68245

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ МІНЕРАЛЬНОГО ОБМІНУ В ДІТЕЙ ІЗ ДИФУЗНИМ ЕНДЕМІЧНИМ ЗОБОМ НА ФОНІ СУПУТНЬОЇ ПАТОЛОГІЇ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Мета роботи: підвищити ефективність ранньої діагностики та патогенетичного лікування дітей, хворих на дифузний ендемічний зоб І ступеня із супутньою патологією, на основі вивчення тиреоїдного гормонального фону, мінеральної щільності кісткової тканини, активності перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту.

Украинкский

2014-09-20

196 KB

0 чел.

PAGE   \* MERGEFORMAT 1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

"ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ 

ІМЕНІ І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО"

УДК: 616.441-006.5-008.92-085 092:612.015.31]-0-53.2

БУГЕРА ОКСАНА ПЕТРІВНА

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ МІНЕРАЛЬНОГО ОБМІНУ В ДІТЕЙ ІЗ ДИФУЗНИМ ЕНДЕМІЧНИМ ЗОБОМ НА ФОНІ СУПУТНЬОЇ ПАТОЛОГІЇ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2011


Дисертацією є рукопис

Робота виконана в державному вищому навчальному закладі «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України».

Науковий керівник:  доктор медичних наук, професор Федорців Ольга Євгенівна, державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України», завідувач кафедри педіатрії з дитячою хірургією №1

Офіційні опоненти:

  •  доктор медичних наук, професор Омельченко Людмила Іванівна, державна установа «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», завідувач відділенням хвороб сполучної тканини у дітей;

  •  доктор медичних наук, професор Сорокман Таміла Василівна, державний вищий навчальний заклад «Буковинський державний медичний університет МОЗ України», завідувач кафедри педіатрії та медичної генетики.

Захист дисертації відбудеться 23 березня 2011 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у державному вищому навчальному закладі «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).

Автореферат розісланий 21 лютого 2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент                                                      В.О. Синицька


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема порушення мінерального обміну у дітей є однією з актуальних в сучасній педіатрії (F. Delange, 2002), оскільки на фоні погіршення екологічного, економічного та соціального становища в Україні зростає частота формування мінерального дисбалансу у дітей (Л.І. Квашніна, 2006). Харчування майже 80 % здорових дітей є недостатньо збалансованим за основними харчовими інгредієнтами із вираженим дефіцитом макро- та мікроелементів, в тому числі калію, кальцію, магнію, фосфору, йоду, кобальту, селену та інших (С.К. Ткаченко, 2008; М.Є. Маменко, 2008). Впродовж останнього десятиліття захворювання щитоподібної залози, випередивши цукровий діабет, стали найпоширенішою ендокринною патологією як у дітей, так і у дорослих (В.І. Паньків, 2006; О.В. Большова, 2006). Увага дослідників до тиреоїдної патології пояснюється її значним розповсюдженням (О.М. Горленко, 2008; М.В. Богданьянц, 2008), а також значенням гормонів щитоподібної залози для формування центральної нервової системи (С.Н. Вадзюк, 2008), інтелектуальних здібностей (Е.П. Касаткіна, 2003; Н.В. Воронич-Семченко, 2008; В. Д. Лукьянчук, 2006; О.М. Горленко, 2006; Н.Б. Зелінська, 2006; А.Л. Резнікова, 2007), фізіологічного перебігу багатьох метаболічних процесів (М.В. Велданова, 2002), нормального росту і розвитку дітей (Н.А. Белякова, 2006). Щитоподібна залоза є єдиною біологічною системою, гормональний вплив якої виявляють на всі види обміну речовин в організмі (О.А. Калміна, 1995), сприяючи його адаптації до змінних факторів навколишнього середовища. Збільшення числа дітей і підлітків із дифузним ендемічним зобом потребує особливої уваги, тому що зростає загроза появи хворих з можливою гіпотироксинемією (як прихованою, так і явною) (С.В. Буканова, 2004; М.В. Власенко, 2008), що може бути причиною розвитку різних патологічних станів (С.Б. Бережанская, 2005), в тому числі остеопенії та вторинного остеопорозу, так як тиреоїдні гормони приймають безпосередню участь у регуляції кісткового ремоделювання (Ж.Е. Белая, 2006), активуючи й остеобласти, й остеокласти (В.А. Олійник, 2008; І.С. Сміян, 2006). У 68,50 % дітей, хворих на зоб, діагностується остеопенічний синдром, який дістав назву зобогенної остеопатії (І.С. Сміян, 2006).

Не визначено характер впливу такої розповсюдженої патології, як хронічні захворювання травної системи, на функціональний стан щитоподібної залози у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня.

Все це обумовлює доцільність проведення дослідження з метою вдосконалення алгоритму діагностичного пошуку при ендемічному зобі на фоні супутньої патології для виявлення змін в мінеральному обміні та розроблення комплексу медикаментозної корекції даних порушень у дитячому віці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової міжкафедральної науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського «Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики і лікування», що виконувалась за планом МОЗ України (номер державної реєстрації – 0104U004523).

Тема дисертації затверджена Проблемною комісією «Педіатрія» АМН України 30.12.2008 року (протокол №4).

Мета роботи: підвищити ефективність ранньої діагностики та патогенетичного лікування дітей, хворих на дифузний ендемічний зоб І ступеня із супутньою патологією, на основі вивчення тиреоїдного гормонального фону, мінеральної щільності кісткової тканини, активності перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту.

Завдання дослідження:

1. Дослідити особливості стану здоров’я дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня.

2. Проаналізувати показники функціонального стану щитоподібної залози при дифузному ендемічному зобі І ступеня з наявністю патології травної та кісткової систем.

3. Оцінити активність перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня окремо та в поєднанні з супутньою патологією.

4. Вивчити стан мінеральної щільності кісткової тканини у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня окремо та в поєднанні з супутньою патологією.

5. Дослідити вміст макроелементів в крові та сечі у дітей в залежності від показників функціонального стану щитоподібної залози при дифузному ендемічному зобі І ступеня та супутній патології.

6. Розробити патогенетично обґрунтовані способи корекції виявлених порушень у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня в поєднанні із супутньою патологією та вивчити їх ефективність.

Об’єкт дослідження: стан здоров’я дітей віком з 6 до 17 років із дифузним ендемічним зобом І ступеня без супутньої патології та на фоні супутньої патології.

Предмет дослідження: порушення мінерального обміну, стан мінеральної щільності кісткової тканини, антропометричні показники фізичного розвитку, активність перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня окремо та в поєднанні з супутньою патологією.

Методи дослідження: загальноклінічні, морфо-функціональні, біохімічні, фізичні (антропометрія), інструментальні (двофотонна рентгенівська денситометрія, електрокардіографія, кардіоінтервалографія), анкетування, оцінка фізичного розвитку методом сигмальних відхилень, математичні (статистична обробка отриманого матеріалу).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено особливості функціонального стану щитоподібної залози у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня в поєднанні з патологією травної та кісткової систем. Виявлено, що у пацієнтів із дифузним ендемічним зобом І ступеня у 37,70 % випадків спостерігаються лабораторні ознаки субклінічного гіпотиреозу. При цьому у більшості з них (65,59 %) виявляються ортопедичні порушення (порушення постави, сколіоз різних ступенів важкості) та захворювання травної системи.

Доведено, що наявність патології шлунково-кишкового тракту сприяє виникненню прихованого гіпотиреозу, який проявляється підвищенням тиреотропного гормону до верхньої межі норми і негативно впливає на загальні показники мінерального обміну.

Встановлено, що при дифузному ендемічному зобі І ступеня мають місце порушення в мінеральному обміні, які проявляються остеопенічними змінами кісткової системи, відхиленнями в обміні кальцію та фосфору в організмі дитини.

У дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня виявлена наявність функціональних порушень сердцево-судинної системи (тахі- та брадиаритмії) (38,84 %).

Виявлено відставання динаміки наростання маси тіла у дітей із ДЕЗ І ступеня в порівнянні з динамікою маси тіла пацієнтів, у яких дифузний ендемічний зоб не діагностовано.

Доведено, що у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня при приєднанні супутньої патології виявляються порушення перекисного окислення ліпідів.

Обґрунтована доцільність, додатково до протокольного лікування, призначення повторних курсів вітамінно-мінерального комплексу з метою профілактики порушень кісткової тканини, та необхідність проведення лікування супутньої патології.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів виконаних досліджень запропоновано для оцінки функціонального стану дитини із зобом І ступеня в алгоритм діагностики включати інструментальні методи обстеження (кардіоінтервалографію, електрокардіографію, денситометрію) і визначення рівня кальцію крові та добову екскрецію кальцію із сечею.

Дітям із виявленими порушеннями в комплекс лікувальних заходів необхідно включати вітамінно-мінеральні препарати, які сприяють покращенню мінерального обміну та функціональних показників щитоподібної залози.

Запропонований обсяг обстежень та модифіковані схеми патогенетичної терапії сприятимуть покращенню стану здоров’я та забезпечать гармонійний ріст і розвиток дитини надалі.

Результати дисертації впроваджено в роботу лікувально-профілактичних установ: Тернопільської обласної дитячої комунальної клінічної лікарні, Тернопільської міської дитячої комунальної лікарні, районних лікарень області.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук, аналіз та узагальнення основних результатів наукових досліджень вітчизняних та зарубіжних фахівців з даної теми. Обґрунтовано необхідність та визначено дизайн дослідження, проведено підбір хворих, здійснено комплекс досліджень, проведено аналіз та статистичну обробку результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, дана їх інтерпретація. Автор оволоділа методиками дослідження, які використовувала під час виконання наукової роботи. Висновки та практичні рекомендації сформульовано за безпосередньої участі наукового керівника. Дисертантом написані всі розділи роботи, підготовлені наукові матеріали до публікацій та виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюднені на всеукраїнській науково-практичній конференції «Вплив екопатогенних чинників на стан здоров’я дітей» (Тернопіль, 2005), всеукраїнській науково-практичній конференції «Екопатологія в педіатрії» (Тернопіль, 2006), науково-практичній конференції «Медико-соціальні проблеми дитячого віку» (Тернопіль, 2007), ІV конгресі педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (Київ, 2007), всеукраїнській науково-практичній конференції «Довкілля і здоров’я» (Тернопіль, 2009), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Педіатрична гастроентерологія і нутріціологія» (Харків, 2010), ХІІ з'їзді педіатрів України (Київ, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 3 – у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 – у матеріалах конгресів і конференцій.

Структура дисертації. Робота викладена на 175 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, 5 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового та практичного використання здобутих результатів, списку літератури (містить 249 найменувань). Робота ілюстрована 37 таблицями і 45 рисунками. Бібліографічний опис літературних джерел займає 38 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і завдань робота проводилась в два етапи. На першому етапі проаналізовано вплив дифузного ендемічного зоба (ДЕЗ) І ступеня на фізичний розвиток дітей. Ця робота проводилась в двох напрямках: 1) оцінка фізичного розвитку дітей із ДЕЗ І ступеня 1990-1999 років народження за період з 2000 по 2005 роки (проведено клінічно-статистичний ретроспективний аналіз медичної документації - амбулаторних історій розвитку дітей – форма 112); 2) оцінка фізичного розвитку дітей, народжених матерями, у яких діагностований ДЕЗ І ступеня. Оцінювались темпи прибавки маси тіла та зросту дітей від народження до трьох років.

На другому етапі проведені більш детальні обстеження 122 дітей із ДЕЗ І ступеня. Спостереження за дітьми із ДЕЗ І ступеня проводилось в амбулаторних умовах сумісно дільничним педіатром та дитячим ендокринологом поліклініки відповідно до наказу МОЗ України № 254 від 27.04.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія"». Усім дітям із збільшеною щитоподібною залозою (ЩЗ) проводилось ультразвукове обстеження (УЗД) залози, визначення рівня гормонів (ТТГ, Т3, Т4). При виявленні відхилень рівня гормонів вище або нижче межі норми такі діти отримували лікування в ендокринолога і для подальшого обстеження не включались. За спеціально розробленою схемою вивчали скарги, анамнез захворювання та життя, соціально-економічний стан дитини, дані об’єктивного обстеження. Враховували характер перебігу вагітності та пологів у матері, масу дитини при народженні, особливості періоду новонародженості, тривалість грудного вигодовування, особливості харчового раціону в подальшому. Особливу увагу звертали на наявність супутніх хронічних захворювань у дітей, їх перебіг, тривалість та ефективність проведеного лікування. Фізичний розвиток пацієнтів оцінювали методом сигмальних відхилень. Індекс маси тіла вираховували за співвідношенням маси тіла до зросту обстежуваного, вираженого в кг/м2 (ВООЗ, 2007). При виявленні супутньої патології діти оглядались вузькими спеціалістами, вносились корективи у їх лікування згідно клінічних протоколів.

Для верифікації діагнозу та оцінки клінічного перебігу захворювання, крім загальноприйнятих досліджень (загального аналізу крові, загального аналізу сечі, біохімічного аналізу крові), проводилась електрокардіографія, кардіоінтервалографія на електрокардіографічному комплексі «CARDIO». Ультрасонографію органів черевної порожнини здійснювали апаратом TOSHIBA – SSA – 250A. В об’єм клініко-лабораторного обстеження включено визначення рівня загального кальцію в сироватці крові та його добову екскрецію з сечею, неорганічного фосфору в крові та добовій сечі, магнію та хлору в плазмі крові і добової екскреції з сечею (за методикою В.В. Меньшикова, 1987). Рівень вільної фракції оксипроліну в сироватці крові досліджували методом Stegemann в модифікації Осадчук М.А., Кузнєцова Т.Т. і співавт. (1982). Вивчення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) проводилось методом двохфонтонної рентгенівської денситометрії на рівні І – ІV поперекових хребців на апараті фірми «Lunar Corp.» з наступною обробкою даних щодо середніх показників мінералізації хребців. Вивчення структури та розмірів  щитоподібної залози проводилось шляхом аналізу результатів УЗД за допомогою апарату TOSHIBA – SSA – 250A з комп’ютерним забезпеченням для обробки даних. Отримані дані порівнювались із нормативними показниками об’єму щитоподібної залози, рекомендованими ВООЗ для проведення подальших епідеміологічних досліджень та для клінічних цілей. Концентрація гормонів ЩЗ досліджувалась в сироватці крові за допомогою тест-систем для кількісного визначення загального вмісту тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3) фірми «Хема-медіка» (Москва, 1998) методом імуноферментного аналізу. Стан ПОЛ оцінювався за рівнем сульфгідрильних груп (SH – груп) з меркурбензоат натрієм та рівнем малонового диальдегіду (МДА), який виявляли за зміною інтенсивності забарвлення з тіобарбітуровою кислотою на спектрофотометрі за методикою Стальної І.Д. (1987). Визначали активність супероксидисмутази, як одного із показників АОС, за методикою Е.Е. Дубініної й співав. (1983). Визначення рівня екскреції йоду з сечею проводилось напівкількісним методом за допомогою набору ПВП «Норма» для визначення йоду в сечі (Реєстраційне свідоцтво МОЗ України N6683/2007 від 23 липня 2007 р.).

Комісією з біоетики ВДНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України» порушень морально-етичних норм при проведенні дослідження не виявлено (протокол №22 від 15.04.2009 р.)

Отримані результати дослідження пройшли обробку методами варіаційної статистики (П.Л. Свердан, 1998) з визначенням середньої арифметичної величини (М) та її середньої похибки (m), критерія Стьюдента (t). Обчислення проводили за допомогою пакету прикладних статистичних програм на персональному комп’ютері (комп’ютерна програма Exсel).

Результати власних досліджень. На першому етапі роботи проаналізовано 635 амбулаторних історій розвитку дітей, в тому числі амбулаторних карт хлопців - 290 (45,67 + 9,63) %, дівчат – 345 (54,33 + 9,56) %. Із них виявлено 112 (17,64 %) дітей із дифузним ендемічним зобом I ступеня. Серед дітей із зобом переважали дівчата (63,39 %) над хлопцями (36,63 %). Дана тенденція зберігалась в усіх виділених групах. Всі діти розподілені на групи за віком і статтю. I група – діти від 6 до 9 років – всього 15 (8,06 %) дітей із ДЕЗ І ступеня. Із них 6 (6,19 %) хлопчиків і 9 (10,84 %) дівчаток; II група – 40 (22,60 %) дітей віком від 10 до 12 років. Із них 18 (19,78 %) хлопців і 22 (25,58 %) дівчат; III група – 34 (15,45 %) дітей віком від 13 до 15 років. Із них 12 (13,04 %) хлопців і 22 (17,19 %) дівчат.

Територія Тернопільщини належить до регіону, ендемічному по зобові, що підтверджено попередніми дослідженнями (М.Є. Маменко, 2008, F. Delange, 2001). Частота дифузного зоба серед школярів міста Тернополя складає 17,64 %. Значно рідше зустрічається ДЕЗ I ступеня у дітей віком до 10 років: у 2,03 % хлопців і у 2,36 % дівчат. При вивченні соціального статусу сім’ї виявлено, що ДЕЗ розвивається частіше у дітей, батьки яких мають нижчий освітній рівень. При середній освіті в обох батьків відповідно дітей без зоба виявлено тільки 6,12 %, а з ДЕЗ І ступеня – 15,18 %, особливо чітко ця різниця прослідковується в ІІ (1,72 % і 7,14 %) та ІІІ (3,25 % і 8,93 %) вікових групах.

Діти, у яких в подальшому виявлявся дифузний зоб, народжувались з малою масою тіла. Так, у 11,61 % хлопців та 24,11 % дівчат, які народилися з масою тіла менше 3 кг, виявлено дифузне збільшення ЩЗ. В усіх дітей, що народились з масою тіла менше 2 кілограм (4,46 %), в подальшому спостерігалось дифузне збільшення щитоподібної залози. Серед пацієнтів із нормальною масою тіла при народженні в подальшому зоб виявлявся у 6,46 % дівчат і 11,18 % хлопців. Серед дітей із ДЕЗ І ступеня грудне молоко до року отримувало всього 4,47 % обстежених.

Виявлено, що у пацієнтів із ДЕЗ І ступеня частота захворювань опорно-рухового апарату (49,11 + 8,94) % та травної системи (26,23 + 8,11) % зустрічається в два рази частіше, ніж у дітей без ДЕЗ. Встановлено, що серед пацієнтів із ДЕЗ І ступеня (26,78 + 8,22) % частота випадків тубінфікування майже в два рази більша, ніж у дітей без ДЕЗ (14,73 + 4,07) %. Патологія ЛОР-органів та очна патологія з однаковою частотою зустрічалась у дітей із ДЕЗ та без зоба (р>0,05). Частота неврологічної та кардіологічної патології також не залежала від розмірів ЩЗ. Виявлено, що з віком у дітей із ДЕЗ має місце збільшення частоти супутньої ортопедичної патології та патології органів травлення. У дітей, в яких немає збільшення ЩЗ, частота патології травної системи та опорно-рухового апарату з віком також зростає, але інтенсивність наростання частоти супутніх захворювань значно менша.

При проведенні оцінки фізичного розвитку відмічається відставання динаміки наростання маси тіла у дітей з ДЕЗ І ступеня в порівнянні із динамікою маси тіла дітей, у яких ДЕЗ не виявлено. Також відмічено явне відставання динаміки маси тіла у дітей з ДЕЗ в порівнянні із стандартними показниками (р<0,05). Різниця в масі тіла дітей із дифузним ендемічним зобом I ступеня і їх здорових ровесників з роками збільшується. Максимальна відмінність спостерігається у підлітків. Одночасно можна відмітити відставання маси тіла дітей з ДЕЗ I ступеня відносно загальноприйнятих стандартів. Відхилень від стандартних показників у динаміці зросту у всіх обстежених дітей як з патологією ЩЗ так і без неї не спостерігалось. Динаміка індексу маси тіла (ІМТ) у здорових дітей та у дітей із дифузним зобом має свої особливості. ІМТ хлопців і дівчат із ДЕЗ знижений у порівнянні з цим показником у здорових ровесників. Виявлено зростання різниці з віком дітей і максимальні значення ІМТ відмічались в підлітковому віці.

Другим напрямком першого етапу роботи було визначення впливу ДЕЗ І ступеня вагітної жінки на фізичний розвиток її майбутньої дитини. Оцінювався темп прибавки маси тіла та зросту дітей з народження до трьох років. Проаналізовано 219 амбулаторних карт розвитку дітей (форма 112/о) 2003-2005 років народження, які спостерігалися в міській дитячій поліклініці м. Тернополя. В тому числі проаналізовано 97 (44,29 + 5,07) % амбулаторних карт хлопчиків та 122 (55,71 + 4,50) % амбулаторні карти дівчаток. Із них 82 (37,44 %) хлопчиків та 95 (43,38 %) дівчаток народжені здоровими жінками та 15 (6,85 %) хлопчиків і 27 (12,33 %) дівчат народились від жінок, у яких відмічені прояви ДЕЗ І ступеня. Середні показники прибавки маси тіла у дітей, які народились від матерів із ДЕЗ, перевищували стандартні показники та показники прибавки маси тіла у дітей від здорових матерів. Оцінюючи темпи зросту, можна відмітити відсутність відмінностей в ростових показниках як у дітей від здорових матерів, так і у дітей, які народились від матерів із дифузним зобом. Темпи прибавки зросту обстежених дітей не відрізнялися і від стандартних  ростових  показників. 17,65 % дітей віком до трьох років з обтяженим анамнезом по дифузному зобові знаходились на диспансерному обліку як такі, що часто і тривало хворіють. У них діагностувались пневмонії різного ступеня важкості (11,75 %), ангіни (4,26 %), гострі пієлонефрити (1,62 %). Серед дітей від здорових матерів часто і тривало хворіючих було тільки 3,57 %, пневмонії у них зустрічались в 2,38 % випадків.

На другому етапі роботи проведено клініко-лабораторне обстеження 122 дітей із проявами ДЕЗ І ступеня. Усіх дітей було розподілено за віком на 3 групи. До І групи (6-9 років) ввійшло 20 дітей (16,40 %), із них 12 (9,80 %) дівчат і 8 (6,56 %) хлопців. До ІІ групи (10-12 років) ввійшло 34 дитини, з них 18 дівчат (14,75 %) та 16 хлопців (13,11 %). До ІІІ групи (13-17 років) ввійшло 68 дітей, з них 57 дівчат (46,72 %) та 11 хлопців (9,02 %). У всіх вікових групах переважали дівчата, особливо в ІІІ віковій групі.

У дітей із ДЕЗ І ступеня без супутньої патології скарг не було. При більш детальному і прицільному опитуванні невелика кількість дітей скаржилась на часті головні болі (8,20 %), швидку втомлюваність (4,10 %), у 3,28 % випадків батьки відмічали незвичну для дітей апатію, швидку зміну настрою.

Аналіз харчового раціону показав, що всі діти отримували недостатню кількість йоду з їжею. Основними продуктами надходження йоду в організм обстежуваних дітей були: риба (морська чи прісноводна), яка вживалась в їжу не частіше одного разу в тиждень у 32,70 % опитаних, 22,20 % дітей отримували в своєму раціоні річкову рибу з частотою до двох разів в місяць, а 46,20 % дітей інколи або ніколи не вживали морську рибу. Йодоване молоко використовувалось у половини дітей щодня, інші діти взагалі його не вживали. Йодована сіль використовувалась в їжу щодня тільки у 51,90 % обстежених, а 17,31 % інколи або ніколи не вживали її.

Діти із збільшеною ЩЗ виявлялись при профілактичних оглядах в поліклініці, після чого вони направлялись до ендокринолога для уточнення діагнозу. Цим дітям проводилось ультразвукове обстеження залози та визначення рівня тиреоїдних гормонів. За результатами показників рівня ТТГ плазми крові виділено дві групи дітей: перша – 76 дітей (62,30 + 5,60) % із оптимальним рівнем ТТГ в межах 0,4 – 2,5 мМО/л, друга – 46 дітей (37,70 + 7,22) % із показником ТТГ вище оптимального в межах від 2,6 до 5,0 мМО/л (В. В. Фадеев, 2008; Л. Б. Нугманова, 2009).

За результатами ультразвукового обстеження ЩЗ підвищення ехогенності виявлено у 44,09 % дівчат та у 13,98 % хлопців. Встановлено, що у дітей із оптимальними значеннями ТТГ підвищення ехогенності залози зустрічається в 2 рази рідше, ніж у дітей із показниками рівня ТТГ вище оптимального.

Аналіз гормонопродукуючої функції ЩЗ і регулюючої функції гіпофіза виявив, що зниження рівня ТТГ виявлено у дівчат ІІ (1,09 %) і ІІІ (2,17 %) вікових груп, яке свідчить про можливість виникнення прихованого тиреотоксикозу. Підвищення рівня ТТГ виявлено у всіх вікових групах у хлопців і дівчат приблизно з однаковою частотою: серед дівчат І групи – у 2,17 %, серед хлопців – у 2,17 %; серед дівчат ІІ групи – у 2,17 %, серед хлопців – у 4,35 %; серед дівчат ІІІ групи – у 4,35 %, серед хлопців – у 2,17 %. Поряд з цим відмічається переважне зниження рівня Т3 як у дівчат (46,51 %), так і у хлопців (18,60 %). Рівень гормону Т4 в переважній більшості залишався в межах вікової норми у дівчат (53,49 %) і хлопців (23,26 %). Більш виражене відхилення від норми рівня Т3 і Т4 виявлялось тільки у тих дітей, у яких рівень ТТГ виходив за межі норми. Такі діти в подальшому лікувались у ендокринолога. У дітей, які знаходились під спостереженням з приводу поєднання дифузного збільшення ЩЗ І ступеня та захворювань травної системи, рівень ТТГ виявлявся вище оптимальних значень і був більшим (р<0,01) в порівнянні із дітьми з дифузним зобом без супутньої патології, а також вищий в порівнянні із здоровими дітьми (р<0,05).

Рівень ТТГ вищий оптимальних значень у дітей, у яких виявлено, крім дифузного зоба, поєднання більш ніж трьох нозологічних форм (р<0,05), а також у дітей, в яких відмічено поєднання ортопедичної патології із патологією травної системи (р<0,01) (табл. 1).

Таблиця 1

Показники рівня ТТГ та рівня кальцію крові й сечі у обстежуваних груп дітей

Стан здоров’я дітей

ТТГ

(мМО/л )

Кальцій сечі

(ммоль/д)

Кальцій крові

(ммоль/л)

М +m

М +m

М +m

Здорові діти

2,22 + 0,25

n = 10

6,01 + 0,67

n = 10

2,33 + 0,26

n = 10

Діти із ДЕЗ без супутньої патології (контрольна група)

2,50 + 0,04

n = 40

2,87 + 0,05

n = 35

2,49 + 0,04

n = 36

Діти із ДЕЗ та патологією травної системи

2,86 + 0,11*

n = 16

2,41 + 0,14**

n = 12

2,33 + 0,11

n = 15

Діти із ДЕЗ та патологією кісткової системи

3,30 + 0,17##

n = 14

3,15 + 0,21#

n = 9

2,43 + 0,13

n = 13

Діти із ДЕЗ та поєднананою патологією травної і кісткової систем

3,52 + 0,20#

n = 9

2,34 + 0,34#

n = 5

2,43 + 0,15

n = 11

Діти ізДЕЗ та поєднанням більш ніж трьох нозологічних форм

3,69 + 0,30#*

n = 7

2,87 + 0,31#

n = 6

2,43 + 0,24

n = 7

Примітки: * - достовірність (р<0,01) різниці показника групи хворих дітей із значенням у контрольній групі;

** - достовірність (р<0,05) різниці показника групи хворих дітей із значенням у контрольній групі;

# - достовірність (р<0,01) різниці показника групи хворих дітей із значенням у групі здорових дітей;

## - достовірність (р<0,05) різниці показника групи хворих дітей із значенням у групі здорових дітей.

Порівнюючи групи дітей із оптимальними показниками рівня ТТГ та показниками ТТГ вище оптимального виявлено, що у дітей другої підгрупи супутня патологія виявляється значно частіше (у 60,94 % дітей).

При порівнянні рівня ТТГ у здорових дітей та у дітей із ДЕЗ без супутньої патології видно, що його показники знаходяться на одному рівні з незначним переважанням у дітей із ДЕЗ І ступеня без супутньої патології і не виходять за межі оптимальних значень.

Треба зазначити, що, за нашими даними, такі показники біохімічного аналізу крові, як загальний білірубін та амілаза, частіше виявлялись вище норми у дітей, котрі спостерігались з приводу захворювань травної системи. При порівнянні показників ТТГ та білірубіну і амілази плазми крові виявлено, що при захворюваннях органів травлення у дітей із ДЕЗ І ступеня оптимальний рівень ТТГ реєструється тільки у 15,25 % таких дітей.

Рівень загального білка крові нижчий у дітей, у яких діагностувався ДЕЗ як окремо (р<0,05), так і з супутньою патологією травної системи (р<0,05), однак достовірної різниці між рівнем білка крові у дітей із оптимальним рівнем ТТГ та у дітей із рівнем ТТГ вище оптимального не виявлено.

При електрокардіографічному обстеженні регулярний синусовий ритм виявлено у половини обстежених дітей із ДЕЗ І ступеня. Синусова брадиаритмія в 1,5 рази частіше виявлялась у хлопчиків з ДЕЗ І ступеня, ніж у здорових дітей і у половини цих дітей рівень ТТГ був вище оптимального. Синусова тахіаритмія виявлялась приблизно в однакової кількості дітей як із ДЕЗ І ступеня з оптимальними значеннями ТТГ, так і у здорових. Синусова аритмія в 2,5 рази частіше спостерігалась у дівчат із ДЕЗ, у хлопчиків виявлялась в однаковій кількості у порівнянні із здоровими дітьми. Нормальне положення електричної вісі серця виявлялось тільки у 46,88 % хлопців, що в 1,5 рази рідше, ніж серед здорових хлопців, та у 28,57 % дівчат, що в 2,5 рази рідше, ніж серед здорових дівчат. У 18,00 % таких дітей рівень ТТГ був вищим оптимальних значень. Вертикальна позиція електричної вісі серця виявлялась у 34,38 %  дівчат та у 42,86 % хлопців. Показники ТТГ у цих дітей виявлено з однаковою частотою як в межах оптимальних значень, так і вище оптимального рівня. Відхилення електричної вісі серця вправо та вліво з однаковою частотою реєструвалось як у дівчат (6,25 %), так і у хлопців (7,14 %) із проявами ДЕЗ І ступеня. У цих пацієнтів показники ТТГ були вищими від оптимальних значень. У дітей із оптимальним значенням рівня ТТГ таких відхилень не виявлено. У дітей із ДЕЗ І ступеня частіше виявляються метаболічні порушення в міокарді: у 34,38 % дівчат та у 42,86 % хлопців. Із них у 35,29 % дітей показники рівня ТТГ плазми крові були вищими за оптимальні. У дітей із рівнем ТТГ в межах оптимальних значень такі відхилення виявлялись всього у 8,00 % випадків. Блокади правої ніжки пучка Гіса у дітей із ДЕЗ І ступеня виявлялись у 34,38 % дітей жіночої статі та у 28,57 % дітей чоловічої статі, що значно перевищує такі прояви у здорових дітей (4,00 %).

Вивчення МЩКТ проведено у 73 дітей із ДЕЗ І ступеня шляхом денситометричного обстеження поперекового відділу хребта. У 2,74 % дівчат І вікової групи із порушенням постави виявлено зниження МЩКТ до рівня остеопенії І ступеня та остеопорозу. Рівень ТТГ у цих дівчат знаходився в межах оптимальних значень. У ІІ групі переважали нормальні показники МЩКТ як у хлопців так і у дівчат. Виявлено зниження МЩКТ до рівня остеопенії  ІІІ  ступеня у 5,48 % дівчат, у яких діагностовано порушення постави та сколіоз. В усіх дівчат, у яких виявлено сколіоз та виражену остеопенію, рівень ТТГ знаходився в межах вище оптимальних значень. У 6,85 % хлопців ІІ групи виявлена остеопенія І - ІІ ступеня, у 1,37 % - остеопенія ІІІ ступеня. У них при дефіциті МЩКТ І ступеня в усіх виявлено порушення постави, при остеопенії ІІ ступеня і більше - виявлявся сколіоз різного ступеня важкості. Рівень ТТГ в плазмі крові у цих хлопців не відрізнявся від показників рівня ТТГ у хлопців без сколіозу. В ІІІ віковій групі виявлено зниження мінеральної щільності кісток у 15,07 % дівчат до остеопенії І ступеня, відмічалась також остеопенія ІІІ ступеня (9,59 %) та випадки остеопорозу (2,74 %). У хлопців ІІІ вікової групи переважали нормальні показники МЩКТ, а зниження мінеральної щільності кісток до рівня остеопенії І, ІІ і ІІІ ступенів відмічались лише у 8,22 %. Проте у 16,44 % дітей ІІІ групи виявлено порушення постави і у цих дітей зниження МЩКТ виявлялось на рівні остеопенії ІІ-ІІІ ступеня. У 4,11 % дітей із сколіозом в старшій віковій групі виявлялось зниження МЩКТ до рівня остеопорозу, а показник ТТГ крові в усіх дітей із сколіозом був вищий за оптимальні значення.

Проведено порівняння рівня ТТГ у дітей тільки із ДЕЗ І ступеня та дітей із зобом та ортопедичними порушеннями, а також із дітьми, у яких, окрім зоба, відмічались ортопедичні порушення та захворювання травної системи. Виявлено, що показник рівня ТТГ вищий у дітей із зобом і ортопедичними порушеннями (р<0,01) та у дітей із зобом у поєднанні із патологією травної та кісткової систем (р<0,05) відносно рівня ТТГ у дітей із зобом без супутньої патології.

З метою вивчення інтенсивності обміну речовин в кістковій тканині визначалися рівні оксипроліну, як показника кісткової резорбції, та лужної фосфатази, як показника кісткового ремоделювання. У дітей із ДЕЗ І ступеня в поєднанні з патологією кісткової системи та травного тракту переважала кісткова резорбція (зростання оксипроліну (р<0,05)), та відмічались більш виражені структурно-функціональні порушення остеобластів (зростання рівня лужної фосфатази (р<0,001)), знижувалась інтенсивність анаболічних процесів (зниження рівня білка (р<0,05)). Співставлення показників мінеральної щільності кісткової тканини та показників рівня кальцію в сечі та крові свідчать, що при більш глибоких зниженнях денситометричних показників відмічається зниження виведення кальцію з сечею із збереженням нормальних показників цього макроелемента в крові. Показники рівня ТТГ у таких дітей також підвищуються і з находяться вище оптимальних значень.

78 (63,93 %) дітям проведено визначення вмісту кальцію, магнію, фосфору і хлору в добовій сечі. Виявлено зниження (р<0,05) виведення кальцію з сечею у дітей із ДЕЗ І ступеня та супутньою патологією в порівнянні із здоровими дітьми і зниження виведення фосфору з сечею у дітей із ДЕЗ І ступеня в поєднанні з декількома нозологічними формами захворювань (р<0,05).

Досліджуючи вміст макроелементів крові, виявлено, що рівень кальцію, фосфору, магнію та хлору в крові не залежить від рівня ТТГ плазми крові у дитини.

Дослідження показників АОС і ПОЛ в крові проведено в 20 дітей із ДЕЗ І ступеня. Значення СОД, SH груп в плазмі крові дітей із ДЕЗ І ступеня знаходились в межах норми і не залежали від наявності у дитини супутньої патології. В нашому дослідженні рівень малонового диальдегіду виявився підвищеним у дітей, які знаходились під спостереженням із ДЕЗ І ступеня без супутньої патології (р<0,001) та при приєднанні супутньої патології (р<0,05, р<0,01) відносно здорових дітей.

Для корекції виявлених порушень дітям із ДЕЗ пропонувався комплексний вітамінно-мінеральний препарат, який призначався у віковій дозі протягом 1 місяця щоквартально окрім літнього періоду. При виявленому остеопенічному синдромі призначався комбінований препарат кальцію у віковій дозі протягом місяця 2 курси на рік. Одночасно дітям проводилось активне лікування супутньої патології (стаціонарно, відділенні реабілітації), рекомендували корекцію дієти (продукти, збагачені кальцієм, морепродукти). Препарати йоду призначались ендокринологом згідно «Протоколу лікування хворих на зоб простий нетоксичний (ендемічний і спорадичний)».

Ефективність лікування оцінювалась через 6, 12 та 18 місяців. Для оцінки ефективності лікування використовувались показники ТТГ крові, біохімічні показники, показники макроелементів в крові та сечі, денситометричні показники у дітей із ДЕЗ І ступеня на фоні різної патології. В результаті лікування рівень ТТГ крові, який при первинному обстеженні знаходився в межах вище оптимальних, мав тенденцію до нормалізації (до рівня оптимальних значень) в усіх обстежених дітей, особливо в групі дітей із ДЕЗ на фоні супутньої патології травної системи (р<0,05).

Зниження рівня лужної фосфатази виявлено у дітей із ДЕЗ І ступеня без супутньої патології, які отримували комплексний вітамінний препарат (р<0,001), у дітей із ДЕЗ на фоні супутньої патології кісткової (р<0,001) та травної (р<0,05) систем.

При контрольному обстеженні дітей, які отримували комплексний вітамінно-мінеральний препарат, рівень кальцію в крові залишався в межах норми, а добова екскреція кальцію з сечею виявилась вищою у дітей із ДЕЗ І ступеня без супутньої патології (р<0,05), а також вищою у інших групах спостереження в порівнянні із первинними результатами та в порівнянні із рівнем кальцію в сечі у дітей, що отримували лікування згідно протоколу.

Серед обстежених дітей, що отримували вітамінно-мінеральний комплекс, покращення денситометричних показників виявлено у дітей із ДЕЗ І ступеня без супутньої патології (р<0,05). При наявності супутньої патології суттєвого покращення мінералізації кісток не відмічалось (р>0,05). Серед дітей, які отримували виключно лікування згідно протоколу, призначене ендокринологом, погіршення денситометричних показників відмічалось у 20,00 % в групі дітей із ДЕЗ без супутньої патології, та у 45,93 % із патологією кісткової системи та у 14,81 % дітей із супутньою патологією травної та кісткової систем.

Після проведеного лікування із включенням вітамінно-мінерального комплексу більшість дітей із ДЕЗ І ступеня та супутньою патологією відмітило покращення самопочуття. В результаті лікування 11 дітей відзначили зменшення відчуття слабкості (39,29 %), втомлюваності (28,57 %). Про покращення пам’яті повідомило 17,86 % дітей. Зменшення частоти епізодів головної болі відмітили 14,29 % пацієнтів.

У 22 дітей, які не отримували лікування з приводу збільшеної щитоподібної залози, рівень кальцію крові та сечі знизився в порівнянні із первинними показниками, особливо показники кальцію крові у дітей із ДЕЗ без супутньої патології (р<0,001). У дітей, що отримували лікування згідно протоколу, показники рівня кальцію крові залишались на одному рівні із показниками при первинному зверненні. У цих дітей рівень кальцію в сечі також достовірно не відрізнявся.

Таким чином, запропонована схема корекції змін в мінеральному обміні у дітей із ДЕЗ І ступеня з супутньою патологією сприяє покращенню стану здоров’я та лабораторних показників функціональної активності ЩЗ і кальцій-фосфорного обміну в організмі, незважаючи на неблагоприємні впливи основного захворювання, супутньої патології та активну гормональну перебудову організму дитини у препубертатному та пубертатному віці. Отримані результати досліджень підтверджують позитивний вплив вітамінів з мінералами на гомеостаз у дітей із ДЕЗ І ступеня з супутньою патологією, що можна розцінювати як компенсаторний механізм їх дії в організмі.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального завдання педіатрії щодо ранньої діагностики та своєчасної корекції порушень мінерального обміну у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня з супутньою патологією на основі вивчення фізичного розвитку, показників перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, мінеральної щільності кісткової тканини та показників обміну кальцію, фосфору, магнію та хлору.

1. У дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня відмічається відставання динаміки наростання маси тіла в порівнянні з динамікою маси тіла дітей, у яких дифузний ендемічний зоб не виявлено, і в порівнянні із стандартними показниками. Середні показники прибавки маси тіла у дітей, які народились від матерів із дифузним ендемічним зобом І ступеня, перевищують стандартні показники та показники прибавки маси тіла у дітей, народжених здоровими матерями. У дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня відмічаються зміни інших органів і систем: у половини дітей виявляються функціональні порушення діяльності серця, практично у всіх дітей - мінерального обміну.

У дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня в два рази частіше, ніж у ровесників без дифузного ендемічного зоба, виявляється супутня патологія: у 45,07 % дітей – захворювання опорно-рухового апарату, у 26,23 % - травної системи.

2. Функціональний стан щитоподібної залози при дифузному ендемічному зобі І ступеня змінюється в залежності від наявності супутньої патології. Так, рівень тиреотропного гормону визначається в межах вище оптимальних значень за наявності супутньої патології травної (р<0,01) та кісткової систем (р<0,05). У дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня без супутньої патології рівень тиреотропного гормону крові знаходиться в межах оптимальних значень.

3. Показники супероксидисмутази, SH-груп у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня знаходились в межах норми і не залежали від наявності супутньої патології. Більш чутливо реагує на наявність супутньої патології показник рівня малонового диальдегіду, який виявився підвищеним у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня при приєднанні супутньої патології (р<0,05, р<0,01) відносно дітей із групи порівняння.

4. Мінеральна щільність кісткової тканини у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня в межах норми реєструвалась тільки у 41,66 % обстежених дітей, в основному в І та ІІ віковій групі (24,76 %) і з віком знижувалась до рівня остеопенії ІІІ ступеня (19,18 %) та остеопорозу (4,11 %), переважно у дівчат-підлітків, особливо при поєднанні з супутньою ортопедичною патологією. У дітей, в яких діагностовано сколіоз І – ІІ ступеня, виявлено більш виражене зниження мінеральної щільності кісткової тканини та підвищення тиреотропного гормону вище оптимальних значень.

5. Показники кальцію, фосфору, магнію та хлору в крові у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня знаходяться в межах норми і не змінюються в залежності від супутньої патології та рівня тиреотропного гормону в плазмі крові. Добова екскреція магнію та хлору із сечею також не змінюється. Екскреція фосфору знижується (р<0,05) при поєднанні у дітей дифузного ендемічного зоба із більш ніж трьома нозологічними формами. Екскреція кальцію знижується у дітей із дифузним ендемічним зобом при приєднанні як патології травної (р<0,05), кісткової систем (р<0,05), так і їх комбінації (р<0,05). Екскреція кальцію більша у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня з рівнем тиреотропного гормону вище оптимальних значень (р<0,001) в порівнянні із такою ж групою дітей із показником тиреотропного гормону в межах оптимальних результатів.

6. Розроблений комплекс заходів щодо покращення стану здоров’я дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня, який включав, окрім призначень згідно протоколу, комплексний вітамінно-мінеральний препарат, дозволив покращити ефективність лікування. Після проведеного лікування покращилось самопочуття: зменшення відчуття слабкості (39,29 %), втомлюваності (28,57 %), покращення пам’яті (17,86 %), зменшення частоти епізодів головної болі (14,29 %). У них знизився рівень тиреотропного гормону крові до рівня оптимальних значень, особливо у групі дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня на фоні супутньої патології травної системи (р<0,05), покращились процеси кісткоутворення – рівень лужної фосфатази знизився у дітей із дифузним ендемічним зобом на фоні супутньої патології кісткової (р<0,001) та травної (р<0,05) систем, посилились анаболічні процеси, підвищилась мінеральна щільність кісткової тканини (р<0,05).

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Лікування дифузного ендемічного зоба І ступеня проводиться лікарем-ендокринологом. Таким дітям для попередження порушень мінерального обміну педіатрам слід призначати комбінований вітамінно-мінеральний препарат (як приклад – комбінований препарат «Мультитабс»). Дітям до 12 років призначати «Мультитабс-школяр», а старшим 12 років – «Мультитабс-юніор» по 1 таблетці 1 раз в день 1 місяць щоквартально протягом року, крім літнього періоду. Не назначати вітамінно-мінеральний препарат, що містить йод, одночасно із препаратами йоду. Прийом препарату «Мультитабс-школяр» забезпечує профілактику та лікування легкого ступеня остеопенії, оскільки додатково містить 200 мг карбонату кальцію та 50 мг оксиду магнію.

2. Проводити ціленаправлену профілактику можливих супутніх захворювань, особливо патології травної системи та ортопедичних порушень.

3. Дітям із дифузним ендемічним зобом І ступеня на фоні супутньої патології необхідно одночасно із визначенням тиреоїдної функції та проведенням загальноклінічних методів дослідження слід визначати рівень добової екскреції кальцію з сечею для відбору дітей, загрозливих по остеопенічному синдрому.

4. При зниженому рівні добової екскреції кальцію з сечею та наявної хронічної патології травної і кісткової систем проводити денситометричне обстеження.

5. Для корекції остеопенічного синдрому середнього та важкого ступеня (остеопенія ІІІ ступеня та остеопороз) додатково до вітамінно-мінерального препарату слід використовувати комплексні препарати кальцію (як приклад - препарат «Кальцемін») дітям, старшим 12 років, – по 1 таблетці 2 рази на день перед прийомом їжі протягом місяця, а також проводити корекцію дієти. Оцінку ефективності лікування проводити за динамікою екскреції кальцію із сечею через 1-3 місяці та повторної денситометрії через 6 місяців.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Федорців О. Є. Особливості перебігу дифузного ендемічного зоба І ступеня у дітей з супутньою патологією / О. Є. Федорців, О. П. Бугера // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2009. – № 1 (10). – С. 97-99. (Автор самостійно провела клініко-лабораторне обстеження хворих на зоб дітей, аналіз та статистичну обробку результатів, підготовила статтю до друку).
  2.  Бугера О. П. Функціональна характеристика діяльності серця у дітей з дифузним ендемічним зобом І ступеня / О. П. Бугера // Вісник наукових досліджень. – 2009. – № 3 (56). – С. 45-47.
  3.  Бугера О. П. Стан мінерального обміну у дітей з дифузним ендемічним зобом І ступеня на фоні супутньої патології / О. П. Бугера // Вісник наукових досліджень. – 2010. – № 1 (58). – С. 38-40.
  4.  Федорців О. Є. Вплив екопатогенних чинників на виникнення дифузного ендемічного зобу / О. Є. Федорців, О. П. Бугера // Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей : всеукраїнська науково-практична конференція, 27-29 жовтня 2005 р. : матеріали конф. – Тернопіль, 2005. – С. 132-133. (Автор самостійно провела аналіз даних по впливу екопатогенних чинників на виникнення зобу, підготовила статтю до друку).
  5.  Федорців О. Є. Особливості фізичного розвитку дітей в неблагоприємних екологічних умовах / О. Є. Федорців, О. П. Бугера, О. Я. Сапеляк // Екопатологія в педіатрії : науково-практична конференція, 2-3 жовтня 2006 р. : матеріали конф. – Тернопіль, 2006. – С. 20-22. (Автор самостійно провела підбір хворих на зоб дітей, аналіз та статистичну обробку результатів, підготовила статтю до друку).
  6.  Федорців О. Є. Проблеми здоров’я дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня / О. Є. Федорців, О. П. Бугера, Л. Д. Мельничук // Медико-соціальні проблеми дитячого віку : науково-практична конференція, 12-13 квітня 2007 р. : матеріали конф. – Тернопіль, 2007. – С. 127-128. (Автор самостійно провела клініко-лабораторне обстеження хворих на зоб дітей, аналіз та статистичну обробку результатів, підготовила статтю до друку).
  7.  Федорців О. Є. Особливості стану здоров’я дітей з дифузним ендемічним зобом І ступеня / О. Є. Федорців, О. П. Бугера // Сучасні проблеми клінічної педіатрії ІV конгрес педіатрів України, 17-19 жовтня 2007 р. : матеріали конгр. – К., 2007. – С. 111. (Автор самостійно провела клініко-лабораторне обстеження хворих на зоб дітей, аналіз та статистичну обробку результатів, підготовила статтю до друку).
  8.  Федорців О. Є. Вплив захворювань травної системи на перебіг дифузного ендемічного зоба І ступеня у дітей / О. Є. Федорців, О. П. Бугера // Педіатрична гастроентерологія і нутріціологія: науково-практична конференція з міжнародною участю, 20-21 травня 2010 р. : матеріали конф. – Харків, 2010. – С. 97-99. (Автор самостійно провела клініко-лабораторне обстеження хворих на зоб дітей, аналіз та статистичну обробку результатів, підготовила статтю до друку).
  9.  Федорців О. Є. Ефективність використання вітамінно-мінерального комплексу у дітей з дифузним ендемічним зобом І ступеня із супутньою патологією травної та кісткової систем / О. Є. Федорців, О. П. Бугера // Педіатрія, акушерство та гінекологія / Актуальні проблеми педіатрії: ХІІ з'їзд педіатрів України : матеріали з’їзду. – 2010. – № 4 (440). – С. 146-147. (Автор самостійно провела клініко-лабораторне обстеження хворих на зоб дітей, аналіз та статистичну обробку результатів, підготовила статтю до друку).

АНОТАЦІЯ

Бугера О.П. Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції порушень мінерального обміну у дітей із дифузним ендемічним зобом на фоні супутньої патології. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України», Тернопіль, 2011.

Дисертація присвячена проблемі стану здоров’я дитячого організму, що росте за умов йододефіциту, з однієї сторони, прискорених темпів розвитку та наявної супутньої патології з іншої, що цілком реально спроможні дестабілізувати механізми мінералізації кісток та їх морфо-функціональні характеристики.

Показано, що найбільш часто у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня виявляється патологія травної та кісткової систем. Поєднана патологія призводить до дестабілізації мінерального гомеостазу, дисбалансом в обміні кальцію, фосфору. Порушується гормонопродукуюча функція щитоподібної залози та гіпофіза (рівень ТТГ вище оптимального у 37,70 % обстежених дітей). У 61,65 % дівчат та у 16,44 % хлопців виявлено остеопенічні зміни різного ступеня тяжкості.

Патогенетично обґрунтована доцільність та запропонована схема корекції порушень мінерального обміну у дітей із дифузним ендемічним зобом І ступеня з супутньою патологією мінерально-вітамінним комплексом, що містить в своєму складі зокрема вітаміни А, Е, С, мінерали йод, селен, кальцій, фосфор, магній та ін., а при виявленні зниження мінеральної щільності кісткової тканини - в комбінації із препаратами кальцію. В динаміці відстежено покращення показників здоров’я дітей, а саме покращення самопочуття, стабілізація рівня гормонів щитоподібної залози, обмінних процесів кісткової тканини, показників макроелементів.

Ключові слова: діти, дифузний ендемічний зоб, мінеральна щільність кісткової тканини, мінеральний обмін, вітамінно-мінеральний комплекс.

АННОТАЦИЯ

Бугера О.П. Клинико-патогенетическое обоснование коррекции нарушений минерального обмена у детей с диффузным эндемическим зобом на фоне сопутствующей патологии. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия – Государственное высшее учебное заведение «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я.Горбачевского МЗ Украины», Тернополь, 2011.

Диссертация посвящена проблеме состояния здоровья детского организма, что растёт в условиях йододефицита, с одной стороны, ускоренных темпов развития и сопутствующей патологии с другой, что вполне реально могут дестабилизировать механизмы минерализации костей и их морфо-функциональные характеристики.

При диффузном эндемическом зобе (ДЭЗ) І степени чаще встречается сопутствующая патология опорно-двигательной (45,07 % против 25,69 %) и пищеварительной системы (26,23 % против 13,39 %). Также выявлена разница в частоте случаев тубинфицирования детей с ДЭЗ І степени (24,74 %) и без диффузного увеличения щитовидной железы (14,73 %).

У детей с диффузным эндемическим зобом І степени динамика прибавки массы тела отстаёт от темпов прибавки массы тела у детей без увеличенной щитовидной железы и от стандартных показателей. Темпы прибавки массы тела детей, рождённых от матерей с диффузным эндемическим зобом, превышают стандартные показатели и показатели прибавки массы тела у детей от здоровых матерей. Отклонений по ростовым показателям не отмечено.

В работе путём использования комплекса клинических, биохимических и инструментальных методов обследовано 122 детей в возрасте от 6 до 17 лет, больных диффузным эндемическим зобом І степени. В структуре обследованных детей преобладали девочки, особенно в подростковом возрасте

Всем обследованным детям была предложена анкета с целью выяснения дефицита определённых продуктов в их пищевом рационе. Анализ полученных результатов засвидетельствовал значительный дефицит морепродуктов, которые являются источником органического йода.

По результатам исследований гормональной функции у 37,70 % дітей тиреотропный гормон вище оптимального уровня. При этом уровень тиреотропного гормона больше (р<0,01) по сравнению с детьми с диффузным зобом без сопутствующей патологии, а также выше по сравнению с здоровыми детьми (р<0,05). Уровень тиреотропного гормона более увеличен у детей, у которых обнаружено кроме диффузного зоба сочетание более трёх нозологических форм, а также у детей, у которых обнаруживается одновременно ортопедическая патология и патология пищеварительной системы.

В комплексе лабораторных исследований отмечено снижение уровня общего белка крови как отдельно (р<0,05), так и с сопутствующей патологией пищеварительной системы (р<0,05), выявлено нарушение процессов неспецифических адаптационных реакций, особенно на фоне сопутствующих патологий в подростковом возрасте (у 18,52 % девочек и у 7,41 % у мальчиков), особенно у детей, уровень тиреотропного гормона у которых выше оптимального. Также отмечаются функциональные отклонения в работе сердца: синусовые аритмии, отклонение электрической оси сердца, метаболические нарушения.

Сочетанная патология приводит к дестабилизации минерального гомеостаза, которая проявляется дисбалансом в обмене кальция, фосфора, магния и хлора. В комплексе лабораторных исследований отмечено повышение активности щелочной фосфатазы, увеличение в крови свободной фракции оксипролина, что послужило предлогом для денситометрического обследования детей. У 61,65 % девочек и у 16,44 % мальчиков выявлено остеопенические изменения разной степени тяжести. У детей с диффузным эндемическим зобом I степени в сочетании со сколиозом обнаруживается более выраженная остеопения. Уровень кальция крови остаётся в границах нормы и не зависит от уровня остеопении, также не зависит от сопутствующей патологии, тогда как уровень кальцийурии снижается по мере снижения показателей минеральной плотности кости.

У детей с диффузным эндемическим зобом І степени уровень в крови супероксидисмутазы, SH-групп не зависит от сопутствующей патологии. Обнаружено повышение уровня малонового диальдегида у детей с диффузным эндемическим зобом І степени без сопутствующей патологии (р<0,001) и у детей с ДЭЗ І степени при присоединении сопутствующей патологии (р<0,05, р<0,01) относительно здоровых детей.

Патогенетически обоснована целесообразность и предложена схема коррекции нарушений минерального обмена у детей с диффузным эндемическим зобом І степени с сопутстствующей патологией минерально-витаминным комплексом (как примеркомбинированный препарат «Мультитабс»), а при обнаружении снижения минеральной плотности костной ткани – в комбинации с препаратами кальция. В динамике отслежено улучшение показателей здоровья детей, а именно улучшение самочувствия, стабилизация уровня гормонов щитовидной железы, обменных процессов костной ткани, показателей макроэлементов.

Ключевые слова: дети, диффузный эндемический зоб, минеральная плотность костной ткани, минеральный обмен, витаминно-минеральный комплекс.

SUMMARY

Bugera O.P. Clinical and pathogenetic study of correction of mineral metabolism disorders in children with diffuse endemic goiter on the background of concurrent disease. - Manuscript.

Thesis for receving the academic degree of candidate of medical scienceon the  specialty 14.01.10 – Pediatrics. – State university « I.Ya. Horbachevsky Ternopil State Medical University Ministry of Health of Ukraine», Ternopil, 2011 .

Dissertation focuses on children's health body, growing under conditions of iodine deficiency on the one hand, the accelerated pace of development and available to other concurrent disease, which is quite possible to be able to destabilize the mechanisms of bone mineralization and their morpho-functional characteristics.

Shown that the most often in children with diffuse endemic goiter degree turns and pathology of the digestive and skeletal systems. Combined pathology results in destabilization of the mineral homeostasis, an imbalance in the exchange of calcium, phosphorus. Violated hormonoprodukuyucha function of the thyroid and pituitary (TSH level above the optimum in 37.70% of the examined children). In 61.65% of girls and 16.44% of boys were found osteopenic changes of different severity.

Pathogenetically expedience and the scheme and correct disorders of mineral metabolism in children with diffuse endemic goiter І power law of soputststvuyuschey pathology of mineral-vitamin complexes, which contains in its structure including vitamins A, E, C, minerals iodine, selenium, calcium, phosphorus, magnesium and etc.. And if found lower bone mineral density - in combination with calcium preparations. In the dynamics of tracked improvement of children's health, namely health improvement, the stabilization level of thyroid hormones, metabolic bone macro indicators.

Keywords: children, diffuse goiter, the mineral density of bone mineral metabolism, vitamin-mineral complex.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОС     – антиоксидантна система захисту

ДЕЗ      – дифузний ендемічний зоб

ІМТ    – індекс маси тіла

ЛФ     – лужна фосфатаза

МДА   – малоновий диальдегід

МЩКТ – мінеральна щільність кісткової тканини

ПОЛ    – перекисне окислення ліпідів

СОД    –  супероксидисмутаза

ТТГ     – тиреотропний гормон

Т3        – трийодтиронін

Т4        – тироксин

УЗД    – ультразвукове дослідження

ЩЗ      – щитоподібна залоза


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

34137. Международный рынок капитала 16.73 KB
  В современных условиях благодаря своим масштабам мировой рынок капитала превратился в мощный фактор развития процесса интернационализации мирового хозяйства стал источником ресурсов для всех стран мирового сообщества. Практика привлечения иностранных инвестиций имеет вековые традиции. В конце XIX века ее использовали США и другие индустриально развитие страны что позволило им создать передовую по тем временам экономику. Благодаря возможности сочетания этих форм в мировом распределении капиталов могут участвовать все страны деловые структуры...
34138. Россия в системе международных кредитно-финансовых отношений 22.88 KB
  В настоящее время в России перспективы для инвесторов слишком многообещающие чтобы их игнорировать и это несмотря на внутренний и внешний дефолт. В суммарном ВВП всех новых рынков доля России свыше 25. По самым скромным расчетам у России больше природных ресурсов 102 трлн.
34139. Россия в СНГ: новые формы экономического сотрудничества 18.98 KB
  Россия в СНГ: новые формы экономического сотрудничества. Россия является крупнейшим государствомучастником СНГ. Составляя более половины населения и свыше 60 совокупного дохода Содружества она занимает лидирующее положение в реформировании экономики обладая наиболее емким рынком оказывает наиболее существенное влияние на развитие ситуации в СНГ. не определяла тип политического развития других стран СНГ направленность движения конституционные параметры политические институты во многих постсоветских государствах формировались не без...
34140. Экономическая безопасность. Проблемы экономической безопасности России 17.53 KB
  Проблемы экономической безопасности России. Исследование проблем экономической безопасности России по праву заняло в настоящее время ведущее место в работе российских научноисследовательских и аналитических центров. В сущности современное социальноэкономической положение России таково что какое бы исследование в той или иной сфере ни предпринимали российские экономисты они не могут не затронуть проблем экономической безопасности страны. В основе повышенного внимания к проблеме экономической безопасности России лежат объективные процессы...
34141. Метод индукции и дедукции 14.81 KB
  Исследуя экономические процессы и явления общества экономика использует определенную совокупность методов познания. Метод научной абстракции выделяет главное в объекте исследования при отвлечении абстрагировании от несущественного случайного временного непостоянного. Исторический метод. Логический метод позволяет правильно применять законы мыслительной деятельности обосновывающие правила перехода от одних суждений к другим и делать обоснованные выводы глубже понимать причинноследственные связи складывающиеся между процессами и...
34142. Экономические ресурсы и финансовые ресурсы 16.13 KB
  Экономические ресурсы подразделяются на следующие виды: природные сырьевые географические трудовые материальные финансовые и информационные. Природные ресурсы это земля ее недра леса вода воздух месторождения полезных ископаемых климатические и рекреационные ресурсы и др...
34143. Производство 16.09 KB
  Исходным пунктом является производство в котором происходит само создание экономических благ материаль ных благ и услуг необходимых для существования и развития человека. Распределение определяет долю каждого человека в произведенных продуктах зависит от общего количества созданных благ и от конкретного вклада отдельного экономического субъекта в производство. Третий этап кругооборота экономических благ обмен он охватывает систему связей и отношений позволяющую производителям обмениваться продуктами своего труда т.
34144. Собственность 16.99 KB
  В определенных исторических условиях отражался конкретный тип отношений собственности. Право собственности как право конкретных субъектов на определенные объекты имущество сводится к набору прав: праву владения праву пользования и праву распоряжения имуществом. В хозяйственной практике признаются два основных типа собственности: частная и общественная. Основные типы и формы собственности В настоящее время выделяют следующие формы собственности: 1 государственную; 2 собственность республик входящих в Российскую Федерацию автономных...
34145. Субъект собственности (собственник) 17.41 KB
  Экономическое содержание собственности имеет две стороны: субъект собственник и объект имущество. Объектом собственности является все то что включено в сферу жизнедеятельности субъекта а также его производственной деятельности. Субъектами собственности являются отдельные люди их группы государство и т. Итак в экономическом содержании собственности надо различать две стороны: 1 материальновещественную объекты собственности имущество; 2 социальноэкономическую отношения между людьми в связи с их присвоением.