68968

ПРОГНОЗУВАННЯ І ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Рандомізовані, контрольовані дослідження проведені Британською королівською колегією акушерів-гінекологів, переконливо довели, що плановий КР в порівнянні з плановими вагінальними пологами достовірно збільшує ризик гістеректомії

Украинкский

2015-01-11

176 KB

4 чел.

PAGE  2

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П. Л. ШУПИКА

БОНДАРУК ВОЛОДИМИР ПЕТРОВИЧ

УДК: 618.5-089.888.61:618.14-089

ПРОГНОЗУВАННЯ і ТАКТИКа ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ

ТА ПОЛОГІВ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2011

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Національній медичній академії післядипломної освіти

імені П. Л. Шупика

Науковий керівник  член-кореспондент НАМН України,

                                     доктор медичних наук, професор,

                                     заслужений лікар України

                                     Камінський Вячеслав Володимирович,

                                     Націанальна медична академія післядипломної освіти

                                     імені П. Л. Шупика, завідувач кафедри

                                     акушерства, гінекології та репродуктології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

                                   Корнацька Алла Григорівна,

                                   ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

                                   НАМН України», завідувач відділенням реабілітації

                                   репродуктивної функції жінки

                                   доктор медичних наук, професор

                                   Лакатош Володимир Павлович,

                                    Національний медичний університет

                                    імені О.О. Богомольця, професор кафедри акушерства і  

                                    гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться «____» ________________ 2011 р. о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (м. Київ, вул.Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий «____» ________________ 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради кандидат медичних наук                                               М. М. Пилипенко


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров’я нації відображає важливі соціальні проблеми (Корнацька А.Г., 2005). Кесаревий розтин (КР), є одним із важливих питань забезпечення репродуктивного здоров’я жінок. Проблема оперативного розродження є однією з основних дискусійних і дослідницьких тем, що інтенсивно обговорюються у вітчизняній та зарубіжній літературі. Зростаюча частота КР, становить одну з найважливіших проблем сучасного акушерства, хоча темпи її зростання не завжди визначають адекватне зниження перинатальної захворюваності та смертності (Іванюта С.О., 2009; Чернуха Є.А., 2008; Громова А.М., 2008).

Згідно рекомендаціям ВООЗ (2008) відсоток КР по відношенню до вагінальних пологів не повинен перевищувати 15 %. На сьогоднішній день частота кесарева розтину складає від 15–16 % до 30–40 % в перинатальних центрах та не має тенденції до зниження (Кулаков В.І., 2007; Горбачева А.В., 2007; Краснопольський В.І., 2007).

Водночас із зростанням частоти первинного КР спостерігається необґрунтоване зростання частоти повторного абдомінального розродження основним показанням до якого є наявність рубця на матці після попереднього кесаревого розтину. У кожної другої пацієнтки із рубцем на матці у пологах виникають показання до КР (Венцківський Б.М., 2007; Лагутова Л.С., 2005; Чайка В.А., 2005). Частота повторних операцій за останні роки збільшилася
у 5–8 разів (Громова А.М., 2008; Лакатош В.П., 2005; Нагорна В.Ф., 2006).

Рандомізовані, контрольовані дослідження проведені Британською королівською колегією акушерів-гінекологів, переконливо довели, що плановий КР в порівнянні з плановими вагінальними пологами достовірно збільшує ризик гістеректомії (7–8 на 1000), повторних хірургічних втручань (кюретаж – 5 на 1000), перебування у відділенні інтенсивного спостереження, тромбоемболічних ускладнень (4–16 на 10 000), пошкодження сечового міхура (1 на 1000), пошкодження сечоводів (3 на 10 000), материнської смертності (1 на 12000). При наступних вагітностях підвищується ризик розриву матки під час пологів (2–7 на 1000), ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000), передлежання та прирощення плаценти (4–8 на 1000), повторного кесаревого розтину (1 з 4). Материнська смертність, асоційована із КР в 4 рази вища, ніж для всіх типів вагінальних пологів та у 8 разів вища, ніж для нормальних вагінальних пологів (Британський клінічний протокол № 45, 2007).

Як для первинного так і для повторного планового КР характерним є збільшення респіраторної захворюваності немовлят (Вакалюк Л.М., 2005; Chauhan S.P., 2003). Загроза розриву матки по рубцю є найбільш частим показом до повторної операції кесарева розтину. Частота виникнення вказаної патології коливається від 16,0 % до 63 % серед всіх вагітних з рубцем на матці, що суперечить твердженням доказової медицини. Дані когортних досліджень підтверджують, що частота вдалих вагінальних пологів після кесарева розтину (ВПКР) коливається від 60 до 82 %, та складає у середньому 73,76 % у жінок у разі відсутності факторів ризику, та 50,31 % у разі наявності факторів ризику (Британський клінічний протокол № 45, 2007).

Показники материнської і перинатальної смертності та захворюваності не перевищують ці показники у жінок з неоперованою маткою і є найнижчою в разі успішної спроби вагінальних пологів у жінок з рубцем на матці та найвищою у разі невдалої спроби ВПКР (Бабич Т.Ю., 2004; Чернуха Е.А., 2006).

Згідно даних когортних досліджень частота росходження шва по рубцю складає від 0,2 % до 4,4 %. У разі успішних вагінальних пологів ризик розриву матки складає 0,2 %, що у 2 рази нижче ніж ризик при ППКР. Найбільший ризик розриву матки має місце у разі невдалої спроби ВПКР і складає 4,4 %. (Канадський клінічний протокол № 147, 2005; Benjamin K. S., 2004)

Питанням етіології та патогенезу неспроможності оперованої матки під час вагітності та пологів, її профілактики та лікування присвячена велика кількість наукових праць (Вакалюк В.П., 2003; Вдовиченко Ю.П., 2005; Габідуліна Р.І., 2007). Однак, незважаючи на важливість цієї проблеми, деякі питання залишаються дискусійними (Венцківський Б.М., Леуш С.Ст., 2007). Досі становить чимало труднощів своєчасне визначення функціональної спроможності оперованої матки КР у цілому та достовірна оцінка спроможності тканини у ділянці рубця (Степанківська Г.К., 2006). До цього часу немає консенсусу щодо можливості УЗД у кожному випадку передбачити розрив матки, оцінюючи стан рубця після кесарського розтину (Мохомор О.І., 2008).

У зв’язку з цим необхідною є додаткова розробка патогенетично обґрунтованих методів запобігання виникненню неспроможності оперованої матки після КР з урахуванням індивідуальних характеристик організму матері, застосування сучасних методів дослідження для визначення факторів, які приймають участь у процесі формування рубця, що дозволить розробити більш досконалі алгоритми діагностично-профілактичних заходів для жінок з оперованою маткою КР.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дана наукова робота є фрагментом наукової тематики кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика: «Дослідження факторів безпліддя та перинатальних ускладнень у хворих з порушенням репродуктивної функції з метою удосконалення та розробки (оптимізації) стандартів діагностики і лікування зазначених патологій», № державної реєстрації 0101U003861.

Мета дослідження. Знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з рубцем на матці після кесаревого розтину шляхом розробки прогностичного і діагностичного алгоритму дій на підставі клінічного та морфо-функціонального дослідження.

Завдання дослідження:

  1.  Дослідити особливості перебігу вагітностей та пологів у жінок після кесарева розтину (за даними ретроспективного дослідження).
  2.  Оцінити особливості методик кесарева розтину за допомогою клінічних та апаратних методів дослідження.
  3.  Оцінити патоморфологічні особливості тканини ділянки попереднього розрізу матки.
  4.  Розробити прогностичну шкалу оцінки стану рубця на матці після кесаревого розтину за допомогою сонографічного методу дослідження.
  5.  Вивчити вплив фенотипових маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини на стан рубця у жінок після кесаревого розтину.
  6.  Розробити прогностичну шкалу вибору методу розродження жінок після кесаревого розтину та оцінити її ефективність.

Об’єкт обстеження: Стан оперованої матки, перебіг вагітності і пологів у вагітних з рубцем на матці після кесарева розтину.

Предмет дослідження: Клінічна характеристика жінок з рубцем на матці після кесарева розтину, ультразвукові та морфологічні особливості рубця на матці після кесарева розтину.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, апаратні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше науково обґрунтовано необхідність прогнозування методу розродження жінок з рубцем на матці на підставі вивчення сонографічної та гістологічної картини ділянки попереднього розрізу матки за бальною системою.

Вперше вивчено вплив фенотипових ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини різного ступеню важкості на стан рубця на матці у жінок після кесарева розтину.

Вперше розроблено прогностичну шкалу, яка враховує анамнестичні дані, метод зашивання матки та тип шовного матеріалу при попередніх пологах, термін гестації, вагу плода, біологічну готовність шийки матки та дані УЗ-характеристики рубця, на підставі якої прогнозується метод розродження жінок із рубцем на матці після кесарева розтину.

Практичне значення отриманих результатів.

На підставі проведеного аналізу розроблено та впроваджено в практичну медицину етіопатогенетично обґрунтований підхід оцінки стану ділянки попереднього розрізу матки та прогнозування методу розродження жінок після кесарева розтину.

Запропонований та впроваджений у практику охорони здоров’я модифікований метод кесарева розтину, який забезпечує формування функціонально спроможного рубця при наступних вагітностях.

Рекомендовано оцінювати сонографічну картину рубця на матці (товщину, структуру, васкуляризацію міометрія) за бальною системою, відповідно запропонованої шкали, для прогнозування спроможності ділянки попереднього розрізу матки в пологах.

Для забезпечення об’єктивної характеристики стану рубця після кесарева розтину рекомендовано враховувати наявність фенотипових маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини за ступенем тяжкості.

Рекомендовано використовувати шкалу прогнозування методу розродження у жінок з рубцем на матці, за бальною системою, для вибору методу розродження жінок із рубцем на матці після кесарева розтину.

Особистий внесок дисертанта. Автором сумісно з науковим керівником обрано тему дисертаційної роботи, сформульовано мету і завдання, проведено детальний огляд літератури за темою дисертації, визначено об’єкти, матеріали, методи дослідження, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Дисертантом особисто проведено спостереження за перебігом вагітності у жінок з оперованою маткою, консервативне та оперативне розродження вагітних з оперованою маткою, функціональні методи обстеження, проведений статистичний аналіз та побудована прогностична модель можливості розродження вагітних з оперованою маткою через природні пологові шляхи.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були представлені та обговорені на конференції молодих учених «МЕДИЧНА НАУКА – 2009» (Полтава, 2009), на засідання асоціації акушерів-гінекологів м. Києва (Київ, 2010), міжнародній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології» (Судак, 2010) та науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2010). Автором підготовлено до друку наукові статті та виступи.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 друкованих робіт, із них:
4 в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 публікація в збірнику Асоціації акушерів – гінекологів України, 1 – тези. Отримано два деклараційні патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 139 сторінках комп’ютерного друку, ілюстрована 46 таблицями та 24 рисунками. Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список літературних джерел, який нараховує 219 найменувань, із них 117 кирилицею і 102 латинкою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Для вирішення мети та поставлених задач першим етапом нашого дослідження стало проведення ретроспективного аналізу 250 історій пологів та індивідуальних карток жінок з рубцем на матці після попереднього кесарева розтину. Зазначене дослідження проводилося на базі комунального закладу «Луцький клінічний пологовий будинок».

Другим етапом нашого дослідження було вивчення ефективності розробленої модифікованої методики кесарева розтину у порівнянні із загальноприйнятою традиційною методикою абдомінального розродження. Для цього нами було відібрано 60 жінок, з одноплідною вагітністю, яким показано розродження шляхом операції кесарева розтину в плановому порядку. Згідно методики проведення кесарева розтину жінки були поділені на дві групи:

І група (основна) – 30 жінок, у яких кесаревий розтин проводився за модифікованою методикою.

ІІ група – 30 жінок, у яких кесаревий розтин проводився за традиційною загальноприйнятою методикою, згідно протоколу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р.

Модифікована методика кесарева розтину відрізняється від традиційної наступними особливостями: розведення підшкірно-жирової клітковини, апоневрозу та прямих м’язів живота шляхом обережних білатеральних тракцій по лінії розтину шкіри, розріз матки в нижньому сегменті без відсепаровки міхурово-маткової складки, відновлення розрізу на матці безперервним двомоментним вікриловим швом, що включає одномоментний захват всієї товщини міометрію з наступним захватом верхньої 1/3 тканини міометрію та міхурово-маткової складки, зашивання очеревини та апоневрозу безперервним обвивним вікриловим швом. Дослідження проводилося на базі Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини.

Третім етапом дослідження стала розробка алгоритму сонографічної діагностики стану рубця на матці за бальною шкалою, для прогнозування методу розродження жінок після кесарева розтину. За основу комплексної ехографічної характеристики стану тканини ділянки попереднього розрізу матки було взято товщину міометрію, структуру та васкуляризацію ділянки попереднього розрізу на матці. Отримані дані вносили до розробленої нами таблиці, присвоювали їм бали за ступенем їх вагомості і згідно отриманій сумі балів прогнозували сонографічну спроможність ділянки попереднього розрізу на матці. Так, при сумі балів 4–6, рубець вважався сонографічно спроможним, при сумі балів 3, сонографічна спроможність рубця на матці вважалася сумнівна, при сумі балів менше 2, рубець – не спроможний. Отримані дані верифікували з даними огляду нижнього сегменту матки під час оперативного розродження та даними морфологічного дослідження біопсійного матеріалу взятого із місця розрізу. Для цього було відібрано 60 жінок, яким показаний повторний плановий кесаревий розтин і які в залежності від сонографічної оцінки стану рубця на матці за бальною шкалою були розподілені на ІІІ групи:

І група – 20 жінок, у яких діагностовано сонографічно спроможний рубець на матці.

ІІ група – 20 жінок, у яких сонографічна спроможність рубця на матці була сумнівна.

ІІІ група – 20 жінок у яких рубець на матці визнано, як неспроможній.

Групу порівняння склали 20 пацієнток з фізіологічним перебігом вагітності, яким кесаревий розтин проводився вперше в плановому порядку. Дослідження проводилося на базі комунального закладу «Луцький клінічний пологовий будинок».

Крім цього було вивчено прогностичну значимість розробленої шкали прогнозування методу розродження у жінок після кесарева розтину за бальною системою (60 жінок), шляхом виявлення та аналізу факторів, які впливають на формування функціонально спроможного рубця на матці, привласнення їм балів за ступенем їх вагомості та згідно суми отриманих балів прогнозування методу розродження жінок. Величина балів, отримана за допомогою багатофакторного аналізу. Виділення окремих чинників та їх значущість, розподілялася за величиною факторного навантаження. У разі суми присвоєних балів 10–18, вагінальні пологи були показані, ризик розриву матки низький, у разі суми присвоєних балів 7–9, спроба вагінальних пологів можлива, але ризик розриву матки підвищений, при сумі балів 0–6, вагінальні пологи не показані, ризик розриву матки високий, жінці пропонувався повторний плановий КР (табл. 1)

Таблиця 1

Прогнозування методу розродження жінок із рубцем на матці

за бальною системою

Ознака

0 балів

1 бал

2 бали

Наявність вагінальних пологів в анамнезі

Не було

Була спроба ВП

Після КР

ВП до КР

Інтервал між пологами

До 18 міс.

18–24 міс.

24 і більше

Метод зашивання матки

Однорядний шов

Дворядний шов

Безперервний двомоментний

Тип шовного матеріалу

Кетгут

Поєднаний

Синтетичний розсмоктуючий (вікрил)

Вік жінки

Більше 35 р.

30–35 р.

Менше 30 р.

Термін гестації при даній вагітності

Більше 41 тиж.

37 – 41 тиж.

Менше 37 тиж.

Передбачувана вага плода

Більше 4000 гр.

4000 – 3700 гр.

Менше 3700 гр.

Готовність шийки матки

Не зріла

Дозріваюча

Зріла

УЗД ділянки рубця на матці

Сумнівна

-

Спроможний

Згідно результату прогнозування методу розродження, жінки були поділені на ІІІ групи:

І група – 20 жінок, яким згідно результатів прогнозування показані ВПКР.

ІІ група – 20 жінок, яким згідно результатів прогнозування, можлива спроба ВПКР.

ІІІ група – 20 жінок, яким показано повторний КР.

ІV група – 20 жінок, які мали спробу ВПКР, без оцінки факторів ризику розриву матки за запропонованим нами алгоритмом.

Після отримання поінформованої згоди жінки І,ІІ та ІV груп мали спробу ВПКР, жінкам ІІІ групи проведено повторний плановий КР, після чого вивчалися наслідки, як для матері так і для новонародженого.

Ультразвукове дослідження (УЗД) ділянки попереднього розрізу матки проводили з використанням конвексного мультичастотного трансабдомінального перетворювача з частотою 3–5 Мгц та ендовагінального перетворювача з частотою 7,5 МГц на сканері фірми «Phillips» (США). Ультразвукова оцінка фізіологічних темпів скоротливої здатності матки в післяопераційному періоді проводилася
на 3 добу післяопераційного періоду із використанням трансабдомінальної ехографії на апараті RADMIR OPTIMA двома датчиками: конвексним С 2–5 мГц та ендокавітальним ЕС 4–6 мГц за загальноприйнятими методиками.

Для виявлення фенотипових маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ), використовували фенотипову шкалу Gleshbi, 1989 р. Ступінь тяжкості НДСТ визначали за оціночними таблицями Л.Н. Фоміної, 2000 р. При легкій ступені НДСТ сума балів не перевищує 12 (варіант норми), при помірній – 23, а при вираженій – 24 і більше.

Для проведення морфо-гістологічного дослідження тканини міометрію, інтраопераційно, із зони попереднього розрізу в нижньому сегменті матки, брали фрагменти тканин розміром 0,5×0,5 см., фіксували у 10 % розчині формаліну, після чого виготовляли зрізи товщиною 7–10 мкм, які фарбували гематоксиліном–еозином і по Ван–Гізону.

Інтенсивності больового синдрому в післяопераційному періоді визначали використовуючи цифрову рейтингову шкалу болю (Numerical Rating Scale, NRS), що складається із 11 пунктів, де 0 балів – характеризує відсутність болю, 1–3 бала – (м’який) легкий біль, 4–6 балів – помірний біль, 7–10 балів – сильний біль. Зниження болю на 1–2 пункти вважається мінімально значимим, на 3 пункти – помірно значимим, а більше ніж на 5 пунктів – суттєвим полегшенням болю.

Статистична обробка отриманих результатів дослідження проводилася на персональному комп’ютері з використанням статистичної програми Statistica v6.0 в статистичних модулях «Основи статистики», «Факторний аналіз», «Непараметрична статистика» (Гойко О.В., 2004). Отримані результати дослідження аналізувалися методами біостатистики та клінічної епідеміології (Зворигін І.А., 2006; Флетчер Р. та співавт., 2004). Для оцінки діагностичної цінності тестів визначали їх чутливість, специфічність, а також прогностичну цінність негативного і позитивного результатів. Оцінка ризику реалізації події проводилася з урахуванням вірогідності величин відносного, атрибутивного ризиків та співвідношення шансів, а також визначення їх довірчих інтервалів (95 % ДІ).

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ОБСТЕЖЕННЯ

Згідно даних проведених досліджень за 2002–2006 роки, відсоток кесаревих розтинів зменшився у двічі на фоні загального збільшення кількості пологів і склав 12,5 %. Зниження кількості абдомінального розродження пов’язане із активним впровадженням у Луцькому клінічному пологовому будинку нових сучасних перинатальних технологій в рамках проекту «Здоров’я матері та дитини». Частота ж пологів після кесарева розтину, залишається відносно стабільною і складає 5,88 % в 2002 році та 6,26 % в 2006 році, в той час, як метод розродження даної групи жінок за 5 років зазнав значних змін. Так у 2002 році у 159 (98,14 %) жінок з рубцем на матці пологи закінчились операцією кесарева розтину в плановому порядку і тільки у трьох жінок (1,85 %) – через природні пологові шляхи. У 2006 році повторний кесаревий розтин було виконано у 154 жінок (61,35 %), а відсоток успішних вагінальних пологів склав 38,8 % (97 жінок). Дані обставини спонукали нас до детального вивчення клінічних особливостей перебігу вагітності та пологів у даної групи жінок в рамках ретроспективного дослідження.

Узагальнюючи дані проведеного дослідження 250 історій пологів жінок з рубцем на матці після кесарева розтину, можна констатувати, що збільшення частоти успішних вагінальних пологів після кесарева розтину не підвищує частоту захворювань матері та плода, в той час, як повторний плановий кесаревий розтин призводить до збільшення частоти та важкості ускладнень у даної групи жінок. Так, успішні вагінальні пологи відбулися у 97 (38,8 %) жінок, повторний кесаревий розтин – у 153 (61,2 %) пацієнток. Частота ускладнень у разі ВПКР була у 2 рази меншою ніж після КР (16,07 % і 38,4 % відповідно).

Аналізуючи структуру показань до повторного кесарева розтину, звертає на себе увагу, що в більшості випадків показанням до повторного планового кесарева розтину є неспроможність рубця на матці 44 (31,88 %) випадки. Серед усіх жінок з рубцем на матці після КР, неспроможність рубця, діагностовано у 46 (18,4 %) випадках, і з них тільки у 2 (1,78 %) – під час спроби вагінальних пологів. У 203 (81,2 %) жінок ознак не спроможності ділянки попереднього розрізу матки під час вагітності та пологів виявлено не було. Серед 250 пологів не виявлено жодного розриву матки.

Аналізуючи особливості пологів після кесарева розтину, встановлено, що вік жінки до 30 років, інтервал між пологами 2–9 років, зашивання матки синтетичним розсмоктуючим матеріалом під час попереднього КР, наявність вагінальних пологів в анамнезі, показання до попереднього кесарева розтину, що не повторюються, відсутність екстрагенітальної патології та не ускладнений перебіг вагітності, частіше зустрічалися у групі успішних вагінальних пологів, що співпадає із даними літератури згідно доказової медицини.

Оптимальним терміном розродження жінок з рубцем на матці після кесарева розтину, є термін 37–40 тижнів, однак термін вагітності більше 40 тижнів не є протипоказом до вагінальних пологів, так як і вага плода більше 4000 гр. Так, у групі успішних вагінальних пологів у 98 (87,5 %) випадках пологи відбулися в терміні 37–40 тижнів, у 5 (4,46 %) – в терміні 40–42 тижні і у 2 (1,78 %) жінок в терміні більше 42 тижнів. 12 (10,71 %) дітей народилося через природні пологові шляхи з вагою більше 4000 г .

Серед 112 жінок, що мали спробу вагінальних пологів у 15 (13,39 %) пологи закінчилися шляхом ургентного кесарева розтину, показання до якого, в більшості випадків, передбачити було не можливо. Неспроможність рубця на матці, що виникла у 2 (1,78 %) випадках, була вчасно діагностована і не призвела до розвитку важких ускладнень для матері та плода.

У випадку діагностики слабкості пологової діяльності, у 5 (4,46 %) жінок для підсилення пологової діяльності проводилося довенне введення розчину окситоцину, із них у 3 (2,67 %) випадках пологи закінчилися ургентним абдомінальним розродженням. Показанням до якого були: у 2 жінок відсутність ефекту від родопідсилення, у 1 – дистрес плода. У 2 (1,78 %) жінок спостерігався позитивний ефект від проведеного лікування і пологи закінчилися вагінальним шляхом.

Неспроможність рубця на матці виникла у 2 (1,78 %) жінок, що було підтверджено інтраопераційно. Розриву матки в жодному випадку виявлено не було.

Крововтрата у разі успішних вагінальних пологів була у 2-3 рази нижчою у порівнянні з жінками з повторним плановим кесаревим розтином. Так, у підгрупі жінок з успішними вагінальними пологами в переважній більшості, 96 (98,96 %) жінок, крововтрата не перевищувала 500 мл, в той час, як в групі абдомінального розродження в 135 (97,8 %) випадках крововтрата становила 500–1000 мл.

Згідно отриманих даних метод зашивання матки під час попереднього кесарева розтину впливає на вибір методу розродження при наступних вагітностях. Так, у разі зашивання матки дворядним кетгутовим швом рубець на матці в переважній більшості є неспроможним (59,57 %), у разі зашивання матки дворядним вікриловим швом неспроможність рубця зустрічається у 2 рази менше (25,53 %). У разі зашивання матки однорядним безперервним двомоментним вікриловим швом відсоток неспроможності рубця на матці – мінімальний (17,02 %).

Узагальнюючи дані клінічної оцінки жінок після модифікованого кесарева розтину у порівнянні з жінками, що прооперовані за традиційною, загальноприйнятою методикою абдомінального розродження можна констатувати, що проведення кесарева розтину за модифікованою методикою достовірно зменшує тривалість операції, середню крововтрату, розміри матки та площу швів на 3 добу дослідження за даними УЗД, динаміку інтенсивності больового синдрому та кількість ускладнень, як інтраопераційних, так і в післяопераційному періоді.

Проведений нами порівняльний аналіз показав, що середня тривалість операції була достовірно нижча у групі модифікованого кесарева розтину (І група –
36,7± 1,2
 хв., ІІ група – 48,2±1,7 хв.; р<0,01). Аналогічна закономірність мала місце і при оцінці крововтрати (І група – 448,3±10,53мл, ІІ група – 509,4±13,05 мл; р<0,01).

Безумовно, основними параметрами ефективності різних методик кесарева розтину, є клінічний перебіг і частота ускладнень, як інтраопераційних так і в післяопераційному періоді. Проведений нами порівняльний аналіз свідчить, що сумарна частота ускладнень в групі І склала 13,3 % (4 випадки), в ІІ групі жінок – 36,6 % (11 випадків), що пояснюється відмінностями у певних етапах виконання кесарева розтину. Безумовно ці ускладнення носили не виражений характер, але порушення скоротливої активності матки, гематоми під прямими м’язами живота та апоневрозом, інфильтрати передміхурової клітковини, додатковий гемостаз під час операції частіше виникали у пацієнток із ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним вікриловим швом, що є серйозним аргументом у виборі методики операції планового кесарева розтину.

Для більш глибокого розуміння вищеперерахованих клінічних відмінностей нами були проведені додаткові ехографічні дослідження, що дозволити оцінити фізіологічні темпи скоротливої здатності матки в післяопераційному періоді і є на сьогоднішній день загальноприйнятим стандартом. Так, на 3 добу післяопераційного періоду у пацієнток основної групи встановлено достовірно менші основні розміри матки: довжина (група І – 130,3±3,3 мм; ІІ – 132,5±3,6 мм; р<0,05); вертикальний (група І – 70,6±2,7 мм; ІІ – 72,2 ±3,3 мм; р<0,05) і поперечний розмір (група І – 115,6±2,8 мм; ІІ – 117,5± 3,3мм; р<0,05).

При сонографічному дослідженні розмірів та площі швів на матці в післяопераційному періоді встановлено, що. усі розміри шва, у групі модифікованого кесарева розтину, були достовірно менші порівняно із групою ІІ (р<0,05). Так, вертикальний розмір шва у І групі жінок становив 21,4±3,3 мм, у групі порівняння – 23,8±3,9 мм (р<0,05); горизонтальний розмір у І групі – 57,3±2,7мм і 59,7± 3,8 мм у ІІ групі; площа швів – 1411,9±21,5мм2 і 1744,8±34,7мм2 відповідно (р<0,05). Аналіз одержаних результатів показав, що середні розміри шва на матці і умовна площа на 3 добу післяопераційного періоду були менші при використанні безперервного двомоментного вікрилового шва, що вказує на оптимальність даної методики кесарева розтину при плануванні абдомінального розродження.

Аналіз больового синдрому в післяопераційному періоді за шкалою (NumericalRatingScale, NRS), показав достовірне зменшення динаміки інтенсивності больових відчуттів у групі модифікованого кесарева розтину, що є суттєвим аргументом у виборі методики кесарева розтину.

Враховуючи той факт, що рубець на матці займає одне із ведучих місць серед показань до кесарева розтину, ретельний відбір кандидатів для спроби вагінальних пологів, на сьогоднішній день, є основним резервом зниження високої частоти повторного абдомінального розродження. Важливе значення у виборі методу розродження жінок після кесарева розтину, має функціональний стан ділянки попереднього розрізу на матці. Серед усіх інструментальних методів дослідження, що використовуються у сучасному акушерстві для визначення функціонального стану ділянки попереднього розрізу матки, найбільш доступний, є метод ультразвукової діагностики.

Враховуючи наявність різноманітних методик та параметрів проведення ультразвукової діагностики ділянки попереднього розрізу на матці, нами було розроблено метод сонографічної оцінки спроможності рубця на матці за бальною системою. Результати УЗД стану рубця на матці були співставлені із результатами інтраопераційної оцінки стану нижнього сегменту матки. Так, у жінок, у яких діагностовано сонографічно спроможний рубець на матці (І група), стан ділянки попереднього розрізу матки у всіх випадках був оцінений, як задовільний. У жінок, у яких сонографічна спроможність рубця на матці була сумнівна (ІІ група),
у 19 (95 %) випадках, ділянка нижнього сегменту матки була оцінена, як задовільна, в 1 (5 %) – було виявлено ознаки неспроможності ділянки попереднього розрізу на матці. У жінок із діагностованим сонографічно неспроможним рубцем на матці (ІІІ група), ознаки неспроможності рубця на матці виявлено у 11 (55 %) жінок, у 9 (45 %) – рубець оцінений, як спроможний.

Наступним етапом нашої роботи було гістологічне дослідження тканини міометрію взятої із верхнього та нижнього краю розрізу матки у жінок досліджуваних груп. В залежності від морфогістологічних параметрів стану міометрія було виділено три основних гістологічних типи тканин із зони попереднього розрізу матки: добрий (1 тип) із значною перевагою м’язового компоненту (70–80 %) над сполучнотканинним, архітектоніка міометрію не порушена, у великій кількості представлені судини різного калібру, задовільний
(2 тип) для якого характерне розростання сполучної тканини з перевагою м’язового компоненту (60–70 %), мають місце вогнища дистрофії, осередкові розлади кровообігу, наявні розростання сполучної тканини поза межами м’язових волокон і пучків, незадовільний (3 тип) – значне розростання сполучної тканини, м’язові волокна нормальної будови становлять 45–60 % порушена архітектоніка міометрію, прошарки волокнистої сполучної тканини з гіалінозом, осередковий набряк, дистрофія м’язових волокон. Отримані дані гістологічного дослідження були співставленні із результатами сонографічної оцінки стану ділянки попереднього розрізу на матці. Так, в переважній більшості гістологічно спроможний рубець на матці (1 тип) підтверджено у 17 (85 %) жінок І групи, задовільний (2 тип) рубець діагностовано – у 3 (15 %) жінок. У жінок ІІ групи спроможний рубець виявлено у 12 (60 %) жінок, задовільний тип рубця – у 6 (30 %), незадовільний (3 тип) – у 2 (10 %) жінок. У жінок ІІІ групи, в переважній більшості випадків, 14 (70 %) жінок, діагноз неспроможного рубця на матці був підтверджений гістологічно, у 6 (30 %) жінок діагностовано задовільний, 2 тип рубця. Таким чином, чутливість діагностичного тесту визначення сонографічної спроможності рубця на матці для прогнозування подальших вагінальних пологів за умови підтвердження спроможності рубця гістологічно, складає 95 %, специфічність – 70,0 %. При спроможності рубця за результатами УЗ діагностики за умови підтвердження спроможності рубця на матці гістологічним дослідженням відносний ризик благоприємного результату родорозрішення, за даними нашого дослідження, становить 6,9, а показник відношення шансів – 44,3. Отримані результати можна вважати вірогідними, що підтверджується довірчими інтервалами показників відносного ризику та відношення шансів – 95 %ДІ: 1,87–25,39 та 95 % ДІ: 7,98–246,01 відповідно. Прогностична цінність позитивного результату тесту становить 86,3 %, а прогностична цінність негативного результату цього ж тесту – 12,5 %. За умов проведення даного тесту відношення ймовірності отримання справжнього позитивного результату до ймовірності отримання хибнопозитивного результату тесту становить 3,1. У разі проведення запропонованого тесту відношення ймовірності отримання справжнього негативного результату до вірогідності отримання хибнонегативного результату становить 0,07. Атрибутивний ризик благоприємного результату проведення пологів фізіологічним шляхом за умов сонографічного підтвердження спроможності рубця на матці, спираючись на результати оцінки спроможності рубця на матці гістологічно, становить 73,8 % (95 % ДІ: 54,7–92,9).

Співставивши результати гістологічної оцінки стану рубця на матці із методикою зашивання матки в попередніх пологах встановлено, що у разі відновлення розрізу на матці безперервним двомоментним вікриловим швом в 68 % випадків, в наступних пологах, формується гістологічно спроможний рубець (1 тип), в 24 % – задовільний тип рубця (2 тип) і тільки у 8 % – гістологічно неспроможний рубець (3 тип). У разі використання дворядного вікрилового шва, гістологічно спроможний рубець (1 тип) виявлено у 52,6 % випадках, задовільний (2 тип) – у 26,3 %, незадовільний (3 тип) – у 21,05 % випадку. Зашивання матки дворядним кетгутовим швом в 62,5 % випадків формує гістологічно неспроможний рубець, в 25 % – гістологічно задовільний рубець (2тип) і тільки у 12,5 % – гістологічно спроможний рубець (1 тип).

Особливу увагу ми звертали на наявність фенотипових маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини, як фактора акушерського ризику і передумову формування функціонально неспроможного рубця в пологах. Згідно отриманих даних встановлено, що у жінок І групи наявність ознак НДСТ виявлена у 4 (20 %) випадах, у жінок ІІ групи – у 5 (25 %) і майже у два рази більше у жінок ІІІ групи – 9 (45 %) випадків (Р<0,01). Аналізуючи тяжкість НДСТ, встановлено, що І ст. НДСТ виявлена у І групі дослідження у 3 (15 %) випадках, в ІІ групі – у 3 (15 %), в ІІІ групі – у 2 (10 %). ІІ ст. НДСТ в І групі виявлена в 1 (5 %) випадку,
в ІІ групі – у 2 (10 %) жінок, в ІІІ групі – у 5 (25 %). ІІІ ступінь тяжкості НДСТ виявлена тільки жінок ІІІ групи – 5 (25 %) випадків. В групі контролю, І ст. НДСТ виявлена у 2 (10 %) жінок, ІІ ст. – в 1 (5 %). Встановлено, що виявлення фенотипових маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини у жінок із рубцем на матці після кесарева розтину є фактором акушерського ризику і передумовою формування функціонально неспроможного рубця в послідуючих пологах.

Аналізуючи результати проведеного прогнозування методу розродження жінок з рубцем на матці після КР за бальною шкалою, встановлено, що у 17 (85 %) жінок, яким згідно результатів прогнозування показані ВПКР (І група), пологи закінчилися через природні пологові шляхи, у 3 (15 %) випадках під час пологів виникли показання до ургентного КР. У жінок, яким спроба ВПКР була можлива (ІІ група), у 14 (60 %) випадках мали місце пологи через природні пологові шляхи, у 6 (30 %) – операція ургентного кесаревого розтину. У жінок які мали спробу ВПКР без прогнозування методу розродження за запропонованим нами алгоритмом (ІV група), пологи через природні пологові шляхи відбулися у 9 (45 %) випадках,
у 11 (55 %) – під час пологів виникли показання до ургентного кесаревого розтину. Таким чином частота успішних ВПКР в І та ІІ групах жінок була достовірно вищою у порівнянні із групою жінок яким не проводилося прогнозування методу розродження за запропонованою шкалою (р<0,05).

Досліджуючи наявність фенотипових маркерів НДСТ, встановлено, що у жінок І групи наявність ознак НДСТ виявлена у 3 (15 %) випадах, у жінок ІІ групи – у 4 (20 %) і майже у два рази більше у жінок ІІІ групи – 8 (40 %) випадків (Р<0,01).

Аналізуючи перебіг пологів, встановлено, що ускладнений перебіг пологів частіше мав місце у жінок ІV групи (75 %) у порівнянні з І (30 %) та ІІ (45 %) групами досліджень (р<0,05).

Неспроможність рубця під час спроби ВПКР діагностована в 1 (5 %) жінки у ІІ групі дослідження, однак інтраопераційно діагноз не був підтверджений.
У жінок, яким згідно результатів прогнозування показаний повторний КР (ІІІ група), у 15 (75 %) випадках під час операції виявлено ознаки неспроможності рубця, у 5 (25 %) – ділянка попереднього розрізу матки визнана, як спроможна.
У жінок групи порівняння із 2 (10 %) випадків загрози розриву матки, діагноз підтвердився лише в 1 (5 %) випадку.

Узагальнюючи результати проведеного прогнозування методу розродження жінок із рубцем на матці за бальною шкалою, встановлено, що чутливість діагностичного тесту оцінки ризику розриву матки та прогнозування методу розродження жінок після кесарева розтину за умови отримання жінкою
10–18 балів, складає 97,5 %, специфічність – 75 %. Атрибутивний ризик задовільного стану рубця, за умови отримання жінкою 10–18 балів, спираючись на результати пологів після КР, становить 82,4 % (95 % ДІ: 67,2-97,5). Аналізуючи показник атрибутивного ризику, встановлено, що у кожної жінки із рубцем на матці після КР, що отримала за розробленою нами оціночною шкалою 10–18 балів, рубець на матці буде спроможним, що дає можливість розродженню через природні пологові шляхи (ДІ: 1,02–1,48). За умов проведення даного тесту вірогідність отримання справжнього позитивного результату до ймовірності хибнопозитивного результату складає 3,9. Справжній негативний результат – 0,03. Відносний ризик – 14,2. За результатами проведеного статистичного аналізу у жінок, що отримали оцінку 7–9 балів, дана шкала володіє такою самою чутливістю та специфічністю.

Таким чином, результати проведених досліджень доводять, що застосування модифікованої методики операції під час попереднього КР, методу сонографічної оцінки стану рубця на матці за бальною шкалою та прогностичної шкали оцінки ризику розриву матки під час даної вагітності дозволить знизити високу частоту акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з рубцем на матці після кесаревого розтину, а також матиме позитивний медико–економічний результат, що пов’язаний із зменшенням медикаментозних витрат та перебування породіллі в стаціонарі.

ВИСНОВКИ

У дисертації на основі науково – практичних досліджень наведено нове вирішення актуального завдання сучасного акушерства – прогнозування перебігу вагітності та розродження жінок через природні пологові шляхи із рубцем на матці після кесарева розтину для зниження неаргументованих кесаревих розтинів.

1. Перебіг вагітності та пологів після кесарева розтину характеризується загрозою переривання вагітності – 38,8 %, плацентарною дисфункцією – 17,2 %, багатоводдям – 8 %, дистресом плода – 5,6 %, слабкістю пологової діяльності – 2,8 %, передчасним відшаруванням плаценти – 2,4 %, гіпотонічною кровотечею – 1,2 %. Неспроможність рубця, діагностована у 46 (18,4 %) випадках, і з них у 2 (1,78 %) – під час спроби вагінальних пологів. Успішні вагінальні пологи відбулися у 97 (38,8 %) жінок, повторний кесаревий розтин – у 153 (61,2 %) пацієнток. Частота ускладнень у разі вагінальних пологів була у 2 рази меншою ніж після КР (16,07 % і 38,4 % відповідно). Не виявлено жодного розриву матки.

2. При проведенні проспективного дослідження встановлено, що виконання кесарева розтину за модифікованою методикою в порівнянні з традиційною, достовірно зменшує тривалість операції на 11,5 хв., середню крововтрату на 61мл, інволюцію матки в післяпологовому періоді у 2 рази, динаміку інтенсивності больового синдрому в післяопераційному періоді та кількість ускладнень пов’язаних із технікою виконання оперативного втручання 13,3 % і 36,7 % відповідно (р<0,05).

3. При морфологічній оцінці тканин ділянки рубця встановлено три основних гістологічних типи тканин із зони попереднього розрізу матки. Добрий стан відновлення міометрію із значною перевагою м’язового компоненту (70–80 %) над сполучнотканинним (1тип), задовільний, для якого характерне розростання сполучної тканини з перевагою м’язового компоненту (60–70 %) (2 тип) та не задовільний стан відновлення міометрію, м’язові волокна нормальної будови становлять 45–60 % (3 тип). Виявлена пряма лінійна залежність гістологічної картини ділянки попереднього розрізу матки від сонографічної оцінки стану рубця на матці.

4. При вивченні стану рубця за допомогою ультразвукового дослідження розроблено бальну прогностичну шкалу ульразвукових параметрів з урахуванням товщини, структури та васкуляризації міометрію. При сумі балів 4–6, рубець вважається сонографічно спроможним, при сумі балів 3, сонографічна спроможність рубця на матці вважається сумнівна, при сумі балів менше 2, рубець – не спроможний. Чутливість діагностичного тесту визначення сонографічної спроможності рубця на матці для прогнозування подальших вагінальних пологів за умови підтвердження спроможності рубця гістологічно, складає 95 %, специфічність – 70,0 %.

5. Встановлено, що фенотипові маркери недиференційованої дисплазії сполучної тканини впливають на стан рубця на матці у жінок після кесарева розтину і є фактором акушерського ризику і передумовою формування функціонально неспроможного рубця в наступних пологах. У 20 % випадках недиференційована дисплазія сполучної тканини мала місце у жінок із спроможним рубцем на матці за даними ультразвукового дослідження, у 25 % жінок – із сумнівним рубцем і у 45 % – із неспроможним рубцем на матці за даними сонографічного методу дослідження.

6. Розроблена прогностична шкала можливого методу розродження жінок з рубцем на матці після КР базується на бальній оцінці факторів, що впливають на формування функціонально спроможного рубця на матці: наявність вагінальних пологів в анамнезі, вік жінки, інтервал між пологами, метод зашивання матки під час попереднього КР, тип шовного матеріалу, термін гестації, передбачувана вага плода, біологічна готовність шийки матки. Так, при сумі балів 10–17, показані вагінальні пологи, ризик розриву матки низький, у разі суми балів 7–9, спроба вагінальних пологів можлива, але ризик розриву матки підвищений, при сумі балів 0–6, вагінальні пологи не показані, ризик розриву матки високий, жінці показний КР. Чутливість діагностичного тесту оцінки ризику розриву матки та прогнозування методу розродження жінок після кесарева розтину за умови отримання жінкою 10–18 балів, складає 97,5 %, специфічність – 75 %. Атрибутивний ризик задовільного стану рубця, становить 82,4 % (95 % ДІ: 67,2–97,5). За результатами проведеного статистичного аналізу у жінок, що отримали оцінку 7–9 балів, дана шкала володіє такою самою чутливістю та специфічністю.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1.  Рекомендовано оцінювати ультразвукову картину ділянки рубця на матці (товщину, структуру, васкуляризацію міометрія) за бальною системою, відповідно запропонованої шкали, для прогнозування спроможності ділянки попереднього розрізу матки в пологах. При сумі балів 4–6, рубець вважається сонографічно спроможним, при сумі балів 3, сонографічна спроможність рубця на матці – сумнівна, при сумі балів менше 2, рубець – не спроможний.
  2.  Для забезпечення об’єктивної характеристики стану рубця після кесарева розтину рекомендовано враховувати наявність фенотипових маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини за ступенем тяжкості. Найбільш придатною для клінічного застосування є оціночна таблиця фенотипових ознак Л.Н. Фоміної
  3.  Рекомендовано використовувати шкалу прогнозування методу розродження за бальною системою у жінок з рубцем на матці для прогнозування методу розродження. У разі суми присвоєних балів 10–18, вагінальні пологи показані, ризик розриву матки низький, у разі суми присвоєних балів 7–9, спроба вагінальних пологів можлива, але ризик розриву матки підвищений, при сумі балів 0–6, вагінальні пологи не показані, ризик розриву матки високий, жінці пропонується повторний плановий кесаревий розтин.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1.  Бондарук В. П. Особливості вагінальних пологів у жінок з оперованою маткою / Бондарук В. П. // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. – К., 2009. – С. 57–62.
    1.  Бондарук В. П. Модифікована методика кесарева розтину, профілактика ускладнень / Бондарук В. П.  // Здоров’я жінки – 2010. – № 8 (54). – С. 68–73.
    2.  Бондарук В. П. Новий підхід до сонографічної діагностики стану рубця на матці у жінок після кесарева розтину / Бондарук В. П. // Вісник морфології. – 2010. – № 16 (4). – С. 821–827.
    3.  Бондарук В. П. Прогнозування методу розродження жінок з рубцем на матці / Бондарук В. П. // Здоров’я жінки. – 2010. – № 9 (55). – С. 66–72.
    4.  Бондарук В. П. Сучасний підхід до профілактики інтра- та післяопераційних кровотеч у разі кесарева розтину / Бондарук В. П. // Здоров’я жінки. – 2010. – № 10 (56). – С. 100–105.
    5.  Пат. № 51400України, МПК (2009) А61В 17/42. Спосіб кесаревого розтину з формуванням функціонально спроможного рубця на матці / Бондарук В. П. ; Заявник та патентовласник НМАПО імені П. Л. Шупика. – Заявл. 18.02.10 ; опубл. 12.07.10, Бюл. № 13.
    6.  Пат. № 54883 України, МПК (2009) А61В 10/00, А61В17/42. Спосіб прогнозування методу розродження жінок після кесарева розтину / Бондарук В. П. ; Заявник та патентовласник НМАПО імені П. Л. Шупика. – Заявл. 31.05.10 ; опубл. 25.11.10, Бюл. № 22.

АНОТАЦІЯ

Бондарук В. П. Прогнозування і тактика ведення вагітності та пологів після кесарева розтину. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Київ, 2011.

Наукова робота присвячена вирішенню одного з актуальних завдань акушерства – зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з рубцем на матці після кесаревого розтину. Вивчено перебіг вагітності та пологів у жінок після кесарева розтину. Встановлено, що збільшення частоти успішних вагінальних пологів після кесарева розтину не підвищує частоту захворювань матері та плода, в той час, як повторний плановий кесаревий розтин призводить до збільшення частоти та важкості ускладнень у даної групи жінок. Встановлено, що визначення фенотипових маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини у жінок із рубцем на матці після кесарева розтину є фактором акушерського ризику і передумовою формування функціонально неспроможного рубця на матці в послідуючих пологах. Розроблено метод сонографічної оцінки спроможності рубця на матці за бальною системою, що дає можливість застосовувати даний метод для прийняття рішення щодо прогнозування методу розродження жінок після кесарева розтину. Визначено прогностичну значущість факторів, що сприяють успішному розродженню через природні пологові шляхи. Ґрунтуючись на результатах досліджень розроблено та впроваджено в практику лікарняних закладів України шкалу прогнозування методу розродження жінок із рубцем на матці, що володіє високою діагностичною чутливістю 97,5 % та специфічністю – 75 % і дозволяє використовувати її для прийняття рішення щодо вибору методу розродження жінок, які в анамнезі перенесли кесаревий розтин, а також для прогнозування клінічного перебігу вагінальних пологів.

Ключові слова: кесаревий розтин, рубець на матці, вагінальні пологи після кесарева розтину

АННОТАЦИЯ

Бондарук В. П. Прогнозирование и тактика ведения беременности и родов после кесарева сечения. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, Киев, 2011.

Научная работа посвящена решению одной из актуальных задач акушерства – снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения путём разработки прогностического и диагностического алгоритма действий на основе клинического и морфо-функционального исследования.

Согласно данных ретроспективного исследования, установлено, что процент успешных вагинальных родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения составил 38,8 % (97 женщин). Среди всех женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, несостоятельность рубца, диагностирована в 46 (18,4 %) случаев, из них только в 2 (1,78 %) – во время попытки вагинальных родов. У 203 (81,2 %) женщин, признаков несостоятельности участка предыдущего разреза матки во время беременности и родов выявлено не было. Среди 250 родов не выявлено ни одного разрыва матки. Установлено, что увеличение частоты успешных вагинальных родов после кесарева сечения не увеличивает частоту заболеваемости матери и плода, в то время, как повторное плановое кесарева сечение приводит к увеличению частоты и тяжести осложнений в данной группе женщин.

Установлено, что модифицированная методика кесарева сечения достоверно уменьшает длительность операции, среднее кровотечение, динамику интенсивности болевого синдрома и количество осложнений, как интраоперационных, так и в послеоперационном периоде. Установлено, что наличие фенотипических маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения есть фактором акушерского риска и предпосылкой формирования функционально несостоятельного рубца в последующих родах.

Разработано метод сонографической оценки состоятельности рубца на матке за бальной системой, что в сопоставлении с результатами гистологического исследования ткани миометрия взятой интраоперационно с участка предыдущего разреза матки, владеет высокой чувствительностью 95 % и специфичностью 75 % и дает возможность рассматривать данный метод, как диагностический тест оценки состоятельности рубца на матке и использовать для принятия решения относительно метода родоразрешения женщин после кесарева сечения.

Установлено прогностическую значимость факторов, что сопутствуют успешному родоразрешению через естественные родовые пути, разработано и внедрено в практику лечебных заведений Украины шкалу прогнозирования метода родоразрешения женщин с рубцом на матке, что владеет высокой диагностической чувствительностью 97,5 % и специфичностью – 75 %. и позволяет использовать для принятия решения относительно выбора метода родоразрешения женщин, которые в анамнезе перенесли кесарево сечение, а также для прогнозирования клинического течения вагинальных родов.

Результаты проведённых исследований позволяют снизить высокую частоту акушерских и перинатальных осложнений у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения, а также будут иметь положительный медико-экономический результат, что связан с уменьшением медикаментозных затрат и нахождения роженицы в стационаре.

Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, вагинальные роды после кесарева сечения.

ABSTRACT

Bondaruk V. P. Prognosing and tactic of maintenance of pregnancy and delivery after cesarean section.  Manuscript.

Dissertation to obtain academic degree of kandidat of medical science in speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology. – National medical academy of postgraduate education after P. L. Shupic, Kyіv, 2011.

Work is devoted to solving one of the pressing tasks of Obstetricsdecrease the rate of obstetric and perinatal complications in pregnant women with a scar on the uterus after cesarean section. Pregnancy and childbirth in women after cesarean section were studied. Observation revealed that the frequency of successful vaginal delivery after cesarean section does not increase the frequency of diseases of mother and fetus, while a second planned cesarean section leads to increase of frequency and severity of complications in this group of women. The determination of phenotypic markers of undifferentiated dysplasia of connective tissue in women with a scar on the uterus after cesarean section is established to be an obstetric risk factor and a prerequisite for the formation of functionally incapable of scar on the uterus in a subsequent childbirth. The method of sonographic evaluation of the ability of scar on the uterus by point system was developed, it provides an enabling to apply this method for the assessment of prediction method of delivery undergoing in women after cesarean section. Prognostic significance of the factors that contribute to successful delivery through natural ways was determined. Basing on the results of research scale prediction method of delivery in women with cesarean scar on uterus was developed and implemented in practice of medical institutions of Ukraine, which has a high diagnostic sensitivity and specificity of 97.5 % – 75 % and allowes to use it in choice of method of delivery in women which suffered a history of cesarean section, and to predict clinical course of vaginal delivery.

Key words: cesarean section, scar on the uterus, vaginal delivery after cesarean section.


ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВООЗ  – всесвітня організація охорони здоров’я

ВПКР  – вагінальні пологи після кесарева розтину

ВП  – вагінальні пологи

ДІ  – довірчий інтервал

КР – кесарів розтин

УЗД  – ультразвукове дослідження

НДСТ  – недиференційована дисплазія сполучної тканини


____________________________________________

Підписано до друку 08.04.2011 р. Формат 60х90/16.

Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Тираж 100. Зам. 20.

____________________________________________

«Видавництво “Науковий світ”»®

Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.

м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 414.

200-87-13, 200-87-15, 050-525-88-77


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

24171. Социально-экономическое развитие России в начале 20 века 24.35 KB
  ведущие мировые державы вступили в империалистическую стадию своего развития. Особенностью империалистической стадии развития российского государства стало отсутствие фактов вывоза капитала за рубеж. Несмотря на высокие темпы экономического развития Россия в начале 20 в. Однако в целом отставание аграрного сектора от темпов развития промышленности принимало форму острого противоречия что говорило о необходимости полного преодоления феодальных пережитков в российской деревне.
24172. Государственный строй и внутренняя политика России в начале 20 века. Реформы С.Ю. Витте 25.82 KB
  Витте. Витте сторонник расширения вмешательства госва в экономику сторонник привлечения иностранного капитала. Крестьянский вопрос: Витте инициатор создания особого совещания о нуждах с х прти. Витте добился отмены круговой поруки в общине облегчения паспортного режима для крестьян.
24173. Классификация исторических источников 24.19 KB
  Например письменные источники делятся на следующие виды: законодательные акты актовый материал материалы делопроизводства политические сочинения и проекты публицистика периодика источники личного происхождения документы политических партий и общественных организаций статистические материалы научные и учебные труды литературные произведения экономикогеографические описания сочинения иностранцев справочные издания. Исторические источники также делят на намеренные и ненамеренные. Таким образом намеренные источники это те...
24174. Основные школы в российской исторической науке 18.08 KB
  11 века – Житие Феодосия Печерского Житие о погубления Бориса и Глеба.18 века Отечественная история как наука была написана История Российская с самых древнейших времен первый научный обобщающий труд. 7Рубец 1819 века Радищев выдвинул тезис о закономерности революционной переворотов в Истории. 8начало 19 века Николай Михайслович Казамзин написал История гос.
24175. Восто́чные славя́не 21.04 KB
  Восточнославянские племена Прарусские Вятичи верхняя и средняя Ока и Москварека Радимичи частично прабелорусы междуречье верхнего Днепра и Десны по течению Сожа и его притоков Северяне частично праукраинцы территория современных Черниговской Сумской Курской и Белгородской областей Ильменские словене бассейн озера Ильмень и верхнее течение Мологи Кривичи частично прабелорусы территория нынешних Витебской Могилёвской Псковской Брянской и Смоленской областей а также восточной Латвии Праукраинцы Белые хорваты окрестности...
24176. Образование древнерусского государства 24.46 KB
  Древнерусского государство складывалось в процессе развития феодальных отношений возникновения классовых противоречий и принуждения. Поэтому годом образования древнерусского государства считается 862 год.Байер доказывали скандинавскую теорию образования древнерусского государства Руси.
24177. Первые русские князья. Основные направления внутренней и внешней политики. (Олег, Владимир 1, Ярослав Мудрый, Владимир Мономах, [Изяслав, Всеслав, Всеволод, Святослав]) 32.27 KB
  Олег Владимир 1 Ярослав Мудрый Владимир Мономах [Изяслав Всеслав Всеволод Святослав]. В 980 к власти пришел Владимир в междуусобице погибли Олег и Ярополк. Владимир вошел в историю как крупный государственный деятель. Владимир разослал по отдельным областям своих сыновей.
24178. Принятие христианства на Руси и её значение 48.38 KB
  Значение принятие на Руси христианства: Стремление укрепить международный авторитет Киевской Руси. Крещение Руси и её расцвет: При князе Владимире Святославиче правившем между 978 и 1015 официальной религией Киевского государства в 988 стало христианство. О высоком уровне грамотности жителей Руси свидетельствуют дошедшие до нашего времени многочисленные берестяные грамоты.
24179. Время правления Ярослава Мудрого 30.48 KB
  его сын Ярослав посаженный княжить в Новгороде наняв варягов отказался платить традиционную дань 2000 гривен 1 гривна = ок. Но в современной историографии есть версия что их убил Ярослав Мудрый мудрый в старину означало хитрый. В это время варяги нанятые Ярославом ведут себя бесцеремонно в Новгороде и новгородцы убивают их часть.