70666

Острая кишечная непроходимость

Лекция

Медицина и ветеринария

Непроходимость кишечника – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия. Часто именуется илеусом (ileus – от слова ileos – заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости – завороту.

Русский

2014-10-23

130 KB

3 чел.

13

Острая кишечная непроходимость

(Доцент Высоцкий А.Г.)

     

Непроходимость кишечника – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия. Часто именуется илеусом (ileus – от слова ileos – заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости – завороту. Miserere – название непроходимости кишечника в древности – от начальных слов предсмертной молитвы у католиков "miserere Mei" – прими меня Господь – подчеркивает тяжесть этого заболевания. Заболевание это известно врачам глубокой древности, впервые описано Гиппократом (460-370 гг. до н.э.) и до сих пор привлекает пристальное внимание хирургов, являясь программным вопросом ряда съездов и конференций.

Патогенез непроходимости кишечника до конца не изучен, а лечение не всегда эффективно, процент летальности остается высоким – 12- 20%, при тяжелых формах до 30   и даже 93% при гемостатической форме непроходимости. Летальность от ОКН в абсолютных цифрах равна летальности от всех остальных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости вместе взятых. По частоте – ОКН составляет 9% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Чаще встречается у мужчин – в 66% случаев; в 4 раза чаще наблюдается у лиц старше 60 лет.

Может развиваться как самостоятельное заболевание, иногда возникает вторично, но по тяжести течения, как правило, превалирует над основным заболеванием и выступает на первый план.  

КЛАССИФИКАЦИЯ

I/ по происхождению – врожденная и приобретенная;
2/ по состоянию пассажа кишечного содержимого –
полная и частичная;
3/ по клиническому течению –
острая и хроническая;
4/ по уровню непроходимости –
тонкокишечная (высокая и низкая),  толстокишечная;
5/ по причинному фактору –
механическая, динамическая и сосудистая.

               

1. Динамическая (функциональная)       2. Механическая

   а) паралитическая;                                        а) обтурационная;

   б) спастическая.                                            б) странгуляционная;

                                                                           в) смешанная (инвагинация спаечная)

3. Мезентеральная (сосудистая)

   а) артериальная;

   б) венозная;

   в) смешанная.

ПРИЧИНЫ

 

  1.  Спастической:

                       - рефлекторное влияние  других органов;

                             - поражение ЦНС (спинная сухотка);

                             - спазм сосудов брыжейки (брюшная жаба);

                             - свинец, морфин, никотин.

  1.  Паралитической:

                            - после спастической;

                                  - перитонит, панкреатит;

                                  - прободение, диспепсия, дизентерия, операция;

                                  - поражение n.vagus;

                                  - гипокалийемия;

  1.  Обтурационной:

                           - врожденный порок;

                                 - опухоли самой кишки или сдавление извне;

                                 - инородные тела;

                                 - воспалительные инфильтраты;

                                 - кишечные паразиты.

    4. Странгуляционной:     

                                 - поворот петли на 270°;

                                 - узлообразование;

                                 - спаечная кишечная непроходимость;

                                 - ущемление при грыжах.

    5. Инвагинации: - внедрение кишки в кишку (центральную и периферическую);

                               а) первичная;

                               б) вторичная (полип);

                                  - одиночные и двойные;

                                 - толстокишечные;

                                 - толсто-тонкокишечные;

                                 - тонко-тонкокишечные.

   6. Спаечная:  

                                - травмы;

                                - операции;

                                - заболевания брюшной полости;

                                - врожденные.

   7. Мезентериальная (сосудистая):

                                - эмболия;

                                - тромбоз;

                                - спазм.

А. Механическая непроходимость – наиболее тяжелая форма, является чаще всего самостоятельным заболеванием. К ней относятся странгуляционная,   обтурационная и смешанная непроходимость.

I/ Странгуляционная (от strangulatio – удавление, удушение) – сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки – самая тяжелая форма механической непроходимости, дающая очень высокий процент летальности. Включает в себя:

а) заворот – составляет 15 – 30% всех видов механической непроходимости; чаще всего наблюдается заворот тонкого кишечника, затем – сигмы (составляет 81% всех заворотов толстого кишечника), реже слепой кишки (при caecum mobile) и поперечной ободочной кишки. Различают полный заворот – при повороте от 270 – 360 до 540 и 720 и неполный – при повороте на 180. Течение заболевания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состоянием, быстро наступает некроз кишки.

б) Узлообразование – еще более тяжелый, но к счастью редкий (2 – 5%) вид странгуляционной непроходимости. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже – между тонкой и поперечной или слепой. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел, благодаря усиленной перистальтике и нарастающему отеку, часто не удается развязать не только на операции, но и на секции, Приходится прибегать к обширным резекциям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности.

в) Ущемление кишки – чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах – ущемленные грыжи – бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные. Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления – под трейцевой связкой, в винсловом отверстии, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах. Это самый распространенный вид странгуляционной непроходимости. Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев), в диафрагме – толстая кишка или желудок.

2/ Обтурационная непроходимость (от obturatio – закупорка) – закрытие просвета кишки без участия брыжейки и нарушения кровообращения и питания кишечной стенки. Может происходить за счёт:

а) Сдавление кишки извне – увеличенным, смещенным или воспалительно измененным органом брюшной полости, опухолью или кистой, иногда спайками.

б) Закупорка или сужение изнутри – вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, клубки аскарид) или в связи со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты). Этот вид непроходимости начинается чаще постепенно, может, по началу, протекать как хроническая, частичная непроходимость, которая может перерастать  в полную.

Протекает значительно более легко, чем странгуляционная. Наиболее частыми причинами обтурационной непроходимости являются  опухоли толстой кишки, особенно левой половины, и копростаз. Закупорка желчными камнями происходит редко – в I-2% случаев. Непроходимость в этих случаях является высокой, с трудом диагностируется.

На границе между этими двумя формами – странгуляционой и обтурационной непроходимостью стоят инвагинация и спаечная непроходимость кишечника, которые могут начинаться как обтурационная и переходить затем в странгуляционную.

3/ Инвагинация – внедрение одного участка кишки в другой – вначале протекает по типу обтурационной, при вовлечении в процесс брыжейки по мере увеличения внедрения принимает характер странгуляционной. Инвагинация бывает простой (трехцилиндровой) и двух и трех – этапной, когда образуется 5 – 7 цилиндров. Чаще всего внедряется подвздошная кишка в слепую – илеоцекальная инвагинация, реже – тонкая в тонкую – тонкокишечная, самая редкая форма – толстокишечная – при внедрении толстой кишки в толстую, изредка наблюдается внедрение тонкой кишки в желудок в области гастроэнтероанастомоза. Инвагинация встречается чаще у детей; она составляет 40 – 30% всех случаев непроходимости у них. Наблюдается в возрасте 8-10 месяцев. Предрасполагающими моментами являются дизентерия, аденовирусная инфекция, вообще все то, что ведет к усиленной перистальтике и образованию спазмов. Может принимать хроническое, рецидивирующее течение. Особенно часто инвагинация встречается в Англии, Дании, Австрии, где этот вид непроходимости составляет до 30-40%.

4/ Спаечная непроходимость кишечника – сдавление тяжами и сращениями – тоже стоит на грани странгуляции и обтурации, может протекать как та и другая. В последние годы этот вид непроходимости встречается особенно часто (от 35 до 87 % по данным института им. Склифосовского). Учащение связывают с нарастанием количества полостных операций. Чаще всего возникает посла аппендэктомий (51%), поскольку это самая частая из применяющихся операций, затем следуют гинекологические операции, операции по поводу непроходимости кишечника и др. Большую роль в возникновении спаечной непроходимости, как этиологический фактор, играет перитонит. Протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная – в 25%. Если спаечная непроходимость повторно рецидивирует, это рассматривается как "спаечная болезнь".

Б. Динамическая непроходимость – связана только с нарушениями перистальтики при отсутствии механического препятствия к продвижению содержимого. Составляет около 12%, часто бывает вторичной.  Возникает в результате нарушения тонуса мышечной оболочки кишки вследствие различных рефлекторных воздействий на моторную функцию кишечника со стороны органов, расположенных в брюшной полости или вне ее, при патологических изменениях в ЦНС, при нарушениях водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Патологические процессы, которые приводят к функциональной кишечной непроходимости, сводятся к следующим факторам:

В брюшной полости:

перитонит (бактериальный, химический, желчный)

гемоперитонеум

панкреатит

тромбоз и эмболия сосудов брыжейки

послеоперационные парезы кишечника  

В забрюшинном пространстве:

флегмоны

гематомы

почечная колика

печеночная колика

повреждение позвоночника

В грудной полости:

пневмония

инфаркт миокарда

сердечно-сосудистая недостаточность.

В полости черепа:

травмы черепа

воспалительные процессы

опухоль мозга.


          Общие причины:

уремия

нарушение кислотно-основного состояния (ацидоз)

нарушение водно-электролитного состояния (гипокалиемия,              

           гипокальциемия);

гипопротеинемия

авитаминоз (недостаточнось тиамина, пантатеновой кислоты)

стресс.


         Спастическую кишечную непроходимость могут вызывать:

печеночная и почечная колики;

свинцовые отравления;

порфирия;

аскаридоз.

Различают:

I/ спастическую непроходимость – сокращение кишечной стенки на ограниченном протяжении. Встречается редко, является следствием спазмофилий или интоксикации (свинцом – "свинцовые колики" – болезнь печатников, глистными токсинами, некоторыми ядами). Иногда может быть результатом рефлекторного воздействия при инородных телах, не закрывающих просвета кишечника, заболевании ЦНС. Может присоединяться к обтурации.

2/ паралитическая непроходимость – является результатом отсутствия перистальтики, чаще бывает вторичной.

Возникает при:
а) травмах живота, в том числе операционной – послеоперационный парез кишечника,
б) травматических повреждениях забрюшинного пространства, особенно с гематомами,
в/ перитоните, когда могут преобладать симптомы непроходимости,
г/ болевого воздействия – все виды колик,
д/ метаболических нарушениях.

Почти во всех случаях динамической КН вначале превалирует спазм, часто сменяющийся в дальнейшем явлениями паралитического характера. Поражение перистальтики в таких случаях вероятно зависит не столько от токсического повреждения мышечной оболочки кишечника, сколько от повышения тонуса симпатической нервной системы.

В. Сосудистая непроходимость – при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов с их закупоркой – гемостатическая (по В.А.Оппелю). Стоит на грани между механической и динамической, так как сопровождаемся нарушением питания и некрозом кишечной стенки, но механического препятствия к продвижению кишечного содержимого нет, в этом смысле она является паралитической.

Развивается на почве атеросклероза, гипертонической болезни, портальной гипертензии; часто наблюдается в послеоперационном периоде у пожилых лиц. Составляет от 0,6 до 4% всех видов непроходимости; даже в лучших клиниках страны дает более 90% летальности (у В.С. Савельева – 93%!). Некроз развивается чаще всего при эмболии верхней брыжеечной артерии, реже – нижней, поэтому поражается в основном весь тонкий кишечник.

Возможны сочетания разных форм непроходимости – механической с динамической, спастической с обтурационной, спаечной с заворотом и т.д. и перехода одной формы в другую.

ЭТИОЛОГИЯ

 В этиологии кишечной непроходимости следует различать предрасполагающие факторы, создающие основу для ее развития и производящие факторы.

К предрасполагающим факторам относятся: анатомические и патологические изменения в брюшной полости и непосредственно в кишке:

а) аномалии развития кишки (удвоения, дивертикулиты, общая брыжейка тонкой и            

   слепой кишки, щели и окна в брыжейке и т.д.);

б) спайки, тяжи, сращения;

в) инородные тела, рубцы и опухоли кишки;

г) чрезмерная подвижность органов (длинная сигма, брыжейка).

К производящим факторам относятся: усиление двигательной активности кишечника, вызванное повышенной пищевой нагрузкой (обильный прием пищи после голодания и т.п.), энтероколиты, медикаментозная стимуляция перистальтики, внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении.

 

ПАТАНАТОМИЯ  

Изменения в кишке даже при обтурационной непроходимости связаны с нарушениями кровоснабжения: венозный стаз, застой в слизистой оболочке, мелкие экстравазаты – ишемический некроз, точечные изъязвления. Эти изменения происходит как в слизистой, так и в толще стенки кишки вплоть до серозы. Отек стенки влечет за собой расслоение ее, лейкоцитарную инфильтрацию, атрофию и дистрофию нервных элементов. При усилении отека он переходит на брыжейку, увеличивая застой. Наступает пропотевание жидкости как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. При сливании некротических участков происходит некроз стенки кишки, перфорация (микро и макро) и инфицирование выпота – перитонит.

При странгуляции все эти явления значительно более выражены, так как нарушений кровообращения особенно велики. Присоединяется тромбоз в сосудах и инфаркты в стенке кишки, особенно в местах странгуляции и выключенном отрезке кишки. Некроз со стороны слизистой превосходит по величине некротические участки серозы (поскольку сосуды расположены в подслизистом слое).

При динамической непроходимости – растяжение кишечной стенки газами в результате вздутия опять-таки приводит к явлениям застоя, нарушениям крово- и лимфооттока в стенке кишки и брыжейки, появляется выпот в брюшной полости и просвете кишки. В брюшной полости выпот сначала имеет характер серозного, затем геморрагического, затем становится гнойным, т.к. застой в слизистой стенки кишки приводит к изъязвлениям, мелкоочаговым некрозам с возможной последующей перфорацией.

ПАТОГЕНЕЗ

При острой кишечной непроходимости происходят сложные и многообразные нарушения  в организме. В предложенных ранее теориях патогенеза ОКН бралось за основу одно из звеньев патогенеза, при этом уменьшалось или недооценивалось значение других (теория интоксикации, расстройств кругооборота пищеварительных соков, дегидратационная, нервнорефлекторная, теория шока и др.). В настоящее время считается, что основными звеньями патогенеза ОКН являются:

1.   Нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции, приводящие к ишемии и деструктивным изменениям кишечной стенки, нарушению барьерной функции кишечника (Ревский А.А., Савицкий А.Г., 1983, Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д., 1999).

2.   Развитие синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (повышенная концентрация бактериальной флоры, миграция микрофлоры дистальных отделов в проксимальные, развитие анаэробных микроорганизмов). Снижение барьерной функции эпителия ведет к трансэпителиальной миграции микроорганизмов и их токсинов в брюшную полость и кровь.

3.    Нарушение моторной и эвакуаторной функции кишечника (гипертонус симпатической нервной системы, гипоксическое повреждение интрамурального нервного аппарата, метаболические нарушения в мышечной ткани кишечной стенки, угнетение мышечной активности кишечной стенки эндотоксинами микроорганизмов), системы серотонина и мотилина).

4.    Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника (циркуляторные нарушения обусловливают гипоксию слизистой оболочки и вызывают дегенеративные процессы в ней).

5.    Нарушения в системе иммунитета, т.к. желудочно-кишечный тракт - важнейший орган, выполняющий противоинфекционную защиту организма, и является существенным компонентом общей иммунной системы.

6.    Развитие симбионтного полостного пищеварения с включением в этот процесс ферментативной активности микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию биологически активных полипептидов.

  1.  Эндогенная интоксикация вследствие, главным образом, нарушения барьерной функции кишечной стенки. Вначале компенсируется детоксикационной функцией печени, но по мере прогрессирования процесса и истощения функционального потенциала печени развиваются микроциркуляторные расстройства в других органах и тканях, нарушается клеточный метаболизм.

Таким образом, нарушение общего состояния связано со сложным комплексом факторов еще не до конца изученных и не полностью устраняющихся с  исчезновением самой непроходимости. В основе этих нарушений лежит болевой шок, аутоинтоксикация, гуморальные нарушения. Картина тем тяжелее, чем выше непроходимость.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина острой кишечной непроходимости зависит от вида непроходимости, стадии заболевания и складывается из проявления местных изменений в желудочно-кишечном тракте, брюшной полости и общих расстройств, связанных с этими изменениями.

Начало заболевания чаще острое, внезапное (в течение минут, часов) иногда имеются предвестники – явления частичной непроходимости (при обтурации опухолью). В анамнезе – операции на брюшной полости, аналогичные явления раньше (при спайках, мегаколон, подвижной слепой кишке), перенесенный перитонит. 

В течение непроходимости кишечника различают 3 стадии:

1-начальная стадия (“илеусного крика” по Кочневу О. С., 1984) или стадия (“нарушения кишечного пассажа” по Ерюхину И.А., Петрову В.П., Ханевичу М.Д., 1999) проявляется интенсивным болевым синдромом, который в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов, чаш Клойбера может не быть;

2 - промежуточная стадия (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции по Ерюхину И.А., Петрову В.П., Ханевичу М.Д.,1999). В основе ее лежат нарушения внутристеночной гемоциркуляции, и проявляется эндотоксикозом. Длится от 12 до 36 часов, клинически выявляются все основные симптомы непроходимости;

3 - поздняя стадия (перитонита), наступает позже 36 часов и характеризуется крайней тяжестью клинических проявлений, обусловленных присоединившимся перитонитом: лицо Гиппократа, каловая рвота, отсутствие перистальтики, через брюшную стенку прослушиваются дыхательные и сердечные шумы.

Разумеется, разделение процесса развития ОКН на стадии и тем более временная их градация всегда условны. Тем не менее, в практических целях такое подразделение следует иметь ввиду, поскольку стадией КН в значительной степени определяется тяжесть состояния больных и вероятный прогноз заболевания.

Общее состояние страдает особенно при странгуляционных формах, высокой непроходимости, мезентериальном тромбозе. Больные часто занимают вынужденное положение с притянутыми к животу ногами. Лицо страдальческое, бледность, цианоз, холодный пот. Язык сух, при повторной рвоте окрашен желчью, иногда отмечается каловый запах изо рта. Температура нормальная или ниже нормы, пульс учащен ("ножницы"!) АД снижено (ниже 100 является плохим прогностическим признаком).

1) Боли в 100% наблюдений, часто схваткообразные, сопровождающиеся "илеусным стоном", напоминающим стон рожениц. При странгуляционных формах боли могут быть постоянными (очень сильными, до шока) ослабевают в терминальной стадии. Локализация болей – чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при инвагинации – в области инвагината.

2) Задержка стула и газов – патогномоничны. В 15% случаев возможно наличие стула из нижерасположенного отрезка кишки, но это не вызывает чувства опорожнения, облегчения. При инвагинации, а также сосудистой непроходимости характерно выделения из прямой кишки содержимого со слизью и кровью, стул в виде "малинового желе" – симптом Мондора. Важно пальцевое исследование.

3) Рвота (в 70-75% случаев) – вначале рефлекторная, пищей, затем желчью, затем застойным кишечным содержимым – "каловая рвота". Рано проявляется при странгуляционной и высокой непроходимости, поздно – при обтурационной и низкой. При сосудистой может наблюдаться рвота "кофейной гущей".

4) Жажда и икота часто сопутствуют рвоте.

Со стороны живота:

  1.  при осмотре:

а)   вздутие (за исключением высокой непроходимости и инвагинации в ее начале). Часто наблюдается асимметрия живота - "косой живот" (с-м Байера), "косопузие" – при механических формах; симптом  Шимана-Дайеса – западения правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом Вайля – вздутие приводящей петли. Равномерное вздутие живота наблюдается при паралитической непроходимости  или низкой непроходимости;

б)   рубцы после перенесенных операций, повреждений;

в)   грыжевые выпячивания – обязательный осмотр области возможного выхода грыж!!!

г)   видимая на глаз перистальтика.

  1.  при пальпации: 

а)   брюшная стенка натянута в связи с вздутием, но напряжений мышц нет;

б) симптом Тевенера – болезненность при надавливании на 2-3см ниже пупка – на                      корень брыжейки тонкой кишки – положителен при завороте ее;

в)  с-м Вайля – пальпаторное определение раздутой приводящей петли, зона более высокого тимпанита в этом месте;

г) пальпация инвагината (в виде колбасовидного образования, чаще в области илеоцекального угла; иногда пальпируемая опухоль (сигмы);

д) с-м Матье-Склярова (1922г.) – "шум плеска" при сотрясении рукой брюшной стенки.

е)  с-м Гольда - на передней стенке прощупываются раздутые петли кишечника.

  1.  при перкуссии:

а) высокий тимпанит, металлический оттенок звука – с-м Кивуля (симптом баллона);

б) притупление в отлогих местах – с-м Байяра

4) при аускультации:

а) бурные перистальтические шумы, усиленная перистальтика вначале, затем истощается (быстро при странгуляции, позднее при обтурации), в запущенных случаях, при перитоните - отсутствие перистальтики – "гробовая тишина";

б) патологические шумы – шум "падающей капли" (с-м Спасокукоцкого) при падении капли экссудата в содержащую жидкость и воздух  петлю кишки, "шум лопающихся пузырьков" - с-м Вильмса – при завороте сигмы –  прохождении газов через резко суженный просвет кишки;

в) "шум плеска" (с-м Склярова) – особенно хорошо слышен с помощью фонендоскопа.

г) На брюшную стенку проводятся сердечные тоны - симптом Бейли.

При ректальном исследовании – Пальцевое исследование прямой кишки при непроходимости позволяет обнаружить пустую или расширенную ампулу (симптом Обуховской больницы) – при завороте сигмы. При пальцевом ректальном или вагинальном  исследовании  можно   определить  раздутые напряженные кишечные петли (с-м Гольда). Обнаружение крови в кале является одним из симптомов инвагинации. При пальцевом исследовании может быть обнаружена опухоль прямой кишки, кал в виде "малинового желе" – симптом Мондора.

Симптом Цейге-Мантейфеля – при клизме не входит более 0,5 -1 литра при завороте сигмы. Может быть использован для установления уровня толстокишечной непроходимости (селезеночный угол 1-1,5 л, печеночный угол и восходящая кишка 1,5 – 2 литра).

ДИАГНОСТИКА

Для правильной и своевременной диагностики ОКН большое значение имеет хорошо собранный анамнез заболевания. При этом необходимо выяснить предшествующие заболевания и перенесенные операции на органах брюшной полости, наличие погрешности в питании и других факторов, которые могут способствовать возникновению непроходимости. Среди операций, способствовавших развитию ОКН в различные сроки (до 20 лет), на первом месте   стоит аппендэктомия, затем гинекологические операции, травмы органов брюшной полости, операции на желудке и желчных путях.

При объективном исследовании обращается внимание на поведение и вид больного, которые зависят от характера болевого синдрома, глубины нарушений водно-белкового обмена, гемодинамических расстройств и наличия осложнений (перитонит).

Больные принимают лежачее, иногда коленно-локтевое или другое положение. Лицо вначале бывает испуганным, страдальческим, а в дальнейшем появляется бледность, черты его заостряются (обезвоживание).

Температура тела чаще бывает нормальной, а в дальнейшем повышается до 37,5-38,5°, в тяжелых случаях (шок, коллапс) - понижается.

Пульс и артериальное давление чаще нарушаются при шоке, при выраженной интоксикации и перитоните (снижение АД, учащение пульса).

Лабораторные исследования: 

Лабораторная диагностика предусматривает проведение общих анализов крови и мочи, мочи на диастазу, биохимический анализ крови с обязательным определением электролитов, мочевины, гематокрита. Дегидратация нередко сопровождается увеличением числа эритроцитов и лейкоцитов, количества гемоглобина, показателя гематокрита. Выраженность биохимических изменений в плазме крови (уменьшение содержания натрия, калия, хлоридов, диспротеинемия) зависит от степени потерь жидкости, электролитов и белков. В поздней стадии заболевания увеличивается содержание остаточного азота и мочевины в плазме.

 Рентгенологическое исследование.

Неотъемлемой и обязательной частью в диагностике ОКН является R-логическое обследование, которое чаще всего бывает основным и решающим методом постановки диагноза.

Задачей R-логического метода исследования является:

• установление факта КН;
• распознавание механической или функциональной ее природы;
• локализация уровня механического препятствия;
• дифференцирование ранней и поздней стадии.

R-логическое исследование должно проводиться в определенной последовательности.  

I этап: обзорная R-графия и/или R-скопия органов брюшной полости и грудной клетки (до клизмы!). И уже на этом этапе могут определяться прямые симптомы КН:

• чаши Клойбера (1919) – горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырем над       

  ними;

• растянутые жидкостью петли кишок. При тонкокишечной – ширина уровня более

 высоты газового пузыря, чаш много; при толстокишечной - чаш меньше, они рас-

 полагаются по ходу толстого кишечника. Картина развивается через 3 – 4 часа от    

 начала заболевания. При мезентериальном тромбозе – газ в толще кишечной

 стенки.

• поперечная исчерченность кишки - вследствие отека слизистой оболочки в виде             

 симптома “рыбьего скелета” (с-м Кейси);

• маятникообразное движение жидкости в кишечнике (ранняя стадия). Движение         

  жидкости в такт дыхательных экскурсий (поздняя стадия);

• Свободная жидкость в брюшной полости.

Поскольку наибольшая угроза жизнеспособности кишки, а, следовательно, и вероятность общего неблагоприятного исхода связаны со странгуляционной непроходимостью, именно эта форма требует наиболее срочной верификации. С этой целью больным, имеющим клинико-рентгенологические признаки, заставляющие предполагать возможность странгуляции, производят второй этап рентгенологического исследования.

II этапом рентгенологического исследования с целью диагностики ОКН является использование контрастных методов, которые необходимо начинать на уровне приемного отделения, сразу после обзорной рентгеноскопии.   Для исследования тонкого кишечника бариевая взвесь вводится через рот, требуется наблюдение за пассажем в течение 3 – 4 часов и более, может применяться только при неполной или хронической непроходимости. Весь дальнейший алгоритм диагностики и лечения следует проводить на фоне пассажа контрастной массы по желудочно-кишечному тракту. Такой диагностический прием значительно уменьшает потерю времени, что имеет весьма важное значение для профилактики некроза петель кишечника.

Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы производится каждые 3 часа, и его необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируются изменение местных физикальных данных и общего состояния больного. Клинико-рентгенологическими маркерами ОКН являются повторные схваткообразные боли, рвота, “стоп-контраст” бариевой взвеси.

 Вместо бария в настоящее время используют водорастворимые препараты: гастрографин, ультравист, омнипак.

У здорового человека контрастное вещество проходит тонкую кишку и попадает в толстую за 4 часа. Задержка контраста на 3 часа в желудке и более четырех часов в верхних отделах тонкой кишки говорит о наличии механической непроходимости, чаще высокой. Следует подчеркнуть, что контрастная масса помогает выявить неопределяемый до этого рельеф отечных складок - симптом Кейси или “селедочного скелета”. Характерно провисание в таз петель тонкой кишки - симптом дискредитированной кишки. Можно выявить симптом галактики или рисовых зерен - т.е. мелкие фрагментированные частички бариевой взвеси в тонкой кишке.

Диагностические возможности энтерографии могут быть увеличены при проведении зонда за привратник и введения жидкой бариевой взвеси непосредственно в 12-п.к. Скорость пассажа бариевой взвеси возрастает, и диагноз может быть установлен через 20-45 минут. Подобный вид энтерографии выполняется с помощью не обычного резинового, а эластического зонда с металлической оливой на конце, позволяющей осуществлять рентгенологический контроль. Помимо диагностических целей введение зонда в 12-п.к. позволяет осуществить и декомпрессию кишечника. Ускорение прохождения раствора сульфата бария достигается его охлаждением.

При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо применить исследование толстой кишки контрастной клизмой без подготовки (срочная ирригоскопия), и не следует давать контраст рег os. При завороте сигмы бариевая смесь туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмовидной до места перекрута, где образуется сужение в виде “клюва” или тени “сидящей птицы”, в то время как при опухолевой обтурационной непроходимости определяется изъеденность контура кишки, циркулярное сужение и т.п.  

 

Ректороманоскопия и колоноскопия могут применяться при толстокишечной непроходимости.

Лапароскопия применяется редко ввиду вздутия кишечника, иногда показана в целях дифференциальной диагностики для исключения мезентериального тромбоза.

 УЗИ. В последние годы для диагностики ОКН во всем мире стали применять ультразвуковой метод исследования (УЗИ). Оценивались следующие параметры: диаметр кишки, толщина и структура стенки кишки, внутреннее содержимое кишечника, характер перистальтики, подвижность кишечных петель, наличие жидкости в межпетельном пространстве, наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение желудка и наличие в нем содержимого, локализация выявленных изменений. Являясь простым и безопасным методом диагностики, УЗИ у ряда больных позволяет установить или подтвердить наличие ОКН, определить уровень, а в некоторых случаях и причину ОКН. И все же УЗИ пока не может быть альтернативой рентгенологическому исследованию.

Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, холециститом, острым аппендицитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, а также со стенокардией, инфарктом миокарда, тяжелой пищевой токсикоинфекциий.

Профилактика – своевременная операция при грыжах, профилактика спаек (бережное отношение с тканями во время операции, тщательный гемостаз, своевременная операция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, борьба с перитонитом). У больных, склонных к образованию спаек (при спаечной болезни) – введение новокаина, тромболизина, фибринолизина, гепарина, преднизолона во время операции и в дренажи, ионофорез с лидазой, парафинотерапия в послеоперационном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ

При ранней госпитализации и отсутствии явных признаков перитонита, при исключении странгуляционной формы кишечной непроходимости, показан лечебно-диагностический прием, как способ дифференциальной диагностики функциональной и механической форм кишечной непроходимости. ЛДП дает возможность избежать неоправданного оперативного вмешательства и ограничиться консервативной терапией, в остальных случаях является предоперационной подготовкой. Комплекс включает в себя:

I/ атропин подкожно;

2/ двусторонняя поясничная новокаиновая блокада;

3/ зонд в желудок;

4/ сифонная клизма, иногда повторно через I – 2 часа.

Комплекс имеет и некоторое диагностически-прогностическое значение: наличие кишечного содержимого в желудке свидетельствует о тяжести процесса, количество вводимой жидкости при сифонной клизме может давать представление об уровне толстокишечной непроходимости.

При инвагинации, завороте сигмы в некоторых случаях дает эффект ректороманоскопия с введением воздуха под давлением, не превышающим 25 – 30 мм водяного столба в первые часы. При динамической непроходимости иногда применяется перидуралъная блокада, а также стимуляция кишечника (гипертонический р-р хлорида натрия, прозерин, церукал).

При мезентериальном тромбозе показано введение гепарина, фибринолизина; клизмы противопоказаны.

Параллельно при наличии общих явлений, проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, применяются сердечно-сосудистые средства (вплоть до норадреналина и других гормональных препаратов).

Иной должна быть тактика в отношении больных, доставляемых в тяжелом состоянии с явной странгуляционной ОКН. Предоперационная подготовка у них должна быть интенсивной, занимать минимальное время и начинаться с введения коллоидов, плазмы, желательно в две вены. Если больной поступает через 8-10 часов или позже с угрозой бактериального шока, к вводимым жидкостям добавляют 200-300 мг преднизолона, одновременно вводят антибиотики, сердечные средства. Все жидкости целесообразно вводить под контролем ЦВД, для чего сразу же лучше установить подключичный катетер. Эти мероприятия не должны занимать более 30-40 минут — 1 час, лучше проводить их в операционной.

У больных, поступающих в тяжелом состоянии, но в поздние сроки (3-4-е сутки и позже), предоперационная подготовка должна быть рационально ограниченной определенным сроком. Время на предоперационную подготовку рассчитывают следующим правилом: каждый день заболевания требует не менее 1 часа предоперационной подготовки (Федоров В.Д.). Это правило, конечно, ориентировочное. Обязательна декомпрессия верхних отделов ЖКТ (желудочный зонд). Основная причина тяжести состояния таких больных является дегидратация и потеря электролитов — натрия, хлора и особенно калия. Дефицит жидкости в организме на 3-4-е сутки доходит до 6-8 литров и более, поэтому основным лечебным мероприятием является введение больших количеств изотонических растворов и раствора глюкозы, коллоидов, включая сердечные средства и т.д.

Охватить одной схемой все многообразие форм нарушений гомеостаза больных с ОКН трудно, предоперационная подготовка должна быть индивидуальной. Хотелось бы отметить некоторые критерии предоперационной подготовки:

1.     Нормализация ЦВД (норма 80-120 мм водн.ст.)

2.     Количество мочи — лучше оценивать ее выделение по катетеру в мочевом пузыре. При       полной компенсации потерь - 40-50 мл/ч.

3.     Снижение относительной плотности мочи ниже 1020.

4.     Нормализация показателя гематокрита.

Еще раз необходимо отметить, что при странгуляционной КН операцию следует предпринимать на фоне инфузионной терапии, не дожидаясь полной компенсации гомеостаза.

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативной терапии в течение 2 – 3 часов, при тяжелых формах и раньше. За 30 минут до операции рекомендуется внутривенное капельное введение метронидозола (500 мг) + шприцом кефзол, цефализин или гентамицин.

Обезболивание –  в/в наркоз с ИВЛ, при ущемленных грыжах возможно местное обезболивание, при достаточно высоком артериальном давлении – перидуральная анестезия. Перед операцией обязательно введение зонда в желудок (опасность регургитации!) и толстой дренажной трубки (желудочного зонда) в прямую кишку.     

Доступ – широкий, срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости при наличии выпота он берется на посев, вводится новокаин к корню брыжейки.

Сущность операции:
1) осмотр кишечника с ревизией его:

а/ от илеоцекального угла до Трейцевой связки и до прямой кишки (пальпаторно определяется в ней предварительно введенный зонд)

или

б) от Трейцевой связки до прямой кишки.

Выше места препятствия петли кишечника раздуты, ниже – спавшиеся; если раздуты только тонкие кишки – непроходимость высокая, если и толстые – низкая. При очень высокой непроходимости (например – при закупорке желчным камнем ДПК) вздутие кишечника может отсутствовать.

2) Устранение непроходимости –   дезинвагинация, пересечение спаек, рассечение грыжевых ворот.
3) Оценка жизнеспособности кишки – нормальный цвет, блеск серозы, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.
4) Резекция измененной части кишки в пределах не менее 40 см приводящей кишки и 10 – 15 см отводящей с последующим наложением анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок).
5) При тяжелом состоянии больного в некоторых случаях производится выведение конца резецированной кишки или даже всей пораженной кишки без ее резекции.
6) При перерастянутых петлях – разгрузочные мероприятия – декомпрессия кишечника – назогастральная интубация тонкого кишечника специальными зондами, дренирование тонкого кишечника через подвесную энтеростому по Юдину или цекостому, гастростому; толстого кишечника через введенный до операции толстый зонд, который во время операции проводится выше имевшего места препятствия.

При мезентериальных тромбозах и эмболиях в случаях ранней операции показана тромбинтимэктомия, но это редко удается. При ограниченном некрозе – резекция, при тотальном поражении – инфильтрация брыжейки 0,25% новокаином с 25 – 30 тыс. гепарина или введение гепарина в основной ствол и ветви брыжеечной артерии. Общая летальность при мезентериальных тромбозах в клинике Савельева составляет 93%. При артерио – мезентериальной непроходимости показана дуоденоеюностомия бок в бок.

Ведение послеоперационного периода очень важно и во многом определяет исход.

I/ Коррекция метаболических нарушений, борьба с дегидратацией и дезинтоксикационная терапия под постоянным контролем всех показателей.

2/   Борьба с инфекцией – антибиотики широкого спектра действия, в течение первых 3-х дней, метронидазол (для борьбы с анаэробной инфекцией),

3/ Борьба с паралитической непроходимостью: аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, паранефральные блокады, газоотводные трубки, сифонные и очистительные клизмы, стимуляция кишечника (прозерин, церукал, питуитрин, гипертонический р-р хлорида натрия, электростимуляция).

4/  Сердечные средства (при необходимости с включением гормональных препаратов – кортикостероидов).

5/ Профилактика легочных осложнений – оксигенотерапия, горчичники, банки, легочная гимнастика, массаж.

6/ Общеукрепляющая и симптоматическая терапия – витамины, иммуностимуляторы, ЛФК.

7/ При мезентериальных тромбозах – гепарин (по 5 тыс. ед. через 4 – 6 часов), фибринолизин (25 – 30 тыс. ед. в сутки капельно) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.) под контролем скорости свертывания, протромбинового индекса, коагулограммы.

Исход  при непроходимости кишечника во многом зависит от своевременности операции и правильного лечения. Вместе с тем правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится редко (в 16,8% случаев), в приемном отделении не всегда (еще в 50%), уточняется на операционном столе у остальных (33,2%).   Летальность зависит также от:

возраста больных: у пожилых она достигает 30-40 и даже 56%;

от вида непроходимости: она значительно выше при странгуляционных формах, а при сосудистой – более 90%.

В среднем до сих пор летальность колеблется между 15 – 20%.   Отдаленные результаты хорошие у 51,3%, удовлетворительные у 29,2%, плохие – грыжи, спайки, нарушения пищеварения у 19,5%.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Обычно является обтурационной – при опухолях, спайках; в некоторых случаях это хроническая илеоцекальная инвагинация. Выражается периодически возникающими болями, метеоризмом, запорами. Может переходить из частичной в полную, острую. Требуется тщательное обследование. При выявлении опухоли – хирургическое лечение, при спайках предпочтительное консервативное, операция при безуспешности ее.

При спаечной болезни – при повторных операциях по поводу спаечной непроходимости (у лиц с патологической наклонностью к образованию спаек) может применяться операция Нобля: фиксирование с помощью швов змеевидно уложенных петель тонкого кишечника, что также не гарантирует рецидива.

  


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

54601. Теория потребительского поведения, Механизм, организующий поведение потребителя 20.02 KB
  Действия, непосредственно связанные с обретением, потреблением и избавлением от продуктов, услуг, идей, включая процессы принятия решений, предшествующих этим и следующим за ними действиями, характеризуют поведение потребителя.
54602. Символіка орнаменту й кольору в народній творчості. Писанка – вид народного мініатюрного живопису України 4.83 MB
  Обладнання: роздатковий матеріал для учнів; писанки з різною символікою; шаблони писанок графітовий і кольорові олівці фломастери папір клей ПВА. Чудові чарівні прекрасні – такими епітетами нагороджують шанувальники оригінальні зразки народного мініатюрного розпису писанки. Майстерність художнього вивершення української писанки багатство сюжетних і орнаментальнодекоративних композицій неповторність кольорових гам – усе це поєднує давнє традиційне і вічно молоде рукомесництво котре не поступається перед знаменитими китайськими та...
54603. Кругооборот благ и доходов 69.92 KB
  Чтобы понять, как производятся и потребляются экономические блага, рассмотрим простейшую экономическую модель «Кругооборот благ и доходов», предложенную швейцарским экономистом Л. Вальрасом (1834—1940)
54604. Ценовая эластичность спроса. Факторы, влияющие на эластичность спроса 19.73 KB
  Наличие товаров-заменителей: чем их больше, тем эластичнее спрос. При этом следует заметить, что чем более агрегированный товар мы рассматриваем, тем относительно ниже эластичность
54605. Ценовая эластичность предложения. Факторы, влияющие на эластичность предложения 28.26 KB
  Понятие эластичности предложения. Чувствительность объема предложения к изменению рыночной цены показывает эластичность предложения. Эластичность предложения можно определить, как степень изменения количества предлагаемых к продаже товаров и услуг в ответ на изменение рыночной цены.
54607. Методы решения иррациональных уравнений (их таксономия) 460 KB
  Тип урока: по критерию ведущей цели урок повторения закрепления таксономии методов решения иррациональных уравнений на основе деятельностного подхода в обучении; по критерию ведущего дидактического метода урок эвристической беседы урок проблемного воссоздания методов решения иррациональных уравнений; по критерию ведущего математического содержания – урок одной задачи одного уравнения урок – практикум; по критерию типа информационного взаимодействия учащихся и учителя – урок сотворчества сотрудничества и соревновательности....