ID: 67293

Название работы: РАНЫ

Категория: Лекция

Предметная область: Медицина и ветеринария

Описание: Раной называется любое механическое повреждение при котором нарушается целостность покровов тела кожи или слизистых с возможным нарушением глубжележащих тканей и органов. Классификация ран По механизму повреждения...

Язык: Русский

Дата добавления: 2014-09-06

Размер файла: 123.5 KB

Работу скачали: 10 чел.

11

РАНЫ

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: морфологию и физиологию раневого процесса; принципы лечения инфицированных и неинфицированных ран в различные стадии течения раневого процесса; этапы ПХО

Уметь: подобрать инструменты для ПХО; производить перевязки ран в различные фазы течения раневого процесса.

Иметь представление о технике ПХО; активном хирургическом методе лечения ран, использовании дополнительных методов физической антисептики при лечении ран.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос	Время (мин.)
Определение и классификация ран	20
Морфология и физиология раневого процесса	30
ПХО	20
Огнестрельные раны и их лечение	15
Лечение гнойных ран	60
Работа в перевязочной, операционной	60
Подведение итога занятия, ответы на вопросы	5
ИТОГО

Содержание занятия

Раной называется  любое механическое повреждение при котором нарушается целостность покровов тела (кожи или слизистых) с возможным нарушением глубжележащих тканей и органов.

Классификация ран

По механизму повреждения:

Резаные (vulnus incisum) - наносятся острым ранящим предметом (нож, стекло, бритва), имеют ровные края и незначительное повреждение тканей стенки раны,  сильно кровоточит,  при нанесении вдоль эластических волокон кожи (линии Лангера) зияет слабо, поперек волокон - зияет;

Рубленные (vulnus caesum) - воздействие режущего предмета с большой силой (топор, сабля, коса), характеризуется значительной глубиной, сильным кровотечением, может сочетаться с размо жением тканей и переломами костей;

Колотые (vulnus punctum) - наносятся иглой, шилом, штыком, глубокие, часто слепые, не зияют, опасность повреждения в глубине раны сосудов нервов, внутренних органов;

Ушибленные (vulnus contusum) и разможенные (vulnus conquasatum) - образуются при воздействии тупых предметов, сильное повреждение и нарушение кровообращения тканей стенки раны;

Рваные (vulnus lacratum) - возникают при действии силы, превышающей естественную эластичность кожи или слизистой, края неровные, ткани их сильно повреждены, могут быть обширные дефекты мягких тканей и переломы костей;

Укушенные (vulnus  morsus) - морфологически близки к рваным, ушибленным и разможенным, характеризуются высокой бактериальной загрязненностью высокопатогенной флорой, не рекомендуется наложение швов, необходима профилактика столбняка и бешенства;

Отравленные (vulnus venenatum) - наносятся ядовитыми змеями и членистоногими (пчелы, осы, пауки, скоропионы);

Зараженные (vulnus infectum) - поверхность их содержит отравляющие или радиоактивные вещества, течение сопровождается некрозом тканей, тяжелой раневой инфекцией, угнетением регенерации;

Огнестрельные (vulnus sclopetarium) - различают пулевые и осколочные, характеризуются выраженными повреждениями тканей вследствие большой скорости ранящего снаряда, приводящей к образованию при его прохождении через ткани пульсирующей полости.

В стенке огнестрельной раны выделяют три зоны:

1.  раневой канал;
2.  зону первичного некроза;
3.  зону вторичного некроза (ранее именовалась зоной молекулярного сотрясения).

Особенность современных боевых огнестрельных ран – меньший калибр пули – 5,45; прежний – 7,62.

При минно-взрывных ранениях действуют следующие поражающие факторы:

•  Ударная волна
•  Ранящие снаряды (осколки мины, вторичные снаряды из окружающей среды)
•  Высокая темперарура и пламя
•  Токсические продукты взрыва и горения (CO2, CO, NO HCN)

При комбинации раны с термическим, химическим или радиационным поражением травма называется комбинированной.

В зависимости от числа ран различают одиночные и множественные.

Если один ранящий снаряд повредил две и более анатомические области ранение называется комбинированным (комбинированное ранение органов груди и живота при прохождении пули через диафрагму).

При повреждении одним ранящим снарядом нескольких органов в пределах одной анатомической области ранение называют сочетанным (сочетанное ранение сердца и легкого).

По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральные, брюшная, полости суставов) различают проникающие и непроникающие ранения.

По характеру раневого канала выделяют сквозные и слепые ранения.

По обстоятельствам получения преднамеренные (операционные) и случайные (непреднамеренные) раны.

По инфицированности - асептические и инфицированные.

Симптоматология ран

Основные клинические симптомы раны: боль, зияние и кровотечение.

Боль при повреждении тканей может быть различной интенсивности в зависимости от локализации, характера и объема поражения, состояния нервной системы пострадавшего, вида ранящего предмета.

Зияние раны зависит от структуры и физических свойств поврежденных тканей, размеров, глубины и направления раны. Зияние кожи зависит от направления раны к ходу эластических волокон, повреждение мышц в поперечном направлении к ходу их волокон дает большее зияние раны, чем ранение в продольном направлении.

Кровотечение может быть наружным и внутренним, наибольшее бывает при резаных и рубленных ранах. При ушибленных и размозженных ранах выделяется большое количество тканевой тромбокиназы, и кровотечение быстро останавливается.

Основными осложнениями ран являются:

1.  острая анемия в результате кровотечения;
2.  травматический шок;
3.  повреждение жизненно важных органов;
4.  раневая инфекция.

Раневой процесс и заживление ран

Каждое ранение сопровождается ответной реакцией организма, представляющей «нормальную местную реакцию на травму» (Н.М.Пирогов). Определяющее значение в разработке лечебной тактики имеет правильная диагностика фаз течения раневого процесса. Выделяют три фазы (М.И.Кузин):

1.  фаза воспаления, подразделяющаяся на период острых сосудистых изменений и период очищения раны;
2.  фаза регенерации - образования и созревания грануляционной ткани;
3.  фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Первичное заживление ран (заживление  первичным натяжением, sanatio per primam intentionem) происходит при сопоставлении краев раны, отсутствии инфекции, гематомы, некроза и нарушений трофики краев раны. Как правило возможно только в резаных асептических ранах.

Вторичное заживление ран (заживление вторичным натяжением, sanatio per secundum intentionem) происходит при наличии дефекта тканей, который постепенно заполняется грануляционной тканью, превращающейся в рубец. Происходит при наличии первичного дефекта тканей или вторичного - в результате некроза или нагноения.

Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах и ссадинах.

Основное отличие первичного от вторичного в итоге состоит в том, что при первичном заживлении дефект ткани замещается в основном окружающими тканями, а при вторичном – рубцовой соединительной тканью.

Лечение ран

Первичная хирургическая обработка

Основоположником метода является русский хирург А.А.Чаруковский, который в 1836 году писал: «Ушибленную рану надо превратить в резаную и сию лечить скоросоединительно». В дальнейшем, в 1866 г. Н.И.Пирогов писал о необходимости рассечения ран, как метода предупреждения развития осложнений.

Первые теоретические основы этой операции заложил П.Фридрих в 1898 г., который опытным путем (на мышах) установил, что в течение первых 6 часов после ранения инфекция остается в ране. Однако жизнью и практикой это не подтвердилось. При показаниях первичную хирургическую обработку (ПХО) проводят в сроки до 24-48 часов после ранения. Задачей хирурга при лечении открытых повреждений является полноценное удаление той почвы, того раневого субстрата, который является хорошей питательной средой  для развития и жизнедеятельности микроорганизмов. «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны должна быть руководящим девизом хирурга»,- писал И.В.Давыдовский.

Что может стать питательной средой для развития раневой инфекции в ране? Это:

•  - нежизнеспособные ткани и ткани сомнительной жизнеспособности;
•  - загрязненные ткани и инородные тела;
•  - излившаяся из сосудов в ткани кровь.

Под первичной хирургической обработкой подразумевается оперативное вмешательство, целью которого является создание благоприятных условий для заживления раны.

В зависимости от сроков первичная хирургическая обработка считается ранней, если она проводится в первые 24 часа после ранения, отсроченной, если она проводится в сроки до 48 часов после ранения, и поздней, если она выполняется позже 48 часов после ранения.

Основными этапами первичной хирургической обработки являются:

1.  Рассечение и ревизия раны с целью изучения ее анатомии, диагностики проникающих ранений;
2.  Удаление инородных тел;
3.  Тщательная хирургическая обработка с иссечением некротических и нежизнеспособных тканей,
4.  Вмешательства на поврежденных органах и тканях;
5.  Дренирование раны;
6.  Закрытие раны  - первичный шов;

- первичный отсроченный шов (до 5-6 суток, т.е. до развития грануляций);

- вторичный шов (7-14  сутки,  на  гранулирующую рану);

- вторичный поздний шов (на 3-4 неделе, после иссечения рубцовых краев раны);

Преобладание того или иного этапа в ПХО зависит от вида раны. При обширных и глубоких рваных и ушибленных ранах загрязненных землей, калом и пр. первостепенное значение имеет рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей; при ранении крупных магистральных сосудов большую важность приобретает гемостаз и реконструктивный этап операции.

Особенности лечения огнестрельных ран

Современное стрелковое оружие имеет небольшой калибр (5,45 мм) и большую скорость пули (более 1000 м/с), благодаря чему пуля летит на грани устойчивости и при попадании в ткани начинает "кувыркаться", нанося тяжелые повреждения. Кроме того, появились мины, снаряды, гранаты с "готовыми убойными элементами" в виде шариков или стрелок. Они обладают большой проникающей способностью и наносят множественные ранения. Раневой канал имеет неправильную форму и большое протяжение. На своем пути снаряд (пуля, осколок, летящий с большой скоростью), оставляет зону разрушения раневого канала и некроз тканей до нескольких сантиметров вследствие бокового удара и эффекта кавитации - возникновения кратковременно существующей пульсирующей полости.

Важным является вопрос о возможности наложения швов. Рана может быть зашита наглухо только в том случае, если ПХО сделана совершенно радикально, а так как такая уверенность может быть только в случае неглубоких кожно-мышечных ранений, только на них и возможно наложение первичного шва. Все прочие раны ведутся открыто и закрываются первичными отсроченными или вторичными швами.

Совершенствование стрелкового оружия привело к значительному утяжелению ранений, и возрастанию частоты раневых инфекционных осложнений. В этой связи возросла роль вторичной хирургической обработки, направленной на устранение субстрата нагноения и являющейся одним из наиболее эффективных методов лечения гнойных ран.

По статистическим данным гнойные осложнения ран возникают после ПХО на верхних конечностях в 18%, на нижних конечностях - в 25%. Вторичная хирургическая обработка может быть неоднократной. Это операция нестандартная. Ее выполнение затрудняется сложной неправильной конфигурацией раневого канала, различной глубиной и локализацией поврежденных тканей, подлежащих иссечению, большим количеством слепых ранений. Основными элементами техники являются:

•  некрэктомия, в том числе резекция поврежденных костных отломков,
•  вскрытие и опорожнение гнойных затеков, карманов и дренирование раны.

В послеоперационном периоде широко используют мази на водорастворимой основе, дренирующие сорбенты, активное дренирование, внутриартериальное введение лекарственных веществ, соответствующие методы детоксикации.

Особенности лечения резаных, рубленных, ушибленных и размозженных ран

В резаных ранах обычно нет изменений в окружающих тканях и фактор микробного загрязнения очень незначителен. Кроме того, в резаных ранах не нарушено кровоснабжение тканей, составляющих стенки раневого канала. Учитывая эти особенности, считают, что резаная рана не нуждается в ПХО. Иссечение и рассечение резаной раны должно производиться только по особым показаниям - для остановки кровотечения из глубины раны, восстановления целостности поврежденного нерва и пр. Как правило, при отсутствии признаков развивающейся инфекции на резаную рану возможно наложение первичных швов.

Рубленные раны из-за наличия поврежденных и нежизнеспособных тканей часто нуждаются в ПХО. Степень микробного загрязнения выше чем в резаной ране. После радикально выполненной ПХО могут быть наложены первичные швы. При обширных повреждениях, переломах костей уверенности в радикальности ПХО нет и рану оставляют открытой, накладывая в последующем первично-отсроченные или вторичные швы.

Хирургическая обработка ушибленных и размозженных ран отличается рядом особенностей. В раздавленных и пропитанных кровью тканях невозможно определить границу повреждения и степень жизнеспособности тканей. При ПХО рану необходимо рассечь, вскрыв все необходимые фасциальные футляры. После восстановления микроциркуляции объем поражения становится виден лучше, может выполняться вторичная хирургическая обработка и наложение швов. Эти раны представляют большую опасность развития анаэробной инфекции, поэтому может применяться противогангренозная сыворотка в профилактической дозе (30 тыс. АЕ).

Основные задачи лечения гнойных ран

Эти задачи сводятся к комплексному воздействию на основные факторы, способствующие развитию раневой инфекции и заживлению раны.

1.  Скорейшее очищение раны от погибших и нежизнеспособных тканей, уменьшение степени микробной обсемененности раны, создание наиболее благоприятных условий для оттока раневого отделяемого, богатого продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов.
2.  Подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры.
3.  Устранение факторов6 замедляющих заживление раны (диабет, авитаминоз, анемия, диспротеинэмия).
4.  Коррекция нарушений иммунной защиты.

В первой фазе раневого процесса решающим моментом в  лечении гнойной раны является ее очищение от нежизнеспособных тканей, содержащих огромное количество микробов, подавление развития  микрофлоры антибактериальными средствами.

В фазе регенерации на первых план (при наличии дефекта мягких тканей) выдвигается задача скорейшего закрытия раны (наложение швов, пластика). Очищение раны от погибших и нежизнеспособных тканей достигается в первую очередь их тщательным иссечением. Радикальная хирургическая обработка снижает число микробов в ране и тем самым способствует развитию грануляций.

Оптимальные условия для удаления раневого отделяемого обеспечивают: активное дренирование ран (длительное промывание антисептическими растворами через дренажные трубки с аспирацией раствора и экссудата), всасывающая экссудат повязка из гигроскопического материала, мази на водорастворимой основе, гнотобиологическая изоляция. Тампонирование ран малоэффективно - через несколько часов тампоны перестают всасывать раневое отделяемое и превращаются в "пробку", затрудняющую отток экссудата. При использовании мазей на водорастворимой основе допустимо введение в рану пропитанных ими турунд.

Большое значение имеет метод лечения ран в управляемой антибактериальной среде, заключающийся в помещении пораженной части тела в специальный пластиковый изолятор, через который пропускается поток стерильного воздуха заданной температуры. Этот метод позволяет быстро удалить экссудат за счет его испарения, снизить или полностью уничтожить бактериальную загрязненность раны и подготовить рану к закрытию швами или кожной пластикой.

Хирургической обработка гнойной раны именуется вторичной хирургической обработкой. Несмотря на название это может быть первое вмешательство на данной ране. Использовавшийся ранее термин «первичная хирургическая обработка гнойной раны» в настоящее время признан нерациональным и не используется.

Вторичная хирургическая обработка – операция, направленная на лечение развившихся раневых осложнений, в первую очередь вторичного некроза тканей и раневой инфекции. Основными ее этапами являются:

•  широкое рассечение раны,
•  полное иссечение всех нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей,
•  удаление инородных тел,
•  эффективное дренирование раны
•  раннее закрытие раны с целью создания благоприятных условий для скорейшего заживления.

Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны имеются существенные различия, так как обработка последней выполняется при уже развившейся инфекции с целью ее лечения, а не профилактики.

В гнойной хирургии, так же как и в военно-полевой хирургии, необходимо различать раннюю, отсроченную и позднюю вторичную хирургическую обработку гнойной раны.

В тех случаях, когда операции предшествует подготовка больного в течении 2-5 дней обработка является отсроченной. Такая операция имеет целью закрытие раны.

Поздняя хирургическая обработка выполняется в поздние сроки от начала гнойного процесса, обычно по поводу осложнений.

Целесообразно также выделить понятия радикальной (полной) - иссечение в пределах здоровых тканей, и паллиативной (нерадикальной, частичной) хирургической обработки гнойной раны или гнойного очага.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной. В большинстве случаев в современных условиях – это целенаправленное, планируемое хирургическое вмешательство.

Наложение швов на гнойную рану

1.  Первичный отсроченный шов (первично-отсроченный по Н.Н.Бурденко) накладывают в течение 5-6 дней после хирургической обработки, до появления грануляций.
2.  Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани в срок 7-14 дней после хирургической обработки.
3.  Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань после иссечения краев или всей раны в сроки 3-4 недели после ранения.

Перед наложением первичных отсроченных или вторичных швов, как правило, проводится частичная или полная вторичная хирургическая обработка раны. При наложении швов должен соблюдаться принцип хорошей адаптации краев раны, в ней нельзя оставлять недренируемые полости и карманы, нежелательно наличие несъемных лигатур.

Первичный шов накладывается сразу после первичной хирургической обработки гнойной раны. Его наложение в сочетании с радикальной хирургической обработкой промывным аспирационным дренированием раны получило название активного хирургического метода лечения гнойной раны (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок).

Местное медикаментозное лечение гнойных ран

Медикаментозные средства применяют строго в соответствии с фазой течения раневого процесса, помогая устранить патологические факторы, нарушающие их нормальное течение. Принципиально не может быть средств, пригодных для лечения ран во всех фазах, ибо процессы, протекающие в фазу воспаления и регенерации, различны по своей сути.

Местное медикаментозное лечение преследует цели:

•  удаление гнойного экссудата;
•  ускорение очищения раны;
•  подавление роста микрофлоры;
•  создание благоприятных условий для регенерации тканей и эпителизации.

В фазу воспаления

Для ускорения отторжения некроза:

•  10% раствор хлорида натрия;
•  мази на водорастворимой основе (левосин, левомиколь, диоксидиновая 5%);
•  протеолитические  ферменты (трипсин, хемотрипсин, террилитин, ируксол);
•  иммобилизированные ферменты (профезим);

Для подавления инфекции:

•  антисептики и химиопрепараты (борная кислота, диоксидин, фурагин, йодпирон, хлоргексидин, сульфамилон);
•  антибиотики (полимиксин М);
•  многокомпонентные мази на водорастворимой основе;

Эвакуация раневого отделяемого:

•  дренирование с промыванием и аспирацией;
•  гипертонические растворы.

В фазу регенерации

Для роста грануляций:

•  индифферентные мази;
•  мазь А.В.Вишневского;

Для подавления инфекции:

•  мази и аэрозоли с антибиотиками (синтомициновая, эритромициновая и пр.).

В фазу организации рубца и эпителизации

•  солкосерил, индифферентные мази.

Способы усовершенствования хирургической обработки раны

Хирургическая обработка приводит к уменьшению количества микробов в ране, но не приводит к ее полной "стерилизации ножом" и не исключает развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Эффективность хирургической обработки можно увеличить с помощью промывания пульсирующей струей раствора антисептиков, вакуумной обработки, использования ультразвука и лазера.

Для промывания ран можно применять аппарат оригинальной конструкции (Голобородько Н.К. с соавт., 1977), обеспечивающий пульсирующую струю жидкости (раствор антисептика) под давлением до 2 атмосфер, что позволяет механически удалить микроорганизмы и кусочки мертвых тканей из раны.

Вакуумная обработка раны снижает бактериальную загрязненность. Процедура заключается в обработке раневой поверхности после хирургической обработки наконечником вакуум-отсоса (отрицательное давление до 0,8 амт) с одновременным орошением струей антисептика.

Снижение бактериальной загрязненности происходит и под действием расфокусированного луча хирургического лазера, который, кроме антисептического, оказывает еще коагуляционный эффект. Наиболее целесообразна лазерная обработка перед наложением вторичных швов.

Мощным средством физической антисептики является использование низкочастотного ультразвука (20-45 кГц), предложенным для лечения гнойных ран М.В.Волковым в 1975 г. Воздействие ультразвуковых колебаний в жидкой среде (раствор антисептика) способствуеточищению стенки раны от гноя, некротических масс, улучшает кровоток, повышает проницаемость стенки раны для антибиотиков и антисептиков.

Комплексным воздействием на раневой процесс обладает аппарат «Плазон»: поток высокотемпературной плазмы может быть использован для выпаривания некротизированных тканей; низкотемпературная плазма с высоким содержанием монооксида азота способствует улучшению микроциркуляции в стенке раны и способствует регенерации тканей.

Дренирование гнойной раны

Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток раневого эксудата и удаление тканевого детрита. Оптимальным методом является активное дренирование раны трубчатым дренажем с промыванием раны растворами антисептиков. В настоящее время для дренирования ран широко используются полихлорвиниловые и силиконовые одно- и двухпросветные трубки с множеством боковых отверстий. обязательным условием является прохождение этой трубки через самую низкую (глубокую) точку раны. Рану промывают жидкостями различного состава: ферменты, антибиотики, антисептики (фурагин, диоксидин, хлоргексидин, борная кислота и др.). Используются системы активной аспирации и проточного промывания раны. В случае раннего закрытия раны швами активное дренирование позволяет постоянно контролировать зашитую рану, что принципиально отличает такой метод от глухого шва раны.

Для ускорения процессов регенерации используется также местная ГБО-терапия.

Исследование раневого экссудата может быть использовано для диагностики осложнений раневого процесса (цитограммы). Наиболее простым способом является определение концентрации белка. Рассчитывается прогностический коэффициент (ПК), в норме 1,2-1,3. Понижение говорит о плохом прогнозе заживления раны.

Общий белок плазмы

Общий белок раневого экссудата

Методы общего воздействия на организм при лечении ран

Наибольшее значение имеет нормализация белкового обмена. Для этого необходимо высококалорийное питание, парэнтеральное введение белковых препаратов (плазма, гидролизаты белков, растворы аминокислот). Для стимуляции анаболических процессов назначают анаболические гормоны (ретаболил, неробол). С целью борьбы с анемией и иммунодефицитом показано переливание свежецитратной или гепаринизированной крови, лейкоцитарной взвеси.

Противовоспалительным, иммунокоррегирующим и анаболическим действием обладают пиримидиновые производные - пентоксил (0,6-1,2 г/сут.), метилурацил (1,5 г/сут.), оротат калия (1,0) г/сут.).

Для иммунизации используется антистафилококковая плазма, анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин (4-5 мл, через день, внутримышечно).

С целью лечения и предупреждения тромботических осложнений, частота которых у больных с различными формами гнойной инфекции колеблется от 7 до 25% применяют антикоагулянты прямого действия - 20-30 тыс.ЕД/сут, подкожно, в 4-6 введений, а при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) внутривенно, под контролем времени свертывания. В дальнейшем переходят на антикоагулянты непрямого действия (синкумар, пелентан, салицилаты).

Важным средством для ускорения регенераторных процессов является витаминотерапия (витамины группы А,В,С).

При септическом состоянии, из-за высокого общего протеолиза, патогенетическим лечением является использование ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол) внутривенно и местно, тем самым добиваются уменьшения аутоинтоксикации, улучшения микроциркуляции, что значительно ускоряет очищение и заживление гнойных ран.

Таким образом, в лечении гнойных ран можно выделить следующие принципы их активного хирургического лечения:

1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны перфорированным полихлорвиниловым дренажем и длительное ее промывание антисептиками.

3. Возможно ранее закрытие раны с помощью первичных отсроченных, вторичных швов или кожной пластики.

4. Общее и местная антибактериальная терапия.

5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Метод активного хирургического лечения гнойных ран является перспективным и экономически выгодным, так как позволяет восстановить трудоспособность больных в более короткие сроки.

Дифференциально-диагностические признаки заживления раны первичным натяжением при неосложненном течении и при нагноении раны (по М.И.Кузину)

	Критерии оценки	Нормальное, неосложненное заживление	Заживление, осложненное развитием нагноения
ОБЩИЕ	1 .Общее состояние	Незначительное ухудшение после операции, нормализация к 2-3 дню, сон не нарушается	Улучшение не наступает, сон нарушен
		2. Боли	Умеренные, ноющие, исчезают к 2-3 дню	Интенсивные, часто пульсирующие боли
		3.Температура	После операции 37,5-38,0°С, к 2-3 дню - норма	Повышение до 38,0°-39,0°С или стойкая 37,2°-37,6°С
		4. Общий анализ крови	СОЭ до 15-22 мм/ч, лейкоцит., сдвиг исчезает к 6-7 дню	Нарастание изменений
		5. ЛИИ	менее 1,4	1 ,4 и более
		6. Лимфаденит, лимфангоит	нет	Часто, особенно при поражении конечностей
	МЕСТНЫЕ	Гиперемия	Незначительная, быстро исчезает	Выраженная, без динамики
		Отечность	Незначительная, быстро исчезает	Умеренная, нарастает
		Инфильтрация	Незначительная, быстро исчезает	Умеренная, нарастает
		Отделяемое	Практически нет	Серозный экссудат быстро переходит в гнойный
	КЛИНИКО-ЛАБОРАТРНЫЕ	Бактериальный контроль	ниже 105 на 1г ткани	более 105 на 1г ткани
		рН	Ранний ацидоз, быстрое ощелачивание	Ниже 7,0 , стойкий ацидоз
		Количество белка	Быстро снижается с 15-20 до 2,6 г/л	20-30 г/л
		Цитология	Нейтрофилы сохранены, быстро появляются фибробласты, фиброциты	Нейтрофилы разрушены
		Электропотенциал (раны)	0-5 мВ	20-40 мВ

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Анфиногенов Г.Е., Елинов Н.П. Антисептики в хирургии. Л.- 1987.
2.  Буянов В.Н., Нестеренко Ю.А. Хирургия: Учебник. М.- 1990.
3.  Буянов В.М. Первая медицинская помощь. М.- 1985.
4.  Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.- 1956.
5.  Гостищев В.К.  Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М.-1987.
6.  Колесов А.П. и соавт. Анаэробная инфекция в хирургии. Л.- 1989.
7.  Раны и раневая инфекция./Под ред. Кузина М.И. и Костюченка Б.М. - М.- 1990.
8.  Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Справочник./Под ред. Е.И.Чазова.- М.- 1989.
9.  Общая хирургия. В 2-х томах./Под ред. В.Шмидта, В.Хартига, М.И.Кузина. М.- 1985.
10.  Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Колсанов А.В., Батаков Е.А., Сонис А.Г. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей общей практики. – Самара, СамГМУ. – 2004.
11.  Стручков В.И., Стручков Ю.В.Общая хирургия: Учебник. М.- 1988.
12.  Стручков В.И. и соавт. Руководство по гнойной хирургии. М.- 1984.

Контрольные вопросы:

Классификация, симптоматология ран

1.  В чем смысл классификации ран по механизму повреждения?
2.  Какие особенности повреждения тканей характерны для рваных, ушибленных, размозженных ран и каковы особенности их лечения?
3.  Каковы особенности современных огнестрельных ран и тактика их лечения?
4.  В чем состоят особенности лечения укушенных ран?
5.  В чем состоят особенности бактериального загрязнения и лечения укушенных ран?
6.  Что такое отравленные раны и в чем состоят особенности их лечения?
7.  Какие зоны выделяют в стенке огнестрельной раны и какое это имеет клиническое значение?
8.  В чем состоят особенности ран при минно-взрывных ранениях?
9.  От чего зависит зияние раны?
10.  Каковы особенности колотых ран?
11.  Что такое сочетанные ранения?
12.  Что такое проникающие и непроникающие ранения?
13.  Что такое сквозные и слепые ранения и в чем особенности их лечения?

Раневой процесс

1.  Какова современная классификация фаз раневого процесса?
2.  В чем состоит биологический смысл фазы воспаления?
3.  Что такое первичное и вторичное заживление ран?
4.  Что такое заживление под струпом?

Первичная хирургическая обработка

1.  Какова цель и этапы первичной хирургической обработки?
2.  Каковы показания и противопоказания к первичной хирургической обработке?
3.  Что такое ранняя, отсроченная и поздняя первичная хирургическая обработка?
4.  Каковы критерии иссечения ткани при ПХО?
5.  Подвергаются ли первичной хирургической обработке резаные раны?
6.  Как может производиться закрытие раны как заключительного этапа ПХО?

Лечение гнойных ран

1.  Каковы задачи и средства их выполнения лечения гнойных ран в фазу воспаления?
2.  Каковы задачи и средства их выполнения лечения гнойных ран в фазу регенерации?
3.  Что такое вторичная хирургическая обработка раны?
4.  Какие виды швов могут быть наложены на рану в различные сроки?
5.  Какие методы физической антисептики могут быть использованы при хирургической обработке гнойной раны?
6.  Какие методы дренирования гнойной раны используются при активном хирургическом лечении?