70667

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Лекция

Медицина и ветеринария

Большая группа болезней билиарной системы и поджелудочной железы сопровождается развитием механической непроходимости желчных протоков проявляющейся появлением у больного желтушной окрашенности кожи и склер что ошибочно привело к объединению всех этих заболеваний...

Русский

2014-10-23

72 KB

1 чел.

9

 МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

(Доцент Высоцкий А.Г., 2004г.)

Большая группа болезней билиарной системы и поджелудочной железы сопровождается развитием механической непроходимости желчных протоков, проявляющейся появлением у больного желтушной окрашенности кожи и склер, что ошибочно привело к объединению всех этих заболеваний в одно, вошедшее в клиническую практику под названием "механическая желтуха".

В настоящее время установлено, что желтуха является лишь симптомом болезни, хотя длительно не устраняемая механическая непроходимость желчных путей приводит, как правило, к тому, что желтуха становится желтухой-болезнью. Причиной этому служат изменения в органах, которые развиваются вследствие холестаза.

 Этиология и патогенез механической желтухи

В настоящее время причины механической желтухи изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в пять основных групп:

  •  врожденные пороки развития желчных протоков;
  •  доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, которые этиологически связаны с желчнокаменной болезнью (камни желчных протоков, рубцовые структуры протоков, стенозы большого дуоденального соска (БДС), индуративный панкреатит);
  •  стриктуры магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной травмы;
  •  первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов гепатобилиарной зоны;
  •  паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

Если желчнокаменная болезнь и  опухоли  печени,  желчных протоков и поджелудочной железы как причина развития механической непроходимости желчных протоков в повседневной хирургической практике встречаются довольно часто, то врожденные аномалии развития желчных протоков и паразитарные заболевания печени и желчных путей - значительно реже.

Как свидетельствует данные литературы, механическая желтуха чаще возникает у людей в возрасте старше 40 лет. При этом, для пожилого и старческого возраста характерно развитие как калькулезной, так и опухолевой непроходимости желчных протоков. В молодом возрасте причиной механической желтухи чаще является желчнокаменная болезнь.

В первые дни возникновения механической желтухи наблюдается подъем уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов.

Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени - неконъюгированного. Поскольку   в первое время после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция желчи гепатоцитами продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает  возврат билирубина из гепатоцита в кровь. По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови количество неконъюгированного билирубина возрастает. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз.

 Желтуха при холестазе, вызванном желчнокаменной болезнью в 65% случаев, нестойкая. Это объясняется тем, что конкременты небольшой величины после ликвидации спазма сфинктера самостоятельно отходят в кишечник. Камни большого размера в этом случае могут мигрировать в проксимальном направлении, оставаясь в холедохе. но допуская эвакуацию желчи ("вентильный" камень).

Наиболее частой причине развития механической непроходимости желчных протоков являются осложнения желчнокаменной болезни.  Течение воспалительного процесса в желчном пузыре характеризуется   рецидивами острого воспаления, переходящего на соседние органы, что приводит к образованию воспалительного инфильтрата. Этот инфильтрат может сдавить желчный проток и нарушить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.  

Характерной особенностью непроходимости печеночножелчного протока, связанной с воспалительным процессом, является временный характер механической желтухи. По мере стихания острого воспалительного процесса под воздействием консервативной терапии уменьшается инфильтрация тканей и восстанавливается проходимость желчного протока.

 Холедохолитиаз нередко сопутствует хроническому калькулезному холециститу. По литературным данным наличие камней в протоках наблюдается примерно у 20% больных желчнокаменной болезнью.

Чаще всего конкременты в  холедох попадают из желчного пузыря через пузырный проток во время одного из приступов печеночной колики.  Величина и количество камней в гепатикохоледохе могут быть различными. Одиночные камни встречаются в 30%, а множественные в 70% случаев холедохолитиаза. Локализация конкрементов в печеночножелчном протоке отмечается в 60-70% всех наблюдений, у 5-10% больных они обнаруживается во внутрипеченочных желчных протоках и в 15-25% случаев - в ампуле БДС. Камни, располагающиеся в ампуле БДС, особенно часто сопровождаются развитием стойкой механической желтухи.

 Среди причин, вызывающих межаническую желтуху при желчнокаменной болезни, следует отметить развитие стеноза в области БДС. По данным разных авторов, его частота составляет в среднем 25%.

Развитию стеноза БДС   при   желчнокаменной   болезни способствует отхождение песка и мелких  камней  из  желчного протока в двенадцатиперстную кишку, что вызывает травму слизистой оболочки в области БДС и развитие воспалительного процесса, исходом которого является образование рубцовой ткани. Степень сужения просвета желчного протока в зоне БДС бывает разной и это, безусловно, влияет на характер похождения желчи в кишку.

В некоторых случаях развивающийся стеноз БДС приводит к нарушению оттока не только желчи, но и панкреатического сока. Это наблюдается   когда общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку, образуя общую ампулу. В таких  условиях сужение   БДС может служить причиной застоя секрета в протоке поджелудочной железы, забрасывания в него желчи и  развитие острого панкреатита.  

Непроходимость печеночножелчного протока при желчнокаменной болезни может быть вызвана переходом воспалительного процесса на головку поджелудочной железы - развитием холецистопанкреатита. При этом клиническая картина холецистита сопровождается появлением симптомов, характерных для заболевания поджелудочной железы (иррадиация болей в спину, боль принимает опоясывающий характер, появляется амилазурия).

Посттравматические структуры желчных протоков:

Стриктуры печеночножелчного протока обычно возникают после его повреждения во время операции, особенно в тех случаях, когда оно во время операции не было замечено, а, следовательно, не устранено. Образование структуры, как правило, приводит к развитию непроходимости желчного протока и появлению у больного механической желтухи. Лишь при наличии наружного свища, когда желчь в достаточном количестве может выделяться наружу, желтуха не развивается.

 Опухоли билиопанкреатической зоны:

Среди причин, вызывающих развитие механической желтухи, довольно большое место занимают первичные злокачественные опухоли печени, магистральных желчных протоков, желчного пузыря, БДС и поджелудочной железы, вторичные (метастатические) опухоли этих органов. Опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны являются причиной механической желтухи в 37,6% случаев среди больных, оперированных с симптомом механической желтухи.

Чаще всего причиной механической желтухи является рак головки поджелудочной железы и БДС. Несколько реже опухолевый процесс локализуется в магистральных желчных протоках и желчном пузыре. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков как причина механической желтухи встречаются редко.

Клинические проявления

Кроме желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симптомом является боль, особенно при подпеченочном холелитиазе. Характер болей и их интенсивность в значительной степени зависит от заболевания, вызвавшего механическую желтуху.

Нередко отмечаются диспептические расстройства: тошнота, снижение аппетита, иногда расстройства стула, реже - рвота. Похудание чаще встречается при подпеченочной желтухе, вызванной злокачественными новообразованиями.

Нередко имеет место повышение температуры тела. В большинстве случаев оно связано с инфекцией желчных путей, реже с распадом опухоли. Длительная субфебрильная температура является дифференциально-диагностическим признаком механической желтухи в отличие от вирусного гепатита, при котором в желтушный период температура обычно нормализуется.

Увеличение печени - частый признак длительной механической желтухи. Оно возникает вследствие переполнения печени застойной желчью и в какой-то степени воспалительного процесса вокруг желчных ходов.

Увеличение желчного пузыря - характерный признак опухолей фатерова соска, головки поджелудочной железы и терминальной части холедоха. При толстой брюшной стенке, увеличенный желчный пузырь пальпировать удается не всегда, в этом случае помогает лапароскопия или УЗИ.

Характерный признак холестаза - зуд, который иногда возникает еще до появления желтухи. Упорный, изнуряющий зуд, плохо поддающийся терапии, особенно характерен для механической желтухи опухолевого генеза. Продолжительность желтухи весьма различна: от нескольких дней при кратковременной закупорке внепеченочных желчных путей, например, конкрементом, до многих месяцев, при альвеолококкозе и опухолях. Клиническая картина холестаза в определенной степени зависит от причин вызвавших ее.

При желчнокаменной болезни желтухе, как правило, предшествуют приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся диспептическими явлениями, в первую очередь тошнотой и рвотой. Часто во время приступа повышается температура тела. Желтуха обычно возникает после очередного приступа, и если камень не прошел в 12-перстную кишку, то приступы часто рецидивируют.

Рак головки поджелудочной железы. Характерным для этого заболевания является наличие жалоб еще до появления желтухи (снижение аппетита, похудание, боли в животе, зуд кожи). Желтуха возникает, как правило, без выраженного болевого синдрома и прогрессивно нарастает. Больных беспокоят тупые боли в эпигастрии и правом подреберье нередко с иррадиацией в спину. Увеличение печени наблюдается у 75% больных, симптом Курвуазье определяется у 60-65% больных, а с помощью лапароскопии увеличение желчного пузыря констатируется у 100% больных.

Рак желчного пузыря. Встречается чаще у женщин, поскольку фактором, способствующим его возникновению, является желчнокаменная болезнь. Появление желтухи   нередко свидетельствует об иноперабильности процесса. Перед желтухой у больных в большинстве случаев бывают те или иные жалобы, обусловленные в первую очередь, наличием желчных камней в пузыре: приступы острых болей в правом подреберье повышением температуры тела. Последние нередко связаны с нарушением диеты (особенно приемом большого количества жиров). Позже наблюдается похудание. При раке желчного пузыря желтуха      прогрессирует и, раз начавшись, без хирургического лечения не ликвидируется.

Рак внепеченочных желчных протоков. Он бывает несколько чаще у женщин (55%). При локализации опухоли только в правом или левом печеночном протоке развивается "синдром не дренируемой доли". При этом лабораторно выявляется признаки холестаза, нередко больные жалуются на зуд, в то же время желтуха, как правило, отсутствует или выражена незначительно. При локализации опухоли в общем печеночном протоке с указанными признаками холестаза возникает желтуха, которая неуклонно прогрессирует. Желчный пузырь при такой локализации опухоли всегда бывает спавшимся, пустым, что хорошо обнаруживается во время лапароскопии.

Рак большого соска двенадцатиперстной кишки. Встречается редко, также как и рак желчного пузыря. Заболевание быстро вызывает обтурацию общего желчного протока и проявляется выраженной желтухой и другими признаками холестаза. Иногда в результате распада опухоли или уменьшения отека или воспаления желтуха уменьшается, затем основа возникает. При распаде опухоли нередко возникает кишечное кровотечение. Благодаря раннему проявлению признаков заболевания оперативное лечение обычно оказывается успешным.

Внутрипеченочная желтуха механического генеза. Наиболее частыми причинами ее является альвеококкоз и первичный или метастатический рак печени. При альвеококкозе желтухе предшествует длительный, часто в течение многих лет период роста альвеококкового узла. Лишь очень редко при расположении узла вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком заболевания. Обычное же проявление альвеококкоза - тупые боли в области правого подреберья и ощущение инородного тела, особенно при наклоне туловища.

В отличие от альвеококкоза, при котором до появления признаков холестаза общее состояние больного страдает мало, рак печени характеризуется типичными симптомами злокачественного новообразования (слабость, потеря аппетита и массы тела) еще до появления желтухи.

Объективное исследование

Проводится по общепринятым правилам. Прежде всего, оценивается общее состояние больного, развитость подкожножирового слоя, цвет кожных покровов и др. Подробно проводится обследование живота: осмотр, перкуссия, пальпация.

Если же пальпируется образование в брюшной полости, то выясняется ряд признаков: размер, характер поверхности, консистенция, подвижность, локализация, отношение к окружающим тканям.  Следует особо остановиться на диагностической значимости симптома Курвуазье -  безболезненном  желчном пузыре у желтушного больного.

Лабораторные методы

Подавляющее большинство лабораторных методов малопригодно для ранней диагностики механического и внутрипеченочного немеханического холестаза. И в том и в другом случае основные признаки холестаза - увеличение количества холестерина, желчных кислот, конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, лецинаминопептидазы.

Наиболее трудна ранняя лабораторная дифференциальная диагностика холестатических форм вирусного гепатита и механического холестаза, поскольку в ранние сроки обтурационной желтухи, особенно при быстром ее нарастании, могут быть явления цитолиза, и индикаторные ферменты будут повышены почти в той же степени, что и при вирусном гепатите.

Конечно, современные методы диагностики заболеваний печени почти всегда дают возможность поставить диагноз правильно.

Ультразвуковая диагностика. Основным компонентом диагностики является исследование ширины желчных ходов. С помощью этого метода в 90% случаев можно определить камни в желчном пузыре. При локализации конкрементов в терминальном отделе холедоха выявление их составляет ух 20-30%, так как там же расположена головка поджелудочной железы и 12-перстная кишка с газом, что затрудняет выявление камней. Расширение желчных ходов бывает не всегда выражено, что также затрудняет диагностику.

Сканирование печени. Радиоизотопное сканирование печени особенно целесообразно в тех случаях, когда механический холестазе обусловлен наличием опухолей или узла альвеококкоза, сдавливающего магистральные желчные протоки внутри печени. Для диагностики подпеченочного холестаза сканирование печени малоэффективно. Тем не менее сканирование должно быть обязательно проведено в сомнительных случаях, когда выявить механическое препятствие во внепеченочных желчных путях затруднительно.

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Этот метод, в отличие от  предыдущих, инвазивен, при его выполнении возможны осложнения. В то же время он отличается высокой информативностью, превосходя метод ультразвуковой диагностики. РХПГ дает возможность установить локализацию препятствия, а нередко и его характер.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. По информативности этот метод не уступает РХПГ, но количество осложнений при нем значительно больше (подтекание желчи, кровотечение в брюшную полость, перитонит). Для уменьшения вероятности их развития в последние годы применяется специальная игла Шиба, наружный диаметр который составляет 0,7 мм.

Лапароскопия. Лапароскопический метод наиболее инвазивен, он должен применяться лишь в тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволили точно поставить диагноз. Кроме того, лапароскопия целесообразна, если необходимо получить дополнительные сведения, например, о наличии метастазов печени, распространенности поражения печени и т.п.

Пункционная биопсия. При подпеченочном холестазе она обычно противопоказана, поскольку высокое давление в желчном дереве, как правило, приводит к истечению желчи из пункционного отверстия в брюшную полость. Пункционная биопсия допустима, когда одновременно проводится декомпрессия желчных ходов с помощью чрескожной холангиостомии, однако пункционное отверстие следует заклеивать медицинским клеем (МК-8).

Диагностическая ценность пункционной биопсии невелика, поскольку, как указывалось выше, гистологическая картина механического и немеханического холестаза весьма сходна. Большую диагностическую ценность пункционная бипосия имеет лишь тогда, когда в печени видны очаговые патологические образования, характер которых неясен. В этих случаях пункционная биопсия должна быть прицельной. Пункционная биопсия строго противопоказана при подозрении на эхинококкоз печени.

Дифференциальная диагностика и установление окончательного диагноза

Дифференциальную диагностику надо проводить с учетом полученных данных. Чаще всего с разными формами механической желтухи, гемолитической или паренхиматозной желтухой, используя при этом данные таблиц. Далее формулируется окончательный диагноз с указанием вида заболевания, его локализации, вида желтухи и возможного препятствия для желчеоттока. Например, желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Предоперационная подготовка

Общие мероприятия должны быть комплексными, недлительными и проводимыми одновременно с обследованием больного.  Необходимо рациональное питание. При выраженной гипопротеинемии, гипоальбуминемии следует прибегать к внутривенному введению белковых гидролизатов: фибриносол, аминопептид, аминозол, альвезин, аминон в дозе 400-1000 мл. Для улучшения гликогенообразовательной и дезинтоксикационной функции печени вводят 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, витаминов группы В, аскорбиновую кислоту. Положительное влияние на функцию печени и почек оказывают сорбитол и манитол.

Нарушение всасывания витамина К препятствует синтезу протромбина, влияя на свертываемость крови и способствуя холемическим кровотечением, что делает обязательным введение викасола.   Гипокоагуляция более характерна для длительной ахолии.

Для улучшения микроциркуляции желательно применение внутривенно реополиглюкина с альбумином.   Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических растворов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.

Декомпрессия желчных путей.

Для улучшения результатов хирургического лечения, важную роль играют методы дооперационной декомпрессии желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое транспаппилярное дренирование желчного протока.

Детоксикационная терапия.

Для нейтрализации перед операцией токсических метаболитов: аммиака, билирубина, свободных жирных кислот, мочевины, креатинина и др. существуют методы терапии, которые можно разделить на две группы:

1) естественной детоксикации -   гемодилюция с форсированным диурезом;

        2) искуственной детоксикации - гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез, экстракорпоральное подключение изолированной печени, экстракорпоральная гемосорбция, гиперборическая оксигенация.

Каждый из этих методов имеет свои показания с учетом индивидуальных особенностей больного, имеющего признаки печеночной недостаточности при механической желтухе.

Оперативное лечение механической желтухи

Операция при механической желтухе всегда выполняется по жизненным показаниям. Она может быть радикальной и паллиативной и   зависит не только от патологического процесса, но и от состояния больного. Нередко даже при доброкачественном процессе операция может быть выполнена в два или несколько этапов.

Непроходимость желчных путей, доброкачественной этиологии чаще всего развивается при осложнениях калькулезного холецистита Независимо от способа восстановления проходимости желчных путей обязательным является удаление желчного пузыря - холецистэктомия. Каждому больному во время операции по поводу  холецистита,   когда в анамнезе отмечалось желтуха, должна быть проведена операционная холеграфия. При холедохолитиазе выбор наиболее рационального метода завершения холедохотомии - это наружный дренаж протока, хотя по показаниям накладываются и билидигестивные анастомозы и глухой шов холедоха. В последние годы все большее распространение при холедохолитиазе получила  эндоскопическая папипиллосфинктеротомия.

Хирургические вмешательства при непроходимости желчных путей опухолевой природы.

Операции при этой патологии однотипны и не зависят от принадлежности опухоли к определенному органу, а определяется, главным образом, уровнем расположения обтурации желчных путей.

При доброкачественных опухолях БДС больному может быть выполнена либо операция ампутации БДС либо папллэктомия через трансдуоденальный доступ.  

Операция при злокачественных поражениях БДС, дистального отдела протока и головки поджелудочной железы - это панкреатодуоденальная резекция, которая проводится по абсолютным показаниям и у сравнительно молодых пациентов, не имеющих признаков печеночной недостаточности.

Паллиативные операции при непроходимости желчных путей. Главный принцип этих операций - создать  отток  желчи  из желчных путей, расположенных выше опухолевого процесса. Поэтому в зависимости от препятствия выполняются: холецистодигестивные соустья, холедоходигестивные соустья, холангиостомы, холангиодигестивные анастомозы.  


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

11739. Сортировка и поиск данных: в базе данных и выборках 13.3 KB
  Лабораторная работа №12 Сортировка и поиск данных: в базе данных и выборках. Цель: формирование практических умений и навыков выполнения сортировки в выборках группах таблицах; применения агрегирующих функций вычисляемых полей а также поиска по определенному прост
11740. Фильтрация данных в базе данных и в выборках 14.76 KB
  Лабораторная работа №13 Фильтрация данных в базе данных и в выборках Цель: формирование практических умений и навыков осуществления фильтрации и обобщения информации с помощью представлений курсоров вертикальных таблиц. Закрепить практические умения и навыки раб...
11741. Работа с транзакциями. Кэширование изменений при работе с транзакциями 15.39 KB
  Лабораторная работа №1415 Работа с транзакциями. Кэширование изменений при работе с транзакциями. Цель: формирование практических умений и навыков работы с операторами TransactSQL объединенных транзакцией; создания транзакций; сохранения изменений; выполнение операций
11742. Обеспечение достоверности данных и перехват исключительных ситуаций 14.27 KB
  Лабораторная работа №16 Обеспечение достоверности данных и перехват исключительных ситуаций Цель: формирование практических умений и навыков определения и назначения определенного вида блокировки при работе с транзакциями; типа объекта для осуществления синхрониз
11743. Работа с отчетами 16.13 KB
  Лабораторная работа №17 Работа с отчетами Цель: формирование практических умений и навыков построения отчетов определение и составление запросов необходимых для содержания отчета. Ход работы Задание 1: Составить 3 запроса и сделать для них отчет: В Word Со
11744. Установка привилегий доступа 15.53 KB
  Лабораторная работа №18 Установка привилегий доступа Цель: формирование практических навыков в создании пользователей полей с помощью transactSQL. Установление привилегий пользователя роли обмена и изменение привилегий указанных для пользователя. Ход работы: Зада
11745. Автоматизированное тестирование 311.5 KB
  Лабораторная работа № 7. Автоматизированное тестирование. Цель: закрепить учебные навыки по автоматизированному тестированию. Ход работы 1. procedure TForm1.Button1ClickSender: TObject; VAR a: array [1..3] of real; zssum:real; ixns1:integer; begin n:=STRTOINTedit1.Text; x:=1; z:=0; s1:=10; For i:= 1 to 3 do begin ...
11746. Использование методов защиты информации в программах 99 KB
  ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 8. Использование методов защиты информации в программах. Цель работы: освоить на практике методы защиты информации. Ход работы 1. Написать программу которая с использованием криптосистемы RSA шифрут сообщение: Истоpия кpиптогpафии pовесница
11747. Работа в составе бригады 42 KB
  Лабораторная работа №10. Работа в составе бригады. Цель: научиться коллективно обрабатывать разрабатывать отлаживать программные продукты. Ход работы Разработать программу выполняющую вычислительные действия над комплексными числами . var Form1: TForm1; ...