70660

Аппендицит

Лекция

Медицина и ветеринария

Летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.1%. Диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-30% случаев.

Русский

2014-10-23

118.5 KB

6 чел.

14

А П П Е Н Д И Ц И Т

Определение

Аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.  

Общие сведения 

История вопроса. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной "подвздошного абсцесса" является червеобразный отросток, высказал Мелье в 1827 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин "аппендицит" впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Статистика:

- частота 4-6 случаев на 1000 населения  
- чаще болеют люди, употребляющие мясо
- чаще жители города
- чаще в 20-40 лет
- чаще страдают женщины (1 : 1,5 раза)
- 50-60 % всех экстренных хирургических больных

 Летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.1%.  Диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-30% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим способом  в 10-15% случаев удаляется неизмененный отросток.   Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению.

Анатомо-физиологические данные

Развитие: формируется на 2-3 месяце внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.

Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5-5 см от места впадения подвздошной кишки.

Длина отростка от 1,0 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм.   В слепую кишку он открывается еще более узким просветом, диаметр которого регулирует сфинктер Робертсона. У детей  просвет воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, а сам отросток часто облитерирован.

Расположение: 
а) типичное – в правой подвздошной ямке;
б) тазовое – вниз к малому тазу;
в) подпеченочное – высокое, под печенью;
г) медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
д) ретроцекальное – (внутристеночное, ретроперитонеальное);
е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки.

Червеообразный отросток имеет собственную брыжейку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.

Стенки отростка повторяют все слои кишечника.  Снаружи он со всех сторон покрыт брюшиной. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются  клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Кровоснабжение:  бр. аорта -> a.mesehterica superior -> а.ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки аппендикса). От аппендикулярной артерии отходят сегментарные ветви -> сегментарное поражение.

Венозный отток: v.appendicularis -> v.colica -> v.mes.superior-> v.portа (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит) -> легкое (абсцесс).

Лимфоотток:
1. Лимфоузлы брыжейки;
2. Л/у забрюшинного пространства;
3. Подвздошные л/у;

4. Паховые л/у.

Иннервация: за счет plexus mesentericus superior (симпатические веточки) + ветви n.vagi. Иннервация в 40 раз интенсивнее, чем в других отделах ЖКТ.

Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган), секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

 

Этиология и патогенез

 

Теории патогенеза:

Ашофф - инфекционная (первичный аффект).
Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.
Дьелофуа - застой, перегибы -> нарушение оттока.
Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).
Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).
Шамов, Русаков, Еланский - аллергическая теория (особ. белковая пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).

Нервно-рефлекторная:

Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы в ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны. Все импульсы поступают во внутренние органы, а т.к. у аппендикса усиленная иннервация -> возникает аппендицит. На каком-то этапе присоединяется инфекция, т.е. роль инфекции вторична.

Все теории правдивы, но все ограничены, кроме нервно-рефлекторной. Заболевание полиэтиологическое, но патогенез единый - нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.

Предрасполагающие  факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

 

Патологическая анатомия

При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.

Патологоанатомические формы острого аппендицита:

1. Серозный (очаговый и диффузный)

2. Очаговый гнойный

3. Флегмонозный

4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

6.  Гангренозный

Патологоанатомические изменения:

Катаральный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое.
           
Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок. При эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.
           
Гангренозный: Ч.О. черного цвета, гнилостный запах, наложения фибрина, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демаркационной линией.

 

Классификация

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

1.         Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2.         Острый деструктивный аппендицит.

-         Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

-         Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3.         Осложненный острый аппендицит

-         Перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным

-         Аппендикулярным инфильтратом

-         Аппендикулярным абсцессом

-         Флегмоной забрюшинной клетчатки

-         Сепсисом

  •  Пилефлебитом
  •  Тифлитом

Клиническая картина  

 

Синдромы:
1. Болевой;
2. Диспептический.
3. Воспалительный;
4. Перитонеальный;
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.

  1.  Боль – в 100% случаев, обычно средней интенсивности,  постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, но чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно
  2.  Тошнота   и рвота   наблюдается в половине случаев, и не приносят облегчения.
  3.  Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, но чаще не нарушен.
  4.  Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
  5.  Пульс учащается раньше повышения температуры.
  6.  Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
  7.  Язык обложен белым налетом – в тяжелых случаях сухой. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
  8.  Местные изменения – со стороны живота:
    •  А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, иногда возникает асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
    •  Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
    •  В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (но он слабо выражен у стариков и ослабленных людей).
    •  Г) Отмечается гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
    •  Д) При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
    •  Е) При аускультации – ослабление перистальтики.
  9.    Аппендикулярные симптомы:
    1.
    Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.
    2
    . Ровзинга - при толчкообразных движениях кистью слева боль появляется справа.
    3.
    Ситковского -  в положении больного на левом боку, боль появляется справа.  
    4.
    Бартоломье-Михельсона – в положение на левом боку усиление боли при пальпации правой подвздошной области.
    5.
    Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.
    6.
    Раздольского – усиление боли при поколачивание пальцами в правой подвздошной области.
    7.
    Кохера-Волковича - боль начинается в подложечной, затем перемещается в правую подвздошную область.
    8.
    Брендо – усиление боли в правой подвздошной области при надавливании на левую реберную дугу (у беременных).
    +
    перитонеальные симптомы:
    - Щеткина-Блюмберга
    - Менделя (поколачивание по брюшной стенке)
    - Крымова (при введении кончика пальца в паховое кольцо – возникает острая боль справа)

- Симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.

  10.    При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере                                                      изменяться – по меткому выражению П.И. Грекова острый аппендицит – "хамелеоноподобное заболевание".

Методы обследования

  1.  Вагинальное или ректальное исследование – строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины – "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией – симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.) Симптом Краузе – разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
  2.  Лабораторные исследования: крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей.
  3.  Обзорная урография и хромоцистоскопия – по показаниям.
  4.  УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
  5.  Лапароскопия – при неясности в диагнозе.

Особенности течения

У детей:
- редко до 2 лет;
- слабые пластические свойства брюшины;
- маленький сальник;
- трудно обследовать;
- преобладают общие симптомы;
- часто токсические формы;
- трудно дифференцировать от пневмонии;

У беременных: 

- изменяется положение Ч.О.;
- трудно определить напряжение мышц;
- есть условия для перитонита;
- труден диагноз в родах;
- можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
- после операции возможен выкидыш.

У стариков: 
- дряблость мышц;
- смазаны все симптомы;
- чаще деструкции;
- трудно отличить аппендицит инфильтрат от рака слепой кишки;
- после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых  6 часов. При установленном диагнозе оперативное лечение проводится не позже двух часов с момента установления диагноза, а при наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. Следует помнить, что на основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму и степень деструктивных изменений в отростке. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц. Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев.  

Причины диагностических ошибок:

- неполное обследование;
- не учтены все данные анамнеза;
- не проведен дифференциальная диагностика;
- нет динамического наблюдения;
- самоуверенность врача;
- хирург не руководствуется общепринятой тактикой;
- атипичность течения болезни.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится с целым рядом заболеваний.

1.      Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным поколачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование.  

2.      Острый холецистит (особенно часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление червеобразного отростка, расположенного подпеченочно, может симулировать острый холецистит. Помогает установить правильный диагноз тщательно собранный анамнез (указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в прошлом), напряжение в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный пузырь, результаты ультразвукового исследования.

3.      Острый панкреатит. При этом заболевании боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. В отличие от острого аппендицита, температура   часто не повышается. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым, снижается артериальное давление. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Здесь же определяется напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Характерным для острого панкреатита является повышение содержания в плазме альфа-амилазы и в моче - диастазы.

4.      Острая кишечная непроходимость. Иногда симптомы этого заболевания заставляют отличать его от острого аппендицита. Особенно часто это бывает у больных пожилого возраста с опухолью толстой кишки. В дифференциальном диагнозе помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. Рентгенологически удается выявить "чаши" Клойбера.

5.      Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивность их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии. При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию.

6.      Заболевания внутренних женских половых органов.

-     Острые воспалительные заболевания. При остром воспалении придатков матки боли чаще всего возникают после менструации, локализуются в нижних отделах живота (над лоном)  и иррадиируют в крестец. Отмечается болезненность при смещении шейки матки (положительный симптом Промптова). Пальпируется инфильтрат в области правых придатков. При окраске по Грамму мазков влагалищного содержимого выявляются внутриклеточные диплококки.

-    Внематочная беременность. Боли в нижних отделах живота, сопровождаются при этом клиническими признаками кровопотери, гиповолемии: головокружение, слабость, сухость во рту, тахикардия. Иногда бывает коллапс. В анамнезе удается выяснить факт задержки месячных. При вагинальном исследовании можно обнаружить опухолевидное образование в области придатков матки стой или другой стороны. Пункция свода влагалища может выявить наличие крови. При анализе крови - анемия.

-     Перекрут кисты или опухоли яичника справа. Боли носят резкий характер, локализуются в нижних отделах над лоном, часто не сопровождаются подъемом температуры. При бимануальном исследовании (через брюшную стенку и влагалище) определяется болезненное образование.

-     Разрыв Граафова пузырька возникает в середине менструального цикла.  При пальпации определяется болезненность над лоном. Отсутствуют лихорадка и аппендикулярные симптомы.

В трудных для дифференциальной диагностики острого аппендицита и заболеваний внутренних женских органов случаях необходимо выполнять лапароскопию. Если это возможно, хирурги должен прибегнуть к нижнесрединной лапаротомии.

7.      Мезоаденит. Чаще бывает у детей и подростков. Может следовать за инфекцией верхних дыхательных путей и сочетаться с генерализованной лимфаденопатией. В 6% случаев бывает обусловлен иерсиниозом. Боли часто локализуются по линии от правой подвздошной области до пупка.

8.      Дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля). Обычно не диагностируется до операции или диагностической лапароскопии. Также как и острый аппендицит является показанием для экстренной операции. Важно, чтобы это заболевание было обнаружено, для чего необходима интраоперационная ревизия до 100 см подвздошной кишки.

9.      Болезнь Крона (илеоцекальный регионарный илеит или терминальный илеит). Сопровождается болями в нижних отделах живота, лихорадкой, иногда - диареей, гиперлейкоцитозом. В правой подвздошной области может прощупываться болезненное образование. Чаще впервые это заболевание диагностируется во время операции в связи с ошибочным диагнозом острого аппендицита. Для этого при ревизии брюшной полости не следует забывать, что если выявленные изменения червеобразного отростка не соответствуют имевшейся у больного перед операцией клинической картине, следует осмотреть подвздошную кишку. Для дооперационной диагностики болезни Крона полезной может оказаться лапароскопия.

10.    Острый гастроэнтероколит, в том числе - при острой пищевой интоксикации, также иногда приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Боли при этом часто носят разлитой, спастический характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом, тенезмами. Не характерны аппендикулярные симптомы.

11.   Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плевропневмония. Это заболевание может сопровождаться болями в правой половине живота, лихорадкой, гиперлейкоцитозом. Часто при этом наблюдается кашель. При аускультации в легких выслушиваются ослабленное дыхание, хрипы. При плевропневмонии, правостороннем плеврите - шум трения плевры. При наличии выпота в правой плевральной полости - ослабление или отсутствие дыхательных шумов и притупление перкуторного тона. Для диагностики показана обзорная рентгенография органов грудной полости.

12.  Инфекционные и другие заболевания.

       - брюшной тиф;
       - опоясывающий лишай;
       - тромбоз подвздошных вен;
       - радикулит.

 

Лечение острого аппендицита

Единственно радикальным методом лечения острого аппендицита является операция - аппендэктомия. 

Почему  нет других методов:
- клиника не соответствует анатомическим изменениям;
- выжидание опасно;
- трудно лечить осложнения.

Срочная операция показан во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата   без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).

Предоперационная подготовка кратковременная и включает:

1.    Опорожнение мочевого пузыря.

2.    Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).

3.    Подготовку операционного поля.

4.    Премедикацию.

 Аппендэктомия может быть выполнена с использованием местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.

 Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.

Оперативный доступ в большинстве случаев осуществляется разрезом Волковича-Дьяконова. Это косой разрез в правой подвздошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости. При расположении червеобразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Реже применяются разрез Ленандера по наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля. Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия, которая выполняется по специальной технологии.

  Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно - с прошиванием) и пересечения порций брыжейки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание отростка накладывается кетгутовая лигатура и дистальнее нее - зажим. Между лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

Послеоперационный период: 

  1.  Анестетики, наркотики.
  2.  Антибиотики парентерально и в дренажи.
  3.  Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах.
  4.  Облегченная диета.
  5.  При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления. Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально.  

Осложнения после операции.

Ранние осложнения

1. Со стороны раны:

а) гематомы, серомы;

б) инфильтрат;

в) нагноение (в подкожной клетчатке или под апоневрозом).

2. Со стороны брюшной полости:

а) кровотечение – чаще всего из культи брыжейки отростка – картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагностируется, тяжело протекает – с последующим инфицированием гематомы);

б) недостаточность культи отростка – перитонеальные симптомы;

в) инфильтраты и абсцессы разной локализации;   

г) разлитой перитонит, сепсис;

д) ранняя спаечная непроходимость;

е) эмболия легочной артерии.

Поздние осложнения 

а) лигатурные свищи;

б) кишечные свищи (0,6-6,0%);

в) спайки брюшной полости;

г) послеоперационные грыжи.

Осложнения аппендицита

 

Причины: 
1. Поздно предпринято оперативное лечение;
2. Низкая реактивность организма;
3. Особенности патологических изменений в Ч.О;
4. Дефекты хирургической техники;
5. Непредвиденные моменты, которые не ощущает хирург.

6. Сложность диагностики:

- детский возраст до 3-х месяцев;
- пожилые и тучные люди;
- вторая половина беременности;
- атипичное расположение Ч.О.;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- неполное обследование больного;
- неправильный учет полученных данных.

По стадиям развития осложнений выделяют:

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения:

  1.  перфорация отростка;
  2.  местный перитонит;
  3.  тромбофлебит вен брыжейки отростка;
  4.  аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются:

  1.  разлитой перитонит;
  2.  аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита);
  3.  тромбофлебит воротной вены – пилефлебит;
  4.  абсцессы печени;
  5.  сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения. Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления:

1.    Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена "как доска". Симптом Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-землистый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита.  При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).

2.      Аппендикулярный инфльтрат  – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3  до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38, отмечается лейкоцитоз, стул задержан. При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование, КТ. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор, пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

3.      Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания.   По локализации различают:

а)  илеоцекальный (парааппенднкулярный);

б) тазовый;   

в) подпеченочный;

г) поддиафрагмальный;

д) межкишечный

Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования

а) ухудшение общего состояния,

б) повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами,

в) нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

- Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при не удаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов! Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличие каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

- Тазовый абсцесс  - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.  

- Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

- Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем  тазовые абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах легких справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры). В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.

-   Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями  тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Отмечается повышение температуры, лейкоцитоз. Установить диагноз помогает КТ.

4.    Пилефлебит -  тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжейки отростка по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,3% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему животу. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно  сопровождается высокой летальностью. Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

5.  Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подвздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.

Хронический аппендицит

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа. Различают:

  1.  остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;
    1.  рецидивирующий – при наличии нескольких приступов в анамнезе;
    2.  первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность.

Патанатомия – возникает клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета. Если просвет в свободном конце остается, может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжейка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании – локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника – наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии, туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако, отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости – в 5,5% наблюдений).

Санитарно-просветительная работа по острому аппендициту среди населения:

1. Обращение за медицинской помощью в ранние сроки;
2. Не заниматься самолечением;
3. Не принимать слабительных, клизм;
4. Слабая интенсивность болей в животе также не исключает О.А.;
5. Местно локализация болей в животе также не исключает О.А.;
6. Осложненный аппендицит опасен для жизни;

7. Единственный метод лечения - оперативный.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

65288. Експериментальне дослідження просторово-часових характеристик завад від морської поверхні й неоднорідностей тропосфери для оптимізації пристроїв обробки сигналів радіотехнічних систем 982 KB
  Проблема забезпечення безпечного судноводіння в умовах обмеженої видимості й у складних метеоумовах належить до однієї з найбільш затребуваних завдань сучасної навігації. При цьому використанню радіолокаційних засобів немає альтернатив, тому що виявлення...
65289. Швидкий пошук різноформатних даних в граничних режимах систем управління 845 KB
  Сучасний розвиток промисловості характеризується зростанням вимог до інформаційного забезпечення інтеґрованого організаційно-адміністративного управління на верхньому рівні ієрархії та жорсткими вимогами...
65290. Творчість Палладія Еленопольського в контексті формування ідеалів християнського життя: історико-соціальний аспект 208.5 KB
  Актуальність роботи зумовлюється і тим що дослідження процесу використання біблійних текстів у конструюванні християнського дискурсу за часів Пізньої Античності є відносно новими і нечастими; ця сфера історичних досліджень лише нині почала активно розвиватися в зарубіжній історіографії...
65291. ФОРМУВАННЯ ФАХОВОЇ КОМПЕТЕНТНОСТІ МАЙБУТНІХ ІНЖЕНЕРІВ-МЕТАЛУРГІВ У ПРОЦЕСІ ВИВЧЕННЯ ПРОФЕСІЙНО ОРІЄНТОВАНИХ ДИСЦИПЛІН 217 KB
  Необхідність підвищення рівня фахової компетентності майбутніх інженерівметалургів зумовлена інтенсивною модернізацією вітчизняного металургійного...
65292. Формування дослідницьких умінь студентів технічних університетів у процесі вивчення професійно-орієнтованих дисциплін 538.5 KB
  Критерії: 1 мотиваційно-ціннісний 2 когнітивний 3 діяльнісний формування ціннісного ставлення до дослідницької діяльності; створення в технічному університеті професійнодослідницького середовища; забезпечення...
65293. Підвищення ефективності процесу електродугового наплавлення шляхом використання комбінованих магнітних полів 2.57 MB
  Встановлення особливостей впливу КМП на процеси утворення форми посилення валика та форми проплавлення основного металу при дуговому наплавленні під флюсом дасть можливість розробити рекомендації для вибору оптимальних параметрів...
65294. ФОРМУВАННЯ ЗАГАЛЬНОТЕХНІЧНИХ ЗНАНЬ У ПРОЦЕСІ ПРОФЕСІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ МАЙБУТНІХ УЧИТЕЛІВ ТЕХНОЛОГІЙ 221.5 KB
  Нерозробленість даної проблеми наявні протиріччя обумовили вибір теми дисертаційного дослідження: Формування загальнотехнічних знань у процесі професійної підготовки майбутніх учителів технологій.
65295. СУЇЦИДАЛЬНИЙ ДИСКУРС В УКРАЇНСЬКІЙ ПРОЗІ 20-30-Х РР. ХХ СТ. (ПСИХОАНАЛІТИЧНА ІНТЕРПРЕТАЦІЯ) 165.5 KB
  Актуальність дослідження зумовлюється подальшим розвитком психоаналітичної інтерпретації в сучасному українському літературознавстві, що передбачає освоєння нової проблематики, якою є наразі суїцидальна образність.
65296. ТУРБІННИЙ ВИМІРЮВАЛЬНИЙ ПЕРЕТВОРЮВАЧ ВИТРАТ З ГІДРОДИНАМІЧНИМ ВРІВНОВАЖЕННЯМ ЧУТЛИВОГО ЕЛЕМЕНТА 5.41 MB
  Для визначення кількісних показників потоків широкого застосування набули прилади та системи вимірювання витрат рідин з турбінними перетворювачами витрат ТПВ завдяки їх перевагам перед існуючими приладами інших класів аналогічного призначення.