67228

Туберкулез. Заболеваемость и смертность. Этиология и патогенез

Лекция

Медицина и ветеринария

Цель лекции: Познакомить студентов с этиологией патогенезом классическими формами туберкулеза и их морфологической характеристикой. Развернутый план лекции: Основные вопросы темы: Туберкулез. Клинико-морфологические формы туберкулеза.

Русский

2014-09-06

184.5 KB

0 чел.

                        Технологическая карта лекции

           

1. Тема:     Туберкулез 

2. Дисциплина:   Патологическая анатомия

3. Курс:   III

4. Факультет:   Лечебный, педиатрический,

                           медико-профилактический,

                           стоматологический

5. Продолжительность:    2 ч   (75 мин)

6. Цель лекции: Познакомить студентов с этиологией, патогенезом, классическими формами туберкулеза и их морфологической характеристикой.

7. Характер предварительной подготовки студентов к активному участию в лекции:   Предлагается рассмотреть основные вопросы лекции по учебнику «Патологическая анатомия», М.А.Пальцев, Н.М.Аничков т.2, ч.1. стр. 433-446

8. Развернутый план лекции:

  1.  Основные вопросы темы:
  2.  Туберкулез. Заболеваемость и смертность. Этиология и патогенез.
  3.  Клинико-морфологические формы туберкулеза. Первичный туберкулез. Определение понятия. Патологическая особенность первичного туберкулеза. Морфологическая характеристика. Варианты течения первичного туберкулеза.
  4.  Гематогенный туберкулез.  Патогенетическая особенность. Формы гематогенного туберкулеза и их морфологическая характеристика.
  5.  Вторичный туберкулез. Особенност патогенеза. Морфологические формы вторичного туберкулеза и их характеристика. Осложнения вторичного туберкулеза.

  1.  Этапы изложения лекционного материала.

 

Первый этап:

    Туберкулез (от лат. Tuberculum - бугорок) – инфекционное заболевание человека и животных  с наклонностью к хроническому рецидивирующему течению. Туберкулез является убиквитарной инфекцией, т.е. распространен повсюду.

  По данным  ВОВ ежегодно регистрируется 8-10 млн. новых случаев заболевания и умирает от разных форм туберкулеза более 3 млн.человек. С 1984 года отмечается активизация заболеваемости туберкулезом, что связано с появлением и ростом ВИЧ-инфицированных пациентов и ростом лекарственно устойчивых штаммов.

  Туберкулез процветает там, где есть нищета, скученность, низкий уровень образования и хронические заболевания, такие как сахарный диабет, болезнь Ходжкина, хронические заболевания легких, алкоголизм, иммуносупрессия.

  В России туберкулез становится угрожающей медико- социальной проблемой. С 1991 – 1996 г. заболеваемость туберкулезом в России увеличилась на 98,5% (детей- на 76%), а смертность от туберкулеза повысилась 2,3 раза. Крайне неблагоприятной тенденцией является повышение заболеваемос-ти лиц, контактировавших с больными туберкулезом (персонал противотуберкулезных диспансеров и лечебно – профилактичес-ких учреждений).

Этиология. Род микобактерий чрезвычайно разнообразен, но туберкулезом признается заболевание, вызванное М.tuberculogig и М. Boyig.

  М. Tuberculogig – вызывает туберкулез у человека в 92-95%, была открыта в 1882 г. Робертом Кохом. В микобактериях туберкулеза не выявлено каких-либо экзо– и эндотоксинов или гистологических ферментов.

  Их патогенное действие связано с тем, что они не гибнут в микрофагах и вызывают реакцию гиперчувствительности замедленного типа.

  Передача происходит воздушно-капельным путем.Микобакте-рия туберкулеза – это внутриклеточный паразит, который инфицирует макрофаги.

  М. Boyig – вызывает туберкулез при употреблении молока от животного, больного туберкулезным маститом. На долю этого возбудителя приходится до 5% случаев туберкулеза у человека.

  Заразиться туберкулезом – это не значит заболеть (заболевают только от 3-15% инфицированных). Поэтому важно различать понятия «инфицирование». При инфицировании разрушения тканей, как при заболевании, нет. Именно инфицирование приводит к развитию гиперчувствительности замедленного типа.

  Патогенез. В патогенезе туберкулеза есть три важнейших аспекта:

  •  поддержание вирулентности возбудителя,
  •  взаимосвязь между гиперчувствительностью и  противо-туберкулезным иммунитетом,
  •  специфическое повреждение тканей с развитием творожистого некроза.

       Специфическое повреждение тканей проявляется развитием в органах гранулематозного продуктивного воспаления.

  Гранулема(туберкулезный бугорок), макроскопически напоми-нающая просяное зерно ( tiliit), в центре содержит округлую зону творожистого казеозного некроза. Вокруг зоны некроза располагаются активированные макрофаги- эпителиозные клетки. Циркулярный слой эпителиозных клеток может быть разной толщины среди эпителиоидных клеток определяются многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса, возникающие при слиянии эпителиоидных клеток. Внешний слой бугорка представлен сенсибилизированными Т-лимфоцитами.

  Кровеносные сосуды в гранулеме отсутствуют. При этом казеозный некроз в центре гранулем появляется со временем. В раннюю стадию туберкулезная гранулема не имеет в центре некроза, а состоит только из эпителиоидных, гигантских клеток и лимфоцитов. При неблагоприятном течении бугорок увеличивается за счет расширения зоны казеозного некроза, при благоприятном течении (заживлении туберкулезных очагов) отмечаются фиброз, петрификация и инкапсуляция.

Второй этап.

  В классической патологической анатомии выделяют три клинико-морфологические формы туберкулеза: первичный, гематогенный, вторичный.

  Первичный туберкулез – это форма туберкулеза, которая возникает при первичном инфицировании.

  Особенности первичного туберкулеза:

  •  развивается преимущественно у детей;
  •  может возникать и у взрослых, инфицированных ВИЧ или резко осслабленных;
  •  склонность к лимфогенной и гематогенной генерализации;
  •  выраженная сенсибилизация и наличие параспецифических реакций, которые проявляются васкулитами, серозитами и артритами.

Морфологически первичный туберкулез проявляется образованием первичного туберкулезного комплекса. При аэрогенном заражении комплекс развивается в легком, при алиментарном заражении – в кишечнике. Может локализоваться и в миндалине.

 Первичный туберкулезный комплекс состоит из 3-х компонентов:

  •  первичного аффекта (очаг поражения в органе);
  •  лимфангита (туберкулезное поражение отводящих лимфатических сосудов);
  •  лимфаденита (туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов);

При локализации комплекса в легком первичный аффект представлен очагом казеозного некроза, который располагается под плеврой правого легкого в хорошо аэрируемых сегментах III, VIII,  IX и X. Очаг может занимать несколько альвеол, ацинус, дольку или даже сегмент. Характерно вовлечение плевры – фибринозный плеврит.

  Туберкулезный лимфангит проявляется лимфостазом и образованием по ходу лимфатических сосудов туберкулезных бугорков.

   Туберкулезный лимфаденит.

  Развивается в регионарных бронхагульиональных, бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах.

В них развивается гранулематозное воспаление с казеозным некрозом. Причем очаги некроза иногда захвытывают весь лимфоузел.

  При алиментарном заражении в кишечнике первичный аффект.

Представлен язвой в лимфоидной ткани, нижнего отдела тощей или слепой кишки, по ходу лимфатических сосудов также возникает лимфангит, а в лимфоузлах брыжейки развивается казеозный лимфаденит.

  В течении первичного туберкулеза возможны три варианта:

I  Вариант: Затухание первичного туберкулеза с заживлением очагов первичного комплекса. Заживление связано с формирова-нием противотуберкулезного иммунитета.

  Активированные макрофаги постепенно уничтожают фагоци-тированного возбудителя. Формы заживления первичного аффекта: рубцевание, тетрификация, инкапсуляция.

  Заживший первичный аффект в легком называют очагом Гона.

Очаг Гона имеет разные размеры, но не превышает 1 см

  Есть еще понятие комплекс Гона - в этом случае на месте первичного аффекта обнаруживается петрификат, фиброз по ходу лимфаденита и петрификат в лимфатическом узле.

  В зонах зажившего первичного очага и лимфаденита может долго сохраняться неактивная туберкулезная микобактерия.

  А петрифицированный паратрахеальный лимфатический узел- признак перенесенного первичного туберкулеза - сохраняется всю жизнь.

  В кишечнике на месте язвы образуется рубчик, в лимфоузлах

брыжейки - петрификаты.

II Вариант течения – Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса.

  Генерализация проявляется следующими формами:

  1.  Рост первичного аффекта -  наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. Увеличение первичного аффекта может привести к лобарной казеозной пневмонии, при удалении творожистых масс образуется острая каверна – легочная каверна. Если процесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно-кавернозный туберкулез. Обширная казеозная пневмония часто заканчивается смертью от «скоротечной чахотки».
  2.  Каналикулярное ( по естественным анатомическим каналам ) и гематогенное распространение ( прогрессирование ) выражаются в 3-х формах. 1- я форма – быстро развивающиеся крупноочаговые легочные поражения (с казеозным некрозом ) 2- я форма – милиарный ( от лат.militarius – просяной) туберкулез с генерализацией процесса и появлением просовидных очажков в легких и других органах. 3- я форма – базилярный  лептоменингит (поражение мягких мозговых оболочек ) Очень редко наблюдается острый туберкулезный сепсис в сочетании с менингитом. При гематогенной генерализации формируются очаги отсева, которые могут в последующем, иногда спустя много лет после затихания первичной инфекции, стать источниками реинфицирования. Обычно они локализованы в легких ( мелкие симметричные петрификаты в верхушках легких – очаги  Симона ), почках, половых органах и костях.
  3.  Лимфогенная форма прогрессирования проявляется вовлечением в процесс специфического воспаления бронхиальных, бифуркационных, паратрахеальных, над– и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Увеличение пораженных шейных лимфатических узлов, способствующие утолщению шеи, называется скрофуллезом (от лат.scrofa  - свинья,  Scrofula – свинка ). Туберкулезный бронхоаденит может осложниться обструкцией бронха при прорыве содержимого казеозного лимфатического узла в бронх ( аденобронхиальные свищи ), сдавлением бронха с возникновением очагов ателектаза, бронхоэктазами.

III Вариант. Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез в наши дни встречается редко, в основном у социально неустроенных лиц молодого возраста (25 – 35 лет)   .В основе этой формы лежит медленное прогрессрование специфического воспаления в лимфатических узлах, иногда при уже зажившем первичном аффекте. Вовлекаются все новые группы лимфатических узлов, заболевание характеризуется длительным течением с периодическими обострениями. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление встречается редко. Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии и морфологического исследования лимфатического узла.

Третий этап.

  Гематогенный (послепервичный) туберкулез возникает из очагов дремлющей инфекции, которые представлены либо не в полне зажившими фокусами первичного комплекса, либо очагами гематогенного отсева при прогрессировании первичного туберкулеза. Для этой формы туберкулеза характерно:

  •  преобладание продуктивной тканевой реакции,
  •  наклонность к гематогенной генерализации,
  •  поражение различных органов и тканей.

Выделяют три разновидности гематогенного  туберкулеза:

  1.  Генерализованный гематогенный туберкулез;
  2.  Гематогенный туберкулез с преимущественным пораже-нием легких;
  3.  Гематогенный туберкулез с преимущественным внелегоч-ным поражением.

В зависимости от характера туберкулезных очагов различают следующие формы генерализованного гематогенного туберку-леза:

1).Острейший туберкулезный сепсис – во всех органах появ-ляются некротические очаги.

2).Острый общий милиарный туберкулез – во всех органах появляются мелкие продуктивные бугорки, часто с развитием туберкулезного менингита.

3).Общий острый крупноочаговый туберкулез – в органах образуются крупные до 1 см. в диаметре туберкулезные очаги.

II. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких. Выделяют милиарный и крупноочаговый туберкулез.

1). Милиарный по течению может быть острыи и хроническим.

   При остром милиарном туберкулезе макроскопически легкие пушистые, воздушные за счет перифокальной эмфиземы. Во всех отделах легких, но чаще в верхних, рассеяны мелкие  желто-белые или серые бугорки.

При хроническом милиарном туберкулезе происходит постепенное рубцевание очагов, поэтому среди милиарных бугорков видны разрастания соединительной ткани в виде мелкоочогового или диффузного пневмосклероза, развивается уже стойкая эмфизема, в связи с этим усиливается нагрузка на правое сердце и наблюдается гипертрофия правого желудочка (легочное сердце).

  Крупноочаговый (гематогеннодиссеминированный) туберку-лез легких течет всегда хронически.

 Для него характерно:

  1.  Наличие внелегочного туберкулезного очага.
  2.  Кортико-плевральная локализация симметрично располо-женных крупных очагов продуктивного воспаления.
  3.  Распад крупных очагов с образованием симметрично расположенных полостей «очковые» каверны.
  4.  Развитие сетчатого пневмосклероза.
  5.  Завлечение в процесс плевры с образованием на ней тубер-кулезных бугорков.
  6.  Легочное сердце.

 III.Гематогенный туберкулез с внелегочным поражением раз-вивается из гематогенных отсевов при генерализации первичного туберкулеза. Наиболее часто поражаются кости и суставы, мочеполовая система, реже - кожа, ЦНС, эндокринные железы и другие органы. Различают очаговую и деструктивную формы, которые могут протекать остро или хронически.

  Костно-суставная форма. Чаще всего поражаются губчатые кости с костным мозгом, особенно позвонки и эпифизы костей и тазобедренних и коленных суставов.

  Туберкулез начинается почти всегда в костном мозге, реже с надкостницы. Возникает туберкулезный оспиомиэлит переходом воспаления на костную ткань-туберкулезный спондилит, коксит,

гонит.

При очаговой форме разрастается туберкулезная гранулематоз-ная ткань с образованием крупных узлов из мягкой серовато-розовой полупрозрачной массы, окруженной фиброзной капсулой.

При деструктивной форме- туберкулезная ткань подвергается казеозному некрозу с деструкцией тел позвонков и эпифизов, казеозные некрозы часто подвергаются гнойному расплавлению, в гное могут находиться мелкие костные секвестры. С кости гнойный процесс переходит на окружающие по рыхлым соединительно-тканным прослойкам в нижележащие части тела -происходит скопление гноя вдали от костного туберкулезного очага. Такие скопления называют натечными туберкулезными гнойниками или «холодными абсцессами».

  Осложнения туберкулезного спондилита:

  •  компрессия спинного мозга (параплегия)
  •  искривление позвоночника с образованием горба (gibbus)-кифосколиоза (горб кзади) или лордосколиоза (горб кпереди).

 Осложнения туберкулезного коксита или гонита:

деформация, деструкция и облитерация суставного пространства с фиброзным анкилозом. В других органах, таких как маточные трубы, эндометрий, яичники, придатки яичка, простата, мочеточники, мочевой пузырь, развивается хроническое воспаление с образованием туберкулезных бугорков с последующей фиброзной деформацией и уплотнением пораженных органов, с нарушением проходимости маточных труб, мочеточников, семенных канальцев. В почках встречаются мелкие и крупные очаги поражения, могут при прогрессировании процесса образоваться каверны.

Четвертый этап.

 Вторичный туберкулез – это самая частая из встречающихся в практике форм туберкулеза. Вторичным туберкулезом легких заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил или небольшой первичный аффект, а часто полный первичный  комплекс.

  Вторичный туберкулез может возникнуть двумя путями:

  •  вследствие повторного заражения,
  •  либо вследствие активизации возбудителя в старых очагах (даже через 20 – 30 лет после первичного инфицирования).

Особенности вторичного туберкулеза:

  •  преимущественное поражение легких без вовлечения в процесс лимфатических узлов;
  •  поражение I и II сегментов верхней доли и VI сегмента нижней доли;
  •  контактное или каналикулярное (по бронхам) распространение;
  •  стадийность морфогенеза (смена клинико-морфологических форм).

  Принято различать 8 морфологических форм вторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одного процесса.

1. Острый очаговый туберкулез  (очаг реинфекта Абрикосова).

При вторичном воздушно-капельном заражении во внутридольковом бронхе возникает специфический бронхит с поражением всех слоев стенки бронха (панбронхит), далее воспаление переходит на ацинус или дольку и развивается казеозная бронхопневмония. Вокруг очагов казеозного некроза располагаются слои эпителиоидных клеток с единичными клетками Пирогова-Лангханса и лимфоциты.

  Эти очаги казеозной пневмонии в I и II сегментах чаще правого легкого в виде фокусов уплотнения  диаметром менее 3 см и есть очаги Абрикосова (реинфекты). При заживлении очагов Абрикосова (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты – очаги Ашофф-Пуля.

2. Фиброзно-очаговый туберкулез возникает из очагов Ашофф-Пуля. Такие вновь “ожившие” очаги дают начало ацинозным или лобулярным очагам казеозной бронхопневмонии. Поражение ограничено I и II сегментами верхней доли. Эта форма туберкулеза характеризуется сочетанием заживающих очагов (петрифицированных, инкапсулированных с полями пневмосклероза) и фокусов обострения (очаги казеозного некроза и гранулемы).

3. Инфильтративный туберкулез (очаг Ассмана-Редекера) – представляет собой дальнейшую стадию прогрессии или острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой.

  Морфологически инфильтративный туберкулез характеризу-ется небольшими очагами казеозного некроза, вокруг которых развивается перифокальная клеточная инфильтрация и выраженное экссудативное серозное воспаление.

  Перифокальное серозное воспаление может захватывать целую долю (лобит).

4. Туберкулема – представляет собой инкапсулированный очаг творожистого некроза до 5 см. Эта форма туберкулеза является фазой заживления предыдущей инфильтративной формы, когда после исчезновения перифокального серозного воспаления вокруг очага казеозного некроза образуется тонкая соединительнотканная капсула.

5. Казеозная пневмония – эта форма является прогрессирующим продолжением инфильтративного туберкулеза. Она характеризуется развитием массивного казеозного некроза. Легкое при этом увеличено, плотное, желтоватого цвета, на плевре – фибринозные наложения.

6. Острый кавернозный туберкулез – для этой формы характерно быстрое образование полостей распада в казеозных массах с образованием каверн на месте очага-инфильтрата или туберкулемы. Острые каверны имеют овальную или округлую форму диаметром 2 – 7 см. Каверны сообщаются с просветом сегментарного бронха, чере который происходит удаление содержащих микобактирии казеозных масс вместе с мокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхогенного (каналикулярного) обсеменения легких. Стенка острой каверны неоднородна: внутренний слой состоит из казеозных масс, за которыми находится слой эпителиоидных клеток с лимфоцитами и клетками Пирогова-Лангханса. Локализуются  острые каверны обычно в I и во II сегментах.

7.Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) – является продолжением предыдущей формы и имеет хроническое течение. Для этого туберкулеза (особенно в период обострения) характерна “этажность” изменений.

     В верхних и средних отделах легких локализуются   хронические каверны, окруженные очагами пневмосклероза с петрификатами и гранулемами. В нижних отделах определяются более свежие поражения – очаги казеозной пневмонии, полости распада. Таким образом, процесс  распространяется сверху вниз в апикально-каудальном направлении, захватывая все легкое и переходя по бронхам на второе легкое.

  Хроническая каверна отличается от острой толстой плотной стенкой. Внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. Внутренний слой стенки представлен казеозными массами, в среднем – специфический туберкулезный инфильтрат. Наружный слой образован фиброзной капсулой. Для этой формы туберкулеза характерна постоянное или рецидивирующее бацилловыделение.

8. Цирротический туберкулез – конечная форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны образуется линейный рубец. На месте казеозных очагов – выражен очаговый или диффузный пневмосклероз, характерны плевральные сращения. Легкие при этом деформируются, становятся  плотными малоподвижными с многочисленными бронхоэктазами.

Осложнения вторичного туберкулеза:

  •  кровотечение из поврежденных сосудов,
  •  разрыв каверны с проникновением ее содержимого в плевральную полость приводит к пневмотораксу, плевриту, эмпиеме,
  •  амилоидоз с почечной недостаточностью,
  •  хроническая легочно-сердечная недостаточность.

8.2.1. Пособие

  Макропрепараты:

  1.  .Первичный туберкулезный комплекс
  2.   Туберкулез лимфатических узлов
  3.   Туберкулезный спонделит
  4.   Петрификаты в легком
  5.   Казеозная пневмония
  6.  Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

 Микропрепараты:

  1.  Первичный туберкулезный легочный аффект
  2.  Заживший первичный легочный аффект
  3.  Туберкулез лимфатического узла
  4.  Фиброзно-очаговый туберкулез легких.

  1.  Технические средства:

Оверхэдпроэктор.

Слайдпроэктор.

  1.  Резюме.

   Особенность туберкулезной инфекции состоит в том, что полное восстановление ткани после излечения невозможно.  Всегда остается деформация, рубец, очаговый или диффузный склероз, инкапсулированные петрификаты, в которых никогда нельзя полностью исключить наличие «дремлющей» инфекции. До сих пор среди фтизиатров существует мнение, что полное излечение от туберкулеза невозможно, во всяком случае в этом никогда нет полной уверенности. Носители таких изменений считают себя здоровыми, но фактически это инфицированные пациенты, у которых всегда есть риск развития туберкулеза. Из этого следует, что лечение туберкулеза – длительный процесс, который нельзя прерывать или прекращать при улучшении или даже исчезновении клинических симптомов.

  1.  Ответы на вопросы студентов.
    1.  Задание для подготовки к следующей лекции по теме «Дифтерия, скарлатина»

Учебник «Патологическая анатомия», М.А.Пальцев, Н.М.Аничков т.2, ч.1   . «Руководство к практическим  занятиям по патологической анатомии», М.А.Пальцев, Н.М.Аничков  2002г., стр. 448 – 452.

12


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

35780. Шкатулка для золота. Творческий проект 74 KB
  Работа над формой шкатулки варианты 8. Орнамент шкатулки 9. Технологическая последовательность изготовления шкатулки 13. Вспомнив уроки технологии на которых учитель показывал нам образцы различных изделий после недолгих раздумий я остановил свой выбор на изготовлении шкатулки.
35781. Творческий проект «Юбка» 59.5 KB
  Верхний срез юбки обработан притачным поясом нижнийоборкой в одностороннюю складку. Верхний срез юбки обработан притачным поясом нижнийоборкой в одностороннюю складку. Верхний срез юбки обработан притачным поясом. Прежде всего я села за стол взяла карандаш тетрадь нарисовала и описала несколько моделей юбки.
35782. Вязание варежек спицами 626 KB
  Технологическая карта № п п Последовательность выполнения работы Эскиз Рабочие инструменты 1 Подготовить схему пряжу спицы Пряжа нитки 2 Набор петельДля данной пряжи и спиц мне понадобилось набрать 44 петли. Так как на запястье моя варежка связана резинкой 2х2 Пряжа нитки 3 После набора петли нужно распределить на 4 спицы по 11 на каждую. Пряжа нитки 4 Дальше вяжем по кругу резинку нужной высоты начиная провязывать петли с крайней спицы на которой нет концов нити.
35783. Цветок из бисера. Творческий проект 58.5 KB
  Выбор и обоснование проблемы В моей семье все женщины занимаются рукоделием. Выбор модели Я присмотрела много журналов и отобрала модели наиболее понравившиеся мне их оказалось очень много. Выбор оборудования инструментов и приспособлений 1.
35784. «Цветочное панно» (техника квиллинг) 729.5 KB
  Применить полученное изделие на практик 4.СХЕМА ОБДУМЫВАНИЯ Прежде чем приступить к работе над проектом необходимо четко представлять все основные аспекты своей работы: ИЗДЕЛИЕ Стоимость Потребность Охрана труда Инструменты материалы...
35785. Изготовление разделочной доски 55 KB
  Варианты изделия Технический рисунок и эскиз изделия Технологическая карта № Пс Процесс Изображение Инструмент 1 Выбор заготовки: Фанера толщина 1012 мм Шаблон карандаш 2 Выпилить изделие по контуру Ножовка 3 Наколоть центр отверстия просверлить отверстие Шило сверло дрель 4 Зачистить изделие скруглить острые углы Наждачная бумага рашпиль Оценка стоимости изделия Фанера 30х40 200 руб Кисточка 10 руб Лак 120 руб Общая цена 330 руб Внешний вид.
35786. Вышивка крестом. Летний букет 51.5 KB
  История русской вышивки.Оформление вышивки. Схема вышивки. Основной задачей данного проекта является создание картины посредством вышивки крестом в эстетических и практических целях.