70662

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Лекция

Медицина и ветеринария

Наружные грыжи - выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу. Внутренние грыжи – выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы – в грудную полость...

Русский

2014-10-23

104.5 KB

6 чел.

13

ГРЫЖИ ЖИВОТА

(Доцент Высоцкий А.Г.)

 

ГРЫЖА - выхождение внутренностей   через дефект брюшной стенки,   с сохранением целостности внутренней и наружной оболочек. Встречается у 2-4% всех людей.

ЭВЕНТРАЦИЯ - дефект внутренней и наружной оболочках.

ВЫПАДЕНИЕ - дефект во внутренней оболочке.

СТАТИСТИКА: М:Ж = 6:1 ; у детей М:Ж = 20:1

Россия - 3-5%

СССР - 1-1,5%

США - 4-8%  

Чаще у детей и стариков

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи.     выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу.  

Внутренние грыжи – выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы – в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).

Классификация: 

 

1) по полости:

- черепно-мозговые;

- брюшной полости;

- спино-мозговые;

- мышечные грыжи;

- грудной полости.

2) по направлению выхождения внутренностей:

а) наружные: паховые, бедренные, пупочные, белой линии (чаще), спигелевой линии, треугольника Пти, треугольника Лесгафта-Грюнфельда, запирательного канала, седалищные (большого, малого отверстия), промежностные (реже).

б) внутренние:

  •  диафрагмальные (пищеводного отверстия, аорты, нижней полой вены, парастернальные);
  •  слепой кишки;
  •  большого сальника;
  •  малого сальника;
  •  гепатодуоденальные;
  •  брыжейки тонкой кишки;
  •  брыжейки сигмовидной кишки;
  •  винслова отверстия;
  •  придатков и связки матки;
  •  карманов связки Трейца;

     -     recessici recti.

Истинные грыжи - наружные - входят все анатомические элементы, ложные - внутренние.

3) по анатомическим особенностям:

- простые (содержимое - 1 орган)

- комбинированные (несколько органов)

- скользящие.

4) по происхождению:

    врожденные - hernia congenita

    приобретенные - hernia aequisita (травматические и послеоперационные);

5) по клинике:

  •  вправимые - h. reponibilis
  •  невправимые - h. аnreponibilis
  •  не осложненные
  •  осложненные:

      - ущемление - h. incorcerata

           - воспаление

           - копростаз

6) по степени развития:

1 ст. -  начинающаяся (incipiens) – имеются только ворота (грыжевой мешок только начинает

          образовываться,  грыжевого выпячивания   нет);

2 ст. - неполная (incompleta) – есть все составные части, не выходит больше чем на 2/3 брюшной         

         стенки (канальная – находится  на протяжении грыжевого канала, но не выходит наружу  

         через   наружное кольцо);

3 ст. - полная (completa) – вышедшая под кожу – подавляющее большинство грыж, наблюдаемых            

         в клинике;

4 ст. - большая (magna);

5 ст. - огромная (permagna) (чаще всего это послеоперационные грыжи).

 

 Среди различных форм чаще всех встречаются паховые (71,5%), бедренные (10,4%), белой линии (11%), пупочные – 3,9%, все остальные виды – 3,2% (А.Н. Бакулев).

Половые особенности заболеваемости грыжами:

у мужчин: паховые – 96,3%, бедренные – 2,6%, пупочные – 1,1%.

у женщин: паховые – 50,6%, бедренные – 33,5%, пупочные – 15,2%.

Возрастные особенности – встречаются как в детском,  в зрелом, так и в пожилом возраст.

Этиология:

Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. Это грыжи, при которых к моменту рождения имеется готовый грыжевой мешок (типичный пример: врожденные косые паховые грыжи).

При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении:

  1.  слабость брюшной стенки – фактор, предрасполагающий;  
  2.  повышение внутрибрюшного давления – фактор производящий.

I. Слабость брюшной стенки:

1/ местная:

а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки – паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.;

б/ в результате операций (послеоперационные), травм (посттравматические),

в/ в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга.

2/ Слабость, связанная с общим состоянием организма:

а/ возрастная – "старческая дряблость тканей",

б/ похудание в результате голодания, болезни,

в/ чрезмерное ожирение,

г/ растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.

II. Повышение внутрибрюшного давления:

а/ при физическом перенапряжении,

б/ при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д.,

в/ при родах, особенно затянувшихся,

г/ при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.).

д/ при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулез, коклюш).

Патологическая анатомия:

В грыже различают – грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

  1.  Грыжевые ворота – дефект (отверстие) в брюшной стенке, через которое выходит грыжа. Чаще всего это врожденные "слабые места": место выхода семенного канатика, пупочного канатика, сосудов, нервов; при приобретенных – образованные в результате травм и операций. Форма их различна – округлая, овальная, щелевидная, треугольная. По размерам различают малые (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и большие (свыше 4 см в диаметре). Они могут быть в виде каналов или кольца. Грыжевые ворота:

          - апоневротические

          - мышечные

          - мышечно-апоневротические (паховый канал)

          - костно-мышечно-апоневротические (запирательный канал - седалищные грыжи)

  1.  Грыжевой мешок – выпячивание париетальной брюшины (в виде дивертикулов) через грыжевые ворота. По форме бывают грушевидные, цилиндрические, шаровидные, в виде "песочных часов", многокамерные. Различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок в недавно образованных грыжах – тонкий, полупрозрачный, гладкий – неизмененная брюшина; в застарелых – плотный, со сращениями, рубцово изменен, снаружи часто покрыт предбрюшинным жиром. Механизм образования грыжевого мешка обусловлен растяжением брюшины за счет эластических свойств и ее смещением.

          - врожденные (processus vaginalis)

          - приобретенные

          - содержит много полостей и перемычек.

          ! при скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является и орган, соскользнувший в                   

          грыжевые ворота.

  1.  Грыжевое содержимое – любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий кишечник и сальник (диверкул Меккеля - h.litrica), реже отделы толстого кишечника, снабженного брыжейкой (слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески, трубы матки и яичник. Грыжевым содержимым при разной локализации грыж могут быть практические любые органы брюшной полости. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), он может составлять одну из стенок грыжевого мешка - это, так называемая, скользящая грыжа. Различают:

          а) простая - 1 орган;

          б) комбинированная - несколько органов (приводящий, центральный и отводящий отрезки           

              кишки, входящие в грыжевое содержимое, определяются по перистальтике).

        

  1.  Оболочки грыжевого мешка – неодинаковы в разных грыжах: это могут быть предбрюшинная клетчатка, фасции (поверхностная, поперечная), волокна мышц (m. cremaster), элементы семенного канатика.

          Грыжевые оболочки:  

         - внутренняя оболочка: плевра, брюшина, мозговые оболочки

         - наружная оболочка: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция.

  

СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА

- это грыжа, при которой орган соскальзывает или входит в грыжевые ворота

- чаще орган, который покрыт мезоперитонеально (с трех сторон)

- соскальзывает орган, к которому брюшина прочно прикреплена

- орган соскальзывает в том случае, если между ним и брюшиной стенкой есть прослойка жировой     

 ткани

- соскальзывающий орган является стенкой грыжевого мешка

Клиническая картина:

Заболевание развивается постепенно, редко сразу после физического перенапряжения, кашля.

Субъективные ощущения: 

а/ боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении. Боли более выражены в начальном периоде, иногда могут отсутствовать. б) диспепсические явления – тошнота, рвота, отрыжки, запоры;

в/ дизурия (при скользящих грыжах) – наблюдаются не всегда.

Объективные данные: 

I/ Наличие грыжевого выпячивания – припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющаяся в вертикальном положении или при натуживании;

2/ вправимость ее (в лежачем положении), самопроизвольно или рукой – классический признак грыжи;

3/ наличие грыжевых ворот

4/ феномен кашлевого толчка;

5/ данные перкуссии (тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, тупость при наличии сальника);

6/ данные аускультации – урчание, особенно в момент вправления кишки;

7/ "Шприц-феномен" – при вправлении сальника.

Наиболее трудна диагностика грыж в начальном периоде, когда они не контурируются или с трудом выходят. Необходимо тщательное исследование в поисках грыжевых ворот и канала в положении лежа при расслабленной брюшной стенке, определение "феномена кашлевого толчка".

Профилактика – ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаблением брюшной стенки. У детей недопустимо тугое пеленание, подбрасывание вверх при плаче.

Лечение

Лечение – в основном оперативное. Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни.

Предоперационная подготовка:

- вправление большой грыжи;

- подготовка легких, сердца;

- лечение гнойных очагов;

- гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции.

Противопоказания к операции:

Абсолютные – острая инфекция, тяжелые заболевания – туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.

Относительные – ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

Операция во всех случаях складывается из двух этапов:

I/ собственно грыжесечение – выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его – производится одинаково при всех формах грыж;

2/ пластика (ушивание) грыжевых ворот – производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения.

Обезболивание – традиционно местное (новокаин или лидокаин) – при небольших грыжах у взрослых, наркоз применяется при всех других грыжах у взрослых, в том числе осложненных больших послеоперационных грыжах, а также у детей.

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота - резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных – пояса и корсеты; при бедренных и паховых – пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

В послеоперационном периоде – профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции. Как правило:

- вставать через 6 - 10 дней;

- снимать швы через 7 - 12 дней;

- больничный лист на 1 месяц;

- освобождение от тяжелого труда до 3 - 4 мес.

Результаты: летальность - казуистика, рецидив 4 - 12 %

Рецидивы из-за:

- плохой пластики;

- нагноения раны;

- легочных осложнений (кашель);

- раннего вставания;

- раннего физического труда;

- возраста;

- слабости тканей.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА
(ущемление, невправимость, копростаз, воспаление)

I. Ущемленные грыжи (h.  incorcerata).

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни – свыше 60% больных старше 60 лет (Б.В.Петровский).

Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах,  рубцово-измененной шейке грыжевого мешка или грыжевом мешке с последующим нарушением питания ущемленного органа и его иннервации.

    Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка.

Способствующие факторы:   спазм  тканей, их склероз,  тяжи,  щели, узость грыжевых ворот, невправимость грыжи.

Механизмы ущемления:

    1. Эластическое: напряжение брюшного пресса-> повышение внутрибрюшного давления   -> при снятии напряжения - ущемление.                 

    2. Каловое:  грыжевое содержимое -  толстая  кишка.  Образуется плотная пробка  в  центральном отделе кишки;  происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.

    3. Смешанное:  каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление грыжевого содержимого.

Разновидности ущемления:  

     1. Пристеночное (рихтеровское) - ущемление стенки кишки,   противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) – но нет непроходимости. 

    2. Ретроградное – ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке – может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петели кишки).  Необходимо проверить весь участок от 1 до 2. Диагноз ставится лишь во время операции на     основании нахождения 2 и более петель кишки в грыжевом мешке.

   3. Интерстициальное: если есть признаки ущемленной грыжи и она вправляется (ущемляется большой сальник).

Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем – сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.

Типы некроза:

1. Ишемический: (сила давление > АД) сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфицирование -> флегмона грыжевого мешка (брюшная полость ограничена).

2. Геморрагический: когда венозный отток нарушен, а артериальный сохранен.  За счет пропитывания тканей кровью происходит образование грыжевой воды -> транссудат -> экссудат.  Воспалительные  изменения  ->гр.  мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная грыжа.

Осложнения ущемленной грыжи:

  •  абсцесс,      
  •  перитонит,     
  •  флегмона,
  •  илеус,      
  •  свищ.

Патологическая анатомия.

На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки, занимающие три четверти окружности кишечной стенки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем (по степени нарушения кровообращения) следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли. Нарушение питания кишечной стенки наступает как следствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода). Грыжевая вода вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз их приводит в конечном счете к некрозу. Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое; сероза повреждается значительно меньше и внешние изменения стенки кишки не соответствуют внутренним. В приводящем колене изменения со стороны слизистой могут простираться на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей - на 12-15 см ниже. Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит. Ущемление сальника - менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.

Клиническая картина 

Местные симптомы:

  1.  Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.
  2.  Невправимость, наступившая внезапно.
  3.  Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).
  4.  Исчезновение симптома "кашлевого толчка".
  5.  В запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка – грыжевая флегмона.

          Общие симптомы

  1.  Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).  
  2.  Воспалительный синдром (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг  лейкоцитарной формулы влево.
  3.  Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый       частый пульс.

Особенности некоторых видов ущемления.

    Ущемление сальника

1. Нет кишечной непроходимости;

2. Нет воспалительного синдрома, повышения  температуры.

    Рихтеровская грыжа

1. Нет илеуса;

2. Очень маленькая грыжевая опухоль.

Диагностика:

1. Болевой синдром,

2. Местные признаки ущемления,

3. Пальпаторная болезненность,

4. Воспалительный синдром.

Диагноз ставится на основании трёх местных и общих симптомов. Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости.  

Дифференциальная диагностика:

- кишечной непроходимости другого генеза;       

- паховым лимфаденитом;

- перитонитом;                    

- флегмоной паховой области;

- доброкачественной опухолью;     

- копростазом;  

- невправимой грыжей;

-  острым орхоэпидидимитом;

- воспалением грыжи.

 Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации – бедренная или паховая - до 30 %.

 Лечение.

Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция – устранение ущемления, при некрозе – резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.

Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:

               1. Мыть в ванне;

               2. Давать слабительное;

               3. Вводить морфин;

               4. Вправлять грыжу:

  Может быть   - ложное вправление;

                         -  разрыв гр. мешка;

                         -  вправление мертвых участков внутрь.

    

Противопоказания к операции:

           - агональное состояние больного;

           - болевой шок (снятие шока -> операция);

           - далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, инфузионная терапия, после - операция).

Этапы операции:

- резекция кишки в пределах здоровых тканей;

- анастомоз;

- дренаж всех слоёв пластики.

Особенности операции: 

  1.  Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.
  2.  Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемленных органов и сосудов брюшной стенки.
  3.  Помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.
  4.  Осторожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).
  5.  При наличии видимых изменений кишки - обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признаки жизнеспособности кишки:

а/ восстановление нормальной окраски и тонуса.

б/ блеск и гладкость серозы,

в/ наличие перистальтики,

г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.

  1.  При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.
  2.  Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей, с удалением не менее 40 см неизмененной приводящей и 15-20 см отводящей кишки, лучше, "конец в конец", начинающим хирургам можно и "бок в бок". При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.
  3.  При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Летальность: при операции в первые сутки 2,9% , во вторые - 7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения - перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

Консервативное лечение – (как исключение!!!) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей.

Оно включает:

  •  опорожнение мочевого пузыря и кишечника,
  •  теплую ванну, грелку,
  •  приподнятое положение таза,
  •  инъекции атропина,
  •  очистительные клизмы теплой водой,
  •  распыление хлорэтила,
  •  несколько глубоких вдохов,
  •  очень осторожное ручное вправление.

После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением "кашлевого толчка". При самопроизвольном вправлении – наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния – срочная операция.

Прогноз:

без операции летальность - 29%

после операции -2-5%

        1. В первые 12 часов -1%

        2. Через 3 суток - 20%

        3. Старики (60-70лет) - 22%

        4. От вида грыжи:

              - белой линии живота - 1,5%

              - бедренные грыжи - 4%

              - диафрагмальные - 40%

                   без резекции кишки - 1,5%

                   c резекцией кишки -18%

Летальность при флегмонозной грыже: без операции около 100%

                                                                после операции -18%

Профилактика – диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.

  

II. Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке.

Причины: 1. Наличие в грыжевом мешке толстой кишки.

                  2. Большая грыжа.

                  3. Невправимость.

         4. Пожилой возраст.  

Особенности клиники:

1. В отличие от ущемления нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное,              болезненность и напряжение выпячивания незначительные.

2. Феномен кашлевого толчка сохранен.

3. Картина частичной непроходимости кишечника.

4. Общее состояние страдает мало.

Если присоединяется воспалительный синдром -> каловое ущемление.

Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана!!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер – срочная операция.

    

III. Воспаление

Воспаление – начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом). Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе – хроническое.

    

Причины:

  •  наружная травма;                
  •  аппендицит;
  •  насильственное вправление;      
  •  диверкулит;
  •  длительное невправление;        
  •  каловый застой;

     -    воспаление придатков матки (аднексит).

Осложнения:

    - флегмона оболочек;

    - перитонит (попадание экссудата из грыжевого мешка в брюшную полость)

    

Клиника:

 Начало острое,   местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны.

    1. Боль при пальпации;

    3. Синдром воспаления, повышение температуры;

    4. Ранние признаки перитонита;

    5. Признаки воспаления органа, попавшего в грыжевой мешок.

    Диагноз - ставиться на основании клиники.

    

 Дифференциальный диагноз:  

    - невправимой   грыжи;

    - ущемленной грыжи;

    - копростаза;

    - перитонита;

    - флегмоны наружных грыжевых оболочек.

    

Лечение:

 1. Вначале консервативное:

    - голодная диета;

    - холод местно, вправление;

    - антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;

    - противовоспалительные;

    - очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;

    - анальгетики с антигистаминными.

 2. При  воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органов брюшной полости (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).

 

IV. Невправимые грыжи

Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.

 Причины:

1. Сращение грыжевого мешка с грыжевым содержимым и с окружающими тканями;

2. Образование конгломерата;

3. Гипертрофия (венозное полнокровие);

4. Склероз;

5. Большие размеры, длительное существование.

Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются.

Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление – срочная операция.

 

Скользящие грыжи – не являются осложнением, но отличаются анатомическими особенностями, которые должны учитываться при выполнении операции. Наблюдаются в 2,6-4,6% случаев. Чаще бывают паховыми (в 7 раз чаще), чем бедренными. "Соскользнувшими органами ", образующими одну из стенок грыжевого мешка, обычно является слепая кишка (при косых), или мочевой пузырь (при прямых и бедренных грыжах).

Особенности клиники. Клинически могут отличаться лишь явлениями дизурии при вовлечении в процесс мочевого пузыря; могут быть выявлены с помощью рентгенографии толстого кишечника с его контрастированием или мочевого пузыря с контрастом, а также при цистоскопии при вышедшей грыже. Обычно диагностируют лишь во время операции.

Особенности оперативного лечения: осторожность при выделении грыжевого мешка, внимательный осмотр его – при скользящей грыже стенка толстая, непрозрачная, стенка мочевого пузыря покрыта венами. Вскрытие грыжевого мешка должно производиться в его тонкой части, где стенкой является париетальная брюшина. Ушивание в области шейки мешка производится либо после предварительной отсепаровки брюшины от органа с последующей перитонизацией дефекта, либо ниже органа, путем наложения кисетного шва изнутри, не захватывая стенки органа. При ущемлении и некрозе слепой кишки – срединная лапаротомия с правосторонней гемиколэктомией при ущемлении мочевого пузыря с некрозом стенки – резекция мочевого пузыря с дренированием околопузырного пространства и длительной катеризацией мочевого пузыря.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

         Анатомические предпосылки: fossa inguinale mediale, laterale, слабость наружного отверстия пахового канала

прямая - через f.inguinale mediale et f.supravesicalis - кнутри от элементов семенного канатика. Прямая грыжа не опускается в мошонку.     

косая - через f.inguinale laterale - кнаружи от элементов семенного канатика.                               

      

    1. врожденные - яичко и грыжевая опухоль составляют одно целое

    2. приобретенные – грыжевая опухоль отделена от яичка.  

Сочетания: + патология развития яичка (криптохизм)

                       + нарушение облитерации влагалищного отростка (киста семенного канатика)

                       + варикоз вен семенного канатика.

Методы пластики:

    1. по Жирару-Спасокукоцкому,

    2. по Бассини - укрывание задней стенки (при прямой грыжи).

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

         Ниже пупартовой связки, кнутри от бедренной вены.

  •  через мышечное окно;            
  •  позади бедренных суставов;
  •  кнаружи от бедренной артерии;   
  •  через жимбернатову связку;

    -     корона мортис.

    Клиника: сопровождается симптомами сосудистонервного пучка.  Трудно дифференцировать от лимфаденита паховой области. Могут быть скользящими.

    Методы пластики: 1. Бильрот-Бассини,  

                                   2. Руджи-Парловеччи.

    

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

    У детей:  1.  врожденная:  - пупочная, - пуповинная, - эмбриональная (сразу после рождения)

                    2. приобретенная.

У взрослых: только приобретенная

  •  пупочная,   
  •  околопупочная,  

Анатомические особенности:

    1. короткие ворота,

    2. брюшина прикрепляется прочно к фиброзной  ткани  с  образованием перемычек,

    3. наружные оболочки: кожа, фасциальные образования.

  1.  На врожденную пупочную грыжу после оформления пупка положить пуговицу или монету и   прикрепить лейкопластырем. Операции не надо.

    2.   При пуповинной грыже - операция в первые 2 - 3 дня.

    3.   При эмбриональной грыже операция сразу.

    

    Пластика:

    1. Кисет Лекслера (чаще рецидивы)

    2. Сапежко                   

    3. Мейо - Дьяконова                                  


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

67402. РЗ та А – загальні відомості 150 KB
  Реле релейний захист РЗ необхідність застосування визначення загальні відомості та характеристики; Класифікація реле; Автоматика енергосистеми ЕС необхідність застосування визначення класифікація за призначенням; Пристрої релейного захисту ПРЗ функціональна схема призначення визначення...
67403. ОСНОВНІ ВИМОГИ ДО ПРЗА 99 KB
  У ПРЗА вхідні сигнали у процесі їх перетворення та передачі можуть спотворюватись та послаблятися. Це відбувається внаслідок виникнення ПОМЕХ (перешкод) та несправностей окремих функціональних елементів, що призводить до невірного функціонування...
67406. Разработка алгоритмов и программ тестирования генераторов СЧ 165 KB
  Поскольку большая величина периода обеспечивает высокую степень случайности чисел в последовательности, то разработан ряд методов увеличения длин периода. Первый способ состоит в использовании нескольких предыдущих членов последовательности при вычислении числа Xn+1.
67409. Введение в СУБД MySQL 1.55 MB
  Рассматриваются основы MySQL: запросы модели баз данных а также транзакции. На примерах рассмотрен весь спектр вопросов касающихся языковой структуры допустимых типов столбцов операторов операций и функций а также существующих расширений MySQL. Рассматриваются основы системы MySQL и языка SQL...