68243

ФАРМАКОЕКОНОМІЧНИЙ АНАЛІЗ ГІПОТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ

Автореферат

Химия и фармакология

Доцільно врахувати, що за «Концепцією розвитку фармацевтичного сектору галузі охорони здоров’я в України (2007)» почалась підготовка клінічних провізорів за спеціальністю «Клінічна фармація». Клінічні провізори, зокрема, в умовах медичних стаціонарів повинні здійснювати фармацевтичну допомогу хворим...

Украинкский

2014-09-20

1.82 MB

3 чел.

PAGE   \* MERGEFORMAT 23

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

БАЛІЦЬКА ОЛЕСЯ ПАВЛІВНА

УДК: 614.79:616.015.33:615.15.007:615.4:616.12-008.331-08

ФАРМАКОЕКОНОМІЧНИЙ АНАЛІЗ

ГІПОТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ

15.00.01 – технологія ліків,

організація фармацевтичної справи та судова фармація

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата фармацевтичних наук

Львів - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров’я Вінницького національного медичного університету
ім. М.І. Пирогова Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ОЧЕРЕДЬКО Олександр Миколайович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров’я

Офіційні опоненти:

  •  доктор фармацевтичних наук., професор ПАРНОВСЬКИЙ Борис Людомирович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач  кафедри організації і економіки фармації та технології ліків факультету післядипломної освіти.
  •   кандидат фармацевтичних наук КРИЧКОВСЬКА Аеліта Миронівна, Національний університет «Львівська політехніка», доцент кафедри технології біологічно активних сполук, фармації та біотехнології

Захист відбудеться "_____" _____________ 2011 р. о_______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.02 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького за адресою: 79010, м. Львів,
вул. Пекарська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького за адресою: 79010, м. Львів,
вул. Січових стрільців, 6.

Автореферат розісланий "____" ____________ 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради                                         І.В. Драпак


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними епідеміологічних досліджень, артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш поширеним хронічним захворюванням в Україні і зустрічається у 20-30% дорослого населення (Чазова І.Є., 2007). АГ та її ускладнення – одна з головних причин інвалідизації населення. Внаслідок наявності АГ ризик виникнення інсульту збільшується у 7 разів, ішемічної хвороби серця (ІХС) – у 4 рази, серцевої недостатності – у 6 разів (Сіренко Ю.М., 2002).

Доцільно врахувати, що за «Концепцією розвитку фармацевтичного сектору галузі охорони здоров’я в України (2007)» почалась підготовка клінічних провізорів за спеціальністю «Клінічна фармація». Клінічні провізори, зокрема, в умовах медичних стаціонарів повинні здійснювати фармацевтичну допомогу хворим, в тому числі використовувати принципи фармацевтичної діагностики, мета якої – оцінка правильності вибору схеми застосування конкретного лікарського засобу (ЛЗ) або їх сукупності для індивідуального пацієнта з урахуванням чинників, що визначають вибір стратегії і тактики фармакотерапії, купівельної спроможності пацієнта та існуючого стану фармацевтичного ринку. Для реалізації вказаної мети фармацевтичної діагностики клінічні провізори повинні використовувати методи контролю якості життя (ЯЖ) пацієнта в процесі одержання фармакотерапії. Опрацювання такого підходу для хворих на АГ в Україні не проводилось.

Актуальність дослідження значною мірою обумовлюється необхідністю виконання Державної програми запобігання серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань (2006-2010), протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Кардіологія", рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ, рекомендації Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології.

Вищевикладене та відсутність науково-обґрунтованих підходів до оцінки фармакоекономічної (ФЕ) ефективності поширених схем фармакотерапії лікування артеріальної гіпертензії (АГ) в стаціонарних умовах обумовило актуальність даного дослідження, визначили його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота увійшла в координаційний план наукових досліджень до планових НДР Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова „Особливості надання медичної допомоги на амбулаторному та стаціонарному етапах при розповсюджених захворюваннях внутрішніх органів з урахуванням параметрів якості життя та фармакоекономічних показників”, № держреєстрації - 0103U000201, та «Вивчення показників здоров’я різних груп населення як основа для реформування системи охорони здоров’я України», № держреєстрації - 0110U000522.

Мета дослідження: наукове обґрунтування моделей оцінки ЯЖ хворих при стаціонарному лікуванні АГ для оптимізації фармацевтичної допомоги в Україні.

Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:

1. Аналіз міжнародного та вітчизняного досвіду ФЕ досліджень в умовах стаціонарних медичних закладів.

2. Обґрунтування вибору оригінальних методів та методик опрацювання переваго-зважувального інструменту (ПЗІ) і оцінки ЯЖ з використанням мета-аналізу, симуляційного моделювання Монте-Карло та за теоремою Феллера.

3. Аналіз закономірностей динаміки ЯЖ, клінічних параметрів пацієнтів на АГ впродовж лікування в умовах стаціонару в залежності від схем лікування та інших медико-біологічних чинників.

4. Побудову профілів ФЕ ефективності поширених схем лікування АГ в стаціонарних умовах.

5. Проведення багатофакторного аналізу чутливості за Монте-Карло, Феллера, визначення робастності ФЕ висновків, економічних можливостей впровадження результатів роботи у практику (WTP-аналіз).

6. Обґрунтування з ФЕ позицій ефективних схем лікування АГ в умовах стаціонару в Україні

Об'єкт дослідження: арсенал 58 ЛЗ для лікування АГ, 400 листів призначень історій хвороб, Вінницька клінічна обласна лікарня ім. М.І. Пирогова, показники вартості схем лікування, 10 схем лікування:1- монотерапія, 2- інгібітор АПФ+діуретик, 3- інгібітор АПФ +антагоніст Са, 4-інгібітор АПФ +β-блокатор, 5- інгібітор АПФ + β-блокатор + діуретик, 6- антагоніст Са + діуретик, 7- β-блокатор + діуретик, 8- антагоніст Са +Інг.АПФ + діуретик, 9- антагоніст Са + β-блокатор, 10- β-блокатор + антагоніст Са + діуретик.

Предмет дослідження: кількісна оцінка та динаміка ЯЖ стаціонарних пацієнтів при фармакотерапії АГ за поширеними схемами з визначенням показників ФЕ ефективності

Методи дослідження: загальнонаукові (системного аналізу, експертного аналізу) та спеціальні (профільного аналізу, психометричний, симуляційного моделювання Монте-Карло та за теоремою Феллера, WTP-аналізу).

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:

- розроблено алгоритм побудови переваго-зважувального інструменту оцінки HRQL на основі моделі подвійних рандомізованих ефектів (FGLM-оцінщик);

- обґрунтовано методику профільного аналізу динаміки ЯЖ, клінічних параметрів хворих на АГ впродовж лікування в умовах стаціонару в залежності від схем лікування та інших медико-біологічних чинників;

- визначено робастність ФЕ висновків до спектру реальних ситуацій за методами реплікацій Монте-Карло та Феллера;

- обґрунтовано економічні можливості впровадження результатів роботи у практику на основі WTP-аналізу.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- розроблено ПЗІ визначення пов’язаної із здоров’ям ЯЖ пацієнтів на АГ;

- проаналізовано закономірності зміни ЯЖ хворих на АГ впродовж лікування в умовах стаціонару в залежності від схем лікування та інших медико-біологічних чинників;

- обґрунтовано ефективні схеми фармакотерапії АГ в умовах стаціонару в Україні з позицій витрати-користь та витрати-ефективність з урахуванням реальних варіацій клінічної ефективності, витрат на лікування та економічної спроможності контингентів пацієнтів;

- доведено, що найчастіше профілі ефективності утворюють Енап Н, комбінації Енап Н+Фуросемід, Еналапріл+Фуросемід. В ході WTP-аналізу показано, що монотерапія Енап Н, комбінації Енап Н+Фуросемід, Еналапріл+Фуросемід є прийнятними з СЕА-позицій для широких верств населення незалежно від доходу.

Їх впровадження реалізовано на державному рівні – при проведенні в Дніпропетровській, Вінницькій, Львівській, Донецькій, Черкаській, Луганській областях та м. Києві (пілотних регіонах) експерименту з реформування системи охорони здоров’я (акт впровадження від 25.02.2011р.); на галузевому рівні - при розробці наказів Управління охорони здоров’я обласної держадміністрації у Вінницькій області (акт впровадження від 25.02.2011р.): наказ УОЗ та К № 219 від 22.03.07р. «Про затвердження Плану реалізації заходів щодо забезпечення виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2007-2010рр.»; наказ УОЗ та К № 1092 від 14.12.07р. «Про покращення надання меддопомоги працездатному населенню області із захворюваннями на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) та мозковий інсульт», наказ УОЗ та К № 90/32 від 30.01.08р. «Про удосконалення організації надання екстреної медичної допомоги в закладах охорони здоров’я обласного підпорядкування у м. Вінниця та Вінницької міської ради»; наказ УОЗ та К № 167 від 25.02.09р. «На виконання рішення колегій МОЗ від 25.11.08 №11 «Про стан надання медичної допомоги хворим із серцево-судинними захворюваннями та виконання заходів щодо реалізації Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010рр.», наказ УОЗ та К № 273 від 23.03.10р. «Про проведення медичного профілактично-просвітницького проекту «Майстерня здоров’я»; при розробці і впровадженні методичних рекомендацій: «Розробка переваго-зважувального інструменту оцінки якості життя хворих на гіпертонічну хворобу за змішаними моделями рандомізованих та фіксованих ефектів», Харків, 2010.; на регіональному рівні – впровадження результатів дослідження на базі терапевтичних і кардіологічних відділень ЛПЗ Вінницької області. Результати дослідження використані при виконанні гранту від Консорціуму з Економічних Досліджень та Освіти (# R08-1021, Economics Education and Research Consortium, Inc. Washington, D.C., US).

На основі практичного досвіду створено підручник «Фармакоекономіка»(у співавторстві), Житомир «Полісся», 2009, 188 с., рекомендований МОЗ України для ВНЗ 3-4 рівня акредитації. Розроблено методичні рекомендації «Розробка переваго-зважувального інструменту оцінки якості життя хворих на гіпертонічну хворобу за змішаними моделями рандомізованих та фіксованих ефектів», затверджені ПК «Фармація» МОЗ та АМН України (витяг з протоколу № 64 засідання від 16.06.2010 р). Підручник і методичні рекомендації впроваджені у навчальний процес профільних кафедр Вінницького, Львівського, Запорізького медичних університетів.

Призначення комбінацій препаратів Еналапріл+Фуроcемід, Енап Н+ Фуроcемід і монотерапії Енап Н впроваджені в роботу 27 центральних районних лікарень Вінницької області (27 актів впроваджень від 2010р.)

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначила напрямок, методологію і програму дослідження, здійснила аналіз проблеми оцінки ФЕ ефективності АГ за даними літератури. Розробила інструмент для визначення ЯЖ хворих на АГ. Здійснила профільний аналіз для дослідження ефектів паралелізму, рівнів, динаміки різних схем гіпотензивної терапії. За методом прийнятності витрат-ефективності розрахувала ситуації прийнятності результатів ФЕ аналізу за реальних доходів пацієнтів. Виконала статистичну обробку даних, здійснила аналіз, оцінку та узагальнення отриманих результатів. Розробила модель стимуляційного моделювання для проведення аналізу чутливості. За результатами спостережень науково обґрунтувала найбільш прийнятні схеми лікування АГ з позиції ФЕ ефективності в стаціонарних умовах. Результати досліджень співавторів наукових публікацій у дисертаційній роботі не використані.

Апробація роботи. Результати досліджень та основні положення дисертації доповідались на: Міжнародному Симпозиумі Консорціуму Економічних Досліджень і Освіти (EERC) (Київ, 2009); ХІІІ Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Львів, 2010); 45 університетській науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини» (Вінниця, 2009); II науково-практичній конференції «Фармакоекономіка в Україні: стан та перспективи розвитку (Харків, 2009); III науково-практичній конференції «Фармакоекономіка в Україні: стан та перспективи розвитку»(Харків, 2010); I всеукраїнському конгресі студентів та молодих вчених «Вища освіта в медсестринстві: проблеми і перспективи» (Житомир, 2010); VIIІ міжрегіональній науково-практичній конференції «Актуальні питання сімейної медицини» (Житомир, 2010).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані у 16 друкованих працях, зокрема: 8 статей у наукових фахових виданнях, 1 підручник, 1 методичні рекомендації та 6 тез доповідей на науково-практичних конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 282 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, 7 додатків на 71 сторінці, списку використаних джерел літератури (зокрема 68 зарубіжних авторів). Робота ілюстрована 92 таблицями та 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріали, обсяги та методи дослідження. Згідно з метою дослідження ми використали та розробили методичні підходи, які змогли, на наш погляд, дати досить вичерпну відповідь на питання програми і розкрити завдання, поставлені перед дослідженням. Враховуючи особливості ФЕ аналізу, плану та предмету, дослідження проводилось поетапно на основі утворення механічної випадкової вибірки (рис. 1).

Перший етап присвячувався вивченню медико-соціальних аспектів АГ, досвіду і методології оцінки ФЕ ефективності фармакотерапевтичних схем лікування. Дослідження проводилось з використанням бібліосемантичного методу та мета-аналізу. Результати реалізації завдання першого етапу дозволили виявити проблемні питання в оптимізації лікувального процесу АГ в стаціонарних умовах та проаналізувати набутий досвід, що дало можливість конкретизувати об’єкт та предмет дослідження.

На другому етапі сформульовано мету та вивчені завдання дослідження, проведено вибір об’єкту та одиниць спостереження, джерел отримання інформації, форм практичної реалізації та методів дослідження. При цьому визнано необхідним використання як поточного, так і одночасного спостережень, суцільного та вибіркового досліджень в залежності від поставлених завдань. Матеріалами дослідження стали: інформаційна база 4347 ф№25-2/о (статистичний талон для реєстрації заключних діагнозів), 2011 ф№030/о (контрольна карта диспансерного нагляду), 1733 ф№025/о (медична карта амбулаторного пацієнта), 705 ф№003-2/о (карта пацієнта денного стаціонару).

Метою третього етапу стала розробка ПЗІ оцінки ЯЖ хворих на АГ на основі 100 пацієнтів, які лікувались з приводу АГ у кардіологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні протягом 2007-2009 років.

Пряма оцінка ЯЖ здійснювалась за методами шансів SG (Standard gamble technique) та VAS (Visual analogue scale). Обмеження життєдіяльності визначались за EuroQol (незалежні бінарні змінні моделі). Основні удосконалення ПЗІ: врахування індивідуальних особливостей пацієнтів через інтегральні фіксовані ефекти ni; врахування часових кумулятивних зміщень через серійні ефекти wt; можливість нелінійних зв’язків ЯЖ з атрибутами та нерівних дистанцій між категоріями атрибуту через введення бінарних змінних:

Була доведена висока валідність ПЗІ і можливість його використання для отримання ефективних незміщених оцінок ЯЖ на нових одиницях дослідження.

Дескриптивно-аналітична характеристика когорти хворих на АГ в лонгітудінальному аспекті проведена на четвертому етапі. Вивчені віково-статеві та медико-соціальні характеристики когорти, проаналізовані закономірності динаміки клінічних показників, ЯЖ за стадіями АГ, схемами лікування. Інформаційну базу етапу склали 400 пацієнтів, які лікувались з приводу АГ у кардіологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні протягом 2007-2009 років. Інформаційними носіями були: спеціально розроблена "Карта оцінки фармакоекономічної ефективності фармакотерапії схем стаціонарного лікування гіпертонічної хвороби" - 400 карт, 400 ф№003-2/о (карта пацієнта денного стаціонару), 400 ф№066/о (стат. карта пацієнта, який вибув із стаціонару), 4128 опитувальників EuroQol.

В процесі виконання п'ятого етапу було проведено когортний профільний аналіз клінічної ефективності схем стаціонарного лікування хворих на АГ, а саме за реальним сценарієм здійснено аналіз клінічної ефективності поширених схем гіпотензивної терапії, що склали 87,3% усіх варіантів призначень. Виділені схеми з найбільшою клінічною ефективністю з врахуванням віково-статевих груп, ускладнень та стадії АГ.

Отримані дані та узагальнення стали базою для вирішення завдань шостого етапу. Здійснено фармакоекономічне обґрунтування поширених схем стаціонарного лікування пацієнтів з АГ, а саме: 1) побудовані профілі ФЕ ефективності поширених схем стаціонарного лікування хворих на АГ; 2) проведено аналіз чутливості висновків ФЕ моделі, можливості їх генералізації на основі симуляційного моделювання Монте-Карло і Феллера;

3) вивчено доступність для населення СЕА-ефективних гіпотензивних препаратів на основі WTP-аналізу.

Сьомий етап дослідження присвячено впровадженню результатів дослідження в практику і оцінці ефективності впроваджень. Впровадження здійснювалось на базі кардіологічних та терапевтичних відділень ЛПЗ Вінницької області для оцінки валідизації і генералізаціїї результатів. Ефективність впроваджень викладено у роботі.

Результати та їх обговорення. Середній вік пацієнтів склав 54 роки з віковим діапазоном 18-82років, жінки становили 52,8%. Основну групу становили особи віком 43-62 роки. Віково-статева структура виявилась типовою. Вивчення розподілу хворих за віком і стадією АГ показало, що 3-а стадія АГ зустрічається достовірно частіше у старших вікових групах. Переважали хворі з 2 стадією АГ  (84,25%). Серед схем лікування АГ переважала монотерапія (48,0%), призначення комбінацій інгібітор АПФ+діуретик (23,0%) та інгібітор АПФ+β-блокатор (11,5%). Серед монотерапії переважало призначення інгібітора АПФ (57,2%), діуретика (26,2%), β-блокатора (15,0%). Динаміка кількості хворих по днях перебування у стаціонарі свідчить, що драматичний спад починається з 8-го дня. Понад 12 днів в стаціонарі перебувало лише 20% від загальної кількості пацієнтів (рис.2).

По всіх вікових групах найшвидший приріст середніх значень ЯЖ та атрибутів EuroQol відмічається протягом перших 5 днів стаціонарного лікування. Середнє значення систолічного тиску на 15-й день перебування у стаціонарі досягло 120 мм рт.ст. лише для молодшої вікової групи 18-37 років. Найбільш драматичне падіння систолічного тиску спостерігалось у перші 5 днів лікування, відповідно до приросту значень ЯЖ. Аналогічна динаміка спостерігалась по діастолічному тиску і по добових перепадах систолічного тиску.

Вивчення змін ЯЖ та клінічних характеристик за стадіями АГ свідчить про велику варіабельність на початку лікування і прогресивне звуження пучка кривих до 11-го дня лікування (рис. 3).

Показано динаміку середніх значень систолічного, діастолічного тиску, добових перепадів тиску за найпоширенішими схемами гіпотензивної терапії (рис. 3). Видно паралельність динаміки нормалізації значень тиску і збільшення QALYs для всіх схем гіпотензивної терапії. При високих значеннях систолічного і діастолічного тиску частіше застосовували комбінації препаратів, при особливо високих частіше комбінацію інгібітор АПФ+діуретик. Особливо драматичне зниження значень систолічного та діастолічного тиску, добових перепадів тиску спостерігалось протягом перших 5 днів. Простежується також паралельність динаміки нормалізації значень тиску і збільшення QALYs для всіх видів гіпотензивної монотерапії. β-блокатори зарекомендували себе дещо краще за динамікою ЯЖ, а також купування головного болю, головокружіння. У той же час в перші 5 днів динаміка середніх значень систолічного, діастолічного, добових перепадів тиску показала виразніший ефект від призначення інгібіторів АПФ. Діуретики виявились найефективнішими призначеннями при набряках, хоч і демонстрували найповільнішу динаміку атрибутів EuroQol та ЯЖ (рис. 4).

Згідно динаміки середніх значень систолічного, діастолічного тиску, добових перепадів тиску за найпоширенішими схемами гіпотензивної терапії було простежено паралельність динаміки нормалізації значень тиску і збільшення QALYs для всіх схем гіпотензивної терапії. Особливо драматичне зниження значень систолічного та діастолічного тиску, добових перепадів тиску спостерігалось протягом перших 5 днів (рис.4).

Під час порівняння ефектів різних видів комбінованої терапії, найкращий ефект на ЯЖ здійснювала комбінація інгібітор АПФ+β-блокатор (рис. 5), як і при монотерапії, проте з більш вираженим ефектом. Щодо динаміки тиску, найкращий ефект спричиняла комбінація β-блокатор+діуретик (рис. 6).

При порівнянні різних видів монотерапії за ефектом паралелізму достовірно (F=3,42, p=0,035) найвищий приріст ЯЖ забезпечували інгібітори АПФ та β-блокатори (рис. 7). У той же час діуретики мали більш виражений вплив (F=58,00, p<0,0001) на зниження систолічного тиску (рис. 8).

За результатами профільного аналізу суттєво відрізнялись усереднені в часі клінічні ефекти, зокрема рівні ЯЖ і систолічного тиску за різних схем лікування: інгібітор АПФ+діуретик (Енап Н, Енап Н+Фуросемід, Еналапріл+Фуромемід, інші), інгібітор АПФ+β-блокатор (комбінації Lozap+…, Mexicor+…, Berlipril+…, Nebilet+…).

Встановлено схожість динаміки ЯЖ та систолічного тиску при застосуванні різних ЛЗ за схемою лікування інгібітор АПФ+діуретик за умови контролю змішувальних факторів (вік, стать, стадія, ускладнення АГ). Розглянуті схеми лікування інгібітор АПФ+β-блокатор показали достовірно різний ефект на динаміку систолічного тиску пацієнтів вибірки за умови контролю ковариат (особливо за участю комбінації з препаратом Mexicor). Окремі схеми лікування β-блокатор+діуретик не проявили суттєвих відмінностей впливу на клінічні ефекти за умови контролю всіх інших змішувальних факторів.

Вивчення парціальних ефектів поширених схем монотерапії інгібітором АПФ (а саме, Berlipril, Enalapril, які становлять понад 55% призначень) на ЯЖ та клінічні показники показало відсутність достовірних ефектів. Такі ж висновки і при порівнянні між собою окремих діуретиків (Trifas, Arifon - понад 50% призначень) та β-блокаторів (Mexicor, Nebilet, які становлять близько 30% призначеної монотерапії β-блокатором).

В результаті проведення інкрементного аналізу ФЕ ефективності поширених схем фармакотерапії протягом перших 5 днів стаціонарного лікування хворих на АГ було доведено, що за середніх цін саме інгібітори АПФ є опцією вибору з точки зору ФЕ ефективності щодо виграшу ЯЖ. Профіль ефективності за зменшенням систолічного тиску також включає схеми інгібітор АПФ і інгібітор АПФ+β-блокатор. Профіль ефективності за зменшенням діастолічного тиску на відміну від систолічного, також включає інгібітор АПФ+діуретик. (рис. 9). Профіль ефективності гіпотензивної терапії щодо покращення ЯЖ у віковій групі до 38 років утворений інгібітором АПФ та дорожчою комбінацією інгібітор АПФ+діуретик. У віковій групі 38-57років профіль утворений інгібітором АПФ та дорожчою комбінацією інгібітор АПФ+β-блокатор. Оскільки дана група пацієнтів переважає, вона формує і загальний профіль ефективності щодо покращення ЯЖ. Вікові профілі за ЯЖ практично співпадають з профілями за тиском. Профілі ефективності гіпотензивної терапії за ЯЖ і систолічним тиском співпадають за першої та другої стадій АГ. Це знову інгібітор АПФ та дорожча комбінація інгібітор АПФ+β-блокатор. Профіль ефективності третьої стадії АГ утворений лише інгібітором АПФ як найефективнішою схемою.

Частотний розподіл СЕА-ефективних груп препаратів за моделюванням Монте-Карло (10 000 реплікацій вибірок обсягом по 1000 пацієнтів) показав, що за спектром реальних ситуацій комбінації інгібітор АПФ+діуретик, інгібітор АПФ+β-блокатор та монотерапії інгібітор АПФ, β-блокатор є практично рівноцінним за частотою входжень в профіль ефективності, тобто прийнятним з ФЕ позицій, у той час як схеми гіпотензивної терапії β-блокатор+діуретик та монотерапія діуретиком значно менше утворюють профіль ефективності. Причому вказані висновки однаково релевантні за всіма розглянутими клінічним ефектами. Це підтверджує дані вищенаведеного аналізу, за якими ці альтернативи поступаються іншим у виграші клінічних ефектів на одиницю витрат (рис 10).

Вивчення профілів ефективності за препаратами свідчить, що профіль за показником ЯЖ складається з комбінації Еналапріл+Фуроcемід та більш вартісних і ефективних стратегій – Берліпрілу і комбінації з участю Небілет.

Профіль ефективності за систолічним тиском складається з Еналапріл+ Фуроcемід та більш вартісних і ефективніших стратегій – Енап Н та комбінації Енап Н+ Фуроcемід (рис.11).

Частотний розподіл СЕА-ефективних препаратів за моделюванням Монте-Карло (10 000 реплікацій вибірок обсягом по 1000 пацієнтів) показав, що комбінації  препаратів Еналапріл+Фуроcемід, Енап Н+Фуроcемід та монотерапія Енап Н найчастіше утворюють профіль ефективності.

WTP аналіз проведений для препаратів базового профілю ефективності ЯЖ і систолічного тиску. Крива прийнятності витрат-ефективності комбінації Еналапріл+Фуросемід показує, що прийнятність стрімко зростає на відрізку спроможності оплати 20-30 грн\QALY, що відповідає місячному прибутку 600-900грн. Для осіб з місячним прибутком понад 900грн. прийнятність перевищує 80%. Тобто комбінація Еналапріл+Фуросемід є прийнятним для широких верств населення СЕА ефективним варіантом гіпотензивної терапії (рис.12). Крива прийнятності витрат- ефективності Берліприл (наступний в профілі ефективності) у порівнянні з комбінацією Еналапріл+Фуросемід показує, що прийнятність стрімко зростає на відрізку спроможності оплати 20-70 грн\QALY, що відповідає місячному прибутку 600-2100грн. Для осіб з місячним прибутком понад 3900грн (130 грн\QALY). прийнятність перевищує 50%, тобто Берліприл у порівнянні з комбінацією Енала-пріл+Фуросемід є прийнятним лише для заможніших верств населення.

Крива для препарату Небілет у порівнянні з Берліприлом свідчить, що прийнятність зростає повільно на всьому відрізку WTP. Комбінації Небілет порівняно з Берліприл є в цілому ефективніші, проте економічно малоприйнятні навіть для осіб з місячним прибутком 10000 грн. (333 грн\QALY), відсоток прийнятності не перевищує 45%.

Впровадження рекомендованих профілів ефективності лікування АГ на базі кардіологічних і терапевтичних стаціонарів Вінницької області показало, що середня тривалість стаціонарного лікування пацієнта зменшилась в середньому на 1,3 дні, витрати стаціонарного пацієнта на лікування зменшились на 10 грн. 12 коп., відсоток виписаних з поліпшенням зріс на 7,1%, частота ускладнень зменшилась на 9,2%.

ЗАГАЛЬНІ ВИСНОВКИ

На підставі проведеного дослідження було встановлено, що попри свою актуальність (провідне місце в структурі смертності, поширеності хвороб та інвалідності), існує ряд проблем щодо фармакоекономічної оптимізації стаціонарного лікування АГ, основними з яких є відсутність переваго-зважувального інструменту оцінки якості життя хворих на АГ, відсутність профілів фармакоекономічної ефективності поширених схем препаратів, невідповідність умов клінічних випробувань до реальної клінічної практики.

1. Розроблено новий підхід до створення переваго-зважувального інструменту оцінки якості життя для фармацевтичної опіки стаціонарних пацієнтів на основі панельної мікс-моделі з фіксованими та рандомізованими ефектами. Психометричний аналіз показав високу валідність інструменту і можливість його використання для отримання ефективних незміщених оцінок якості життя на нових одиницях дослідження.

2. Для оптимізації фармацевтичної допомоги стаціонарним пацієнтам встановлено, що β-блокатори зарекомендували себе дещо краще за динамікою атрибутів EuroQol та HRQL, а також купування головного болю, головокружіння. У той же час в перші 5 днів динаміка середніх значень систолічного, діастолічного, добових перепадів тиску показала виразніший ефект від призначення інгібіторів АПФ. Діуретики виявились найефективнішими призначеннями при набряках, хоч і демонстрували найповільнішу динаміку атрибутів EuroQol та HRQL.

3. Помічено спільні закономірності фармакоекономічних профілів в рамках клінічних параметрів ефективності. Базовою схемою профілів є інгібітор АПФ. В профілі також входить інгібітор АПФ+β-блокатор. Власне, саме ці схеми і утворюють профіль ефективності за покращенням HRQL (ІС=8787грн/QALY) і нормалізацією систолічного тиску (ІС=5,31 грн./мм рт. ст.). Профіль ефективності за клінічним ефектом «діастолічний тиск» ще включає схему інгібітор АПФ+діуретик (ІС=4,05 грн./мм рт. ст.), тоді як за клінічного ефекту «зниження добових перепадів систолічного тиску» у профіль входить терапія β-блокатором (ІС=1,23 грн./мм рт. ст.).

4. Встановлено, що фармакоекономічні профілі схожі за стадіями АГ. Характерно, що за клінічних параметрів «якість життя», «діастолічний тиск» профіль третьої стадії утворює лише одна група препаратів, а саме інгібітори АПФ.

5. У системі фармацевтичної допомоги пацієнтам зі АГ помічено певні вікові особливості профілів ефективності, а саме у віковій групі до 38 років профіль ефективності за всіма клінічними параметрами утворений інгібіторами АПФ та дорожчою комбінацією інгібітор АПФ+діуретик. У всіх вікових групах за всіх клінічних параметрів ефективності базовою схемою профілів є інгібітор АПФ. Профілі ефективності вікових груп 38-57 років, 58 років і старше в цілому повторюють профілі, притаманні усій вибірці.

6. За результатами симуляційного моделювання за спектром реальних ситуацій комбінації інгібітор АПФ+діуретик, інгібітор АПФ+β-блокатор та монотерапії інгібітор АПФ, β-блокатор є практично рівноцінними за частотою входжень в профіль ефективності (22,06%, 21,69%, 21,89%, 21,99%), у той час як схеми гіпотензивної терапії β-блокатор+ діуретик, монотерапія діуретиком значно рідше (6,30%, 6,07%) утворюють профіль ефективності. Встановлено, що комбінації препаратів Еналапріл+Фуроcемід, Енап Н+Фуроcемід та монотерапія Енап Н найчастіше утворюють профіль ефективності (8,17%, 8,31%, 7,52%).

7. В ході WTP-аналізу показано, що монотерапія Енап Н та комбінація Еналапріл+Фуросемід є прийнятними для широких верств населення. За ефектом зниження систолічного тиску монотерапія Енап Н, комбінації Енап Н+Фуросемід, Еналапріл+Фуросемід є також прийнятними з СЕА-позицій для широких верств населення незалежно від доходу.

8. Впровадження рекомендованих профілів ефективності лікування АГ на базі терапевтичних та кардіологічних відділень ЛПЗ Вінницької області (27 ЛПЗ) показало, що середня тривалість стаціонарного лікування хворого зменшилась в середньому на 1,3 дні, витрати стаціонарного хворого на лікування зменшились на 10грн. 12коп., відсоток виписаних з поліпшенням зріс на 7,1%, частота ускладнень зменшилась на 9,2%.

9. Результати наукової роботи були використані при проведенні в Дніпропетровській, Вінницькій, Львівській, Донецькій, Черкаській, Луганській областях та м. Києві (пілотних регіонах) експерименту з реформування системи охорони здоров’я (акт впровадження від 25.02.2011р.); впроваджені наказами Управління охорони здоров’я обласної держадміністрації у Вінницькій області (акт впровадження від 25.02.2011р.), методичними рекомендаціями, затвердженими ПК «Фармація» МОЗ та АМН України (2009), підручником «Фармакоекономіка» допущеного МОЗ України для ВНЗ 3-4 рівня акредитації (2009).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фармакоекономіка ; за заг. ред. О. М. Очередька, О. Г. Процек. – Житомир: Полісся, 2009. – 188 с.

2. Баліцька О. П. Розробка переваго-зважувального інструменту оцінки якості життя хворих на гіпертонічну хворобу / О. П. Баліцька, М. В. Білоус // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2009. - Т. 2, Вип. 18. - С. 170-176. (Особистий внесок – запропоновано новий підхід до розробки інструменту оцінки якості життя).

3. Пономаренко М. С. Аналіз динаміки якості життя та основних клінічних параметрів у хворих на гіпертонічну хворобу в умовах спеціалізованого стаціонару / М. С. Пономаренко, О. П. Баліцька, М. В. Білоус // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2009. - Т. 1, Вип. 18. - С. 430-436. (Особистий внесок – проведено аналіз динаміки якості життя хворих на АГ в умовах стаціонару).

4. Баліцька О.П. Особливості змін якості життя та основних клінічних параметрів у хворих на гіпертонічну хворобу в умовах стаціонару в залежності від стадії / О.П. Баліцька // Фармацевтичний журнал. - 2010. - №1. - С. 96-100.

5. Баліцька О. П. Вивчення доступності для населення СЕА-ефективних гіпотензивних препаратів / О. П. Баліцька // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. - 2009. - №3-4. – С. 105-110.

6. Баліцька О. П. Основна і нульова гіпотези для забезпечення психометричних характеристик переваго-зважувального інструменту оцінки якості життя на прикладі хворих на АГ / О. П. Баліцька, О. М. Очередько // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. - 2010. - №1-2. – С. 56-60. (Особистий внесок – описано гіпотези для забезпечення психометричних характеристик інструменту оцінки якості життя хворих на АГ).

7. Баліцька О. П. Аналіз клінічної ефективності поширених схем комбінацій інгібітор АПФ + діуретик при лікуванні гіпертонічної хвороби в стаціонарних умовах / О. П. Баліцька // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2010. – Т. 10, Вип. 3(31). - С. 95-98.

8. Баліцька О. П. Аналіз клінічної ефективності поширених схем монотерапії інгібітором АПФ та діуретиком при лікуванні гіпертонічної хвороби в стаціонарних умовах / О. П. Баліцька, О. М. Очередько // Фармацевтичний журнал. - 2010. - №3. - С. 22-28. (Особистий внесок – здійснено аналіз клінікофармацевтичної ефективності поширених схем монотерапії).

9. Баліцька О. П. Аналіз поширених схем гіпотензивної терапії в умовах спеціалізованого стаціонару / О. П. Баліцька // Провізор. - 2009. - №20. - С. 28-30.

10. Баліцька О. П. Апробація моделей з рандомізованими та фіксованими ефектами для побудови переваго-зважувальних інструментів оцінки якості життя у хворих на АГ / О. П. Баліцька // Вісник національного медичного університету. - 2009. - №13(1/2). - С. 242-243

11. Баліцька О. П. Обгунтування переваго-зважувального інструменту оцінки якості життя хворих на гіпертонічну хворобу за моделлю ієрархічної з фіксованими ефектами / О. П. Баліцька // Фармакоекономіка в Україні: стан і перспективи розвитку: матеріали ІІ науково-практичної конференції, м. Харків, 21-22 тр. 2009 р. - Х., 2009. - С. 7-10.

12. Баліцька О. П. Проблеми оцінки фармакоекономічної ефективності поширених фармакотерапії схем лікування гіпертонічної хвороби в стаціонарних умовах / О. П. Баліцька, О. М. Очередько // Вища освіта в медсестринстві : проблеми і перспективи : матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., м. Житомир, 28-29 кв. 2010 р. - Ж., 2010. – С. 73-74. (Особистий внесок – доведено актуальність здійснення фармакоекономічного аналізу).

13. Баліцька О. П. Фармакоекономічне обґрунтування поширених схем стаціонарного лікування хворих на АГ / О. П. Баліцька, О. М. Очередько. // Фармакоекономіка в Україні : стан та перспективи розвитку : матеріали ІІІ наук.-практ. конф., м. Харків, 25-26 лют. 2010 р. - Х., 2010. - С.175-178. (Особистий внесок – обґрунтувано застосування фармакотерапевтичних схем лікування АГ в умовах стаціонару).

14. Баліцька О. П. Прикладні аспекти сучасних методологій фармакоекономічного аналізу (на прикладі хворих на АГ) / О. П. Баліцька, О. М. Очередько // ХІІІ Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств : матеріали ХІІІ Конгр. Світової Федерації Українських лікарських товариств, м. Львів, 30 вер. - 03 жовт., 2010 р. - Л., 2010. – С. 595-598. (Особистий внесок – розкрито сучасні методології фармакоекономічного аналізу).

15. Баліцька О. П. Результати профільного аналізу для вивчення ефективних схем антигіпертензивної терапії в стаціонарних умовах / О. П. Баліцька // Актуальні питання сімейної медицини : матеріали VIIІ Міжрег. наук.-практ. конф., м. Житомир, 15 жовт., 2010 р. - Ж., 2010. – С. 200-204.

АНОТАЦІЯ

Баліцька О.П. Фармакоекономічний аналіз гіпотензивних препаратів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата фармацевтичних наук за спеціальністю 15.00.01. – технологія ліків, організація фармацевтичної справи та судова фармація. – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Міністерство охорони здоров’я України, 2011.

Роботу присвячено фармакоекономічному дослідженню лікарських засобів для лікування артеріальної гіпертензії в стаціонарних умовах.

У дисертації науково обгрунтований і розроблений переваго-зважувальний інструмент оцінки якості життя хворих на артеріальну гіпертензію, на основі якого був проведений профільний аналіз для вивчення динаміки якості життя протягом лікування в умовах стаціонару залежно від схем лікування та інших медико-біологічних чинників.

Вивчено профілі фармакоекономічної ефективності поширених схем лікування АГ в стаціонарних умовах, проведено аналіз чутливості на основі симуляційного моделювання Монте-Карло і Феллера, вивчено практичну придатність результатів дослідження до сегментів ринку за допомогою WTP-аналізу.

Встановлено, що комбінації препаратів Еналапріл+Фуроcемід,
Енап Н+Фуроcемід, і монотерапія Енап Н найчастіше утворюють профілі ефективності (24%). Результати WTP-аналізу показали, що монотерапія Енап Н і комбінація Еналаприл+Фуросемід найбільш прийнятні для широких верств населення щодо покращення якості життя. За ефектом зниження систолічного тиску монотерапія Енап Н, комбінації Енап Н+Фуросемід, Еналаприл+Фуросемід також є виправданими з ФЕ позицій для широких верств населення, незалежно від доходу.       

Експериментально доведено ефективність запропонованої моделі: середня тривалість стаціонарного лікування пацієнта  АГ зменшилася в середньому на 1,3 дні, витрати стаціонарного лікування  зменшилася на 10 грн. 12 коп., відсоток виписаних з поліпшенням зріс на 7,1%, частота ускладнень зменшилася на 9,2%.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, фармакоекономічний аналіз, профілі фармакоекономічної ефективності.

АННОТАЦИЯ

Балицкая А.П. Фармакоэкономический анализ гипотензивных препаратов. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной ступени кандидата фармацевтических наук по специальности 15.00.01 – технология лекарств, организация фармацевтического дела и судебная фармация. Львовський национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Министерство здравохранения Украини, 2011.

Диссертация посвящена фармакоэкономическому (ФЭ) исследованию лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии (АГ) в стационарных условиях.

В диссертации научно обоснованный и разработанный основанный на взвешенных предпочтениях инструмент оценки качества жизни больных артериальной гипертензией, на основе которого был проведен профильный анализ для изучения динамики качества жизни на протяжении лечения в условиях стационара в зависимости от схем лечения и других медико-биологических факторов, изучены профили фармакоэкономической эффективности распространенных схем лечения АГ в стационарных условиях, проведен анализ чувствительности на основе симуляционного моделирования Монтэ-Карло и Феллера, изучена практическая пригодность результатов исследования к сегментам рынка с помощью WTP-анализа.

При высоких значениях систолического и диастолического давления чаще применяли комбинации препаратов, при особенно высоких чаще комбинацию ингибитор АПФ+диуретик. Особенно драматическое снижение значений систолического и диастолического давления и суточных перепадов давления наблюдалось на протяжении первых 5 дней. Прослеживается также параллельная динамика нормализации значений давления и увеличения качества жизни для всех видов гипотензивной монотерапии. В первые 5 дней динамика средних значений систолического и диастолического, суточных перепадов давления показала более выразительный эффект от назначения ингибиторов АПФ. Диуретики оказались самыми эффективными назначениями при отеках, хоть и демонстрировали самую медленную динамику атрибутов EuroQol и качества жизни. При сравнении эффектов разных видов комбинированной терапии, наилучший эффект на качество жизни дала комбинация ингибитор АПФ+β-блокатор, как и при монотерапии, однако с более выраженным эффектом. Относительно динамики давления, наилучший эффект дала комбинация β-блокатор+диуретик.

Установлены определенные возрастные особенности профилей эффективности, а именно в возрастной группе до 38 лет профиль эффективности по всем клиническим параметрам образован ингибиторами АПФ и более дорогой комбинацией ингибитор АПФ+диуретик. Во всех возрастных группах по всем клиническим параметрам эффективности базовой схемой профилей является ингибитор АПФ. Профили эффективности возрастных групп 38-57 лет, 58 лет и старше в целом повторяют профили, присущие всей выборке.

Установлено, что комбинации препаратов Эналаприл+Фуроcемид,
Энап Н+Фуроcемид, и монотерапия Энап Н наиболее часто образуют профили эффективности (24%).

По результатам симуляционного моделирования при спектре реальных ситуаций комбинации ингибитор АПФ+диуретик, ингибитор АПФ+β-блокатор, и монотерапии ингибитор АПФ, β-блокатор является практически равноценными по частоте вхождения в профиль эффективности (22,06%, 21,69%, 21,89%, 21,99%). В то время как схемы гипотензивной терапии β-блокатор+диуретик, монотерапия диуретиком значительно реже (6,30%, 6,07%) образуют профиль эффективности.

Результаты WTP-анализа показали, что монотерапия Енап Н и комбинация Эналаприл+Фуросемид наиболее приемлемы для широких групп населения по улучшению качества жизни. По эффекту снижения систолического давления моноте-рапия Энап Н, комбинации Энап Н+Фуросемид, Эналаприл+Фуросемид также оправданы с ФЭ позиций для широких слоев населения независимо от прибыли.

Экспериментально доказана эффективность предложенной модели: средняя продолжительность стационарного лечения больного  АГ уменьшилась в среднем на 1,3 дня, расходы стационарного лечения  уменьшилась на 10 грн. 12 коп., процент выписанных с улучшением возрос на 7,1%, частота осложнений уменьшилась на 9,2%.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, фармакоэкономический анализ, профили фармакоэкономической эффективности.

ANNOTATION

Balicyka O.P. Pharmacoeconomic analysis of hypotensive drugs. – Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 15.00.01 – drug technology, organization of  pharmacy and forensic pharmacy.

Theses include worked-out preference-weighted instrument to assess life quality (LQ) in patients with hypertension, profile analysis to evaluate LQ dynamics during in-patient treatment across schemes of medicines given other relevant medical factors, obtained pharmacoeconomic (PHE) frontiers of prevalent schemes of hypotensive medicines, sensitivity analyses by Monte Carlo and Feller simulations, study on practicalities of applications to market segments by WTP-analysis.

It has been found that combinations of Enalapril+Furosemid, Enap H+Furosemid along with mono-therapy with Enap H frame the  pharmacoeconomic profiles most frequently (24%). By the WTP analysis verification mono-therapy with Enap H and combinations of Enalapril+Furosemid are PHE acceptable to patients by effect on LQ; mono-therapy with Enap H along with combinations Enalapril+Furosemid,
Enap H+Furosemid are PHE acceptable to patients by effect on blood pressure.

The efficiency of suggested applications has been proved by reduction in hospital staying by 1,3 days, in direct expenses of treatment by 10,12 grn, in rate of complications by 9,2%, by enlarged share (7,1%) of those discharged with relief.

Key words: Arterial hypertension, pharmacoeconomic analysis, pharmacoeconomic frontiers.



Підписано до друку 17.02.2011 р. Замовл. № 45.

Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,9 Друк офсетний.

Наклад 100 примірників.

Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І. Пирогова, вул. Пирогова, 56.



 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

64390. ІНФОРМАЦІЙНА ТЕХНОЛОГІЯ ДЛЯ МОДЕЛЮВАННЯ ТА РОЗПІЗНАВАННЯ МІМІЧНИХ ПРОЯВІВ ЕМОЦІЙ НА ОБЛИЧЧІ ЛЮДИНИ 26.74 MB
  Методи і алгоритми аналізу й синтезу емоційного стану обличчя людини є складовою частиною систем і засобів штучного інтелекту спрямованих на дослідження створення та впровадження алгоритмічних та програмноапаратних систем і комплексів...
64391. Екологічна оцінка якості води поверхневих джерел для удосконалення технології водопідготовки 215 KB
  Аграрний сектор економіки України належить до найводоємніших галузей народного господарства – щороку використовує близько 35 % води від загального об’єму споживання.
64392. ФІЗИКО-ХІМІЧНІ ТА АГРОХІМІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ЧОРНОЗЕМУ ТИПОВОГО ПРАВОБЕРЕЖНОГО ЛІСОСТЕПУ ЗА МІНІМІЗАЦІЇ ОБРОБІТКУ ҐРУНТУ І БІОЛОГІЗАЦІЇ ЗЕМЛЕРОБСТВА 363 KB
  Інтенсивне використання ґрунтового покриву особливо чорноземів супроводжується зниженням запасів гумусу погіршенням воднофізичних фізикохімічних і біологічних властивостей ґрунту що негативно позначається на продуктивності сільськогосподарських культур.
64393. ДИФРАКЦІЯ ВИПРОМІНЮВАННЯ ЕЛЕКТРИЧНОГО ДИПОЛЯ НА ЕКРАНАХ СКЛАДНОЇ ФОРМИ 564.5 KB
  Для забезпечення спрямованого випромінювання в метровому дециметровому й сантиметровому діапазонах електромагнітних хвиль ЕМХ застосовують ВС у вигляді дротової антени з металевими плоскими прямокутними й кутковими екранами різної конфігурації розміри...
64394. РОЗТАШУВАННЯ ЗУПИНОЧНИХ ПУНКТІВ МІСЬКОГО ПАСАЖИРСЬКОГО ТРАНСПОРТУ 335.5 KB
  У транспортному обслуговуванні населення найкрупніших міст домінуюче положення займає (і буде займати на віддалену перспективу) міський пасажирський транспорт (МПТ). Функціонування сучасного міста неможливо уявити без розвиненої системи міського пасажирського транспорту...
64395. ВПЛИВ СИСТЕМ ОБРОБІТКУ Й УДОБРЕННЯ НА РОДЮЧІСТЬ ЧОРНОЗЕМУ ЗВИЧАЙНОГО ТА ПРОДУКТИВНІСТЬ СІВОЗМІНИ В ПІВНІЧНОМУ СТЕПУ 320.5 KB
  Одним з таких напрямів є вдосконалення технологічних процесів зокрема шляхом опрацювання енергозберігаючих грунтозахисних систем обробітку ґрунту ощадливого залучення в біологічний кругообіг біогенних елементів промислового походження...
64396. АСОЦІАТИВНІ ІНВАЗІЇ СВИНЕЙ В УМОВАХ ЛІСОСТЕПУ І СТЕПУ УКРАЇНИ 475.57 KB
  Повідомлення у вітчизняній та зарубіжній літературі вказують на те що найбільшого поширення зпоміж паразитарних захворювань свиней набули шлунковокишкові нематодози аскароз трихуроз езофагостомоз кишкові протозоози еймеріози ізоспороз...
64397. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ 324 KB
  Це обумовлено неспецифічністю симптомів ураження ПЗ відсутністю простих достовірних діагностичних методів що дозволяють виявляти такі ураження складністю комплексної терапії цих хворих.
64398. ВИКОРИСТАННЯ СУЧАСНИХ ІНФОРМАЦІЙНИХ ТЕХНОЛОГІЙ В УДОСКОНАЛЕННІ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА В ОПТИМІЗАЦІЇ ФАХОВОЇ ПІДГОТОВКИ 464 KB
  На сьогоднішній день оцінка стану органів та тканин порожнини рота що досліджуються досить часто носить суб’єктивний характер та значною мірою залежить від досвіду знань і професійних особливостей лікаря-стоматолога.