68211

Оптимізація діагностики і лікування хронічного біліарного панкреатиту у хворих з ожирінням

Автореферат

Медицина и ветеринария

Мета дослідження: підвищити якість діагностики і ефективність лікування біліарного ХП у хворих із ожирінням. Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання: Проаналізувати клінічні прояви біліарного ХП у хворих із ожирінням.

Украинкский

2014-09-19

196 KB

3 чел.

PAGE  1

дЕРЖАВНИЙ заклад

„ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ”

Бєляєва Надія Володимирівна

УДК 616.366–002.2–06:616.37–002.2:616–056.52]–07–085

Оптимізація діагностики і лікування хронічного біліарного панкреатиту у хворих з ожирінням

14.01.02 — внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ–2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:               доктор медичних наук, професор Ліневський

Юрій Володимирович, Донецький націона-льний медичний університет ім. М. Горького, професор кафедри внутрішньої медицини ім. проф. О. Я. Губергріца

Офіційні опоненти:                   доктор медичних наук, професор Христич

Тамара Миколаївна, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Решетілов Юрій Іванович,   Державний заклад „Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України”, завідуючий кафедрою терапії та гастроентерології

Захист відбудеться “29” червня___ 2011 р. о 8.30__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 29.600.01 в державному закладі „Луганський державний медичний університет” (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1-г).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці державного закладу „Луганський державний медичний університет”( 91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1-г).

Автореферат розісланий “_28___” _травня______________ 2011 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор_____________________І. В. Лоскутова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Показники рівня поширеності хронічної патології шлунково-кишкового тракту серед населення України в 3–4 рази перевищують аналогічні в інших країнах Європи (Харченко Н. В., 2009; Beger H. G., 2008), причому частота цієї патології і смертність від гастроентерологічних захворювань продовжують зростати (Ткач С. М., 2011). Особливу тривогу викликає збільшення частоти захворювань підшлункової залози (ПЗ) як у всьому світі, так і в нашій країні (Христич Т. Н., 2007; Філіппов Ю. О., 2009; Chari S. T., 2007). Останніми роками простежується низка характерних особливостей епідеміології цих захворювань: збільшення частоти випадків первиннохронічного перебігу панкреатиту з частими загостреннями, висока частота коморбідної патології, випадків медикаментозної резистентності (Харченко Н. В., 2008). За останнє десятиріччя показники поширеності і захворюваності хвороб ПЗ значно підвищилися, а їхня питома вага в загальній структурі хвороб органів травлення (10,5%) визначає клінічне і соціальне значення (Філіппов Ю. О., 2008).

Основними причинами такої ситуації вважають неякісне харчування, аліментарну недостатність за основними нутрієнтами, зловживання алкоголем, нераціональне лікування, психологічні чинники, проблеми на роботі психогенного характеру, зниження життєвого рівня сім'ї, супутні хронічні захворювання та ін. (Вахрушев Я. М., 2006).

Медико-соціальне значення захворювань ПЗ і, особливо, хронічного панкреатиту (ХП) визначається також тим, що ці захворювання останніми роками почали діагностувати не лише у пацієнтів зрілого та похилого віку (Винокурова Л. В., 2007; Пальцев А. И., 2010), але переважно у осіб найбільш працездатного віку (Федоров А. А., 2007) і навіть у дітей і підлітків (Римарчук Г. В., 2010; Joergensen M., 2010).

ХП — поліетіологічне захворювання (Lerch M. M., 2010; Apte M. V., 2010), але основними етіологічними варіантами вважають алкогольний і біліарний ХП (Успенский Ю. П., 2008; Schnelldorfer T., 2008). Проте, останніми роками почастішали випадки аутоімунного ХП (Егоров В. И., 2008; Кучерявый Ю. А., 2010; Lin L. F., 2008), генетично обумовленого ХП (Pelletier A. L., 2010; Chen J. M., 2009; Lal A., 2010), ХП на тлі аномалій ПЗ (Takuma K., 2010; Urushihara N., 2010), ХП, пов'язаний з бактеріальними, вірусними, паразитарними ураженнями ПЗ (Решетилов Ю. И., 2002; Lee J. H., 2010), з судинною патологією (Решетилов Ю. И., 2007), з панкреатоксичністю лікарських засобів (Varma M. R., 2010). Причиною панкреатиту може бути гіперпаратиреоз (Pellitteri P. K., 2010); ХП може розвиватися в осіб із запальними захворюваннями кишечнику (Pitchumoni C. S., 2010); після травми черевної порожнини (Zavadzkas J. A., 2010). В низці випадків етіологію запального ураження ПЗ встановити не вдається, тоді ставлять діагноз ідіопатичного ХП (Cuellar de Leon A. J., 2010).

Діагностика і лікування ХП, незважаючи на розвиток сучасних медичних технологій, залишаються складними (Бекетова Г. В., 2010; Христич Т. Н., 2007; Beger H. G., 2008). Нерідким є розвиток ускладнень, що призводять до зниження якості життя хворих (Григорьева И. Н., 2010; Самарин А. Г., 2010, 2011), до інвалідизації (Бабінець Л. С., 2008; Pezzilli R., 2007), високої летальності (Nojgaard C., 2010). Частота первинної інвалідизації при ХП займає в Україні друге місце після такої при цирозі печінки (Сергієні О. В., 2009). Актуальність проблеми ХП визначається також тим, що він є передраковим захворюванням (Pickartz T., 2010).

Особливо важкими є діагностика і лікування ХП, який перебігає у поєднанні з іншими патологічними станами внутрішніх органів: з хронічним обструктивним захворюванням легень, іншою патологією органів травлення (гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, в тому числі зі стравоходом Барретта, пептичною гастродуоденальною виразкою, дисбіозом кишечнику), пієлонефритом та ін. (Христич Т. Н., 2006; Телекі Я. М., 2008; Ткач С. М., 2011; Abrams J. A., 2009).

Ожиріння зараз розглядають як глобальну епідемію неінфекційного характеру (Tsigos C., 2008), причому все частіше воно розвивається у дітей та підлітків (Козлов И. А., 2010; Sibylle A., 2009). В даний час на нашій планеті більше 15,0% населення має надлишкову масу тіла. Ожиріння небезпечне тим, що значно погіршує стан здоров'я населення. Причому, воно може бути причиною серцево-судинних, неврологічних, шкірних, психічних захворювань, патології опорно-рухового апарату (Lund G., 2009; Mukherjee S., 2009), тобто ожиріння — це міждисциплінарна проблема (Передерий В. Г., 2010). В той же час, ожиріння може бути не тільки аліментарно-конституціональним або пов'язаним з малорухливим способом життя, але і обумовленим ендокринними порушеннями, прийомом деяких лікарських препаратів (Alcacera M. A., 2008). Ожиріння може провокувати розвиток різних захворювань органів травлення: неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ), жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ), гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, функціональних порушень травного тракту та ін. (Драпкина О. М., 2008; Просоленко К. О., 2008; Ткач С. М., 2007).

Зв'язок ожиріння із захворюваннями ПЗ, в т. ч. з ХП, вивчено недостатньо. Цій проблемі присвячені лише поодинокі роботи, результати яких суперечливі (Свиридюк В. З., 2006; Фадеенко Г. Д., 2010; Передерий В. Г., 2011). Лікування ХП на тлі ожиріння до теперішнього часу практично не розроблене.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт (НДР) кафедри внутрішньої медицини ім. О. Я. Губергріца Донецького національного медичного університету ім. М. Горького: «Клініко-патогенетичне обґрунтування ефективності нових методів діагностики і лікування захворювань органів травлення, що перебігають у поєднанні з патологією інших органів і систем» (№ держреєстрації 0106U01859) та «Оптимізація діагностики та лікування патології шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, сполученої із іншими внутрішніми та ендокринними хворобами» (№ держреєстрації 0109U008718). Здобувач є співвиконавцем даних тем.

Мета дослідження: підвищити якість діагностики і ефективність лікування біліарного ХП у хворих із ожирінням.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

  1.  Проаналізувати клінічні прояви біліарного ХП у хворих із ожирінням.
  2.  Оцінити функціональний стан ПЗ у пацієнтів, які страждають на біліарний ХП на тлі ожиріння.
  3.  Оптимізувати сонографічну діагностику біліарного ХП на тлі ожиріння.
  4.  Вивчити ліпідний профіль крові і функціональний стан печінки у хворих з поєднанням біліарного ХП і ожиріння.
  5.  Визначити кореляційні зв'язки між клінічними, лабораторними та інструментальними даними у хворих на ХП на тлі ожиріння та довести вплив ожиріння на ці показники.
  6.  Дослідити вплив лікування з включенням мультинутрієнтних функціональних комплексів (МНФК) «Grinization» на прояви біліарного ХП у хворих з ожирінням.

Об'єкт дослідження — ХП на тлі ожиріння у 128 хворих.

Предмет дослідження — клінічні прояви ХП у хворих із ожирінням, функціональний стан ПЗ, печінки, показники сонографії та ультразвукової гістографії ПЗ, ліпідний профіль крові у хворих зі сполученою патологією; ефективність лікування з використанням МНФК «Grinization» щодо клінічних проявів цього сполученого захворювання, функціонального стану ПЗ та печінки, сонографії, ультразвукової гістографії ПЗ, результатів дослідження ліпідного спектру крові.

Методи дослідження: клінічні (опитування, анамнез, об'єктивне обстеження), біохімічні (вивчення показників амілази, панкреатичної ізоамілази (Р-ізоамілази), ліпази, загального й прямого білірубіну, аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лужної фосфатази (ЛФ), гаммаглутамілтранспептидази (ГГТП), загального білка і його фракцій, ліпідів крові; амілази сечі; амілази, Р-ізоамілази, ліпази, трипсину дуоденального вмісту), імуноферментні (визначення вмісту фекальної еластази-1, а також наявності вірусних маркерів у крові), радіоімунні (вивчення рівня імунореактивного трипсину (ІРТ), імунореактивного інсуліну в крові), інструментальні (сонографія ПЗ з гістографією, комп'ютерна томографія — КТ), статистичні (комп'ютерний аналіз даних).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виділені особливості клінічних проявів і функціональних порушень ПЗ при біліарному ХП у поєднанні з ожирінням. Новим є опис особливостей сонографічних змін ПЗ у таких пацієнтів. Оптимізована ультразвукова діагностика біліарного ХП у хворих із ожирінням. Вперше проаналізовані порушення ліпідного спектру крові та функціонального стану печінки при даної поєднаній патології. Розроблений новий підхід до лікування біліарного ХП на тлі ожиріння з використанням МНФК «Grinization». Вперше доведена ефективність диференційованого лікування ХП у хворих з ожирінням на основі включення до комплексної терапії МНФК «Grinization» з урахуванням типу функціональних порушень ПЗ і особливостей сонографічних проявів захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Виділені клінічні, функціональні й сонографічні критерії діагностики біліарного ХП у пацієнтів з ожирінням. Проведено вдосконалення ультразвукової діагностики при поєднаній патології для виявлення фонової жирової дистрофії ПЗ. Доведена ефективність МНФК «Grinization» в комплексній терапії біліарного ХП
на тлі ожиріння.

Результати досліджень впроваджені в роботу гастроентерологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО), Обласного шпиталю інвалідів Великої Вітчизняної війни (м. Чернівці), Луганської обласної клінічної лікарні, республіканської клінічної лікарні ім. М. О. Семашка (м. Сімферополь), Полтавської центральної районної лікарні, до педагогічного процесу Донецького, Луганського, Кримського медичних університетів, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отриманні результатів наукових досліджень є основним і полягає в тому, що вона особисто проводила підбір, обстеження і лікування 128 хворих на біліарний ХП у стадії загострення на тлі ожиріння, а також обстеження 30 здорових. Здобувач аналізувала результати клінічних, біохімічних, сонографічних показників в обстежених хворих. Брала безпосередню участь в проведенні біохімічних, імуноферментних і інструментальних досліджень у хворих на біліарний ХП і ожиріння. Автор самостійно розробила індекс F для діагностики фонової жирової дистрофії ПЗ, тактику лікування із застосуванням МНФК «Grinization», проводила аналіз отриманих даних і статистичну обробку отриманих матеріалів. Узагальнення результатів дослідження, формулювання висновків і практичних рекомендацій здійснювала самостійно. Результати та ідеї співавторів публікацій автор не використовувала, що підтверджено документально.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи докладені та обговорені на Всеукраїнських науково-практичних конференціях молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини і стоматології» (Донецьк, 2002, 2003, 2010); V – XI Слов'яно-Балтийських наукових форумах «Санкт-Петербург — Гастро» (СПб, 2003 – 2009); на республіканській конференції «Проблеми військової охорони здоров'я» (Київ, 2006); на XII і XIII Російських гастроентерологічних тижнях (Москва, 2006, 2007); на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині» (Харків, 2006); на науково-практичній конференції «Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб» (Харків, 2007); на республіканській науково-практичній конференції гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2007); на міжнародній науково-практичній конференції «Фундаментальна медицина — практиці охорони здоров'я» (Київ, 2008); на науково-практичній конференції «Приоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб» (Харків, 2008); на науково-практичній конференції «Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 2008); на II, III Українських Гастроентерологічних тижнях (Дніпропетровськ, 2008, 2009); на IX з'їзді наукового суспільства гастроентерологів Росії (Москва, 2009); на XIV Російській конференції «Гепатологія сьогодні» (Москва, 2009); на зустрічах Європейського клубу панкреатологів (Нью-Кастл, Велика Британія, 2007; Сегед, Угорщина, 2009); на об'єднаних зустрічах Європейського клубу панкреатологів і Міжнародної асоціації панкреатологів (Лодзь, Польща, 2008); Американської Асоціації панкреатологів і Японського суспільства панкреатологів (Гонолулу, Гавайї, 2009); Міжнародної Асоціації панкреатологів і Японського суспільства панкреатологів (Фукуока, Японія, 2010); Міжнародної Асоціації панкреатологів і Індійського клубу панкреатологів (Кочин, Індія, 2011).

Дослідження було тричі відмічене преміями Європейського клубу панкреатологів (Нью-Кастл, Велика Британія, 2007; Лодзь, Польща, 2008; Сегед, Угорщина, 2009), а також премією Японського суспільства панкреатологів (Фукуока, Японія, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 46 наукових праць, з них 2 глави в монографіях, 2 статті в наукових журналах, 6 статей в збірниках наукових праць (у тому числі 8 статей опубліковані у виданнях, визначених ВАК України в якості фахових), 32 тез доповідей, отримано 2 патенти України на корисні моделі, видані методичні рекомендації, затверджені МОЗ України (Київ, 2010), 1 інформаційний лист Укрмедпатент-інформа. 22 роботи виконано здобувачем самостійно (у тому числі 5 самостійних робіт опубліковані у фахових виданнях, визначених ВАК України).

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 164 сторінках тексту. Робота складається із вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 202 роботи кирилицею та 180 латиницею. Робота включає 12 таблиць та 24 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 128 хворих на ХП у стадії загострення у поєднанні з ожирінням I–III ступеня. Обстеження і лікування проводилися в гастроентерологічному відділенні Донецького обласного клінічного ТМО в період з серпня 2006 р. по лютий 2011 р.

Серед обстежених було 112 жінок (87,5%) і 16 чоловіків (12,5%). Значне переважання жінок серед обстежених нами хворих пояснюється тим, що захворювання жовчних шляхів і, особливо, ЖКХ частіше зустрічаються у жінок (Dominguez-Munoz J. E., 2005). В той же час, метою нашого дослідження було поліпшення діагностики і лікування саме біліарного ХП.

Вік обстежених хворих складав від 36 до 64 років. Давність біліарного ХП у обстежених нами хворих була від 5 до 21 року. У всіх хворих були діагностовані супутні захворювання, які знаходилися у стадії ремісії або помірного загострення. У останньому випадку значно домінували клінічні прояви ХП. Всі пацієнти страждали захворюваннями жовчних шляхів. У 36 хворих (28,1%) діагностована ЖКХ, причому у 12 пацієнтів (9,4%) була проведена холецистектомія (тобто, мав місце постхолецистектомічний синдром); у 74 хворих (57,8%) діагностований хронічний безкам'яний холецистит; у 18 хворих (14,1%) — холестероз жовчного міхура. Крім того, у 98 хворих (76,6%) виявлений НАСГ з мінімальною біохімічною активністю, у решти 30 пацієнтів (23,4%) — неспецифічний реактивний гепатит (НРГ).

Ожиріння у всіх обстежених хворих мало аліментарно-конститу-ціональний характер. У 72 хворих (56,3%)  встановлено ожиріння I ступеня, у 44 хворих (34,4%) — II ступеня, у 12 хворих (9,3%) — ожиріння III ступеня.

До контрольної групи увійшли 30 практично здорових осіб у віці від 35 до 62 років, з них 26 жінок (86,7%) і 4 чоловіків (13,3%).

У всіх хворих були детально проаналізовані скарги, анамнез, проведено об'єктивне, лабораторне і інструментальне обстеження. Вираженість скарг і пальпаторної болісності оцінювали за допомогою показника середнього ступеня тяжкості (ССТ) (Лапач С. Н., 2000).

Пацієнтам проводили загальні аналізи крові та сечі, виконували копроскопію, біохімічне дослідження крові. Вивчали активність АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, визначали зміст загального і прямого білірубіну, загального білка крові, досліджували протеїнограму, ліпідний спектр крові (загальні ліпіди, загальний холестерин (ЗХ), α-холестерин, тригліцериди (ТГ), ліпопротеїди високої гущини — ЛПВГ, ліпопротеїди низької гущини — ЛПНГ, ліпопротеїди дуже низької гущини — ЛПДНГ, індекс атерогенності). Біохімічне дослідження крові, копроскопію проводили до початку і після завершення лікування в стаціонарі (у 1–2-й день перебування в клініці і через 20–21 день).

Хворих обстежували на маркери вірусних гепатитів В, С та D за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). При виявленні позитивних результатів ІФА хворі в дослідження не включалися.

Для оцінки феномену «ухилення» ферментів у кров вивчали активність α-амілази крові і сечі, Р-ізоамілази крові і сечі, ліпази крові, ІРТ крові, оцінювали дебіти уроамілази — D1 (базальний), D2 (через 30 хвилин після прийому стандартного сніданку), D3 (через 60 хвилин після прийому того ж сніданку), розраховували коефіцієнти індукції ендогенного панкреазиміну — К1 (через 30 хвилин після прийому стандартного сніданку) і К2 (через 60 хвилин після прийому того ж сніданку). Стандартний сніданок складався з 100 г білого хліба, 20 г вершкової олії, 100 г сиру, 200 мл чаю з 5 г цукру (Лендьел М. Ф., 1985).

Для оцінки зовнішньосекреторної функції ПЗ і визначення типів панкреатичної секреції виконували зондове (пряме) дослідження цієї функції. При цьому застосовували еуфілін-кальцієвий тест, використовували спеці-альний двоканальний гастродуоденальний зонд (Губергріц Н. Б., 2000). Отримували базальну і 4 порції стимульованої панкреатичної секреції. Оцінювали об'єм дуоденального вмісту, дебіт-години α-амілази, Р-ізоамілази, ліпази, трипсину, бікарбонатів. Крім того, у хворих вивчали показники фекальної панкреатичної еластази-1 (Cartmell M. T., 2005).

Всі біохімічні дослідження проводили на аналізаторі Vitalab Flexor (Нідерланди). Для визначення АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, загального і прямого білірубіну, загального білка, протеїнограми, ліпідного спектру крові застосовували набори фірми Coultronics (Франція). Активність α-амілази, Р-ізоамілази в крові, сечі, дуоденальному вмісті досліджували з використанням наборів фірми Lachema (Чехія). Активність ліпази в крові і дуоденальному вмісті визначали з використанням наборів фірми Sentinell (Італія). Рівень ІРТ крові оцінювали за допомогою наборів CIS (Франція) на лічильнику гамма-імпульсів «Гамма-800» (Медапаратура, Україна) (Hernandez C. A., 2005). Дебіт-годину бікарбонатів і трипсину в дуоденальному вмісті оцінювали ручними методами. Показники бікарбонатів визначали методом зворотнього титрування, а показники трипсину — методом Гросса (Богер М. М., 1982).

Вміст панкреатичної еластази-1 в калі вивчали на імуноферментному аналізаторі Sanofi (Франція) з використанням наборів фірми Schebo (Німеччина) (Cartmell M. T., 2005). Активність панкреатичних ферментів в крові і сечі, вивчення вмісту ІРТ в крові, показників фекальної панкреатичної еластази-1 проводили до початку і після завершення лікування.

Зондове дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ проводили  тільки після лікування, тобто перед випискою хворих з клініки.

Ендокринну функцію ПЗ оцінювали за допомогою визначення рівня глюкози і імунореактивного інсуліну в крові. Для останнього дослідження застосовували набори виробництва «ІБОХ» (Біларусь), лічильник гамма-імпульсів «Гамма-800» (Медапаратура, Україна) (Уманський В. Я., 2002). Ці дослідження виконували до і після лікування в клініці.

Сонографію ПЗ, печінки, жовчного міхура виконували до і після лікування (апарат ALOKA SSD-630, Японія). Оцінювали розміри ПЗ і її частин (голівки, тіла, хвоста), чіткість контурів, однорідність структури, ехогенність, діаметр вірсунгіанової протоки, наявність псевдокіст, кальцифікатів. Крім того, проводили ультразвукову гістографію в області голівки ПЗ з оцінкою показників L, однорідності (N), гістографічного коефіцієнта Kgst (Губергріц Н. Б., 2002).

Додатково 64 хворим (50,0%) виконана КТ черевної порожнини і заочеревинного простору з вимірюванням щільності ПЗ за шкалою Хаунсфільда.

Лікування хворих на ХП складалося з дієти (стіл № 5п за М. І. Певзнером, а за наявності цукрового діабету (ЦД) хворі дотримувалися також обмежень, передбачених столом № 9; пацієнтам обмежували енергетичну цінність раціону відповідно до рекомендацій ВООЗ) і медикаментозної терапії.

Залежно від варіанту лікування хворі були розподілені на дві групи по 64 пацієнтів в кожній. Пацієнти основної групи отримували базисну терапію у поєднанні з МНФК «Grinization». Пацієнти групи порівняння отримували тільки базисну терапію. Хворі обох груп були зіставимі за статтю, віком, давністю ХП, супутньою патологією і ступенем ожиріння.

Базисна терапія була комплексом, в який входили антибактеріальні засоби, блокатори протонної помпи, ферментні препарати, спазмолітики, інфузійна терапія. Крім того, при інтенсивному болю призначали анальгетики або неселективні М-холінолітики. За наявності ЦД призначали метформін, дози якого залежали від показників глікемії, рекомендували дозоване фізичне навантаження (Дедов И. И., 2004). За наявності артеріальної гіпертензії призначали блокатори ангіотензинперетворуючого ферменту (Дедов И. И., 2004). Всі препарати призначали в загальноприйнятих дозах. Призначали легалон по 1 капсулі 3 рази на день per os.

Хворі основної групи на додаток до базисних засобів, отримували МНФК грін мікс по 50 мл 2 рази на день перед їжею і грін про по 25 г 2 рази на день протягом 3 тижнів.

Спостерігали 78 хворих амбулаторно протягом 1 року для вивчення віддалених результатів лікування, що проводилося.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася на комп'ютері IBM РС Pentium III з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel. Обчислювалися: середня (М), її помилка (m). Достовірність отриманих даних оцінювалася за допомогою критерію Ст'юдента, з урахуванням якого вірогідність (p) складала не менше, ніж 95%. Для виявлення однорідних груп за певними ознаками застосовували кластерний аналіз (Лапач С. Н., 2000; Лях Ю. Е., 2006).

Результати дослідження та їх обговорення. Для біліарного ХП на тлі ожиріння в 53,1% випадків був характерним інтенсивний абдомінальний біль, який локалізувався переважно в епігастрії і обох підребер'ях або в епігастрії і правому підребер'ї. У 45,3% випадків хворих з поєднаною патологією турбували виражені диспептичні явища, переважно нудота, гіркота в роті. Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ розвивалися тільки в 6,2% випадків, а симптоми ЦД — в 14,1% випадків. Третина хворих скаржилися на естетичні проблеми, пов'язані з ожирінням, чверть хворих мали низьку толерантність до фізичного навантаження. Більш, ніж у половини пацієнтів визначалася болісність в зоні Шоффара. У всіх хворих при пальпації мало місце помірне збільшення печінки, обумовлене НАСГ або НРГ.

За даними фекального еластазного тесту зовнішньосекреторна функція ПЗ залишалася збереженою в 59,4% випадків, а важка панкреатична недостатність розвивалася тільки в 7,8% випадків. Для поєднання біліарного ХП і ожиріння було характерним «ухилення» в кров Р-ізоамілази, ліпази, трипсину, непрямі ознаки порушення відтоку секрету ПЗ (порушення співвідношення між дебітами уроамілази і коефіцієнтами індукції ендогенного панкреазиміну після харчової стимуляції). За даними зондового дослідження зовнішньої панкреатичної секреції при поєднаній патології утруднювалося надходження соку ПЗ в дванадцятипалу кишку, зменшувалася продукція ліпази і Р-ізоамілази, причому в 52,5% випадків розвивався нижній обтураційний тип секреції ПЗ. У 29,7% випадків у хворих на біліарний ХП на тлі ожиріння при сонографії виявляли збільшення голівки ПЗ; у переважної частини хворих реєстрували нерівність і нечіткість контурів залози. У всіх випадках структура залози була неоднорідною, переважно дрібнозернистою. Розширення вірсунгіанової протоки визначалося в 37,5% випадків, кальцифікація ПЗ — в 7,8% випадків, кальцинати в протоці ПЗ — в 3,1% випадків, псевдокісти ПЗ — в 12,5% випадків. Ми розробили формулу індексу фонової жирової дистрофії ПЗ (індекс F) (формула 1):

, (1)

де F   — індекс фонової жирової дистрофії ПЗ у хворих на ХП на тлі ожиріння;

N       — показник однорідності тканини ПЗ (за даними ультразвукової гістографії);

Р — максимальний рівень сірого в даній гістограмі;

An — індекс атерогенності у здорових;

Аb — індекс атерогенності у хворого;

ІМТ — індекс маси тіла.

При розробці індексу F ми виходили з наступного. При ХП показник N знижувався, а показник Р збільшувався; індекс атерогенності у конкретного хворого з фоновою жировою дистрофією ПЗ (Ab) збільшувався, а показник An залишався стабільним. Таким чином, співвідношення An/Аb за наявності жирової дистрофії ПЗ знижувалося. Чим вище ІМТ, що знаходиться в знаменнику, тим нижче індекс F (при збільшенні ступеня ожиріння, тобто ІМТ, збільшувалася вірогідність жирової дистрофії ПЗ (Dominguez-Munoz J. E., 2005)). Отже, за наявності жирової дистрофії ПЗ у хворого на ХП індекс F повинен бути нижче, ніж у хворого на ХП без фонової жирової дистрофії ПЗ. Дійсно, індекс F був нами розрахований у цих двох підгруп хворих (при розподіленні на підгрупи ми орієнтувалися на денситометричну щільність ПЗ за Хаунсфільдом і на наявність супутнього НАСГ). У хворих на ХП у поєднанні з ожирінням за наявності фонової жирової дистрофії ПЗ індекс F склав 6,5±0,9, а без жирової дистрофії ПЗ — 21,1±2,8 (p<0,05). У контрольній групі індекс F був достовірно вище, ніж в обох групах хворих, і склав 72,7±8,3 (p<0,05). За нашими даними, у хворих з наявністю жирової дистрофії ПЗ індекс F коливався в межах 3,89,2; у хворих без жирової дистрофії ПЗ 12,729,5; у здорових 47,897,8. Ми вважаємо, що, якщо значення індексу F потрапить в інтервал 9,2–12,7, то для уточнення наявності або відсутності фонової жирової дистрофії ПЗ у хворого з ХП на тлі ожиріння необхідно проводити КТ з денситометрією.

У хворих на біліарний ХП на тлі ожиріння мав місце атерогенний профіль крові, значно підвищений індекс атерогенності. Найбільш характерним був ІI тип дисліпідемії (45,3%), рідше зустрічався V (21,9%) і інші типи дисліпідемії.

У 76,6% випадків супутнім захворюванням був НАСГ з мінімальною біохімічною активністю, у решти хворих — НРГ. Характерними були мінімально виражені синдроми цитолізу і холестазу. Показники протеїнограми істотно не змінювалися.

Основний варіант терапії, тобто лікування з включенням МНФК «Grinization» сприяло більш вираженому зниженню інтенсивності абдомінального болю, ніж традиційне лікування: ССТ больового синдрому в основній групі після лікування в клініці був в 1,29 рази нижче, ніж в групі порівняння. Причому, цей ефект в основній групі був в 1,12 рази стійкіше. Переваги лікування з включенням МНФК «Grinization» виявлені також відносно впливу на вираженість диспепсії, частоту алергічних проявів і симптомів інтоксикації. Основний варіант терапії сприяв зниженню маси тіла хворих на біліарний ХП і ожиріння в 3,66 рази частіше, ніж традиційне лікування.

За результатами фекального еластазного тесту лікування з включенням МНФК «Grinization» сприяло збільшенню частоти нормальної зовнішньої секреції ПЗ, а також поліпшенню функціонального стану органу у 2/3 хворих, що початково мали легку панкреатичну недостатність, і у половини хворих, що початково мали помірну панкреатичну недостатність. При застосуванні традиційної терапії поліпшення показників фекального еластазного тесту вдалося досягти лише в 3,1% випадків. За наявності у хворого з поєднаною патологією важкої зовнішньосекреторної недостатності ПЗ її функціональний стан не поліпшувався під впливом жодного варіанту лікування.

Феномен «ухилення» ферментів в кров достовірно краще поступався впливу лікування з включенням МНФК «Grinization». Так, в основній групі вдалося досягти достовірного зниження активності Р-ізоамілази крові і сечі, ліпази, вмісту ІРТ в крові. Крім того, у хворих основної групи достовірно зменшилися D2 і К1, чого не спостерігалося в групі порівняння.

Використання МНФК «Grinization» сприяло істотному збільшенню об'єму секрету ПЗ, продукції ліпази і Р-ізоамілази за результатами зондового дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ. У хворих основної групи після лікування в 1,94 рази рідше, ніж в групі порівняння, зустрічався верхній обтураційний тип панкреатичної секреції. Крім того, тільки після комбінованої терапії з включенням МНФК «Grinization» у хворих на біліарний ХП у поєднанні з ожирінням формувалися нормальний і гіперсекреторний типи секреції ПЗ. Відносно впливу на ендокринну функцію залози переваг основного варіанту лікування виявлено не було.

У пацієнтів основної групи мало місце достовірне зменшення вмісту в крові загальних ліпідів, ЗХ, ТГ, ЛПНГ. Показник ЛПВГ істотно збільшився, а індекс атерогенності знизився під впливом основного варіанту терапії. У групі порівняння було виявлено тільки достовірне зменшення рівня ЗХ крові.

У хворих основної групи було відмічено істотне зниження і нормалізація середніх показників загального і прямого білірубіну, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, тобто усувалися біохімічні зміни, які характеризували наявність синдромів цитолізу та (або) холестазу. У групі порівняння достовірно знизилися тільки показники загального білірубіну, АЛТ, АСТ і ГГТП.

Після лікування збільшення ПЗ, переважно в ділянці голівки, виявлялося в основній групі в 2,0 рази рідше, нерівність контурів ПЗ — в 1,33 рази рідше, нечіткість контурів ПЗ — в 1,38 рази рідше, зниження ехогенності ПЗ — в 3,48 рази рідше, розширення вірсунгіанової протоки — в 1,33 рази рідше, біліарний сладж в жовчному міхурі — в 1,36 рази рідше, ніж в групі порівняння. Ознаки стеатогепатиту після проведеного лікування виявлялися в 1,71 рази частіше, а сонографічні симптоми неспецифічного реактивного гепатиту — в 1,75 рази частіше в групі порівняння.

При включенні в терапію МНФК «Grinization» достовірно поліпшувалися показники ультразвукової гістографії в області голівки ПЗ, істотно збільшувався індекс F, що віддзеркалює зменшення вираженості жирової дистрофії залози.

Через рік амбулаторного спостереження частота загострень ХП після проведення терапії з включенням МНФК «Grinization» була в 1,95 рази меншою, а тривалість ремісії — в 1,93 рази більшою, ніж після традиційного лікування. Крім того, після основного варіанту лікування вірогідно частіше мало місце зниження маси тіла та суттєве збільшення індексу фонової жирової дистрофії ПЗ.

ВИСНОВКИ

У роботі вирішено істотне наукове і практичне завдання для внутрішніх хвороб — підвищення якості діагностики і ефективності лікування біліарного ХП у поєднанні з ожирінням на основі включення в комплексну терапію МНФК «Grinization».

1. Для біліарного ХП на тлі ожиріння в 53,1% випадків характерний інтенсивний абдомінальний біль, який локалізується переважно в епігастрії і обох підребер'ях. У 45,3% випадків хворих з поєднаною патологією турбують виражені диспептичні явища, переважно нудота, гіркота в роті. Третина хворих скаржиться на естетичні проблеми, пов'язані з ожирінням, близько чверті хворих має низьку толерантність до фізичного навантаження.

2. За даними фекального еластазного тесту зовнішньосекреторна функція ПЗ при поєднаній патології залишається збереженою в 59,4% випадків, а важка панкреатична недостатність розвивається тільки в 7,8% випадків. Характерним є «ухилення» в кров Р-ізоамілази, ліпази, трипсину, непрямі ознаки порушення відтоку секрету ПЗ. За даними зондового дослідження зовнішньої панкреатичної секреції при поєднаній патології сповільнюється надходження соку ПЗ в дванадцятипалу кишку, зменшується продукція ліпази і Р-ізоамілази, причому в 52,5% випадків розвивається нижній обтураційний тип панкреатичної секреції.

3. У 29,7% випадків у хворих на біліарний ХП на тлі ожиріння при сонографії виявляють збільшення голівки ПЗ; у переважної частини хворих реєструються нерівність і нечіткість контурів залози. У всіх випадках структура залози неоднорідна. Для виявлення фонової жирової дистрофії ПЗ у хворих на ХП, що перебігає на тлі ожиріння, доцільно використовувати індекс F на основі показників ультразвукової гістографії, індексу атерогенності і індексу
маси тіла.

4. У хворих на біліарний ХП на тлі ожиріння має місце атерогенний профіль крові, значно підвищений індекс атерогенності. Найбільш характерним є II тип дисліпідемії (45,3%). У 76,6% випадків супутнім захворюванням є неалкогольний стеатогепатит з мінімальною біохімічною активністю.

5. Клінічні, лабораторні та інструментальні дані у хворих на ХП на тлі ожиріння корелюють між собою. Ступень ожиріння та вираженість жирової дистрофії ПЗ впливають як на клінічні прояви ХП, так і на вираженість феномену «ухилення» ферментів у кров, ступінь зниження
панкреатичної секреції.

6. Лікування з включенням МНФК «Grinization» сприяє більш вираженому зниженню інтенсивності абдомінального болю, ніж традиційне лікування (ССТ болю стає в 1,29 рази нижче); маса тіла хворих знижується в 3,66 рази частіше. Лікування з включенням МНФК «Grinization» за результатами фекального еластазного тесту сприяє збільшенню частоти нормальної зовнішньої секреції ПЗ, а також поліпшенню функціонального стану органу у 2/3 хворих, що початково мали легку панкреатичну недостатність. Феномен «ухилення» ферментів у кров достовірно краще поступається впливу лікування з включенням МНФК «Grinization»; істотно збільшуються об'єм секрету ПЗ, продукція ліпази і Р-ізоамілази, коригується верхній обтураційний тип панкреатичної секреції, в 13,3% випадків формується нормальний варіант секреції ПЗ. Під впливом терапії з використанням МНФК «Grinization» істотно зменшується індекс атерогенності; поліпшується функціональний стан печінки; знижується частота сонографічних змін та фонової жирової дистрофії ПЗ, ультразвукових симптомів стеатогепатиту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для виявлення фонової жирової дистрофії ПЗ у хворих на біліарний ХП на тлі ожиріння на практиці доцільно використовувати індекс F на основі показників ультразвукової гістографії ПЗ, індексу атерогенності і індексу маси тіла (формула 1). У хворих з поєднаною патологією за наявності фонової жирової дистрофії ПЗ індекс F складає 6,5±0,9, а без жирової дистрофії ПЗ — 21,1±2,8 (p<0,05). У практично здорових індекс F достовірно вище, ніж у хворих, і складає 72,7±8,3 (p<0,05). У хворих з наявністю жирової дистрофії ПЗ індекс F коливається в межах 3,89,2; у хворих без жирової дистрофії ПЗ  12,729,5; у здорових 47,897,8. Якщо значення індексу F потрапляє в інтервал 9,2–12,7, то для уточнення наявності або відсутності фонової жирової дистрофії ПЗ у хворого на біліарний ХП на тлі ожиріння необхідно проводити КТ з денситометрією.

2. До комплексного лікування хворих на біліарний ХП у поєднанні з ожирінням доцільно включати МНФК грін мікс по 50 мл 2 рази на день перед їжею і грін про по 25 г 2 рази на день протягом 3 тижнів. Показаннями для призначення МНФК слід вважати виражені больовий і диспептичний синдроми, наявність алергічних проявів, інтоксикації, скарг, обумовлених ожирінням. Крім того, МНФК є доцільними при зниженні показників фекального еластазного тесту (при легкій і помірній панкреатичній недостатності); при «ухиленні» в кров ліпази, Р-ізоамілази, трипсину; за наявності верхнього обтураційного типу панкреатичної секреції і зниження об'єму дуоденального вмісту, дебіт-години Р-ізоамілази і ліпази за результатами зондового дослідження зовнішньої секреції ПЗ; при виявленні наступних сонографічних змін ПЗ: збільшення залози за рахунок голівки, нерівність і нечіткість її контурів, зниження ехогенності, розширення вірсунгіанової протоки, за наявності біліарного сладжу в жовчному міхурі. Показанням до включення МНФК в комплексну терапію поєднаної патології є зниження індексу F. МНФК «Grinization» доцільні також за наявності супутнього НАСГ з мінімальною біохімічною активністю або НРГ, при атерогенному ліпідному профілю крові.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Беляева Н. В. Купирование панкреатической боли и боли, связанной с панкреатической недостаточностью / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц // Билиарная боль. Боль при заболеваниях печени / Н. Б. Губергриц. — Донецк : Лебедь, 2006. — С. 238–250. (здобувач провела аналіз світової літератури з питання лікування больового синдрому при ХП).
  2.  Бєляєва Н. В. Хронічний панкреатит / Н. В. Бєляєва, Н. Б. Губергріц // В кн. : Практична панкреатологія / Н. Б. Губергріц, С. В. Скопиченко. — Донецьк : Лебідь, 2007. — С. 82–171. (здобувач описала клінічні прояви та діагностику ХП).
  3.  Беляева Н. В. Эффективность мультинутриентных функциональных комплексов Grinization при хроническом билиарном панкреатите у больных с ожирением / Н. В. Беляева // Сучасна гастроентерологія. — 2009. — № 1. — С. 21–33.
  4.  Беляева Н. В. Возможности комплексной терапии хронического билиарного панкреатита на фоне ожирения с включением мультинутриентных функциональных комплексов «Grinization» / Н. В. Беляева // Лікарська справа. — 2009. — № 3–4. — С. 13–21.
  5.  Беляева Н. В. Особенности сонографических проявлений хронического панкреатита у больных с ожирением / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц // Проблеми військової охорони здоров'я: зб. наукових праць Української військово-медичної академії). — Київ, 2006. — Вип. 15. — С. 94–97. (дисертант проводила статистичну обробку результатів ультразвукової гістографії).
  6.  Беляева Н. В. Клинические особенности хронического билиарного панкреатита у больных с ожирением / Н. В. Беляева // Гастроентерологія : міжвід. зб. — Днепропетровськ: Журфонд, 2007. — Вип. 39. — С. 162–166.
  7.  Беляева Н. В. Новые возможности лечения больных с хроническим панкреатитом и ожирением / Н. В. Беляева // Гастроентерологія : міжвід. зб. — Днепропетровськ: Журфонд, 2008. — Вип. 40. — С. 243–248.
  8.  Беляева Н. В. Терапевтические подходы к лечению хронического панкреатита на фоне ожирения с использованием МНФК «Гринизация» / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц // В кн.: Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. — Київ, 2008. — Вип. 17, кн. 3. — С. 54–58. (дисертант провела статистичну обробку результатів лікування).
  9.  Беляева Н. В. Результаты сонографии и возможности ее оптимизации при хроническом билиарном панкреатите на фоне ожирения / Н. В. Беляева // Гастроентерологія : міжвід. зб. — Днепропетровськ: Пороги, 2009. — Вип. 42. — С. 162–168.
  10.  Беляева Н. В. Клиническая характеристика хронического панкреатита, протекающего в сочетании с ожирением / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц // Гастроентерологія : міжвід. зб. — Днепропетровськ: Інновація, 2010. — Вип. 44. — С. 84–89. (здобувач обстежила хворих із ХП на тлі ожиріння та проаналізувала його клінічні прояви).
  11.  Мультинутрієнтний функціонально-пептидний комплекс Грінізація в клінічній практиці: методичні рекомендації / Н. В. Бєляєва, Г. А. Анохіна, Н. Б. Губергріц [та інш.] / МОЗ України; Укрмедпатентінформ — Київ, 2010. — 44 с. (Дисертант описала методику призначення МНФК).
  12.  Пат. 16739, Україна, МПК (2006) А61К31/195, А61К33/00. Спосіб лікування хронічного рецидивуючого панкреатиту у хворих на ожиріння / Н. Б. Губергріц, Н. В. Бєляєва (Україна). — № u200602610; заявл. 10.03.06; опубл. 15.08.06, Бюл. № 8.
  13.  Пат. 52854, Україна, МПК (2009) G01N 33/48. Спосіб діагностики жирової дистрофії підшлункової залози у хворих на хронічний панкреатит / Н. Б. Губергріц, Н. В. Бєляєва (Україна). —№ U201003519; заявл. 26.03.10; опубл. 10.09.10, Бюл. № 17.
  14.  Эхографические изменения поджелудочной железы у пациентов с бессимптомной желчно-каменной болезнью / Н. В. Беляева, В. Л. Шевелева, Ю. А. Лубяницкая / В кн.: Актуальні проблеми клінічної, експери-ментальної та профілактичної медицини: матер. Всеукраїнської науково-практ. конференції молодих вчених:. — Донецьк, 2002. — С. 126.
  15.  Беляева Н. В. Новые возможности лечения хронического рецидивирующего панкреатита / Н. В. Беляева, В. Я. Колкина, Ю. А. Лубяницкая / Актуальні пробл. клініч., експерим. та профілакт. медицини: матер. Всеукраїнської науково-практ. конф. молодих вчених:. — Донецьк, 2003. — С. 69–70.
  16.  Беляева Н. В. Диагностическое значение различных типов α-амилазы биологических жидкостей при хроническом панкреатите / Н. В. Беляева / Актуал. пробл. клініч., експерим. та профілакт. медицини: матер. Всеукра-їнської науково-практ. конф. молодих вчених:. — Донецьк, 2003. — С. 167.
  17.  Беляева Н. В. Принципы заместительной терапии в панкреатологии / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: матер. 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003» // Гастроэнтерология СПб: — 2003. — № 2–3. — С. 48. 
  18.  Беляева Н. В. Патогенетические варианты болевого синдрома при хроническом панкреатите / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2004» // Гастроэнтерология СПб. — 2004. — № 2–3. — С. М38. 
  19.  Беляева Н. В. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и холестаз: патогенетические взаимоотношения и направления лечения / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц, Ю. А. Загоренко: матер. 7-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2005» // Гастроэнтерология СПб. — 2005. — № 1–2. — С. М37. 
  20.  Беляева Н. В. Сонографические изменения поджелудочной железы у больных с ожирением / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: материалы 8-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2006» // Гастроэнтерология СПб. — 2006. — № 1–2. — С. М38. 
  21.  Беляева Н. В. Возможности ультразвуковой гистографии в дифференциальной диагностике поражений поджелудочной железы при ожирении / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической Недели // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — № 5. — Прил. 28. — С. 66. 
  22.  Беляева Н. В. Особенности диспептического синдрома у больных хроническим билиарным панкреатитом, протекающим на фоне ожирения / Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині: матер. Всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнар. участю. – Харків, 2006. — С. 7–8.
  23.  Беляева Н. В. Особенности лечения больных с хроническим билиарным панкреатитом на фоне ожирения / Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб: матеріали наук.-практ. конференції. — Харків, 2007. — С. 12.
  24.  Беляева Н. В. Патогенетические особенности хронического панкреатита у больных с ожирением / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: материалы 9-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2007» // Гастроэнтерология СПб. — 2007. — № 1–2. — С. М31. 
  25.  Беляева Н. В. Гармония и дисгармония пищеварения (патогенез и лечение диспепсии при хроническом панкреатите) / Н. В. Беляева: материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. — № 1. — Т. 17, прилож. 30. — С. 65. 
  26.  Беляева Н. В. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при хроническом панкреатите у больных с ожирением / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2008» // Гастроэнтерология СПб. — 2008. — № 2–3. — С. М128.
  27.  Беляева Н. В. Терапевтические подходы к лечению хронического панкреатита на фоне ожирения с использованием МНФК «Гринизация» / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц / Фундаментальна медицина — практиці охорони здоров'я: матер. міжнар. наук.-практ. конф. — Київ, 2008. — С. 14.
  28.  Беляева Н. В. Возможности Дуфалака в повышении еффективности заместительной ферментной терапии хронического панкреатита / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц / Пріоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб: матеріали наук.-практ. конф. — Харків, 2008. — С. 30.
  29.  Беляева Н. В. Особенности болевого синдрома у больных хроническим билиарным панкреатитом на фоне ожирения / Н. В. Беляева / Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики: матеріали науково-практичної конференції. — Харків, 2008. — С. 13–14. 
  30.  Беляева Н. В. Новые подходы к лечению хронического билиарного панкреатита у больных с ожирением / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2009. — С. 173–174.
  31.  Беляева Н. В. Лечение неалкогольного стеатогепатита в сочетании с хроническим билиарным панкреатитом у больных с ожирением / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — Т. 19, № 1, Прил. 33. — С. 73. 
  32.  Беляева Н. В. Липидный профиль крови у больных с хроническим билиарным панкреатитом на фоне ожирения / Н. В. Беляева, Н. Б. Губергриц: материалы 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2009» / Гастроэнтерология СПб. — 2009. — №2–3. — С. М23. 
  33.  Беляева Н. В. Состав липидов крови у больных с хроническим билиарным панкреатитом на фоне ожирения / Н. В. Беляева / Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: матеріали 72-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. — Донецьк : «Каштан», 2010. — С. 101.
  34.  Бєляєва Н. В. Нові можливості лікування хворих із хронічним панкреатитом в поєднанні з ожирінням. Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я / Н. В. Бєляєва, Н. Б. Губергріц // Київ: Укрмедпатент-інформ, 2010. — 4 с.
  35.  Byelyayeva N. V. Sonographical changes of the pancreas in patients with obesity / N. V. Byelyayeva // Pancreatology (Abstracts of the 39th European Pancreatic Club Meeting, Newcastle, UK). — 2007. — Vol. 7. — P. 234. 
  36.  Byelyayeva N. V. Clinical peculiarities of chronic biliary pancreatitis in patients with obesity / N. V. Byelyayeva // Pancreatology (Abstracts of the 39th European Pancreatic Club Meeting, Newcastle, UK). — 2007. — Vol. 7. — P. 234. 
  37.  Byelyayeva N. V. Pathogenetical peculiarities of chronic pancreatitis in patients with obesity / N. V. Byelyayeva // Pancreatology (Abstracts of the 39th European Pancreatic Club Meeting, Newcastle, UK). — 2007. — Vol. 7. — P. 235. 
  38.  Byelyayeva N. V. Blood lipid profile in patients with association of chronic pancreatitis and obesity / N. V. Byelyayeva // Pancreatology (Abstracts of the Joint Meeting of International Association of Pancreatology and the 40th European Pancreatic Club Meeting, Lodz, Poland). — 2008. — Vol. 8. — P. 350. 
  39.  Byelyayeva N. V. Pancreas excretory function in obesity / N. V. Byelyayeva // Pancreatology (Abstracts of the Joint Meeting of International Association of Pancreatology and the 40th European Pancreatic Club Meeting, Lodz, Poland). — 2008. — Vol. 8. — P. 35.
  40.  Byelyayeva N. V. Therapy of chronic pancreatitis (CP) in patients with postcholecystectomy syndrome (PCES) / N. V. Byelyayeva, N. B. Gubergrits // Pancreatology (Abstracts of the 41th European Pancreatic Club Meeting, Szeged, Hungary). — 2009. — Vol. 9, No 4. — P. 506. 
  41.  Byelyayeva N. V. Ultrasound diagnosis of pancreas adipose dystrophy in patients with combination of chronic pancreatitis and obesity / N. V. Byelyayeva // Pancreatology (Abstracts of the 41th European Pancreatic Club Meeting, Szeged, Hungary). — 2009. — Vol. 9, No 4. — P. 509. 
  42.  Byelyayeva N. V. Pancreatic excretory function in patients with chronic pancreatitis and obesity / N. V. Byelyayeva // Abstracts of Papers Submitted to the Joint 40th Anniversary Meeting of American Pancreatic Association and Japan Pancreas Society, Honolulu (Hawaii), 2009. — Pancreas. — 2009. — Vol. 38, No 8. — P. 986. 
  43.  Byelyayeva N. V. New therapeutic approaches in treatment of chronic pancreatitis on the background of obesity / N. V. Byelyayeva // Abstracts of the Joint Meeting of International Association of Pancreatology and Japan Pancreas Society, Fukuoka (Japan), 2009. — J. Jpn. Pancreas Society. — 2010. Vol. 25, No 3. — P. 259.
  44.  Byelyayeva N. V. New therapeutic approaches in treatment of chronic pancreatitis (CP) on the background of obesity / N. V. Byelyayeva // Abstracts of the Joint Meeting of International Association of Pancreatology and Japan Pancreas Society, Fukuoka (Japan), 2009. — Pancreatology. — 2010. — Vol. 10, suppl. 1. — P. 114.
  45.  Byelyayeva N. V. Treatment of chronic biliary pancreatitis in patients with obesity / N. V. Byelyayeva // Abstracts of the Joint Meeting of International Association of Pancreatology and Japan Pancreas Society, Fukuoka (Japan), 2009. — Pancreatology. — 2011. — Vol. 11, Suppl. 1. — P. 26.
  46.  Byelyayeva N. V. The incidence of concomitant pathology of digestive organs in patients with chronic pancreatitis / N. V. Byelyayeva // Abstracts of the Joint Meeting of International Association of Pancreatology and Indian Pancreas Club, Kochin (India), 2011. — Pancreatology. — 2011. — Vol. 11, Suppl. 1. — P. 26. 

АНОТАЦІЯ

Бєляєва Н. В. Оптимізація діагностики і лікування хронічного біліарного панкреатиту у хворих з ожирінням. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 — внутрішні хвороби. — Державний заклад «Луганський державний медичний університет» МОЗ України,
Луганськ, 2011.

Дисертацію присвячено проблемі підвищення якості діагностики та ефективності лікування біліарного хронічного панкреатиту хворих з ожирінням. За результатами обстеження 128 хворих визначено особливості клінічних проявів сполучених захворювань, функціональний стан підшлункової залози (ПЗ), її сонографічні зміни, проаналізовано функціональний стан печінки, ліпідний профіль крові, розроблено індекс фонової жирової дистрофії (індекс F) ПЗ з використанням даних ультразвукової гістографії, індексу маси тіла та біохімічних показників. Доведено, що для хворих зі сполученою патологією характерним є інтенсивний абдомінальний біль та виражені диспептичні явища. За даними фекального эластазного тесту зовнішньосекреторна функція ПЗ залишається збереженою в більшості випадків. Характерним є «ухилення» панкреа-тичних ферментів у кров, а також утруднення відтоку панкреатичного секрету до дванадцятипалої кишки, зниження індексу F. У хворих реєструється атерогенний ліпідний профіль крові, супутній неалкогольний стеатогепатит. При включенні до лікування мультинутрієнтних функціональних комплексів «Grinization» значно підвищується ефективність терапії: зменшуються клінічні прояви, покращуються функціональний стан ПЗ, печінки та ліпідний спектр крові, показники сонографії.

Ключові слова: хронічний панкреатит, ожиріння, жирова дистрофія підшлункової залози, функціональний стан підшлункової залози, мультинутрієнтні функціональні комплекси «Grinization».

АННОТАЦИЯ

Беляева Н. В. Оптимизация диагностики и лечения хронического билиарного панкреатита у больных с ожирением. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 — внутренние болезни.— Государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет» МЗ Украины, Луганск, 2011.

Диссертация посвящена проблеме повышения качества диагностики и эффективности лечения билиарного хронического панкреатита (ХП) на фоне ожирения. Обследованы 128 больных с сочетанной патологией, которые были разделены на 2 группы. Пациенты основной группы (64 больных) получали базисную терапию в комбинации с мультинутриентными функциональными комплексами (МНФК) «Grinization». Пациенты группы сравнения (64 больных) получали только общепринятую терапию. Контрольную группу составили 30 практически здоровых соответствующего пола и возраста.

Для билиарного ХП, протекающего на фоне ожирения, в 53,1% случаев характерна интенсивная абдоминальная боль, которая локализуется преимущественно в эпигастрии и обоих подреберьях. В 45,3% случаев больных с сочетанной патологией беспокоят выраженные диспептические явления, преимущественно тошнота, горечь во рту. Треть больных жалуется на эстетические проблемы, связанные с ожирением, около четверти пациентов имеют низкую толерантность к физической нагрузке.

По данным фекального эластазного теста внешнесекреторная функция поджелудочной железы (ПЖ) при сочетанной патологии остается сохранной в 59,4% случаев, а тяжелая панкреатическая недостаточность развивается только в 7,8% случаев. Характерно «уклонение» в кровь панкреатической изоамилазы, липазы, трипсина, косвенные признаки нарушения оттока секрета ПЖ. По данным зондового исследования внешней панкреатической секреции при сочетанной патологии замедляется поступление сока ПЖ в двенадцати-перстную кишку, уменьшается продукция липазы и панкреатической изо-амилазы, причем в 52,5% случаев развивается нижний обтурационный тип панкреатической секреции.

В 29,7% случаев у больных билиарным ХП на фоне ожирения при сонографии выявляют увеличение головки ПЖ; у подавляющей части больных регистрируются неровность и нечеткость контуров железы. Во всех случаях структура железы неоднородна, преимущественно мелкозернистая. Для выявления фоновой жировой дистрофии ПЖ у больных с ХП, протекающим на фоне ожирения, целесообразно использовать индекс фоновой жировой дистрофии ПЖ (индекс F) на основе показателей ультразвуковой гистографии, индекса атерогенности и индекса массы тела.

У больных с билиарным ХП на фоне ожирения имеет место атерогенный профиль крови, значительно повышен индекс атерогенности. Наиболее характерным является IІ тип дислипидемии (45,3%). В 76,6% случаев сопутствующим заболеванием является неалкогольный стеатогепатит с минимальной биохимической активностью.

Лечение с включением МНФК «Grinization» способствует более выраженному снижению интенсивности абдоминальной боли, чем традиционное лечение (средняя степень тяжести боли становится в 1,29 раза ниже); масса тела больных снижается в 3,66 раза чаще. Лечение с включением МНФК «Grinization» способствует увеличению частоты нормальной внешней секреции ПЖ, а также улучшению функционального состояния органа у 2/3 больных, имевших исходно легкую панкреатическую недостаточность. Феномен «уклонения» ферментов в кровь достоверно лучше уступает влиянию лечения с включением МНФК «Grinization»; существенно увеличиваются объем секрета ПЖ, продукция липазы и панкреатической изоамилазы, корригируется верхний обтурационный тип панкреатической секреции, в 13,3% случаев формируется нормальный вариант секреции ПЖ. Под влиянием терапии с использованием МНФК «Grinization» существенно уменьшается индекс атерогенности; улучшается функциональное состояние печени; снижается частота сонографических изменений и фоновой жировой дистрофии ПЖ, ультразвуковых симптомов стеатогепатита.

Ключевые слова: хронический панкреатит, ожирение, жировая дистрофия поджелудочной железы, функциональное состояние под-желудочной железы, мультинутриентные функциональные комплексы «Grinization».

ANNOTATION

Byelyayeva N. V. Optimization of diagnostics and treatment of chronic biliary pancreatitis in patients with obesity.  Manuscript.

The dissertation submitted for the candidate of medical sciences (medicine) degree in specialty 14.01.02 internal diseases. State institution “Lugansk State Medical University”. The H. M. of Ukraine, Lugansk, 2011.

Dissertation covers the problem of improving the quality of diagnostics and treatment efficacy of chronic biliary pancreatitis in patients with obesity. According to survey of 128 patients peculiarities of clinical manifestations of combined diseases are revealed, functional state of the pancreas, its sonographic changes, and the functional state of liver are analyzed, blood lipid profile, index of background fatty dystrophy (index F) are developed using ultrasound histography data, body mass index and biochemical parameters. It is proved that for patients with combined pathology intense abdominal pain and apparent dyspeptic phenomenon are characteristic. According to the faecal elastase test secretory function of pancreas in outward appearance is preserved in most cases. "Deviation" of pancreatic enzymes to blood and difficulty of outflow of pancreatic secretion to the duodenum, lower index F are typical. Patients have atherogenous blood lipid profile, concomitant nonalcoholic steatohepatitis.

While including to the treatment of multinutrient functional complexes “Grinization” the effectiveness of therapy considerably increases: clinical signs are decreased, functional status of the pancreas, liver and blood lipid spectrum, parameters of sonography are improved.

Key words: chronic pancreatitis, obesity, fatty dystrophy of the pancreas, pancreatic functional status, multinutrient functional complexes “Grinization”.


СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛТ — аланінамінотрансфераза

АСТ — аспартатамінотрансфераза

ГГТП — гаммаглутамілтранспептидаза

ЖКХ — жовчнокам'яна хвороба

ІРТ — імунореактивний трипсин

КТ — комп'ютерна томографія

ЛПВГ — ліпопротеїди високої гущини

ЛПНГ — ліпопротеїди низької гущини

ЛПДНГ — ліпопротеїди дуже низької гущини

ЛФ — лужна фосфатаза

МНФК — мультинутрієнтні функціональні комплекси

НАСГ                —    неалкогольний стеатогепатит

НРГ                   —     неспецифічний реактивний гепатит

ПЗ — підшлункова залоза

ССТ — середній ступінь тяжкості

ХП — хронічний панкреатит

An — індекс атерогенності у здорових

Аb — індекс атерогенності у хворих

D1 — базальний дебіт уроамілази

D2 — дебіт уроамілази через 30 хвилин після прийому стандартного сніданку

D3 — дебіт уроамілази через 60 хвилин після прийому стандартного сніданку

F — індекс фонової жирової дистрофії підшлункової залози

K1 — коефіцієнт індукції панкреозиміну через 30 хвилин після прийому стандартного сніданку

K2 — коефіцієнт індукції панкреозиміну через 60 хвилин після прийому стандартного сніданку

Kgst — гістографічний коефіцієнт

L — рівень сірого, який зустрічається найчастіше при ультразвуковому дослідженні в заданій ділянці

N — показник однорідності тканини

Р-ізоамілаза — панкреатична ізоамілаза


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

20. Административный процесс и административно-процессуальное право 44.05 KB
  Предмет, методы, источники и система административно-процессуального права. Дисциплинарное производство, производство по реализации материальной ответственности и контрольно-надзорное производство.
21. Снід - чума ХХІ століття. Виховний захід 38 KB
  Синдром набутого імунодефіциту – тяжке інфекційне захворювання, збудником якого є вірус імунодефіциту людини,епідемія СНІДу у найближчі 20-30 років знищить половину населення Земної кулі.
22. Основные направления развития русской литературы в 1950-1990-х годах 37.82 KB
  Несмотря на цензуру, советский читатель продолжал желать читать, литература не могла померкнуть или прогнуться под требования властей. И даже грубые действия, вроде высылки или лишение свободы за свободу слова, не убивало в русских авторах желание писать.
23. Фольклор юкагиров 45.5 KB
  Для фольклора многих народов, особенно для малочисленных народов Сибири и Дальнего Востока, издания образцов традиционного фольклора в рамках данной серии становятся заметным событием, поскольку подготовленные тома представляют собой наиболее полные издания фольклора данного этноса.
24. Метамофогенные и метаморфизованные месторождения 50 KB
  Метамофогенные и метаморфические месторождения различаются следующим образом. В первых перенос металлов происходит на многие сотни метров и километры, во вторых перераспределение металлов происходит в пределах ранее образованных рудных тел.
25. Гипабиссальные породы. Габбро и полнокристалические вулканические породы 56.5 KB
  В телах глубинного становления породы интрузивного облика полнокристаллические, а в эффузивах стекловатые, скрытокристаллические. Класс плутонических и вулканических пород, их химические и минералогические характеристики.
26. Анализ общества с ограниченной ответственностью ООО Башкирский кирпич 80.32 KB
  К основной производственно-технической базе предприятия относятся цеха и участки в которых производится ремонт, техническое обслуживание и восстановление узлов и агрегатов подвижного состава предприятия. В ООО Башкирский кирпич имеются следующие цеха и участки:
27. Дослідження теоретичної та практиченої бази ТОВ Універсалпродукт 324.5 KB
  Характеристика організаційно-економічної діяльності ТОВ Універсалпродукт, загальна характеристика та напрямки діяльності. Оцінка маркетингової діяльності ТОВ Універсалпродукт, оцінка факторів макросередовища підприємства.
28. Философия сознания. Сознание как объект науки и высшая форма отражения 21.06 KB
  Сознание как объект науки и высшая форма отражения, определение сущности сознания. Психология, социология, кибернетика, логика и этология как связующие элементы изучения сознания. Эволюция разных форм биологического отражения, синтез материального и идеального.