979г/р.ист.болезни №2285/632, госпитализирован 8.05.2009 в ГКБ СМП в тяжелом состоянии с диагнозом: Проникающее колото-резанное ранение живота с повреждением внутренних органов. Внутреннее кровотечение. При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки бледные, А/Д 80/50 мм рт.ст., пульс нитевидный 96 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот обычной формы, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий и болезнен в мезо- и гипогастральной области. При проведении УЗИ установлено наличие большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Эритроциты 3,2 х 1012 , гемоглобин 90 г/л. В экстренном порядке произведена лапаротомия, при которой установлено наличие около 0,6 л крови со сгустками в брюшной полости, причиной чего являлось повреждение правой доли печени. Учитывая данное обстоятельство, произведено ущивание раны печени и взята кровь из брюшной полости для проведения микробиологического исследования, с целью определения её микробной обсеменённости, при котором роста микроорганизмов не получено.

На конечных этапах работы для профилактики гнойно-воспалительных осложнений РК использовали эмпирический подход к проведению курсаантибиотиков. Антибиотикопрофилактика основывалась на полученных  результатах антимикробной чувствительности. При травмах с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка), и органов верхнего этажа брюшной полости (желудок, тощая кишка), а также при нарушенной внематочной беременности использовали полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-го поколения или комбинации пенициллинов с аминогликозидами, а при повреждениях терминальных отделов подвздошной кишки и толстой кишки - препараты  с антианаэробной активностью, в последующем, учитывая свои результаты посевов с определением чувствительности, вносили коррективы и более широко использовали цефалоспорины II и III поколения карбопенемы и фторхинолы, учитывая их целенаправленное антимикробное действие.

Согласно разработанной в клинике схемы антибиотикопрофилактики, во время операции при обнаружении локализации участка повреждения (паренхиматозный орган, полый орган) вводились аминогликозиды или другие препараты в разовой дозе внутримышечно либо в/в. По ходу операции до реинфузии вводили цефалоспорины II-III поколения и фторхинолы (вегацеф, вегафлокс, лефлокс) внутривенно и 60 мл 0,5% диоксидина  в 90 мл физиологического раствора. После операции через 8 часов после интраоперационной инфузии диоксидина вводили антибиотики каждые 6-8 часов с внутривенной инфузией диоксидина в 90 мл физиологического раствора - каждые 8 часов. Выбор антибиотикопрофилактики зависел от характера травм, источника и локализации повреждения (табл. 19).

Таблица 19

Выбор антибиотиков для антибиотикопрофилактики в зависимости от характера патологии

Характер травм или

заболевания

Основной

Альтернативы

Повреждение

паренхиматозных органов

Цефалоспорины I-II

поколения

-

Повреждение органов

пищеварения

Цефалоспорины II-III поколения

Карбопенемы

Фторхинолы

Нарушенная внематочная

беременность

Фторхинолы

Цефалоспорины II-III поколения

Как уже отметили, микрофлора пищеварительного тракта нарастает по направлению от желудка к толстой кишке как в количественном,так и в видовом отношении. Если в желудке она или отсутствует или незначительна (не более 200-300 в мл) и преобладает аэробная флора, то в дистальном отделе она более разнообразна, многочислена и содержит от 1010- 1012  в 1 мл и большая часть представлена анаэробами. При абдоминальных травмах с повреждением  желудочно-кишечного тракта, либо после операции на этих органах антибиотикопрофилактика проводится с учетом этих осложнений (табл. 20).

Основным требованиям антибиотикопрофилактики при заболеваниях и травмах органов брюшной полости отвечают цефалоспорины II-III поколения.

Таблица 20

Эмпирическая антибиотикопрофилактика в зависимости от поврежденного органа

Поврежденный орган

Основной

Альтернативная

Желудок

Цефалоспорины III поколения

Вегацеф

Тонкая кишка

Фторхтнолон II поколения

Вегафлокс

Подвздошная кишка

Цефалоспорины II - III коления

Карбопинемы

Толстая кишка

Цефалоспорины III поколения +

Метронидазол

Карбопинемы

В качестве антиоксидантной терапии пациентам с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости, сопровождающимися массивными внутрибрюшными кровотечениями, являлаось назначение витамина С 5% - 10,0 мл 2 раза в сутки.

Пример: Больной Дустов У. 1972г/р. ист.болезни №3444/1147, госпитализирован 1.09.2005 г. в ГКБ СМП в тяжелом состоянии с диагнозом: Проникающее колото-резанное ранение живота с повреждением внутренних органов. Внутреннее кровотечение. При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки бледные, А/Д 100/60мм рт.ст., пульс нитевидный 107-110 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот обычной формы, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезнен по всей поверхности, особенно в мезо- и гипогастральной области. При проведении УЗИ установлено наличие большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Эритроциты 3,6х 1012 ,   гемоглобин 100 г/л. В экстренном порядке произведена лапаротомия и  установлено наличие около 1,7 л крови со сгустками в брюшной полости, причиной чего  повреждение большого сальника, желудка и брыжейки толстой кишки. Учитывая данное обстоятельство, произведено ушивание раны большого сальника, желудка и брыжейки толстой кишки. Во время операции и в послеоперационном периоде больному прокапаны компоненты крови. Учитывая наличие массивного внутрибрюшного кровотечения, наряду с другими необходимыми препаратами в качестве антиоксидантной  терапии применяли  витамин С 5%- 10,0 по 2 раза в сутки. Послеоперационный период протекал относительно гладко и больной был выписан на 5 сутки в относительно удовлетворительном состоянии для получения необходимого лечения по месту жительству.

Таким образом, реинфузия отмытой крови с проведением антибиотикопрофилактики и антиоксидантной терапии позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов с травмами и заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающихся массивными внутрибрюшными кровотечениями.

4.2. Разработка способа реинфузии отмытой крови при лапароскопических вмешательствах

Последние годы наблюдается широкомасштабное применение эндовидеохирургических технологий в неотложной абдоминальной хирургии. Нами для лечения нарушенной трубной беременности в 3 наблюдениях эффективно применяли видеолапароскопическое удаление маточной трубы с последующим выполнением аппаратной реинфузии отмытой аутокрови (Патент РТ №  от 2010г).

Следует отметить, что показаними к выполнению эндовидеохирургических вмешательств с аппаратной реинфузей  крови являлось стабильное состояние показателей гемодинамики и наличие гемоперитонеума в объёме от 700мл до 1500 мл и результаты УЗИ. После установления показаний выполняется эндовидеохирургическое удаление соответствующей маточной трубы, - то.есть. создается хирургический гемостаз. Сбор излившейся в брюшную полость крови  в стерильный резервуар аппарата осуществляли с помощью вакуумного электроотсоса через 11 мм троакар. Далее  после фракционирования больному возвращался клеточный компонент аутокрови с  гематокритом 65-75% уже на 5-8 минуте от начала сбора крови.

Абсолютным противопоказанием к лапароскопии при нарушенной внематочной беременности является геморрагический шок III - IV степени, который чаще имеет место при кровопотере, превышающе 1500 мл.  Относительными противопоказаниями считается: нестабильную гемодинамику, интерстициальную беременность, «стертую» форму трубной беременности, разрыв трубы, а также ситуации, значительно повышающие риск развития осложнений лапароскопии-распространенный спаечный процесс, выраженное ожирение.  По предложенной методике выполнена реинфузия крови у 2 пациентов.

Проблему осложнений, связанных с попаданием в кровоток микробов, частиц разрушенных тканей  и выделившихся из них  биологически активных вмешательств, можно решить путем сепарации крови на эритроцитарную массу и плазму с последующим отмыванием эритроцитов достаточно большим объёмом  физиологического раствора.

Таким путем удается достичь одной из целей восполнения кровопотери - восстановления кислородно-транспортной функции крови. В то же время плазма  крови вместе с промывными водами уходит в утиль и безвозвратно утрачивается. По этой причине решить другие важнейшие задачи компенсации кровопотери - восстановление коллоидно-онкотического давления и коагуляционного  потенциала крови с помощью классического Cell-Sekera не удается.

Аппаратная реинфузия компонентов аутокрови осуществлялась аппаратом   

Cell-Seker фирмы Fazzini srl «F-18» (Германия) – Continuons Auto Transfusion Sistem (CATS) - система для непрерывной аутотрансфузии, позволяющая одновременно собрать аутокровь, переработать ее и провести  реинфузию получаемого компонента CATS, обеспечить максимальное удаление негативных факторов и примесей, включая антикоагулянт, и оптимально концентрировать получаемый клеточный компонент (HT 65-75%). Сбор излившиейся в брюшную полость крови в стерильный резервуар аппарата осуществляли с помощью вакуумного электроотсоса. После выполнения фракционирования, больной возвращался клеточный компонент аутокрови с гематокритом 65-75% уже на 5-8 минуте.

В литературе достаточно широко обсуждаются вопросы РК, показания и противопоказания к выполнению этой достаточно эффективной методики, которая позволяет  спасать жизни тысячь пострадавших.

Показанием для проведения обратного переливания излившейся крови является значительная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря, а также кровотечения во внутренние полости организма. Принципиально можно считать, что любая кровопотеря при условиях, допускающих использование излившейся крови, может быть и должна быть восполнена посредством реинфузии. Реинфузия крови является спасающим больного лечебным мероприятием при неожиданных массивных кровотечениях и бесспорными её преимуществами являются:

  •  исключается высокая возможность вливания несовместимой крови;
  •  отпадает необходимость проведения серологических и биологических проб;
  •  не возникает изосенсибилазации к антигенам форменных элементов крови и плазменных белков;
  •  отсутствует риск пирогенных, аллергических и анафилактических реакций на вводимую кровь;
  •  не развивается синдром гомологичной крови («трансплантат против хозяина») при массивных инфузиях крови;
  •  более продолжителен эффект компенсации кровопотери за счет того, что срок жизни собственных эритроцитов дольше, чем донорских;
  •  нет посттрансфузионной иммуносупрессии, возникающей вследствие блокады фагоцитирующих клеток ретикулоэндотелиальной системы множеством комплексов антиген-антитело и «обломков» короткоживущих эритроцитов;
  •  безопасность в отношении болезней, передаваемых кровью (гепатиты, ВИЧ-инфекции, сифилис и др.);
  •  наличие крови в объеме, близком к кровопотери;
  •  экономический эффект (исключаются расходы на обследование и вознаграждение доноров, заготовку, хранение, транспортировку крови и т.д.).

На основании проведенного глубокого и всестороннего изучения биохимических и микробиологических характеристик излившейся в брюшную полость крови, в зависимости от сроков ее пребывания в свободной брюшной  полости, тяжести кровопотери, характера повреждений и источника кровотечения, разработаны объективные критерии показаний к обратному переливанию излившейся крови (табл. 21). 

Таблица 21

Название критериев

Реинфузия крови

Показ

Противопок.

Сроки от  момента травмы, заболевания или развития осложнения: до 12 часов

+

Позже 12 часов

Объём излившейся в брюшную полость крови:

500-800 мл до 12 часов

                    более 12 часов

  1.  – 1,5литр

1.6- 2 литр

Общее состояние пострадавшего:

                  средней тяжести (УЭП=3,2±0,8)

отсроченная РК

смешанная РК

экстренная РК

отсроченная РК

Шок I степени (УЭП=3,7±0,8)

смешанная РК

Шок IIIII степени (УЭП=3,9±1,2)

экстренная РК

Кровотечения из паренхиматозных органов

после отмывание эритроцитов

Кровотечения при повреждениях

полых органов (желудка)

после отмывания эритроцитов и

добавления антибиотиков

Кровотечения при повреждении тонкой кишки

после отмывания эритроцитов

Объективный критерии показаний к реинфузии крови

Как видно из предварительной таблицы, основным противопоказанием к обратному переливанию излившейся крови являются длительные сроки нахождения  в брюшной полости излившейся крови и наличие вирулентной инфекции, которую в неотложной хирургии трудно объективно установить.

В своих исследованиях с учетом разработанных объективных критериев по срокам проведения обратного переливания излившейся крови различали 3 вида реинфузии: экстренная, отсроченная и смешанная.

Так  56 пациентов, которым выполнялось обратное переливание излившейся в брюшную полость крови, разделили на 3 группы (табл. 22).

Экстренное переливание излившейся крови (n=23) выполнялось после вскрытия брюшной полости как реанимационное мероприятие при острой кровопотере с излившийся в брюшную полость от 1,6 до 2,0 литров и более крови в сроки до 12 часов. При этом реинфузировали практически весь объём излившейся крови.

Таблица 22

Распределение больных в зависимости от метода реинфузии крови

Методы реинфузии крови

Критерии

Экстренная реинфузия крови (n=23)

Шок IIIII степени. Объём

кровопотери 1,6-2л

Отсроченная реинфузия (n=13)

Состояние тяжелое или средней

тяжести. Объём излившийся крови

500-800 мл

Смешанная реинфузия (n=20)

Тяжелый шок I степени. Объём

излившейся крови 1,0 – 1,5 литр

При смешанной реинфузии (n=20) объём излившейся крови составил от 1,0 до 1,5 л. Реинфузировалась немедленно только часть объёма цельной крови (500-700 мл) до первичной стабилизации гемодинамики и достижения хирургического гемостаза. Производилась только фильтрация данного реинфузата. Оставшийся объём цельной крови центрифугировали, добавляли витамин С как антиоксидант, антибиотики и в виде отмытых эритроцитов реинфузировали в отсроченном (на 1-2 сутки) порядке.

Отсроченная реинфузия (n=13) – реинфузия, при выполнении которой весь объём излившейся крови (до 1л) центрифугировали и в виде отмытых эритроцитов и плазмы возвращали в отсроченном порядке после  добавления антиоксидантов и антибиотиков.

Таким образом, разработанные объективные критерии показаний к РК в зависимости от сроков травмы или болезни, объёма излившейся в брюшную полость крови и общего состояния пострадавшего позволяют индивидуализировать метод РК и тем самым уменьшить частоту посттрансфузионных гнойно-воспалительных осложнений.

4.3. Непосредственные результаты различных методов хирургического лечения ВБК

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения ВБК показало, что по сравнению с традиционными открытыми оперативными вмешательствами после выполнения эндовидеохирургических пособий осложнения в значительной степени уменьшились (табл.23).

Таблица 23

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у больных с ВБК

Характер послеоперационных осложнений

Количество больных

Традиционные

операции (n=65)

Видеолапароскопические операции (n=19)

Нагноение операционной раны

9

2

Внутрибрюшные абсцессы

6

1

Эвентрация

3

Послеоперационный перитонит

3

Пневмония

2

1

Острый инфаркт миокарда

2

1

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

1

1

Печеночная недостаточность

2

Всего

28 (43,1%)

6 (31,6%)

Как видно из представленной таблицы, применение видеолапароскопии позволило существенным образом уменьшить количество послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств. При этом в 3 случаях имелись гнойные осложнения в виде нагноения ран входа троакаров (n=2) и  подпеченочный абсцесс, который был вскрыт и дренирован. Послеоперационная пневмония была у 1 больного. Острая сердечно-сосудистая недостаточность  у 1 больного закончилась летальным исходом и у 1 больного диагностирован острый инфаркт миокарда.

Пациентам, которым выполнялись, традиционные открытые вмешательства, гнойно-септические осложнения наблюдалось у 15 больных ,в том числе в 9 случаях в виде нагноения лапаротомной раны и у 6 внутрибрюшные гнойники, коорые требовали повторного оперативного вмешательства. В 5 наблюдениях  послеоперационный период осложнился эвентрацией (n=2) и послеоперационным перитонитом. Во всех случаях выполнялась релапаротомия. Внебрюшинные осложнения имели место у 7 пациентов в виде послеоперационной пневмонии (n=2), острого инфаркта миокарда (n=2), острой сердечно-сосудистой недостаточности (n=1) и печеночной недостаточности (n=2).

Сроки пребывания больных в стационаре имели  выраженные различия между  исследуемыми группами (табл.24).

+Таблица 24

Сравнительная характеристика сроков пребывания больных с ВБК

Средние сроки пребывания больных, койко-дни

Группа больных

после традиционных вмешательств

после видеолапароскопических вмешательств

Средний срок госпитализации в стационаре

28,19

20,17

Средняя длительность пребывания больных после повторной операции

25,22

16,24

Так, средний срок госпитализации в стационаре у больных после традиционных открытых вмешательств составил 28,19 койко-дней, а после видеолапароскопических -20,17 койко-дней. Ещё более выраженные отличия наблюдались в сроках длительности пребывания больных после повторных операций: у больных после видеолапароскопических вмешательств они составили 16,24 койко-дней, а у пациентов после традиционных операций – 25,22 койко-дней.

При сравнении этих групп больных  наилучшие результаты лечения были получены после видеолапароскопических вмешательств (табл.25).

Таблица 25

Сравнительная характеристика результатов лечения больных с ВБК

Результаты лечения

Группа больных

после традиционных вмешательств

после видеолапароскопических вмешательств

Выздоровели

56

18

Летальные исходы

9

1

Итого

65

19

Применение видеолапароскопии позволило в значительной степени снизить количество летальных исходов: умер 1 больной (5,3%). Причиной летальности явилось острая сердечно-сосудистая недостаточность. После традиционных открытых оперативных вмешательств летальные исходы имели место у 9 (13,8%) больных, причиной смерти  были некоррегированный геморрагический шок (n=3), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (n=2), острый инфаркт миокарда (n=2) и интоксикация (n=2).

Необходимо подчеркнуть, что хотя некорректным является сравнение эндовидеохирургических и традиционных методов коррекции ВБК за счет того, что в 41 случае из 65 традиционные открытые вмешательства были выполнены  самому тяжелому контингенту пострадавших и больных, однако в 24 наблюдениях этим пациентам были выполнены вмешательства в ситуациях, когда им возможно было выполнение видеолапароскопического вмешательства. У этих пациентов травматические и тяжелые вмешательства сопровождались различными гнойно-воспалительными осложнениями. в значительной степени ухудшающими качество жизни этих больных.

                                                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с ростом дорожно-транспортных происшествий, неотложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости увеличилась частота внутрибрюшных кровотечений, нередко требующих экстренного возмещения объёма циркулирующей крови. Об этом свидетельствуют данные Абакумова М.М. и соавт (1998, 2001), Ермолова А.С. и соавт (2009) и многих других. Под нашим наблюдением и лечением находились 84 больных и пострадавших с заболеваниями и абдоминальными травмами, для лечения которых применялись различные методы хирургическими пособия.

Всех пациентов разделили на 2 группы. В первую группу были включены 38 (45,2%) пациентов с травмами и заболеваниями органов брюшной полости, для лечения которых применялись традиционные методы.

Во вторую группу были включены 46 (54,8%) больных с различными заболеваниями органов брюшной полости, для диагностики и лечения  которых по показаниям были использованы современные технологии и традиционные открытые вмешательства.

В течение 1 часа после получения травмы поступили 17 пострадавших (20,2%), от 1 до 3 часов поступили 15 (17,8%), от 3 до 6 часов - 6 (7,1%). Практически все пациенты с абдоминальными травмами поступали в течение первых 6 часов.

Среди пациентов второй группы (n=46) 27 (32,1%) пациентов составили мужчины и 19 (22,6%) женщины. При этом 15 женщин поступали в клинику в сроки от 1 до 6 часов с клиникой острого внутрибрюшного кровотечения на почве острой гинекологической патологии, а у 27 мужчин во время выполнения различных по характеру оперативных вмешательств, а также в раннем послеоперационном периоде наблюдались интра- и послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, требующей РК. Ещё у 4 женщин также наблюдались послеоперационные внутрибрюшные кровотечения.

Следует подчеркнуть, что наиболее часто источником кровотечения при абдоминальных травмах были печень, селезенка и брыжейка тонкой кишки. Печень повреждалась у 19 пациентов, селезенка - у 15, лишь у 4 пациентов наблюдались разрыв тонкой кишки и ее брыжейки.

Причиной внутрибрюшных кровотечений у пациентов второй группы в 15 наблюдениях являлась внематочная беременность, у 14 кровотечение из культи печени (n=11) и ее паренхимы (n=3), у 12 соскальзывание лигатуры с пузырной артерии (n=10) и ложа желчного пузыря (n=2). Ещё у 6 больных причиной послеоперационных внутрибрюшных кровотечений являлось соскальзывание лигатуры с левых (n=4) и правых сосудов желудка после выполнения резекции желудка.

Объем внутриполостной кровопотери разделяли по степени тяжести согласно классификации П.Г. Брюсова (1997). Объем внутрибрюшной крови 1)1000 мл (n=15); 2) 1100-1500 мл (n=19) ; 3) 1600-2000 мл (n=38) и 4)  >2000 (n=15).

Согласно классификации Г.А.Рябова (1979), всех пациентов независимо от причин развития внутрибрюшного кровотечения,в зависимости от объёма кровопотери разделили на 4 степени.

Без наличия шока – кровопотеря 10 (11,9%) (450-550 мл) было у 24 (28,6%); с геморрагическим шоком 1 ст - 15-25% (700-1300мл)- 15 (17,8%), II ст - 25-45% (1300-1800мл)-14 (16,7%); с III>50% (2000-2500мл) -31 (36,9%).

Приведенные данные показывают, что кровопотеря 500 мл, непосредственно не угрожая жизни пациентов, была в 11,9% наблюдениях. Однако состояние больных не всегда соответствовало степени анемии - тяжелая кровопотеря II и III степени с угрозой для жизни отмечена у 45 (53,6%) пациентов.

У большинства пациентов гемоперитонеум составил 700 -1300 мл-у 29 (34,5%) пациентов. Гемоперитонеум объёмом более 3000 мл был выявлен у 4 (4,8%) пациентов, а 2000 – 3000 мл у 17 (20,2%). У 10 (11,9%) больных гемоперитонеум составил 1000-1500 мл.

Тяжесть состояния пострадавших (n=38) оценивали по шоковому индексу Альговера – Бури, а степень шока по Киссу.

Как М.М. Абакумов и соавт (2001),В.В. Бойко  и соавт. (2002),мы  важное значение для диагностики причин внутрибрюшных кровотечений, наряду с клинико-лабораторными исследованиями крови, придавали инструментальным методам исследования, в частности УЗИ и лапароскопии. В неотложной абдоминальной хирургии УЗИ является наиболее высокоинформативным методом исследования. УЗИ для динамики внутрибрюшных кровотечений использовали в 38 (45,2%) наблюдениях. При этом в 14 наблюдениях диагностировали травматические повреждения печени с наличием субкапсулярных гематом. Травматические повреждения селезенки диагностировали у 9 пострадавших. При разрыве селезенки выявлялись признаки нарушения целостности органа в виде дефекта его контуров (капсулы) и паренхимы на фоне гипо- и анэхогенных зон. В 15 наблюдениях УЗИ эффективно использовали для диагностики внутрибрюшного кровотечения, обусловленной внематочной беременностью. Для определения величины гемоперитонеума, при которой повреждения органов брюшной полости наиболее вероятным были сопоставлены объём гемоперитонеума и частоты повреждения органов брюшной полости. Таким образом, проведенные исследования показали, что при гемоперитонеуме более 500 мл практически всегда имелись повреждения органов брюшной полости и выполнение  диагностической видеолапароскопиибыло не целесообразным.

При изучении результатов 38 УЗ-исследований были сопоставлены: средняя величина расхождения листков брюшины, количество областей брюшной полости, где была выявлена свободная жидкость( в подпеченочном пространстве, вокруг селезенки, между петлями кишечника,в полости малого таза и тд.) и объем гемоперитонеума, выявленного интраоперационно. При наличии жидкости в одной анатомической области брюшной полости, УЗИ критерием ее объёма более 500 мл может считаться среднее разобщение листков брюшины более 4 см, при выявлении в 2 областях разобщение более 2 см и наличие разобщения листков брюшины более 1 см в трех и более областях свидетельствует об объеме гемоперитонеума более 500 мл. Разобщение листков брюшины в одной анатомической области менее 2 см свидетельствует о незначительном объёме жидкости (менее 200 мл). Таким образом, УЗИ позволяет своевременно диагностировать наличие гемоперитонеума и причины его развития. Это позволяет выбрать наиболее оптимальный  метод  оперативного доступа, методов гемостаза и коррекции ОЦК.

Видеолапароскопические технологии эффективно применяются для диагностики многих неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

В своих наблюдениях видеолапароскопию для диагностики внутрибрюшных кровотечений эффективно использовали в 23 наблюдениях из них в 19 наблюдениях видеолапароскопия позволила трансформировать диагностическое пособие в лечебное, а в 4 наблюдениях ставить показание к лапаротомии или релапаротомии.

Противопоказаниями к выполнению видеолапароскопии при внутрибрюшных кровотечениях являлись:нестабильность гемодинамики САД<90 мм рт.ст.,ЧСС>110уд в1мин,травматический шок II и более степени

  •  перитонит, наличие свободного газа в брюшной полости гемоперитонеум объёмом более 500 мл (по данным УЗИ)

Особое значение имеет своевременная диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных кровотечений, требующее неотложного оперативного вмешательства и возмещения ОЦК. К ведущим причинам внутрибрюшного послеоперационного кровотечения следует отнести дефекты хирургической техники – недостаточный гемостаз, соскальзывание или ослабление лигатуры или клипс с пузырной артерии.

В 3 наблюдениях при  разрыве трубной беременности и послеоперационном кровотечении наряду с выполнением диагностической лапароскопии через второй порт в брюшную полость введены канюли аппарата Fazzini srl «F-18» для РК. После чего производили одновременно эндоскопический гемостаз (коагуляцию ложа желчного пузыря) с эндоскопическим сбором и  крови РК.

Первым этапом во всех случаях являлась обзорная лапароскопия. Пневмоперитонеум накладывался иглой Вереша (Veress) через разрез под пупком, который мог быть вертикальным или горизонтальным. Далее зажимом приподнималась передняя брюшная стенка и в брюшную полость вводилась игла Вереша. Кончик иглы при введении должен быть направлен в сторону эпигастрия или малого таза.

Для контроля введения иглы в брюшную полость возможно было проведение теста с физиологическим раствором, свободное прохождение которого через иглу свидетельствовало о правильности её введения (водная проба). Когда давление в брюшной полости достигало 14 мм рт.ст. С02, игла извлекалась. Введение первого «слепого» троакара является самым опасным. В связи с этим у пациентов, ранее перенесших операции на органах брюшной полости и, возможно, имеющих спайки, первый лапароцентез осуществлялся вне операционных рубцов с использованием аппарата «Visiport», позволяющего послойно рассекать ткани передней брюшной стенки, визуально контролируя этот  процесс. Другим вариантом в этом  подобном случае могла быть микролапаротомия по Hasson с последующим ушиванием апоневроза и созданием герметичности брюшной полости с помощью троакара с обтуратором. Следует заметить, что даже пункция иглой Вереша вне зоны рубцов, чаще всего в левой подвздошной области, не является гарантией безопасного введения первого троакара, так как вместе с передней брюшной стенкой могут приподниматься припаянные к ней внутренние органы. При отсутствии ранее перенесенных операций после наложения пневмоперитонеума через разрез под пупком вводится 10-мм троакар для лапароскопа. Введение этого троакара нужно осуществлять строго по средней линии живота. Лучше применять троакар с защитой стилета, который уменьшает вероятность повреждения внутренних органов. Несмотря на уже созданный пневмоперитонеум, переднюю брюшную стенку при введении троакара, так же как и при введении иглы для инсуфляции газа, подтягивают вверх. Можно использовать технику введения «умбиликального» троакара, рекомендуемую К. Semm. Эта техника пункции брюшной полости уменьшает вероятность повреждения эпигастральных сосудов и вытяжения с ущемлением пряди сальника в ране после извлечения троакара, а также практически исключает возможность образования в последующем послеоперационной грыжи в связи со сложной формой раневого канала.

Для профилактики повреждений внутренних органов нами использовались следующие технические приёмы:

1-Пункция иглой Вереша вне зоны послеоперационных рубцов, чаще всего в левой подвздошной области;

2- Выполнение контрольных тестов положения иглы Вереша;

3-Использование троакара с «защитой» стилета;

4- Введение по показаниям троакара в атипичном месте, вне зоны рубцов с последующим введением рабочих троакаров под визуальным контролем;

5- При подозрении на спаечный процесс в брюшной полости используется оптический троакар «Visiport».

6- В случае недостаточности описанных выше мероприятий выполнение «открытой» лапароскопии по Хассану.

После введения троакара в околопупочной зоне его стилет извлекают, через троакар вводят лапароскоп и осуществляют обзорный осмотр органов брюшной полости и малого таза. Полезно сразу же осмотреть зону, прилегающую к области введения иглы Вереша: не был ли введен газ в большой сальник, не произошло ли повреждение сосудов сальника или стенки кишечника, нет ли кровотечения из прокола передней брюшной стенки.

При обнаружении кровотечения выполнялась либо инфильтрация тканей передней брюшной стенки вокруг троакара 15-20 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 0,5 - 1,0 мл раствора адреналина, либо коагуляция кровоточащих сосудов, либо прошивание их через переднюю брюшную стенку.

Выполняли диагностическую лапароскопию. Вначале осматривали органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, переднюю стенку желудка, поперечную ободочную кишку, большой сальник, селезенку), при этом пациент переводился в положение Фовлера. Затем осматривали петли тонкого кишечника, сначала правого отдела брюшной полости, затем левого, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга, что обеспечивало смещение внутренних органов и позволяло осмотреть нижний этаж брюшной полости.

В большинстве случаев использовали оптическую трубку с углом наклона оптической оси 30 градусов, так как это позволяло более подробно осмотреть боковые каналы, пространство за печенью, диафрагму. Большое значение имеет предварительный обогрев оптической трубки до 38 градусов. Это позволяет избежать запотевания дистального конца лапароскопа после введения его в брюшную полость.

Общими техническими приёмами для всех методик эндовидеохирургической диагностики травм живота следует считать: после введения лапароскопа все остальные рабочие троакары вводятся в брюшную полость и удаляются под визуальным контролем. У пациентов пониженного питания после удаления 10-мм троакара апаневроз следует ушивать 1-2 швами.

Таким образом, использование видеолапароскопии при абдоминальных травмах, осложненны внутрибрюшным кровотечением, а также при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях, независимо от характера  предшествующей операции, позволяет при минимальном повторном вмешательстве надежно остановить кровотечение, устранить его причины и выполнить переливание излившейся в брюшную  полость крови.

Релапароскопия для диагностики и лечения послеоперационных ВБК  была использована в 12 наблюдениях. При этом в 9 наблюдениях наряду с диагностикой источника и причины ВБК проводились и лечебные пособия. В 3 наблюдениях видеолапароскопия позволила ставить показания к релапаротомии.  Для больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, технология диагностической лапароскопии модифицирована нами следующим образом. Устройство операционной  и расположение бригады обычное для выполнения диагностики, инсуфляция СО2 произсодилась через иглу Вереша, введенную вне зоны лперационных рубцов, чаще в левом мезо- или гипогастрии. Когда давление в брюшной полости достигало 14-16 мм рт.ст., иглу удаляли, больше рассекали кожную рану и в этом же месте производили лапароцентез аппаратом «Visiport», позволяющим выполнять рассечение тканей брюшной стенки, визуально контролируя этот процесс на мониторе. Другим вариантом в данном случае было выполнение микролапаротомии по Hasson. Длина разреза при этом 2-4 см,  осуществляли минилапаротомию с пальцевой ревизией предлежащих к ране отделов брюшной полости, затем ушивали апоневроз вокруг троакара для создания герметичности. Далее в брюшную полость вводили лапароскоп и оценивали выраженность спаечного процесса. При помощи электрокоагуляции пресекали некоторые спайки, мешающие обзору, и выполняли диагностическую лапароскопию.

Нами модифицирован доступ в брюшную полость у больных со спаечным процессом в животе. Мы обязательно выполняли первичную пункцию иглой Вереша в максимально удаленном месте от зоны операционных рубцов, иногда даже в левом подреберье, далее перед инсуфляцией обязательно проводился тест с физиологическим раствором (водная проба). В начале инсуфляции по шкале потока С02 также судили о правильности введения иглы Вереша, поток при этом должен быть 1,5-2 литра в минуту. В остальном методика исследования не отличалась от используемой большинством хирургов-лапароскопистов.

Наличие ВБК также устанавливали при проведении диагностической лапаротомии в 28 наблюдениях. Однако диагностическая лапаротомия нередко сопровождалась усугублением общего состояния больных и пострадавших.

         Для изучения эффективности лечения ВБК различными методами лечения проводили их сравнение по нескольким клиническим критериям:

  1.  Продолжительность диагностического исследования.
  2.  Совпадение лапароскопического  диагноза при последующей лапаротомии.
  3.  Оценка  наличия и объёма гемоперитонеума.
  4.  Использование местной и общей анестезии во время диагностического исследования.

Лапароскопическая диагностика выполнялась с минимальной продолжительностью 5 минут с  максимальной эвакуацией гемоперитонеума и дренированием брюшной полости -28 минут. В тоже время при выполнении диагностической лапаротомии диагностика продолжалась минимально 30 минут и максимально 56 минут. Средняя продолжительность  использования методики составило 42 минут.

         Следующий критерий, по которому сравнивали пациентов, подвергнутых диагностической  лапароскопии и традиционному лапаротомному исследованию, – это совпадение диагнозов  установленных во время исследования.

         Из 25 больных, которым была выполнена диагностическая видеолапароскопия (n=14) и  релапароскопия  (n=12), в 19 наблюдениях подтвержден и в  7 наблюдениях были поставлены показания к лапаротомии или релапароскопии.

Из больных, которым была выполнена лапаротомия либо релапаротомия с целью диагностики, в – случаях установлен  источник  ВБК и проводилась его коррекции. Больные при  сомнительных признаках ВБК и затруднении выявления его источника были подвергнуты лапаротомии. Ещё в – наблюдениях во время лапар – и релапароскопии были поставлены показания к релапаротомии.

Третий критерий сравнения  - это наличие и объём гемоперитонеума, выявленного на догоспитальном этапе; при УЗИ  наличие гемоперитонеума выявить при видеолапароскопии достаточно просто, визуально, тем самым или предположить источник кровотечения. Оценивали объём крови в брюшной полости по схеме, предложенной В.С. Савельевым: если кровь обнаруживается в минимальных количествах только в отлогих местах, то объём гемоперитонеума до 300 мл, если уровень крови  у границ малого таза, то объём излившейся в брюшную полость крови более 500 мл. Таким образом,  выполнение видеолапароскопии по показаниям  позволяет выявить причину, источник и характер повреждений и заболеваний, способствующих возникновению ВБК. Кроме этого, видеолапароскопия позволяет эффективно ставить показания к выполнению традиционных открытых вмешательств или релапаротомии.

При травмах и заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся ВБК тяжелой степени тяжести, возникает необходимость в целесообразности переливания излившейся в брюшную полость крови. Однако известно, что наряду с  значительными преимуществами у метода есть недостатки, к которым следует отнести следующее: повреждение форменных элементов, повышенное содержание свободного гемоглобина в собираемой крови, опасность ее бактериального загрязнения.

Для выяснения механизмов нарушения гематологических показателей излившейся в брюшную полость крови были изучены её гемостатические  показатели у 38 пациентов в зависимости от сроков нахождения крови в брюшной полости, ее объёма и поврежденного органа.

Результаты исследования показали, что кровь, излившаяся в свободную брюшную полость, отличается от крови пациента тем, что не содержит фибриногена и не свертывается, но при этом обладает высоким фибринолитическим потенциалом за счет повышения активности плазмина, активатора плазминогена на фоне выраженной тромбоцитопении.

Наблюдалось увеличение в излившейся в брюшную полость крови содержания антиплазмина (146,4 ±23,6 мм) и фактора  тромбоцитов (53,2± 3,3%), который не компенсирует высокую суммарную фибринолитическую активность крови (123,2 ±22,9мм).

Другой не менее важной особенностью аутокрови являлось содержание в ней значительного количества свободного гемоглобина (189,3 ± 12,6 мг%). Эти обстоятельства вызывают сдержанное отношение к РК, так как переливание крови с высокой фибринолитической активностью пострадавшему  либо пациенту после операции сопряжено  со значительным риском усиления кровотечения. С другой стороны, высокое содержание свободного гемоглобина и фактора h–тромбоцитов увеличивает опасность возникновения после РК распространенной внутрисосудистой коагуляции с развитием полиорганной недостаточности.

Следует также подчеркнуть, что высокое содержание свободного гемоглобина в плазме крови свидетельствует о большом содержании в ней калия (3,1 ± 0,2 мэкв/л), обломков форменных элементов, микросгустков и других продуктов дегидратации крови. Гиперкалиемия возникает в связи с разрушением форменных элементов крови, калий эритроцитов переходит в плазму.

Исследование биохимической характеристики излившейся в брюшную полость крови показало, что в основном излившаяся кровь сохраняет нормальный электролитический и белковый состав.

Наряду с общеизвестными причинами разрушения форменных элементов при изливании крови в свободную брюшную полость, нами в 18 наблюдениях проведено изучение содержания продуктов ПОЛ - ДК и МДА в излившейся в свободную брюшную полость крови.

Результаты исследования содержания продуктов ПОЛ в излившейся в свободную брюшную полость крови показали достоверное повышение уровня ДК (1,43±0,050 от ед) и конечного продукта МДА (6.18±0,42 моль/мл). Параллельно с этим отмечалось некоторое повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК- 1,1±0,04 от ед, МДА-4,2±0,54 моль/мл) в периферической крови по сравнению с показателями доноров.

Исследования показывают, что одной из причин разрушения форменных элементов излившейся в брюшную полость крови, наряду с механической травмой эритроцитов, является и повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК иМДА), что негативно влияет на клеточные мембраны форменных элементов излившейся в брюшную полость крови.

Изучение мониторирования показателей интоксикации и уровня содержания ПОЛ в излившейся в брюшную полость крови  паказал  выраженные сдвиги в данных  показателей интоксикации и антиоксидантной защиты.

Результаты исследования оксидантно-антиоксидантного гемостаза аутокрови брюшной полости свидетельствуют о том, что практически во все  сроки наблюдения (от2 до12 часов) отмечается нарастание разрушения оксидантной (ДК 1,1 ± 0,4 ед. опт) до 2,53 ±0,02 ед. опт, МДА – 2,4 ±;  0,03 моль/мл до 4,07± 0,05моль/мл) и антиоксидантной системы (18,2±0,15усл. ед. до 10,5± 0,26 усл. ед.), что способствует нарушению всех функций крови (газотранспортной, коагуляционной, антиоксидантной и тд). В основе этих нарушений лежит тканевая гипоксия и активация свободнорадикальных процессов и ПОЛ, которые являются индукторами комплементарного, коагуляционного каскада и пирогенных процессов в организме. Излившаяся в свободную брюшную полость кровь во все сроки наблюдения характеризовалась повышением активности прооксидантной системы, что сопровождалось накоплением продуктов ПОЛ, окислительной модификации белков и усилением интенсивности спонтанной и индуцированной биохимии люминистенции.

Полученные данные позволяют судить о накоплении в организме свободных радикалов, перекисей, гидроперекисей альдегидов и др,. реакционно-способных низкомолекулярных соединений, разрушающих биологические мембраны и вызывающих конформационные изменение  биополимеров.

Нарастание интоксикации организма сопровождалось повышением уровня молекул средних масс (МСМ) начиная с 2 до 12 часов (МСМ – 0,143±  0,05 усл ед. до 0,265 ± 0,018 усл ед.) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ -1,157±0,012 до 2,53±0,02), что свидетельствует о трудных структурно-метаболических нарушениях и изменениях со стороны форменных и плазменных элементов.

Таким образом, результаты исследования показывают, что активация процессов ПОЛ, а также выраженные структурно-метаболические нарушения в излившейся в брюшную полость крови способствуют деструктивным нарушениям эритроцитов, особенно по мере увеличения сроков нахождения аутокрови в брюшной полости.

Выявленные биохимические нарушения в составе излившейся крови дают основание для проведения отмывки крови перед ее реинфузией, с последующим эффективным применением ее компонентов в зависимости от тяжести кровопотери и сроков нахождения аутокрови в брюшной полости.

Сравнительный анализ показателей газового состава крови, излившейся в брюшную полость. и венозной крови у пациентов показало, что значительных нарушений в газотранспортной функции крови не наблюдается. Это дает основание эффективно проводить РК или отмытой крови в качестве средств для восполнения ОЦК и коррекции гипоксии.

В многочисленных исследованиях указано, что излившаяся кровь  после нахождения в  брюшной поласти течение некоторого времени теряет способность не только к свертыванию, но и легко инфицируется и становится непригодной для реинфузии. Более того, при наличии гемоперитонеума и  повреждении полых органов риск инфицирования излившийся крови возрастает на несколько порядков выше.

Для изучения микробного пейзажа излившейся в брюшную полость крови 28 пациентов с травмами органов брюшной полости разделили на 2 группы. В первую группу были  включены 17 пациентов с внутрибрюшными кровотечениями, обусловленные травмами паренхиматозных органов. Во вторую группу включены 11 пациентов с внутрибрюшными кровотечениями,  сопровождающимися ещё разрывом полых органов (желудок, тонкий кишечник). Характеристика микробного обсеменения излившейся в свободную брюшную полость крови изучен, как уже отметили, при наличии или отсутствии повреждений полых органов и при различных уровнях его повреждений.

При абдоминальных открытых травмах без повреждения полых органов (n=17) высеивалась исключительно грамположительная микрофлора, чаще эпидермальный стафилококк. При повреждениях полых органов (n=11) посевы крови были положительными в 100% случаев. Грамположительная микрофлора идентифицирована в 4 наблюдениях, грамотрицательная в 5 случаях (преобладает Е.соli - 70%, Enterobacter - 30%). В 2 случаях встречались ассоциации грамположительных и грамотрицательных аэробных микроорганизмов. Микробный пейзаж излившейся в брюшную полость крови отличался при повреждении различных отделов пищеварительного тракта, что отражало микробную колонизацию соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта.

Микробный состав излившейся в брюшную полость крови отличался широким спектром грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Среди грамположительных микробов доминировали S. faecalis (24,3%), среди грамотрицательных микробов  E. сoli и Enterobacter. При наличии повреждений желудка (n=1) в посевах получен рост S. epidermidis, в остальных случаях (n=2) роста на аэробных средах не было. При повреждении тощей кишки у 6 пациентов было идентифицировано 6 микроорганизмов. Спектры аэробной микрофлоры излившейся в брюшную полость крови при повреждении подвздошной (n=1) и толстой кишки (n=1) были в основном идентичными. При наличии повреждений кишечника все посевы были положительными.     

Следует отметить, что излившаяся в брюшную полость кровь содержит множество как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Видовой состав микрофлоры более широкий при повреждении нижних отделов кишечника с преобладанием грамотрицательной микрофлоры и анаэробов.

Микробная обсемененность излившейся в брюшную полость крови при повреждениях органов пищеварительного тракта возрастала практически во все сроки. В первые 3 часа контаминации крови она нарастала небольшими темпами, в дальнейшем прогресс этого показателя была более значительным.

В зависимости уровня повреждения и сроков получения травмы микробная обсемененность излившейся в брюшную полость крови была различной. Во все сроки после травмы микробная обсемененность возрастала с более низким уровнем повреждения пищеварительного тракта (от желудка к толстой кишке). При повреждениях желудка микробная обсемененность статистически  достоверно возросла при сроке травмы 1-3 часов, в дальнейшем при увеличении срока микробная обсемененность возрастала не достоверно. Далее в сроки более 6 часов с момента травмы микробная обсемененность излившейся в брюшной полости крови не превышала 10х микробных тел в 1 мл крови. При повреждениях толстой и тощей кишки микробная обсемененность статистически не отличалась при сроках после травмы 1 час и 1-3 часа. При увеличении сроков микробного обсеменения возрастало статистически достоверно.

Наибольшей микробной обсемененностью сопровождались повреждения толстой кишки, при этом микробная обсемененность возрастала с увеличением срока после травмы. В сроки до 6 часов с момента травмы ни в одном случае микробная обсемененность не превышала 10х микробных тел в 1 мл крови.

Полученные данные играют решающую роль в коррекции показаний к РК-уровень микробной обсемененности излившейся в брюшную полость крови позволяет использовать эту кровь при повреждениях пищеварительного тракта любого уровня (от желудка до толстой кишки) до 6 часов с момента получения повреждения; а при травмах желудка этот срок может быть увеличен более 6 часов в связи с низкой микробной обсемененностью гемоперитонеума и отсутствием широкого спектра условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Учитывая тот факт, что обратное переливание излившейся крови у пациентов с повреждениями органов пищеварительного тракта, несомненно, приводит к возникновению бактериемии, была изучена динамика бактериемии после реинфузии контаминированной крови (РКК) и  исходов на фоне различных режимов антибиотикопрофилактики. Для проведения антибиотикопрофилактики использовали короткие и ультракороткие схемы. Выбор антибиотика осуществляли на начальном этапе эмпирически (по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам), с учетом ранее полученных данных о колонизации микробами различных отделов пищеварительного тракта, а в дальнейшем по собственным данным микробиологических исследований излившейся в брюшную полость крови при различных повреждениях.

Таким образом, проведенное микробиологическое исследование показывает, что при абдоминальных травмах с повреждением органов пищеварительного тракта излившаяся в брюшную полость кровь всегда является инфицированной условно-патогенной микрофлорой, только при травмах желудка инфицированность излившейся в брюшную полость крови является низкой. Относительно низкий уровень микробной обсемененности гемоперитонеума позволяет использовать эту кровь при повреждениях органов пищеварительного тракта любого уровня до 6 часов с момента получения абдоминальной травмы, а при травмах желудка - более 6 часов.

Хирургическое лечение пострадавших и больных с ВБК представляет значительные трудности, так как в большинстве случаев у этих пациентов наблюдается клиническое проявление геморрагического шока. Наши доводы совпадают с данными М.М. Абакумова и соавт. [1]. В других ситуациях количество излившейся в брюшную полость крови умеренное и не угрожает жизни пациента. Выполнение «напрасной» и «ненужной» лапаротомии нередко усугубляет состояние больных и сопровождается большим числом осложнений и летальных исходов. В этой связи в клинике нами были разработаны объективные критерии показаний и противопоказаний к выполнению видеолапароскопических вмешательств. На основании опыта комплексной диагностики и хирургического лечения  больных с ВБК и данных литературы в клинике разработаны  объективные  критерии показаний и противопоказаний к выполнению  эндовидеохирургических вмешательств .

Разработанные объективные критерии показаний и противопоказаний к выполнению  способов и объёма операции при ВБК позволяют в каждом конкретном случае индивидуализировать хирургическую тактику и тем самым огородить пациентов от «ненужной» и «напрасной» лапаротомии или  релапаротомии, когда состояние  больных тяжелое и дополнительная хирургическая  агрессия в последующем усугубляет течение заболевания.

Необходимо, также отметить, что  в 42% наблюдений видеолапароскопия при четких ее показания  позволила установить  наличие  сочетанных ранений органов брюшной полости и ставить показания к выполнению лапаротомии.

Таким образом, разработанные объективные критерии показаний и противопоказаний к выполнению эндовидеохирургии при ВБК позволили индивидуализировать способ и объём хирургического вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Как видно из представленной таблицы, из 84 больных с ВБК эндовидеохирургические методы гемостаза были проведены у 19 больных. При этом в 10 наблюдениях эндовидеолапароскопически гемостаз осуществляли при травмах печени (n=4), сосудов желудка (n=3) и селезенки (n=3). В остальных 9  наблюдениях видеолапароскопические вмешательства осуществляли при внематочной беременности (n=3) и при послеоперационных ВБК (n=6).

Для осуществления гемостаза при ВБК в 7 наблюдениях у больных с травмами печени (n=4) и сосудов (n=3) ограничивались повторной коагуляцией и прошиванием кровоточащих сосудов видеолапароскопическим методом.

В 3 наблюдениях для осуществления гемостаза у пострадавших с травмой селезенки прибегали к видеолапароскопической спленэктомии. При этом важное значение придавали обработке сосудов селезенки, в том числе  сосудов ее ножки, которые в 2 наблюдениях обработаны методом клипирования и в одном способом электрокоагуляции.

В 3 наблюдениях выполняли видеолапароскопической тубэктомию у больных с внематочной беременностью. В 6 наблюдениях при послеоперационных ВБК прибегали к видеолапароскопической перевязке и коагуляции кровоточащих сосудов большого сальника и реклепированию пузырной артерии.

На основании проведенных методов комплексной диагностики и лечения больных ВБК с использованием современных технологий в клинике разработан алгоритм диагностики и лечения ВБК.

Согласно разработанному алгоритму, при наличии бесспорных признаков ВБК, осложнившегося геморрагическим шоком, пациентам после проведения УЗИ выполняются традиционные открытые вмешательства лапаротомия или релапаротомия при послеоперационных ВБК. В случаях сомнительных признаков ВБК больным проводится УЗИ и видеолапароскопия для уточнения причины источника и характера ВБК. Наличие гемоперитонеума в более чем двух областях брюшной полости является показанием к лапаротомии или релапаротомии. При средней тяжести  кровотечения, когда лапароскопический гемостаз не доступен и малоэффективен, то выполняется релапаротомия или лапаротомия. При положительном течении эндоскопического гемостаза больные получают дальнейшую консервативную терапию.

При тяжелых травматических и сочетанных повреждениях паренхиматозных и полых органов, а также при заболеваниях органов брюшной полости и полости малого таза и послеоперационных ВБК в 65 (77,4%) наблюдениях  выполняли традиционные открытые оперативные вмешательства.

Необходимо отметить, что при травматических повреждениях печени (n=5) и селезенки (n=9) в 14 наблюдениях выполняли ушивание раны печени и спленэктомию. Еще у  5 больных при разрывах печени и селезенки выполняли ушивание раны печени и спленэктомию с дренированием брюшной полости.

При повреждении полых органов: разрывах и колото-резаных ранениях тонкой кишки и ее брыжейки (n=4), а также множественнх ранениях подвздошной кишки, толстой кишки и их брыжеек (n=2), сопровождающихся ВБК в 6 наблюдениях прибегали к ушиванию ран полых органов с санацией и дренированием брюшной полости.

В 3 наблюдениях причиной ВБК являлись спонтанный разрыв гемангиомы печени (n=2) и распад опухоли печени (n=1), при которых выполняли ушивание участка разрыва и зоны распада опухоли блоковидными швами.

В 12 наблюдениях для остановки ВБК при внематочной беременности прибегали к лапаротомии и тубэктомии. Особую группу составили 30 больных, которые перенесли различные оперативные вмешательства на печени и желчном пузыре, а также на желудке. Так, при ВБК, возникшей при выполнении правосторонней (n=10) и левосторонней (n=5) гемигепатэктомии по поводу гепатомы и гемангиомы печени, для достижения гемостаза осуществляли релапаротомию с повторным ушиванием культи печени и наложением  пластин ТахоКомба.

Причиной ВБК в 8 наблюдениях являлось кровотечение из пузырной артерии после традиционной открытой холецистэктомии. Во всех этих случаях производили релапаротомию и повторное ушивание пузырной артерии. Еще в 2 наблюдениях при ВБК, возникшем после резекции желудка, прибегали к повторному прошиванию правых и левых сосудов желудка.

Необходимо отметить, что, как правило, у этих пациентов  при развитии ВБК возникал сомнении в целесообразности проведения переливания излившейся в брюшную полость крови для спасения жизни пострадавших и больных.

В своих исследованиях переливание излившейся  в брюшную полость  крови производили в следующих условиях:

1-переливание излившейся в свободную брюшную полость крови  до хирургического вмешательства при травматических повреждениях органов брюшной полости и внематочной беременности (n=38)

2-переливание излившейся  в брюшную полость крови при интра- и послеоперационных кровотечениях ( n=18). При этом в 2 наблюдениях излившаяся кровь переливалась при лапароскопической коррекции ВБК.

Такое подразделение не являлось формальными. Оно обосновано особенностями переливания излившейся в брюшную полость крови и различиями в технике выполнения процедуры.

Переливание излившегося крови в брюшную полость и ее компонентов проводили во время операции или при выполнении повторных операций.

Абсолютным показанием к немедленному проведению операции, независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики у пострадавших с закрытой травмой живота (n=24), в том числе повреждения печени и селезёнки, являлось наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения. Промедление с операцией более опасно, чем риск самой операции.

Для спасения жизни пострадавших и больных с массивными внутрибрюшными кровотечениями после выполнения лапаротомии, релапаротомии или релапароскопии выполняются различные варианты гемостаза путем выполнения ушивания раны органа, удаления органа (спленэктомия) или его  части (тубэктомия).

В зависимости от этиологических факторов развития внутрибрюшных кровотечений, реинфузию крови осуществляли у 3-х групп пациентов, имеющих свои особенности.

В первую группу включили 38 больных с закрытыми и открытыми повреждениями органов брюшной полости. Как правило, эти пациенты поступали в крайне тяжелом состоянии, в состоянии травматического и геморрагического шока, что требовало особого индивидуального подхода. В первую очередь производили обезболивающие и противошоковые мероприятия.

Во вторую группу включили 15 пациентов, которые поступали в тяжёлом состоянии с внематочной беременностью, осложнившейся внутрибрюшным кровотечением. В силу адаптации организма пациентов к физиологическим кровопотерям, пациенты относительно лучше поддавались комплексной инфузионной терапии и требовали неотложных оперативных вмешательств.

Третью группу составили 31 пациентов, которым были выполнены различные по объему и характеру оперативные вмешательства, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдались внутрибрюшные кровотечения. Особенностью внутрибрюшных кровотечений у этой категории больных являлось то, что у них дополнительных агрессивных внешних факторов не было. Они получили инфузионно-трансфузионную терапию и  обезболивающие препараты в достаточном объеме, и риск инфицирования излившейся в брюшную полость крови был минимальным. Практически всех пациентов без задержки подавали в операционную, где им на фоне инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии проводились реинфузия крови.

При травматических повреждениях (n=28), гинекологических заболеваниях (n=15)  и в послеоперационном периоде (n=5) у 48 пациентов наблюдались массивные внутрибрюшные кровотечения с шоком II-III степени, требовавшие немедленной коррекции путем реинфузии цельной крови.    

В 21 наблюдениях при поступлении состояние пациентов было тяжелое с шоком I степени. После достижения хирургического гемостаза прибегали к реинфузии части цельной крови и части отмытых эритроцитов, особенно при повреждении полых органов. В 15 наблюдениях реинфузию крови проводили в отсроченном порядке, когда состояние пациентов не было угрожающим, переливались отмытые эритроциты.

Следует отметить, что перед тем как выполнить РК, особое значение придавали пригодности излившейся в брюшную полость крови, ее биохимическим показателям, а также методике ее сбора и последующей реинфузии.

Для выявления степени гемолиза излившейся в брюшную полость крови эффективно использовали  пробу И.С. Колесникова. Пробу выполняли в пробирке посредством разведения 1 мл собранной из брюшной полости крови в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. После центрифугирования и отсасывания содержимого пробирки производили визуальную оценку пробы. Появление желто-розового окрашивания надосадочной жидкости указывало на выраженный гемолиз  и непригодность крови для реинфузии. При небольшом гемолизе РК допустима, но при условии обязательного разведения ее изотоническим раствором хлорида натрия (в соотношении 1:1) и добавления гепарина в дозировке 1000 ЕД на 1000 мл крови.

Разведение и гепаринизация крови при реинфузиях  является эффективной профилактикой осложнений, тромбогеморрагического синдрома и повреждения почек.

Для определения количества излившейся в брюшную полость крови, наряду с взвешиванием сгустков крови, собранной в стеклянную посуду, крови использовали различные формулы, которые позволяют произвести расчет ОЦК. В своих исследованиях использовали несколько формул. Так, согласно предложенной  формуле,Рахими С.Л. (1991)  V= 50-Гп/Гк хОЦК, где

У - максимально допустимый объём переливаемой крови;

50- 50 мг- максимально допустимый гемолиз после переливания крови;

Гп - гемолиз крови пациента;

Гк - гемолиз переливаемой крови.

Следует отметить, что содержание свободного гемоглобина плазмы ниже 50 мг% не оказывает отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели.

В начальных стадиях своего исследования в 30 наблюдениях излившуюся в брюшную полость кровь собирали традиционно существующему способу -ложкой, черпаком или стеклянной 200,0 граммовой баночкой в градуированный сосуд и во флаконы из- под кровезаменителей. Для этих целей были пригодны стандартные флаконы ёмкостью 250,0 мл, содержащие 50 мл консерванта, цитрата, натрия предназначенные для консервирования крови.

Сбор крови вычерпыванием - наиболее простой и достаточно быстрый способ, облегчающий к тому же и минимальную травму ее форменных элементов. Собираемую для реинфузии кровь частично либо полностью стабилизировали гепарином и разводили изотоническим раствором натрия хлорида.

Следует отметить, что после сбора крови из свободной брюшной полости во всех  случаях производили предварительную фильтрацию крови через 8-слоев мари. Перед фильтрацией крови марля должна быть смочена 4% цитратным раствором, ее необходимо менять по мере накопления в ней сгустков крови.

В вену больного собранная кровь после предварительной фильтрации  марли должна переливаться через систему однократного применения с микрофильтром. Большие объёмы обратного переливания излившейся крови (1000 мл и более) практически всегда сочетали с эмпирическим применением антибиотиков.

В 18 наблюдениях сбор крови из брюшной полости осуществляли с помощью аспирационной системы. В своих исследованиях использовали простую систему, применяя банку Боброва, пробку для нее с длинными и короткими стеклянными трубками, электроотсос и две резиновые или полиэтиленовые трубки. Одна резиновая трубка с капроновым наконечником служит для сбора крови, другая соединяется с аспиратором. При аспирации излившейся в брюшную полость крови старались по возможности исключить подсос воздуха с сопутствующим ему вспениванием с турбулентным движением крови.

Также по возможности производили постоянное перемешивание посредством аккуратных движений флакона поступающей во флакон крови для исключения образования сгустков крови.

При аспирации крови травма эритроцитов несколько больше, чем при вычерпывании, что  может быть уменьшено посредством несложных приемов. Трубка, по которой кровь извлекается из брюшной полости, должна быть не составной, а цельной, чтобы снизить турбулентность потока, и лучше пользоваться полихлорвиниловой или полиэтиленовой трубкой.

Нами в 7 наблюдениях для выполнения обратного переливания излившейся крови эффективно был использован аппарат для реинфузии и переливания крови Fazzini srl «F-18» (Германия).

Таким образом, при тяжелых и массивных внутрибрюшных кровотечениях в объёме от 1,6 до 2,0 л в экстренном порядке  используется  восполнением ОЦК,  реинфузий цельной крови.

Применение простейшего способа  сбора цельной  крови  ковшом  для  последующей  реинфузии, в каторую добавляют гепарин или цитрат натрия и пропускают через несколько (обычно 8) слоев смоченной в физиологическом растворе марли,- безусловно, хороший метод. Однако у данного метода и метода аспирации излившейся в свободную брюшную полость крови имеется ряд недостатков. При этом переливаемая аутокровь всегда содержит невидимые глазу мелкие фрагменты поврежденных тканей, микроагрегаты форменных элементов крови, строму лизированных эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также наличие в ней микроорганизмов, особенно когда имеется  ещё повреждение полых органов.  Фильтры обычных систем для переливания крови также слишком крупнопористые и не способны существенно выправить положение. В этой связи РК необходимы для осуществления методики, которые способны «отмывать» эритроциты, освобождать их от различных ненужных организму патологических веществ и, главное, позволяющие по возможности добавить к «отмытым» эритроцитам вещества, существенно снижающие частоту гнойно-воспалительных постреинфузионных осложнений.

В 29 наблюдениях для РК использовали отмытые эритроциты. Во многих наших наблюдениях излившаяся в брюшную полость кровь была инфицирована,  смешана с другими биологическими жидкостями, и она являлась практически непригодной к реинфузии.

Сбор крови и стабилизацию осуществляли стандартным способом. Собранную кровь из стандартных стерильных флаконов по 500 мл, плотно закрытых резиновой пробкой и навинчивающейся крышкой, переливали в пластиночные мешки «Гемакон» и центрифугировали в течение 15 мин со скоростью 2000 оборотов в минуту. Отделив жидкую часть крови плазмоэкстрактором, клеточную взвесь разводили двойным количеством физиологического раствора. Процедуру отмывания осуществляли дважды по 20 минут, после чего брали посев на стерильность и полученную взвесь клеточных элементов с гематокритом 60-70% разводили реополиглюкином по мере необходимости, для уменьшения реологических свойств. На приготовление отмытой крови затрачивали не более 1 часа, получая из 1л цельной крови 500-550 мл отмытой.

Реинфузию осуществляли общепринятым способом. Из 12 посевов излившейся крови давших рост возбудителей после отмывания получен рост лишь в 3. В циркулирующей крови после 29 реинфузий ни в одном наблюдении роста микроорганизмов не получено.

На конечных этапах работы для профилактики гнойно-воспалительных осложнений РК использовали эмпирический подход к проведению курсов антибиотиков. Антибиотикопрофилактика основывалась на известных результатах антимикробной чувствительности. При травмах с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенки) и органов верхнего этажа брюшной полости (желудок, тощая кишка), а также при нарушенной внематочной беременности использовали полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-го поколения или комбинации пенициллинов с аминогликозидами, а при повреждениях терминальных отделов подвздошной кишки и толстой кишки - препараты  с антианаэробной активностью, в последующем, учитывая свои результаты посевов с определением чувствительности, вносили коррективы и более широко использовали цефалоспорины II и III поколения, карбопенемы и фторхинолоны, учитывая их целенаправленное антимикробное действие.

Согласно разработанной в клинике схемы антибиотикопрофилактики, во время операции при обнаружении локализации участка повреждения (паренхиматозный орган, полый орган) вводились  аминогликозиды или другие препараты в разовой дозе внутримышечно либо в/в. По ходу операции до реинфузии вводили цефалоспорины II-III поколения и фторхинолы (вегацеф, вегафлокс, лефлокс) внутривенно и 60 мл 0,5% диоксидина  в 90 мл физиологического раствора. После операции через 8 часов после интраоперационной инфузии диоксидина вводили антибиотики каждые 6-8 часов с внутривенной инфузией диоксидина в 90 мл физиологического раствора - каждые 8 часов. Выбор антибиотикопрофилактики зависел от характера травм, источника и локализации повреждения.

Как уже отметили, микрофлора пищеварительного тракта нарастает по направлению от желудка к толстой кишке как в количественном, так и в видовом отношении. Если в желудке микрофлора  или отсутствуют или незначительна (не более 200-300 в мл) и преобладает аэробная флора, то в дистальном отделе она более разнообразна, многочислена и содержит от 1010- 1012  в 1 мл и большая часть представлена анаэробами. При абдоминальных травмах с повреждением  желудочно-кишечного тракта либо после операции на  этих органах антибиотикопрофилактика проводится с учетом этих осложнений. В качестве антиоксидантной терапии пациента с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости, сопровождающейся массивными внутрибрюшными кровотечениями, являлось назначение витамина С 5%- 10,0 мл 2 раза в сутки.

Таким образом, реинфузия отмытой крови с проведением антибиотикопрофилактики и антиоксидантной терапии позволит существенно улучшить результаты лечения пациентов с травмами и заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающимися массивными внутрибрюшными кровотечениями.

В литературе достаточно широко обсуждаются вопросы РК, показания и противопоказания к выполнению этой достаточно эффективной методики, которая позволяет  спасать жизни тысяч пострадавших.

Показанием для проведения РК является значительная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря, а также кровотечения во внутренние полости организма. Принципиально можно считать, что любая кровопотеря при условиях, допускающих использование излившейся крови, может быть и должна быть восполнена посредством реинфузии. Реинфузия крови является спасающим больного лечебным мероприятием при неожиданных массивных кровотечениях и бесспорными её преимуществами являются:

• исключается высокая возможность вливания несовместимой крови;

• отпадает необходимость проведения серологических и биологических проб;

• не возникает изосенсибилизации к антигенам форменных элементов крови и плазменных белков;

• отсутствует риск  пирогенных, аллергических и анафилактических реакций на вводимую кровь;

• не развивается синдром гомологичной крови («трансплантат против хозяина») при массивных инфузиях крови;

• более продолжителен эффект компенсации кровопотери за счет того, что срок жизни собственных эритроцитов дольше, чем донорских;

• нет посттрансфузионной иммуносупрессии, возникающей вследствие блокады фагоцитирующих клеток ретикулоэндотелиальной системы множеством комплексов антиген-антитело и «обломков» короткоживущих эритроцитов;

• безопасность в отношении болезней, передаваемых кровью (гепатиты, ВИЧ-инфекции, сифилис и др.);

• наличие крови в объеме, близком к кровопотери;

• экономический эффект (исключаются расходы на обследование и вознаграждение доноров, заготовку, хранение, транспортировку крови и т.д.).

На основании проведенного глубокого и всестороннего изучения биохимических и микробиологических характеристик излившейся в брюшную полость крови, в зависимости от сроков ее пребывания в свободной брюшной полости, тяжести кровопотери, характера повреждений и источника кровотечения разработаны объективные критерии показаний к обратному переливанию излившейся крови.

Как видно из предварительной таблицы-21, основным противопоказанием к РК  являются длительные сроки нахождения излившейся в брюшную полость крови и наличие вирулентной инфекции, которую в неотложной хирургии трудно объективно установить.

В своих исследованиях с учетом разработанных объективных критериев по срокам проведения РК различали 3 вида: экстренная, отсроченная и смешанная реинфузия.

Экстренная РК (n=23) выполнялась после вскрытия брюшной полости как реанимационное мероприятие при острой кровопотере с излившейся в брюшную полость от 1,6 до 2,0 литра и более крови в сроки до 12 часов. При этом реинфузировали практически весь объём излившейся крови.

При смешанной реинфузии (n=20) объём излившейся крови составлял от 1,0 до 1,5 л. Реинфузировалась немедленно только часть объёма цельной крови (500-700 мл) до первичной стабилизации гемодинамики и достижения хирургического гемостаза. Производилась только фильтрация данного реинфузата. Оставшийся объём цельной крови центрифугировали, добавляли витамин С как антиоксидант, антибиотики и в виде отмытых эритроцитов реинфузировали в отсроченном (на 1-2 сутки) порядке.

Отсроченная реинфузия (n=13) – реинфузия при выполнении которой всю излившуюся кровь (до 1л) центрифугировали и в виде отмытых эритроцитов и плазмы возвращали в отсроченном порядке после  добавления антиоксидантов и антибиотиков.

Таким образом, разработанные объективные критерии показаний к РК в зависимости от сроков травмы или болезни, объёма излившейся в брюшной полости крови и общего состояния пострадавшего позволяют индивидуализировать метод РК и тем самым уменьшить частоту посттрансфузионных гнойно-воспалительных осложнений.

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения ВБК показало, что по сравнению с традиционными открытыми оперативными вмешательствами после выполнения эндовидеохирургических пособий осложнения в значительной степени уменьшились. Применение видеолапароскопии позволило существенным образом уменьшить количество послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств. При этом в 3 случаях имелись гнойныя осложнения в виде нагноение ран входа троакаров (n=2) и  подпеченочный абсцесс, который был вскрыт и дренирован. Послеоперационная пневмония была у 1 больного. Острая сердечно-сосудистая недостаточность еще у 1 больного оканчилась летальным исходом и у 1 больного диагностирован острый инфаркт миокарда.

Пациентам, которым выполнялись традиционные открытые вмешательства, гнойно-септические осложнения наблюдались у 15 больных: в 9 случаях в виде нагноения лапаротомной раны и у 6 внутрибрюшные гнойники, которые требовали повторного оперативного вмешательства. В 5 наблюдениях  послеоперационный период осложнился эвентрацией (n=2) и послеоперационным перитонитом(3). Во всех случаях выполнялась релапаротомия. Внебрюшинные осложнения имели место у 7 пациентов в виде послеоперационной пневмонии (n=2), острого инфаркта миокарда (n=2), острой сердечно-сосудистой недостаточности (n=1) и печеночной недостаточности (n=2).

Сроки пребывания больных в стационаре имели более выраженные различия в исследуемых группах. Так, средний срок госпитализации в стационаре у больных после традиционных открытых вмешательств составил 28,19 койко-дней, а после видеолапароскопических 20,17 койко-дней. Ещё более выраженные отличия наблюдались в сроках длительности пребывания больных после повторных операций у больных после видеолапароскопических вмешательств  16,24 койко-дней, а у пациентов после традиционных операций – 25,22 койко-дней.

Наилучшие результаты были получены при сравнении этих групп больных по характеристик летальных исходов.

Применение видеолапароскопии позволило в значительной степени снизить количество летальных исходов, имеющих место в 1 наблюдении (5,3%). Причиной летальности являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. После традиционных открытых оперативных вмешательств летальные исходы имели место у 9 (13,8%) больных, причиной которых являлись: некоррегированный геморрагический шок (n=3), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (n=2), острый инфаркт миокарда (n=2) и интоксикация (n=2).

Необходимо подчеркнуть, что хотя сравнение эндовидеохирургических и традиционных методов  коррекции ВБК является некорректным за счет того, что в 41 случае из 65 традиционные открытые вмешательства были выполнены  самому тяжелому контингентом пострадавших и больных, однако в 24 наблюдениях этим пациентам были выполнены вмешательства в ситуациях, когда им возможно было выполнение видеолапароскопическиех вмешательств. У этих пациентов травматические и тяжелые вмешательства сопровождались различными гнойно-воспалительными осложнениями, в значительной степени ухудшающими  качество жизни этих больных.

                    

                                             ВЫВОДЫ

  1.  Основными причинами возникновения внутрибрюшных кровотечений являются: травматические повреждения органов брюшной полости, острые гинекологические заболевания, распад опухолей печени и спонтанный разрыв гемангиом, а также послеоперационные внутрибрюшные кровотечения.
  2.  Скрининговыми методами диагностики степени тяжести внутрибрюшных кровотечений и выбора методов их  лечения являются УЗИ, видеолапароскопия и определение электропроводимости крови.
  3.  При тяжелых и сочетанных повреждениях, а также при профузных послеоперационных кровотечениях, нестабильной гемодинамике и APACHE II более 10 баллов традиционные открытые оперативные вмешательства с переливанием излившейся крови являются методом выбора.
  4.  При наличии стабильных показателей гемодинамики, наличии сознания, тяжести состояния по APACHE II менее 10 баллов, а также гемоперитонеуме до 500 мл и незначительной степени повреждения органов у больных с внутрибрюшными кровотечениями возможно проведение эндовидеохирургических вмешательств.
  5.  Клиническая эффективность применения современных технологий согласно разработанным объективным критериям при внутрибрюшных кровотечениях в среднем в 1,4 раза выше эффективности диагностических и лечебных методик посредством открытого оперативного доступа.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1.  Для диагностики объёма и тяжести внутрибрюшных кровотечений  наряду с УЗИ и эндовидеолапароскопией рекомендуется определение электропроводимости крови. При тяжелых кровопотерях показатели электропроводимости составляют – 4,3±0,3, средней тяжести - 3,7±0,2 и при легкой степени  - 3,1±0,3.
  2.  Применение разработанных и усовершенствованных объективных критериев позволяет выбрать наиболее оптимальный объём оперативного вмешательства при ВБК.
  3.  При стабильных показателях гемодинамики и гемоперитонеуме не более 500,0 мл рекомендуется проведение эндовидеохирургических вмешательств.
  4.  Последовательная реализация разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения больных  с ВБК.


ЛИТЕРАТУРА

  1.  Абакумов М.М. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота /М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр, Т.Т. Ткешелашвили // Хирургия. – 2005. - №1. – С. 4-8.
  2.  Абакумов М.М. Особенности диагностики повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой/ М.М.Абакумов, В.И. Малярчук, Н.В. Лебедев //Скорая медицинская помощь. – 2004. – Т.5, №3 - С.140.
  3.  Абакумов М.М. Повреждения живота при сочетанной травме/ М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, Н.В. Малярчук – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 176 с.
  4.  Абдуллаев Э.Г. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений живота / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, Г.В. Ходос// Эндоскопическая хирургия. – 2007. - №1. - С. 6.
  5.  Алишихов А.М. Возможности эндовидеохирургии при абдоминальной травме /А.М. Алишихов, М.К. Абдулджалилов, Д.Ю. Богданов// Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. – 2011. – С. 575.
  6.  Алишихов А.М. Диагностические и лечебные эндовидеохирургические вмешательства при абдоминальной травме /А.М. Алишихов, М.К. Абдужджалилов, Д.Ю. Богданов// Материалы XIII Съезда общества эндоскопических хирургов России. – Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – Т. 5. – №1. – С. 98.
  7.  Алишихов А.М. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы /А.М. Алишихов, М.К. Абдулджалилов, Д.Ю. Богданов// Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 7–14.
  8.  Алишихов А.М. Результаты применения эндовидеохирургических способов диагностики и лечения абдоминальной травмы /А.М. Алишихов, М.В. Рогачев // Материалы III научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства». – М., 2009. – С. 91–92.
  9.  Алишихов А.М. Эндовидеохирургические технологии в лечении абдоминальной травмы /А.М. Алишихов, М.К. Абдулджалилов, Д.Ю. Богданов// Материалы XIV Съезда общества эндоскопических хирургов России. – Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т.6. – № 1. – С. 153.
  10.   Алишихов А.М. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17- хирургия / А.М. Алишихов; Москва, 2012. – 24 с.
  11.  Альперович Б.И.Осложнения после резекции печени./ Б.И.Альперович., А.П. Кошель.// Хирургия -1995. - №6.-С.41-43
  12.  Ангабадзе И.В. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма при  эктопической беременности. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 2008. - 22 стр.
  13.  Антонов А.Н. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении торакоабдоминальных ранений /А.Н. Антонов, Е.А. Багдасарова, В.В. Багдасаров // Международный  хирургический конгресс. Сборник трудов. -Ростов-на-Дону.- 2005. - С.8- 9.
  14.  Антонюк Н.Г. Хирургическая тактика при сочетанной закрытой торакоабдоминальной травме: Дис. ….канд. мед. наук: К., 1998- 169с.
  15.  Аппаратная реинфузия крови при внутрибрюшных кровотечениях /А.С. Ермолов  [и др.]// Хирургия. - 2009. - №9 – С. 24-28
  16.  Асланян А.А. Хирургическое лечение повреждений печени. / А.А. Асланян, С.А. Асланян //Клин. хирургия. – 1995.-№9-С.51-52
  17.  Багдасарова Е.А. Стратегия Damage Control при лечении тяжелой сочетанной травмы /Е.А. Багдасарова, В.В. Багдасаров, Д.А. Кузин // II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе». - 2006 - С.128.
  18.  Баешко А.А. Травма живота с повреждением магистральных сосудов    /А.А. Баешко // Хирургия. – 2000.- №9.-С.20- 24.
  19.  Базиев A.M. Лечебный эффект кровесберегающих технологий и озонотерапии в абдоминальной хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ A.M. Базиев: Нальчик, 2006. - 19 с.
  20.  Байбулатов Р.Ш. Хирургическое лечение повреждений тонкой кишки при закрытой травме живота на фоне перитонита и кровопотери: автореф. дисс ... докт. мед. наук: 14.00.27 / Р.Ш. Байбулатов: Новосибирск. - 2004. - 42 с. 
  21.  Бельмач В.П. Лапароскопическая диагностика и лечение послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости: автореф. дис. … канд. мед. наук. 14.01.17-хирургия / В.П. Бельмач; Хабаровск, 2009. - 24 с.
  22.  Бирюков Ю.В. Повреждение печени / Ю.В. Бирюков// Хирургия.-1997.-№2.-С-124.
  23.  Богданов Д.Ю. Эффективность эндовидеохирургических способов диагностики и лечения при абдоминальной травме /Д.Ю. Богданов, А.М. Алишихов, М.К. Абдуджалилов // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 12.
  24.  Бойко В.В. Лапароскопия в неотложной хирургии и гинекологии./ В.В.Бойко, Ю.Б Григоров, В.Г. Дуденко // – Харьков, 2002.-174с.
  25.  Бойко В.В. Реинфузия крови у больных с травматическими повреждениями груди и живота / В.В. Бойко, И.А. Криворучко// Международный медицинский журнал. - Т.8,-№4, -2002.-С.104-107
  26.  Болотников А.И. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме живота: Дисс канд. мед. наук/ А.И. Болотников М. -1999.-172с.
  27.  Борисов А.Е. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов// Анналы хирургической гепатологии. – 2007. - № 3. – С. 250.
  28.  Борисов А.Е. Диагностическая тактика при сочетанных и изолированных травмах печени / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас, Н.Д. Мухиддинов// Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2006. - № 7. – Т. 65. - С. 40 – 42.
  29.  Борисов А.Е. Лечение сочетанных и изолированных травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов // Всероссийская конференция. Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань. - 2006. – С.68-69.
  30.  Борисов А.Е. Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». - 2007. - Душанбе. - 2007. – С.52-53.
  31.  Борисов А.Е. Применение миниинвазивной технологии при травмах печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. -  № 3. – С. 6 -9.
  32.  Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая технология в лечении повреждений печени при травме живота / А.Е. Борисов, Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев //Здравоохранение Таджикистана. – 2005. – №4.- С.67 - 71.
  33.  Борисов Ю.В. Клинико-лабораторные обоснования  кровесберегаюших методик при оперативном  родоразрешенияи беременных с гестозом. Ю.В. Борисов автореф. дисс. к.м.н./ Санкт-Петербург-2012 .- 24 с.
  34.  Брюсов П.Г. Лечение острой массивной кровопотери / П.Г. Брюсов // Военно-медицинский журнал. - 2008. Том 329, №1. - С. 18-24
  35.  Видеолапароскопия при закрытой травме живота / А.А. Гуляев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2006. - №2. – С. 36-37.
  36.  Видеолапароскопическая техника в лечении повреждений органов брюшной полости /А.В. Сахаров [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2007. - №1. – С. 83-84.
  37.  Вишневский В.А. Практические аспекты современной хирургии печени /В.А. Вишневский, М.Г. Ефанов, Р.З. Икрамов // Тихоокеан. мед.
    журнал - 2009. - №2. - С. 28-34. 
  38.  Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря./ А.И Воробьев, В.М.Городецкий, Е.М. Шулутко // – М.: 2004.- С.48-49.
  39.  Гешелин С.А. Лапароскопия в алгоритме диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и травмы живота / С.А. Гешелин Н.В.  Мищенко // Клиническая хирургия. -2000.-№8.-С.26-28.
  40.  Голобородько Н.К. Острые кровотечения,  массивная кровопотеря и шок в условиях травмы груди и живота: современная концепция лечения / Н.К.Голобородько, Н.Н. Голобородько// Харьковская медицинская школа.- 2003.-№1.-С.124-129.
  41.  Голуб И.Е. Диагностика и оценка степени тяжести больного с кровотечениями/ Голуб И.Е., Кузнецов С.М., Нетесин Е.Н. // Вестник интенсивной терапии. – 2003. - № 4. – С. 12 – 16.
  42.  Горобец Е.С. Волювен - коллоидный плазмозаменитель в лечении массивной операционной кровопотери при онкологических операциях / Е.С. Горобец, П.И. Феоктистов, Н.Б. Боровикова // Вестн. интенс. терапии. - 2006.-№ 1.-С. 63-69.
  43.  Гуляев А.А. Видеолапароскопия при закрытой травме живота / А.А. Гуляев, Г.В. Пахомова, П.А. Ярцев // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С.36-37.
  44.  Диагностика и объем операции при травме печени / А.Е. Борисов [и др.]// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. - Т.165. - № 1. – С.112 -113.
  45.  Диагностика и лечение сочетанной травмы живота / В.Н. Ситников [и др.]// Материалы конгресса «Новые технологии в хирургии». – Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 237-238.
  46.  Евдокимов Е.А. Дорожно-транспортный травматизм и неотложная медицина /Е.А. Евдокимов // Анестезиол. и реаниматол. – 2007. - №4. - С. 4–6.
  47.  Ермолов А.С. Бескровная хирургия в отечественной медицинской практике /А.С. Ермолов, В.Б.// Вестник службы крови России. – 2003. - №3. – С. 30-38.
  48.  Ермолов А.С. Видеолапароскопия при абдоминальной травме / А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова, А.А. Гуляев // Эндоскопическая хирургия. – 2006. - №2. – С. 88-89.
  49.  Ермолова А.С. Абдоминальная травма. Руководство для врачей / А.С.Ермолова// Видар-М. 2010.-495с.
  50.  Ефименко Н.А. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при сочетанной травме живота /Н.А.Ефименко, В.Е.Розанов, В.Г. Романовский// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы.- СПб.- 2001.
  51.  Журавлев В.А. Гемостаз при больших и предельно больших резекциях печени /В.А. Журавлев, В.М. Русинов// Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т.10, №3. - С. 129-136.
  52.  Интегральные системы оценки тяжести состояния и прогноза у пострадавших с сочетанной торакоабдоминальной травмой /Е.А. Багдасарова [и др.]// Журнал Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2007.- №2.-57-61.
  53.  Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы как метод кровесбережения / Е.С. Горобец [и др.] // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. –1999. –№ 2. – С. 71—81.
  54.  Интраоперационное сохранение крови во время резекции печени. Рандомизированное контролируемое исследование / Т. Hashimoto [et all.] // Ann.Surg. - 2007. - V.245. - P. 686-691. 
  55.  Канцалиев Л.Б. Применение кровесберегающих технологий в абдоминальной хирургии / Л.Б. Канцалиев, А.А.Теувов, А.М. Базиев// Хирургия.-2007.-№2.- С.38-41.
  56.  Карташкин В.Л. Принципы диагностики сочетанных шокогенных повреждений на современном этапе / В.Л. Карташкин// Скорая медицинская помощь. – 2004. – Т.5, №3. - С. 160-161.
  57.  Кобзева Е.Н. Стандартизация объема, степени острой кровопотери и адекватность ее восполнения при аппаратной реинфузии / Е.Н.Кобзева, Хватов В.Б., Ермолов А.С. Новое в трансфузиологии.- 2002.-№31.- С.44-49.
  58.  Козлов К.К. Экспресс-метод определения крови в брюшной полости при закрытой травме живота / К.К. Козлов // Вестн. хир.- 2001.-№3.-С. 41-43.
  59.  Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике/ Ермолов А.С. [и др.]// Гематология и трансфузиология. – 2005. - № 4, Т. 50. – С. 27 – 32.
  60.  Колосков А.В. Иммунные негемолитические реакции и осложнения гемотрансфузий / А.В. Колосков // Гематол. и трансфузиол. - 2004. - Т. 49, №3.-С. 35-42.
  61.  Кораблева Н.П. Возмещение операционной кровопотери в плановой хирургии без гемотрансфузии / Н.П. Кораблева // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2006. - № 4. - С. 95-97.
  62.  Кораблева Н.П. Возможности возмещения операционной кровопотери аутогемотрансфузией у больных с анемией / Н.П. Кораблева // Трансфу-зиология. 2007. - Т. 8, № 1-2. - С. 87.
  63.  Кораблева Н.П. Динамика клинико-лабораторных показателей при различных способах возмещения кровопотери в плановой хирургии / Н.П. Кораблева// Вестн. СПбГМА им. И.И.Мечникова.- 2006.- №2.-С. 77-81.
  64.  Кораблева Н.П. Динамика свободнорадикальных процессов при аутогемотрансфузии и переливании донорской крови / Н.П. Кораблева // Трансфузиология. 2007. - Т. 8, № 1-2. - С. 86.
  65.  Кубачев К.Г. Малоинвазивные вмешательства при лечении гемобилии / К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Материалы IY– го съезда хирургов Таджикистана.  Душанбе. -  2005. – С. 330-332.
  66.  Кукош М.В. Эффективность использования нового алгоритма в лечении больных с осложненным послеоперационным периодом /М.В. Кукош, В.И. Демченко// Клиническая медицина. - 2010. - №4. - С.83-85
  67.  Лазарев С.М. Варианты возмещения кровопотери при обширных хирургических вмешательствах в плановой хирургии / С.М. Лазарев, Н.П. Кораблева, К.В. Фетисов// Вестн. хир. 2007. - Т. 166, №5. - С. 125126.
  68.  Лапароцентез и лапароскопия в диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости при торако-абдоминальной травме / А.В. Мельянов [и др.]// Материалы конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на Дону. – 2005. - С. 226.
  69.  Лапароскопия при травмах органов брюшной полости / А.Н. Лызиков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2004. - №1. - С. 94.
  70.  Лапароскопическое лечение послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости. / Е.В. Николаев [и др.] // Материалы городской научно - практической конференции « Избранные вопросы хирургической практики». – 2005. – С. 11–12.
  71.  Лапароскопия как метод профилактики диагностических ошибок при закрытых травмах живота / Э.Г. Абдуллаев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №5. – С. 42-47.
  72.  Лебедев Н.В. Объективная оценка тяжести травм при сочетанных повреждениях живота / Н.В. Лебедев, О.Н. Петенко // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической хирургии . Сб.науч.работ. – Тверь, 2001.-С.116-118.
  73.  Леванович В.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости: учебное пособие для студентов медицинских вузов / ред.: В.В. Леванович. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 288 с.
  74.  Лечебная эффективность инфузионной терапии в зависимости от степени  выраженности искусственной нормоволемической гемодилюции / Е.А. Багдасарова [и др.]// «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №8. - С. 48-53.
  75.  Лифшиц В.М. Медицинские лабораторные анализы./ В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова //.- М. Триада Х. 2007.-156с.
  76.  Ложкин А.В. Методы оценки объема и степени кровопотери/ А.В. Ложкин // Вестн. службы крови России. - 2004. - № 4. - С. 40-48.
  77.  Малашенко В.Н. Видеолапароскопические вмешательства при проникающих ножевых ранениях брюшной полости / В.Н. Малашенко, Н.Н. Углев, С.В. Козлов// Эндоскопическая хирургия. - – 2006. – С. 252-253.
  78.  Метелев Е.В. Возможности эндовидеохирургии при закрытой травме живота /Е.В. Метелев, С.Е. Митин, К.Н. Николаев// Эндоскопическая хирургия. - 2002. - №3. – С. 34.
  79.  Мухиддинов Н.Д. Результаты применения минимально-инвазивной хирургической технологии в диагностике и лечении повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Здравоохранение Таджикистана. – 2008. - №1.-С.10-17.
  80.  Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени /Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана. -   2007. - № 1-2. – С. 33 - 37.
  81.  Неотложная видеолапароскопия при сочетанной травме живота / Н.А. Ефименко [и др.]// Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - С. 55-56.
  82.  Нетесин Е.С. Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27; 14.00.37 / Е. С. Нетесин. – Иркутск, 2005. - 22 с.
  83.  Новые технологии интраоперационной реинфузии крови при тяжелой сочетанной травме / А.С. Ермолов [и др.]// Здравоохр и мед технологии .-2008. №4.-С. 4—6.
  84.  Новые технологии интраоперационной реинфузии крови при тяжелой сочетанной травме /А.С. Ермолов [и др.] // Здравоохранение и мед технологии. – 2008. - №4. – С. 4-6.
  85.  Огнестрельные ранения живота и таза. / А.К. Ревский [и др.]// Руководство для врачей . –М. Медицина. – 2000.- 315 с.
  86.  Операции на органах пищеварительного тракта без применения компонентов донорской крови / С.А. Домрачев [и др.] // Хирургия. 2005. - № 10. - С. 50-54.
  87.  Организация аутогемотрансфузий в лечебных учреждениях: подбор аутодоноров./ С.А. Матвеев [и др.]  // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Мат. научн.-пр. конф. СПб. - 2000. - С. 296.
  88.  Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения /В.Д. Федоров [и др.] // Бюл. Сиб. мед. - 2007. - №3. - С. 16-21. 
  89.  Особенности интенсивной терапии стремительных массивных кровотечений при  резекциях правой доли печени / Дзядзько А.М. [и др.]  // Сб.: Бескровная хирургия (под. ред. Ю.В.Таричко).- М.-2003.-С.132-134.
  90.  Особенности лечебной тактики при сочетанных торакоабдоминальных      Ранениях /Е.А. Багдасарова [и др.]// Материалы I конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- 2005.- С.204-205.
  91.  Острая кровопотеря / Ярочкин В.С., Панов В.П.. Максимов П.И.// - М. 2004 «МИА» 362 стр.
  92.  Пароваткин М.И. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений реинфузии крови при травмах органов брюшной полости /Автореф. дисс. канд.мед.наук / М.И. Пароваткин ; Волгоград. -2006.- 20с.
  93.  Повторные операции в экстренной и плановой абдоминальной хирургии. /Н.И. Бояринцев [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005. – №1. – С.18 – 21.
  94.  Политравма: патофизиологические и клинические принципы организации помощи больным / В.В. Бойко[и др.] // Международный медицинский журнал.-2002.-№3.- С.68-78.
  95.  Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных панкреонекрозом / Е.А. Цеймах [и др.]// Хирургия.-2008.-№8.-С.32-37.
  96.  Принципы "бескровной" хирургии при операциях на печени /А.В. Чжао [и др.] //Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т.9, №1. - С. 15-23. 
  97.  Прогноз и профилактика массивной интраоперационной кровопотери при резекциях печени /В.А. Вишневский [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. - №1. – С. 35-39.
  98.  Реинфузия как интраоперационный метод сбережения крови пациентов в сердечно-сосудистой хирургии. Бескровная хирургия на пороге 21-го века. / И.А. Крапивкин [и др.] // Материалы международной конференции. Москва 2000.- С.58-68.
  99.  Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных абдоминальных осложнений в плановой хирургии /К.Г. Норкин [и др.] // Материалы 5-го Российского Научного форума «Хирургия 2004». – Москва. -Приложение – 2004. – С. 140-141.
  100.  Ситников В.Н. Видеолапароскопическое использование тактики damage control при лечении повреждений печени / В.Н. Ситников, М.В. Турбин, Т.Г. Щацких // Эндоскопическая хирургия. – 2007. - №1. – 145.
  101.  Современное лечение послеоперационных абдоминальных осложнений. /Н.И. Бояринцев [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2004. - №4. – С.37-38.
  102.  Соколов В.А. «Damage Control» — Современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов // Вестник травматологии ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2005. — № 1. — С. 81-84.
  103.  Способ интраоперационной аппаратной реинфузии крови/ А.С.Ермолов [и др.]. Патент РФ на изобретение №2232031 от 10.07.04; 12.
  104.  Торако- и лапаросокпии при сочетанной травме / А.А. Буянов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2006. - №2. – С. 26.
  105.  Торакоскопия в лечении ранений легких / Воскресенский О.В. [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2006. - №2. – С. 30.
  106.  Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц: Метод. рекомендации Минздрава РФ. /А.И. Воробьев [и др.] //. - М.- 2000.-С.19
  107.  Трудности диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота /Г.А. Султанов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2007. №2. – С. 34-36.
  108.  Турдыев Д.С. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости при закрытых и открытых травмах груди и живота / Д.С. Турдыев, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - № 2. – С. 21 - 25.
  109.  Улучшение результатов лечения больных с тяжелой травмой груди и живота путем совершенствования реинфузии крови / В.В.Бойко, [и др.] // Харковская медицинская школа. 2005. №3 с.5-9.
  110.  Урунов Х.Х. Анестезиологическое обеспечение и коррекция интраоперационной кровопотери при гистерэктомии: автореф. дисс. канд. мед. наук / Х.Х. Урунов//.-Душанбе, 2009.-21с.
  111.  Факторы риска для массивного кровотечения во время крупных резекции печени / К. Shirabe [et all.] //J. Surg. - 2010. - V.34. - P. 1555-1562. 
  112.  Хамидов М.Г. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях живота / М.Г. Хамидов, К.М. Курбонов, Н.Д. Мухиддинов // Вестник Авиценны. -  2007. - № 2. – С. 34-37.
  113.  Хватов В.Б. Алгоритмы трансфузионного пособия при острой кровопотере / В.Б. Хватов// Здравоохр и мед техника.- 2005.-№ 2.-С. 22-24.
  114.  Хватов В.Б. Алгоритмы трансфузионного пособия при острой кровопотере / В.Б. Хватов// Здравоохранение и мед техника. – 2005. - №2. - №22-24.
  115.  Хирургическая тактика при повреждениях печени / Б.А. Сотниченко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2003. – Том 8, №2. – С. 155–156.
  116.  Хирургическое лечение повреждения печени при сочетанной закрытой  торакоабдоминальной травме / Н.Н Барамия [и др.] // Клиническая. хирургия.– 2000-№8.- С.29-31
  117.  Хирургия без донорской крови / Ю.В. Таричко [и др.] // Хирургия. – 2004. - №10. – С.  63-67.
  118.  Хирургия острого живота / Г.И. Синенченко [и др.]// – СПб.: ЭЛЬБИ-СПб, 2007.-С. 369-374
  119.  Хирургия повреждений печени /Бойко В.В. [и др.] // Харьков. -2007.- 22 с.
  120.  Хрущ Д.В. Повреждения магистральных сосудов при абдоминальной травме и их хирургическое лечение (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27-хирургия / Д.В. Хрущ; Владивосток, 2005. - 24 с. 
  121.  Черкасов М.Ф. Видеолапароскопический метод гемостаза при повреждении паренхиматозных органов/ М.Ф. Черкасов, В.Н. Ситников, В.А. Саркисян/ Эндоскопическая хирургия. – 2004. - №1. - С. 183.
  122.  Ярцев П.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота. Автореф. дисс. докт. мед. наук / П.А. Ярцев// Москва, 2008. - 41 стр.
  123.  Abdominal trauma / B. Sido [et al.] // Orthopade. - 2005. - V.34, №9. - Р. 880-888.
  124.  Alkozai E.M. Порт RJ кровотечения в печени. Хирургия, 
    профилактика и лечение /Е.М.  Alkozai, Т.  Lisman / Clin. Лив. Dis. - 2009. - V.13. - P. 145-154
  125.  Anemia and blood transfusion in trauma patients admitted to the intensive care unit / M.J. Shapiro [et al.] // J. Trauma. – 2003. - №55. – Р.269-273.
  126.  Bhasin R. Autotransfusion in neurosurgical operations. / R. Bhasin, A.K. Mahapatra, A.K. Banerji // J. Indian. Med. Assoc. - 1993. - V.91. - p.162-163.
  127.  Bacteriologic and endotoxin analysis of salvaged blood used in autologous transfusions during cardiac operations/ L.A. Bland [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. V.103 p.582-588.
  128.  Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients / M. A. Brovn [et al.] // Radiology. -2001.-V.218, №2. - P.352 -358
  129.  Bouillon E. Outcome after politrauma / Е. Bouillon // Langenbeck Arch. surg.-1998.-V.383. - Р.228-234
  130.  Cai Q.N. Laparoscopic defection and treatment of closed abdominal trauma in 39 cases / Q.N. Cai, Y.T. Zou, G.W. Zhang // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. - 2003. - №9. - Р. 979-980.
  131.  Corwin H.L. The CRIT Study: anemia and Blood transfusion in the critically ill - current clinical practice in the USA / H.L. Corwin, A. Gettinger, R.G. Pear // Crit. Care Med. – 2004. – V. 32, №l. – Р. 39-52.
  132.  Effect on complement activation of a new continuous auto transfusion system. / A. Bengtsson [et al.] // Transfus. Med. - 1997. - V.7. - Р.107-113.
  133.  Effectiveness of leucocyte filters in reducing tumor cell contamination after intraoperative blood salvage in lung cancer patients./ P. Perseghin [et al.] // Vox Sang. - 1997. - V.72. - Р. 221-224.
  134.  Etude preliminary de l'utilisation dune pompe d'autotransfusion dans l'exerese des meningiomes./ C.Tessier [et al.] // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1995. - V.14. - Р. 351.
  135.  Evaluation of STAT-CRIT hematocrit determination in comparison to Coulter and centrifuge: the effects of isotonic hemodilution and albumin administration./ S.E. McNulty [et al.] // Anesth. Analg. - 1993. - V.76. - Р.830-834.
  136.  Grafitieau J.P. Technique transfusionelle en neurochirurgie: hemodilution normovolemique ou autotransfusion? / J.P. Grafitieau, J. Barr // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1995. - V.14. - P. 378-379.
  137.  Griswold R.A. The use of autotransfusion in surgery of the serous cavities / Griswold R.A., Ortner A.B. // Surg. Gynec. Obstet. 1943. - Vol 77. - P.167 - 177.
  138.  Haematological effects of postoperative auto transfusion in spinal surgery / B.Riou [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1994. - V.38. - Р.336-341
  139.  Hand -Assisted Laparoscopic Surgery /E.M.Targarona [et al.]// Arch. Surg. 2003. - Vol.138, №2. - P. 133-141.
  140.   Helling T.S. Периоперационная факторы и результаты, связанные с массивной кровопотери во время крупных печени, резекций /Т.S. Helling, Б. Блондо, B.J. Wittek // Hepatopancreatobil. - 2004. - V.6, №3. - P. 181-185.
  141.  Intraoperative autologous blood collection and autotransfusion in the surgical management of early cancers of the uterine cervix. / J.P. Connor [et al.] / Obstet. Gynecol. - 1995. - V.86. - Р.373-378.
  142.  Intraoperative autologous blood transfusion in intracranial surgery. / S. Cataldi [et al.] // Neurosurgery. - 1997. - V.40. - Р. 765-772.
  143.  Intraoperative autotransfusion in aortic surgery: Comparison of whole blood autotransfusion versus cell separation. / C. Bartels [et al.] // J. Vasc. Surg. - 1996. - V.24 - Р.102-108.
  144.  Ist die elimination von osteosarcomezellen durch "maschinelle autotransfusion" und leukozyten-depletionsfilter m(glich?/ M. Miller [et al.] // Anaestesist. - 1996.  - V.45. - Р.834-838.
  145.  Jimenez D.F. Intraoperative autologous blood transfusion in the surgical correction of craniosynostosis. / D.F. Jimenez, C.M. Barone // Neurosurgery. -1995. - V.37 - Р.1075-1079.
  146.  Kaplan L. Abdominal trauma / Kaplan L. // Med.J.-2001.-Vol.47, №3.- P.56-58
  147.  Kasper S.M. History of autologous blood transfusion in the 19th century / S.M. Kasper, A.S. Kasper // Zentralbl. Chir. - 1996. - V.121. - Р.250-257.
  148.  Kongsgaard U.E. Leucocyte depletion filter removes cancer cells in human blood / U.E. Kongsgaard, M.Y. Wang, G. Kvalheim // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1996. - V.40. - Р.118-120.
  149.  Leucocyte content in blood processed by autotransfusion devices during open-heart surgery / J. Perttila [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1995. - V.39. - Р.445-448.
  150.  Lisander B. Intraoperative autotransfusion is associated with modest reduction of allogenic transfusion in prosthetic hip surgery / B. Lisander, I.Ivarsson, S.A. Jacobsson  // Acta Anesthesiol. Scand. - 1998. - V.42. - Р.1-6.
  151.  Liver Trauma / H.L. Mischinger [et al.] //Acta Chir. Austrica.-1999.-Helf 2.-P.80-84
  152.  Marieke Т.В. Р. Влияние кровопотери на результат после резекции печени /Т.В. Marieke, Р. Porte / Dig. Surg. - 2007. - V.24. - P. 259-264.
  153.  Mattox K.L. Comparision of techniques of autotransfusion / K.L. Mattox // Ibid. P. 700 - 702.
  154.  Nasr W.I. Feasibiliti of laparoscopic splenectomy in stable blunt trauma: a case series / W.I. Nasr, C.L. Collin, V.J. Kelly // J. Trauma. - 2004. - V.54, №4. - Р. 887-889.
  155.  Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding / D.J. Murray [et al.] // Anesth. Analg. - 1995. - V.80. - Р.336-342
  156.  Risk factors associated with intraabdominal infections: a prospective multicenter study. /H. Wacha [et al.]// Der x Chirurg. - 2003. - Num. 83, Nov. - P. 1746-1753.
  157.  Robblee J. A. Alernatives to blood transfusion. The surgical perspectives. Building and blood system for the 21-th century / J.A. Robblee // Proc. recom, Canada.-1997. - Р.17-19.
  158.  Sanaria A. Early risk factors for postinjury multiple organ failure. / A. Sanaria, F.A. Moore, D.S. Lezotte // World J. Surg.-1996.-№20.- Р.392-400
  159.  Spence R.K. Transfusion in surgery and trauma. / R.K. Spence, E.K. Jeter, P.D. Mintz // Anaesthesia. -1999. – Р. 171-197.
  160.  The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds / N. Ahmed [et al.] // J. Am Coll. Surg. - 2005. - №2. - Р.213-216.
  161.  The potential for reintroduction of tumor cells during intraoperative blood salvage: reduction of risk with use of the RC-400 leukocyte depletion filter / M.J. Edelman [et al.] // Urology. -1996. - V.47. - Р.179-181.
  162.  Thompson H.W. Autologous blood transfusion in the pediatric patient / H.W. Thompson, N.L. Luban // J. Ped. Surg. - 1995. - V.30. - Р.1406-1411.
  163.  Valery C.R. The red blood cell transfusion trigger: has the sin of commosion / C.R. Valery, J.P. Growley, J. Loscalzo // Transfusion.-1998.-№38.-р.602-610
  164.  Vignon D. Autologous transfusion: protocols./ D. Vignon // Материалы международного сателлитного симпозиума "Альтернативы переливанию крови.". Москва. 6 октября, 1998.
  165.  Carbon Materials Covered by Polypyrrole as a Source for Hemosorbent Synthesis / M.Sh. Khubutiya [et al.] // The 61st Annual Meeting of the International Society of Electrochemistry, Nice. 2010. s05-P-015.
  166.  The effect of potential on the adsorption of certain toxicants on thermally expanded graphite covered with polypyrrole / M.Sh. Khubutiya [et al.] // 220th ECS Meeting, Boston. 2011. P. 2475.


ВБК или подозрение на его развитие

УЗИ

Лапаротомия или релапаротомия

Сомнительные признаки ВБК

УЗИ

Видеолапароскопия

Гемоперитонеум занимает более 2 областей

Неэффективность лапароскопического гемостаза

Лапароскопический гемостаз и санация брюшной полости

Временное улучшение с последующей отрицательной динамикой клиники

Лапаротомия или релапаротомия

Положительное послеоперационное течение

Клиника геморрагического шока II-III степени

Рис. 11. Проведение лигатуры за селезенку с охватом сосудистой ножки.

Рис. 12. Проведение второй лигатуры к воротам селезенки.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

83933. Организация работы механо-сборочного цеха 219.5 KB
  Задачи курсовой работы: охарактеризовать предприятие; описать планирование в структурном подразделении на предприятии; изучить виды планов; составить калькуляцию на изготовление изделия; изобразить схему организационной структуры подразделения; изучить рабочее место контролёра...
83934. ПОЧВЕННО-АГРОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЧВ ТУНКИНСКОГО РАЙОНА РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ 57.85 KB
  Тункинский район Республики Бурятия находится в юго-западной части Бурятии, в 40 км к западу от озера Байкал. На территории Тункинского района находится Тункинский национальный парк, границы парка совпадают с административными границами района.
83935. Договор международной купли-продажи товаров: понятие, особенности, правовое регулирование 191.5 KB
  Цель работы дать характеристику договора международной купли-продажи товаров, раскрыть его содержание и определить порядок разрешения коллизионных вопросов. Для достижения указанной цели решаются следующие задачи: проанализировать источники, регулирующие договор международной купли-продажи товаров...
83936. Разработка мероприятия направленного на улучшение финансового состояния ЗАО «Коноваловское» 546.5 KB
  Объектом исследования является Закрытое Акционерное Общество «Коноваловское», которое занимается выращиванием, переработкой, хранением и реализацией сельскохозяйственной продукции, оптовой торговлей зерном, продажей элитных семян зерновых культур.
83937. Регистр сдвига 2.96 MB
  Заданная схема представляет собой 4х-разрядный сдвиговый регистр. Запись и сдвиг происходит синхронно по сигналу C. Переключение режима записи и сдвига осуществляется сигналом E. Все переключения осуществляются по отрицательному фронту.
83938. Моделирование управляемого объекта 334 KB
  Для заданной замкнутой линейной системы управления с отрицательной обратной связью, состоящей из регулятора (Р) и управляемого объекта (УО), выбрать настроечные параметры ПИД-регулятора, обеспечивающие апериодический переходный процесс по каналам воздействия...
83939. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИКА ПРОЯВЛЕНИЯ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ В ПЕРИОД РАННЕЙ ЗРЕЛОСТИ 78.52 KB
  Понятие тревожности и страха. Человек в том числе совсем еще молодой может испытывать разного рода страхи фобии тревожные состояния однако по нашему мнению некоторые из них выступают в качестве индикаторов экзистенциальной тревожности которая зачастую по разным причинам неосознанна.
83940. Производственно-техническая инфраструктура предприятий: Методические указания 851.5 KB
  Задачей расчета является определение программы и объема работ по ТО и ремонту подвижного состава предприятия, расчета необходимого количества постов и линий, численности персонала, площади помещений. Взяв за основу исходные задания, а, также используя рекомендуемые нормативы...
83941. Изучение аппаратного и программного обеспечения персонального компьютера и создание презентации 670 KB
  Устройства хранения данных могут использовать различные физические принципы хранения информации магнитный оптический электронный в любых их сочетаниях. Характерной особенностью внешней памяти является то что ее устройства оперируют блоками информации но никак не байтами или словами как это позволяет оперативная память.