70665

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Лекция

Медицина и ветеринария

Анатомия и физиология пищевода Пищевод полая цилиндрическая мышечная трубка соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С6Th11 длиной примерно 25 см. С практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография: Верхняя часть до дуги аорты.

Русский

2014-10-23

165.5 KB

1 чел.

14

 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА.

(Доцент Высоцкий А.Г.)

Анатомия и физиология пищевода

Пищевод –  полая цилиндрическая мышечная трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С6-Th11, длиной примерно 25 см.

Отделы:

1.   Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.

2.   Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. С практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:

      Верхняя часть - до дуги аорты.

      Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;

      Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

3.  Брюшной отдел. Длина 2.5 - 3 см. Переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.

 

Физиологические сужения пищевода:

1.    Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7).

2.    Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).

3.    Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

В местах сужений задерживаются инородные тела, более выраженными бывают ожоги.

Методы исследования: R-исследование, эндоскопическое исследование, манометрия, исследование РН и т.д.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют выявить: дефекты наполнения, инородные тела, стриктуры, дивертикулы, осложнения (кровотечение, перфорацию, воспаление и т.д.).  

Классификация заболеваний пищевода

1. Пороки             

   развития

Врожденная атрезия пищевода  и пищеводнотрахеальные свищи.

Врожденные стенозы пищевода.

Врожденная мембранная диафрагма пищевода.

Врожденный короткий пищевод.

Врожденные эзофагеальные кисты.

Аномалии сосудов.

2. Повреждения

1.      Травматические повреждения: наружные и внутренние

2.      Ожоги пищевода и их последствия

3. Заболевания   

   пищевода

1.      Дивертикулы: пульсионные и тракционные

2.      Воспалительные заболевания: эзофагит

4. Опухоли     

   пищевода

1.      Доброкачественные опухоли

2.      Злокачественные опухоли

5. Нарушение

   моторики   

   пищевода  

  (кардиоспазм)

1.      Ахалазия

2.      Эзофагоспазм

 

Среди всех заболеваний пищевода:

        Рак пищевода – 60-80% (3.4% от всех опухолей, 6-е место)

        Саркома пищевода – 0.04%

        Кардиоспазм 5.1%

        Рубцовые стриктуры 0.7%

        Дивертикулы 0.6%

 

Пороки развития пищевода

 Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи.

Встречаемость:   1 случай на 7-8 тысяч новорожденных (Rosenquist).  Наиболее часто встречается полная атрезия пищевода в сочетании трахеобронхиальным свищом: проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей.  Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища.

Клиника: заболевание проявляется сразу после рождения. При глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания, цианоз. При полной атрезии без пищеводнотрахеального свища при первом же кормлении возникает отрыжка, рвота.

Диагностика:

        Клинические проявления

        Зондирование пищевода

        Контрастное исследование пищевода с гастрографином

       Обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полости: признаки  участков ателектаза, признаки пневмонии (аспирационной), отсутствие газа в кишечнике. Газ в кишечнике может быть в том случае, если имеется соединение нижнего сегмента пищевода с трахеей (свищ).

Лечение:

        Если нет признаков ателектаза, пневмонии – одномоментная операция  закрытия пищеводнотрахеального свища и анастомозирования верхнего и нижнего сегментов пищевода.

        Если же заболевание осложнилось аспирационной пневмонией, ателектазами в легких то проводят следующее лечение: в начале накладывают гастростому, проводят интенсивную терапию до улучшения состояния и затем закрывают свищ и  делают анастомоз между верхним и нижним сегментом пищевода.

        При множественных пороках развития, у сильно ослабленных новорожденных выводят проксимальный конец пищевода на шею, чтобы избежать скопления в нем слюны, и накладывается гастростома для кормления. Через несколько месяцев выполняют анастомоз. При  невозможности сопоставить верхний и нижний сегменты выполняют пластику пищевода.

 

Врожденные стенозы пищевода.

Как правило, стеноз расположен на уровне аортального сужения.

Клиника: хиатальная грыжа, эзофагит, ахалазия. При значительном сужении пищевода возникает супрастенотическое расширение пищевода. Симптомы, как правило, не проявляются до введения в пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Диагностика:

        Клинические проявления

        Фиброэзофагогастроскопия

        Контрастное исследование пищевода

Лечение: в большинстве случаев достаточно расширения пищевода путем дилатации или бужирования. Оперативное лечение проводится в случае неуспешного консервативного.

 

Врожденная мембранная диафрагма пищевода.

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой  ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Клиника: основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок.  Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

        Клинические проявления

        Контрастное исследование пищевода

Лечение: постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.

 

Врожденный короткий пищевод.

Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленнее, а часть желудка, проникая через диафрагму формирует нижний отдел пищевода. Врожденный короткий пищевод встречается при синдроме Марфана, встречаются семейные случаи заболевания.

Клиника: клинические проявления аналогичны таковым при скользящей хиатальной грыже - боли в грудной клетки после еды, изжога, может быть рвота.

Диагностика:

        Клинические проявления

        Часто дифференцировать врожденный короткий пищевод от скользящей     

           хиатальной грыжи можно только при операции

        Фиброэзофагогастроскопия

Лечение: при симптоматике - хирургическое, как правило, при отсутствии сращений пищевода и аорты можно восстановить нормальное положение пищевода и желудка путем его растяжения.

 

Врожденные пищеводные кисты.

Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально. Выстланы такие кисты бронхиальным, пищеводным эпителием.

Клиника: у детей кисты могут вызывать дисфагию кашель, нарушение дыхания, цианоз. У взрослых кисты как правило, меньше 4 см, если более 4 см то клиническая симптоматика такая же как и при лейомиомах. Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествлением.

Лечение: удаление кисты при фиброгастроскопии.

 

Аномалии сосудов.

Врожденные аномалии аорты и крупных сосудов могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Например аномальная правая надключичная артерия. Как правило, дисфагия проявляется в первые 5 лет жизни. Иногда встречается двойная дуга аорты, которая окружает трахею и пищевод и при еде возникает цианоз и кашель, а позже присоединяется дисфагия.

Лечение заключается в удалении соединительно-тканного кольца, связывающего сосуд и пищевод без вмешательства на сосудах.

 

 

Повреждения пищевода

Выделяют:

Травматические повреждения (наружные и внутренние)

Ожоги и их последствия

  

Травматические повреждения.

Классификация:

        Внутренние (закрытые) - повреждения со стороны слизистой оболочки

        Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или

          брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных   

          покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.

Этиология.

        Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия,

          бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ),  

          трахеостомия, интубация трахеи.

        Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и

          живота.

        Инородные тела.

        Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы,

           химические ожоги и т.п.).

        Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев),      

     напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейса - разрыв слизистой     оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты. Хирургическое вмешательство требуется в 10% случаев; спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз потверждается присутствием воздуха в   средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство.

        Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или    

           огнестрельным оружием.

        Разрывы пищевода при закрытых повреждениях  тела.

Различают полные и неполные повреждения пищевода.

  1.  Неполное повреждение - разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа.
  2.  Полное повреждение  - на всю глубину стенки органа.

При локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе - медиастинит, а при повреждениях плевры - плеврит, перикарда - перикардит, в брюшном отделе - перитонит.

Клиника.

1.      Боль по ходу пищевода.

2.      Ощущение инородного тела в пищеводе.

3.      Гиперсаливация.

4.      Кровавая рвота.

5.      Подкожная эмфизема.

6.      Выделение слюны через рану.

 

Повреждение грудной части пищевода

Фазы:

  1.  Плевропульмональный шок (8-10 часов)
  2.  Мнимого благополучия (заканчивается через 1-1,5 суток после повреждения) - не позже
  3.  Медиастинита (на рентгенограммах - эмфизема средостения, гидропневмоторакс, подкожная эмфизема и т.д.)

Диагностика.

1.    Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография - эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) - определение размера дефекта и его локализацию.

2.   Эзофагоскопия  жестким эзофагоскопом под наркозом.

 

Лечение.

Консервативное: полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, антибиотикотерапия направленного действия.

Хирургическое: задача хирургического лечение - устранение дефекта.

   Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.

   Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th4-Th5 - шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного отдела пищевода -  торакотомия, дренирование клетчатки средостения и плевральной полости. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного при невозможности проведения назогастрального зонда.

Инородные тела пищевода. 

75%  всех инородных тел останавливаются на уровне яремной вырезки грудины, 15% - на уровне бифуркации трахеи, 10% на уровне диафрагмы.

Общее:

   Причины попадания инородных тел в пищевод: непреднамеренные (случайного проглатывание), преднамеренные (у психически больных).

   Уровень задержки инородного тела: острые инородные тела застревают в начальном отделе пищевода, крупные и без острых углов предметы - в  местах физиологических сужений.

  Причины способствующие задержке инородного тела: спазм мускулатуры пищевода, в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом и патологические изменения стенки (опухоли, дивертикулы, стриктуры).

   Ранняя перфорация стенки возможна при попадании острых инородных тел. Некрозы, пролежни и поздняя перфорация стенки при больших инородных телах без острых углов.

Клиника:

1.    Чувство страха.

2.    Боль постоянная или при глотании, локализующаяся: в горле, в области яремной ямки, за грудиной (в зависимости от локализации ИТ).

3.    Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком   

      его слизистой оболочки.

4.    Слюнотечение

5.    Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода.

6.    Припухлость шеи (при воспалительном процессе)

 

Осложнения:

1.   Кровотечение из поврежденных сосудов различной степени выраженности.

2.   Травматический эзофагит и перфорация стенки вследствие длительного   пребывания инородного тела.

3.    Со стороны дыхательных путей (аспирация - пневмония, асфиксия и т.д., асфиксия  

      при сдавлении трахеи).

4.    Нагноение (флегмона пищевода).

5.    Перфорация с возможным развитием медиастинита.

Диагностика:

1.   Жалобы

2.   Инструментальные методы: многоосевое рентгенологическое исследование рентгенконтрастных инородных тел позволяет уточнить диагноз и определить их расположение; эзофагоскопия показана во всех случаях,  так как дает возможность не только верифицировать инородное тело, но и удалить его.

Лечение:

   Консервативное:  

  1.  Удаление ИТ с помощью эндоскопа (при отсутствии перфорации пищевода в         

      течение 7-10 дней жидкая пища);

2.  При повреждении: голод, антибактериальная терапия как per os, так и супердозы

       парентерально;

   Хирургическое: эзофаготомия, удаление инородного тела, ушивание стенки пищевода. Показания: перфорация стенки, кровотечение, неудачная попытка эндоскопического удаления.

Химические ожоги пищевода.

Едкие вещества (щелочи и кислоты) вызывают тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с приемом уксусной эссенции, щелочей или детергентов (например, хлорной извести). Наиболее опасные крепкие щелочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиакосодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества, некоторые медикаментозные средства. Кислоты вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе. Раннее появление ожогов полости рта (или их отсутствие) и наличие дисфагии не отражает степени повреждения пищевода. Оценка степени повреждения требует срочного проведения эндоскопии. При лечении ожогов пищевода рекомендуют немедленно назначать кортикостероиды и антибиотики широкого спектра действия. У выживших возможно развитие стриктур и карциномы пищевода в отдаленных сроках.

Этиология.

Случайный или преднамеренный (с суицидальной целью) прием внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные электролит) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода).

 

Патогенез.

1.   Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.

2.   Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

3.   Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).

 

Выделяют 4 стадии патологоанатомических изменений:

I

Гиперемия и отек слизистой оболочки

II

Некроз и изъязвление слизистой оболочки

III

Образование грануляционной ткани

IV

Рубцевание

 

Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества.

 

Клинически выделяют три степени ожога пищевода:

I

Гиперемия и отек слизистой оболочки

II

Поражение слизистой оболочки и подслизистой основы

III

Поражение всех оболочек пищевода

 

Клиника.

Острая стадия (5-10 суток):

1.      Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области.

2.      Гиперсаливация.

3.      Дисфагия.

4.      Шок в ближайшие часы после травмы.

5.      Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать.

Стадия мнимого благополучия (7-30 сут): в результате отторжения некротизированых тканей. Пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным.

Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис.

 

2 стадия - образование стриктуры (от 2 до 6 мес, иногда годами). На стенке пищевода различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высоко расположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.

 

Лечение.

Ожоги:

1.      Промывание полости рта и желудка растворами антидотов.

2.      Обильное питье (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.

3.      Обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка (объем жидкости     

        по возрасту - от 1 до 5 л).

4.      Интенсивная противошоковая терапия.

5.      Седативные препараты (пипольфен, супрастин).

6.      Дезинтоксикационная терапия.

7.      При развитии острой почечной недостаточности – методы     

        экстракорпорального очищения крови (вплоть до гемодиализа).

8.      Инфузионная терапия под контролем диуреза ( по показаниям -    

        форсированный диурез), антибиотикотерапия.

9.      Кортикостероидная терапия.

10.    Питье рыбьего жира, растительного масла.

11.    При ожогах 2-3 степени раннее (с 7-8 дня) бужирование соответствующим

        возрастному просвету пищевода бужом.

Лечение осложнений:

1.      Раннее бужирование пищевода в течение 1-1.5 месяца в сочетании с

         кортикостероидами и лидазой.

2.      В стадии образования стриктуры основной метод лечения - бужирование.

   Показания: бужирование показано всем больным с послеожоговыми             стриктурами пищевода (если удается провести через сужение металлический проводник).

   Противопоказания: медиастинит, бронхопищеводный свищ.

 

Виды бужирования:

1.    "Слепое" - через рот.

2.    Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее  

      часто).

3.   Под контролем эзофагоскопа. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.

4.   По принципу "бужирование без конца" (при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).

5.   Ретроградное (через гастростому).

 

Показания к оперативному лечению:

1.      Полная облитерация просвета пищевода.

2.      Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.

3.      Рецидив стриктуры после бужирования.

4.      Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.

5.      Перфорация пищевода при бужировании.

6.      Более двух лет с момента ожога.

 

Типы операций:

1.      При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода.

2.      При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинными или                 

        внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

 

Дивертикулы пищевода

Классификация:

I.  По локализации:

1. Глоточно-пищеводные (Ценкеровские) 63%

2. Бифуркационные17%

3. Эпифренальные-20%

II По механизму образования:

1. Юкстасфинктерные (пульсионные) 1 и 3 (ведущая роль принадлежит дискоординации глотания и спазма)

2. Несфинктерные (тракционные) (ведущая роль принадлежит склерозу стенки пищевода)

Возраст: -  40-60 лет; в 2-3 раза чаще у мужчин

Глоточно-пищеводный дивертикул:

Клиника:

1.

  •  - регургитация
  •  - наличие слизи в глотке
  •  - бурлящий шум при надавливании на глотку

2.

  •  - боль
  •  - дисфагия
  •  - тошнота
  •  - дурной запах изо рта
  •  - застревание пищи во время еды

3.

  •  - синдром сдавления окружающих тканей
  •  - выпячивание на шее слева
  •  - симптом Купера - шум плеска

4. - симптомы, связанные с аспирацией из полости дивертикула (кашель,  

   пневмония и т.д.)

5. - сдавление возвратного нерва - охриплость голоса

Диагностика зиждется на данных рентгеновского (прежде всего) и эндоскопического исследований

Лечение:

1. Консервативное (I стадия):

  •  - диетотерапия (не должно быть в диете грубой пищи)
  •  - прием пищи в определённом положении (своеобразный пустуральный дренаж)
  •  - прием растительного масла
  •  - промывание дивертикула после приема пищи

2. Оперативное:

  •  - дивертикулэктомия
  •  - инвагинация

Бифуркационные дивертикулы.

46% при плевролегочных заболеваниях

Клиника:

1. Затруднения глотания

2. Боль за грудиной

3. Отрыжка и срыгивание

Осложнение:

1. Дивертикулит (боль за грудиной) и как осложнение дивертикулита - кровотечение, перфорация с образованием пищеводно-бронхиальных свищей и т.д.

Лечение:

1. Консервативное: - диетотерапия (исключение грубо обработанной пищи и т.д.).

2. Оперативное:

-инвагинация (при малых дивертикулах);

-дивертикулэктомия

 

Эпифренальные дивертикулы.

Клиника:

  1.  Замедленное прохождение пищи
  2.  Тяжесть в эпигастральной области
  3.  Боль в эпигастральной области

Рентгеноскопическое исследование проводится в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом)

Лечение:  - дивертикулэктомия

Нервно-мышечные заболевания пищевода

I. Ахалазия глоточно-пищеводного сфинктера.

Клиника: внезапно наступает сдавление в горле, пища выбрасывается изо рта и носа во время еды

Диагностика - при рентгенологическом исследовании определяется спазм в верхнем отделе пищевода

Лечение:   - консервативное (спазмолитики, седативные, психотерапия)

- оперативное (рассечение перстнеглоточной мышцы)

II. Нарушение моторики:

  •  а) диффузный спазм
  •  б) сегментарный спазм

Клиника - перемежающаяся дисфагия, боль за грудиной с иррадиацией в спину (чаще у женщин в возрасте 40-60 лет)

Диагностика - R- исследование (пищевод, как бы, перерезан складками и расширениями)

Лечение:

1. Консервативное:

- анестетики per os

- психотерапия

- седативные, транквилизаторы, спазмолитики

2. Оперативное:

     -трансторакальная миотомия

III. Ахалазия кардии - наиболее часто встречающееся из нервно-мышечных заболеваний пищевода - нарушения функции нижнепищеводного сфинктера. Заключается в     дискоординации акта глотания (прохождении волны перистальтики и замыкания кардиального жома)

Этиология - нарушение функции вегитативной и, частично, центральной нервной систем

Классификация (по Б.В.Петровскому):

  1.  Функциональный спазм (без расширения пищевода)
  2.  Стойкий спазм с умеренным расширением
  3.  Рубцовое изменение мышц в месте спазма
  4.  S-образная деформация пищевода

 Клиника:

  1.  Дисфагия
  2.  Регургитация (3 и 4 степени)
  3.  Срыгивание
  4.  Боль за грудиной
  5.  Ночной кашель (вследствие аспирации из супрастенотического расширения в бронхи пиши)

Осложнения:

  1.  Эзофагит
  2.  Кровотечение
  3.  Изъязвление
  4.  Рак

Диагностика:

R-диагностика:

1. Сужение пищевода

2. Супрастенотическое расширение (симптом сигары)

3. Уровень жидкости в супрастенотическом расширении

4. Расширение тени средостенья

5. Картина поражения легких (вследствие длительной аспирации)

Эндоскопия - симптом  сомкнутой розетки, а так же симптоматика осложнений

Лечение:

I. 

  •  1. Кашицеобразная пища, химическое щажение
  •  2. Анестетики
  •  3. Спазмолитики

П.  Кардиодилатация (пневмо-, механо-) (критерии эффективности - снижение   

     давления, в пищеводе, исчезновение клиники)

III. Оперативное:

1. Операции при расширенном пищеводе:

а) иссечение части стенки

б) сегментарная резекция пищевода

2. Операции на суженном пищеводе:

а) внеслизистая эзофагокардиомиотомия с            

   фундопликацией

б) миотомия с левосторонней спланхникэктомией

в) эндоскопическая миотомия

г) эзофаготомия с пластикой желудком, диафрагмой,

   сальником

д) резекция суженного участка

                                                е) обходные анастомозы.  

 

Пищеводотрахеальные и пищеводнобронхиальные свищи

Причины: опухоли, инородные тела, послеоперационные, послеожоговые, как осложнения дивертикулов, туберкулёза и т.д.

Классификация:

I. По ширине просвета:

1. Широкие > 1 мм

                       2. Узкие < 1 мм

П. По длине свищевого хода:

1. Короткие <10мм

                       2. Длинные > 10 мм

Клиника:

  1.  Клиника предшествующих заболеваний
  2.  Клиника аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути:

           клиника проксимального свища:

  •  - поперхивание: мучительный кашель, одышка, цианоз, появление влажных хрипов после приёма жидкой пищи
  •  - пневмонии: кашель, гнойная мокрота, одышка, цианоз + клиника пневмонии    клиника дистального свища:
  •  - абсцессы легких
  •  - клиника хронического бронхолёгочного заболевания

Осложнения: абсцессы, бронхоэктазы, пневмонии.

Лечение:

  1.  Голод
  2.  Гастростомия
  3.  Радикальное: - иссечение свища

                                  - резекция пищевода

  1.  Паллиативное - прижигающие средства (вызывающие появление грануляций и закрытие свища).

Опухоли и кисты пищевода

 

Доброкачественные опухоли:  

 

1. Мышечные:

  •  - солитарные лейомиомы:
  •  - узловые множественные лейомиомы;
  •  - распространённый лейомиоматоз.

2. Эпителиальные:

  •  - аденомы;
  •  - полипы;
  •  - папилломы.

3. Неэпителиальные:

  •  - фибромы;
  •  - ангиомы;
  •  - липомы.

4.  По отношению к просвету:

  •  а) внутрипросветные (чаще верхний отдел пищевода)
  •  б) внутристеночные

 

 Клиника.

При внутристеночных опухолях - незначительная симптоматика даже при больших размерах опухоли.

При внутрипросветных:

  •  - дисфагия;
  •  - рвота

При присоединении эзофагита (что случается часто при увеличении опухоли) возникает болевой синдром за грудиной, кровотечение, перфорация с развитием клиники медиастинита. При полипах на длинной ножке возможны рвота и, в редких случаях, асфиксия.

 

Кисты пищевода:

1. Приобретенные:

  •  - ретенционные;
  •  - паразитарные.

2.Врожденные:

  •  - бронхогенные;
  •  - энтерогенные;
  •  - дермоидные.

 Клиника  не отличается от таковой при доброкачественных  опухолях.

 Осложнения:

  •  - перфорация;
  •  - нагноение;
  •  - кровотечение;
  •  - малигнизация.

Клиника осложненных кист - это клиника перечисленных осложнений.

 

 Диагностика:

1. Рентгенография: обзорная и томография, а так же контрастное исследование пищевода, при котором определяются (+ткань, неровные контуры слизистой, изъязвление). При внутристеночных опухолях во время контрастного исследования отмечается нарушение перистальтики пищевода.

2. Эндоскопическое исследование:

  •  - при внутрипросветных опухолях кроме установления диагноза «опухоль    пищевода» возможна верификация диагноза взятием биопсии.
  •  - при внутристеночных опухолях наблюдается прохождение волны перистальтики, смещаемость слизистой.
  •  - при любых формах опухолей эндоскопия может определить смещаемость опухоли относительно стенки пищевода.

Лечение:

  •  1. Энуклеация (трансплевральная).
  •  2. Резекция пищевода (при множественных опухолях).

 

 Злокачественные опухоли.

  1.  Рак пищевода.
  2.  Саркома (регистрируется в 200 раз реже рака).
  •  1. Миелосаркома редко встречаются
  •  2. Меланосаркома
  •  3. Лимфосаркома
  •  4. Ретикулосаркома

 Особенности клиники

  •  - сохранение эластичности стенок пищевода, в связи с чем, симптоматика                           (дисфагия и т.д.) появляется поздно;
  •  - хороший клинический эффект от лучевой терапии.

 ЛЕЧЕНИЕ

1. Радикальное: хирургическое + лучевое.

2.  Паллиативное: лучевое.

 Рак пищевода.

  •  - 3-е место по смертности среди онкозаболеваний
  •  - 6-е место по заболеваемости среди онкопатологии
  •  - > 50% заболевших - люди в возрасте > 70 лет
  •  - отмечается рост заболеваемости раком пищевода:

    

Предраковые заболевания:

  •  - синдром Пламмера-Винсона (анемия, ахлоргидрия, гиперкератоз).
  •  - стриктуры пищевода
  •  - дивертикулы пищевода
  •  - вредные привычки (употребление нестандартных алкогольных напитков, курение и т.д.).

Классификация:

I.   По типу роста:

  •  1. Эндофитный (инфильтративный рост 5-6 см от края видимой границы опухоли).
  •  2. Экзофитный (бородавчато-папилломатозный)
  •  3. Инфильтрирующий
  •  4. Кардиальный

П. По гистологическому строению:

  •  1. Плоскоклеточный - в 90% случаев, чаще эндофитный, чаще верхняя и средняя треть пищевода
  •  2. Аденокарцинома-5-10% случаев, чаще н/3 пищевода
  •  3. Аденокантома-10% от всех аденокарцином

Пути метастазирования:

1. Внутрипищеводное:

  •  а) в желудок
  •  б) в глотку

2. Внепищеводное:

  •  а) в бронхи (25%)
  •  б) в аорту (25%)
  •  в) в средостенье (25%)
  •  г) в легкое  (10%)
  •  д) в трахею и перикард (2-4%)
  •  е) в печень (8%)

Клиника:

1. Общие симптомы (синдром малых признаков и т.д.);

2. Пищеводные:

  •  - боль (за счёт перерастяжения пищевода, эзофагита);
  •  - слюнотечение, дурной запах изо рта;
  •  - дисфагия (возможно кратковременное восстановление проходимости при распаде опухоли);
  •  - пищеводная рвота (непереваренной пищей).

 

На поздних стадиях:

1. Симптомы обезвоживания, голодания (потеря веса);

2. Икота при прорастании диафрагмального нерва;

3. Симптом Горнера (охриплость голоса и т.д.).

 

Особенности клиники в зависимости от локализации:

I. Шейный отдел:

  •  - можно пропальпировать лимфоузлы на шее;
  •  - возможна асфиксия при сдавлении опухолью трахеи;
  •  - симптом попёрхивания положительный.

П. Грудной отдел:

  •  - клиника плеврита
  •  - клиника пневмонии
  •  - клиника бронхоплевральных свищей при прорастании опухоли в бронхи.

III. Брюшной отдел:

  •  - клиническая картина рака желудка.

Диагностика:

- рентгенологически (дефект наполнения, смещаемость опухоли, локализация опухоли, осложнения [бронхоплевральные свищи, кровотечения], метастазы)

- эндоскопия (классифицирование опухоли, биопсия, осложнения [кровотечение, перфорация]).

- компьютерная томография (локализация, соотношения с другими органами, метастазы).

 

Лечение.

I. ХИРУРГИЧЕСКОЕ

1. Радикальное:

- операция Торека с последующей пластикой на втором этапе:

а) тонкой кишкой по Ру-Герцену антеторакальная

б) толстой кишкой по Вюйе

в) ретростернальная по Еремееву

- резекция н/3 пищевода по Гарлоку с внутриплевральным                     эзофагогастроанастомозом слева

- резекция нижней и средней трети пищевода по Льюису с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом справа

- экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа с пластикой:

а) антиперистальтическим желудочным лоскутом

б) изоперистальтическим желудочным лоскутом

 2. Паллиативное:

  •  - хирургическое (гастростомия)
  •  - терапевтическое:

а) лучевое

б) химиопрепаратами

 

II. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ

- в зависимости от сопутствующей патологии или появляющихся осложнений.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

16312. Определение деформации при косом изгибе 5.06 MB
  ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГИБОВ ПРИ КОСОМ ИЗГИБЕ Цель работы Ознакомление с косым изгибом консольного бруса и сравнение опытных значений прогиба с теоретическим. Содержание работы Если плоскость действия изгибающего момента возникающего в поперечном сечении бруса не сов...
16313. Определение модуля сдвига при кручении 97 KB
  ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОДУЛЯ СДВИГА ПРИ КРУЧЕНИИ Цель работы Экспериментальная проверка закона Гука при сдвиге и определение модуля сдвига материала вала.
16314. Определение прогибов балки на двух опрах 95 KB
  ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГИБОВ БАЛКИ НА ДВУХ ОПОРАХ Цель работы Приобретение практических навыков по измерению прогибов балки. Содержание работы. Балка – это стержень нагруженный силами действующими в направлении перпендикулярном его оси. В инженерной практике часто воз
16315. ИЗУЧЕНИЕ ЗАКОНОВ ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ОПТИКИ 321.5 KB
  ИЗУЧЕНИЕ ЗАКОНОВ ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ОПТИКИ Теоретические основы эксперимента Геометрическая лучевая оптика Согласно электромагнитной теории диапазон видимого света представляет собой электромагнитные волны определенной длины : от 40105 см до 7...
16316. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕИЗВЕСТНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ОКРАШЕННОГО РАСТВОРА ПРИ ПОМОЩИ КОЛОРИМЕТРА КФО 290.5 KB
  Лабораторная работа ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕИЗВЕСТНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ОКРАШЕННОГО РАСТВОРА ПРИ ПОМОЩИ КОЛОРИМЕТРА КФО Теоретические основы эксперимента Физика взаимодействия света с веществом Взаимодействие света и среды в общих чертах можно представить следующим
16317. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ПОЛЯРИЗАЦИИ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ 66.5 KB
  Лабораторная работа ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ПОЛЯРИЗАЦИИ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ Практическая часть Упражнение №1. Изучение состояния поляризации лазерного излучения Оптическая схема лаб
16318. ИЗУЧЕНИЕ ЗАКОНОВ ФОТОМЕТРИИ 194 KB
  ИЗУЧЕНИЕ ЗАКОНОВ ФОТОМЕТРИИ Теоретическая часть Разнообразные действия света обусловлены наличием определенной энергии излучения световой энергии. Непосредственное восприятие света обусловлено действием световой энергии на любой приемник способный реагиро...
16319. Дифракция Фраунгофера 231.5 KB
  Лабораторная работа № 7 Дифракция Фраунгофера Теоретические основы эксперимента Многие явления наблюдаемые в обыденной жизни говорят о том что свет распространяется прямолинейно. Солнечный свет луч прожектора луч лазера ассоциируются в нашем сознании с п...
16320. Дифракция Френеля 292 KB
  Лабораторная работа № 8 Дифракция Френеля Теоретические основы эксперимента Многие явления наблюдаемые в обыденной жизни говорят о том что свет распространяется прямолинейно. Солнечный свет луч прожектора луч лазера ассоциируются в нашем сознании с прямы...